IV

50 MALADIES DES RÉGIOIfS.

Stmftomatologie. — L'inflanimalîon circonscrite du conduit auditif débute manifestement dans les glandes de la peau, mais il n'est pas aussi aisé qu'on a bien ^oulu le dire de déterminer exactement si le point de départ de la phlegmâsie est dans les glandes sébacées et les follicule» pileux ou dans les glandes cérémonieuses.

Les uns, et c'est le plus grand nombre, admettent qu'elle débute dans les glandes sébacées et dans les follicules pileux qui se mortifient et déterminent autour d'eux une inflammation pblcgmoneuse du tissu cellu laire; d'autres pensent que la maladie a son siège dans les glandes sudo* ripares, qui, dans le conduit auditif, portent le nom de glandes cérumi* neuses.

Pour les premiers, l'otite circonscrite est donc un furoncle de la peau du conduit; pour les seconds, il s'agit d'une bydrosadénite ou mieux d'une bydradénite, suivant l'expression consacrée par Verneuil (1). Dans notre opinion, ces deux variétés peuvent se rencontrer, quoiqu'il soit très-difQ* cile sinon même entièrement impossible de les distinguer au début, mais, à une période plus avancée, il devient facile de déterminer si Ton a affaire à un furoncle ou à un abcès sudoripare.

L'inflammation circonscrite du conduit auditif s'annonce par un sentiment de prurit, bientôt suivi de chaleur, de tension et de douleur. Celle-ci reste rarement localisée au conduit auditif et irradie aux parties voisines; elle est presque constamment exaspérée par les mouvements de la mâchoire inférieure, pendant la mastication, l'exercice de la parole, etc. Ces phénomènes douloureux peuvent acquérir une intensité extraordinaire, au point d'arracher des cris aux malades, de les priver de tout repos et de tout sommeil, et de déterminer chez eux un mouvement fébrile. Dans ces cas, les malades se plaignent en môme temps de bourdonnements, de battements violents dans l'oreille. Ces phénomènes subjectifs s'expliquent fort bien par la propagation de l'inflammation jusqu'au voisinage de la membrane du tympan dont les vaisseaux sont goi^és de sang. On pourrait aussi les considérer comme le résultat d'une action réflexe et les attribuer à Tirritation vive des branches nerveuses qui se répandent dans la peau du conduit.

Il faut encore ajouter, pour clore la liste des symptômes physiologiques, que l'ouïe, d'abord simplement obscurcie, se perd déplus en plus k mesure que le gonflement augmente et remplit la lumière du canal. , En effet, l'inflammation circonscrite du conduit auditif donne lieu & ua gonflement, d'abord bien limité à l'une des parois, puis s'étendant graduellement. La couleur de la peau est quelquefois presque normale, plus souvent d'un rouge sombre. Peu k peu le gonflement augmente, donne lieu au développement d'une véritable tumeur qui, marchant à la rencontre de la paroi opposée, ne tarde pas k oblitérer la lumière du conduit.

(1) D« rAydrofodMM pAlaymoiiMiii «f d«f ahcèt 9udoripares {Arehivn génér. d9 méi.» i8«4. t 11, p. 537; 1805, t. I, p. S27 et 437).

UALABIES DE l'aPPABEIL AUDITIF. 51

La maladie peut se terminer par résolution ; celle-ci est peut-être plus commune qu'on né le pense, si Ton songe que, dans bien des cas, les malades ne viennent pas demander conseil au médecin pour une affection qui leur semble légère.

La suppuration est la terminaison la plus habituelle; elle est presque inévitable si, vers le troisième ou le quatrième jour, les phénomènes inflammatoires persistent avec la môme intensité. On voit alors la peau s'amincir dans le point le plus saillant de la tumeur, puis se perforer et donner issue à une petite quantité de pus, tantôt franchement phlegmoneax, tantôt composé de détritus floconneux, blanchâtres, que Ton ne peut faire sortir qu*en pressant au pourtour de l'ouverture.

A moins qu'une nouvelle inflammation ne se développe au voisinage de la première, ce qui n'est pas très-rare, dès que Tabcès est ouvert, tous les phénomènes douloureux disparaissent comme par enchantement, le gonflement diminue^ et avec lui la surdité; il s'écoule encore un peu de pu, pendant quelques jours, puis la guérison est complète.

DiAGNOsmc. — Il est très-facile par l'inspection directe de reconnaître l'inflammation circonscrite du conduit auditif! Nous verrons comment, même dans les cas où le gonflement est assez considérable pour oblitérer complètement la lumière du conduit, on peut distinguer la maladie d'une inflammation diffuse. Quant au diagnostic différentiel entre le furoncle et l'hydradénite, je pense qu'il est à peu près impossible au début. Toutefois les phénomènes inflammatoires me paraissent beaucoup plus intenses dans la première que dans- la seconde de ces maladies. La marche est également plus rapide dans le furoncle; enfin, à la période de suppuration, la distinction devient assez aisée, et Tabcès sudoripare se reconnaît à ses limites précises, à sa forme arrondie et non acuminée, et à son peu de sensibilité lorsqu'on vient à le comprimer avec un stylet.

Je ne terminerai pas ce diagnostic sans signaler une variété d'abcès du conduit auditif, siégeant à la paroi supérieure, et que l'on pourrait confondre avec un abcès furonculeux ou sudoripare. Cette variété d'abcès, sorte d'abcès migrateur, a son origine dans une suppuration de la caisse du tympan. On sait, en effet, que les cellules aériennes de la caisse se prolongent dans Tépaisseur de la paroi supérieure du conduit auditif osseux. Il se peut donc que, dans certains cas de suppuration de Toreille moyenne, des collections de pus se forment sous la peau de la paroi supérieure du conduit auditif osseux. L'existence antérieure d'une otite moyenne, le siège de la collection purulente à la paroi supérieure du conduit, permettront de reconnaître cette variété d'abcès.

Paoïfosnc et traitxkbnt. — L'inflammation circonscrite du conduit auditif externe est une affection très-pénible mais sans gravité dans ses suites. Toutefois on doit savoir qu'elle est sujette à récidiver, et chez certains individus, les récidives sont si fréquentes qu'elles deviennent une source de tourments pour les malades.

Si l'on était appelé au début, on pourrait essayer de faire avorter l'in-

flammalion par des cautérisations énergiques avec le nitrate d'argent, ou par un badigeonnage avec une solution concentrée de sulfate de zinc (2 à 6 grammes sur 30 grammes d'eau). Ce moyen, que je n'ai jamais eu l'occasion d*appliquer, aurait réussi entre les mains de Wilde et de Irôltsch.

Lorsque le gonflement inflammatoire est déjà très-marqué, je conseille d'avoir recours d'emblée aux antiphlogistiques. Quelques sangsues appliquées en avant du tragus amènent quelquefois un soulagement presque immédiat. Les instillations souvent répétées de liquides chauds, émollients ou narcotiques, devront être prescrites, concurremment avec les petits cataplasmes appliqués sur l'oreille.

Mais le moyen le plus efficace pour calmer les douleurs et abréger la durée de la maladie, c'est l'incision large et profonde de la peau du conduit, que l'on pratique à l'aide d'un petit bistouri boutonné, dans le point le plus saillant et le picis douloureux.

Nous ne possédons pas de traitement bien efficace pour prévenir le retour de ces inflammations. Les moyens locaux, à l'exception des cas dans lesquels il existe une otite dartreuse, semblent n'avoir qu'une médiocre influence; telles sont : les injections d'eau de goudron, d'eaux sulfureuses; les onctions avec la pommade au précipité blanc

Le traitement général (eaux minérales sulfureuses, arsenic) semble quelquefois avoir réussi à faire disparaître la tendance à la récidive.

R. — Inflammations diffuses.

C*est principalement au sujet des inflammations diffuses du conduit audilif externe que les auteurs ont multiplié les divisions et les subdivisons, suivant la nature, le siège anatomique, la cause de l'inflammation; de là la distinction des otites externes en catarrhaks et purulentes, en cutanées et périûstiques, en traumattqueSy rhumatismales^ blennorrhagigues^ para* êitaires, exanthématigues, dartreuses^ etc., etc. Toutes ces variétés, et d'autres encore, existent bien réellement, mais ne sauraient être décrites & part. La division basée sur le siège anatomique de l'inflammation ne peut même pas être conservée, car l'inflammation du périoste du conduit auditif, dont on a voulu faire une variété distincte, est toujours consécutive, ainsi que nous le dirons bientôt.

Nous décrirons donc, sous le titre d'otite externe, l'inflammation diCTuse de la peau du conduit auditif, et nous établirons seulement, en raison de la marche de la maladie, une distinction entre Votitt aiguë et Voiite chronique.

t. ~ Inflammation aigui {oUtê externe aiguif^.

ÉTiOLOGiE. — L*otite externe aiguë s'observe à tous les âges; elle est très-fréquente chez l'enfant et mCme chez le nouveau-né. Souvent elle

MALADIES DE L'aPPAREIL AUDITIF. 53

parait se développer sous Tinfluence de l'évolution dentaire, et il n'est pas extrêmement rare de voir, chez certains enfants, chaque éruption dentaire précédée ou accompagnée par une poussée inflammatoire du c6(é du conduit auditif externe.

Les causes de l'otite externe aigud sont très-variées. Au premier rang nous devons ranger les traumatismes, tels que les corps étrangers introduits accidentellement dans l'oreille ou même les corps étrangers développés sur place et qui deviennent parfois une cause d'irritation pour les parois du conduit. Bieu souvent il faut accuser les tentatives brutales et maladroites faites pour extraire ces corps étrangers, et qui, en augmentant les désordres déjà produits, donnent lieu ù une violente inflammation.

L'introduction de substances liquides dans l'oreille est encore une cause fréquente d'otite externe. Les liquides agissent tantôt par leur températare trop élevée ou trop basse^ tantôt par leurs propriétés chimiques, irritantes ou caustiques. L'action directe sur l'oreille d'un courant d'air froid doit être rapprochée des causes précédentes.

Quelques auteurs ont prétendu que l'otite externe aiguë pouvait se développer parle transport du pus blennorrhagique sur la peau du conduit auditif, et ont admis une otite blennorrhagique. Signalée par Bunter et Yigarous, admise par Itard et Triquet qui en ont rapporté quelques exemples assez contestables, l'otile blennorrhagique me parait encore loin d'ôlre démontrée, et, dans tous les cas^ doit être extrêmement rare.

L'otite externe reconnaît souvent pour cause l'extension au conduit auditif d'une maladie générale. On la voit survenir dans le cours des divers exanthèmes, tels que l'érysipële, la rougeole, la scarlatine, la variole. Il est rare qu'une affection dartreuse de la face et du pavillon de roreille ne se propage pas à la peau du conduit. Cependant j'ai vu Teczéma du conduit auditif chez certains sujets exempts de toute autre manifestation cutanée.

Enfin on observe quelquefois l'otite externe à la suite des fièvres gra« ves, et Bordier (1) l'a signalée dernièrement dans le cours du choléra. Je n'oserais dire si, dans ces cas, il s'agissait réellement d'otites externes, et non d'otites moyennes.

Stmptomatologie. — Le début de la maladie est généralement marqué par une démangeaison, une sensation de sécheresse et de chaleur, qui ne tardent pas à faire place à une douleur d'abord sourde, puis bientôt vive, lancinante, augmentant par le moindre attouchement de l'oreille et par les mouvements de la mâchoire, irradiant au voisinage de Torgane mabde, et même à tout le côté correspondant de la tête. Les douleurs sont quelquefois tellement violentes qu'elles empêchent tout sommeil, déterminent une agitation continuelle et même du délire. Il existe alors presque toujours un mouvement fébrile léger.

(1) Épidémie cholérique de 1866 (Archives génér. de méd.^ i867« t. I, p. 186).

5/î VALADIKS DES BÉtilOMS.

Les troubles fonctionnels sont variables et en rapport avec l'intensité de rinflammation et les ôomplications qui peuvent survenir du côlé des parties profondes de l'oreille. En général, les malades se plaignent d'une surdité plus ou moins marquée, de pulsations et de bourdonnements continuels.

Si l'on examine à cette période le conduit auditif (ce qu'il faut toujours faire avec de grands ménagements en raison des douleurs provoquées par l'exploration), on constate un rétrécissement marqué produit par le gonflement de la peau qui présente, surtout vers les parties profondes du conduit, une rougeur intense. Celle-ci est quelquefois masquée, principalement dans la portion cartilagineuse du canal, par une exfoliation épidermique abondante; c'est ce que l'on observe en particulier dans l'eczéma du conduit

Il est de règle que la membrane du tympan participe à l'inflammation diffuse du conduit; aussi peut-on constater les signes objectifs de la ro^ringite qui seront décrits plus tard.

Après une durée moyenne de deux à trois jours, les symptômes s'amendent en même temps qu'il se produit par l'oreille un écoulement séro-purulent, puis franchement purulent. La quantité de liquide est très-variable : quelquefois elle est assez considérable pour constituer une forme d'otorrhée, c'est ce que l'on observe principalement dans les otites de causes externes; dans d'autres cas, et surtout dans la forme eczémateuse, Técoulement est assez peu abondant pour passer presque inaperçu. Mais si l'on examine à ce moment le conduit, on trouve ses parois tapissées, par des lamelles épidermiques, blanchâtres, comme macérées, quelquefois assez abondantes pour obstruer complètement la lumière du canal. Cette accumulation de lamelles épidermiques existe surtout vers les parties profondes, au voisinage de la membrane du tympan qui contribue par l'exfoliation de sa face externe à la production de ces masses.

C'est dans cette variété d'otite externe que l'on a constaté dans quelques cas l'existence de parasites que Mayer (1), Pacini (2), Schwarlze (S), Wreden (^), Weber (5), et d'autres (6) ont décrits comme se rapportant au genre Aspergiiluê (A, penicillatus, glaucus, flauescens^ nigricans^ etc.); d'où lacréalion d'une variété nouvelle d'otite, désignée sous le nom d'otite parasitaire, de mycomyringite ou de myringomycosis. Ces productions parasitaires préexistent-elles à l'inflammation dont elles pourraient être

(1) Dâobachlungen von Cytttn mit Padenpilten aug dem àusaren Gehôrgange [MH^ (er'i Arehw^ IB&A, p. AOi).

(2) Supra una muffa parasita {mueedo) d^leondotto audUivo exlemo. Fireniê, 1851.

(3) Ptlswuckirung {ÀspergUlus) im ûutseren GekOrgang, (Arck, fur Ohrenheilkw^^f i;d. Il p. 5.)

(&} Sechs Faite von Myringomykosit {AipergiUus glaucut) (Àreh. f, OAr.« Bd.Ut, p. !)•

(5) Veber Parasiten im ausseren Ofir. (OtitU paraiitica) {Monatichr. f.OAr., 1868, p. 10}-

(6) Voy. Archiv fur Ohr§nh«Hkunde, t. IV, p. 162, et t. V, p. 164 «l p. 197.

considérées comme la cause dôtêrminaDle, ou ne se développent-elles que secondairement, lorsque déjà la sécrétion du conduit est altérée? C'est ce que Ton n'a pu encore déterminer exactement. Mais il est certain que les parasites en se multipliant incessamment doivent, à un moment donné, devenir une cause d'irritation qui entretient la maladie à l'état chronique et est susceptible de la faire passer de temps à autre à Tétat aigu.

Après une durée variable, mais qui ne dépasse pas généralement deux ou trois septénaires, Téconlement diminue, puis cesse complètement; la douleur, les bourdonnements, la surdité, déjà considérablement amoindris au moment oii la suppuration est survenue, disparaissent entièrement, et l'on constate que la peau du conduit a perdu sa rougeur. Il reste encore, pendant un temps assez long, un léger épaissis^ement de la couche épîdermique, principalement dans la forme eczémateuse, avec absence de sécrétion cérumineuse.

La marche de l'otite externe aiguô n'est malheureusement pas toujours aussi simple ni aussi bénigne. Au lieu de cette guérison complète assez commune dans les inflammations, suite de traumatisme léger, ou dans l'inflammation rhumatismale, on voit la maladie se prolonger indéfiniment et passer à l'état chronique. C'est là une terminaison des plus fré* quentes. Dans d'autres cas, l'inflammation s'étend aux parties profondes et gagne la membrane du tympan qui se perfore de dehors en dedans, en sorte que Totite externe se complique de catarrhe purulent de la caisse.

Il se peut aussi que l'inflammation se propage de la peau au périoste et aux couches superficielles de t'os; d'où la variété décrite par les auteurs sous le nom d'otite périosttque. Je dois dire que, d'après mon observation personnelle, l'otite périostique est extrêmement rare, du moins comme affection isolée. Presque toujours, sinon même toujours, elle coexiste avec un catarrhe purulent de la caisse, accompagné d'une perforation ou même d'une destruction complète de la membrane du tympan. Enfin Totite périostique ne survient jamais primitivement^ mais succède toujours à une inflammation de la peau du conduit, persistant déjà depuis un certain temps. Son histoire appartient donc plutôt à celle de l'otite externe chronique, et nous y reviendrons plus loin. *

Indépendamment de ces complications, résultant de l'extension de l'inflammation aux parties sous-jacentes, il en est d'autres qui peuvent se montrer dès le début et qui, le plus souvent, reconnaissent la même cause qui a produit l'inflammation du conduit. Il est fréquent de voir la myringite, le catarrhe aigu de l'oreille moyenne, coïncider avec l'otite externe aiguë. Ces complications entraînent nécessairement avec elles une aggravation dans les symptômes et rendent le pronostic plus sérieux.

OiAGROSTic. — L'inflammation diffusé du conduit audilif pourrait être confondue avec rotitefuronculeuse ou l'hydradénite, lorsque le gonflement est assez considérable pour oblitérer la lumière du conduit. Cependant, la'

56 uâlâdies des régions.

distinction est Tacileà faire entre les deux affections; car si rinflammation diffuse a quelquefois pour effet d'amener l'oblilération du canal, il est aisé de voir que cette oblitération est due au gonflement uniforme de tontes Içs parois qui y prennent une part à peu près égale, tandis que, dans l'inflammation circonscrite, la tuméfaction n'occupe qu'une paroi et oblitère le canal en marchant à la rencontre de la paroi opposée.

Il serait bien utile de reconnaître dès le début les complications qui peuvent exister du côté de l'oreille moyenne. Ce diagnostic n'est pas impossible si le gonflement des parois du conduit n'est pas assez prononcé pour s'opposer à l'exploration de la membrane du tympan dont les altérations révèlent l'existence du catarrhe aigu de la caisse. Si, aa contraire, l'examen de la membrane est impossible, le diagnostic doit être réservé, et c'est seulement d'après la gravité plus grande des phénomènes locaux et généraux, d'après l'intensité des troubles de Toule, que l'on est en droit de présumer quelque complication inflammatoire vers l'oreille moyenne.

Pronostic — L'otite externe aignê, dans sa forme légère, guérit le plus souvent sans laisser de traces. Mais pour peu qu'elle revête un certain degré d'intensité, on doit se montrer très-réservé dans le pronostic, en raison des complications qui peuvent survenir : quelle que soit d'ailleurs sa gravité primitive, on doit en outre se rappeler que, dans bien des cas, l'inflammation aiguë du conduit auditif passe à l'état chronique.

Traitement. — Le traitement de l'otite externe aiguô doit être franchement antiphlogistique au début. Quelques sangsues, au nombre de cinq ou six^ seront appliquées au-devant du tragus et non comme on le prescrit indifféremment dans toutes les affections de l'oreille^ derrière l'apophyse mastoTde. Le lieu d'application des sangsues dans les affections de l'organe auditif n'est pas, en effet, sans importance, et Wilde a le premier fait remarquer que, dans les otites externes, un petit nombre de sangsues placées en avant du tragus soulagent plus les malades qu'un nombre quelquefois double appliqué derrière l'oreille. On doit, chercher la raison de ce fait dans le trajet parcouru par les vaisseaux qui se distribuent à la membrane du tympan et à la peau du conduit auditif externe.

* Un des meilleurs moyens de calmer la douleur et de modérer rinflammation à son début consiste dans l'usage fréquemment répété de bains d'oreilles chauds. Le malade ayant la tète inclinée du côté sain, on lui verse dans l'oreille de l'eau chaude ou une décoction chaude et concentrée de têtes de pavots, qu'on laisse en contact pendant cinq à dix minutes.

L'emploi de Teau chaude est de beaucoup préférable à celui d'une

foule de liquides que l'on prescrit par routine dans toutes les affections

douloureuses de l'oreille, et dont l'utilité parait plus que contestable. Les

huiles, en particulier, ont l'inconvénient de s'altérer et de devenir irri-

*lantes.

UALABIES DE L'âPPAREIL AUDITIF. 57

Dans rintervalle des instillations chaudes, il est bon d'entretenir une douce température autour de l'oreille; les cataplasmes sont souvent prescrits dans ce but, et, en eifet, ils soulagent fréquemment et ne présentent pas, à mon avis, les inconvénients qu'on leur a reprochés, à condition toutefois de ne pas prolonger trop longtemps leur usage. Â défaut de cataplasmes, les malades devront se couvrir l'oreille avec une compresse ou de l'ouate.

Conjointement avec ces moyens locaux, on doit encore, pendant la période initiale, prescrire un léger purgatif, quelques révulsifs sur les membres inférieurs ; le malade gardera le repos et observera une diète modérée. Dans le cas où les douleurs sont extrêmement vives, les narcotiques pourront être administrés. Les injections hypodermiques de morphine au pourtour de l'oreille réussissent quelquefois très-bien à calmer les douleurs.

Lorsque la première période d'acuité est passée et que l'écoulement est survenu, l'indication principale consiste à prévenir l'accumulation du pus et à faciliter son écoulement à l'aide d'injections tièdes. Ces injections devront être faites av^.c douceur, et en ayant soin de redresser la courbure du conduit, en attirant le pavillon de l'oreille en haut et en arrière. Faute de cette précaution, le liquide injecté ne pénètre pas jusqu'au fond du conduit qui reste baigné par le pus. A la suite de ces lavages qui seront répétés deux ou trois fois par jour» on prescrira des instillations d'un liquide légèrement astringent (solution de sulfate de zinc, de cuivre, de tannin, d'alun). Je me suis bien trouvé principalement dans les formes eczémateuses, de liquides composés à parties égales d'eau et de glycérine.

b. — Inflammation chronique {otit0 externe chronique)*

EnoLOGiE. — L'otite externe chronique est une terminaison fréquente de l'otite aiguë. Cependant elle se montre souvent d'emblée et reconnaît alors pour cause habituelle une influence diathésique comme la scrofule, l'herpélisme, la syphilis. Les otites externes scrofuleuses et herpétiques sont celles que l'on observe le plus fréquemment, la première chez les enfants et les jeunes gens, la seconde chez les adultes, les vieillards, et plas particulièrement chez les femmes, à l'époque de la ménopause. De même que pour l'eczéma aigu du conduit, l'otite eczémateuse chronique peut exister en même temps qu'un eczéma chronique de la face, du pavillon de Toreille, ou bien constituer une ailection exactement limitée an conduit.

Quant à l'otite externe syphilitique, elle est assez rare, et coïncide avec l'apparition de plaques muqueuses h l'ouverture du conduit auditif.

Stmptomatologib. — Lorsque l'otite externe chronique succède à l'état aigu, on voit persister indéfiniment les symptômes que nous avons décrits dans la seconde période de l'otite aiguë, symptômes qui consistent dans

un écoulement plus ou moins abondant accompagné de quelques troubles fonctionnels.

L'otite externe chronique d'emblée se montre avec un ensemble symptomatologique qui diffère de celui qui caractérise l'état aigu par une intensité moindre. La douleur, à peine marquée, est plus tôt remplacée par des démangeaisons, une sensation de tension et de plénitude dans Toreille. Enfin dans certains cas, et surtout chez les enfants, le début est plus insidieux encore et la maladie se traduit seulement par un écoulement de pus.

Quel que soit le mode de début de Totite chronique, la maladie se présente sous deux formes, suivant qu'il existe un écoulement plus ou moins abondant, ou suivant que celui-ci manque ou est à peu près nul.

Dans la première forme, l'otorrhée est le phénomène principal; c'est elle qui attire l'attention du malade par sa persistance et l'engage à consulter un médecin. La quantité de l'écoulement est extrêmement variable. Je doute fort qu'elle atteigne jamais la mesure donnée par Trôltsch qui l'évalue à 3 ou 6 onces par jour, et je pense qu'elle ne devient aussi abon* dante que dans les cas où il existe en même temps un catarrhe purulent de la caisse, avec perforation de la membrane du tympan. Le liquide sécrété présente aussi de grandes différences dans ses caractères physiques; tantôt épais, jaunâtre ou verdâtre, semblable au muco-pus sécrété par l'urèthre^ ou au pus louable d'une plaie en voie de cicatrisation; tantôt plus liquide, plus clair, comme séreux; quelquefois à peu près inodore, quelquefois au contraire d'une odeur repoussante.

Si l'on examine les parties, on trouve le conduit [auditif légèrement tuméfié; sa surface interne est recouverte d'une couche purulente et de quelques croûtes brunâtres ou jaunâtres, qui, une fois enlevées, laissent souvent à nu le derme ramolli, comme macéré et ulcéré par places. Vers les parties profondes du canal on observe une injection plus ou moins marquée, étendue de la peau du conduit à la surface externe de la membrane du tympan qui est en même temps opaque. Quelquefois l'injection de la peau est telle que la surface du conduit parait uniformément rouge et ressemble à la muqueuse conjonctivale atteinte de granulations.

Dans une autre forme d'otite externe chronique, il existe à peine un léger écoulement séro-purulent. Mais les malades se plaignent de démangeaisons, de chaleur, de cuissons; l'ouïe est légèrement altérée ; il y a quelques bourdonnements. L'examen du conduit montre un rétrécisse* ment souvent assez marqué pour rendre l'exploration difficile. La peau est épaissie, et sa surface est recouverte par des lamelles épidermiqucs^ blanchâtres^ macérées, mélangées par places à la sécrétion purulente. Dans certains points, le derme, mis à nu, est rouge, injecté, ulcéré à sa surface. Quelquefois les lamelles épermiques sont peu adhérentes, et en se détachant obstruent en partie la lumière du canal ; d'autres fois, elles adhèrent solidement, et leur ablation détermine de la douleur et un

, MALADIES DE L'aPPABEIL AUDITIF. 59

léger éGonlemeni sanguin. La membrane du tympan participe aux mêmes lésions : sa surface externe est revôtue par des couches épidermiques épaisses^ inégales, qui se soulèvent et se détachent; le derme est épaissi* injecté^ surtout au niveau du manche du marteau qui tend de plus en plus i disparaître, et cesse même d'être visible.

MiRCEB. — Duaés. — Terminaisons. — L'otite externe chronique est géoéralement d'une grande ténacité; elle peut même durer toute la vie, eo présentant des alternatives d'améliorations et de rechutes provoquées par quelques circonstances occasionnelles, comme l'action du froid et de l'humidité. D'ailleurs^ il faut bien reconnaître que souvent la maladie €sl entretenue par la négligence des malades ou par l'ignorance des médecins qui partagent ce préjugé, répandu dans le public, que la suppression d'un écoulement d'oreille peut être nuisible pour la santé, ou que, sll s'agit d'un enfant, la maladie guérira d'elle-même par les progrès de l'âge. On ne saurait trop s'élever contre cette opinion ; car il est tout à fait faui que la suppression d'une otorrhée par un traitement rationnel puisse être nuisible ; et s'il arrive quelquefois que la maladie guérisse sponlanémeot à l'époque de la puberté, on doit reconnaître qu'il est loin d'en «Ire toujours ainsi et qu'en attendant cette heureuse terminaison, on laisse les lésions acquérir une plus grande gravité au point qu'elles peuvent devenir incurables. Enfin^ la persistance d'une otite externe chronique, abandonnée à elle-même, peut donner lieu, ainsi que nous allons le voir, i des lésions profondes capables non-seulement d'altérer les fonctions de Tome, mais encore de mettre en danger les jours du malade.

Complications. *— L'inflammation chronique du conduit auditif externe peut se propager à l'oreille moyenne à la suite de Tulcéralion graduelle ou de la fonte purulente de la membrane du tympan. Le pus séjournant dans le fond du conduit, s'altère, se décompose; la membrane du tympan, macérée dans ce liquide, finit par se détruire en tout ou en partie, et le pus pénétrant dans la caisse ne tarde pas à déterminer une inflammation de l'oreille moyenne avec toutes ses conséquences.

Lorsque l'otite chronique dure depuis longtemps, il n'est pas très-rare de voir se former aux dépens du derme des masses polypeuses, qui remplissent peu à peu le conduit, contribuent à augmenter la sécrétion purulente par suite de l'irritation qu'elles déterminent, deviennent la source d'hémorrhagies,' et augmentent la surdité qui existait déjà. Ces polypes prennent quelquefois naissance, comme nous le verrons, à la surface eotanée du tympan. Nous nous bornerons à indiquer ici cette complication de l'otite externe chronique, devant étudier plus tard d'une manière générale les polypes de l'oreille dont l'origine est variable.

La périosUte et l'ostéite du conduit que j'ai déjà signalées comme complications de l'otite externe aiguë se rencontrent plus souvent dans Totite externe chronique. Je répéterai d'ailleurs ici que l'ostéo-périostite du eondoit me parait très-rarement exister à l'état de complication isolée, et qu'elle coïncide le plus souvent avec le catarrhe purulent de la caisse.

soit que ce dernier ait été consécutif à l'otite externe aigu6 ou chroni* que, ou qu'il se soit développé primitivement et que Tinflamuialion du conduit ait été secondaire.

Quoi qu'il en soit, l'inflammation du périoste et de Tos sous-jacent s'accuse par un retour des douleurs qui d'abord sourdes et profondes deviennent bientôt tiès-vives, térébrantes, avec exacerbations nocturnes et retentissements dans tout le côté correspondant de la tête. Le gonflement du conduit devient considérable^ et souvent tel que les parois opposées arrivent au contact et oblitèrent complètement le canal qui prend la forme d'une fente verticale. L'examen à l'aide du spéculum est alors impossible. Mais les caractères de ce gonflement ne laissent aucun doute sur la nature de la complication. La peau est, en effet, rosée plutôt que rougCy et l'impression fournie par le toucher, à Taide d'une sonde ou d'un stylet, est celle d'une résistance œdémateuse plutôt que phlegmoneuse* Enfin la pression avec l'instrument trôs-supportable lorsqu'on agit légèrement ne devient douloureuse que lorsqu'on appuie avec force.

L'ostéo-périostite du conduit auditif peut persister longtemps à l'état chronique et guérir même sans suppuration^ en laissant seulement à sa suite un épaississemenl considérable des parois et un rétrécissement notable du conduit.

Plus souvent^ on voit de temps à autre se développer des poussées inflammatoires et la maladie repasse à l'état aigu. Dans ces cas, il ne tarde pas k se former des abcès, des ulcérations de la peau du conduit, avec production de fongosités qui remplissent le canal ; et si on examine les parties malades, on constate l'existence d'un ou plusieurs séquestres, dont la séparation finit par se faire, au bout d'un temps variable mais en général fort long.

L'ostéo-périostite du conduit peut s'étendre aux parties avoisinantes, et se compliquer de périostite des régions mastoïdienne et écailleuse du temporal. Cette dernière complication, qui coïncide le plus souvent avec un catarrhe purulent de la caisse, sera étudiée plus tard.

Au lieu de s'étendre en arrière et en haut, l'ostéo-périostite peut se propager du côté de la paroi antéro-inféricure, et comme l'on sait que cette paroi du conduit auditif constitue en môme temps la cavité de réception du condyle de la mâchoire, on comprend comment l'inflammation se propageant à l'articulation temporo-maxillaire, donne bientôt lieu à tous les i<ymptômes de l'arthrite fongueuse. J'ai déjà signalé (t. III, p. 79) ce mode de développement de la tumeur blanche temporomaxillaire.

Enfin il est extrêmement important que l'on sache bien que Tinflam» mation chronique de la peau du conduit, en se transmettant au périoste et h la paroi osseuse, peut déterminer du côté des méninges et du cerveau des accidents graves et même mortels. On est trop habitué à croire que ces complications encéphaliques sont seulement à craindre dans les inflammations de la caisse. U suffit de se rappeler que la paroi supérieure

UAIADIES DE L'APPABEIL AUDITIF. . 61

do conduit auditif osseux répond à la fosse cérébrale moyenne, et que la lame osseuse qui forme cette paroi ne présente qu'une assez faible épais* seor. On comprend dès lors qu'une inflammation propagée cle la peau da conduit au périoste et à l'os sous-jacent puisse se communiquer aux méninges et au cerveau, sans qu'il existe aucune lésion du côté de la membrane ni de la caisse du tympan. C'est, en effets ce que l'on a pu observer quelquefois^ et je suis tout disposée accepter l'opinion de Trôltsch qui pense que cette complication est peut-être beaucoup plus fréquente qQ*on ne le pense, chez les enfants, et qu'elle doit être la cause de certaines morts attribuées à des méningite.s dont la cause reste plus ou moins confuse et ignorée parce que l'on n'a pas l'habitude d'aller la chercher dans une a£fection« en apparence peu grave^ de l'oreille. Toynbee (1) rapporte même un cas de méningite purulente survenue assez rapidement, dans l'espace d'un mois environ, à la suite d'une otite externe avec ostéopériostite non suppurée.

Un autre danger réside dans le voisinage du sinus transverse qui n'est séparé de la parai postérieure du conduit que par une mince lame osseuse, et qui, par le même mécanisme, peut devenir le siège de phlébite, de thrombose, suivie de pyohémie, ainsi que GuU (2) en a cité un exemple.

On devra surtout craindre ces complications encéphaliques dans les cas où l'inflammation chronique a amené la carie, la nécrose de la paroi supérieure.

DiAGROSTiG. — Le diagnostic de l'otite externe chronique est très-facile. Les complications si fréquentes du côté de la caisse se reconnaîtront aux signes que nous indiquerons plus tard.

J'ai suffisamment insisté sur les caractères propres à l'ostéo-périostite pour qu'il soit inutile d'y revenir. Quant aux complications diverses que celle-ci peut entraîner, telles que : abcès de l'apophyse mastoïde, tumeur blanche de l'articulation temporo- maxillaire, méningo- encéphalite, thrombose du sinus transverse et pyohémie; elles se reconnaîtront aux symptômes qui ont été déjà donnés ailleurs ou qui le seront ultérieurement

PaoROSTic. — L'otite externe chronique est une maladie grave. Sa durée c>t longue, et elle laisse le plus souvent à sa suite diverses lésions, tels que : rétrécissements du conduit, lésions de la membrane du tympan et de la caisse, qui peuvent gêner l'exercice de l'ouïe, et qui seront plus tard l'objet d'une description spéciale. Enfin elle peut donner lieu à des complications plus ou moins sérieuses et même mortelles.'

A ces divers points de vue, on voit donc que l'otite chronique est d'un pronostic beaucoup plus grave qu'on n'a coutume de le penser, et que loin de partager l'opinion du vulgaire et même de l'entretenir, le médecin doit faire tous ses efforts pour obtenir la guérison de la maladie, sur-

(I) Diseatet ofikâ Ear^ p. 63.

(S) Med. Chir. TrunsacL, XXXVlll, p. 157.

tout chez les enfants dont le conduit auditif présente des parois extrêmement minces, très-poreuses, et traversées par des vaisseaux qui sont en communication directe avec ceux de la dure mère.

Traitement. — Le traitement général a certainement une grande importance. Chez les lymphatiques et les scrofuleux, les toniques, les amers, rhuile de foie de morue, etc., devront être prescrits. Un traitement spécifique conviendra également dans les cas où l'otite externe se montre chez un sujet en puissance de la diathèse syphilitique. Enfin, dans l'eczéma du conduit, les préparations arsenicales feront partie obligée du traitement, et rendront souvent les plus grands services.

Mais c'est surtout au traitement local, beaucoup trop négligé généralement, qu'il faudra donner tous ses soins, non-seulement pour aider à la guérison, mais aussi et surtout pour prévenir le développement des accidents et des complications dont j'ai parlé.

Au premier rang, il faut placer les lavages fréquents à l'eau tiède ou avec des décoctions légèrement astringentes, lavages que Ton devra pratiquer largement mais sans violence, dans la crainte de blesser le tympan, et avec la précaution de redresser le conduit en tirant le pavillon en haut et en arrière. Ces grandes injections, lorsqu'elles sont convenablement faites, empêchent le pus de séjourner dans les parties profondes, de se décoraposer, d'acquérir de la fétidité et de devenir ainsi une cause nouvelle d'irritation. Dans les inflammations accompagnées de productions épidermiques, elles ont pour effet d'en prévenir Taccumulation.

Lorsque par ces lavages, répétés trois ou quatre fois par jour, on a complètement nettoyé le canal, on peut y faire avec profit des instillations de liquides astringents (alun, tannin, sulfate de zinc, de cuivre), dont on augmente graduellement la dose de 0>%50 à 1 ou 2 grammes pour 30 grammes d'eau. Les eaux sulfureuses, Teau de goudron, conviennent aussi dans certaines otites scrofuleuses.

Les huiles, les pommades sont en général plus nuisibles qu'utiles. Dans l'eczéma chronique du conduit, la glycérine ou les glycérolés rendent cependant d'assez grands services.

Lorsqu'il existe une ostéo-périostite du conduit, on doit en même temps que l'on emploie les moyens généraux et les soins de propreté avoir recours à quelques révulsifs énergiques. Les ventouses, les vésicatoires, les frictions irritantes derrière les oreilles, peuvent être utiles au début, mais dès qu'il s'agit d'une véritable ostéite avec carie ou nécrose^ il ne faut pas hésiter à appliquer autour de l'oreille deux ou trois larges cautères que l'on entretiendra pendant le temps nécessaire. C'est un moyen de limiter Tiaflammation et peut-être de prévenir l'invasion d'accidents terribles.

Il sera question plus tard du traitement des complications diverses qm peuvent survenir.

MALADJES DE L'XPPAREIL AUDITIF. 63

3® Tumears.

II n'est pas rare de rencontrer dans le conduit auditif des polypes ou des excroissances polypiformes qui remplissent plus ou moins complètement la lumière du canal et viennent même saillir à Textérieur. Mais comme ces tumeurs, dont quelques-unes prennent^ il est vrai^ naissance dans les parois du conduit auditif externe, proviennent très-souvent aussi de la caisse du tympan^ j'ai pensé qu'il était préférable d'en remettre à an autre moment la description générale.

Les seules tumeurs que nous décrirons ici sont : les tumeurs sébacées et les exasioses,

a. — TutMun sébacées.

Toynbee (1) le premier a décrit ce genre de tumeurs dont Texistence réelle a été mise en doute par quelques auteurs, suivant lesquels ces prétendues tumeurs ne seraient autre chose que des amas d'épiderme et de muco-pus. Hinton (2), cependant, a observé quelques cas dans lesquels il existait bien réellement à la surface du conduit de petites tumeurs sébacées, circonscrites par une membrane d'enveloppe distincte. De mon côté je pense avoir rencontré un fait se rapportant à la maladie décrite par Toynbee, et quoique le sujet mérite certainement de nouvelles recherches, il me semble utile de faire connaître les principales observations de Toynbee sur les tumeurs sébacées du conduit

Suivant cet auteur, cette affection offre un grand intérêt pratique, puisque, abandonnée à elle-même, elle peut déterminer la mort. Sur vingt observations rapportées par Toynbee, cette terminaison est survenue cinq fois, et Hinton aurait observé, de son càXé, trois cas mortels.

Les tumeurs sébacées du conduit^ quoique pouvant se développer dans l'enfance et la jeunesse, sont cependant plus fréquentes dans un âge avancé. On peut les rencontrer dans toutes les parties du conduit auditif externe.

Elles sont composées presque entièrement de cellules épidermiques^ larges^ formant des couches superposées, et circonscrites par une membrane d'enveloppe distincte, formée de tissu aréolaire.

Une particularité curieuse de leur développement c'est que celui-ci se fait à la fois du côté du conduit^ et du côté de leur point d'attache^ d'où résulte une absorption des parois osseuses en rapport avec le volume de la tumeur, qui varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une grosse noisette. On comprend que, dans ce dernier cas, elles déterminent une énorme dilatation du conduit auditif, qui peut être assez large pour permettre d'introduire un doigt jusqu'au tympan (flg. 17).

Dans leur développement, les tumeurs sébacées peuvent déterminer une absorption complète des parois osseuses et s'étendre vers la cavité

(1) Transact. of the ÈÊed. Chir. Society^ t. XLT, p. 51, et t. XLYII, p. 203. (3) PaiM. Tramsaet^ i. lYl^ p. 233.

6& MALADIES DES BÉGI01V3.

du tympan, les cellules masloldienncs, et même la cavité crânienne, donnant lieu flnalement à des troubles encéphaliques mortels. Il est remarquable que, dans plusieurs cas où la tumeur s'était ainsi propagée au loin par absorption des os, la membrane du tympan était restée intacte.

Les tumeurs sébacées se développent quelquefois sans donner lieu i aucune douleur, et peuvent même acquérir un volume considérable et produire une absorption osseuse, sans que les malades accusent d'autre ibtaj! trouble qu'une diminution de

l'ouïe causée par l'obstruction du canal. Le plus souveol, cependant, l'atlentioo du malade et du médecin est attirée par l'existence d'une otorrhée, généralement trèsfétide. l<orsqu'on examine le conduit auditif à celte époque, on le trouve rempli d'une masse blancbilre, caséeuse, fortement adhérente.

Si l'on songe à la gravité des complications, on comprend l'importance d'une intervention chirurgicale prompte. Si la tumeur n'est pas encore ouverte, on devra l'inciser largement, et à l'aide de lavages extraire aussi complètement que possible son contenu. Puis afin d'éviter une récidive qui ne manquerait pas d'arriver, on s'efforcera de saisir avec une pince la membrane d'enveloppe et de l'arracher en totalité.

Si déjà la tumeur est ulcérée, il suffit d'enlever à l'aide de lavages fréquents toute la masse. Il est utile ensuite de modiQcr la surface interne de la poche, à l'aide d'instillations astringentes ou légèrement caustiques, et de pratiquer mâme, de temps h autre, des attouchements avec un petit pinceau imbibé d'un liquide caustique (solution de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, etc.).

b. — Sxotlotei.

A peine signalées par quelques auteurs, les cxostoses du conduit auditif ont été décrites avec assez de soin parToynbce, puis par Boanafoutfl) etWekker(2}.

Plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, elles semblent se développer en dehors de toute cause intlammatoire ou dialhcsique quoique To;nbee les considère comme étant souventd'originc rhumatismale ou goutteuse ; rien n'autorise à les ralt.ichcr à la syphilis. Jo serais beaucoup plus porté li croire que ces exostoscs sont pour la plupart coi>-

(1) SurdUii pradmlM par datlumfurt oiuuk* (Union mW., nou*. i*r., l. H, p. Jij).

(ï) Veber knochtritt Vtmgtning mmà Vrrtehiitumng in AotMrm GthBrgangtt iÀntir pir Okrtnhe lUmid*,!. I, p. 163.

MALADIES DE L'aPPAREIL AUDITIF. 65

génitales, et qu'elles sont dues à un trouble surve'nu dans le développemenl du conduit audilif osseux. Et ce qui parait donner quelque poids à cette opinion, c'est que d'après Welcker et Seligmann, certaines peuplades du Nouveau-Monde présenteraient une prédisposition toute particulière pour ce genre de tumeurs.

Qaoi qu'il en soit, les exostoses du conduit -auditif peuvenl occuper tous les points du canal osseux, mais on les trouve le plus souvent vers le liera moyen. Tantât, il n'existe qu'une seule tumeur, et elle prend naissance sur l'une quelconque des parois ; tanlAt, on rencontre deux ou plusieurs tumeurs, qui, nées sur les parois opposées du canal, marchent à la rencontre l'une de l'autre en laissant entre elles une on plusieurs ouvertures de forme aplatie, arrondie, triangulaire. Dans quelques cas, le canal se trouve complètement oblitéré.

Les exostoses du conduit audilif sont presque toujours constituées par do tissu compacte; rarement on a observé des exostoses aréolaircs et ce!loleuses comme Aulenrieth {1} a eu l'occasion d'en examiner une.

Le développement de ces tumeurs est, en général, fort lent; il se fait du cAté du conduit auditif qui finit pat t'.ie complètement oblitéré.

Le plus souvent, la diminution graduelle de l'ouïe est le seul symplAme qui attire l'attention du malade. Celle surdité est produite par l'obstnictioQ du canal, soit par le fait seul du développement de l'exQstose, soit par suite de l'accumulation du cérumen entre l'eiostose et la membrane du tympan.

Chez un jeune homnie âgé de vingtans, que j'ai eu l'occasion d'examiner, et qui portait une ezoslose oblitérant complètement le conduit auditif, le développement de la tumeur s'était accompagni k diverses repnses de douleurs vives, irradiant h tout le cAté de la tète, et révélant le caractère de véritables accès névralgiques.

Les exostoses du conduit auditif se présentent BOUS forme de tumeurs dures, h surface arrondie, unie ou mamelonnée, s'insérant le plus souvent par une large base sur une des parois du canal, la peau qui les recouvre est wavent un peu rusée, et assez sensible au loucher. La consistance de ces tumeurs permettra toujours de les distinguer des tumeurs sébacées, seule aQeclion avec laquelle on pourrait les confondre. ,„ „ e.o.im. du coodnu

Dans les cas où la lumi&re du canal n'est «udiui «icrna.

pas encore oblitérée, et où il reste une ou

plusieurs ouvertures, il faut recommander aux malades d'entretenir Is, plus grande propreté de l'oreille à l'aide d'injections fréquentes. On par-

{i) UU, Àrchh fàr Phyiiotogit, 1S09, t. X, p. 319.

vient quelquefois parce moyen à améliorer l'ouTe en détachant quelques petits amas de cérumen accumulé en arrière de Tobstacle.

Quant au traitement propre aux exostoses, il varie suivant qu'il existe encore quelque ouverture conduisant jusqu'au tympan ou suivant que le canal est entièrement obstrué. Dans le premier cas, la dilatation à l'aide de tiges de laminaria digiCata peut amener quelquefois une diminution des exostoses et par suite un élargissement du conduit. Lorsque la tumeur remplit entièrement le canal, et détermine une surdité complète^ l'ablation de l'exostose ou sa perforation pourrait seule améliorer l'ouïe.

Dans un cas de cette nature, observé par Bonnafont (1), le chirurgien, après avoir détruit par la cautérisation la peau qui recouvrait l'exostose, traversa peu à peu toute son épaisseur, dilata le trajet nouveau à l'aide de mandrins gradués, et rendit Toule à son malade.

Je ne fais que mentionner, sans y ajouter grande confiance, les applications répétées de teinture d'iode sur la tumeur et les mercuriaux à Tintérieur que Wilde et Toynbee ont conseillés.

ARTICLE IIL

VICES DE CONrORHATIOH ET DIFFORRITÉS DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE.

Le conduit auditif externe présente dans sa forme, sa direction, ses dimensions, de notables variations, dont la plupart sont sans aucune importance. Il est, cependant, un certain nombre de difformités congénitales ou acquises qui méritent d'attirer l'attention du chirurgien, et que l'on peut ranger en deux classes, suivant que les dimensions normales du conduit sont augmentées ou diminuées.

Vexcès de largeur du conduit auditifs que Ton rencontre chez certains individus conjointement avec une courbure à peine marquée, constitue certainement une prédisposition à l'inflammation des parties profondes de Toreille. Cette anomalie a été signalée par Itard (2) chez quelques sourds. Le doigt auriculaire pouvait pénétrer jusqu'à la membrane du tympan.

Si Ton constatait l'existence de celle conformation spéciale, il y aurait lieu de conseiller aux personnes qui en sont atteintes de porter habituel* lement du coton dans l'oreille afin de préserver les parties profondes contre l'action trop directe du froid et de Thumidité.

Je mentionne seulement pour mémoire l'élargissement pathologiqoe du conduit auditif par suite de bouchons cérumineux, de tumeurs diverses, déformation contre laquelle l'art est impuissant.

Quant aux difformités résultant d'un défaut de largeur du conduit auditif eitemet elles intéressent plus particulièrement le chirurgien, et com* prennent : !• l'oblitération complète du conduit; 2^ les rétrécissements.

(1) L'Union médicale^ 30 mai iS68.

(2} Tome II, p. 147.

1* Oblitération complète.

Uoblitération congénitale ou Vimperforation du conduit auditif est asse2 rare. Tantôt elle coïncide avec une malformation ou une absence plus ou moins complète du pavillon de l'oreille^ et, dans ce cas, ainsi que nous Tavons dit, la malformation s'étend habituellement aux parties profondes de l'organe de l'ouïe ; tantôt, le pavillon étant bien.développé, le conduit auditif se trouve fermé par une membrane située au niveau de Touverture normale ou plus ou moins profondément.

Le plus souvent, ce vice de conformation qui résulte d'un trouble survenu dans l'occlusion de la première branchie, n'existe que d'un seul côté. Cependant on connaît des exemples dans lesquels il y avait imperibration des deux conduits auditifs.

Dans deux observations rapportées par Cooper et Steinmetz (1), outre l'absence presque complète des deux pavillons, les conduits auditifs étaient fermés par la peau, et cependant l'ouïe était asse:^ bonne.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une semblable anomalie, on doit avant tout s'assurer que le conduit auditif existe réellement, et que la difformité extérieure ne coïncide pas avec un vice de conformation des parties profondes de l'organe auditif. L'exploration de l'ouïe peut fournir à cet égard des données utiles, car si la faculté auditive est conservée, on peat en conclure à l'intégrité de la caisse et de l'oreille interne.

De plus, on devra rechercher, à l'aide d'un instrument délicat, quelle est l'épaisseur de la membrane qui ferme le conduit On peut se servir à cet effet d'une fine aiguille à acupuncture. Si celle-ci, après avoir traversé une faible épaisseur de parties molles, rencontre une résistance osseuse, on doit conclure que le conduit auditif n'existe pas ; on arrivera à une conclusion opposée, si l'aiguille trouve un vide derrière l'obstacle. Cette exploration devient très-délicate lorsque la membrane qui oblitère le conduit, est située à une certaine profondeur, car on pourrait craindre après l'avoir traversée, de rencontrer immédiatement et de blesser la meoibrane du tympan. Bonnafont (2) donne le conseil de procéder alors avec une excessive précaution; l'aiguille est enfoncée lentement, jusqu'à ce que le malade accuse une douleur très-vive, ce qui indique presque certainement que la membrane du tympan existe, et a été piquée. Dans un cas très-intéressant, ce chirurgien put ainsi apprécier l'épaisseur de laclobon qui interceptait la lumière du conduit.

Lorsque l'on a acquis la certitude que l'ouïe n'existe pas et que l'imperforation du conduit coïncide avec des vices de conformation des parties profondes, on doit s'abstenir de toute intervention. Si> au contraire

(1) Joum. d^deGraefc et Walier* Bd. 19, p. 118, 1833,

(2) Loc. ciV., p. 147.

on a reconnu que Timperroration du conduit, qu'elle soit ou non accompagnée de dîffornïîlés du pavillon, constitue le seul obstacle à rexcrcicc de la fonction, il est indiqué de le faire disparaître. Je donnerai cependant le conseil de ne pas opérer dans le jeune âge et d'attendre que le sujet ait atteint l'âge de raison, afin qu'il puisse mieux se prêter aux explorations nécessaires pour établir le diagnostic avec certitude.

L'incision et la cautérisation ont été 'préconisées dans le but de restituer le canal oblitéré. Lorsqu'il s'agit d'une iniperforation du méat ou d'une oblitération par une membrane située peu profondément, rincision cruciale, suivie de Tcxcision des petits lambeaux, est le meilleur

procédé.

La cautérisation a été vantée par Leschevin, Boyer, Itard, qui ont employé le nitrate d'argent. L'annotateur de Saissy (1) cite un cas d'imper* foration des deux conduits auditifs, avec surdité incomplète, dans lequel il procura une amélioration très-notable de Touîe, en appliquant un morceau de potasse caustique au point où devait être l'ouverture normale du

conduit.

La cautérisation convient surtout pour les cas où l'obstncle est situe profondément, et avoisine la membrane du tympan. Dans l'observation de Bonnafont, citée plus haut, ce chirurgien combina la perforation simple de la membrane obturatrice avec la cautérisation, c'est-à-dire qu'après avoir traversé environ les deux tiers de l'épaisseur de la membrane avec un petit trocart, il se servit de la canule de l'instrument pour glisser dans la plaie un petit fragment de nitrate d'argent. Puis, par des cautérisations successives, il parvint à compléter la perforation .et à lui donner la largeur du reste du conduit. Le résultat fut des plus satisfaisants.

VobUiération accidentelle «m pathologique du conduit auditif s'observe très-rarement Sans parler des cas où une tumeur, un corps étranger, déterminent une obstruction complète du canal, il arrive quelquefois, à la suite d'inflammations répétées, que les parois opposées se soudent et interceptent totalement la lumière du canal. Il est évident que cette oblitération ne peut exister que dans la portion flbro-cartilagineuse; mais elle peut être plus ou moins étendue.

Itard (2) rapporte le cas d'un militaire qui, à la suite d'une brûlure, avait le conduit auditif fermé par une cicatrice assez mince qui permettait cependant, en partie, l'exercice de l'ouïe. Sonrier (3) a observé un fait analogue. L'oblitération avait succédé à une violente otite, développée à la suite de l'introduction d'un corps étranger; elle était complète et produite par une cicatrice qui semblait très-épaisse. Quoique robser>'ation mentionne que le malade était complètement sourd, je me permettrai d'élever quelques doutes à cet égard, et le résultat obtenu par l'opé-

(1) Loc. cU.f p. I».

{2) Loc, ca.^ t. Il» p. iàO.

(3} Gaz. detitiOi^tiaux^ 10 février 1870.

MALADIES DB L'aPPAREIL AUDITIF. 69

ration doit faire admettre que le malade percevait au moins les sons transmis par les os du crâne.

L'opération a consisté dans Texcision d'une partie de la membrane obturatrice, qui présentait une épaisseur de 6 à 7 millimètres et offrait les caractères du tissu inodulaire, puis dans la dilatation à l'aide de répongc préparée. La guérison fut complète y et le malade recouvra rooîe.

Dans les cas d'oblitération cicatricielle du conduit auditif, de môme que dans les cas d'oblitération congénitale, il est nécessaire de s'assu-* rer^ avant toute opération, que la fonction auditive est conservée. Car, quel que soit le degré de la surdité, si cell^-ci est due uniquement à la présence de la membrane oblitérante, la transmission des sons par les os du crâne doit toujours persister. Lors donc qu'on a reconnu cette condition favorable, on devra se conduire comme dans le cas rapporté précc* demment, c'est-à-dire exciser une partie de la membrane, et entretenir les dimensions du nouveau canal à l'aide d'une dilatation longtemps prolongée.

3^ Rétrécissements.

Les rétrécissements du conduit auditif peuvent aflecter les portions cartilagineuse ou osseuse, ou les deux portions à la fois. Qu'ils soient d'origine congénitale ou accidentelle, ils se présentent sous deux formes principales : les rétrécissements en forme de fente, et les rétrécissements annulaires.

Les rétrécissements en forme de fente affectant la région cartilagineuse seule sont les plus fréquents. Le plus souvent ils dépendent d'un rapprochement des parois antérieure et postérieure qui sont accolées l'une à Tautre, d'où résulte la formation d'une fente allongée au lieu de l'ouverture ovalnire normale du conduit. Cette sorte de rétrécissement, le plus souvent, congénital, peut aussi se produire, indépendamment de toute maladie par suitQ des progrès de l'âge ; aussi n'est-il pas très-rare de l'observer chez les vieillards. Trôltsch^ qui a eu rocc<ision d'examiner anatomiquement un cas de ce genre, a constaté un relâchement considérable du tissu fibreux qui unit àTécaille temporale la partie postéro-sup6neare du conduit membraneux, en sorte que celle-ci n'étant plus soutenue, tombe en avant, et s'applique sur la paroi antérieure du canal.

Indépendamment de la surdité qui résulte d'une semblable difformité, le rétrécissement de la portion cartilagineuse a pour effet de gêner l'écoulement des sécrétions et de prédisposer par conséquent à l'accumulation du cérumen. On peut y remédier assez complètement en conseillant aux malades de porter un petit tube métallique qui maintient écartées les parois du conduit.

Je me borne à signaler un rétrécissement as^ez commun^ propre à la portion osseuse^ et qui consiste dans une voussure anormale de la paroi

70 KALADIES DES RÉGIONS.

antérieure tout près de ta membrane du tympan. Celte anomalie n'a d'au* tre inconvénient que de gCner l'exploration du tympan dont ou ne peut découvrir, quelque effort que l'on fasse, la moitié antérie ure.

Les rétrécissements annulaires congénitaux, assez prononcés pour nuire k la foDclion auditive, paraissent très-rares. Trtiltscli en a obsen'é deux cas. Une fois, l'anomalie élaît unilatérale; dans l'autre cas, elle existait des deux cAtés. Le rétrécissement au milieu du méat était tel qu'on pouvait croire b une imperforation. A partir du méal le conduit cartilagineux s'évasajf en entonnoir de dehors en dedans. Le malade n'entendait la montre que lorsque elle était appliquée sur l'oreille et sur les os du ^ cr&ne. Triquet cite très-brièvement un cas analogue au précédent.

Les rétrécissements annulaires sont bien plus souvent d'origine pathologique, et succèdent à des inflammations de longue durée, et plus particulièrement à l'eczéma chronique. Ils occupent surtout la portion membraneuse, et sont dus à l'épaississemenl de la peau, et peut-élre aussi du cartilage sousjacent. Ils peuvent cependant occuper également la portion osseuse, el résultent d'une véritable hyperostose, plus ou moins régulière, qui donne souvent au conduit la forme triangulaire.

Le traitement doit consister dans la dilatation lente et progressive du conduit rétréci au moyen de l'éponge préparée, de la corde h. boyau, des tige» de laminaria digitala. Ce dernier moyen de dilatation semble, en effet, préférable Ji tout autre, et a donné dans plusieurs cas d'excellents résultats.

ARTICLE PBEBOER.

ItSIOm TIADHÀTIOCU M Lk MEHUÀ» DD TTMPAIT.

Les plaies et déchirures de la membrane du tympan ne sont pas rares, et peuvent survenir dans des circonstances variées. Tantât la solution de continuité est produite par nne cause vulnérante, agissant directemen'. sur la membrane, soit de dehors en dedans , soit de dedans en dehors taolAt la déchirure de la membrane est due & une cause indirecte.

Les blessures de la membrane du tympan par action directe de dehort en

MALADIES DE L'APPAREIL AUDLilt. 7L

dedans^ sont de beaucoup les plus fréquentes^ et Tagent vulnérant peut être un corps solide, liquide on gazeux.

L'introduction brusque et accidentelle dans Toreille d'un objet pointu» comme un cure-oreille^ une épingle à tricoter, une. paille, une petite branche d'arbre, etc., détermine souvent une perforation de la membrane du tympan; celle-ci succède aussi trop fréquemment aux tentatives maladroites, faites par le chirurgien, pour extraire les divers corps étrangers du conduit auditif.

Les déchirures de la membrane du tympan peuvent encore être dues à la pression d'un liquide pénétrant avec force dans Toreille. Cet accident arrive quelquefois chezies baigneurs qui se jettent d'une grande hauteur. On conçoit qu'une injection liquide, poussée avec une grande force dans le conduit, puisse amener un semblable résultat.

Enûn l'air violemment comprimé dans le conduit auditif détermine quelquefois des déchirures étendues de la membrane. C'est ce que l'on observe en diverses circonstances ; par exemple, un coup de poings un soufflet appliqué sur l'oreille, refoulant violemment la colonne d'air renfermée dans le conduit auditif, peut déchirer la membrane. Une violente détonation, se produisant au voisinage de l'oreille, peut agir de la mêmfi façon, par suite de l'ébranlement brusque imprimé à la colonne d'air qui avoisine le tympan. Ainsi il n'est pas rare d'observer de semblables perforations chez les artilleurs.

Les blessures de la membrane du tympan par action directe de dedans en dehors sont beaucoup moins fréquentes. Elles succèdent presque toujours à une augmentation dans la pression de l'air contenu dans la caisse. Elles pourraient survenir à la suite d'une insufflation artificielle trop violente, à l'aide des procédés de Valsalva^ de Politzer ou à l'aide do calhétérisme, mais cet accident est fort rare. Le plus souvent, c'est pendant un effort violent que l'air pénètre par les trompes d'Eustache, et vient distendre la cavité du tympan, dont la membrane se rompt de dedans en dehors. C'est ce que l'on observe assez fréquemment dans les accès de toux violente, et plus spécialement dans la toux de la coqueluche, de l'asthme, dans l'éternument, dans les efforts dé vomissements.

La déchirure de la membrane du tympan se produit encore par un mécanisme analogue, sur les individus qui se trouvent rapidement transportés dans un milieu, dont l'air est raréfié, comme, par exemple, dans les ascensions en ballon ; la pression est diminuée à la surface externe du tympan, et avant que l'équilibre ait eu le temps de s'établir par l'issue de l^ir à travers la trompe d'Eustache, l'expansion du gaz contenu dans la caisse, refoule le tympan de dedans en dehors, et en détermine la rupture.

Les liquides injectés par la trompe d'Eustache ou épanchés dans la cavité tynipanique peuvent aussi déchirer la membrane de dedans en dehors. Ces ruptures de la membrane du tympan que l'on a signalées chez les

p<^ndus OU chez les individus élranglés, sont probablement ducs à des épanchcments brusques de sang dans la caisse. Je reviendrai plus tard sur ces perforations consécutives aux épanchcments de la caisse, et qu< sont plutôt organiques que traumatiques.

Quant aux déchirures indirectes de la membrane du tympan, elles succèdent à des violences exercées sur le crâne, à une distance plus ou moins (^.loignée de l'oreille. On connaît la fréquence des déchirures du tympan dans les fractures de la base du crûne, déchirures qui sont constantes lorsque le trait de la fracture traverse la cavité tympaniquc et intéresse Toi tympanal dans lequel est encadrée la membrane. Ces solutions de continuité s'expliquent très-naturellement. Mais il est d'autres déchirures du tympan qui se produisent à la suite de coups ou de chutes sur le crâne, indépendamment de toute fracture du rocher, et dont le mécanisme semble plus difficile à interpréter. Ces déchirures indirectes de la membrane du tympan ne sont pas très-rares, quoique à peine mentionnées par les auteurs. J'ai pu en recueillir un assez grand nombre d'observations, et je montrerai bientôt l'importance clinique de ces faits.

Les rapports de la membrane du tympan avec les parois osseuses du crâne, rapports tels que cette membrane^ fortement tendue et encadrée dans l'os tympanal, semble faire suite aux parois crâniennes, expliquent jusqu'à un certain point comment des vibrations imprimées au crâne par une violente percussion, et insunisantes pour déterminer la rupture des fibres osseuses, peuvent cependant suffire à déchirer les fibres plus déli* cates du tympan.

Stvptomatologie. — Les blessures de la membrane du tympan s'accompagnent d'une douleur extrêmement vive, qui peut aller même jusqu'à déterminer la syncope. Mais cette douleur est, en général, de peu de durée, à moins que des phénomènes inflammatoires ne surviennent consécutivement.

L'hémorrhagie par Toreille^ ou Votorrhagie, est un phénomène à peu près constant. La quantité de sang qui s'écoule est très -variable; tantôt à peine appréciable, tantôt, au contraire, très-considérable, et ne semblant pas en rapport avec une lésion presque insignifiante. J'ai vu^ dans un cas, cet écoulement assez abondant pour inspirer quelques craintes. C'était chez une jeune ûlle à qui on avait introduit dans l'cireillc, pen- /dant son sommeil, un petit rouleau de papier très-pointu. En retournant brusquement la tête, elle ressentit une vive douleur, bientôt accompagnée d'un écoulement de sang, qui persistait depuis trente-six heures, lorsque je vis la malade que son médecin m'avait adressée, dans la crainte qu*il n'existât quelque lésion grave de l'oreille. Après avoir débarrassé le conduit du sang qui l'obstruait, je constatai pour toute lésion une perforation arrondie de la membrane du tympan tout près du manche du marteau.

Les variations que l'on obsene dans l'abondance de l'écoulement de sang tiennent évidemment à l'étendue de la déchirure, mais surtout à soq sicgo. On sait, en effet, que la vascularité de la membrane tympanique

tIALADIES DE L'xrPAIlEIL ADDITIF. 73

est loin d'êlrc égale parlout, cl que les vaisseaux les plus volumineux occupent le Toisioage du manche du marteau. C'est, sans doute, à la blessure d'un de ces vaisseaux qu'élait due l'bémorrbagie abondante dont il » été question plus haut.

Les plaies de la membrane du tympan s'accompagnent à peu près constamment d'un certain degré de sui i'dé, qui varie selon diverses circonstances. Tantôt elle est à peine sensible, tantôt elle est des plus prononcées. Ces diiïércnccs tiennent à l'étendue des lésions et à l'existence de complications du côté du conduit, de la caisse, ou même de l'oreille interne.

La forme, l'étendue, le siège des plaies de la membrane dutympan sont ntrèmement variables, suivant la nature de l'agent vulnérarl et le mécanisme de la déchirure. Lorsque la blessure est produite par un corps introduit dans le conduit audilir, l'étendue, la forme, le siège de *a l'échi- Ture sont en rapport avec le Volume de l'instrument vulnérant, avec U diieclion suivant laquelle il f it introduit, enfin avec la force qui lui est imprimée. Aussi, dans ces circonstances, peut-on rencontrer toutes les variétés de plaies, depuis une simple piqûre jusqu'à une destruction complète de la membrane.

La fracture dn manche du marteau s'observe quelquefois dans ces sortes de blessures par action directe d'un corps poussé dans l'oreille. Ménière (t) rapporte l'histoire d'un jardinier chez lequel cet accident avait été produit par la pénétration d'une branche de poirier dans l'oreiHe. Le iTmpan était laidement déchiré, et l'on pouvait voir les fragmenta de l'osselet se mouvoir avec les lambeaux de la membrane. Celle lésion guérit spontanément. Trôllsch (2) a vu un cas analogue, et Hinton (3) en rapporte deux autres exemples.