SUR LES DENTS

Ces accidents sont si fréquents et souvent si graves qu'on a droit d'ôtre étonné qu'une plus large part ne leur ait pas été faite dans les livres classiques. Ils ont été bien étudiés par Salter (1), Delestre (2) et Wedl (3). On peut les diviser en deux classes : l*" accidents inflammatoires; 2* accidents nerveux.

V Les accidents inflammatoires sont A locaux, B de voisinage ou C

sympathiques.

A. Les accidents locaux, tels que gingivite, périostite circonscrite, périostite étendue ou diffuse, ne doivent pas nous arrêter; les uns ont déjà été décrits, les autres le seront au chapitre des maladies des gencives ou des maxillaires.

B. Sous le nom d'accidents inflammatoires de voisinage , nous passerons successivement en revue les phlegmons sous-maxillaires, les adénites^ le phlegmon de l'orbite.

a. Les phlegmons sous-maxillaire et sous-angulaire sont tellement fré-

(i) Guif's HotpUal Heports* 3* série, 1868, vol. IIII.

(2) Des aeeiàentt causés par Vextraetûm des denlt. Paris, 1870.

(3) IHe PatMogk dêr Zëhne, 1870.

quents dans la carie dentaire et à la suite des opérations pratiquées sur les dents, qu'ils méritent, à peine, dans lo plus grand nombre de cas, d'être regardés comme une complication. L'étendue et l'intensité de l'inflammation sont en rapport avec celles de la périostite, et il sufGt de donner issue au pus collecté sous le périoste, pour obtenir la résolution, à moins toutefois que le phlegmon ne soit le résultat de l'ouverture spontanée de l'abcès périoslique dans le tissu cellulaire de la région sousmaxillaire ou sous-angulaire; dans ce cas, le phlegmon suppure et doit être ouvert de bonne heure.

Dans d'autres cas, plus rares il est vrai, et inexplicables par les données de Tanatomieoude la physiologie pathologique ordinaire, le phlegmon prend d'emblée ou rapidement des proportions inquiétantes; la périostite est très-circonscrite, le pus bridé par le périoste n'a pas kîè dans le tissu cellulaire ambiant, et Ton voit la région sus-hyoïdienne et sous-angulaire devenir le siège d'un empâtement phiegmoneux considérable; la région sous-hyoIdienne se prend k son tour ainsi que le plancher de la bouche et la base de la langue, y compris Tépiglotte et les replis ary-épiglottiques, et Ton a devant soi tous les symptônoes dHu œdème de la glotte à marche rapide. La mort peut encore être le résultat des fusées purulentes ou de la longueur de la suppuration comme daus tous les abcès du cou.

Ce passage de la congestion fluxionnaire au phlegmon suivi de su[r puration s'explique, dans certains cas, par un état général grave de lorganisme (épuisement par la fatigue ou une mauvaise hygiène, par les Qèvres graves, diabète, alcoolisme, albuminurie), dont chacun connaît la funeste influence sur la terminaison des inflammations spontanées ou traumatiques.

A. Vadénite aiguë accompagne généralement le phlegmon (adéno-phl^y mon), et ne présente, du reste, rien de particulier. Il n'en est pas de même de l'adénite chronique, qui reconnaît pour cause, plus souTt:nt qu'on ne le croit, la carie dentaire et les autres affections des dents su>ceptibles de déterminer de la gingivite ou de la périostite alvéoio-deotaire. Les ganglions engorgés sont alors de temps en temps le siège de petites poussées inflammatoires qui, chez les scrofuleux, peuventse terminer par la dégénérescence caséeuse et le ramollissement.

Ne serait-ce pas également à l'irritation produite par des affections dentaires qu'il faudrait attribuer la localisation si fréquente, dans la région sous- maxillaire, des adénolymphomes? Les observations toujours i^h»! explicites en ce qui concerne les irritations possibles provenant de U face, du cuir chevelu ou de l'oreille sont ordinairement muettes sur Tcxplo^ation du système dentaire. Bien que les auteurs d'anatomie ne mentionnent pas de lymphatiques des gencives supérieures se rendant à des pnglions parotidiens, Bérard cite un cas dans lequel une tumeur gangliornaire de la région parotidienne disparut après l'extraction d'une dent malade.

r. Le phlegmon de Vorhiie s'observe quelquefois & la suite de TexlractioD» plus rarement de la carie des dents de la mâchoire supérieure. La patliogénie de cette gra\e complication a été diversement interprétée. Pour les uns, le pus fuserait d'abord dans le tissu cellulaire sous-muqueux, puis dans le tissu cellulaire sous-cutané, jusqu'à la base de Torbi(e cil il pénétrerait. Ce processus doit être bien rare, si tant est qu'il ait jamais été observé ; car nous n'en avons pas trouvé d'exemple. II est difficile de comprendre, en effets comment le pus ne se porterait pas plutôt du côté de la peau que du côté de l'aponévrose orbito-oculaire si résistante en ce point.

Pour d'autres auteurs, le pus pénétrerait dans l'orbite en décollant de bas en haut le périoste du maxillaire supérieur. Cette interprétation est plus plausible, mais il lui manque également l'appui des faits. Pour d'autres enfin, l'inflammation serait purement sympathiqtie et s'expliquerait par des connexions mystérieuses entre l'œil et certaines dents [canines et bicuspides)^ auxquelles pour ce motif ils voudraient voir restituer le nom de dents œillères (i ) .

Il résulte pour nous de la lecture attentive d'un certain nombre d'ob« servations^ que, dans l'immense majorité des cas, le phlegmon de l'orbite d'origine dentaire a son point de départ dans une périostile du plancher de cette cavité, consécutive à une inflammation de l'antre d'Highmore.

L'ouverture du sinus est évidente dans les observations I, II et V du mémoire de Delestre; dans l'observation VII, en même temps que l'exorbitisme et la tuméfaction de la joue, on trouve notée une tuméfaction volumineuse de toute la moitié correspondante du palais; dans bon nombre de cas, on constate l'écoulement d'un liquide par la narine correspondante, et, dans d'autres, la chute par les fosses nasales d*un petit séquestre, qui est pris tantôt pour un morceau de la cloison, tantôt pour une partie de cornet, et qui pourrait bien n'être autre chose que la lamelle osseuse qui recouvre l'entrée du sinus. Dans certains cas, enfin, la périostile du sinus et la nécrose du plancher de l'orbite ont été directement constatées.

Citons, en terminant, un fait singulier rapporté par Teirlink (2) : le phlegmon orbitaire était consécutif à Textraclion de la première grosse molaire inférieure du côté droit; le pus avait fusé le long des deux faces de la braitche montante, pénétré dans les fosses zygomatique et sphénomaxillaire; puis, par la fente sphéno-maxillaire, l'inflammation s'était étendue jusque dans la cavité orbitaire, et le paquet cellulo-adipeux qui on remplit le fond était gonflé, fortement injecté et infiltré de pus.

d. La tnéningo-encéphûliie d'origine dentaire n'a guère été observée que comme complication du phlegmon de l'orbite ; cependant, dans un cas,

(1 j Dccaitne, Sur les denii mUUrss {Mém. de VAead. de méd. de Belgique^ 1853). (2) £i9ai iur les rapports pathologiques du système dentaire ei de Vappareil visuet [Ann.delaSos. de nUd. de Gand)^ 1S48, p. 52.

706 MALADIES DES BÉGI0N8.

cité par van Lcynseele (1), le pus, après avoir fusé, comme dans le fait précédent, le long de la mâchoire inférieure jusqu'à la base du crâne, avait pénétré dans la cavité crânienne par les trous ovale, grand et pelit rond, s'y était épanché et avait déterminé une méningo-cérébrite. . e. On trouve enfin dans V Abeille médicale de 1857 une observation de Meynier d'après laquelle une malade aurait succombé à une phlébite dt$ sinus à la suite de Textraction d'une molaire inférieure gauche.

C. Accidents inflammatoires sympathiques. — Les accidents de ce groupe s'observent exclusivement comme complications de la première et de h seconde dentition. Ce sont Ventérite, Vuréthrite et la leucorrhée,

La diarrhée est très-commune chez les enfants, à l'époque de la première dentition;' mais, comme le fait observer le docteur West, dans son Traité des maladies de renfonce, c'est à tort que, pour expliquer la diarrhée si fréquente à cet âge, on ne considère que l'un des termes des transformations qui s'opèrent k cette époque dans tout Tappareil digestif, et qui sont nécessitées par le passage d'une alimentation facilement assimilable à une alimentatiÔQ plus complexe et d'une digestion plus laborieuse.

Vurétlirttej déjà signalée par Hunter, est un accident très-rare; elle a été observée à tous ses degrés, depuis la simple douleur avec ténesme pendant la miction, jusqu'à l'inflammation la plus vive avec douleur et écoo* lement aussi prononcés que dans la blennorrhagie.

La leucorrhée est moins rare que l'uréthrite; elle se montre ordinaire* ment chez les petites filles âgées de sept ou de douze ans; on Taurait même observée comme accident de Téruption de la dent de sagesse. Ûo comprendra facilement de quelle importance peut être, pour un médecin légiste, la connaissance de ce fait. On trouve dans le Trixiié de junspndence médicale de Taylor, la relation d'un cas dans lequel un jeune gar(;(>D. accusé à tort d'avoir abusé d'une petite fille atteinte de leucorrhée aigué. fut déclaré innocent, après qu'on eut reconnu que la c^rnse de la vulviu devait être attribuée à la dentition.

2^ Accidents nerveux, — Les accidents nerveux peuvent être divisés en: Ay accidents locaux; B, accidents de voisinage; C, accidents généraox.

A. Accidents nerveux locaux. — Vodontalgie symplomatique de la arie dentaire et de l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire avec ses irradiations a déjà été signalée et décrite avec soin à l'article Cabie. La richesse du plexu> sus-maxillaire pour les dents supérieures, du plexus maxillaire iofé^ rieur pour les inférieures, la présence dans ces plexus de cellules gaa* glionnaires (Valcntin), expliquent suffisamment comment ils peuTOot jouer le rôle d'un centre d'irradiations douloureuses dans toute la moitié d'une mâchoire ou même dans toute une arcade dentaire. Pour que Itrradiation soit plus étendue ou plus lointaine, pour que la douleur s'étende à la partie supérieure ou inférieure de la face, delà tète, au cou ou même

(1) Ann, de la Soc. de méd. de Garnie 1855-1856.

au membre supérieur, il faut nécessairement Tinlervention dû ganglion de Oasser ou môme des centres encépbalo-rachidiens.

La douleur tantôt apparaît seulement dans un point voisin, tantôt s'étend à tout un département nerveux, ou enfin se montre dans un point relativement éloigné de la dent malade. C'est ainsi que la névralgie suset sous-orbitaire est souvent symptomatique de la carie d'une dent supérieure, que l'otalgie succède à la carie d'une dent inférieure, et plus rarement que t'odontalgie d'une dent supérieure est symptomatique de la carie d'une dent inférieure. Ces localisations quelquefois bizarres de la douleur rendent souvent le diagnostic des plus difQciles, lors même qu'on a toute raison de croire qu'elle a pour cause le mauvais état de la dentition. Ce qui vient encore augmenter la difQcullé, c'est que les névralgies et l'odontalgie elle-même peuvent reconnaître d'autres causes, telles que la grossesse, i'impaludisme, la chlorose et la goutte.

Graves le premier a eu le mérite d'appeler l'attention sur une espèce particulière d'odontalgie qu'il n'a observée que chez les goutteux, et qui f^onsisle dans une espèce d'agacement des dents, de sensation désa- {(réable et telle que les malades sont obligés de les presser, de les frotter à chaque instant les unes contre les autres. On voit ainsi des individus dont toutes les dents sont usées dans une très-grande étendue par un grincement continuel. Cette affection, comme les autres manifestations goutteuses, est souvent héréditaire.

I/extraction des dents est, on le sait, le meilleur moyen de mettre fin à l'odontalgie. 11 est très-rare, au contraire, de voir l'avulsion d'une dent être le point de départ d'une névralgie. Cependant Gross, de Philadelphie, et Denucé, de Bordeaux (1), ont à peu près en même temps rapporté des cas dans lesquels cette opération fut suivie d'une névralgie faciale des plus rebelles, d'une véritable névralgie épileptiforme. Le chirurgien américain attribua le mal à la compression des filets dentaires par de Tostéite; il fit la résection partielle du bord alvéolaire et guérit son malade. Le chirurgien français fit la résection partielle du corps même du maxillaire dans toute sa hauteuii; le malade guérit, et Texamen de la pièce permit de constater que le tronc même du nerf dentaire était comprimé par une petite exostose qui pénétrait dans le canal. Peut-être devrait-on considérer ces accidents comme le résultat de petits névromes analogues à ceux que l'on observe dans les moignons d'amputation. Quoi qu'il en soit, on devra toujours, en face d'un cas semblable, suivre la pratique du chirurgien de Philadelphie et ne recourir à la résection du corps du maxillaire qu'autant que le mal n'aurait pas cédé à celle du bord alvéolaire.

B. Accidents nerveux de voisinage. — Les accidents nerveux de voisinage consistent en des troubles nerveux réflexes, qui portent sur le système moteur, sur les sécrétions et même sur la nutrition.

(1) ÀTOdnes géniraUi ûe médecine^ 1870.

Sans parler des contractions convulsives qui accompagnent l'odontalgie ou la névralgie faciale, des accès de névralgie épileptiforroe peuvent, dans certains cas, être provoqués à volonté par la percussion^ la pression ou le simple contact de l'organe ou de la partie malade. On trouve des exemples de cette espèce de zone éptleptogètie dans le traité de Wedl.

La contracture des muscles masticateurs par action réûexe sur la branche motrice du trijumeau est un accident relativement fréquent dans les maladies des molaires inférieures^ et surtout comme symptôme de l'éruption difficile de la dent de sagesse. Peu grave par lui-même et deslioé i disparaître avec la cause qui Ta produit, cet accident mérite néanmoins d'être combattu de bonne heure et avec énergie. Il gène l'explontion de la cavité buccale et par conséquent empêche qu'on puisse se rendre compte du siège du mal ; il empêche encore ou rend très-difficile l'extraction de la dent malade ou de la dent de sagesse, et favorise ainsi l'extension des désordres qui résultent soit de la périostite alvéolodentaire, soit de l'éruption difûcile de la dent de sagesse. Abandonné ï lui-même et constamment entretenu avec des exacerbations par la pe^ sistance de la cause qui le produit, le trismus peut aboutir à la dégénérescence fibreuse des muscles et à la constriction permanente des mâchoires. Aussi ne faut-il pas hésiter, pour peu que la maladie présente de gravité, si la contracture a résisté aux émollients et aux narcotiques, à employer le chloroforme; la contracture cessant, on profitera de Taoesthésie pour pratiquer l'avulsion de la dent ou même la résection partielle du bord alvéolaire, afin de donner issue à la dent de sagesse.

Dans des cas beaucoup plus rares, le trismus marque le débat da/^^»fios. Cette terrible complication a été observée à la suite de la pose d'une dent à pivot (Tomes), de l'extraction d'une dent (Dobbelin, cité pjr Wedl, Singer, Delestre).

Les accidents paralytiques d'origine dentaire sont incomparablement plus rares que les précédents ; on a cependant observé un certain nombre de fois la chute de la paupière supérieure et le strabisme. Dans un r^< cité par Sa I ter, une paralysie de tout le membre supérieur droit avec douleur continue guérit rapidement après l'extraction d'une dent ci sagesse cariée.

Parmi les troubles de sécrétion et de nutrition^ les plus importants, sac< contredit, sont ceux que Ton observe du côté des organes de la vision d de l'ouSe.

Les troubles oculaires consécutifs aux altérations dentaires et aui i^^ rations pratiquées sur ces or^^anes ont été étudiés par Delestre dans t"^ mémoire lu à l'Académie de médecine (1).

a. Nous mentionnerons seulement le larmoiement et Vhypérémie de U conjonctive; cette dernière peut s'étendre au sac lacrymal et an can^ nasal, à l'antre d'Highmore.

(1) Séance da 17 février 18C0.

KAUDIES DES DENTS. 700

b. La perte de la faculté dC accommodation est une complication trèsfréquente, puisque H. Schmidt Ta observée dans la proportion de 73 cas sur 92, avec des degrés divers; d'après cet auteur, elle ne se présente pas au delà de l'ûge de trente ans. Elle est quelquefois accompagnée d'une congestion de la choroïde qui peut aboutir à Tinflammation chronique de celte membrane et amener tous les troubles de nutrition de la choroldile postérieure ou antérieure (corps flottant du corps vitré, cataracte et glaucome.

c. Vamaurone d*origine dentaire est tantôt subite, tantôt lente et progressive. Un malade de Hancock devint tout h coup aveugle; les pupilles étaient fixes et dilatées. L'absence complète de symptômes prémonitoires et de lésions intra-oculaires amena à conclure que la cécité était d*origine réflexe; on enleva six dents; une semaine après, le malade était complètement guéri. Les exemples d*amaurose mono-oculaire sont plus fréquents; on les a observés surtout comme complication de la carie dentaire, plus rarement à la suite de l'extraction des dents. Dans d'autres cas^ l'amaurose arrive lentement, progressivement, sans que l'examen le plus minutieux permette de constater la moindre lésion intra-oculaire.

Quel que soit le mode de début de l'amaurose d^origine dentaire, elle présente des caractères spéciaux qui ne permettent guère de la confondre avec d'autres amauroses; signalons principalement l'absence complète de signes prémonitoires (douleurs, mouches volantes, photopsie, etc.), et de lésions intra-oculaires. De plus, l'absence de l'odontalgie parait constituer la règle.

</. La photophobie^ des douleurs violentes intra-oculaires^ ont aussi été observées.

Toutes ces affections sont dues à des irritations réflexes qui, diaprés Steiwag von Carion, seraient transmises par l'intermédiaire du ganglion ophthalmiquc. Suivant que Tirritation est modérée ou très-énergique, elle détermine l'excitation ou la paralysie des nerfs ciliaires, avec spasme de vaisseaux etdes muscles deTaccommodation dans le premier cas, congés* tion et paralysie des muscles lisses dans le second.

Mais cette pathogénie peut-ejle s'appliquer à l'amaurose subite? On comprend à la rigueur que la cécité puisse être le résultat du spasme de l'artère centrale de la rétine sous Tinfluence de l'irritation de ses vasomoteurs. Cependant cette anémie de la rétine n'a jamais été constatée, et dans un cas (i) où des troubles visuels très-accusés étaient dus à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse, l'examen ophthalmoscopique Qc m'a révélé aucune modification du côté de la papille. Je pense donc, à l'exemple du plus grand nombre des auteurs, devoir admettre une action réflexe directe sur les origines du nerf optique.

Le traitement de ces affections est aussi simple qu'efficace; il suffit d'extraire la dent cariée ou d'enlever l'amalgame qui Tobture, pour

(1) archiva génir. es méd.f août 1873.

710 MALADIES DES HfCIONS.

voir cesser tous les accidents, lors môme qu'ils sont d'ancienne date.

L'absence de douleur locale rend souvent nécessaire rextractioo de plusieurs dents de la mâchoire supérieure; encore faut-il remarquer que ces lésions peuvent^ quoique dans des cas excessivement rares, être la conséquence de la carie d'une dent inférieure (Saller).

La surdité, qu'on observe assez souvent à la suite de la carie des dents inférieures, a sans doute une pathogénie analogue à celle de l'aoïaurose : altération des sécrétions de l'endolymphe et du périlymphe, irritation transmise à travers le ganglion optique sur les fibres auriculaires qui président à cette sécrétion (M ulier), lésions de nutrition, etc. Quant aux caractères spéciaux de la surdité d'origine dentaire, si tant est qu'elle exi>te, ils sont complètement inconnus; tout ce qu'on peut en dire, c'est qu'eu ne trouve pas cité un seul exemple de surdité subite.

Voialgie et les bourdonnements d'oreilles sont souvent symptomatiques de la carie dentaire. Plus rarement l'irritation réflexe va assex loin pour déterminer de Votorrhée et des ulcérations du conduit (Tomes et HarreT]. Ces otites ne tardent pas à céder à l'extraction de la dent malade.

C. Troubles nerveux généi*aux* — Les convulsions sont fréquentes à l'époque de la première dentition; elles sont, au contraire, très-rares à l'époque de la seconde; enfin, elles sont extrêmement rares dans les affections dentaires. On trouve cependant dans les Observations sur Vé^ lepsie de Portai, deux exemples évidents d'épiiepsie à la suite d'éruption difficile de la dent de sagesse : dans le premier cas, les accidents disparurent après l'éruption complète de l'organe; dans le second, après l'extraction de la deuxième grosse molaire pour faire place à la dent de sagesse. Des accidents épilcptiformes ont encore été observés à la suite de laçant dentaire, d'exostose des racines (Tomes). Dans tous les cas, la guérb<-:i ou l'amélioration ont suivi l'extraction de l'organe malade.

Citons enfin, comme complications exceptionnelles des afléctions dentaires, des palpitations violentes avec douleur poignante du coté dm cr^. (Remack), Varrêt alarmant de Faction du cœurk la suite de la pose d'uLc dent à pivot (Austie), des névralgies utérines^ Vavortement (Tyler Smjt.^,, des névralgies vésicales (Hunier).