CHAPITRE VII

MALIDIKS DIS JOUBS.

ARTICLE PREMIER

LtaiONt TkADMATIflOtS DSS lODEB.

Les plaies simples des joues, par instrument piquant ou tranchant, M donnent lieu à aucune considération particulière. Il snfflra de rappeW que la cicatrisation doit être surveillée avec le plus grand soin, afin d'évita au blessé les inconvénients d'une difformité consécutive j tous les effurb doivent tendre vers la réunion immédiate et la cicatrisalioa linéain.

Les plaies ou plutdt les déchirures produites par des armes k feu tirée dans la bouche guérissent encore avec facilité, au moins dans le p^i» gimnd nombre des cas ; mail elles laissent souT«nt des ciealncei n-

MALADIES BBS JOUE& 659

eieuses et parfois assez gênantes pour qu'une opération autoplastique deYienne nécessaire.

Les plaies des joues empruntent un intérêt particulier à la présence du canal de Sténon, dont la blessure est une complication fort sérieuse. Le siège de la plaie, son étendue, sa profondeur, pourront tout d'abord faire soupçonner la lésion du conduit salivaire, que l'écoulement de la salive par la plaie, au moment des repas, pendant la mastication, rendra plus tard évidente.

La goérison complète, sans accidents consécutifs, est cbose rare. On cite quelques cas où le canal incomplètement sectionné s'est cicatrisé, et où les deux bouts restés en contact se sont réunis sans oblitération du conduit; mais ce sont d'heureuses exceptions. Ordinaireipent l'écoulément de la salive s'oppose à la cicatrisation de la plaie et crée sur la joue une fistule salivaire ; dans d'autres cas, la plaie extérieure venant à se fermer, la salive s'infiltre dans le tissu cellulaire ou plutôt s'accumule au niveau du point blessé, dans une sorte de poche salivaire, et forme une tumeur qui se distend pendant la mastication, et se vide dans la bouche quand on la comprime.

Enfln Baillarger et Borel, cités par les auteurs du Compendium^ ont observé deux cas de blessure du canal de Sténon par coup de feu, avec oblitération consécutive: dans le premier, la salive s'écoulait à travers la peau, pendant la mastication ; dans le second, la glande parotide parut s'atrophier.

Prévenir la formation d'une fistule salivaire, telle est Tindication du traitement Si la plaie est récente et ne comprend pas toute Tépaisseur de la joue, on tentera la réunion immédiate à Taide d'une suture entortil^ lée. Lorsqu'au contraire la plaie est déjà ancienne, ou lorsque la joue a été transpercée, Boyer conseille la pratique suivante qui consiste à créer une fistule salivaire interne : une mèche est introduite dans la plaie du cété de la muquçuse, et retenue par un fil qui , embrassant sa partie moyenne, traverse le point le plus élevé de la plaie, et est fixé sur la joue par une bandelette agglutinative ; la mèche doit rester en place jusqu'à ce que la fistule interne soit bien établie, et dès lors la cicatrisation de l'ouverture externe s'achève rapidement.

ARTICLE IL

LtSlOIIS VITALIS IT OlOAMIOnU DIS JOUIS.

Nous nous bornerons à mentionner Véryêipèk^ les furonefn et les anthrax, les phlegmons et les abcèi qui n'offrent rien de particulier à noter. Relativement aux furoncUi et aux anthrax^ nous rappellerons que ces affections, généralement bénignes, peuvent, lorsqu'elles siègent aux joues, revêtir le même degré de gravité que lorsqu'elles se développent dans l'épaisseur des lèvres. Quant aux phlegtnam et aux abcès, on doit autant

660 MALADIES DBS RlOIOlfS.

que possible les ouvrir do côté de la bouche, ou, s'il est nicessûre de les inciser du côté de la peau, il faut pratiquer de petites incisions, afin de prévenir les cicatrices vicieuses, et éviter avec soin Touvertura do canal de Sténon,

Parmi les tumeurs 'des joues, les unes, indépendantes du canal de Sténon, se développent aux dépens de la peau, de la muqueuse et des tissot compris entre ces deux membranes ; les autres constituent des maladies propres au canal excréteur de la parotide; quelques-unes même de ces tumeurs ont pour siège la petite glande accessoire qui accompagne le canal de Sténon.

1* Tumeuri indépendantes du canal de fiténon.

Cesiumeors ne présentent aucune particularité intéressante.

Bisson (d'Argentan] (1) a rapporté l'observation d'une tumeur comt développée sur la joue droite d'une vieille femme.

On a quelquefois observé des lipomes des joues^ siégeant, soit sous la peau, soit sous la muqueuse. X. Gouraud (2) a montré à la Société anatomique, en 1863, une tumeur Upomaleuse, de la grosseur d*ua ceaf de dinde, développée dans Tépaisseur des téguments de la joue droite, chei un homme de cinquante et un ans; cette tumeur, en apparence trèsfluctuante, avait été ponctionnée inutilement, quand Velpeau l'enleva.

Les lipomes sous-muqueux des joues sont assez rares et se reconnaissent à leur mollesse et à l'absence de fluctuation véritable. Ils présentent comme particularité d'être très-faiblement unis aux parties profondes et s'énucléent en général avec la plus grande facilité.

Les tumeurs érectiles des joues peuvent être également souf-cu/onées oo sous^muqueuses. Une de ces tumeurs, enlevée par Lenoir sur la face interne de la joue, fut préseutée à la Société anatomique par Lebert (5), avec les remarques qui suivent : « 1* la tumeur était parfaitement enkystée; T elle était sous- muqueuse ; 3* autour d'un réseau vasculaire très-serré se trouvent des éléments de tissu cellulaire et quelques corps fibro-plastiques ; dans les interstices des vaisseaux on rencontre quelques vacuoles, de petites ampoules contenant du sang, et qui sont réellement de petits anévrysmes. Le réseau vasculaire est composé à peu près à parties égales d'artères et de veines dilatées. »

(1) SoeiéU de lA<Aogie^ 3* lérie, t. IV^ p. 65.

(2) Bttltetitii de la SocUêé anatomique, janvier 1863, p. 21, (3} /6td., mars 1852, p. 9K

MALADIES DBS JOUBS. 66!

2® Tumeurt dépendantes du canal de SténoD»

a. Tumeur gazeuse. — Tillaux (1) a eu Toccasion d'observer, en 1872, à l'hôpital Saint-Louis, une tumeur gazeuse développée aux dépens du canal de Sténon du cûlé droit; le malade était un ouvrier verrier. Indolente et facilement réductible sous la pression du doigt^ cette tumeur 8e reproduisait rapidement dès que le malade faisait effort pour gonfler les joues : un liquide coloré, injecté dans la tumeur, à Taide d'une seringue de Pravaz, s'écoula dans la cavité buccale par l'orifice du canal de Sténon.

b. Tumeurs salivaires. — Calculs salivaires. — Nous avons vu qu'après une blessure du conduit excréteur de la parotide. Une tumeur salivaire peut prendre naissance au niveau du point lésé; parfois aussi la tumeur salivaire résulte de la présence d'un calcul et de l'accumulation de la salive en arrière de l'obstacle ; enfin, la tumeur de la joue peut être uniquement constituée par le calcul lui-môme.

Les calculs du canal de Sténon, rarement observés, sont généralement d'un volume plus considérable que ceux de la glande parotide. On les trouve ordinairement dans le canal lui-même, cependant ils passent quelquefois dans le tissu cellulaire environnant, à travers la paroi du conduit salivaire érodée et détruite. L'accident le plus fréquent causé par ces concrétions est l'obstruction plus ou moins complète du canal et la rétention du liquide sécrété, d'où résulte tantôt un engorgement œdémateux de la joue, tantôt une tumeur molle, souvent indolente, mais qui peut devenir douloureuse lorsque l'écoulement de la salive est fortement entravé et que la sécrétion est active, par exemple pendant la mastication. Enfin, il peut arriver encore que les calculs se fassent jour au dehors, à travers les téguments enflammés et ulcérés; de là une fistule salivaire.

L'apparition du gonflement de la joue ou d'une tumeur molle sur le trajet du canal de Sténon, la présence d'un corps dur et résistant dans l'épaisseur des parties molles, la dilatation anormale et exagérée de Toriflcedtt conduit dans la cavité buccale, sont autant de signes qui doivent faire soupçonner l'existence d'un calcul salivaire. Le catbétérisme pratiqué par l'ouverture naturelle du canal ou par la fistule génienne, s'il en existe une, donnera des indications encore plus certaines.

Teaitbvsht. — Il consiste dans l'ablation du corps étranger. Tantôt on a pu enlever le calcul simplement à l'aide d'une pince, par l'orifice agrandi du canal; tantôt Textraction n'a été possible qu'après une incision de la paroi du conduit, du côté de la muqueuse. S'il existe une fistule à la joue, c'est par cette voie qu'il faut aller à la recherche du calcul, en élargissant au besoin Torifice cutané : ce dernier procédé, mis en usage

(1) HnUe/ifi es thérapeutique, 1872.

662 MALàDIBS M8 ifUCIIS.

pour des calcuk volumineux, ne semble pas avoir été suivi, comme oa serait autorisé à le croire, d'une fistule salivaire consécutive*

3* Tumeurs de la glande accessoire de la paroUda*

D'après un fait observé par eux, les auteurs du Compendium admettent la possibilité d'une hypertrophie de la glande accessoire qui accompagne le conduit salivaire. Broca (1), en 1850, a présenté à la Société anatomique une tumeur encéphalolde, développée au niveau de la pommette gauche, indépendante de la parotide, adhérente en un point au canal de Sténon. (1 serait possible qu'elle eût son siège dans la petite parotide accessoire de Haller. Elle adhérait, en effet, au canal de Sténon, précisément an point où ce canal reçoit normalement le conduit excréteur de cette petite glande.

%Tt, — iSatoles saiiTaires aa oanal de Stdnott.

DuraosNix, Morand et Louis, 0bêer9aU(m9 sur le$ lUtuUt du canal taiivatrt. (Meu, de l'Académie roy. de Ckir., 4767, t. III, p. 431, in^h\) — J. A. Dcpohs, Biitoire du canal de Sténon et de ses fi$tule$. Thèse de SU'asbourg, 4S23. — Di Gaffart, Fiitulee de la parotide et du canal de Sténon, Thèse de Paris, 4867.

ÉTI0L06IE. — On a vu que la fistule salivaire était une des plus graves complications des traumatismes de la joue, soit à la suite d'une plaie par instrument tranchant, soit après une opération chirurgicale. Noussaîons, d'autre part, qu'un calcul développé dans le canal de Sténon peut ulcérer les téguments et créer ainsi une fistule génienne. Nous ajouteroos que tout autre corps étranger introduit dans le canal est susceptible de donner lieu au même accident ; enfin une brûlure profonde^ une ulcération de la joue peut être suivie de fistule salivaire.

Sthptovatologie. — Le symptôme capital est l'écoulement de la salive parotidienne, c'est-à-dire d'un liquide clair, limpide et non ri^ queux, par l'orifice cutané: l'écoulement est continu ou présente de rares et courtes intermittences ; mais il s'exagère toujours au moment des repas. L'orifice de la fistule est situé en un point variable, selon les cas» soit au niveau du buccinateur, soit au niveau du masséter; tanldt on rapercoit au fond d'une dépression, tantôt on le trouve perdu au milien de fongosités saignantes ou de tissus cicatriciels.

Le siège de la fistule en avant de la glande parotide, récoulemeot très* abondant de la salive sur la joue et la suppression de cet écoulement par l'orifice buccal du conduit, enfin le cathétérisme par le trajet fistaleoi on par l'ouverture naturelle, du côté de la bouche, permettent de recoo* naître que la lésion porte sur le canal excréteur et non sur la glande àkmême.

(1) BuUeUm de la Société anatomique, juin 1850.

Pronostic — La gêne causée au malade par récoulement incessant du liquide, la perte d'une grande quantité de salive, et enfin les difficultés de la gnérison, donnent au pronostic une certaine gravité.

Traitemeiit. — Les moyens de traitement sont nombreux et très- variés; Halgaigne les rattache aux quatre méthodes qui suivent: 1** Occlusion de k fistuk; 2* oblitération du conduit salivaire; 3"" formation d'un nouvel orifice buccal; 4* atrophie de la glande parotide par compression.

i* Occlusion de la fistule, — Cette méthode n'est applicable que si le bout antérieur et l'orifice normal du conduit sont restés perméables ; elle comprend divers procédés :

a. Suture. ^ La suture, nous l'avons vu déjà à propos des plaies de la joue, peut donner de très-heureux résultats, si la blessure est récente; dans le cas contraire, la réunion ne peut être tentée qu'après avivemenC des bords cicatrisés. On emploiera la suture enchevillée ou entortillée.

b. Cautérisation. — Elle a pour but de produire une eschare qui forcera la salive à reprendre son cours naturel jusqu'à l'oblitération de Tori* fice Bstuleux. Si celui-ci est étroit, le nitrate d'argent suffira; s'il est plus large, une pointe de fer rouge sera préférable. Ce moyen a donné un succès entre les mains de Louis ; mais il compte aussi de nombreux échecs.

c. Compression. — Faite au niveau môme de la fistule, elle est à peu près inutile ; appliquée entre la glande et la fistule, de façon à supprimer le passage de la salive dans le canal jusqu'à la cicatrisation complète de Toriflce accidentel, elle a réussi sur un malade de Maisonneuve. Yiborg a proposé de remplacer la compression par la ligature du canal.

d. Occlusion. — Malgaigne a encore conseillé l'occlusion de la fistule à l'aide d'une mince feuille d'or collée sur les téguments de la joue avec de la poix. Ce moyen, très-ingénieux et d'une exécution facile, mérite

d'être tenté.

7" Dilatation du canal de Sténon. ^ Nous ne signalerons que pour mémoire cette méthode aujourd'hui abandonnée. Morand et Louis Tout jadis conseillée et pratiquée de la façon suivante : un stylet très-fin introduit par l'orifice normal ou par l'orifice fistuleux servait à passer dans le canal une mèche qu'on renouvelait chaque jour en augmentant son Yolume. C'est une méthode difficile et incertaine, car la dilatation du conduit n'est pas toujours suivie de l'oblitération de la fistule.

S"" Pormaiion dfun nouvel édifice buccal. — Cette méthode, qui consiste en réalité à créer une fistule salivaire interne, fut imaginée par Deroy (i). Ce chirurgien eut l'idée de traverser la joue dans toute son épaisseur avec un fer rouge au niveau de l'orifice extérieur; au bout de quelque temps, Teschare s*étant détachée, cet orifice se cicatrisa, tandisque la fistule, du cèté de la muqueuse, resta persistante.

Monro se servait d'une aleine de cordonnier pour passer obliquement à

(1) Saviard, Observations ds chirurgie^ p. 531.

66b MALADIES DBS RÉGIONS.-

travers la joue un cordon de soie dont l'anse était au niveau de lafislulef et dont les deux chefs ramenés en avant furent noués près de l'angle de la bouche.

Desault traversa la joue avec un trocart, et dans la canule passa qd fil ; puis, la canule enlevée, il se servit de Textrémité buccale du fil pour fixer une mèche dans la partie interne seulement de la plaie. Ce procédé^ incontestablement supérieur aux précédents, nous semble assurer beaucoup mieux le succès.

Duphœnix incisa obliquement la joue avec un bistouri, de dehors en dedans et d'arrière en avant, et dans la partie interne de la plaie mit une canule que le malade garda seize jours ; les bords de l'ouverture eitérieure, préalablement avivés, furent réunis par une suture entortillée.

Le procédé de Déguise diffère des précédents en ce qu'il crée deu orifices du côté de la muqueuse, au lieu d'un seul. Il a été modifié de la façon suivante par Béclard : avec un trocart porté au foud de la fistule, on perfore la joue obliquement de dehors en dedans et d'avant en arrière; par la canule on glisse dans la bouche l'extrémité d'un fil de plomb, dont l'autre bout reste au dehors; puis, la canule enlevée, on perfore de nouveau la joue avec le trocart, mais cette fois de dedans en dehors, à 6 ou 7 millimètres en avant de la première ponction, et obliqoemeDl d'avant en arrière, de sorte que la pointe de l'instrument vienne sortir au niveau de la fistule. L'extrémité du fil de plomb laissée en dehors est maintenant engagée dans la canule et conduite dans la bouche, et ks deux bouts du fil ainsi réunis sont tordus l'un avec l'autre. Il ne reste pla$ qu'à fermer par une suture la plaie extérieure; et, quand la réunioDeit complète, on enlève le fil par la cavité buccale, ou bien on le tord chaque jour davantage .pour sectionner les parties molles comprises entre se$ branches et réunir les deux orifices internes.

Enfin Langenbeck a proposé d'isoler par la dissection le boni postérieur du canal de Sténon, de le diriger vers la cavité buccale, à travers une ouverture faite à la muqueuse, puis de réunir la plaie de la joue par une suture entortillée. Ce procédé ne pourrait être appliqué qu'aux fi>tules salivaires, situées en avant du masséter.

k* Atrophie de la glande parotide par compression. — La compres^il>:^ est exercée directement sur la glande, à l'aide de compresses graduée» maintenues par un bandage imaginé par Desault. Ce procédé, doot l'efficacité est d'ailleurs fort douteuse, a l'inconvénient d'ôtre long et douloureux.

ARTICLE IIL

VIOS M CONPOlMATIoa R DirrOEIintt DIS lOOIS.

Les vices de conformation des joues consistent uniquement eo i^ fissures congénitales : celles-ci ont été décrites à roccasion du bec-«:elièvre. (Voy. fixc-nx-uivES.)

MALADIES DES DESTS. ti65

Les difformités acquises se rencontrent à la suîle de plaies, àe brûlures, de gangrène des Joues, comme on l'obscn'e dans l'alTectioD de la muqueuse buccale désignée sous le nom de iioma. Ces difTormilés consistent en adhé- Tmm anormalfs de la joue et des lèvres Mec les gencives, d'où résulte la dirficulté 011 même l'impossibilité d'écarter les mâchoires. On peut également observer des cicatrices extérieures, avec ou sans perles de substance, souvent compliquées d'ad- Iiércnces avec les gencives et par conséquent de resserrement permanent des mflcboires. Ce dernier accident, qui peut reconnaître des causes multiples, sera étjdié plus lard. On comprend, d'autre part, qu'il soit difllcile de tracer des règles générales pour la restauration des pertes de substance des joues, attendu

que ces di^ormités sont le plus souvent „ . .. „, , „ , complexes. Dans le cas d une grande

perte de substance, Nuittcr, cité par Koser (1), pratiqua une opération auloplastîque à l'aide des incisions courbes indiquées sur la figure lliti, et guérit la malade.