IV

522 MAIADIKS DES RÉGIONS.

Jarjayay (1) ; dans les deux ikits recueillis par ce dernier auteur, la maladie avait succédé à un traumatisme de la paupière supérieure.

Stmptomatologie. — Le signe en quelque sorte pathognomonique de cette afifection est l'existence d'un petit pertuis s'ouvrant ordinairement du c6té de la face cutanée de la paupière supérieure et vers sou tiers externe ; toutefois» l'orifice flstuleux peut être placé sur la face conjonctif vale« comme l'a observé Jarjavay. On conçoit que, dans ce dernier cas, l'affection ne peut être diagnostiquée que s'il existe en outre une tumeur lacrymale.

Le liquide qui s'écoule par la fistule est limpide comme les larmes, et sa quantité augmente toutes les fois que, par une cause quelconque, la sécrétion de la glande lacrymale est exagérée.

Lorsqu'il existe une tumeur, on la rencontre vers la partie externe de la paupière supérieure. Son volume, qui peut atteindre celui d'une petite amande, diminue assez vite par une pression soutenue. Dans Tod des cas de Jarjavay, cette compression exercée par le itaalade lui-même faisait jdllir de l'orifice fistuleux un liquide clair comme de l'eau de roche.

La tumeur, molle et réductible^ augmente de volume lorsque la sécrétion des larmes est activée ; par exemple , quand le malade marcbe contre le vent (Jarjavay).

Dans quelques cas, il existe un peu de gène des mouvements de l'œil, une sensation de sécheresse de la conjonctive, quelques douleurs vers le lieu de la lésion ; mais généralement ces phénomènes sont peu marqués.

On voit par ce qui précède que cette affection est peu gônante ; toutefois, il semble que la fistule simple offre plus de gravité que celle qui s'accompagne de tumeur kystique; la tendance à la cicatrisation do trajet fistuleux fait naître des accidents inflammatoires périodiques, parfois très-douloureux.

Tbaihoient. — On a conseillé les injections iodées ou astringentesi faites à Taide d'une seringue d'Anel^ la cautérisation du tnyet avec le nitrate d'argent ou le fer rouge (Béer).

Alf. Graefe fut obligé d'en venir à un procédé plus radical, puisqu'il se décida à enlever la glande lacrymale. Enfin Bowman transforma la fistule externe en fistule interne, appliquant ainsi une méthode proposée depuis longtemps déjà pour la cure des fistules du conduit de Sténon.

Ajoutons, en terminant, que l'opération qui a réussi à Bowman tn\ été précédemment conseillée par Rognetta, et surtout par Jarjavay qui se proposait d'opérer ainsi les deux malades soumis à son observation.

8* Tumeurs de la glande lacrymale.

Les tumeurs de la glande lacr3nmale sont assez rares, et leur histoin est

(I) Mém. de la Soe. de efcimryie, 1853, t. HI, p. 501,

KALADIES DB L'APPARBIL DB LA VISION. 523

encore loin d'être complète. Nous décorons ici les kystes et les diverses tuniiun solides dont elle peut être le siège.

A. ScBMiDT, U^fer die Krankhsilen des Tkranenorgans, Wien, 4803. — Masukvrat-Lagbiiaro, Du squirrhe de la glamde lacrymaîs [Archives génér, de méd,^ 3* série, t. VII, p. 90]. — H. Walton, Diseases o[ the Lacrymal Gland [Med, Timei anJ Gazette, yoI. I, p. 347, 4 854). — Db Graefe, Zur Pathologie der Tkranendrûsen [Archiv fur OphthaL, Bd. IV, p. 258). — Sautereau, Etude sur les tumeurs de ia glande tocryma/e, thèse de Paris, 1 870.

A. Kystes.

Ils siègent dans la portion palpébrale ou dans la portion orbitaire de la glande; de là deux variétés qu'il faut étudier séparément.

tf. Kystes de la portion palpébrale. — Ces tumeurs, désignées par Ad. Schmidt sous le nom de dacryops^ ont été subdivisées en dacryops fisfsleux et dacryops simple^ selon que la cavité du kyste communique ou ne communique pas avec Textérieurà l'aide d'un trajet fistuleux.

Ayant étudié le dacryops fistuleux à propos des fistules lacrymales, ooQs ne nous occuperons ici que du dacryops simple, affection en somme très-rare et dont on ne possède guère qu'une dizaine d'observations.

ÉnoiOGiB. — La tumeur peut résulter d'un traumatisme, d'une brûlure de la paupière; elle peut tenir à une intervention chirurgicale iosafflsante , par exemple l'extirpation incomplète d'un kyste de la [ttnpière. Dans ces diverses circonstances, les larmes, ne trouvant plus d'issae au dehors pffr suite de l'oblitération cicatricielle d'un conduit de l2 glande, s'accumulent, soit dans ce canal, soit dans un cul-de-sac glandalaire, et ne tardent pas à donner naissance à une dilatation kystique da conduit ou du cul«de-sac

Ce mode de développement, contesté par Ad. Schmidt et Béer, qui croient à l'accumulation et à l'enkystementdes larmes dans le tissu cellulaire des paupières, a été vérifié tout récemment.

Ahatokib patholooiqub. — La paroi kystique, toujours très-mince, puisque la tumeur est transparente, a été soumise à l'examen microscopique par Dubrueil (1) et Legros, ce qui a permis d'établir d'une façon incontestable la nature de l'affection. En effet, la face interne d'un lam- ^n reséqaé de cette paroi était tapissée d'un épithélium cylindrique, c'est-à-dire d'un épithélium identique avec celui qui revôt les conduit! fréteurs de la glande lacrymale.

Le contenu du kyste, formé par un liquide transparent, incolore, ressemblant ide Teau, n'a été analysé qu'une seule fois par Réveil. Voici le résultat de cette analyse : Eau, 96,87 pour 100; albumine, 2.86; sels inorganiques, 0,78; matières grasses, des tfaces. On doit remarquer

(1) (MUm médicakf 1861, p. 153.

526 XALADIBS BSS B^GIONS.

que ce liquide, qui se rapproche beaucoup de la composition oonnale des larmes par Teauiet les sels qu'il contient, en diffère notablement an point de Yue de la quantité d'albumine, ce qui résulte certainement de la stagnation des larmes dans la cavité kystique.

STMPTOMATOLoeiE. — Le dacryops simple se présente sous Taspect d'une tumeur siégeant vers l'angle externe de la paupière supérieure etdoDlle volume varie entre celui d*un pois et celui d'une amande. Cette tumeor est indolente^ mobile, transparente et fluctuante, lorsqu'elle oflCre des dimensions assez considérables pour qu'il soit possible de l'explorer; la peau qui la recouvre offre son aspect normal.

Si l'on vient à relever la paupière supérieure, on voit la prodoctioQ morbide faire saillie au fond du cul-de-sac de la conjonctive amincie à ce niveau.

Le volume du kyste augmente notablement lorsque la sécrétion des larmes est exagérée; c'est là un symptôme véritablement caractéristique. Généralement les mouvements de l'œil sont à peine gônés par suite da volume peu considérable de la tumeur.

Traitement. — La ponction simple n'est qu'une méthode palliatiîe, la tumeur récidivant toujours après son emploi.

De Béer traitait le kyste par un séton qui traversait toute la paupière, de sa face conjonctivale à sa face cutanée; c'est là une méthode défectueuse qui expose à la production d'une fistule delà paupière.

Mackensie conseille d'enlever la tumeur par la conjonctive toutes les fois qu'il est possible de renverser suffisamment la paupière supérieure. L'excision de la paroi conjonctivale du kyste, combinée ou non avec U cautérisation du fond de la poche avec le nitrate d'argent, a réussi à <i<j Graefe, à H. Walton et à Dubrueil ; enfin Broca fit une ponction et une injection iodée qui furent suivies de succès.

b. Kystes de la portion orbitaire, — L'existehce de ces kystes est contestable, et, malgré les observations et les assertions de Schmidt, ^^ Béer et de Weller, il reste encore des doutes sur l'origine exacte de ces productions morbides. D'après Schmidt, qui a examiné avec assez de sc-^û une de ces tumeurs kystiques, l'un des acini ou des petits canaux excréteurs de la glande se rompant, les larmes s'accumuleraient dans U tissu cellulaire interposé entre les lobules, y formeraient une poche qui. augmentant peu à peu de volume, refoulerait les éléments glandulainif' ^ sa circonférence.

Cette pathogénie, très-discutable au point de vue de l'épanchement des larmes dans le tissu cellulaire, a été rejetée par Desmarres et par les auteurs du Compendium de chirurgie^ qui admettent bien plutôt Itiistence d'un kyste se développant dans le tissu cellulaire avoisinanl i^ glande lacrymale. Or, nous avouons n'accepter cette dernière opiv.iô^ qu'avec réserve, surtout depuis les recherches nombreuses qui ont f^ faites sur les kystes d'origine glandulaire, et qui ont prouvé la frequcr.ce de leur développement

Ces kystes, désignés bien à tort sous le nom de glandula lacrymalù hydatoidea (Sçhniidt)^ et dont l'existence est encore à démontrer anatomiqnement, ne seraient pas les seuls qui se développeraient dans la glande lacrymale, puisqu'on y a encore signalé de véritables productions hydatiqnes. Mais l'absence de tout examen histologique diminue la valeur des observations rapportées par les anciens auteurs, et, malgré les faits plus récents de Wharton Jones (1) et de Fehre (2), on peut encore se demander si le kyste hydatique occupait réellement la glande lacrymale ou bien s'il ne s'était pas développé dans ses environs.

B. Tumeun toUdêi.

Les tumeurs solides dont la glande lacrymale peut-être le siège sont des adénomes^ des enchondrome$ et des cancers.

a. Les tumeurs hypertrophigues ou adénomeSy admises par les anciens chirurgiens, ont une existence incontestable depuis les examens micrographiques pratiqués par Oluge, Lebert, Warlomont et Buhl. Selon que l'hypertrophie porte sur le tissu glandulaire ou sûr le stroma fibreux, on a pu diviser ces productions morbides en adénomes proprement dits et en fibro-adénomes. Il est vrai que ces dernières tumeurs pourraient être considérées comme de véritables tumeurs fibreuses, l'examen anatomopathologique qui en a été fait laissant presque toujours beaucoup k désirer. Dans la plupart des cas, l'hypertrophie de la glande siégeait dans sa portion orbitaire. Toutefois, dans un fait relaté par Fano (3), il existait un adénome de la portion palpébrale de la glande.

Le malade, ftgé de vingt ans^ éprouvait depuis quatre ans de la douleur vers la partie externe de la paupière supérieure droite; la lumière provoquait do larmoiement. En faisant porter l'œil droit fortement en bas et en dedans, et en relevant la paupière supérieure aussi haut que possible, pendant qu'on abaisse la paupière inférieure, on. constate < qu'il existe au niveau de la partie externe du cul-de-sac supérieur de la conjonctive, précisément à l'endroit où se trouve^ à l'état normal, la portion palpébrale de la glande lacrymale, une tumeur du volume d'un petit haricot flageolet. Cette tumeur est d'une consistance moyenne; la portion de conjonctive qui la recouvre n'est pas mobile sur elle; la muqueuse est très-injectée, non-seulement à ce niveau, mais encore dans le voisinage. Dés qu'on cesse de maintenir la paupière fortement relevée, la tumeur disparaît ou tout au moins se cache. > Cette petite tumeur fut extirpée par sa face conjonctivale.

b. Venehondrome de la glande lacrymale orbitaire serait très-rare, puisqu'on n'en connaît qu'un seul cas dû à Busch, et dans lequel l'examen

(1 ) British, M$d. Journ. , 1 86A, toi. Il, p. 675 (À Case of Echmocoecut Cyst in the OrbU^

(2) ThèM de Leipstg, 1860 (cité par Wecker, toc. cit., 1868, t. I, p. 852, 2« édiU).

(3) Traité prai. dês mal. des yeux. Paris 1866, t. I, p. 207.

526 MALADIES DES r£6I0H8..

micrographique, pratiqué par Reinhard et Wagner, permit de constaler que la plus grande partie de la tumeur était formée de (issu cartilagi- Deux (1). Quant an fait d'O'Beime (2), il nous paraît ne pouvoir être rangé, sans contestation, dans cette classe de tumeurs.

c. Les tumeurs cûncéreusei sont subdivisées par quelques auteon er tumeurs fibro-plastiques^ squirrheuiet et eneéphaloides. Malheureosemcot, excepté dans les faits d'Otto Becker (3) et de Richet (A), Texamen aoatomo-pathologique de la tumeur est nul ou incomplet; aussi pent-on concevoir des doutes sur la nature de la production mcrbide, à moins qu'elle n'ait récidivé et ne se soit généralisée, comme dans une obsemtion de Mackensie (5).

On a encore observé dans la glande lacrymale cette variété de cancer désignée sous le nom de chloroma, à cause de sa couleur verte. Mackensie (6), Alian Burns (7), J. H. Balfour (8), en ont rapporté chacun un exemple. Il est vrai que, dans ces divers cas, des tumeurs sembUbla existaient dans la dure*mère et dans les os du crâne ; que, dans li'aatres circonstances même, ces tumeurs^ développées dans la dare-mère, l'oreille, etc., n'existaient pas dans les glandes lacrymales (9); mais nous avouons ne pas trouver dans ces faits une raison suffisante pour nier le cbloroma de la glande lacrymale.

Étiologib. — Gomme presque toujours, l'étiologie de ces tameon est fort obscure, et des productions morbides de la glande, en particulier des adénomes, ont été considérées, à tort ou à raison, comme le résultat éloigné de contusions. Un fait plus intéressant à noter, c'est qae, dans un cas, l'hypertrophie glandulaire était congénitale (OlugeetPl.Conier) (10). Nous avons déjà vu, en traitant de l'inflammation chronique de la glande lacrymale, que cette affection pouvait se terminer par l'induration de la glande, c'est-à-dire par un état morbide difficile i différencier cliniquement de l'hypertrophie glandulaire; aussi a4-oQ invoqué la diathése scrofuleuse comme cause de certr^ines tumeurs de la glande.

DUGNOSTIC DES TUMEUBS DS LA GLANDE LACRTMALB. — On doit avanttOUt

séparer nettement les tumeurs de la portion palpébrale de la glande, de celles de sa portion orbitaire. Les premières, kystes et adénomes, ont HQ

(i) Chirurgische BcobachL^ Berlin, iS5A, p. I .

(2) Mackensie, L I, p. 129. obs. 121.

(3) Bericht tf. d. Augenklinik der Wiener UniversitOt^ p. 162.

(4) P. Sautereau, thèse de Paris, 1S70, no to, p. 43. C'était une tameiir embrjD-H*' lique (Legros).

(5) Ophthalm, B$vieu\ iBHb, n* d. p. 833.

(6) Loc. cit., i, I, p. 122.

(7) Surg. Anat. ofthe Bead and Neck.^ Glascow, 1824, p. 385. (8j Edinb. Med. o. 5ttr^. Journal, 1835, ?ol. XLllI, p, 319.

(9) Durend-Fardel, Joum. h^niom. dn progrès dôs sci«ncM méd., I8SS, t. IIU^ 207.

(10) ifin. d'ocuUstique^ 1850, t. XXIII, p. 140.

MALADIES BB L'ATPAREIL 1» LA TinOR. 527

dége^ des symptômes tellement caractéristiques qu'il nous parait difflcile de ne pas les reconnaître, même lorsqu'on les observe pour la première fois; aussi croyons-nous ne pas devoir revenir sur leurs caractères cliniques, précédemment exposés. Les secondes présentent un plus grand intérêt, en ce sens qu'une partie des phénomènes morbides qui les caractérisent se rapprochent et même se confondent avec ceux des tumeurs de l'orbite.

Quelle que soit l'espèce de tumeur qui affecte la portion orbitaire de la glande, celle-ci augmente de volume et subit fatalement des modifications dans sa forme et dans les rapports qu'elle affecte avec les organes voisins; aussi n'est-il pas étonnant que toutes ces productions morbides puissent présenter une série de symptômes communs, divisibles môme en deux périodes assez distinctes.

Première période. —> Avant l'apparition de la tumeur, le malade accuse un certain embarras dans la région orbitaire externe; parfois il se plaint d'une chaleur, plus gênante que douloureuse, siégeant toujours au même point. A ces symptômes encore mal déterminés peut s'ajouter un épiphora assez tenace, paraissant dû à une sensibilité plus grande de l'œil ou de la conjonctive aux agents extérieurs; plus rarement on a noté une diminution dans la sécrétion des larmes.

Deuxième période. — Dans une seconde phase de la maladie, on reconnaît l'existence d'un gonflement profond, siégeant à la partie supérieure et externe de la base de l'orbite ; cette tuméfaction, plus ou moins facile à sentir avec le doigt, peut être arrondie ou bosselée, rénitente ou fluctuante^ mobile ou adhérente au plancher de l'orbite et aux téguments. Le plus souvent, l'apparition de la tumeur à l'extérieur est précédée d'exophthalmie^ qui, d'abord peu accusée et directe, finit par devenir excessive et oblique en bas et en dedans. L'œil, repoussé par suite du développement de la glande malade, peut venir faire saillie en dehors même de la cavité de Torbite, et, dans quelques circonstances, on l'a vu pendre jusque sur la joue : d'où l'aspect repoussant des malades,

La saillie de l'œil s'accompagne d'augmentation de la sécrétion lacrymale et de troubles visuels, tels que binettes, diplopie, etc.; parfois les paupières ne pouvant plus abriter le globe oculaire, la conjonctive s'enflamme, s'csdématie et forme un chémosis entourant la cornée, qui peut être ulcérée ou opaque. Cependant il n'est pas très-rare de constater l'existence d'une exophthalmie assez considérable, avec intégrité presque parfaite des milieux réfringents de l'ceil et conservation de la vision; Cette différence dans les conséquences d'un même phénomène parait tenir à sa marche plus ou moins rapide. La paupière supérieure, tuméfiée, pend au devant du globe occulaire et ne peut être relevée ; quelquefois cette paupière est rouge et sillonnée de veines variqueuses. On n'a pas signalé d'engorgement des ganglions lymphatiques voisins.

Si la msdadie est abandonnée à elle-même, l'œil finit par s'ulcérer et se vider; la tumeur, remplissant tout l'orbite, en distend ou en détruit les

528 MALADIES BBS EiOIONS.

parois osseuses et envoie des prolongements, soit du c6té de la fente sphéno-mazillaire^ soit vers la cavité crânienne; d'où la possibilité d'ac cidents cérébraux mortels.

Cette marche envahissante de la tumeur^ marche qui peut être très* rapide, indique la nature maligne de l'affection; les productions bénignes mettent, en effet, un temps considérable avant d'en arriver à cette pi^riode ultime.

Le diagnostic doit avoir pour but : 1* de reconnaître si la production morbide est bien une tumeur de la glande lacrymale ; 2* de déterminer quelle est la nature de cette tumeur, ses rapports, son étendue, etc.

1* Avant l'apparition de la tumeur à l'extérieur, il est impossible de résoudre ces diverses questions; les douleurs vagues siégeant vers la région de la glande, les douleurs névralgiques irradiant vers la paupière, la tempe et la partie externe du front, ne sont que des indices d'une importance douteuse; il en est de môme des troubles, d'ailleurs mables, signalés du côté de la sécrétion des larmes. Ces troubles semblent, en effet, dépendre surtout de Texophthalmie commençante et résulter de la protection insuffisante des voiles palpébraux.

Le fait capital est donc Tapparition de la tumeur dans le point qui cor* respond au siège anatomique de la glande lacrymale, c'est-à-dire en haut et en dehors de la base de l'orbite, et de plus l'existence d'une exopbthaU mie d'abord directe, puis oblique en bas et en dedans. A cet égard, il est bon de rappeler que beaucoup de tumeurs de l'orbite se font jour surtout vers la paroi supérieure et interne de cette cavité (exostoses, kystes, tumeurs anéviysmoîdes).

La forme de la tumeur, sa rénitence, sa disposition lobulée, permettent aussi d'asseoir le diagnostic, quoiqu'on ne puisse jamais avoir sur ce point une certitude absolue.

Le ptosis de la paupière supérieure, dû, selon beaucoup d'auteurs, i la compression directe du releveur par la glande malade, s'observe dans beaucoup d'autres tumeurs de l'orbite; aussi ce symptôme n'est-il que secondaire.

2* La maladie de la glande étant admise, il faut en reconnaître la nature, question souvent fort épineuse à résoudre.

Si la tumeur est fluctuante, si surtout elle a été précédée de phénomènes d'inflammation aigué, on peut avoir affaire à un abcès. La fluctanlion seule indiquerait un kyste : malheureusement l'impossibilité de fixe: la tumeur sur un plan résistant ne permet pas toujours de sentir le fl ' du liquide et, pour s'assurer du contenu de la production morbide, on a dû faire souvent une ponction exploratrice.

L'indolence absolue de la maladie, son développement lent, la persi^ tance d'un état générai excellent, plaident en faveur d'une tumeur b«'nigne; les symptômes opposés doivent faire croire, au contraire, à unt* tumeur maligne.

Si la production supposée bénigne s'est développée cbes un sujet stni*

HALADIES DE L'APPAEBIL DI LA VISION. 529

meuX| ayant des conjonctivites fréquentes,- des kératites à répétition, on devra penser à une inflammation chronique de la glande. Le malade est-il syphilitique ? il faudra se rappeler le fait de Ghftions et songer à un eagorgement syphilitique de la glande.

Le volume de la production morbide, ses rapports, son influence sur les parties voisines, c'est-à-dire sur les parois orbitaires et sur le globe oculaire, l'état de la vision, doivent être notés avec soin et entrent pour beaucoup dans le diagnostic et surtout dans le pronostic plus ou moins sérieoz qu'on est en droit de formuler.

TEArrEMSNT. -* Lorsqu'il s'agit de tumeurs solides, il faut avoir recours à l'ablation de la tumeur et par conséquent de la glande où elle a pris naissance, car malgré les assertions de Haynes-Walton, il ne faut avoir qu'une très-médiocre confiance dans l'emploi des pommades réso* lutives.

Les procédés d'extirpation des tumeurs de la glande lacrymale sont relativement assez nombreux.

Le procédé ordinaire consiste à diviser toute l'épaisseur de la paupière, parallèlement à ses plis tégumentaires, et sur le point le plus saillant de la tumeur; celle-ci mise à nu, on la saisit avec une érigne et on Tenlève en commençant par le c6té oculaire. D'ordinaire il existe un pédicule vasculaire dont on pratique la ligature en masse ou la torsion. Dans certains cas, la paupière distendue par la production morbide est trop longue lorsque celle-ci est enlevée, aussi doit-on pratiquer une opération complémentaire pour remédier à ce ptosis.

Le procédé d'extirpation décrit par Gh. Textor (1) ne difiëre pas de celui que nous venons d'exposer; mais il n'en est pas de même de celui de Telpeau.

Par une incision horizontale, ce chirurgien prolongeait vers la tempe la commissure externe des paupières ; il mettait ainsi à nu les deux tiers externes de la circonférence de l'orbite et ouvrait une large voie pour arriver sur la tumeur qu'il isolait facilement par les procédés ordinaires.

Dn troisième procédé est dû à G. Halpin (2) et a pour but de faire cacher ladcairice par le sourcil. La paupière supérieure doit être fortement tirée en bas jusqu'à ce que le sourcil, préalablement rasé, soit abaissé jusqu'au niveau du rebord de l'orbite. Une incision convexe en haut est alors pratiquée sur le sourcil abaissé, toutes les parties sous-jacentes sont successivement intéressées jusqu'à la glande qu'on enlève, comme dans les procédés ci-dessus. Gette extirpation faite, la paupière supérieure est abandonnée à elle-même, la plaie remonte et la cicatrice se trouve cachée.

Après l'extirpation de ces tumeurs, il n'est par rare de voir un œil

(i) Jùum. der Chirwrg. u.AugeàMlk., 1847, VI, M, tl Amê. d'oeuUiKviM, 1847, I.XVm,p. 218.

(2) iMoiM d^oeMtnote. 1848, t. XIX, p. 159.

5S0 MALABIBS DBS B^GIOHS.

saillant au dehors et privé de ses fonctions reprendre sa position et ses facultés visuelles. Malgré l'ablation de la glande, Tœil continue à être lubréfié par les sécrétions de la conjonctive et des glandes palpébrales; toutefois il ne pleure pas comme à Tétat normal, et, ches une femme opérée par J. Gloquet, le besoin de pleurer déterminait des douleurs vive^ dansrorbite(l).

ARUGLE III.

DE QUELQUES TROUBLES FOIfCTIONTVELS DE LA GLANDE LACRTMAtB.

Les larmes sécrétées en majeure partie par la glande peuvent être modifiées, soit comme quantité, soit comme qualité.

1® V augmentation de la sécrétion des larmes on epiphora est le trouble fonctionnel le plus fréquent; ce phénomène, caractérisé par l'écoulement des larmes sur les joues, peut tenir à deux causes bien distinctes. Tantôt la sécrétion lacrymale est réellement augmentée et le liquide, ne pouvant passer par les voies d'excrétion ordinaire, s'écoule à rextérienr; c'est ce qui arrive à la suite d'une émotion morale triste, par exemple. Tantôt la sécrétion n'est pas augmentée ou Test à peine, mais c'est l'excrétion qui est diflScile ou nulle, soit qu'il existe un obstacle mécanique dans les voies lacrymales, soit que les appareils musculaires qui entrent en jeu dans cette excrétion ne puissent plus agir; quand, par exemple, il existe une paralysie de l'orbiculaire, une lésion plus on moins étendue des paupières, et, en particulier, de la paupière inférieure.

Dans tous les cas, l'épiphora dû à cette seconde catégorie de foits doit être étudié avec les altérations des voies laerjrmales; nous n'avons à nous préoccuper ici que de l'augmentation anormale de sécrétioa de U glande, phénomène physiologique en quelque sorte k la suite des émotions tristes.

Les lésions des paupières et de la cornée, TirritatioD de la pitoitaire, produisent encore par action réflexe l'hypersécrétion des larmes; il en est de même d'une excitation lumineuse trop intense et doaioorense. Il est fort rare que l'épiphora résulte d'une inflammation ou d'une hypertrophie de la glande elle-même; on comprendrait même plutôt une diminution des fonctions de sécrétion dans ces deax altérations.

Le traitement de l'épiphora n'offre rien de spécial et est intimenest lié à la thérapeutique des diverses affections qui lui donnent naissance.

2* La diminution de la sécrétion des larmes {xérophthabnie laaymale, xeroma lacrymal) est fort rare et surtout difOeile à consUter ; c'est que cet état morbide ne se manifeste pas, comme on pourrait le croire, paî une modification sensible dans la lubréfaction de la conjonctive el des paupières ; aussi a-t-on pu regarder la glande lacrymale comme toot à fait inutile.

(1) Comp. de chirurgie^ L III, p. 183.

Le xéroma lacrymal serait caractérisé par une difficulté ou une perte de la faculté de pleurer, qu'il y ait émotion morale vive ou que la glande soit excitée par action réflexe.

L'atrophie sénile de la glande, son inflammation, Taltération de son tissu peuvent entraver notablement sa sécrétion ; dans quelques cas, ce sont une vive douleur, une violente colère, qui, pendant un instant, empêchent l'effusion des larmes.

3* Quant à Yaltération dans la qualité du liquide lacrymal, elle nous parait encore bien peu connue, malgré les quelques recherches relatées par Galezowski, qui a constaté fréquemment une exagération de leur alcalinité. Dans la phthisie, le rhumatisme, les fièvres graves, le même auteur les croit acides, fait qui nous semble très contestable.

Les larmes sont parfois colorées en jaune dans Tictère, et leur mélange avec du sang provenant, suivant toute probabilité, de la nmqueuse coojonctivale a donné naissance à toutes les histoires de larmes san-^ glanUs; elles ont été en effet observées, soit chez des sujets anémiés, scorbutiques, soit chez des femmes non réglées et, par conséquent, prédisposées aux hémorrhagies supplémentaires.

&* Calculs de la glande lacrymale.'^ Ces productions, qui d'ailleurs sont fort rares, peuvent être rapprochées des modifications subies par la sécrétion lacrymale, en ce sens qu'elles contiennent des sels (phosphate et carbonate calcaires) qui, d'après les recherches récentes, n'existent qu'en très-minime quantité dans les larmes normales. Ajoutons toutefois qu'il règne encore beaucoup d'incertitude sur l'origine exacte de ces calculs, qui appartiennent peut-être plus à la conjonctive qu'aux conduits excréteurs de la glande lacrymale. Meade (!}, Walsher (2), Laugier et Richelot (3) sont les seuls auteurs qui aient pu observer cette maladie dont le siège est encore mal déterminé.

^L — MAiiABm an goniT» bv hsb oomuim sAoaTMAinx.

ARTICLE PREMIER

itSimiS TlAiniATIQUES DES POUITS ET CONDUITS LACETVAVX.

Les diverses lésions qui atteignent les paupières peuvent aussi inté- «^e^ser les points et les conduits lacrymaux, en amener la déviation, le rétrécissement, Toblitération, et devenir la cause de larmoiements re- Delles.

Les plaies, et surtout les plaies obliques ou verticales par rapport à l'axe des conduits, entraînent plus facilement leur oblitération, sans

(1) t/mdon Msdkai Gazette, 1835, vol. XV, p. 628.

(2) JcuTfuA ésr Clwrurg, u. Àugenheilk,, Bd. I, H. 1^ 8. 163.

(3) Tradaetion de Mackansie, 1844, notas p. fi et ▼ i.

532 MALADIES DES RfOIORS.

toutefois produire d'une façon fatale le larmoiement, ce qui s'explique en tenant compte de Tintégrité fonctionnelle du conduit lacrymal resté sain. Dans un cas de Bowman (1), les phénomènes qui suivirent la section complète du conduit lacrymal supérieur furent différents^ car les deux parties restèrent perméables aux larmes^ de telle sorte qu'une sonde introduite par le point lacrymal ressortait près de la caroncule et pouvait être réintroduite dans roriflce inférieur assez ample, et finalement portée jusque dans le sac.

Dans quelques cas, la lésion du conduit lacrymal entraîne l'apparitioD d'une fistule cutanée par laquelle s'écoulent les larmes, et cela d'autant plus facilement que les dimensions du canal sont souvent rétrécies da côté du sac lacrymal.

Le cathétérisme des points et des conduits lacrymaux, les injections

dans ces conduits peuvent, s'ils sont mal faits, déchirer la muqueuse et

donner naissance à des accidents infiammatoires assez graves, sur^ut

lorsque le liquide injecté pénètre dans le tissu cellulaire de la paa-

• piôre.

TRAiTEMEirr. — Dans les plaies des paupières intéressant les conduits lacrymaux, on devra s'efforcer d'obtenir une coaptation bien exacte des bords de la solution de continuité. Toutefois ces précautions ne sont pas toujours suivies de succès, aussi a-t-on cherché à conserver la perméabilité du conduit oblitéré en y introduisant et en y laissant à demeure jusqu'à parfaite cicatrisation un corps étranger, tel qu'une soie de cochon ou bien un fil ordinaire. Il est vrai que la difficulté de maintenir ce corps étranger en place, ou les opérations nécessitées pour cette contention, doivent faire abandonner cette méthode, dont le résultat ne compense ni la loogueuri ni la difficulté.

Lorsque la perméabilité du conduit lacrymal est détruite, il est fort difficile de la rétablir, ainsi que nous le verrons un peu plus loin. Dans le cas où l'on aurait affaire à une fistule cutanée, on pourrait cherchera en obtenir l'occlusion au moyen de la cautérisation du trajet, avec une aiguille rougie ou bien un stylet chargé de nitrate d'argent. En cas d'iosuccès, on pourrait recourir au procédé recommandé par Lecomte 2^ qui est tout à fait analogue à celui que Déguise a préconisé pour traiter les fistules du canal de Sténon et qui a pour but de substituer à la fistule cutanée une fistule du côté de la conjonctive. Il est bien entendu que ce procédé ne peut avoir d'influence sur le larmoiement qu'à la condition d'une parfaite perméabilité du canal entre le sac et le point où Ton veut établir la fistule conjonctivale.

(1) H»vue médiethehirurgicale^ 1853, t. IIII, p. 94.

(2) Reeueil de Uém. de tiufd., de chir. et de pkarm. miUUim, Paris, 4868, t U, p. 476., et iim. ^oeuUsUque^ 1868, t. LX, p. 90.

XÀLADIBS DE L*APPAREIL DE Lk VISION. 533

ARTICLE IL

UnOIIS flTALIS BT OftCANlQUBS DIS FOOITS ET CONDUITS LACRYMAUX.

i^ Inflammation.

Cette inflammation, signalée par J.-H. Petit, Guérin, Mackensie et Voiliemier, est ordinairement liée aux phlegmasies de la conjonctive ou de la muqueuse du sac lacrymal , aussi certains ophthalmologistes n'en foDt-iis pas de mention spéciale.

Dans quelques circonstances exceptionnelles» il peut se former un abcè$ dans riotérieur ou bien autour du conduit lacrymal, abcès pouvant môme déterminer une fistule cutanée par suite de son ouverture à l'extérieur. Eq comprimant la petite tumeur allongée formée par le canal dilaté, il est facile de fiùre refluer du pus par le point lacrymal, et lors de fistule, le liquide purulent mêlé de larmes peut s'écouler à la fois par le point lacrymal et par la fistule, comme dans un fait observé par Desmarres (1) ches un enfant strumeux.

L'inflammation des conduits lacrymaux peut être combattue par l'emploi des émoUients, dans les cas aigus; par les injections d'une solution de nitrate d'argent lorsque l'inflammation est chronique. S'il y avait DO abcès, il faudrait inciser le conduit lacrymal, et en cautériser la muqueuse avec le crayon de nitrate d'argent.

s* Rétrécissements et oblitération.

Il existe quelques faits d'oblitération congénitale des points et des conduits lacrymaux. Morgagni aurait observé leur obstruction par une oiioce membrane qu'on pouvait détruire à l'aide d'un instrument aigu ; le môme auteur a signalé Tatrésie des canaux lacrymaux, atrésie qui peut coïncider ou non avec celle des points lacrymaux. En général, ces diverses lésions se montrent à la suite d'inflammations ulcéreuses du bord palpébral , de brûlures, d'essais inconsidérés de cathétérisme, etc.

Quelquefois les points lacrymaux sont obstrués par des écailles épidermiques sèches, rugueuses, qui s'accumulent à ce niveau à la suite de blépharitesciliaires et glanduleuses. Une cause fréquente d'obstruction des conduits lacrymaux est le gonflement, Thypertrophie de la muqueuse, qui peuvent persister après la disparition d'une dacryocystite aiguë ou chronique. Cette propagation de l'inflammation par continuité de tissu s'obi>erve encore dans les conjonctivites, et, en particulier, dans l'ophthalmie granuleuse; quelquefois même la muqueuse du conduit ofire de petites

(1) Arch. 4:opktkaimologie de A. Jamain, 1855, t. IV^ p. 193.

su MALàSRB BU EtOOm.

élevures saillantes à l'intérienr, et constituant des sortes de pelili polypes.

En&n, des corps étrangers peuvent se rencontrer dans les conduili lacrymaux et les obstruer en totalité ou en partie : ce sont des cili, des cheveux, des barbes de plume, des concrétions de mucus, des calcnli, des masses cryptogamiques [i^otbrix] ; ces dernières ont été «irloal observées par de Grœfe.

STMPTOiuTOLoeB. — Si les lésions qui nous occupent n'exitteot qu

sor un des canaux lacrymaux, elles ne donnent lieu qu'à un trto-lèftr

larmoiement ; aossi ne s'en aperçoit-on que diu les

conditions exceptionnelles qui actiTent la sécrélios in.

larmes.

Mais quand l'oblitération porte sur les deux conduits ou sur les deux points lacrymaux, l'épiphon eit pin abondant, les lannes s'écoulent sor la joue, U nuiK du c6té malade est sèche, et, en comprimant It ec lacrymal, on ne fait sortir aucun liquide par les wilcts des canaux, ce qui arriverait à l'épiphora réialliitd'iu obstacle situé au delà du sac lacrymal

Pour établir avec exactitude le diagoottie de ces lésions, il faut explorer le canal arec la sonde d'A&ri d recourir aux injections pratiquées avec la seringoe da même auteur (Bg. 113).

Le cathétérisme des conduits lacrymau se pntJqu de la manière suivante : la paupière sur laquelle s'oom le canal à explorer devra être tendue en l'attirant lé^ rement vers la tempe; de plus, son bord libre doil Mrt un peu renversé en avant. S'il s'agit de sonder le oui lacymal supérieur, on introduit la sonde dans le point lacrymal , directement de bas en haut, jusqu'à ce qn'rllt atteigne le coude formé par le canal ; puis on bit é^ crire à cette sonde un arc de cercle, de façon que s pointe se trouve dirigée obliquement en bas et en dtdans, tandis qu'on attire la paupière un peu en bu " tm. lit.— swiofM en dehors.

d-AMi. g{ i<QQ soade le canal lacrymal inférïeor, on &it pé-

nétrer le cathéter perpendiculairement de haut en bu. pots on abaisse l'extrémité externe de la sonde de façon que celle-(i prenne une direction horizontale.

Quand il n'y a ni rétrécissement, ni obstruction, la sonde n'est tniiii que par la paroi nasale et osseuse du sac lacrymal ; au contraire, l'û existe un point coarcté ou oblitéré près du sac, et que l'on vieDoe i pousser la sonde, la paroi du sac, ainsi que la peau qui la recoarre, tA entraînée du cAté du née, et l'on perçoit alors, non plus une rdsstuici osseuse, mais bien une résistance élastique.

MAUDRS SI L'APPABBIL DE U TISlOIt. 535

Dam certains cas, l'exploratiOD stcc la sonde nécessite une dilatatioD préalable des points lacrymanz contractés, dilatation qu'on peut faire A t'aide d'une grosse épingle qa'oQ laisse en place pendant quelques mi- ODtes et qu'on remplace très vite par la sonde ou la canule de la serin- ÏDS. Quelquefois, enfin, il est nécessaire de débrider ou de dilater, avec d« iostrufflents spéciaux, le point lacrymal coarctë, avant de pouvoir u|dorer avec la sonde on h l'aide d'injections , le canal lacrymal correspondanL

L'emploi desinjectioos ne doit pas être négligé pour vérifier le diagnostic bit avec le stflet d'Anel, et pour reconnaître si le canal rétréci laisse aeore pénétrer une certaine quantité de liqnide jusque dani le sac lacrymal et le canal nasal. On comprend qae si le rétrécissement ou l'oblilération siège snr la longueur du canal lacrymal, tonte ou presque toute l'iniection reflue par le point lacrymal correspondant ; mais le point coarcté peut être pins éloigné et situé juste au oireau do lien où les deoz conduits lacrymaux se réunisunt en un senl très-court s'onvrant dans le sac. Dans ce cai, l'injection poussée par l'an des points lacrymaux reine par l'antre point lacrymal, en même temps qu'il en puae presque toujours une très-petite quantité dans le uc et les voies nasales.

Pour pratiquer les injections avec la seringue d'Anel, il fsDt faire asseoir le malade en fiice d'une fenêtre bien flairée ; le chiroi^en, tenant la seringue entre l'index et le médius appliqués sur le corps de pompe, le pouce pusé dans l'anneau du piston, abaisse de l'antre main la paapière inférieure et en attira le bord libre en avant. Le point lacrymal étant mis ainsi en relief, on y introduit la pointe de U canule dans nne direction perpendiculaire et à une profondeur de quelques millimètres , puis on chasse peu à peu le liquide contenu dans la seringue n», m.— aîÈtMm en faisant agir le pouce placé dans l'anneau du piston. Ï^^^S^„^' ï

TaArrxMKwr. — Dans quelques cas, lorsque l'obstmc- latmoBtun^ liofl du canal résulte de l'accumulation de mncus dans WD intérieur, le cathétérisme explorateur ou l'injection suffit ponr produire nne guérisonau moins relative; cette guérison serait complète s'il ('agissait de la présence d'un corps étranger, comme un cil, par exemple. Lort de rétrécissements des points lacrymaux, on cherchera i les dilater, soit k l'aide d'une épingle, soit mieux en employant les divers dila* latenrs inventés par Bowman (Qg. 114), A. Desmarres, Galexovski, etc. Toutefois, malgré cette dilatation, nous croyons qu'il est souvent plus tage de recourir i l'incision du point et du conduit lacrymal, méthode préconisée par Bowman, et sur laquelle noas reviendrons à propos de la déviation des points lacrymaux.

536 MALADIES DSS E^GIOHS.

Dans quelques cas, les points lacrymaux sont tellement effacés qu'il est impossible de les dilater ou de les inciser; toutefois, lorsque l'oblitération n'existe que sur l'un d'eux, on peut retrouver Tautre, grice à une manœuvre assez délicate, conseillée par Streatfleld^ et ainsi décrite par Warlomont (1) : « Il s'agît d'ordinaire du point inférieur, dont la fonction beaucoup plus importante que celle du supérieur demande plus impérieusement à être restituée. Le point supérieur étant incisé, on ) introduit une très-petite sonde dont on a recourbé la portion la plus mince et qu'on pousse en dedans jusqu'à ce qu'elle ait pénétré dans le sac. On élève alors l'extrémité externe de l'instrument jusqu'au niîeao de la tempe, et par ce mouvement d'élévation, on en fait pénétrer la pointe dans l'ouverture interne du canal inférieur et jusqu'au niveau do point lacrymal où elle vient faire saillie; il ne reste plus alors qu'à inciser sur la sonde le point et le canal. 9 II est bien entendu que la manœuvre inverse peut être exécutée pour retrouver le point lacrymal supérieur.

Si l'oblitération du canal lacrymal est située très-près du point lacrymal correspondant, on peut, comme Jûngken l'a proposé, eoleTer avec des ciseaux la portion du bord libre de la paupière qui renferme la partie oblitérée du canal; dès que l'écoulement sanguin résultant de la plaie s'est arrêté, il introduit une soie de porc, puis une bougie de corde à boyau, enfin un mince fil de plomb qu'il laisse en place jusqu'à lagué- Json.

Bowman essaye deux sortes de moyens pour établir le cours des larmes sans toucher à la portion oblitérée du canal qu'il laisse en dehors; *le premier de ces moyens consiste à inciser transversalement le canal trèsprès de l'obstruction et entre elle et le sac, puis à fendre le canal et la conjonctive sur une sonde introduite par la plaie. Dans le cas où rincisioii transversale faite on ne pourrait trouver l'orifice du canal lacrymal, Bowman conseille d'ouvrir le sac au-dessous du tendon de i'orbicnlaire, d'introduire une sonde dans le sac et de la faire pénétrer dans le canal lacrymal jusqu'au niveau de l'obstruction. Le canal serait alors incisé îor la sonde du côté de la conjonctive.

Enfin, quand l'oblitération siège très-près du sac lacrymal, on peut b détruire à l'aide d'une lancette à canule; cette ponction faite, l'ouferture doit être maintenue béante par un corps étranger (fil de plomb, bougie) laissé en place pendant plusieurs semaines, et qu'il faut avoir soin de faire pénétrer jusque dans le canal nasal pour qu'il ne s'écbappe pas facile* menL Dans quelques cas, l'ouverture faite avec la lancette demandée être agrandie, soit à l'aide de dilatateurs, soit à l'aide de petits bistoons à lame cachée de Bowman (fig. 115). Galezowski incise dii«ctemen( sur les rétrécissements rebelles à IWtion des sondes, à l'aide d'un petit lacrymotome caché.

(1) Dkt. Mcycl. des scm9» médicales, 1868, 3* lérie, 1. 1^ p. 80.

HALUIBS DB L'àPPAKBIL DE LA TI8J0H. 5S7

les dirKrents moyens thérapeutiques eiposés jusqu'ici ne doifeot pas bire exclure le calbétériame ou les injections, toutes les fois qa'it est possible de les employer. Ces deui méthodes, qui agissent en dilatant les conduits et en modifiant la muqueuse qui les tapisse, auront des cbaoces de succès dans les cas où l'obstruction tient k une propagation ioflainmatoire de la conjonctive ou du sac lacrymal. Si les piocédés précédemment décrits venaient à Achover, on bien si l'on avait k traiter une oblitération dît conduits lacrymaux siégeant dans toute leur étendue, on pourrait tenter deux opérations dues, l'une à k. Monro, l'autre k A. Petit ; cette dernière a été reprise tout récemment et a donné quelques succès. Alexandre Monro, ouvrant le sac lacrymal, fait pénétrer jusqu'au bord libre des paupières une aiguille armée d'un Gl ciré, de manière à créer des trajets fistuleux entre le sac et la surface conjonctivale des paupières. Malheureusement, comme le fait remarquer Boyer (1), ces conduits artificiels tendent fatalement à s'oblitérer,, et d'ailleurs persisteraient-ils, ils seraient loin de jouer le rtle des conduits normaux.

Antoine Petit cherchait à établir une Hstule entre le Ik lacrymal et le sac ; aussi incisait-il ce dernier entre la paupière inférieure et le globe oculaire, au c6té externe delà caroncule, et comme la fistule tendait à se fermer, Kogoelta conseillait d'y introduire une canule de Dupuy- Iren.

La déviation des points lacrymaux peut se faire en ^.ï^i^Miomri. dedans (mverâon) ou en dehors (iwrsion). b. Ubw cwM«.

Parfaitement signalée par tes auteurs du Compendium (3), Vinvertion des points lacrymaux se rencontre suriout chez lefc sujets âgés, présentant une atrophie du globe oculaire ou du tissu ceU lulo-graisseux de l'orbite; on Lobsenre encore dans certains cas d'entropion.

ijuant à Vévertioa, elle est bien plus fréquente et se rencontre le plus souvent & la paupière inférieure. Le gooQemeiit chronique de la conjonctive située aux environs des points lacrymaux, la blépharite ciliaire, l'eczéma de la paupière inférieure, eczéma amenant une sorte de rétraction cicatricielle de la peau, enfin l'eclropion, sont les causes les plus ordinaires de celte déviation des points lacrymaux. Toutefois, on l'a encore signalée dans quelques cas de paralysie faciale s'accompaguant de paralysie de

II) Trailé dM mal. chtrurg. Paria, 1813, l. IV, p. 400. (2) Comp. dtMnrtie, 1852-iJl, t. III, p. 18S.

Torbiculaire palpébral, chez les vieillards dont la paupière inférievre est devenue lâche et s'écarte du globe oculaire, chez les convalescents de fièvres graves (Soelberg Wells) ; il faut ajouter que les tumeurs âe la caroncule et celles des parties internes des paupières peuvent eotnlaei la déviation des points lacrymaux.

STHProMATOLOGiE. — La conséquence la plus ordinaire de cette disposition vicieuse des orifices des conduits lacrymaux est une cutisation

de la muqueuse conjonctivale située à la Ikce interne du point lacrymal dévié; les larmes, s'accamulant ï Tangle interne de rœil, ne rencontrent plus l'oriGce du point lacrymal et tombent sur la joue. Cet écoulement de larmes ne doit pas être confondu avec Tépipliora, dans lequel la sécrétion lacrymale est véritable ment augmentée.

Si Ton avait quelques doutes sur la cause de Técoolement des larmes sur la joue, on devrait faire le catbétérisme des conduits lacrymaux, ou pousser one injection par un des points lacrymaux pour s'assurer de la perméabilité des conduits, du sac et du canal nasal. Enfin, dans les cas où la déviation affecterait le point lacrymal inférieur, on conseillerait au malade de porter le globe oculaire en haut, afin d'exagérer U déviation.

Traitement. — Pour remédier à cette difformité, W.Bowmann (1) conseille de fendre le canal lacrymal, à partir du point lacrymal dévié jusque vers la caroocule, et dans une étendue suffisante pour que Torifice absorbant se trouve transporté en dedans. On crée de la sorte un sillon dont les bords ne tendent pas à se réunir et dans lequel s'engagent les larmes pour gagner la portion intacte du canal lacrymal et pénétrer dans le sac.

Bowmann pratique cette incision du canal à l'aide d'un couteau à cataracte conduit sur une petite soode cannelée, et s'oppose ensuite à la réunion des bords de la plaie en rompant journellement les adhéreoc^s à l'aide d'un stylet. C'est précisément pour éviter ces adhérences et laisser la plaie béante que Gritchett a conseillé d'enlever une petite portion de la lèvre postérieure de la plaie (2).

Giraud-Teulon fait l'incision du canal à l'aide d'un instrument qui $^ compose d'une petite lame tranchante glissant par l'action d'on fessoU

Fia. 116. — Instramcnt de Giriiud - Teaion povr rmcisioa des conduit* Ucrymaiix.

(1) Ophihaim. Bosp. flcp., 1857-59, vol. I, p. 103.

(2) Med. Chir. Transact., 4851, vol. IXXIV, p. 837.

dans une très-fine rainure (fig. 116). Weber se sert d'un bistouri très-fin, boutonné à son extrémité; Galezowski emploie un petit couteau droit émoussé et aplati, qu'il introduit sans conducteur; enfin beaucoup d'ophthalmologistes sectionnent le conduit avec de petits ciseaux à pointe

mousse.

à9 Polypes des conduits lacrymaux.

La muqueuse qui tapisse les conduits lacrymaux, à la suite d'inflammation granuleuse, peut devenir le siège de productions polypiformes^ entièrement analogues à celles qu'on observe à la surface de la conjonctive palpébrale, dans l'ophtbalmie granuleuse. Lorsque ces polypes font saillie à Textérieur par le point lacrymal correspondant au conduit enflammé, on aperçoit une petite masse rouge, de la grosseur d'un grain de millet, parfois lobulée et présentant un pédicule plus ou moins long.

Dans le cas où la petite production morbide s'insère très-près du point lacrymal, on peut l'arracher ou l'exciser en faisant ensuite une légère cautérisation. Si l'insertion est plus profonde, on incise le conduit lacrymal du côté de la conjonctive ; puis, arrivé au point d'implantation du polype, on Texcise et l'on cautérise avec le nitrate d'argent.

b^ Corps étrangers des conduits lacrymaux.

Ces corps étrangers viennent du dehors, ou se développent primitivement dans les conduits eux-mêmes.

Parmi les corps étrangers venus du dehors, on peut citer par ordre de fréquence, des cils, des cheveux, des fragments d'épi de blé, des parcelles de pierre ou de métal, etc.

Les corps étrangers qui se développent dans les conduits ont des caractères très-différents : car les uns, signalés depuis longtemps, sont des calculs ou dacryolithes, tandis que les autres, découverts dans ces dernières années, ne sont autres que des amas de cryptogames.

Les calculs des canaux lacrymaux ont une coloration grise ou jaunfttre ; ik sont peu denses, et s'écrasent sous le doigt. Leurs dimensions fort variables peuvent atteindre celles d'un pois; quant à leur composition chimique^ le professeur Bouchardat y a trouvé du carbonate calcaire^ du phosphate de chaux, du phosphate de magnésie et des matières organiques en assez grande quantité (i^). Un fait assez curieux à signaler, c'est que ces concrétions ne se rencontrent guère que chez les femmes.

Les crypiogamei des canaux lacrymaux, ou pour mieux dire du canal lacrymal inférieur, car ils n'ont été signalés que dans ce conduit^ forment des masses noirâtres, jaunâtres, imbibées de mucus ou de pus, et oflrant parfois des concrétions calcaires. Ces masses, observées d'abord par

540 MALADIBS DES RÉGIONS.

A. de Graefe (l),puis parForster(S), ont été examinées au microscope par Cooheim, Lebert, Waldeyer, qui s'accordent tous pour reconnaître leur origine végétale; il paraît môme très-probdble que le seul champignûQ qu'on rencontre dans ces petites masses est un leptothrix identique a?ec celui de la bouche [Leptothrix buccalU).

Ces divers corps étrangers, qui se rencontrent de préférence dans le conduit lacrymal inférieur, donnent naissance à des phénomènes morbides caractérisés par de la douleur, du gonflement^ une certaine difficulté dans l'excrétion des larmes, d'où un larmoiement plus ou moins accusé. Dans quelques cas, le point lacrymal est rouge, dilaté, et laisse écouler un liquide muqueux, ou muco-purulent, si Ton vient k comprimer le canal lacrymal correspondant

L'examen direct du conduit et du point lacrymal permet quelquefois d'apercevoir le corps étranger qui l'irrite, comme un cheveu, un cil et môme une particule métallique; mais souvent on doit recourir au catbétérisme ou aux injections. Dans le cas où il existe un calcul, la sonde permet facilement d'en reconnaître la présence, car elle heurte un corps dur, parfois môme sonore. Si l'on a affaire à un amas de champignons^ la sonde peut ramener quelques particules noirâtres, qui, examinées au microscope, éclaireront le diagnostic.

Dans tous les cas, le traitement est fort simple : il consiste soit à désobstruer le conduit par l'emploi de la sonde et des injections, ce qui est possible lorsqu'il s'agit d*un cil ou d'un poil engagé dans le canal laciynial, soit à l'inciser afin de retirer le corps étranger (calcul, amas de champignons), et de pouvoir modifier la muqueuse par une légère cautérisation ou par le cathétérisme répété.

ARTICLE m.

flCBt DB CORroaMATlOll IT DirrORlIlTÊS DU P011IT8 IT CORDmTS LACâTMàCI.

Parmi les anomalies congénitales des points et des conduits lacrymaux, la plus fréquente est Vanomalie par excès. Tantôt il existe deux points lacrymaux situés l'un à la place normale, l'autre à une petite distance du précédent; tantôt ces deux points sont réunis par une sorte de goût tière, si bien qu'on pourrait croire à l'existence d'une incision antérieurt du point et du conduit lacrymal, selon la méthode de Bowmann.

A chacun de ces points lacrymaux surnuméraires peut succéder uo canal complet s'ouvrant isolément dans le sac; dans d'autres cas, les canaux anormaux ne tardent pas à se réunir au conduit normal, après ua trajet plus ou moins étendu; parfois enflo le conduit surnuméraire se te^ mine en cul-de-sac. Le cathétérisme et les injections feront facilemcnî

(1) ArtMvfUr Ophthalm., 185d, Bd. I, A. I, S. 22d; 1855-56, Bd. Il, A. I, S. 9'et 1869, Bd. XV, A. I, S. 324.

(2) Arehiv fUr Ophihalm., 1869. Bd. IV. A. I, S. 318.

reconDaltre ces diverses dispositions anomales, qui, d'après les faits observés, seraient plas fréquentes à la paupière inférieure qu'à la paupière sopérieore.

Vaàsence des points et des conduits lacrymaux est ordinairement incomplète, c'est-à-dire qu'il n'en manque qu'un ou deux sur les quatre,* tootefois cette anomalie complète a été observée; elle coïncidait avec l*al> serice congénitale de la glande lacrymale , l'anophtbalmie, ou la cyclopie.

Parmi les anomalies congénitales on a encore signalé Vobstruction des poinis lacrymaux par une membrane mince et transparente qu'on pou- ▼Bit facilement détruire en la perforant N'existait-il pas dans ces cas une simple production d'épithélium recouvrant le tubercule lacrymal, comme l'a signalé Desmarres et Zehender (1)?

Enfin, chez quelques sujets on observerait un larmoiement intermittent ^ àt à Tétroitesse congénitale des points et des conduits lacrymaux. Dans ces cas, le traitement ne doit pas beaucoup différer de celui qui est indiqué pour les rétrécissements acquis des mêmes organes.

m, -* KAIiABXBS DU SAO XJLOaXBIJA ET DU OAWAXi MàMAIé.

ARTICLE PREMIER

LtSlONS TEAUMATIQUES DU SAC LACRTMAL ET DU CANAL HA8AL.

Les plaies de l'angle interne des paupières peuvent pénétrer assez profondément pour intéresser le sac lacrymal ; quelquefois on observe sa rupture à la suite d'une violente contusion, qui d'ailleurs peut avoir respecté les téguments : il y a alors rupture sous-cutanée du sac.

De même dans les fractures avec enfoncement des os du nez et des maxillaires supérieurs, le canal nasal peut être lé^é, rétréci et même oblitéré par le seul fait du traumatisme, qui souvent aussi entraîne l'inflammation de la muqueuse qui tapisse les dernières voies lacrymales. Cependant il n'est pas absolument rare d'observer des écrasements du nez et de la face sans accident du côté de l'excrétion des larmes.

Le diagnostic de ces diverses lésions est d'ordinaire assez facile ; une injection poussée par les conduits lacrymaux permet toujours de s'assurer de Texistence d'une plaie du sac lacrymal. Dans quelques cas, la plaie ou la rupture du sac s'accompagne d'empbysème du tissu cellulaire voisin lorsque le blessé vient à se moucher ; encore faut-il pour que ce phénomène apparaisse, que l'air contenu dans les fosses nasales pénètre trèsfacilement dans le canal nasal ou dans le sac lacrymal.

Enfin, le rétrécissement traumatique du canal nasal donne lieu à du larmoiement, à l'inflammation de la muqueuse du canal et du sac lacrymal, et peut devenir la cause d'une fistule lacrymale.

(1) KUnUehe MonaUbllUiêr, 1867, p. 131, et iiim. dToeiOhtiqw^ 1809, I. LXII, p. 09.

5i!i2 MALADIES DES RÉOIONS.

Le traitement est en somme très-limité. Une plaie da sac doit être réunie par des points de suture, comme le conseille Hackensie. La plaie est-elle contuse, ne peut-elle être réunie, il faut combattre la formation de la fistule par la cautérisation de son trajet. Des injections faites par les points lacrymaux pourraient ôtre encore utilisées pour agir sur h muqueuse du sac ainsi que sur la plaie flstuleuse.

Lors de fracture des os de la face avec enfoncement des parties doito, il faut retirer les esquilles et s'efforcer de mettre en place les portions osseuses fracturées. Quant au conseil donné par Rognetta d'intiodoire une sonde à demeure dans le canal nasal par le procédé de Laforest (c'est-à-dire de bas en haut), dans le but d'éviter le rétrécissement de ce conduit, nous le croyons plus théorique que pratique.

Toutefois, le cathétérisme par les voies supérieures et les injections pourront être employés avec avantage^ surtout quelque temps après le traumatisme, alors qu'un rétrécissement cicatriciel des voies lacrymales serait en voie d'évolution.

ARTICLE IL

LÉSIO!» VITALES ET ORGàNlQDES DO SAC LACRTMAL IT DU GAHAL RASAU

1* Inflammations.

Nous étudierons successivement Vinflammatron aiguë et Vtnfiammatm chronique dans laquelle nous comprenons la tumeur et la fistuk taerif' moles.

A. Inflammation aiguë {daeryoeystit9 aiguij.

Cette affection a encore reçu les noms de phlegmon du $ae laerymal, tumeur lacrymale enflammée, dacryocystite phlegnumeu$e.

Étiologié. — La dacryocystite aiguë reconnaît pour causes la propagation d'une inflammation de la conjonctive, la pénétration d'un corps étranger dans le sac ou le canal nasal, quelquefois un traumatisme. U plus ordinairement, elle semble le réveil d'une phlegmasie chronique du sac, avec obstacle au cours des larmes et véritable tumeur lacrymale.

Dans quelques cas, l'inflammation aigud succède au cathétérisme des voies lacrymales déjà malades. D'autres fois enfin, elle serait spontanée ou succéderait à des fièvres graves, et en particulier à la scarlatioe (Critchett).

Stmptomatologie. — La maladie s'annonce par un sentioient de cte* leur vers le grand angle de l'œil, avec un abondant écoulement de larmes, et une sécheresse remarquable de la narine du côté correspondant ï l'inflammation. Il n'existe encore ni tuméfaction, ni rougeur appréciables au grand angle de Tœil. Peu à peu la douleur augmente, et Ton con>tate alors dans la région du sac un gonflement dur, circonscrit, sensible «a

MALADIBS DB L*APPARSIL DX LA YISION. 5/i3

tOQcber et dn volume d'une petite fève. La partie gonflée devient de plus en plus rouge et l'œdème inflammatoire se propage souvent à la conjonctive, à la joue, au nez môme, si bien qu'on peut penser à l'apparition d'un érjsipèle. Les larmes sont brûlantes, elles s'écoulent à peu près entièrement sur la joue, car la muqueuse tuméfiée du sac et du canal ne laisse passer aucune goutte de liquide dans la narine qui reste âècbe et sur laquelle on peut voir l'inflammation se propager jusqu'au voile du palais (Follin). Dans ce gonflement général, la tumeur lacrymale semble perdue ; mais à mesure que l'œdème inflammatoire disparaît, la tomeur se montre avec tous ses caractères.

D'abord dure, rénitente, cette tumeur se ramollit peu à peu comme an abcès ordinaire, et s'ouvre après avoir progressivement aminci a peau ; de là résulte une fistule qui laisse écouler un pus épais, puis plus tard un pus mélangé de larmes. Cependant Touverture du sac à Textérieur n'est pas toujours suivie d'une fistule permanente, et l'on a observé l'obJtératioD consécutive du sac.

Le sac lacrymal peut se rompre sous la peau ; alors, 1/3 pus fuse dans le tissu cellulaire, et il en résulte un trajet fistuleuz parfois très-sérieux. Dans quelques cas, selon Wecker, une ulcération de la muqueuse du canal nasal se produirait, et le pus s'infiltrerait entre la muqueuse et les os pour s'écouler dans le nez. CSette terminaison nous parait problématique, non pas qu'on puisse nier l'ouverture de l'abcès dans le nez, mais cela peut résulter soit d'une désobstruction du canal nasal, soit d'une nécrose de l'os unguis. Dans quelques cas enfin, le trajet fistuleux qui résulte de l'ouverture de l'abcès arriverait jusque dans le sac conjonctival (Wecker).

Quoique la suppuration du sac soit la terminaison la plus fréquente de la dacryocystite aiguë, celle-ci se termine parfois par résolution ou par le passage à l'état chronique, ce qui est peut-être le cas le plus ordinaire.

Le DiAGROSTiG de cette affection est assez facile. Toutefois, au début, quand le gonflement est considérable, on peut la prendre pour un éryaipéle commençant. Il est plus difficile de distinguer la dacryocystite aiguë d'un phlegmon suppuré développé au devant du sac, affection fort rare en somme, à laquelle les anciens chirurgiens donnaient lé nom d*anehylopê* D'ailleurs nous avons déjà dit que parfois l'ouverture du sac enflammé se faisait en deux temps et que, dans ce cas, il y avait d'abord dacryocystite, puis inflammation du tissu cellulaire placé en avant du sac. Toujours est-il que lors d'anchylops, une injection poussée par un des points lacrymaux pénétrera très-bien jusque dans la narine, à moins qae le gonflement des parties ne soit tel qu'il y ait une compression considérable du sao par l'abcès placé en avant de lui. Ajoutons que ce dia* gnostic, peu important pour la thérapeutique immédiate, peut être presque toujours fait à l'aide des commémoratifs, la plupart des malader atteints de dacryocystite aiguG se plaignant déjà depuis quelque temps de troubles fonctionnels du côté des voies lacrymales.

5&ft MALADIES DES RÉGIONS.

Le PRONOSTIC de la dacryocysiite aiguô est toujours grave, car cette inflammation n'est souvent que le prélude de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Traitement. — Au premier degré de la maladie, c'est le traitement antiphlogistique qui doit être mis en usage. On appliquera quelques sangsues sur le sac ou dans la narine correspondante, en mâme temps qu'on maintiendra sur la partie malade des topiques froids et même un petit sachet rempli de glace pilée. Quelques purgatifs et un régime sévère devront aussi être recommandés.

Si, malgré ce traitement, la dacryocystite tend à suppurer, on dem recouvrir le sac lacrymal de cataplasmes souvent renouvelés et pratiquer de bonne heure des incisions pour donner issue au pus, afin d'éviter les décollements sous«cutanés, et la formation d'une fistule anfractueuse (voyez Fistule lacrymale). Pour éviter une cicatrice, toujours visible, cer tains auteurs ont conseillé de cherchera pénétrer jusque dans le sac eo passant par les points et les conduits lacrymaux (Warlomont); il est évident que ce procédé n*est possible que dans les cas où l'inflammation est parfaitement limitée à la cavité même du sac lacrymal.

Quant au débridement sous-cutané du ligament palpébral interne, pn* tiqué à l'aide du couteau de Weber, introduit dans le conduit lacrymal supérieur, préalablement fendu jusque vers la caroncule, nous ne nous expliquons nullement son utilité dans le traitement de la dacryocystite aiguë, si ce n'est qu'on pénètre dans le sac par un point et un conduit lacrymal, ce qui permet l'écoulement du pus à rextérieur*

B. InfUimmaUon chronique {âacry(ic\fttiU chronique). Tumewr et /Isfiilt laofmelm.

La phlegmasie chronique de la muqueuse du sac laciymal et du cani! nasal donne lieu à une accumulation de larmes et de muco-pus dans 1^ cavité du sac, et de là résulte presque fatalement TalTection connae sous le nom de tumeur lacrymale. La fistule lacrymale^ terminaison fréquente de la dacryocystite chronique, est un trajet fistuleux qui fait commuai* quer d'une façon plus ou moins directe la cavité du sac avec l'extérieur. Nous décrirons dans le même article la tumeur et la fistule lacrymales.

De tous temps la tumeur lacrymale a attiré l'attention des cbirurgieuf. et les opinions les plus contradictoires ont été émises sur sa nature. Les anciens, qui ne possédaient aucune notion sur la disposition normale des voies d'excrétion des larmes, ne pouvaient avoir sur cette maladie que des notions erronées. Celse, ne voyant que l'ulcération de la tumeur, U crut de nature maligne, et la considéra comme une variété de caDcer très-difficile à guérir. D'autres auteurs placèrent l'origine du nul dans la carie de l'os unguis, et en déduisirent une thérapeutique appropriée. La découverte de la route suivie par les larmes, permit de mieux apprécier la nature de la tumeur et de la fistule lacrymales.

En 1707, Maître Jean conçut, le premier, une idée assex nette de cette

KALADIES DE L'APPARBIL DB Lk TISION. 5i!i5

lésion. Quelque temps après, prit naissance une doctrine toute mécanique attribuant la tumeur lacrymale à une obstruction du canal nasal. Celui-ci ne pouvant plus conduire les larmes, elles s'accumulaient dans le sac et finissaient par le distendre, quelquefois môme par le rompre. Cette théorie, due à J. L. Petit, eut sur la thérapeutique de cette affection une influence considérable et que ne parvint pas à contrebalancer la doctrine opposée de Scarpa, d'après laquelle l'inflammation joue un rôle trop méconnu dans cette affection. Enfin, plus récemment, des dissections tendent à faire admettre que la tumeur lacrymale peut résulter de lésions variables ayant leur origine dans une cause physiologique, et de nouveaux moyens thérapeutiques ont été préconisés et ont donné un grand nombre de succès incontestables.

Il serait impossible de faire mention ici des travaux sans nombre qui ont été publiés sur la tumeur et la fistule lacrymales; aussi me bornerai-je à indiquer parmi ces travaux ceux qui marquent par leur importance dans rhistoire de la dacryocystite, ou qui résument à diverses époques i*état de la science.

i.L. Petit, De la fiêtule îacrymah (Mém, de l'Acad, des sciences, 4 734, 4740, 4743 et 4744). — A. P. Dubois, Quœnam m curanda fistula lacrymali prœstantior meihodus? Thèse de concours, 4 824. — Malgaignb, Quel traitement doit- on préférer fnur la fstule lacrymale? Thèse de concours, 4835. — Bêklvd y Recherches sur la tumeur lacrymale (Archives génér, de méd,, 4 853, 5* série, t. I, p. 309, et t. Il, p. 66). — Du même, Essai sur le catarrhe du canal nasal [Àrehices d^ophthalm., 4 855, t. IV, p. 4 43). — Lagneau fils, Affections syphili- Uqws des voies lacrymales {Archives génér. de méd,, mai 4 857). — BowMANN, On the treatment of lachrymal obstructions, [Ophthalmic hosp, reports^ octobre 4 857 et janvier 1858). -~ Fano, Mém. sur le catarrhe du sac lacrymal, Paris, 4 863. -^ Critchett, Maladies de t appareil lacrymal (Traduction dans les i4nna<ea d^oeuL, t. LI, 4 864.) — FoLLlN, Du traitemeni actuel des maladies des voies lacrymales (Archives génér. de méd., 4864, vol. Il, p. 340). — ChamPRIGAUD, Delà tumeur lacrymale. Thèse de Paris, 4 869. — Naudier, De Vobstruclion des wnes taerymales. Thèse de Paris, 4 873.

AifATOMis PATHOLOGIQUE. — Il u'cxistc qu'un petit nombre d'autopsies de tumeurs lacrymales, et la plupart de celles qui ont été faites avec soin datent de ces derniers temps. On trouve la relation d'une de ces autopsies dans le livre de Janin : la tumeur était ancienne, il y avait un étranglement à la partie supérieure du canal nasal à son union avec le sac, les conduits lacrymaux étaient perméables dans toute leur étendue. Quant à la muqueuse du sac^ elle présentait de très-petites tumeurs de ia grosseur d'une graine de pavot blanc ; par la pression on en faisait sortir une matière analogue au liquide sécrété par les glandes de Melbomîus ; Tos unguis était sain.

En 18/i7, Auzias-Turenne présenta à la Société de' chirurgie le résultat de la dissection de deux tumeurs lacrymales qui existaient sur le même sujet. Les lésions variaient à droite et à gauche; à gauche, les points et les conduits lacrymaux étaient libres, le sac dilaté contenait du

546 MALAD1B8 DBS RfelONS.

muco-pas avec prédominance de mucus, et la membrane muqueuse offrait des traces d'inflammation. Le canal nasal était complètement oblitéré à son extrémité inférieure par la muqueuse pituitaire qni, an lieu de pénétrer dans ce conduit, formait une cloison anormale séparant les voies lacrymales de la fosse nasale correspondante. A droite, le sac était dilaté, sur la muqueuse étaient des parcelles de muco-pos, etçàet là des plaques rouges ; le canal nasal était libre, mais les conduits laojmaux étaient oblitérés.

Plus récemment, Béraud a entrepris des recherches très-intéressantes sur la tumeur lacrymale, et a rapporté un assez grand nombre d'obsemtions de ce genre. Dans tous les cas, Béraud a rencontré une lésion constante, l'inflammation du sac lacrymal ; la muqueuse était boarsonflée, friable, quelquefois couverte d'arborisations vasculaires. Dans quelques cas, il y a vu des points noirâtres, orifices de glandnles dont on faisait sortir par pression un fluide analogue à celui que sécrètent les glandes melbomiennes ; la présence de ces glandules se traduisait quelquefois par des lignes jaunâtres.

Les lésions des autres parties des voies lacrymales ont été très-variables : dans quelques cas, les conduits lacrymaux étaient oblitérés, soit dans un point de leur trajet, soit à leur embouchure dans le sac lacrymal D'autres fois, Tobstruction siégeait dans le canal nasal ; dans un cas, elle était due à une exostose ayant envahi le maxillaire supérieur et Tunguis; chez ce sujet, il existait une tumeur lacrymale des deux cOtés; à droite, U cavité du canal et du sac lacrymal était comblée parla tumeur; à gaucbe, la gouttière lacrymale existait encore. Ënfln, chose digne d'être notée, dans quelques cas où le canal nasal était oblitéré, il n'y avait pas pour cela de tumeur lacrymale, le sac était seulement légèrement rétréci et renfermait un peu de muco-pus.

Les altérations des os formant le canal lacrymo-nasal ne seraient d'ailleurs pas très-rares, surtout chez les sujets syphilitiques. G. Lagneau a signalé des périostoses, des ostéites syphilitiques suivies de carie on de nécrose, affectant l'unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Les exostoses et les périostoses du canal lacrymo-nasa! ont été étudiées encore récemment par Siebel fils.

Eu résumé, dans la plupart des cas, on trouve une altération de b muqueuse du conduit iacrymo-nasal, altération portant surtout sur les glandes, d'où la modification survenue dans les produits normalement excrétés par le canal. Le liquide accumulé dans le sac est louche, de consistance gommeuse, muqueuse, quelquefois d'aspect puriforme ; examiné au microscope, il contient des débris d'épithélium à cellules cylindriques ou arrondies. Dans les cas où le liquide accumulé dans le sac Ta dilaté en un mot, lorsqu'il y a tumeur lacrymale, il semble y avoir compression de la muqueuse par effort du liquide agissant de dedans en dehors, aussi observe-t-on Tatrophie de cette membrane qui devient grisâtre et dont les éléments glandulaires tendent à s'atrophier. Parfois môme, le liquide,

d'abord épais et muqueux, se modifie et devient de plus en plus fluide ; aussi a-t-on pu considérer ces tumeurs comme des hydropisies du sac iurymal (Anel), d'autant que dans ces circonstances il existe souvent une oblitération des conduits lacrymaux et du canal nasal {mticocèle).

Le gonflement inflammatoire de la muqueuse du canal lacrymo-nasal explique la formation des rétrécissements de celui-ci ; l'existence des granulations, des productions polypiformes ou villeuses de la surface dn >^r reconnaissent la môme origine.

ÉnoLOGiE ET PATBOGÉNiE. — La causc la plus fréquente de la tumeur et de la fistule lacrymales est l'inflammation du sac, ou plutôt du conduit lacrymo-nasaL Cependant, une plaie du sac lacrymal, une fracture des os qui constituent le canal lacrymo-nasal, une production morbide développée dans les fosses nasales, dans le sinus maxillaire, peuvent donner naissance à un rétrécissement du canal lacrymo-nasal, d'où l'apparition d'une tumeur et la possibilité d'une fistule lacrymale.

Quelques difformités congénitales pourront encore favoriser le développement de ces affections ; de ce nombre sont : l'élroitesse congénitale du canal nasal, une déviation de la cloison ou du cornet inférieur, rétrécissant l'extrémité inférieure du même canal. Dolbeau (1), Galezowski, ont observé des tumeurs lacrymales congénitales.

La tumeur et la fistule lacrymales s'observent chez des sujets jeunes ou adultes, présentant les attributs du tempérament dit lymphatique et atteints de blépharites, de blépharo-conjonctivites chroniques et granuleuses, de coryzas rebelles avec croûtes impétigineuses aux bords des narines. Scarpa avait remarqué la coïncidence de cette affection des voies lacrymales avec la blépharite glandulaire, et croyait que le liquide de la tumeur lacrymale n'était autre que la sécrétion de la conjonctive, voire même des glandes de Melbomius, arrêtée dans le sac et y ayant pénétré par les conduits lacrymaux. Le sac s'enflammait consécutivement, par suite de la présence de ce produit irritant, d'origine glandulaire ou coojoncUvale. L'inflammation de la muqueuse du sac, par simple propagation, est bien plus logique ; toutefois elle est encore contestée par quel* qtios auteurs.

Quoi qu'il en soit, l'inflammation détermine un engorgement de In muqueuse du canal lacrymo-nasal, suivi de rétrécissement de ce conduit, plos spécialement dans les points normalement étroits, ou bien dans ceux où les phénomènes morbides ont été plus intenses. C'est ainsi qu'il se forme de véritables coarctations analogues à celles qu'on observe dans l'orèthre. Cette inflammation amène en outre une production exa» géré de muco-pus, dont le séjour irrite davantage les parties et joue un rôle important comme obstacle mécanique à l'écoulement normal des larmes.

Béraud a signalé quelques particularités anatomiques, qui lui ont

(1) GaMett9d9s MpUaux, 1866, p. 205.

serfi à expliquer le raode de développement de certaines tameurs lacrymales. Telles sont les glandes de la muqueuse du canal lacrymo-nasal, glandes pouvant donner naissance à des kystes situés dans la paroi da sac lacrymal, et offrant tous les caractères de vraies tumeurs lacrymales. D'un autre côté, ces glandes hypertrophiées sous l'influence de l'inflammation contribueraient à oblitérer le canal lacrymo-nasal et à faire naître une tumeur lacrymale.

On a cru aussi que les valvules situées à l'intérieur du conduit lacrymonasal jouaient un certain rôle dans le processus de développement de certaines tumeurs lacrymales. C'est ainsi que Béraud admet l'existence : 1"^ d'une valvule supérieure ou de Huschke, à Tunion du sac et des conduits lacrymaux; 8* d'une valvule située à l'entrée du canal nasa); 3"* d'un autre repli peu important et non constant, signalé par Taillefer, au milieu du canal nasal, enfin U^ d'une valvule à la partie inférieure du canal nasal. Cette dernière seule mériterait le nom de valvule au dire de Sappey, les autres ne formant que des replis, irréguliers et incon$taDt>. Il est probable cependant que ces replis, augmentant de volume sous l'influence de l'inflammation, peuvent finir par oblitérer au moins en partie le canal lacrymo-nasal.

Pour expliquer la production du mucocèk^ ou tumeur lacrymale enkystée, Béraud fait jouer un grand rôle aux deux valvules du sac ; Tinférieure adhérerait d'abord à la paroi et oblitérerait le conduit nasal ; la supérieure, refoulée de bas en haut par l'accumulation des larmes et do mucus, empêcherait le reflux du liquide par les conduits lacrymaux, d'où la dilatation pathologique du sac et le relâchement de ses parois. Ce mécanisme est très-contestable, et le relâchement des parois du sac, h hernie du sac^ ont été rattachés avec raison à des phénomènes d'inflammation, voire même à des altérations des fibres musculaires de l'orbiculaire, altérations d'origine inflammatoire (Wecker).

En résumé, on peut dire que les tumeurs lacrymales sans rétrécissement du canal nasal sont très-rares, et que le plus souvent cette aflection coexiste avec un rétrécissement de ce conduit.

Ce rétrécissement peut être congénital, d'où la fréquence de la tumeur lacrymale chez certaines races : les Mongols (Wecker), les Israélite^ (Arit), bien que la conformation de la face soit absolument différente dans ces deux types. Le plus souvent le rétrécissement est acquis et résulte, soit de lésions osseuses traumatiques, soit d'exostoses^ de péno<toses (Siebel, Lagneau), d'ostéo-périostites (Abadie), etc.; enfin, dans le plus grand nombre des cas, le rétrécissement acquis est d'originr inflammatoire, que cette inflammation soit primitive, ou bien qu'elle soit consécutive à une altération du sac lacrymal.

Pour la plupart des ophthalmologistes, le rétrécissement du canal nasal serait primitif et la tumeur lacrymale secondaire. Telle n'est pis l'opinion des auteurs du Compendium de chirurgie^ qui admettent que les deux états pathologiques s'entretiennent réciproquement. Pour quelques

ICAUDIES DE l'appareil DE LA VISION. 549

auteurs toutefois, le rétrécissement serait accessoire, et des faits incontestables de rétrécissement sans tumeur lacrymale pourraient être invoqués à l'appui de ce raisonnement, trop exclusif selon nous.

Stmptomatologie. — Les symptômes de la dacryocystite chronique peuvent être divisés en symptômes physiques et symptômes fonctionnels.

1* Symptômes physiques. — On observe une tumeur située au grand angle de l'œil, où elle fait une saillie plus ou moins prononcée. En exerçant une traction sur Tangle externe des paupières, on fait saillir le tendon de Torbiculaire, et l'on constate le plus souvent que la tumeur est située au-dessous de ce tendon. Toutefois elle peut être au-dessus, ou bien présenter un rétrécissement qui la fait ressembler à une gourde ; dans ce cas, le sac dilaté est divisé en deux par la pression du tendon direct de Torbiculaire des paupières. Béraud a vu la tumeur lacrymale faire saillie sur le côté externe du sac et refouler légèrement en dehors le globe oculaire.

Le volume de la tumeur lacrymale est très-variable, et, dans quelques cas, il est nécessaire de comparer attentivement les deux côtés, pour préciser celui qui est le siège de raffection. La consistance varie aussi beaucoup ; tantôt la tumeur est résistante, ne présente pas de fluctuation et ne se laisse pas déprimer; tantôt^ au contraire^ c'est une saillie molle, fluctuante et dépressible sous le doigt. En général, cette pression est indolore et s'accompagne d'un écoulement de liquide qui reflue par les points lacrymaux jusque dans le lac lacrymal. Tantôt ce liquide est transparent, semblable au liquide des larmes; tantôt il est visqueux, jaunâtre, muco -purulent. Ce liquide peut aussi refluer jusque dans la fosse nasale correspondante. La tumeur vidée, elle se remplit de nouveau et spontanément en présentant des variations de volume assez irrégulières. Longtemps on a cru que la tumeur lacrymale était plus volumineuse le matin, parce que pendant le jour les larmes sécrétées étaient soumises à une certaine évaporation qui en diminuait la quantité; mais la diminution nocturne de la sécrétion lacrymale compense sans doute la perte journalière due à Tévaporation. Quoi qu'il en soit de ces explications, il est certain que le matin, au réveil, la tumeur est plus petite que pendant la journée. Dans certains cas, la tumeur est irréductible et son volume reste constamment le môme.

Pendant longtemps cette affection ne s'accompagne d'aucun changement dans la coloration des téguments qui la recouvrent ; mais il n'est pas rare de voir survenir ultérieurement une légère teinte rosée, puis rouge de la peau.

2* Symptômes physiologiques ou fonctionnels. — La tumeur lacrymale s'accompagne en général de larmoiement ; au début, c'est une humidité plus grande de l'œil, état désigné par les Anglais sous le nom dewatery eye. \Jne larme est toujours sur le point de s'écouler au dehors et cet épiphora tend à augmenter si le malade s'expose au vent, et surtout au vent froid. I^ couche de larmes qui se dépose ainsi à la surface de la cornée suffit

550 MALADIBS DES BEGIONS.

pour troubler la vue, en changeant les conditions normales de la réfnclion. Quand le larmoiement est considérable, il en résulte une irritation de la peau des paupières, qui devient rouge et peut s'ulcérer.

Cet épiphora, facile à expliquer quand on constate Texistence d'une oblitération des voies lacrymales, devient moins compréhensible quand on trouve ces voies parfaitement libres. Peut-être tient-il alors à ane déviation en dehors des points lacrymaux qui ne peuvent plus plonger dans le lac lacrymal et y absorber les larmes.

Dans un certain nombre de cas, on a noté une sécheresse anormale de la narine correspondante à la tumeur, parfois une altération de l'odorat A son début, ^a tumeur est le siège d'un léger prurit; en général cependant la douleur est médiocre et passagère; elle ne devient intense et continue que lorsqu'il survient une inflammation aiguë.

La tumeur lacrymale ne se présente pas toujours avec le môme appareil symptomatique, et il en existe plusieurs variétés dont trois au moins méritent d'attirer notre attention.

Quelquefois, la tumeur est formée par une poche accidentelle située sous la peau ; le sac, perforé par une inflammation ulcérative, laisse passer le liquide qu'il renferme dans une cavité placée entre les téguments et la tunique fibreuse du sac. Cette fistule lacrymale borgne ùUeme^ comme on l'appelle, s'observe très-rarement.

Dans d'autres cas, le phénomène principal est un relflchement do sac {Hemia sacci lacrymalU de Béer). Les conduits lacrymaux et le can^i! nasal sont permé2d)les, mais il faut exercer une certaine pression pour chasser le liquide contenu dans le sac, et celui-ci reflue, soit par en haut, soit par en bas du côté des fosses nasales. Généralement ce liquide est transparent, quelquefois jaunâtre. Cette variété de tumeur lacrymale tst tout à fait indolente, sans changement de couleur à la peau.

Enfin la tumeur lacrymale enkystée ou mucocèle est caractérisée par Toblitération des conduits lacrymaux et du canal nasal ; le liquide sécrété dao> le sac ne peut plus être évacué au dehors, même par la pression. La tumeur est ordinairement oblongue, souvent bilobée ; elle s'accroît lentement, mais peut atteindre jusqu'au volume d'un œuf de pigeon. Le mucus contenu dans le sac est gluant, de consistance gommeuse, le plu^ souvent; la peau qui recouvre la tumeur, peu à peu distendue, s'amincit et parait livide. De là le nom de varix êocci lacrymalis, donné par Scfamidt à cette espèce de tumeur lacrymale. Le mucocèle acquiert fréquemment une consistance assez grande, pour qu'on ait pu le prendre pour unr tumeur solide de nature maligne ; son volume peut entraver le jeu <it> paupières.

Marchb et terminaisons. — La marche de la tumeur lacrymale est le plus souvent très-lente, et présente des poussées inflammatoires plus oc moins répétées et survenant quelquefois sans causes connues* Ces poos» 8é(» inflammatoires peuvent donner lieu à une dacryocystite aigué et à l'ouverture du sac à l'extérieur. La maladie peut alors se terminer par la

MALADIBS DB L'APPARBIL DE LÀ VISION. 551

guérisoD ; mais le plus souvent, si l'affection n'est pas traitée, il s'établit ane fi$tule lacrymale^ qui, d'abord simple, ne tarde pas à présenter des sinus, des diverticules, comme cela arrive pour les fistules en général. D'après quelques auteurs, la perforation du sac précédant celle de la peau, il peut y avoir fUhde borgne interne, suivant l'expression de Desniarres.

Enfin, la dacryocystite chronique peut se terminer par une carie des os voisins : unguis, apophyse montante, ethmofde, etc. ; carie qui peut d'ailleurs être primitive comme nous l'avons dit, et qui en tous cas ne survient que chez les sujets mal traités ou simplement prédisposés par une diathèse (scrofule ou syphilis) aux altérations des os.

Les phénomènes qui précèdent et suivent l'apparition de la tumeur lacrymale ont une évolution telle, que beaucoup d'auteurs (Mackensie, Wartomont etc.) les ont regardés comme se suivant fatalement, aussi divisent-ils les symptômes de la dacryocystite chronique en cinq périodes : larmoiementj blennorrkéey abcèsy fiihUe et carie. C'est là, évidemment, une exagération, caria dacryocystite chronique n'entraîne pas nécessairement la fistule lacrymale et la carie des os voisins; elle peut rester stationi\aire et même guérir.

D'ailleurs il est bon de faire remarquer que la blennorrhée du sac, sans tumeur lacrymale, a été observée nombre de fois; et que, d'un autre côté, la fistule lacrymale peut succéder à un abcès du grand angle de l'œil, à un ulcère de la région du ^ac, et même à une plaie chirurgicale ou résultant d'un traumatisme accidentel.

Ces réserves faites, nous décrirons ici la fistuk lacrymale comme Tune des terminaisons les plus fréquentes de la tumeur laorymale.

L'orifice cutané de la fistule varie beaucoup de largeur. On peut voir des fistules lacrymales véritablement capillaires; dans ce cas, elles gênent fort peu les malades et laissent de temps en temps sortir une gouttelette de mucus ou de muco-pus, mêlé à une plus ou moins grande quantité de larmes. Le plus souvent, l'ouverture extérieure de la fistule est large et située à la partie inférieure du sac au-dessous du tendon de l'orbicu-

laire.

Le trajet de ces fistules est rarement direct ; d'ordinaire, l'ouverture cutanée n'est pas en rapport direct avec l'ouverture muqueuse. Il n'est pas rare non plus d'observer des fistules en arrosoir. La peau qui circonscrit l'orifice fistuleux est souvent détruite, décollée ou amincie, présentant ainsi des culs-de-sac plus ou moins anfractueux.

Il est inutile d'ajouter que toute injection poussée par les points et les conduits lacrymaux revient par la fistule après avoir pénétré dans le sac. Dans certains cas, un stylet introduit dans le trajet fistuleux pénètre dans le sac, et permet d'y constater des fongosités, ou bien une lésion osseuse

de Tungnis, etc.

DiAOHOSTic. — Le diagnostic de la tumeur lacrymale comprend trois questions, à savoir : s'il existe une tumeur lacrymale, à quelle variété elle

appartient, enfin si elle est simple ou compliquée de fistule, de carie, elc

En se fondant sur les signes énoncés plus haut, il n'y a pas de grandes difllicultés à reconnaître qu'il existe une tumeur lacrymale, mais il est souvent plus difficile de préciser à quelle espèce de tumeur on a affaire. Cependant on arrive à d'assez fortes présomptions sur ce point, lorsqu'on a recours aux injections pratiquées par les points lacrymaux.

Quant aux complications et en particulier à la fistule lacrymale, elles sont des plus faciles à reconnaître au moins dans la plupart des cas. D est bien entendu que nous ne parlons ici que de la fistule ayant une cover ture cutanée. On a signalé, en effet, Texistence de fistules internes s'ou* vrant dans les fosses nasales (Hasner). Dans quelques cas, Tinjectioa de liquides colorés faite par les points lacrymaux et arrivant jusqu'à roamture externe de la fistule pourra servir à assurer ou à vérifier le diagnostic

Le PRONOSTIC de la dacryocystite chronique est toujours sérieux, en ce sens qu'elle nécessite un long traitement et qu'il n'est pas toujours facile de la guérir, quoi qu'en puissent dire les spécialistes. Le pronostic est plus grave lorsqu'il existe une dilatation, une hernie du sac, on bien encore lorsque la tumeur lacrymale a donné naissance à une fistule ou à des altérations osseuses plus ou moins étendues.

TRArrEMBNT. — Le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales a passé par des phases variées, en reproduisant assez bien l'idée qu'on se faisait de la maladie. Ainsi, jusqu'à l'époque où Anel (1713) publia son premier travail sur la fistule lacrymale (1), on pensait que cette affection était due à quelque carie de l'unguis, ou, comme dit A. Paré, à qaelqoe « apostème et ulcère » d'une glande située au grand angle de l'Œil* et c'est aux caustiques qu'on avait recours.

La compression eut aussi ses partisans, dans le cas de tumeur lacrymale, et Dionis raconte que ce moyen lui a plusieurs fois réussi surtoat chez les enfants. Laurent Yerduc a décrit ce petit bandage sous le nom d'oculiste.

Les divers travaux qu'Anel a publiés sur la tumeur et la fistule lacnr* maies, de 171 3 à 1717, ont fait entrer la thérapeutique de ces affections dans une voie nouvelle, et, depuis cette époque, les méthodes de traitements sont multipliées à l'infini. Nous étudierons successivement le traitemtni médical et le traitement chirurgical de la tumeur et de la fistule lacrymales^

A. Traitement médical. — Si la tumeur lacrymale est d'origine sypbi* litique^ c'est aux mercuriaux et à Tiodure de potassium qu'il faut avoir recours. Chez les sujets scrofuleux, il importe d'administrer les toniquts et les antiscrofuleux^ avant tout traitement local

La médication antiphlogistique a été employée non-sealement cootr: les symptômes inflammatoires de la tumeur lacrymale, mais comme dmthode générale de traitement. Dans ce but, on a conseillé la saignée, It) émissions sanguines locales, les lotions froides, les fumigations émùr

(i) Obi, iing, sur la fistule lacrymale^ €te. Turin, 1718, in-4«

liantes dans les fosses nasales. On a également conseillé les onctions mercurielles ou iodarées, les vésicatoires volant&

Quelques auteurs prescrivent Tusage de collyres astringents, agissant à la fois sur la conjonctive et sur les parois du sac lacrymal ; celui-ci devant être vidé préalablement par compression. Quaglino (de Milan) emploie la poudre d'acétate neutre de plomb, qui portée avec un pinceau humide sur le grand angle de rœil se dissout dans les larmes et forme un véritable collyre ; d'autres se servent de la pommade au précipité rooge.

Les divers moyens que nous venons de passer en revue, n'amènent que bien rarement la guérison : toutefois il est bon de les mettre en pratique chez les malades timorés et qui redoutent une intervention chirui^icale quelconque. D'ailleurs, ils produisent très-souvent une réelle amélioration et facilitent le traitement chirurgical.

B. TRArrEMENT CHIRURGICAL. — Lcs moycus chirui^icaux employés dans le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales sont trèsnombreux. Beaucoup il est vrai sont tombés dans l'oubli; toutefois, il est utile de les connaître tous, et pour les exposer avec méthode, nous les rangerons en plusieurs catégories suivant le but qu'on cherche à atteindre.

Or le chirurgien peut se proposer : 1* De rétablir les voies naturelles d'écoulement des larmes; 2* de créer des voies lacrymales artificielles; 3* d'oblitérer les points lacrymaux ou le sac lacrymal ; ft» enfin de supprimer Torgane sécréteur des larmes.

!• Rbtabussemxiit DBS VOKS NATURELLES. — Il y a plusicurs méthodes dont les principales sont : a, les injections^ 6, la dilatation, c, Yinciêion^ et d^ la cautérisation.

a. Injections. — Les injections, rangées par quelques auteurs parmi les moyens médicaux, peuvent être faites de haut en bas par les points lacrymaux, de bas en haut par le canal nasal (procédé abandonné aujourd'hui), enfin directement dans le sac en le ponctionnant

Les injections par les points lacrymaux constituent la méthode d'Anel, et se pratiquent avec la seringue qui porte le nom de son inventeur. Pour ces injections, on a employé tour à tour des liquides émollîents, toniques, caustiques. Dans ces derniers temps, on a préconisé la teinture d'iode étendue de son poids d'eau (Pano), le sulfite de soude (Monoyer), la potasse caustique (& à 8 gr. pour 200 grammes d'eau).

On choisit en général le point lacrymal inférieur pour faire l'Injection qui se pratique suivant les règles que nous avons données précédemment (p. 535).

Par les injections, Anel croyait chasser le bouchon de mucosités qui, selon lui^ obstruait quelques points des voies lacrymales. En fait, il modifiait la muqueuse en agissant sur son état inflammatoire.

L'injection de liquides dans les voies lacrymales peut encore se faire à l'aide de l'appareil de Fano (flg. 117), qui consiste essentiellement en une pompe foulante. La canule capillaire , introduite dans les points

551^ UAUDUS DBS BfeWHS.

Iicrymaux, peut y filre maintenue pendant le tempa qu'on juge ném- Baire, et l'on peut ainsi faire passer dans le sac un courant de liquide conUnu et destiné, soit à laver la muquense, soit à la modifier. Od coi*ooitque tout liquide modificateur un peu actif, comme la teinture d'iode, pourrait donner naissance, eo refluant à la surface de la coDJoDctJvite, & une rive infiammatii». Milgré les efibrts de Pano, qui a cherché à prévenir les eBeta de ce reBiu i l'aide d'un appareil asses compliqué, sa méthode n'est guère alilisée, et nous verrons un peu plu loin que les injections en génèni ne fournissent de bons résultat* que lorsque l'on combine leur action thérapeutique avec celle qui résulte de la dilatation mécanique des roits lacrymo-nasales.

Plus récemment le profestfot Vemeuil a essayé de remetlie en honneur l'emploi de la teiotore d'iode ; seulement au lieu de Hafh>. 117. — Apjiircii dg Fino. jccter par les voies naturelles, c'e^'l-

à-dire par les points lacrymaux sapérieuT ou inférieur, il l'injecte directement dans la cavité du sac. Voici le procédé tel qu'il a été décrit (1). Avec une seringue de Pravai, armie d'une aiguille creuse et dont le piston est au bas de sa course, le cbaifgien ponctionne le sac. Faisant remonter doucement le piston, il atliie dans le corps de la seringue l'humeur épaisse conlenoe dans te sac On dévisse alors la petite seringue, et, après l'avoir vidée, on la remplit «le teinture d'iode, pnis on la visse de nouveau sur la canule et l'on injecti quelques gouttes de teinture. Les points sont-ils imperméables, on injecte le liquide sans crainte d'irriter la conjonctive; dans le cas cootnin. pour éviter l'issue de la teinture d'iode par les canaux lacrymaux, on pousse l'injection avec beaucoup de lenteur, et dès qu'on voit apparallR la coloration de l'iode au niveau des points lacrymaux, on tourne le piil'}S en sens inverse et le liquide tend à rentrer dans le sac.

Ce traitement, applicable surtout au catarrhe du sac, a donné des nicc^ au professeur Verueuil ; dans un cas, cependant, il parait avoir Hé sttii d'accidents inflammatoires très-graves du c6té de l'orbite^

b. Dilatation. — Celte méthode a été appliquée de plusieurs bçon différentes ; la dilatation se faisait tantAt par les voies naturelles, tantél pf une ouverture pratiquée au sac lacrymal. Enfin la dîlaUtioo det fûi<«

(1) Awni. it mid. U él cAlr. prM., 1873, t. XLllI, p. 3»«.

HAUDIZS DB LAPPAKEIL SK U VISION. 555

lacrymo-DBsales peut B'exécnter de haut en bas (métbode d'Anel), oa bien de bas «n haut, c'est-à-dire eu pénétrant d'abord par le canal nasal fmétfaode deLaforest).

Les diverses roélbodes de la dilatation par les voies naturelles apparu bennenl à l'histoire de la tumeur lacrymale, et sont totalement abandonnées aujourd'hui ; aussi ne les décrirons-nous pas, pour insister plus longuement sur les procédés nouveaux de dilatation adoptés par presque tous les ophthalmologistes modernes. Toutefois il est bon de rappeler que c'est en fait à Anel, cbirurgien b^nçais, qu'est due l'idée heureuse du catbélérisme des voies lacrymales, cathétérisme qu'il combinait avec l'emploi des injections. Anel se servait de sondes très-fines, de stylets, qui ne lui permettaient guère de dilater d'uoe façon .quelconque le canal lacrymo-nasal, et ce n'est que grftce A l'incision préalable des points et des conduits lacrymaux, qu'on a pu utiliser véritablement la métbode dilatatrice.

Deux procédés surtout doivent nous occuper, ce sont ceux de Bowman et de Weber.

Procédé de Boumamu —Il consiste A inciser les conduits lacrymaux avec le couteau de Weber, puis i pratiquer le cathétérisme des voies lacrymales.

Nous n'avons pas à décrire ici la manière d'inciser Jes points et les conduits lacrymaux, puisque nous l'avOLt indiquée A propos des maladies de ces conduits. Mais on a discuté sur la question de savoir quel était le conduit lacrymal qu'il valait mieux inciser. En Angleterre, on choisit souvent le conduit lacrymal inférieur; en France et en Allemagne, on incise de préférence le supérieur. L'importance fonctionnelle du point lacrymal inférieur, sa direction qui n'est nullement celle du canal nasal, enfin la difflculté du cathétérisme par cette voie, difficulté qui nous paraît cependant exagérée, ont fait adopter par beauconp de chirurgiens le débridement du canal lacrymal supérieur dont la direction se rapproche beaucoup plus de celle du canal nasal.

Les sondes dont on se sert pour la dilatation, àitestondei dit Bauman, sont d'argent malléable et se prêtent aux ^^'^'^\^^^ diSétenlea courbures qu'on veut leur donner. Elles sont cylindriques, et offrent des diamètres variables, gradués en six numéros depuis le volume d'un gros crin jusqu'au diamètre de 1 millimètre environ, b généra], il n'est pas prudent de se servir des numéros 1 et 3 parce qa^ls peuvent décoller la muqueuse et faire de véritables fausses roules, ProeéU opiratoire.— Le coudait, préalablement incisé, est mis à décou-

vert en relevant la paupière supérieure; la sonde huilée est engagée dans le sillon qui a succédé à rincision et est poussée doucement jusque dans le sac en suivant la gouttière du canalicule. On doit ainsi arriver jusqu'à ce qu'on sente la paroi osseuse du sac avec l'extrémité da cathéter. A ce moment on relève*la sonde en tenant toujours son extrémité engagée dans le sac, on l'adosse contre la région sourcilière et on lui donne ainsi la direction d'une ligne qui, passant par le milieu du ligament palpébral interne et par l'intervalle compris entre la deoxiéiDe incisive supérieure et la canine, irait rejoindre l'arcade sourcilière vers la tète du sourcil. Quelques auteurs veulent qu'on se guide en suivant la direction du sillon naso«labial. La sonde doit entrer assez facilement, sans effort, et si l'obstacle parait infranchissable, il faut s'arrêter et re* mettre la séance plutôt que de s'exposer à déchirer la muqueuse, ce qui peut amener des accidents sérieux.

Lorsque la sonde est introduite par le canal lacrymal inférieur, elle doit être dirigée un peu de bas en haut pour arriver dans le sac, et souvent elle rencontre un certain obstacle, qui correspond au point où le canal lacrymal supérieur se joint à l'inférieur, c La sonde doit y être soutenue, dit Warlomont, appuyée avec douceur, tandis que la main qui ne la tient pas attire le canal sur la sonde. Quelquefois le repli de la muqueuse qu'a rencontré le bee de la sonde cède au point de faire croire que celle-ci est dans le sac ; mais on reconnaît qu'il n'en est rien à ce que la moindre pression entraine toute la paupière avec elle. » C'est là un signe caractéristique, et l'indication est de ne pas forcer et de recommencer le cathétérisme avec une sonde plus fine.

La sonde introduite doit être laissée en place pendant vingt ou trente minutes^ selon qu'elle est plus ou moins bien tolérée par les malades. De plus le cathétérisme ne doit pas être trop souvent répété, surtout su donne lieu à quelques phénomènes inflammatoires du côté du canal lacrymo-nasal. Dans ces cas, les antiphlogistiques sont indiqués, jusque ce que l'irritation soit tombée. C'est surtout au début du traitement qull faut n'introduire les sondes que tous les deux ou trois jours, et surveiller l'inflammation de la muqueuse du canal.

En même temps que l'on cherche à dilater le rétrécissement, U fiiut combattre les lésions inflammatoires du canal iacrymo-nasal par des injections modificatrices, comme nous l'avons déjà dit

Procédé de Weber. — Aux sondes métalliques, Weber a substitué des bougies élastiques ou des bougies de cire coniques, de 1 millimètre ei demi à leur petite extrémité. S'il ne peut pénétrer dans le canal rétréci^ à l'aide de ces bougies munies de mandrins, il cherche à forcer les rétcècissements avec une sonde métallique biconique, dont l'une des moiliês correspond par sa petite extrémité au n* i de Bowman et atteint au boot de 50 à 35 millimètres, de 1 millimètre à i millimètre et demi et 2 mil limètres de diamètre ; l'autre moitié de la sonde offre aux mêmes dîstmces de son extrémité libre une épaisseur de2à5 millimètres et demi (flg.li9).

MAUIDIZS DB L'aPPAREU DB LA YISIOM. 557

Cette manière de procéder nécessite une large ouverture du sac lacry* mal, aussi ne se contente»t-on plus de Tincision des conduits lacrymaux et faut-il 7 ajouter avec Weber le débridement sous-cutané du ligament palpébral interne. Voici comment on fait cette opération : après Tincision du conduit lacrymal supérieur^ on glisse la pointe mousse du couteau de Weber le long de la paroi ^stérieure du sac> en arrière du ligament palpébral et dans la direction du canal nasal • Le couteau engagé des deux tiers de sa longueur, le tranchant tourné en avant, la commissure externe est attirée vers la tempe, et l'on fiût basculer en avant le manche du couteau. Le ligament est ainsi sectionné, et les doigts de l'opérateur perçoivent une sensation de craquement caractéristique.

Vivement attaquée par quelques ophthalmologistes, la méthode de Weber a donné de bons résultats; Warlomont se sert d*un cathéter gradué construit sur les mêmes principes.

A ces deux méthodes de cathétérisme se rattachent un certain nombre d'autres procédés que nous allons rapidement passer en revue.

Ainsi Critcbett a conseillé des sondes de Laminaria analogues à celles de Bovirman. On sait que la laminaire se gonfle rapidement sous Tinfluence de l'humidité, si bien qu'après dix minutes environ d'introduction dans le canal nasal, la sonde se moule sur ses parois et indique trèsnettement sa forme et son calibre. Mais cette dilatation rapide s'effectuent surtout au-dessous et au-dessus des points coarctés, il en résulte parfois de grandes difficultés d'extraction de la sonde et la déchirure de la muqueuse.

Pour éviter ce grave inconvénient, on détermine d'abord le lieu ob siège le rétrécissement en laissant la bougie de laminaire très -peu de temps en place ; puis on la remplace par une autre vernie au copal, c'està-dire rendue imperméable, excepté aux points qui doivent être en rapport avec le rétrécissement.

Ajoutons que la méthode de Critcbett semble avoir été abandonnée par l'auteur lui-même; toutefois, elle nous parait excellente comme moyen adjuvant de dilatation, et elle pourrait rendre des services.

Williams (de Cincinnati) , après avoir suivi la méthode de Bowman, voulut augmenter le degré de dilatation et fit fabriquer des sondes plus grosses que celles qu'on employait jusqu'alors. Il pénètre de force avec une de ces sondes dans le canal nasal et la laisse en place pendant quelques minutes. Puis plus tard il place à demeure un stylet conique, offrant une longueur telle que reposant sur le plancher des fosses nasales par une de ses extrémités, l'autre extrémité recourbée en crochet se loge dans l'angle interne des paupières et y est en quelque sorte fixée.

Fio. 110.— Socdt de Weber.

55S HiUMIS DES DiGIOnS.

L'auteur combine lea iojections modificatrices avec cette méthode de cathétérisme k demeure; d'ailleurs la pratique de Williams psnlIiiTOir changé depuis ces dernières années, et aujourd'hui, il se sert d'une sonde conique, analogue à celle de Weber, lorsqu'il se trouve en pré&encE d'une coarctatioD assez accusée [i).

Les ophthalmologifttes américains semblent très-partisans de celU méthode, et tout récemment Seely (2) proposait l'usa^ des Modes dt Bownian en les laissant à demeure.

Le cathétérisme des voies lacrymales donne d'excellents ritullili lorsqu'il est associé aux injections modificatrices dans le canal Ikitiiu)nasal. A cet égard, le meilleur piocédé est l'emploi d'une petite seringue analogue à celle d'Anel, et dont la canule n'est autre qu'une sonde qu'on peut introduire dans le canil nasal. CetLe «onde est ouverlcison extrémité seulement (Warlomonl) on bien percée de trous multiples tor son parcours (Galezowski). Introduite dans le canal nasal, la cutnle est armée de la' seringue et rinjection est poussée peu à peu en retirant lentement le cathéter craui.

Lorsqu'il existe une fistule lacirmale, on peut aussi employer comroe moyen thérapeutique actif le calbtlérisme et les injections. Beanconp d'ophthalmologistes, se préoccopai)' peu de la fistule, rétablissent le cilibre des voies lacrymales k r»Me des procédés de Bowman ou de Weber; d'autres, au contraire, fonl na. i«o.— ^rinEuitoWiriatiwDtpoiircmnbiner '^ Cathétérisme par la 6stule elle- I. diiauiiDii «TK i« iBtMiie». menie , toujours en le combinul

aux injections modificatrices et fi- Tois caustiques; puis une amélioration notable survenue, ils iatrodotront les sondes par l'un ou l'autre des canaux lacrymaux préalablement mcisé.

En général, la fistule se ferme d'elle-même dès que le calibre des voies lacrymo-nasales est rétabli, quelquefois des cautérisations au »■ Irate d'argent, des injections escbarotiques dans le sac sont nécestaÎR* pour amener une cicatrisation plus rapide.

(1) Am. drooilitiique, 1807, p. 80, et 1871, vol. tl, p. 103. (S) inn. d^oeui., 1871, toL II, p. 13&.

kà

Il ne doit pliis ôtre question aujourd'hui du cathétérisme fait par une ouverture artificielle du sac, ouverture pratiquée par le chirurgien. C'était par là que Dupuy tren et Scarpa introduisaient dans le canal nasal, l'un sa canule, l'autre son clou de plomb. Malgré les tentatives récentes du professeur Richet (1) et celles de de Neffe (2) ces méthodes sont restées dans l'oubli.

c. Incision interne, — L'idée de : cette opération, qui fat pratiquée par Gerdy, semble appartenir à Malgaigne (3); mais c'est surtout à Stilling (de Gassel) qu'on doit cette nouvelle méthode.

D'après cet ophthalmologiste, le canal nasal présenterait sous sa couche muqueuse une couche dite caverneuse, contenant des vaisseaux et des fibres musculaires. Ce tissu spécial, abondant au niveau des replis valvulaires du canal lacrymo-nasal, jouerait un rôle important dans la genèse des coarctations des voies lacrymales, aussi est-ce sur lui qu'il faut agir de préférence pour détruire ces lésions.

Quoi qu'il en soit de cette manière de voir^ la méthode de Stilling parait avoir donné d'excellents résultats dans un certain nombre de cas.

Le couteau de Stilling est triangulaire, long de 13 millimètres, large de 3 millimètres à sa base et de trois quarts de millimètre à sa pointe qui est tranchante mais arrondie.

Voici le manuel opératoire préconisé par Stilling : après avoir reconnu avec une sonde de Bowman n» 1 le siège du rétrécissement, le canal lacrymal est incisé en poussant le couteau dans son intérieur, le tranchant dirigé en avant. Lorsqu'on est parvenu dans le sac^ le manche de l'instrument est relevé jusqu'à la position verticale, le tranchant toujours dirigé en avant, puis on glisse le couteau jusqu'au rétrécissement, et Ton pénètre dans le canal nasal en le plongeant jusqu'à la garde. Enfin, on retire un peu l'instrument pour l'enfoncer dans une autre direction ; cette manœuvre répétée trois, quatre, et même cinq fois, permet à la lame du couteau de tourner libreaaent dans le canal.

Quant au traitement consécutif, il est nul pour Stilling, d'abord il pratiquait le cathétérisme après la section du rétrécissement; aujour* d'hui il Ta abandonné.

FiG. 181. — GMtoH de StiIliD|.

(1) Galexowski, Traité dei mal. des yeiMV, 1870, t. I, p. 146.

(2) GaM. des hôpitaux, 1869.

(3) Thèse de concours, 1835.

560 MÀLADIBS DBS eIGTONS.

Cette méthode a été modifiée par quelques opbthslmologistes ; c'est ainsi que Siebel fils (1) incise le conduit lacrymal et le ligament palpébral interne avec le couteau de Weber, puis il agit sur le rétrécissement avec celui de Stilling. De plus, il pratique le catbétérisme avec une sonde

analogue à celle de Weber et com*

bine cette action dilatatrice avec des injections modificatrices.

Le professeur U. Trélat (2) utilise la méthode d'incision interne en se servant du couteau de Weber et a obtenu de beaux résultats; dans les cas où il s'est servi du couteau de Stilling, il n'a jamais fait qu'une seule incision, suivie du catbétérisme répété tous les jours avec la sonde de Bowman n* 6 (3).

Enfin^ Jaescbe (de Moscou) (&}, après avoir incisé le conduit lacrymal et le ligament palpébral interne^ glisse une sonde cannelée jusqu'au rétrécissement, introduit un petit ténotome et l'enfonce aussi loin qu'il est besoin pour pratiquer la section de la coarctation. Une corde à boyau ou un fil de plomb, laissé à demeure tous les jours, pendant quelques heures, empêche la réunion de la plaie; enfin on continue par le cathétérisnie et les injections.

d* Cautérisation, — Elle est applicable lorsque les rétrécissements se reproduisent avec rapidité. D faut alors cautériser la coarctation avec le nitrate d'argent solide ; pour cela» on prend l'empreinte du rétrécisse* ment à l'aide d'une bougie de laminaria^ et l'on en marque le lieu précis sur un porte-caustique construit k cet effet (fig. 122), et qui consiste, comme tous les instruments de cette sorte, en une sonde creuse dans laquelle glisse un stylet terminé par onê

Fig. It3. — Porte-eaoftllque pour la eaolMalk» dn canal qiimI.

(1) Ann, d'ocuL, 1870, l. LXIV, p. 73.

(2) Soc, Oiirurgie, 5 juin 1872.

(3) Naudier, Thèse de Paris, 1872, p. 80.

{^) ibid., p. st.

cuvette qui reçoit le nitrate d'ai^ent fondu. Lorsque la sonde est parve* Due au niveau du rétrécissement, il suffit d'appuyer sur le bouton pour Caiire saillir la cuvette.

Pour Warlomont, cette cautérisation n'est qu'un auxiliaire du cathétérisme, et^ dans tous les cas, l'application du caustique ne doit être faite qu'après plusieurs jours de distance.

2* FOEXATION DE VOIES LACRYMALES ARTIFICIELLES. -» ArchigènC, SCloU

Âétius et Paul d'Égine, perforait l'os unguis avec un foret pour faire passer les larmes dans les fosses nasales. Gelse parle aussi de l'extirpation du sac et de la cautérisation de IHinguis, comme d'une méthode dont on faisait un fréquent usage. G. de Salicet et Jean de Yigo en ont aussi fait mention.

Cette méthode, encore utilisée aujourd'hui, mais on peut dire d'une façon tout à fait exceptionnelle, compte plusieurs procédés, suivant qu'on ▼eut créer le canal artificiel dans la direction du canal normal, ou bien qu'on le dirige dans le méat moyen, ou bien enfin qu'on veut le faire s'ouvrir dans le sinus maxillaire, t Watben, suivi par Dupuytren, a proposé de pratiquer à l'aide d'un foret un conduit artificiel dans la direction même du canal nasal qui n'existe plus, et de maintenir ce canal ouvert avec une canule à demeure. Dans un cas, Malgaigne agit à peu près de la même manière.

Woolhouse, pour pratiquer son opération, ouvrait laidement le sac pour mettre l'unguis à nu; puis il enlevait la muqueuse et remplissait la plaie de charpie. Un ou deux jours après, il enfonçait une tige pointue de bMit en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, jusque dans les fosses nasales, en pénétrant à travers la partie inférieure de l'unguis. Des mèches ou des canules maintenaient béante l'ouverture osseuse; enfin one canule d'or était placée à demeure.

Les procédés employés pour pratiquer la perforation de l'unguis ont beaucoup varié r on s'est servi du cautère actuel (Saint-Tves), d'un em* porte-pièce (Monro et Hunter).

Le professeur Laugier proposa d'établir une ouverture de communication entre le sac lacrymal et le sinus maxillaire ; pour cela il suflit de diriger la pointe d'un trocart vers la paroi externe du canal nasal. Une canule à double rebord peut être placée dans Touverture artificielle.

La plupart de ces procédés, et d'autres encore, tels que ceux de Reybard et de Foltz (de Lyon), sont assez peu employés et sont loin d'être entrés dans la pratique habituelle*

3* Oblitération des voies natureliss. — Quoique les anciens chirui^ gîens qui faisaient un fréquent usage de la cautérisation du sac lacrymal dans le traitement de la fistule lacrymale aient obtenu souvent Toblitération de cette cavité, il n'y a pas plus d'un siècle qu'on a proposé de traiter méthodiquement de la sorte la tumeur et la fistule lacrymales. Longtemps laissé en oubli, ce mode de traitement a pris depuis quelques

années une assez grande extension et parait devoir, an moins dans un certain nombre de cas, se substituer aux autres procédés.

Pour fermer la voie d'écoulement des larmes, on s'est attaqué, soit aux points lacrymaux, soit au sac lui-même. Selon iesauteursdu Ccmpendium, Ouesnel (de Saint-Malo) proposa de cautériser les points lacrymaux el guérit son malade. Busche (de Lyon) et Serres (de Bologne) ont aussi conseillé ce mode de traitement. On se servirait à cet effet, soit d'un crayon effilé de nitrate d'argent, soit d'une aiguille chauffée aa ronge blanc. Le cautère électrique peut aussi très'bien convenir. Velpeau a esssayé d'oblitérer les points lacrymaux en les excisant, mais il a dû abandonner ce procédé, sur lequel il avait fondé quelques espérances.

La cautérisation du sac, dans le but d'oblitérer complètement cette cavité, a été proposée au milieu du siècle dernier (i7/i8) par Nannooi (de Florence). Il ouvrait le sac et le remplissait d'une boulette de charpie enduite d'une pommade à l'alun et au précipité rouge, en même temps il cautérisait le sac avec le nitrate d'argent.

Le5 premiers essais de Nanonni ne furent pas accueillis avec faveur par les chirurgiens; cependant Biangini, Delpech, Gafford (de Narbonne) employèrent ce mode de traitement et l'érigèrent en méthode; ils furent suivis par Stœber (de Strasbourg) et quelques opblhalmologistes.

Lorsqu'on parle de guérir la fistule lacrymale par l'oblitération du sac^ on peut craindre à priori de voir un larmoiement abondant dtre la cooaéquence de cet état. Mais Texpérience ne confirme pas tout à fait ces prévi* sions de la théorie : en effet la sécrétion de la glande lacrymale ne parait pas être une sécrétion continue, et l'humidité normale de l'œil est surtout entretenue par la sécrétion insensible des glandes sous-conjonctivales^ Or, cette petite quantité de liquide ainsi versée à la surface de l'cBil dis* parait par évaporation. La sécrétion de la glande lacrymale ne semble se faire qu'à certains intervalles, sous l'influence de quelque aciioa réflexe; les larmes coulent alors en abondance, et quelque libres que soient les conduits lacrymaux, ils ne peuvent suffire au passage des larmes, qui s'écoulent sur la joue.

On peut donc, sans craindre un larmoiement rebelle, oblitérer le sac lacrymal, et les opérés ne pleurent que lorsqu'une émotion, un vent violent, un corps étranger, une inflammation de la conjonctive, provoquent la sécrétion exagérée des larmes.

Pour faire la cautérisation du sac, on utilise la présence d'une 8std«* préexistante, qu'on élargit, ou bien on ouvre la paroi externe du sac. Un bistouri étroit est introduit au-dessous du ligament palpébral interne, qu'on fait tendre en attirant la commissure externe en dehors H en haut; puis l'instrument est enfoncé perpendiculairement, et quand la pointe a pénétré à ii millimètres de profondeur, on en redresse U manche jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le sourcil, enfin on le pousse dans la direction du canal nasal, et l'on donne en retirant la lame la Urgent

oécessaire à l'incision. Quelques auteurs conseillent de prolonger l'incision dans une direction oblique en dehors et en bas, suivant la direction qu'affectent les plis cutanés de la région ; dans ces conditions le dos du bistouri doit toujours regarder le dos du nez.

L'ouverture du sac ainsi faite, Warlomont conseille d'introduire dans sa cavité un morceau d'épongé préparée et de remettre au lendemain la cautérisation de la cavité. D'autres ophthalmologistes terminent tout de suite l'opération, en se servant de crochets, d'érignes ou de spéculums, pour bien mettre à découvert le fond du sac lacrymal.

Le cautère actuel ou la galvano-caustique doivent être employés de préférence, lorsqu'on veut se borner à obturer l'embouchure des canaux lacrymaux dans le sac.

Un stylet d'Anel, introduit par Tun ou l'autre des conduits et mené jusque dans la cavité du sac lacrymal, indique à l'opérateur le point où il doit porter rapidement un petit cautère rougi à blanc, ayant la forme d'un stylet coudé, et présentant à 3 ou 4 centimètres de son extrémité libre un renflement destiné à conserver du calorique. La galvano-caustique se pratique de la même manière. Il va sans dire que le globe de l'œil doit être protégé par une compresse mouillée, et que les parties qui ne sont pas destinées à être atteintes par le cautère doivent être recouvertes d'une triple couche de coUodion pour les mettre à l'abri du rayonnement de la chaleur.

Au lieu d'une simple oblitération du sac on a cherché à produire sa destruction complète. A cet effets on a jadis utilisé le cautère actuel (Desmarres) ; mais on lui préfère aujourd'hui les caustiques, tels que la pâte de Ganquoin (Magne), le caustique de Vienne (Rouault), le beurre d'antimoine (Manfredi, Spérino), le nitrate d'argent, la teinture d'iode (Lacaze). Ces caustiques sont introduits à l'aide de spéculums, destinés à abriter les lèvres de la plaie faite à la paroi antérieure du sac^ et parmi ces spéculums nous signalerons celui de Magne et celui de Delgado (de Madrid) à valves mobiles, et comprenant à la fois le spéculum et le portecaustique (fig. i23).

Bien faite, cette opération ne laisserait après elle qu'une petite cicatrice, peu déprimée et à peine visible, telle est du moins Topinion de Warlomont. De plus, il ne faut pas croire à la destruction complète du sac par cette cautérisation ; sa muqueuse est modifiée, sa capacité est aïoindre, et s'il n'y a pas une oblitération complète de l'orifice des con« duits lacrymaux, les larmes finissent par pénétrer dans la cavité du sac qui persiste. Aussi, a-t-on pu dire avec une apparence de raison, qu'après télimincuion complète du sac^ il n'y a pas occlusion absolue des voies lacrymales.

Warlomont a proposé une méthode mixte de cautérisation, lorsque le canal nasal n'est pas oblitéré et que la muqueuse du sac a seule besoin d'être modifiée. A cet effet, il a soin de ne pas intéresser avec les caustiques l'ouverture des conduits lacrymaux, puis l'eschare du sac

56& MALADISS DES BÉGIONS.

tombée, il fait passer un stylet de plomb à travers le point lacrymal wpérieur, jusque dans le canal nasal, et l'y laisse à demeure. De cette fa^n, le cours des larmes se rétablit, et la plaie du sac se ferme avec une grande

rapidité.

On peut rapprocher de la cautérisation l'extirpation du sac lacrymal

proposée par le docteur Berlin (de Berlin). C'est une opération difflcile» de l'aveu même de l'auteur, et qui jusqu'ici parait avoir été pratiquée d'une façon tout à Dût exceptionnelle (i).

k'' SUPPRXSSIOH DK L'ORGiSl SÊGRiTEUR DES LAUXES. — ^

nombreux insuccès des diverses méthodes ancieoDea oot conduite proposer la suppresr sion de la glande lacrymale.

Paul Bernard (18ft3) praUqua cette opération sur un noalade affecté depuis dix ans d'an larmoiement opiniâtre qu'on attribuait à une tumeur lacry* maie. Ce chirurgien eoicva, dit-il, la glande lacrymale pdpébrale hypertrophiée, et le larmoiement diminua. On a quelque peine à comprendre comment on a pu enlever cette glande lacrymale palpébrale, sans intéresser profondément la paupière supérieure. Quoi qu'il en soit, P. Bernard dut compléter son opération eo enlevant un mois après la glande lacrymale orbitaire. Textor (i8!i6), Mao kensie, O'Beirne, Dixon, imilèrent la conduite de P. Bernard, et ti>u> remarquèrent que, malgré l'ablation de la glande orbitaire, l'csil r^sUii humide et était lubrifié par une quantité suffisante de larmes.

Enfin, plus récemment, Laurence (de Londres) (2) préconisa comme moyen de guérison radicale des affections des voies lacrymales l'extirpation de la glande lacrymale. Voici comment il pratique cette opération. La peau est sectionnée immédiatement au-dessous du tiers supérieur externe du bord de l'orbite. On coupe ensuite le fascia qui s'étend da périoste orbitaire au bord supérieur du cartilage tarse, et l'on peuèiit peu à peu dans l'orbite, en cherchant aussitôt que possible k àèicJ'

(!) il fin. d^oeulùUque, janvier et février 1869, t. LXI, p. SS. (G. R. 4lat féuccf ^^ 8oe. ophlh. d'Heidelberg.) (2) Ophikalm. Review^ n» 10, et C4mgrès cphth. d» ParU^ 1867 (l'* eèaiwe, îî «^

Pi6. 133. •» Sp^lom de Delfado.

miner la position de la glande avec l'extrémité du doigt introduit dans la plaie. On la reconnaît assez facilement, dit Laurence, c comme un corps on peu dur» poli et arrondi »•

Si Ton éprouvait quelque difficulté à trouver la glande, il faudrait diviser la commissure palpébrale externe par une incision horizontale dirigée en dehors vers la première incision faite au voisinage du rebord orbitaire. On obtient ainsi un lambeau à sommet externe» qu'on renverse en dedans» dei façon à découvrir largement l'angle supéro-exteme de la base de l'orbite» et, par conséquent la glande lacrymale orbitaire. Saisissant celle-ci avec des crochets ou des pinces spéciales» on la dissèque avec soin» et l'extirpation faite» une section longitudinale permet de s'assurer que c'est bien la glande qu'on a enlevée (Laurence). Le sang est facile à arrêter avec un peu d'eau froide» des sutures d'argent peuvent réunir les lèvres de la plaie, surtout lorsqu'on a fait un lambeau» et la guérison a lieu en quelques semaines. Une légère conjonctivite suit cette opération, mais l'accident le plus à craindre serait le ptosis persistant de la paupière supérieure» ptosis résultant d'une division partielle de l'élé- ' vateur palpébral.

Cette opération, on le conçoit» constitue une dernière ressource pour les cas où tous les autres moyens thérapeutiques ont échoué.

Traitement de quelques variétés de tumeurs et fistules lacrymales. — Certaines formes de tumeurs et de fistules lacrymales nécessitant une thérapeutique toute particulière» nous avons cru devoir leur consacrer quelques lignes.

Dans le relâchement du sac lacrymal, on a surtout préconisé les applications froides ou astringentes et la compression. Cette dernière doit être faite non pas avec des appareils spéciaux, qui la plupart du temps se déplacent et ne compriment rien» mais bien avec un simple bandage formé de compresses graduées, surmontées d'un petit coussin de cuir et soutenues par une bande. On pourrait se servir avec avantage d'une boulette de papier mâché, imprégnée d'une solution de tannin» qu'on applique sur Je sac et qu'on y maintient à l'aide d'une bande et de compresses graduées.

Si ces moyens échouent, ce qui doit arriver le plus souvent, les auteurs da Càmpendium pensent qu'à l'exemple de Boyer et de Velpeau, on pourrait mettre le sac à découvert pour exciser une partie de sa paroi antérieare. Cette manière de faire» suivie par von Ammon(l) et Bowman (2), vient d'être tout récemment conseillée, et l'on peut dire complétée par Monoyer (de Strasbourg} (3). Ce dernier chirurgien n'applique l'excision de la paroi ou d'une partie de la paroi antérieure du sac qu'aux relâchements du sac avec ou sans épaississement de la muqueuse» mais avec possibilité de rétablir le cours des larmes.

(1) AnnaUa droeuUtUquê (traduction), 1S52» t. IIVII» p. 29.

(2) /M.» 1861» t. LI, p. 21A.

(3) Àreh. gém. de méd., 1873, toI. I» p. 20.

566 HAtADIXS DES BÊ6I0RS.

Grftce à cette excision, le volume et les dimensions da sac sont nota* blement diminués; puis il faut rétablir les voies naturelles par le cathë* térîsme répété, suivant la méthode de Bowman et cominner ce catbété* risme avec l^emploi des injections modificatrices. A cet égard Monoyer préconise surtout les injections faites avec le sulfite de soude au deuxcentièmes.

Dans le mucoeèk du sac lacrymac, les anciens chimrgiens conseillaient d'ouvrir le sac et de le cautériser de façon à en obtenir roblitér:ition complète. Aujourd'hui Tindication thérapeutique primitive est de chercher avant tout à rétablir les voies lacrymales, c'est-à-dire qu'il faut pratiquer le cathétérisme du canal nasal par le canal lacrymal supérieur préalablement incisé. Toutefois il peut être utile d'ouvrir le sac pour agir sur sa muqueuse, et dans ces cas, si celui-ci est trop distendn par Tac* cumulation du mucus lacrymal, il serait parfaitement indiqué d'en exciser une partie avec des ciseaux, comme le préconise Monojrer pour le , traitement du relâchement du sac. Bien entendu il ne faut pas négliger les injections détersives et modificatrices ainsi que le cathétérisme.

Dans certaines fistules lacryma 'es compliquées de décollement cutané, de trajets multiples^ entretenues par des altérations osseuses ou enfin par un orifice tellement large que son occlusion spontanée est presque impossible, il y a pour le chirurgien des indications spéciales que nous allons rapidement passer en revue.

Si l'on supposait que la non-cicatrisation de la fistule fut due à un décollement cutané, à un amincissement excessif des téguments, il faudrait les exciser, quitte à avoir recours ensuite à une opération autoplaslique. Lors de trajets multiples, de fistules borgnes, il Faut autant que possible, les mettre à découvert par des incisions et tâcher de réunir ces divers conduits anormaux en nn seul.

A-t-on afiîaire à une lésion des os avoisinant le sac? Il faut instituer un traitement général, si l'altération du squelette parait être de nature syphilitique ou strumeuse. D'un autre côté, tout en rétablissant les voies lacrymales, on peut modifier l'altération des os par des injections excitantes ou caustiques, et attendre l'élimination des séquestres lors de nécrose. C'est dans ces cas, qu'il peut être indiqué de tenter ultérieurement l'oblitération du sac lacrymal.

Enfin si l'obstacle à la guérisoa réside dans une trop grande perte de substance, c'est à l'autoplastie qu'il faut avoir recours.

Trois procédés ont été mis en usage dans ces cas : 1* L'excision en forme de feuille de myrte de la portion des téguments si^ de la &siule, la dissection de la peau voisine et la réunion in^médiate à l'aida de la suture; ce procédé est abandonné depuis longtemps; 2* le procédé de Dieflenbach ; 3* celui de Chassaignac.

A l'excision en forme de feuille de myrte et à la dissection des téguments voisins, DieSenbach proposa d'ajouter des débridements latéraux qui permissent de rapprocher avec aisance les deux lambeaux cutanés*

On circonscrit la perforation à Taide de deux longues incisions elliptiques qui descendent dans la direction du nez, puis on emporte le lambeau qui en résulte. On dissèque ensuite les bords dans une étendue convenable; puis on fait sur la paroi latérale du nez, et à peu de distance de la plaie, une incision semilunaire longue d'un demi-pouce. On détache la portion de peau ainsi circonscrite et on la laisse adhérente en haut et en bas. Si ce pont cutané cède facilement à la traction nécessaire pour recouvrir la perte de substance, on le réunit à la plaie externe par de fines épingles à insectes qu'on assujettit par des fils très-fins; mais si Ton constatait une certaine tension du cAté du nez, il faudrait faire à la peau une seconde incision sur le côté externe, à une égale distance des points de suture ; on disséquerait ce deuxième pont cutané comme le premier.

Pour éviter le soulèvement des lambeaux par une accumulation de larmes, on peut introduire sous le lambeau une petite mèche de charpie et favoriser provisoirement Técoulement des larmes par cette ouverture; on panse après cette opération avec quelques topiques froids, et au bout de deux ou trois jours, on retire doucement les petites épingles. Quelques pansements simples et des cautérisations légères suffisent à mener à bien cette opération à laquelle Dieffenbach a donné le nom prétentieux de ibicryo^ysio-syringo-katàkleisis.

Chassaignac (1) a pratiqué l'opération suivante pour un cas de fistule lacrymale très-compliquée, qui datait de la naissance, et qui avait été opérée huit ans auparavant par H. Bérard Ce chirurgien avait pratiqué une voie nouvelle aux dépens de Tunguis, voie dans laquelle il introduisit une canule. A la suite de cette opération, le cours des larmes s'effectua, du moins dans sa plus grande partie, à travers la canule placée dans le conduit nouveau, mais il resta une fistule que Bérard ne put jamais oblitérer, quoiqu'il eût eu recours à une foule de moyens et même à l'application du fer rouge. Chassaignac fit d'abord l'extraction de la canule, puis introduisit dans la narine des bougies de plus en plus volumineuses, et lorsqu'il fut ainsi assuré d'une dilatation suffisante il procéda à la réparation : il commença par tailler à Tangle interne de l'œil un lambeau triangulaire dont la base, tournée en dehors, embrassait l'extrémité interne des paupières, tandis que le sommet venait finir vers le nez. Ce lambeau comprenait dans son centre l'orifice fistuleux qu'on décolla de Torifice du canal osseux auquel il adhérait entièrement Après avoir excisé complètement le lambeau en forme de V, comme les deux lèvres de ce y ne pouvaient être affrontées, le chirurgien détacha deux lambeaux, l'un à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure, et pour en rendre la dissection plus facile, il fit à l'extrémité nasale du V, une incision verticale dont la moitié supérieure à la pointe du V facilitait la dissection du lambeau supérieur, tandis que l'autre moitié faisait le même office pour le lambeau inférieur; puis faisant glisser les deux lambeaux à

(f) Mém. delà Soc. de ekirurgiêf t. III, p. 30.

la rencontre Tan de Tautre* le chirurgien ferma la plaie par la sntare entrecoupée ; au bout du deuxième jour^ on enleva les points de suture* l'adhérence était solide. Six semaines après, les larmes coulaient si peo en dehors que le malade pouvait rester des intervalles de six heures sans éprouver le besoin de s'essuyer Toeil.

Les opérations de DiefTenbach et de Chassaignac offrent an chirurgien de précieuses ressources dans ces cas rebelles de fistules lacrymales.

Appréciation des diverses méthodes de TRArrEMENT. — Que peut-oo conclure de ce long exposé thérapeutique? La multiplicité des procédés anciens pour traiter la fistule et la tumeur lacrymales indiquait facilement leur peu de valeur et l'embarras constant des chirurgiens en face de ces lésions rebelles. Aujourd'hui, les moyens thérapeutiques se sont beaucoup simplifiés, précisément parce qu'ils donnent des résultats sinon parfaits, au moins favorables, surtout si l'on vient à les comparer avec ceux qu'on obtenait jadis.

Dans la plupart des cas, sauf peut-être lorsqu'il existe de graves lésions osseuses du conduit lacrymo-nasal, le chirurgien doit chercher à rétablir les voies naturelles d'excrétion des larmes. Pour cela, il devra utiliser les méthodes de Bowman et de Weber, et si la dilatation se fait difficilement, il est tout à fait indiqué de se servir du procédé de Stilling avec ou sans cathétérisme consécutif, ou bien encore de la cautérisation du point coarcté, comme l'indique Warlomont. Il est bien entendu que ces méthodes de dilatation doivent toujours être combinées avec remploi d'injections détersives et modificatrices dans le canal lacrymo-oaaal.

Lorsque le sac est très-altéré, qu'il existe une fistule lacrymale plus on moins large, on peut, comme le conseille Warlomont, ouvrir le sac on agrandir la fistule, et promener dans son intérieur un caustique (axotatf d'argent, beurre d'antimoine, teint d'iode) en ayant soin de respecter autant que possible l'orifice des canaux lacrymaux. L'eschare élimiDée, on introduit un stylet de plomb par le point lacrymal supérieur et on W laisse à demeure dans le canal lacrymo-nasal jusqu'à parfaite cicatrisa tion.

Dans des circonstances plus rares, si le canal nasal est oblitéré, s*il y a une altération profonde des os voisins, on peut tenter avec juste raisoc l'occlusion des points et conduits lacrymaux et celle du sac lui-même.

Quant à Touverture d'une voie artificielle du côté du nés ou du sinus maxillaire et à l'extirpation de la glande lacrymale, ce sont là des mélbodes tout à fait exceptionnelles et qu'il ne faut mettre en usage qu'en dé^ei^ poir de cause, alors que tous les moyens indiqués plus haut ont éctioue

2« Polypes du sac Uerjmal.

Il n'y a dans la science qu'un petit nombre d'observations de poljp» du sac lacrymal. Desmarres dit en avoir observé une dixaine d*exeinplei dans sa pratique; mais il eût mieux valu, à la place de celte assertion.

qu'il nous eût donné la relation bien détaillée d'un fait de ce genre. Il a presque toujours vu, dit-il« ces polypes sur des personnes opérées de tumeurs ou de fistules lacrymales par le procédé de Dupuytren. Dans ce cas, les fongosités polypiformes du sac lacrymal oblitéraient peu à peu la canule.

Les polypes développés spontanément dans le sac semblent plus rares. Janin en cite un cas (1), Walther (2) et Desmarres mentionnent aussi deux laits de ce genre. La malade de Walther, après plusieurs accidents de dacryocystite, fut atteinte d'une tumeur lacrymale assez dure qui, lorsqu'on la comprimait, laissait échapper un mucus puriforme par les narines et les points lacrymaux. La malade souffrit pendant trois ans de rechutes de sa dacryocystite, mais le sac ne suppura point. Six mois avant qu'elle se confiât aux soins du professeur Walther, on ne pouvait plus, comme auparavent, vider le sac par la pression, et la malade sentait maintenant avec le doigt une tumeur ronde, dure, distincte du reste du gonflement. Au moment où le chirurgien vit la malade, la tumeur égalait le volume d'une petite noisette. Elle était ronde, mobile, dure et la pression ne lui imprimait aucun changement. Walther soupçonna que c'était un polype. En ouvrant le sac, il s'écoula une assez grande quantité de mucus puriforme et de larmes. Le polype se trouva mis à nu ; on le saisit avec des pinces, on l'attira au dehors et l'on divisa son pédicule avec des ciseaux. Le canal nasal était oblitéré et, pour rétablir son calibre, on le dilata avec une mèche. Au bout de trois mois, la malade était guérie.

Enfin, de Orsefe (3) a observé un polype du volume d'une noisette, ayant un pédicule de 3 millimètres d'épaisseur.

En résumé, ces productions s'accompagnent d'un catarrhe du sac, et c'est probablement cette dernière lésion qui leur a donné naissance.

Sous l'influence d'une pression exercée au niveau du sac, la tumeur ne disparaît pas, et donne au doigt la sensation d'une résistance élastique, comme celle d'un lipome; si bien qu'on peut les confondre avec le mucocéle ou bien avec* de petits kystes qui se développent parfois en avant du sac.

Dans le doute, l'incision du sac permet seule le diagnostic, et, après l'extirpation du polype, on peut chercher à rétablir les voies lacrymales par les moyens usuels, cathétérismes et injections, ou bien détruire le sac par la cautérisation.

(1} Loe,eU.,p.217.

(2) Radiut, Seriplore$ ophUuUmogM minarei^ vol. II, p. 137.

(3j Areh. f- Opktk., I, I, 283.