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71& UllADIKS CBS RfiBIOnS.

Dans des cas plus rares, l'épulis est un épilhélioma et plus parliculiiremenl un épUhélioma tabulé. Le siège primilif de la tumeur peut êlre le même que pour l'épulis sarcomateuse : périoste alvéolo-denlaire iMagitot), tissu osseux, surtout à la mâchoire supérieure (Ranvier). L'épulii épithéliale se développe non-seulement du côté de la cavité baccale, Dwis encore du côté de l'épaisseur de l'os ; elle est essentiellement enmhissanté.

SïKPTOMATOLOoiE. — La descriptiou de l'épulis peut être dÏTisée m trois périodes : !• période inter- ou iotra-ahéolaire, 2» période sonspériostlque, 3" période su9-pÉriostique.

Premiért période. — Tant que la production morbide est encore contenue dans l'épaisseur du bord alvéolaire, les symptômes sont nuls "O extrêmement vagues, et consistent dans de la tension, dei odonUlgiw répétées et que rien n'explique, l'ébranlement des dents. Os accidfnls nécessitent à un moment donné l'eitraclion ou amènent la chute d'one ou de plusieurs dents.

Deuxième période. — Lorsque la tumeur a son siège primilif dia^ ^ périosle alvéolo-dentaire et qu'elle a amené la chute d'une dent, elle apparaît h la place occupée par celle-ci soas forme d'une petite excroissance arrondie, lisse, rouge, non douloureuse, de la grojseur d'un pois ou d'une cerise. Lorsqu'elli prend naissance dans l'espace interdentiire ou dans la cloison interalvéolaire, eli! se montre d'emblée h l'extérieur am Pn. lea. — trtii$. avoir occasionné aiicoo des symptûinfi

de la première période; à partir de a moment, la marche de l'aireciion est la môme, quelle qu'en s«i l'origine.

La (umeur se développe progressivement, lentement, et s'élik sot l'une et l'aulre face de la gencive, en repoussant au devant d'elle I' périoste et la muqueuse ; elle est lisse, non lobulée, et se moule exactrment sur les organes environnants. A la. michoire supérieure, t'.'-t s'avance du côté du palais, présentant sur sa face inférieure une coitur,U' en rapport avec la convexité de la langue; du côté de la joue, elle t^convexe et remonte sur la face externe de l'os. A la michoire infirieon. die fait saillie du calé du plancher de la bouche, repoussant la Un;nio dont elle conserve l'impression, et du côté du vestibule buccal <A (''< est convexe et se moule sur la joue. EnOn, elle présente eoeore l'empreinte des dents avec lesquelles elle se trouve en rapport.

L'épulis est dense, élastique, rénitente, et préMute la colorslioi de la gencive lorsque l'élément fibro-ptastique prédomine; elle est,» contraire, rouge lie de vin, et offre moins de consistance lorsqu'il y i pi^ dominance des cellules myéloldes. La richesse vascnlaire de l'épulis t^ quelquefois assex considérable, surtout dans les tumeurs è mjéloplu»r

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pour donner lieu à de véritables pulsations en certains points de la tumeur. Mais c'est à tort qu'on prétendrait juger du degré de vascularité d'après le degré de coloration ; on sait, en effet, que, dans les tumeurs à myéloplaxes, la coloration rouge violacée ou lie de vin appartient en propre aux éléments anatomiques.

L'épi tbélioma des gencives offre souvent, à cette période, tous les caractères du sarcome ; cependant il présente assez fréquemment une disposition lobulée ou en chou-fleur. Cette disposition était remarquable dans un cas observé dans le service de Yerneuil et qui m'a été communiqué par Foix ; la tumeur fut considérée, jusqu'à Texamen anatomique, comme étant de nature sarcomateuse.

La durée de cette seconde période, pendant laquelle la tumeur ne s'accroît que lentement, est éminemment variable ; elle se compte par mois et même par années. Cette longue durée s'observe quelquefois même dans l'épithélioma, puisque, dans le cas déjà cité, la tumeur était restée pendant sept ans sans faire de progrès notables.

Troisième période. — Lorsque la production morbide a franchi la barrière que lui formait le périoste et a pénétré ainsi dans la couche de tissu cellulaire sous-jacente à la muqueuse, elle prend tout à coup un développement rapide : en quelques semaines ou quelques mois, elle double ou triple de volume; elle s'étale du côté de la voûte palatine, sur laquelle il n'est pas rare de la voir dépasser la ligne médiane; en arrière elle atteint les piliers du voile du palais; en dehors elle repousse les parties molles de la joue en s'étalant sur la face externe de l'os maxillaire. Elle se naoule si exactement sur ces diverses parties qu'elle parait immubile et adhérente ; cependant on peut toujours lui communiquer quelques mouvements et introduire entre elle et le palais, dans une certaine étendue, un instrument aplati, tel qu'une spatule ; mais il est le plus souvent impossible, par ce procédé ou par l'usage du stylet, de limiter, même approximativement, l'étendue de son pédicule ou de sa base d'implantation.

A la mâchoire inférieure , la tumeur s'étale également sur l'une et l'autre face de la mâchoire, sur le plancher buccal, dans le vestibule de la bouche, pour remonter, en se réfléchissant au fond du sillon gingivobuccal, sur la face profonde de la joue.

A cette période, la tumeur présente presque toujours des points d'inégale consistance; ici elle est dure, élastique, tandis qu'à côté elle est molle, dépressible ou même franchement fluctuante, dans le cas où elle est creusée de cavités kystiques ; dans d'autres points enfin, elle est nettement palsatile.

Abandonnée à elle-même, l'épulis aboutirait à l'ulcération ; mais la gêne qu'elle occasionne, soit pour la mastication, soit pour l'articulation des sons, oblige le malade à recourir à l'opération avant que le mal soit arrivé à ce degré. D'ailleurs, la muqueuse qui recouvre l'épulis est presque ton* jours le siège d'une inflammation pulpeuse qui a son siège dans les par*

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lies soumises à des irritations répétées. C'est ainsi qu'on voit l'empreinte des dents tapissée d'une membrane molle, pulpeuse, friable, de coloration blanche ou grisâtre^ ou encore colorée en rouge ou en bran par les aliments. Il sufôt de détacher avec la spaiule celte fausse membrane pour se convaincre que la muqueuse n'a subi aucune perte de substance.

L'inrection ganglionnaire appartient en propre à cette période. Elle est rare, sans doute, mais elle existe dans le sarcome et plus particolièrement dans le sarcome fascicule {tumeur fibro-plastique); elle est au contraire fréquente et même fatale à une certaine époque dans l'épithélioma. Elle se traduit par l'engorgement et Tinduration des ganglions sous-maxillaires ou cervicaux supérieurs, ou même sus-hyoïdiens, lorsque, par exception, la production morbide a son siège dans la portion incisive de l'arcade alvéolaire inférieure.

Diagnostic. — Le diagnostic, pour être complet, exige la solution des trois questions suivantes : 1** Y a-t-il épulis? 2* Quel en est le siège? Quelle en est la nature?

!• Y a-t-il épulis? — Pour plus de précision, nous établirons le diagnostic différentiel à chacune des trois périodes de la maladie.

A la première période, la tumeur sarcomateuse ou épithéliale ne saurait être distinguée des autres tumeurs qui ont leur siège au bord alvéolaire; ce n'est qu'après l'extraction de la dent, et lorsque celle-ci entraîne avec elle la tumeur, que l'examen anatomique permet de se prononcer sur sa nature.

A la seconde période, l'épulis peut être confondue avec les poijfpa, les tumeurs érectiieSy les anévrysmes de Vartère dentaire.

Les tumeurs désignées à tort sous le nom de pofype$ ne sont autre chose que des fongosités qui se développent, soit aux dépens de ta pulpe dentaire, soit aux dépens des gencives, sous l'influence de i'irritatiun produite par la carie dentaire ; elles prennent peu d'accroissement, ne sont douloureuses qu'autant qu'elles sont meurtries ou déchirées par tes dents opposées ou par le bord déchiqueté de la dent cariée. Retèioe^ d'un épithélium mince, elles saignent facilement et donnent lieu à de la suppuration. A ces caractères, il est généralement facile de les distinguer de l'épulis ; une erreur de diagnostic serait, du reste, sans incooTênient, puisque ces tumeurs réclament le môme traitement : l'excision et U cautérisation de leur point d'implantation, après extraction préalable de la dent cariée ou du chicot resté dans l'alvéole;

Les tumeurs érectiles des gencives siègent quelquefois au niveau du bord alvéolaire et ont leur point d'implantation dans le tissu spongieux de U m&choire. Lorsqu'elles ont pris un certain développement, elles sont molles^ compressibles^ animées de battements et saignent abondimmeot quand elles sont atteintes par la brosse à dents. On pourrait donc tout au plus les confondre avec les épulis pulsatiles, formées parles tumeurs à myéloplaxes.

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Or, la tumeur érectile se distingue de Tépulis : 1» parce qu'elle est congéoitale et qu'elle a été précédée pendant un temps variable par une élevure rouge clair, légèrement saillante ; 2<' parce qu'elle est complètement réductible, tandis que l'épulis ne fait que diminuer de volume par la pression; 3® parce qu'elle est pulsatile dans toute son étendue, tandis que l'épulis ne l'est qu'en un ou plusieurs points.

les anévrysmes de tartère dentaire tnférieitre sont extrêmement rares. Il n'en existe que deux observations dans la science : la première, due à l^ufz (1); la seconde, à Heyfelder (2). Dans les deux cas on constatait, dans la partie externe de la gencive, une petite tumeur molle, fongueuse, arrondie, de la grosseur d*un petit pois (Rufz), de trois ou quatre lignes de diamètre (Heyfelder). Dans les deux cas» des hémorrhagies répétées appelèrent l'attention. Dans le fait de Heyfelder, la tumeur était située entre les deux incisives et la canine du côté droit; elle présentait des pulsations isochrones aux battements du cœur et à ceux de l'artère radiale; dans celui de Rufz, l'anévrysme siégeait au niveau des grosses molaires gauches qui étaient vacillantes et soulevées par un mouvement pulsatif. La malade de Rufz succomba à une hémorrhagie foudroyante; celui de Heyfelder mourut du choléra, et, dans les deux cas, l'autopsie permit de constater l'existence d'une excavation creusée dans l'épaisseur de l'os et comprenant toute l'étendue du canal dentaire.

A la troisième période, lorsque la tumeur a pris un développement énorme, l'exploration avec le stylet et la spatule, l'absence de crépitation parcheminée, sauf les cas rares de sarcome ossifiant dans lesquels le tissu osseux se trouve superficiellement situé et, par-dessus tout, les commémoratifs, apprenant que le mal était situé primitivement à l'arcade alvéolo-dentaire, viendront éclairer le diagnostic et permettront d'affirmer qu'il s'agit d^une épulis.

V Quelle est, la nature de tépulis? L'épulis sarcomateuse est lisse, non lobulée, et les irrégularités, dépressions ou prolongements en languette qu'elle présente quelquefois, lui sont imprimées par la résistance des parties environnantes sur lesquelles elle se moule. Dans le sarcome fasci" ctdé (tumeur fibro-pîastîqué) , la couleur est rosée comme celle de la gencive, la vascularité est peu marquée ; dans l'épulis à myéloplaxes, au contraire, la tumeur est souvent violacée ou lie de >in, la vascularité du tissu est plus considérable ; elle est quelquefois animée, en certains points, de pulsations isochrones à celles du pouls; enfin le» kystes appartiennent en propre à ces deux dernières variétés d'épulis.

Vépitkéiioma est ordinairement lobule ou en chou^ileur; sa marche est généralement plus rapide; l'engorgement ganglionnaire y est 'plus fréquent Ajoutons qu'il est essentiellement envahissant et que les maxillaires sont plus fréquemment et plus rapidement altérés qne dans les

(1) 3taiiU9ur det hôfntaux, i** térie, t. I, p. 119.

(2) DuiUt. de ta Soc. de chir., 1856, t. VII, p. 190.

autres formes d'épulis. Aussi répithélioma des gencives détermine-t-il plus souvent des accidents névralgiques (odontalgie, otalgie) el plus Urd de l'anesthésie de la partie correspondante du menton^ par compressioo du nerf dentaire, lorsqu'il siège à la mâchoire inférieure.

Étiologie. — L'éliologie du sarcome et de Tépithélioma desgeDcivesest obscure comme celle de ces tumeurs en général. L'irritation parall c^ pendant, dans certains cas, jouer un certain rôle. Dans un cas, obserré par de Morgan, la tumeur contenait une masse osseuse isolée qui fut reconnue pour appartenir à l'alvéole sous-jacente. Dans un aatre cas observé par Tomes, un chicot dentaire, dont la couronne s'était brisée cinq ans auparavant, fut trouvé au centre d'une épulis.

L'épulis est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, chez les jeunes ^ens de quinze à vingt-cinq ans que chez les adultes et les vieillards; on sait, du reste, que le sarcome est en général rare au-dessus de quarante ans.

L'épithélioma, au contraire, est une affection de l'ftge adulte ou de la vieillesse ; on l'observe rarement avant l'Âge de trente ans.

Pronostic — Le pronostic de l'épulis sarcomateuse est généraletneol peu grave. Le sarcome des gencives diDèrc sous ce rapport du sarcome des mâchoires, et surtout de celui de la mâchoire supérieure. L'infectioa ganglionnaire est rare et tardive; l'infection générale est plus rare encore. Cependant ces tumeurs sont susceptibles de se généraliser. Terrillon e& en a rapporté, dans les Bulletins de la Société anatomique de 1872,^un kl exemple observé dans le service d'Âlph. Guérin. A l'autopsie de laoulade, opérée deux ans auparavant d'une épulis de la mâchoire inférieun\ ' on trouva tous les os atteints de dégénérescence sarcomateuse et d^o»téoporose.

La récidive sUr place est, au contraire, fréquente, ce qu'il faut probablement attribuer, avec les auteurs du Compendium^ à ce que ropéralei:: n'a pas assez franchement dépassé les limites du mal.

Le pronostic de l'épulis épithéliale est plus grave; outre la tendanceà la récidive, cette variété amène le plus souvent l'infection ganglionniire avec ses conséquences.

TRArrEMENT. — L'épulis, quelle qu'en soit la nature, doit être énergiquement traitée. Aussi la ligature et Vexcision simple sont-elles iosofôsantes et fatalement suivies de récidive. La cautérisation est également us moyen infidèle.

La résection de la portion correspondante du bord alvéolaire seule oa précédée de l'excision de la tumeur est, sans contredit, le meilleur procédé ; c'est le seul qui permette de dépasser franchement et d'une manière certaine les limites du mal. On la pratique, soit avec la tricoise, soit avec un fort bistouri ou tel autre instrument approprié* L'hémorrhagie qci suit l'opération est généralement sans importance; on s'en rend facilement maître avec l'eau froide ou la glace ; il est rare qu'on soit obligé d'employer le perchlorure de fer ou le fer rouge.

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