IV. — hk

682 UALADIES DES BÉaiONS.

a. Les tumeurs de la couronne {odontomes coronaires de Broca, derUt verrugueuses de Saller) sont dues à une hypertrophie circonscrite de l'émail et de la dentine ou plus souvent de la dentine seule^ dépendant d'uoe irritation formative d'un point limité du bulbe dentaire au moment de la formation de la couronne.

Plus communes sur les bicuspides, ces tumeurs occupent de préférence Tune des faces de l'organe et se présentent tantôt sous la forme de petites élevures, irrégulièrement arrondies, analogues à des verrues (Saller) (fig. 168), tantôt sous forme d'excroissances volumineuses, irrégulières, creusées de sillons ou de dépressions. Par un examen attentif, on peut découvrir au fond d'une de ces dépressions une petite tache sombre; c'est Torifice externe d'une cavité sans communication avec la cavité de la pulpe et dont les parois sont dans toute leur étendue tapissées d'émail; il existe ordinairemect ^' ^''L^!^"^'^ plusieurs de ces cavités. Cette disposition est le résultat de la pression sur la dent affectée de plusieurs masses hypertrophiées qui, confondues en certains points, sont séparées en d'autres et simplement juxtaposées; la cavité tapissée par Témailest Tindice de cette séparation.

Au point de vue chirurgical, ces tumeurs sont sans importance; leur diagnostic ne saurait présenter de difficultés. Quant au traitement, il se borne à Tablation de l'organe malade, dans le cas où la tumeur aurait amené le développement d'ulcérations de la langue ou des joues.

b. Les tumeurs des racines sont congénitales ou acquises. Les premières, odontomes radiculaires de Broca, sont le résultats d'une irritation formative circonscrite de la pulpe, pendant la période radiculaire. EIit> sont bien rares; on en connaît à peine quatre ou cinq exemples rapportés par Salter (1), Forget(2), Heider et Wedl (3), et Hare de Limerick V.

Elles se présentent sous l'aspect de masses volumineuses, lobulées, irrégulières, qui tantôt se détachent des parties latérales de la racine oi des racines, tantôt englobent complètement dans la masse morbide ce^ prolongements (fig. Iili9}, si bien que leur présence ne peut plus tire reconnue que sur une coupe. Au début, le produit morbide est conslitae par une végétation hypertrophique qui, tout en n'étant réunie que p^f un mince pédicule avec le reste de la pulpe, prend un accroissemooi considérable et embrasse une portion plus ou moins grande de la liict ou de la racine. Cette excroissance, logée dans le sac dentaire, reçoit p'i^^ tard à sa surface un revêtement de cément, tandis que, d'un autre c6te.

(1) Holmes^ System of Surgery^ art. Diseascs of thb tc£tb.

(2) Forçei, Du anomaliei dentaires et de leur în/lueiM* sur la prodiiefio» tf<$ •m!^-'' des os maxillaires. Paris, 1860. PI. I, fig. 1 et 2.

(3) Heider et Wedl, Atlas t. Paîh. der Zahne. Uipsig, 1868, Taf. Il, Gf. 8 etO. (A) Tram, ofthe Odont. Soc. toI. UI, p. 335.

MALADIES DBS DEKTS. 683

la couche de cellules odontobjastes qui la Upisse se calciCc et se Iransforme en iïoire. Plus tard encore la couche de cellules odontoblastes s'atrophie et disparaît ; à partir de ce moment, toute production d'ivoire cpsse, et il ne se forme plus que du tissu osseux. Aussi ces tumeurs sontelles constituées en très-grande partie, dans certains points même exclusivement, par du tissu cémenlaire plus vasciilaire et plus riche en cellules

Kir;. 1 10. — UJ «i>ct «JiïBlaira lT«w*)

osseuses que le c<!ment normal. A ce titre, elles mériteraient bien mieux le nom A'oiléome ou à'exostose dentaire (Virchow), que celui d'odontome qui leur a été donné par M. Broca. Elles sont quelquefois creusées d'une ou de plusieurs cavités irrégulières, sans communication avec la cavité de la pulpe, et résultant de ce que l'excroissance s'est résorbée par points sms subir la calciUcation.

Les tumeurs acquîtes sont de véritables esostoscs, dues à l'inHamma-

lion chronique du périoste alvêolo-denlaire. Le tissu osseux de nouvelle Tormation consli lue autour de la racine une espèce de coque plus ou moins épaisse, et qui va s'amincissaut du sommet de la racine o£i elle présente la plus grande épaisseur, jusqu'au voisinage du collet où elle se termine souvent par un bord festonné. Les racines ainsi affectées sont parfois doublées ou même triplées de volume; les racines d'une dent ou de deux (lents voisines peuvent se trouver réunies par l'exostose (fig. 150); plus rarement la racine exoslosée Tait corps avec la paroi alvéolaire par suite do la résorption du périoste.

La structure de la tumeur est la même que celle de l'odontome radiculaire. On distinguera sur une pièce anatomiquerodoutume de l'exostoso circonscrilc. eu pratiquant une coupe longitudinale : dans l'odontome,

H n'existe pas la moindre ligne de démarcation entre la racine et la tumeur, tandis que dans Texostose la tumeur, quoique très-adhérente, est simplement juxtaposée et peut être séparée par la macération.

L'exostose peut être résorbée lorsque la cause qui lui a donné naissance vient à disparaître ; la résorption, après avoir débuté par le produit morbide, peut envahir plus tard le cément et même l'ivoire. Dans d'autres cas, sous rinfluence de périostites à répétitions, on observe des alternances de résorption et de dépôts osseux.

Stmptomatologie et diagnostic — La symptomatologie des tumeurs des racines dentaires est des plus vagues. Les odontomen radiculaires^ dont le volume n'est pas assez considérable pour faire tumeur au niveau du bord alvéolaire, passent nécessairement inaperçus jusqu'au moment où le sac qui les contient s'enflamme. Lors même qu'il y a tumeur, le diagnostic n'est pas pour cela plus facile, et cependant il est de la plus grande importance au point de vue thérapeutique.

On verra plus loin, à l'occasion des tumeurs des maxillaires^ comment on peut reconnaître que la tumeur est un odontome ; mais ce premier point acquis, il reste encore à déterminer le rapport de i'odontome avec telle ou telle dent. Cette question est souvent difficile à juger, et la principale cause d'erreur tient à ce que la tumeur a pu empêcher l'éruptioQ d'une ou de plusieurs dents voisines ; on est alors naturellement tenté de croire à l'existence d'un odontome appartenant à l'une des dents absentes, et ce n'est souvent qu'en faisant l'extraction de la dent malade, afin de se donner du jour pour une opération plus radicale, qu'on reconnaît h la fois et l'erreur de diagnostic et l'inutilité de toute autre opération.

Les exostoses ne sont jamais assez volumineuses pour former tumeur; aussi sont-elles rarement diagnostiquées avant Textraction de Porgane malade. Les phénomènes douloureux et les accidents nerveux qu'elles déterminent du côté de la face ou des organes des sens sont presque toujours rapportés à la périostite chronique ou à la pulpite. L'erreur est du reste sans importance, puisque, dans un cas comme dans l'autre, le traitement est le môme, et consiste dans l'extraction de l'organe malade. La douleur provoquée par la percussion métallique, les irrigations alternativement chaudes et froides désigneront l'organe malade. Si elles ne donnent pas de résultat, il faudra de préférence enlever la dent oa les dents cariées. Ce n'est quelquefois qu'en tâtonnant et après avoir enleîé plusieurs dents qu'on finit par tomber sur la cause du mal.

5* Tumeurs formées par le Urtre dentaire.

Magitot, Éludes et expériences sur la salive. Paris, 4 866. — Vebgne, D» ÊÊrtre dentaire et de ses concrétions. Thèse de Paris. 4 870.

La salive normale contient une certaine quantité de sels calcaires [carbonate et phosphate de chaux) qui, dans des circonstances données, pouvent se précipiter et donner lieu à des concrétions connues sous le nom

de tartre dentaire. II surfît pour cela que la réaclion du milieu buccal soit alcaline, et que des dispositions analomiques ou autres empêchent le précipité d'être balayé au fur et à mesure de sa formation.

Ces conditions se trouvent déjà réalisées dans Télat physiologique; en cflet, la salive mixte est normalement alcaline, et les dépôts calcaires trouvent un moyen de protection dans Texistence du sillon giugivo-den* taire et des espaces interdentaires. Aussi est-il fréquent de trouver des dépôts de tartre même assez volumineux au niveau du collet des dents^ chez les personnes les plus saines. Ces dépôts siègent de préférence sur les faces externes des bicuspides inférieures et les faces postérieures des incisives inférieures ; c'esit-à-dire en face de l'embouchure du canal de Sténon et de celle des canaux de Wharton et de Hivinus.

La formation du tartre est favorisée par toutes les circonstances quij sans activer la réaclion alcaline du milieu, augmentent la proportion des sels contenus dans la salive ou favorisent le séjour de ce liquide au contact des dents : décollement des gencives, agrandissement des espaces interdent;iires, diète, défaut de soins de propreté. Elle est empêchée^ au contraire, par toute circonstance qui diminue la proportion des sels calcaires ou donne à la salive une réaction acide ; en d'autres termes, les causes de$ tumeurs tartareuses sont exactement inverses de celles de la carie dentaire.

Caractères putsiques et cniurQUES. — La couleur et la consistance du tartre dentaire sont extrêmement variables. On distinguait autrefois, d'après ses caractères extérieurs, du tartre noir, vert, jaune, mou, dur, etc.; ces distinctions n'ont aucune raison d'être, puisque les différences sur lesquelles elles sont fondées dépendent soit de l'ancienneté du dépôt, soit de la rapidité avec laquelle il s'est fait, soit enOn d'habitudes indiviiluclles. Le tartre de nouvelle formation, celui qui s'est déposé avec rapidité, est mou et jaune ; celui qui s'est formé lentement est dur, foncé, et nnème complètement noir chez les fumeurs; enfln celui qui se dépose sur la racine d'une dent décollée de son périoste et baigne dans le pus, est vert.

Sauf de légères varir.tions, le tartre présente une composition chimique toujours à peu près la même ; il se compose essentiellement de sels calcaires (phosphates et carbonates), dans la proportion des quatre cinquièmes environ, et accesscirement de lamelles épithéliales, de ptyaline, de mucine, de graisse, de divers infusoires du genre vibrio et monas^ de filaments et de spores de leptothriXj dans la proportion d'un cinquième.

Le tartre, en se déposant autour de la couronne des dents, forme des concrétions plus ou moins volumineuses, et dont l'épaisseur va en diminuant à partir du collet. Lisses et unis dans la partie qui recouvre la couronne, ces dépôts sont rugueux au niveau de la gencive qu'ils irritent et enflamment. Sous l'influence de cette irritation qui augmente graduellement par suite du dépôt de nouvelles quantités de tartre, la gen<-

686 UALADIES DES nÉOlONS.

cive se décolle en môme temps que le périoste alvéole-dentaire qai se rétracte; la suppuration s'établit entre le périoste et le cément, et le pus vient sourdre entre la gencive et la base du tartre, jusqu'à ce que la dent, complètement privée de ses connexions, soit expulsée de ralvéolc.

Les concrétions s'accumulent quelquefois en si grande quanlilé, que non-seulement elles font tout le tour de la couronne, mais encore que plusieurs dents se trouvent ensevelies sous une masse informe. Les gencives ramollies, boursouflées et saignantes, donnent alors à l'haleine uno fétidité insupportable .

Traitement. — On a souvent Toccasion de voir des individus» dont les dents étaient chargées de tartre, sortir d'une fièvre typhoïde ou de toute autre affection qui donne au liquide buccal une réaction acide, avec de< dents d'une propreté irréprochable. Rien ne paraîtrait donc plus natarcl que d'imiter la nature et de chercher dans les acides le moyen de dissoudre les concrétions tartreuses. Mais l'emploi de ce moyen est formellement contre-indiqué par le danger qu'il y aurait à introduire dans la bouche des agents aussi efRcaces de la carie. II faut donc se borner à enlever avec le plus grand soin le tartre dentaire, et l'on y parvient assez facilement an moyen d'instruments en acier appropriés. Pour éviter h récidive, il faut ensuite polir la surface des dents nettoyées avec an morceau de bois chargé de poudre de pierre ponce.

§ ZZ« — IiétîoBi vitalM el organiqoes dmm parlMS moUos des dcoto.

' i^ Inflammalion (pulpite et périostite dentaire).

Nous réunissons dans une description commune la pulpite et Ii périostite alvéolo-denlaire, en raison de la coïncidence et de la succes:>io3 fréquente de ces deux inflammations.

CilOiSY, Sur les lislulen dentaireiy et Rapport d*Ou(let, in BulL de VAcad. de nf^:ciney 1847-4 848. — \L^l\ECHT, Die Krankheilendcr Zahnpulpa. Bcriin, «858.- Die Krankheiten der iVurzeUiaut der Zdhne. Berlin, 4 860. — CliASSAiCluû Traité de la êuppuraîion. 4859, t. II, p. 4 47 et suiv. — Chambomuio, ^< fistules dentairei. Thèse de Paris, 4 867. — MAUacL, Infiammalion aiguétickrr nique de la pulpe dentaire. Thèse de Paris, 4873.

ÉTiOLOGiE. — La pulpite et la périostite alvéolo-dentaire reconnaissenJ exclusivement pour causes la carie et le traumatisme opératoire ou accidentel; le froid^ et surtout le froid humide, joue presque toujours le rôle de cause déterminante.

Anatomie pathologique. — Quoique la pulpe puisse s'enflammer bi('^ avant d*étre mise à nu par les progrès de la carie dentaire, c'est surtout lorsque sa cavité est ou\erte qu'elle présente les traces carn''risliques d'une inflammation violente. Elle devient rouge, boursoufla' ^* excessivement douloureuse à la pression; de sa cavité devenue irvf

MALADIES DES DEKTS. 681

élroilc pour la contenir^ elle fait hernie dans la cavité carieuse en s'étranglanl à travers l'étroit orifice de communication.

L'inflammation, suivant qu'elle est plus ou moins intense, se termine de diverses manières : tantôt la pulpe entière est détruite par le spha cèle, dès le troisième ou le quatrième jour; d'autres fois la snppuration s'en empare et la détruit plus lentement ; très-souvent enfin l'orage se calme au bout de quelques jours et l'inflammation passe à l'état chronique, cnlrecoupé de temps à autre par des accès plus ou moins violents de pulpite aiguë. Il est fréquent en pareil cas de voir s'élever de la surface de la pulpe enflammée des végétations qui viennent faire saillie au niveau du collet des dents et qui constituent la variété, sans contredit, la plus fréquente des polypes des gencives. Enfin, dans l'inflammation chronique sans suppuration, qu'on trouve souvent désignée sous le nom d'irntaiion chronique, la pulpe peut se calcificr {odonlome interne de Virchow) ou subir la dégénérescence fibreuse avec ou sans calcification incomplète (fibrome fimple ou ossifiant de la pulpe).

Les lésions de la périostite alvéolo-dentaire ont été bien décrites par Tomes et Salter. Le périoste épaissi se détache d'abord du cément à partir du sommet de la racine jusqu'au collet. Dans l'intervalle se fait un épanchcment plastique, qui parfois se résorbe, ou qui, après s'être développé avec une rapidité extrême au point de déterminer au bout de quelques heures une tuméfaction appréciable, s'écoule à la pression à côté ou môme au travers de la dent malade sous forme d'un liquide séreux, incolore. Heath (1) ayant observé deux cas semblables, a cru devoir les décrire à part comme une variété spéciale de périostite alvéolo-dentaire qui serait propre au maxillaire inférieur. D'après cet auteur, ce liquide plastique deviendrait, en s'organisant, l'arigine de beaucoup de tumeurs fibreuses de cet os, opinion qui me parait très*discutable. D'autres fois, l'exsudat plastique s'organise en tissu osseux qui se dépose à la surface du cément.

Enfin, très-souvent, la suppuration s'établit; le pus contenu sous le périoste décollé peut séjourner dans le sac fibreux et, en passant plus tard à l'état séreux, devenir l'origine d'un kyste du maxillaire. Mais le plus ordinairement il se fait jour au dehors, soit à travers la dent cariée, soit au niveau du collet, en décollant ou en détruisant le périoste, soit enfin à travers l'une des parois de l'alvéole dont le tissu osseux s'est aminci et résorbé.

Le pus peut se faire jour en difiërents points, soit à travers la muqueuse buccale, soit à travers la peau. Lorsque l'ouverture de l'abcès a lieu du côté de la muqueuse, elle se fait par ordre de fréquence à l'une des faces de la gencive, plus fréquemment à la face externe, dans le sillon gingivobuccal, à la face interne de la joue ou des lèvres, et plus rarement à la face inférieure de la voûte palatine en décollant quelquefois le périoste

(i) Dis€a$e$ and Injuries of tks Jaws. London, 18G8.

dans une assez grande étendue. Lorsque Tabcès s'ouvre du côté de la peau, e'est au nienlon, à la joue, au niveau de la fosse caoîne ou bien encore à Tangle de la mâchoire, pour la dent de sagesse. Rarement en6D. le pus fuse à des distances relativement considérables; tel est le cas cité par Saîler, dans lequel un abcès provenant de la carie d'une petite molaire était venu se faire jour au-dessous de la clavicule. L'ouverture de l'abcès reste souvent Gstuleuse; on peut alors, en introduisant un stylet^ reconnaître que la persistance de la fistule a pour cause soit la nécrose des racines, soit la nécrose partielle des parois alvéolaires.

Stmptomatologie. — La dent qui va être atteinte de pulpite aigué est ordinairement douloureuse depuis quelque temps; le contact des aliments, et principalement des substances sucrées, éveille ou exacerbe la douleur; il en est de même des changements brusques de température, de la pression et surtout de la succion opérée au moyen de la langue sn^ la cavité carieuse. Tout à coup, à la suite d'un refroidissement ou d'irritations locales répétées, la douleur augmente et devient pongilive; pui5 s'étend de Torgane malade aux dents voisines, à toute la sphère de distribution des nerfs maxillaires supérieur ou inférieur, ou même à toute^ les branches du trijumeau , en prenant les caractères d'une névralgie faciale, dont elle présente non-seulement les exacerbations qui constituent les accès, mais encore les foyers douloureux. Au bout d'un, deux, lroi< jours, les phénomènes douloureux cèdent ou s'atténuent, ne laissant après eux que ces douleurs sourdes ou cette susceptibilité dont nous a\tn5 déjà parlé au début et qui constituent les signes caractéristiques de b pulpite chronique. D'autres fois, au contraire, l'inflammation, au ii^u de s'éteindre sur place, se propage au périoste alvéolo-dentaire.

La périosttte alvéoio-dentaire localisée débute ordinairement par un léger sentiment de malaise, de tension, qui disparaît pour un infant en pressant la dent malade dans son alvéole soit avec les doigts, ^olt au moyen des dents opposées. Bientôt la douleur s'exaspère et devient pongilive ; en môme temps la dent, devenue plus longue par su::c de l'épaississetnent du périoste et mobile dans son alvéole, est ébranlée à chaque instant par les mouvements de la langue et rocclusion des rc^choircs, jusqu'au moment où la douleur acquiert un tel degré d'intensité que le malade ne peut plus fermer la bouche.

De son côté, la gencive se tuméfie et devient sensible, et les paîl""^ environnantes sont le siège d'un gonflement plus ou moins considérable, connu sous le nom de fluxion. Ce gonflement occupe, pour les dent^ supérieures, toute la partie de la joue qui s'étend depuis l'espace interal* véolaire jusqu'au rebord orbitaire; pour les dents inférieures, ilstVn toujours à une certaine distance dans la région sus-hyoïdienne, mJi^ frayant toujours, ù moins de complication, son maximum de développe* ment au niveau du maxillaire: il est dur, œdémateux, et relativemc:! peu sensible à la pression, dès que Ton s'écarte de la dent malade.

Si la périostite se termine par résolution, la fluxion disparaît ra:ii^

UALADIES DES DENTS. 689

ment dans l'espace de trois ou quatre jours. Mais si la suppuration s'établit, la fluxion ne commence à diminuer qu'à partir du moment où l'abcès s'est fait jour en dehors de l'alvéole.

La suppuration s'accompagne toujours d'un léger mouvement fébrile ; mais il est rare que la fièvre soit assez intense pour attirer spécialement Tattention ; un peu de chaleur à la peau, de l'inappétence, quelques légers frissons irréguliers, en sont généralement les seuls symptômes.

L'abcès alvéolaire, une fois formé, s'ouvre ordinairement sans accident soil en dedans , soit en dehors de la cavité buccale ainsi que nous l'avons dit plus haut, et le malade se trouve guéri en peu de jours ou ne conserve de soi) affection que des douleurs sourdes, revenant de temps à autre, un bcscin de presser sur la dent malade et de l'ébranler à chaque instant si elle a conservé quelque mobilité.

Dans des cas plus rares, l'affection se présente avec un tout autre cachet de gravité. Ces formes graves s'observent plus spécialement, mais non d'une manière exclusive, dans les périostitcs consécutives à la carie ou à l'inclusion de la dent de sagesse.

Làpériostite alvéolo-dentaire de la dent de sagesse peut être, comme celle ()es autres dents, consécutive à la carie. Mais elle est aussi souvent le résultat de l'irritation provoquée soit par l'éruption difficile de cet organe^ soit par son inclusion dans l'épaisseur de l'alvéole -ou de l'apophyse coronolde du maxillaire inférieur.

Lorsque la dent a pris place dans la rangée alvéolaire^ la difficulté que l'on éprouve à explorer le fond de la cavité buccale, difficulté qui est encore augmentée par le reserreménl des mâchoires, rend souvent le diagnostic obscur. Cependant, comme en pareil cas le pus vient toujours faire issue du côté de la cavité buccale, en promenant le slylet sur la gencive boursouflée, ou encore en l'introduisant dans l'orifice de la fistule à travers laquelle on voit sourdre du pus, on parvient le plus généralement à constater la présence d'un corps dur et immobile, qui n'est autre chose que la dent de sagesse; d'autres fois on aperçoit, au milieu de la muqueuse boursouflée et violacée, un point blanc ou grisfttre dont f exploration avec le stylet permet de reconnaître la nature.

Lorsque la dent est restée incluse dans l'épaisseur de l'os, il est de r(*glc que l'abcès alvéolaire présente des ouvertures multiples. Après une première période, pendant laquelle la maladie ne s'est révélée que par de la douleur, du gonflement au niveau de l'angle de la mâchoire, et du trismus plus ou moins prononcé, le pus se fait jour soit du côté de la muqueuse buccale, soit à l'extérieur, soit des deux côtés à la fois. En cflcl, 'ouverture ou les ouvertures gingivales sont si défavorablement situées que môme élargies elles ne sauraient suffire à l'écoulement du pus; l'abcès s'ouvre alors soit sur la face externe, soit sur la face interne de l'os, au-dessous du périoste décollé, ou, pour parler plus exactement, au-dessous de la face profonde des muscles masscter ou plérygoïdien interne qui le brident et l'obligent à aller se faire issue dans un point

690 BfALADIES DBS RÉGIONS.

éloigné^ soit du côté de la joue par une ou plusieurs fistules, soit en arrière du côté du pharynx, en fusant au-dessous du ptérygoîdieii interne (i), soit enfin ù Tangle de la mâchoire. Cette périostite détermioc quelquefois des lésions assez graves pour amener la mort.

Diagnostic. — Le diagnostic de la périostite alvéoIo«dentaire est généralement facile. A son début, elle pourrait être confondue avec la névralgie faciale, mais elle s'en distingue bientôt par l'apparition du gonflement.

La confusion est plus facile avec le phlegmon sous-maxillaire; dans les deux maladies, en effet, il y a du gonflement, de la chaleur avec rougeur de la peau ; l'un et l'autre sont souvent produits par la carie dentaire. Mais, tandis que dans le phlegmon, la douleur et le gonflement présentent leur maximum à la région sous-maxillaire, quoiqu'ils empiètent sur la face externe de la mâchoire; dans la périostite, leur maximum est au niveau de la face externe de la mâchoire, d'uù le gonflement s'étend en diminuant en haut du côté de la joue et en bas du côté du cou. Dans les cas de coïncidence des deux afi'ections, la périostite e^^t quelquefois si limitée, elle a déterminé si peu de phénomènes douloureux qu'elle peut à la rigueur passer inaperçue; la chose est, du reste, sans inconvénient, pourvu que la carie dentaire, cause des deux affections, soit reconnue et que le traitement soit institué en conséquence.

A l'état chronique, lorsque l'affection ne consiste plus que dans la présence d'une fistule dentaire^ celle-ci lorsqu'elle siège à la joue pourrait être confondue avec une fistule salivaire. On évitera l'erreur en tenant compte de la nature de l'écoulement, qui est clair et limpide et aus:mente au moment du repas ou par la mastication, dans les fistules salivaires, tandis qu'il est purulent ou séro-purulent, sans augmentation, dans la fistule dentaire.

Enfin, une fistule dentaire étant donnée, il reste encore à déterminer son point de départ, car la bouche peut renrermer plusieurs dents cariées. Cette question est presque toujours facile à résoudre ; tantôt en effet, le trajet fistuleux est tellement court qu'on peut avec on stylet arriver sur l'organe malade et provoquer de la douleur; tantôt au contraire le trajet est plus long, mais on peut sentir dans les parties molles un cordon dur, arrondi qui va de Torifice externe à la cavité de l'alvéole. Les mômes moyens empêcheront de confondre une fistule dentaire avec tes fistules de la partie moyenne de la joue résultant de l'ouverture de petits abcès froids, qu'on observe quelquefois chez les sujets scrofuleux.

Traitement. — Traiter d'une manière convenable la carie dentaire, cautériser et au besoin détruire la pulpe dentaire, tel est le meilleur moyen de prévenir ou d'empêcher le retour de la pulpite et de la périostite aivéolo-dentaire. Relativement au traitement propre à la pulpiti\ je rappellerai que, dans les cas d'étranglement de la pulpe à travers une

(1) Traniact. of Ihe Oiont. Society. 1858, p. 53.

UALADIES DES DENTS. 691

ouwriure carîcuse, le meilleur moyen de faire cesser les* accidents consiste à débrider cette ouverture en faisant éclater ses bords. Un autre moyen, également recommandé par Magitot, et qui semble avoir foarni d'heureux résultats lorsque la cavité de la pulpe n'est pas ouverte, consiste à trépaner la dent soit au niveau de son collet, soit au niveau de la couronne, et dans le point correspondant à la cavité carieuse. Par cette opération, on peut faire cesser Tétranglement de la pulpe et amener la guérison, ou si les accidents persistent, détruire la pulpe à l'aide des caustiques.

Lorsque la périostite s'est développée à la suite d'opérations pratiquées sur la dent, telles que Taurification ou l'implantation d'une dent à pivot, si l'inflammation est intense ou ne cède pas aux antiphlogistiques locaux, il faut immédiatement enlever la cause du mal.

Enfîn^ quelle que soit la cause de l'affection, on la combattra au début par des moyens locaux : émissions sanguines locales au moyen d'une ou deux sangsues appliquées sur la gencive; lotions émoliientes, cataplasmes. Si, malgré tout, la suppuration s'établit^ on n'hésitera pas à pratiquer une incision allant jusqu'à l'os ; lors môme que le pus n'est pas encore collecté, cette petite opération procure du soulagement et jugule les accidents.

S'ngit-il d'une périostite suppurée de la dent de sagesse, il ne faudra pas hésiter à ouvrir une issue au pus dans une partie déclive, telle que l'angle de la mâchoire, tout en élargissant l'ouverture des fistules gingivales. On devra même, au besoin, passer un tube à drainage qui favorise récoulemcnt du pus et le dégorgement des tissus.

Les fistules dentaires exigent ordinairement l'extraction de la dent malade ou de la portion d'alvéole nécrosée.

ARTICLE IIL

VICES DB CONFOIIMATIO!! ET DIFFORHlTtS DES DENTS.

1® Anomalies de nombre.

a. Anomaliespar défaut, — L'anomalie par défaut peut être apparente ou réelle; dans le premier cas, l'organe s'est bien développé, mais il n'a pas pris sa place dans la rangée alvéolaire; dans le second cas, au contraire, il y a absence complète ou relative de développement. Cette distinction est importante à établir puisque, comme nous aurons l'occasion de le voir plus tard, l'absence d'une ou de plusieurs dents est un des principaux éléments de diagnostic des odontomes ou des inclusions dentaires.

L'absence congénitale d'un certain nombre ou de la totalité des dents coïncide parfois avec des vices de développement du système pileux (calvitie congénitale ou développement exagéré des poils). Darwin (1)

(1) De la variation dât animaux et des plantes, Irad. franc. Paris, 1818.

693 UitADIES DES RÉ6I0KS.

fuit remarquer, en outre, que les deux ordres de mammirères les plm anormaux quant à leur rcveicmcnt épidermique, les cétacés etlesédealés,'sont ausbi les plus anormaux sous le rapport de la denlitioa.

b. Anomalies par excès. — Denis surnuméraires. ^ L'excès de nombre des dents peut n'filre qu'apparent et tenir à la persistance d'une oa de plusieurs dents de lait; il sufllt alors d'en Taire l'extraction pour voir la dent permanente reprendre sa place, si elle avait été déviée. Mais, d'autrti fois, les dents permanentes sont réellement en excès; c'est ainsi qu'on trouve sur une mCme mAchoire cinq canines, trois incisives, onze molaires ou plus.

Si les dents surnuméraires sont situées sur la rangée alvéolaire, si l'arc alvéolaire parait assez étendu pour les loger, il faut s'abstenir de toute intervention; si, au contraire, elles paraissent trop pressi^es Ic> unes contre les autres, et que le sujel soit encore jeune, micui vaut enlever l'une d'elles; l'éruption des molaires et plus tard de la denldv sagesse rétablira la régularité un instant compronaise en faisant disparaître l'espace qui sépare après l'opération les deux dents conliguès 1 celle qu'on a enlevée. A plus forte raison, l'ablalion doit-elle être pnliquée lorsque la dent surnuméraire est en dehors de la rangée alvéolaire et amène la déviation de la dent normale.

Ces dents surnuméraires se trouvent le plus souvent sur la face labiale; mais on les rencontre aussi sur la face palatine et quelquefois sai^t sur la voûte du palais (flg. 151 et 152). La dent normale déviée ea seas

Fm. ISS. — Dciii

contraire reprend sa position lorsque l'extraction est faite de lionne bcurc, grâce à la pression continue exercée sur elle par la lanf^ue ou les \h\Tti- On reconnaît ordinairement la dent anormale à son petit Tolumc ou i sa forme conique. Mais, dans certains cas, toutes les dénis sont égalemci: développées ou également déviées, de sorte que la dislinclîon est imp -*sible. Le chirurgien n'a alors pour se guider que l'intéi-ét de h forni.' i' le plus ou moins de facilité qu'il y aura h ramener en place Ici ou i> des organes en excès. Toutes choses égales d'ailleurs, il devra cpp^"* dant sacrifier la dent située du côté des lèvres ou de )a joue, l'imp.' sion de la langue étant bien plus eltlcace que celle de la joucou'i'' lèrr^s pour ramener \k sa place une dent déviée.

La palhogénie de cette anomalie csl encore fort obscure. Tout ce (ju'on en connaît, c'est que les dents surnuméraires font ordinairement leur apparition avant les dénis normales, filles se développent probablement par des bourgeons qui naissent du bulbe dentaire et qui s'en séparent consécutivement ce qui porterait îi le croire, c'est que, dans certains cas, on a tu de ces dents faire corps avec les dents normales et ne pouvoir eire enlevées qu'avec elles.

2* Anomalisi da poMlioo,

Les anomalies de position des dents peuvent être distinguées en' partielles ou générales, selon qu'elles affectent seulement une ou plusieurs dénis ou la totalité de l'arcade alvéolaire.

A. Anomaliti partielles. — TuntAt la dent est simplement déviée, c'està-dire que la racine occupant s;i place normale, la couronne seule présente une direction vicieuse; lanI6t, au contraire, le déplacement est complet

a. Les déaiationt simples en avant, en arriére, latéralement ou par torsion oatpeu d'intérêt pour le chirurgien. Tant que la déviation ne dépasse pas un certain degré, on doit

tenter de remettre la dent en place, soit progressivement par la ligalure ou mieux encore.

par un appareil en gulta-perclia convenablement moulé et maintenu en place, soit brusquement en luxant la dent au moyen d'un davier et en la maintenantà l'aidedes mfimes moyens. Mais lorsque la direction anormale est telle qu'elle se rapproche de l'horizonlalc, la dent doit être sacrifléc; si le sujet est jeune la brèche pourra se combler par le rap- . . „,, . , . . . , __ ,

"^ , . , , Fio. ISS. — DWidOBilttafcslitoiiEemfrww'j-

prochement des dents restées

eo place.

b. Lorsque le déplacemaa est complet, la dent peut occuper les positions les plus variées : tantôt elle apparaît ik l'extérieur, & la voûte palatine, sur les faces externe et interne des m&choires ou même à la joue, comme dans la figure 153, qui montre la dent de sagesse inférieure droite ayant perc^ la peau près de l'angle de la mâchoire. On enleva la dent, et l'ouverture cuUnée se ferma spontanément. Tantôt la dent reste cachée dans l'épaisseur du squelette, dans l'antre d'Highmore, dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur (canines), dans la voilte palatine, dans

Tapophysc coronoïde et la branche montante du maxillaire infoncur (dent de sagesse). Les dents ainsi incluses peuvent être normalement dirigées; mais le plus souvent elles sont en mâroe temps déviées, lai\l6l simplement inclinées; dans d'autres cas^ elles sont horizontales ou nicme complètement sens dessus dessous.

La présence des dents dans l'épaisseur du squelette ou dans Tanlre d'Uighmore ne se traduit pendant longtemps par aucun phénomènemorbide. Mais lorsque pour une cause quelconque le kyste qui les contient vient à s'enflammer, il en résulte des accidents plus ou moins graves^teU que : abcès répétés, fistules intarissables, fusées purulentes, nécroses, etc. La cause de ces accidents reste souvent méconnue; ce n'est quelquefois qu'en pratiquant ou après avoir pratiqué la résection d'une portion plu) ou moins étendue des maxillaires que le chirurgien est éclairé sur la nature du mal. On devra donc avant de se décider à opérer, en pareil cas, procéder à un examen minutieux de l'appareil dentaire, el s'assurer que les dents sont ou ont été au complet.

3<^ Anoaialiet générales.

Ces anomalies n'ofTrant qu'un médiocre intérôt chirurgical, nous nou« contenterons de signaler les variétés principales et d'indiquer bnëvenienl les moyens d'y remédier.

a. Déviation en avant de la partie antérieure de la rangée dentaire syrieure. — Cette variété est assez rare et reconnaît pour cause, tantôt l'éruption tardive des molaires^ tantôt la brièveté des branches montantes du maxillaire inférieur. Dans un cas comme dans l'autre^ les incisive> inférieures viennent presser contre la face linguale des supérieures qu'elles inclinent et déjettent en avant, au point que la lèvre inférieure vient quelquefois se placer entre les deux arcades. Quand le sujet K jeune, cette ditlbrmité peut être assez facilement corrigée par un appaxl compressif.

b. Déviation en arrière de la partie antérieure de la rangée dentairt *\ '• rieure, — Cette variété est beaucoup plus fréquente et souvent hcri taire. Elle présente divers degrés, suivant que les dents se rcncont.Tri bord à bord, ou que les supérieures se trouvent en arrière des ioférieuivs. soit seulement par le sommet de leur couronne, soit par la plus graco-étendue, ou la totalité de celle-ci. La difformité a rarement pour cao^' la simple déviation des dents; dans la très-grande majorité des cas. elle tient soit à la brièveté du diamètre un téro- postérieur du masillair* supérieur, soit à la longueur exagérée du corps de la inftchoire icirieure. Lorsque la difformité est peu prononcée, elle disparaît siniuisans que l'art ait à intervenir. Mais pour peu que les dents supérieurt> passent en arrière des inférieures, il serait imprudent de s'en rapporter i la nature. Le traitement consiste à repousser en avant les dents supt^ Heures^ et & les maintenir dans leur nouvelle position jusqu'à ce qu*ii'<>

s'v soient consolidées. On trouvera dans les ouvrages spécians, et particulièrement dans le livre de Tomes, la description ries appareils employés dans ce but.

c. Ecarlemeni de la partie anlérieure des deux arcs alvéctaires opposai. — Dans celte variété les molaires seules peuvent <ïtre amenées au contact; les incisives restent séparées. Cette anomalie coïncide toujours avec une su),-mcnlatioii de hauteur de la partie antérieure de la mâchoire inférieure, une diminution rie hauteur de sa partie postérieure et une obliquité exagérée de sa branche montante. Ces dispositions anatomiques expliquent à la fois et la riifformilé et le peu de prise qu'on a sur elle. Cependant, Tomes a obtenu dans un cas un succès incomplet en main* fcnanl une pression constante de bas en haut sur la mâchoire inférieure au moyen de deux fortes bandes en caoutchouc, attachées d'un cdté à une plaque de gutta-pcrcha mouléee sur la pointe du menton, et d'un autre à un bonnet qui coiffait la tête, l'oe difformité analogue peut être le résultat du ti.

raillemcnt exercé par dti ncalrices vicieuses sur le menton et sur la partie antérieure du maxillaire inférieur. La figure iSU montre Fia. isi. — Dc>>iiioa «m dmu {Tomcf). l'état des dents sur une jeune

fille de vingl-ricux ans, dont le menton était attiré en bas vers te sternum p<ir une cicatrice provenant d'une brûlure à l'âge de cinq ans.

d. Bouche en forme de V ou de coin. — Dans cette variété, qui a surtout éli: bien étudiée par les Anglais sous le nom de Contraction oftke maxilla., V-shoped maxilla (1), l'arcade dentaire, au lieu de décrire une courbe arrondie sous forme de fer à cheval, est triangulaire, à sommet arrondi intérieur. La difformité peut affecter les deux maxillaires, mais elle est incomparablement plus fréquente à la mUchoire supérieure. La voûte p.ilatine est plus étroite et quelquefois comme étranglée à son milieu par nn rétrécissement plus marqué au niveau des bicuspides et des premières loobires permanentes; elle présente une voussure exagérée, d'où résulte un défaut d'étendue des fosses nasales qui oblige le sujet à respirer constiimment la bouche ouverte. C'est peut-être à cette particularité qu'il 'aut attribuer l'hypertrophie des amygdales chez les sujets affectés de ce vice de développement. D'après le docteur Lnngoon Down (2), cette malformation serait h peu près constante chez les idiots et pourrait servir

[1) Tome», Oh Ib» Developmenlal Origin of Ihe V-ihoped maxilla. {UonlMy Iteviete »fiK» Deniot Seittice. Juin 1S72.) (3) Traniaet. of Ou Oiont. Sx., 1871, Tôt. IV, p. 10.

au besoin à diagnostiquer l'idiotie congénitale de Tidiotic acquise. Si la difforinilé est peu prononcée, on pourra tenter d'écarter les arcades alvéolaires au moyen de plaques de vulcanite ou de plaques métalliques.

ARTICLE IV