IV

698 MALADIES DSS RÉGIONS.

propositions suivantes les indications de rexlracfion des dents pour cause de carie. On est en droit d'extraire une dent cariée :

1^ Lorsque la destruction de la couronne est telle que Tobturation est devenue impossible. Il faut, cependant, faire une exception en faveardes canines et des incisives que l'on coupe au niveau de leur collet pour enfoncer dans leur racine le pivot d'une dent artiflcielle. Il faut aussi renoncer à l'extraction chez les gens avancés en âge et dont la mâchoire est dégarnie, lorsque la dent cariée n'est le point de départ d'ancan accident fâcheux.

2"* Lorsque la névralgie dentaire a résisté à tous les topiques, à la cautérisation, et lorsque l'obturation temporaire ou définitive provoque des douleurs intolérables.

3* Lorsque la dent cariée est une dent de lait et menace de carie une dent voisine qui appartient à la seconde dentition, ou lorsqu'elle gène J'éruption de cette dernière.

k* Lorsque la dent cariée est vicieusement placée ou qu'elle occupe la place d'une dent saine.

5* Lorsque la dent cariée, malgré les soins qu'on lui donne, entretient une périostite alvéolaire.

L'extraction des dents se pratique à l'aide de divers instruments : c/^/ de Garengeoty daviers ou leviers.

La clef de Garengeoi (fig. 155) se compose de trois parties : 1* un crocArt recourbé 1, à bec tranchant et bifide; 2** un point d'appui rectangulaire

ou panneton 2, sur lequel le crochet s'articule à charnière; l'articulation est mobile et le crochet peut être placé à droite ou à gauche du panneton ; S* un manche 3 fixé à angle droit sur le panneton.

De nombreux perfectionnements ont k\k apportés à la clef ou à telle ou telle de se> parties constituantes; nous nous bornons à indiquer le mode d'emploi de cet instrument

L'opération peut être divisée en trois temps- Dans le premier, Topératenr, après s'être hiec assuré de la dent malade, place le panneton eaveloppé de linge, de manière à rendre la pression moins douloureuse, sur la face interne de Ja gencive ou bien encore sur le côté exterue du collet dont on a détaché la gencive avec > bistouri ; le crochet passé au-dessus de b couronne, son bec est ensuite porté sur le celé interne de la dent et enfoncé avec l'index de )i main libre jusqu'au niveau du collet Ce n'est qu'après s'être isscnf que l'instrument est bien placé sur la dent malade, qu'on procède à ^ luxation de la dent.

fto. IS6.— Clef da Gmo^Mt.

iulâdies des dents. figg

Dans ce second tempa, on imprime à la clef un tDouvement de torsion eo dehors, en ayant bien soid d'éviter toute secousse brusque. Une sensation de résistance vaincue indique que la dent est luxée. JJ sufRt, pour en faire Vexlraedon proprement dite, de continuer le mouvement; certains opérateurs aiment mieus exécuter le troisième temps avec le davier.

La fabrication des daviers (fig. 157) a été l'objet, durant }es trente dernières années, de nombreux perfection- Déments, tant en Angleterre qu'en Amérique. La direction, le degré de courbure et la forme des mors, suivant qu'il s'agit d'opérer sur les dents du haut, du bas ou sur tel ou tel membre de la série dentaire, sur des fi«. isft. — Aniiiochicots ou des racines, ont été tellement modifiés, qu'il c^^^eo** "' ''' serait à peu près impossible d'en faire la description ou même l'éDumératiou complète. Qu'il nous suffise d'indiquer hrîËvcment les conditions générales que doit oITrir un bon davier : la face externe de chacune de ses branches doit i?lre taillée en lime pour que la main de l'opérateur ne puisse pas glisser ; l'arliculalion doit être douce et facile sans présenter le plus léger mouvement de latéralité ; le mors ou la terre, qui représente le bras de levier de la résistance, doit être aussi court que possible ; enfin, le mors doit être conformé de telle sorte qu'il s'adapte de la manière la plus exacte au collet de la dent.

L'opération comprend trois temps : 1* saisir la dent naïade avec le davier approprié, insinuer les bords isses du mors entre la dent et la gencive et les pouser ensuite jusqu'à la rencontre de l'alvéole; 2* luxer a dent en imprimant des mouvements de torsion pour es ioclsives et les canines, et des mouvements de laléalité pour les molaires; 3° enfin, extraire la dent. Dans : second temps, il importe de ne pas trop presser sur : collet de la dent, sinon l'on s'expose à le couper ou Pis. is7.— d><!«-. l'écraser. Pour éviter celte faute souvent commise par :sdébutants, certains auteurs conseillent de placer entre tes branches du ivier soit l'index de ta main gauche, soit la partie charnue du pouce.

uUr* d* Hidr 11 ilaiit R

Les /éviers, le pied-de-biche et la langue de carpe (flg. 159) ne sont guère iptoyés que pour l'extraction des racines ou pour l'avulgion de la dent

700 yAUDIES DES RÉGIOIIS.

de sngcsse. On enfonce l'instrument entre la dent et la paroi alvéoLiirc profondément et avec force; on le fait ensuite basculer en prenant on point d'appui sur le bord mûme de l'alvéole, sur une on plusieurs dents voisines ou sur un boucbon de liégf, Tomes conseille avec raison d'imprimer à l'instmitienl, en même temps que le mouvement de bascule, nn monvement de rotation ; sinon il peut glisser sur la snrbcc de la racine et faire des échappées plus ou moins <bngereuses; c'est ainsi qu'on a vu la langue de cirpe aller perforer la joue, la langue et le plancher buccal. Aussi est-il bon, lorsqu'on est obligé de faire usage île cet insti-ument, d'appliquer sur le c6té opposé de b gencive le pouce de la main libre recouvert de ptusieun tours de bande ou de diachylon.

Accidentg traumatiques cautéi par l'extraction det dfult. — L'extraction des denU est souvent accompignéf ou suivie d'accidents traumatiques, indammaloires m Fia, 159- — Lsviw. ncfveux qui ont de tout temps attiré l'attention <]« praticiens. Nous mentionnerons seulement ici les accidents traumatiques, les accidents inflammatoires et nerveux devant tin décrits plus lard.

DuvAL, Pet aeeidenlt de l'exlraetiou dei dentt. Paris, an X. — C. Delbsth, /^ accidtnls eauiét par l'extraction dit dente. Paris, 1â70.

On peut diviser les accidents traumatiques causés par l'extraction iff dents en : 1° accidents porttmt sur la dent elle-m^me ou sur les drnt( voisines : fraclure de la dent, luxation et fracture des derttg voisina, «rc'' sion det germes de seconde dentition; 2" accidents intéressant les os matilaires : fracture du bord alvéolaire et fracture complète, luxation de la "■'^■ chaire, lésions des sinus maxillaires; 3° accidents intéressent les partit' molles : déchirure et décollement de la geitcioe, contusions et blessumàa lèvres, des joues et de la langue, emphysème, A cette nomenclature, pr*^ posée par Delestre, nous ajouterons Yhémorrhagie et la pénitratim ^o dents dans les voies digesiiites et aériennes.

La fracture de la dent malade peut être le résultat de la maladret^ <!' l'opérateur qui porte l'instrument sur la couronne au lieu de le pone^ sur le collet ou qui presse trop sur les branches du davier d'ailleur' bien appliqué; elle peut encore être due à la constroctioD vicieuse d» instruments, maïs elle tient aussi très-souvent à une malformation dfs racines, qui sont ou très-divergentes ou très -convergea tes à partir da collet {dents barrées). Dans un cas comme dans l'autre, la dent ne pfu' fitre extraite qu'autant que les parois del'alvéole ou la cloison osseuse q^ sépare les racines sont rompues ; si l'os ne cède pas, la dent se brise kcessairement au niveau du point d'application de l'instrument. Enfiol' fracture peut encore recoanaltre pour causes l'altération profonde de ^

dent ellc-môme ou rindocilité du malade qui fait glisser Tinstrument. Si la Tracture de la dent siège assez haut pour qu'on puisse encore la saisir, il faut en faire rcxlraclion immédiate ; sinon, il faut détruire la pulpe mise à nu au moyen du cautère rougi à blanc, du galvano-cautère ou de Tncide arsénieux.

La fracture ou la luxation cTune ou de plusieurs dents voisines s'observe surtout lorsqu'on se sert du levier ou de la langue de carpe, et qu'on prend un point d'appui sur une dent isolée, peu solide ou cariée ; mais elle peut être aussi le résultat de la soudure complète de deux dents ou de la sjnostose des racines.

Vextraetion des germes de la seconde dentition est un accident plus rare. Il n'est guère possible que pour les bicuspides permanentes dont le germe, à une certaine époque, est embrassé de chaque côté par les deux racines recourbées des molaires de lait.

1^$ fractures du bord alvéolaire^ limitées à la paroi externe de l'alvéole, sont tellement fréquentes et si peu importantes, qu'elles méritent à peine le nom d'accident. La petit lamelle osseuse réappliquée se consolide rapidement Mais si la fracture est plus étendue, si elle intéresse plusieurs alvéoles, elle peut dénuder les racines des dents voisines et en amener la nécrose. Enfin il est des cas malheureux où toute la moitié du bord alvéolaire est enlevée et entraîne avec elle les dents correspondantes; cet accident s'observe surtout lorsqu'on fait usage de la clef de Garengeot, avec laquelle on peut déployer une force considérable, mais brutale et aveugle. On a cependant observé, quoique plus rarement, des accidents analogues, avec l'emploi des daviers et du levier. C'est môme dans une tentative d'extraction avec l'élévatoire qu'a été produite la lésion la plus grave de ce genre qui ait été rapportée. L'instrument glissa et détacha la tubérosité du maxillaire supérieur avec une partie du plancher de l'antre d'Highmore et une portion de l'os sphénoïde (1). Si le fragment osseux a conservé de fortes adhérences, on le remet efi place et Ton tente la conservation ; s'il est mobile, on doit l'enlever immédiatement afin de prévenir les symptômes inflammatoires qui seraient déterminés par sa présence. La hauteur du fragment est quelquefois assez considérable pour comprendre le canal dentaire; on a vu, en pareil cas, la compression et la déchirure du nerf dentaire, et même la blessure de l'artère du même nom.

Les fractures complètes de la mâchoire sont tellement rares, qu'on en a même nié la possibilité (Duval). Cependant Delestre a pu en recueillir quatre observations, dont une de fracture double, et toutes produites par l'usage de la clef de Garengeot. Le même auteur rapporte égale* ment cinq observations de luxation de la mâchoire.

Vouverture du sinus maxillaire et Venfoncement des dents dans sa cavité ont déjà été signalés. Il en est de même des lésions des parties molles

(i) Caltlin, Transact, of Iho OdonL Sœ.f new twiês, vol. III, p. 138.

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telles que la perforation de la joue, de la langue et du plancher de k bouche, avec le levier ou le pied-de-biche. Ces plaies guérissent, du reste, avec la plus grande rapidité.

Dans un cas rapporté par Delestre, l'extraction d'une naoiaire inrérieorc fui suivie, quatre ou cinq heures après, d'un emphysème de la joue correspondante. C'est, croyons-nous, le seul cas de cette nature qui ait été publié; l'emphysème avait, du reste, complètement disparu huit jours après.

L'écoulement de sang qui suit toujours l'extraction d'une deot prend quelquefois par sa durée et par son abondance les proportions d'une véritable hémorrhagie. L'accident s'explique, rarement par des causes purement locales, telles que la congestion des tissus résultant d'une irritation prolongée, la rupture de vaisseaux relativement volumineux maintenus béants par la présence d'une esquille osseuse. Dans un cas qui nous a été communiqué par Foix, on a pu cependant constater à l'autopsie la blessure du tronc môme de l'artère dentaire inférieure par une esquille osseuse.

Mais le plus souvent c'est dans l'état général de l'individu qu'il faut chercher la cause de l'accident. Les dyscrasies avec défaut de coagulabilité du liquide sanguin (scorbut, typhus, affections typhoïdes, fièvres graves, etc.), les anémies de causes diverses, et surtout V hémophilie, sonl les causes prédisposantes les plus ordinaires. Le rôle de la grossesse et de la menstruation est beaucoup moins bien déterminé et probablement nul, quoique le docteur Lieber (1) rapporte un cas d'bémorrbagie qui dura vingt-six heures chez une femme pléthorique à la suite de l'extracti'^ d'une dent pendant l'époque menstruelle.

Ces hémorrhagies, plus fréquentes chez les femmes que chez le^ hommes, sont excessivement rares chez les enfants et chez les ^iuilards. Elles peuvent être assez graves pour entraîner la mort, surtou; lorsqu'elles reconnaissent pour cause rhémophilie. Grandidier, dans s'^ mémoire sur rhémophilie, a pu réunir douze cas de terminaison funesu. Dans un travail récent, Moreau (2) a cité vingt-six cas de mort par hémorrhagie consécutive à l'extraction des. dents chez des sujets hémophile> Nous en avons nous-méroe mentionné un à la suite de la blessure <i« l'artère dentaire.

L'accident se produit ordinairement immédiatement après ropératitr ou, pour mieux dire, l'écoulement sanguin, au lieu de s'arrêter après c: t demi-heure environ, continue avec la même intensité ; plus raremen' rhémorrhagie ne survient qu'après un temps plus ou moins long; ai:.^ on Ta vue ne faire son apparition que le troisième et même le cinquii nujour (Jourdain).

Hors de rares exceptions, on se rend assez facilement aialire d'uoe i.^

(1) Cité par Delestre.

(2) De V hémorrhagie eonUeulwû à Vexlraction dei dents (Àrck. gén. dr méd., f^^ vol. Il, p. 149}.

morrhagie dentaire. Si elle ne cède pas à raction des styptiques (alun, tannin, sulfate de fer, acides minéraux étendus, perchlonire de fer), on eniploie Tobturation de Talvéole, qu'on pratique de la manière suivante. Après avoir enlevé les caillots, on trempe dans du perchlorure de fer à 30 degrés de petits morceaux d'amadou qu'on exprime ensuite soigneusement avec une compresse; puis on les introduit dans Talvéole, où on les tasse avec un stylet; on favorise, au besoin, la formation des caillots en comprimant pendant quelques instants la carotide du côté correspondant jusqu'à ce que tout écoulement sanguin «lit cessé. On peut enfin maintenir le tamponnement au moyen d'un bouchon de liège placé entre les arcades dentaires, ou à l'aide d'un appareil compressif laissant libres les mouvements de la mâchoire. Dans le mémoire cité plus haut, Moreau préconise un petit appareil de son invention qui pourrait rendre quelques services.

La cautérisation au fer rouge est rarement suivie de bons résultats. Quant à la ligature de la carotide, elle ne devrait être pratiquée que comme dernière ressource. Le traitement local pourra être combiné avec Tadministration des hémostatiques à l'intérieur, percblorure de fer, eau de Rabel^ ergot de seigle, etc.

L'introduction des dents dans les voies digestives ou aériennes est un accident rare dont nous n'avons pas ici à décrire les conséquences.

ARTICLE V

ACCIDENTS COKSÉCimrS AUX AFFECTlOlfS DENTAIRES ET AUX OPÉRATIONS QC*0!f PRATIQUE