IV. — 2ii

des plaques atrophiques situées au-delà des régions équatoriales peuTcnt échapper aux investigations.

A part leur siège particulier, ces lésions anatomiques ne diffèrent pa: de celles que nous avons décrites en parlant de la scléro-choroîdite postérieure; nous n'y reviendrons donc pas. Même teinte blanchâtre, de plus en plus éclatante suivant le degré d'atrophie ; môme accumulation anormale du pigment autour de ces plaques. Au début de la maladie, il est rare qu'elles occupent toute une zone circulaire de la choroïde; le plus souvent elles restent circonscrites sur un point, et ce n*est que peu à peu et dans une période assez avancée qu'elles s'étendent sur une zone circulaire. En dehors de ces lésions souvent difficiles à constater à cause de leur position excentrique, on ne rencontre parfois aucune autre altératioD du fond de Tœil; dans certains cas pourtant, il existe au pôle postérieur un état analogue à celui des parties antérieures, une scléro-choroidile postérieure.

Il importe de signaler que ie plus souvent on pourra constater à l'ophthalmoscope la présence de corps flottants dans le corps vitré^ qui expliqueront très-bien les mouc/ies volantes dont se plaignent constammeot les malades. Ce dernier symptôme a une valeur telle, que, lorsqu'il est nettement accusé, on ne doit jamais négliger d'explorer les parties équatoriales de la choroïde, où Ton découvrira souvent le siège de la maladie.

Quand Tatrophie choroldienne est peu accusée, l'aspect extérieur du globe oculaire n'offre rien d'anormal, mais au fur et à mesure que l'amincissement se produit et que le trouble nutritif s'étend au ti^su sclérotical lui-même^ on voit survenir des changements à la surface du globe oculaire. Ces changements consistent dans la coloration anormale que prend la sclérotique et dans la déformation qu'elle subit Au niveau des points les plus amincis, l'enveloppe scléroticaie prend une teiute bleuâtre qui devient de plus en plus foncée au fur et à mesure que l'amincissement fait des progrès; puis il se forme des ectasies, tantût partielles, tantôt totales, suivant l'envahissement de la maladie.

Dans certains cas particuliers, qu'on pourrait presque considérer comme une forme aiguè de la maladie, la sclérotique s'injecte vivement et prend alors une coloration rouge vineuse tout à fait caractéristique. Si la maladie suit une marche progressive, la cornée perd sa transpareace, son tissu s'opacifie lentement sur certains points sans présenter pourtant de traces d'inflammation ni d'ulcération. Ces opacités sont ici le lésulUl d'un trouble nutritif.

Au premier rang des signes subjectifs nous devons signaler rappariti.^o de mouches volantes. Celles-ci se présentent avec les formes les plu^ diverses : tandis qu'au début elles n'apparaissent que lorsque le WhMt regarde une surface uniformément éclairée, elles se montrent plus tard d'une manière permanente, et déterminent une gène pénible. Le proces>us atrophique affaiblissant la résistance de l'enveloppe scléroticaie, celle<i

se laisse distendre par la pression intra-ociiiaire, Taxe antéro-postérieur s'allonge, et il survient de làmyopte. La vision des objets éloignés devient de plus en plus confuse et il est facile de constater, au moyen de verres concaves, que ce trouble fonctionnel doit être rattaché en partie à un changement survenu dans le système dioptrique de rœil.

Si Ton explore avec soin le champ visuel, on pourra constater souvent des scoiomes correspondant aux parties malades et un véritable rétrécissement périphérique du champ visuel quand la maladie a envahi tout le pourtour de l'œil.

DuGNOSTic. — La seule erreur qu'on risque de faire en présence de la scléro-choro!de antérieure, c'est de la méconnaître. Son siège particulier, en effet, lui permet d'échapper souvent à une investigation superficielle ; mais une fois les lésions constatées^ elles sont tellement nettes et caractéristiques, qu'il est diflScile de confondre TalTection avec aucune autre.

PRONOsnc. — Bien que souvent limitée aux parties antérieures de la choroïde, la maladie peut se généraliser et envahir la totalité de cette membrane. D'autres fois, tout en restant limitée dans les parties antérieures, elle produit de telles lésions du côté de la sclérotique qui 9*amincit outre mesure, et de la cornée qui devient de plus en plus trouble, que le pronostic est fort grave. Cependant, un traitement bien dirigé peut enrayer la marche du processus morbide et faire disparaître certains troubles, tels que les mouches volantes, si gênantes pour le malade. Quant aux parties qui ont été envahies, il est bien évident qu'elles ne peuvent jamais recouvrer leurs propriétés physiologiques.

Au point de vue de I'etiologie et du traitement, nous sommes obligés de renvoyer à ce que nous avons déjà dit pour les choroïdites atrophiques en général; car, à part cette particularité, en somme d'ordre secondaire, de la localisation du processus morbide, le point de départ est le même. Toutefois la forme aiguë, dans laquelle le tissu sclérotical injecté, rouge vineux, prend au moins une aussi grande part que la choroïde au processus morbide, parait devoir être rattachée souvent à l'existence de la diathëse rhumatismale.

Dans le cas où la cornée s'opacifie, quelques observateurs ont tenté d'enrayer ce trouble nutritif en pratiquant Vtridectomie. Ce moyen parait avoir donné parfois d'assez bons résultats, tandis que, dans d'autres cas, l'influence de l'opération a été, sinon funeste, tout au moins négative.

G. IridO'ChoroidUe.

Nous avons décrit isolément les maladies de l'iris et de la choroïde ; toutefois, dans maintes circonstances, ces deux maladies peuvent exister simultanément et produire ainsi une irido-ckoroïdite. Les liens anatomiques étroits qui unissent la choroïde et l'iris expliquent bien l'enva-

MU UALASHaS DES RÉGIONS.

hissement successif de ces deux membranes. L'irido-choroldite apparaîtra donc souvent comme état morbide consécutif à une iritis ou à une cboroldite, mais elle peut aussi survenir d'emblée et subitement.

Quel que soit le mode d'apparition, nous trouverons ici comme sym> ptûmes Tensemble de ceux qui appartiennent à Tiritis et à la choroldite. Nous retrouverons aussi les mêmes variétés anatomiques : irido-choroîdites séreuse, ezsudaiive^ suppurative.

Ce serait répéter ce que nous avons déjà dit en parlant de Tiritis et de la choroîdite que de vouloir énumérer tous les symptômes observés dans l'irido-choroïdite. Cette dernière maladie n'a pas, en effet, de caractères qui lui soient propres. Ses symptômes résultent de rassociation simultanée de ceux de Tiritis et de la choroldite.

Nous noterons encore, comme présidant à la production de l'iridochoroïdite, les mômes conditions éûologiques locales ou générales que nous avons signalées dans les pages précédentes. Nous ferons seulement observer qu'une des causes les plus fréquentes de l'irido^horoldite se trouve dans l'existence de synéchies postérieures et antérieures qai entravent le jeu physiologique de Tins et produisent un tiraillement dans son insertion ciliaire et dans les nerfs ciliaires.

On a vu que le moyen le plus efficace de faire cesser l'iritis chronique à rechute et qui a une grande tendance à se transformer en iridochoroîdite, consiste à détruire les synéchies, soit directement {careclisis), soit indirectement (irideetomie ou coremarphosis). L'application de ventouses Heurteloup, les instillations d'atropine^ les mercuriaux, le traitement alcalin^ arsenical, suivant les cas, trouveront ici les mômes indi* cations que précédemment

2® Décollement de la choroïde.

Le premier cas de décollement de la choroïde diagnostiqué an moyen de rophthalmoscope a été signalé par de Graefe (1), mais l'autopsie de l'œil ne put être pratiquée.

Depuis, Ivanoff (2) a rapporté en détail la dissection d'un œil dans lequel il trouva la choroïde complètement détachée de la sclérotique et séparée d'elle par un liquide tout à fait analogue à celui que l'on rencontre dans les décollements rétiniens. La choroïde et la rétine ^faient intimement unies entre elles.

Le décollement de la choroïde, qui doit probablement succéder i des hémorrhagies se produisant entre cette membrane et la sclérotique, est une maladie extrêmement rare; c'est à peine si l'on en connaît quelques cas. ElleoiTre les caractères suivants : à l'ophthalmoscope^ on voit dans le corps vitré une tumeur ayant une surface uniformément tendue, aanspUs,

(1) Arehiv. fUr Ophthaim., t. IV

(2) /6id., t. XI, (asc. 1^ p. 191.

MALADIES DB l' APPAREIL DE LA VISION. 365

d'une coloration foncée; outre les vaisseaux rétiniens, on peut aperce- ?oir, d'après Liebreich, les vaisseaux choroldiens sous-jacents. La tumeur parait fixée avec les parties voisines, elle n'a pas de mouvement propre, de tremblement particulier, quand on fait mouvoir le globe oculaire. Si c'est du sang épanché qui a décollé la choroïde, la portion de la sclérotique qui la recouvre peut changer de teinte, et il sera bon de rechercher Texistence de ce symptôme.

On pourrait confondre le décollement de la choroïde avec celui de la rétine, mais pour éviter l'erreur on s'appuiera sur les caractères différentiels suivants. Dans le décollement rétinien, la tumeur est plissée, flottante au moindre mouvement, elle a un reflet bleuâtre et transparent, an lieu d'être fixe, unie, d'un rouge foncé, comme dans le décollement de la choroïde.

Le diagnostic deviendra plus difficile quand il s'agira de déterminer si l'on a affaire à un décollement simple de la choroïde ou à une tumeur (sarcome ou mélano^tarcome). Les caractères ophthalmoscopiques sont en effet les mêmes, et, vu la rareté extrême du décollement simple, on devra être d'une grande réserve dans le diagnostic et le pronostic. Certains caractères cliniques permettront pourtant, dans certains cas, de rejeter l'existence d'une tumeur de la choroïde : d'abord la diminution de la tension intra-oculaire, augmentée au contraire, comme on le sait, dans les cas de tumeurs ; l'absence de douleurs, enfin la tendance de Tœil à s'atrophier de plus en plus, ce qui est tout différent de ce que Ton observe dans la marche du sarcome.

Dans les quelques cas connus, a maladie a résisté à tout traitement et s'est constamment terminée par l'atrophie du globe oculaire.

8® Tumeurs de la choroïde.

Les tumeurs qui prennent naissance dans le tissu choroîdien sont des mélcmO'tareomeSf des sarcomes^ ou enfin des mélano-sarcomes carcinomateux. Un seul cas de myxo-sarcome est rapporté dans le Traité des maladies des yeux de Wecker (t. 1^ p. 5&5).

Stmptomatologie. — Quand la maladie est à son début, que la tumeur est encore peu volumineuse» elle proémine sous forme de saillie dans le corps vitré et peut alors être aperçue au moyen de l'ophthalmoscope. Son point de départ se trouve habituellement dans la région ciliaire, d'où elle s'avance lentement vers le centre du globe derrière l'iris^ et ce n'est que lorsqu'elle a envahi l'ouverture pupillaire qu'elle devient visible pour l'observateur (fig. 65).

La présence de la tumeur intra-oculaire ne tarde pas à augmenter sensiblement la tension du globe et à déterminer des phénomènes glaucognaieux. C'est alors qu'apparaissent une injection périkératique très* accentuée et des douleurs très-vives; la cornée et les milieux transparents se troublent, le globe de l'œil est douloureux et dur au toucher. Cette

366 MALADIES DES RËGIORS.

période pourrait encore être désigaée sous le nom de période inlnocuiaire de la tumeur.

Si l'art n'intervient pas, après ane série de crises doulourenseï sonvent Tort intenses, la tumeur perfore la sclérotique et se propsge rapidement dans l'orbite. D'autres Tois, c'est à travers le tronc du nerf optique lui-mËM j^ que se fait la propagation. Dès que le produit morbide a envahi le tissu cellulaire de l'orbite ' et apparaît à l'extérieur, il augmente avec rapidité et se montre sous l'apparence d'une nusse fongueuse, bourgeonnante, saignant au moindre conlacl.

n*. as. — ^««na 4a la ibir- DIAGNOSTIC. — QuEud la tumeur est ÎDtra-

i™m*i,r~r(folii!'ni'rîÎLrfo'ïtrt "culalre et n'a pas encore provoqué d'atlaquH i> cornHi c, poriim d* M glaucomateuscs, OU pourraît la confondre »ee riJuI". """'""""*""'''"' "1 décollement ample de la rétine, qui d'ailleur» l'accompagne souvent. Pour établir le diagnostic différentiel, on tiendra compte de la mobilité qui existe dans le décollement simple, quand on fait imprimer un mouvement au $[ohe de l'œil ; tandis que la rétine décollée et appliquée sur une tumeur reste fixe. En outre, dans un décollement simple, la pression intra-oculaire est généralement diminuée; elle est augmentée, au contraire, qnaod il s'agit d'une tumeur. Le diagnostic est beaucoup plus dif^cile peDdaol la période glaucomateuse , quand les milieux de l'œil ont perdu leur transparence; on tiendra compte alors des antécédents, du caracltire continu des douleurs, enfin de la tension excessive du globe, de la marciie fatalement progressive de la maliidie.

Certaines tumeurs intra-oculaires, comme les gliomes de la rétine. pourraient simuler le sarcome de la choroïde; mais les premières apparaissent exclusivement chez les jeunes sujets, tandis que les sarcomes se montrent de préférence h un âge avancé.

Pronostic. — Tant que les tumeurs de la choroïde sont iatra-oculaires et ne provoquent pas de phénomènes ionammatoircs, leur marcbc est lente; mais dès que la sclérotique a été perforée, la production morbide envahit le tissu cellulaire de l'orbite et augmente alors avec une effrayante rapidité. Comprimant, détruisant les minces lamelles osseuses qui rf> vent de parois à la cavilé orbitatre, la tumeur envoie des prolongenii'''* dans la cavité cr&nienne, et la mort ne tarde pas à survenir à [a suite de complications cérébrales. C'est aussi quand la tumeur a envahi l'orbie que l'on voit la maladie se généraliser, infecter l'économie, tt <i'' des productions analogues se forment rapidement dans certains orgArus parencliymateux {foie, rate, ganglions lymphatiques). La mort est «* vent duc, dans ces cas, à celle généralisation rapide.

Le pronostic est donc fort grave, mais il peut être atténué par Y'mU^ veutioD du chirurgien. Si les sarcomes de la choroïde sont reconnu» j"

débat et si l'énncléation du globe oculaire est faite avant qu'ils ne se soient propagés dans l'orbite, on a souvent la satisfaction de voir le malade sinon complètement guéri, du moins délivré d'un mal qui parfois ne récidive qu'à une époque trës-éloignée. Mais dés que la tumeur s'est propagée dans l'orbite, on ne peut plus se flatter d'atteindre le même résultat, et, si complète que soit l'extirpation, la récidive est le plus souvent très-rapide.

Tbaitement. — Le seul traitement consiste à faire aussi rapidement que possible l'énncléation du globe de l'œil, quand la tumeur est inlraoculaire. Si elle a envahi l'orbite et si l'eiamen attentif des parties, l'absence de troubles fonctionnels du cAté du cerveau, permettent de supposer qu'elle est encore exclusivement contenue dans l'orbite, on peut tenter l'extirpation, mais sans se faire illusion sur les chances probables d'une récidive. On devra s'abstenir de toute intervention .chirurgicale, si l'on soupçonne quelque complication du câté de l'encéphale ou une génératisalion de la tumeur.

A' Tubïreulei de la choroïde.

Les tubercules de la choroïde ont été signalés pour la première fois par Manz {1] sur le cadavre d'un sujet qui avait succombé & une phthisie ^nuleuse aiguè. Plus tard, Cohnbeim [2), dans ses recherches d'anatoroie pathologique, démontra que cette affection était beaucoup plus commune qu'on ne le croyait et devait être considérée comme une manifestation fréquente de la tuberculose aigufl généralisée. On ne possédait encore que des observations faites SUT le cadavre, lorsque Galezowski (3), de Graefe et Leber (ù) indiquèrent les signes ophtbalmoscopiques à l'aide desquels on peut diagnostiquer sur le vivant les tUber- ^^ «.-Tabemik. JelithoroIJBWrunBîl

cules de la choroïde. ■'Wm t» mphjUiM psaUrûar.

Ils se présentent souB la forme de granulalions grbâtres, tout à fait analogues à celles que l'on rencontre dans les autres organes, tantAt disséminées dans la choroïde, tanlOt occupant de préférence le pôle postérieur de l'œil , quand elles sont peu

(I) JretiiD. pir ophihatm., t. IV, tut. 2, p. 120, et t. IX, faie. m, p. 133.

(3) Vinhato' ArcMv, mai 1S67.

(3) Arehictt géniralu d« mAlMiM, leplcmbra 1367,

(t) AreUv fUr OphUuUm., t. IIV, tue. 1, p. 183.

368 MALADIES BBS r£gI05S.

nombreuses. Les tubercules de la choroïde se développent d'abord dans la membrane chorio-capillaire, et ce n'est que lorsqu'ils ont acquis un certain volume qu'ils repoussent la rétine en avant et dépriment légèrement en arrière la choroïde et môme la sclérotique. Ils apparaissent à rophthalmoscope sous la forme de points blanc-jaunfttres^ autour desquels le pigment choroïdien est clair-semé. Quand ils sont plus volumineux, il est possible de constater, au moyen du déplacement parallactique de l'image, la saillie qu'ils foraient au fond de l'œil.

Le diagnostic de la présence des granulations tuberculeuses dans la choroïde n'aurait réellement d'importance que si Ton pouvait, par ce moyen, reconnaître de bonne heure la phthisie granuleuse aiguë; maison doit avouer que les autres signes de cette maladie sont si accusés quand apparaît celui-là, qu'il perd beaucoup de son importance. Il peut être pourtant utile et décisif dans des cas douteux.

Ajoutons en terminant que Cohnheim a trouvé des granulations tuberculeuses de la choroïde chez des individus qui avaient succombé à la phthisie lente et chronique, et que, par suite, cette affection n'est pas exclusivement propre à la phthisie granuleuse aiguë.

§ ▼!. — XëtîoBS vlUilet et organt<|iies de la réliae.

i<^ Troubles circulatoires de la rétine.

La rétine peut ôtre le siège d^kypérémie ou ûHschxémie. Vktfpértme rétinienne se divise en artérielle et veineuse,

A. — Hypérémie.

a. liypérémie artérielle. — L'hypérémie rétinienne accompagne Ic^ troubles de la circulation générale, et s'observe dans les palpitation cardiaques, l'hypertrophie du ventricule gauche. Le plus habituellement on la rencontre à la suite d'efforts exagérés de Taccommodation chezie^ hypermétropes. Elle complique souvent les maladies de la choroïde. Enim l'exposition longtemps prolongée à une vive lumière parait être aussi une cause occasionnelle assez fréquente de cette maladie.

L'hypérémie artérielle se révèle à l'ophthalmoscope par une coloration rosée du tissu papillaire, dont la blancheur normale disparaît sous l'injection des capillaires. On aperçoit parfois une striation rougeâtre qui suit la distribution des fibres nerveuses du nerf optique, et irradie à partir de la papille vers l'équateur de l'œil. Comme cette coloration e«t sujette à des variations individuelles fréquentes, il ne faut pas négli^quand un seul œil est malade d'examiner comparativement les àc\.\^ côtés.

Les troubles fonctionnels consistent dans une hyperesthésie, une pht»t'>

phobie plus ou moins accusée, une fatigue survenant rapidement dans les travaux de près, un sentiment de tension, de pesanteur dans le globe oculaire. L'acuité visuelle est rarement amoindrie; parfois même les malades présentent cette particularité curieuse de mieux distinguer les petits objets avec un faible éclairage.

Les déplétions sanguines locales, les dérivatifs sur le tube intestinal, remploi des verres teintés (bleu de cobalt ou fumés) sont indiqués. On ne devra jamais négliger de rechercher s'il existe une anomalie de la réfraction, car il suffira souvent de la corriger au moyen de verres convenables pour faire disparaître l'hypérémie de la rétine.

b. Hypérémie veineuse* — Vhypérémie mineuse ou par stase de la rétine survient lorsqu'il y a un trouble circulatoire dans le système veineux de la tête et du cou. Ses principales causes sont : les affections cardiaques, particulièrement celles du cœur droit, certaines anomalies congénitale telles que la persistance du ti*ou de Botal. Liebreich lui a donné dans ce cas le nom de réiinite cyanosée. De Graefe a montré le premier que le développement de tumeurs cérébrales diminuant la cavité crânienne s'accompagnait des troubles circulatoires qui retentissaient sur la papille.

A Tophlbalmoscope, on voit, à côté des artères de la papille qui sont normales, des veines dilatées et tortueuses qui semblent parfois interrompues dans une portion de leur trajet. Les bords disparaissent dans une légère teinte blanchâtre, due à une sufTusion séreuse qui s'étend le long des parois des vaisseaux. Dans les cas de cyanose, la teinte de la papille est tout à fait particulière; elle est rouge sombre, presque vineuse.

Avec l'exagération de la pression intra-veineuse disparaît le pouls veineux physiologique qui, à Tétat normal, se manifeste du centre de la papille vers la périphérie.

B. — Isekiémie.

L'ischiémie rétinienne se produit expérimentalement en comprimant le globe de l'œil. Elle s'accompagne d'affaiblissement de la vision, plus ou moins accusé selon le degré de compression, pouvant aller jusqu'à la cécité complète. Ce trouble circulatoire peut se produire spontanément. Alfred Graefe (1) l'a observé sur un enfant de cinq ans qui pendant la nuit perdit complètement la vue. Le lendemain, on constata à l'ophthalmoscope que les artères étaient filiformes, animées de pulsations isochrones au pouls. Le cœur battait cent soixante fois à la minute et très-faiblement. Alfred Graefe diagnostiqua une ischiémie de la rétine, due à une diminution de la tension générale artérielle, qui n'était plus en équilibre avec la pression intra-oculaire. Pour abaisser celle-ci, il pratiqua

(1) Areh, fur OpMhahn., t. VIII, V partie, p. 143.

sur chaque œil une iridectomie ; le succès fut complet, et la vision redevint normale.

L'ischiémie rétinienne se rencontre dans la syncope, au début de l'attaque épileptique. Dans ces conditions, elle est le résultat de rabaissement de la tension de la circulation générale produite par Taffaiblissement des contractions du cœur. Les caractères ophthalmoscopiques sont Tamincissement des artères qui paraissent exsangues, et la présence do pouls artériel dans Tartère centrale de la rétine.

2^" Lésions des vaisseaux de la rétine.

a. Voricosités, — On a observé dans les veines de la rétine des taricosites fort étendues. Ces cas coïncident, en général, avec une disposition analogue des veines de toute l'économie, particulièrement de la face et des paupières. Liebreich a signalé aussi cette lésion dans certains cas de glaucome.

i. Anévrysmede l* artère centrale de la rétine. — On ne Ta observé qu'une seule fois sur le vivant, et sa description est encore fort incomplète. C'est Sous (de Bordeaux) qui a consigné le fait dans le tome LUI des Atmles d'oculistique. Il constata à la partie inférieure de la papille une tumeur volumineuse^ piriforme, rouge sombre, pulsatîle et se continuant avec un vaisseau de la rétine fort aminci. Les troubles fonctionnels étaient notables.

c. Embolie de l'artère centrale de la rétine, — La première observation d'embolie de l'artère centrale de la rétine a été faite en 1859 par de Gracfe (i). Depuis on en a publié un assez grand nombre de faits. C'e^t à cette affection qu'il faut rapporter les cas de cécité soudaine, instancanée, qui paraissaient si difficiles à expliquer avant la découverte de l'ophtbalmoscope.

Sthptomatologie. — Les signes ophtbalmoscopiques diffèrent suivant l'époque où l'on procède à l'exploration du fond de l'œil. Immédiatement après l'accident, on trouve les artères de la papille remarquablement minces et pAles, exsangues, apparaissant comme des filament^ blanchâtres; les veines ont conservé leur calibre, les bords du disque nerveux sont effacés sous la suffusion séreuse dans laquelle ils sont plongés. Un voile blanchâtre couvre les bords de la papille, s'étend dan> un espace comprenant environ deux ou trois fois son diamètre, pui^ diminue et disparaît complètement, de telle sorte que les parties équatorialcs de la rétine conservent leur transparence parfaite. La macu^'^ présente une particularité importante à connaître : sa teinte, qui à IViat normal est déjà plus foncée que les autres parties du fond de Tœil, sV^î encore assombrie d'une fagon manifeste et forme alors une véritable tache. Dans certains cas, il est facile de voir que cette tache sombre n'est autre chose qu'un foyer hémorrhagique.

(1) Arch. fur Ophthalm, t. V, 1" partie.

MALADIES DE l'aPPAREIL DE LA VISION. 371

Si Ton suit avec i'ophthalmoscope les diverses phases du processus morbide, on voit le nuage qui voilait les contours de la papille disparaître peu à peu et le tissu rétinien reprendre sa transparence. Le nerf optique prend une teinte blanchâtre, et au bout d'un certain temps il offre les caractères manifestes de Tatrophie. Lorsque Texamen du fond de l'œil n'est pratiqué qu'à une période éloignée du début de Taffection,i l'image ophthalmoscopique est donc tout à fait différente de celle du début.

Les troubles fonctionneb observés dans Tembolie de l'artère centrale consistent dans une perte immédiate et complète de la vue. Ce phénomène est pour ainsi dire pathognomonique, surtout quand il se produit pendant le jour et dans un moment oJ!i le malade se sert de la vision binoculaire. Dans les cas où l'on a observé une oblitération de l'une des principales branches de l'artère, mais non du tronc lui-même, il se produit une lacune plus ou moins étendue du champ visuel^ mais non une suppression complète.

Un fait digne de remarque, c'est que les malades atteints d'embolie de l'artère centrale de la rétine accusent souvent une perte passagère de la vue, avant que celle-ci ne soit définitivement abolie. Ce phénomène» constaté par des observateurs sérieux, reste encore inexpliqué.

La perte subite de la vue est définitive, malgré les anastomoses qui existent entre les artères ciliaires courtes postérieures et l'artère centrale. Aussi certains observateurs rattachent-ils les troubles observés en pareil cas à une embolie de l'artère ophthalmique; mais il est difficile d'admettre cette dernière opinion, quand on songe que, dans la plupart des cas, on n'a observé aucun trouble dans la circulation choroîdienne.

Cette affection a été souvent constatée chez des individus qui ne présentaient aucune autre lésion apparente; mais comme elle rentre dans le groupe général des embolies^ il est probable qu'elle reconnaît les mômes causes. Les traitements employés jusqu'à ce jour pour la combattre ont été incfticaces.

3* Hémorrbagies de la rétine (rétinile hémorrbagique).

On doit comprendre sous ce titre une affection de la rétine caractérisée uniquement par la présence de foyers hémorrhagiques dans l'épais- &enT de cette membrane. Sans cette restriction, toutes les rétinites pouvant se compliquer d'hémorrhagies, rentreraient dans la description de la maladie qui nous occupe.

1:1tiologie. — Les hémorrhagies de la rétine peuvent dépendre de causes générales ou locales. Parmi les premières, nous trouvons les troubles circulatoires, résultant soit d'affections cardiaques (insuffisance des valvules, hypertrophie du ventricule gauche], soit d'obstacles apportés dans la partie supérieure du corps au retour du sang vers le cœur (tumeurs

372 MÂLÂDIBS DES r£0I0NS.

du cou, congestion encéphalique). On a signalé aussi certaines altérations du sang, comme dans le purpura hemorrkagica^ etc.

Parmi les causes locales, on doit noter les altérations des parois des vaisseaux de la rétine, qui se rompent sous Tinfluence de la tension normale. D'autres fois, c'est à la suite d'une détente brusque de la pression intra-oculaire, consécutive à une paracentèse, à Tiridectomie, en particulier dans le glaucome, qu'on voit ces hémorrhagies se produire.

Stmptomatologie. — Lorsqu'on examine à l'ophthalmoscope le fond d'un œil atteint de rétinite hémorrhagique, on aperçoit le long des vaisseaux de la rétine de petites taches rouges, plus foncées que les parties voisines. Ces taches, d'une étendue variable mais généralement peu considérable, ont une configuration caractéristique qu'on a comparée à une flammèche. Gela tient à ce que Thémorrhagie se produisant dans la couche des fibres nerveuses qui ont toutes une direction longitudinale, le sang extravasé a une certaine tendance à se répandre dans la même direction. Tantôt les foyers hémorrhagiques sont disséminés d'une manière uniforme, tantôt ils occupent de préférence, soit les régions équatoriales, soit la région de la macula. Examinés immédiatement après leur production, ils ont une teinte rouge foncée, mais peu à peu cette coloration disparaît, et l'on voit à leur place de petites plaques blanchâtres de dégénérescence graisseuse, ou de petits amas de pigment noirâtre. Quand l'hémorrhagie s'est prod uite à des intervalles variables, par poussées successives, on peut trouver réunies ces différentes sortes de transfoi^ mations.

Les troubles fonctionnels ne sont très-accusés qne lorsque les hémoi^ rhagies siègent dans la région de la macula. La vision centrale peut alors souffrir d'une façon sensible. Si, par contre, les hémorrhagies n'occupent que les parties équatoriales, les troubles de la vision sont à peu près nuls, et ce n'est quelquefois que par hasard qu'on découvre la maladie. Une plaque hémorrhagique assez étendue pourrait donner naissance à un scotome fixe, mais ce fait est rarement observé dans la pratique.

Diagnostic. — On pourrait confondre les hémorrhagies de la rétine avec celles de la choroïde, mais on évitera l'erreur en tenant compte des considérations suivantes : Les hémorrhagies de la choroïde se présentent sous forme de taches foncées assez larges, ayant des contours nets, arrondis, elles siègent derrière les vaisseaux rétiniens qui passent sans interruption au-devant d'elles. Les hémorrhagies rétiniennes, au contraire, ont la forme de flammèches et siègent le long des vaisseaux rétiniens qui paraissent interrompus à leur niveau.

Quand on constatera d'autres altérations de la rétine accompagnant l'hémorrhagie, comme dans la rétinite albuminurique, diabétique, etc., l'hémorrhagie ne sera plus qu'un symptôme, qu'une complication, et non plus la maladie principale. Ce qui caractérise cette dernière, c'est précisément l'absence de toute lésion autre que l'hémorrhagie.

Pronostic, traitement. — Le pronostic et le traitement sont évidcm-

MALADIES DE l'APFAEEIL DE LA VISION. 373

ment subordonnés à Torigine, au point dé départ étiologîque de la maladie. Les troubles de la circulation générale doivent être combattus par l'emploi de la digitale, des pédiluves sinapisés, de légers dérivatifs sur le tube intestinal; les altérations du sang par les préparatioos ferrugineuses, le quinquina, un régime tonique.

Comme médication locale, on pourra faire usage, pour favoriser la résorption du sang épanché, des émissions sanguines à la tempe, à la nuque, en tenant compte des forces du sujet. Pour éviter les hémorrhagîes rétiniennes qui accompagnent la paracentèse ou Tiridectomie faites sur des yeux où la tension est considérable, on aura soin, en pratiquant ces opérations, de laisser écouler l'humeur aqueuse aussi lentement que possible^ de façon à ne pas produire une détente brusque de la pression.

A^ Inflammations (rétinites).

Avec la plupart des auteurs, nous adopterons dans l'étude des rétinites la division éliologique, et nous décrirons : A, la rétinite idiopathiqtie, B, les rétinites secondaires ou symptomatique$.

On consultera avec fruit les travaux indiqués ci-dessous :

ViRCHOW, Zur pathologischeii Anatomie der Netzhaut und des Sehnerven {Virehoto's Archiv, t X, p. 470). — Galezowski, Rech, ophthalmotcopiques sur les maladies de ia réti»e et du nerf optique (Ann. d*oculistiquey t. XLIX, p. 86). — BOUSSEAU, Des rétinites secondaires, (Thèse de Paris, 4 868.)

LicoRCHÉ, Altérations de la vision dans la népMte albumineuse. (Thèse de Paris, 4 858). — LlEB^ElCH, Ophihalm. Befund bei Morbus Brighlii {Archiv f. Ophthalm., t. V, 2* part., p. 265). — De Graefe, Leçon sur Vamaurose albuminurique {Ann. d'oculistique, 4864).

Lécorché, Amblyopie diabétique [Gas. hebd.^ 4 864 , p. 747).

LiEBREiCH, Ueber Retinitis leueœmica {AUeg. med. cenlralzeitung. Décembre 4 864).

llooREH, Rétinite pigmentaire {Ann. d*oculistique^ 4 869, t. XLI). — MoCGHOT, Sur ta rétiMte pigmentaire. (Thèse de Paris, 4 868.)

A. — Rétinite idiopathique.

La rétinite dite idiopathique, qu'on ne peut rattacher à aucune cause générale, est une affection rare. On a invoqué, pour expliquer son développement, les influences extérieures, comme le travail à une lumière trop vive ou insuffisante, les efforts continus et exagérés de l'accommodation chez les hypermétropes.

Sthftomatologie. — Dans la rétinite, les bords de la papille sont voilés par un léger nuage. Le fond de Tœil a perdu sa coloration jaune rougeâtre habituelle ; il présente un aspect grisâtre, et Ton y découvre plus difficilement l'entrée du nerf optique dont les contours sont effacés. Les vaisseaux sont généralement peu altérés; mais, dans la forme chronique, on aperçoit des câies blanch&tres le long de leurs parois,

S7& HlUDIES DES B£GtOR9.

ce qui indique une proUréràlioa de la tunique adventice. Ces raies blan* châtres se montrent aussi à la périphérie, et ne sont autre chose que dt petits rameaux artériels oblitérés, que leur transformatioa fibreuse i rendus visibles à l'opbtbalaioscope. Les veines sont légèrement tortaeuses et dilatées; rarement il existe des hémorrhagies rétiniennes. Les peliles plaques blanchâtres, si fréquentes dans la rétinite albuminurique, qui, dans la région de la macula, forment une étoile rayonnée, sont ici fort rares.

Les troublei foitctiotault, trës-nriables, ne sont pas toujours en rapport avec les alléralions anatomiques constatées : ce fait s'observe, dn reste, pour toutes les lésions de la rétine qui siègent dans les coucbcs aatérieurcs et qui n'intéressent pas les éléments sensoriels (cônes et bitonncls). La vue est affaiblie, mais qob complètement abolie : il est bien Fw. 07. - R*iiDii.idiop.Uiiqu., "re quc le malade ne dislingue pis

les objets à un ou deiu pieds <te distance. Ces troubles peuvent disparaître complètement sans ûissar de traces, saut les cas où il s'est produit des altérations défiailives {névrùr périvasculaire). Le tissu rétinien et consécutivement le nerf optique s'atrophient lentement. Le pronostic devient alors très-grave.

T&AiTEHENT. — Quand on soupçonne une cause efflcieute (expositioc 1 one lumière trop vive, effort? exagérés de l'accommodation), la premiéri chose à faire sera évidemment de soustraire le malade k cette influence et de condamner l'œil au repos. On pourra ensuite, selon l'état du sujet. produire une dérivation sur le lube intestinal, ou, quand il n'existe [os d'anémie, des déplétions sanguines locales. Enfin, pour éviter l'irrilalioa produite par la lumière blanche, on conseillera l'usage des verres bleus de cobalt ou fumés.

fi. — lUl'miln teamdaiTtM m tj/aiptomatiquet,

a. Rétinite albuminurique. — Les troubles fonctionnels de la vision peu* veut apparaître dans l'albuminurie, et résultent soit de lésions direcLa de la rétine, soit de troubles purement cérébraux dus à l'intoxication urèmique, sans altérations du fond de l'œil.

Dans l'albuminurie liée à la grossesse et à l'existence de lumeun abdominales, on peut rencontrer des désordres oculaires, comme dans les véritables néphrites; mais c'est particulièrement dans la dégénérescence amylolde des parois des vaisseaux du rein qu'on observe la même dégénérescence dans ceux de la rétine. Ainsi s'explique la fréqueuct

HAUDIES DE L'AFFAREIL DE LA VISION. 375

des hémorrhagies rétiniennes dans cetle affection. Quelques auteurs oat voulu invoquer les affections cardiaques si communes chez les albuminuriques, pour expliquer les troubles circulatoires de la papille (Traube}. Mais sans nier l'influence que peut exercer l'affection cardiaque, nous dirons que l'on a observé des cas types de rétinite albuminurique chez des individus ayant le cœur absolunseot sain.

STMrtoHATOLOGiB. — A l'ophthalmoscope, on constate au début l'œdème de la rétine, sous forme de suffusion grisAtre autour de la papille, dont le tissu est plus injecté qu'à l'étal normal. Plus tard , apparaissent dans c«s m6mes points des plaques gris-blancb&tres, d'abord disséminées, puis confluentes, qui forment une zone autour du nerf optique hypérémié.Celle zone blanchâtre peut < acquérir une largeur double de celle Je la papille. Elle est habituellement mouchetée de petits foyers hémorrhagiques dont la coloration rougeitre tranche vivement sur ce fond

blanc. Dans la région de la macula, ^ ^g^ jy^^,, ^^^^i^

les lésions sont caractéristiques. Elles

consistent en de petites plaques blanchâtres situées autour de la macula et offrant l'aspect d'une étoilée rayonnëe. Les veines sont dilutées et tortueuses, leurs contours moins nets disparaissent dans l'œdème qui les environne. Mais les lésions du fond de l'œil ne sont pas toujours aussi prononcées. Dans un grand nombre de cas, au lieu d'une zone concentrique blanche péripapillaire, on trouve de petits points blancfa&tres et des foyers hémorrhagiques, dispersés sans ordre au fond de l'œil; c'est UQ degré moins avancé de l'affection précédente.

Les autopsies de rétinites albuminuriqucs ont montré que ces plaques blancb&tres péripiipillaires étaient dues à une hypertrophie considérable du tissu cellulaire rétinien ayant subi ultérieurement la dégénérescence graisseuse. Les tubes nerveux atteints de dégénérescence gangliforme scléreuse offrent une apparence variqueuse. Les cellules de la couche ganglionnaire subissent aussi la dégénérescence graisseuse et ^'atrophient.

Dans la région de la macula, la figure étoilée est produite parles mêmes altérations qui uni envahi les Ûbres radiées qui traversent les couches rétiniennes perpendiculairement vers le point central de la macula oîi elles convergent. Cette dernière lésion n'est pourtant pas propre à l'albuminurie, on la rencontre dans d'autres rétinites.

b. Kélinite diàb&ique. — Les troubles de la vue, assez fréquents chez les diuLiétiques, peuvent tenir & plusieurs causes diUérentes; ils sont dus 'antdt à la présence d'opacités du cristallin (cataractes diabétiques), tauldt

376 MALADIES DBS RÉGIONS.

à une paralysie de l'accommodation; parfois enfin, ils dépendent de lésions des membranes profondes, de véritables réliniles.

La rétinite -diabétique offre des caractères opbthalmoscopiques qui ont une grande analogie avec ceux de la rétinite albuminurique. Ce soot encore des plaques blanches, graisseuses, mais au lieu d'être confluentes et de former autour du nerf optique une véritable aréole blanche, elles restent discrètes et disséminées. Par contre, les hémon*hagies, tout eo présentant les mêmes caractères, sont plus fréquentes et plus nombreusei que dans la rétinite albuminurique.

Il est bon de noter que l'on observe parfois des lésions extrêmement accusées du côté de la rétine, sans que les milieux transparents de l'œil aient subi la moindre altération; et par contre, on trouve souvent des cataractes complètes chez des sujets dont le fond de l'œil est toute fait normal.

Les troubks fonctionneli sont en rapport avec l'étendue et le siège des lésions ; les hémorrhagies de la macula sont surtout à craindre, car elles entraînent la perte immédiate de la vision centrale.

c. Rétinite leucémique. — Liebreich a signalé le premier une forme particulière de rétinite qui se montre parfois dans la leucocylhémie, mais cette complication n'est pas constante et l'on ne possède encore qu'un petit nombre d'observations sur ce sujet.

Les signes opbthalmoscopiques les plus importants consistent dans uo changement de coloration du fond de l'œil, qui devient jaune-orangé, les veines sont bordées par un liséré blanchâtre. Ces altérations paraissent'en rapport avec celles qui existent dans le sang, et qui sont dues à Taccumulation des globules blancs.

d. Rétinite syphilitique. — La rétinite syphilitique se montre comme accident intermédiaire entre la période secondaire et la période tertiaire. Elle existe souvent seule et sans autre manifestation spécifique concomitante; rarement elle accompagne les éruptions cutanées.

Ses caractères sont négatifs; c'est ainsi qu'elle ne présente ni altérations des vaisseaux, ni hémorrhagies de la rétine. On voit à l'ophibalmo» scope un léger nuage autour de la papille : le corps vitré est le sié^ d'opacités, de corps flottants, quelquefois très-petits, et que l'on oe peut découvrir qu'à un faible éclairage. La rétinite syphilitique est aussi remarquable par la fréquence de ses récidives, qui rendent Tafldction très-rebelle et aggravent son pronostic.

Le traitement qui parait donner les meilleurs résultats consiste dans remploi des frictions mercurielles et de l'iodure de potassium à l'intérieur.

e. Rétinite pigmentaire. — On donne le nom de rétinite pigmentairr à une afi^ccion caractérisée par l'apparition, dans le tissu rétinien, de tachû» noirâtres, pigmentaires, envahissant d'abord les parties équatoriales de l'œil, et s'étendant ensuite peu â peu vers les parties centrales.

Quand ces taches noirâtres, dues à des accumulations de pigment.

jialâdibs de l'âfpakiil de u vision. 377

sont isolées et clair-semées, on les trouve le plus souvent le long des parois des vaisseaux de la rétine. Ceux-ci, et plus particuliërement les artères, sont rétrécis dans leur calibre, et & une époque avancée de la maladie, on peut observer une oblitéraUon complète des petites branches.

11 n'existe qu'un très-petit nombre d'autopsies dans lesquelles la rétine ainsi altérée ait pu être soumise à un examen bistologique sérieux. D'après Leber, IwanofT, on trouve dans cette forme de rétinite une prolifé* ration du tissu conjonctif des couches externes de la rétine, prolifération qui entraîne dans les points où elle se produit la destruction des cCtoes et des bâtonnets. La couche épilhéliale de la choroïde qui, d'après les recherches embryogéniques, doit être considérée comme faisant partie de la rétine, ne tarde pas à s'altérer : il se fait une destruction des parois des cellules, qui finissent par disparaître.

ËnoLOGiE. — D'après les recherches de Liebreicb , dans un grand Qombre de cas, la réUnite pigmentaire est congénitale et se rencontre diez des enfants issus de mariages consanguins. De Graefe a constaté plusieurs fois une influence bérédilaire, et Wecker signale la coïnddence de la rélinite pigmentaire avec une anomalie congénitale dans le nombre des doigts et des orteils. Certains auteurs ont aussi accusé la syphilis de produire cette maladie.

STMPTOiiATOuiatK. — On voit à l'ophthalmoscope, dans les parties périphériques, des taches noir&tres, étoilées, à contours anguleux, et qu'on a comparées avec assez de justesse aux ostéoplastes. Ces plaques de pigment, quoique souvent très-nombreuses, restent isolées, conservent leurs formes propres, et ne se réunissent jamais en une masse uniforme. D'autres fois, elles sont trèsclùr-semées , disposées sans ordre régulier, et de préférence le long des vaisseaux. Ceux-ci, rétrécis dans leur calibre, finissent par s'oblitérer, et se détachent alors sur le fond ronge de l'mil sous forme de lignes blancb&tres. ^- "b- — R^"'"'» piBn™uû«.

La lésion se traduit par Vhéméra- U^, c'est-à-dire que l'acuité visuelle baisse d'une façon disproportionnée avec l'éclairage. Quand le jour tombe ou que l'intensité de la lumière est faible, les malades ne peuvent plus travailler ni même parfois se conduire.

La maladie afiecte ordinairement nne marche lente chez l'adulte; aussi l'béméralopie constilue-t^lle pendant longtemps le seul phénomène morbide. Mais à mesure que la pigmentation s'étend des parties équatoriales vers la macula, le champ visuel se rétrécit. Celte diminution cen-