IV

425 MALADIES DES BEGIONS,

aire général de réconomie, et il avait admis tout d'abord, que le glaucome succédait à la dégénérescence des parois des vaisseaux de rœil, entraînant des perturbations dans la circulation de celui-ci. Donders émit plus tard l'opinion que, dans le glaucome, il existait une véritable oéTrose des nerfs ciliaires, qu'il considérait comme des nerfs sécréteurs de l'œlL On ne tarda pas à faire des expériences physiologiques dans le but de déterminer le rôle des divers nerfs de Tœil dans la sécrétion des liquides qu'il renferme. Wagner crut remarquer que rirritation du grand sympathique au cou produisait une augmentation de la tension intra-ocnbire^ et il assigna aussitôt à ce tronc nerveux un rôle important dans la production du glaucome. Hais, dans ces derniers temps, Hippel et Gruohagen ont repris ces expériences, et ont montré que l'influence du grand sympathique était tout autre. L'irritation du grand sympathique ne produit qu'indirectement l'augmentation de la tension intra-oculaire, en ralentissant la circulation de l'orbite. L'irritation du trijumeau, au contraire, détermine immédiatement une augmentation directe de la pression intra-oculaire, et il est très-facile de reproduire ainsi un véritable glaucome aigu expérimental.

Les expériences de physiologie démontrent donc que les ner& ciliaires émanant de la cinquième paire ont une grande influence dans la production du glaucome; aussi n'y a-t-il plus lieu de s'étonner de voir rirritation pathologique de ces nerfs amener souvent des processus glaocomateux. C'est ainsi que, dans plusieurs maladies d'origines très-diverses, telles que l'enclavement de l'iris dans une plaie cornéenne, l'existence de synéchies postérieures, les corps étrangers dans le corps vitré, les luxations du cristallin^ on peut voir survenir, sous l'influence de rirritation des nerfs ciliaires, de véritables attaques glaucomateuses, qui, à un moment donné, deviennent souvent plus graves que la maladie primitive.

Le glaucome ne s'observe guère qu'à partir de Tftge adulte; il est surtout fréquent entre quarante et cinquante ans. Assez souvent héréditaire, on l'a vu quelquefois apparaître chez plusieurs membres de la même famille. Certaines constitutions diathésiques (goutte, arthritisme) paraissent y prédisposer. En dehors de ces causes générales fort obscures, on ne sait rien de bien précis sur le point de départ de celle affection. Chez les femmes, il se présente d'habitude à l'âge critique, oQ coïncide parfois avec des troubles de la menstruation.

TRArTEMENT. — On réussit souvent à améliorer la situation des maladeS| à faire cesser les douleurs, et à enrayer jusqu'à un certain point U marche progacssive de la maladie par des paracentèses répétées de la chambre antérieure, par des ponctions de l'enveloppe scléroticale, en arrière des parties équatoriales du cristallin. Ce traitement a l'avantage d'être d'une exécution facile, de ne pas effrayer le malade, mais il ne constitue, à vrai dire, qu'un moyen palliatif et non curatif. Aussi, avant la découverte de de Graefe, regardait-on le glaucome comme une maladie

incorable. Nous ne conseillons plus l'emploi des dérivatif sur le tube intestinal, des déplétions sanguines, qui souvent affaiblissent la santé générale sans être d'un grand profit pour l'affection oculaire.

On possède aujourd'hui un moyen puissant^ sinon de guérir, du moins d'enrayer la maladie^ Ce moyen consiste dans l'iridectomie, mais on ne doit pas ignorer que cette opération ne restitue pas toujours dans le glaucome chronique la vision qui a été abolie. Quand toute trace de perception lumineuse a disparu, on ne doit plus compter sur l'opératloa pour rétablir la vision. Les éléments nerveux de la rétine détruits par la compression ne peuvent plus recouvrer leurs fonctions physiologiques. Le médecin devra donc toujours se montrer très-réservé dans le pronostic, et se hâter de pratiquer aussitôt que possible Tiridectomie, sans attendre que la vision ait sensiblement baissé ; dans le cas d'irréso< lution de la part du malade, celui-ci devra être prévenu que l'opératioi exécutée trop tard ne pourra pas lui rendre la vision qu'il a laissé perdra

Quand on exécute l'iridectomie pour guérir le glaucome, on doit faire ane incision scléroticale^ à un demi-millimètre du bord cornéen, assez étendue (7 à 8 millimètres), de façon à pouvoir exciser un large lambeau de l'iris; on aura en outre la précaution de faire porter l'excision jusqu'au bord ciliaire de Tiris.

3<» HydrophUialmie.

On désigne sous le nom d*hydrophihalmie l'augmentation de volume du globe oculaire, due à la distension des enveloppes par suite de l'hypersécrétion des liquides qu'elles renferment.

Ëtiologis. — L'hydrophthalmie est souvent congénitale et résulte alors d'an processus morbide qui s'est accompli pendant la vie intra-utérine. Fréquente chez les enfants, elle est exceptionnelle chez l'adulte et ne s'observe jamais chez le vieillard. Cette affection se montre parfois sur des yeux d'une conformation normale en apparence, et qui n'ont d'irrégulier que l'eiagération de leur volume; on doit admettre dans ces cas-là qu'elle est due à un défont de résistance des enveloppes de l'œil, se laissant distendre par la pression intra-oculaire. La maladie est alors spontanée.

D'autres fois l'hydrophthalmie s'observe à la suite de lésions traumatiques qui ont affaibli, sur un point donné, la puissance de résistance de la sclérotique : il se produit d'abord une ectasie partielle qui, se généralisant peu à peu, finit par envahir la totalité du globe. Enfin, chez les j^nes sujets, si à la suite d'irritations produites, soit par un enclavement de nris dans une plaie coméenne, soit par un corps étranger introduit dans l'œil, la tension intra-oculaire augmente, les enveloppes n'ayant pas une force de résistance suffisante finissent par céder, et il en résulte Qoe hydrophthalmie.

STMproiiATOLOGas. — Au début, avant que l'œil ait atteint un volume coosidérabley la cornée présente déjà des dimensions qui s'éloignent de

ft28 XALABIBS DSS RiGlORS.

rétat normal. La chambre antérieure parait plus profonde, la pupille est plus dilatée et plus paresseuse. La distension de la sclérotique ne tarde pas à se montrer ensuite sur le pourtour de la cornée où elle est toujoan plus accusée qu'ailleurs. Au fur et à mesure que l'enveloppe Qbreuse cède, elle s'amincit de plus en plus^ et laisse voir par transparence la coloration d'abord légèrement bleuÂtre, puis foncée, puis enfin noirâtre de la choroïde sous-jacente. Il est rare que le développement de l'œil atteigne un volume considérable sans qu'il survienne des complications du côié des membranes internes. La cornée perd peu à peu sa transparence. Lazonule de Zinn distendue se rompt, et il se produit une luxation spontanée du cristallin. Les milieux de l'œil se troublent, et la rétine, ne pouvant céder aussi facilement que la choroïde, se décolle dans une étendue plus ou moins considérable. Dès que le globe de l'œil atteint un certain volume, il met obstacle aux mouvements des paupières qui ne peuvent plus se fermer qu'incomplètement; dans les cas extrêmes (kpkthalmiBy csil de bœuf)y l'occlusion devient tout à fait impossible, les points lacrymaux sont déviés, et un larmolment continuel vient augmenter encore la gène éprouvée par le malade.

Les troubles fonctiormeh sont généralement proportionnés aux lésioos anatomiques et marchent de pair avec elles. La diminution de l'acuité visuelle se montre dès le début; elle est due aux changements sorrenos dans les conditions de réfringence de Tœil. L'augmentation de courbure de la cornée, l'allongement de Taxe antéro-postérieur, la déformation do globe, produisent de la myopie, de l'astigmatisme, qu'il est quelquefois possible de corriger dans cette période^ au moyen de verres appropriés. Mais à mesure que la distension augmente et qu'apparaissent des lésions de nutrition plus graves, telles que : opacités de la cornée, troubles du corps vitré, décollement de la rétine, la fonction visuelle s'abaisse de plus en plus et finit par disparaître complètement. Dans la forme hydrophtbilmique qui se produit spontanément, la distension a lieu d'une nuinière progressive, sans être accompagnée de douleurs; c'est seulement lorsque l'œil est très-volumineux qu'il existe une gène locale due à la pressioa exercée sur les parties voisines.

Parfois l'hydrophthalmie se développe consécutivement à certaines blessures de la sclérotique, avec enclavement de l'iris ou de la choroidc. Les tiraillements exercés par la cicatrice sur les nerfs ciliaires produisent alors de véritables poussées glaucomateuses s'accompagnant d'augmentation de la tension intra-oculaire et de douleurs vives. La maladit procède alors par véritables crises aboutissant au môme résultat, Taugmentalion de volume du globe. Il n'est pas rare de voir cette forme s'accompagner de phénomènes sympathiques dans Tœil du côté opposé.

DuGNOSTic. — Les changements apportés dans la physionomie par l'augmentation de volume du globe oculaire sont tellement frappants qu'il suffira souvent d'un simple coup d'œil pour faire le diagnostic. On pourrait néanmoins, dans cette période, confondre rhydrophthalmie avec

MALADIES DE L'APPAREIL DE LA TISION. /k29

Vexophthabnie^ qui donne aussi à Texpression de la figure un caractère singulier. Dans Iliydrophthalmie, c'est le globe lui -môme qui est augmenté de volume; en faisant regarder le malade dans les direction eitrômes, la sclérotique apparaîtra distendue et Ton constatera que Taxe antéro-postérieur de l'œil, qu'on peut presque mesurer dans cette position, est plus long qu'à l'état normal. Les dimensions de la cornée sont aussi plus grandes. Dans Texophthalmie, le globe oculaire est simplement projeti en avant; quand cette saillie existe, le plan qui rase le bord orbitaire supérieur et inférieur n'est plus tangent au sommet de la cornée, comme cela a lieu dans les conditions normales, mais idéalement prolongé, il coupe le globe oculaire plus ou moins profondémentâ

On pourrait encore confondre rbydrophtbalmie avec les ectasies de la cornée {kératocone, kératoghbe). Dans rbydrophtbalmie, les premiers effets de la distension générale se montrent sur le pourtour de la cornée, où la sclérotique cède et cbange de couleur, ce qui n'a pas lieu quand l'ectasie doit rester limitée à la cornée.

La production de tumeurs intra-oculaires peut aussi donner naissance à l'augmentation de volume du globe et simuler l'bydropbtbalmie. Mais alors la cornée conserve ses dimensions normales ; il est parfois possible de constater directement à Téclairaige oblique ou avec l'opbthalmoscope la présence de la tumeur; la marche de la maladie est rapide, s'accompagne d'une augmentation de la tension intra-oculaire^ et occasionne des douleurs très-vives; ensemble de phénomènes qu'on n'observe point dans l'hydrophthalmie simple.

Pbohostic. — L'hydrophthalmie affecte généralement une marche progressive; on a bien cité des cas ob cette affection, bien que de nature congénitale, après avoir acquis un certain degré de développement, était restée statioûnaire, laissant l'œil dans des conditions relativement bonnes. Ces faits constituent plutôt l'exception que la règle; le plus souvent la distension ne s'arrête que lorsque l'œil est devenu très-volumineux et que ses enveloppes amincies sont presque complètement désorganisées. Cette marche progressive, jointe à cette particularité que rhydrophthalmie congénitale est souvent bilatérale et rebelle à tout traitement, loi assigne une gravité exceptionnelle. Il est bon d'ajouter que, lorsque le globe oculaire a atteint certaines dimensions, il ne les dépasse plus, son état reste stationnaire, et il est exceptionnellement rare de voir se produire une perforation spontanée.

TaAiTEiasifT. — Au début de la maladie, on peut espérer l'enrayer au moyen de paracentèses répétées, suivies de l'application méthodique du baadeaa compressif. L'iridectomie, qui donne de si brillants succès dans le glaucome, ne parait pas avoir fourni les mômes résultats dans lliydropbthalmie, et l'on ne possède encore aucune observation concluante en faveur de cette opération.

Quand la distension est devenue très-considérable (buphthalmîé) et qu'elle s'accompagne d'une désorganisation profonde des enveloppes, il

430 MALADIES DBS BÉGIONS.

est indiqué de déliinrer le malade de cette triste difformité. Si l'affectioD n'existe que sur un œil et parait produire des phénomènes sympathiques sur l'autre, on ne doit plus hésiter à faire TénucléatioD par le procédé ordinaire (méthode de Bonnet). On agira de même si le globe oculaire a pris un volume trop considérable et est profondément désorganisé. Bonnet a publié une observation dans laquelle rinjection de quelques gouttes de teinture d'iode dans la cavité oculaire avait suffi pour en produire l'atrophie. Le même résultat peut être obtenu en traversant l'oeil avec un fil qu'on laisse à demeure; on prodisit ainsi une choroïdite suppurative qui est suivie généralement d*une diminution de volume derdl.

A° Ophthalmie sympathique.

On donne le nom d'ophthalmie sympathique à une affection dont les lésions anatomiques peuvent être très-variables, mais qui reconnaît comme point de départ constant une maladie antérieure de l'œil du côté opposé.

Bien que les relations sympathiques qui existent entre les deux jeox aient été signalées depuis fort longtemps, c'est Wardrop (i) qui, le premier, a attiré l'attention des praticiens sur cette grave affection, et qui a emprunté à l'art vétérinaire le traitement chirurgical destiné à la combattre. Depuis longtemps, en effet, les médecins vétérinaires procédaient, dans certains cas, à la destruction de l'œil malade, pour préserver l'œil sain. Les chirui^iens anglais et, en particulier, Hackensie, ont eu le mérite d'étudier avec soin ce point important de la pratique ophthaloologigue. Enfin, dans ces derniers temps, nous signalerons les travaux de de Brondeau, en France; de de Graefe, Artl et Mooren» en Allemagne.

De Brondeau, Dm affections sympathiques de l*un des yeux à la suite d'une bUtnrt ie l'autre ceiL Thèse de Paris, 4 858. — Walton, On Sympathie Inftammatùm of the Eyebalt {Med, Times and Gazette^ 4 864). — Lawson, Sympathie OphtSalmia {Ophth. Hosp. Reports^ 4 865). — De Graefe, Zur Lehre der tympatidêchf» Ophlhalmia {Archiv f. Ophthalm,, t. XII, 2- part., p. 494). — MoORBN^ ^ affections sympathiques de la vue (trad. française). Liège, 4 870.

Étiologie. — C'est dans la grande majorité des cas à la suite d'une lésion traumatique d'un œil, surtout quand un corps étranger est re<t'^ dans rintérieur du globe, qu'on voit se développer sur l'autre œil nr.^ ophthalmie sympathique. On l'a observée aussi à la suite de l'opération de la cataracte par abaissement, dans les luxations du cristallin qui parait alors jouer le même rôle qu'un corps étranger.

Dans un certain nombre d'observations, la maladie a succédé à b blessure du corps ciliaire^ à la distension, à la perforation spontanée (ie la sclérotique dans cette région. On a voulu faire jouer, dans tous ces cas, un grand rôle à la rétraction cicatricielle, Quelques auteurs admet-

(1) Morbid Ànatomy of thê Human eye, Loodon, 1819.

HALADIXS DB L^APPÀUIL DB Lk YISION. &31

tent, en effet, que c'est aa moment où les nerfs cîliaires sont tiraillés ou comprimés par la cicatrice que Ton voit les symptômes sympathiques se déclarer sur l'autre œil.

Symptom ATOLOGiE. — L'ophthalmie sympathique se montrant sous des formes très-diverses, on comprend que sa symptomatologie doit être aussi variée suivant les cas. La maladie se présente d'habitude avec les allures d'ane irido-choroldite, soit à forme séreuse, soit à forme parenchymateuse; ce dernier cas, qui est le plus grave, est aussi le plus fréquent. Elle De diffère guère alors, à part sa marche progressive et fatale quand on n'intervient pas chirurgicalement, des formes habituelles, dont nous avons déjà donné la description, D'autres fois, l'apparition de la maladie n'est signalée que par des troubles fonctionnels qui ne paraissent pas avoir une grande importance pour le malade, mais dont le médecin doit tenir grand compte pour pouvoir agir sans retard.

Les signes subjectifs sont une sensibilité exagérée à la lumière, du larmoiement, de la fatigue asthénopique. Quand on croyait que la maladie se transmettait par l'intermédiaire du chiasma des nerfs optiques, on rattachait ces troubles fonctionnels à des lésions du nerf optique et de la rétine. Mais si l'on explore le fond de l'œil à l'ophthalmoscope, on ne trouve le plus souvent, à part une légère hypérémie de la papille, aucune altération de la rétine. Dans trois cas cependant, de Graefe a pu constater l'existence d'une chorio-rétinite.

Quand il doit se produire une irido-choroïdite à forme séreuse, on voit apparaître un léger trouble de l'humeur aqueuse^ et de petits dépôts sur la membrane de Descemet»

DiAOïrosnc. — Dans la grande majorité des cas^ le diagnostic sera facile à établir, et l'état de l'œil du côté opposé mettra le chirurgien sur la voie. Le plus souvent, en effet, c'est après une lésion traumatique, à la suite de douleurs ciliaires revenant par accès, lorsqu'il existe encore un moignon qui est le siège de douleurs, soit spontanées, soit provoquées par la pression, qu'on verra survenir les troubles fonctionnels du côté opposé. Le temps qui s'écoule entre la production de la lésion primitive d'un odil et l'apparition de l'ophthalmie sympathique sur l'autre œil, n'a pas de limites précises. On l'a vu atteindre vingt-six ans (Wecker).

PaoKOsnc. •— La marche de la maladie, quand elle n*est pas arrêtée dans son évolution par un traitement approprié, est ordinairement progressive; on voit apparaître successivement toutes les lésions que nous avons déjà décrites en parlant de l'irido-choroldite : la nutrition de Tœil souffre de plus en plus^ le tissu de l'iris désorganisé contracte des adhérences avec la surface antérieure du cristallin cataracte, la rétine ne tarde pas à se décoller, entraînant ainsi une abolition complète de la perception lumineuse, et il survient peu à peu une atrophie de l'œil.

Depuis les brillants succès obtenus dans cette grave maladie par l'extirpation de l'œil primitivement lésé, le pronostic a beaucoup perdu de sa gravité, et l'on peut dire aujourd'hui que, dans la grande majorité des cas,

on parvient, en énucléant Toeil qui est la cause occasionnelle del'affecUon, à sauvegarder l'autre. Mais il importe de savoir qu'une fois ropération faite, le processus morbide ne rétrocède pas toujours» et dans cerUins cas, môme en faisant l'énucléation tout à fait au début de la maladie, on a vu celle-ci suivre une marche fatalement progressive et amener une cécité incurable. Il faut donc, dans tous les cas» être très-réservé sur le pronostic.

TRArrEMENT. — C'est Wardrop qui parait avoir appliqué le premier à l'homme le traitement que les vétérinaires employaient chei les chevaux, à savoir la destruction de l'œil, point de départ de la maladie. Avant Bonnet, cette opération se faisait d'une façon tout à fait irrégtt* lière : tantôt on enlevait incomplètement le globe de Tœil, tantôt, au contraire, on l'extirpait en entraînant avec lui une partie du contenu de Torbite.

Aujourd'hui on détache le globe de l'œil de la capsule de Tenon qui l'enveloppe en laissant complètement intact le contenu de l'orbite. U est peu d'opération dont l'exécution soit plus méthodique, et les coosAquences plus inoffensives. Voici comment on procède. Les paapières étant préalablement maintenues ouvertes au moyen d'un blépbarostat ou d'élévateurs, on saisit avec une pince à griffe un pli de la conjonc* tive au bord de la cornée, puis avec des ciseaux courbes sur le pl>t et légèrement mousses de la pointe, on incise la conjonctive sur tout le pourtour de la cornée, et en glissant les ciseaux dans le tissu cellnlaiie sous-coDJonctival, on détache ainsi en la ménageant toute la conjonctife bulbaire. Cela fait, on saisit avec le grand crochet mousse à strabisme successivement chacun des tendons des muscles droits et obliques, et on les détache au ras de la sclérotique; appuyant alors fortement avec le doigt indicateur entre le rebord orbitaire extemei et le globe de Iw» on luxe celui -ci vers le côté interne. Ce temps de l'opération permet de glisser des ciseaux analogues à ceux dont on s'est servi jusque-là, m^ plus forts de lames, jusqu'au pôle postérieur de l'œil où l'on coupe d'un seul coup le tronc du nerf optique au ras de la sclérotique. Il n'y > P^^ pour terminer l'opération qu'à détacher quelques légers filaments celluleux qui retiennent encore le globe oculaire.

Outre les avantages que nous avons signalés plus haut, cette opératioo en présente encore d'autres très-importants. Le système musculaire est conservé en entier, les culs-de-sac de la conjonctive sont intacts, et les expansions aponévrotiques que ces portions de muqueuses reçoivent des muscles droits n'ont subi aucune atteinte. Aussi le moignon qui subsiste après l'opération est éminemment propre à faciliter Tapplication d'un œil artificiel jouissant d'une certaine mobilité.

Quand les lésions de l'œil atteint d'ophtbalmie sympathique sont assex

avancées et se présentent sous forme d'irido-choroïdite plastique, aîec

synéchies postérieures, on pourra améliorer l'état de cet organe en pra*

iquant l'iridectomie. Dans ces derniers temps, quelques auteurs ont

même essayé d'enrayer la marche de la maladie en pratiquant simplement cette opération, sans faire Ténucléation du côté opposé. Malgré quelques résultats heureux, nous croyons devoir engager les praticiens à faire tout d'abord réoucléation de l'œil qui est le point de départ de la maladie.

5« Cancer de l'œO.

Oq décrivait autrefois le cancer de l'œil comme une tumeur formée par le globe oculaire dégénéré et converti en fongus. On sait aujourd'hui que les tumeurs malignes qui envahissent ;la totalité du globe naissent de Tane des membranes externes ou internes de l'œil. Nous avons déjà signalé les cancers de la conjonctive, de la cornée, de la sclérotique; plus souvent les tumeurs malignes de l'œil prennent leur origine dans l'épaisseur de la choroïde, de la rétine et du nerf optique.

Ces tumeurs présentent trois périodes dans leur évolution. Dans la première période, le globe conserve son volume et son aspect ; dans la deuxième période^ la production morbide, quoique renfermée au dedans des tuniques, s'est avancée vers la partie antérieure du globe et se traduit à Textérieur par une déformation appréciable ; enfin, dans la troisième période, la coque oculaire a cédé et la tumeur se présente entre les paupières sous forme d'un fongus plus ou moins volumineux.

On a vu, à l'occasion des tumeurs de la choroïde et de la rétine» les signes] qui permettent de reconnaître ces productions malignes dans le cours des deux premières périodes, et nous ne croyons pas devoir y revenir.

Lorsque la coque oculaire a cédé et que la tumeur se montre sous forme de fongus, quelle que soit son origine, elle présente un aspect général qui ne permet pas de méconnaître sa nature. On observe, en effet, entre les paupières distendues, retournées, livides, sillonnées par de grosses veines, une tumeur rouge, saignante, ulcérée par places, d'où s'écoule un liquide sanieux et fétide, et qui donne lieu parfois k des bémonhagies abondantes. Les ganglions lymphatiques préauriculaires et loos-maxîllaires sont souvent engorgés. Enfin, les malades accusent de rifes douleurs irradiant dans tout le côté correspondant de la tête.

Abandonnée à elle-même, la tumeur peut acquérir un volume véritablement énorme, par suite de l'envahissement des tissus contenus dans ia cavité orbitaire. La mort survient par suite de la cachexie, résultant des hémorrbagies, de la suppuration, et souvent de la généralisation du inal ; elle peut être précipitée par quelque complication du côté de l'encéphale et des méninges.

L'extirpation de la totalité du globe est le seul traitement à opposer an cancer de l'œil. Pratiquée au moment où la production morbide a envahi la totalité du globe et a fait irruption au dehors de sa coque fibreuse, l'opération ne peut être considérée que comme palliative, car la récidive sur place ou la généralisation rapide du cancer est la règle dans ces cas.

484 IULADIBS SES BÉOIORS.

C> OptalhilauHoaini. ,

Les entozoaires de I'cbiI ont été observés, soit dans le tissu cellulaÎR sous-conjonctival, soit dans la cavité même du globe. Quoique l'on lit rapporté quelques exemples de dragonneau, de monostomes et de dislo mes développés dans le cristallin et le corps vitré, les parasites que l'on rencontre le plus souvent dans l'œil sont les cysticerques. Ceux-ci occu> peut tantôt le tissucellulatre sous-conjonctival, tantôt l'inlérieur de l'œil.

On consultera sur les ophthalmozoaires :

Davainb, Trailé det eabioairei, Paris, 1866, — De Gràefb, Uelnr înira-onJara Cytticerk {Ànhiv f. dpAIhulM. 1 862, t. VII, fasc. S, p. 18).

1* Cytticerquet tout-cmjonctivaux. — On en connaît environ une quiazaine de cas, rapportés par Siebel et de Qraefe. Le parasite est logé dans une poche libro-celluleuse, dure, très-adbérente à la sclérotique oui la cornée, et qui peut acquérir le volume d'un pois ou d'une petite noisettt Le centre de la tumeur offre un point jauoâlre qui répond au cysticerqiw. En général, la présence de la tumeur détermine une inflanunatioB plus ou moins vive; quelquefois la poche s'ouvre et te cysticerque est expulsé.

Le traitement consiste k extirper la tumeur, ou si l'extirpalioa complète est impossible, à en exciser la plus grand partie.

2* Cyslirerques inira-oculaires. — Ils occupent la chambre onUrieon, le corps vitré, ou le tissu cellulaire sous-rétinien. Les cysticerques de la chambre antérieure sont tanidt libres, lutM adhérents à l'iris. Dans le premier cas, le parasite se déplue avec les mouvements de ta lête; dans le second cas, au contnÎK, on peut seulement conalaler le»

mouvements qui lui sont propres. La présence du cysticerque dans la chambre antérieure détermine des inflammations ioln- Fi». M. — Cj.u«n)». d. u eh.i„h™ «.imi.»». oculaîrcs, quelquefois trés-grtves; aussi est-il toujours iadiqaé d'en pratiquer l'extraction après section de la cornée.

I^ cysticerque du corps vitré se rencontre bien plus fréquemment, surtout dans certains pays; dans le nord de l'Allemagne, de Graefe l'a observé près de 60 fols sur 8000O malades, soit 1 sur 1000, tandis qu'à Vienne, c'est à peine s'il a été observé 4 fois sur 300U0 malades ; enfin, en France on l'a rencontré encor- bien plus rarement, et c'est k peine si l'on en connaît i k h observations.

Les signes objectifs ne peuvent être fournis que par l'ophthalmoicope,

■ALADIBS DR L APPAKKIL M LA TISIOM. dSS

et ils diffèrent suivant l'époque d'apparitioD du cysticerque. Au début, en effet, le cystîcerque est le plus souvent caché sous la rétine décollée ta ce point, et l'on ne peut l'apercevoir qu'à travers ce voile membraneux, de sorte qu'il serait facile de croire à un simple décollement rétinien. Mais on évitera l'erreur en examinant avec soin l'état des parties; on pourra ainsi distinguer souvent la vésicule transparente ou la tête de l'animal cachée derrière la rétine.

Quand le cjslicerque s'est échappé de la rétine pour pénétrer dans le corps Titré, il se présente à l'ophlbalmoscope sous forme d'une vésicule bleuUre, transparente, a;an(| des mouvements propres; si on l'observe longtemps et attentivement, on peut voir l'animal sortir la léte hors de la vésicule, puis la rentrer; c'est là un phénomène tout à fait caractéristique.

Au bout d'un temps plus ou moins long, le corps vilré devient trouble, ainsi que les autres milieux transpareots, et il est alors impossible de faire le diagnostic de l'affection au moyen de l'ophtbalmoscope. Ce n'est que par exclusion, en tenant compte des antécédents et de la marche de la maladie qu'on peut arriver à soupçonner l'existence de l'entozoaire.

Les cysticerques du corps vitré constituent une affection trës^rave pour l'organe visuel, car non-seulement l'ceîl dans lequel -ils séjournent est destiné fatalement à se perdre, mais il peut se produire des accidents sympathiques du côté opposé.

Tous les moyens médicaux em- fi-. sî — Cy-:i.er.iïî3<iB<»fi«riirt. ployés jusqu'ici, vermifuges à l'intérieur ou en collyres, ont été impuissants pour tuer ou faire disparaître l'aoinul, aussi est-ce à des moyens chirurgicaux qu'il faut recourir. De Graefe a tenté plusieurs fois de faire l'extraction de l'entozoaire à travers une incision sclérolicale prAiquée au niveau de l'équateur de l'œil. Cette opération a été suivie le plus souvent d'une atrophie lente du globe oculaire; dans deux cas seulement il est resté une certaine quantité de perception lumineuse qualitative. Dans un cas plus récent, dû à Sichel fils (1), l'extraction par la sclérotique a été également suivie d'atrophie du globe. Si les douleurs étaient très-vives, et qu'il y eût menace sérieuse d'oph- Ihalmie sympathique, on devrait avoir recours à l'énucléation du globe du l'œil.

;1) Gaamu

&3tt MALADIES DBS BfelONS.

ARTICLE m.

T1CE8 DB GOHFORMâTIOM ET DIFFORMITÉS DU €LOSE OCDLAU

La plupart des vices de conformation de Tœil intéressent plus particolièreraent le tératologiste que le chirurgien ; aussi nous bornerons-nous à signaler les principaux^ renvoyant pour de plus amples détails aux trailes spéciaux et aux travaux de von Ammon (1) et de Gornaz (2).

I X. — TtOM àt oonformation ei diffonniKs àt 1a

Nous avons décrit ailleurs les itaphylômei de la cornée. Cette difformité qui succède si souvent aux diverses affections de Tœil peut exister à la naissance {staphylâme congénital). Elle présente deux variétés : le i/ophylôme hémisp/iérique transparent^ et le staphyUme conique transparent. On ignore la cause de ce vice de conformation que Ton a attribué sans preuve suffisante à une hydrophthalmie congénitale. Le staphylôme conique transparent coïnciderait souvent, d'après von Ammon, avec une forme particulière du crâne qui est comprimé latéralement.

Ces vices de conformation sont souvent accompagnés de tremblement de l'iris, de nystagmus, de strabisme, de cataracte congénitale. La Tue est généralement troublée, et si la maladie fait de nouveaux progrès après la naissance, la vision peut se perdre de plus en plus.

Lorsque le vice de conformation n'est pas très-prononcé, et qu'il détermine seulement un certain degré de myopie, on peut corriger celle-ci à l'aide de verres convenables. Mais si le staphylôme est très-volumineax et tend à s'accroître, en déterminant des accidents inflammatoires du côté des paupières et de l'œil, la chirurgie peut être appelée à interrenir, et les mêmes moyens qui ont été indiqués à l'occasiou du stapbyUme accidentel sont ici applicables.

§ H, — TtOM àt oonfomMiUon et difformités àt l'iris.

A part les difformités acquises qui ont été étudiées dans les chapitres consacrés aux lésions traumatiques et aux lésions vitales et organiques de l'iris, cette membrane peut être le siège de nombreux vices de conformation dont les uns portent sur la membrane même et les autres sur la pupille.

a. L'iris peut manquer en totalité ou en partie {iridérimie\ et otite anomalie a pour conséquence d'apporter un trouble notable dans l'exer-

(1) DémomtTQiUm eUnique an makidks eomginitaks et oc^niset des yeux^ tmd. fracç- Pirit, 1846.

(2) Des abtiormilés eongMUMks des ytfiM». Uuatane, 1848.

IULADIE8 DB L'aFFAHIIL D1 U TISIOn. &S7

cice de la TÎsion, trouble que i'on corrige jusqu'à un certain poiot par l'nsage de »errea noircis dans toute leur étendue excepté au centre.

à. I^e eoloboma de l'iris consiste dans nne fissure plus on moins étendue. Il en existe plusieurs variétés : ainsi le eoloboma est complet lorsque la Ossnre occupe tout l'espace compris entre le bord pupillaife et la grande circonférence de l'iris; il est incomplet lorsque la fente partant du bord popillaire ou de la grande circonférence ne s'étend pas au delà de la moitié de l'espace compris entre ces deui pointa. On ne cite qu'un seul cas, dû & Tourtual, dans lequel le eoloboma de l'iris traversant la pupille lilTlsait diamétralement la membrane. Enfin la Assure est tantât super, ficielle, c'est-à-dire qu'elle n'intéresse pas toute l'épaisseur de l'iris, tantôt pénétrante. Quoiqu'elle puisse occuper tous les points de la membrane, oD l'observe surtout au milieu da demi-cercle inférieur (fig. 93).

U eoloboma de l'iris, que l'on doit considérer comme un arrêt de déïeloppement, coïncide souvent avec d'autres vices de conformations de l'œil ou d'autres parties do corps.

Il est probable qu'il s'accompagne à pen près constamment d'un arrêt de développement analogue du côté de la choroïde, ainsi que l'examen ophthalmoicoptque permet de le reconnaître.

c. Parmi les afformitét de ta f^ bs. - coi«i»ni, .lei'iri,.

pnfOie il fout signaler l'existence

simoltanée de plusieurs pupilles {polyeorie), la situation excentrique de l'ooTerture popillaire {œrectopie), enfin Valréâe congénitak de la pupille.

Je dirai seulement quelques mots de ce dernier vice de conformation que l'on désigne également sous les noms d'imperforation congénitale, de jierwtmee de la membrane pupillaire, A^acorée. Il est caractérisé par la présence, an centre de l'iris, d'une membrane blanchâtre et parcourue de vaisseaux nombreux, ce qui la distingue de fausses membranes résultant d'iritis, lesquelles ne sont pas vasculaires. Les troubles fonctionnels soQt en rapport avec l'épaisseur de la membrane qui obture l'ouverture pupillaire, et souvent la perception lumineuse existe à peine. Dans quel* qoes cas, la membrane s'est résorbée spontanément quelques semaines ou quelques mois après la naissance. Si le vice de conformation persistait, il serait indiqué, après s'être assuré qu'il n'existe pas d'autre vice de conformation et que le sujet possède la perception lumineuse, de pratiquer nne pupille artificielle.

g nx. — -Witm da ooaferm>lioa •( USatiM» da «buUîa •! 4d aon» vitifc

a. Vàbtence du cri$laitia {aphakie) a été observée à la naissance. Cette même condition anomale de l'œil se rencontre souvent, soit à la suite de

138 MALADIES DBS RififOIlS.

traumatisnaes, soit à la suite des opérations qai ont pour effet de faJrt disparaître le cristallin atteint de cataracte. On observe alors une abwnu complète de reQet capsitlaire, une abolition de l'accommodation, aoe hypermétropie considérable.

L'aphakie, qui entraîne la perte du pouvoir d'accommodaticMi, exige l'emploi de vnrres bicon vêtes.

b. Je signalerai encore le coloboma du corps vitré, qui, dans on ns, s'accompagnait d'ectopie du cristallin, celui-ci reposant dans la fissure du corps vitré.

S IT. — Vioea de onafimalioB •( dîSbrmiU* de k iborald». 1° Sla;ri];IAme poMiiear.

Le stapbylAme postérieur est caractérisé anatomiquement par une atiophie circonscrite du tissu choroldien dans le voisinage du oerf optique. Cette lésion, que l'on s'accorde as»

généralement k considérer comme congénitale, s'accompagne d'uo amiocissemeat et d'une ectasie de la seit rotique dans les points corpespondants à l'atrophie de la choroïde, d'ob le nom de itaphyldme postêrifv, STHPTDHATOtOGiB. — Les signes ophthalmoscopiques de cette maladie sont tout à fait caractéristiques.

En regardant le fond de l'œil 1 l'image renvenée, on aperçoit m pourtour do nerf optique, le plus Fia. Bt. — S4aph)i«Be portMcw. souvcot à sa partie interne, une sorte

de croissant blanchâtre, dont la codleur se confond sur l'un des bords avec celle de l'anneao sclérotical de la papille, tandis que l'autre tranche nettement sur la couleur jaune roogefttre du' fond de l'œil ; la séparation entre la portion blanche (eAoroïrf? atrophiée), et la portion jaune rougefttre {choroïde normak) est soufenl rendue encore plus nette par l'accumulation d'une grande quantité de pigment qui se présente sur ce bord sous forme d'un liséré noirAtre.

La coloration de ce croissant atrophique peut varier considérablement, suivant la nature de l'éclairage employé, et suivant le degré de l'atropbi'' choroldienne. Avec un faible éclairage et un simple miroir comme pour l'examen ii l'image droite, la même teinta, qui paraissait blanchAtre i l'image renversée, prend une coloration bleuâtre et chatoyante. Ce r^flfl sera d'autant plus accusé, que la choroïde plus amincie permettra aux rayons lumineux de se réfléchir sur le tissu sclérotical, et d'être reoTOTÛ k l'oeil de l'observateur.

MALADIES DK L'APFAREIL DE LA VISION. &39

La teinte de cette surface blanchâtre est souvent uniforme; mais, dans certains cas, elle présente des cercles pigmentaires concentriques ; d'aatres fois un léger pointillé noirâtre, vestige du pigment contenu encore dans les cellules du stroma choroîdien; enfin^ mais plus rare^ ment» de véritables amas pigmentaires» produisant des tâches foncées circonscrites, répandues çà et là à la surface de la plaque atrophique.

La forme du staphylôme mérite d'être décrite avec soin : comme nous l'avons déjà dit, elle se rapproche le plus souvent de celle d'un croissant occupant le côté externe du nerf optique (interne à l'image renversée), et embrassant la moitié du nerf, de telle sorte que les pointes du croissant se terminent à la partie supérieure et inférieure du diamètre vertical de la papille (fig. 9ti),

Toutefois, il se peut que le disque atrophique empiète un peu eu haut on en bas, de telle sorte que son plus grand diamètre n'est plus exactement dirigé en dehors du nerf optique, mais en haut et en dehors, ou en bas et en dehors. Dans certains cas, le croissant gagne en étendue à la partie supérieure et inférieure, puis envahit la partie interne, et il existe alors un véritable cercle atrophique autour du nerf optique. Il est fort rare que le croissant siège directement au-dessous du nerf optique, et dans un nombre considérable d'observations Donders et Liebreich ne l'ont jamais vu directement au-dessus. Mauthner cependant dit avoir observé un cas de ce genre. '

Un fait digne de remarque, c'est que l'affection tout en ayant une certaine tendance à se développer du côté de la macula, n'envahit presque jamais celle-ci : au fur et à mesure que Tœil se développe et que le staphylôme augmente d'étendue, la macula iutea se déplace aussi, et fuit pour ainsi dire devant l'envahissement.

Le nerf optique présente aussi quelques différences avec l'état normal. Sa colonition est généralement un peu plus foncée, plus rougeâtre, ce qui provient parfois simplement d'un effet de contraste avec le fond blanchâtre du staphylôme, mais d'autres fois d'une véritable hypérémie du fond de PœiL La forme de la papille est changée : de ronde, elle devient ovaiaire, et son petit axe est perpendiculaire au grand axe du staphylôme Cette forme ovaiaire est due le plus souvent à une illusion d'optiqae. Comme il existe d'ordinaire avec le staphylôme un amincissement et ane ectasie correspondante de la sclérotique et que les fibres du nerf optique sont entraînées et refoulées de ce côté par la pression intraoculaire, le nerf, au lieu d'être vu de face, est vu de champ et dans une position oblique, ce qui fait que son diamètre horizontal parait avoir diminué.

Les vaisseaux choroldiens qui appartiennent au staphylôme participent le plus souvent à Tatrophie, et il est facile de se rendre compte à Cophthalmoscope de leur degré d'altération, car la disparition du pigment de la couche épithéliale en ce point les rend accessibles à Tobservateur. Quant aux vaisseaux rétiniens, ils tranchent avec plus de netteté que

hkO MALADIES DBS BÉGIONS.

d'habitude sor le fond blanc du staphylôme, et leur parcours parait être devenu plus rectiligne.

U est parfaitement reconnu aujourd'hui que l'existence du staphylôme postérieur est en rapport direct avec la myopie. Cette dernière affeclioD n'est pas due, comme on l'a cru longtemps, à une exagération de courbure de la cornée et du cristallin; elle reconnaît uniquement pour cause Télongation de Taxe antéro-postérieur de l'œil, lié lui-même à l'existence du staphylôme. Les troubles de la vue sont donc ici ceux de la myopie et nous nous en occuperons plus tard.

On a cru pendant longtemps que le staphylôme postérieur ne pouiait s'observer que sur des yeux myopes. Mais des observations de Jflger oat montré qu'il se rencontre chez l'emmétrope , et même chez Thypermétrope. Il esta supposer qu'il diminue alors le degré de l'hypermétropie, de même que chez l'emmétrope il tend à produire de la myopie. Quand la rétine qui recouvre la portion staphylomateuse du fond de l'œil est intacte, il n'existe pas de lacune dans le champ visuel^ de scoiome^ et le punctum cœcum de Mariette, qui correspond, comme on sait, à l'entrée du nerf optique ne parait pas agrandi. Si au contraire les parties externes de la rétine sont altérées, si les éléments sensoriels sont détruits, il se produit un scotome dont l'étendue est proportionnée aux lésions anatorolques. Enfin si la macula ItUea est envahie» il survient une abolition totale de la vision centrale. Ces altérations graves sont dues le plus souvent à des complications (hémorrhagies» décollements, etc.).

DuGNOSTiG. — D'après les caractères ophthalmoscopiques que nous avons assignés au staphylôme postérieur» le diagnostic sera généralement facile. On pourrait, dans certains cas, surtout lorsque le croissant s(aphylomateux est situé à la partie inférieure de la papille, le confondre avec un coloboma de la choroïde; certains auteurs même seraient portés à considérer le staphylôme postérieur comme une variété de coloboma de la choroïde. Mais il existe des différences notables entre ces deux affections. Le coloboma siège le plus souvent à la partie iuièTOinterne de la choroïde, sa direction est longitudinale dans le sens aot(T " postérieur, et son extrémité supérieure, atteint rarement la papille. U sclérotique présente plusieurs enfoncements, et les vaisseaux choroïdit .* arrivés sur ces points s'enfoncent et disparaissent complètement di'js l'excavation. Dans le staphylôme postérieur, il existe bien une légti'e ectasie de la sclérotique, mais elle n'est pas abrupte, et les vaisseaux ne s'enfoncent pas d'une manière brusque.

La scléro-choroldite postérieure se présente souvent avec les mèta^^ caractères ophthalmoscopiques et les mêmes troubles fonctionnels qut le staphylôme postérieur» à tel point que certains auteurs ont voulu considérer celui-ci comme le résultat d'une scléro-choroldite postérieure primitive. Mais l'existence du staphylôme postérieur chez les nouveau • nés, son état stationnaire pendant toute la durée de la vie» enfin Tacuitt normale de la vue chez ceux qui en sont atteints» doivent aujourd'hui ^

halabus m L'iiviini db u vision. hhi

Tnire nettement séparer, au point de vue clinique, de la scléro-choroldite postérïeore, maladie acquise, à marcbe souvent progressive, et dans laquelle l'acuité visuelle est rarement normale. Il existe en outre, au point de vue de l'image ophthalmoscopique, certaines différences qu'il importe de signaler. Tandis que, dans le staphylAme, la partie atrophiée est oeltemeat séparée du tissu sain, soit par une difTérence de coloration, wit par un léger contour pigmentaire; dans la scléro-choroldite, les plaques atrophiques ne sont jamais séparées d'une façon aussi tranchée da tissu sain.

Nous verrons plus tard comment on peut corriger la myopie liée au slâpbyldme postérieur.

3* Golabaina de la choroïde.

Le eoloboma de la choroïde consiste dans un arrêt de développement de cette membrane résultant de la persistance de la fente choroldienne qtii existe normalement pendant les premiers mois de la vie intra-utérine.

Cet arrU de développement siège le phis souvent' è la partie inféro-inteme de la choroïde et se présente k l'opbthalmoEcope sous la forme d'une plaque ovalaire, btanch&tre, chatoyante, formée par la réflexion de la lumière sur la sclérotique sousjacenle. Cette dernière membrane est souvent amincie et présente k ce Diveaa an enfoncement dans lequel plongent tes vaisseaux choroldiena.

Cette iDomalie peut exister seule pw. os. — CoiobMu d* la okonUf. oo s'accompagner de eoloboma de

l'iris; elle n'occasionne souvent aucun trouble fonctionnel et ne se mani* teste par un scotome du champ visuel que lorsque la rétine qui recouvre la choroïde ahsente fait elle-même défaut en ce point,

) T. — WsM d* «oaromaliaD «t diffonul^ da la cMna at du narf

On a signalé diverses anomalies congénitales de la réUne, telles que l'absence de cette membrane, le décollement, le eoloboma coïncidant ■vee celui de l'iris et de la choroïde. Je dirai seulement quelques mots de certaioet altérations congénitales du nerf optique que l'on pourrait au premier abord confondre avec des maladies acquises; telles sont ; les ano- Mta/ûf dei wâueaux de la papille, la penittanee de l'artère kyalMdienne, l'exeamiiion pkytiologique de la papille.

AU uÂULum DB8 Hteiom.

f Anomaliei des vaiiteiinu

Le point d'émergence des vaisseaux centraux de la papille (artère et veines) se trouve généralement situé un peu en dedans du centre. Au moment de son passage dans la lame criblée, l'artère centrale a déjà donné naissance aux branches d'origine, qui se portent d'abord verticalement en haut et en bas de la papille en décrivant bientôt une coorbe à concavité externe* Les veines suivent la même direction et ne vont constituer le tronc veineux central qu'au voisinage de la lame criblée.

Lorsqu'il existe une excavation physiologique profonde il est parfois possible d'apercevoir le tronc même de l'artère et de la veine centrale. Jœger a cité un cas dans lequel ces vaisseaux ne se divisaient en leurs principales branches qu'au bord de la papille.

On voit quelquefois des vaisseaux rétiniens perforer isolément les bords du disque papillaire> et môme la sclérotique; ceux-ci sont alors des bran« ches isolées de l'artère centrale dont la division s'est faite plus haut qoe d'habitude dans Tépaisseur des nerfs optiques, ou des branches incertk de Haller^ anastomoses des vaisseaux ciliaires courts postérieurs et des vaisseaux rétiniens bien étudiées par Leber (1).

On ne rencontre jamais à l'état normal de vaisseaux (artères ou veines) dans la tache jaune. Dans un cas rapporté par Mauthner (2), une grosse veine qui n'avait pas d'artère correspondante, se portait directement ea dehors, traversait la région de la macula et se divisait ensuite en pin* sieurs rameaux.

2^ Persistance de l'trtère hyaloMieime.

On sait que pendant une certaine époque de la vie fœtale une artériole prend naissance à l'entrée du nerf optique, traverse le corps vitré dans le canal de Cloquet et se rend à la cristallolde postérieure. (^Ite artériole persiste quelquefois après la naissance.

Cette anomalie se reconnaît aux signes ophthalmoscopiques suivants: En se plaçant tout à fait en face de l'œil du sujet, on aperçoit au centre de la papille un point sombre, noir, qui tranche fortement sur la zone rougeàtre qui l'environne. Ce point est précisément celui où le vaisseau vu parallèlement à son axe vient s'insérer sur la capsule postérieure da cristallin. Si, faisant légèrement déplacer l'œil du malade^ on regarde dans une position oblique, on voit apparaître dans le corps vitré an fili* ment opaque^ flottant et ondulant légèrement aux moindres mouvements, qui traverse le corps vitré dans une direction antéro^postérieuie, et ^ •'insérer le plus souvent sur le nerf optique, au voisinage do poiol

(i) Artk. f. Ophih.^ ?ol. XI, faic. 1, p. 6, (2) LOirhy^ i§r Ophihaknoicopie, p. 240,

MALADIES DE l'àFPABEIL DE Là VISION. &43

d'émergence des vaisseaux. Tantôt l'artère hyaloîdienne est encore perméable et renferme du sang; tantôt, au contraire, elle est oblitérée et réduite à un filament cellulaire. Wecker a décrit un cas dans lequel l'artère hyaloldienne oblitérée allait s'insérer à la face postérieure d'un cristallin luxé en haut et en dehors.

3o Excavations physiolofiquet.

A l'état normal^ il existe au niveau du point d'émergence des vaisseaux centraux de la rétine une petite dépression infundibuliforme désignée sous le nom de parus opticm. L'existence de cette fossette est soumise à des variations physiologiques nombreuses ; dans certains cas elle atteint des proportions telles qu'on pourrait la confondre avec des excavations pathologiques, glaucomateuses ou autres. L'image ophtbalmoscopique offre alors un aspect tout particulier.

La petite tache blanche centrale que l'on voit à l'état normal parait beaucoup plus grande^ sa couleur est plus éclatante. Les gros troncs des vaisseaux centraux placés dans cette zone ont des contours moins nets et paraissent plus pâles que ceux qui>ont sur le bord de la papille. 11 est facile de comprendre, en effet, que les vaisseaux^ étant plongés dans rexcavation, ne se trouvent pas sur le même plan que le reste de la papille. La portion fibreuse de la lame criblée réfléchissant fortement la lumière, donne à l'image de la papille un chatoiement particulier ; sur ce fond blanc, on peut voir, en regardant avec attention, un pointillé gris&tre produit par le passage des faisceaux nerveux à travers les mailles de la lamma cribroscu

La forme de Texcavation est très-variable, le plus souvent elle est infundibuliforme; d'autres fois^ le changement de niveau est très-brusque et sans transition, les parties latérales de l'excavation ne sont plus inclinées, mais perpendiculaires à la surface papillaire; le bord présente une arête rtwe, tranchante, où les vaisseaux paraissent comme coupés dans leur direction.

Quand l'excavation est abrupte et taillée à pic dans le nerf optique, les vaisseaux rétiniens, arrivés au bord de la cavité, semblent disparaître complètement, et il est souvent fort difficile d'apercevoir sur les parois de l'excavation la portion du vaisseau intermédiaire à celle qui occupe la surface de la papille et à celle qui occupe le fond de l'excavation. Dans ces cas le déplacement parallactique de l'image, dont nous avons parlé k propos du glaucome, est très-prononcé et caractéristique. Enfin, en examinant le fond de l'œil à l'ophthalmoscope binoculaire, on se rendra encore mieux compte de la forme et de la profondeur de l'excavation.

Les excavations physiologiques de la papille, si larges qu'elles soient, n'atteignent jamais jusqu'au bord même de celle-ci. Cette particularité empêche de les confondre avec les excavations glaucomateuses qui embrassent toute la surface papillaire.

644 MALADIES DBS RÉeiONS.

ARTICLE IV

AK0VALIE8 DE LA EtrRACTlOH.

L'étude des anomalies de la réfraction pourrait à la rigueur être écartée de notre cadre;* elle exige, en effet, des connaissances tout à fait spéciales et rentre plutôt dans le domaine de la physique que dans celui de la chirurgie. Cependant nous avons cru devoir consacrer quelques pages à ce sujet, car il est indispensable que le praticien possède des aotioos générales sur la nature des anomalies de la réfraction, sur la manière de les reconnaître et de les corriger. Cet article a donc été exclusivement écrit en vue de la pratique» et je renvoie pour toutes les expIicatioDs et démonstrations théoriques aux livres spéciaux.

L'œil peut être considéré comme un instrument d*optique composé d'une série de surfaces courbes et de milieux réfringents, système complexe ayant une longueur focale déterminée.

A rétat de repos, c'est-à-dire en dehors des fonctions de TaccommodatioD, s'il survient des changements, soit dans la courbure des surfaces, (cornée ou cristallin), soit dans la distance du foyer principal (du plan de la rétine au centre optique), on voit apparaître des troubles fonctionnels qui dépendent simplement de la conformation anatomique du globe oculaire, et qu'on désigné sous le nom d'anomalies de la tifiraetm statique. On a cru pendant longtemps que ces anomalies provenaient principalement des changements de courbure de la cornée et du cristallio. Mais Helmholtz^ en inventant Tophthalmométre, instrument qui pennet de mesurer directement les rayons de courbure de ces surfaces, a donné le moyen de constater mathématiquement leur fixité presque constante. D'autre part, les travaux minutieux d'anatomie pathologique, de Ârlt, de Jager et de de Grœfe ont démontré que les anomalies de la rétraction statique dépendent surtout' de changements dans la longueur de l'aie optique (axe antéro-postérieur de l'œil).

L'œil jouit de la propriété remarquable de pouvoir modifier à chaque instant Tétat de sa réfraction statique, de façon à faire converger sur le plan de la rétine les rayons lumineux venus d'objets situés à différentes distances. C'est par des changements de courbure sonrenus dans le cristallin, changements qui dépendent eux-mêmes des contractions du muscle ciliaire, que la position du centre optique par rapport ao foyer principal peut être à volonté avancée ou reculée. Quand le fonctionnement régulier du muscle ciliaire cesse d'avoir lieu, il en résulte aussitôt des troubles de la réfraction dynamique désignés aussi sons le nom d'anomalies de t accommodation.