X. ~ ânomalMw de la rtfrailMB iUliqnt

On peut distin^er trois variétés dans les anomalies de la réfraction statique ;

■ALADIBS DE L*APPARBIL DE LÀ VISION. kkS

1* Jj hypermétropie, vice de réfraction dans lequel les rayons lumineux parallèles après leur réfraction, au lieu d'aller former leur foyer sur la rétine^ vont se réunir au delà. Cette anomalie est due, le plus souvent, à un raccourcissement de l'axe optique de Tœil ;

2* La myopie^ anomalie dans laquelle les rayons lumineux parallèles, au liea d'aller se réunir après leur réfraction sur la rétine, vont se réunir en deçà. Elle est causée, le plus souvent, par un allongement de Taxe optique de l'œil;

3* Vattigmatisme^ dans lequel les divers méridiens de la cornée ou du cristallin n'ont pas la même courbure et qui peut exister seul ou simultanément avec les précédentes anomalies, et en particulier l'hypermétropie.

i<* Hypermétropie.

Nous avons vu que l'œil hypermétrope a une structure telle que les rayons lumineux venant de l'infini ou parallèles vont former leur foyer an delà de la rétine. Cette anomalie peut reconnaître deux causes principales : le raccourcissement de l'axe optique, ou l'ahsence congénitale on acquise du cristallin ; cette dernière affection, à laquelle on a donné le nom A^aphakie^ a été étudiée précédemment.

Sthptomatologie. — Chez l'hypermétrope, les rayons parallèles venant former leur foyer au delà de la rétine, la vision des objets éloignés ne devrait pas être distincte. C'est ce qui arrive en effet quand Taceommodation est complètement rel&chée ou quand on a instillé dans l'œil quelques gouttes d'atropine. A l'état normal, l'hypermétrope, en mettant en jeu son accommodation, arrive à voir nettement les objets situés à des distances même rapprochées. Ce résultat n'est obtenu que grâce aux efforts exagérés du muscle ciliaire, qui chez lui n'est pour ainsi dire jamais relâché. Les hypermétropes se plaignent rarement pour la vue de loin. Pourtant, si le degré de l'hypermétropie est très-prononcé, le malade est obligé de faire des efforts considérables, même pour voir de loin, et au bout de très-peu de temps sa vue se fatigue et se brouille. Enfin, dans certains cas le degré est tel que, quel que soit l'effort produit, les rayons parallèles ne peuvent plus converger sur la rétine. Dans ce cas l'hypermétropie est dite abtolue. Le malade ne peut jamais voir nettement, ni de près ni de loin, sans l'aide de verres convexes.

Si, dans les degrés moyens d'hypermétropie, la vue de loin s'accomplit d'une façon satisfaisante, il n'en est plus de même pour la vision de près et Ton ne tarde pas à voir survenir chez ces malades les symptômes de Vasthénopie aecommodatrice, La plupart des hypermétropes se présentent alors dans les conditions suivantes : ils éprouvent une légère fatigue, quand la lecture se prolonge ou quand l'éclairage est faible ; peu à peu cette fatigue s'accuse davantage de façon à limiter la durée de la lecture ou de l'écriture; enfin elle devient telle qu'ils se voient dans la nécessité d'interrompre leur travail. Quand les yeux sont bien reposés

646 MALADIB8 DBS BÉ6I01IS.

et que les malades veulent reprendre leurs occupations habitoelks, b lecture commence à se faire facilement, mais au bout de quelques minutes les lettres se brouillent, il se produit en même temps dans la région frontale une sensation pénible, qui devient de plus en plus doulourease et force les malades à s'arrêter.

On doit distinguer avec soin cette forme d'es^AAiopte aecommodairiee de Vasihénopte nuaculaire due à rinsuffisance des muscles droits internesi Cette dernière affection se produit aussi à la suite d'efforts soutenus pour les travaux de près, mais il est facile de la distinguer de la précédente. La douleur ne siège plus dans le front mais au niveau des angles internes des yeux vers la racine du nez, les lettres ont de la tendance à chenucher les unes sur les autres. Disons en outre que Tasthénopie parinsniBsance des muscles droits internes se rencontre presque exclusivement dans les forts degrés de myopie, tandis qu'au contraire Tasthénopie accommodatrice est propre à l'hypermétropie.

Diagnostic de L'HTPERMÊTRonB bt db son BBcai. — L'hypermétropie peut être reconnue,] soit par l'examen ophthalmoscopique, soit pv des épreuves faites au moyen de verres convexes.

a. Diagnostic de thypemétropie à taii/è de PophthalmoÊcepe. -> On se place devant le malade en lui faisant diriger ses axes optiques de la bçoo suivante : si l'accommodation n'est pas paralysée par ratropine, et qu'on examine l'œil droit, le malade doit diriger son regard dans la direc» tion de l'oreille gauche de Tobservateur, motii êom iixer; c'est le seul moyen d'éviter les contractions du muscle ciliaire. L'observateur, inné d'un miroir plan (Goccius), se rapproche du malade en projetant h Inmière au fond de son oeil, sans interposition de lentille. S'il est placé dans une direction convenable il ne tarde pas à apercevoir quelques ni^ seaux de la papille, et comme ici l'image est droite, il n'a qu'à soitre leurs cours de la périphérie au centre pour arriver à leur point d*éme^ gence du nerf optique. A ce moment-là il embrasse l'ensemble des nisseaux rétiniens et de la papille considérablement grossis, grossissement qui, en général, est en rapport inverte du deffré de l'hypermétropie.

La possibilité de voir ainsi Vimage droite du fond de l'œil indique l'hypermétropie, et l'on est sûr que l'image du fond de l'œil est droite, lorsqu'elle se déplace dam le mime sent que l'observateur.

b. Diagnottic de thypermétropfe au moyen de verres convexes. — > Noos avons déjà vu que lorsque le degré d'hypermétropie est tel, que, quel qot soit l'effort de l'accommodation, les rayons lumineux parallèles ne peo> vent pas venir former foyer sur la rétine, la vision cesse d'être nette i toute distance sans l'aide de verres convexes ; dans ces cas-là, l'hyper métropie est dite absolue.

Dans les degrés moins forts, l'hypermétropie, sans être absolue, est wumifeste^ c'est-à-dire que la vision à distance est manifestement améliorée par l'emploi de faibles verres convexes, mais ce degré d'hypermétropie! qui sera indiqué par l'amélioration que donne les verres convexes

lULADIBS DB L'APPAREIL BB LA VISION. Ul

dans la vue à distance, est souvent plus faible que celui que possède eo réalité le malade. Celui-ci, en effet, en faisant des efforts d'accommodation, peut dissimuler une partie de son hypermétropie, qui est alors latente^ de sorte que pour connaître le degré complet de l'hypermétropie il faut avoir soin de paralyser l'accommodation au moyen de l'atropine; on pourra alors connaître le degré de l'hypermétropie totale ^ qui est évidemment la somme de l'hypermétropie manifeste plus l'hypermétropie latente.

Voici comment on procède pour déterminer le degré de l'hypermétropie : Le malade est placé à 20 pieds de distance devant le tableau de Soellen où sont tracés les caractères depuis 200 jusqu'à 20. Si l'on veut connaître d'une façon rigoureuse le degré de l'hypermétropie totale^ ou si Ton soupçonne un spasme de raccommodation, on instille quelques gouttes d'atropine de façon à paralyser le muscle ciliaire. On place alors successivement devant l'œil la série des verres convexes, en commençant par le plus faible (environ 48), et Ton continue les essais tant que le ma* lade accuse de Tamélioration. On s'arrêtera dès que les lettres commenceront à perdre leur netteté, et le numéro du verre le plus fort qu'on aura obtenu indiquera le degré de l'hypermétropie totale.

Comme il est souvent fort pénible pour les malades d'avoir leur accommodation paralysée, on se contente de faire l'épreuve précédente dans les conditions ordinaires de la vision, mais on n'obtient ainsi que le degré de l'hypermétropie manifeste.

Il faudra, quand on choisira les verres appropriés, tenir compte de l'hypermétropie latente, comme nous Tindiquerons bientôt.

Db la cobrbction db l'htpsrmêtropib au motbr des veerbs convexes. — Avant la découverte de Thypermétropie et quand on confondait encore cette affection avec la presbytie, les praticiens étaient peu enclins à recommander aux malades Tusage des verres convexes; ils craignaient, en agissant ainsi, de diminuer, d'affaiblir les fonctions du muscle ciliaire, et par suite de faire progresser la maladie au lieu de l'enrayer. Ce préjugé a été tdlement répandu qu'il faut souvent encore lutter obstinément pour le vaincre auprès des malades et même auprès des médecins. Néanmoins, chaque fois que Ton rencontrera les signes caractéristiques de l'hypermétropie et, en particulier, les phénomènes d'asthénopie qui l'accompagnent si souvent, on ne devra pas hésiter à la corriger et à prescrire des verres convexes.

Dans la pratique on commencera par prescrire des verres légèrement plus forts que ceux correspondant à l'hypermétropie manifeste, parce qu'il faut tenir compte de Thypermétropie latente du sujet dissimulée par les efforts d'accommodation. Si l'on trouve par exemple qu'un verre convexe n* 20 a neutralisé l'hypermétropie manifeste, on donnera le n* 18; si avec ce numéro les symptômes d'asthénopie, bien que très^moindris, ont une certaine tendance k se reproduire; si au lieu de se fetiguer au bout d'une demi-heure le malade ne se fatigue plus qu'au bout d'une he«ire, il faudra encore augmenter la force du verre* et l'on arrivera à une

kkS HALADIES DBS EiGlONS.

correction complète en prescrivant le n* 16. Nous nous cootentODs de dire ici qu'il faut prescrire un verre un peu plus fort que celui de l'hypermétropie manifeste. Il serait plus scientifique et plus rigoureux de dire qu'il faut corriger en plus l'tiypermétropie latente qui est en gé* néral le quart de l'hypermétropie manifeste, mais il faut alors faire un petit calcul, peu familier aux médecins. La règle de Javal, iuslnh ment très-utile aux spécialistes, a l'avantage de donner ces calculs tout faits.

Il est rare que du premier coup on corrige complètement l'hypermé* tropie, le plus souvent on tâtonne un peu. Du reste, malades et médecîDs doivent être bien prévenus que l'hypermétropie manifeste augmeutaol avec l'ftge il faudra aussi changer le numéro des verres, mais on nedem le faire que d'une façon progressive, de façon à ménager autant que possible l'activité du muscle ciliaire.

2* Myopie.

On donne le nom de myopie à une anomalie de la réfraction dans laquelle la rétine est placée au delà du foyer principal des milieux réfringents de l'œiL

ÉnoLOGifi. — La myopie est, en général, une affection héréditaire el congénitale, mais elle peut être acquise. Quand elle est congénitale, elle est liée le plus souvent à un allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil et à la présence d'un staphylôme postérieur; quand elle est acquise, elle accompagne généralement le développement d'une scléro-choroidiu postérieure ou antérieure. Il est évident que des modiflcatioos survenues du côté des parties antérieures de Tœil peuvent aussi produire la myopie. C'est ainsi que la diminution du rayon de courbure de la cornée, dans le kératocône, et les affections hydrophtbalmiques, la convexité plus grande du cristallin (Jœger), peuvent lui donner naissance. Hais sa cause b plus commune, celle qui influe le plus sur son développement résidt dans les efforts de convergence et d'accommodation pour la vision de près. Ceci ressort clairement des statistiques dressées k ce sujet : tandis que la myopie est très-rare chez les gens de la campagne et chei ceux qui ont des occupations manuelles, elle devient de plus en plus fréquente cbei des individus qui se livrent à des travaux assidus de lecture et d'écriture* Chez les jeunes gens des écoles supérieures la proportion atteint jusqu'à 30 p. 100.

Anatomie ds l'gul mtop£. — Il a été établi, au moyen de l'ophthaliDOmètre d'Helmholtz, que la cornée et le cristallin ont les mêmes coupures dans Tœil myope que dans Tœil normal ou emmétrope. Des mensurations directes, faites sur le cadavre, ont montré d'autre part que le globe oculaire myope possède un axe antéro-postérieur plus long que chez reaunétrope. U faut donc abandonner l'idée ancienne qui représentait la myopie comme liée à un changement de courbure des surfaces réfringentes, et

lULADIES DS L*APPAESIL DB LA TISIOR. &&9

adopter Topinion qui considère l'allongement de Taxe antéro-postérieur comme la cause la plus générale de cette affection.

Dés que le degré de la myopie devient assez prononcé, on peut con* stater d'habitude Tezistence d*un stapbylôme postérieur (croissant atro* pbique occupant le côté externe du nerf optique), dont l'étendue est pro» portionnelle au degré de la myopie. Dans ces derniers temps, Iwaooff (1) a étudié la structure du muscle ciliaire chez le myope, et il a trouvé des différences notables avec celle qu'il présente chez Temmétrope. Les fibres circulaires de Mtlller sont très-peu développées, presque h l'état rudimentaire, tandis que la portion longitudinale (muscle de fiowm^n et BrOcke) acquiert au contraire un développement considérable. Enfin, d'après Jœger, le cristallin serait plus convexe qu'à l'état normal.

Stmftomatoldgie. — Dans rœil normal, à l'état de repos, les rayons lumineux parallèles viennent se réunir en foyer sur la rétine, mais si dans ces conditions on vient à reculer le plan rétinien, c'est^-dire, si l'œil de» vient myope, le foyer des rayons lumineux sera alors au devant de la ré* tine, des. cercles de diffusion se produiront sur cette membrane, et par suite la vision des objets éloignés deviendra indistincte. On est convenu de considérer comme à peu près parallèles les rayons lumineux provenant d'objets situés à la distance de vingt pieds. Aussi un myope, placé à cette distance devant l'échelle de Snellen, ne pourra voir nettement aucun caractère, il déchiffrera bien les plus gros, à cause du grand angle sous lequel il les voit, mais il ne les apercevra pas nettement, et dans tous les cas il ne pourra pas lire les derniers numéros de l'échelle (n** 30 et 20). Mais si on le fait regarder de près, on constatera qu'il lit le n* 1 du livre de Snellen à la distance d'un pied, le n* 2 à deux pieds, ce qui prouve que son acuité est normale, mais si arrivé à la distance de trois pieds, par exemple, le n* 3 commence à être vu d'une façon diffuse, cela indique qu'il a une myopie d'environ trois pieds. En effet, la distance qui existe alors entre l'œil myope et les derniers caractères alphabétiques vus nettement indique la limite de la vision distincte la plus éloignée (punctuni remotwm du myope). A partir de là, il voit nettement jusqu'à la limite de sa vision distincte la plus rapprochée, qu'on appelle le punctum praximum. L'espace qui existe entre ces deux limites renferme l'étendue de son accommodation, c'est-à-dire la série des distance où il peut, en rendant son cristallin de plus en plus convexe par des efforts successifs d'accommodalioD, avoir une image nette des objets.

Plus la rétine sera éloignée de la cornée, plus le pwietwn remotum se rapprochera et plus aussi sera fort le degré de la myopie ; au contraire, ce degré diminuera à mesure que la longueur de Taxe antéro-postérieur 96 rapprochera de celle de l'emmétrope (22 millimètres 1/2 environ). La conséquence de cette augmentation du diamètre antéro-postérieur

(i) Cb. Robin, Journal iê phytUHogi»^ tanéa 1870. ^Dumunle oiUaJfV cAeir le myope M Fkyperméirope» ~~ Trtdaetion d«s trmviiix d'IwaiMff, |Mr Ch. Abadie.

&50 MALADIBS DBS JLÈBÏWS.

est que le centre de mouvement de l'œil myope se trouve plas en annt de la rétine; en outre^ les muscles droits externes et internes ayant aussi à déplacer un ovoTde (forme habituelle de Tceil myope) agissent presque parallèlement à son grand axe et ont bien plus de difficulté à vaincre que lorsque l'œil est spbérique.' L'impossibilité de produire oe travail d'une façon continue dans les efforts de convergence amène souvent à sa suite des phénomènes à'asthénopie muêculaire occasionnéft par Vintuffiionce des muselés droits internes.

DiAGifOsnc DB LA MTOPiB ET DB s<Hf DBGHÉ. — Dcux procédés sont employés pour reconnaître le degré de la myopie : l'examen ophthalmoscopique et l'épreuve au moyen des verres concaves.

a. Diagnostic de la myopie au moyen de tophthalmùseope. — Ce procédé offre 'l'avantage de pouvoir être fait rapidement et en dehors des renseignements dopnés par le sujet. Supposons, en effet, que nous ayons affaire à une myopie de trois pouces. Cela veut dire qu'un objet lumineux, placé à trois pouces devant cet œil, vient former sur la rétine une image réelle et renversée, mais réciproquement, comme les rayons lumineux en sortant de l'œil suivent une roarcbe inverse de celle qolb ont suivie pour y entrer, il en résulte que, Timage réelle et renversée du fond de l'œil vient se former à trois pouces au devant de loi; si an contraire la myopie est de deux pouces, l'image se forme à deux pouces, et d'une façon générale à une dislance qui indique précisément le degré de la myopie. L'observateur, en se plaçant à la dislance de la vision distincte de cette image, la percevra nettement, et en tenant compte de la distance à laquelle elle se trouve devant Tœil observé, il pourra juger d'une façon approximative le degré de la myopie. Nous venons de dire que l'image rétinienne qui se forme au devant de l'œil obserré est renversée et en avant de Tiris; aussi quand l'observateur se déplace, cette image parait se déplacer en sens inverse de ce mouvement, tandb que chez Temmétrope et Thyperroétrope, où elle est droite et derrière le plan de l'iris, elle parait se déplacer dans le même sens que l'observateur.

b. Diagnostic de la myopie au moyen des verres concaves. — - Ce procédé con* siste à placer le sujet à vingt pieds de distance devant les tables de Snellen, dont le plus petit numéro est composé de lettres de 30 millimètres de hauteur. (Un enunétrope qui possède une acuité normale doit lire dislinc* tement ces caractères.) Si le sujet est myope, il ne pourra déchiffrer les lettres qu'au moyen de verres concaves ; on essayera successivement la série de ceux-ci en commençant par les verres les plus faibles qui corres* pondent aux numéros les plus élevés, et l'on s'arrêtera dès que ramé» lioration, jusque-là progressive, commencera à diminuer. Le numéro du verre auquel on se sera arrêté indiquera le degré de la myopie; comme les numéros des verres correspondent au nombre de pouces de leur foyer, on note la myopie en pouces. Le n* 10, par exemple, convient à une myopie de dix pouces.

Habcue bt PECnosnc. — Quand la myopie ne dépasse pas un cerUin

MALADIBS DE l'aPPARXIL DB Là YI8I0N. &5i

degré et n^a pas de tendance à saivre une marche progressive, quand il n'existe pas de stapbylôme postériear très-étendu, on peut dire qu'elle offre très-peu d'inconvénients» et si elle est corrigée de bonne heure par des verres appropriés, le myope se trouve dans les mômes conditions que l'emmétrope. Mais il n'en est plus de même quand la myopie est élevée et a une tendance progressive : outre les symptômes d'asthénopie moscnlaire dont nous avons parlé, on peut voir survenir des accidents redoutables» Ces accidents sont le plus souvent la conséquence de la distension exagérée des membranes enveloppantes ; tantôt ce sont des hénM>rrhagie8 répétées^ dues à la rupture des vaisseaux choroldiens, tantôt la production de mouches volantes très-nombreuses dénote une sclérochoroldite postérieure à marche rapide, tantôt enfin des décollements de la rétine surviennent.

GO&BSCnON DB LA MTOPIB AU KOTXir DES VEERBS. — NoUS DOUS OCCUpCrOUS

simplement ici du traitement de la myopie envisagée comme anomalie de la réfraction ; quant aux complications qui peuvent survenir et que nous avons déjà déorites (scléro-choroldite postérieure, décollement de la rétine, etc.), leur traitement se trouvant indiqué dans ces articles, nous nous contentons d'y renvoyer le lecteur.

Quand on a affaire à un sujet jeune, possédant un degré moyen de myopie de ^ à |^, il y a avantage à lui prescrire des verres concaves neutralisant complètement la myopie. Il est alors placé, en effet, dans les conditions de l'emmétrope, et son accommodation s'habitue à fonctionner pour la vue de près, comme chez ce dernier, Qu'arrivera-t-il, au contraire, si l'on ue corrige pas'la myopie. La vision de loin reste indistincte, mais la vision de près s'accomplit sans exiger beaucoup d'efforts d'accommodation; le myope s'habitue à voir de près en faisant très-peu fonctionner son accommodation ; mais une fois cette habitude prise, si l'on cherche à corriger complètement la myopie et à mettre le sujet dans les mêmes conditions que Temmétrope, il ne pourra pas supporter les verres pour la vision de près, car il serait obligé de faire les mêmes efforts d'accommodation qu'un emmétrope, ce qui lui est impossible* C'est ce qui explique pourquoi à un certain âge il est impossible de corriger chez les myopes, au moyen d'une seule paire de lunettes, la vision de loin et la vision de près. Aussi, dans ces cas, sera-t-on obligé de prescrire deux sortes de verres, l'un corrigeant exactement la myopie, et qui 5era obtenu par les procédés déjk décrits, l'autre d'un numéro moindre qa'an déterminera en tAtonnant, et en cherchant quel est le verre concave le plus Caible qui permet la lecture sans fatigue à bt distance de bt vision distincte, c'est-à-dire de huit à douze pouces.

Quand il existe un très-fort degré de myopie, que la maladie montre ane tendance progressive, que la vision binoculaire étant abolie, l'un des deux yeux est dévié, on ne prescrira pas de verres, car il fout éviter tout effort d'accommodation ; le malade rapproche l'objet à son pundum proximum et voit nettement k cette distance. On pourra néanmoins lui

&52 HALADIBS DES rIGIORS.

prescrire un lorgnon corrigeant sa myopie, à la condition qu'il ne s'en servira que pour voir de loin^ Taccommodation n'entrant pas en jeu dans la Tision des objets éloignés.

3<> AtligmatiMna.

D'après le sens étymologique du mot (a privatif, orcypa, point), Tastig matisme est un défaut de réfraction qui empêche un point lumineo) extérieur de se peindre sur la rétine suivant un autre point.

Thomas Young, qui décrivit le premier cette anomalie de la réfraction, la rattachait à un changement survenu dans les courbures ou rinclioaison du cristallin. Les recherches d'HelmholtZi de Donders et deKoapp, ao moyen de l'ophthalmomètre, ont prouvé depuis que normalement la surface de la cornée est celle d'un ellipsoïde à trois axes in^nz, et qoe la courbure du méridien vertical est an peu plus exagérée que celle du méridien horizontal. Il résulte de là une réfraction inégale de ces deux méridiens qui constitue V astigmatisme» L'œil possède doncpbysio* logiquement un léger degré d'astigmatisme qui a très-peu d'inilaeoce sor la vision.

Quand cette différence dans la convexité de deux méridiens de la cornée est plus considérable, elle entraîne des troubles de la vision qu il importe de corriger. Si les courbures de ces méridiens, tout en étant différentes Tune de l'autre, sont régulières, on peut faire disparaître celle anomalie au moyen de verres cylindriques. L'astigmatisme est dit alors régulier. Si, au contraire, ces courbures sont irrégulières, on ne peut pin» corriger l'astigmatisme qui est dit irrégulier.

Stmptomatologie. — De ce qu'il existe dans la cornée ane oourboie plus prononcée dans un sens que dans l'autre, dans le sens vertical que dans le sens horizontal, par exemple, il s'ensuit que l'œil a d^^ foyers : l'un pour les rayons passant dans le plan vertical, Tautre poor ceux qui sont situés dans le plan horizontal. Si cet œil est emmétrope pour la courbure horizontale de la cornée, il sera myope pour la verticale. Le foyer de la première se fera sur la rétine, le foyer de la seconde en avant. Cette anomalie peut se rencontrer dans un œil myope ou dans un œil hypermétrope, elle est alors surajoutée pour ainsi dire à Vanomalie de réfraction déjà existante.

Pour se faire une juste idée de la vision des astigmates régobers, ii suffit de regarder à travers les verres cylindriques; on n'est plus étooDâ alors des artifices qu'ils emploient pour rendre leur vue un peu plos nette^ en cherchant à diminuer, autant que possible, l'ouverture papillaire, ^ par suite la grandeur des cercles de diffusion.

Tantôt ils regardent de travers de manière à intercepter avec le neilc* rayons de la moitié interne de l'ouverture pupillaire. Tantôt ils cligoio^ les paupières pour ne laisser pénétrer les rayons qu'à travers une fente. D'autres tiraillent légèrement la peau de la tempe près de Tangle extentc

KALANES DI L'APPARBIL DE U TISIOIT. &53

de l'œil, de maDÎère à déformer par cette -pression le globe occalaire dans le sens qui corrige la réfraction de la cornée.

Dans la majorité des cas ce sont les deux méridiens vertical et horizontal qui diffèrent entre eux, mais cela peut avoir lieu aussi pour deux méridiens quelconques; dans l'astigmatisme régulier, ces deus méridiens sont tonjoors perpendiculaires entre eux. Supposons pour un instant un astigmate dont le méridien vertical possède une courbure normale, c'està-dire dont le foyev se trouve sur la rétine quand l'accommodation est relâcbéc, et dont le méridien horizontal, au contraire, ait une courbure anormale.telle que son foyer soit en deçà ou au delà da plan rétinien. Si l'on place ce malade devant deux lignes se coupant & angle droit, l'une verli cale et l'autre horizontale, il verra bien la ligne horizontale, mais il verra mal la ligne verticale. Chacun des points

de la ligne horizontale, en effet, ru. es. — uëurainiUoD a* i-MUgauiu».

est nettement réfracté par le

méridien varlical normal. Chacun de ces points, au contraire, est réfracté par le méridien horizontal d'.une façon irrégdière et se peint sur la rétine suivant une série de petites lignes horizontales; mais cette série de petites ligues se surajoutent simplement les unes aux autres en constituant une ligne nnique qui n'est autre chose que la section de la surface rétinienne par le plan horizontal, passant par la ligne horizontale et le méridien horizontal de la cornée. Cette section linéaire nette donne une image nette de la ligne horizontale.

Il n'en est plus de même pour la ligne verticale. Chacun des points de la ligne verticale prenantsur larétine une fois réfracté par le méridien horizontal, la forme d'une petite ligne horizontale paraîtra élargie en tous ses points, par suite la ligne entière prendra aussi cet aspect et elle cessera d'être vue avec netteté

Noos voyons donc que si le méridien /toriamial n'a pas son foyer sur la rétine, ce sont les lignes boràontaUi qui sont vues nettement. Il est évident que le même raisonnement est applicable quelle que soit la direction du méridien. On peut donc dire d'une manière générale que dans on œil astigmate ce sont les lignes perpendiculaire» au méridien qui u'a pas son foyer sur U rétine qui ne sont pas vues nettement II est évident que la réciproque de cette proposition est vraie. Il sera donc impossible à un astigmate de voir nettement des lignes perpendiculaires dans toutes les directions. En lui faisant regarder une Bgure analogue à la hgure 96, on

&5d XALADTE9 D£8 RÉGIONS.

découvre facilement la direction dç rastigmatisme, qui est perpendica* laire à la ligne qui est vue trouble.

DiAOROSTic D£ l'astigmatisiie bt db SOI DB6BÉ. — Javal a imagÎDé un appareil fort bien disposé et qui permet de déterminer lapidement li direction et le degré de l'astigmatisme. Nous renvoyons pour la description détaillée de cet instrument à l'article AsTXOHATisiift du professeaf Gavarret {Dictionnaire mcyclopédique des icieneei mééicaks)»

Dans la pratique on peut faire le diagnostic de l'astigmatisme et de son degré, soit à l'aide de l'ophthalmoscope, soit par Tépreuve des verres.

a. Diagnostic de l'astigmatisme au moyen de Vophthalmoscope. — Quand on regarde, par le procédé de l'image droite, la papille d'un œil astig* mate, elle parait ovale, allongée dans on sens. Mais comme cette disposition pourrait être congénitale, il faut s'assurer que cette déformatioo est due à une anomalie de réfraction; pour cela on doit faire la oootreépreuve et examiner la papille à l'image renversée. Si elle est déformée dans un sens à l'image droite et dans le sens opposé à l'image renversée, on peut en conclure qu'il existe de l'astigmatisme, car si c'était une déformation physiologique elle resterait invariable dans Tun et l'autre examen.

b. Diagnostic et correction de tastigmatisme au moyen des verres-'^ Où devra se servir pour cet examen de verres cylindriques. Il estiacOedese rendre compte comment des verres cylindriques peuvent corriger les méridiens défectueux de la cornée, et par suite l'astigmatisme. Qaand on place, en effet, au devant de l'œil un verre taillé sur une surface cjtindrique, de telle sorte que l'axe du cylindrqi soit parallèle au méridieo normal, la réfraction de ce méridien n'est nullement changée, car les rayons lumineux qui arrivent à sa surface passant par un plan qui contient l'axe du cylindre ne subissent aucune déviation dans leur marche. Il n'en est plus de même de ceux qui sont contenus dans un plan perpendiculaire à l'axe, ceux-ci subissent les modifications que leur impriine la courbure concave ou convexe de la surface cylindrique, et arrivant ainsi modifiés sur le méridien défectueux, corrigent son anomalie.

Donders a imaginé un procédé très-simple pour déterminer les verres cylindriques qui conviennent à un astigmate. Supposons qu'étant placé devant la figure étoilée représentée ci-dessus, à 20 pieds de distance, de façon à la »*egarder avec son accommodation relâchée, le sujet accuse un trouble dans la vision des lignes verticales. Nous savons déjà que, dans ce cas-là, c'est le méridien perpendiculaire, c'est-à-dire l'horizontal, qui « besoin d'être corrigé. On place alors devant l'œil une lunette sténopéiqu^ composée d'un disque noir mobile, muni d'une ouverture en forme de fente qu'on dispose horizontalement, de telle sorte que la vision ne peat s'effectuer qu'à travers le méridien défectueux. Au devant de ce disque se trouve une armature dans laquelle on peut engager des verres spbériques, convexes ou concaves. On commence par placer dans ce disque on faible verre sphérique convexe ; s'il produit une amélioration dans l'image,

maladus db l'appareil de la vision. ftSS

eda prouvera évidemment que le méridien horizontal est hypermétrope. On enlève alors ce verre sphérique et on le remplace successivement par d'autres plus forts jusqu'à ce que la vision ait atteint son maximum de netteté.

Supposons par exemple que le n« S& (sphérique convexe) produise ce résultat, on corrigera l'astigmatisme du sujet en plaçant devant son œil un verre cylindrique convexe à axe vertical de 8& pouces de foyer. Si au contraire, en plaçant devant la fente horizontale^ à travers laquelle regarde le sujet, un faible verre convexe il y a plutôt diminution qu'augmentation de netteté de l'image, on essaye les verres sphériques concaves en comnençant par les plus faibles, et on les change successivement jusqu'à ce qu'on ait atteint le maximum de netteté.

Il est évident que le raisonnement que nous avons suivi pour les lignes verticales peut s'appliquer à des lignes ayant n'importe quelle direction. Si c'est une ligne inclinée qui est vue trouble, la direc* tion de la fente doit être placée perpendiculairement à cette ligne et Fessai des verres convexes ou concaves sera fait comme précédemment. Le numéro du verre ainsi déterminé, on placera son axe parallèlement à la ligne qui était vue trouble dans l'examen. Pour déterminer la position de cet axe, dans la prescription des lunettes aux opticiens, on engage le verre cylindrique dans une monture qui supporte un demi-cercle de cuivre creusé d'une rainure et divisé en 180 degrés. Le 0 de la division se trouve à l'extrémité gauche du diamètre horizontal. Le verre étant placé de façon à corriger le méridien défectueux, on regarde à quelle division oorrespond l'axe du cylindre. S'il correspond par exemple à 35<* et que ce soit un verre convexe de 2à pouces de foyer, on écrira l'ordonnance ainsi : Gylind. 35«+3a.

L'opticien, avec cette indication, aura les éléments suffisants pour la construction et la disposition des verres correcteurs.

L'astigmatisme vient souvent compliquer une autre anomalie de la réfraction, la myopie ou l'hypermétropie, plus fréquemment cette dernière; dans ces cas -là on devra d'abord corriger Tune avant de s'occuper de l'autre.

I UU '^ AttOflMiMS d* Ia ïïéÊtmdàmk àjnmwiqpam ou âm

Les recherches physiologiques modernes ont démontré que le muscle ciliaire, innervé par la troisième paire, préside aux fonctions de Taccommodation, c'est-à-dire à la faculté d'adapter le système dioptrique de Tœil aux diverses distances, d*où résulte la possibilité de voir successivement, avec une égale nettetéi les objets éloignés et les objets rapprochés.

Cette fonction peut être troublée de diverses manières et l'on admet aujourd'hui trois variétés d'anomalies de l'accommodation : •

1« La presbytie ou preêbyopie^ due à Taflaiblissement sénile du muscle eiliatre;

&56 VALABIBS DBS RÉGIONS.

2* La parafyiiê eomplète ou incomplète {paréiie) du muscle ciiiaire ; S* La €ùniraeturt ou spasme du muscle ciiiaire.

P PresbjUe ou presbjopîe.

Longtemps confondue avec l'hypermétropie, la presbyopie consiste dans une perte progressive de la faculté d'accommodation.

Cet affaiblissement du muscle ciiiaire est une conséquence des progrès de l'Age et s'accompagne généralement de diverses altérations des mi* lieux transparents de l'œil et plus particulièrement do cristallin qai devient plus dur et par suite moins apte à modiQer ses courbures.

La presbyopie se montre chez l'emmétrope entre quarante et cinquante ans et se traduit par la difficulté à lire, surtout le soir, à la distance ordinaire. Pour que la lecture soit possible, le livre doit être tena éloigné de Tœil, mais cette condition entraîne une certaine difficulté à distinguer nettement les lettres ; si bien que la vision de près devient extrêmement pénible, d'abord le soir, puis dans la jouméç.

La presbyopie se corrige à Taide de verres convexes dont on devra déterminer le numéro d'après le degré de Tanomalie. En général, il importe de commencer par le numéro le plus faible (n®48), et d'arrêter son cboli sur le verre qui permettra facilement la lecture à huit pouces.

2^ Paralysie de raccommodation.

Quand le muscle ciiiaire c-st paralysé, l'accommodation étant alors abolie^ un des symptômes les plus remarquables qui se montre tout d'abord, c'est un trouble très-accusé de la vision pour les objets rapprochés. Il n'y a que la vision à dislance qui se fait avec netteté, et encore faut-il que le sujet soit emmétrope et non hypermétrope.

Au début, la démarche est incertaine, s'accompagne de vertiga, ce qui tient à ce que le malade ne peut plus juger aussi sûrement qu'auparavant de la distance réciproque des objets qui l'environnent et do sol qu'il a sous les pieds; car les notions de la distance exigent on fonctionnement régulier de l'accommodation.

La grandeur des objets parait aussi parfois diminuée; il se produit de la micropne, dont l'explication est facile à donner. Quand le malade, en effet, regarde un objet placé à une certaine distance, trois pieds par exemple, il tait un effort d'accommodation considérable, ^1 à celui qu'il ferait dans les conditions normales pour voir le même objet à ia distance de deux pieds. Il \ejugt «lonc plus rapproché de lui, et comme il lui parait de même grandeur, il lui semble plus petit

A ces troubles fonctionnels s'ajoute le plus souvent un signe aoatomique qui permet de faire le diagnostic à l'inspection seule de l'œil malade. Ce signe objectif, c'est la dilatation anormale de la pupille et son immobilité {mydriase) qui change singulièrement la physionomie. Cette dilatation n'atteint pourtant jamais ici des limites extrêmes, elle est toë*

MALADIES DB L'aPPAEEIL OB LA TISION. 457

poMFV moindre qae celle qu'on obtient par l'instillation de l'atropine, remarque importante à noter et qui permet de reconnaître souvent la simulation de Tamaurose. Il est bon de savoir que ces deux phénomènes, dilatation de la pupille et paralysie du muscle ciliaire, ne coexistent pas forcément.

Quand la paralysie de l'accommodation est incomplète, le malade peut encore, au prix de grands efforts, voir distinctement les objets rapprochés, mais il ne tarde pas à se fatiguer et à présenter tous les symptômes que nous avons décrits en parlant de Tasthénopicaccommodatrice. Dans ces cas, il existe simplement une parési^ de taccommodatioru

ÉTI0L06IB. — La paralysie du muscle ciliaire se présente parfois seule et saos complication; mais, dans un grand nombre de cas, elle accompagne la paralysie des muscles de l'œil innervés par la troisième paire (droit interne, droit supérieur et inférieur, petit oblique). C'est surtout dans les affeciioni intéressant les parties centrales du système nerveux qu'on note cette coïncidence, et il est à supposer que, dans ces cas, le tronc nerveux de la troisième paire est altéré ou comprimé dans son trajet intracr&nien ou à son origine.

La syphilis est souvent la cause de la paralysie de l'accommodation, soit par ses manifestations diverses dans Tencéphale, soit par les lésions osseuses et périostiques qu'elle peut déterminer dans l'orbite, au niveau des trous osseux traversés par les nerfs de l'œil. On observe cependant la paralysie du muscle ciliaire chez des sujets syphilitiques, sans qu'il soit possible de la rattacher à des lésions encéphaliques ou orbitaires.

La paralysie du muscle ciliaire se montre souvent à la suite de l'impression du froid, ou chez les individus ayant présenté déjà des manifestations rhumatismales.

Tous les états morbides dans lesquels la nutrition a beaucoup souffert et qui ont amené on affaiblissement général des forces musculaires (anémie profonde, convalescence de maladies graves ayant épuisé les forces de réconomie), peuvent être suivis de paralysie de l'accommodation.

On a signalé sa présence fréquente à la suite des affections diphthéritiques, mais la maladie paraît ici reconnaître la même cause que les pa« ralysies du voile du palais et du pharynx si communes dans la diphthérile et qui semblent tenir à une cause spécifique.

Enfin, la belladone et ses alcaloïdes, la jusquiame, le datura stramonium^ possèdent à un haut degré la propriété, si remarquable et si utile dans la pratique, de paralyser le muscle ciliaire et de dilater la pupille.

TaAiTBicxiiT. — Le traitement sera subordonné au point de départ étiologique de la maladie. Si l'existence de la syphilis est manifeste, on prescrira un traitement spécifique en rapport avec la nature et la période des accidents concomitants. Quand la paralysie a succédé à Timpres* sion du froid, elle cède d'habitude spontanément ou sous l'influence de frictions stimulantes au pourtour de l'orbite, de vésicatoires volants. Dans

ces derniers iemps^ on a préconisé rapplication des courants continus* qui paraissent avoir donné de brillants succès. L'usage des toniques, des ferrugineux, devra être prescrit chaque fois que Ton constatera une débilité profonde de Porganisme.

Comme traitement locaU on emploie avec avantage les instillations de calabarine ou de sulfate neutre d'ésérine. Ce remède, associé aux préparations opiacées, sera surtout utile pour combattre la mydriase provoquée ou involontaire qui succède à l'absorption de certains alcaloïdes.

8* Spanne de l'accominodattoo.

Étiologib. — Cette anomalie de l'accommodation accompagne le plus souvent certaines anomalies de la réfraction, et en particulier rhypermétropie. Les hypermétropes étant obligés de faire constamment des efforts d'accommodation, il peut survenir chez eux de véritables contractions spasmodiques permanentes du muscle ciliaire. D'après Jflger, le spasme de l'accommodation ne serait pas rare chez les myopes, et finirait par déterminer à la longue une exagération de courbure du cristallin.

Ces spasmes deTaccommodation s'accompagnent habituellement d*dne contraction de la pupille connue sous le nom de myam; cependant les spasmes du muscle ciliaire» dont le point de départ est dans une anomalie de la réfraction, se présentent assez souvent à Tobservatenr sans contraction pupillaire, sans myosis.

La contraction pupillaire, ou myosis^ peut aussi exister seule et sans être accompagnée de contractionsspasmodiquesdu muscle ciliaire. Elle recoonatt deux causes tout à fait différentes : une véritable contraction du sphincter interne de l'iris, qui est, comme on le sait, innervé par le moteur oculaire commun ; ou bien une paralysie des fibres radiées, dont l'action dépend du grand sympathique, qui ne peuvent plus modérer les contractions des fibres circulaires.

Les irritations périphériques portant sur les extrémités des nerfc ci* liaires peuvent, par action réflexe, produire l'excitation du moteur oculaire commun et amener le rétrécissement pupillaire : c'est ainsi qu'il survient dans les ulcérations superficielles de la cornée, quand un corps étranger irrite la surface conjonctivale, dans les traumatismes, etc.

Quand la contraction de la pupille est symptomatique d'une paralysie des fibres radiées, on constate quelquefois l'existence d'une lésion da grand sympathique cervical (plaie, contusion, compression)w Wildebrand (1) a signalé un cas de myosis dû à la compression du grand sym* pathique au cou par une masse de ganglions altérés. D'autres faits analogues ont été rapportés.

Le myosis survient encore fréquemment avec Tatrophie des nerfe optiques chez les ataxiques, et parait lié à une paralysie des fibres radiées

(1) ArM9 fUr OpMuUmohgie, t. 1, p. 31».

de riris. On ne doit pas oublier de mentionner l'action tétanique remarqoable qu'exerce Textrait de la fève de Galabar et ses alcaloïdes sur le muscle ciliaire et le sphincter iridien , action qui est tout à fait antagoniste de celle de Tatropine.

Stmptomatologie. — Les spasmes du muscle ciliaire qui surviennent chez les hypermétropes et chez les myopes s'accompagnent parfois de douleurs vives. La contraction exagérée du muscle marchant de pair avec nue augmentation de courbure du cristallin, le ipoint le plus éloigné de la vision distincte {punctum remotum) se rapproche d^ Tœil du malade ; ainsi s'expliquent ces cas de myopie subite, dont quelques auteurs ont cité des exemples. Les douleurs, la photophobie, l'injection sous*conjonctivale^ qui apparaissent rapidement dès que le malade veut fixer longtemps un objet, peuvent cesser complètement dès que l'œil entre en repos et ne fonctionne que dans la vue de loin; mais on les voit revenir d'une fiçon opiniâtre dès que le malade veut reprendre ses occupations. Dans ces cas, la pupille peut conserver ses dimensions normales; ce sont des spasmes sans myosis. Quand il existe un rétrécissement pupillaire, le malade accuse des troubles fonctionnels en rapport avec ce symptôme. Le champ visuel est notablement rétréci, la vision périphérique disparaît, et il ne subsiste que lavision centrale; aussi quand le sujet ne regarde qu'avec rœil malade, ou si les deux yeux sont atteints simultanément^ sa démarche perd de son assurance, ce qui tient à ce que ne voyant que l'objet qu'il ftxe, il ne peut tenir compte des obstacles qui l'entourent et qu'il lui est difficile de les éviter.

Teaitbmsnt. — Si le spasme de 'accommodation est symptomatique d'une anomalie de la réfraction, on doit commencer par corriger cette dernière, puis l'accommodation étant paralysée au moyen de l'atropine, OD prescrira pour la vue de près les verres convexes, qui suffisent aux efforts qae le malade devrait faire pour voir de près. La lecture, qui était devenue impossible, pourra se faire maintenant, grâce aux verres convexes, avec le muscle ciliaire relâché, mais à la condition que le malade ne déplace pas l'objet du foyer du système dioptrique composé représenté par son œil et par le verre convexe ; sinon la vue se troublera de nouveau. Puis peu à peu, laissant diminuer l'action de l'atropine, on prescrira des verres convexes de plus en plus faibles, jusqu'à ce que l'accommodation ait repris son jeu normal.

Quand on a affaire à un myosis dû à une irritation réflexe du moteur oculaire commun ou à une paralysie des fibres radiées de l'iris, on devra d'abord combattre la cause de râflèctiony sans pourtant négliger l'emploi des instillations d'atropine^.

MO HALABIES DBS BÉGIONS.

ARTICLE V

PB QUELQUES TE0UBLE6 FOIICTIOIIHELS.

i^ Amaurote (aniblyopie).

Avant la découverte de l'ophtiialmoscope, le chapitre des amauroses était très-étenda et comprenait la plupart des affections do fond de l'œil. Grâce aux perfectionnements apportés dans les méthodes d'exploration, on a mieux appris à reconnaître les diverses lésions qui déterminent la diminution de l'acuité visuelle ^ et l'on a dû restreindre de plus en plus le cadre des amauroses.

Nous comprenons aujourd'hui sous le nom d'omaurose, une affection caractérisée par un affaiblissement ou une abolition complète de la vue existant en dehors de toute lésion appréciable à Tophthalmoscope et d< toute anomalie de la réfraction.

On appelle amblyopie amaurottque le premier degré de i'amaurose dans laquelle il existe encore une perception qualitative de la lumière; le sujet distingue les objets les uns des autres en les rapprochant beaucoup de son œil. L'amaurose est dite iimpk, quand la perception lumineuse n'est plus qualitative f mais seulement quantitative^ quand il n'est possible de reconnaître que Tintensité de la source lumineuse* le jour de la nuit Enfin, on dit que Tamaurose est absolue lorsqu'il n'y a plus trace de pe^ ception.

ÉTiouMiB. — Nous rangeons les causes de l'amaurose en trois groupes : 1* celles qui dépendent du système nerveux cérébro-spinal; 2* celles qui se lient à une altération du sang, et S* celles qu'on peut rattacher à une action réflexe.

!• Parmi les causes cérébro-spinales, on doit mentionner les lésions anatomiques des centres nerveux (hémorrhagies, ramollisaemenL» tumeurs, etc.), et qui intéressent, soit les couches optiques ou un de^ points d'origine des nerfs de la vision, soit des régions plus ou moin< éloignées. On a remarqué, en effet, que les lésions de la partie supérieure des lobes cérébraux ou du cervelet s'accompagnent souvent d*uoe diminution de l'acuité visuelle. Dans ces cas, il y a souvent kémiopie.

Cette forme particulière d'amaurose consiste dans la disparition dune des moitiés du champ visuel, le malade ne voit plus qu'à droite ou i gauche à partir de la ligne médiane, et quand il regarde un objet placé eo face, il n'en voit que la moitié. L'hémiopie indique une lésion localisée à Tun des hémisphères ou à une des bandelettes optiques. On sait en elfet que la bandelette optique du côté droite par exemple, va former par son épanouissement la couche des fibres nerveuses externes de l'œil droite internes de l'œil gauche, qui transmettent au cerveau les impressions lumineuses venues du côté gauche à partir de la ligne médiane. Si donc U fonction physiologique de cette bandelette est supprimée, c'est une bé-

niiopie à gauche qui se produira ; et réciproquement, quand on constatera ce dernier phénomène, on pourra en conclure qu'il existe une lésion du côté droit. On voit de suite tout le profit que la clinique des maladies cérébrales peut retirer de ce symptôme.

On doit remarquer que dans un grand nombre de cas l'affection cérérale qui, au début, a produit une amaurose, amène tardivement à sa mite une atrophie du nerf optique manifeste à l'examen ophthalmo- «copique.

Les maladies de la moelle, entre autres l'ataxie locomotrice, donnent parfois naissance à une diminution de l'acuité visuelle, qu'au début on ne peut rattacher à aucun trouble appréciable à rophthalmoscope. Ce n'est qu'à une période assez avancée de la maladie qu'on voit survenir la blancheur de la pupille. On observe surtout dans ces cas un rétrécissement irrégulier du champ visuel. L'anatomie pathologique rend compte de ce fait, car le nerf optique a subi par places la dégénérescence grise, et après son épanouissement dans la rétine, les points où se distribuent les fibres altérées sur une portion de leur trajet sont privés de la perception lumineuse.

2* Le second groupe étiologique des amauroses est celui qui dépend d'une altération du sang ou d'un trouble dans la circulation générale. On a signalé la perte momentanée de la vision à la suite d'émotions violentes, de la suppression brusque des règles, de grandes hémorrhagies, comme pendant ou après l'accouchement, etc. Ces faits se rattachent probablement k l'anémie de la rétine. Depuis que l'ophthalmoscope nous a révélé les troubles circulatoires manifestes (embolies de l'artère centrale, anémie, ischiémie) dont la rétine peut être le siège, ce chapitre de la pathologie oculaire est tout entier à revoir et à appuyer sur des observations rigoureuses.

Certaines substances, parmi lesquelles il faut citer la nicotine, l'alcool, l'opium, le sulfure de carbone, le plomb, la santonine, ont une actioii non douteuse sur l'appareil de la vision.

Existe-tril, dans ces cas, une altération du fluide sanguin qui modifie la nutrition de la rétine, ou une action particulière de ces substances sur les centres nerveux? La question n'est pas encore résolue. Quoi qu'il en soit, on a réservé à cette amaurose la dénomination û'amblyopie toxique/

3* Le troisième groupe des causes del'amaurose est celui dans lequel le principal rôle parait devoir être attribué à l'action réflexe. On l'observe chez les enfants atteints de vers intestinaux, à la suite de contusions du nerf sos-orbitaire, de plaie du sourcil, de névralgie dentaire, etc.

Diagnostic. — Dans le cas d'amblyopie amaurotique, on détermine le degré de l'acuité visuelle au moyen des tables de Snellen et de Qiraud- Teulon, ainsi que nous l'avons expliqué plus haut Ou peut de la sorte chiffrer d'une manière précise la diminution de la visioiu

Quand l'amaurose est simple, c'est-à-dire quand il n'y a plus de perception qualitative, on procède d'une manière différente : le sujet est

&63 MALABIES DES R&IONS.

placé dans une chambre obscure, et on lui présente k diverses distances la flamme d*une lampe qu'on peut baisser à volonté. Il est ainsi facile de se rendre compte du degré de sensibilité de la rétine.

Enfin, si Tamaurose est complète et qu'il ne reste plus aucune pe^ ception lumineuse quantitative, on constate que la pupille est très-dilatée, mais cette dilatation n*est jamais aussi considérable que celle qui est produite par l'atropine; de plus, quoique la pupille de l'œil amauroUque reste immobile sous Tinfluenee de la lumière, il est fréquent, lorsque Tamaurose est unilatérale et qu'on expérimente sur l'œil sain, de voir la pupille de l'œil amaurotique se contracter.

Il importe quelquefois de reconnaître l'amaurose simulée. Nous avons déjà indiqué les signes fournis par l'examen de la pupille et qui permettent souvent de découvrir la fraude. Quand on soupçonne une simulation, on peut facilement embarrasser le sujet et l'induire en erreur de la façon suivante : un prisme de 10 degrés, à base inférieure, est placé devant l'œil qui, d'après le sujet, possède encore la meilleure acuité. Il se produit aussitôt de la diplopie. Ainsi pris à l'improviste, le sujet ne sait pins distinguer si telle ou lelle image appartient à tel ou tel œil; il se trouble et ses réponses évasives démontrent clairement qu'il cherche k tromper ceux qui l'interrogent. On peut aussi se servir du stéréoscope, instrument au moyen duquel il est facile de constater si le malade possède encore la vision binoculaire.

Traitement. — Le traitement subordonné à la cause étiologique est le seul rationnel. On ne peut donc formuler de règles convenables ktous les cas. Il est évident, par exemple, que si Ton soupçonne la présence de vers intestinaux, il faudra tout d'abord prescrire les anthelminthiques. De même si l'amaurose résulte d'une intoxication, on devra prescrire les antidotes. Mais dans les cas, de moins en moins fréquents, où l'aroaurose survient spontanément, sans qu'on puisse la rattacher à aucune cause appréciable, on devra essayer l'emploi de la strychnine en injections hy podermiques, qui parait avoir donné des résultats remarquables. Benedick (de Vienne] recommande l'emploi des courants continus.

2* Héméralopie.

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par une diminution considérable de la vue qui survient au moment du crépuscule ou dès que le malade se trouve dans un lieu peu éclairé.

Etiologie. — L'héméralopie doit être divisée en essentielle et sympto^^ tique, suivant qu'elle existe sans lésion du fond de l'œil, ou qu'elle f^l accompagnée d'altérations anatomiques visibles k l'ophthalmoscope. U première variété se rencontre principalement chez les individus placés dans de mauvaises conditions hygiéniques. Comme elle frappe souvent à la f-i* un grand nombre de personnes réunies dans les mêmes conditions, qiKÎques auteurs ont voulu lui assigner un caractère épidémique. Un I ob-

HALADISS DB L'APPAREIL DB LA TISION. &63

serre le plus fréquemment dans les casernes, les prisons, les pensionnats, à bord des navires. Peut-être doit-on la considérer alors comme une manifestation d'un état anémique, d'une faiblesse générale de rorganisme.

L'excitation trop longtemps prolongée de la rétine est aussi une cause fréquente de Théméralopie essentielle. Les ouvriers qui travaillent à une lumière trop vive, ceux qui fixent longtemps leurs regards sur un fond blanc éclatant, les voyageurs qui traversent de longues étendues de neige, en sont souvent atteints.

L'héméralopie symptomatique se rencontre principalement dans la rétinite pigmentaire, dont elle constitue un des signes importants, dans certaines formes de chorio-rétinites, soit spécifiques, soit de tout autre nature, parfois enfin dans les maladies du nerf optique, et particulièrement dans les atrophies.

Stmptohatolooib et Diagnostic — Le trouble fonctionnel qui constitue l'héméralopie est tout à fait caractéristique. Il est fort curieux de voir des sujets qui jouissent en apparence d'une vision normale pendant le jour, devenir presque aveugles quand le crépuscule arrive, au point de ne pouvoir se conduire seuls. Le môme phénomène se reproduit chaque fois que l'héméralope passe d'un endroit bien éclairé dans un endroit plus sombre, et cela, quelle que soit l'heure de la journée. Ce dernier fait suffit amplement pour réfuter l'opinion de quelques médecins qui ont cru voir dans Théméralopie une forme larvée de l'intoxication paludéenne.

La pupille, même en plein jour, est généralement plus dilatée qu'à Tétai normal; il existe aussi souvent une réduction de l'amplitude de l'accommodation, qui se manifeste par une fatigue rapide dans les travaux de près, écriture ou lecture. Quelques auteurs ont signalé aussi on rétrécissement concentrique du champ visuel.

Dans l'héméralopie symptomatique, on trouvera, outre les caractères énoDcés ci-dessus, les lésions de la maladie déterminante (rétinite pigmeotaire, atrophie des nerfs optiques, etc.).

pBOHOsnc. — L'héméralopie essentielle est généralement une affection bénigne et qui cède facilement à un traitement bien dirigé. Il n'en est plus de même de l'héméralopie symptomatique, dont le pronostic est en rapport avec la gravité des lésions qui la déterminent.

TaArrEMBNT. — Une des premières conditions du traitement de Théméralopie essentielle consiste à placer le malade dans de bonnes condi» tions hygiéniques. Le changement d'air, l'amélioration dans le régime alimentaire, joints à une médication tonique, triompheront facilement des cas où l'héméralopie est due à une débilitation excessive.

Si la maladie a succédé à une excitation trop longtemps prolongée de la rétine, on devra soustraire l'œil à l'impression de la lumière. Le séjour prolongé dans des chambres faiblement éclairées, l'usage de verres fumés seront prescrits. On a vanté comme ayant une véritable action spéci-

&6A MALADIES DBS RÉGIONS.

fique l'huile de- foie de morue, les fumigations de foie de bœut MaisTaction curative de ces médicaments est loin d'être démontrée.

Le traitement de Théméralopie symptomatique est subordonné i b nature de la maladie qui la détermine.

S» DaltoaUiiM.

Le daltonisme est une anomalie de la vision caractérisée par l'impossibilité de distinguer certaines couleurs. Le célèbre chimiste Dalton qui en était atteint Ta décrite avec beaucoup de soiu, d'où l'origine de sa dénomination particulière.

Cette anomalie, le plus souvent congénitale, est plus ou moins développée. Dans les cas extrêmes, les individus qui en sont atteints ne distinguent dans le spectre que deux couleurs : le bleu et le jaune. U rouge, l'orangé et le vert leur apparaissent jaune. Dans les cas peu accusés, la perception de la couleur rouge, qui fait du reste constamment défaut, est seule abolie.

L'acuité visuelle est la même qu'à l'état normal, et cette affection passe souvent inaperçue. Aussi est-il bon de rechercher si elle existe chez les individus qui, par leur profession, sont tenus de distinguer oet* tement les couleurs.

On donne le nom de strabisme à une diflormité des yeux dans laquelle Tun des axes optiques étant dévié de sa position normale, la vision binoculaire cesse de s'accomplir.

Le strabisme n'est, à proprement parler, qu'un symptôme, et c'est en raison des causes qui le produisent qu'on a admis : 1* on strabisme optique^ lié à un trouble dans la fonction visuelle; 2* un strabisme peter lytique^ dû à la paralysie d'un ou de plusieurs muscles de l'œil, et 3* im Urabisme cicatriciel. Ce dernier, qui résulte d'adhérences morbides entre le globe de l'œil et les paupières, ne doit pas nous occuper ici.

Bouvier, Mémoires sur le strabisme et la myolomie oculaire, Paris, 1845. — Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme, Paris, 1863. — Javal, Sur le strs- 6ifiM, thèse, 1868. — Panas, Leçons sur le stratisme. Paris, 1873.

1^ Strabisme opliqm.

Le strabisme optique doit ôlre distingué en interne ou eœwergent, et externe ou dive7gen(;ei chacune de ces deux variétés présente trois formes principales, qui sont : le strabisme permanent, le strabisme alternant et le strabisme périodique.

&ftS

A. SirabisfM Même ou convergenU

a. Strabisme intetTie permanent. — Dans cette forme, la plus fréquente de toutes. Tune des lignes visuelles est déviée vers l'angle interne de Toeil; le malade par conséquent ne fixe les objets qu'avec l'œil non dévié. Il est facile deconstater qu'il ne jouît plus de la vision binoculaire, so.it en le faisant regarder dans un stéréoscope, soit en cachant brusquement, pendant la lerture, l'Œil sain, il s'arrête aussitôt. Dans les cas où le strabisme est peu accusé, il est bon de faire ces épreuves, car le strabisme n'est quelquefois qu'apparent et dû à ce que le centre de la cornée ne coïncide pas avec le point où Taxe optique la traverse et se trouve placé en dedans de lui. On comprend qu'alors il peut exister une difformité apparente sans que la vision binoculaire ait cessé d'exister.

La déviation de l'œil peut être plus ou moins considérable ; on l'évalue approximativement en millimètres, en tenant compte de la distance qui existe entre le milieu de la fente palpébrale, position normale du centre de la cornée, et la position vicieuse qu'elle occupe. On a imaginé, pour faire cette évaluation, de petits instruments connus sous le nom de strabomètres, représentés dans la figure ci-contre. Mais, avec un peu d'habitude, on arrive à estimer en millimètres, à peu de chose près, la grandeur de la déviation.

Quand le strabisme n'est pas d'origine paralytique et qu'il résulte simplement de la prépondérance fonctionnelle d'un muscle et de sa rétraction consécutive, si l'on vient à cacher sous un verre dépoli (Javal) l'œil sain, pour faire fixer avec l'œil malade, on voit que le premier se dévie en dedans d'une quantité précisément égale à la déviation primitive de l'autre. Ceci tient à l'existence des mouvements associés des yeux, et démontre que l'intégrité musculaire est conservée. Le strabisme est dit alors concomitant.

Chez les strabiques, il n'y a qu'un œil qui entre en fixation et qui fonctionne; il devrait donc y avoir, dans tous les actes qui relèvent de la vision binoculaire (d'après la théorie des points identiques de la rétine), de la diplopie, et pourtant il est rare de voir les malades accuser ce symptôme.

On a invoqué nombre d'explications pour rendre compte de ce fait. La plus rationnelle est sans contredit la suivante. L'image de l'objet fixé ne venant plus se peindre sur la macula bitea de l'œil strabique, mais bien sur une portion avoisinante et moins sensible de la rétine, est déjà affaiblie; pourtant elle est perçue au début, mais peu à peu le malade s'habitue à la négliger, à en faire abstraction, à la neutraliser. C'est une

Pis. 97. — Slnbonèlrt.

kW MALADIES DBS RÉGIONS.

affaire d'éducation et d'habitude. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que si Ton cache pendant longtemps l'œil dévié sous un bandeau, quand on le rend à la lumière, le malade, ayant perdu l'habitude de neutraliser, voit apparaître les images doubles.

L'œil dévié a généralement beaucoup perdu de son acuité ; d'abord par suite de l'anomalie très-accusée de la réfraction (hypermétropie) qui existe d'habitude ; en second lieu, par le fait môme de la déviation, qui empêche la surface rétinienne de recevoir les images du monde extérieur. La sensibilité est surtout abolie vers la partie externe de la rétine, la saillie du ne/ empêchant le passage des rayons lumineux.

C'est à Donders que revient le mérite d'avoir trouvé la liaison étroite qui existe entre le strabisme convergent et l'hypermétropie. Dans l'immense majorité des cas, en effet, les malades atteints de strabisme interne permanent sont en même temps hypermétropes. Les relations de cause à effet entre l'hypermétropie et le strabisme convergent sont faciles à comprendre. On sait qu'il existe un rapport direct entre la convergence des lignes visuelles et les effort^ d'accommodation ; plus les lignes visuelles convergent, plus les muscles droits internes se contractent avec énergie, et plus aussi nos efforts d'accommodation sont puissants. Réciproquement, si nous faisons de violents efforts d'accommodatioc ce qui arrive dans l'hypermétropie) pour rendre nette la vision des objets rapprochés, les muscles droits internes ont aussi une grande tendance à se contracter énergiquement pour faire converger les lignes visuelles, et acquièrent rapidement une grande prépondérance fonctionnelle sur leurs antagonistes. Que dans ces conditions le malade cherche à supprimer >a vision binoculaire, soit parce qu'un œil ne possède pas exactement la même réfraction que l'autre* ce qui est le cas habituel, soit parce que la vision binoculaire devient très-pénible et très-fatigante, à cause des efforts soutenus qu'elle exige, il déviera instinctivement Pun tlts deux yeux (celui qui a la plus mauvaise acuité)^ et naturellement daos le sens où existe déjà de la prépondérance fonctionnelle du muscle, c'est-àdire en dedans. L'acte de la vision binoculaire joue donc un grand rôle dans l'étiologie et la pathogénie du strabisme. Dès que cet acte devieut pénible, fatigant, le malade le supprime en déviant un œil et n'a plus recours qu'à la vision monoculaire.

Depuis que l'attention a été appelée sur ces faits, on a remarqué qœ le strabisme n'était pas aussi souvent congénital qu'on le croyait aatiefois; le plus généralement il n'apparaît que quand les enfants commencent à fixer les objets et à se servir de la vision binoculaircL C est assez fréquent de voir survenir du strabisme sur un œil dont U cornée est devenue le siège d'opacités circonscrites; on était porté i croire* avant de connaître d'une façon aussi précise qu*aujourd'bui les conditions de la vision binoculaire, que l'œil était dévié dans c^ cas-là, par suite de la tendance du sujet à diriger vers l'objet, ooo plus le centre de la cornée, mais la portion la plus transparente. Cette

MALADIES DS I*ÂPPAKEXL DE LA TISION. &67

raison n'est pas exacte. La déviation se produit parce que l'image fournie par l'œil malade est tellement diffuse, gêne tellement la vision binoculaire, que le sujet a grand avantage à affaiblir encore cette image en déviant son œil, à en faire abstraction et à ne fixer qu'avec l'autre. D'autre part, supposons^ par exemple, deux yeux fonctionnant régulièrement, bien qu'il existe sur l'un d'eux une insuffisance congénitale du droit externe. La vision binoculaire, quand elle se fait avec netteté, a une telle influence sur le jeu musculaire, que, malgré l'insuffisance congénitale du droit externe, la vision binoculaire, grâce à un léger effort instinctif du droit externe qui supplée son insuffisance, s'accomplira dans toutes les positions du regard. Mais que, sur ces entrefaites, un des yeux se couvre d'une taie qui affaiblisse son acuité, la vision binoculaire ne s'accomplit plus d'une façon satisfaisante; comme c'était sa perfection même qui réglait le jeu musculaire défectueux de cet œil, celui-ci va être entraîné rapidement en dedans par le droit interne, qui est le plus fort, et l'on verra apparaître le strabisme. Nous entrons dans tous ces détails pour bien Faire comprendre que ce sont les troubles survenus dans la vision binoculaire qui sont le point de départ du développement du strabisme.

b. Strabisme interne alternant, — Quand c'est tantôt un œil, tantôt l'autre qui est dévié indifféremment, le strabisme est dit alternant. Nous avons vu que, dans le strabisme permanent, l'œil dévié possédait le plus souvent une acuité visuelle bien inférieure à celle de l'œil sain. Dans le strabisme alternant, au contraire, les deux yeux possèdent généralement la même acuité, et quand ils sont hypermétropes, ce qui est la règle, le même degré d'hypermétropie. Il est facile de comprendre, en effet, que dans ces cas, il se produise un strabisme alternant. Le sujet est hypermétrope, la vision binoculaire de près devient bientôt pour lui pénible et fatigante, et il a instinctivement de la tendance à dévier un œil pour la supprimer et fixer simplement avec l'autre; mais comme les deux yeux sont également bons et ont le même degré d'hypermétropie, il n'y a pas de raison pour que le malade fixe plutôt avec l'un qu'avec l'autre, et c'est précisément ce qui arrive : il se sert pour fixer tantôt de l'un, tantôt de l'autre.

c. Strabisme interne intermittent, périodique. — On observe souvent des malades qui ne louchent qu'à un moment donné, soit quand ils ont le regard vague, soit quand ils fixent, soit quand ils éprouvent un trouble, une émotion. En dehors de ces circonstances, la position du regard dans chaque œil redevient naturelle et la difformité disparaît. Ce sont ces cas-là qu'on désigne sous le nom de strabisme périodique intermittent.

Nous trouvons ici comme cause pathogénique de cette forme de strabisme, soit une anomalie de la réfraction, soit encore une insuffisance musculaire congénitale. Les hypermétropes ne commencent à loucher que quand ils regardent de près et qu'ils font des efforts d'accommodation; chez eux donc le strabisme, avant de devenir permanent, sera inter^

668 MALÂDIBS DES RÉGIONS.

mittent; ils ne loucheront plus dès qu'ils relâcheront leur accommodation. Supposons, au contraire, qu'un individu (myope, par exemple, c'est le cas le plus fréquent) ait un œil atteint d'insuffisance musculaire da droit interne. Dans la vision des objets éloignés, les yeux n'étant plus réglés dans leurs mouvements par la vision binoculaire, le droit externe prépondérant exerce son action sans obstacle et un œil est dévié. Mais quand le même sujet veut fixer quelque chose, s'il a une bonne acuité de chaque œil, il fera instinctivement un effort avec le muscle affaibli pour maintenir la vision binoculaire et il ne louchera plus.

Nous sommes entré dans tous ces détails pour bien faire comprendre ce fait, paradoxal au premier abord, que l'acte de la vision binocalaire peut être la cause, tantôt de la production du strabisme, tantôt de sa disparition.

B. Stràbitme exUme ou divergent.

* Dans le strabisme externe, l'axe optique de l'un des deux yeux est dévié en dehors. Si l'on prolonge par la pensée cet axe jusqu'à la rencontre de celui du côté opposé, le point de jonction imaginaire se trouve derrière la tête du sujet. Aussi, en examinant un individu atteint de strabisme externe, on s'aperçoit, au premier abord, qu'il doit regarder deux objets à la fois, ce qui rend cette difformité beaucoup plus choquante que celle du strabisme interne.

a. Strabisme externe permanent. — Dans le strabisme permanent, on peut mesurer la déviation comme nous l'avons indiqué dans le chapitre précédent, soit au moyen du strabométre, soit, avec un peu d'habitude, directement, en tenant compte du déplacement du centre de la cornée relativement au milieu de la fente palpébrale. Dans les faibles degrés, pour ne pas confondre ce strabisme avec le strabisme apparent, qû résulte quelquefois d'un écartement de la ligne visuelle en dedans du centre de la cornée, on devra constater, au moyen du stéréoscope, que le malade ne possède plus la vision binoculaire.

De même que la cause la plus commune du strabisme convergent est rhypermétropie, de même c'est dans la myopie que nous trouverons d'habitude le point de départ du strabisme divergent. La myopie est ici la cause prédisposante, l'exercice de la vision binoculaire ia cause efficiente. Le myope, étant obligé de rapprocher les objets pour les voir dans la limite d'amplitude de son accommodation, est forcé de faire des efforts considérables de convergence. Mais chez lui plnsieui^ causes tendent à rendre cette convergence difficile : la position du centre de rotation de l'œil, plus reculée que chez l'emmétrope; la forme ovoïde du globe oculaire, dont le grand axe doit être déplacé; la positioo des axes optiques souvent situés en dehors du centre de la cornée. C(^ conditions réunies obligent les muscles droits internes à produire pcD. dant la vision de près une somme de travail beaucoup plus considérab.e que dans les conditions normales; aussi, au bout d'un certain temps, il^

MALADIS8 DS L'APPA&BIL DB Lk VISION. A 69

s'épuisent et il survient de l'insuffisance musculaire. Si, dans ces conditions, l'acuité visuelle d'un œil a diminué, la vision binoculaire, qui ne s'accomplissait qu'au prix de grands efforts , cesse pour faire place à la vision monoculaire, et l'un des deux yeux, le plus mauvais, est entraîné en dehors par le muscle droit externe. Cette déviation, qui, au début, n'est que passagère et ne se produit que dans la vision binoculaire, devient permanente quand le muscle qui jouit de la prépondérance fonctionnelle a fini par se rétracter; le strabisme est alors permanent.

b. Sirabigme externe alternant, — Nous n'avons qu'à répéter ici, en changeant les mots d'interne en externe ei d*hypermétrope en myope^ ce que nous avons déjà dit pour l'apparition de cette forme de strabisme, qui se montre seulement quand l'acuité visuelle est la iiràme sur les deux yeux et que le sujet n'a aucune raison d'exclure plutôt un œil que l'autre de la fision binoculaire.

c SiraUsme externe périodique^ intermittent. — Un certain nombre de myopes louchent seulement quand ils regardent de près; l'insuffisance musculaire du droit interne, latente jusque-là, devient manifeste, et nous avons vu qu'en général le strabisme permanent commençait par être intermittent.

2* strabisme paralytique.

Les variétés de strabisme décrites ci-dessus se rattachent toujours à des anomalies de la réfraction et à des perturbations survenues dans l'acte physiologique de la vision binoculaire. A côté de ces formes qui constituent, à proprement parler, le véritable strabisme, on peut voir survenir des déviations consécutives à des paralysies ayant frappé simultanément ou isolément les muscles de l'œil. Qu'une paralysie d'origine quelconque itteigne un muscle de l'œil : ce muscle ne pouvant plus faire équilibre à son antagoniste, ce dernier revient sur lui-même et finit par se rétracter, ei la paralysie ne se guérit pas rapidement. Une fois cette rétraction accomplie, si le muscle primitivement paralysé .reprend son activité première, les mouvements de l'œil s'accomplissent de nouveau; il n'y a plus de paralysie, mais la rétraction subsistant, il reste un véritable strabisme.

Nous voyons donc qu'à part l'étiologie qui est tout à fait différente, nous trouverons dans le strabisme paralytique les mômes phénomènes que nous avons rencontrés dans le strabisme occasionné par une anomalie de l'accommodation, mais il existe un symptôme persistant, fort gênant pour le malade et qui manque dans le premier. Nous voulons parler de la diplopie. Dans le strabisme paralytique, les deux yeux n'ont aucune anomalie de réfraction; l'acuité visuelle peut être normale ; l'image perçue par l'œil dévié est tellement nette qu'il est difficile à l'esprit de la négliger.

TaAiTSMEEiT DU STRABiSMS. — Le traitement du strabisme est préventif ou curaiif, et ce dernier peut être lui-même subdivisé en traitement ortho^ pédique et traitement chirurgical*

&70 MALADIES BBS bIGIOMS.

Le TBAinMENT PBivxNTiF ne s'applique qu'aux formes de strabisme liées à une anomalie de la réfraction, et il consiste simplement k corriger cette anomalie au moyen de verres appropriés. Ainsi, il n'est pas rare de voir des enfants qui ont une grande tendance à loucher, cesser d'ôtre strabiques dès que leur hypermétropie est corrigée et qu'ils n'ont plus à faire d'aussi grands eiTorU d'accommodation. De même, chez les myopes, quand on voit apparaître de TinsuISsance musculaire, on doit la combattre en

prescrivant des verres prismatiques à base interne, qui allègent le travail des muscles droits internes et évitent ainsi souvent la déviation en dehora.

Teaitkmbnt orthopédiouk. — Le traitement or^ thopédique du strabisme consiste à fortifier, par des exercices répétés, le muscle affaibli, antagoniste de celui qui est rétracté, de façon à augmenter'son activité fonctionnelle et à rétablir ainsi Téqui libre. On peut arrivera ce but par plusieurs moyens.

Quand il existe de la diplopie, comme dans le strabisme paralytique, on emploie les verres prismatiques. Dans cette méthode, on dispose les prismes de manière que les images, sans se confondre, soient très-rapprochées, en sorte qu'il suffira que le muscle affaibli fasse un léger effort pour les fusionner^ Quand cette fusion sera obtenue d'une façon complète, on changera les prismes et on les remplacera par d'autres plus faibles; une l^re diplopie apparaîtra, qui provoquera de nouveau les contractions du muscle affaibli, et l'on arrivera ainsi peu à peu à lui rendre son intégrité première. Au lieu de prismes, Javal a proposé l'emploi méthodique des exercices stéréoscopiques, qui ont yne assez grande analogie avec les précédents.

La méthode orthopédique pourra rendre de grands services dans les formes de strabismes intermittents^ périodiques, où il n'y a pas encore de rétraction musculaire permanente, dans les paralysies qui ne sont pas trop anciennes. Mais quand le strabisme est devenu permanent, le traitement chirurgical est seul capable de fournir des résultats satisfaisants.

Traitement chirurgical. — Opération du strabismb. — L'opération do strabisme fut proposée pour la première fois, d'une manière rationnelle et scientiQque, par Stromeyer, mais elle ne fut exécutée, sur le vivant» que quelques années pins tard par Dieffenbach (1839).

Dès son apparition cette opération obtint une grande vogue, mais comme elle était encore fort défectueuse, elle finit peu à peu par tomber dans on discrédit complet. Ce n'est que depuis les travaux de Bonnet sur les rapports des muscles avec la capsule de Tenon, que, réduite à une ténotomte et non à une myotomie, régularisée et perfectionnée par de Graefe, cette

no. 98. — Grand erociMl pour le ■IrablnM.

HAUDIB DB L'iPPABm. Bl Là TIBIOH. 471

Opération ekt deveniie aujourd'hui une des plus belles conquêtes de la ebirai^e modenie.

Les instruments nécessaires pour l'opératioD sont : deux crochets mousses (flg, 98), l'un grsnd, l'autre pins petit; une paire de ciseaux courbes sur le plat, dont la pointe est légèrement mousse; des pinces à griffes, un écarteur des paupières

i.u. »*. — OpnUoiu da tmblMK.

L'écarteur des paupières étant mis en place, ou saisit de la main gauche avec ta pince à griffes un pli de la conjonctive bulbaire au ras de la cornée, et au point où la ligne médiane prolongée du muscle que l'on veut couper irait rencontrer cette membrane. Prenant les ciseaux mousses de la main droite, on coupe le pli conjonctival à sa base, en ayant soin de faire une petite ouTCrture, à travers laquelle on engage les ciseaux, et l'on dégage en coupant avec la pointe la conjonctive et la capsule de Tenon de la sclérotique. Ce dégagement doit surtout porter sur l'un des bords du muscle, aân dfl pouvoir glisser bellement le crochet au-dessous.

Le grand crochet mousse est alors introduit h plat à travers l'ouverture eonjonctivale, pois, par un monvemeot en demi-cercle dans lequel on ne doit pas craindre d'employer une certaine force, on le glisse sous le tendon dn muscle. Ce second temps de l'opération est trés-importaat : quelquefois, en effet, si l'on n'y prend garde, au lieu de saisir le tendon avec le crochet, on saisit des fibres du tissu coojonctif qui unissent la capsule de Tenon i la sclérotique, et on laisse échapper le muscle. Une fois le crochA pris sous le tendon, on éprouve une résistance quand on tire l'œil du c6té opposé.

Le tendon est ainsi amené presque au niveau de l'ouverture eonjonctivale, et 1&, passant le crochet de la main droite à la main gauche, on reprend les ciseaux de la main droite et l'on détache à petits coups le

672 MALADIBS DBS EÉGIOIIS.

tendon an ras de la sclérotique. La section du tendon doit être faite en commençant du côté de reztrémité libre du crochet, afin qu'aucune fibre tendineuse ne puisse échapper à la section. Le tendon, une fois détaché, on glisse le petit crochet mousse sous le muscle pour s'assurer qu'aucun obstacle ne gène son reculement, et Ton achève en détachant les filaments aponévrotiques qui s'étendent de la capsulei de Tenon à la sclérotique.

Quand il n'existe qu'une déviation de 8 à ft millimètres, on peut la corriger complètement par une seule ténotomie ; dans ce cas on fait unr ouverture suffisamment grande à la conjonctive, on détache le tendon du muscle avec les ciseaux, puis on dégage avec le petit crochet les expansions aponévroliques qui unissent la capsule de Tenon à la sclérotique.

Si, l'opération terminée, on juge que la correction est trop considé^abi^ on réunit par un point de suture les deux lèvres de la plaie conjonctivale, et on le laisse en place jusqu'au lendemain. Si, au contraire, la correction n'est pas suffisante, on passe un fil à travers la conjonctive du côté opposé, puis, à travers la commissure externe, de manière à entraîner le globe de l'œil en dehors, et on le maintient dans cette position pendant vingtquatre heures*

Quand le strabisme i corriger dépasse 5 millimètres, il faut répartir la correction sur les deux yeux et faire deux ténotomies. Il est belle de comprendre comment la section d'un muscle de l'œil sain peut agir sur Tœil dévié. Supposons que nous ayons affaire à un strabisme interne de l'œil droit d'environ 6 millimètres. On peut déjà obtenir une correclioQ de 3 millimètres en affaiblissant le droit interne de cet œil par une ténotomie avec suture; cela fait, il restera encore une déviation de Z millimètres. Si maintenant on vient à reculer le droit interne de l'autre œil de 3 millimètre^ par une seconde ténotomie, l'action de ce dernier muscle étant affaiblie, sa contraction devra 6tre plus énergique qu'avant dans le regard de face. Gomme les mouvements des yeux dans le regard de face sont associés, la synergie qui préside à ces mouvements obligen le droit externe de l'œil strabique à se contracter aussi plus énergiqueroenl qu'avant, et par suite àcorriger la déviation qui pourrait subsister encore. Dans les cas où il existera une déviation de plus de S millimètres, on devra répartir la correction sur les deux yeux et faire la ténotomie des deux droits internes, en limitant le reculement au moyen d'une suture.

Opération par aoawiement du tendon. — Dans les cas où la déviation, extrêmement considérable, dépasse 6 millimètres, et en particulier poi:r le strabisme externe, le plus difûcilec à orriger, on peut avoir recours i Tavancement du tendon. Cette opération, due à Jules Guérin. se faisait de la façon suivante : Le muscle dont il s'agissait d'avancer l'insertion tendineuse, après avoir été détaché comme dans la ténotomie ordinaire, 1( tendon était traversé par un fil armé à chaque extrémité d'une aiguiii* % dont l'une traversait la sclérotique un peu en arrière de l'insertion du muscle et l'autre au voisinage du bord coméen. En nouant les deui

extrémités du fil, on avançait ainsi le tendon du muscle; et au bout de quarante-huit heures, l'adhésion avec la sclérotique était complète. Ce procédé a été modifié depuis par de Graefe qui, au lieu d'employer la sature scléroticale, pratique la suture conjonctivale.

§11. — Varaljnes des maieiet de l'œil.

Les mouvements variés qu'exécute le globe de l'œil, dans les conditions normales^ sont produits par la contraction des quatre muscles droits et des deux muscles obliques. Avant d'aborder la pathologie de ces muscles, il importe d'en connaître exactement la physiologie. L'étude de la motilité oculaire a pris, entre les mains de Donders, une précision et une rigueur inconnues jusqu'alors. C'est lui qui a démontré l'action que, dans certaines positions du regard, les droits supérieur et inférieur, grand oblique et petit oblique^ exercent sur l'obliquité du méridien vertical de l'œil.

Cette action des muscles n'est pas aussi simple qu'on le croyait autrefois: le droit supérieur est non-seulement élévateur du centre de la cornée, mais aussi légèrement adducteur; de plus il a de la tendance, en se contractant, à incliner le méridien vertical en dedans. Le droit inférieur, abaisseur et adducteur, incline le méridien vertical en dehors. Le grand oblique est abaisseur adducteur, et tend à incliner le méridien vertical en dedans; le petit oblique a aussi trois actions différentes opposées à celles du grand oblique.

Le lecteur désireux d'étudier plus complètement que nous ne pouvons le faire ici cette importante question des paralysies des muscles oculairei devra consulter les deux ouvrages suivants :

De Gbjefb, De$ paralysiet dei musclei moteun de l'œil, traduction française par Siebel. Paris, 1870. — Panas, Leçon$ nur le strabisme^ Ui paralysies, etc, Paris, 1873.

Stmftohatoloqie. — DuGNOsnc. — Le caractère le plus saillant qui annonce l'apparition d'une paralysie d'un des muscles de Tœil consiste dans Tapparition de la dtplopte binoculaire. Cette diplopie se montre tout k fait au début, alors môme que les troubles de la motilité, extrêmement ikibles, échappent encore à l'observateur le plus attentif.

Pour constater la position des images doubles, ce qui est de la plus haute importance pour le diagnostic du muscle paralysé, on procède delà façon suivante : Un verre coloré en rouge est placé devant l'œil supposé normal, pendant que le malade fixe la flamme d'une bougie placée à quelques pieds de distance. Il aperçoit alors deux flammes. Tune colorée en rouge, l'autre ayant sa coloration normale, et reconnaît par ce moyen à quel œil elles appartiennent respectivement. La diplopie est dite homonyme^ quand l'image, vue par l'œil droit, se trouve à la droite du malade; elle est dite croisa quand elle se trouve à sa gauche.

La diplopie apporte lAie perturbation considérable dans la direction des

Hlk MALADIES DES RÉGIONB.

mouvements : la démarche devient incertaine, les malades diancellent et éprouvent des vertiges, qu'il faut se garder de confondre avec ceux qui accompagnent les affections cérébrales^ causes fréquentes de ces paralysies. La distinction est facile à établir : il suffit pour cela de constater que ces vertiges cessent en même temps que la diplopie, quand on cache Tœil malade sons un bandeau.

Les malades, dans le but d'éviter les contractions du muscle affaibli, tournent souvent la tête de ce cOté, ce qui leur donne une attitude particulière» caractéristique, signalée depuis longtemps par les auteurs classiques.

On observe, dans tous les cas de paralysie récente, un symptôme singulier qui est connu sous le nom de fauue prcjectian. Voici en quoi il consiste : Si fermant l'œil sain du malade, on veut lui faire saisir avec la main un objet qui est tenu latéralement du côté du muscle paralysé, an lieu d'aller saisir cet objet avec assurance, le malade porte la main laotM en dedans^ tantôt en dehors, trop haut ou trop bas, suivant que le drmt interne ou externe, supérieur ou inférieur, sera paralysé. Ce phénomène est dû à ce que, faisant un effort musculaire plus considérable qae d'habitude pour diriger son œil vers l'objet qu'il fixe, le malade croît à oo déplacement de son œil plus grand qu'il ne l'est en réalité, et, par suite, à un déplacement correspondant de l'objet. C'est à cette cause qu'il ikut rattacher l'incertitude de la démarche, le défaut d'orientation, les vertiges.

Si la paralysie est très-accusée, le diagnostic du muscle atteint devient évident quand on bit exécuter des mouvements variés à l'œil du malade. On constate ainsi que, dans certaines positions du regard^ l'un des deux globes oculaires ne suit pas le mouvement de l'autre. L'obstacle apporté au mouvement indique dans ces cas quel est le muscle paralysé. Quand la paralysie musculaire dure depuis un certain temps, il survient une rHrm^ twn consécutive du muscle antagoniste et un véritable strabisme.

ÉTioLoen. — Les causes de ces paralysies sont multiples : tantôt elles sont d'origine périphérique, et surviennent à la suite de Timpresaion dn firoid, de traumatismes (hémorrhagies orbitaires); tantôt elles sont d'origine centrale, et accompagnent diverses maladies de l'encéphale (tomeurs, hémorrhagies, ramollissements); elles peuvent alors dépendre d'alténtions pathologiques survenues, soit dans les points d'origine des troncs nerveux, soit dans leur trajet à la base du crftne depuis leur origine jusqu*à leur passage dans la cavité orbitaire. Dans quelques cas, la possi* bilité de localiser le processus morbide dans tel ou tel nerf cFiDieo sera d'un grand secours pour faire le diagnostic du siège de certaines lésions cérébrales.

Les maladies de la moelle épinière (alaxie locomotrice) peuvent amener aussi des atrophies des nerfs moteurs de l'œil, etconséquemment des pan* lysies. Ces atrophies sont généralement accompagnées de lésions analogues des nerfs optiques

Quelques diathèses, particulièrement la diathèse rhumatismale, paraissent avoir une influence bien démontrée sur la production des paralysies musculaires de TœiL Celles-ci apparaissent encore fréquemment chez les sujets atteints de syphilis, à une période assez éloignée du début de Taffeclion» période intermédiaire entre les accidents secondaires et les accidents tertiaires; elles s'accompagnent alors parfois d'autres manifestations syphilitiques du cAté de Tœil, telles que rétinites^ choroldites^ névrites, qui ne permettent pas de se méprendre sur leur nature.

On doit se borner à constater simplement le fait de rapparition de ces paralysies comme manifestation de la syphilis, mais on ignore encore quelle est la lésion anatomique qui les produit* Les troncs nerveux euxmêmes sont-ils malades? Sont-ils comprimés dans leur passage au travers des trous crâniens par le périoste gonflé et altéré? C'est ce que des observations ultérieures nous apprendront sans doute.

TaArrEiiBNT. — U est évident que le traitement général devra être subordonné au diagnostic étiologique qui aura été établi. Gomme traitement local, on prescrira des frictions stimulantes autour de l'orbite avec le baume de Fioravanti, les pommades ammoniacales. L'application des vésicatoires volants, les injections sous-cutanées de strychnine, les déplétions sanguines, sont aussi employées avec succès.

Benedickt, de Vienne, a préconisé, dans ces derniers temps, les courants continus, et un grand nombre de praticiens paraissent avoir obtenu des résultats satisfaisants de cette méthode thérapeutique.

PAKALYSHS DES MUSCLES Dl L'OBIL IN PAMICDLIEB.

1^ Paralysie de la troisième paire.

Le nerf moteur oculaire commun (troisième paire) est de tous les nerfs de l'cBÎl celui qui est le plus souvent atteint de paralysie. Comme ce nerf possède un grand nombre de branches, et qu'il fournit des rameaux à trois des muscles droits, au petit oblique, au releveur de la paupière, et au muscle de l'accommodation, on pourra observer des paralysies qui intéresseront ou bien le tronc nerveux lui-môme, ou bien une ou plusieurs de ses branches. U y a donc lieu de diviser, suivant ces cas^ les paralysies de la troisième paire en complètes et en incomplètes.

Stmptohatologie.— a. Paralysie comp/^e.-^ Dans la paralysie complète, le releveur de la paupière se trouvant atteint, il en résulte une chute de la paupière supérieure sur le globe de l'œil, difibrmité qui frappe tout d'abord. Si, soulevant la paupière, on cherche à imprimer des mouvements au globe de l'œil, on constate qu'il reste immobile quand on veut le diriger, soit en dedans, soit en haut, soit en bas, tandis qu'il se déplace facilement en dehors.

La pupille est le plus souvent moyennement dilatée, ce qui tient à la paralysie concomitante du sphincter interne de l'iris.

Le malade accuse généralement des troubles dans la vision de près, dus à la paralysie du muscle ciliaire (voy. Paralym de Vaccommodation).

Ladiplopie binoculaire, qui apparaît dès ledébutderaffection,etqui est très-accusée alors môme que les troubles de la motilité sont encore peu apparents^ constitue le signe subjectif le plus important pour le diagnostic. Cette diplopie binoculaire est croisée, c'est-à-dire que l'image de l'œil gauche est à la droite du malade, celle de l'œil droit à sa gauche. L'apparition de deux images croisées indique la paralysie d'un des muscles droits internes; de plus, en tenant compte de ce fait que la distance des deux images augmente quand on transporte la lumière du côté opposé à Iceil malade, on arrive à préciser celui des deux muscles qui est atteint.

Le muscle droit supérieur étant paralysé, les images doubles, toat en étant croisées, s'élèveront Vune au-dessus de Vautre^ et il y aura aussi de la diplopie en hauteur. L'image appartenant à l'œil malade sera ao-dessas de l'autre, et s'élèvera d'autant plus au-dessus d'elle que la lumière sera tenue plus haut au-dessus du plan horizontal.

De même, le droit inférieur étant paralysé, la diplopie se montre dès qu'on abaisse la bougie qui sert pour l'expérience au-dessous du plan horizontal; c'est alors l'image appartenant à l'œil malade qui se trouve au-dessous de l'autre, et à une distance d'autant plus grande que la lu* mière est placée plus bas.

Le muscle petit oblique est abducteur et élévateur du centre de la cor* née ; de plus, par ses contractions, il incline le méridien vertical en dehors. Lors donc qu'il sera paralysé, le centre de la cornée restant en dedans et en bas, quand l'objet fixé s'élève au-dessus du plan horizontal, les images doubles qui apparaîtront alors seront homonymes et celle correspondante Tœil paralysé sera au-dessus de l'autre. Déplus, le méridien vertical, ne »*ii>clinantpas en dehors, comme il devrait le faire, n'est plus parallèle à ce!ui du côté opposé, et les extrémités supérieures des images divergent.

Quand la paralysie musculaire dure longtemps et que le droit interne affaibli ne peut plus lutter contre son antagoniste, celui-ci se rétracta, entraînant le globe de l'œil en dehors, et il se produit un strabisme divergent consécutif.

b. Paralysie incomplète. — Dans les paralysies tneomplites^ parfois un seiil filet nerveux est atteint, et c'est le plus souvent le filet du droit interne. Les troubles de la motilité ne sont alors accusés que dans la diiectioi du muscle intéressé; il n'y a plus de diplopie en hauteur. Si ce sont au contraire les muscles droits supérieur et inférieur qui sont paralysés, la diplopie existe âurtout quand le regard se porte en haut ou en bas, comme nous l'avons indiqué dans la paralysie complète.

On comprend, du reste, les modifications nombreuses qui peuvent étn? apportées dans les mouvements des globes oculaires, par suite des paralysies combinées des divers muscles, et la connaissance exacte des moovements physiologiques permettra de rattacher les perturbations fooclionnelles à tel ou tel système de muscles.

HALADIBS DE L'APPAREIL DE LA VISION. /i77

ÉnoLOGDS. — Les paralysies de la troisième paire sont très-fréquentes; on les rencontre surtout dans certaines affections de la moelle (ataxie locomotrice), où l'on a pu constater sur le cadavre une dégénérescence grise de ce cordon nerveux analogue à celle qui se produit dans les cordons postérieurs de la moelle. Dans ces cas, la paralysie de la troisième paire est accompagnée habituellement d'une atrophie plus ou moins complète des nerfs optiques et d'un rétrécissement marqué de lu pupille.

La syphilis joue aussi un grand rôle dans la production de la paralysie du moteur oculaire commun, tantôt dans la période de transition des accidents secondaires aux accidents tertiaires, et se montre en même temps que d'autres manifestations spécifiques oculaires (iritis, rétinite); tantôt dans la période tertiaire, consécutivement à Texistence d'une tumeur gommeuse dans les centres nerveux.

Les diverses maladies de la base de l'encéphale (hémorrhagie, ramollissement, encéphalite chronique, tumeurs siégeant au niveau des pédoncules cérébraux) peuvent, en lésant directement le tronc de la troisième paire, amener sa paralysie.

Les individus atteints de rhumatisme, soit aigu, soit subaigu, présentent aussi parfois les symptômes de la paralysie du moteur oculaire commun. Celle-ci survient encore à la suite d'un refroidissement

Enfin, Voisin et Liouville (1) ont constaté que des injections sous-cutanées de curare produisaient, au bout d'une heure ou deux, la paralysie de toutes les branches de la troisième paire.

Pronostic — Traitement. — Quand la paralysie est d'origine périphérique, qu'elle a succédé à nn refroidissement ou qu'elle n'est qu'une manifestation d'une diathèse rhumatismale, le pronostic n'est point grave^ et Ton voit souvent la maladie guérir spontanément au bout d'un ou deux mois. Dans ces cas, l'emploi des dérivatifs sur le tube intestinal, l'application de frictions stimulantes, de vésicatoircs volants autour de l'orbite, et en particulier l'emploi des courants continus, pourront hâter la guérison. La paralysie d'origine syphilitique sera combattue par le traitement spécifique.

Mais quand la paralysie de la troisième paire est causée par une lésion organique de la base de l'encéphale, ou consécutive à une dégénérescence grise du tronc nerveux, comme dans l'ataxie, le pronostic devient beaucoup plus grave, et tous les efforts de la thérapeutique doivent être dirigés contre la maladie principale.

Lorsque le muscle paralysé a recouvré en partie ses fonctions, tout en étant incapable de rétablir l'équilibre rompu par la rétraction de son antagoniste^ on pourra combattre la diplopie et le strabisme qui persbtent encore par des ténotomies faites selon les règles que nous avons posées à l'article Strabisme.

La diplopie pourra être encore corrigée au moyen de prismes de dif-

(i) Jfmrnal d'anolonfo et d» phy$iologUf 18S7, t. IT.

&78 MÀLADnSS DBS REGIONS.

férents degrés, suivant la rétraction de Tantagoniste, et dont la base sera dirigée du côté du muscle paralysé.

2^ Paralysie de la quatrième paire.

Le muscle grand oblique, innervé par un nerf spécial (nerf pathétique ou de la quatrième paire), peut être isolément paralysé. Les anciens observateurs avaient bien cherché à décrire les signes cliniques de la paralysie du grand oblique; ils avaient noté l'inclinaison particulière de la tête du malade, le défaut de rotation de l'œil autour de l'axe antéro-postérieur dans certaines positions du regard; mais ne connaissant pas encore d'une façon précise l'action physiologique du grand oblique, rinclinaison du méridien vertical de l'œil dans les différentes positions du regard, ib n'avaient pu arriver à faire d'une façon précise le diagnostic de la paralysie isolée du muscle grand oblique.

Stmptovatologib. — Dans les paralysies récentes du grand oblique, la diplopie, accusée au moyen des verres colorés, comme nous Tavons indiqué précédemment, n'apparaît que quand l'objet que l'on considère est abaissé au-dessous du plan horizontal passant par les deux yeux; elle disparaît au contraire dans la partie supérieure du champ visuel.

Cette diplopie est homonymey c'est-à-dire que l'image de l'œil droit est à droite et celle de l'œil gauche à gauche, ce qui tient à ce que le centre de la cornée n'est plus déplacé en dehors par le grand oblique. En outre, non-seulement ces images doubles sont homonymes, mais elles ne sont pas sur le même plan horizontal; celle de l'œil malade est miwfetMttf de celle de l'œil sain; le muscle grand oblique ne pouvant plus abaisser le centre de la cornée de ce côté-là. Enfin, dans les positions du regard où le muscle grand oblique doit incliner le méridien vertical en dedans, comme dans le regard en bas et en dehors^ son action venant à faire défaut, le méridien vertical reste vertical; il n'est plus parallèle à celui du côté opposé, et les deux images s'inclinent l'une par rapport à l'autre, de telle sorte que leurs extrémités paraissent converger.

Pour éviter la diplopie gênante qui résulte dans le regard en bas du dé* faut d'action du muscle grand oblique, les malades tiennent leur tête inclinée d'une façon tout à fait caractéristique en bas et du cAté du musde paralysé.

Un phénomène curieux et signalé par les malades est le suivant: l'image des objets du côté malade leur paratt souvent plus rapprochée que celle du côté sain. Plusieurs explications ont été données à ce sujet; celle qui nous paratt la plus satisfaisante est due à Fôrster. Quand oo regarde obliqnement/de haut en bas, sur un *plan horizontal, la ligne visuelle prolongée rencontre ce plan en un point qui est précisément celui qui se peint sur la macula ; tout ce qui est au delà de ce point se peint sur la rétine, au-dessous de la macula, et parait plus éloigné; tout ce qui est en deçà se peint au-dessus de la macula, sur la rétine, et parait

UALADIBS SB L'APPARBIL DE LA VISION. &79

plus rapproché. Dans la paralysie du grand oblique, le regard en bas s'accomplissant avec plus de difficulté, les objets situés sur un plan horizontal se peindront sur les parties supérieures à la macula plutôt que sur les inférieures^ et paraîtront ainsi plus rapprochées.

DiAGNOsnc. — Si dans les paralysies des muscles droits externe et interne, la déviation manifeste du globe oculaire permet souvent de faire le diagnostic au premier abord, il n'en est plus de môme dans les paralysies du muscle grand oblique, où la déviation apparente est sonvent nulle ; il faudra donc alors étudier minutieusement la situation des images doubles, dans les différentes positions du regard, images qui seront placés comme nous l'avons indiqué plus haut.

On pourrait confondre la paralysie du grand oblique avec la contracture de son antagoniste, le petit oblique: mais, dans ce dernier cas, les images, au lieu d'être homonymes, sont croisées; leurs extrémités divergent; la diplopie est surtout accusée dans la partie supérieure du champ visuel.

3® Paralysie de la sixième paire.

Le nerf de la sixième paire, spécialement destiné à innerver le droit externe, prend naissance dans l'encéphale au niveau de la protubérance, et suit à la base du crâne un trajet différent de celui des autres nerfs de l'œil, pour se terminer enfin dans un seul muscle, le droit externe. Ce mode particulier d'origine, de trajet et de terminaison, explique l'apparition fréquente des paralysies isolées du droit externe.

Stmptomatoiogie et Diagnostic. — Dans la paralysie complète du droit externe, les mouvements en dehors du globe oculaire du côté paralysé sont abolis; si donc on cherche à faire exécuter à l'œil malade des mouvements dans ce sens, on pourra constater que Tœil reste immobile et ne soit pas les mouvements associés de son congénère.

Les axes optiques n'étant plus parallèles, il en résulte un véritable strabisme, une difformité très-apparente et de la diplopie.

La diplopie qui se produit ici est homonyme, c'est-à-dire que l'image de l'œil droit est à la droite du sujet, celle de gauche à sa gauche. Quand il n'y a pas eu de rétraction du muscle droit interne, la diplopie n'apparaît que lorsqu'on dépasse la ligne médiane et qu'on porte l'objet fixé vers le muscle paralysé, et l'écartement des images est d'autant plus grand, que la translation de ce câté est plus marquée. S'il y a eu rétraction de l'antagoniste^ la diplopie peut exister dans toute l'étendue du champ visuel, mais l'écartement des images est d'autant plus faible, que la translation de Fobjet a lieu vers le câté opposé au muscle paralysé.

Afin d'éviter la diplopie gênante qui se produit dès que le muscle affaibli tend à entrer en fonction, le malade détourne la tête du côté opposé. îl supplée ainsi par cette déviation au défaut de contraction du muscle paralysé. Son attitude est alors tout à fait caractéristique.

Nous retrouvons ici les troubles fonctionnels que nous avons décrits

&80 UALADIES DES &ÉOIONS.

dans les généralités : incertitude de la démarche, vertiges, fausses projections, qui existent aussi dans les autres paralysies.

Quand la paralysie est incomplète, la mobilité parait au premier abord parfaitement conservée et le diagnostic est plus difficile. II faudra, dans ce cas, faire la plus grande attention à la position des images doubles, qui seront souvent alors le seul indice de la maladie.

Pour ce qui concerne le pronostic et le traitement, nous renvoyons k ce que nous avons déjà dit dans les généralités.

§ XXX. — KjtHmgam;

On désigne sous le nom de nyBiagmus (de vcuçaÇtt^ je m'incline) une affection caractérisée par un tremblement involontaire des yeux.

Étiologte. — Le nystagmus est un symptôme commun à plasiears maladies d'origine et de nature très-différentes. Aussi y a-t-il liea, ao point de vue étiologique, d'en distinguer trois variétés.

La première^ bien décrite par Bôhm (1), a pour cause, soit la prépondérance fonctionnelle, soit l'insuffisance d'un des muscles de l'œil. Dans ces deux cas le résultat final est le même : lorsqu'il existe une pr^ pondérance d'un des muscles, l'antagoniste ne peut rétablir l'équilibre que par des efforts successifs, des saccades qui impriment au globe ao mouvement oscillatoire. Lorsqu'un des muscles est affaibli, il ne peut de même lutter que par une série d'efforts contre son antagoniste, et le résultat est le même. Cette forme est aussi souvent accompagnée d'uD véritable strabisme. Javal a démontré en outre qu'elle est souvent associée à une anomalie congénitale de la réfraction (astigmatisme régulier oo irrégulier, hypermétropie, etc.).

Une seconde variété de nystagmus est celle qui se montre parfois dès la naissance, et qui est consécutive à la perte de la vision centrale; elle accompagne alors la rétinite pigmentaire, la chorio-rétinite, l'atrophie def nerfs optiques. On admet généralement que, dans ces cas, les contractions musculaires qui se produisent ont pour but de déplacer la macuU devenue insensible, et de mettre les portions de la rétine restées sensibles en face de l'objet fixé par le malade.

La troisième variété, bien étudiée par Gadaud (2), reconnaît pour cause une affection cérébrale. Elle est le plus souvent consécutive à un ramollissement, à une hémorrhagie cérébrale ou méningée. Bien qu'au point de vue du siège on ne puisse pas préciser quel est le point de Tencépbale atteint, on peut néanmoins dire d'une manière générale que ce sont les parties postérieures et la base (moelle allongée, pédoncules cérébraux* corps striés). De même que, dans les lésions des parties antérieures, on trouve le plus souvent de l'aphasie, de même le nystagmus se rencontre

(1) Dw NyitagmuM tind dmm B$Uung. Berlin, 1857.

(2) Thèse de Paris, 1869.

MALADIES DB l'APPABEU DE LA VISION. 681

dans les altérations des parties postérieures. Il est alors associé parfois à la déviation conjuguée des yeux et à la rotation de la tête signalée par Provo3t dans les mômes maladies cérébrales. En parcourant l'ensemble des observations consignées dans la thèse de Gadaud, on voit que Tapparition du nystagmus dans ces conditions est d'un pronostic grave.

SvMPTOiiATOLOGiE. — Quand le mouvement oscillatoire des yeux est trèsprononcé, la physionomie offre un cachet tout particulier qui attire l'at* teotion au premier abord. Parfois, au contraire, ce n'est qu'en examinant avec beaucoup de soin qu'on peut apercevoir les saccades imprimées aux globes oculaires. Dans ces légers degrés de nystagmus, on constatera souvent, au moyen de l'ophthalmoscope, un tremblotement du globe oculaire qui aurait pu échapper à l'examen direct.

Bien que le nystagmus puisse avoir lieu dans tous les sens, il se produit le plus souvent dans la direction horizontale, et il est dû alors aux contractions irrégulières des muscles droits interne et externe. D'autres fois il a lieu dans le sens vertical. Enfin, quand les muscles grand et petit obliques fonctionnent d'une manière irrégulière, le nystagmus devient rotatoirey et le globe oculaire tourne autour de son axe antéropostérieur.

De même que le strabisme, le nystagmus augmente d'intensité sous l'influence des émotions morales. Quand le nystagmus est dû & un défaut d'équilibre musculaire, certaines positions du regard le font cesser presque complètement.

Si les mouvements oscillatoires du globe oculaire ne sont pas très-prononcés, les troubles fonctionnels accusés par les malades sont aussi de peu d'importance, et ne modifient guère leur acuité visuelle. Lorsque celle-ci est mauvaise, ce n'est pas tant par le fait du nystagmus que par suite des lésions morbides qui l'accompagnent si fréquemment (astigmatisme irrégulier, abolition de la vision centrale, etc.)

PiOKOSTiG, Traitement. — Le nystagmus est une infirmité qui reste le plus souvent stationnaire et échappe à toute intervention médicale ou chirurgicale. Javal recommande de déterminer et de corriger avec soin la réfraction des malades; on obtient parfois, grâce à ce moyen, une dimi« nution d'amplitude des oscillations. BOhm a préconisé la ténotomie du muscle qui paraît avoir une prépondérance fonctionnelle. Nous croyons pourtant que cette pratique doit être limitée aux cas où il y a à la fois nystagmus et strabisme.

nx. — . aiAiiAinss xkbs somoxu.

Nous laisserons de côté les lésions traumatiques du sourcil, qui» en tant qu'accident local, n'offrent qu'un médiocre intérêt. Nous nous bornons pour le moment à signaler le danger de ces lésions qui peuvent être suivies de troubles graves de la vue, devant revenir sur ce point impor^ tant en traitant des lésions traumatiques du pourtour de l'orbite.

&82 MALADIES DES R^GIONSo

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS YITALBS ET ORGAmQDBS DU SOURCIL.

Je décrirai seulement les kystes da sourcil, les autres maladies de cette région n'offrant rien de spécial à signaler.

1» Kystes.

On peut trouver dans la région du sourcil les diverses espèces de kystes qu'on observe dans les autres parties du corps : tels sont les kystes séreux, les loupes^ etc. Ces tumeurs ne présentent aucune particularité digne d'être mentionnée. Il n'en est pas de même de deux variétés de kystes qui semblent se rencontrer plus fréquemment au sourcil : ce sont les kystes dermoîdesy confondus bien à tort avec les loupes ; et les kystes calcaires, plus spécialement décrits par J. et A. Siebel.

A. Kystes dermoUdes.

Il existe dans la science un assez grand nombre de faits relatifs à cette espèce de kystes. M. Hoffmann, Baillie, Dupuytren, Cruveilhier, A. Cooper, en ont mentionné des exemples. En 1838, Lawrence (i) publia un intéressant travail sur ces tumeurs ; depuis cette époque, elles f ureol mieux décrites dans la plupart des traités d'ophthalmologie ; enfin, récemment, Gh. Régnier (2) en a tracé une histoire assez complète.

PATHOGÉinB. — Les kystes dermoldes du sourcil ont une origine congénitale facile à expliquer par l'étude du développement de la face. La por^ tion céphalique de la paroi destinée à constituer la partie antérieure do corps de l'embryon offre quatre prolongements membraneux ou bour» geons, séparés par des fentes qui ne tardent pas k disparaître par suite de la soudure de ces arcs dits branchiaux. La fente branchiale supérieure e^t comprise entre la vertèbre cérébrale antérieure, qui deviendra le front, et le premier arc branchial, qui formera les m&choires, le nez, les jouef. les lèvres et le palais. Or, l'extrémité postérieure de cette fente correspond précisément à la partie externe de l'orbite, c'esi-k-dire au nÎTeao du point où les kystes dermoldes ont leur siège de prédilection.

Que, par une cause encore ignorée, il survienne un arrêt dans révolution des bourgeons limitant cette fente branchiale supérieure, et que ces bourgeons se soudent superficiellement, au lieu de se réunir dans toute leur étendue, une certaine quantité de peau en voie de développeme-^t restera incluse dans les tissus au point où la soudure n'a pas eu lieu, et U se formera un kyste pouvant contenir des poils, de la matière sébacée

(1) lofidofi Med. Gasetts, vol. XXI, p. 471.

(2) Étude sur les kystet dermoides de la queue du sourcil, thèse do Puis, 1869.

màlàdibs db l'apparbUi db la vision. &8S

et des éléments épithéliaux, c'est-à-dire les productions physiologiques du derme et de ses dépendances,

Ahatomib pathologique. — Les kystes dermoldes du sourcil se développent plus spécialement & la partie externe de cette région; toutefois ils peuvent se rencontrer au niveau de la racine du nez, au-dessus et audessous du rebord de l'orbite. On a dit, mais sans preuves, qu'ils étaient plus fréquents à gauche qu'à droite. Leur volume est généralement peu considérable; cependant quelques-uns de ces kystes ont atteint les dimensions d'une pomme d'api. Dans ces cas, ils empiètent sur les régions voisines et gagnent la paupière supérieure ou la tempe.

Ces kystes sont profonds, récouverts par la peau et la couche musculaire sous-jacente ; ils adhérent au périoste^ et, lorsqu'ils sont anciens, ils dépriment Tos sur lequel ils reposent. Il se produit ainsi une sorte de cavité entourée d'un bourrelet osseux, analogue à celui qu'on remarque dans le céphalématpme.

Comme dans toutes les tumeurs dermoldes (voy. 1. 1, p. 172), la paroi du kyste est analogue au derme; sa face interne est recouverte d'une couche de feuillets épidermiques, et présente de petits poils blanchâtres, fins et courts, solidement implantés dans le tissu dermolde pariétal. La matière contenue dans ces kystes est une graisse semi-liquide^ formée de petites granulations mélangées de cellules épidermiques et de poils très-ténus.

Sthptomatologib. — Les kystes dermoldes se montrent exclusivement dans le jeune âge, puisqu'ils sont congénitaux ; mais c'est surtout chez des sujets de sept à huit ans qu'on est appelé à les observer. La difformité de la région appelle seule l'attention sur eux, car ils ne sont pas douloureux et n'amènent que peu de gêne par suite de leurs dimensions. Ces productions morbides sont peu mobiles; la peau qui les recouvre, lisse et unie, ne leur est pas adhérente. Lorsque ces tumeurs ont acquis un certain volume, il est possible d'y percevoir de la fluctuation; elles peuvent s'enflammer et suppurer à la suite d'un traumatisme.

Les kystes dermoldes du sourcil n'augmentent que très-lentement de volume; quelquefois ils restent stationnaires. Quand on les enlève^ ils récidivent souvent, vu la difficulté de disséquer entièrement la paroi kystique , fréquemment adhérente au périoste ; aussi leur ablation doitelle ôtre bien faite. Dans un cas cité par Lebert, le kyste récidivé s'était enflammé, et son ouverture donna issue à de la matière granuleuse mêlée d'une assez grande quantité de pus.

Le nuoNOSTic de cette variété de kyste ne peut guère être établi qu'en tenant compte du siège et de l'époque d'apparition de la tumeur. Il faut aussi distinguer ces kystes dermoldes des loupes, qui sont placées plus superficiellement, et des lipomes parfois lobules^ surtout lorsqu'on peut les isoler avec les doigta des parties profondes. La consistance des kystes pierreux ne permet pas de les confondre avec les productions dermoldes que nous venons de décrire. Enfin, dans quelques cas, des méningo-encéphalocèles peuvent s'observer dans la région du sourciK

USh MALADIES DES RÉGIONS.

Pronostic. — Il est peu grave; nous avons vn que la récidive de la tumeur ne tient qu'à une extirpation incomplète des parois kystiques.

Traitement. — Il faut enlever ces tumeurs avec le bistouri, en ayant soin de faire porter Tincision sur la région pileuse du sourcil ; cette précaution a pour but de cacher, autant que possible, la cicatrice.

Dans les cas d'adhérences solides au périoste, il est souvent nécessaire de laisser en place une partie de la paroi kystique pour éviter toute dénodation osseuse. On doit alors avoir recours à la cautérisation pour détruire ce qui reste de la production morbide.

B. Kystes piemtix ou calcaires.

Ces productions calcaires et non osseuses, comme on Ta dit, se rencontrent sous la peau de la région sourcilière, et quelquefois à la paupière supérieure (1); elles ont été étudiées par J. et A. Siebel (2).

Anatomie pathologique. — Elle est encore à faire; une de ces tumeurs, analysée par Lecoi^te, contenait des matières o^aniques, du carbonate de chaux et du carbonate de magnésie.

Stxptomatologie. — Ces kystes constituent des tumeurs peu volumineuses, ovalaires, aplaties, présentant souvent une forme quadraogulaire et ayant une dureté osseuse caractéristique. Ils s<Nit asseï mobiles sous ia peau; cependant ils ne se laissent pas toujours déplacer avec fiicililé, vu la présence fréquente d'adhérences avec les parties profondes.

Nous n'avons pas à insister sur le diagnostic de ces tumeurs; tout au plus pourrait-on les confondre avec des corps étrangers enkystés; et, dans ce cas, les commémoratifs, l'existence d'un tissu cicatriciel, vieih draient mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic.

Traitement. — Le seul traitement qui leur soit applicable est l'extirpation. J. et A. Siebel ont conseillé de faire une assez longue incisioQ cote née pour rendre plus facile la dissection de la face postérieure du kyste.

ARTICLE IL

DirPORMITÉS ET VICES Dl COHFORHATIOR DU SOCBOL.

Nous ne dirons rien des anomalies congénit«iIes des sourcils, quî n'offrent aucun intérêt pratique. Les difformités acquises des sourcils ne sont pas très-rares ; elles succèdent à des plaies, des contusions, des brûlureS) des fistules, etc.

Les plaies mal réunies^ ou réunies par un tissu cicatriciel plus oa moins étendu, comme dans le cas de brûlures, donnent lieu à une difformité plus ou moins apparente, résultant d'un défaut de continuité entre les diverses parties de l'arc formé normalement par le sourcil. Aussi doit-oo

(1) Riset, Ann. tVoculistiquê^ 1867, t. LVII, p. ISA.

(2) /6id., p. 211.

MALADIES DS l'aPPARIIL DE LA VISION. tiBS

toujours surveiller avec soin la cicatrisation des plaies de cette région et maintenir, autant que possible, les parties dans leur situation normale. Dans quelques cas, on pourra combattre ces difformités acquises, soit en enlevant le tissu de cicatrice et en rapprochant les parties déviées à Taide de sutures, soit môme en ayant recours à Tautoplastie, comme nous le verrons plus loin à propos des vices de conformation acquis des paupières.

IT. — WAT^AIITIMI BBS VAUBIÈEMB.

ARTICLE PREMIER