DE L*OEIL

I* Phlegmon de l'œil (ophlbalmite, panophthalmite, ophthalmie méUstatique).

Od comprend sous ce nom une inflammation des membranes profondes de l'œil, suivie de suppuration et se terminant par la perte complète du globe oculaire. Ainsi définie, cette maladie n'a pas une base aoatomique bien précise, car elle peut succéder soit à une choroîdite purulente, dont elle n'est alors que la terminaison, soit à une inflammation primitive et directe du corps vitré, se terminant par suppuration, soit à de vastes ulcérations de la cornée s'accompagnant de perforation. Mais comme il est souvent difflcile de préciser, quand un pblegmon de Tœil se déclare, quelle est la partie de l'organe qui a été la première lésée, et que, d'un autre côté, dès que cette complication apparaît, sa symptomatologie est nettement tranchée, et eflace toutes les autres, nous avons pensé qu'il était utile de lui réserver encore une place à part dans la nosologie oculaire.

Étiologie. — Le phlegmon de l'œil s'observe le plus souvent h la suite des lésions traumatiques, soit accidentelles, soit résultant de manœuvres chirurgicales. Les blessures du corps ciliaire, s'accompagnant de prolapsus du corps vitré, les déchirures de la sclérotique résultant d'une contusion violente, la pénétration de corps étrangers dans le globe oculaire, sont les causes les plus fréquentes de la panophthalmite. Parmi les opérations chirui^icales qui donnent naissance à cette affection redoutable, il faut citer l'opération de la cataracte, particulièrement l'ancien procédé à lambeau, les opérations dé staphylôme, l'ablation des parties antérieures du globe de rœîl, l'extraction d'entozoaires, de corps étrangers siégeant dans le corps vitré.

On voit cette complication apparaître comme le terme final de certaines affections oculaires : choroldite purulente, ophthalmies purulentes, diphthéritiques, accompagnées de vastes perforations de la cornée. Enfin certaines maladies générales (septicémie, affections puerpérales, typhoïdes, méningite cérébrale et cérébro-spinale) donnent lieu parfois au développement du phlegmon de l'œil [ophthabnie méiastatique),

Stmptomatologie. — Les symptômes sont locaux et généraux ; les premiers consistent, dès l'apparition de la maladie, dans une injection vive de la conjonctive bulbaire, s'accompagnant rapidement de chémosis et d*œdènie, qui envahit les paupières supérieure et inférieure, et le pourtour de l'orbite. Si l'on cnlr'ouvre les paupières, le globe de l'œil parait distendu, augmenté dans son volume, et cette distension peut simuler une exophthalmie; mais l'œil n'est pasfortenient projeté en avant comme dans le phlegmon de l'orbite, et le plan imaginaire passant par le rebord

&18 MALADIBS HM BfGIORS.

orbitaire supérieur et inférieur, est encore presque tangent à la surface cornéenne, comme à l'état normal. Les mouvements du globe^ bien qœ s'accomplissant plus péniblement que d'ordinaire, sont encore possibles. Les milieux de roei^l ne tardent pas à perdre leur transparence, et la chambre antérieure se remplit de pus. L'acuité visuelle, qui dès les premiers instants diminue d'une façon considérable, disparaît alors complètement, et il ne reste plus trace de perception lumineuse même quantitative.

Au fur et à mesure que les symptômes locaux augmentent d'intensté, apparaissent des symptômes généraux qui peuvent parfois présenter une certaine gravité: les douleurs, d'abord limitées au globe oculaire, irradient le long des branches de la cinquième paire, acquièrent bientôt une intensité extrême, et deviennent intolérables. Le malade a souvent alors, particulièrement pendant la nuit, de l'excitation cérébrale qui se manifeste par du délire, des hallucinations. L'appétit cesse, la langue est sèche, le pouls dur et fréquent, la température élevée.

Diagnostic — On pourrait confondre le phlegmon de Tœil au début avec rophtbalmie purulente. Les caractères communs à ces deux maladies sont : l'injection, l'œdème des paupières, les douleurs vives; mais les différences qui les séparent apparaissent bientôt, et la sécrétion propre à l'ophthalmie purulente vient lever les doutes.

Le phlegmon !de l'orbite pourrait en imposer plus facilement pour on phlegmon de l'œil. Pour éviter la confusion, on tiendra compte du point de départ étiologique, généralement différent; en outre, dans le phlegmon de l'orbite, il y a surtout exophthalmie, le globe de l'œil n'est pas distendu, mais projeté en avant, et dépasse de beaucoup le plan orbitaire dont nous avons parlé plus haut; les mouvements du globe de l'œil soot rendus impossibles, ce qui n'a pas lieu dans le phlegmon.

PaoNOsnc. — La marche du phlegmon de l'œil est rapide; au bout de cinq, à six jours, les douleurs ont acquis leur maximum dlntensité, U chambre antérieure est remplie de pus, l'œil gonflé, distendu, prêt à se perforer. Si l'art n'intervient pas pour débrider l'enveloppe scléroticale, il se produit le plus souvent une perforation spontanée, soit dans b cornée ulcérée, soit dans la sclérotique distendue et amincie. Le cooteoa du globe oculaire s'échappe alors en partie à travers cette ouverture, les douleurs se calment, et le globe de l'œil se ratatine, et se réduit à on petit moignon. On a cité quelques cas de mort survenue à la suite d'un phlegmon de l'œil.

Traitement. — Dès le début, on pourra essayer d'enrayer l'inflammation par l'emploi des antiphlogistiques, (sangsues à la tempe, saignée gé* nérale). Les injections sous-cutanées de morphine pourront combattre efficacement les douleurs, mais tous ces moyens sont le plus souvent inefficaces, et l'on est obligé d'en venir à un traitement chirurgical. Ce traitement consiste à ouvrir largement au moyen d'un bistouri l'enveloppe scléroticale, de façon à permettre au contenu de l'œil de s'échapper an

MALADIES DE l'aPPAIAIL DB LA VISION. M9

dehors. Il est rare qae ce débridément soit accompagné dliémorrhagies sérieuses, dont on viendrait du reste fecilement à bout par l'emploi local du froid et de la compression.

2^ Glaucome.

On a désigné pendant longtemps sous le nom de glaucome (y>aRixoç, verdfttre) plusieurs maladies de nature très-différentes, mais offrant comme caractères communs un reflet particulier, chatoyant, jaune verdfttre de l'oufertare pupillaire, s'accompagnant d'une cécité plus ou moins considérable, et qui devient le plus souvent définitive. Avant Brisseau, on considérait le cristallin comme le siège du glaucome ; Brisseau modifia cette opinion, et plaça les altérations glaucomateuses dans le corps vitré. Wenxel les rattacha plus tard à une lésion du nerf optique et de la rétine, et Béer à une inflammation chronique de la choroïde. Dès que Tophthalmoscope permit d'explorer les membranes profondes de l'œil, on put différencier les maladies par leurs lésions anatomiques ; aussi peu à peu plusieurs affections, telles que les tumeurs intra-oculaires {sarcomes de la choroïde^ gliomes de la rétine^ décollement rétinien^ choroîdite suppurative)^ qui donnent souvent un aspect verdÂtre au fond de l'œil, ne furent plus comprises sous la dénomination vague de glaucome, mais prirent dans le cadre nosologique la place que Tanatomie pathologique leur assignait Actuellement, on doit seulement comprendre sous le nom de glaucome une affection essentiellement caractérisée par l'augmentation de la pression intra-oculaire, entraînant à sa suite une altération par compression des membranes profondes de l'œil, et en particulier ime excavation par refoulement du nerf optique.

Bmssiau, Traité ds la eataracle et du glaucome. Paris, 4709. — Sichbl, Swr Is flaiiecNM (mémoire et historique) (iitifi. d'ocuiiclifiw, t V, VI, VU, VUl, 4 844- 4843). — Mackenzib, Swr les dwers stades du glaucome (An», d^oculistique^ l I, p. 244). — De Graefb, divers articles sur le glaucome (Arch, f. Ophthal' mo/oyy, t. 1, Ilf, IV, VllI, IX). — A. Panard, Du glaucome. Thèse de Paris, 4864. — DONDERS, Ueber Glaueom {Klinischê MonaUblatter, 4864). — >Yarlo- «ONT et TBSTBUNy Ou glaucome {Ann. d'oculistique, t. LV, p. 4 93). — Laqubur, Itudês cliniques sur le glaucome {Ann, d^ocuUstique^ t. LXI, p. 33).

Bien que les lésions anatomiques que Ton observe dans le glaucome ne soient que les manifesfations d'une exagération plus ou moins considérable et plus ou moins rapide de la pression intra-oculaire, il est importaBt,au point de vue clinique, d'en distinguer deux formes principales, la forme aiguë et la forme chronique.

A. — Glaucome aigu.

Stvptoiiatologib. — Le glaucome aigu apparaît parfois d'une façon brusque et soudaine, mais, dans la majorité d<;s cas, il est précédé d'une période prodromique, caractérisée tantôt par des névralgies temporo-

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cUiaireSv avec injection sous-conjonctivale, tantôt par des troubles passagers de la vue, des phénomènes lumineux subjectifs {photop9iei,ehrùmpsies). Ces accidents disparaissent complètement et peuvent se reproduire pendant des mois, quelquefois même des années, avant Tinvasion de la véritable attaque glaucomateuse.

Celle-ci survient le plus souvent la nuit; Tœil devient le siège de douleurs très-vives, qui ne tardent pas à irradier dans les régions voisines, dans le front, la tempe, quelquefois môme dans toute la tète, ayant tous les caractères exagérés des douleurs névralgiques.

Si Ton examine Tœil à ce moment, on le trouve larmoyant; la cornée, entourée d'un léger bourrelet dû au cbémosis, présente un aspect trèsdifférent suivant le degré d'intensité du mal. La couche épithéliate et les couches superficielles sont parfois seules altérées et nuageuses. Dans les cas très-graves où la pression intra-oculaire devient subitement très-forte, la nutrition de cette membrane souffre tellement, qu'elle de* vient opaque ; sa surface ne tarde pas à s'éroder, à s'ulcérer. Si le processus morbide s'accentue davantage, s'il ne survient pas de détente dans la pression, l'ulcération peut faire rapidement des progrès considérables. U se produit alors une perte de substance qui livre passage au cristallin et au corps vitré, entraînant ainsi finalement une atrophie complète du globe oculaire (glaucome foudroyant). L^humeur aqueuse conserve rarement sa transparence, on y voit de petits flocons nuageux, tantèt sous forme de dépôts sur la membrane de Descemet, tantôt libres, flottaDt dans ce liquide. Ces altérations, jointes au défaut de transparence plus ou moins prononcé de la cornée, empêchent de se rendre compte de l'état du corps vitré et des membranes profondes de Tosil; c'est seulement lorsque l'attaque a perdu de son intensité, et que la maladie est entrée dans une phase de rémission que l'examen ophthalmoscopique devient possible. La pupille est dilatée : cette dilatation est un signe très-important à noter, car c'est peut-être la seule affection aiguè dans laquelle on l'observe ; elle est due à une paralysie incomplète du sphincter iridien consécutive à la compression des nerfs ciliaires.

A rophthalmoscope, on constate que le corps vitré est le siège de nombreux corps flottants; ceux-ci sont tantôt les produits directs d'une altération de nutrition de cet organe, tantôt les vestiges d'hémorriiagies intraoculaires, à une période plus ou moins avancée de leur résorption. Dès que les milieux de l'œil ont repris leur transparence de façon à permettre l'exploration des membranes profondes, il n'est pas rare de décoonir dans l'épaisseur du stroma de la choroïde, des plaques rougeâtres, qui dénotent alors d'une façon certaine la production de foyers hémorriiagiques dans cette membrane. Le tissu rétinien lui-même, la surface de la papille, peuvent être le siège des mêmes lésions.

L'examen de la papille dans le glaucome aigu n'offre rien de bien remarquable : ses contours sont plus ou moins voilés suivant le degré de transparence du corps vitré, son tissu parait plus rougeàtrey plus injecté

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qa'à réiat normal; elle ne présente pas ici, fait important à noter, les caractères d'une excavation profonde, qui comme nous le verrons plus tard, constitue pour ainsi dire le signe pathognomonique du glaucome chronique. Les phénomènes de compression, bien que très-prononcés, n'ont pas duré assez longtemps pour amener le refoulement des fibres nerveuses, et de la lame criblée; aussi le nerf optique estril resté sur le même plan que les autres parties du fond de l'œil.

En explorant la consistance do globe oculaire avec la pulpe du doigt indicateur on du médius sur Tœil légèrement fermé, on trouve qu'elle a augmenté d'une façon notable^ et proportionnellement à l'intensité des phénomènes morbides concomitants. Dans les cas extrêmes, la pression intra-oculaire est tellement forte que l'œil parait dur comme une bille de marbre.

Les troubles fonctionnels^ dans le glaucome aigu, sont très-accuèés. Le malade éprouve des sensations lumineuses subjectives, pénibles ; la perception lumineuse est con^mment affaiblie ; dans les cas graves, elle peut disparaître complètement. C'est le plus souvent à ces cas de glaucome foudroyant qu'il faut rapporter les observations de perte absolue et irrémédiable de la vision, survenue dans l'espace de vingt-quatre heures.

DiAGNoaTic. — On pourrait confondre, au premier abord, Tattaque du glaucome aigu avec l'apparition d We névralgie sus-orbitaire ou temporale intense ; mais dans cette dernière, bien que l'œil devienne larmoyant, et qu'il existe une injection sous-conjonctivale assez prononcée, la cornée conserve sa transparence, la pupille est plutôt contractée que dilatée ; il y a de la photopbobie, et non une diminution notable de l'acuité visuelle.

Le glaucome, lorsqu'il s'accompagne d'altérations graves de la cornée, pourrait simuler certaines formes de kératites ulcéreuses. Mais il sera facile d'éviter l'erreur en tenant compte des autres signes du glaucome qui se sont déjà manifestés, à un haut degré, avant l'apparition de ces derniers; nous voulons parler des troubles de l'humeur aqueuse et du corps vitré, de la diminution considérable de l'acuité visuelle^ disproportionnée avec le trouble cornéen, enfin et surtout de l'augmentation dans la pression intra-oculaire se manifestant par une dureté notable du globe.

PB050STIC. — Le glaucome aigu présente de grandes variétés dans sa marche et dans sa gravité. La pression intra-oculaire augmente parfois avec une rapidité telle, qu'au bout de quelques heures, toute trace de perception lumineuse est anéantie, et abolie* à jamais. Quand la cornée est floumise longtemps à une tension exagérée, elle devient trouble, s'ulcère, se ramollit, se perfore, le contenu de l'œil s'échappe, et le globe se réduit à un moignon {glaucome foudroyant). Mais fort heureusement, dans la majorité des cas, les choses ne se passent pas ainsi : les douleurs se calment, l'injection disparaît, les milieux de l'œil reprennent leur transparence, et tout rentre dans les conditions normales. Il peut y avoir ainsi des périodes de rémission complète, mais parfois aussi, au moment où la première poussée aiguô a de la tendance à dispa-

ratlre, on en voit survenir une nouvelle, et la maladie tend à se i^ttsfo^ mer en glaucome chronique.

TEAiTEMBirr. — Le glaucome aigu, quand l'attaque n'acquiert pa» trop d'intensité, se termine souvent spontanément par la guérison. Mai$ quand la pression intraK)culaire se prolonge, il ne faut pas hésiter à intervcoir énergiquement, et à soustraire les éléments nerveux à cette pressioo exagérée. Bien des moyens étaient employés, mais, il faut l'avouer, arec un succès douteux, avant la découverte de de Graefe sur raclion de l'irideclomie. Les dérivatifs sur le tube intestinal, les déplélions sangomes à la tempe, les injections de morphine sont à peu près sans effet U n'en est plus de même des ponctions de rœil, soit dans la chambre anténeure (paracentèse), soit dans le corps vitré ; ce dernier moyen toutefob peut occasionner des accidents, et ne doit être employé qu'avec réserve.

La paracentèse de la chambre antérieure, d'une exécution facile, a le grand inconvénient de ne produire qu'un effet passager; elle calme wuvent les douleurs, mais elle n'enraye pas toujours le processns glaocemateux. L'iridectomie, au contraire, appliquée pour la première fois par de Graefe au traitement du glaucome, donne de brillants résultats, d'autant plus parfaits qu'elle est exécutée à une période plus rapprochée da début de l'affection. Aussi une fois celle-ci reconnue, comme les dangers sont imminents, et qu'à chaque instant le pronostic peut devenir trèsgrave, il ne faut pas hésiter à recourir de suite à Topéralion. L'ezcisioa de riris doit être large, et la section doit comprendre jusqu'au bord

ciliaire, condition indispensable pour avoir un bon résultat.

B. — Glaucome cèronégM.

On peut distinguer dans le glaucome chronique deux vctriétéê : l'une dans laquelle apparaissent des symptômes extérieurs que Ton a aussi appelés inflammatoires, bien que l'on admette aujourd'hui qu'ils sont simplement le résultat de la tension intra-oculaire exagérée; Tautre, au contraire (amaurose avec excavation du nerf optique de de Graefe, glaucome chronique êimpk de certains auteurs), dans laquelle les troubles fonctionnels seuls et l'examen ophthalmoscopique permettent d'établir le diagnostic. Nous n'attachons pas une grande importance à cette division, car il est parlai* tement admis aujourd'hui que tous les phénomènes que Ton obse^^c dans la première variété peuvent apparaître à une période plus ou moias avancée de la deuxième, surtout si l'art n'intervient pas,

Stmptomatologix. — On retrouve ici, mais à un degré moindre, les phénomènes que nous avons décrits en parlant du glaucome aigu. U cornée perd son aspect brillant, ce qui est dû à une altération de sa couche épithéliale, et à un léger trouble de l'humeur aqueuse. Dans le» cas très-avancés de la maladie {dégénérescence glaucomateuie)^ son tissa môme peut s'altérer à son tour et devenir complètement opaque. D'autrefois il s'ulcère, se perfore, laissant échapper ainsi le contenu de la cavité

KALÂDIES DE L'aPPAREIL DE I*A VISION. ft23

ocalaire, accident dont Tatrophie complète de l'œil est la terminaison fatale. Si Ton touche légèrement la surface de la cornée au moyen d'une petite tige mousse, on constate que sa sensibilité a notablement diminué, ce qui tient sans aucun doute à la compression des nerfs ciliaires. Les Teioes ciliaires, au niveau dés muscles droits, apparaissent tortueuses et remplies de sang. Quand le glaucome chronique offre des exacerbations, ce qui se présente fréquemment, on voit Tœil devenir larmoyant, et Fin* jectioD se prononcer davantage.

La sclérotique finît à la longue par perdre sa teinte nacrée, de porcelaine, pour prendre un aspect gris&tre ; elle cède parfois à la pression iotra-oculaire, et présente alors des bosselures staphylomateusesau niveau de réqoateur de l'œil.

La chambre antérieure diminue d'étendue, et l'humeur aqueuse qu'elle renferme perd sa transparence ; de petits flocons nuageux, composés de cellules épithéliales et^de matière pigmenlaire^ tantôt flottent librement, tantôt se déposent sous forme d'un pointillé fin sur la membrane de Descemet. Ce trouble de l'humeur aqueuse s'accentue bien davantage à certains moments. La pupille est dilatée, fait caractéristique et très-important à signaler pour le diagnostic. Cette dilatation, bien que n'atteignant pas les limites de celle que l'on obtient par les instillations d'atropine, est pourtant très -prononcée et frappe au premier coup d'œiL La pupille change aussi parfois de forme, devient ovalaire et présente sur son pourtour des inégalités dues à l'existence de synéchies postérieures.

L'iris a perdu son aspect lisse et brillant pour devenir terne, sa coloration est aussi profondément altérée, ses dimensions normales sont réduites à une bandelette circulaire étroite, d'un aspect gris sale, son tissu parait nianifestement atrophié. Il est beaucoup moins sensible à l'action de la lumière.

11 est rare que le cristallin conserve longtemps sa transparence, des opacités ne tardent pas à se développer dans l'épaisseur de ses masses corticales : ce qui lui donne, quand on l'examine simplement au jour ou à l'éclairage oblique, un aspect grisâtre uniforme. Ces opacités, qui parais- ^Qt considérables quand on les observe à la lumière réfléchie (éclairage oblique), sont presque transparentes quand on les regarde à la lumière transmise, aussi est-il facile datis certains cas d'explorer le fond de l'œil/ et d'y reconnaître les lésions caractéristiques du glaucome, alors que cet examen paraissait au premier abord impossible.

La tension, la résistance du globe oculaire augmentent notablement. Quand un seul œil est atteint, il est facile de juger cet excès de tension en le comparant à l'autre. Ce symptôme important, qui a mis sur la voie pour la découverte de la nature du glaucome et de son traitement par Tiridectomie, a été l'objet de l'attention de tous les ophthalraolofjistes. On a cherché à mesurer d'une façon précise l'exagération de la pression intra-oculaire» et dans ce but, de Graefe, Donders, Dor ont con-

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slruit des appareils ingénieux, désignés bous le nom à'ophthalmoloMmètret. Mais leur application n'est pas encore entrée assez avanl âani la pratique pour que nous puissions les décrire dans cet ouvrage. BonœuD a proposé une notation pour exprimer d'une façon approxîmaliTe l'aug* mentation ou la diminution de la pression intra-oculaire. En désignant par Tn la pression normale, 11 dislingue trois degrés au-dessus (T|, T], T|) et trois degrés au-dessous ( — T„ — Ta, — T,); pour les cas douleni, il ajoute à ces désigiiatioDS un point d'interrogation (Ti? — Ti7). Do «sei grand nombre d'ophthalmologistes ont aujourd'hui adopté cette noitlian. Quand le glaucome chronique dure depuis un certain temps, et qoelcs troubles survenus dans les milieux transparents et les surfaces réfringentes ne sont pas assez considérables pour empêcher de voir le fond de l'ceil, OD découvre du cAté de la papille des altérations importantes. Le disque nerveux, cédant peu ï peu à la pression intri-ocnlaire, est refoulé «n arrière, el l'on peut constater & l'ophtlialmoscope qu'il existe à ce niveau une excavation manifeste.

Cette excavation se reconnaît au coude que font les vaiiKiDt sur le bord de la papille : iU plongent et disparaissent, de telle sorte qu'il est souvent difficile de suivre leur prolongement jusqu'au ponu oplnt.

centre de la papille. Eo outre, Fu. n. — GiuKona («lenuioi d« I* i>q>i]k). comme Ils s'eofoncent et ^ placent conséquemmeot sur ui plan postérieur au plan rétinien, si l'observateur accommode ou 'fxnm^t sa réfraction, de manière k voir nettement les vaisseaux au bord de U papille, il verra indistinctement ceux qui sont situés au fond de l'ei»vatioo. Et réciproquement, s'il voit bien ces derniers, il ne ponm pu bien voir les premiers. Outre ces particularités remarquables, on consuie un phénomène important qui a été signalé pour la première fois pu de 'Graefe : nous voulons parler de la pulsation spontanée de l'artâre centrale de la rétine. Dans les conditions normales et physiologiques, ttl\i pulsation n'existe pas, mais on peut la produire à volonté en prêtant légèrement sur le globe oculaire, ce qui dénote bien que la cause de son existence réside dans l'augmentation de la tension intra-oculaire.

Autour du nerf optique excavé, le tissu choroldien apparaît touveit

atrophié sous forme d'uae zone blauch&tre entourant la papille. Celte

atrophie cboroldleone doit être considérée aussi comme résultant de li

pression intra-oculaire sur le fond de l'oeil.

Quand on examine l'excavation glaucomaleuae à l'image renversée, û

Ton imprime de légers mouvements de déplacement à la lentille placée au devant de Tœil du malade, l'image des vaisseaux du bord de Texcava* tion se déplace au-devant de celle du fond; il n'y a plus un mouvement d'ensemble, mais un déplacement isolé du bord et du fond, ce qui est dû à ce que ces deux parties ne sont pas sur un même plan. Ce phénomène est connu sous le nom de déplacement parallacHque de l'image.

Les troubles fonctionnels que Ton observe dans le glaucome chronique consistent dans un rétrécissement progressif du champ visuel, et dans l'apparition de la presbytie, parfois même de l'hypermétropie ; ces deux signes sont souvent les seuls qui se montrent dans le glaucome chronique simple {amctttrose avec excavation), et comme, dans ces cas, la vision centrale est presque intacte, il faut souvent les rechercher avec soin pour constater leur présence. Quand le glaucome chronique procède par poussées successives, il peut se produire des opacités dans le corps vitré, parfois des hémorrhagies qui abolissent la vision pour une période de temps plus ou moins longue.

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic du glaucome chronique, oi^ s'attachera surtout à constater l'augmentation de ^nsion du globe oculaire, la dilatation de la pupille, et l'excavation pathognomonique de la papille.. Dans certaines formes d'atrophies des nerfs optiques, on trouve bien une excavation de la papille, mais cette excavation, au lieu d'être abrupte, a la forme d'un entonnoir, et les vaisseaux, au lieu de dis- IKiraltre brusquement sur les bords, ne font que s'incurver légèrement.

Certaines formes d*excavatUms physiologiques pourraient aussi, au premier abord, être prises pour des excavations glaucomateuses; mais on évitera l'erreur en tenant compte de ce fait que l'excavation physiolologique ne s'étend jamais complètement jusqu'au bord de la papille; tandis que l'excavation glaucomateuse embrasse toujours complètement toute l'étendue de la surface nerveuse.

PaoNOsnc. — La marche du glaucome chronique, si l'art n'intervient pas, est fatalement progressive. Les efforts longtemps prolongés de la pression intra-oculaire finissent par anéantir les éléments nerveux de la rétine, puis, continuant leurs effets sur la choroïde, ils modifient la circulation dans cette membrane,et par suite dans les autres parties de l'œil qu'elle est chargée de nourrir. Aussi, à une période avancée de la maladie, les milieux réfringents (cornée, cristallin) deviennent complètement opaques. L'enveloppe sclérolicale amincie cède elle-même à la pression intra-oculaire; il se produit des ectasies, et c'est à cet état particulier dç l'œil où toutes les parties intégrantes ont été atteintes qu'on a donné le nom de dégénérescence glaucomateuse.

Ë>nou>6iB. ^ Natube. — Nous avons vu que le fait capital, caractéristique, du glaucome est l'augmentation de la pression intra-oculaire. Mais quelle est la cause de cette augmentation de tension? Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce sujet. Dans les premières autopsies d'yeux giaucomateux, de Graefe avait remarqué des altérations du système vascu-