IV. — S

f|90 MALADIES DES REGIONS.

Diagnostic. — La blépharite glandulo-ciliaire se recoanait asses facilement et ne peut guère être confondue qu'avec la conjonctivite palpébrale granuleuse. Cependant les caractères distinctifs sont très-marqués : ainsi, dans la conjonctivite granuleuse, le bord libre de la paupière est d'an rose pAIe, tandis qu'il est très-rouge dans la blépharite glandulo-ciliaire; les cils dans la première de ces deux maladies ne sont point agglutinés k leur base^ mais leur sommet seul est quelquefois réuni par du pus desséché.

Pronostic. — C'est là une affection assez grave, et qui, en apparence insignifiante à son début, peut finir par amener la perte de l'œil.

Traitement. — On devra d'abord éloigner les causes supposées de la maladie et combattre par des médications générales les conditions qui favorisent son développement. Les granulations palpébrales seront réprimées par des moyens appropriés, et l'on combattra l'afifection des voies lacrymales si elle existe. Quant à la blépharite même, il faut l'attaquer successivement par les émollients et par les résolutifs.

Au début, on applique, pendant plusieurs jours, sur le bord libre, da topiques émollients, ce qui permet de détacher les croûtes et diminue la rougeur et la tuméfaction des parties.

La peau ayant repris sa texture normale^ on a recours aux pommades résolutives, telles que celles au précipité blanc et au précipité rouge. Il importe, dans tous les cas, de ne point détacher brusquement les croûtes qui recouvrent le bord libre des paupières, et d'empêcher par quelques topiques gras l'accollement des cils opposés.

Après le détachement des croûtes, on découvre quelquefois, sur le bord libre, des ulcérations qu'il faut traiter par de légères cautérisations, après avoir fait préalablement l'épilalion au niveau des ulcères. Pour cela, on examine attentivement le bord libre avec une forte loupe, afin dedécou* vrir les ulcères en cupule qui entourent les cils. On enlève ceuz^i dans les endroits les plus malades et qui présentent des ulcères profonds.

Lorsqu'il existe une tuméfaction chronique du bord libre des paupières, on se trouve assez bien de ponctions avec la lancette. Ces ponctions sont suivies d*un léger écoulement sanguin et d'une diminution de la tuméfaction. Il faut savoir que tous ces moyens demandent à être appliquée pendant un temps assez long avant de produire les résultats désirés.

2^ Tumeun.

Les tumeurs des paupières ne sont pas rares; la plupart ne pas de celles qu'on observe ailleurs : telles sont les fumeiin épithéliales, qu'on y rencontre assez fréquemment. Il y a seulement lieu de tenir compte du siège spécial de ces tumeurs au point de vue thénpeutique, afin de ménager, autant que possible, l'intégrité des paupières, dont la destruction amènerait des troubles fonctionnels plus oa moins considérables et nécessiterait une opération autoplastiqne.

Nous décrirons ici, comme présentant quelques particularités propres h la région : A, les kyste$ ; B, le chalazion ; G, les verrun.

MALADIES DE l' APPAREIL DE LA VISION. 491

A. Kyttes.

Les kystes des paupières sont presque toujours développés aux dépens des glandes palpébrales. Indépendamment des kystes hématiques^ dont Texistence est encore douteuse, on a cité deux cas de Camparan (1) et de Lenoir (2), dans lesquels une tumeur enkystée des paupières s'était formée autour d'un corps étranger. Il faut encore mentionner un fait de kyste hydatique ie la paupière, rapporté par Sichel (3).

Les kystes des paupières ont été décrits avec soin dans la thèse de H. Thomas (4) et dans celle plus récente de Pujo (5). Avec ces auteurs, nous étudierons les kystes sébacés, meibomiens, sfidoripares et sous-conjonetivaux. On pourrait encore ajouter à cette liste les kystes développés aux dépens de la portion palpébrale de la glande lacrymale. Mais nous renvoyons^ pour l'étude de ces kystes^ à la description des maladies de la glande lacrymale. Nous nous bornons également à mentionner une autre variété de kyste des paupières, sans doute très- rare, et signalée par Dubrueil (6) à la Société de chirurgie : il s'agissait d'un kyste développé aux dépens d'un des conduits de la portion intra-palpébrale de la glande lacrymale.

a. Kystes sébacés, — Ils peuvent se rencontrer sur tous les points de la paupière. Lorsqu'ils occupent le bord libre, on les désigne plus particulièrement sous le nom de tniUium. Leur volume ne dépasse pas généralement celui d'une lentille. Ils font partie intégrante de la peau, qui est amincie à leur niveau. Leur couleur est blanchâtre; on y observe parfois iaprésencede petits points noirâtres répondant aux orifices des follicules.

De consistance molle, généralement, ils peuvent acquérir une grande dureté par suite de l'épaississement des matières contenues, qui parfois prend une consistance pierreuse [lapis palpebrarum).

Ces kystes restent longtemps stationnaires et peuvent môme disparaître spontanément; parfois la peau, amincie, s'ouvre et donne passage à la matière contenue, qui, dans un cas oii l'examen histologique a été fait par H. Thomas, était composée de cellules épilhéliales, infiltrées de granulations calcaires, de granulations calcaires libres et de cristaux de choles-

i. Kystes meibomiens, — Ainsi que leur nom l'indique, ces kystes sont formés aux dépens des glandes de Meibomius, soit que le conduit excréteur s'oblitère, soit que les produits sécrétés s'altèrent. Ces kystes, auxquels on a appliqué les désignations les plus bizarres, sont souvent confondus avec le cbalazion, dont ils diffèrent anatomiquement.

(1) GaxetU des hâpUaux, 1865, p. 51.

(2) Archives éTophlkalmologie, t. 11^ p. 261.

(3) Revfie méd.-dUr.j 1847, t. I, p. 224.

(A) Des tumeurs des paupières^ thèse de Paris, 1860.

(5) Des kystes des pauptérM, tbèce de Paris* 1869.

(6) Gazette des Mpitaux, 9 août 1870.

492 MALADIES DBS RÉaiONS.

Les kystes meibomiens, tantôt uniques, tantôt multiples, sont pins fréquents à la paupière supérieure qu'à la paupière inférieure. Leur volame dépasse rarement celui d'une petite noisette. Us sont durs, réoitents; la fluctuation et la transparence sont diflSciles à constater. La peau qui les recouvre est mobile; ils adhèrent constamment au cartilage tarse. Os font saillie tantôt du côté de la peau, tantôt du côté de la muqueuse, et il semble que la première condition se rencontre plus souvent à la paupière supérieure^ tandis que les kystes meibomiens de la paupière inférieure font surtout saillie vers la conjonctive. Il est probable que cette particu* larié tient à la présence du globe oculaire, qui s'oppose au développement du kyste vers la conjonctive lorsqu'il occupe la paupière supérieure.

M. Thomas admet trois varétés de kystes meibomiens qu'il désigne sous les noms de fongueux, muqueux et a'étacés. La variété fongueuse semble se rattacher contamment à un état subinflammatoire des glandes de Meibomius {adénùe meibomierme de Bendz) (t). Elle e$t caractérisée par la présence d'une matière épaisse, jaunâtre, recouvrant les parob du kyste dont elle se sépare facilement, et pouvant remplir toute la cavité. Le liquide contenu est plus ou moins épais, jaunâtre, puriforme ou même purulent. Ces kystes s'ouvrent parfois spontanément^ soit à la surface de la peau, soit à la surface de la muqueuse; l'ouverture reste fistuleuse, et les fongosités qui tapissent ses parois viennent former à travers l'ouverture une petite excroissance qui persiste indéfiniment et peut même acquérir un certain volume.

Le cartilage tarse présente toujours une altération concomitante qui con. siste dans un ramollissement notable de son tissu.

La variété muqueuse des kystes meibomiens, qui dépend de l'oblitératioD plus ou moins complète du conduit excréteur ou de l'altération du produit de sécrétion, se fait remarquer par la nature du contenu, qui est transparent, légèrement filant Les parois ne présentent pas la substance gélatineuse, fongueuse, qu'on observe dans les kystes fongueux.

Enfin, dans la variété calcaire^ le kyste qui fait saillie vers la coojonctive est rempli de matière blanche, opaque, ressemblant à de la craie {calculs des glandes de Meibomius).

c. Kystes sudoripares. — Plus rares que les précédents, les kystes sudoripares s'observent surtout au niveau du bord libre de la paupière, et plus spécialement de la paupière inférieure. Leurs caractères principaux sont la minceur des parois et la limpidité du liquide qu'ils contiennent; d'où résulte une parfaite transparence. Ils sont souvent multiples, ne détemiinant aucune gêne par leur présence et peuvent disparaître spontanémeot.

d, Kystes sous-conjonctivaux. — Ces tumeurs, peu fréquentes et qu* semblent se développer dans les glandes sous-conjonctivales, occupent les culs-de-sac oculo-palpébraux. Elles sont peu volumineuses, recouvertes par la muqueuse vascularisée, et contiennent un liquide transparent

(l)^fiii. éPocuUsIique, 1858, XXXIX

MALADIES DE L'APPARXn DE LA YISION. &93

DiA6509nG« — Les kystes des paupières pourraient être confondus surtout avec le chalazion^ et nous dirons plus tard comment on en fera la distioction.

Les kystes du bord libre ressemblent souvent à l'orgeolet, et il est quelquefois d'autant plus difficile d'en faire la distinction, que certains kystes meibomiens du bord libre s'accompagnent d'un état subinflammatoire. Cependant, en examinant avec soin^ on reconnaîtra que Torgeolet occupe la partie antérieure du bord ciliaire, tandis que le kyste meibomien fait saillie du côté de la muqueuse et laisse libre la lèvre antérieure du bord ciliaire.

Quant au diagnostic différentiel des différentes variétés de kystes, il est en général facile. Les kystes sébacés se reconnaîtront toujours à l'adhérence intime de la peau^ qui est considérablement amincie à leur niveau et qui présente souvent un ou deux points noirs répondant à rorifice des glandes sébacées. Les kystes meibomiens, au contraire, alors même qu'ils font saillie vers la peau^ sont indépendants de celle-ci; leur consistance est très-considérable^ et ils adhérent intimement au cartilage tarse.

I.es kystes sudoripares et les kystes sous-conjonctivaux se distingueront aisément, les premiers par leur transparence, les seconds par leur siège spécial.

Teaitbiiert. — Les pommades et les autres topiques n'ont aucune utilité dans le traitement de ces kystes. On ne peut espérer la guérison que par l'extirpation ou par l'incision suivie de cautérisation.

L^eztirpation de la tumeur peut être pratiquée du côté des téguments ou du côté de la conjonctive.

L'extirpation de la tumeur du côté des téguments est des plus simples: la paupière tendue, en tirant en dehors la commissure externe, on pratique sur le kyste une incision transversale, et, après une dissection légère des deux bords de la plaie, on accroche la tumeur avec une érigne et on l'isole suivant les règles ordinaires, en ménageant le mieux possible le cartilage tarse et la conjonctive palpébrale. On a inventé une pince pour faciliter l'extirpation de ces kystes; elle est représentée figure 100. Cette pince permet de serrer entre une plaque de métal et un anneau la portion de la paupière qui supporte la tumeur. On obtient ainsi une grande fixité des parties^ et l'on évite l'écoulement du sang. Du reste, avec quelque habitude de Ja chirurgie opératoire, on se passe facilement de cet instrument.

Lorsque le kyste a été complètement séparé des parties voisines, on ap* plique sur la plaie une éponge imbibée d'eau froide, et, lorsque le sang a cessé de couler, on réunit les lèvres de la plaie par une ou deux serresfines qu'on enlève au bout de douze heures. L*ablation de ces kystes par la conjonctive est plus difficile à pratiquer, car il faut d'abord renverser la paupière. Si, après la guérison, il reste quelque saillie à la surface de la conjonctive palpébrale, ce bourrelet fibreux frotte contre la conjonctive bulbaire et peut l'enflammer.

a9fk vAUDim DES Kfoions.

L'extirpation, toujours minutieuse, assez souvent difflcile lorsque le kyste a perforé le cartilage tarse, ne donne point de meilleurs résnlUls que l'incision simple suivie de cautérisatioD. Si le kyste est déjà ouvert du c6té de la conjoncUTe, on agrandit l'ouverture et I l'on cautérise sa surface interne avec le nitrate d'argent; mais si le kyste ^t quelque saillie àl'cxiérieur, on ouvre le kyste de ce ciié comme un abcès, et l'oa promène également k mis intérieur le caustique. CeUe cautérisation est suivie d'an gonflement inflammatoire pendant deux ou trois jours, puis l'escbare se détacbe, el les surfaces boui^eoonanln qu'elle a laissées à du ne tardent points s'agglutiner.

Au bout de peu de temps, la cicatrice cachée dans les plis de la peau n'est plus reconnaissable. Si la cautérisation est pratiquée du cAté de la conjonctive, on aura soin, avant de remettre la paupière en place, de laver les surfaces cautérisées \\ee de l'eau légèrement chargée de sel marin qui détruit l'excès d'azoute d'argent.

B. Clialaficm.

On est loin d'être d'accord sur la nature du cbalazion, que les uns confondent avec les kystes meibomiens, tandis que les autres le coosidéreni comme un orgeolet chronique. D'après les recherches de H. Thomas, le cbalazion, complètement indépendant du système glandulaire, siégerai! dans le tissu cellulaire qui sépare le tarse de l'orbiculaire. Il serait constitué d'abord par des éléments embryoplastiques qui se transformeraiect plus tard en tissu fibreux.

Le cbalazion se présente avec les caractères suivants : du voiam« d'un petit pois, la tumeur est un peu molle, souvent mamelonnée, i'apect jaunâtre. Tantôt elle se développe du cAtë de la peau, sans contracter d'adhérences avec le cartilage; tantôt elle fait saillie du côté du tarse, avec lequel elle adhère; dans ce cas, le cartilage est lunolii, m couleur est altérée, et l'on'pourrait croire à l'existence d'un kyste meibomien.

A une période plus avancée, le cbalazion devient plus petit, plus dur, et donne la sensation d'une tumeur fibreuse ou fibro-cartilaginense.

Le traitement du cbalazion consiste dans l'ablalioo de la tumeur, qu'on

pratiquera selon les règles prescrites à l'occasion des kystes des paupières.

G. Tumeurs verruqwuses.

On observe assez souvent sur les paupières^ et principalement chez les enfants, de petites saillies allongées, coniques, que l'on connaît sous le nom de verrues, ou des tumeurs plus larges, fendillées, quelquefois saignantes, pouvant devenir de mauvaise nature chez les sujets Agés, et qu'on nomme poireaux.

Ces tumeurs sont constituées par une hypertrophie du derme et accompagnent quelquefois le naevus matemus.

L*excision suffit, dans la majorité des cas, à débarrasser les malades de ces petites tumeurs. Chez ceux qui craindraient cette légère opération, on pourrait avoir recours aux caustiques, et en particulier à une solution concentrée d'acide chromique qui détruit ces végétations cutanées en leur faisant subir un racornissement préalable.

Siebel a décrit une sorte d^afTection verruqueuse des paupières et du voisinage qui serait liée à la diathèse lymphatique. Ces verrues, petites, arrondies, lisses, d'une teinte rosée mais peu différente de la peau, à sommet blanch&tre, percé d'un orifice, seraient disposées par groupes de huit à vingt. Sans nier l'existence de ces verrues multiples, nous ignorons quels rapports elles peuvent avoir avec le tempérament lymphatique.

ARTICLE III

VICES DE CONrORMATION ET DirrORElTÊS DES PÀCPIÊRS8.

i* Absence des paupières.

L'absence des paupières peut être congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas, cette lésion ne se montre guère que chez des monstres et coexiste avec d'autres vices de conformation delà face; dans le second cas, Tabsence des paupières est le plus souvent la conséquence de brûlures ou d'affections charbonneuses.

Quand les paupières ont été détruites^ on voit assez souvent les téguments du voisinage, attirés à la surface de Tmil, former un léger repli, insoffisant pour protéger le globe oculaire, qui reste plus ou moins è décoavert.

Quelle que soit la cause de la destruction des paupières, les consé* qnences en sont également fâcheuses. L'œil, complètement exposé à Faction de Tair, ne tarde pas à s'enflammer, et l'on observe une kératoconjonctivite chronique, des ulcères de la cornée suivies parfois de perforations ou d'opacités qui amènent la cécité.

On ne peut remédier à l'absence des paupières que par la blépharoplastie, opération sur laquelle nous reviendrons plus loin à Toccasion de Veetropùm.

&96 MALADISS DES RfieiOBS.

2® Épicanthus.

On désigne sous ce nom une affection de l'œil constitaée par h présence d'un repli semi-lunaire de la peau recouvrant plus ou moins la commissure interne ou la commissure externe des paupières et la partie correspondante du globe oculaire. Suivant le siège de la difformité, on distingue Tépicanthus en interne et externe. C'est une affection rare dont la première description a été faite par Schoen en 1828(l).Von Ammon(2) lui consacra, en 1831, un mémoire important; mais le travail le plas récent et le plus complet sur Tépicanthus est dû à Sichel (3).

a. Épicanthus interne. — C'est la variété la plus commune. Le repli cutané qui recouvre plus ou moins l'angle interne de l'œil a la forme d'un croissant; l'une de ses faces regarde en avant et l'autre en arrière; son bord falciforme est aminci et regarde en dehors; les deux extrémités se continuent avec la peau des paupières.

L'épicanthus est parfois fort peu marqué; mais, dans quelques cas, <m l'a vu s'étendre jusqu'au point de recouvrir le bord de la cornée. Rarement unilatéral, l'épicanthus est le plus souvent double et généralement inégal des deux côtés.

Les individus chez lesquels existe ce vice de conformation ont une ex* pression étrange de la physionomie qui rappelle les types de la race mongole. Leur nez est aplati et large à la racine; en pinçant traDSversalement la peau du nez au niveau de l'épicanthus, il est facile de faire disparaître la difformité. Si l'épicanthus est très-développé, il peut gêner la vision lorsque l'œil ,se dirige vers son côté interne. Le cul-de-sac formé par le repli des téguments se remplit quelquefois d'un dépôt sébacé, dont le séjour peut amener des excoriations de la peau. Ce sont là les seuls accidents qui résultent de cette anomalie.

L'épicanthus est quelquefois héréditaire. On a observé une sorte d*épicanthus accidentel à la suite d'ophthalmies scrofuleuses, d'un blépharospasme, d'une ophthalmie purulente ou de cicatrices vicieuses.

b. Épicanthus externe. — Cette variété d'épicanthus est établie sur deux observations, Tune recueillie par Sichel, l'autre par Chevillon (&). Le malade de Sichel avait, outre une amblyopie de l'œil droit et une amaorose incomplète de l'œil gauche, une disposition singulière des commissures externes, surtout à gauche. En effet, la commissure de ce côté était entièrement recouverte par un pli valvulaire, en forme de demi-lune, et dirigé verticalement. Ce repli avait plus d'un centimètre de hauteur, et sa forme était celle de l'épicanthus interne. On pouvait faire disparaître la difformité en tirant sur la peau des tempes. Dans le cas de Chevillon, l'épicanthus était aussi externe et double.

(1) Handb. der pathoL Anatomie des menschl, Augei^ 1828, p. 60.

(2) Zeitschrift fUr Ophlhalm., t. I, p. 533.

(3) Ann. HTocuUttique, t. XXVI, et t. XXIX, p. 211.

(4) Ann. d^oeulùtique^ t. XXiX, p. 285.

MALADIES DB L'APPARBa DE LA TISIOlf. &97

Teaitbiibiit. — Si répicanthus est léger et s'il existe sur un enfant, on doit attendre, car parfois cette difformité disparaît par le développement de la face. En dehors de ces conditions, on ne peut espérer corriger la difformité que par une opération.

Si répicanthus est double et d'égal degré de chaque côté, on peut pratiquer avec avantage l'opération conseillée par Ammon et qui consiste dans l'excision d'une portion ovalaire ou ellipsoïde de la peau qui recouvre la racine du nez; on réunit ensuite par la suture les deux lèvres de la plaie* Si répicanthus est unilatéral, cette opération n'est plus praticable, il faut se borner à Texcision simple du repli cutané à l'aide de ciseaux courbes ; on fait un pansement simple sur la plaie.

Il faudrait agir de même j>our répicanthus externe; mais, dans les deux cas publiés (Sichel et Chevillon), on n'a point pratiqué d'opération. Siebel conseille dans ce cas de faire l'excision de deux portions verticales et ellipsoïdes de la peau, ayant chacune un peu plus de hauteur et de largeur que le pli épicanthique, et placées sur la ligne de prolongation des deux commissures, à la partie la plus reculée de chaque tempe, asfez près de la naissance des cheveux pour que ceux-ci cachent la cicatrice.

3* Coloboma.

On appelle coloboma des paupières une fente congénitale ou acciden* telle de ces voiles membraneux. Le coloboma congénital est une affection fort rare; on l'observe, selon Mackenzie, plus souvent à la paupière supérieure qu'à l'inférieure; jamais on ne Ta vu simultanément aux deux paupières. La fente est de hauteur variable, ainsi que Técartement qui existe entre les deux bords de la solution de continuité.

Quand le coloboma est accidentel, ses bords sont recouverts par une cicatrice; mais, dans le coloboma congénital, on y rencontre une muqueuse analogue à celle qui tapisse le bord libre des paupières, et quelquefois on y découvre des poils. La conséquence la plus fâcheuse du coloboma des paupières, c'est l'exposition permanente du globe de l'œil au contact de l'air. Le traitement consiste à aviver et à réunir par la suture les deux bords de la solution de continuité.

A* Blépharophimotii.

On désigne sous ce nom l'étroitesse de l'ouverture limitée par les deux paupières. Le phimosis peut être congénital, ou consécutif à des solutions de continuité ou à des phlegmasies palpébrales. Lorsqu'un œil a été pendant longtemps le siège de quelque ophthalmie, l'ouverture palpôbrale correspondante est en général rétrécie; la comparaison des deux yeux permet de constater tout de suite cette différence. On voit quelquefois une étroitesse temporaire de la fente des paupières chez les nouveau-nés trop gras; le phimosis alors est causé par l'épaisseur des tissus am*

498 MALADIES DBS R<6I0R8.

biants. Enfin il y a aussi une diminution plus ou moins grande de l'ouverture palpébrale consécutive à Tatrophie ancienne du globe. . Non-seulement cette affection gêne plus ou moins la vision^ mais elle occasionne très-souvent des inflammations de l'œil. Elle est aussi quelquefois une cause de strabisme et d'amblyopie.

Tbaitbiient. — Le phimosis palpébral d'origine inflammatoire peut être combattu avantageusement par quelques frictions légèrement excitantes sur les paupières et par une sorte de gymnastique dans laquelle le patient cherchera à l'aide des doigts et de contractions musculaires répér tées à élargir Touverture rétrécie des paupières.

Dans le phimosis qui résulte d'une réunion trop étendue de l'angle palpébral externe, on peut songer à pratiquer l'opération d*Ammon, qui consiste à fendre avec prudence l'angle palpébral externe et à placer entre les deux lèvres de la plaie un lambeau conjonctival qui empêche les bords de l'incision de se réunir.

Richet (1) a employé contre cette affection un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom à'anaplastie par bordage. Ce procédé diffère du précédent en ce que, au lieu de faire une incision simple des téguments, le chirurgien pratique au niveau de la commissure deux incisions ayant la forme d'un Y ouvert du côté de l'angle palpébral interne; puis on enlève tous les tissus compris depuis la peau jusqu'à la muqueuse ezclu»vement, en excisant aussi une certaine portion des fibres orbiculaires. Alors on divise sur la ligne médiane la conjonctive qui reste seule dans le fond du triangle, et avec chaque lambeau on borde les incisions cutanées supérieures et inférieures. La réunion est faite au moyen de serres-fines.

5<> Symblépharon.

Le symblépharon est l'adhérence anormale de la conjonctive palpébrale et de la conjonctive bulbaire. Cette difformité résulte le plus souvent de lésions traumatiques , et plus spécialement de brûlures de l'œil; elle peut être partielle ou totale, suivant qu'il s'agit d'une simple bride unissant la paupière au globe et laissant libre le cul-de-sac conjonctivaU ou suivant que l'adhérence entre la paupière et le globe est complète.

Indépendamment d'une difformité plus ou moins choquante, le symblépharon, qui se complique souvent d'entropion, entraîne des troublea variables dans l'exercice de la vision, suivant la gêne qu'il apporte aux mouvements de l'œil et des paupières, et suivant qu'il recouvre une partie de la cornée.

Le symblépharon est généralement très-difficile à guérir. Lorsqu'il existe une simple bride, la section suffit quelquefois, si le cul-de-s.ic conjonctival est conservé. Dans le cas contraire, et surtout lorsque Tadhérence est étendue, on peut avoir recours à divers procédés opératoires.

(1) Bulletin de thérapeutique, U XLI, p. 3A9.

NALADIBS DB L'APHHBIL DB Li TISIOR. ftftff

L'uo des plus simples est le suivant (voy. flg. 101) : on traverse le symblépharon avec une aiguille courbe, portée aussi profondément que possible et dans la direction du cul-de-sac oculo-palpébral. L'aiguille eniralue un fil de plomb dont les extrânii tés sont tordues et serrées de temps à autre. Lorsque le trajet du fil de plomb est cicatrisé, on coupe la bride, soit avec des ciseaux, soit en augmentant la coostriction du (11.

Arlt a proposé le procédé suivaut (flg. 102] : la bride étant fortement tendue, on passe nu fil de soie assez fort & travers la portion du symblépharon la plus voisine

de la cornée, puis, coupant au pia.ioi. — 8;rotii4piiiraa.

del& du fll et aussi près que possible de la cornée, on dissèque le globe oculaire jusqu'au fond du cul-desac conjonctival, de manière h rendre toute sa mobilité à la paupière. Cela fait, les deux extrémités du fil sont armées d'une aigoiUe qu'on fait passer, de dedaas 60 dehors, h travers la paupière, près de son bord orbitaire.

Ed tirant sur les extrémités du âJ, on maintient les adhérences rabattues sur la surface interne de la paupière, et l'on oppose

une surface cutanée à la face pu. los. — Simbuphimn (prwuj d* atu). croentée du globe. On peut,

d'ailleurs, réunir la plaie par quelques points de suture et, lorsque celle-ci est cicatrisée, exciser le lambeau laissé sur la paupière.

Fl«. 103. — SjBbU|ihu«a ipméii ie Tb^d),

Enfin Xeale a décrit un procédé autoplasUque trés-ingénieux et dont les fij^res ci-dessus donneront une idée. 11 incise l'adhérence, suivant une

500 MALABIIS BBS BIGIORS.

ligne correspondante au bord de la cornée A, et dégage complètement l? paupière ; puis il taille et dissèque deux lambeaux conjonctivaux B etCqui sont infléchis et fixés par la suture dans leur nouvelle positioQ. Enfin les plaies laissées par les lambeaux sont réunies par la sature. La portion du symblépbaron laissée sur la cornée s'atrophie et finit par dis* paraître.

6" Trichiasis.

Le trichiasis est caractérisé par le changement de direction des dlsqm se portent vers le globe oculaire^ sans toutefois que le cartilage tarse soit renversé en dedans, ce qui le distingue de Tentropion.

Le trichiasis est plus souvent partiel que général, car il est rare de rencontrer tous les cils dirigés vers le globe oculaire. On a aussi distingoé le trichiasis proprement dit du districhiasis et du trisirichiasis, suivant qu'une^ deux ou trois rangées de cils sont déviées. Les poils qui vienneat irriter rœil ne prennent pas toujours naissance sur le bord libre de la paupière ; on les a vus naître quelquefois de la caroncule lacrymale, et plus rarement encore de la conjonctive.

Les bulbes ciliaires peuvent se déplacer d*une façon telle que les cils poussent en se dirigeant vers la surface de rœil. Quelquefois la cause de ce déplacement est inconnue ; mais, dans d'autres cas^ on peut la rattacher à l'inflammation ou à des rétractions cicatricielles.

Warlomont et Testelin attribuent la cause du districhiasis à une altération des fibres de Torbiculaire des paupières qui, venant se fixer sur les bulbes des poils, imprimeraient aux cils une direction vicieuse.

Enfin, lorsque aucune cause apparente ne semble avoir précédé celte afl'ection, Vidal (de Cassis) et Quadri admettent que les bulbes restés pendant longtemps dans un état embryonnaire ont pris à un moment donoe un développement rapide et une direction vicieuse. Les recherches microscopiques de Donders semblent confirmer cette manière de voir.

Les symptômes sont ceux de l'entropion, et si le nombre des cils déviés est considérable, il peut en résulter des altérations profondes de l'œil. Si, au contraire, cette déviation n'existe que sur certains poioti, tout peut se borner à de la gène, de la démangeaison ; mais dans les cas ordinaires, le frottement des cil& contre la cornée produit une kératoconjonctivite chronique.

Quoique le diagnostic du trichiasis soit en général focile, toutefob cette affection est souvent méconnue^ car on oublie de rechercher les cili déviés ou anomalement situés. On devra quelquefois s'aider d'une loope pour arriver plus facilement au diagnostic.

Traitemxiit. » Le trichiasis est une affection très-rebelle. Dans les divers procédés de traitement qui lui sont applicables, on se propose, soit de détruire les cils déviés, soit de modifier leur direction, en s*attaquant aux cils, aux bulbes ou à la peau de la paupière.

On a cherché d'abord à redresser les cils déviés en les collant aux ciU

HALÀDIBS DB L'APPABBIL DB LA VISION. 601

sains, et tout récemment le collodion a été proposé dans ce but. Rhazès voulait qu'on les frisftt» et Anagnostakis , renouvelant cette antique pratique, vient de faire construire à cet e£fet un instrament spécial. Ce mode de traitement, assez minutieux du reste, parait avoir fourni quelques bons résultats, mais il est peu sûr.

On a cru mieux réussir en enlevant les cils, soit par Tarracbement , soit par Taction des épilatoires.

L'arracbement est un mode de traitement simple et facile à exécuter, mais la régénération du cil suit de près Topération.

L'épilation avec la pftte de sulfure sulfuré de calcium, préconisée par Duval, d'Argentan (1), est encore une cure palliative.

On a également conseillé de redresser les bulbes ou de les détruire. Malgaigne a proposé de redresser les bulbes en cernant la portion de peau qui recouvre ceux-ci par deux incisions verticales, en décollant les bulbes du cartilage tarse et maintenant ces bulbes renversés en dehors k Faide de quelques serres-fines. Cette opération n'a point été pratiquée.

La destruction des bulbes par la cautérisation ou par Texcision est préférée par les chirurgiens.

Pour la cautérisation, on s'est servi de diverses manières du cautère actuel ; mais à cause de la difficulté d'application, on a donné la préférence aux caustiques, et en particulier k la potasse taillée en crayons qu'on applique dans la direction des bulbes jusqu'à ce qu'ils aient été détroits. Il est toujours à craindre que le caustique ne ftise dans l'œil.

L'extirpation des bulbes par le bistouri a été pratiquée par Yacca-Berlinghieri. Après avoir tracé avec de l'encre la place qu'occupent les bulbes dont les cils sont déviés, ce chirurgien pratique deux incisions verticales qui commencent k 3 millimètres du bord palpébral et s'y ter* minent. On réunit ces deux incisions par une incision transversale qui ne va pas au delà de la peau. On dissèque le lambeau circonscrit par ces trois incisions, et les bulbes des cils mb à nu sont tour à tour enlevés; après quoi on réapplique le lambeau cutané sur la place qu'occupaient ce» cils.

Mais ces divers procédés, d'une exécution longue et délicate) ne don* nent que des résultats imparfaits et incertains. Aussi a-t-on imaginé de nos jours d'autres opérations plus radicales, destinées les unes à enlever complètement le champ d'implantation des cils, les autres à déplacer le bord palpébral de façon k donner aux cils une direction favorable.

L'opération de Flarer (2)^ qui a pour but d'enlever le champ d'implantation des cils, se compose de trois temps ; dans le premier, ou divise, k partir du bord libre de la paupière, l'épaisseur de ce voile en deux parties, l'une postérieure, l'autre antérieure qui comprand toute la rangée des cils et les follicules pileux. Il suffit de circonscrire sur cette

(i) Anm. d^oeuUstiqw^ t. XII, p. 155.

(S) ZaMrini, Diss^rt. i%^a triehioiis. ParUv 1829*

502 MALADIES DBS BfelOKS.

moitié de la paupière, à l'aide d'incUioDs cooTenables, une bandelette calanée pour enlever la totalité ou seulement une partie de la rangée des bulbes, suivant que le tricbîasis est complet ou incomplet

Fio. 104. — Of^ilioD pour la Irlehiuia (pneW di Arll

Ce procédé présente le grand inconvénient de faire disparatlreijamai} tes cils. Aussi doit-on préférer les opérations qui ont pour effet de <léplacer le bord palpébral, de manière à redresser les cils déviés.

On peut obtenir ce résultat, soit en excisant un petit lambeau de peau au voisinage du bord ciliaire, soit en formant sur la peau, à l'iidedï ligatures, un pli parallèle à ce bord. Ces procédés, qui agissent sur U direction des cils par suite de la rétraction consécutive de la paupière, laissent après eux des cicatrices.

L'opération suivante, imaginée par Arlt (t), est susceptible de fournir de meilleurs résultats.

Une première incision est faite, comme dans l'opération précédente, entre les cils et les orifices des glandes de Meibomius (Hg. lOA). Le CMteau k cataracte dont on se sert est enfoncé à une profondeur deS nill)mëlres 1/3, on le fait ressortir pir li peau et on le conduit aioai d'un angle k l'autre de la paupière. U petite bande de peau qui porte les cils, ainsi séparée, ne tient au reste de U paupière que par ses deux extrémités.

Une seconde incision est praliqo^^ à quelques millimètres de U première avec laquelle elle se réunit un Pn. los.— TrkUMit ijpneM d'AsitniMiAit], deux extrémité Le petit lambeac de t^umeobt compris entre le»

deux incisions, affectant la forme d'un croissant, est enlevé, et les dcui lèvres de la plaie sont réunies par deux ou trois points de suture.

(l) Pragtrmed. Piartiljahmckrifi, 1846. L VJH.

MALADIES DE l'APPAREIL DE LA VISION. 503

Enfin, Anagnostakis (1) a décrit un procédé quri me paraît offrir sur les antres opérations le mérite d'une plus grande simplicité et dont les résultats m'ont toujours semblé très-satisfaisants.

La paupière étant soutenue sur une plaque d'écaillé appropriée, une incision est faite parallèlement au bord ciliaire et à 3 millimètres audessus de ce bord (flg. 105). La lèvre supérieure de la plaie étant attirée en baut, le cbirurgien saisit avec une pince la coucbe musculaire de l'orbiculaire située an-dessus du cartilage tarse et l'excise dans toute son épaisseur. Puis trois ou quatre fils de soie sont passés par la lèvre inférieure de la plaie cutanée et par la couche flbro-celluleuse qui reconvre la cartilage tarse dans le point où les fibres musculaires ont été enlevées. En nouant ces fils ensemble, le lambeau inférieur, comprenant la peau et la coucbe de fibres musculaires attachées aux tarses, se renverse en haut et attire dans le même sens le bord ciliaire.

7* Entropion.

Ventropion est le renversement en dedans du bord libre des paupières.

Les causes les plus fréquentes de cette affection sont les plaies, les lirûlores de la conjonctive ou les inflammations aigués qui amènent un boursouflement considérable du tissu cellulaire et des contractions réitérées de l'orbiculaire qui font basculer le cartilage tarse ; enfin, à la suite des inflammations palpébrales on observe des rétractions fibreuses ou des ulcérations qui, en se cicatrisant, produisent Tentropion.

L'entropion, plus commun à la paupière inférieure qu'à la supérieure, peut exister à divers degrés, depuis la légère inflexion en dedans jusqu'au renversement total du cartilage tarse. Dans le premier degré, le cartilage tarse prend une direction horizontale, et dans le dernier, il est tout à fait renversé avec les cils dans le cul-de-sac de la conjonctive.

L'entropion s'annonce par une sensation douldureuse à la surface de l'œil, comme celle qui naîtrait de la présence d'un corps étranger. Les cils, en frottant contre la cornée, l'irritent, l'enflamment et y produisent consécutivement toutes les altérations de la kératite ulcéreuse.

L'entropion qui survient brusquement à la suite de quelque inflammation aigud de la conjonctive disparaît souvent avec promptitude. L'entropion chronique, au contraire, persiste indéfiniment, mais avec des intermittences qui tiennent à des circonstances variables ^ telles que la température, la fatigue, etc., etc. C'est, en somme, une affection sérieuse qui finit souvent par compromettre gravement la vision.

Teaithuciit. — L'entropion aigu peut être combattu par tous les moyens antiphlogistiques et révulsifs qu'on emploie dans le traitement des ophthalmies. A ces moyens, il faut joindre un redressement mécanique des cils.

(1) Ànn. dTœvMiqw, t. XXXVIII, p. 5.

50& MAIkiDIBS DIS RÉGIONS.

Le traitement chinirgical de rentropion comprend on grand nombre de procédés opératoires qui ont pour but: a, de raccourcir la tigum/oUs; b, d^ allonger la paupière ;c^ d'exciser le cartilage tarse ou le bord libre de la paupière; d» de s'opposer au spasme musculaire qui favorise rentropion.

a. Oa a essayé de combattre la laxité des téguments à l'aide de bandelettes agglutinatives, et plus récemment on a proposé de redresser la paupière par des applications de coUodion. Le pouvoir rétractile de cet agent peut avoir une action utile dans les cas d'entropion léger.

La suture, employée depuis Hippocrate, se pratiquait en passant une anse de fil k travers la peau de la paupière, à la plus grande distance possible du bord palpébral et une seconde anse au voisinage de ce bord. Les deux anses serrées de manière à former un pli, on laissait la ligatore jusqu'à ce qu'elle tombât d'elle-même.

Les serres-fines, que M. Goyrand a proposé de substituer à la sature^ s'appliquent en comprenant entre leurs mors un pli de la peau asses étendu pour redresser la paupière. On les laisse en place pendant trentesix ou quarante-huit heures, puis on les enlève pour les placer de nouveau tout à côté, afin d'éviter l'ulcération des téguments, (hi continoe de la sorte pendant six ou huit jours.

Cette compression non ulcérative a pour but de déterminer rinflammation du tissu cellulaire sous-cutané, et sa rétraction favorable an redressement de la paupière. On peut en rapprocher un moyen proposé par Flarer^ et qui consiste k passer dans l'épaisseur de la paupiâre on fil qu'on enlève dès que la suppuration est établie.

J'indiquerai encore la cautérisation de la face cutanée des paupières, soit avec le fer ronge (Delpech), soit avec des caustiques liquides, comme Quadri le conseille. Cet oculiste passe transversalement sur la paapière un petit pinceau d'amiante imbibé d'acide sulfurique, et après deux oa trois cautérisations semblables Teschare est asses étendue pour qu'après sa chute la rétraction cicatricielle suffise k redresser la paupière.

Vexcision des téguments en excès, méthode plus radicale et plus sttra que les précédentes, a été pratiquée de plusieurs façons.

On saisit avec des pinces un pli de peau suffisant pour redresser la paupière et on l'excise avec des ciseaux. Gela fait, on applique quelques points de suture entrecoupée ou des serres-fines. Yelpeau conseille de passer les points de suture sur la base du repli cutané avant d'en faire l'excision, et cette modification abrège l'opération.

Janson (de Lyon) a proposé de faire une excision verticale des téguments, et Lisfranc avait adopté cette opération. Le procédé opératoire consiste k saisir entre des pinces au milieu de la paupière un pli vertical qui va jusqu'au bord libre. On l'excise et l'on réunit comme daos l'opé» ration précédente.

Plus récemment, de Oraefe a recommandé le procédé suivant (flg. 106) : on pratique k S millimètres du bord libre ime incision parallèle k ce dernieri puis on circonscrit, k l'aide de deux autres incisions ooorbei»

KAUDIBS DE l'appareil DE L*. VISION. 505

UmbuD Inangulaire, dont l'étendue est proportionnée an relftchemcnt des parties. Le lambeau est enlevé, et ea disséquant les bords latéraux delà plaie, on les rapproche et on les réunit par quelques points de suture. EoSn on a proposé d'eiciser deux plis, l'on transversal, l'autre vertical, et Carron du Villards parait dans DQ cas s'être bien trouvé de l'excision de plusieurs plis verticaux sur le rebord de la paupière.

i. L'entropioD, qui reconnaît pour cause une déformation avec épaisirssement du cartilage tarse, et quelquefois uoe cicatrice rétractile de la conjonctive, ne peut être guéri qu'eu attaquant directement toute l'épais- KDr des paupières.

Ware conseille, dans celte variété d'entropion, de feîre une iacîsioD perpendicnlaire à travers toute l'épaisseur de la paupière à son extrémité temporale ou dans sa partie moyenne. On joint quelquefois à celte inciuoo l'excision d'un pli des téguments. Cette section perpendiculaire àt la paupière est immédiatement suivie d'une séparation des bords de la plaie qui représente usez bien la forme d'un V à base dirigée vers le bord cîlîaire. Celte plaie se comble peu i peu par des boui^eons charnus.

C'est au mâme genre d'opéralioos qu'il faut rapporter celle de

Cramptoa. S'il s'agit de la pau- "■■ "'■ — b»""!*» dtaetitititQnett). ptère supérieure, on fait dans

loDte son épaisseur deux incisions verticales, l'une près de l'angle iuleme, l'autre près de l'angle externe. La première incision doit être faite on peu en dehors du point lacrymal dont on anra soin d'éviter la blessvrer La paapière devenue libre, on enlève près de son bord ciliaire un pli traimerul de la peau et l'on réunit par deux points de suture les bords de cette incision. On laisse longs les fils qui forment ces sutures, puis on renverse la paupière et on la maintient dans cette position à l'aîde des flis qa'on fixe sur le front avec quelques bandelettes de diachylon. Les incisions perpendiculaires ne peuvent pas se réunir par première int«niJDn et ne ae cicatrisent que par l'organisation de bourgeons charnus. l^>nqn'on a enlevé les ligatures, la paupière revient peu à peu à sa posi' lion naturelle par la cicatrisation des plaies longitudinales.

Wbarton Jones a un peu modifié l'opération de Crampton : dans un cas d'entropion de la paupière inférieure dû à une rétraction transversale du tarte, il fit une incision verticale & travers toute l'épaisseur de la paupière et près de l'angle externe; il excisa un pli transversal de la peau, puis il renversa la paupière en fixant sur la joue l'extrémité du fil de la «nture qui téanissait les bords de U plaie formée par l'excision du pli cutané.

506 MALâDIBS DBS RfiGIOVS.

Dans bien des cas d'entropion, les procédés opératoires que nous avons indiqués pour guérir le blépbarophimosis seront un excellent moyen pour redresser les paupières, en même temps qu'ils agrandiront la fenle palpébrale, souvent rétrécie dans cette affection.

e. Dans les cas d'entropion invétéré, quand les opérations que je viens de décrire ne réussissent pas^ il faut avoir recours, soit à l'extirpation des bulbes ciliaires comme dans le trichiasis, soit à l'extirpation du cartilage tarse ou à l'excision du bord libre.

On peut enlever le cartilage tarse par une incision courbe faite à la peau des paupières, incision dont on dissèque avec soin les borda. L'excision d'une certaine portion du bord libre nous parait préférable, et dans ce cas la paupière inférieure supplée au vide laissée par la perte de substance.

dL Enfin, dans l'entropion dû à une contracture du muscle orbicolaire, on a attaqué soit le tendon de ce muscle, soit ce muscle lui-môme.

L'incision du ligament palpébral externe, conseillée par Wardrop, n'est point entrée dans la pratique. On a plutôt songé à couper le corps du muscle.

H. Key, en 1825, mit à nu, par une incision, les fibres du muscle les plus rapprochées du bord palpébral, en excisa une certaine partie et guérit complètement son malade. On doit se demander si c'est à la section du muscle qu'il faut véritablement rattacher celte guérison*

On a voulu aussi couper le muscle orbiculaire par la méthode souscutanée. Voici comment Cunier conseille d'agir. On tend d*abord les paupières, soit avec les doigts, soit avec des pinces. Cela fait, on pratique une ponction à la peau au voisinage du rebord orbitaire au milieu de la paupière; puis par Touverture de cette ponction on glisse un téootoœ mousse, jusqu'au bord libre. Après avoir retourné le tranchant de l'instrument vers la peau, on le retire en coupant ainsi toutes les fibres du muscle orbiculaire.

On a proposé aussi de couper le muscle de la peau vers la conjooclive; mais le défaut de résistance qu'éprouve Tinstrument doit noire beaucoup au succès de l'opération.

Si l'on se décidait à pratiquer cette myotomie, il faudrait couper tour à tour le faisceau supérieur et le faisceau inférieur de Torbiculaire; mais je crois qu'on a peu de chose à attendre d'un semblable procédé opé> ratoire.

8* Eetropion.

L'ectropion est le renversement des paupières en dehors; on l'obserre tantôt isolément à la paupière inférieure et à la paupière supérieure» laAtôt aux deux paupières à la fois.

A. EeifùpUm d$ la paupière înférimÊrê.

Au point de vue étiologique, on peut distinguer trois variétés d'eciro-

pion : 1* ïectrapion inflammatoire; 2* Vectropion paralytique; 3*^ Vectra^ pm cicatriciel.

L'ectropion résulte souvent de quelque inflammation chronique de la conjonctive. La peau de la paupière et de la joue s'excorie et se rétracte an contact des liquides qui s'écoulent, en môme temps que la conjonctiTe devient épaisse et sarcomateuse et que le cartilage tarse se relâche. Chez les vieillards, le relâchement du cartilage tarse et l'état fongueux de la conjoQctive agissent plus que la rétraction de la peau pour donner naissance à l'ectropion. Sous l'influence de ces causes, la paupière bascale, et la contraction du muscle orbiculaire tend à augmenter ce renfersement.

Quand le muscle orbiculaire est paralysé, il existe un léger degré d'ectropion. C'est ce qu'il est facile de constater chez les individus atteints de paralysie faciale, et chez quelques vieillards où le muscle orbiculaire n'a plus sa tonicité habituelle. Le spasme de l'orbiculaire, un changement de rapports entre ce muscle et le tarse^ la division du tendon, peuvent aussi, d'après Desmarres, produire l'ectropion.

Mais l'ectropion reconnaît le plus souvent pour cause la rétraction cicatricielle; aussi l'observe-t-on fréquemment à la suite de brûlures, de plaies avec perte de substance, de pustules malignes, d'ulcérations varioliquesou autres qui siègent sur la face cutanée de la paupière inférieure. L'ectropion enfin peut aussi être la conséquence de tumeurs intra et extra-oculaires (phlegmons, cancers de l'œil ^ staphylomes, tumeurs diverses de Torbite); mais cette variété est peu importante et n'est, en somme, qu'un épiphénomène des affeclions précitées.

L'ectr(^ion se reconnaît facilement à la déformation de la paupière, dont le bord libre est plus ou moins porté en avant. Quand l'ectropion est un peu prononcé, il s'accompagne d'un écoulement des larmes, qui, dW part, ne sont plus retenues et, de l'autre, sont plus abondamment sécrétées à cause de l'exposition permanente de Tœil à l'air. D'ailleurs, ces symptômes varient suivant le degré de l'ectropion et la sensibilité de l*œil. Cet organe^ soumis à l'action de Tair, rougit peu à peu, la con* jonctive et la cornée s'enflamment. L'ulcération de la cornée et l'inflammation totale de l'œil peuvent être la conséquence fatale de ce renverse* tnent de la paupière. Aussi le pronostic de cette aiTection ne manque pas Je gravité.

Traitshbiit. — Le traitement devra varier suivant la cause qui aura ionné lieu à l'ectropion.

Dans Vectropion inflammatoire, on aura recours aux divers moyens théapeutiques propres à combattre la phlegmasie chronique de la conjoncive (émoUients, cautérisations, excisions, etc.). Quand la muqueuse ocu' aire s'est déjà affaissée, on peut appliquer quelque bandage unissait des paupières sur lesquelles on pratique aussi la compression.

Veetropùm paralytique^ dû au défaut d'action du muscle orbiculaire <k8 paupières, exige l'emploi des moyens propres à ramener la con-

508 MALAIUES DES BÉGIONS.

tractilité musculaire (électricité, injections sous-cotanées) ; mais ces moyens échouent le plus souvent dans les cas invétérés, et il devient né* cessaire d'avoir recours à Tune des opérations dont nous allons parler.

Vectropion cicatriciel a inspiré un très-grand nombre de procédés opératoires, que nous allons rapidement passer en revue.

On rattache à cinq indications principales ces divers procédés, selon qu'on se propose : 1" de raccourcir la conjonctive; 2"* d*alionger lape(m;yie redresser le cartilage tarse; &* de raccourcir le cartilage tarse et le bord palpébrai; 5* d'exciser ks adhérences cicatricielles.

i^ On a cherché à raccourcir la conjonctive en la cautérisant ou en l'excisant; le cautère actuel, Tacide sulfurique, le nitrate acide de mercnre, ont été tour à tour proposés; mais le voisinage de l'oDil rend cette méthode dangereuse; aussi donne-t-on la préférence à Tezcision.

Si la conjonctive n'est point trop ramollie, on la saisit aux deux extrémités de son diamètre transversal avec des pinces, et l'on excise la partie soulevée avec des ciseaux courbes. Si la muqueuse cède facilement soas les mors des pinces, on pratique l'excision avec le bistouri.

2* Dans le but d'allonger la peau de la paupière, on s'est servi d^abord des agglutinatifs, mais sans succès, et l'on a dû avoir recours à des moyens chirurgicaux plus puissants, parmi lesquels il faut d'abord placer les incisions.

Gelse conseille de pratiquer à la paupière une incision courbe à concavité inférieure. Les lèvres de la plaies étant disséquées et écartées, oo panse à plat, dans l'espoir d'obtenir une cicatrice large. Ce procédé reste le plus souvent impuissant; la cicatrice reproduit la difformité. On a cherché à combattre cette rétraction consécutive en pratiquant la sature des paupières. Dans ce cas, après avoir divisé par une incision transversale les téguments qu'on écarte pour rendre à la paupière sa longueur, oo avive le bord libre des deux paupières supérieure et inférieure. L'amement doit porter sur l'arête postérieure de ce bord. Gela fait, on pratique la réunion par trois ou quatre points de suture, en laissant aoi angles un espace suffisant pour l'écoulement des larmes. Les paupières ainsi closes sont laissées en place pendant un temps variable, nuis qui doit dépasser de plusieurs mois la cicatrisation de la plaie; on espère ainsi vaincre la rétraction cicatricielle. Lorsqu'au bout de douze à quinte ooi« on sépare les paupières, on doit le faire peu à peu en incisant la cic^ trice sur de petits points à la fois.

Ce procédé très-ingénieux a réussi dans certains cas d'ectropion lé^er; mais il a échoué dans ceux où la rétraction cicatricielle était considérable.

Bonnet a modifié Topération de Gelse en conseillant de réunir en loQ^ rincision faite en travers. La peau incisée transversalement, on relère avec aisance le bord libre de la paupière, et l'on donne ainsi i la pl^w une forme losangique. On réunit par la suture les bords externe et i^ terne du losange; la paupière rétrécie en travers se redresse.

Mais dès qu'il s'agit d'un entropion assez prononcé, on ne doit p*c$

Maladies de l'affabsil m u vision. 509

wnger aux procédés dont nous venons de parler, et, c'est à la. blépharoplastie qu'il Tant avoir recours pour allonger les téguments. Cette opération, dan* les cas d'ectropion cicatriciel, même très-prononcé, offre d'aisex grandes chances de succès. L'intégrité du bord libre de la paupière et U persistance babituelle du cartilage tarse sont deux conditions très-ravorables au saccés de l'autoplastie palpébrale.

Les différents procédés de blépharoplastie peuvent âlre rattachés à deax grandes méÛiodes, connues sous les noms de méthode françaùe et de méthode indiemie.

(Xeat h la méthode autoplastique française ou par glissement qu'il faut rapporter un procédé conseillé par V/. Jones pour rendre aux paupières l'étendue qu'elles ont perdue. On pratique [Sg. 101) deux incisions partant de chaque commissure et se réunissant en Y, h 1 cenUmèlre au-dessous du bord de la paupière; on décolle et l'on relève le lambeau qui résulte de celle double incision, et l'on constitue de la sorte une plaie

Fw. lOT. - Idnvba (pnwW d* W. Imm).

CD T. On réunit, à l'aide de la suture entortillée, la branche verticale de cet Y et, par quelques points de suture entrecoupée, ses deux branches obliques. Sanson, Bérard, Velpeau, qui ont mis en pratique ce procédé, eo oui obtenu de remarquables résultats.

Nous indiquerons encore le procédé de Dlelfenbach qui se pratique de a manière suivante (Sg. 108). On circonscrit au-dessous de la paupière nCèrienreun lambeau triangulaire qu'on excise. De chaque cdté delà base du triangle, on pratique une incision oblique qui permet de disséquer les angles supérieurs et les bords latéraux et de les réunir.

Dans les cas d'ectropion considérable, la paupière inférieure ne peut être convenablement restaurée que par un procédé de blépbaroplaslie appartenant à la méthode indienne. Ce procédé consiste à tailler sur la tempe ou sur la région malaire un lambeau cutané qu'on fait tourner de façon à l'amener entre les deux lèvres d'une incision pratiquée au niveau de la cicatrice, cause de l'ectropion.

Biais d'abord faut-il conserver ou enlever cette cicatrice? Les opinions

510 MAZXVat OB RiSIORS.

sont partagées à cet égard. Si cette cicatrice est traDSTersale et pcn épaisse, il n'y a aucun incooTÉnient à la conserver; car on ménige lion une certaine quantité de peau, et l'on sait, d'autre part, que lescicatricM se prêtent très-bien à la réunion immédiate. Si la cicatrice était trte dure, rugueuse, saillante, il ne fiiudrait pas bésitèr à l'enlever.

Nous supposerons un cas simple, un ectroplon produit par une ciciliice transversale et facile à conserver. On pratique d'abord une încîsioD psnllële au bord libre, et entre celui-ci et la cicatrice ; cette incision doit (tn faite de fa^on à permettre un écartement trés-hotable des deux bonbd« la plaie. Dans la lèvre supérieure, on trouve en général le cartilage lu» assez bien conservé.

Le chirurgien, en écartant les deux bords de l'incision, établit du perte de substance qu'il faut réparer à l'aide d'un lambeau pris, soil i li tempe, soit sur la région mahire. On j aura soin de tailler ce lambeau de telle ' sorte qu'il représente ezactemenl >> forme de la perte de substance; seulement, il est nécessaire qne ses dift^ diamètres soient pins coniidérablet q>K ceux de la solution de continoil^ Le pédienle du lambeaodoit comipoaàn à l'extrémité externe de l'incisioa tnatversale des paupières ; son axe doit An perpendiculaire à celle-ci ou nom faire avec elle un angle aigu.

Si nous supposons que le lambeau * été taillé aux dépens de U région »

laire (flg. 109), il est facile de le fii» pivoter debasenhautidefacoDil'u»^ ner régulièrement entre les deux \è^f> Je l'incision palpébrale, où on l'assujettit par quelques points trè^-i»^''^ de suture entrecoupée. Quant k la perte de substance qui résulte de

JULADIBS DK l'àPPAKBIL DB LA TISIOR. SU

la découpure du lambeau, oq la réunira le mieux possible, en ayant soin d'en décoller les bords et de les rapprocher par la suture.

On agirait de lamdme façon si l'on empruntait le lambeani la région temporale.

On pent «jouter à la blépbaroplastîe la réunion temporaire du bord libre des pau[Hëres. Souvent, dans ces derniers temps, oq a pratiqué ces deux opérations à la fois, et l'on a obtenu de la sorte des guérisons durables. Deoonvilliers a beaucoup contribué & propager cette métbode autopiattique.

3* On a conseillé de redresser le cartilage tarse, et Dieffeubach a proposé à cet effet un procédé qui consiste : 1* à inciser la paupière au bord ioférieor du cartilage tarse, en comprenant la conjonctive dans cette incision; 2* à décoller ce cartilage dans une certaine étendue; 3* à le redresser^ k" enfin à saisir le bord supérieur de la plaie de la conjonctive, qu'on réunit par quelques points de suture entortillée jusqu'au bord inférieur de la plaie cutanée. Ce procédé, assez compliqué, n'a point été mis en pratique assez souvent pour qu'on puisse juger de son efficacité.

A< EnBn on a voulu guérir l'ectropioo en raccourcissant le cartilage tarse ou le bord palpébral. Ântyltus voulait qu'on excisai profondément en forme de V les couches internes de la paupière, sans comprendre le tarse; la cicatrisation de la perte de substance devait suffire au redressement. DiefTenbacb et d'autres après lui ont conseillé d'enlever une por^ tion triangulaire du cartilage tarse.

Pour diminner la longueur du bord palpébral, c'est au procédé de W. Adams qu'on a le plus souvent reconrs(fig. 110). On enlève pardeux coups de oiseaux un lambeau Irian-

^laire de ce voile, et l'on réunit les fu. tio. — PiDcidid'iUBa>.

deux bords de la plaie par la suture

entortillée. On redresse de la sorte la paupière, qui vient s'appuyer assez fortement contre le globe oculaire. De Graefe ajoute à l'incision de W, Adams une incision concentrique au bord de l'orbite; puis il attire vers le front tes fils de la suture, et il les fixe en ce point & l'aide du diachylon. Desmarres, pour éviter la cicatrice verticale située au milieu de la paupière lorsqu'on emploie le procédé d'Adams, pratique la perte de substance i l'angle externe.

Sans exciser le cartilage tarse, on a aussi songé à raccourcir le bord palpébral. DJelfenbacb et Desmarres ont sur ce point proposé chacun on procédé.

Supposons qu'il s'agisse de pratiquer cette opération & la paupière inférieure du cftté droit, c'est an cété externe de l'œil qu'il faudra prendre

m ■iUDns DBS itaiois.

le lambeaa qu'on veut exciser, car en ce point les cicatrices petmolto cacher dans les plis naturels de cette région.

On commence par pratiquer (flg. 111], eu dehors de l'angle extenie H très-près de cet angle, trois incisions AB, AD et BD. Le triangle doit être disposé de telle sorte que sa base, longue de <t & 8 millimètres eanmo, soit au niveau de la commissure externe; on dissèque le lambeau culioé circonscrit par ces trois incisioas et on l'extirpe, puis on divise la commissure temporale par une incision transversale BC qui fait suite i It limite supérieure de la plaie triangulaire ; on détache la paupière eo d»borSj on en résèque le bord ciliaire près de l'angle externe dans au longueur qui équivaut h celte ii triangle. Cela fait, rextrémité do voile est amenée dans ABD, la lèire saignante du bord libre se melUot en rapport avec AB; l'organe redressé et tendu est enfin fixé duii cet endroit à AB et & AD par la suture entortillée h l'aide d'épinglest insectes.

Mi. Ht. — TaMRi(>Ut(procW«gDi(«i>iii>eiii. 5° Il existe une Variété d'ecUopioa ciCHtriciel formé par l'adhérence d'une cicatrice au bord de l'orbile. L'adhérence est parfois limitée à une surface très>peu étendue et les parties voisines sont saineB.

Il y a plusieurs procédés pour redresser et mobiliser la paupière renversée et adhérente. Si cette adhérence était étroite, on pourrait esum avec quelque chance de succès la section sous-culauée de la bride, en ménie temps qu'où redresserait mécaniquement la paupière ; on pourrait encore ■ùrconscrire par deux incisions la peau adhérente, l'enlever et opérer ii ^union. Dans un cas de ce genre, Ammon entoura d'une incision li peau adhérente qu'il laissa fixée à l'os; il décolla tout k l'entour les léipiments voisins; la paupière reprît sa liberté et le malade put fermet l'œil. Le chirurgien referma ensuite la plaie sur l'ancienne cicatrice. Pv ce moyen la paupière se trouva allongée, on aperçut & peine la cicatrice et point du tout la dépression qui se voyait au bord de l'orbite. Si l'idbérence était très-élendue on devrait avoir recours à quelques-uns des procédés autoplastiques dont nous avons parlé plus hauU

B. Setropiott da la pavpiin ntpMmn,

L'ectropion de la paupière supérieure est de beaucoup plus rare q^^ ctlui de la paupière inférieure.

L'ectropion mflamma:oin a été observé quelquefois chei des ^crufuleux dont on renversait souvent la paupière supérieure dans un but tLirapeutique. 11 serait facile de combattre cet accident à l'aide d'une ci m-

pression méthodique. Si la muqueuse était trop boursouflée on l'exciserait comme nous l'avons dit précédemment.

La longueur de la paupière supérieure fait qu'elle échappe encore plus que sa congénère à l'ectropion cicatriciel. Mais, dans les cas où existe cette déformation, on aura recours aux procédés d'Àdams, de Jones^ ou à la blépharoplastie, comme nous l'avons indiqué plus haut.

Guthrie, dans un cas de double ectropion supérieur où les cils renversés étaient en contact avec Tarcade surcilière, où la conjonctive palpébrale était rouge et boursouflée avec des cornées à peu près complètement opaques* chercha à obtenir une chute de la paupière en coupant les tissus jusqu'au releveur de la paupière. Il divisa d'abord la peau, puis, en écartant la plaie, il coupa les muscles orbiculaire et releveur de la paupière ; il réduisit ensuite la paupière en renversant le tarse et la ramena sur l'œil qu'elle recouvrait. Cette plaie profonde fut abandonnée à elle-même et après la cicatrisation la paupière resta abaissée devant Tœil, mais le malade ne pouvait la relever volontairement qu'avec peine. Si, comme l'observation le signale, le malade pouvait encore distinguer le joar de la nuit et les objets volumineux, il faut avouer que le résultat obtenu est peu satisfaisant (1).