C. Bciropion dotibld

L'ectropion double est toujours d'origine cicatricielle. Il est général ou partiel et, dans ce dernier cas^ interne ou externe.

L'ectropion double et externe pourrait être avantageusement combattu par deux incisions en V qui, commençant sur te bord libre des paupières et comprenant en partie la cicatrice, se dirigeraient en dehors et figureraient un > . On devrait pratiquer la réunion par la suture. Cette opération a été exécutée par Walther, de Munich. Pour l'ectropion double et interne il faudrait faire une tarsorraphie interne en commençant l'excision en dedans des points lacrymaux.

L'ectropion double et général exige l'une des opérations que nous avons décrites plus haut, mais quelque soit l'opération qu'on se décide à pratiquer, c'est là qu'on peut user avec de grands avantages de la suture temporaire des paupières. Ainsi, qu'on opère séparément ou en même temps les deux paupières, à l'aide du procédé de Jones ou de tout autre, on réunira les deux paupières par leur bord libre et Ton maintiendra pendant une année environ cette réunion. C'est à cette façon d'agir que HirauU, Guersant et Denonvilliers doivent de remarquables succès*

(1) Gat. méd,, iS37, p. 820.

51& MAULDIES DES RiGIONS.

ARTICLE IV

MB QUELQUES TROUBUS FOMCnONMEU PE8 PAjDPliRIlV

Ces troubles peuvent avoir leur origine sur quelque point éloigné dei paupières, comme cela se voit dans certaines paralysies, ou bien ib se rattachent aux phlegmasies oculaires et peuvent être compris parmi les phénomènes morbides d'action réflexe.

1* .Qîgnotemont morbide.

Le clignotement morbide consiste dans un état convulsif du muscle orbiculaire des paupières. L'œil se ferme spasmodiquement plusieurs fois de suite en un instant, puis, après quelques moments de repos, les convulsions palpébrales reparaissent. Le clignotement morbide des paupières se voit souvent dans les deux yeux à la fois.

Le plus ordinairement, cette contraction anomale du muscle orbiculaire des paupières reconnaît pour cause une phlegmasie superficielle de Tœil. Ainsi, chez beaucoup d'individus, le clignotement débute avec ooe conjonctivite légère et est entretenu par des granulations on par le contact irritant d'un cil vicieusement implanté. Enfin, chez quelques sujets, ce clignotement persiste comme une habitude acquise.

n faut rechercher avec soin la cause de ce trouble fonctionnel ettraiUr promptement soit la conjonctivite, soit le trichiasis, qui peuvent loi avoir donné naissance; en môme temps le malade devra s'efforcer de dompter ces contractions morbides des muscles.

%o Blépharospasmo.

C'est un spasme tonique du muscle orbiculaire qui maintient les pau« pières convulsivement closes. On observe ce phénomène chez les individus qui portent entre Tœil et la paupière quelque corps étranger ou qui souffrent de kérato-conjonctivite scrofuleuse avec ulcères de U cornée. Parfois le spasme n'est point en rapport avec les lésions oculaires et l'on constate un spasme des plus intenses avec une très-légère altération de la cornée.

C'est chose très-rare de voir le blépharospasme être la oonséquence d'une simple fatigue des yeux, ou encore succéder à des traumatismes; il est, dans ce dernier cas, unilatéral et peut persister indéfiniment On a aussi parlé d'un blépharospasme qui se produirait sous rinfluence d*uo état hystérique ou de quelque trouble intestinal ; mais ces variétés de blépharospasmes sont loin d'être démontrées.

Le traitement de cette affection consiste dans une exacte appréciatioa des causes qui l'ont amenée. Ainsi, dans les cas de blépharospasme in-

flammatoire, on devra chercher à extraire les corps étrangers ou à guérir les kérato-coQJonctivites qui lui ont donné naissance. Si le bléphalospasme s'accompagne d'un état phlegmasique très-aigu, les sangsues pourront être fort avantageuses. On y joindra aussi avec succès des onctions autour des paupières avec l'onguent napolitain belladone.

Dans un cas de blépbarospasme traumatique d'un côté, de Graefe pratiqua la section du nerf susorbitaîre, d'après Tavis deRomberg qui considérait la maladie comme un état convulsif réflexe provenant de l'irritation pathologique des nerfs sensitifs. A la suite de la section du nerf, le malade put ouvrir facilement les paupières. Au bout de cinq jours les paupières avaient repris leur sensibilité et leur mobilité normales. Nous connaissons également une dame soignée par le docteur Abadie et qui souffre depuis deux ans d'un blépbarospasme à la suite de névralgie susorbitaire. La pression exercée sur le point d'émergence du nerf calme instantanément la contraction de Torbiculaire, qui reparaît dès qu'on cesse la compression.

3* Paralysie da muscle orbieulaire.

La paralysie du muscle orbieulaire des paupières n'esta en général, qu'un des symptômes de la paralysie faciale; aussi ne puis-je dire que quelques mots de cet accident facile à reconnaître.

Si l'on borne son examen aux fonctions des paupières, on observe que le malade ne peut ni les fermer, ni les presser contre le globe oculaire^ ni cligner les yeux. Si la maladie s'étend au frontal et au sourcilier^ le Dialade ne peut^ du côté paralysé, ni élever ni froncer le sourcil.

Cet état s'accompagne souvent d'un écoulement involontaire des larmes; celles-ci ne coulent plus par les points lacrymaux^ qui ont perdu leurs soutiens musculaires. L'œil^ exposé au contact des larmes et de plus soumis aux influences de l'air extérieur, est souvent atteint de kératoconjonctivite.

Le muscle releveur de la paupière supérieure, qui n'appartient point au système des muscles paralysés, relève comme à l'ordinaire, ce voile membraneux; mais, lorsque sa contraction cesse, la paupière retombe jusqu'à un certain point qu'elle ne dépasse point, car les deux paupières Qe peuvent pas être ramenées en contact. Ce défaut de soutien des paupières rend le globe oculaire plus saillant.

C'est le traitement de la paralysie faciale qui devra être mis en usage ; mais si, employant l'électricité^ on croit devoir diriger les courants sur le muscle orbieulaire et sur les muscles frontal et sourciller, on devra ne feire usage que de courants faibles afin de ne pas produire dans l'œil des excitations lumineuses qui peuvent être suivies d'une cécité plus ou moins complète. Sous ce rapport, les courants continus sont d'un effet bien plus puissant et bien plus sûr que les courants interrompus.

516 malàdibs DBS aicioNS.

A® Chute de la paupière supérieure (blépharoptoie« ptosu).

On désigne sous ces noms an abaissement de la paupière supérieure avec impossibilité de la relever. Le ptosis peut être complet ou incomplet. On en distingue encore plusieurs autres variétés, suivant leur origine : 1® le ptosis par hypertrophie et relâchement des téguments; 2* le piasis traumatique; 3® le ptosis paralytique; &* enfin le ptosis congénital.

i* Le ptosis par hypertrophie et relâchement des téguments peut s'ob* server à la suite d'inflammations prolongées des paupières, surtout lorsque cette pblegmasie a été traitée par une application trop longtemps continuée de topiques émollients. Un oedème souvent tenace se joint ao relâchementdes téguments et le muscle releveur de la paupière supérieure ne peut plus suffire à l'élévation de ce voile membraneux.

Siebel a distingué sous le nom de ptosis lipomateux une espèce de blé* pharoptose qui peut être rapprochée de la précédente et qui parait duei un dépôt anomal de tissu cellulo-graisseux dans l'épaisseur des paupières.

Dans le ptosis de la paupière dû au relâchement des téguments oa à Tinfiltration séreuse ou graisseuse du tissu cellulaire, si le malade cherche à élever la paupière, on sent avec le doigt la contraction eu muscle releveur, mais la paupière ne se soulève pas ou fort |»eu, Tœil ne s'ouvre que si l'on soulève entre deux doigts un pli de la paupière. L'allongement des téguments est souvent très-notable et leur poids seul peut suffire à faire basculer légèrement le cartilage tarse dont le bord libre vient ainsi se porter en dedans.

Le traitement de cette variété de blépharoptose consiste dans Tablation d'un pli transversal des téguments de la paupière abaissée. 11 Taut prendre quelques précautions pour n'exciser ni trop ni trop peu de téguments. Ou saisit à cet effet un pli de la peau avec une large pince, puis en invitant le malade à ouvrir et à fermer l'œil, on constate si les mouvements s'exécutent librement et complètement. Dans le cas contraire, on augmente ou on diminue l'épaisseur du pli cutané* Quelques tâtonnements conduiront facilement au point convenable. Alors on serre assez fortement la peau qu'on excise avec des ciseaux; on réunit ensuite avec deux serres-fines, qu'on enlève au bout de trente-six heures. La cicatrice, cachée dans les plis naturels des paupières, est à peine visible.

2* Le ptosis traumatique a été observé à la suite de plaies de la paupère compliquées de la section du muscle releveur ou de la division du rameau nerveux qui anime ce muscle.

Le résultat immédiat de cette blessure, est l'impossibilité de découvrir volontairement Tœil. Mackenzie a vu la paupière reprendre la faculu de se relever, et ce résultat a sans doute été dû à la réunion des fiUes musculaires ou nerveuses qui avaient été divisées.

Si, au bout de quelque temps après l'accident qui a causé le ptosis» ou ne voit point les choses revenir à l'état normal, on doit songer à q^^

ques-unes des opérations qui ont été proposées en pareil cas. Hant, de Manchestert a cherché à remplacer l'action du releveùr de la pau* pière par celle du muscle frontal qui sert aussi à agrandir Touverture palpébrale. Son procédé consiste à enlever par dissection un pli de la paupière supérieure, mais un pli plus grand que celui dont nous avons parlé plus haut, car Tincision supérieure se fait immédiatement au-dessons du sourcil et s'étend de chaque côté jusqu'au delà des commbsures (le la paupière. L'incision inférieure doit se rapprocher du bord libre des paupières. Lorsque le lambeau cutané est excisé on réunit les deux bords de la plaie; on peut de la sorte rapprocher le bord libre des paupières de cette portion de la peau du sourcil sur laquelle agit le muscle frontal. Il est à craindre qu'une si large excision de la paupière supérieure n'empêche l'occlusion normale de ces voiles membraneux.

Pour remédier aux conséquences du ptosis traumatique incurable, on a aussi conseillé de pratiquer un coloboma artificiel. La réalisation de ce projet pourrait nuire à Tiotégrité de l'œil qui serait de la sorte contiooellement exposé à l'air.

Z*Lepto$ù paralytique est dû à une paralysie du releveur de la paupière. Cette paralysie reconnaît des causes variées. On Ta vue succéder à l'action d'un froid brusque, comme dans la paralysie du nerf facial. Dans certains cas rares, la blépharoptose parait être sous Tinfluence de la syphilis, et l'on a vu quelques malades guérir par un traitement spécifique. Il y a aussi des ptosis d'origine hystérique ; mais les plus graves tiennent à quelque lésion cérébrale.

Le ptosis paralytique s'accompagne quelquefois de la paralysie de tous les muscles de l'œil. Dans d'autres cas plus fréquents le muscle droit externe a conservé son action {paralysie du moteur oculaire commun), La persistance d'action du muscle orbiculaire des paupières lorsque le releveur est paralysé contribue à maintenir les paupières closes.

Cette paralysie a souvent un début brusque quand elle succède à Taction du froid; elle arrive lentement, au contraire, si sa source est dans une affection cérébrale.

Les émissions sanguines, le calomel à l'intérieur At le repos de l'organe malade sont indiqués dans les cas où la paralysie est d'origine rhumatismale. Si les accidents ne cèdent pas promptement on aura recours aux vésicatoires promenés autour de l'or - fi». 4H. — Pince à piodi.

bile, aux frictions excitantes et à

l'exercice de Tœil. Un traitement spécifique par les mercuriaux et riodure de potassium est indiqué dans la paralysie syphilitique.

Mais quand la maladie est restée rebelle à tous les traitements, on a dû songer à rendre aux malades la vision en soulevant artificiellement les paupières. On a imaginé à ce sujet divers instruments dont le plus simple nous parait être une petite pince à pression continue proposée par Si-

518 MALADIES SIS RfelONS.

chel. Cette pince est faite d*un morceau de fil d'archal trempé, plié en deux et formant à l'une de ses extrémités un on deux tours de spirale qui agissent à la façon d'un ressort Lorsqu'on a introduit entre ses branches un pli de la paupière, celle-ci peut encore soulever la pince. On doit conseiller au malade de retirer de temps en temps cette pince, afin d'éviter les résultats, souvent fâcheux, d'une pression continue. Enfin, dans les cas tout à fait incurables, on peut recourir à l'opération de redressement que nous avons déjà décrite.

&• Lepiasis congénital^ quelquefois héréditaire, parait dû tantôt à un défaut d'action du muscle releveur, tantôt à ane action exagérée du muscle orbiculaire antagoniste du releveur. Dans ces cas, Texcision d'no pli cutané reste sans effet Aussi de Graefe a-t-il proposé l'opération suivante qui a pour but de diminuer l'action du muscle orbiculaire. Une incision transversale est pratiquée à 6 millimètres du bord libre de la paupière et s'étend d'une commissure à l'autre. Les lèvres de la plaie sont écartées de manière à mettre à nu les fibres de l'orbicolaire dont on saisit avec des pinces à griffes et dont on excise avec des ciseaux courbes une portion large de 8 à 10 millimètres. On réunit ensuite les lèvres de la plaie par quelques points de suture qui doivent comprendre à la fois la peau et les fibres musculaires.

ARTICLE PREMIER

tSIONS TlAmUTIQUES DE LA 6LAVDB LACRTKALK.

i« Plaies,

La glande lacrymale peut être atteinte dans certaines plaies pénétrantes de l'orbite. Dans un fait rapporté par Larrey (i), à la suite d'an coup de mousquet à l'angle supérieur et externe de Torbite gauche, une moitié de balle alla se loger dans la glande lacrymale. On enlen cette balle et la glande, le malade guérit et Tœil conserva toute son humidité. Une autre fois, une plaie de la paupière supérieure se compliqua de prolapsus de la glande lacrymale, celle-ci ftat réduite et li guérison s'opéra promptement (2).

Les plaies de la glande lacrymale ne paraissent pas avoir été suivies de la production de fistules, comme on l'observe à la suite des lésions d'autres glandes, de la parotide , par exemple. Mais lorsque les canaui excréteurs de la glande sont intéressés, il peut en résulter, ou bien une fistule lacrymale vraie ^ ou bien une tumeur due à la rétention dm tôt'

(1) CUn. cMr., 1829, t. I, p. 39d.

(2) De Graefe, Arehiv f. OpIUhakn., 1806, Bd. XII, ▲. 2«S. 224.

mes {dacryopê) dans les canaux excréteurs oblitérés par la production de la cicatrice ; parfois même la tumeur et la fistule coexistent {dacryops fU^ tuleux).

Il importe donc de réunir, aussi exactement que possible, les plaies de la paupière supérieure ayant pu intéresser les conduits lacrymaux, afin d'éviter les complications que nous venons de signaler.

ARTICLE IL

LtSIONS TITALC8 ET ORGiNIÛDES DE LA OLARDE LACRTVALB.

1* Inflammatioli (dacryoadénite).

L'inflammation de la glande lacrymale parait être une afrection rare, et beaucoup d'auteurs en contestent l'existence, au moins dans sa forme aiguô.

A. htflammaiion aigvtë»

Hackenzie distingue la dacryoadénite aiguô selon que l'inflammation atteint la portion palpébrale de la glande, ou bien qu'elle reste limitée à sa portion orbitaire.

a. Inflammation aiguë de la portion palpébrale de la glande lacrymale. — Voici les symptômes que lui attribue l'auteur anglais : « L'angle externe des paupières est gonflé, rouge et douloureux ; si on soulève la paupière supérieure, on aperçoit plusieurs aciui des glandules conglomérées augmentés de volume. Dans Tespace de quelques jours, on voit l'un ou plusieurs d'entre eux se soulever en pointe et laisser échapper du pus à la surface interne de la paupière supérieure ou de l'inférieure^ tout près de la commissurcL Quelquefois, en pressant, on voit un long filament de matière i'écbapper d'un des conduits lacrymaux. La suppuration des glandules conglomérées s'accompagne d'une violente douleur ; il existe fréquemment un chémosis séreux de la conjonctive et cette membrane fournit une sécrétion puriforme. »

Cette inflammation des glandules lacrymales conglomérées reconnaîtrait souvent pour cause quelques violences; dans un cas rapporté par Mackenzie, il s'agissait d'une soie de porc logée dans le sinus supérieur de la conjonctive.

D'après Blackenzie, cette lésion qui peut affecter une marche chronique et ne pas suppurer, aurait été confondue avec Torgeolet et le cbalazion. h. Inflammation aiguëde la portion orbitaire de laglande lacrymale, — LVnflammation aiguë de la glande lacrymale orbitaire, que l'on a vu, dit-on, succéder aux contusions, aux plaies de la région orbitaire, à l'impression du froid, etc., s'annoncerait par une douleur au siège de la glande, douleur bientôt suivie d'une tuméfaction progressive à l'angle externe des paupières ; cette tumeur inflammatoire rougit, se tend, devient très-douloureuse, et Ton peut alors à peine soulever la paupière supérieure.

520 MALADIES DIS e£GIONS.

Cette augmentation de volume de la glande détermine un certain degré d'ezorbitis; rœil est repoussé en avant et en dedans, et la coDJODcti?e est le siège d'un chémosis plus ou moins intense. La sécrétion lacrymale serait modifiée; tantôt elle est supprimée, tantôt elle devient corrosive et les larmes sont brûlantes.

Pour peu qu'elle soit intense, cette phlegmasie s'accompagne de douleurs vives, de fièvre, d'insomnie, voire môme de délire. Elle peutsete^ miner par la suppuration, et le pus amènerait quelquefois une altération du périoste et des os au niveau de la fossette lacrymale ; Tintroduction d'un stylet dans les trajets fistuleux qui succèdent à l'ouverture de l'abcès permettrait d'arriver sur Tos frontal dénudé.

Ainsi qu'on peut en juger par la description qui précède, ces symptômes peuvent être rattachés à un phlegmen partiel de Torbite, ou bien à une ostéo-périostite de la fossette lacrymale et de l'apophyse orbitaire externe.

Le traitement consiste dans l'emploi des antiphlogistiques associés ao calomel et à Topium. Si l'on soupçonnait que la phlegmasie passât k suppuration, il faudrait immédiatement donner issue au pus.

B. Inflammation chronique,

Étiologie. — D'après Tood , cette affection succéderait presque toujours à une inflammation chronique de la conjonctive, ou bien à une ophthalmie chez les enfants scrofuleux. Dans quelques cas , cette lésioD a été constatée chez des adultes jusqu'alors bien portants et ne préseoUnl aucun signe de scrofule.

Chftlons (1) rapporte un fait où Tengorgement des glandes lacrymales avait pour cause la syphilis ; enfin de Graefe (2) pense que l'occlusion de l'œil nécessitée par une opération peut déterminer un engorgement inflammatoire chronique de la glande lacrymale, et il cite trois obserrations à l'appui de cette manière de voir.

STMPTOiaTOLOGiE. -* Tantôt Taffection n'existe que d*un seul côté, d'à» trefois elle apparaît des deux côtés (Horner, Kom,GhàIoD8). La paupière supérieure est tuméfiée, surtout vers son angle externe ; sa surface eutanée présente une rougeur peu intense^ parfois violacée ; si l'on explore les parties malades avec le doigt, on peut quelquefois sentir une tumeur dure^ peu mobile, assez bien circonscrite, peu douloureuse , qui oVt autre que la partie la plus antérieure de la glande tuméfiée. Dans les i*i' où il est possible de soulever la paupière supérieure, on voit que la paitc externe du cul-de-sac conjonctival est occupée par une tumeur.

Le globe oculaire, légèrement déplacé en bas et en dedans, est f'ônc dans ses mouvements ; en général, l'afTection est peu douloureuse, e( les

(1) Medieai Zeitung âêt Vereini f, H^kiÊindéin Proutêon, 1859, ■• 41.

(2) Arch. fur OpMhalmoU, 1858, Bd. lY, A. 2, S. 658.

malades ne se plaignent que d'une sensation incommode de plénitude dans Torbite du côté affecté.

Les fonctions lacrymales peuvent rester normales; toutefois on a souvent signalé l'hypersécrétion et l'altération des larmes qui deviennent brûlantes; mais, comme le fait remarquer Wecker, ce symptôme est difficile à bien apprécier, les affections qui donnent lieu à la dacryoadénite chronique provoquant elles-mêmes de notables modifications dans la sécrétion lacrymale.

Cette inflammation affecte une marche lente et peut se terminer par induration ou par formation d'un abcès dans la glande.

Traitement. — On a conseillé les frictions avec des pommades résolutives (iodure de potassium, iodure de plomb, etc.). S'il existe une diathèse scrofuleuse ou syphilitique, il faudra instituer un traitement antiscrofuleux ou antisyphilitique. Le malade observé par Ghâlons guérit très-rapidement sous l'influence d'un traitement mercuriel.

a» Fifttulai.

Les solutions de continuité de la paupière supérieure intéressant les conduits lacrymaux peuvent être suivies de fistules. Celles-ci succèdent le plus souvent, en elfet, à des traumatismes; elles peuvent cepen* dant survenir à la suite de Tulcération des conduits excréteurs.

Les fistules lacrymales sont simples ou compliquées de tumeur due à la rétention des larmes.

Les fistules simples sont assez rares, puisque nous n'en connaissons guère que cinq observations dues à Béer, Rognetta, Bowman (1), A. Gi^fe (2) et Arlt. Dans les cas de Bowman et de A. Grœfe, la fistule résultait d'une intervention chirurgicale; la plaie destinée à ouvrir un abcès ne se ferma qu'incomplètement, et Ton remarqua à la partie externe de la paupière supérieure l'orifice d'un petit trajet fistuleux par lequel s'écoulait un liquide transparent, identique avec les larmes. Dans un cas observé par Arlt (3), la fistule simple résultait de l'ulcération de la paupière supérieure par un lupus.

La fistule simple parait avoir une certaine tendance à s'oblitérer, car, dans les faits qui précèdent, il y eut des poussées inflammatoires dues pré* cisément à cette oblitération temporaire et à la formation d'abcès en quelque sorte périodiques, abcès s'ouvrant à l'extérieur et rétablissant ainsi le trajet fistuleux.

L'existence de la tumeur compliquant la fistule parait encore plus rare^ puîsqu*on n'en trouve que trois observations, dues à Ad. Schmidt (ft) et à

(1) Ophthalm. Bowp. Beports^ 1857*69, vol. III, p. 287.

(2> Areh^ f. Ophthalm., 1861, Bd. Vlll, A. 1, S. 279-87.

:;3y Arch. f. Ophlhalm.^ 1854. Bd. I, A. 2, S. 137.

• à) Die Krankh. des Thranenorganes. Wien, 1803, p. 153.