LÉSIONS THAOMATIQUES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE

1® Plaies. — Fractures.

11 est rare qu*un corps vulnérant agissant sur la région de l'oreille ou pénétrant dans le conduit auditif externe borne là son action et ne produise pas des lésions complexes, qui s'étendent souvent jusqu'à la base du crâne. Quelquefoisy cependant, l'introduction maladroite du spéculum, ou d'instruments divers destinés à l'extraction des corps étrangers, dé« termine sur la peau du conduit auditif des solutions de continuité qui peuvent donner lieu à un écoulement de sang et devenir l'origine d'une otite externe.

Si l'on veut bien se rappeler les rapports intimes qui existent entre le conduit auditif osseux etle condyledu maxillaire inférieur, on comprendra qu'une violence extérieure agissant de bas en baut sur ce dernier os, comme dans une chute sur le menton, puisse déterminer une fracture de la paroi antérieure du conduit auditif.

L'amincissement considérable de cette paroi qu'il n'est pas très-rare d'observer, et qui peut être porté au point qu'elle devienne transparente, constitue une prédisposition à ce genre de lésion dont Morvan (1), Voltolini (2), Sonrier (3), ont rapporté quelques exemples. Dans deux de ces cas, l'autopsie permit de constater que la fracture de la cavité glénolde se propageait sous forme de Assure à la base du crâne,

La fracture simple du conduit auditif osseux semble avoir été généralement méconnue ou confondue avec la fracture du rocher. On observe, en effet, dans l'un et l'autre cas, une hémorrhagie par l'oreille, et des symptômes de commotion cérébrale. Cependant, il me parait souvent possible d'établir le diagnostic par l'examen attentif des signes locaux.

La douleur limitée à la partie antérieure du conduit auditif, en avant du tragus, douleur qui augmente considérablement par la pression et par les mouvements de la mâchoire; l'existence d'une déchirure de la peau au niveau de la paroi antérieure du canal, ou comme dans un cas observé par Sonrier, l'apparition d'une tumeur en ce point; Tintégrité delà membrane du tympan ; enGn, la conservation de l'ouïe, sont des signes qui appartiennent en propre à la fracture daconduitauditif osseux et qui peuvent servir à la faire reconnaître. Toutefois, comme il n'estpas impossible

(1) Arehiv, génér, de mél, décembre 1856.

(2) Anhivet de Virchow, U XVIH, p. A9.

(3) GoM. dêshôp., 1869, n« 120.

MALADIES DE L'APPAnEIL AUDITIF. 39

que celle lésion soit compliquée d'une fissure étendue à la base du crâne, il sera prudent, dans le cas où la violence aura été très-considérable et où les phénomènes cérébraux seront très-marqués, de réserver le pronostic et de se comporter comme si l'on avait affaire à une fracture de la base du crâne.

2* Corps étrangers.

Parmi les corps étrangers de l'oreille, les uns sont introduits accidentellement, les autres se forment sur place et résultent d'un trouble dans la sécrétion normale des glandes du conduit. 11 ^ra bientôt question de ces derniers ; pour le moment, nous nous occuperons seulement des corps étrangers venus de l'extérieur.

Ceux-ci sont extrêmement variables dans leur nature, leur forme, leurs dimensions. On peut d'abord les diviser en deux classes^ selon qu'il s'agit de corps vivants ou inanimés.

On voit, en effet, quelquefois des insectes pénétrer dans le conduit auditif externe, et déterminer des accidents très-graves. Dans le plus grand nombre des cas^ cet accident s'observe chez des individus atteints depuis longtemps de suppuration de l'oreille, et le plus souvent il s'agit de larves de mouches qui se sont développées dans l'intérieur du conduit après avoir été déposées à l'état d'œufs, au voisinage de son oriûce externe. Dans d'autres cas, on a vu des perce-oreilles, des grillons, des punaises, des puces, etc., s'insinuer, pendant le sommeil, dans le conduit auditif, ou ils séjournent, retenus probablement par la viscosité du cérumen.

Les corps étrangers inanimés se rencontrent surtout chez les enfants qui se font un jeu de s'introduire dans l'oreille des cailloux, des perles, des graines, etc. La liste serait beaucoup trop longue s'il fallait énumérer tous les corps étrangers que l'on a pu observer. Toutefois, il est utile d'en établir un certain nombre de classes, au point de vue des accidents qu'ils sont susceptibles de déterminer et des moyens qui conviennent à leur extraction.

Sans parler des liquides qu'il est toujours facile de faire sortir en inclinant la tôte et en tirant le pavillon en haut et en arrière^ on doit distinguer, parmi les corps étrangers, ceux qui sont mous et sans consistance, comme des boulettes de mie de pain, de papier; ceux qui sont durs, comme les cailloux, les grains de plomb, etc.; ceux qui sont susceptibles de se briser, comme les perles de verre; ceux qui, par imbibilion, peuvent ^ gonfler et augmenter de volume, comme les pois, les haricots, etc. Eniin, il faut encore établir une distinction entre les corps à surface lisse «t unie et ceux qui offrent des aspérités, des pointes, capables de s'implanter dans les parois du conduit, de déchirer la membrane du tympan <tde causer par leur présence une irritation plus ou moins vive; tels sont: les fragments de bois, de verre, les épis de blé, etc.

Stvptomatologie. — Les accidents déterminés par la présence d'un corps étranger dans l'oreille sont excessivement variables.

60 UALADIES DES RÉGIONS.

Quelquefois les corps étrangers restent un temps fort long sans produire d'autre trouble qu'une surdité légère, accompagnée ou non de faibles bourdonnements ; si bien que^ lorsque le malade a perdu le souvenir de l'introduction du corps étranger, on est tenté d'attribuer la surdité et les bourdonnements à une affection spontanée de l'oreille. Cela s'observe assez fréquemment chez les individus qui ont coutume de porter du coton dans les oreilles, et qui oubliant qu'ils ne l'ont pas enlevé, en introduisent une nouvelle quantité par-dessus la première ; celle-ci se trouve tassée et refoulée dans la profondeur du conduit, où elle s'imbibe peu à peu de cérumen, et finit par constituer une masse très-adhérente et demi-solide.

Mais, il faut bien l'avouer, les corps étrangers introduits accidentellement dans l'oreille déterminent presque constamment des accidents plus ou moins graves, et qui parfois même peuvent devenir mortels.

Les accidents les plus fréquents sont ceux de l'otite aiguë, caractérisée par les douleurs vives, le gonflement et la rougeur du conduit, les écoulements de sang et de pus. Cette otite traumutique peut offrir une intensité variable, mais comme elle est entretenue par une cause permanente, elle tend à persister et peut donner lieu aux diverses complications que nous mentionnerons plus tard, à l'occasion de l'otite externe.

La membrane du tympan, si elle était restée intacte, ne tarde pas à s'enflammer, à s'ulcérer et à se perforer; la caisse s'enflamme à son tour, suppure, et l'on peut voir sui^venir tous les accidents cérébraux (méningite, abcès) qui sont parfois la triste conséquence des otorrhées persistantes.

Les corps étrangers peuvent encore déterminer, sous une forme plus chronique, des troubles généraux graves, et qui, dans bien des cas, ont donné lieu à de regrettables méprises.

Certains malades, ignorant la présence d'un corps étranger, et se plaignant de surdité, avec bourdonnements, vertiges, céphalalgie, ont été considérés, faute d'une exploration convenable, comme atteints d'une affection cérébrale, et traités par les sangsues, les vésicaloires, les purgatifs, etc.

Dans d'autres cas, les malades étaient tourmentés par une toux violente, rebelle à tous les traitements, et qui cessa seulement lorsqu'on eut retiré du conduit un corps étranger.

Chez d'autres, également porteurs de corps étrangers, on a observé dos vomissements violents, accompagnés ou non d'autres phénomènes nerveux, et qui n'ont cédé qu'à l'extraction de la cause.

Dans Un fait rapporté par Itard (1), il y avait une salivation très-abon* dante, s'élevant à deux pintes et demie dans les vingt-quatre heures, et qui disparut rapidement après l'extraction d'un morceau do laine introduit autrefois dans le conduit auditif.

(1) Loe. eU,f L I, p. 344.

UÂLADIES DE L'âPPAREIL AUDITIF. 61

Ces divers accidents, qui appartiennent pour la plupart à l'ordre des phénomènes nerveux réOexes, s'expliquent très-facilement par la distribution des nerfs dans l'appareil auditif.

Aux troubles d'origine réflexe que peut déterminer la présence d'un corps étranger dans le conduit, il faut joindre encore les convulsions et les paralysies étendues que l'on a quelquefois observées dans ces conditions. Ainsi Boyer mentionne un cas d'épilepsie compliquée d'atropbie d*un bras et d'anesthésie d'une moitié du corps chez une jeune fille, çuériepar l'extraction d'une boule de verre dont la présence était restée ignorée pendant huit ans ; Wilde (i) rapporte aussi un fait d'épilepsie avec surdité dépendant de la présence dans l'oreille d'un corps étranger et qui guérit par l'extraction.

Ces faits, assurément rares, n'ont rien d'inexplicable; car on admet aujourd'hui sans contestation que l'épilepsie est une maladie convulsive résultant parfois d'une irritation des nerfs sensitifs périphériques.

Quant à d'autres symptômes, tels que les bourdonnements, la céphalalgie, les étourdissements, les vertiges, ils doivent être rapportés, comme Toynbee Ta dit le premier, à la pression exercée par le corps étranger sur la membrane du tympan, pression qui se transmet par l'intermédinire de celle-ci à toute la chaîne des osselets, produit un enfoncement de la base de l'étrier dans la fenêtre ovale, et détermine en définitive un trouble dans l'équilibre normal du liquide labyrinthique. Or, on sait, depuis les expériences de Flourens, que l'irritation traumatique du labyrinthe donne lieu à des phénomènes singuliers qui se traduisent par l'incoordination des mouvements. Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet en traitant des aff'ections de l'oreille interne.

Diagnostic — La présence d'un corps étranger ne peut Être reconnue que par l'examen de l'oreille, et l'on doit même conclure de l'ensemble des faits précédents que cet examen est de rigueur, dans un grand nombre de cas oîi il existe des troubles nerveux sans qu'il y ait lieu de supposer qu'un corps a été introduit dans l'oreille.

L'inspection du conduit audilif, pratiquée selon les règles qui ont été indiquées, est encore indispensable à un autre point de vue. Il arrive, en effet, assez souvent que certains malades affirment la présence d'un corps étranger qui n'existe pas ou qui est sorti de lui-même, et, dans ce cas, on serait exposé à faire des manœuvres d'extraction, qui n'auraient d'autre effet que de produire des lésions du conduit et de la membrane du tympan ou d'augmenter celles qui existaient déjà. Je me souviens d'avoir vu ua chirurgien s'obstinant à chercher à l'aveugle un corps étranger qui était certainement sorti de lui-même, déchirer la membrane du tympan, saisir le promontoire avec une pince et s'efforcer del'extraire. Avant donc de faire une tentative quelconque, on devra s'assurer, par un examen

convenable, de la présence, du siège et de la nature du corps étranger. Les

(i) Aurai Surgery, p. 326.

renseignements fournis par la vue seront contrôlés par une exploration des plus prudentes avec un stylet que Ton introduira doucement dans le spéculum et que l'œil guidera autant que la main.

Tbaitement. — On ne saurait trop fortement appeler l'attention des jeunes chirurgiens sur la prudence qu'ils doivent apporter dans les tentatives d'extraction des corps étrangers deToreille. 11 est fâcheux de dire que, dans bien des cas, l'intervention chirurgicale a été plus nuisible au malade que la présence même du corps étranger. Cela tient à ce que les tentatives d'extraction se font, en général, sans prendre la précaution indispensable de découvrir le corps étranger à l'aide du spéculum et d'un éclairage convenable. Il faut aussi accuser l'emploi d'instruments grossiers, tels que curettes ou pinces, que l'on introduit à l'aveugle et qui n'ont ordinairement d'autre résultat que d'enfoncer plus profondément le corps que l'on veut extraire, et de le projeter dans la caisse après déchirure de la membrane du tympan.

Lors donc que l'on suppose la présence d'un corps étranger de l'oreille, la première indication sera de s'assurer du diagnostic par l'examen direct au moyen du spéculum.

Ce premier point acquis, avant de tenter aucune manœuvre avec un instrument, on devra avoir recours à un moyen qui réussit dans l'immense majorité des cas, et qui d'ailleurs présente l'avantage d'être inolTensif, s'il reste impuissant.

Ce moyen consiste en injections d'eau tiède poussées avec force dans le conduit auditif à l'aide d'une grosse seringue. On peut, pour cette injection, laisser le spéculum en place, mais une fois la présence du corps reconnue, il est préférable d'enlever le spéculum, puis de pratiquer l'injection après avoir redressé la courbure normale du conduit en tirant fortement le pavillon en haut et en arrière. 11 est quelquefois nécessaire de renouveler plusieurs fois ces injections poup déterminer la sortie du corps, mais presque toujours ce moyen finit par réussir : le liquide, lancé avec force, pénétrant entre le corps étranger et les parois, parvient à rébranler et l'entraîne dans le courant

Toutefois, il faut bien savoir que, dans certaines circonstances, les injections restent tout à fait impuissantes. C'est principalement lorsqu'il s'agit de ces corps susceptibles de se gonfler par imbibition, et qui, au bout d'un certain temps, remplissent exactement le conduit et y sont solidement enclavés. Les injections restent souvent encore sans effet dans les cas où le corps étranger, ayant subi des tentatives d'extraction, a été refoulé jusque dans la caisse, après destruction de la membrane du tympan.

La conduite du chirurgien doit alors se régler sur les accidents déterminés par la présence du corps étranger, et sur le plus ou moins de facilités que l'on peut éprouver à l'atteindre. Si les accidents sont presque nuls, et si néanmoins le corps étranger par son siège peu profond, par sa forme, sa consistance, se prête k une extraction facile, enfin si

MALADIES DE L'AFPABEIL ADDITIF. 43

l'on est sûr de ne pas produire, en tentant l'extracLion, des désordres plus

grares que ceux qui existent déjà, il est évidentqu'il Tautfaire ces tentatives.

Le meilleur inslrument est une pince délicate, munie de griffes Irès-pe-

lites, que l'on introduit dans le spéculum et que l'on dirige avec la ïue

jiuque sur le corps étranger.

Je me suis servi quelquefois

dune pince faîte sur le modèle de celle qui est représen-

lée figure 16. Quelquefois un

crochet très-mînce permet

d'accrocher le corps, de l'ébranler et de- déterminer son

déplacement.

Si, les accidents étant nuls,

l'extraction du corps étranger

t l'aide d'instruments paraît

de nature h déterminer des

désordres, il est préférable

d'attendre et d'insister sur

les moyens inolTcnsirs, et, en

particulier, sur les injections.

Le plus souvent, en effet, le

corps étranger finit par être

déplacé et sort avec le liquide.

Les accidents, au contraire,

sontHls très-intenses? Il faut

à tout prix débarrasser le ma- f»- ib-— Pin« ^ nirii™ i« urja 6iTmp:n.

lade. Dans ces cas, il est quelquefois nécessaire d'avoir recours au chloroforme, surtout s'il s'agit d'un cn&nt, afin de faciliter l'application des instruments et leur manœuvre.

C'est pources cas pressants, dans lesquels la vie du malade est quelquefois en danger, que l'on a proposé une opération jadis conseillée par Paul d'Égine, et qui consistée pratiquer une incision semi-lumiire derrière le pavillon de l'oreille pour pénétrer dansleconduitaudilif derrière le corps étrangtfr. Trollsch propose avec raison, dans le cas où l'on se déciderait à avoir recours à cette opération, de pénétrer dans le conduit auditif, non en arrière, comme par le procédé de Paul d'Égine, mais en haut, où il est très-facile, surtout chez les enfants, de détacher le conduit auditif de la portion écailleuse du temporal.

Quoique n'ayant jamais eu l'occasion de pratiquer cette opération, je serais tout disposé M'accepter en principe, car elle ne mérite pas les reproches dont elle aété l'objet de la part de Malgaigne, et dans des cas où la fie des malades est en danger, elle peut permettre de faire disparaître la cause dei accidents.

Uh UALADIES DES RÉGIONS.

ARTICLE IL

LtSIOXS VITALES ET OBGANIQI'ES OU CO:«DCiT AUDITIF EXTCHXZ*

I* Troubles do la sécrétion. — Concrétions cérumineuses.

La sécrétion des glandes céruroineuses présente de nombreuses variations individuelles, el, chez le môme individu, il n'est pas rare de voir le cérumen offrir de notables différences sans qu'il soit possible d'en découvrir la cause.

La diminution de la sécrétion du cérumen est très-souvent liée à l'existence d'une maladie chronique de l'oreille moyenne, et un grand nombre de sujets atteints de surdité signalent, comme un phénomène qui les a Trappes, la sécheresse anormale du conduit auditif. On s'est longtemps mépris sur la valeur de ce symptôme, et Ton a cru que le défaut de sécrétion du conduit était la cause de la surdité. 11 n'en est rien, et l'on doit admettre que la sécheresse anormale du conduit, coexislant avec une di minution de l'ouïe, n'est qu'un épiphénomène, une sorte de trouble sympathique reconnaissant pour cause une lésion profonde de l'oreille. On ne saurait nier aujourd'hui les sympathies qui unissent entre elles les différentes parties de l'organe de l'ouïe, et il suffit de rappeler, pour comprendre celle que nous signalons, que le ganglion otique fournit des rameaux aux différentes régions de l'oreille et notamment à la muqueuse de la caisse et à la peau du conduit auditif.

Il est fréquent d'observer un état opposé au précédent : l'accumulation du cérumen qui finit par obstruer le conduit auditif externe. Cet état peut reconnaître pour cause, soit une augmentation de la sécrétion normale, soit une altération des produits sécrétés, soit enfin un obstacle à l'élimination de ces produits. J'ajouterai que ces trois ordres de causes se trouvent souvent réunis chez le même sujet.

Chez certains individus, à peau grasse et luisante, dont les sécrétions cutanées sont très-activcs, la production du cérumen est aus^i trèsabondante et souvent exagérée. Le défaut des soins de propreté peut suffire alors à expliquer l'accumulation lente du cérumen. Dans d'autres cas, une irritation pathologique, telle que rhypérémic reflétée de la peau, à la suite d'éruptions furonculeuses, d'érythéme, d'eczéma du conduit» est cause de l'hypersécrétion du cérumen.

Il faut encore noter, comme susceptible de déterminer une augmentation dans la sécrétion normale du conduit, l'irritation sympathique résultant d'une affection chronique du pharynx, des trompes ou même de Toreille moyenne. Je ne saurais dire si c'est en augmentant ou en altérant la sécrétion normale que celte action sympathique se manifeste, mais il est certain que très-fréquemment l'accumulation du cérumen dans l'oreille s'observe chez des individus atteints d'angine glanduleuse» de catarrhe chronique de la trompe et de la caisse.

MALADIES DE L'aPPAREIL AUDITIF. &5

Sous l'influence de causes que l'on ignore encore à peu près complètement, le cérumen peut subir dans sa composition diverses modiflcatiens qui, en altérant sa consistance, expliquent jusqu'à un certain point son défaut d'élimination et son accumulation lente dans le con* <lait auditif. Pétrequin a communiqué à l'Académie des sciences (1) k résultat de ses recherches sur la composition du cérumen. Suivant cet auteur, le cérumen renferme : 1* environ un dixième d'eau ; 2* un corps gras formé d'oléine et de stéarine ; 3^ un savon de potasse soluble dans l'eau et dans l'alcool, insoluble dans l'éther à froid ; 4* un savon de potasse insoluble dans l'alcool, soluble dans l'eau ; ce dernier savon est formé de deux substances particulières également solubles dans l'eau, et l'une d'elles seulement est soluble dans l'alcool ; 5* une matière insoluble dans l'éther, l'alcool et l'eau, sèche, et renfermant de la potasse, un peu de chaux et des traces de soudel

Or, d'après le môme auteur, on observe dans la proportion de ces éléments constituants du cérumen diverses modifications C'est d'abord la diminution de moitié de la matière soluble dans l'alcool, matière qui a la propriété de conserver presque indéfiniment une certaine viscosité; c'est ensuite, d'une part, le chiffre plus élevé de la matière soluble dans 1 eau, ce qui rend la matière plus susceptible de se durcir par dessiccation, et, d'autre part, la prédominance de la matière insoluble et sèche, ce qui donne au cérumen une plus grande consistance.

Les conditions que nous venons d'énumérer, à savoir l'abondance ou môme l'exagération de la sécrétion normale, et l'altération du produit >écrété, suffisent à expliquer comment il peut se faire, en dépit des soins de propreté, une accumulation lente, aboutissant en définitive à l'oblitération complète du conduit.

Il n'est pas rare d'observer une troisième condition anatomique qui vient joindre son effet à l'une ou à l'autre des causes précédemment indiquées. Je veux parler d'une étroitesse anormale ou d'une courbure trèsprononcée du conduit, qui, d'une part, s'oppose à l'écoulement des produits sécrétés et, d'autre part, apporte un obstacle au nettoyage de l'oreille. J'ai constaté l'existence de cette disposition chez un assez grand nombre d'individu j atteints de concrétions cérumineuses. Les rétrécissements pathologiques du conduit agissent, d'ailleurs, de la même façon.

AxATOMiE PATHOLOGIQUE. — La Composition des concrétions cérumineuses est variable, et les différences que l'on observe à cet égard dépend dent vraisemblablement de la part plus ou moins active que prennent à leur formation les divers organes sécréteurs du conduit auditif. On sait, en effet, que la sécrétion du conduit auditif, connue sous le nom de cér rumen, ne se compose pas exclusivement du produit des glandes cérumineuses, mais encore d'un liquide fourni par les glandes sébacées, de Teifoliation épidermique, et de poils détachés. Or, suivant que l'un ou

(1) Séances du 19 janvier et du 8 novembre 1869.

l'autre de ces éléments prédomine, les bouchons cérumineux offrent des caractèrea particuliers ; tantôt ils présentent une coloration légèrement jaunâtre ou brunâtre, et sont composés de lamelles épidermiques enroulées en spirale, mélangées à quelques poils et à une très-faible quantité de matières sébacées et cérumineuses ; quelquefois même la surface de ces bouchons offre une couleur blanchâtre, due à la présence entre les lamelles épidermiques d'une grande quantité de cholestérine. Tantôt les bouchons cérumineux sont amorphes, d'un brun fo;icé, noirâtres, composés essentiellement de matières sébacées et cérumineuses; on constate seulement à leur périphérie quelques lamelles épidermiques. On trouve souvent aussi, mélangés à la masse, de petits corps étrangers venus de l'extérieur.

Enfin^ suivant que l'origine des concrétions cérumineuses remonte à un temps plus ou tnoins éloigné, ou suivant que leur formation dépend d'une altération dans la composition chimique du produit sécrété, ainsi que cela parait résulter des recherches de Pétrequin, on observe des différences marquées dans la consistance de ces masses. Les unes peuvent acquérir une dureté extrême et résonnent comme des pierres lorsqu'on les percute avec le stylet; on les rencontre surtout chez les vieillards. Les autres sont mollasses, d'une consistance analogue à celle de la cire, du mastic, ou bien, comme chez les enfants, elles ressemblent à du

miel.

La présence de bouchons cérumineux dans le conduit auditif externe est loin d'être innocente. Indépendamment des troubles fonctionnels qui en résultent et qui dépendent d'un obstacle mécanique à l'introduction des ondes sonores, les bouchons cérumineux peuvent occasionner des lésions anatomiques graves, non-seulement du côlé du conduit auditif, mais encore du côté de la membrane du tympan et de la caisse.

Toynbee le premier a rapporté des cas dans lesquels la pression prolongée de masses cérumineuses endurcies avait déterminé une dilatation considérable du conduit auditif osseux pouvant aller môme jusqu'il la résorption complète de SCS parois antérieure, supérieure ou postérieure; sur une de ses pièces, une masse de cérumen était couchée au milieu des cellules mastoïdiennes après avoir passé à travers une perforation de la paroi postérieure du conduit. Quelquefois aussi, les concrétions céru* mineuses exercent leur influence fâcheuse sur la membrane du tympan, que l'on trouve épaissie, enflammée, perforée, et dans ce dernier cas, la masse cérumineuse s'avance jusque dans la caisse.

Symptomatologie. — Les malades affectés de concrétions cérumineuses peuvent n'accuser pour tout symptôme qu'une surdité plus ou moins marquée, depuis le simple affaiblissement de l'ouïe jusqu'à une surdité telle que la montre n'est entendue qu'au contact de l'oreille.En général^ comme l'accumulation se fait graduellement et lentement, les malades indiquent que la surdité a débuté insidieusement et que ses progrès ont été lents.

Toutefois il n'en est pas toujours ainsi, et Ton peut voir se déclarer brusquement ou presque brusquement une surdité dépendant uniquement de la présence d'un bouchon cérumineux.

Ce fait, en apparence singulier, s'explique très-aisément. Les concrétions cérumineuses ne déterminent la surdité que lorsqu'elles ont obstrué complètement la lumière du conduit. Chez un grand nombre d'individus qui ne présentent qu'une diminution de l'ouïe à peine appréciable, on trouve le conduit auditif presque complètement rempli par une accumulation de cérumen, laissant entre la masse et les parois du conduit une légère fente pour le passage des ondes sonores. On comprend que, dans ces conditions, il suffise d'une cause mécanique accidentelle, comme l'action du cure*oreilie, du doigt, pour déplacer le bouchon cérumineux et produire l'oblitération complète du canal. L'humidité peut agir dans le même sens en provoquant le gonflement du bouchon cérumineux.

Indépendamment de la surdité, qui est constante, les bouchons cérumineux déterminent souvent une série de symptômes plus ou moins graves, qui peuvent souvent induire le médecin en erreur et lui faire croire à l'existence d'une affection cérébrale. Les malades se plaignent d'une sensation de plénitude dans l'oreille et dans toute la tête, quelquefois de douleurs vives et intermittentes; souvent ils sont tourmentés par des bourdonnements ; enfin il n'est pas rare de les voir'atteints d'étourdissements, de vertiges, de vomissements. Nous avons dit, en parlant des corps étrangers, que ces derniers symptômes doivent être attribués à la pression anormale exercée sur la membrane du tympan et se transmettant par la chaîne des osselets au liquide du labyrinthe.

n est fréquent d'observer, sous l'influence de causes diverses, de notables variations dans l'état des malades affectés de bouchons cérumineux. La surdité, les bourdonnements, les vertiges, s'accusent dans certains mouvements du corps, après l'introduction d'une petite quantité d'eau dans l'oreille ou par les temps humides; ces variations dépendent du déplacement on du gonflement du bouchon cérumineux.

Diagnostic. — 11 est toujours facile , par l'examen direct à l'aide du spéculum, de reconnaître la présence des bouchons cérumineux. On pourrait tout au plus les confondre avec certains amas de pus desséché, ou avec des masses de parasites dont Wreden a signalé la fréquence. U faut encore savoir que souvent ces concrétions cérumineuses ont pour noyau un petit corps étranger et plus spécialement une boulette de coton.

Si l'on se rappelle les accidents singuliers déterminés parfois par la présence de bouchons cérumineux, tels que : pesanteur de tète, vertiges, ètonrdissements, vomissements, on comprend que des médecins, frappés de ces symptômes et négligeant l'examen de l'oreille, aient pu croire à une affection cérébrale et instituer un traitement en conséquence. Ces erreurs grossières, qui ont été plusieurs fois coounises, seraient évitées par on examen du conduit auditif.

Prokostic. — On est trop souvent tenté, lorsque l'on a constaté la pré-

IkS ItALADIES D£S RÉGIONS.

sence d'une concrétion céruniineuse, de porter un pronoslic favorable et de promettre la guérison complète aussitôt le corps étranger enlevé. Or, nous avons dit, qu'il n*était pas rare que ces concrétions fussent syroptomatique d'une affection plus profonde de l'oreille moyenne, et Ton sait, d'autre part, que la présence prolongée de ces masses peut déterminer des lésions secondaires du conduit auditif osseux, de la membrane du tym« pan et môme de la caisse.

On devra donc, d'une manière générale, se montrer assez réservé sur le pronostic, et cette réserve se trouve justifiée par le résultat des statistiques fournies par Toynbee. Sur 165 cas dans lesquels on a fait l'extraction d'un bouchon cérumineux, la guérison radicale n'a été obtenue que 60 fois; dans tiZ cas il y eut une amélioration marquée; dans 62 cas une amélioration légère ou nulle.

Tout en prescrivant cette réserve dans le pronostic, je pense, cependant, qu'il est possible d'acquérir quelques données sur le résultat probable de l'extraction du bouchon cérumineux. On devra s'adresser pour cela à l'exploration à l'aide de la montre ou mieux du diapason appliqué sur les os du crâne. Si le son est mieux perçu du côté bouché, ou si, les deux oreilles étantinégalement bouchées, le son est mieux perçu du côté où l'obstruction est plus complète, on peut supposer que l'ablation du corps étranger sera suivie de guérison ou aunioins d'amélioration. Si, au contraire, les vibrations du diapason appliqué sur le milieu du crâne sont mieux perçues par l'oreille saine que par celle qui est bouchée, ou si celle-ci ne perçoit pas mieux que celle qui est saine, ou peut affirmer qu'il existe une complication profonde et que l'ablation du bouchon cérumineux ne sera suivie d'aucune amélioration.

Traitement. — De même que pour l'extraction des corps étrangers venus du dehors, je ne saurais trop insister sur les ménagements à apporter dans Tablation des bouchons cérumineux. On doit proscrire, d'une manière presque complète, l'usage des instruments, et l'on doit avoir uniquement recours aux injections tièdes et poussées avec force contre les parois du conduit. Souvent il est nécessaire, lorsque l'on a afi'aire à des concrétions dures et comme pierreuses, de les ramollir plusieurs jours à l'avance en faisant pratiquer des instillations d'eau et de glycérine tièdes. Souvent aussi, et malgré l'emploi de ces moyens, il est indispensable de faire plusieurs séances d'injections avant de parvenir à détacher la masse qui sort d'une seule pièce ou par fragments séparés. Quelquefois, principalement lorsqu'il s'agit d'amas épidermiques, il est possible d'aider leur sortie en les saisissant, lorsqu'ils commencent à se détacher, à l'aide do petites pinces que l'on doit introduire avec prudence et en s'aidant de la vue.

Lorsque Ton s'est assuré, par l'examen au spéculum, que toute la masse a été enlevée, on doit recommander au malade de garantir son oreille contre l'action du froid et contre l'impression des bruits extérieurs, qui parfois est des plus pénibles. L'oubli de ce précepte a été quelquefois la cause d'inflammations violentes de l'oreille.

Enfin il est utile de conseiller aux malades l'usage d'injections légère* ment astringentes renouvelées de temps en temps pour prévenir le retour de la maladie.

2^ Inflammalions (otites externes).

L'inflammation du conduit auditif est désignée sous le nom d*oltU externe. Elle se montre avec des formes diverses, suivant sa nature, sa cause, son siège anatomique; de là les nombreuses divisions admises par les auteurs qui décrivent isolément chacune des variétés.

Il nous semble que l'étude de l'otite externe peut être considérablement simpliûée, et qu'il y a tout avantage, si l'on ne veut s'exposer à de fréqoentes répétitions, à réunir dans une description générale les ditTérenles variétés de la maladie. Il est cependant nécessaire de distinguer deux classes d'inflammations du conduit auditif, comprenant : A. Les in/lam" mations circonscrites, B. Les inflammations diffuses.

A. — Inflammations circontcriles {furoncles^ hydrosadénites du conduit auditif).

L'inflammation circonscrite du conduit auditif externe est relativement assez rare; c'est ce qui explique sans doute comment elle a été passée sous silence par la plupart des auteurs. Wilde a le premier signalé, sous le nom d'abcès du conduit auditif, cette forme d'inflammation, qui a été mieux étudiée depuis par Trôltsch et plus récemment par Hagen (1).

ÉnoLOGiE. — L'inflammation circonscrite du conduit auditif externe paraît plus fréquente dans la période moyenne de la vie, et quoiqu'affectant à peu près également les deux sexes, elle semble, dans sa forme récidivante* plus commune chez la femme que chez l'homme.

La maladie reconnaît quelquefois une influence générale. Ainsi, les individus qui sont alTeclés de cette variété d'otite présentent souvent des foroDcles sur d'autres points du corps, comme s'il existait chez eux une sorte de diathèse furonculeuse.

Chez les femmes, les troubles de la menstruation et l'époque de la ménopause exercent une influence manifeste sur le développement de la maladie. Enfin, les sujets dartreux y sont plus spécialement exposés que d'autres, et il est très-fréquent de voir se développer à diverses reprises des inflammations circonscrites dans le cours d'un eczéma chronique dd conduit.

L'otite circonscrite se montre encore à titre de complication dans d'autres affections de l'oreille, et plus particulièrement dans les suppurations de la caisse. On a prétendu que, dans ces cas, l'abus des injections d*alun pouvait devenir la cause de ces inflammations circonscrites.

(1) DU eircumscripts EntzUndung des auitsrûn Gehôrganges, licipiig, 1867.