IV

378 MALADIES DES r£gIONS.

tripëte peut revêtir la forme d'un scotome annulaire : la vision centrale est alors séparée de la vision excentrique par une zone complètement dépourvue de sensibilité. La perte de la vision périphérique imprime aux malades une démarche incertaine; ils ont de la peine à s'orienter et paraissent maladroits, parce que ne voyant pas les obstacles qui les entourent* ils les évitent plus difficilement. Le passage d'un lieu très-éciairé dans un autre plus sombre les fait immédiatement changer d'allures, ei ils sont quelques instants avant de se reconnaître. Le champ visuel se rétrécissant de plus en plus, il en résulte finalement la perte complète de la vision centrale.

 une époque avancée de la maladie, on voit survenir dans le cristallin des opacités qui présentent un aspect étoile et siègent dans les couches postérieures; de là elles s'étendent lentement, et finissent par [envahir toute rétendue de la lentille.

La rétinite pigmentaire atteint le plus souvent les deux yeux à la fois. Sa marche est différente suivant Tàge des sujets : chez les adultes, elle est très-lente; quelquefois le début remonte à l'enfance et It cécité n'arrive qu'à trente ou quarante ans. D'autres fois, chez les jeunes enfants^ son évolution est très-rapide; son origine temonte à la vie intrautérine, et au moment de la naissance elle a déjà atteint les principales phases de son évolution. Ce qu'il y a de remarquable dans ces cas, c'est que souvent l'apparition des dépôts de pigment n'a lieu qu'à une époque assez éloignée de la naissance (trois, quatre ans). La lésion principale, celle qui entraîne la perte de la vue, consiste dans la destruction des éléments sensoriels par la prolifération du tissu conjonctif des couches externes. Dans cette forme de rétinite pigmentaire intra-utérine, la maladie, au lieu de s'étendre progressivement des parties équatoriales aux parties centrales, peut envahir d'emblée ces dernières.

Pour s'assurer que les enfants à la mamelle possèdent la vision centrale, il faut leur présenter un objet brillant et constater qu'ils le suivent bien du regard. Quand leur fixation est excentrique, la macula a déjà subi des altérations. Un certain nombre d'enfants atteints de rétinite pigmentaire ont du nystagmus rotatoire. Gela tient précisément chez eux à l'abo» lition de la vision centrale, laquelle n'a jamais réglé le jeu musculaire.

Pronostic— Le pronostic est des plus graves; la cécité complète est li terminaison la plus fréquente de la rétinite pigmentaire.

Traitement. — L'iodure de potassium, le sublimé, les émissions sanguines locales n'ont donné jusqu'ici aucun résultat satisfaisant. Ce> moyens ont parfois ralenti la marche de la maladie, mais n'ont pu l'empêcher d'être fatalement progressive.

5<> Décollement de la rétine.

On dit qu'il y a décollement de la rétine lorsque cette membrane ^ perdu ses adhérences avec la choroïde.

ÉnoLOGiE. — Dans la majorité des cas, le décollement de la rétine dépend d'une myopie progressive {scléro^honndite postérieure)^ s'accompagnant de ramollissement du corps vitré et d'épanchement séreux sousrétinien. Les lésions traumatiques de Tœil, compliquées de l'issue du corps vitré ou d'une hémûrrhagie sous- rétinienne, peuvent aussi être la cause du décollement Dans ce cas, la rétine s'écarte de la choroïde au point opposé de la blessure, et la maladie commence par un décollement du corps vitré au point opposé à celui du prolapsus, comme on l'observe quelquefois après l'opération de la cataracte par extraction.

Des productions anormales entre la choroïde et la rétine, telles que les sarcomes, les tumeurs mélaniques, peuvent produire des décollements rétiniens.

Anatomib pathologique. — Les recherches récentes d'Ivanoff (1) ont montré que le décollement de la rétine est précédé le plus souvent d'altérations notables du corps vitré. Ce corps, qu'il faut considérer aujourd'hui comme un véritable tissu vivant, composé de cellules et d'une substance intercellulaire, gélatiniforme et transparente, commence par se détacher de la rétine en se ratatinant sur lui-même. Dans ces conditions, l'espace qui sépare alors le corps vitré de la rétine se remplit d'un liquide séreux. La disparition de ce liquide, soumis à des phénomènes de résorption plus actifs que le corps vitré, peut à un moment donné favoriser la production du décollement rétinien. La poche formée par l'écartement entre la rétine et la choroïde est remplie par un liquide transparent et séreux, analogue à celui qui existait entre la rétine décollée et le corps vitré.

Pour de Graefe, la cause déterminante du décollement rétinien se trouverait dans la différence d'élasticité entre la rétine et la choroïde. La choroïde céderait à l'augmentation de pression intra-oculaire ; la rétine, ne subissant pas cette élongation, se détacherait de la choroïde, et l'espace ainsi formé se remplirait de sérosité.

Dans le liquide séreux sous-rétinien, on trouve quelquefois du sang, des cristaux de cholestérine, et souvent des cônes et des bâtonnets.

SraPTOMATOLOGiE. — Lcs troublcs fonctionnels sont caractéristiques. Le début est brusque, la vue s'obscurcit tout à coup, le malade se plaint d'avoir constamment un nuage dans une partie de son champ visuel. C'est généralement dans les parties supérieures que la vision est abolie, le siège le plus fréquent du décollement se trouvant à la partie inférieure. Si le sujet est myope, il accuse parfois subitement une vision satisfaisante des objets éloignés. Ce phénomène résulte du rapprochement de la rétine vers le foyer des milieux dioptriques de Tœil. Mais cette amélioration, ce recolement du punetum remotvm, ne sont que passagers.

Les troubles de ta vue ne sont pas toujours en rapport avec l'étendue de la surface décollée : les portions rétiniennes voisines du décollement

(1) Areh. fUr Ophthalm., t. XV

JgO MALADIES DES BÉGIONS.

étant souvent aUérées, la surface de la rétine, en se déformant, fait perdre aux images des objets leur forme normale; les lignes horizontales ou verticales paraissent tiraillées comme dans l'astigmatisme.

n est rare que la rétine soit décollée aux environs de la papille, la lésion siège- ordinairement dans les régions équatoriales. Pour l'observer, il faut dilater la pupille avec l'atropine. On aperçoit alors une tumeur d'une coloration blanc-bleuA- Ire, correspondant & la partie déco)' lée; au début, le reflet bleuAtre est faible, car la rétine, qui est transparente, repose sur le liquide séreux transparent; mais quand l'aOectioD est plus ancienne, le cbatoiemenl blanc-bleu&tre devient plus prononcé, parce que le liquide épanché sous la rétine est devenu opaque. A l'image droite, on voit les vaisseaux rétiniens I fAiM. se répandre à la surface du décollement, et former un coude an moment oii ils l'alteignenL Sur ce point, on obtient un déplacement parailactique de l'image, en faisant varier la position de la lentille. Si l'on fait exécuter un mouvement brusque à l'œil observé, on constate de la part de la surface décollée un petit tremblottement dû à la préseDce du liquide séreux entre la rétine et la choroïde.

DuGEiosTiG. — De même que le décollement de la rétine, les bémorrha^es du corps vilré déterminent une dispariUon brusque de la vision. Mais celle-ci est généralisée à toute l'étendue du champ visuel; ce qui n'a pas lieu dans le décollement do la rétine oii elle est toujours limilée. Dans les cas où le décollement est symptomatique d'une tumeur de b choroïde, la tension de l'œil est augmentée ; elle est diminuée, ao contraire, quand le décollement est simple.

Paotiosnc. — Le liquide sous-réLinien glissant entre la rétine et II choroïde et se répandant dans la partie déclive du globe oculaire, It décollement a une grande tendance à gagner en étendue, de sorte que l'œil Gnit par se ramollir et se perdre complètement. C'est dans les vaste décollements que surviennent des cataractes d'un blanc grisâtre ou Uiteuz, ayant le même aspect que les cataractes molles diabétiques ou traumatiques. Quand, à la suite d'un décollement de la rétine, il s'est produit dans le cristallin des opacités qui empêchent d'explorer le fond de l'œil, il est de la plus haute importance de reconnaître l'ezisteoce du décollement. Nous indiquerons plus lard, à l'occasion du diagnostic de la cataracte, les moyens à mettre en usage pour établir la présence dn décollement, qui est une contre-indication à l'opération de ces soricf de cataracte.

HALADIES DE L APPAREIL DE LA VISIOK. 381

TaAiTBHENT. — L'œil sera placé dans un repos aussi complet que possible; la lecture, l'écriture, seront formellement interdites. Le malade devra éviter avec soin les cabots, les secousses qui peuvent augmenter l'étendue du décollement. Les préparations mercurielles, l'application répétée de ventouses Heurteloup, paraisseDt avoir donné dans certains cas de bons résultats. Quelques chirurgiens ont tenté la ponction à travers la sclérotique pour vider l'épanchement, dans l'espérance d'amener le recol> lement de la rétine. Ce moyen n'a produit le plus souvent qu'une amélioration passagère suivie de rechute; il mérite pourtant d'être employé quand tous les autres ont échoué.

0° Tumeur» de ta réliné.

Les tumeurs de la rétine sont généralement toutes de même nature et appartiennent à la catégorie des gliomst, Robin, qui les a étudiées un dei premiers, considérait ces tumeurs comme formées par l'hypergcuëse des éléments de la couche granuleuse externe de la rétine. Vircbow était arrivé aux mêmes conclusions. Des recherches plus récentes ont modifié cette opinion. Schuitze (1) a montré que la couche granuleuse externe est de nature nerveuse. Certains réactifs donnent aux grains de cette coucbe un aspect strié caractéristique qu'on ne rencontre jamais dans ceux des gliomes, bien que ceux-ci présentent une structure analogue. On admet aujourd'hui que ces tumeurs sont formées aux dépens des éléments coojonctifs des fibres radiées et de la névroglie qui prolifèrent; le tissu nerveux n'y entre pour rien.

Ces tumeurs peuvent se généraliser et donner lieu à des métastases dans le cerveau, la moelle et même le foie et la rate, rarement dans les ganglions lymphatiques.

C'est & Iwanoff (2) que l'on doit les notions les plus complètes sur ta strncture et la constitution de ces tumeurs. On avait d'abord admis qu'elles se développaient toujours de dedans en dehors. Iwanoll' a démontré que parfois ce sont les zones internes de la rétine qui prolifèrent, et que la tumeur proétnine alors en dedans.

Dans ces conditions, il se pro-

duit souvent au début des dé-

FlS. 11. — GIhhbm dg li n<li» (Vintowj.

colleœents de la rétine [lig. 71].

Les enfants sont particulièrement sujets à cette affection, qui se montre pendant la vie intra-utérine, après la naissance, et surtout dans les premières années. On n'en conuatt pas d'exeqaple au-delà de l'âge de seÏM

(1) Archh. (tir mieroieûp, AnatomU, t. It, l^tc. 2 «I 3. (a) Àretûv. far Ophthalm., I. XV, Cue. 3, p. SB.

ans. Les tumeurs intra-oculaires qu'on rencontre après cette époque sont des sarcomes de la choroïde. Chez les jeunes enfants, même quand la tumeur se générah'se, elle reste à l'état de gliome. Lorsque son développement est très-rapide, on observe parfois sa transformation en gliosarcome. La m«aladie atteint souvent les deux yeux à la fois.

Le symptôme le plus important de cette affection est la coloration qu'elle donne au fond de l'œil, qui paraît d'un blanc jaunâtre particulier. Knapp (1) conseille de se servir, pour l'examen, de la lumière solaire qui permet d'apprécier mieux cette teinte jaunâtre.

Les troubles fonctionnels sont difficiles à constater à cause de l'âge des petits malades.

On pourrait confondre cette maladie avec les choroldites plastiques, symptomatiques d'affections cérébrales. Ces dernières possèdent un reflet blanc grisâtre plutôt que jaunâtre; de plus^ elles colncident^avec des phénomènes cérébraux actuels ou antérieurs.

Quand la tumeur reste contenue dans le globe oculaire, il se produit un excès de tension et des phénomènes glaucomateux caractérisés par des douleurs atroces. Plus tard, on voit la cornée se perforer et donner issue à une tumeur rougeâtre, vasculaire, bourgeonnante, ensemble symptomatique désigné autrefois sous le nom de fongus de VmiL La maladie ne tarde pas à se généraliser du côté de l'encéphale et des viscères. Sa durée totale est de quinze à dix-huit mois.

Il résulte de cette marche et de ce pronostic très-grave que la seule intervention possible est l'énucléation du globe de l'œil. Si l'on attend pour opérer que le fongus fasse saillie hors de l'œil, l'opération n'a son* vent d'autre résultat que d'activer la marche de la maladie et de favoriser sa reproduction, tandis que l'énucléation au début a fait éviter quelquefois la récidive.

§ TIX. — Kédoas TÎtales «I organûiaet du nerf opUqne.

1* Inflammations.

On distingue aujourd'hui deux formes principales dMnflamnaatîoii du nerf optique. La première, localisée d'abord à l'extrémité oculaire du nerf optique, s'étend ensuite dans une certaine zone rétinienne autour de la papille, et est désignée sous le nom de neuro-rétinite^ ou, d'après son mode de production , névrite par étranglement , par itaae. Dans cette variété de névrite, le processus morbide n'a pas une grande tendance à se prolonger sur la portion du nerf optique intermédiaire i l'œil et à l'encéphale, et, dans tous les cas, si la propagation a lieu, elle s'effectue de la périphérie vers les parties centrales.

(1) Sur k gUomê de la réOme {Comptermdu du C<mgrè$ ophOuÀmohgi^m dêfmi», 1868).

MALADIES DB l'APPAREIL DE LA VISION. 383

Dans la deuxième forme de némte admise par la plupart des auteurs, llnilammatîon^ dont le point de départ est dans les centres nerveux, se propage le long du nerf optique et vient se manifester consécutivement à son extrémité oculaire. Ce mode de production a valu à la maladie le nom de névrite descendante.

a. — Neuro-réimite,

G*est en 1850 que de Graefe appela le premier Taltention sur l'image particulière que le nerf optique présente à Tophlbalmoscope dans certaines affections cérébrales, en particulier dans les cas de tumeurs à développement assez rapide, dans les cas d'épanchements, d'exsudations siégeant à la base du crâne. Pour rattacber la série des pbénomènes morbides qui se passent sur la portion intra-oculaire du nerf optique à ceux qui s'accomplissent dans Tintérieur de la cavité crânienne^ de Graefe émit Tbypothèse suivante. Lorsqu'un produit morbide vient à diminuer la cavité crânienne, un des premiers effets est l'augmentation de pression dans cette cavité à parois inextensibles^ d'où résulte un ralentissement circulatoire dans le sinus caverneux, et, par suite, de proche en proche dans la circulation veineuse rétinienne, puisque le tronc de la veine ophthalmique, qui reçoit la veine centrale de la rétine, se jette dans le sinus caverneux. La circulation veineuse rétinienne étant embarrassée, le nerf optique se congestionne, s'œdématie, et tend à augmenter de volume; mais comme il est bridé dans l'anneau fibreux sciérotical qui l'entoure de toutes parts, il se gonfle, fait saillie en avant, les troubles circulatoires s'exagèrent encore davantage et entraînent alors de véritables troubles nutritifs (prolifération rapide de tissu conjonctif, compression^ disparition des fibres nerveuses). Les troubles circulatoires qui résultent du rétrécissement de la cavité crânienne se produisant des deux côtés, Taffection est habituellement bilatérale.

STunoMATOLoais. — Dans la neuro-rétinite par étranglement, les signes ophtbaimoscopiques sont très-différents suivant la période de la maladie. Le début s'annonce par une simple hypérémie veineuse du tissu papillaire, le tronc de la veine centrale et ses principales branches apparaissent avec une teinte plus foncée, leur calibre est augmenté, et leurs sinuosités plus accentuées. Peu à peu les contours du disque nerveux s'eflacent et disparaissent sous la suffusion séreuse, et il n'est plus possible de distinguer les limites de l'anneau sclérotical. A cet état oedémateux succède un véritable gonflement, un boursouflement en avant de la papille, qui proémine au fond de l'œil. On peut constater facilement ce fait soit au moyen de l'ophthalmoscope binoculaire qui donne la sensation du relief, soit en imprimant un déplacement à la lentille qui sert à Texamen de l'image renversée; ce déplacement est accompagné d'un déplacement parallactique correspondant de l'image opbthalmoscopique*

A cette période, la circulation rétinienne est tellement entravée, qu'il

38& HAI.ADIIS DBS BiGIOHS.

D'est pas rare de roir au fond de l'œil des hémorrhaKies siégeant le Itm^ des vaisseaux en forme de flammèches, les Teioes sont trôs-tortaeusts et engorgées, les artères, au contraire, sont plus p&les et plus minces que d'ordinaire. Le processus morbide (œdème, prolifération du tissu cod> joncLf) eovahit toujours, quand la maladie se prolonge, une certabe zone de la rétine autour du nerf optique, d'où le nom de neuro-rétiniu, adopté par la plupart des auleuTs.

Cette zone, d'une étendue variable, qui se présente à l'ophlbalmoscope avec un aspect terne blanc-grisâtre, est toujours circonscrite, et ne s'étend jamais jusqu'aux parties équatoriales.

Enfin, comme terme final de la maladie, on voit la papille s'affaisser peu à peu, pftlir, devenir progressivement blanch&tre, et présenter tote p». 11. — Nï-fo-r^iinii.. les capaclères de l'atrophie. Si donc

l'examen est pratiqué à une époque Irès^loignée du début de la maladie, on ne trouve que des atrophies des nerfs optiques, et il est bon de connaître quels sont leî caractères qui permettront d'affirmer que ces atrophies ont succédé k des neuro-rétinites. Ces caractères sont les suivants : tandis que, dans les autres formes d'atrophie, le disque papillaire conserve des limites précises, dans celle qui nous occupe les bords de la papille sont tout i fait effacés, et il est difHcile de reconnaître une séparation entre le ti?su rétinien et le tissu papillaire; les veines conservent toujours aussi (le> sinuosités plus accusées qu'è l'état normal, et le calibre de ces vaisseaui est sinon augmenté, du moins tout à fait intact.

Les troubles fonctionnels qu'on observe sont de deux ordres : les un^, sur lesquels nous n'insisterons pas, dépendent eiclusivement de l'affection cérébrale (tumeurs, épanchement, etc.]i cause première de la maladie, les autres sont la conséquence des troubles circulatoires surveaui dans le nerf optique et la rétine. Il est remarquable que la dîminutioa d'acuité visuelle ne soit pas toujours en rapport avec les lésions oculaires démontrées par l'ophlbalmoscope. On a vu des cas oil la neuro-rélinite était en'pleine période d'état, et où pourtant la vision était presque intacte, mais l'on doit s'empresser d'ajouter qu'au fur et à mesure quelf nerf optique s'atrophie, l'acuité visuelle baisse el finit par disparaître.

PIOUOSTIC. — Le pronostic est fort grave, car cette alfeclion existe U

plus souvent sur les deux yeux, et quand la maladie cérébrale qui lui >

donné naissance n'emporte pas le malade, il survient une cécité complet-.

par suite de l'atrophie des nerfs optiques.

T^iTiHENT. — On est forcé d'avouer son impuissance en face de celte

maladie redoutable, qui n'est que la manifestation d'un état grave de l'encéphale, contre lequel on devra diriger toute son attention et tous ses soins; l'emploi des courants continus et des émissions sanguines locales ont parf >is donné quelques bons résultats.

b. — Névrite descendante.

Dans cette forme, l'inflammation ayant pris naissance dans les centres nerveux ou sur une portion du trajet des nerfs optiques, se propage le long de ces conducteurs jusqu'à leur extrémité oculaire.

Les maladies de l'encéphale et des méninges qui provoquent l'apparition de la névrite descendante sont généralement de nature inflammatoire (encéphalite, méningite, méningo-encéphalîte). Les maladies de l'orbite peuvent aussi lui donner naissance.

Les caractères ophthalmoscopiques de la névrite descendante ressemblent tellement à ceux de la neuro-rétinite, qu'il est à peu près impossible, au moyen de Tophthalmoscope, de faire le diagnostic différentiel entre ces deux affections; aussi nous bornerons-nous à signaler, comme signes plus particuliers à la névrite descendante, un boursouflement moins considérable du nerf et une tendance plus grande à l'envahissement général du tissu rétinien par le processus morbide.

De même que pour la neuro-rétinite, les troubles fonctionnels ne sont pas en rapport avec les lésions démontrées par l'ophthalmoscope. Dans certains cas, Taffection intéressant les centres nerveux et ne s'étant pas encore propagée le long des nerfs optiques, on peut observer une cécité soudaine sans altération du fond de l'œil, et c'est seulement quelques jours plus tard qu'apparaissent les lésions caractéristiques de la névrite optique. D'autres fois, au contraire, il existe des altérations caractéristiques du fond de l'œil, et c'est à peine si le malade accuse des troubles de la vue. Quoi qu'il en soit, le pronostic est généralement très-grave, car si le sujet ne succombe pas à la maladie principale, l'atrophie des nerfs optiques survient presque fatalement.

L'indication thérapeutique est de s'adresser surtout à la maladie principale; quant à l'état local, il n'y aura guère que les déplétions sanguines locales qui pourront amener un peu d'amélioration.

2^ Atrophie.

L'atrophie des nerfs optiques est le résultat d'un processus morbide caractérisé par la destruction plus ou moins complète de leurs fibres ner» veosesL Tantôt l'atrophie porte sur tous les éléments constituants du nerf (éléments cellulaires et nerveux), c'est Vatrqphie simple ou blanche; tantôt les éléments nerveux seuls sont atrophiés par suite de l'hypergenèse des éléments cellulaires, c'est Vatrophie grise.

Étiologie. — Les causes de l'atrophie des nerfs optiques sont nombreuses et variées. Parfois la maladie se montre sans qu'on puisse décou-

386 MALADIES nss r£gions.

vrir dans l'organisme aucun état morbide concomîtaDt {atrùphie êimpU progrettive). Hais plus fréquemment elle accompagne certaines maladies cérébrales et spinales {aiaxie locomotrice). On la ?oit succéder aussi aat diverses formes de néTiiles [nairo-ritirtUe, néorile detcendante) que noui avons précédemment étudiées. Les troubles nutritifs consécutifs k des lésions de la cinquième paire peuvent aussi la produire; c'est ainsi qu'on a signalé son développement à la suite de blessures de la région frootale ayant intéressé des branebes du trijumeau et à la suite de certaines affeclioos dentaires. Enfln, les maladies de la rétine s'accompagnant de l'atrophie des vaisseaux rétiniens [embolie de l'artère centrale, rétinitepigmentain, rétinites spécifique»], se tettainentsouyeat par l'atrophie des nerfs optiques. Sthftokatologie. — L'atrophie parvenue à une période avancée est facile à reconnaître au moyen de l'opbtbalmoscope. Au lieu de. sa coloration rosée, la papille offre une teinte blanchfltre qui tranche trësneltement sur le fond rouge jaunAlre de l'œil et frappe tout d'abord l'ot^ servateur. Cette blancheur, due k la disparition du réseau capillaire> est d'autant plus éclatante que l'alrophie est plus avancée, Au débat de lu maladie, on est parfois obligé pour constater cette différence de teinte, d'avoir recoursà un mode spécial d'éclairage (miroir d'HelmhoItz).

Avec cet instrument, qui ne projette que peu de lumière au fond de l'œil, on peut arrivera voir des changemenb de teinte qui échapperaient à l'exploration ordinaire. Dans les formes trè^ accusées, et en particulier quand le tissu nerveux atrophié a été remplacé pardu lissu cellulaire, la papille prend un aspect chatoyant et nacré.

Il est possible, dans certnins cas, d'arriver à déterminer au moyen de Fin. 13. — Ainrtii* d> Il lupiira. l'ophthalmoscope la nature de l'atro-

phie que l'on a sous les yeux. On a signalé comme caractères difFéreotiels entre l'atrophie progressive simple et celle qui survient dans l'ataxie locomotrice, la diminution plus considérable du système vasculaire, le retrait, l'excavation infundibulifonne de la papille, qui se montreraient plus volontiers dans la première fwme. Dans l'atrophie qui succède aux névrites, les bords du disque nerretu, as lieu d'être nets, sont diffus et se confondent insensiblement avec les parties voisines ; le système vasculaire offre aussi des traces des tronble* antérieurs : les artères sont minces, les veines dilatées et tortueuses. Lorsqu'enSn la maladie dépend d'une affection chronique des vaissetox de la rétine, le csraclère principal de l'atrophie consiste en une dimifiiition considérable du calibre de tous les vaisseaux. Les troublei fonetiomuli, toujours très-accusés, sont généralement en

rapport avec les lésions démontrées par Tophlbalmoscope. De Graefe a décrit, comme appartenant en propre à Vatrùphie progreiswe simple^ un rétrécissement concentrique du champ visuel, s'étendant peu à peu jusqu'aux parties centrales. Dans l'atrophie ataxique^ le rétrécissement n'est pas uniforme» il est plus prononcé en certains endroits que dans d'au* très; cette irrégularité trouve sa raison d'être dans la manière dont les nerfs sont envahis par le processus morbide. On sait, en effet, que la dégénérescence grise se produit d'abord par places. Le daltonisme^ c'est* à-dire l'abolition de la faculté de distinguer les diverses couleurs, est un signe qui appartient à toutes les formes d'atropbie, et qui se montre souvent dès le début; il pourra éclairer le diagnostic dans les cas difficiles. Enfin, on a vu des cas dans lesquels la perte de la vision commence à se produire dans la région centrale, pour s'étendre ensuite de proche en proche dans les parties périphériques. Le trouble fonctionnel est alors tellement accusé dès le début, qu'on pourrait croire à une apparition subite de la maladie. Le plus souvent, néanmoins, la vision se perd graduellement et la cécité ne devient complète qu'au bout de plusieurs années.

DiACMoanc. — Les caractères fournis par l'examen ophthalmoscopique sont tellement nets qu'ils suffisent le plus souvent à établir, non-seulement l'existence de l'atrophie, mais parfois môme sa nature. Néanmoins, on a observé des cas dans lesquels la papille avait une coloration anormale^ blanchâtre, bleuAtre, qui pourrait tout d'abord en imposer pour une atrophie^ mais l'acuité visuelle est généralement profondément altérée dans la véritable atrophie.

Dans le glaucome chronique simple, le nerf optique présente des lésions importantes, les milieux de l'œil sont transparents, de plus les troubles fonctionnels très-accusés offrent une certaine analogie avec ceux de Tatrophie. Pour éviter la confusion entre ces deux maladies, on tiendra compte des signes suivants, propres au glaucome : refoulement du nerf, excavation à pic de la papille sur le bord de laquelle les vaisseaux sont comme coupés, tension intra-oculaire augmentée.

PaOHOSTia — L'atrophie des nerfs optiques est une maladie estrômement grave. De Graefe attache une grande importance à la détermination exacte du champ visuel, faite à plusieurs reprises différentes. Quand le rétrécissement ou les scotomes restent stationnaires, le pronostic est moins grave. On voit souvent alors, en effet, l'atrophie rester limitée à une portion du nerf. Mais si le rétrécissement ou les scotomes progressent, il en est de même de l'atrophie, et le résultat final est la perte complète de la vue.

C'est un fait connu depuis longtemps que le début de l'ataxie locomotrice s'annonce souvent par une perte plus ou moins complète de la vue. Charcot a signalé ce fait intéressant qu'à l'hospice de la Salpêtrière on voit souvent des femmes aveugles par suite d'atrophies des nerfs optiques, être atteintes longtemps plus tard d'autres maladies cérébrales ou spinales graves pouvant entraîner la mort.

388 VALACIES DES r£gI0N8.

Traitement. — On ne doit instituer un traitement qu'au début de la maladie ou dans sa période d*état. Lorsque l'ophthalmoscope montre des lésions irrémédiables, lorsque la cécité est complète, aucune médication ne pourra restituer la fonction visuelle. De Graefe s'est élevé a?ec force contre la pratique très-employée autrefois et encore suivie aujourd'hui par quelques praticiens, qui consiste à traiter les malades atteints d'atrophie p)rogressive simple, parles dérivatifs, les purgatifs^ les altérants, les émissions sanguines, les applications de séton à la nuque; cette thérapeutique, loin d'être utile^ peut précipiter la marche de la maladie. Une bonne hygiène, un régime reconstituant, une médication tonique, le fer, le quinquina , paraissent agir le plus favorablement. Dans l'atrophie ataxique, on a recommandé les préparations de nitrate d'argent, les applications de cautères le long de la colonne vertébrale, les bains sulfureux, l'emploi des courants continus le long de la région dorsale. Si Ton soupçonne que l'atrophie est due à une irritation d'un des filets de la cinquième paire, on devra chercher à en faire la section. On a cité des cas où l'avulsion des dents cariées a restitué la vision qui commençait à s'affaiblir.

Dans ces derniers temps, Nagel, de Tubingue, a préconisé remploi des injections sous-cutanées de strychnine à la dose de 2 à 5 milligrammes dans les diverses formes d'amblyopies. On trouve dans les recueils d'ophthalmologie certains faits cliniques qui paraissent montrer l'heureuse influence de ce médicament dans les cas où il existait déjà des lésions atrophiques manifestes du côté des nerfs optiques.

§ Tin. — SétloBt vitalM el orgaaîquM de la ohombre anléneora.

La plupart des auteurs d'ophthalmologie décrivent sous le nom d'oçuocapsulùe l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse (membrane de Demours ou de Descemet). Cette affection doit être aujourd'hui rayée du cadre nosologique, car son existence reposait sur une erreur anatomique. La membrane de Descemet, qui recouvre la face pcslérieure de la cornée, s'arrête au niveau du ligament çectiné de l'iris et ne se prolonge nullement sur cette dernière membrane. La prétendue aquocapsulite des auteurs se rapporte à Virùis séreu$e et a été précédemment décrite. Nous consacrerons seulement quelques lignes aux épanchements de sang et de pus dans la chambre antérieure, désignés sous les noms d^kypohcema et à*hypopyon.

1* Hypohœma.

L'hypohœma, ou épanchement de sang dans la chambre antérieure, reconnaît souvent pour cause le traumatisme, soit accidentel, aoitchinir» gical. Dans ces conditions, et en l'absence de maladie préexistante de l'organe, il est remarquable de voir avec quelle facilité le sang est ré-

sorbe, et combien son action est inofTensiye. Chez un grand nombre de blessés ou d'opérés qu'on avait laissés avec la chambre antérieure pleine de sang, on est souvent surpris le lendemain de ne plus en trouver trace. Si l'hypohœma est par lui-même peu nuisible à Torgane visuel, il peut pourtant dans certains cas être le signe d'une affection grave; <on apparition, en particulier dans le glaucome aigu ou chronique à foi^me hémorrhagique, est généralement un indice de mauvais augure^ car il dénote une tendance aux hémorrhagies consécutives, due souvent à une maladie des parois des vaisseaux de l'œil.

On voit aussi survenir l'hypohœma dans certaines formes d'irido-chorofdite. Enfin on a publié des faits, raies à la vérité, dans lesquels l'hypohœma apparaissait d'une façon périodique^ parfois en rapport avec le flux menstruel.

Le sang épanché dans la chambre antérieure, obéissant à l'action de la pesanteur, s'accumule à la partie déclive; sa surface libre est horizontale, et il se déplace en même temps que la cavité qui le renferme. Quand il y a peu de temps qu'il est extravasé , il est facile à reconnaître par sa coloration propre qui n'est pas sensiblement altérée, mais quand il a séjourné un certain temps dans la chambre antérieure, dont le contenu s'est troublé et altéré, qu'il est entré lui-même dans la foie de métamorphoses régressives, il peut être plus difficile de constater sa présence. Dans certains cas, le sang occupe la totalité de la chambre antérieure ; l'ouverture pupillaire étant alors complètement fermée, l'œil prend un aspect terne caractéristique.

L'hypohœma n'offre par lui-même aucune gravité et ne réclame pas d intervention chirurgicale.

2? Hypopyon.

On désigne sous ce nom Tépanchement du pus dans la chambre antérieure. En se conformant à cette définition, on ne doit pas envisager rhypopyon comme une maladie spéciale, ayant des caractères propres, mais bien simplement comme un symptôme commun à plusieurs maladies tout à fait différentes dans leur nature. Aussi est-ce plutôt pour nous conformer aux usages classiques que par une nécessité imposée par la clinique que nous consacrerons quelques mots à la description de rhypopyon.

Nous ne décrirons ici que les signes objectifs, puisque tous les autres appartiennent aux maladies souvent fort différentes qui ont donné naissance à l'épanchement. La présence du pus dans la chambre antérieure s'annonce par un changement de teinte de son contenu : l'humeur aqueuse perd sa transparence, se trouble, et un léger dépôt se forme peu à peu à la partie la plus déclive, entre la face antérieure de l'iris et la membrane de Descemet. Ce dépôt est constitué par une accumulation de cellules de pus, cellules dont la coloration varie suivant le degré d'évo-

S90 MALADIES DBS RtOlOITS.

lution morbide qu'elles ont atteint Quand les cellules sont devennes tout à bit jaun&t^, la coloratioo de Itypopyon est aussi jauuàlre. Quand les cellules de pus sont mélangées, ce qui est assez rare, à des globulet sanguins extravusés, la nuance change et devient jaune-rougeïtre.

La collection purulente, soumise à l'action de la pesanteur, s'épandie

dans la cavité qu'elle occupe suiTant la loi d'équilibre des liquides dans

les vases qui les renferment, c'est-à-dire que sa surface libre est bori-

zonlale. On a comparé l'aspect de la collection purulente à la loaule

blancbfitre que l'on aperçoit & la racine des ongles. Le pns tilra-

vasé dans la chambre antérieure s't

trouvant libre, pourra ae déplacer

si sa coDsistaoce n'est pas <rap

grande, quand la cavité qui le ito-

ferme se déplacera elle-mSaie. Oa

pourra constater facilement ce lali

en faisant exécuter des mouvemeDb

à l'œil du malade. Dans les cm ei-

trémes, la chambre antérioure peul

pw, 7*. - Hnwpïo.. ^'fe tout à fait remplie, ce qui

donne & l'œil an aspect particulin,

les limites de Is cornée et de la sclérotique étant alors beaucoup moim

distinctes.

Ci;s deux caractères, à savoir : le niveau borizontal de la surface libre du liquide et la possibilité de le déplacer, empftcbent de confondre lliv' pwpyon avec l'accumulation du pus dans les lamelles de la cornée {Onj/ij- Dans ce dernier cas, en effet, la collection purulente ne possède plus l« deux caractères précédents. Enfin, on ne devra pas négliger d'employer ici l'éclairage oblique qui pourra fournir des renseignements utiles.

Nous avons déjà dit que l'hypopyon était un symptdme commun 1 plusieurs autres maladies ; parmi celles-ci, il faut citer en premier lien certaines formes de kératites vkéreittes graves où ce symptôme est tellement constant que quelques auteurs les ont désignées sous le non <tc kératite» à hypopj/on (Roser).

L'hypopyon apparaît dans certaines formes de cyclite; le pus prenif alors naissance dans le corps ciliaire, et passant derrière l'iris, vieni >* cellecter dans la chambre antérieure. Le premier indice des irido^^ rûîdittÈ purulentes méiastatiqua est souvent aussi un épancbement pamlenl dans la chambre antérieure. Celui-ci se montre eoBo daiks les inlliiQmations graves de l'œil consécutives aux lésions traumatiques, accideotelles ou chirurgicales ; son apparition est alors d'un flcheuz pronostic. A part l'indication particulière de vider l'hypopyon, quand il devient trop considérable, en faisant une paracentèse k la partie la plus décline de la cbambre antérieure, le traitement est généralement subordonné aux affections dont il dépend, et il en a été parlé à l'occasion de chacune d'elles.

§ XX. — Lésions ▼îules et organiques dn eristallîn.

Quoique les luxations du crùtallm puissent quelquefois se produire spontanément, il semble néanmoins que le traumatisme agisse toujours soit comme cause prédisposante, soit comme cause déterminante de cette lésion. D'ailleurs, que la luxation soit nettement traumatique ou qu'elle paraisse spontanée, les symptômes et les indications thérapeutiques sont les mêmes dans les deux cas. Nous ne pourrions donc que répéter ce que nous avons dit sur ce sujet à l'occasion des lésions traumatiques du globe de l'œil et du cristallin. (Voy. p. 2&3.)

i^ Cataracte.

On donne le nom de cataracte à toute opacité placée dans le champ pupillaire, entre la pupille et le corps vitré. On dit que la cataracte est trote lorsque l'opacité siège dana le cristallin ou dans sa capsule; la cataracte est fausse quand l'opacité résulte de produits déposés à la surface externe de la cristalloîde. Enfin on a appelé cataractes secondaires les opacités qai se montrent dans le champ de la pupille après que le cristallin cataracte a été déplacé ou extrait par la main du chirurgien.

Indépendamment de ces trois divisions fondamentales, on a admis une foule de variétés de la cataracte qui ont été désignées soit d'après les conditions étiologiques dans lesquelles elles se développent {cataractes traumatiques, congénitales^ diabétiques, etc.), soit d'après certains caractères propres dépendant du siège de l'opacité {cataractes corticales^ cen" traies^ zonulaires, etc.)y de sa consistance {cataractes dures ^ molles^ demimolleSj etc.), de sa couleur {cataractes vertes^ noires^ etc.), enfin de certaines particularités d 'aspect {ca^oracto étoilées, déhiscentes, pointillées, etc.).

Bien que plusieurs de ces variétés de cataractes aient été l'objet de descriptions spéciales^ noua conserverons seulement, dans l'étude générale qui va suivre, la division indiquée plus haut en trois grandes classes comprenant: A. les cataractes vraies; E les cataractes fausses; C. les cataraetes secondaires.

On consultera sur la cataracte en général et sur ses variétés les plus importante» les travaux suivants :

Wekzbl, Traité de la eataraele. Paris, 4786. — J. Bber, Prakiische Beobachtungen uber den grauen Staar, Wien, 4794. — Montain, Traité de la cataracte, Lyon, 4842. — Stevenson, A Praetical Treatise on Cataraci. London, 4 843. — Mauroir, Histoire de la cataracte. Thèse de Paris, 4833. ^ Malgaignb, ^ége et nature de la cataracte {Ann. d'œuUsUque^ t. YI. p. 62, et t. VIII, p. 407 et 448). — G. H(ER1NG, Beeherchet sur 1$ siège et la nature de la cataracte {Ann. d'ocuHstique, t. VIII, p. 4 3). — Sanson, Traité de la cataracte. Paris, 4842. — Brodhurst, On the cristalline Lens and cataract. London, 4850. — Palucci, Histoire de la cataracte, Paris, 4 850. — A. Richard, Des diverses espèces de cataraetes. Thèse de concours. 4853. — Robin, Anatomie pathologique des cata^

rœteê (Àrehives (Vophîhalmologie, 4856, t. V, p. 177). — Fouchbr, Lêçomnr la cataracte. Paris, 4 868. Grima, D$ la cataracte traumatique. Thèse de Paris, 4 868. — LécoRCHÉ, Calaraeu diabétique {Àrch. gin. deméd.^ 5* série, t. XVII et XVIII). — Margossofp, EUideê tur la cataracte diabétique. Thèse de Montpellier, 4 869.

Ldsardi, Mémoire sur la cataracte congénitale, Paris, 4827. — Desmarres, Béflexions sur les cataractes congénitales (Journ, des cotùiaiss. mëd.-cAir. , 4845), — Gritchett, Practicat remarks on congénital cataract (Ophlhalm, Hosp. Reports, 4 860-64 , t. III). — Morand^ Recherches sur la cataracte congénitale. Thèse de Paris, 4 858. — RUCK, Des cataractes congénitales. Thèse de Paris, 4867.

Kieser, Ueberdie Natur, Ursachen des schwarxen Staars» Gôtting, 4 84 4.— Frachoc, Etude sur la cataracte noire. Thèse de Paris, 4 854. — Siceiel, Mémoire sur la cataracte noire [Archives d'ophtkalmologie^ 4S55, t. iV, p. 34).

A. Cataractes vraies (cataractes lenticulaires).

Etiologie. — Au poiDt de vue étiologique, on doit distinguer la cataracte vraie en traumatique et spontanée.

Nous avons vu dans quelles conditions se produit la première, et nou^ renvoyons sur ce sujet au chapitre qui traite des lésions traumatiques du globe oculaire et du cristallin.

Quant à la cataracte spontanée, elle peut être congénitale ou survenir à un âge plus ou moins avancé. Les causes de la cataracte congénitale sont à peu près inconnues. On a prétendu que cette affection était due à un arrêt de développement, ou à une anomalie de structure de la capsule s'opposant à l'endosmose et à Texosmose. Mais rien n'est moins démontré.

La cataracte spontanée survient à tous les âges ; rare avant quarante ans, sa fréquence s'accroît beaucoup à partir de cette époque de la vie, sans prédisposition marquée de sexe.

L'hérédité parait jouer un rôle important dans le développement de la cataracte spontanée. C'est un fait aujourd'hui incontestable. Il n'en est pas de même de l'influence généralement attribuée aux professions, et il est permis de mettre en doute l'action prédisposante de certaines professions qui entraînent de fréquentes congestions vers les yeux, l'exposition k la lumière vive et à un feu ardent, le travail sur de petits objets, etc.

La cataracte spontanée paratt se développer assez fréquemment socs l'influence de causes locales susceptibles d'entraver la nutrition du cristiUin. C'est ainsi qu'on la voit survenir à la suite d'irido-choroldites chroniques, de glaucomes.

La choroldite atrophique serait, d*aprôs Dubarry (1), une des causes les plus fréquentes de la cataracte sinile. Enfin le décollement de la rétine précède souvent certaines cataractes molles qui surviennent rapi* dément chez les individus jeunes.

Dans d'autres circonstances, le développement de la cataracte recoii-

(i) Recherches sur la cataracte^ Thèse de Paris, 1869.

MALADIES DE L'APPARSa DE LA VISION. 393

oaît une cause plus générale, un état dyscrasique du sang, comme on l'observe dans la glycosurie et l'albuminurie.

La cataracte diabétique n'est pas extrômement rare. Su? trente-cinq gljcosuriques atteints de troubles visuels, Galezowski a constaté vingtdeux fois l'existence d'opacités cristalliniennes. La cataracte albuminuriqoe est au contraire exceptionnelle.

Comment agissent ces causes générales, et principalement le diabète, pour produire l'opacité cristallinienne 7 Kunde (l)et Kûhnhorn (2) ont montré par de curieuses expériences qu*en soustrayant à des animaux une grande quantité d'eau, et par conséquent en produisant chez eux une augmentation dans la proportion des sels contenus dans le sang, on délerminait, dans l'espace de quelques heures, des opacités du cristallin qui disparaissaient au bout d'un certain temps après qu'on avait rendu à l'animal en expérience l'eau qu'il avai.t perdue. Dans ces cas, l'examen microscopique a permis de constater que l'opacité est due à la formation de petites vacuoles situées entre les fibres cristalliniennes et dont le contenu liquide a une réfringence différente de celle des éléments de la lentille.

Il est vraisemblable que le diabète, qui a pour effet d'augmenter le poids spécifique du sérum, réalise jusqu'à un certain point les conditions des expériences d'e Kunde. On peut ajouter que, dans quelques cas, on a vu les cataractes diabétiques au début rétrograder lorsque l'état général du sujet venait à s'améliorer. Cependant^ il est probable que la modification toute physique du cristallin, résultant de la soustraction d'une certaine quantité de l'eau qu'il contient normalement, n'est pas sufiisante pour expliquer la formation de cataractes persistantes, et qu'il doit s'y joindre des modifications Chimiques dues au trouble des phénomènes endosmotiques, et, dans le cas de cataracte diabétique, à la présence du sucre constatée par Knapp (3).

Pour terminer l'examen des conditions étiologiqaes qui président au développement de la cataracte, il importe de noter la coexistence fréquente de l'atbérome artériel avec l'opacité sénile du cristallin. Ces deux lésions, en effet, semblent présenter entre elles d'étroites relations, et sont iODtes deux l'expression d'un même état, le marasme sénile. La dégénérescence atbéromateuse des artères, l'imperméabilité du réseau capillaire dans les principaux organes de l'économie, résultat de l'évolution physiologique due à l'âge, entraînent comme conséquences des troubles de nutrition qui se traduisent de différentes manières dans les divers organes, et qui» dans l'œil, peuvent aboutir à l'opacification du cristallin.

Ahatomie pathologique. — On a divisé la cataracte vraie en lenticulaire et eajmtlaire, suivant que l'opacité occupe le cristallin ou sa capsule.

(i) ZeUêdurift fur Zoologie^ 1857, t. VUI, p. dSS.

(2) aie par Weeker, t. II, p. 102.

(3) Amn. d'oeuiéillfiM, t. LI, p, 50.

594 HALADIES DES RÉGIONS.

Celte distinction n'a pas Timportance qu'on y attachait autrefois. Pendant longtemps^ en effèt^ on a pensé que l'opacité do cristallin commençait par la capsule, pour s'étendre de là aux couches corticales, puis au centre de la lentille. Malgaigne, le premier, a fait justice de cette erreur, en montrant que, dans l'immense majorité des cas, la capsule conserve sa transparence. Néanmoins^ les recherches ultérieures de Robin, de Desmarres, de Broca, ont prouvé que parfois la capsule devient opaque en même temps que le cristallin. On peut donc dire que la cataracte vrme est le plus souvent lenticulaire^ mais qu'elle peut ôtre aussi capsulo-lenti" culaire, Fopacité de la capsule coexistant avec celle du cristallin. Quant aux prétendues cataractes capsulaires,sans opacité du cristallin, elles sont dues au dépôt de produits morbides à la face externe de la oristalloide,et appartiennent à la classe des cataractes faussez.

D'après son degré de consistance, on doit distinguer trois formes de la cataracte vraie : 1® la cataracte dure; 2<» la cataracte tnol(e: Z^ la eaiaracte demi-molle.

i"* Cataracte dure, — On ne la rencontre guère que chez des sujets ajant dépassé quarante ans, et son développement est en général très-lent Indépendamment de sa consistance variable, mais toujours supérieure à celle du cristallin normal, la cataracte dure est caractérisée par une diminution de volume du cristallin. Sa couleur est généralement foncée, d'an jaune ambré ; le centre ou le noyau est plus sombre que les couches co^ ticales et généralement d'un jaune brun. Parfois la cataracte dure présente une coloration verdâtre {cataracte verte) ou noirfttre [cataracte noôv); celle-ci semble due à l'infiltration de la matière colorante du saog. Dans certains cas rares, le cristallin cataracte peut acquérir la dureté de la pierre ou présenter l'apparence du pl&tre {cataraetee pierreMy plâtreuse).

V Cataracte molle. — La cataracte molle s'observe à tous les âges, cependant elle se montre plus généralement avant quarante ans. Soo développement est plus rapide que celui de la cataracte dure, quelquefois môme il se fait presque subitement, comme lorsqu'il s'agit de la cataracte diabétique.

La cataracte molle débute par les couches corticales do ortsiailin pour gagner ensuite le centre. Selon que l'opacité commence par la partie antérieure ou par la partie postérieure du cristallin, on désigne la cataracte sous le nom de corticale antérieure ou de corticale postérieure. Lorsque la caUraclo est complète, sa couleur est ordinairement d'un blanc bleuâtre laiteux, quelquefois grisÂtre ; assez fréquemment elle présente on reflet nacré, brillant. La'cataracte molle, entièrement développée, s'accompagne généralement d'une augmentation de volume du cristallin.

L'opacité, au début, peut offrir divers aspects, qui ont valu à la cataracte différentes désignations: telles sont les cataractes i/^'te, etaiiétff barrées, déhiscentes, à trois branches, etc. Dans ces cas, le ramollissement commence par Topacification de quelques fibres cristalliniennes sope^

ficielles qui se manifestent sous forme de lignes opaques, convergeant vers le centre du cristallin et partageant la lentille en un certain nombre de triangles qui finissent par être envahis à leur tour par Topacifioation* Dans d'autres cas, on voit apparaître dans l'épaisseur du cristallin des points blancs» très-petits, qui plus tard s'étendent et envahissent la masse de la lentille {cataractes disséminiez^ pointillées).

Lorsque le ramollissement du cristallin est porté à son plus haut degré, on a la variété désignée sous le nom de cataracte liquide. Quelquefois le cristallin étant complètement liquéfié, la capsule représente un véritable kyste {cataracte kystique, purulente). Ces variétés de la cataracte molle, toujours volumineuses, présentent une coloration blanc grisâtre ou blanc jaunâtre uniforme.

A la classe de cataractes molles appartiennent les cataractes diabetiques^ iraumatiques et congénitales^ dont nous devons dire quelques mots.

A part sa consistance, la cataracte diabétique se fait remarquer par la rapidité de son développement, et survient principalement dans la dernière période du diabète.

La eaiaraete traumatique s'accompagne le plus ordinairement de lésions des autres parties constituantes du globe oculaire, et peut se compliquer de la présence de corps étrangers dans le cristallin lui-même. Mais une des particularités qui lui est propre, c'est l'altération concomitante de la capsule qui est souvent entr'ouverte et presque constamment épaissie, adhérente à llris. Enfin, la cataracte traumatique se complique très-fréquemment de cyclite, d'irido-choroldite, circonstance de la plus haute importance relativement aux indications thérapeutiques.

La cataracte congénitale^ généralement complète au moment de la naissance, présente une couleur blanc-bleuâtre uniforme. On doit signaler plus particulièrement deux variétés de la cataracte congénitale, ce sont les cataractes «/ro/t/fee^ oa zonulaires et les cataractes pointillées. Dans la cataracte stratifiée ou zonulcure, l'opacité est partielle et occupe une zone intermédiaire entre les couches corticales et le centre de la lentille, en sorte que les parties transparentes et les parties opaques sont disposées de la manière suivante, en procédant d'avant en arrière : !• une couche transparente; 2* une couche opaque; pj^ ,5 caiaiacie S* un noyau transparent; &* une couche opaque ; 5® enfin ioDuUir«.

une couche transparente. Rarement il existe plusieurs couches alternativement opaques et transparentes; plus souvent on con* State quelques opacités dans l'axe du cristallin.

La cataracte pointillée est caractérisée, comme son nom l'indique, par la présence de petits points opaques, ordinairement plus nombreux aux pôles antérieur et postérieur du cristallin, et qui apparaissent sous forme de petites taches bleuâtres, disséminées ou affectant une disposition triangulaire»

3® Cataracte demi-molle ou mixte. — C'est la variété de cataracte lenticulaire que Ton rencontre le plus fréquemment chez les vieillards. Elle participe à la fois de la cataracte molle et de la cataracte dure en ce que les couches corticales sont ramollies et le noyau dur, et elle se rapproche plus ou moins de Tune ou de l'autre de ces variétés^ suivant le degré de ramollissement des couches corticales et suivant le volume du noyau. Cette dernière condition est très-importante à déterminer au point de vue opératoire.

Les recherches microscopiques modernes ont montré que ropacité du cristallin est surtout due à la coagulation du fluide albuminenx conteDO dans les divers éléments du cristallin^ au dépôt de matières grasses entre ces divers éléments ou dans leur épaisseur (gouttelettes graisseuses, cristaux de cbolestérine, granules solubles dans l'éther), enfin à la présence de granulations insensibles à l'action des réactifs ordinaires, et qui infiltrent les cellules et les fibres du crisls^Uin. Il faut ajouter encore que MuUer a trouvé souvent sur le trajet des fibres de petites vacuoles arrondies.

La dégénérescence granuleuse ou granulo-graisseuse coDimence, presque sans exception, k la périphérie du cristallin, immédiatement au dessous de la couche épilhéliale, mais elle apparaît souvent en même temps en divers points dans l'intérieur môme de la lentille.

Pendant que le travail d'opaciûcation s'établit, il n'est pas ezt^éIU^ ment rare de voir se former des dépôts calcaires; ainsi des cristaux de carbonate de chaux et de phosphate de chaux se déposent autour des fibres cristalliniennes ou à la surface interne de la capsule. C'est ce que Ton observe principalement dans les cataractes traumatiques oa le> cataractes Axi^s pierreuses qui ne se rencontrent jamais que dans des yeu^ profondément désorganisés.

Stmptomatologié. — Le premier symptôme accusé par les malade> est le trouble de la vision, qui s'obscurcit graduellement. Quelques individus atteints de cataracte prétendent que la vue s'est perdue rapidement ou même subitement, mais il est presque toujours aisé de s'assurer quc< dans ces cas, la maladie existait depuis longtemps.

Outre l'obscurcissement de la vue, les malades indiquent parfois qu^ la lumière d'une lampe ou d'une bougie apparaît entourée d'une aurtole lumineuse; d'autres fois, les objets sont vus doubles^ triples; enfin. <>« observe quelquefois une myopie progressive résultant de PaagmentaliuQ de la puissance de réfraction du cristallin devenu opaque.

A moins de complication du côté des parties profondes de Tœil, la perception lumineuse n'est jamais complètement abolie dans la cataracd^ D'abord les objets cessent d'être nettement perçus et apparaissent comme à travers une gaze, un brouillard. Quelquefois les malades accusent U présence de corps opaques, placés en avant de l'œil^ qui suivent Ks mouvements de cet organe et occupent constamment la même pUce. Ce phénomène est en rapport avec l'existence d'opacités partielles e( ne

MALADIES DE L'aPPAREIL DB LA TISION. 397

doit pas être confondu avec les mouches volantes qui app^irtiennent à la symptomatologie des affections des parties profondes. A mesure que "opacité fait des progrès, la vue s'obscurcit de pltis en plus, en sorte que les malades cessent de pouvoir se conduire; mais, alors môme que l'opacité du cristallin est complète, ils distinguent aisémeut la lumière de l'obscurité. En général, la vue est meilleure dans le demijoDF, parce que la pupille étant dilatée, une plus grande quantité de rayons lumineux parvient au cristallio, dont les parties excentriques restent toujours plus transparentes que le iioyau. Aussi les cataractes présentent-ils une attitude qui permet souvent de les reconnaître de loin. Ils marchent la tête baissée, en cherchant à se faire un abat-jour avec la main placée sur le front, afin de s'abriter contre la lumière vive du jour qui ferait contracter leur pupille. Cette attitude est tout à fait différente de celle des sujets atteints d'affections amaurotiques, qui portent la télé haute et recherchent le grand jour.

Avant le perfectionnement des méthodes ophthalmoscopiques, on en était réduit, pour établir le diagnostic de la cataracte, à l'examen direct de la pupille, pratiqué en face d'une fenêtre bien éclairée. Cetesamen permet souvent de reconnaître, à la place du fond noir qui forme le champ pupillaire, une tache d'un blanc grisâtre ou jaunfttre. Mais, en se bornant h cet examen superflciel, on s'exposerait à de fréquentes erreurs, toit qae l'on méconnût des opacités encore peu prononcées, soit que l'on diagnostiquât l'existence de cataractes confirmées chez des sujets dont le cristallin a conservé toute sa transparence. Cette dernière erreur ponrraît être commise chez certains vieillards dont le cristallin présente un reflet jaun&tre ou grisâtre, dû à l'augmentation de consistance do noyau.

L'examen à l'aide de l'éclairage oblique et de l'ophthalmoscope tend aujourd'hui ces erreurs impossibles et permet d'établir avec la plus rigoureuse exactitude le diagnostic des diverses variétés de cataractes. Il est important, avant d'avoir recours h ces procédés d'exploration, de dilater largement la pupille par des instillations d'atropine.

L'examen h l'éclairage oblique est surtout utile dans les cas de calaractes incomplètes. On constate alors dans le champ pupillaire, laolAt des stries partant de la circonférence et se dirigeant ▼ers le centre du cristallin, tantCit des plaques, des pointa jaunâtres, gris&tres, nacrés.

Lorsque la cataracte est complète, tout le champ pupillaire est occupé par une opacité située immédiatement derrière l'iris et de couleur variable, tantAt jaun&tre, tantAt grisâtre, blanchâtre, nacrée, tantAt '''•■ in. — cmnctj Ferdâtre. r^phUuiBK^op..

L'opblhalmoscope confirme les résultats fournis par l'examen à l'éclairage latéral. Dans le cas de cataracte incomplète, par exemple, il permet de constater la présence de parties opaques qui se

S98 MALADIES DBS RÉGIONS.

montrent sous l'apparence de stries ou de taches grisâtres ou noirâtres, tranchant sur le fond rouge de l'œil. Si la cataracte est complète, il devient impossible de découvrir le fond de l'œil.

Je n'insiste pas sur Tépreuve des trois images, aujourd'hui délaissée et à peu près inutile. Je rappellerai seulement que^ dans le cas de cataracte confirmée, la troisième image (image renversée), due à la réflexion de la capsule postérieure du cristallin^ fait complètement défaut.

Diagnostic. — Grâce aux procédés d'exploration que nous possédons aujourd'hui et qui viennent d'être rappelés, l'existence d'une cataracte pourra toujours être sûrement reconnue, et il devient inutile d'établir le diagnostic de Topacité cristallinienne avec les afiections profondes de l'œil.

Il importe seulement de reconnaître à quelle variété de cataracte on a affaire, et de déterminer si la cataracte est simple ou accompagnée de quelque complication.

Le diagnostic différentiel des diverses variétés de cataractes a été encore considérablement facilité par les nouveaux procédés d'exploration, et surtout par l'examen à l'éclairage latéral. Au point de vue opératoire,

est très-utile de savoir si la cataracte est complète et quel est son degré de consistance. Or, l'éclairage oblique nous indique si la totalité du cristallin est opacifiée^ ou si, comme on l'observe souvent, les couches corticales sont encore transparentes. Le même moyen d'exploration fournit des renseignements sur le volume du noyau, et par conséquent sur la consistance de la cataracte, puisque le noyau représente toujours la partie la plus dure.

Relativement ^ la détermination du volume de la cataracte, on ne doit pas négliger Texamen de l'iris. En effet, si la cataracte est peu volumi*

neuse, on aperçoit derrière le bord pupillaire un cercle noir formé par l'ombre de l'iris sur le cristallin. Dans le cas de cataracte volumineuse, au contraire, le cristallin opaque s'applique contre riris, et le cercle noir dont il a été question

Fia. 77. - C«^le noir formé n'CXistC paS. par l'ombre de riri» nr le "^ ...

erteiaUii ctianeté, La cataractc est-ellc simple ou compliquée?

Ce dernier point de diagnostic, dont on comprend Tutriité relativement aux indications thérapeutiques et aux suites probables d'un traitement chirurgical, offre souvent d'asses grandes difficultés. Les altérations concomitantes de la conjonctive, de la cornée,, de la sclérotique et de l'iris seront toujours aisées à constater, soit à Texamen direct, soit à l'éclairage latéral, et je renvoie le lecteor aux divers articles qui traitent des lésions de la conjonctive, de la cornée, de la sclérotique et de l'iris pour l'indication des signes auxquels on reconnaîtra l'existence de ces maladies. Je rappelle seulement, à cause de leur importance, les altérations consécutives à l'iritis et qui se manifestent par le changement de couleur, J'épaississement de l'iris, l'immobi-

MALADIES DB L'APPARIU DE LA TISION. 399

lité, la déformation, les adhérences antérieures ou postérieures {synéchies) de son bord pupillaire.

Il est plus malaisé de reconnaître l'existence d'altérations des membranes profondes, et cependant le succès d'une opération dépendra de rintégrité plus ou moins parfaite de ces parties. On devra interroger avec soin les commémoratifs et s'assurer si les malades ont éprouvé des douleurs dans l'œil et surtout au pourtour de l'orbite; s'ils ont accusé des sensations lumineuses, des mouches volantes^ etc. Puis on examinera avec attention le volume et le degré de consistance du globe ; un changement dans le volume de l'œil^ une augmentation notable dans son degré de consistance, devront faire soupçonner quelque grave altération des parties profondes. L'injection des vaisseaux sons-conjonctivaux qui se montre sous l'aspect d*un cercle bleuAtre, lie de vin, entourant la cornée est aussi un indice de quelque trouble de la circulation du côté de Tins et de la choroïde.

Dans le cas où Tiris est intact, on doit également s'attacher à déterminer jusqu'à quel point il a conservé son impressionnabilité à l'action de la lumière et des mydriatiques. Quoique la dilatation de la pupille s'observe quelquefois avec des catai-actes exemptes de toute complicatioDy l'inertie de Tiris est, en général, un signe d'un mauvais augure.

Enfin, avant de se prononcer sur l'état simple ou compliqué d'une cataracte, il est indispensable de pratiquer Texamen ophthalmoscopique^ de rechercher l'existence des phosphènes, enfin de déterminer aussi exactement que le permet l'opacité du cristallin la mesure du champ visuel.

L'ophthalmoscope rendra surtout des services dans le cas de cataracte incomplète, car la netteté plus ou moins grande avec laquelle il est possible d'examiner le fond de l'œil permet de juger si le trouble de la vision est en rapport avec le degré d'opacité^ et dans le cas où celle-ci n'est pas très*prononcée, on parvient souvent à reconnaître dans les membranes profondes des altérations capables d'expliquer les troubles fonctionnels.

La recherche des phosphènes qui peut renseigner sur la persistance ou la disparition de la sensibilité rétinienne est tout à fait insuffisante pour faire apprécier le degré de conservation de cette sensibilité. On se servirr pour cet examen fonctionnel d'une lampe dont on peut faire varier l'intensité lumineuse en abaissant la flamme. Il est généralement admis qu'un individu atteint de cataracte complète, mais exempte de complications» doit distinguer la lumière k une distance de dix à quinze pieds, et reconnaître si l'on cache avec la main la lumière de la lampe dont la mèche a été abaissée aussi bas que possible. On peut également déterminer d'une façon approximative l'étendue du champ visuel en promenant en avant de Tœil et à quelques pieds de distance la flamme d'une petite bougie.

PaoHOsnc. -^ La cataracte, abandonnée àelle-môme, ne guérit jamais,

AOO MALADIB8 DES bIGIONS.

et ane opération seule peut faire disparaître l'opacité et par conséquent rendre la vue aux malades. Le pronostic de la cataracte devrait donc se baser sur les résultats fournis par les opérations, mais malheoreusemeot il est à peu près impossible de formuler quelque cbose de rigoureux à ce sujet, car on se trouve en présence de statistiques plus ou moins comptrables entre elles. Je n'oserais donc fournir sur ce sujet aucun chiffre, et en cela je partage entièrement l'opinion de Warlomont (1) qui, dans son remarquable article sur la cataracte, renonce à publier les diverses statistiques des oculistes et considère ces publications comme des réclames mal déguisées où la sincérité fait trop souvent défaut; mais je craindrais peut-être aussi d'exagérer les résultats heureux de l'opération, en admettant avec Tauteur précédent que l'opération de la cataracte rend la vue à neuf malades sur dix.

TaAiTEMEirr. — A diverses reprises, on a tenté de restituer au cristallin opacifié sa transparence à l'aide d'un traitement médical* Ces tentatives ont constamment échoué, et Ton doit aujourd'hui les proscrire d'une manière absolue, lorsqu'elles s'attaquent à la cataracte vraie, spontanée, dans laquelle le microscope a montré des modifications organiques, profondes, contre lesquelles les remèdes ne peuvent avoir aucone action. Dans quelques cataractes traumatiques, dans celles qui s'accompagnent d'un certain degré d'inflammation intra-oculaire, dans celles en&o qui semblent liées à l'existence d'une maladie générale {caJtaracU dtaUtigue)^ on peut espérer, à l'aide d'un traitement approprié, arrêter ou même faire rétrograder les opacités.

Le traitement chirurgical convient donc presque exclusivement à U cataracte, mais il importe, avant d'exposer en quoi il consiste, d'examiner quelques questions.

On ne doit procéder à l'opération que chez un individu jouissant d'une bonne santé générale. Quelques complications locales, telles que: otaladies de la conjonctive, de la cornée« des voies lacrymales, doivent être préalablement traitées lorsqu'elles existent Nous avons insisté a>ec intention sur le diagnostic des complications, parce que l'existence biea déterminée de ces dernières constitue une contre-indication à toute opération, à moins que, par un traitement approprié, on ne puisse espérer faire préalablement disparaître ces complications. Je signale particulièrement l'état glaucomateux de l'œil, qui parfois à Taide d'une irideclomit' préventive peut être suf ûsamment amélioré pour que l'opération de la cataracte ait chance de fournir un heureux résultat.

Lorsque les deux yeux sont atteints de cataracte, mais que l'opacité est encore incomplète d'un côté, doit-on attendre, pour opérer, que la vision soit complètement perdue des deux côtés? A cette question il est ditlicile de donner une réponse catégorique; on doit consulter princip^i^^ ment le malade et tenir compte de sa position sociale. Evidemmeot

(1) DicU<mnakr$ ineydopéài^me, article Cataracte,

MALADIES DB L'AfPAREIL DE LA YISION. 401

ropëration expose à quelqae danger, et quoique rophthalmie sympathique soit extrêmement rare après une opération de cataracte, on peut craindre qu'en touchant à rœil déjà complètement cataracte, on ne fasse perdre au malade l'œil dont il voit encore. Chez un homme dont Texistence matérielle est assurée, il est donc plus rigoureusement sage et prudent de conseiller d'attendre le moment où la vue des deux yeux sera eomplétement obscurcie, tandis que chez un individu moins fortuné, qui cesse de pouvoir exercer la profession qui le fait vivre, on est autorisé à opérer l'œil complètement perdu avant que la cataracte de l'autre côté soit complète.

Dans le cas où la cataracte n'existe que d'un seul côté, sans que l'autre œil manifeste la moindre tendance à devenir le siège d'une opacité, l'abstention me paraît beaucoup plus fermement indiquée et ne doit céder que devant une demande expresse du malade, auquel on aura préalablement exposé les chances bonnes et mauvaises d'une opération»

Lorsque la cataracte est double, doit-on opérer les deux yeux dans la même séance ou attendre le résultat d'une première opération pour pratiquer la seconde? On a invoqué d'excellentes raisons pour et contre l'une ou l'autre pratique; aussi me paralt-il très-difficile de décider la question. Cependant, malgré les avantages de Topéjation double et en une seule éance, je pense que la prudence exige de n'opérer qu'un œil à la fois, et je me fonde uniquement pour conseiller cette pratique sur la considération suivante : à savoir que l'opération pratiquée sur les deux yeux en une seule séance peut faire perdre d'un seul coup toute chance de vision lorsque cette opération a été suivie de complications indépendantes du chirurgien et tout à fait accidentelles.

Enfin, relativement à l'usage du chloroforme dans les opérations de cataracte, je ne crois pas que l'on doive le conseiller d'une manière générale. Le chloroforme est toujours un agent dangereux, et dans le cas présent il l'est d'autant plus que son action doit ôtre énergique et poussée jusqu'à la résolution complète. On ajoute donc une chance de mort à une opération sans danger pour la vie. De plus, le chloroforme détermine souvent de l'agitation, des vomissements qui peuvent avoir un fâcheux retentissement sur l'œil; enfin, chez certains sujets, il entraîne à sa suite une altération de la santé générale, un véritable embarras gastrique, qui peut influer d'une manière fâcheuse sur l'issue de l'opération.

Je conclus donc en réservant le chloroforme dans l'opération de la cataracte pour certains cas déterminés, chez certains sujets pusillanimes, irritables, indociles.

Quelle que soit la méthode opératoire que l'on se propose d'employer, il est d'usage de purger le malade la veille de l'opération, afin d'éviter pour le jour même ou le lendemain les efforts de défécation. On doit également dilater la pupille, et pour cela on instille la veille et le jour même quelques gouttes de sulfate d'atropine dans l'œil.

Les méthodes et procédés opératoires applicables à la cure de la cataracte sont tellement nombreux qu'il est impossible, dans un livre de la nature de celui-ci, d'en donner une description détaillée. Je dois me borner à indiquer d'une manière succincte les principes généraux de chaque méthode, en signalant plus particulièrement les cas où l'une est mieux indiquée que Taulre, et en décrivant d^ns chaque métbode

le procédé opératoire qui nous a paru présenter le plus de chances de succès.

Quatre méthodes principales ont été employées, cr sont: l'' le déplacement; 2* la division; Z^ Vexiraeticn: U^ le déplacement de la pupille. Les trois premières seules s'attaquent directement au cristallin cataracte dans le but de le faire disparaître; la quatrième, laissant l'opacité en place, crée aux rayons lummein une voie excentrique.

l'' Déplacement de la cataracte. — Cette métbode parait avoir son origine dans les temps les plus reculés, et se trouve décrite d'une manière assez complète dans l'ouvrage de Celse.

Elle comprend deux procédés opératoires : Vabaitsèment ou dépression et la réclinaison. Dans la première, la cataracte est déprimée verticalement ; dans la seconde, la lentille est d'abord renversée en arrière, de manière que sa face antérieure regarde en haut, puis couchée à plat. Dans ces deux procédés, le cristallin est donc placé au milieu du corps vitré, au-dessous de la pupille ; mais tandis que dans l'abaissement il a une certaine tendance à remonter, dans la réclinaison, au contraire» il est moins exposé à cet accident, parce qu'il est mieux recouvert par le corps vitré.

La réclinaison, dont je m'occuperai seulement, peut se faire par la sclérotique (scleroticonyxis) ou parla cornée (keratonyxis). Ce dernier procédé est à peu près inusité.

La scleroticonyxis exige l'emploi des instruments suivants : un écartetlr des paupières, une pince fixatrice, une aiguille. Cette dernière, représentée fig. 78, est légèrement courbée à son extrémité, laquelle se termine en fer de lance très- acéré.

La pupille étant dilatée par la belladone, et l'écarteur des paupières mis en place, on saisit avec la pince, au côté interne du bulbe, on pK de la conjonctive, comprenant le fascia sous-conjonctival, de façon i tenir solidement le globe de l'œil. Puis l'aiguille, tenue comme une plume à écrire, la convexité dirigée en haut, est plongée à 3 ou /i millimètres da bord de la cornée, à 1 millimètre au-dessous; du diamètre transversal,

Fm. 76. — Aifvine à cttaracle : a, tue de fice;*,Tmdeproai.

MALADIES DE L'aPPARKIL DE LA TISION. 603

et pénètre à 8 millimètres environ dans la direction du centre du corps vitré.

Le chirurgien fait alors subir à l'aiguille un mouvement de quart de eercle qui porte sa concavité en avant, puis il incline le manche en arrière, vers la tempe, ce qui amène la pointe en avant, contre la face postérieure du cristallin, et permet d'inciser la cristallolde postérieure.

Ceci fait, Taiguille, contournant le bord supérieur ou le bord inférieur dtt cristallin, glisse. entre celui-ci et la face postérieure de Tiris et apparaît dans le champ pupillaire, la concavité regardant en arrière-; il devient alors facile de diviser avec la pointe la capsule antérieure.

Enfin, l'aiguille portée à la partie supérieure du cristallin, le repousse doucement d'avant en arrière, en appuyant par sa face concave, de manière que la cataracte disparaisse complètement du champ pupillaire. On la maintient ainsi pendant quelques secondes, puis on enlève l'aiguille en lui faisant suivre exactement le même chemin qu'elle a parcouru lors de son introduction.

Le traitement consécutif est fort simple et consiste dans un repos absolu, au milieu de l'obscurité, les yeux couverts d'un simple bandeau très- légèrement serré.

La méthode de déplacement (abaissement ou réclinaison) est aujourd'hui à peu près complètement abandonnée. Elle est loin d'être inolTensive et exempte de complications; de plus, la cataracte abaissée remonte souvent, soit immédiatement, soit après un temps variable. Enfin, et c'est là le plus grave reproche que Ton puisse invoquer, la résorption du cris» tallin sur laquelle se fonde la méthode, est loin de se produire toujours, principalement lorsqu'il s'agit de cataractes dures. Dès lors le cristallin joue le rôle de corps étranger et devient l'origine d*un processus inflammatoire du côté des parties profondes de l'œil (irido-choroldite, glaucome), qui aboutit à la perte graduelle de la vision, ou même au développement d'une ophthalmie sympathique sur l'œil non opéré.

La méthode de déplacement de la cataracte doit donc être proscritOt en tant que méthode générale. Elle constituerait cependant une ressource entre les mains de chirurgiens qui craindraient, faute d'une habitude suffisante, d'avoir recoure aux autres méthodes.

3* Divisim. — Cette méthode est basée sur la connaissance de ce fait que, lorsque la cristallolde est largement ouverte, en sorte que l'humeur aqueuse baigne la substance du cristallin, celui-ci ne tarde pas à être résorbé. Suivant que l'on se borne à inciser la capsule, ou suivant que l'on divise plus ou moins profondément la cristallolde et la substance du cristallin^ l'opération porte le nom de lacération, de broiement ou de diiciiion.

La méthode de discision de la cataracte se trouve indiquée dans les ouvrages des chirurgiens arabes, mais elle ne passa définitivement dans la pratique qu'à partir du siècle dernier. Depuis quelques années, ses indications ont été bien mieux précisées, et elle a pris une place impor-

AM MALADIBS DBS RÉaiONS.

tante dans la ihénpeutiquc chirurgicale de la cataracte. La divîûon deb cataracte peut se faire par la sclérotique ou par la cornée. C'est généralement cette dernière voie que l'on choisit de préférence. On se sert d'une aiguille droite dont la pointe est très-acérée tt coupr des deux eûtes. La pupille étant dilitée, les paupières maintenues écartées et l'œil &xé, comme il a été dit pour la scléroticonyxis, l'aiguille est introduite ohliqnement dans la cornée, au milieu de l'espace situé eotte le bord de la pupille et le limbe cotnéal. L'instrument introduit i pUt, est ensuite tourné de champ, de ma- Fic. 7S, ~ DbeUn 6t !■ uuncit. nîére & agir par sa pointe et par son tranchant sur la crîstallolde ulèrieure et sur la substance même du cristallin, si l'on se propose de &iR le broiement.

A la suite de cette opération, le malade doit être condamw au repos et placé dans l'obscurité, l'tetl couvert d'un bandeau l^r. On devra faire, en outre, de fréquentes insLillalions d'atropine; enfin, on veillera à combattre les accidents inflammatoires s'ils se développent.

Chez les sujets jeunes, la division de la cataracte peut amener une p>érison en trente ou quarante jours; mais celle-ci peut se faire attendre beiocoup plus longtemps. Il devient môme quelquefois nécessaire de pratiquer une nouvelle ^discisioc, 'maïs on doit toujours attendre que toute (race d'inDammation ait complètement disparu.

La division convient principalement aux cataractes molles on demimolles et chet les individus jeunes. Elle est d'une exécution ^ile, el expose à peu d'accidents ; toutefois il faut avouer que ses résultais soat souvent très-tardifs, et qu'elle n'est pas toujours inoffensive. Je l'ai tue, dans bon nombre de cas, suivie dtritis assez intenses et assez persistantes pour compromettre sérieusement la vision.

En résumé, malgré ses avantages incontestables, la méthode de division de la cataracte ne convient qu'à certains cas déterminés, et « saurait être proposée comme méthode opératoire générale.

$■ Extraction. — Ainsi que son nom l'indique, cette méthode a pour but de donner issue au cristallin, à travers une ouverture pratiquée itm la cornée ou dans la sclérotique.

On peut admettre que c'est à Daviel (1748) que revient le mérite d'afoir introduit dans la chirui^ie oculaire l'opération brillante par laquelle on extrait le cristallin frappé d'opacité. Son procédé, auquel on peut, 1 bon droit, conserver le nom A'extraction de Daoiel, malgré les nombreuses modifications qu'on lui a fait subir, consiste à donner 'mot à la cataracte à travers une incision semi-circulaire de la cornée, de manière & former aux dépens de cette membrane un grand lambeau.

Parmi les modifications apportées au procédé de Daviel, les unes, sans importance sérieuse, n'altèrent en rien les principes fondamentaux de cette opération; les autres, au contraire, présentent une importance capitale et constituent réellement des procédés à part.

Outre l'opération classique de Daviel (procédé d'extraction à grand lambeau), la méthode d'extraction de la cataracte comprend deux autres procédés : ce sont Vextraction linéaire et Yextraction à petit lambeaiu

a. Extraction à grand lambeau (Procédé de Daviel), — On désigne encore cette opération sous le nom de kératotomie, et on la distingue en supérieure et inférieure, suivant que rincîsion est pratiquée à la partie supérieure ou à la partie inférieure de la cornée.

Les instruments nécessaires sont : un couteau de Béer, un kystitome-curette^ un fixateur du globe fig. 80).

Le malade peut être opéré couché, ce qui est indispensable lorsqu'on le soumet au chloroforme, ou assis sur une chaise et la tète appuyée contre la poitrine de l'aide qui sera chargé d'écarter les paupières.

La pupille ayant été dilatée par l'atropine, et l'aide tenant les paupières écartées en exerçant aoe pression douce sur le globe, le chirurgien prend le fixateur de la main gauche et le couteau de la main droite, applique le premier de ces instruments un peu au-dessus du diamètre transverse de la cornée, puis fait pénétrer la pointe du Couteau dans la cornée par le côté temporal, en renfonçant à un demi-miUimètre de la sclérotique. U couteau doit pénétrer parallèlement à l'iris, et être conduit sans hésitation vers le point diamétralement opposé de la cornée que le chirurgien doit constamment viser. En poussant l'instrument vers ce point, la pointe vient faire saillie au dehors, et la section de la cornée est achevée par la progression du couteau dont le manche doit être porté légèrement en arrière, afin que la pointe puisse passer au-dessus du nez. An moment où la section se termine, le fixateur est enlevé, et l'aide abandonne les paupières que le malade doit tenir fermées comme s'il dormait.

Ce premier temps achevé, le chirurgien procède à l'ouverture de la capsule, à Taide du kystitome, petit crochet, très-acéré à sa pointe, dont le dos est lisse et arrondi. L'aide ayant écarté doucement les paupières «ms exercer la moindre compression sur le globe, le chirurgien glisse doucement le kystitome au-dessous du lambeau coméen, puis, lorsque

PlG. 80. — a, fixateur du globe (piqne de Pamard] ; fr. eoalettt de Béer; e, kjetitome-eareUe.

406 MALADIES DES RËGIORS;

celui-ci est arrivé dans le champ pupillaire, il en dirige la poinle en arrière et pratique sur la cristallolde antérieure plusieurs incisions it croisant entre elles. Le kystitome est alors retiré el les paupières abaodonnées à elles-mêmes.

Après quelques instants de repos, les paupières sont de aouvean ûoacfment écartées, et le chirurgien exerce avec le dos de la curette une pression légère mais continue sur le globe. Le cristallin franchit alors \t pupille, s'avance dans ta chambre antérieure et sort par l'ouverture pnliquée à la cornée. Si, après l'issue du cristallin, on découvrait encore dan^ le champ pupillaire des débris des masses corticales, on devrait en pn>> voquer la sortie, soit par une douce compression du globe, soit par l'iotroduction de la curette.

L'opération est dès lors terminée, et l'on doit procéder au pansetnent qui consiste dans l'occlusion de l'œil à l'aide d'un linge fin appliqué ^ur les paupières et recouvert de petits plumasseaux de charpie que IVn assujettit au moyen d'une bande de flanelle médiocrement serrée.

L'opéré doit être condamné au repos et placé dans une chambre ob^cure. Le pansement sera renouvelé dès le lendemain, afin de reconnallre et de combattre immédiatement les complications qui poarruent su^ venir.

Diverses modificalions ont été apportées au procédé classique de Oaviel, dont nous avons cherché à donner une idée aussi succincte que possiblr. Sans parler du siège de la section coméenne {kératotomie $t^érûurf, inférieurt ou oblique), je signalerai la combinaison de t'iridectomie a^ec l'extraction i grand lambeau, soit que l'excision de l'iris se pratique

MAUDreS DE l'AFFABEIL D£ LA VISIOH. &07

quelque temps avant l'extraction [Mooren), soit que riridectomie et l'ex- InctiOD te fassent dans la même séance (Jacobson),

rn. 81. — KênttUii» ioHriMn. Sorti* du triMilliD.

b. ExlraelioR linéaire. — Ce procédé opératoire est dû Jt Gibson (1810). Adopté par Travers et plus tard par Frëd. Jeger qui lui donna son nom, il paraissait complètement abandonné lorsque de Graefe l'introduisit de DODTeaa dans la pratique en le modifiant et le perrectionnant. L'estraction liaéaire a pour but de parer aux inconvénients sérieux inhérents à la formatiood'an grand lambeau cornéen, inconvénients qui se résument dans la ditSculté de la coaptation d'un semblable lambeau, d'où résultent le défaut de réunion, la suppuration de la cornée et souvent le phlegmon de l'œil. L'extraction linéaire comprend divers procédés dont on trouvera la description dans les traités spéciaux. Le procédé actuellement usité et connu sons le nom d'opération de ie Graefe consiste dans une incision presque droite portant sur les limites de la cornée et ^e. la sclérotique €l inlérewant à la fois ces deux membranes.

Pour pratiquer cette opération, outre le fixateur de l'œil et l'écarteur des paupières déjà mentionnés & l'occasion de l'abaissement, les instruments nécessaires sont: un couteau de de Graefe, long et tr6s-étroit, un kTstitoms droit ou coudé, une curette d'une forme spéciale et généralement faite de caoutchouc dorci, des pinces courbes et une paire de ciseaux courbes pour sectionner l'iris (flg. 83).

Le malade étant couché sur le dos, les paupières écartées et le globe fixé wlidemeot avec la pince, le chirurgien plonge le couteau, dont le tran« cbaot regarde en haut, à 1 millimètre et demi environ du bord de la cornée et à 2 millimètres au-dessous d'ime ligne tai^ente au bord supé-

408 MALADIES DBS RiGIONS.

rieur de la cornée. Le couteau pénétrant dans la chambre antérieure es d'abord conduit vers la partie inférieure de la cornée, puis la pointe ta

r».S3.~'li,écuimzèff*apiinn B, pinca Butrlc« ; C, (

ramenée de bas en haut jusque sous le bord sclérotical dans un poioi

symétrique à celui de la première ponction. 11 suffit de pousser l'inslrament dans cette direction pour traverser la sclérotique de dedans en dehors. Le coole^D est alors incliné en avant, Ai manière k former avec le pl<iD de l'iris un angle de 30 ieff^ environ, puis par des mou^ements de scie, on seclionDf 1^ partie intermédiaire entre U ponction et la contre-ponction. Cette section, qui se te^ mine entièrement dansla tclerotique, a mie obliquité <it h5 degrés environ par npport au méridien boriunul de l'oeil, et peut être con^

dérée comme h peu près linéaire, quoique, en réalité, elle détache ud

petit lambeau.

PM. S4. — OptnUoi lit d* Gtwb.

MALADIES DB L'APPARBIL SX Là TtSIOM. A09

Ce premier temps de l'opération terminé, on procède à l'ezcisîoa de la partie de l'iris qui correspond à l'incision sclérotico-cornéenDe, et qui t'opposerait à la sortie du cristallin. En général, dès que l'incision est pratiquée, l'iris vient faire hernie à travers la plaie; dans le cas contraire, on doit l'attirer au dehors avec la pince courbe à iridectomie. L'eicision de l'iris est d'ailleurs extrèmemeot importante au point de vue des ré- (ullals ultérieurs et doit être faite avec le plus grand soin. L'iris est attiré daucement au dehors avec la pince, puis excisé à l'aide de ciseaux droits oa courbes en commençant par l'angle temporal de la plaie pour achever l'eicision au niveau de l'angle nasal, de façon qu'il ne reste aucune partie de l'iris engagée dans les angles de la plaie. Le kystitome est alors doucenent introduit et la cristallotde incisée comme il a été dit à l'occalioD de l'extraction à lambeau, puis on procède à l'expulsion du cristatlia, qui s'opère sous l'inOuence de pressions exercées avec la curette sur la partie inférieure du globe. Enfin, lorsque ce résultat est obtenu, il faut eiaminer avec soin la nouvelle pupille, et s'il reste encore des parties Je couches corticales, on peut, à l'aide de frictions et de pressions de baa en haut, nettoyer entièrement la pupille. C'est li, on doit le dire, un des principaux avantages de l'opération de de Graefe, et qui suffirait à lui murer la sopériorîté sur l'extraction à grand lambeau.

Fw. se, — SoHi» et criMtilin.

Le pansement consécutif est à peu près celui que nous avons indiqué à l'occasion de l'extraction k grand lambeau; il consiste en mi bandage Ugirement compressif.

i' Bxtraetiaa à petit lambeau. — Dans ces dernières années, quelques ehiniqpens ont proposé un procédé opératoire qui tient le milieu entre la méthode à grand lambeau et les méthodes à incision linéaire. Liebreicb (ait une incision h très- petite courbure (fig. 87), qui empiète à ses deux extrémités sur la sclérotique, et il obtient la sortie du cristallin sans iridectomie. Lebrun a également pratiqué avec succès un procédé qu'il nomme txtraelion à petit lambeau médian, et qui consiste dans la formation d'un

tT. — 27

410 KALAmES DES RiOIONS.

petit lambeaa taillé dans la partie moyenne du segment sopérieur de la cornée (fig. 88). Ce procédé dispense aussi d'avoir recours à riridectomie.

Pio. 87. — ProcÀU Fig. 88. — Procéda de Ubran

àb Liebreieb.

L'extraction peut être considérée comme supérieure à toutes les autres méthodes cnratives de la cataracte. Nous avons vu que, de l'avis de loos les ophthalmologistes, l'abaissement est entièrement abandonné; ladiscision n'est pas une méthode générale et ne convient qu'à certains cas déterminés {cataracte congénitale j cataracte molle). L'extraction, au contraire, constitue une méthode générale. Même dans les cas où la discisioD pourrait être employée, l'extraction la remplace avantagensement, et pour les cataractes dures, l'extraction est seule applicable*

Mais à quel procédé doit-on donner la préférence? L'opinion des rbi> rurgiens est encore partagée sur ce point, mais je ne crains pas de dire que l'on tend de plus en plus à s'éloigner de l'ancien procédé de Daviel (procédé à grand lambeau). Je partage entièremeot pour ma part celte tendance et je me fonde surtout, pour abandonner le procédé de Daviel, sur ce fait incontestable qu'il expose à des accidents plus nombreux et plus graves que les autres procédés d'extraction, et qu'il fournit aoe somme de succès infiniment moindre, ainsi qu'on peut s^en convaincre par l'étude des statistiques de tous les pays. Entre le procédé de de Graefe, plus ou moins modifié, et les procédés plus récents de Liebreieb et de Lebrun (procédés à petit lambeau), il est difficile de se prononcer. Sans nul doute, le procédé de de Oraefe a des inconvénients; il est d'aoe exécution longue, assez délicate, et entraîne une pupille difforme, dot résulte certains troubles dans l'exercice de la vision. Les procédés t petit lambeau, si Ton en croyait ceux qui les préconisent, ne seraient pas passibles des mêmes objections; mais ils ne sont pas encore suffisamment entrés dans la pratique pour que l'on poisse comparer les résultats qu'ils fournissent à ceux qu'a donnés le procédé de de Graefe. Aussi, malgré ses inconvénients qu'il est d'ailleurs facile de corriger, c'est à ce dernier procédé que l'on doit jusqu'à nouvel ordre donner ia préférence.

&* Déplacement de la pupille. — Cette méthode convient seoiemenl aui cataractes centrales, dans lesquelles les parties périphériques du cristiiilin ont conservé leur transparence, tandis que le noyau est opaque et intercepte le passage des rayons lumineux. Dans ces conditions, d'ailleurs assez rares, on peut avoir recours à l'un des procédés d'iridectomic qui a pour effet d'ouvrir un passage à la lumière vis-à-vis des parties périohériques du cristallin.

B. Cataractes fautaes {cataraoles eapratotres)*

Nous désignons sous ce titre les opacités déterminées par le dépôt de produits pathologiques sur la surface antérieure de la capsule cristalline.

Au point de vue anatomo-pathologique, on doit distinguer plusieun variétés de cataractes capsulaires, dont les principales sont : les cataractes pseudo-membraneuse^ phosphatique^ pigmentaire,

La cataracte pseudo-membraneuse est due au dépôt sur la surface de la cristallolde de lymphe plastique plus ou moins adhérente qui souvent s'incruste de sels calcaires ou s'infiltre de granulations graisseuses.

La cataracte capmlaire phosphatique est caractérisée par le dépôt de phosphate ou de carbonate de chaux, qui tantôt forme des points ou des taches isolées, jaunâtres et réfractant fortement la lumière, tantôt représente des figures plus ou moins régulières.

Enfin la cataracte pigmentatre, résultat du dépôt d'une certaine quantité de pigment uvéen sur la cristalloïde antérieure, apparaît sous l'aspect de taches noires et irréguliëres.

Quelle que soit la variété anatomique de la cataracte capsulaire, il importe de distinguer les cas où ('iris est libre de toute adhérence avec la cristallolde opacifiée de ceux où cette adhérence existe.

La cataracte capsulaire adhérente succède aux inflammations de l'iris, dont les produits id'exsudation ont établi entre cette membrane et la cristallolde des adhérences plus ou moins résistantes. Cette variété de la cataracte appartient à l'histoire de l'iritis.

La cataracte capsulaire non adhérente reconnaît la même origine que la précédente; seulement les adhérences qui ont pu exister pendant quelque temps ont cédé à la dilatation pupillaire, et ce sont les traces des adhérences primitives qui constituent l'opacité.

Tantôt cette opacité n'est que partielle et limitée à quelques points isolésy tantôt l'opacité est formée par une véritable fausse membrane grisâtre, irrégulière à sa surface, et recouvre la totalité ou seulement une partie, et généralement alors la partie centrale de la cristalloïde.

C'est à la classe des cataractes capsulaires non adhérentes qu'il faut rattacher les variétés désignées sous le nom de cataracte pyramidale, tégétanfe^ et qui, le plus ordinairement, succèdent à une ulcération de la cornée terminée par perforation. Le cristallin est venu contracter des adhérences avec les bords de l'ulcère, puis lorsque la chambre antérieare s'est reproduite, ces adhérences se sont rompues, mais en laissant sur la capsule les traces de la matière exsudée.

Relativement au diagnostic de la cataracte capsulaire et de la cataracte lenticulaire, il ne présente généralement aucune difficulté grâce aux moyens d'exploration que nous possédons aujourd'hui et dont nous avons signalé l'importance en faisant le diagnostic de la cataracte lenti-

412 MALADIES DES r£6I0H8«

culaire. Voici en quelques mots les caractères qui permettront de distinguer les opacités de la lentille ou de sa capsule.

Dans la cataracte lenticulaire, Tiris est normal, la pupille a conservé sa mobilité, et souvent il existe entre elle et le cristallin un cercle noir, dû à Tombre portée par l'iris sur la lentille opaque ; dans la cataracte capsulaire, l'iris est altéré, décoloré, déprimé; la pupille est inégale, immobile, en entonnoir, et généralement il n'y a pas d'ombre portée.

L'opacité, dans la cataracte lenticulaire, est de forme variable, mais occupe la substance môme du cristallin, tandis que, dans la cataracte capsulaire, l'opacité est irrégulière, superficielle.

L'épreuve des trois images est nulle pour la deuxième et la troisième image dans la cataracte capsulaire, tandis que, dans la cataracte lenticalaire, elle fournit toujours deux imagés.

Le traitement de la cataracte capsulaire varie selon qu'elle est ou non adhérente. La cataracte non adhérente, lorsqu'elle est centrale» peut être guérie au moyen d'une pupille artificielle, comme nous Tavons indiqué pour les cataractes stratifiées. Si elle est complète, elle devient passible des mômes procédés opératoires que la cataracte lenticulaire, seulement il est indispensable d'inciser largement ou môme d'extraire en môme temps la capsule et la lentille.

La cataracie capsulaire adhérente exige l'emploi de procédés mixtes qu'il est difficile de préciser d'avance. L'opération de de Graefe dont on modifie plus ou moins l'incision, selon les circonstances, me parait celle qui convient à la généralité des cas, et qui permet dQ déchirer les adhérences et d'exciser une portion suffisante de Tiris pour donner issue au cristallin et à sa capsule. On trouvera d'ailleurs, dans les ouvrages spéciaux, un certain nombre de procédés ou de manœuvres propres à triompher des difficultés que l'on rencontre fréquemment dans ces opératioos délicates.