LÉSIONS VITALES ET OEGANIQUES DES MACHOIRES

Cet article sera divisé en deux paragraphes comprenant : !• les lésions îiUles et organiques des maxillaires, et 2^ les lésions vitales et organiques de l'articulation temporo-maxillaire.

Nous indiquerons tout de suite un certain nombre de travaux se rapportant aux maladies des mâchoires en général.

Vidal, De morbis maxiUœ infmoris. Thèse de conc, 4 830. — Gensoul, Lettre chirurgicale sur quelques maladies graves du sinus maxillaire et de l'os maxillaire inférieur, Paris, 4833. — Heath, Injuriesanddiseases of theJaws. Lonàon, 4863. — Salter, Diseases of Ihe Jaws {Holme's System of Surgery, nouvelle édition,

i < — Xiétioos tîuIm et organiques dm OMsiUairet.

!• Ostéo-périosUte et ostéite.

On doit distinguer plusieurs variétés de périostite et d'ostéite des maxillaires, selon que Tinflammation est localisée au bord alvéolaire ou qu'elle envahit le corps même des maxillaires, affectant alors, soit la périphérie, soit le centre même de l'os. Nous décrirons donc successivement : A, Vostéo-pértostite du bord alvéolaire; B, VostéO'pérîostite du corps des maxillaires, et C, Vosiéite centrale des maxillaires.

A. Osléo-périostite du tord àlvéolalrs.

Cette ostéo-périostite se présente sous deux formes essentiellement distinctes : Tune, déjà décrite sous le nom de périostite alvéolo-dentaire, est secondaire et reconnaît pour cause la carie ou les autres affections des dents; Tautre, primitive et idiopathique, devra seule nous arrêter.

Cetle dernière affection^ désignée encore sous les noms de gingivite expulsive ou plus exactement d'ostéo-périostite alvéolo^dentairCy consiste dans une phlcgmasie spéciale du périoste alvéolo-dentaire, à marche essentiellement chronique, et qui amène le décollement^ la suppuration du périoste et finalement la chute des dents.

Marciial (de Calvi), Note sur une affeelion non décrite des gencives (gingivite expuU 9ive) {Comptes rendus de l*Aead, des sciences, 40 sept. 4860, et Union médicale,

7zO MALADIES DES RÉGIONS.

4 860, n* 410). — PoNS, Quelquei moU mr la gingiviie expuUive (Union med.^ janv. 4 861). — Carrière, De la gingivite exputsive et de $a coïacidemce géogrophique avec la tcrofutose et r helminthogénétie (Union mrd,^ 4 860). — Magitot, Stir Voêtéo'périostile ahéolo- dentaire (Arch, gén, de méd., 4 867, 6* série, t. il eiX).

ÉTiOLOGiE. — La maladie survient en dehors de toute irritation locale, chez des individus à dents saines et dont le liquide buccal peut présenter la réaction alcaline normale, ce qui conduit à supposer qu'elle se développe sous Tinfluence de causes générales dont la nature est, du reste, fort mal connue. Cependant Ed. Carrière a cru remarquer que la gingivite était d'autant plus fréquente, dans certains pays, qu'on y rencontrait en plus grand nombre les affections scrofuleuses ou Termineuses. On a encore signalé comme causes de la gingivite expulsive : la goutte et le rhumatisme (Graves), la maladie de Brigbt, et surtout la glycosurie dans laquelle l'osléo-périoslite serait tellement constante qu'elle constituerait, d'après Magitot, un symptôme primordial.

L'ostéo-périostite alvéolo-dentaire atteint, par ordre de fréquence, les grosses molaires, les incisives inférieures, les petites molaires, les incisives supérieures et les canines. Les deux sexes y sont à peu près également exposés, de Tàge de trente à trente-cinq ans; les individus à tempérament sanguin ou bilieux, et les hémorrho!daires y paraissent pins prédisposés. La maladie est quelquefois héréditaire.

Anatomie pathologique. — L'inflammation débute constamment par le périoste dentaire au niveau du collet; les altérations des gencives, de la racine et des parois alvéolaires ne sont que secondaires. Le périoste,, épaissi et injecté, se décolle progressivement depuis le collet jusqu'au sommet de la racine ; la suppuration s'établit entre la membrane décolli-e et la dent et le pus vient sourdre au niveau du collet {pf/on'hée interalvéol^ dentaire de Toirac). En môme temps la gencive s'enflamme; elle roucit d'abord au niveau de son bord libre, puis la rougeur s'étend sous forme d*une bande dans la direction de la racine; plus tard la gencire s« ramollit, se boursoufle et s'ulcère, de manière à masquer la lésion principale, d'où le nom de gingivite expulsive donnée à la maladie par quelques auteurs. Enfin l'inflammation atteint à son tour la pulpe dentaire et les parois de Talvéole qui subissent une résorption partielle, et la dent privée de ses connexions tombe ou se laisse enlever avec la plus grande facilité.

Symptomatologie. -~ Magitot divise la marche de la maladie en tm-s périodes. Dans la première {p&iode de début)^ la dent est allongée par suite de répaississement du périoste, elle a en même temps subi une déviation et est devenue légèrement mobile. Le collet est entouré d'un lîs.ré rougeàtre qui s'étend sur la gencive dans la direction de la dent. La douleur est peu vive, et parfois réduite à une sensation désagréable d'agacement ou de tension que soulage la pression des arcades dentaires l'une contre l'autre»

A la deuxième période (période d'état)^ l'espace périoslo-dentaire est envahi parla suppuration; le pus vient sourdre entre la dent et Tahéole, dans l'intervalle desquels on peut faire pénétrer un stylet fin ; presque constamment la paroi alvéolaire est perforée et laisse passer le pus sous la gencive. La douleur est plus vive et présente de temps à autre des exacerbations analogues à celles que l'on observe dans la carie dentaire.

A la troisième période enfin {période de terminaison), la dent est trèsmobile, la suppuration est devenue de plus en plus abondante, la gencive ramollie et fongueuse; les crises douloureuses se reproduisent avec plus de violence et à des intervalles plus courts, jusqu'à ce qu'enfin la dent nécrosée et devenue bleufttre tombe spontanément. A partir de ce moment, la suppuration se tarit , la gencive se rétracte , l'alvéole se résorbe, et la guérison est complète au bout de peu de temps, si Taffection est limitée à une seule dent. Mais comme il arrive souvent qu'elle atteint à la fois plusieurs dents, soit contigués, soit isolées, il en résulte que la même série de phénomènes se reproduit pour chacune des dents malades et que la maladie se prolonge pendant des années.

Diagnostic — Celte forme d'ostéo-périostite chronique est facile à reconnaître. Elle diCfère de la périostite de cause locale par l'absence de la carie on de tout traumatisme; en outre, dans la périostite alvéolodentaire suppurée de cause locale, la suppuration marche de la racine de la dent vers le collet, et n'apparaît que plus tard au niveau de l'espace gingivo-dentaire, lorsque le pus se fait jour par cette voie; tandis que, dans Tostéo-périostite chronique de cause générale, la suppuration débute par le collet et n'atteint que plus tard la cavité alvéolaire. Enfin l'ostéo-périostite chronique attaque souvent plusieurs dents, sans aucune règle ni symétrie.

L'ostéo-périostite est souvent confondue avec la gingivite, et cette erreur s'explique d'autant plus aisément que certaines gingivites, telles que celles du scorbut, des fièvres graves, de l'hydrargyrie, amènent la chute des dents par le même processus. Mais ces gingivites primitives, au lieu d'être circonscrites ou isolées, occupent toujours une plus ou moins grande surface des arcades dentaires; en outre, la mobilité et rallongement des dents, de même que la suppuration interalvéolodentaire, n'existent jamais au début.

Pbohostic et traitement. — L'ostéo-périostite chronique a été considérée longtemps à tort comme une afiection incurable et devant se terminer fatalement par la perte de la dent malade. Il est, au contraire, bien démontré aujourd'hui qu'elle cède presque toujours à un traitement bien dirigé et institué à temps.

Ce traitement, essentiellement local, consiste à modifier an moyen de cautérisations répétées les surfaces malades; le cautère actuel, l'alun en pondre, le nitrate d'argent, la teinture d'iode, le perchlorure de fer, le chlorure de zinc, ont été employés dans ce but avec des succès divers. A tous ces agents, Magitot préfère la solution concentrée d'acide chro-

TU KALADIES D£a REGIONS.

mique, dont il dépose quelques gouttes à l'entrée de Talvéole au moveD d'une petite baguette de bois convenablement taillée. Il répète cette application tous les six ou huit jours, et donne le chlorate de potasse à rintérieur en même temps à la dose de l'',SO à 2 grammes par jour. Il va sans dire que si Tostéo-périostite semblait être sous la dépendance d'une maladie générale, on devrait instituer un traitement approprié.

B. OsUo-périostite du corpt det maxtVaireSm

L'ostéo-périostite du corps des maxillaires peut succéder par simple propagation à la périostite alvéolo-dcntaire consécutive à la carie des dents. Le périoste enflammé est alors décollé dans une très-grande éteDdue ou même dans la totalité du maxillaire; la suppuration s'établit entre cette membrane et Tos et le pus va se faire jour dans divers points que nous avons déjà indiqués : dans le vestibule buccal, sur le plancher de la bouche, à la peau de la joue, à l'angle de la m&choire, enfla, dans des cas plus rares, il pénètre dans l'articulation temporo-maxillaire oa même dans Torbite ou le crâne.

L'os ainsi dénudé n'est pas nécessairement voué à la nécrose. Après l'ouverture de l'abcès ou des abcès, le périoste peut se recoller eo totalité ou en partie ; la guérison a lieu alors sans accident après l'élimination d'un séquestre de peu d'étendue. Dans d'autres cas, comme Ta observé Ollier, l'os continue bien à vivre, recouvert de couches osteophy tiques de nouvelle formation, niais le périoste ne se recolle (^n la suppuration continue et afl'aiblit le malade jusqu'à ce que les parties nécrosées aient été éliminées par la nature ou l'intervention de l'art

Cette propagation de la périostite alvéolo-dentaire est rare, eicepte dans les cas où la maladie est due à la carie ou h Téruption difficile de U dent de sagesse. On ne l'observe ordinairement que chez les individus dont la santé générale est déjà altérée, soit par les privations, soit pir des maladies générales graves. Dans un fait qui m'a été communiqi^i^ par Foix et qui a été observé à l'hôpital Beaujon, une jeune femme atteinte de pneumonie succomba à une ostéo-périostite généralisée de tout le maxillaire inférieur et ayant pour point de départ une moIa:rt cariée.

Lorsque l'ostéo-périostite est indépendante des affections dentaires, elle présente assez généralement une marche en rapport avec la nitunr de la cause qui lui a donné naissance. On peut en établir deux forrce^ principales : a, Vostéo-périostùe aiguë; b , Vostéihpériosiiie subaigu< ^ chronique.

a. Ostéo-périostite aiguë, — Elle reconnaît le plus généralement pc»*' cause, chez l'enfant, l'éruption laborieuse des dents de lait et les fiè\:^ éruptives; chez l'adulte, l'influence du froid et le rhumatisme.

Vo$(éO'périos(ùe exanthématiqtte ^ étudiée avec soin par Salter (1), apparaît le plus souvent chez des enfants de six ou sept ans, dans la con- Talescence des fièvres éruplives et principalement de la scarlatine. Généralement peu intense^ elle présente quelquefois une gravité telle qu'en peu de temps le gonflement des parties molles devient énorme et qu'il est nécessaire, pour prévenir la gangrène, de pratiquer des incisions profondes. II y a en même temps une fièvre intense, de l'agitation, du délire ou même des convulsions.

La maladie débute toujours par la portion alvéolaire des maxillaires. Si l'inflammation est modérée, elle s'y limite généralement 'et tout se réduit à la chute des dents et à la nécrose de quelques alvéoles. Lorsqu'elle est grave, au contraire, elle s'étend à toute la hauteur du maxillaire dentelle détermine la nécrose. Plus fréquente au maxillaire inférieur, la périostite exanthématique est remarquable par la symétrie de son développement; elle affecte également les deux côtés de la mâchoire.

La nature de cette affection est controversée. Salter, s'appuyant sur ce que les dents sont une dépendance du système épithélial, ne voit dans la périostite exanthématique qu'une modification des lésions vitales qui atteignent ce système et ses dépendances dans certaines maladies graves : desquamation épidermique, chute des cheveux et des poils, chute des ongles, etc. On peut invoquer à l'appui de cette doctrine que la périostite des maxillaires a été également observée dans la fièvre typhoïde qui, comme on sait, exerce sur le système épidermique la môme influence que les fièvres éruptives.

VosiéO'périostite rhumatismale , bien décrite par Graves (2), débute, comme la précédente, par le rebord alvéolaire et ne s'étend que consécutivement au corps de l'os. Elle détermine alors un gonflement considérable, une fièvre intense avec délire. Vers le deuxième ou le troisième jour^ l'inflammation se calme, la suppuration s'établit et la maladie prend une marehe chronique qui aboutit à la nécrose plus ou moins étendue du maxillaire.

La périostite rhumatismale est également plus fréquente au maxillaire inférieur, mais elle n'est pas symétrique comme la précédente.

b. Ostéù'périostite subaiguë et chronique. — La périostite alvéolodentaire et chronique à répétition, la gingivite ulcéreuse ou ulcéromembraneuse, le noma de la bouche et enfin la scrofule et la syphilis, telles sont les causes de celte variété de périostite.

Lorsque la périostite' ne dépasse pas le niveau du sillon gingivo-buccal (variété sôus-gingivale des auteurs du Compendium)^ la marche de l'inflammation est ordinairement subaigue ; elle ne diffère que par l'étendue de la périostite alvéolo-dentaire suppurée.

(1) 0» thê Shsdding of the Teeth and ExfoUation of the Aîtfsolar Proessm Cantsqusni npoii the Eruptive Feven. (Guy'f Ho$pUal A^porCt, 1858.)

(2) Leçons 4$ dmique midkalê {txsd, Jaceoud), t. Il, i898«

72& MALADIES DES RÉGTOlfS.

Lorsqu'elle dépasse le fond de ce sillon {variété tou$<utctnée des mêmes auteurs), elle est, au contraire, absolument chronique et peut être divisée en deux périodes: 1* une période d'inflammation proprement dite; 2* une période de suppuration ou de résolution.

La douleur et le gonflement sont les deux premiers symptômes de la maladie : au niveau de la partie malade , la peau est chaude, et présente un peu de rougeur; il y a peu ou point de fièvre. A ce degré, Tinflammation peut se terminer par résolution ou rester stationnaire ; mais il es rare que Tune ou l'autre de ces terminaisons soit définitive. De temps en temps survient une nouvelle poussée inflammatoire, jusqu'à ce qu'enfin la suppuration finisse par s'établir. A partir de ce moment, la marche de l'affection ne présente rien de particulier.

La périostite chronique, de môme que la périostite aiguë, est plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure.

Rappelons enfin que les maxillaires sont un des sièges de prédilection de ces abcès sous-périostiques multiples, signalés par Follin, et qu'on observe chez des individus d'un âge peu avancé.

Diagnostic. — L'ostéo-périostite des maxillaires est généralement facile à reconnaître. Nous avons déjà indiqué dans l'article consacré à la périostite alvéolo-denlaire les moyens de la distinguer de l'adénite et du phlegmon sous-angulaire.

La périostite de la branche montante du maxillaire inférieur pourrait être confondue en outre avec les oreillons. Elle s'en distingue par les caractères suivants : dans l'oreillon, le gonflement œdémateux siège uniquement dans le tissu cellulaire sous-cutané, il présente son maximum à la région parotidienne ; dans la périostite, le gonflement plus douloureux fait corps avec l'os, il a son maximum au niveau de la branche montante du maxillaire. L'oreillon, quelle que soit l'intensité de la fièvre qui 1 accompagne, ne suppure pas; la périostite suppure dès que la réaction fébrile présente une certaine intensité. L'oreillon est une affection sou* vent épidémique et sans relation aucune avec l'éruption ou les affections des dents ; tandis que la périostite de la branche montante reconnaît ordinairement pour cause l'éruption difficile de la dent de sagesse ou bien la carie de cette dent ou des deux premières grosses molaires. Enfin, la périostite détermine ordinairement du trismus^ tandis que ce symptôme n'existe qu'exceptionnellemetn dans l'oreillon.

Pronostic. — L'ostéo-périostite des maxillaires ne doit être considérée comme grave qu'autant qu'elle se termine par Ja nécrose étendue de< maxillaires, qu'elle devient la source d'une suppuration intarissable oc qu'elle s'accompagne de complications de nature à compromettre rapidement la vie (méningo-encéphalite, œdème de la glotte, phlegmasie île l'orbite).

TRàiT£HBNT. — L'ostéo-périostitc par propagation, consécutive à la car: dentaire^ cède assez facilement à l^extraction de la dent malade. Il en est de même lorsqu'elle reconnaît pour cause l'éruption difficile de \^

MALADIES DES MAGUOIRES. 725

denl de sagesse. A quel moment doit-on procéder à cette extraction ? Comme, en pareil cas, la périostîtfe ne se termine généralement par suppuration ou nécrose qu'après plusieurs poussées d'inflammation aiguë, mieux vaut faire l'extraction de la dent dans un des intervalles de calme I qui séparent ces exacerbations. Celte conduite est, du reste, souvent imposée par le trismus qui accompagne les poussées de périostitc aiguë ou subaigue.

Daos la périostite subaiguG, les incisions profondes sont, sans contredit, le meilleur moyen de traitement. A plus forte raison, dés que la suppuration est établie et qu'elle se révèle, soit par la fluctuation, soit par l'œdème des parties molles, il ne faut pas hésiter à ouvrir la collection purulente et à donner au pus en voie de formation une issue facile dans QQ point favorable. On évite ainsi des fusées purulentes ou des complicalions de nature à compromettre la vie.