C. 0$téUe cenirale

L'osléite centrale est excessivement rare. C'est à peine si Ton en trouve un exemple pour le maxillaire supérieur; encore l'abcès déterminé par la carie dentaire, et séparé du sinus par sa paroi antérieure, n'étaitil isolé des parties molles de la joue que par une lame osseuse de formation nouvelle {i). Ce n'était donc pas, à proprement parler^ un abcès central.

On connaît un petit nombre d'exemples d'abcès centraux du maxillaire inférieur; mais ils sont généralement le résultat de l'inflammation des kystes dentaires de cet os. C'est ainsi probablement que doit être interprété le cas présenté par Houel (2) à la Société anatomique. Seuls les cas observés par H. Lee (3) et Annandale (^) peuvent être considérés comme des exemples concluants d'ostéites centrales terminées par suppuration.

Les symptômes de l'abcès central du maxillaire inférieur sont tellement vagues, l'affection elle-même est tellement rare, qu'on ne saurait indiquer les éléments du diagnostic. Ce n'est que par l'emploi du trocart explorateur qu'on pourrait à la rigueur en reconnaître l'existence.

2* MécroM.

La nécrose des maxillaires est quelquefois la conséquence du traumatisme; mais, le plus souvent^ elle reconnaît pour cause l'une des variétés d'ostéo-périostite que nous avons passées en revue. Aussi est-elle beaucoup plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure. Seule, la nécrose consécutive à l'ostéo-périostite syphilitique fait exception; cette

(1) Pilha et Bmroth, Handlmch, d9r allg. und spee. Chirurg.^ t III, p. 297.

(2) BuUêt. 8oe, affo^, 18A7, p. 89.

(3) Pilha et BUIroUi, idc. eii.

(k) Bdtnb, med. Joum,^ décembre 1860.

variété, en effet, a pour siège de prédilection le maxillaire sopérieor, et plus particulièrement les portions palatine et nasale de cet o$. Cependant on ne saurait dire, avec Guyon (1), qu'on ne la rencontre jamais à la mâchoire inférieure. Nous avons eu, pour notre part, l'occasion d'observer un cas des plus nets de périostite syphilitique de la branche montante droite, suivie de l'élimination d'un séquestre volumineux comprenant l'angle de la mâchoire et une partie de la branche montante.

Anatomie pathologique. — La nécrose est plus ou moins étendue : tantôt elle n'occupe qu'une partie du rebord alvéolaire, et l'on pourrait alors loi donner le nom de nécrose sous-gingivak ; tantôt, au contraire, elle s'étend à toute la circonférence du maxillaire inférieur ou à une grande partie de la face externe du maxillaire supérieur {nécrose sous-eutenée.] Lorsqu'elle siège sur ce dernier os, elle peut encore occuper ses portions nalatine, nasale et orbitaire.

Les caractères du séquestre, le mode d'élimination et de réparation doivent être étudiés à part dans chacun des maxillaires. Lorsque le maxillaire inférieur s'est nécrosé rapidement à la suite d'une ostéopériostite aiguë ou suraigue^ les deux faces de l'os sont lisses, unies et d'apparence normale. Lorsque, au contraire, la nécrose s'est produite lentement, après plusieurs poussées aiguGs ou subaiguês, la surface de l'os est rugueuse, érodée; elle est recouverte çà et là de couches osseu^e^ de nouvelle formation qui sont souvent intimement unies à l'os ancien. Celui-ci, en effet, ne perd pas tout d'un coup sa vitalité; non-seulement il continue à vivre un certain temps, mais encore il devient le siège d'une ostéite raréfiante; c'est seulement lorsque la vie y est complètement éteinte, que la séparation se fait entre le mort et le vif, à moins toutefois que l'os de nouvelle formation ne soit également atteint àt nécrose; dans ce cas, les couches osseuses nouvelles restent adh^reote^ au séquestre, et sont éliminées ou enlevées avec lui.

Le mode d'élimination varie suivant que l'os est atteint dans sa total.v ou partiellement, et, dans ce dernier cas, suivant le siège de la nécrosa

Lorsque le séquestre ne comprend qu'une portion plus ou moins considérable du rebord alvéolaire, il vient faire saillie du côté des genciu^ ulcérées ou complètement détruites; l'expulsion est alors souvent spontanée. Lorsque, au contraire, le séquestre est formé par le corps de lU il se porte du côté de la peau, et entretient l'existence de fistules icurissables; l'expulsion spontanée est rare, à moins que le séquestre ne soit d'un très-petit volume.

Dans la nécrose de la branche montante, si fréquente à la suite de 1j périostite par carie ou éruption difficile de la dent de sagesse, cW ordinairement du côté de la face externe, en arrière ou au-dcssoos de l'angle de la mâchoire, que le séquestre se trouve à no; il est cnrironae d'une gaine osseuse, incomplète en dedans^ en dehors et en arrière, intr-

(i) Dictionnaire encyclopédique des sciences méd., 2« lérM, t. V, 337.

rompue par de nombreux orifices fistnleux ; ce n'est que par exception que l'os nouveau se trouve sur la face externe du séquestre, comnne dans deux cas cités par Desault (1).

En6n, lorsque la nécrose comprend toute la circonférence du maxillaire, le périoste peut être détruit, soit sur le bord supérieur^ soit sur le bord inférieur de l'os, soit enfin sur les deux bords à la fois.

Dans le premier cas, Broca (2) a donné des phénomènes d'élimination et de réparation une description devenue aujourd'hui classique. Les minces lamelles périostiques qui s'étendent entre les alvéoles étant délruites par la suppuration, la réparation ne se fait qu'aux dépens des faces et du bord inférieur du maxillaire; l'os nouveau se présente alors sous la forme d'une gouttière dans laquelle se trouve logé le séquestre. £n outre, le périoste, enflammé et détaché de ses insertions supérieures, se rétracte de telle manière que les productions osseuses de nouvelle formation ne peuvent pas recouvrir Tos ancien dans toute sa hauteur. Cette rétraction est d'autant plus considérable que la nécrose est plus étendue; elle peut être portée assez loin pour que le périoste abandonne complètement le séquestre et vienne se placer au-dessous et en arrière de lui. A la rétraction vient alors s'ajouter l'action des muscles génio-glosses, génio-hyofdiens et digastriques qui tendent à redresser la courbure du maxillaire. Il suit de là que la mâchoire nouvelle est nécessairement moins haute et moins longue que l'ancienne, que sa courbure est moins prononcée, qu'elle est située plus en arrière, et enfin qu'elle forme Avec la branche montante un angle plus obtus ou presque nul.

Si le séquestre ne comprend que l'une des moitiés du maxillaire, Tos de nouvelle formati()n présente un aspect caractéristique qui a été bien indiqué par Ollier. A première vue, on dirait que l'angle n'existe plus, et qu'il est remplacé par une courbe plus ou moins régulière, mais un examen plus attentif permet de reconnaître dans cette courbe l'existence de deux angles peu prononcés, l'un au niveau de l'union de la branche montante avec le corps, l'autre à l'union du nouvel os avec l'os ancien. Lorsque le périoste est détruit le long du bord inférieur de la mâchoire, il ne contribue à la reproduction de l'os que par ses faces antérieure et postérieure, rarement par son bord gingival. Les dents peuvent alors rester en place maintenues par le périoste alvéolo-dentaire, et entourées plus tard d'un alvéole de nouvelle formation. Sharp, Skey, Maisonneuve, Billroth et Thiersch ont rapporté des cas dans lesquels les dents ont été conservées après l'extraction de séquestres contenant les alvéoles; la possibilité du fait, quoique rare, ne saurait donc être révoquée en doute. 11 n*en est pas de même de la reproduction des dents, malgré l'opinion d'Olivier 8halk. Comme le fait remarquer Tomes, cette prétendue reproduction n'a jamais été* constatée que chez l'enfant, et il est

(1) Journal de chirurgie^ t I, p, 107; t. Il, p. 179,

(2) Article Ntoiosg de Cyelopedia of Praetieal Surgery by CoslcUo.

738 MALADIES DBS liGlORS.

beaucoup plus naturel de croire que les germes dentaires araieo! été

respectés.

Enfin, lorsque le périoste est détruit sur les deux bords de Yof, U

régénération se fait aux dépens des deux bandes périostales qui résulient

de cette division.

Dans la nécrose du maxillaire supérieur, les couches sotu-périosUles

font ordinairement défaut; L'élinaioation est plus rapide ; enfln,*rabieDce de régénération de l'os n\ la régie. On cite cependint quelques exemples de régénération osléo - Gbreose (Ollier), ou même de reproduction osseuse încomplèir des portions palatine, msale et orbitaire du muil- Inire supériear.

^'^«"«Xm SrilPTOlIATOlOCIB. — Oo

peut distinguer deux périodes dans la nécrose ite maxillaires : uue première, dans laquelle l'os nécrosé est encore en continuité avec les parties ambiantes; une deuxième, dans Isqaeik le séquestre, détaché des parties environDantes ou du reste de l'os, e>t devenu mobile.

Dans la première période, l'os nécrosé apparaît du cAté des geocitf) ou est senti à nu au niveau du bord inférieur ou de l'angle de la mAcboire. lorsqu'on introduit un stylet k travers les trous Qstiileux qui livrent pa^ sage aux produits d'une suppuration abondante. La joue est le siège d'on gonflement plus ou moins considérable qui augmente à chaque pou^:«< înQammaloire provoquée, soit par la rétention du pus, soit par l'eileD>J'''i de la pblegmaïie.

La durée de cette période, toujours longue, est éminemment variibl'- Il ne faut pas oublier, en effet, que l'os, séparé de son périoste, codserve encore un certain degré de vitalité; aussi ne doit-on pas i'étoanrr de vcir s'écouler trois, quatre mois , ou même une ou plusieurs tnoêti' aranl que le séquestre soit devenu mobile. Cette durée eat beaoc'M'P moins considérable lorsque la nécrose a pour cause le traumatisme oa une périostile suraigue de l'arc alvéolaire.

A la seconde période, la mobilité du séquestre peut être constatée, ^'•t en le saisissant entre les doigts lorsqu'il fait saillie du c6lé de la bourbesoit en l'ébranlant avec le stylet ou tout autre instrument explorateur, lorsqu'il tend à se porter du cdié de la peau. La mobilité n'aecomp>?a' cependant pas nécessairement l'élimination, même complète; en effet, k séquestre est parfois assez bien invaginé pour qu'on ne puisse pas l'ébruler ou le mouvoir.

Pour les raisons qui ont été déjà exposées précédenment, U dor^

MALADIES DBS UACUOinES. 729

de la nécrose est moins longue à la mftchoîre supérieure, et la mobilité des séquestres peut toujours être perçue.

Pronostic. — La nécrose même étendue des maxillaires compromet rarement la vie, à moins qu'elle ne frappe des enfants en bas âge ou des individus épuisés par une maladie antérieure grave (Gèvre typhoïde, pneumonie, etc.). En dehors de ces conditions, la terminaison fatale est, pour ainsi dire, toujours le résultat d'une complication, telle que l'érysipèle, la phlébite des sinus ou la méningo-encéphalite. On peut citer comme un cas exceptionnel et pent-ètre unique le fait récent observé par Demarquay (i), et dans lequel la mort survint à la suite de l'ulcération de la carotide interne chez un malade atteint d'une nécrose étendue du maxillaire inférieur. Il est également très-rare que les malades succombent épaisé par la suppuration ou empoisonnés par la déglutition du pus fétide qui s'écoule continuellement dans la bouche.

Au point de vue de la difformité et du trouble- des fonctions, le pronostic varie, pour le maxillaire inférieur, suivant que la régénération osseuse est plus ou moins complète ou qu'elle fait défaut. Dans le premier cas, qui se rencontre le plus ordinairement, l'os nouveau présente quelques imperfections : ainsi l'angle de la mftchoire est moins prononcé; le menton est fuyant, et présente une dépression médiane, avec deux saillies latérales. D'un autre côté, la mastication et l'articulation des sons sont plus ou moins gùnécs; les mouvements de l'articulation, au contraire, se rétablissent avec une facilité étonnante, lors même que l'un des condyles a disparu. La dilTormitéest beaucoup plus choquante lorsqu'il y a absence absolue de régénération ou régénération osseuse très-incomplète; en outre, la znaslication est impossible, l'articulation des sons très-imparfaite ; enfin, la lèvre inférieure n'étant plus soutenue par le squelette, se rabat en bas et en arrière, et ne peut plus contenir la salive qui s'écoule continuellement. Quoique l'absence de régénération osseuse soit la règle après la nécrose du maxillaire supérieur, la difformité qui en résulte est cependant peu considérable; la cavité laissée vide par l'extraction du séquestre est comblée par du tissu fibreux ou ostéo-fibreux, qui prévient l'afiaissement de la joue.

Tbaitehent. — Tant que l'os nécrosé n'est pas devenu mobile, le traitement est simplement palliatif : nettoyer et désinfecter lu bouche au moyen d'irrigations avec des liquides antiseptiques, ouvrir préférablement par la bouche les abcès qui surviennent, tel est le rOle du chirurgien. Toutefois si le malade était épuisé par la suppuration ou empoisonné par le pus qu'il avale continuellement, on serait en droit de -ecourir à des moyens plus énergiques.

Dans la seconde période, lorsque le séquestre est mobile, il faut pro- ;éder à son extraction. L'opération mérite à peine ce nom, lorsque la lécrose est peu étendue ou limitée à l'arc alvéolaire. Elle est plus difficile

(I) Gaz€tt9 des hôpitaux, i87A, n« 53.

lorsque la nécrose s'étend à une grande partie ou à la totalité du maxillaire; il est souvent nécessaire, dans ce cas, de fragmenter le séquestre.

L'extraction se fait soit par la bouche, soit du côté de la peau. L*cxtraction par la bouche doit être préférée toutes les fois qu'elle est possible^ non-seulement on évite ainsi' d'augmenter la difformité, mais encore on respecte le périoste et les couches osseuses de nouvelle formation. Rizzoli (i) a donné à cette méthode le nom d'oA/o/ion complète inira- buccale et sous-périostique de la mâchoire inférieur.

Si,, pour une raison ou pour une autre, on croit devoir choisir de préférence 'la voie cutanée, on peut employer les procédés ordinaires de résection de la mâchoire inférieure; mais on peut aussi, dans certains cas, éviter de longues incisions en profitant de la présence d'une ou de plusieurs fistules, préalablement débridées, pour pénétrer jusqu'à Tos, et le segmenter avec la pince de Liston. On parvient ainsi à extraire des séquestres d'une étendue considérable.

Lorsque la plaie est cicatrisée et la guérison complète, on doit songer à corriger 'la difformité ou les imperfections fonctionnelles au moTto d'appareils prothétiques appropriés.

3<> Nécrose phosphorét»

Sous le nom de nécrose phosphorée, on désigne une variété d'osléopériostite spéciale aux maxillaires, susceptible de s'étendre par continuité ou contiguïté de tissu aux autres os de la face et du crâne, et reconmassant pour cause l'exposition prolongée aux vapeurs de phosphore.

Observée pour la première fois en 1839, cinq ans après l'apparition cz Allemagne de l'industrie des allumettes chimiques, la nécrose pb"?pborée fut d'abord étudiée simultanément par Lorinser (de Vienne) et Slrohl (de Strasbourg). A partir de cette époque, de nombreux travaui ont été publiés tant en France qu'à l'étranger sur cette singulière maladie. Nous citerons seulement les suivants :

Strohl, Note êur une néerou particulière des mâchoires développée danê 1rs ^rfq% < d'allumettee ehimiquei. (Gaz. méd. de Strasbourg, 4845). — Roossbl et GEXD^:^. Recherches sur les maladies des ouvriers employés à la fabricatiom des allumeik-* chimiques [Revue méd.^ 4 846). — BiBRA et Geist, Die Krankheiten der ArbexW in der Phosphorzundholxfabriken. Erlangen, 4847. — U. TréLAT, De im mtcm^' produite par le phosphore. Thèse de conc, 4 857. — Haltenhoff , De la pêm.*ii>et de la nécrose phosphoriques. Thèse de Zurich, 4866. — Jacu, OMirtteù. • à Vétuds de la nécrose de cause phosphorée. Thèse de Paris, 4874.

Étiologib. — La nécrose phosphorée est une affection essentiellemtrt professionnelle. Très-rare chez les ouvriers employés à la préparation t'^ phosphore, elle est le triste apanage des ouvriers qui travaillent à la fabr.cation des allumettes chimiques. C'est sur cette innocuité des ateliers dr préparation du phosphore que s'appuyèrent successivement Dopasgiikr

(1) Rizzoli, Clinique chirurgicale et obstétricale, tnd. par Andréini. Paris, flS7t*

MALADIES DES MACnOIRES. 731

etEbel pour nier rinfluence des vapeurs phosphorées sur la uécrose des mâchoires; le premier mettait les accidents sur le compte de Timpureté des produits employés dans l'industrie des allumettes chimiques, et plus particulièrement sur la présence de Tarsenic; le second les attribuait à la carie dentaire ou au vice rhumatismal. La cause réelle de cette différence si marquée entre deux industries, en apparence parfaitement comparables, devait être cherchée ailleurs : les ateliers de fabrication du phosphore sont plus vastes, mieux aérés, et puissamment ventilés; le travail y est fréquemment interrompu ; enfin, et surtout, le phosphore y est manié sous l'eau ou n'y entre pas en combustion.

La combustion ou simplement Télévation de température parait jouer un certain rôle dans la production de la nécrose phosphorée; en effet, c'est à l'action irritante des acides du phosphore dissous par la salive qu'on s'accorde généralement aujourd'hui à attribuer l'influence nocive des vapeurs phosphorées, quelle que soit, du reste, l'idée qu'on se fasse de leur action intime sur les tissus. Or, une température élevée facilite, singulièrement l'oxydation du phosphore et son passage à l'état d'acide phosphorique ; et c'est, en définitive^ cet acide qui domine dans l'atmosphère respiréc par les ouvriers.

Dans l'industrie môme des allumettes chimiques, toutes les opérations ne sont pas également dangereuses ; on peut établir d'une manière générale que chacune d'elles l'est d'autant plus que la diffusion de la substance chimique sous forme de vapeurs est plus complète.

L'action élective des vapeurs de phosphore pour les gencives, à l'exclusion des muqueuses oculaire, nasale, buccale et bronchique» a été diversement interprétée. Th. Roussel crut en trouver l'explication dans le mauvais état de la dentition chez presque tous les ouvriers. Pour lui, la carie dentaire, en mettant à nu la pulpe, était la porte d'entrée nécessaire de la nécrose. Des expériences comparatives» instituées par Bibra et Geist sur des lapins exposés à l'influence des vapeurs de phosphore, les uns sans mutilation préalable^ les autres après extraction des dents ou fracture des maxillaires, parurent confirmer cette vue ingénieuse dont il était réservé au professeur Trélat de faire justice. Après avoir démontré combien les expériences de Bibra s'écartaient des conditions dans lesquelles se produit la nécrose chez les ouvriers malades, Trélat prouva par des observations parfaitement concluantes, que la carie dentaire n'est pas une condition nécessaire de la nécrose phosphorée, et qu'elle ne doil être regardée que comme une cause prédisposante.

La véritable cause de cette prétendue action élective des vapeurs phosphorées sur la muqueuse gingivale se trouve dans la constitutiou aoatoroique des gencives elles-mêmes, dans l'absence de glandes et de roue épithéliale incessante qui protègent les autres muqueuses. Si l'on ajoute la présence des espaces interdentaires et gingivo-dentaires^ si favorables l'accumulation et au séjour des diverses substances introduites dans la bouche^ on comprendra que ce ne sont as les vapeurs phosphoiées qui

exercent une action élective sur les gencives, mais que ce sont ces organes eux-mêmes qui sont disposés de façon à subir cette influence.

En opposition avec la théorie de Virritation localey émise et soutenue dès le début par Slrohl, il faut mentionner la théorie de YifUoxieotm générale^ d'une dysa'ûsie pkospAoriquej d'après laquelle la nécrose des mâchoires ne serait que Tune des manifestations d'un état général grave, dû à l'absorption prolongée des vapeurs de phosphore. Cette théorie, émise également dès le début par Lorioser, reprise en 1862 par J. Adain(l), était à peu près universellement abandonnée^ lorsque parut deraièrement une étude expérimentale de Degner (2), sur Faction du phospkm star l'organisme. Ayant eu l'occasion de pratiquer l'amputation de la caisse chez un individu qui avait travaillé à la fabrication des allumettes, ce chirurgien fut frappé, d'une part, de Tépaississement et de l'adhéreDce du périoste au moment de l'opération; d'autre part, de la rapidité de la nécrose et de Tostéo-myélite qui la suivirent. Des expériences instituées sur des lapins, des chats, des chiens, lui ont permis de constater: 1® que l'administration prolongée du phosphore sous forme pilulaire produit une intoxication chronique, caractérisée par une altération du sang due à la présence du phosphore, et qui agirait d'une manière spéciale sur les tissus ostéogènes en déterminant l'épaississement du périoste, la formation exagérée du tissu compacte et la diminution des espace^ médullaires; 2° que l'action locale du phosphore sur le périoste misa ou détermine des périostites. Il semblerait donc démontré que les vapeurs agissent non-seulement localement sur les os^ mais encore que la nécro>e phosphorée peut être le résultat de l'intoxication générale indépendante de toute irritation locale. Ainsi pourrait être interprété ce fait unique dans la science et observé par Lorinser, dans lequel la nécrose débuta par l'os malairc^ à supposer que toute origine scrofuleuse doive être écartée.

L'âge, le sexe, la constitution et le tempérament sont .sans infloecce sur la nécrose phosphorée. Le maxillaire inférieur est plus souvent atteint que le supérieur; très-rarement les deux mâchoires sont atteintes ei même temps ou successivement.

Anàtomie pathologique. —Les lésions locales de la nécrose phosphorre ne diflèrent que par certains détails, de celles de l'ostéo-périosUle suivie de nécrose. Le mal débute par le périoste al véolo-den taire, et s'étend de là au corps du maxillaire, décollant le périoste, et donnant lieu à des abcès et à des fistules intarissables.

Les seules particularités qui méritent de fixer l'attention au point de vue anatomique, sont : 1^ les ostéophytes phosphoriques ; 2* les caractères du séquestre; 3"* l'extension de la maladie par contiguïté de ti^st' aux autres os de la face et du crâne.

1"* Les productions osseuses, désignées sous le nom d*o$iéi^]ftis p^'

(1) Med. Timês and Gaz.,, 1862, t. Il, p. 2.

(2) Areh. f. Palh. An. u. Phys. f. kUn. M^d., 1872, cl GaM. *«6d., nov. 1S72.

MALADIES DES UACDOIRES. 7S3

pkonçtKS, se ditiscnt en deux groupes; les uaes, accolées et adhérentes m séquestre, se présentent sous forme de Unes lamelles grisâtres, irrégulièrement entrecroisées, disposées en traînées ou en plaques, et pouvant élre comparées, parleur aspect, à de l'éponge de platine, de la pierre ponce ou du madrépore; les autres, accolées à la face profonde du périoste, sont généralement poreuses à la surface, taudis que tes couches plus profondes sont dures et éburnées ; en d'autres termes, les ostéophytcs sont atteints d'inflammatioo au même litre que l'os; il y a ostéite rareliante dans un cas, ostéile condensante dans l'autre. La raréfaction peut aller jusqu'à la résorption complète; la condensation extrême peut avoir pour résultat la nécrose de l'os nouveau.

î* Le séquestre est excessivement lent k se délacher. Le caractère «^enliellement envahissant de la maladie explique suflîsamment ce fait, l'élimination ne pouvant se faire qu'auUnt que l'inflammalion a atteint Ms limites. L'ostéite s'éternise ainsi dans l'os malade; le plus ordinairement elle est raréfiante, beaucoup plus rarement condensante.

3' La nécrose peut rester limitée & une partie de l'arc alvéolaire, comme aussi elle peut envahir toute l'étendue de l'os (flg. 16ù), ou fnPme les autres os de la face et du crâne, lorsqu'il s'agit du maxillaire supérieur.Lesosle plus souvent atteinlssonl, par ordre de fréquence, les os malaires, les palatins, les cornels, le vomer, l'elhmoIJe, le frontal, le sphénoïde, le temporal, et enfin jusqu'à l'occipital. On trouve, dans la "lèse de Jagu, la relation de l'autopsie d'une femme qui, opérée autrefois par Vemeuil, a succombé dans le seirice de Desnos à la suppuration des

73& . MALADIES DES KÉGI0K3.

sinus de la base du cr&ne; tous les os de celte région étaient nécrosés, noirâtres, et baignaient dans le pus; le mat s'étendait jusqu'au Iroa occipital. Comme cela arrive souvent pour la nécrose de la mâcboiie supérieure, il y avait absence complète d'ostéophytes phospboriques. La régénération du maxillaire inférieur s'observe assez fréquemmenl après la nécrose phosphorëe; et la réparation se fait d'après le mode qns nous avons décrit plus haut (voy. p. 727). Elle est toujours plus ou moiu imparfaite; l'os nouveau présente moins de hauteur et le bord alvéolaire représente une sorte de gouttière, dont laEg. 165 pourra donner une idée. La régénération peut même n'être que temporaire, le nouvel os disparaissant par résorption après un temps souvent fort long (huit et dii an» d'après Saller).

PH. IGS. — AfpKt di II hOBche ipcèi t.lr.,:1iDii du td<i«»ln> nipr«Mml4 tç. lOt (Tr^ .

Au contraire, le défaut de réparation est la règle pour le maïiJUiM supérieur. Les faits de ré^jénération osseuse même incomplète, obM> vés par Meyer, Jobert (de Lambalin), BiJlroth et Ollier, constituent d« exceptions.

Les lésions viscérales sont rares dans la nécrose phosphorée. La dr?nérescence amylolde du foie, de la rate et des reins, l'albuminurie, olwrvées par Haltenboff, peuvent aussi bien être attribuées à ]a suppurai. » prolongée qu'à l'intoxication phosphorique. Dans un cas, BucquoT I a signalé une sléatose généralisée qui e.ïistait aussi dans le fail déji -.i:^ de Jagu. D'après les expériences de Degner, au contraire, ta lésion Il^^•^ raie principale consisterait dans la cirrhose du foie.

Symptomatologie. —Le début de la nécrose phosphorte estprêrvcpar une période d'incubation d'une durée toujours longue mais it* variable; on peut voir éclater la maladie plusieurs mois ou même bk

{<} Soe. méd. iti Mp., 13 juin ISGS.

ITALADIES DES MACHOIRES. 735

année après que l'ouvrier a quitté l'atelier. La durée pendant laquelle les individus affectés sont restés exposés à l'influence des vapeurs phosphoriques est encore plus longue; elle est en moyenne de cinq ans en Allemagne et de sept à huit ans en France; les limites extrêmes ont été de cinq mois, de d^ux ans, et de quinze, seize^ dix-huit ans et plus.

Le premier symptôme de la maladie est souvent un crachement san* guin ; les gencives sont rouges^ tuméfiées et saignantes. Plus tard on voit survenir de Todontalgie, presque constamment au niveau d'une dent cariée, du gonflement de la joue^ en un mot tout les symptômes d'une périostite alvéolo-dentaire à marche subaiguê. A partir de ce moment, la maladie fait des progrès continus, accélérés de temps à autre par des exacerbations inflammatoires; le gonflement devient considérable, il occupe la joue et toute la partie supérieure du cou (maxillaire inférieur), la joue, les paupières et jusqu'au front (maxillaire supérieur). A divers intervalles, des abcès se forment et s'ouvrent, donnant issue à un pus abondant, fétide, qui, d'après Bibra et Geist, serait différent du pus ordinaire par une plus forte proportion d'acide phosphorique. Les ouvertures de ces abcès restent fistuleuses et permettent d'introduire un stylet jusqu'à l'os dénudé, si les fistules siègent à la peau^ d'apercevoir directement le séquestre de couleur noirâtre, si elles siègent aux gencives. Cette première période pourrait être désignée sous le nom âe période inflammatoire. Dans la seconde période ou période de mortification et de séquestration^ les accidents aigus ont cessé, à moins que la maladie ne fasse de temps à autre de nouveaux progrès, ou qu'il n'y ait rétention 'du pus.

L'état de la santé générale est le plus ordinairement bon; c'est à tort que Lorinser avait avancé le contraire. Quelquefois^ cependant, les malades épuisés par la suppuration, par la déglutition incessante d'un pus fétide qui se môle à la salive, ou même par l'albuminurie, succombent avant d'avoir pu mènera bonne fin l'élimination de l'os nécrosé.

La durée de la maladie est toujours longue^ à cause de la lenteur extrême de la mortification et de Télimination du séquestre qui dure rarement moins d'un an et s'étend ordinairement à plusieurs années.

L'ostéo-périostite phosphorée ne se termine pas fatalement par nécrose; tout se borne alors à de l'odontalgie et à la fluxion. Mais le plus souvent la rémission des accidents n'est que temporaire, et l'on voit, après quelques mois de prétendue guérison, survenir tous les accidents précurseurs de la nécrose.

DrAGNOSTic. — Le diagnostic de la nécrose phosphorée est des plus faciles. Les commémoratifs, la marche lente de la maladie, son extension aux autres os de la face lorsqu'elle siège à la mftchoire supérieure^ rendent toute erreur impossible. Mais il est beaucoup plus difficile de déterminer à quel moment la nécrose est complète. La mobilité seule du séquestre prouve que la nécrose est limitée. Toutefois, dans le cas où le séquestre est invaginé, ce signe fait défaut pendant un certain temps. Il est également difûcile de se rendre compte des limites du mal : l'étendue du gonfle-

7 36 MALADIES DES RÉGIOMS.

ment^ pour être de quelque secours» n'est cependant pas un signe de grande valeur. Lorsque la nécrose s*étend aux os de la base du crâne, on en est quelquefois averti par des douleurs profondes dans nntérieur de l'oreille, accompagnées d'un écoulement par le conduit auditif.

Pronostic — La nécrose phosphorée est une affection grave. D'après les statistiques de Trélat, la mortalité est de 1 sur 2 pour la nécrose des deux mâchoires^ de 1 sur 3 pour celle du maxillaire supérieur, de 1 sur U pour celle de la la mâchoire inférieure. La statistique des cas observés à l'hôpital de Zurich, dans le service de Billroth, est plus consolante : sur 26 cas, il n'y eut que U morts : encore faut-il noter que deux de ces malades succombèrent à la phthisie pulmocaire; un à un érysipèle survenu dans le cours d'une maladie de Bright; le quatrième seul mourut d'une méningo-encéphalite déterminée par l'extension de la nécrose aux os de la base du crâne.

Traitement. — La substitution dans la fabrication des allumettes du phosphore rouge au phosphore ordinaire serait évidemment le meilleur moyen de faire disparaître cette maladie.

Le traitement de la nécrose phosphorée ne présente rien de bien particulier dans sa première période; certains auteurs recommandent l'usage de l'iodure de potassium à hautes doses.

Mais le point le plus difûcile^ sans contredit, consiste à déterminer qoel est le moment de l'intervention chirurgicale. Doit-on, pour opérer, attendre que le séquestre soit isolé et mobile? A cette question, Lorinser avait répondu par Taffirmative, et Trélat, dans son travail et dans plusieurs communications à la Société de chirurgie, a soutenu cette opinion. Pour lui, tant que le séquestre est immobile ou, pour parler plus exacte ment, tant que la nécrose n*est pas limitée^ il faut s'abstenir de toutf opération grave ; sinon l'on, s'expose à faire trop ou trop peu, surtout trop peu et à ne pas atteindre les limites du mal. Lorsque, au contraire, le séquestre est devenu mobile^ il est facile alors de lui frayer un pa>sage soit par des cautérisations (Lailler), soit par des débridements ou des sections osseuses. L'observation clinique fait du reste justice (i^ objections théoriques faites à cette méthode ; elle démontre que la réct^ nération osseuse est possible après ces extractions tardives et que '^ déglutition continuelle du pus n'a pas sur la santé générale rinfluenc)" désastreuse qu'on avait bien voulu lui attribuer.

La méthode de l'extraction tardive après limitation et mobilisali^o du séquestre, généralement adoptée en Angleterre, a trouvé de nombreux contradicteurs en Allemagne et môme en France.

Nous empruntons à la thèse de Haltcnholl l'exposé des préceptes de Billroth. A moins qu'il ne s'agisse d'une nécrose limitée du bord alvéoUire. dès que l'affection menace de durer une ou plusieurs années, le cbirorfr}' n doit intervenir sans attendre la mobilisation du séquestre. La résectos est toujours suivie d'une amélioration marquée et quelquefois d'cfl^ guérison définitive ; les récidives qui sont à peu près constantes ae

lULADISS DES MACHOIRES. 737

prouvent rien contre la méthode; la nouvelle ostéo-périostite n'est pas la conséquence de la résection, mais bien la continuatipn de Tinflamma* tioD ; Tafiection continue, sans doute, mais l'opération a eu pour résultat de mettre le malade dans de meilleures conditions pour résister; enfin il y a tout intérêt à opérer avant que Tos nouveau ne soit devenu le siège d'un travail de résorption, sinon, on compromet la régénération.

D'après ces données, Billrolh prescrit d'opérer dès qu'un intervalle de 1 à 2 millimètres au plus sépare l'os ancien de l'os nouveau, c'est-à-dire en moyenne six à huit mois après le début du mal.

En France, le professeur Richet (1) est le seul, croyons-nous, qui pose en principe l'utilité d'intervenir cbirurgicalement avant la mobilisation du séquestre. Lors môme que la santé générale est excellente, il recommande de faire la résection sans attendre que le séquestre soit devenu mobile; il combat ensuite la maladie par la méthode de Vignipuncture.

Enfin, Maisonneuve, Verneuil, A. Guérin, tout en adoptant d'une manière générale la méthode de la résection tardive après mobilisation du séquestre, veulent qu'on opère si la santé générale est sérieusement altérée par l'abondance de la suppuration et la déglutition du pus. Telle est aussi, d'après nous, la meilleure conduite à suivre.

4» Curie.

La carie, consistant dans la dégénérescence graisseuse des corpuscules osseux avec méduUisation, ramollissement et plus tard ulcération de l'os, est une affection très-rare aux mâchoires. £lle reconnaît toujours pour cause la scrofule ou la syphilis et a pour siège de prédilection les portions palatine et nasale du maxillaire supérieur. Encore faut-il n'accepter qu'avec quelques restrictions les exemples de prétendue carie du maxillaire supérieur cités par les auteurs; le plus souvent les lésions ulcéreuses de l'os décrites sous ce nom ne sont que des ostéites suivies de nécrose, consécutives au coryza ulcéreux, ou des ostéites gommeuses qui se terminent également par nécrose.

La carie sèche, caractérisée par la dégénérescence graisseuse du cor* puscule osseux, sans méduUisation ni ramollissement de l'os, est peutêtre plus fréquente aux mâchoires. Mais il serait difficile, dans l'état actuel . de la science, de faire l'histoire de cette afi'ection. Aussi nous contenterons-nous de la signaler, sauf à examiner plus tard la part qui lui pourrait être faite dans les lésions atrophiques des mâchoires.

5^ LésioDs hypertrophiques.

a. Hypertrophie diffuse. — Il existe dans la science un certain nombre de cas dans lesquels les os de la face et du crâne ont pris un développement considérable. L'hypertrophie débute ordinairement par l'un des

(t) Cas. d€% hùp.^ juin 1873.

maxillaires supérieurs, et s'étend ensuite à l'autre côté; il se forme ainsi deux grosses tumeurs entre lesquelles le nez se trouve enfoncé; plus tard le mal gagne le frontal, le maxillaire inférieur et les os da crâne.

La marche de la maladie est lente et continue^ et, dans certains cas, accélérée de temps à autre par des poussées rapides qui s'accompagnent de douleurs dans les parties malades, ou même d'érysipèles. Cet ensemble de caractères établit entre cette aiFection et l'éléphantiasis assez d'analogie pour que Virchow ait pu lui donner le nom de Leontiasis o$sea, expression heureuse qui rappelle à la fois et l'analogie dont nous venons de parler, et la déformation de la face. L'affection peut rester limitée au maxillaire supérieur, comme dans les deux cas observés par Stanley el Paget; dans le premier, l'hypertrophie était limitée à la portion nasale de l'os et au sinus; dans le second, les deux sinus étaient comblés par l'hypertrophie des parois ; la face externe de l'os était atteinte à un degré moindre.

La maladie se montre ordinairement de bonne heure, de dix à quioze ans; mais on l'a observée aussi à un &ge plus avancé, à quarante-cinq ans (Howship). L'étiologie est complètement inconnue; dans le cas de Hovship, l'influence du froid, au moins comme cause déterminante, ne peut pas être mise en doute. C'est après avoir été exposé à un vent froid, que le malade, jusqu'alors sain, vit survenir le gonflement rapide de la face qui marqua le début de la maladie.

Quant à la nature de l'affection, l'épaisaissement du périoste, l'existence de crises douloureuses et de gonflement rapide des parties molles, semblent démontrer qu'elle est inflammatoire, au moins dans certains cas.

Le pronostic est très-grave. La mort est la conséquence fatale des pro> grès du mal. Elle est due soit à des complications (apoplexie méningée, érysipèle), soit à l'épuisement et à l'affaiblissement progressif. Les malades de Howship et de Wrang moururent fous.

Le traitement est nul, à moins que le mal ne reste limité à l'un des maxillaires; on peut alors à l'exemple de Stanley faire la résection de l'os malade.

b. Hypertrophie des arcades alvéolaires. •— ' Les arcades alvéolaires soot quelquefois le siège d'une hypertrophie localisée. Les dents, iDC0^lplét^ ment chassées de leurs alvéoles par le dépôt de nouvelles couches osseuses, sont allongées ou anormalement distantes les unes des autres; daD< certains cas même, on rencontre de petites exostoses, sous forme de saillies arrondies ou de crêtes osseuses, faisant saillie soit do c6té labial, soit plus rarement du côté lingual de l'arcade alvéolaire.

Les exostoses sont ordinairement consécutives à la carie dentaire; elles sont tantôt dures et éburnées, tantôt spongieuses; dans ce dernier cas, il sufQt d'en faire la résection avec la pince de Liston; dans le premier cas, le tissu compacte qui les constitue nécessite remploi de la scie.

IIALADIES DES MACHOIRES. 739

Hais en dehors de celte hypertrophie circonscrite de Tarcade alvéolaire, il existe une hypertrophie généralisée des arcades alvéolaires et des gencives. Cette affection, ordinairement congénitale, a été décrite précédeoiraent (p. 711).

6<^ Lésions atrophiques (Résorption progressive des arcades alvéolaires).

La résorption des alvéoles est un fait physiologique qui se produit fata« lemeut lorsque les progrès de Tâge ont avancé la chute des dents. Le travail d*atrophie progressive qui se fait à celte époque ne reste pas limité aux alvéoles; il s'étend au maxillaire inférieur jusqu'aux insertions musculaires, au maxillaire supérieur jusqu'au voisinage de la voûte palatine ; les os sont en même temps amincis par résorption de leurs lames interne et externe.

La résorption pathologique des arcades alvéolo-dentaires ne diffère de la résorption sénik que par T&ge auquel elle apparaît et par l'étendue quelquefois considérable des lésions atrophiques. Cette affection, signalée pour la première fois par Léon Labbé (i) et désignée par lui sous le nom à'affection singulière des arcades cUvéolo-dentaires, a été ensuite observée par Dolbeau (2), Dubrueil (3), et par nous-môme en 1870 à l'hôpital Beaujon, chez un individu âgé de trente-cinq ans, manifestement atteint de syphilis.

Dans tous les cas, le début de rafifection a été insidieux. Le premier symptôme consiste dans l'ébranlement et la chute des dents, sans douleur, sans écoulement de sang ni suppuration. Cependant la résorption fait des progrès, et après avoir amené la disparition de Tarcade dentaire, elle détruit le plancher du sinus maxillaire ou la voûte palatine. Ce sont les communications anormales ainsi établies entre la cavité buccale et Tappareil olfactif qui obligent les malades à demander les secours de Tari.

La marche de la maladie est essentiellement lente et progressive; dans le cas de Dubrueil Tafiection durait depuis sept ans; dans le nôtre, depuis trois ans.

Quelle est la nature de cette affection, à si juste titre qualifiée de nhgulièrepsLT L. Labbé et Dolbeau, et à laquelle Dubrueil le premier a donné le nom de résorption des alvéoles et des arcades alvéolaires? Rien n'autorise à la considérer comme ayant un processus analogue à celui qui amène la résorption des alvéoles dans rostéo-périostite alvéolo-dentaire chronique. L'hypothèse d'une dystrophie d'origine nerveuse, comparable à celle qui produit l'atrophie lamineuse progressive, ne repose sur rien de sérieux. Peut-être faudrait-il la considérer comme le résultat de la

(1) Société de ckirurgis, 22 avril 1868.

(2) Ibid., ]869.

3) /6td., 29 novembre 1871.

7&0 HALADIKS DES RÉGIONS,

carifi sèche, assez fréquente comme l'on sait dans les os du crAne et de

la face chez les individus syphilitiques, et qui a été observée même en

dehors de toute dîaihése syphilitique ou autre dans certains os qui, par

leur structure, se rapprochent du

maxillaire supérieur, par exemple

k la tfite de rfauménis (1).

L'influence de la syphilis est manifeste dans le cas de L. Lahbé et dans le nôtre; le malade de L. Labbé fut soumis plus tard, par Guyon, à l'iodure de potassium à la dose de 6 grammes par jour, la destruction s'arrêta. Il en fut de même chex notre roaUde sous l'influence du traitement mixte. Mais la syphilis n'existait probablement pas dans le cas de

ru. ice. - Réjorpii™ <!« HciJn ■i.*Bi..j«tdni Dubrueil.

(Tanu). La résorption de la paroi ex-

terne des alvéoles, étendue à pinsieurs dents, a aussi été constatée par plusieurs observateurs et entre aulres par Tomes. Ce sont, dit cet auteur, les dents les plus saillantes dont les alvéoles se résorbent le plus volontiers. On en voit un exemple dans la figure 166.

7* Tumcura de* mnilUirM.

Les OS maxillaires diffèrent du reste du squelette par la présence do système dentaire. Cette diflèrence anatomique se trahit à chaque instant en pathologie par l'existence de lésions morbides de natures diverses, inflammatoires, dystropbiques ou néoplasiques , ayant pour point de départ le système dentaire, et, par conséquent, spéciales aux maxillaim. Hais nulle part ces dîfl'érences pathologiques ne se traduisent d'une manière aussi évidente et aussi marquée que lorsqu'il s'agit dea tumenn. Aussi est-il nécessaire de diviser les tumeurs des maxillaires en deux groupes principaux, comprenant : I, les tumeurs d'origine dentaire ; II, le* tumeurs communes des os, indépendantes du système dentaire.