IV

3S0 MALiDIBS DBS EfGIOHS.

profondes, et qui troublent la vision d'une manière variable. I^ division de ces opacités, que Ton désigne encore sous le nom de taiesy en néphélion ou nuage, albugo et leucame, n'offre rien de pratique à Tcsprit, et par cela même ne mérite pas, suivant nous, d'être conservée. Mieux vaut, à notre avis, étudier ces lésions à un autre point de vue, et décrire des opacités épithéliales, parenehymateuses, cicatricielles.

a. Les opacités épithélialesy nécessairement superficielles, sont formées par l'épithélium épaissi, dont les couches sont devenues irrégulières. L'opacité est due, dans ces cas, à la présence de corpuscules graisseux, ou même à un tissu de nouvelle formation qui s'interpose entre Tépithélium et les lames les plus superficielles de la cornée ; l'opacité quelquefois est saillante à la surface de la cornée. Cette forme de taches succède le plus souvent au pannus partiel, et aux kératites chroniques produite» par le frottement des cils, dans le trichiasis, ou par rexposition de la cornée à l'air atmosphérique, dans l'ectropion.

b. Les opacités parenchymateuses sont le résultat d'une kératite profonde; elles sont produites par un gonflement considérable des cellules cornéennes, auquel se joint, d'après quelques auteurs, une transformation graisseuse du tissu interlamellaire. Leur étendue et leur épaissear sont très-variabics ; elles ont les dimensions d'une petite perle, d'une grosse tête d'épingle, et sont d'un blanc jaunAtre ou nacré complètement opaque; d'autres fois elles sont plus larges, d'un gris bleufttre, demitransparentes ; enfin elles peuvent occuper la totalité de la cornée, et offrent une coloration d'un blanc bleufttre ou un aspect tendineux (ktitotne total).

c. Les cicatrices de la cornée succèdent à une perte de substance du tissu cornéen; elles varient beaucoup sous le rapport de l'épaisseur, de rétendue et de la couleur. Tantôt minces, tantôt épaisses, elles représentent quelquefois un repli plus ou moins élevé et vascularisé, comme on le voit dans les cas de ptérygion empiétant sur la cornée. Ces cicatrices sont généralement entourées d'opacités plus ou moins profondément situées dans l'épaisseur de la cornée, d'une couleur toujours plus terne et moins brillante que la cicatrice elle-même.

Les cicatrices de la cornée compliquées d'adhérence de l'iris (^neV^i> antérieure) comprennent toute Tépaisseur de ia cornée; on y voit souvent des cellules de pigment. On trouve quelquefois dans ces cicatrices des incrustations de sels calcaires, des cellules graisseuses ou des cristaux de cholestérine ; on y a même signalé de petites lamelles osseuses.

Enfin, certaines opacités de la cornée sont dues à des inansiatinm métalliques; tels sont les dépôts de plomb ou d'argent qui fie produisent dans des cas d'ulcérations de la cornée, traitées par des collyres contenant des sels de plomb ou d'argent. Plus ou moins superficielles e: opaques, ces taches, qui sont indélébiles, amènent un trouble variabl. duns l'exercice de la vision.

Au point de vue du siège qu'elles occupent, il y a une distinct.*aD

extrêmement importante à faire entre les opacités centrales et périphériques. Les taches centrales de la cornée peuvent bien, dans quelques cas, être très-opaques , mais en môme temps peu étendues ; le malade alors en fait pour ainsi dire abstraction, et sa vision n'en est pas sensiblement troublée. Il n'en est plus de même lorsque, tout en étant moins opaques, ces taches occupent une certaine étendue; elles empêchent alors la vision directe, et Tœil se dévie pour laisser arriver les rayons lumineux sur la rétine. Ce genre de strabisme peut survenir aussi bien dans les cas où un seul œil présente une tache cornéenne, que dans les cas où les deux yeux offrent de ces opacités de la cornée. Quant aux opacités périphériques, situées vis-à-vis du limbe de Tiris, on comprend aisément qu'elles n'apportent aucun trouble à Texercice de la vision.

Les troubles visuels qui résultent de la présence de certaines taches demi-transparentes de la cornée proviennent de la diffusion que la lumière éprouve en les traversant. Les petites opacités centrales ont encore souvent pour effet de déterminer la myopie chez de jeunes sujets, qui, pour avoir des images rétiniennes relativement grandes et nettes, sont obligés de rapprocher les objets de leurs yeux et de faire ainsi des efforts constants d'accommodation. Un autre résultat de la présence de ces petites taches demi- transparentes de la cornée, c'est une fatigue rapide des yeux dans le travail sur de petits objets, alors même que la tache n'existe que sur un seul œil.

Quand il s'est produit des opacités étendues de la cornée dès la première enfance {ophthalmie des nouveau-nés)^ il n'est pas rare de voir persister un trouble variable dans la motilité des yeux {nystagmus,)

Le PEonosTiG des taies de la cornée dépend non-seulement de l'épaisseur plus ou moins considérable qu'elles présentent, et de leur position plus ou moins superficielle, mais encore et surtout de leur ancienneté et de l'&ge du malade. Il n'est pas rare, en effet, de voir, surtout chez de jeunes enfants, des taches qui succèdent à une inflammation de la cornée se dissiper promptement d'elles-mêmes; c'est ce qui arrive souvent aussi pour les dépôts plastiques qui viennent réparer une perte de substance superficielle de la cornée. Ces différentes sortes d'opacités, qui pourraient être qualifiées du nom d'opacités temporaires^ sont susceptibles de guérison. Elles sont au contraire définitives et incurables quand elles siègent profondément dans les lames de la cornée, qu'elles sont constituées par du tissu cicatriciel, on quand, bien que superficielles, elles sont dues à un dépôt exagéré de lamelles épithéliales infiltrées d'éléments divers.

Les cicatrices de la cornée avec synéchie antérieure, ne sont pas toujours incurables ; il peut arriver, en effet, que l'adhérence de l'iris venant à cesser, la tache cornéenne diminue progressivement; ce fait rentre dans la catégorie des opacités temporaires. Nous dirons la même chose de certaines opacités centrales de la cornée, parfois très*étendues, qui coïncident avec une cataracte capsulaire centrale, et résultent d'une ulcération perforante de la cornée survenue dans le jeune Âge, à la suite d'une oph*

332 MALADISS DBS RiGIONS.

thalmie purulente. La perte de substance s'est réparée au moyen d'un dépôt de lymphe plastique qui a d'abord établi une adhérence entre la cornée et la cristalloïde antérieure: mais ce dépôt n'a été que temporaire, l'exsudat s*est résorbé progressivement, l'adhérence s'est rompue, enfla la cornée a repris sa transparence, et il ne reste plus> comme résultat définitif, qu'une petite cataracte capsuiaire centrale.

Le TRAiTEHSirr des taies de la cornée doit avoir d'abord pour but de déterminer un léger degré d'inflammation artificielle dont l'effet est d'activer les fonctions nutritives de la cornée, et par suite la résorption des produits de nouvelle formation qui constituent l'opacité. Aussi est-ce généralement à des moyens irritants locaux que l'on a recours : les insufflations de poudres de calomel et de sulfate de soude, les pommades au précipité rouge, les collyres avec le laudanum, l'iodure de potassium, etc., sont particulièrement usités. On commencera par les moyens les plus doux; ainsi les collyres irritent moins que les pommades, et celles-ci agissent moins que les substances pulvérisées en nature. L'irritation que l'on cherche à provoquer doit toujours être modérée; s'il survenait une inflammation intense, on suspendrait le traitement, on aurait recours aux compresses d'eau chaude, et l'on reviendrait ensuite à l'usage des collyres doux.

Les instillations d*atropine sont utiles par ce fait qu'elles diminuent la tension de la cornée et facilitent ainsi l'absorption dans une certaine mesure; cependant elles sont sans effet sur les Icucomes invétérés.

L'acupuncture et le galvanisme, appliqués au traitement des opacités cornéennes, n'ont pas donné de bons résultats.

Nous pourrions en dire à peu près autant de l'abrasion de la cornée. Cette opération, vantée surtout par Malgaigne, n'est applicable qu'aux opacités superficielles avec incrustations métalliques; mais elle donne parfois lieu à des phénomènes de réaction trés-intense, et l'on a vu à sa suite l'opacité se reproduire.

Quand tous les moyens ont échoué, on peut faire porter aux malades les lunettes sténopéiques de^Donders, qui ne laissent arriver sur la rétine que les rayons les plus voisins de l'axe optique ; le champ visuel en est considérablement rétréci, mais l'image gagne beaucoup de netteté*

Dans les cas graves oii les deux yeux sont profondément atteints, à plus forte raison s'il n'existe plus qu'un œil dont la cornée porte une tache centrale étendue, enfin s'il y a occlusion de la pupille, on devra, suivant le cas, pratiquer le déplacement de la pupille, de façon à la transpor* ter vis-k-vis d'une partie de la cornée demeurée transparente, on fair« l'irideclomie, si l'iris se trouve enclavé par tout son bord pupillaire dans la cicatrice cornéenne. Cette opér.itioo, dans ce cas, est d'autant plus indiquée, que c'est le meilleur moyen de supprimer l'irritation des nerfs ciliaires, qui peut à un moment donné provoquer l'éruption d'une poussée de glaucome. En outre, l'irideclomie a été pratiquée dans ces derniers temps par Panas, comme opération curalive des opacités de la cornée, ei

MALADIES DI L'aPPAHIH HB LA TI8I0H. 333

qnaire observations rapportées dans la thèse de Paachoo (IJ, semblent plaider en faveur de la méthode.

fio SlapbjldOMi de la carnée.

On désigne sous ce nom les altérations de conrbure de la cornée qui iunèdent généralement à des inflammations de cette membrane et résull«Dl, dans tous les cas, d'un excès de pression intra-oculaire par rapporta la résislance amoindrie des lames coméennes. Ces altérations de eourbaie peuvent survenir sans que la cornée ait perdu sa transparence : c'est lï uaphylùme peiiu£ide, ou bien la cornée ectasiée est en mfime temps opsqae, c'est le ttaphylôme opaçue.

On consultera pour l'étude du staphylfime les travaux suivants :

JKBfu Jfémwre tur le iiaphytOmi de la comi» [BuiUtia de lUrapeutique, 184!, I. XilK, p. I8<). — Du même, Coniidéraliom larU slaphylOnu de la comie (JuMlrt d-oeulittique, 1847, t. XVIII, pt 18*3, t. XIX). — Pjckfohd, On Iht X«tala>rnt(i, Dublin, 18ii. - Szokalsri, flec/iercAes anatomique* lur U «arkg/ilmt (Ann. i'oeulUlique, i 847, l. XVIII).— ItowHAN, De la eomée eomque H de M Irailemnt (Am. d'oeuliitiqtu, 1860, t. ÏLIV, p. 2)7), — A. ns Grakfb, Du imutate {Atm. d'oeuiiitique, t. LX, p. 131).

1' Siaphyl&fiK pelltuide. — Le sUphylôme pellucide est tantôt partiel,

(tomét emique), Umtùigéuéra.\ (camée globuleuse). ■. La cornée conique est facile à reconnaître à cause de sa forme en

eftnc dont la pointe esi émoussée et réflé-

ehil fortement la lumière. C'est presque

toujours au centre de la cornée qu'a lieu

cette déformation , quelquefois cependant elle siège à la périphérie. Le cdne cornéen ^1 transparent dans sa totalité, à l'exceptioDdii sommet, qui présente généralement une petite opacité rendue très-évidente par l'éclairage latéral ; il offre moins d'épaisteur que la cornée normale.

U conicilé de la cornée détermine des roubles de la vision qui se manifestent par

ine myopie excessive, résultant de la force „ , ... ,, ., 'e refraction énorme du c6ne cornéen et (comt* euniquc).

e l'allongement du diamètre antéro-posté-

leur de l'œil ; le malade voit les objets souvent doubles, triples, etc.; ans certains cas même, la vision devient impossible.

Cette affection, qui marche quelquefois très-rapidement, reste le plus xiioairement stationnaire quand elle a atteint un certain développement;

(1] De tiriOMmit cwotiM doM Ut ofatUit 4» la eonit. Parii, 1873.

cependant il n*est pas rare de la voir^ au bout de plusieurs années, prendre des proportions considérables.

Les causes de cette maladie ne sont pas encore bien connues; pendant /ongtemps , on Ta rapportée à une inflammation antérieure de la cornée qui amènerait un ramollissement de cette membrane ; aujourd'hui on fait jouer le principal rôle à l'augmentation de la pression intra-oculaire qui projette la cornée en avant. Ce qui semble le prouver» c'est qu'il est assez fréquent de voir la conicité de la cornée coïncider avec un certain degré de glaucome, et chez les enfants, avec de rhydrophthalmie. D'ailleurs, on peut reproduire expérimentalement le A'^a^ocartuf, en lésant avec une aiguille à cataracte les parties centrales postérieures de la cornée (His et Wecker). Dans ce cas, l'affaiblissement de résistance du tis^u cornéen joue le même rôle que l'exagération de tension de l'humeur aqueuse.

Le traitement médical n'est pas applicable àcette déformation coméenne qui ne s'accompagne d'aucune inflammation. Le traitement chirurgical a au contraire une indication capitale à remplir, c'est de diminuer la pression intra-oculaire soit par des ponctions répétées de la cornée, soit par riridectomie. On se trouve mieux encore de transformer la pupille, au moyen de Tiridésis, en une fente étroite verticale ou horizontale. Les lunettes sténopéiques de Donders, qui agissent dans le môme sens que cette opération, sont d'un usage avantageux dans les cas où Ton ne peut pa< ooérer.

b, La déformation que Ton désigne sous le nom de cornée globuleuse consiste dans une distension totale de la cornée, qui est projetée en avant sous forme d'une demi-sphère polie et transparente ; rarement on y voit des opacités. Dans certains cas, il y a une telle distension de toute la portion antérieure du globe, que les paupières ne peuvent plus se fermer; cet état porte le nom de buphthalmus. L'iris et la choroïde participent généralement alors à la maladie ; la chambre antérieure est énormément dilatée, d'où le nom que l'on donnait jadis à cette affection, hydropisie de la chambre antérieure.

On comprend aisément par cette courte description que la vue est à peu près culle, en raison des profonds désordres qui accompagnent la déformation globuleuse de la cornée.

La cornée globuleuse peut survenir à la suite d'une kératite vasculain* généralisée, liée à une augmentation de pression intra-oculaire ; elle peut également se produire dans certaines affections profondes du globe, dans lesquelles la pression intra-oculaire augmente , en même temps que la cornée et la sclérotique diminuent de résistance.

La thérapeutique est impuissante contre cette affection; au début, on doit essayer de diminuer la pression intra-oculaire par des ponctions de la cornée et surtout par l'iridectomie, et de soutenir la cornée par le bandeau compressif. Quand la maladie est ancienne, l'intervention cbi^ rurgicale, sans être absolument contre-indiquée, n'offre que peu de cban-

■AUDIES DX L'APPAHSa DB LA TISIOK. 335

ces de succès. Enfin, si la déformation est telle que l'occlusion des paupières est devenue impossible, on devra pratiquer l'extirpation de toute la saillie coméenne, d'après la méthode que nous allons exposer A propos du staphylâme opaque.

3* Sous le nom de ita^hylôme opaque ou cicatriciel, on désigne une altération de courbure de la cornée qui est trausrormée en tissu fibreux après avoir contracté des adhérences avec l'iris. Quand la maladie a envahi la totalité Ae ]& cornée, c'esl un itaphylâmelûlaloatpfiériquei il est ditporfiW quand l'aEIectîon est limitée à une partie de la cornée.

Le ttapht/Ume partiel se présente sous Tonne d'une petite tumeur arrondie ou pyramidale, opaque, faisant une saillie plus ou moins considérable an-dessus des parties environnantes de la cornée; fantAt elle est étranglée par une sorte de collet; tantât, au contraire, elle est mal délimitée et se perd insensiblement dans les parties voisines de la cornée. Le stapbyldme partiel peut être central ou périphériqae ; on le trouve fréquemment dans le segment inférieur de la cornée. L'iris est adhérent à la cÏGatriee cornéenne, et la pupille est déformée par ce fait même; mais elle est généralement encore mobile; ses altérations varient du reste beaucoup, suivant le siège du staphylAme. Lorsqu'il est central, la pupille est ordinairement oblitérée de façon h produire la cécité; dans les staphylftmes périphériques, la vue n'est pas abolie, elle est seulement gênée h un degré variable par la déformation de la pupille et l'opacité plus ou moins étendue de la cornée.

Le etaphylAim opaque total est d'un volume variable, il peut atteindre quelquefois les dimensions d'une noix; sa forme est tantAt hémisphérique, et alors U offre un rétrécissement circulaire à sa base, tantAt irréguliére, mamelonée. certains points s'étant laissés distendre plus facilement que d'autres. Sa couleur varie beaucoup; quelquefois blanche ou gris-jaanâtre, elle offre parfois une teinte bleuâtre, rarement uniforme, et présente çà et U des taches plus foncées dues à

des dépAU de pigment uvéen; dans cer- p»- «s. — 8i»phjn«»opwii«i«tiL tains cas, la tumeur est couverte de vaisseaux de formation nouvelle. La vision est complètement abolie.

Le staphylAme opaque total de ta cornée succède presque toujours h. une perte de substance considérable de cette membrane, dans laquelle l'iris repoussé en avant est venu (d>litérer la perforation, et a été recouvert d'an exsudât plastique qui, petit & petit, s'est transformé en cicatrice. Sous l'influence des tiraillements et des irritations continuelles des nerfs ciliaires, dns à l'enclavement de l'iris, l'humeur aqueuse s'est accumulée dans la chambre antérieure, et le tissu cicatriciel, insuffisant pour résister à la pression oculaire, s'est laissé passivement distendre. Il n'est

pas nécessaire que la perforation ait été d*erablée considérable, et ud staphylôme partiel peut se transformer en staphylôme total.

La cavité du staphylôme est généralement remplie par l'huroem aqueuse; on y trouve parfois des dépôts graisseux ou caséiformes, des dépôts de pigment, des cristaux de cholestérine, etc. Le corps vitré est quelquefois ratatiné, opaque; dans certains cas il est intacL Le cristallin manque parfois, soit qu'il ait été résorbé à la suite de Touverture de sa capsule, soit qu'il se soit échappé à l'extérieur, à travers la perforaliou de la cornée.

11 n'est pas toujours facile de retrouver, dans les enveloppes qui constituent le staphylôme opaque, la trace des membranes primitives de l'œil. L'étude des parties altérées et soudées par la maladie a été l'objet d*interprélations variables, dont Texposé présente un intérêt plus scientififiue que pratique. Ainsi, lorsque Ton dissèque un staphylôme, on trouve intimement liées l'une à Tautre, deux couches, l'une antérieure, fibreuse et souvent vasculaire, l'autre postérieure, d'un gris oQirfttre, dans laquelle il n'est pas difficile de reconnaître la trace de l'iris et des tractus uvéaux. L'interprétation de la lame antérieure est sujette à plus de controverses. Tandis que la plupart des oculistes y voyaient le résultat de modifications inflammatoires survenues dans le tissu propre de la cornée, WbartoD Jones^ et après lui Bowmann et Roser^ ont prétendu que la cornée a complètement disparu et qu'il n'en reste pas de vestige. La vérité est entre ces opinions exclusives, et les recherches microscopiques ont montré qu'on retrouvait, modifiés et transformés, le tissu de l'iris, celui de la cornée, et du tissu cicatriciel.

Le staphylôme opaque se développe d'abord assez rapidement, puis il est ordinaire de le voir s'arrêter et rester stalionnaire pendant un temps assez long, pour reprendre ensuite un nouveau développement sous Tio* fluence de poussées inflammatoires successives, qui se produisent da côté de la choroïde tiraillée par l'iris.

Traitement. — Lorsque le staphylôme est partiel et récent, on peut espérer enrayer ses progrès ou même le guérir complètement. Noos ne parlerons pas des différents topiques appliqués sur la cornée, non plus que de la cautérisation locale de l'iris hernie avec le crayon de nitrate d'argent. Ces moyens, qui activent la production d'adhérences anomales de l'iris avec la cornée, n'ont aucune action sur le staphylôme, et s^^ot même souvent nuisibles. La seule indication rationnelle, avant que des adhérences vicieuses se î'>ïent établies, c'est de diminuer la pression intra-oculaire, et pour cela de pratiquer la paracentèse de la chambre antérieure. Lorsqu'il n'y a qu'une menace de staphylôme, cette petite opération, jointe à l'application méthodique du bandeau compressif» suffit à conjurer le danger et peut sauver Tceil. Mais le plus ordinairement, du moment que le staphylôme est produit, il y a indication de diminuer la pression intra-oculaire. Jet il ne faut pas hésiter à faire Tiridectomîe.

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA TISIOIf. 337

Lorsque le stapbylôme est irès-étendu et invétéré, ces moyens ne suffisent plus; le mal dans sa marche progressive peut atteindre des proportions considérables et envahir la sclérotique. Il faut alors débarrasser le malade de cette tumeur, qui devient souvent l'origine de douleurs névralgiques intolérables.

L'ablation totale ou partielle de l'œil est une opération dont le manuel a été beaucoup perfectionné dans ces dernières années.

On la pratiquait autrefois au moyen d'un couteau à cataracte, en sectionnant transversalement toutes les parties sous-jacentes au stapbylôme; puis on appliquait le bandeau compressif après avoir évacué le cristallin. Ce mode opératoire est très-défectueux. En effet, dès que le couteau a pénétré dans la chambre antérieure, il se fait une irruption de tout le contenu du globe de Tœil, qui se vide instantanément sous l'influence de la pression musculaire. La perte de substance est énorme, la cicatrisation longue et difficile, et il n'est pas rare de voir des accidents de suppuration survenir.

Critebett a introduit un grand perfectionnement dans l'opération de l'amputation partielle de l'œil. Voici comment on doit procéder : après avoir endormi le malade, on lui maintient la tète un peu basse ; puis, les paupières étant tenues écartées à l'aide d'un dilatateur, de façon à bien découvrir toute la partie antérieure du globe de l'œil, on traverse la sclérotique avec de longues aiguilles courbes qui portent à leur extrémité un fil dé soie; quatre ou cinq de ces aiguilles suffisent; on les laisse ainsi en place, de sorte qu'elles maintiennent toute la portion postérieure du globe de l'œil. Alors, au moyen du couteau à cataracte au mieux de ciseaux courbes, on excise toute la partie ectasiée, en ayant soin de ne rien laisser du tissu cornéen ni du cristallin. Grâce à la position horizontale du malade, il s'écoule peu d'humeur vitrée, et la suture se fait très-facilement. Les suites de l'opération sont en général très-simples. Il n'y a pas de suppuration; sous le bandeau compressif, la plaie se cicatrise très-rapidement, et dix ou quinze jours après Tamputation, la réunion est complète. Ce procédé a de plus Tavantage de laisser un moignon volumineux, lai^e et mobile, sur lequel peut s^adapter par faitement un cnl de verre. Même au point de vue de la difformité, cette opération est préférable à la non-intervention chirurgicale.

Le procédé de Critebett présente un léger inconvénient : la suture, en effet, laisse aux angles du moignon deux saillies souvent assez prononcées, qui peuvent gêner les mouvements des paupières. Aussi Knapp a-t-il proposé de recouvrir le moignon avec la conjonctive préalablement disséquée avant l'excision du segment antérieur de l'œil. C'est un temps de plus ajouté à l'opération, mais qui ne constitue pas une difficulté sérieuse.

Il est certains cas rebelles où, même après l'amputation partielle de l'œil, les résultats ne sont pas satisfaisants. On voit persister les phénomènes douloureux, et se manifester de plus en plus la tendance à l'bydrophthabnie. En outre, il n'est pas rare de voir survenir, du côté de l'œil

338 MALADIES DBS afGIONS.

sain, des phéoomènes d'ophlbalmie sympathique qui» au point de vue du pronostic, sont de la plus haute gravité. Dans ces cas» il ne faut pas hésiter un seul instant à énucléer complètement le globe de l'œiU

Cette opération est également indiquée^ même lorsqu'il n'existe pas d'ophthalmie sympathique» quand le staphylôme est tellement étendu qu'il comprend la plus grande partie de la sclérotique. Il est évident que, dans ce cas» l'amputation partielle du globe oculaire serait insufflsante.

6^ Tumeurs de la cornée.

Les tumeurs primitivement développées dans la cornée sont excessivement rares. Un seul cas de cancer primitif de cette membrane est indiqué par Stellwag cité par Wecker» et encore ce fait est-il douteux. Cependant^ nous trouvons mentionnés deux faits» l'un de Magni, relatif à un sarcome» l'autre de Irokeski, relatif à un papiUome» dans lesquek le point de départ a paru être le tissu de la cornée.

Dans la grande majorité des cas» la maladie débute par la conjonctive» la sclérotique ou les membranes internes» d'où elle s'étend à la cornée; nous renvoyons donc le lecteur à la description des tumeurs de la conjonctive» nous bornant à énumérer ici les productions que l'on observe le plus souvent sur la cornée.

Parmi les tumeurs congénitales, ce sont les dermoides qui sont les plus fréquentes; on les trouve toujours simultanément sur la conjonctive ou la sclérotique d'une part et sur la cornée de Tautre. Il en est de môme des tumeurs acquises» graisseuses» flbro-plastiques» des kystes et des épithéliomas (cancroïdes de la cornée) ; elles siègent constamment à la périphérie de la cornée, et semblent avoir pris naissance dans la conjonctive.

7<> Gérontoxoo.

On décrit, sous le nom de géronioxon^ une opaciflcation de la péri* phérie de la cornée» qui survient à un Age plus ou moins avancé de la vie. Elle représente d'abord un arc blanc-grisâtre, occupant tantôt la partie supérieure» tantôt le demi-cercle inférieur de la cornée {arc iéniie)^ mais» avec le temps, elle arrive progressivement à former un cercle complet Cette opaciflcation est due à une altération graisseuse des cellules cornéennes» et non pas à une maladie inflammatoire de la cornée. Dans cer* tains cas» très-rares d'ailleurs» on a signalé une transformation semblable, siégeant tout à la fois dans le limbe cornôen et dans la portion correspondante de la sclérotique.

Quoi qu'il en soit» lejgérontoxon n'est jamais développé au point de gônerla vision; nous ajouterons même que cette dégénérescence graisseuse de la périphérie de la cornée ne constitue nullement on obstacle à la cicatrisation des plaies que le chirurgien peut avoir à pratiquer sur

MALADIES DE L'APFABEa DS LA TISIOH. S39

cette partie de la coraée, aiasi que le prouvent les faits très-nombreux de guérison à la suite d'opération de la cataracte par l'extraction à lambeau coméen pratiquée chez des sujets qui présentaient un gérooloxon trèsdéTeloppé.

Relalivement à l'étiologie, on ignore dans quelles conditions et sous quelle influence se développe cette dégénérescence graisseuse périphérique de la cornée, qui semblerait liée, dans un certain nombre de cas, avec la dégénérescence des artères.

Il est assez remarquable que la cataracte, que l'on a également attribuée k un défaut de nulrilion consécutif à des altérations vasculaires, se rencontre très-rarement en même temps que l'arc sénîle.

g HZ, — Hiînp» rîtalc* et organiqoei de la •oUmtHjiie.

1° laflammstiona (épisclérile et ictérite}.

a. Épiaclérite. — La mince lamelle de tissu cellulaire qui s'étend entre la sclérotique bulbaire et le globe oculaire, s'enflamme quelquefois; et l'on dit alors qu'il y a epitclerilis, ou encore épisclérite.

Étiologie. — L'épisclérile survient fréquemment sans qu'on puisse en déterminer la cause. Parfois on la voitsuccéder à l'impression du froid. Mais l'influence étiologique la plus fréquente et la plus incontestable csl l'existence de la diatbèse rhumatismale; c'est le plus souvent, en effet, chez des individus ayant i-u déjà une ou plusieurs attaques de douleurs articulaires ou musculaires, qu'on voit apparaître cette affection.

Stmptomatologib. — On constate l'existence d'un gonflement, d'un boursonflemenl boutonneux, tur un point de la surrace

du bulbe voisin de la cornée; pw. st. — stiériiaeicif«iiia«iu<caUTCi U partie centrale de ce gonfle- j-i.»™*..

ment circonscrit est d'un gris

blanch&tre ou jaunâtre, manifestement formée par un boursouflement inflammatoire du tissu épiscléral. Les tissus voisins sont le siège d'une injection très-vive, et celle ÎDJection donne à la partie malade une teinte tout à fait caractéristique et pour ainsi dire pathognomonique; c'est ooe coloration rouge lie de vin, très-foncée. Autour de cette tache vineuse l'injection s'affaiblit de plus en plus, et l'on peut apercevoir U sclérotique k travers les mailles formées par le réseau des vaisseaux épiscléraoz injectés.

360 MALADIES DBS RfifilOHS.

Il n'est pas rare d'observer sur la cornée, quand le point enflammé se troove tout à fait sur le bord de cette membrane^ des opacités diffuses répandues dans l'épaisseur du tissu coméen, sans ulcération^ ni ramollissement (fig. 57).

Parfois il existe plusieurs élevures boutonneuses analogues à celles que nous Tenons de décrire, qui tantôt apparaissent en même temps, tantôt surviennent Tune après l'autre. Enfin, dans certains cas, la maladie, au lieu d'être circonscrite en un point de la surface scléroticale, est étendue d'une manière uniforme; on n'observe alors plus de saillie, mais une teinte livide généralisée.

Les troubles fonctionnels Sont généralement peu accusés; à peine existe-t-il une légère photophobie, une sensibilité exagérée du globe oculaire à la pression; quant aux douleurs^ elles sont à peu près nulles.

La sécrétion des larmes et de la muqueuse conjonctivale est peu augmentée, ce qui contraste avec la vive rougeur du globe oculaire^ et avait fait désigner jadis parquelques auteurs cette maladie sous le nom de coujonctivtte catarrhale sèche.

Diagnostic. — Si Ton tient compte du siège de Tinjection vasculaire qui occupe le tissu sous-conjonctival et non la conjonctive, de l'absence de sécrétion, du peu d'intensité des troubles fonctionnels, il sera facile de différencier cette maladie des conjonctivites catarrhales, pustuleuses, ou autres, dans lesquelles l'injection occupe le tissu conjonctival des culsde-sac et des paupières, et dans lesquelles la sécrétion des mucosités est augmentée.

On a signalé parfois dans le tissu épiscléral l'apparition de véritables tumeurs gommeuses analogues à celles qui apparaissent dans certains tissus comme accidents tertiaires de la syphilis.

Pour établir le diagnostic, on tiendra compte, dans ces cas, des antécédents du malade, des accidents spécifiques concomitants, enfin de la configuration et de l'aspect de la production morbide. La couleur des gommes est plus jaunâtre que celle du boursouflement inflammatoire du tissu épiscléral, sa masse est plus considérable, l'injection est moins vive et moins livide.

Pronostic et TRAiTEMBirr. — La marche de la maladie est extrêmement lente, même lorsqu'elle est soumise à un traitement rationnel.

On voit souvent la rougeur vineuse du bulbe persister six ou huit mois sans paraître se modifier sensiblement ; il est bon d'être prévenu de ce fait pour ne pas se décourager dans le traitement. L'expérience clinique a démontré que, dans ces cas, les instillations journalières d'atropine, parfois des applications de compresses chaudes, l'emploi des sudorifiqoes à l'intérieur, l'usage des lunettes bleues ou fumées, et enfin robservatioo rigoureuse d'une bonne hygiène, doivent constituer tout le traitement. Il faut surtout se garder, dans ces cas, d'employer des collyres astringents et irritants, qui ne feraient qu'aggraver la maladie.

b. Sclériie. — Quand le tissu épiscléral est enflammé, le tissu sdéroti-

MALADIES DE l'APPABEIL DE LA VISION. 3&t

cal lui-même participe généralement à l'inflammation, et d'après quelques auteurs, la coloration lie de vin tout à fait caractéristique que nous avons décrite dans l'épisclérite tiendrait précisément à l'injection des capillaires du tissu sclérotical.

Si donc cette rougeur vineuse est très-répandue, si par contre le gonflement boutonneux du tissu épiscléral est peu accusé, nous aurons plutôt affaire à une sclérite qu'à une épisclérite ; quant aux autres caractères cliniques, ils sont à peu t)rès les mêmes que ceux que nous venons d'assigner à l'épisclérite, et en les énumérant nous ne ferions que répéter ce que nous venons de dire précédemment.

Nous verrons plus tard, en étudiant la scliro^ horoîdite antérieure et pos^ térieure, que, dans ces affections^ le tissu sclé'/Otical participe souvent au processus morbide qui a envahi d'abord b choroïde. Mais comme les lésions de la sclérotique ne sont alors que secondaires, il est plus rationnel d'en réserver la description pour le moment oii nous traiterons des maladies de la choroïde.

2* Staphyldme de la sclérotique.

ÉTiOLOGiE. — Si la pression intra-oculaire demeurant constante, l'enveloppe scléroticale perd de sa résistance, elle cède sur son point affaibli à la pression intérieure, se déforme en s'amincissant et se bombant, et il se produit une tumeur staphylomateuse.

La condition la plus favorable au développement d'un staphylôme réside donc dans le peu de résistance que l'enveloppe scléroticale oppose à la pression intra-oculaire. Cette simple considération explique déjà d'ime façon satisfaisante la fréquence du staphylôme chez les enfants, les adolescents, et sa rareté au fur et à mesure qu'on avance en âge, et que la sclérotique devient plus résistante. On ne la constatera à un âge avancé que dans deux conditions différentes : ou bien lorsqu'une maladie, la scléro-choldite par exemple, aura troublé la nutrition et affaibli I9 résistance du tissu scléroticale ou bien lorsque la pression intra-oculaire aura augmenté d'une façon progressive, comme dans le glaucome chronique.

On doit ajouter que dans les cas où les staphylômes de la cornée prennent un développement considérable, la sclérotique finit par s'amincir, dans les points contigus au staphylôme cornéen, et la partie ectasiée augmente alors insensiblement de volume aux dépens du tissu sclérotical. Comme le plus souvent les staphylômes de la cornée ont succédé à des ulcérations avec perte de substance, situées sur les bords de cette membrane, c'est aussi en ces points que se développent souvent les staphylômes de la sclérotique.

Stmptomatologie. — Un des premiers effets de la distension staphylomateuse est de produire un amincissement de plus en plus marqué du tissu sclérotical. En même temps que cet amincissement se produit, on voit la

842 MALADIES DBS RÉGIONS.

coloration normale de la sclérotique changer peu à peu et devenir bleuâtre, puis bleue foncée, puis noirâtre ; cet aspect est dû à la choroïde sousjacente qui apparaît à travers la sclérotique. La teinte sera donc d'autant plus foncée que ramincissement du tissu sera plus considérable. La cou^ bure normale de la surface du globe se déforme, et finit peu k peu par proéminer dans le point affaibli de façon à former une petite tumear (staphylâme partiel); d'autres fois Tectasie peut s'étendre à tout le globe, qui acquiert parfois un volume très-considérable (staphylAme Mal).

Dans certains cas, la tumeur, tout en restant circonscrite, est formée de petites élevures situées les unes près des autres, de coloration noirâtre, et formant ainsi un petit groupe qu'on a comparé à une grappe de raisin {staphyiôme t*ameux).

Il est rare qu'un staphyiôme sclérotical ait atteint un certain degré de développement sans qu'il détermine des troubles fonctionnels considérables. Il est clair que la distension des membranes internes, qui éprouvent les mêmes tiraillements que l'enveloppe scléroticale, entrave singulièrement leur nutrition, et par suite porte atteinte à leurs propriété^ physiologiques, d'où il suit que la vision est abolie à un haut degré. Au débuts les douleurs ne sont pas très-intenses, mais lorsque, par suite du développement incessant de la tumeur, les nerfs ciliaires sont tiraillés. . elles deviennent de plus en plus vives. C'est dans ces cas qu'on peut Tuir survenir dans l'œil du côté opposé des phénomènes sympathiques qui ne disparaissent que par l'ablation complète du staphyiôme ou mieux par l'énucléation du globe de l'œil.

Quand la tumeur devient considérable» elle produit sur les organes du voisinage (conjonctive, paupières) des phénomènes mécaniques d'irritation; enfin, dans les cas extrêmes, l'œil est volumineux, proéminent, au point d'empêcher l'occlusion des paupières.

DuGNOSTiG. — Des tumeurs mélaniques ayant leur origine dans la choroïde et se faisant jour à travers la sclérotique, pourraient peut-être, au premier abord, être prises pour des staphylômes. Mais le mode d'apparition de la 'tumeur qui survient spontanément, tandisqne le staphyiôme succède à une affection préexistante; les douleurs vives, soit spontanées, soit provoquées par la pression; enfin la marche rapidement envahissante, permettront de différencier la tumeur mélanique d'un simple: staphyiôme.

On ne confondra pas non plus avec le staphyiôme certaines pigmeo* tations anormales du tissu sclérotical ; celui-ci conserve toute sa force de résistance, et il n'y a ni amincissement, ni changement de courbure, ni trouble fonctionnel.

Pronostic et traitembut. — Généralement progressive pendant une première période, la maladie finit par rester stationnaire. Il est pos^ible que cet état définitif se produise quand la capacité du globe ayant augmenté* et l'enveloppe étant amincie, la pression intra-oculaire diminue et se met en équilibre avec le reste de résistance que lui offre l'envcluppe

MALADIES DE L'aPPAREU DE LA VISION. 343

scléroticale; peut-être aussi qu'alors les phénomènes endosmo-exosmotiques qui règlent la tension intra-oculaire sont changés, et empêchent celle-ci de dépasser un certain degré. On s'expliquerait ainsi la marche stationnaire du staphylôme quand il a atteint un certain degré de développement, et la rareté de la terminaison de la maladie par une rupture spontanée de l'enveloppe scléroticale.

Dans certains cas^ cependant, il y a tiraillement des nerfs ciliaires, la tension intra-oculaire reste très-élevée, et la distension du globe peut arriver au point de produire une rupture spontanée, suivie de l'atrophie du globe ; cette terminaison est extrêmement rare.

Au début, quand le staphylôme n'a pas atteint un volume considérable, en peut encore espérer l'enrayer dans son développement par des paracentèses répétées, par l'iridectomie^ par l'application prolongée du bandeau compressif.

Mais il n'en est plus de même quand il a atteint un volume considérable; il faut alors avoir recours à l'énucléation partielle par le procédé de Critchett, ou mieux par celui de Knapp^ que nous avons décrit plus haut.

§ XV. — Usions ▼ilalet et orgaiui|aef de l'iris. i^ Inflammations (iritîs).

L'iritis, séparée pourla première fois des autres affections oculaires par Béer et Schmith, a été depuis l'objet de nombreuses divisions. Quelques auteurs, se plaçant exclusivement au point de vue étiologique^ ont décrit une iritis rhumatismale^ syphilitique^ scrofuleuse, etc. ; d'autres, s'appuyant sur les lésions anatomiques^ ont divisé Tiritis en séreuse, parenchymateuse^ plastique^ etc. Mais ces distinctions sont à peu près impossibles à faire dans la pratique, et, dans tous les cas, elles ne sont pas assez importantes pour que nous nous croyons obligé de décrire à part chacune de ces variétés. Souvent, en effets des iritis très-différentes par leur origine se présentent avec les mêmes caractères anatomiques ; et inversement, une cause unique, telle que la diathèse rhumatismale^ peut déterminer une iritis, tantôt séreuse, tantôt parenchymateuse; enfin, les lésions peuvent se transformer, et Ton voit quelquefois Tiritis parenchymateuse succéder à l'iritis séreuse.

En raison des considérations précédentes, j'adopterai la division de l'iritis en aiguë et chroniqne, et j'aurai soin, dans le cours de la description, d'insister sur les caractères qui appartiennent plus particulièrement à telle ou telle forme.

AmiON, Iritis séreuse f iritis parenchymateuse (Ann. de 'a chir, /ranç, et étrang,, 1844, t. X, p. 44 4). — RICOUD, De Viriti» syphilitique {Ann. d^oeulistique, U XXXVI). — QUADRI, De Vintix sértvse {Ann. d'oculistique, 4 857, t. XXXVII, p. 31). — Galezowski, Sur l'irUin blennorrhagique [Cas. des hôpitaux, 4867).

344 MAUOHBS DBS BXGIONS.

a. /rftit aigtii.

ÉTiotOGic—L'iriti» spontanée, rare dans Tenfance, ne se montre gnère avant l'âge de vingt ans, présente son maximum de fréquence entre trente et quarante ans, et disparaît ensuite peu à peu, au fur et à mesure qu'on avance en âge.

Une des causes les plus fréquentes est sans contredit la syphilis. Cepen* dant il n'y a pas lieu de décrire spécialement une iritis syphilitique : car, en dehors du point de départ étiologique, la symptomatologie et les lésions anatomiques sont à peu près les mômes que dans les autres formes dlritis. Ce n'est que dans des cas très-rares, lorsqu'il s'est formé des produits particuliers (gommes), qu'on peut assigner à la maladie son véritable caractère spécifique.

Le rhumatisme» l'impression du froid, jouent aussi un grand rôle dans la production de l'iritis; il en est de même de certains états diathésiques, tels que la goutte, Tarthritisme, etc.

L'inflammation de Tiris survient quelquefois chez les femmes k l'époque de la ménopause et se lie alors aux troubles de la menstruation qui accompagnent fréquemment l'âge critique. Elle apparaît parfois aussi chez l'homme à la suite de la suppression de flux hémorrhoïdaîres.

Enfin, elle survient spontanément chez des individus atteints de blennorrhagie {iritis bkrmorrhagiqué),

A côté de ces causes générales, il en existe d'autres toutes locales, parmi lesquelles on doit citer les lésions traumatiques, accidentelles ou chirurgicales, les maladies graves de la cornée {ulcéraiitms profondes^ perforation). L'inflammation de la choroïde peut aussi se propager à l'irb {iridO'Choroîdite).

Symptomatologie. — L'iritis s'accompagne d'une injection pertkératique plus ou moins intense constituée par les vaisseaux capillaires sous-conjonctivaux. Dans la forme dite séreuse, cette injection est très-peu accusée; dans les formes graves, les vaisseaux de la conjonctive participant à Thypérémie de la sclérotique, l'œil prend une teinte rouge uniforme, et Toa peut voir survenir un chémqsis, accompagné parfois d'un gonflement de la paupière supérieure. C'est dans ces cas extrêmes que l'on pourrait croire à l'existence d'une conjonctivite intense, si l'on se bornait à un examen superficiel, et nous ne saurions trop insister auprès des jeunes chirurgiens pour les prémunir contre une semblable erreur de diagnostic trop souvent commise.

Au début, la couche épithéliale qui recouvre la face antérieure de Tiris s'altère, d'où résuite une diminution de son éclat; Tœil parait légèremeai temc; surtout quand on le compare à celui du côté sain. Par TexameQ à l'éclairage oblique, on peut s'assurer que la cornée est complétemenl transparente, et que l'aspect dépoli est bien dû à l'altération du tissu iridien. Quand la maladie devient plus accusée, l'iris change de coloration»

■AUT11E3 DE L'AFPARIIL DI ta ^1SI05. 3^5

sa teiote paraît plus foncée, ce qui est dû à l'injection de son tissu. S'il était bleu, il parait grisâtre; s'il était châtain, il parait brunâtre.

Ses mouvements ne s'accomplissent plus comme à l'état normal, ils sont beaucoup plus lents, non parce que sa sensibibilité réOexe à la lumière est émoussée, mais parce que ses flbres musculaires ne se contractent plus aussi facilement. Il résiste davantage à l'action des mydriatiques, et même avec une forte solution d'atropine, on n'arrive pas à dilater complètement la pupille.

Celle-ci est généralement rétrécie, irrégulière ; on peut voir sur ses bords des petits points branftlres, amas pigmentaires et exsudat^j commencements de synécbies postérieures. Quand on instille de l'a- Iropine, parfois ces synéchies se rompent et se présentent sous la forme de petites plaques bruoAtres. adhérant à la cristallolde antérieure ; d'autres fois elles résistent, et donnent alors à l'ouverture pupillaire une conBguratioa tout à fait irrégulière.

L'bnmeur aqueuse est altérée dans sa transparence : de petits (.,.. S8. - inii.. - ini«HM p<iriM™Kq». ïocons blanchâtres flottent dans Héir«iM»ni.ni « «fomiiion * u p«imi«. la chambre antérieure, s'accumulent à la partie la plus déclive, ou se d^oaent parfois sous forme d'un pointillé très-fin sur la face postériewe de la membrane de Descemel. Ces troubles de l'humeur aqueuse, qui peuvent se montrer même dans des cas où l'iris est trés-peu altéré, avaient fait considérer auparavant cette maladie comme l'inflammation de la membrane qui tapisse la chambre antérieure, et l'on désignait celte inflammation sous le nom d'aquû-eaptulite. Cette désignation ne saurait plus être acceptée, car elle repose sur des données anatomiques fausses. La face antérieure de l'iris est tapisséfl par un simple épitbélium, mais aucune membrane ne s'étend i sa surface, et la membrane de Descemet se termine par les fibres du ligameol pectine au bord ciliaire de l'iris. C'est surtout dans la forme d'irilis dite léreute qu'on observe ces troubles de l'humeur aqueuse coïncidant parfois avec une augmentation de sécrétion de ce liquide. Dans certaines formes rares d'iritis {iritia parenchymaleuse tuppurative), c'est tantôt du sang [hypohéma), tantôt du pus (hypopyou) qui s'épanche dans la chambre antérieure. L'apparition du pus doit toujours faire sonper à la propagation de l'inflammation aux procès ciliatres et au corps ciliaire.

Les douleurs dans Tiritis offrent une intensité très-variable: elles peuvent être peu accusées {iritis séreiae], ou atteindre, dans d'autres cas, un desTé extrême, irradiant le long des branches du trijumeau, apparais-