LÉSIONS TAAUMATIQUES DES DENTS

1* Fractures.

ÉTiOLOGiE. — Par leur situation, par la nature même de leur tissu, les dents sont sujettes à se briser. A ces causes prédisposantes générales, il feul en ajouter d'autres plus particulières qui résultent de l'excavation des dents par la carie et de la friabilité individuelle, sénile ou pathologique (rachitisme, syphilis). Les causes déterminantes consistent en des chocs, des chutes, des pressions brusques, des tractions violentes, etc. dont le mode d'action s'explique facilement.

Anatomie pathologique. — Les fractures des dents, comme celles des os, présentent de nombreuses variétés, parmi lesquelles il suffira de citer les plus importantes. Tantôt il s'agit d'un simple éclatement sans ouverture de la cavité de la pulpe, tantôt celle-ci est ouverte et mise en communication avec l'air extérieur. Cette distinction, on le conçoit, n'a d'importance que lorsqu'il s'agit des fractures de la couronne.

A côté des fractures horizontales ou obliques^ il faut placer les fractures longitudinales qui, quelquefois, divisent la dent dans toute sa hauteur, et les simples fissures ou fractures incomplètes qui n'ont d'autre danger que celui d'être une porte ouverte pour les agents chimiques de la carie dentaire.

Pour que les deux fragments d'une dent brisée puissent se réunir et se

consolider, il faut nécessairement qu'ils soient maintenus au contact, ce

qui ne peut avoir lieu que pour les fractures sous-gingivales, ou bien

encore pour les fractures du collet dans lesquelles le fragment coronaire

reste adhérent sur la plus grande partie de son contour avec le tissu

périosto-gingival. La consolidation ne se fait pas par l'interposition d'une

virole de cément sécrété par la face interne du périoste alvéolo-denlaire,

comme on le croyait généralement; des recherches plus précises ont

démontré que la dentine et même l'émail, dans le cas de fracture du

collet, peuvent prendre part à la formation du cal. La dentine, en pareil

cas, est parcourue par de nombreux canalicules vasculaires {vaso^entine

de Wedl) ; elle se développe du côté de la pulpe, où elle forme une

espèce de virole interne, tandis que le cément, également vascularisé,

forme du côté du périoste alvéolo-dentaire une virole externe, séparée de

la précédente par une couche de tissu globulaire sans structure déter-

minée. L'émail de nouvelle formation, autant qu'on en peut juger par le

cas de Hertz, se présente sous forme d'amas irréguliers (!}.

Stmptomatologie et diagnostic — Le diagnostic des fractures de la couronne, qu'elles soient verticales, obliques ou transversales, est facile*

(1) Hohl, SchnUJVê JahrhUehÊf, aoAt 1870.

670 MALADIES DES RÉGIOKS.

Les fissures seules peuvent, pendant quelque temps, passer inaperçues, et ne se révéler que plus tard par Texistence d'une ligne brunâtre ou noirâtre qui suit le trait de la fracture.

Il n'en est pas de môme des fractures intraglngivales; la mobilité anormale et la douleur, qui en sont les symptômes principaux, appa^ tiennent également aux luxations incomplètes ou au simple ébranlement des dents. Il est cependant à noter que la mobilité et la douleur persistent plus longtemps dans la fracture que dans la luxation. Mais ce caractère différentiel, bon en théorie, perd beaucoup de son importance dans la pratique, à cause des désordres de voisinage qui accompagnent ordinairement les fractures des dents et rendent difficile, sinon impossible, l'analyse rigoureuse des symptômes. Il est également difficile de juger, dès le début, jusqu'à quel point une fracture verticale ou oblique, sans écartemcnt des fragments, compromet la vitalité de la pulpe.

Paonostic et traitement. — Les fractures de la couronne, sans ouverture de la pulpe, ne sont pas graves. Le traitement se borne à régulariser avec la lime la surface de la fracture, de manière à prévenir rirritalion ou récorchure des organes voisins et la carie dentaire. Si la fracture de la icouronne est transversale et qu'elle mette à nu la cavité de la pulpe, il faut pratiquer l'extraction du fragment intragingival, à moins qu il ne s'agisse des incisives ou des canines, pour lesquelles il y a intérêt à conserver la partie implantée pour l'établissement d'une dent à pivot. L'extraction immédiate doit être encore pratiquée lorsqu'il s'agit d'une fracture verticr.le qui s'étend jusqu'à la racine en passant à travers la cavité de la pulpe, comme c'est le cas le plus ordinaire. Le traitement des fractures radiculaires se confond avec celui des luxations dont il est toujours difficile de les distinguer.

2* Luxations.

Les mômes accidents traumatiques qui, dans certains cas, produisent les fractures des dents, peuvent occasionner l'ébranlement, le dépUc^ ment ou môme l'expulsion complète de ces organes. La luxation est d'autant plus facile que des phénomènes pathologiques (résorption incomplète ou complète des racines, décollement du périoste alvéolo-dentjin' ont rendu moins solide leur implantation dans Talvéole. Les déniâtes plus exposées à la luxation, tant par leur position que par leur conformation, sont, en premier lieu, les incisives et les canines, en second >-= les petites molaires. Les dents à racines multiples en sont au contru*^* rarement le siège.

Les luxations des dents peuvent se diviser en luxations parti^He^ J compris le simple ébranlement, luxations complètes ou expulsion cos* plèle de la dent hors de son alvéole, et luxations compliquées de fr«>* tures du bnrd alvéolaire.

Symptomatologib et diagnostic — L'e6ran/«n«if trauroaliqucdcsdcny

se reconnaît à la mobilité anormale de l'organe lésé el à la douleur que (lélerminent les mouvements qu'on lui imprime; on a déjà vu qu'il pouvait être facilement confondu avec les fractures radiculaires qu'il accompagne du reste presque toujours. La luxation incomplète ou partielle présente, outre ces deux caractères, un déplacement de la dent dans son alvéole, déplacement qui se fait presque toujours en haut pour la mâchoire inférieure, en bas pour la mâchoire supérieure, et s'accompagne le plus souvent d'une déviation en arrière ou en avant, et plus rarement d'une rotation incomplète de la dent sur son axe. Dans la luxation complète, la dent est expulsée hors de son alvéole, entraînant avec elle au niveau du collet une portion du périoste alvéolo-dentaire. Dans les luxalions compliquées, enfin, il y a tantôt fracture de Talvéole, tantôt fracture d'une certaine étendue du bord alvéolaire avec ou sans déchirure de la gencive.

Pronostic et traitement. — Les dents simplement ébranlées se consoli- (lentavec la plus grande facilité et en très-peu de temps; il est rare qu'au bout d'une semaine la mobilité anormale et la douleur n'aient pas complètement disparu. Dans les luxations partielles, la dent remise en place et maintenue immobile soit au moyen de la ligature, soit, ce qui est préférable, au moyen d'une coiffe de gutta-percha qui se moule sur elle et sur les dents voisines, se consolide également sans accident et en peu de temps.

Le traitement est donc des plus simples. Il n'est pas jusqu'aux dents complètement luxées qui, remises en place, plusieurs heures après l'accident, après avoir été soigneusement lavées, ne puissent se consolider, comme le prouvent les nombreux exemples réunis par Mitscherlich (i), (t ceux plus récents publiés par Magitot (2). Il est certain que, dans bon nombre de ces cas, la dent contracte avec l'alvéole des connexions membraneuses, ce qui en prévient la nécrose. Mais, par contre, aucune observation authentique ne démontre la conservation de la vitalité de la pulpe. Quoi qu'il en soit, en présence des heureux résultats souvent obtenus, la conduite du chirurgien ne saurait rester douteuse. Toute dent complètement luxée, à moins de fracture, soit de la dent, soit de l'alvéole, doit être soigneusement nettoyée et lavée, puis remise en place et maintenue, comme s'il s'agissait d'une luxation incomplète.

A côté des luxations, il faut signaler Venfoncement de» dents. Cette lésion ne paraît avoir été observée qu'à la mâchoire supérieure. C'est ainsi qu'on a vu les incisives enfoncées dans le plancher des fosses nasales : dans une observation citée par Tomes, une canine^ que l'on supposait sortie de la bouche, avait en réalité pénétré dans le sinus maxillaire, oh elle révéla Ba présence par la production d'un abcès dans celte cavité.

(1) Traniptanialion et réimplantatUm du âmt$ {AreK gén. û» mU,^ 186^9 vol. 1, p. 678).

(2) /6id., 1865, vol. I, p. 6&4.

ARTICLE IL

LÉSIONS TITALES ET OBGARIQUES DES DERTS.

Ces lésions peuvent affecter presque isolément les parties dures des dents et se limiter à peu près exclusivement à ces organes, ou bien attaquer les parties molles, la pulpe, et dès lors s'élendre presque fatalement au périoste alvéolo-dentaire. Nous décrirons donc, dans deux paragraphes distincts : 1« les lésions vitales et organiques des parties dures des dents; 2' les lésions vitales et organiques des parties molles.

§ Z. -— ZiétSoni vitales et organSqiiet des partlee doiet des dcnto.

!• Carie.

La carie dentaire est une afTection spéciale qui, marchant de la périphérie au centre, désagrège, ramollit et détruit les parties dures de la dent et finit par amener la perte complète de l'organe.

Hagitot, Recherches sur la carie dentaire. Paris, 4 866. — Lebba et RûTTfiMBTnx, Recherchée êur la carie dentaire. Paris, 4 868. — Neuhann, Ueber da$ H'e$€^ der Zahncaries (Archiv f. Clin, kirurgie, t. VI, p. 4 47). — Hertz, D0 la carte dentaire {Archives de Virchov^ t. XLl).

Étiologie. — Les causes de la carie dentaire sont les unes prédisposantés, les autres déterminantes. Parmi les premières, il faut ranger d'abord celles qui d'une manière quelconque privent la dent de ses moyens naturels de protection (membrane de Nasmvth et émail) ; telles sont les fractures, l'érosion et l'usure que Ton peut désigner sous le nom de causes accidentelles ou traumatiques.

D'autres causes, beaucoup plus importantes sans contredit, tiennent à des vices de développement de l'organe dentaire. L'émail forme quelquefois à la surface de la dent, et plus particulièrement au niveaa des dépressions et des fentes de la surface triturante» une couche excessivement mince, ou fait complètement défaut; d'autres fois, il offre en certains points moins de résistance, ses prismes sont moins intimement unis entre eux; on observe alors, surtout sur les faces de la dent, ce que Ton appelle les taches blanches de t émail. L'ivoire. présente souvent des altérations analogues; mais la plus fréquente sans contredit et celle qui hâte le plus la marche de la carie dentaire consiste dans la multiplicité et le volume des espaces interglobulaires et dans le développement exagéré du réseau anastomotique*

Ces vices de structure, souvent accidentels et sous la dépendance d'affections locales et générales qui ont frappé l'individu pendant la période du développement des organes dentaires, deviennent d'autres fois l'apanage de certaines familles eu de certaines races. Ainsi s'expliquent les

cas nombreux d'hérédité et la fréquence de la carie dentaire dans certaines populations. Pour ce qui concerne la France en particulier, Magitot a pu démontrer, à l'aide de recherches statistiques, que la fréquence de la carie dentaire dans certains départements, à l'exclusion de certains autres, tenait bien moins à l'influence des eaux ou des conditions climatériques qu'à la différence des races; les populations d'origine celte étant bien plus réfractaires à la carie que ceux d'origine kymris.

L'action des acides contenus dans la salive, telle est, d'un mot, la cause déterminante par excellence de la carie dentaire. Tantôt ces acides sont portés en nature dans la cavité buccale (acides acétique, lactique, carbonique, malique, fruits acides, cidre, boissons acides) ; tantôt ils ré« sultent de la fermentation ou de la putréfaction des aliments (sucre et matières albuminoïdes, acides lactique, butyrique, etc.); d'autres fois, enfin, c'est une hygiène mal entendue qui met en contact avec les dents l'agent destructeur (par exemple l'alun qui entre dans un si grand nombre de dentifrices).

Il résulte des expériences de Magitot^ entreprises dans le but d'éclaircir cette question de pathogénie, que les divers agents de la carie dentaire n'agissent pas indifféremment sur tous les tissus de la dent. Les produits de fermentation du sucre, qui par lui-môme est d'une innocuité complète, altèrent uniformément l'ensemble des tissus dentaires; les produits de fermentation des matières albuminoîdes, quoique pins faibles, ont le même mode d'action. L'alun, l'acide oxalique et les oxalates attaquent plus particulièrement l'émail, tandis que les acides acétique, tannique, tartrique et les tartrates altèrent plus spécialement Tivoire. C'est donc au séjour prolongé dans la bouche des sucres et des débris de substances albuminoldes, ainsi qu'à l'usage fréquent de boissons acides qu'il faut attribuer le premier rôle dans la production de la carie dentaire. D'un autre côté, les affections locales (stomatite, gingivite), les maladies générales qui, comme les fièvres graves, la dyspepsie des femmes enceintes» donnent au liquide buccal une réaction acide, jouent également» à ce titre, le rôle de causes déterminantes.

Anatom lE PATHOLOGIQUE. — On distingue dans la carie dentaire trois périodes: une première dans laquelle l'émail seul est le siège du processus morbide ; une deuxième dans laquelle l'ivoire est attaqué à son tour ; une troisième enfin dans laquelle la cavité de la pulpe est ouverte et la pulpe mise à nu.

Dans la première période^ l'émail perd d'abord sa transparence; il devient opaque» de couleur blanche» plus souvent jaunÂtre ou môme noirâtre; cette dernière coloration s'observe surtout lorsque la carie a pour siège les trous ou les fentes situés sur la surface triturante des dents ou les bords de ces organes. L'examen microscopique de la partie altérée permet de reconnaître que la perte de transparence est due à une moindre cohésion de la substance fondamentale ; les prismes de l'émail, si difficiles à isoler à l'état normal, se séparent plus facilement;

G7& IULADIES DES BËQIOKS.

en d'autres termes, l'émail est devenu plus poreux. D'un autre cAlé, lex prismes eux-mêmes sont atteints par le processus morbide qui les altère et les ramollit, en les décalcifiant à !a manière des acides du centre à la périphérie. A une période plus avancée, la désorganisation est complète. et l'on ne trouve plus dans les masses friables, crayeuses, qui représentent les restes de l'émail, que des débris de prismes encore reconnaissablcs, au miiieu de granulations calcaires, de spores et de filamenis de Leptothrix buccalii.

Lacbute de ces débris metànuladentinequidéjàasubides altérations sur la nature et l'imporUince desquelles on a émis les opinions les plus contradictoires. Si, au niveau de la partie affectée, on fait passer une coupe perpendiculaire à la surface de la pulpe et pénétrant jusque dans la cavité, on remarque que la dcntine a perdu son opacité et sa couleur blanc bleu&tre, et qu'elle est devenue transparente dans une certaine épaisseur et sur une étendue qui est en rapport avec l'étendue de In carie de l'émail. Celte ame de iranaoareace s'étend progressivement, au fur cl à mesure dea progrès du mal, vers la cavité de la pulpe, en diminuant de largeur, de manière à représenter un cAne dont la base est du càté de l'email et le sommet du c6lé de U pulpe dentaire, c'est le cône de irampirence (flg. 165). PourMagitol, l'existence de celte zone, et plus tard de ce cône de transparence, serait le résultat de l'oblitération des canali* F»...s.-c«p.j.i.«.r.»>..--«>.o„i.i« <="'" dentaires par de la dentiae de ■iitinie da urii. — a. Cuie lia ['«mail. — nouvelle formation sécrélée par la

{à^iioV™'*""" "' '*°* ^ """"^ P"'?* "'■"'**' ^^ constituerait onc barrière opposée aux progrès de U carie, barrière d'autant plus eflicace que la marche lente du m.-il permettrait une oi^anisation plus avancée des nouveaux produits de sécrilion. Cette opinion, adoptée par Tomes dans-ia première édition de son Traité de chirurgie dentaire, a été abandonnée pins tard par cet auteur qui, d'accord avec WedI, Leber et Rottensteîn, considère la cône de transparenre comme le résultat de la décaici Real ion de la dentine, se fondant «ircf qu'elle s'observe aussi bien dans la carie des dents arliOcielIea.

Deuxième période, — Quoi qu'il en soit, dès que la dentine ainsi modifiée est à son tour envahie par le mal, elle se colore successivemeDi dr la périphérie an centre en jaune ou en brun ; la coloration est d'uiU::! plus marquée que la marche de la maladie est plus lente. Le tissu ruK>: : se désoi^nise et tombe en détritus, laissant à sa place une cavité i paroi> friables qui flnitpar communiquer avec la cavité de la pnipe. A l'exiinieD microscopique, les parois des canalicules apparaissent d'abord épaissie*, elles se séparent plus nettement du tissu interflobnlaire ; les lubei eux-

MALADIES I>ES DEHT8. 613

mt^mcs sont variqueux et coQliennent dans leur cavité des amas de granulations calcaires, résultat de la caldRcalion de la substance fondniiienlale, des spores et des filaments de leptûtkrix et des fragments de fibrilles dcnlinaires segmentées. Lorsque la désorganisation est complète, on ne constate plus dans le contenu de la cavité carieuse, dont la réaction est toujours acide, que des débris calcaires avec des amas de sporules et de niaments de leptotkrix, auxquels viennent se mélanger des corpuscules miiqueux ou des leucocytes et des débris de substances alimentaires.

Troisième période. — Avant même d'être mise à nu, la pulpe irritée s'est incrustée de grains dentinaires. La denline de nouvelle formation se présente tantôt en amas épars dans la substance de la pulpe, tantAl, ce qui tstle cas le plus favorable, sous forme (l'une coque protectrice étalée à sa «urface au niveau de l'oriAce de communication; d'autres fois enlln, mais

bfaucoup plus rarement, la pulpe d

tout entière est envnbie par la calcifiralion (fîg. 146); cette transformation de la pulpe est désignée par les Allemands sous le nom A'oionlome interne.

M.iis le plus souvent la pulpe insuffl>amment protégée s'enllamme et se gangrène; la couronne excavée se brise et il ne reste plus de l'organe que les racines ramollies et exhalant ^ ,„ - c^ d-,» p«ii. «w™ «.

une fétidité insupportable. IwiiK d* urle. — a. dn* ln^nle iTUl

La pathogénie et la nature de la "'(l!li.fcX" ïi II "iA!^-^<"^.*i.* carie dentaire sont encore aujourd'hui ">• •>■ *<^^<"l'objet de divergences nomJ>reuses.

A ce point de vue les diverses opinions peuvent être groupées comme il suit:

1* La carieest une maladie réelle, une alTeclion vitale de nature indéterminée pour les uns (Oudet), inflammatoire pour d'autres [Henster, Cuvicr et plus récemment Neumann et Hertz). A l'appui de son opinion, Neumann invoque Is tuméfaction variqueuse des tubes de l'ivoire, qu'il considère comme un signe non douteux de prolifération cellulaire ; Herts, de son cAlé, soutient que le début du mal consiste dans une dégénérescence granulo-graisseuse des fibres de l'ivoire. On invoquait encore autrefois, à l'appui de la théorie vitale, l'existence d'une prétendue earie interne; mais on sait aujourd'hui que la carie n'a jamais été observée dans un point qui ne fût en communication avec l'extérieur.

2* La carie est une lésion d'ordre chimique, telle est, à quelques restrictions près, Popinion à peu près universellement admise; elle est due k

576 UAUDIES DES RÉGIOlfS.

Taction des acides qui attaquent Torgane et l'altèrent de la périphérie vers le centre. En effet, on observe des lésions complètement analogues sinon identiques, en plaçant des dents recouvertes de cire, sauf en un point, dans un liquide acide ou susceptible de devenir acide par la fermentation; en outre, les dents artificielles se carient comme les dénis naturelles (Tomes). A Taclion chimique, il faudrait ajouter, d'après Magitot, une réaction de la pulpe dentaire, réaction vttak qui aurait pour résultat la formation de la zone ou du cône de transparence. Toutefois, d'après Tomes, cette zone s'observerait également dans la carie produite artiOciellement, aussi bien que les petites masses calcaires contenues dans les canalicules de Tivoire. D'autre part, Leber et Rottenstein signa» lent l'importance du r61e que joueraient les masses de spores et de filaments de Leptothrix buccaliSy soit en dissociant les prismes de l'émail et en dilatant les canalicules de l'ivoire, soit en agissant comme ferments.

Stmptoitatologie. — 'Les symptômes les plus importants de la carie dentaire ont déjà été décrits avec l'anatomie pathologique. La perle de transparence de Témail, la coloration jaune pu brunâtre de la partie malade, la friabilité du tissu à la première période, sont faciles à constater au moyen dé la vue et du stylet, lorsque l'affection siège sur Tune des faces des dents ; il est également facile de reconnaître la friabilité de l'ivoire et la présence d'une cavité carieuse dans son épaisseur. Mai^ l'exploration est plus difflcile lorsque la maladie débute par la surface triturante des molaires, au niveau des dépressions et des fentes qu'elle présente ou dans un interstice dentaire. Dans le premier cas, on se sert avec avantage de miroirs réflecteurs qui éclairent successivement le^ différentes parties de l'arcade dentaire ; dans le second, on est souveut obligé de séparer les dents avec la lime, ou de les écarter mécaniquement

La douleur n'est pas un phénomène constant de la carie dentaire, quoiqu'elle manque rarement d'une manière complète. Lors même qu'elle semble ne pas ciisler, elle peut être provoquée, soit par la percussion de la dent malade avec un corps dur et surtout métallique, soit par des changements brusques de température; la douleur ain^i provoquée est toujours primitivement locale avec ou sans irradi.itions dans les parties voisines. La douleur spontanée est tantôt locale, avec ou sans irradiations; tantôt, au contraire, elle siège sur divers points de la sphère de distribution du trijumeau. 11 n'est pas nécessaire, pour qu'elle existe, que la pulpe soit mise à nu; la grande seasibilité de la partie superficielle de l'ivoire explique suffisamment îa violence de certaines odontalgies dans des caries relativement peu pro* fondes. Elle se présente avec des caractères et des degrés Irès-diflTérei'LN depuis la simple sensation désagréable jusqu'à ces violents accès oéirA* giformes bien connus sous le nom expressif de rages de dénis. Ces accS sont souvent éveillés par la pressiou ou le choc d'un corps dur ou par ca brusque changement de température. Ils sont dus quelquefois; sui^a^i

MALADIES DBS DEKTS. 677

la remarque de Magitot, à rétrangtcment de la pulpe dentaire par Tétroit orifice qui établit la communication entre la cavité de la pulpe et la cavité carieuse. Il suffit alors, pour produire un soulagement presque immédiat, de faire éclater la mince paroi qui sépare les deux cavités.

La marche de la carie dentaire est essentiellement chronique, mais sa durée est trés-variable. Quelques mois, quelques semaines môme suffisent, dans certaines circonstances, pour amener la destruction complète de l'organe malade. Cette marche rapide de la carte, qu*on observe souvent chez les femmes enceintes^ se voit aussi en dehors de Tétat de grossesse ou de toute autre circonstance qui puisse expliquer l'extrême friabilité des tissus dentaires, leur ramollissement rapide et leur passage à l'état de détritus d'une fétidité insupportable {carie humide). D'autres fois, au contraire, la maladie ne marche qu'avec la plus grande lenteur, les parois de la cavité carieuse sont fermes et résistantes, et d'une coloration foncée, bruue ou noirâtre (carie sèche); la durée se compte par années; le mal peut même s'arrêter spontanément. D'après Leber et Rottenstein, cette différence énorme entre deux variétés de la même aflection serait due à la présence de grandes quantités de leptothrix dans la carie humide, tandis qu'on n'en trouverait que peu ou pas dans les cavités de la carie sèche..

Diagnostic. — Le diagnostic de l'existence de la carie dentaire, généralement facile, présente quelquefois des difficultés qui ont déjà été signalées et qui dépendent d-e la situation défavorable des points cariés et de l'absence de douleur locale. Une exploration attentive des deux arcades dentaires, en s'aidant au besoin de l'éclairage artificiel ou de la lime, la percussion une à une de toutes les dents avec un instrument métallique, des irrigations alternativement froides et chaudes sur les dents dans le but de provoquer de la douleur, permettront de recou* naître le point malade. Le diagnostic de l'étendue et du degré de la maladie est souvent délicat ; on ne saurait, en effiet, juger toujours de l'étendue de la cavité carieuse par celle de la carie de Témail. Celui-ci peut n'avoir été entamé que sur un point à peine capable d'admettre l'extrémité du stylet le plus fin, tandis que l'ivoire, moins résistant, a été désorganisé au-dessous de lui, et est creusé d'une vaste cavité [carie écorçante de Duval) ; en sorte que, pour porter un diagnostic exact, il faut faire éclater l'écorce d'émail. La profondeur à laquelle pénétre le stylet, le degré de résistance qu'il rencontre dans les parois de la cavité, et enfin sa pénétration jusqu'à la cavité de la pulpe permettent de juger du degré de la carie ; dans le doute, on soumettra à Texamen microscopique des débris contenus dans la cavité ou détachés des parois.

La carie ne saurait être confondue avec Vusure des dents; celle-ci s'en distingue par son siège au niveau de la couronne, par sa surface lisse et par le défaut de friabilité des tissus.

11 n'en est pas de mêmç de l'affection que Tomes a décrite sous le nom à*éro$ion de» derUi^ et qui se présente tantôt sous la forme d'une cavité

678 MALADIES DES EfGIONS.

évasée en forme de soucoupe, tanlôt sous la forme d'un sillon transversal ayant son siège au niveau du collet, à parois lisses, dures, polies ei très-souvent sans changement de coloration. Ce sillon, dont on serait tenté d'attribuer la cause à l'action de la brosse, si on ne l'observait quelquefois dans des points inaccessibles à l'action de celle-ci, peut gagner la cavité de la pulpe et même la dépasser de façon à couper complètement la dent (Tomes). Des lésions analogues ont été observées sur di\ers points de la face labiale des dents et toujours sur des personnes dont U santé était depuis longtemps altérée. Cette affection, déjà décrite par Hunter sous le nom de decay by denudatim, et par Duval sous celui de carie simulant Pusure, est encore considérée par Magitot comme une véritable carie.

CoMPLiCATiOKS. — Lcs compUcations de la carie dentaire tant inflammatoires que nerveuses, locales ou de voisinage, seront étudiées en même temps que les accidents de la dentition et de l'extraction des dents, avec lesquels elles présentent trop d'analogies pour pouvoir en é!re séparées.

Traitement. — Les indications prophylactiques dérivent naturellement de la connaissance des causes que nous avons assignées à la productioo de la maladie. Éviter avec le plus grand soin de mettre en contact avec les dents les substances qui, telles que l'alun, les oxalales et les acides, ont une influence sensible sur les tissus dentaires ; empêcher par do soins de propreté et, au besoin, en séparant au moyen de la lime ]e> dents trop rapprochées, le séjour dans les espaces gingivo-dentaire> et interdentaires des substances qui, comme le sucre, les matières albuminoldes, peuvent entrer en fermentation; telles sont les précautions i prendre pour prévenir la carie.

Comme il est impossible d'amener la réparation des tissus désorgani>ci par la carie, le senl but que doit se proposer le chirurgien est d'em^iècher les progrès ultérieurs du mal en protégeant les tissus sains.

Les méthodes à employer sont au nombre de deux : 1* rexmîdii in tissus malades au moyen de la lime ou d'autres instruments approprit s. On transforme ainsi une surface irrégulière, ai^fractueuse, à parois frublés et déjà envahies par le mal, en une surface lisse, polie, à parois rt:^istantes et saines, et au contact de laquelle ne séjournent plus les su!>stances susceptibles d'entrer en fermentation ; 2*? Vobturatiany lorsque li carie a déjà creusé une cavité dans les tissus dentaires.

L'obturation, quelle que soit la substance que Ton emploie, plomb u or en feuilles, amalgames ou alliages divers, doit toujours être préc^ùr de la résection des tissus malades. Or, la dentine est quelquefois tellement sensible qu'on ne saurait l'enlever sans déterminer des douleur> insupportables ; on doit alors pratiquer au préalable la tautérimtion, C\v encore à la cautérisation qu'il faut recourir pour combattre lesodontLgies violentes qui résultent, soit de l'exlréme sensibilité de l'ivoire^ 5i».t de la mise à nu de la pulpe.

Nous avons déjà dîl que, dans les cas d'étranglement de la pulpe à Iravers Torince de communication entre la cavité dentaire et la cavité carieuse, le meilleur moyen d'amener un soulagement rapide consiste à débrider en faisant éclater la mince cloison qui sépare les deux cavités. Ce n'est qu'après avoir combattu par ce moyen, et au besoin par l'application de deux ou trois sangsues sur la gencive au niveau de la dent malade, l'inflammation de la pulpe, que l'on devra recourir à la cautéri* sation et à l'obturation de la dent malade.

L'extraction ne doit être pratiquée que lorsque ces moyens ont échoué ou que leur application est impossible. Encore, lorsqu'il s'agit des incisives, faudrait-il tenter de conserver la racine qui pourrait servir pour l'implantation d'une dent à pivot.

2* Nécrose.

La nécrose ou mortification de l'organe dentaire peut être partielle ou totale. On l'observe à la suite de coups, de chutes ou d'inflammations locales (périostite, ostéite des maxillaires), dont la violence a détruit les connexions de la dent avec la pulpe ou le périoste alvéolo-dentaire.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la nécrose des dents est peu connue. Les altérations qui ont été notées consistent dans le changement de coloration de la couronne et dans la décalcification de l'ivoire. Ordinairement la couronne de la dent mortifiée devient noirâtre, et cette coloration est d'autant plus foncée que le sujet est plus jeune. Par suite de la mortification de la pulpe, les globules sanguins se décomposent, et leur matière colorante pénètre par imbibition dans la dentine en quantité d'autant plus abondante que la pulpe est plus vascularre et^ par conséquent, le sujet plus jeune. L'ivoire ainsi coloré est en même temps ramolli ; l'analyse chimique démontre qu'il a perdu une grande proportion de ses sels calcaires. Autour de la dent mortifiée, l'émail reste sans altérations; le cément, au contraire, devient ordinairement le siège d'une hypertrophie excentrique plus ou moins considérable. Par contre, d'autres fois il est lui-même atteint de nécrose soit isolément, soit concurremment avec la dentine. Si la dent est à racine unique, elle est alors le plus ordinairement, quoique non constamment, expulsée ; mais si, dans une dent à plusieurs racines, l'une d'elles est seule atteinte, la racine malade reste dans l'alvéole décollé de son périoste par la suppuration qui, très-souvent, se fait jour entre la dent et la gencive lorsqu'on vient à presser sur cette dernière.

Symptomatologie ET DIAGNOSTIC — Lorsquc la dent nécrosée ne présente pas la teinte ardoisée caractéristique et qu'elle ne détermine pas de réaction inflammatoire autour d'elle, le mal ne saurait être reconnu. Ce changemeut de coloration est, du reste, ordinairement le seul symptôme de la nécrose de la dentine; plus rarement, la gencive et le périoste alvéolo-dentaire se rétractent sur la racine ou les racines de la

dent malade et en amènent la chute. La nécrose du cément de la racine ou de toutes les racines elles-mêmes n'amène pas fatalement la chute de la dent. Quand le mal est limité à une seule racine, il y a de temps en temps des douleurs intermittentes qui s'accompagnent quelquefois d'écoulement de pus à là pression au niveau du collet ; la douleur peut être provoquée par la mastication, la pression, et le passage des liquides froids ou chauds.

Traitement. — Dans la nécrose des racines, la douleur, les accidents inflammatoires du côté du périoste alvéolo-dentairc ou du périoste du maxillaire, nécessitent quelquefois l'extraction de la dent malade. Dzns la nécrose de la couronne, avec coloration ardoisée, on pourrait parfci» rendre à la dent sa couleur normale. Après avoir perforé la deutsurs^ face buccale, on nettoie avec soin la cavité de la pulpe et le canal qui traverse la racine ; on ferme avec un peu d'ouate l'extrémité de ce canal, et l'on introduit dans la cavité un peu de coton trempé dans une solution de chlorure de chaux, d'hypochlorite de soude ou d'acide oxalique. Eo cas d'insuccès, s'il s'agit d'une incisive, il faut pratiquer la résection ce la couronne et conserver la racine pour planter une dent à pivot.

3o Lésions atrophique*.

J'ai déjà signalé, parmi les causes prédisposantes de la carie dentaire. certaines atrophies partielles intéressant, soit l'émail, soit la denline, so.l ces deux tissus simultanément II reste à décrire actuellement d'autre< atrophies qui, par leur régularité de forme et de siège et par leur étiologie, méritent une mention plus particulière.

i^ Sillons et crêtes disposés transversalement, — Sous Tinfluence d'accidents morbides répétés, séparés par des intervalles de santé plus oo moins parfaite, les dents en voie d'évolution passent par des alternatives de mauvaise et de bonne nutrition. L'organe arrivé à son développement complet présente alors des sillons et des crêtes disposés transversalemeot et'd'une manière très-régulière ; les sillons correspondent aux époqut^ de maladie, les crêtes aux périodes de bonne santé de la mère ou de l'enfant, suivant qu'il s'agit des dents temporaires ou permanenteN Comme ces atrophies sont presque toujours sous la dépendance de inaiJdies générales, il en résulte qu'elles sont communes à tous les organe» er> voie de développement à la même époque et par conséquent symétriques.

2' Dents syphilitiques. — 1^ syphilis héréditaire a été signalée p-^' Hutchinson (i) comme exerçant sur le développement des dent$ une icfluence particulière qui se traduirait par les caractères suivants: couIcl* sombre, opaque, et petitesse de ces organes, dont la consistaoce sen;: également plus molle qu'à l'état normal {dents naines); par la présence! leur surface de dépressions, de saillies irrégulières {dents en gâteaux "^

(1) Trans. ofihe odonl, soc. 1857, vol. Il, p. 97«

oi/>/);par l'échancrurc de la couronne des incisives dont le bord libre présenle une encoche transversale, pourvue elle-même quelquefois d'encoches secondaires; par la présence au sommet des canines d*une échancrure circonférencielle qui environne la pointe de la couronne. Telles sont les lésions atrophiques qui, d'après Hulchinson et Berkeley Hili (1), seraient caractéristiques de la syphilis héréditaire. D'après ces auteurs, elles dépendraient bien moins de raffection constitutionnelle elle-même que de ses manifestations du côté de la bouche, et comme, d'après la remarque de Trousseau, les diverses jfTections syphilitiques de la bouche ne s'observent guère chez l'enfant avant la deuxième f„,. U7: - De.... .yliliuiii,,^ semaine et rarement après le huitième mois, (iiuicuiuson).

il suit de là que les dents temporaires sont

nécessairement épargnées et que, parmi les dents permanentes, celles-là seules dont la calciOcalion a lieu pendant cette période doivent être alTectées.

3* Dents raehiiïgues. — Le rachitisme a relativement peu d'influence sur la structure des dents, mais il en retarde l'éruption. Les autres affections constitutionnelles chroniques, telles que la scrofule et la tuberculose, ne paraissent jouer aucun rôle défavorable.

A* Lésions hjpertrophiques. — Tumeurs des dents.

A. Hypertrophie générale» — Certaines dents présentent quelquefois un volume tellement considérable qu'on ne peut s'empêcher de le considérer comme le résultat d'une hypertrophie générale; en pareil cas, l'anomalie est le plus souvent commune à toutes les dents d'une même série (incisives, bicuspides, molaires); elle est alors sous la dépendance manifeste d'une cause générale qui a exercé son influence sur tous les Gitanes en voie de développement h une époque donnée. Plus rarement, l'hypertrophie résultant d'une irritation locale est limitée à une seule dent. Cette hypertrophie, ordinairement sans conséquence, peut donner lieu, lorsqu'il s'agit de dents à éruption tardive, et plus particulièrement de la dent de sagesse, à des accidents plus ou moins graves sur lesquels nous aurons à revenir avec détails.

B. Hypertrophies partielles. — Tumeurs des dents. — Les hypertrophies partielles, congénitales ou acquises, constituent les tumeurs des dents ou odrmtoniis. Nous n'avons à étudier ici que celles de ces tumeurs qui occupent des dents normales d'ailleurs et ayant subi leur développement complet, y compris l'éruption. On doit distinguer les tumeurs de la churonnc et les tumeurs de la racine.

(1) Jfonthly Review of Dental Science. Juin 1872.