IV

S&6 MALADIES DES RfilfilOMS.

sant parfois sous forme intermittente^ névralgique. Quand elles acquièrent un haut degré d'intensité, elles sont souvent le résultat de la compression des nerfs ciliaires consécutive à une augmentation considérable de la pression intra-oculaire. Elles sont alors rebelles à tout traitement médical^ et cèdent au contraire avec promptitude à une paracentèse de la chambre antérieure qui produit une détente de la pression întnoculaire.

Lorsque l'inflammation de Tins est très-aigud, comme on Tobserve à h suite de certaines opérations et de traumatismes, on voit survenir quelques symptômes généraux : la température s'élève, le pouls devient dur et fréquent; la langue est sèche et saburrale, et il y a du subdélirium. Dans ces cas, la suppuration est imminente ; mais il existe presque toujours en môme temps une choroldite purulente qui se termine par on phlegmon de l'œil .

Les troubles fonctionnels sont généralement en rapport avec le siège et la nature des exsudats : si l'ouverture pupillaire déjà rétrécie est envahie par un exsudât qui achève de l'oblitérer, la vision peut être totalement abolie, et réduite à une simple perception lumineuse quantitative; il en est de môme quand la chambre antérieure est remplie de flocons de saog ou de pus. Lorsque l'humeur aqueuse est restée transparente, que la couche épithéliale de la cornée est intacte, et que le champ pupillaire est complètement libre d'exsudats, les troubles fonctionnels peuvent être très-peu accusés.

Diagnostic. — Il est généralement assez facile de reconnaître Tiritis aux signes qui viennent d'être énumérés. Néanmoins j'ai tu souvent, faute d'un examen suffisant, confondre la maladie avec une simple con* jonctivite. Je signale donc avec intention cette erreur très-préjudiciable pour le malade, et que l'on évitera en tenant compte de la disposition des vaisseaux autour de la cornée, du trouble de l'humeur aqueuse, de l'altération de couleur de l'iris, de l'irrégularité de la pupille* de la paresse de l'iris, enfin des douleurs circumorbitaires.

Quant au diagnostic de la variété d'iritis, j'ai dit que, dans mon opi* nion, il est à peu près impossible de décider^ d'après l'examen seul des symptômes objectifs, si l'on a affaire à une iritis syphilitique^ rhumatismale ou autre. Le seul signe qui présente une réelle yâleur et qui puisse faire soupçonner l'existence d'une iritis syphilitique, c'est la présence à la surface et près du bord pupillaire de l'iris de saillies arrondies, que l'on a décrites sous le nom de condylomes et de gommes. Ce sera donc à peu près exclusivement d'après l'examen général du sujet, d'après la présence d'autres manifestations de telle ou telle diathèse, que l'on sera conduit à établir l'origine et la nature de l'iritis.

PâONOSTic. — Au bout de quelque jours et à la suite d'un traitement approprié, on voit habituellement disparaître peu à peu l'injection péri* kératique, les douleurs diminuent d'intensitét la coloration tend à redevenir normale, l'œil recouvre son éclat, les mouvements de riris repren*

Dent lear vivacité première^ et tous les sjmptômes peuvent ainsi disparaître sans laisser de traces*

Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Outre des exsudats qui, siégeant sur la cristallolde antérieure au niveau de l'ouverture pupillaire, troublent singulièrement la fonction visuelle, on voit persister parfois des synéchies postérieures^ tantôt partielles, tantôt totales, qui, entravant le jeu régulier de l'iris, favorisent les rechutes de la maladie, et exercent une influence pernicieuse sur la nutrition de tout Torgane.

Les cas les plus graves d'iritis sont ceux qui s'accompagnent de synéchies postérieures totales, de suppuration dans la chambre antérieure. Enfin quand l'inflammation se propage aux autres membranes de Tœil (corps ciliaire, choroïde), la maladie peut se terminer par la perte complète de l'organe.

TRAiTBiaoïT. — Dans le traitement local de l'iritis aigué on se laissera en partie guider par Tintensité des phénomènes locaux. Si Tœil est for* tement injecté, la conjonctive bulbaire et palpébrale tuméfiée, si les dooleurs sont vives, on se trouvera bien de l'application de sangsues au nombre de six à huit à la tempe du côté malade. On ne devra jamais négliger, dès le début, les instillations d'un collyre à l'atropine (0,10 centigrammes pour 30 grammes) toutes les trois heures. Chez certains individus l'osage prolongé de l'atropine produit une légère inflammation de la conjonctive ; on remplacera alors les collyres par des frictions d'onguent belladone autour de l'orbite. Il est très-important de savoir que, dans quelque cas^ quand la pression intra- oculaire est augmentée, l'atropine n'agit sur l'iris et ne passe dans la chambre antérieure que lorsqu'on a produit une détente dans la tension de l'œil, soit au moyen des déplétions sanguines, soit par la paracentèse de la chambre antérieure. Cette même opération réussit très- bien à faire disparaître les douleurs ciliaires très-intenses qui résistent à des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine ; la meilleure indication pour cette opération est l'augmentation de la dureté de l'œil que l'on constate par le toucher. Dès les premiers jours de l'apparition de la maladie, il est bon d'administrer des purgatifs et de produire ainsi une dérivation sur le tube intestinal.

Il Ta de soi que le traitement général devra surtout avoir en vue le point de départ étiologique de l'affection. Si l'on soupçonne Texistence de la syphilis, on deirra prescrire les préparations mercurielles. L'emploi des pilules de protoiodure de mercure> à la dose de 5 à 10 centigrammes par joor, est surtout indiqué. Le calomel à doses fractionnées, les frictions d'oogoent napolitain, le sublimé administré à l'intérieur ou sous forme d'injections hypodermiques, ont été recommandés par divers praticien»^ soit comme spécifiques de l'iritis syphilitique, soit comme altérants dans les autres formes d'iritis aigué. Si l'afifection parait être de nature rfaoaiatismale, on prescrira la décoction de Zittman et les sudoriûques. Quand l'iritis a été précédée de manifestations goutteuses, arthritiques,

SAS mUSIEB DES EÉGI0H3.

on ordonne aa malade les eaax minérales alcalines de Vichy, de Contreié* ville, etc., un traitement alcalin et un régime approprié. Enfla, si l'in- OammatioD de l'iris a succédé à des troubles de la menstruation, à li snppresûon d'hémorrholdes, le but à atteindre sera de rétablir le cours normal des règles et de provoquer le retour du flux hémorrholdal.

b. Mllt ehronùpu.

L'iritis cbronique succède à l'iritis aiguë, ou s'établit pour ainsi dire d'emblée et sous l'influence des mêmes causes générales que nous avons indiquées en parlant de l'iritis aiguS.

Les altérations anatomiques du tissu iridien sont très-variables. TanlAt

ce1ui>ci est mince, atrophié, parfois même éraillé; tantôt, an contraire, il

est épaissi, projeté en avant par les masses exsudatives qui occupent son

plan postérieur ou l'épaisseur de son parenchyme (Bg. 59). Quand il

existe une synéchie postérieure totale, et qne des

liquides viennent à s'accumuler dans I.-l chambre

postérieure, l'iris bombé en avant dans ^es parties

périphériques et retenu au centre de la pupille

par les exsudais prend l'aspect d'un entonnoir.

Des vaisseaux d'un calibre anormal se développent

parfois dans l'épaisseur de son tissu.

Les phénomènes inflammatoires peuvent mnn- "î'irf*» i» "ts^^nAuuu* ''"^^ presque complètement; c'est à peine si l'on lioD chradEiiM. trouve une injection périkératique un peu accu-

sée, les veines ciliaires antérieures seules paraissent plus injectées que d'habitude.

n est un point qui mérite d'attirer toute l'attention du praticien, c'cs! l'apparition, & des intervalles plus ou moins éloignés, de véritables poussées inflammatoires : ces formes d'iritis, désignées par certains aaleors sous le nom d'iritù à rechute, se présentent particulièrement quand il existe des synéchies postérieures. Au moment ou se reproduisent ces poussées inflammatoires, les douleurs sont vives et la maladie reprend les mêmes caractères que dans l'iritis aiguâ.

Les troiibUi fonctimneU, proportionnés à l'abondance et au siège dei exBUdats, sont généralement assez prononcés, et quand l'affection se propage au corps ciliaire et aux membranes profondes de l'œil, la dinûmtion de l'acuité visuelle survient d'une façon progressive et complète.

L'iritis chronique est une affection grave. Les synéchies postérieures, complètes ou incomplètes, entravant le sphincter iridien dans ses mouvements, peuvent produire des rechutes, des douleurs ciliaires, accompagnées d'hypersécrétion des liquides de l'œil, de véritables poussées glaocomateuses. Quand la synéchie postérieure est complète, il n'existe plus de communications entre la chambre antérieure et la chambre posté* rienre, l'hameur aqnauM >' ccumule entre la face postérieure de l'irU «m

MALADIES DE l'APPAREIL DB LA VISION. 349

le cristallin, ei celui-ci altéré dans sa nutrition ne tarde pas à être envahi par des opacités, à se cataracter. Le processus morbide a parfois aussi de la tendance à envahir toute la choroïde, il se forme des exsudais entre cette membrane et la rétine qui est décollée. Le corps vitré se liquéfie, rœil se ramollit et finit par s'atrophier.

Traitement. — Comme traitement local, on devra s'efforcer de prévenir rapparition de synéchies, ou de détruire celles qui existent déjà. Pour empêcher la production de synéchies au centre de la pupille, on instillera jusqu'à cinq ou six fois par jour une solution assez concentrée de sulfate neutre d'atropine (0,20 centigrammes pour 30 grammes). Une tok la pupille dilatée, s'il se produit des adhérences qui Tempôchent de reprendre sa position primitive, on cherchera à les rompre en utilisant la propriété remarquable de la calabarine ou é^rine qui fait contracter le sphincter interne de l'iris.

Quand tous ces moyens ont été impuissants à rétablir le jeu normal de l'iris^ quand la présence des synéchies provoque soit de nouvelles poussées inflammatoires, soit des douleurs ciliaires vives, on peut essayer de les rompre [procédé de Passavant). Dans ce but, on pratique sur les parties périphériques de la cornée, au moyen du couteau lancéolaire, une petite incision par laquelle on introduit l'extrémité d'une pince fine; puis, saisissant Tiris, on cherche par une traction modérée à rompre la synéchie. La pince est ensuite retirée avec précaution

Dans les cas où il existe une synéchie postérieure totale, où l'iris est fortement soudé au cristallin, de Grœfe a proposé de faire Topération du cérimorphosist ou déchirement de l'iris, opération déjà introduite dans la pratique et vulgarisée par Desmarres père. On fait une incision au niveau da limbe conjonctival comme pour Firidectomie ; puis, introduisant des pinces à grifiés courbes dans la plaie et saisissant l'iris, on le déchire au nivean des adhérences de son bord pupillaire, on l'attire au dehors, et on Vexcise. Cette opération ne diifère de Tiridectomie que parce que le bord pupillaire ne cède pas et reste en place, maintenu par les adhérences.

2^ Tumeurs de Tiris.

Les tumeurs de l'iris sont assez rares : indépendamment des abcès et des condylomes signalés à l'occasion de l'iritis, on a observé quelquefois des kystes et des tumeurs solides,

a. Kystes. — Mackenzie, A. Richard (1), Stœber (2), S. Dixon (3), Guépin (4), en ont rapporté des exemple). Ces tumeurs semblent pres-

(1) GoM. hMom.^ t 1, p. 1082.

(2) IM., t. U, p. 55.

(3) Ànn. d^ocuUsiique^ t. XllVll, p. l&ft. (A) Thèse de Paris, i 860

350 HUADIES SES r£G10IIS.

qu^toujonrs reconnaître une origine tranmalique, en sorte qu'il est permis de supposer, dans on certain nombre de cas où le liquide est coloré en brun, qu'il s'agit d'anciens foyers sanguins.

Tantôt il n'existe qu'un kyste simple ou raultiloculaire, tantôt on trottre plusieurs poches indépendantes. La tumear est de forme variable, lenticulaire, piriforme, bilobée.

Les parois du kyste sont tantôt blanchâtres, tantôt translucides, plos souvent opaques, dures, d'apparence 6breuse ou cartilagioease. D'après Rolna, il n'existe pas de membrane propre; la carité du kyste est formée par un simple dédoablement du tissu cellulaire de l'iris. Le contenu du kyste est tantôt fluide et transparent, tantAt légèrement coloré en brna.

Parfois au lieu de liqaide, on Ph. flo. — Kjna it l'irii. trouve une matière gélatineuse,

et, dans un cas de Guépin, cette matière de couleur gris&tre était composée de fines granulations de mente couleur, de granulations graisseuses et pigmentatres.

Il est quelquefois assez difficile de reconnaître les kystes de l'iris. On devra avoir recours à l'éclairage oblique pour bien apprécier lei caractères extérieurs de la tumeur qui se présente sous des aspects variés, selon sa couleur, son siège, son volume.

Parmi les divers moyens proposés pour guérir les kystes de l'iris, teb que : la ponction, le broiement, la déchirure ou l'excision de b paroi antérieure, aucun ne fournil de résultats satisfaisants, et le pins sûr consiste à pratiquer une large iridectomie et à enlever en même temps que le kyste la partie de l'iris qui le supporte.

b. Tumeurt lolidei. — 11 est à peu près impossible aujourd'hui de donner une histoire clinique de ces tumeurs rarement. observées.

Nous mentionnerons seulement certaines tumeurs épithéliates décrites récemment par Monoyer (l)80us le nom d'épit/iélioma perlé ou margan toïde, et dont la nature nous parait encore loin d'être démontrée, puis les tubercules, les eancen, et plus spécialement le cancer miUmique.

Ces tumeurs, lorsqu'elles sont reconnues de bonne heure, réclament pour traitenent l'excision large de l'iris dans le point qui lea supporte.

(1) Cm. mM. tt Striubourg, ISTï.

1IAI.ADIB5 DE l'aPPARBIL DB hk TISIOH. S5i

§ ▼• — IiéwoiM vitales el orgsniqaM de U olioroUe i^ Hjpérémie et inflammations (choroTdites).

La choroïde, dont les nombreux vaisseaux servent non-seulement à sa Datrition propre, mais encore à celle des autres parties constituantes du globe oculaire, est fréquemment le siège de troubles circulatoires qui peuvent aboutir à l'inflammation de cette membrane.

lékypérémie congestwe, décrite isolément par la plupart des ophthalmologistes, est le plus souvent impossible à reconnaître avec certitude, môme avec l'aide de l'ophthalmoscope, attendu que la coloration plus ou moins rouge du fond de Tœil ne dépend pas seulement de l'injection plus ou moins vive des vaisseaux choroïdiens, mais surtout du degré de pigmentation de la couche épithéliale.

Le diagnostic de Thypérémie choroldienne repose sur l'existence de signes rationnels que nous nous bornerons à énumérer rapidement. En première ligne, et parmi les signes objectifs, il faut noter Tinjection périkératique portant surtout sur les veines ciliaires antérieures, qui sont lugmentées de volume et deviennent tortueuses. A cet état d'hypérémie neni ^e joindre le plus souvent une légère suflfusion séreuse au-dessous de la conjonctive bulbaire.

3i l'hypérémie se prolonge, un léger trouble survient dans Thumeur iqueuse où flottent des débris de cellules épithéliales, mais dans ces cas il ne s'agit déjà plus d'un simple trouble circulatoire et il commence à se produire des altérations de tissu.

Les phénomènes subjectifs consistent en un sentiment de plénitude dans l'œil, quelquefois de faibles douleurs spontanées ou provoquées par la pression, une sensibilité exagérée à la lumière, une fatigue survenant rapidement dans les travaux de lecture et d'écriture.

Les symptômes de Thypérémie choroldienne se montrent fréquemment chez les individus myopes ou hypermétropes qui sont obligés de se livrer à des efiforts d'accommodation exagérés. L'influence prolongée de la lu« mière vive^ artificielle, peut être aussi une cause occasionnelle de con« gestion choroldienne. Les troubles circulatoires d'ordre mécanique, résultant d'affections cardiaques ou d'obstacles apportés au cours du sang dans les vaisseaux de l'abdomen, peuvent retentir sur la choroïde.

Enfin, l'hypérémie de la choroïde peut n'être que le premier degré de la choroldite; aussi les deux affections se confondent-elles souvent au point de vue de l'étiologie et du traitement.

Vinflammation de la choroïde ou ckoroîdite revêt différentes formes. Tantôt limitée à la membrane, elle en occupe la totalité ou la presque iotàilié {ckoroîdite généralisée); tantôt elle reste circonscrite aux parties antérieure ou «postérieure {cyclite^ scUro-choroîditei postérieure étante'*

rieuré); tantôt enfin rinfliimination envahit en môme temps Tins et la choroïde [iridthchoroîdité).

A. ChoroidUe généraUtée.

On doit en admettre quatre variétés principales, d'après la nature des lésions anatomiques. Ces quatre variétés sont : a. la charaidite $érem; b. la chorotdite plastique ou exmdative; c. la choroidite purulente^ et d. la chorotdite disséminée (atrophique et exsudative)*

'«'aixot. Quelques mots sur la choroïdiU {Ann. d'oeulistique^ t. XX,p. 433).^RosKt, Zûr Lehre von der Choroidites (Arch. fiir phys. Heilkunde, vol. XII. 4 852). — HULKE, Morbidanatomy ofihechoroid (Ophth. Hospit. Reporte^ 4 858, n* î, p. 67). — GuÉPiN, De la tongestion choroïdienne (Ann, d'oeulislique, 4 859, t. lU, p. 93). — ScHULTZE, De la charcUditê syphilitique (Thèse de Paris, 4 859). ~ SCHWEIGGER, Zur pathologischm Anatomy der Choroidea (Arch. fUr Ophthalmology, vol. IX, p. 4 92).

a. Chorcidite séreuse,

Étiologie. — Très-rare dans le jeune ftge et la vieillesse, cette affection est surtout fréquente entre vingt et quarante ans. Elle succède parfois à l'action du froid humide^ mais son développement parait le plus souvent lié à l'existence de diverses diathèses, telles que la goutte, le rhumatisme, la syphilis. La choroîdite séreuse peut survenir à l'époque de la ménopause et coïncider parfois avec des troubles de la menstruation oa avec la suppression de flux hémorrhoîdaux. Enfin il importe de savoir que la choroldite séreuse se montre fréquemment comme la première manifestation de l'ophthalmie sympathique.

Stmptoxatolooib. — La choroidite séreuse affecte le plus souvent uo début insidieux; les malades se plaignent de légers troubles de la vue, en particulier de mouches volantes ; il n'est pas rare de voir la maladie succéder à une iritis séreuse ayant déjà provoqué la formation d'un léger pointillé sur la membrane de Descemet et un trouble peu accusé de Thumeur aqueuse. C'est parfois quand la maladie a complètement dîspara sur ce point que le tractus uvéal commence k être pris à son tour et qu'apparaissent les premiers symptômes de la choroidite.

Les signes objectifs sont peu accusés : l'injection périkératique est faible, il n'existe pas de chémosis, la cornée n'a rien perdu de sa trans* parence, et à part un léger trouble de l'humeur aqueuse, il serait fort difficile de trouver quelque chose d'anormal dans l'intérieur de l'œil. U peut pourtant à certains moments survenir de véritables poussées aiguës; l'injection des vaisseaux ciliaires antérieurs devient alors très-vive, il y a de la photophobie, Tépithélium coméen perd de sa transparence, le bord de la cornée s'ulcère circulairement et indique le trouble profond apporté dans la nutrition de cette membrane. Si l'on explore le globe de l'œil à ce moment, on sent que la tension intra-oculaire est augmentée,

UAUDIKS Itl L'aFPARKIL DB LA VISIOIt. 353

phénomène dû & l'hypersécrétioa résultant du trouble circulatoire, et les nerfs ci) ia ires comprimés donnent naissance à des douleurs fort vives.

L'opbtbalmoscope permet de reconnatlre certaines altérations de la choroïde. La coucheépithëliale imbibée par le liquide a subi ane véritable macération, elle est altérée, a disparu par places; cette désorganisatioQ est plus prononcée sur, Itis régions éqnatoriales, et quand l'ceil est dilaté par l'atropine on peut voir des portions de la choroïde dépouillées de ta couche pigmentaire et montrant ainsi à l'observateur les gros troncs vasculaires et le stroma. Ce n'est qu'au début de la maladie qu'on peut apercevoir ces altérations; à une Fta. et. — o.nUit*tjnoHk«niiéhBi. certaine période, le corps vilré

devient tellement trouble qu'on ne voit plus le fond de l'œil qu'à travers un Diiage.

Il importe de se rendre compte de l'état du corps vitré, et ici l'ophlbalmoscope rend d'importants services. Pour voir les corps Bottants peu accusés il faut employer un éclairage faible et un miroir plan (miroir de Coecitti), sans interposition de lentille, comme pour l'examen à l'image droite. En faisant exécuter à l'œil du malade des mouvements alternaUfs en haut et en bas, on voit les corps flottants passer dans le champ pupillaire; on peut ainsi se renseigner sur leur nombre, leur siège, leur forme, et sur le degré de consistance ou de ramollissement du corps vitré.

PBoaosnc — La cboroldite séreuse est celle dont le pronostic est le moins grave et qui cède le plus facilement à un traitement approprié. Il importe toutefois de dire que la marche de la maladie est fort longue et prétente des alternatives d'aggravation et d'amélioration. Abandonnée & elle-même, elle entraîne des troubles nutritifs IrAs-graves; le corps vîtié devient de plus en plus floconneui, de légères opacités ne tardent pas i ie montrer dans le cristallin, il se produit des synéchies, enfin la vision diminue de plus en plus et finit pas disparaître complètement

b. CboroidllB extudotlM.

itioWGa. — La cboroldite exsudative se montre parfois spontanément sans qu'on puisse lui assigner un point de départ étiologique précis. On la voit survenir particulièrement chez les enfants comme complication des affections typhoïdes et méningitiques; elle apparaît aussi chex l'a-

354 MALADIES DBS rIGIONS.

dulte à la suite de maladies graves ayant amené nne perturbation pro* fonde dans les forces de Téconomie. Bnfin les diverses diathèses paraissent jouer un grand rôle dans la production de la maladie : telles sont les diathèses rhumatismale, arthritique» syphilitique.

Stmptomatologib. — Dans la choroîdite exsudative les symplAmes sont beaucoup plus accusés que dans la forme précédente^ et il existe peu de maladies qui portent à l'oi^ane visuel une atteinte aussi profonde.

L'injection périkératique, toujours intense, peut devenir considérable et s'accompagner de chémosis bulbaire, indice de l'embarras survenu dans la circulation choroîdienne. La cornée et l'humeur aqueuse perdent leur transparence; on voit apparaître dans la chambre antérieure divers produits morbides, tantôt du sang {kypohcema), tantôt des masses exsudatives qui, encond)rant le champ pupillaire, abolissent rapidement la vision distincte. Si les exsudais sont moins abondants, ils peuvent ne recouvrir que les parties antérieures centrales du cristallin, sans se ré> pandre dans la chambre antérieure; mais ils occasionnent toujours des troubles fonctionnels fort graves.

L'iris participe généralement plus ou moins à l'inflammation ; son as* pect brillant et poli a disparu, il devient plus terne, plus paresseux dans ses mouvements, et réagit moins facilement quand il est impressioDoé par la lumière. 11 s'est produit une irido-cfioroîdite. Souvent alors la pression intra-oculaire augmentant, les nerfs ciliaires sont comprimés et oc* casionnent au malade des douleurs violentes qui peuvent devenir intolérables et ne cèdent qu'à I9 détente produite par une paracentèse de la chambre antérieure.

L'examen ophthalmoscopique a ici peu d'importance; il ne peut être d'un utile secours que lorsque les milieux transparents ne sont pas altérés, ce qui est rare. D'habitude, dès les premiers jours de la maladie, le corps vitré entravé dans sa nutrition devient trouble, se remplit d'optcités et rend impossible l'examen du fond de l'œiL Ces altérations graves survenues dans les milieux transparents de l'œil rendent compte des troubles fonctionnels considéirables accusés par les malades. L'acuité visuelle baisse en effet rapidement et se réduit bientôt à une simple perception lumineuse quantitative.

Pronostic ^ La marche de la maladie est souvent, en dépit des efforts faits pour l'enrayer, des plus funestes, et son pronostic toujours grav& Dans ces cas, on voit se produire, au bout d'un certain temps, des décollements rétiniens plus ou moins étendus, dont la présence s'annonce par des lacunes correspondantes du champ visuel, finissant par faire disparaître même toute perception lumineuse quantitative. Puis snrrieoc peu à peu, probablement par suite de l'oblitération des vaisseaux de It choroïde, une atrophie générale de toutes les membranes et de l'organe lui-même. Cette atrophie s'annonce par un aplatissement d'abord peu marqué au niveau de l'insertion des muscles droits, points où la

MALADIES DB L'APPARSa BB LA TISION. 555

sclérotique est le plus comprimée, et par une résistance de moins en moins grande du globe oculaire à la pression du doigt. Le cristallin, ^ rapetissé dans son volume, devient le siège de dépôts capsulaires d'un blanc laiteux, crayeux, parfois de véritables dépôts de sels calcaires. Sa surface antérieure se soude complètement à l'iris, dont le tissu s'atrophie peu à peu.

Quand, à la suite de ces altérations graves, des masses ezsudatives, après avoir décollé, désorganisé la rétine, se sont répandues dans le corps vitré, les parties antérieures (cornée, bumeur aqueuse, cristallin) peuvent avoir conservé leur transparence, et en examinant à l'éclairage oblique ou même simplement à la lumière solaire, le fond de l'œil apparaît avec une teinte jaunâtre qui pourrait en imposer pour une affection de mauvaise nature. Souvent, en effet, cette maladie, qui se montre chez les enfants à la suite d'affections typhoïdes ou méningltiques, pourrait être confondue à ce simple aspect avec le gliôme rétinien, maladie assez commune dans la première enfance.

Le diagnostic différentiel entre ces deux affections est donc très-important à établir, mais on doit avouer qu'il est parfois très-diflScile. A part les commémoratifs, les deux seuls signes qui ont quelque valeur sont les suivants : i* la coloration du gliôme vu surtout à la lumière solaire est plus jaunâtre, plus brillante que celle des produits de la choroïdite ; 2* dans la première affection où il se produit une tumeur dans la cavité oculaire, la tension est en général augmentée, tandis qu'elle reste la mèipe ou diminue dans la choroïdite.

c. CkùrMitê pumlmia.

Dans cette variété de choroïdite, qui succède le plus souvent aux traumatismes et aux opérations chirurgicales qu'on pratique sur l'œil, en particulier è l'extraction de la cataracte, on voit survenir dès le début des symptômes graves. L'injection périkératique et le chémosis ne restent pas limités, comme précédemment, à la conjonctive bulbaire, le gonflement envahit les paupières qui rougissent et se tuméfient, et si ce n'était l'absence complète de sécrétion purulente, on pourrait croire au premier abord à une ophtbalmie purulente. La capsule de Tenon, le tissu cellulaire mince et lamelleux qui le sépare de la sclérotique s'enflamment aussi en produisant un léger degré d'exophthalmie.

La vision est complètement abolie dès les premiers jours de la maladie. Les douleurs sont très-accusées, elles irradient dans le front, les tempes, envahissant parfois toute la tète. Le malade est inquiet, agité, et dans cette période d'état il y a souvent des phénomènes généraux; la température s'élève, la peau est chaude et sèche, le pouls dur et fréquent

Bientôt la chambre antérieure se remplit de pus; on ne peut plus apercevoir le contour de l'iris, et la cornée, dont la face postérieure est recou-

35S HAUDCES DBS RËGIONS.

verte de pas, apparaît avec une teinte jaun&tre. S'il ne se produit pas de perforation spontanée, ou si l'on ne débride pas l'enveloppe sclérotîcale, les douleurs qu'éprouve le malade peuvent acquérir un degré d'inlensïli extrême et ne cèdent que lorsque l'œil est complètement désorganisé, ou qu'il s'est fait une perforation et une rupture spontanée de la cornéCt ce qui est une terminaison fréquente. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce siyet en parlant du phlegmon de l'œil.

d. ChûTOldil» diiiémîH^ (atrophiqut tt axiuiatiw).

Sous le non) de choroïdite disséminée, nous décrirons les lésions de la choroïde que l'on peut rapporter tanlât à des exsudatsi tantAt à du atrophies de cette membrane. Il est souvent, en elTet, très-difficile de décider au moyen de l'ophthalnioscope si les altérations sont de nature alrophique ou exsudative, et, de plus, l'atrophie n'est souvent qu'une période plus avancée de l'exsudat.

Nous venons de dire que la choroïdite atrophique succède souvent k la choroïdite ezsutlative; dans d'autre cas, cependant, l'origine inflammatoire de l'atrophie choroidîenoc pourrait être contestée. Son étiologie est alors fort obscure. Elle se développe souvent sur les yeux myopes, au pourtour des staphylomes, et s'étend d'arrière en avant

SmrrOHATOLOGtE. — Les plaquet exsudative» se présentent à l'ophtbal* inoscope sous forme de taches plus ou moins larges, blanchâtres/ dissé-

minées d'une façon irrégulière dans le fond de l'œil. Elles font parfois une légère saillie sur la surface où elles reposent, et sont uniformément entourées par un rebord pigmentaire. Dans les intervalles qui les séparent, le tissu choroïdien n'est pas altéré. Lorsque ces caractères sont bien tranchés, on est en droit d'affirmer qu'il s'agit d'exsudals.

UALADTBS DE l'APPAREIL DB LA VISION. 357

Fonter (1) a décrit le premier une forme particulière de choroldite exsudatire [choroïdite ariolaire)^ dans laquelle les exsudais se présentent sous forme de boutons saillants, disséminés dans toute retendue de la choroïde et concentriquement à la macula. Ces exsudats se forment à la surface de la choroïde^ refoulent les parties externes de la rétine et peuTent donner ainsi naissance à des lésions fort graves. Cette maladie, assez rare, parait reconnaître presque exclusivement pour point de départ la syphilis et se rencontre d'habitude dans la période de transition des accidents secondaires aux accidents tertiaires.

Les plaques airophiques de la choroïde présentent les caractères suifanls : au début, le pigment de la couche épithéliale commence à disparaître, laissant ainsi entrevoir le stroma et les vaiseaux choroïdiens; le pigment du stroma étant résorbé à son tour, les vasa vorticosa se dessinent nettement sur la choroïde atrophiée qui prend un aspect blanchâtre. Si le tissu continue à s'amincir ces plaques deviennent brillantes, chatoyantes, ce qui est dû au reflet' de la lumière sur la sclérotique mise à DU. Autour de ces plaques blanchâtres, on voit se produire, de préférence le long des vaisseaux, des accumulations de pigment qui ressortent avec une grande netteté sous forme de taches noirâtres.

J'ajouterai que bien souvent on trouve des plaques qui participent à la fois des caractères de l'exsudat et de Tatrophie, cette dernière n'étant parfois qu'un degré plus avancé de la même lésion.

Les troubles fonctionnels accusés par les malades consistent dans la présence de mouches volantes, ce qui dénote souvent une altération notable du corps vitré, et de scotomes ou lacunes du champ visuel correspondant aux points où la choroïde est atrophiée. Quand la maladie fait des progrès et intéresse la macula, la vision centrale s'abolit et peut se perdre complètement.

Teaitehent. — Il varie nécessairement selon la variété de choroïdite à laquelle on a affaire. Lorsqu'il s'agit d'une choroïdite spécifique, les mercuriaux et l'iodure de potassium doivent être prescrits selon les règles ordinaires. Si la maladie semble liée à quelque trouble de la circulation générale (suppression des menstrues ou du flux hémorrhoidal), comme cela a lieu fréquemment dans la choroïdite congestive et séreuse, on s'efforcera, par l'usage des moyens habituels, de régulariser le flux menstruel et de rappeler la congestion des veines héniorrhoïdales. A ce point de vue, et, sauf contre-indication particulière, les purgatifs fréquemment renouvelés conviennent généralement par la dérivation qu'ils déterminent vers Tabdomen. Les pédiluves et les maniluves irritants agiront de la même manière. Enfin, dans certaines formes aiguës, on pourrait administrer le calomel à doses fractionnées et jusqu'à salivation.

Localement, on prescrira les sangsues et les ventouses scarifiées aux

(1) Opktiialm. BsUrUge. Berlin, 1892, p. 97.

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tempes et aux apophyses mastoldes, en proportionnant les émiBsiODs sanguines à la force du sujet et à l'intensité des phénomènes locaux. Les frictions belladonées autour de l'œil, les vésicatoires volants seront surtout indiqués dans le cas de douleurs vives; on pourra aussi avoir recours, dans ces conditions, à l'usage d'un collyre à Tatropine. Enfin la choroïdite purulente, parvenue à sa dernière période, réclame le même traitement que le phlegmon de Pœil, c'est-k-rdire l'ouverture large da globe.

II va sans dire que, dans toute choroïdite, le repos de l'organe est de rigueur. La choroïdite atrophique, en particulier, réclame l'abstention de tout travail assidu des yeux et surtout à la lumière artificielle.

B. ChorMUn droomcritei.

a. CyelU$,

On trouve dans un grand nombre d'ouvrages d'ophthalmologie décrite sous le nom de cyclite l'inflammation des parties antérieures du tractas uvéal, du corps ciliaire. Cette forme de choroïdite limitée, circonscrite, ne s'étendant ni à l'iris en avant, ni à la choroïde en arrière, est assez rare.

L'examen opthalmoscopique ne fournit pas toujours des éléments de diagnostic, car les lésions siégeant dans les parties équatoriales de l'œd peuvent, même quand la pupille est dilatée par Tatropine, échapper aux investigations. On a indiqué, comme signes cliniques appartenant en propre à cette. maladie, un rétrécissement marqué du champ visuel et une sensibilité accusée à la pression de la région ciliaire. Parfois aussi cette maladie s'annonce par des épanchements de sang, de pus {cyciiu purulente)^ qui se font tout à coup dans la chambre antérieure; elle donne enfin souvent naissance à des corps flottants du corps vitré qui tourmentent beaucoup les malades.

La cyclite reconnaît du reste les mêmes causes que la choroïdite et est justiciable du même traitement

b. Sclérthckordiditê poitérieure.

En décrivant les anomalies congénitales de la choroïde, nous verrons qu'il existe, dans les forts degrés de myopie, une affection trè8HK>mmune, caractérisée par une atrophie circonscrite, limitée le plus souvent sous forme de croissant au bord interne du nerf optique. Cette affection con* génitale reste souvent stationnaire ; d'autres fois au contraire elle prend une marche progressive, l'atrophie choroldienne envahissant les parties saines qui bordaient le staphylome. C'est à la maladie caractérisée par ce processus morbide progressif, envahissant, qu'on a donné le nom de $cléro<harotdite poêtérieure.

StmptoiutduMvIB. — H&tons-nous de dire que si, d'après ce qui prf»

MAUDIEB SB L'APPARBIL SE L& TISION. SSQ

cède, h Mléro-choroîdite postérieure frappe souTent le» yeui atteints déjà

de ilaphylome postérieur, elle peut intéresser aussi ceux qui n'en ont

pas. U seule dilTérence qui existe

lion, c'est que, dans le premier cas,

le processus airophiqne commence ù

tnnhir les parties saines à partir de

lalimteslaphyloQiateuse, tandis que,

iliDs le second cas, les lésions se pro-

duiKnt immédiatement au pourtour

du Deif optique.

^01» insistons sur ce fait caractériiliqoe de la scléro-chorofdite postérieareetquî empêche de la confondre "eelestaphylome, à savoir la marche anbinante de la maladie. L'exa-

■HD opbthalmoscopique devra donc va. s». ■- Sctén-cJiQniîdiia puiiricin. principalement porter sur ce point :

f )-t-tl envahissement du tissu sain par le processus morbide ?

Quand la portion de la choroïde qui entoure le slapbylome tend à être ^'^ahie, voici ce que l'on observe : Tout d'abord les contours du ^pbjlome, qui d'ordinaire tranchent par un hord Tortemeat pigmenté iule fond rouge de l'œil, perdent leur netteté, le pigment disparaît pv places pour s'accumuler davant^e sur d'autres points. Les parties lie la choroïde voisines du staphylome prennent une teinte de plus en plus <:laire; ce changement de coloration est dft à la disparition du pigment des cellules de la couche épitbéliale de la choroïde, puis de celles du slroma, et finalement & l'atrophie progressive du tissu cboroldien. Ces allêiatioss n'envahissent pas une grande étendue à la fois; elles se produiseot par places, par Ilots, séparés d'abord les uns des autres par des ^pacei de tissu sain ; ce n'est que lorsque tous ces tlots se sout réunis qu'on loit le fond de l'œil occupé par une vaste lâche blanch&tre, parseii^c fi et là d'amas pigmentaires qui tranchent nettement sur la teinte E^nénle du fond de l'œil, A ce moment, le pigment de la couche épiibéliale et du stroma ayant disparu, les vaisseaux choroldiens deviennent lisibles et se distinguent facilement, par leur teinte pâle et leur direction, des Taisseaux rétiniens qui passent au-devant d'eux. Quand l'atrophie cboroldienne est extrêmement accusée, les vaisseaux choroldiens disparaissent à leur tour, ne laissant que quelques traces, et la teinte du ^uiid de l'œil prend un aspect nacré dû aux reflets de la sclérotique qui ■-'I presque à nu.

£a explorant l'œil avec soin, on constatera la présence de flocons n^'inbreux dans le corps vitré. Leur extrême mobilité est souvent un indice du ramollissement, de la fluidité do milieu dans lequel ils se irouvent.

Dans U période active du proa«iMii morbide, il existe une hypécémis

360 MALADIES DBS REGIONS.

du nerf optique, mais il ne faut pas oublier que cette hypérémie peut paraître exagérée par un effet de contraste, les parties avoisinantes du nerf optique présentant une teinte plus blanchâtre que d'habitude.

Quand la scléro-choroîdite postérieure envahit un œil qui jusque lii n'avait pas de stapbylome, les lésions qui se produisent sont absoloment les mêmes, sauf que^ au lieu de commencer au voisinage du slaphylome, elles commencent au pourtour du nerf optique, principalement à la partie externe, vers la macula.

La plupart des individus atteints de scléro-choroîdite postérieure, possédant déjà un certain degré de myopie, accusent une augmentaiioa do degré de leur myopie; les verres qui auparavant leur suffisaient pour voir de loin ne leur conviennent plus, et ils sont obligés d'en prendre de plus forts ; en un mot, ils trouvent que leur myopie progresse^ ce qui, do reste, est parfaitement juste. A Tatrophie des membranes profondes se joint bientôt leur défaut de résistance ; elles se laissent distendre plus facilement par la pression intra - oculaire , d'où allongement de Taxe antéro-postérieur de l'œil et en réalité augmentation de la myopie. Ainsi s'explique la relation qui existe entre la myopie progressive et la sclérochoroîdite postérieure.

La plainte la plus fréquente des malades porte sur la présence de mouches volantes qui s'agitent constamment dans leur champ visuel. Ce symptôme, qui n'est pas grave par lui-môme et n'entratne pas un trouble fonctionnel considérable, les tourmente pourtant beaucoup^ parce qu'il attire constamment leur attention. Or, plus celle-ci est éveillée, plus les mouches volantes sont perçues distinctement.

Bien qu'ils n'aient pas une photophobie intense, les malades évitent avec soin l'influence d'une lumière trop vive; s'ils s*obstinent à travailler le soir, les yeux deviennent larmoyants, douloureux^ et ils sont obligés d'interrompre leurs travaux. Sans être douloureux, le globe de l'œil est plus sensible, les malades éprouvent un sentiment de pesanteur, de tension qu'ils localisent dans le fond de leur œil.

Enfin le degré de Vacuité visuelle diminue constamment* Ce symptôme est en rapport avec l'étendue et le siège des lésions du fond de l'œil, et si la macula est envahie, la vision centrale peut être entièrement abolie.

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés en faisant Texposé des signes ophthalmoscopiques nous dispenseront d'insister sor le diagnostic différentiel. On évitera en effet la confusion avec le staphylome postérieur en constatant que^ dans celui-ci, les limites de l'atrophie sont nettes et précises, tandis qu'au contraire elles sont diffuses et en voie de développement dans la scléro-choroîdite; dans le premier cas, l'imase ophthalmoscopique vue à différentes époques sera toujours la môme, taudis que, dans le second cas, l'image du fond de l'œil pourra notablement changer pendant Tintervalle des examens, ce qui permettra de constater ainsi la progression plus ou moins rapide du mal.

PaonosTic. — Bien que souvent fort lente, la marche de la scléro-cho-

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roldite est généralement progressive et peut devenir inquiétante, surtout si l'on n'écarte pas les causes qui lui ont donné naissance ; livrée à ellemême, elle peut offrir une certaine tendance à se généraliser ou à enva» hir la région de la macula, circonstances qui rendent alors le pronostic fort grave.

ÉTioLOGns. — La scléro-choroldite postérieure survient principalement chez les myopes à la suite de travaux de lecture exagérés; aussi Tobterye-t-on principalement pendant la période de la vie consacrée aux études, c'est-à-dire de dix-huit à vingt^cinq ans. Elle est fort rare chez les gens de la campagne et chez ceux qui n'exigent de leurs yeux aucun effort soutenu d'accommodation. Chez les myopes, l'emploi de verres mal choisis en est aussi souvent la cause. De Graefe a insisté sur l'insuffisance musculaire des droits internes chez les myopes, qui, d'après lui, aurait une grande influence sur le développement de la myopie progressive, affection presque constamment liée à l'existence d'une sclérocboroîdite postérieure.

Autant les causes locales que nous venons d'énumérer ont une infloence incontestable, autant est obscure l'action des causes générales sur la prodaction de cette maladie.

TaiiTEHENT. — On devra autant que possible condamner au repos l'organe malade et ne tolérer la lecture que pour les choses absolument nécessaires; les malades devront avoir pour leurs travaux un pupitre élevé, de façon à ne jamais incliner la tête et à éviter ainsi l'action con- {restive mécanique de la pesanteur. Enfin le choix des verres correcteurs chez les myopes sera fait avec tout le soin nécessaire.

Dans les cas où la maladie offre une marche plus aiguë, il sera utile de feire de temps à autre à la tempe des applications de ventouses, et principalement de ventouses Heurteloup, suivies d'un repos absolu dans l'obscurité pendant vingt-quatre heures et de frictions stimulantes autour de Torbite. La plupart des auteurs recommandent aussi à l'intérieur remploi des mercuriaux, en particulier des préparations de sublimé à la dose de 1 centigramme par jour.

c Sclér(M:horouiite antérieure.

On décrit sous ce nom une forme particulière de choroldite atrophi- :|ue>dans laquelle le processus morbide se localisant dans les parties antérieures de la choroïde offre peu de tendance à se généraliser et à envahir la totalité de cette membrane.

Stmptomàtologie. — On peut, au moyen de l'ophthalmoscopey arriver à constater Texistence de plaques atrophiques dans les parties antérieures de la choroïde, mais pour cela il y a deux précautions importantes à prendre : la première, c'est de dilater la pupille ad maximum au moyen de l'atropine ; la deuxième, c'est de faire regarder le malade dans toutes les directions extrêmes. Si l'on néglige ces deux moyens,