I. Tiimenn d'orifins dentaire

Envisagées au point de vue pathogénlque, les tumeurs qui coDsIitneDt ce premier groupe se subdivisent en : A, tumeurs par vice de développement; B, tumeurs par maladies des dents ou tumeurs odonlopathiquci*

(1) Wolkmann, cité par Ollicr, in Dkl. «nrycl. ^' M. méi., ■rtida Ciau

A. — TufMurt par vice de âévehjppemeut {kystes dentaires et odofUomes),

Sous ce titre, nous devons étudier un certain nombre de kysiee dentaires {kystes folliculaires) et les odontomes. Les analogies nombreuses qui existent, au point de vue de la pathogénie, de Tanatomie pathologique, des symptômes et du traitement, entre les kystes dont nous parlons et les cdontomes, nous autorisent à les décrire simultanément^ et à reprendre ainsi la manière de voir des anciens chirurgiens, qui les désignaient sous la dénomination commune de kystes des maxillaires.

Delpech, Sur les kystes des mâchoires {Clinique chir, de Montpellier). Paris, 4823- 4828. — A. FORGET, Recherches sur les kystes des os maxillaires. Thèse de Paris, 4840. — Du même, Mém, sur les kystes des os maxillaires {Mém. de la Soc. de cAtr., t. III, p. 229, 48l>3}. — Du même. Des anomalies dentaires et de leur influence sur la production des maladies des os maxillaires. Paris, 4859. — GuiBOUT, Mém. sur les kystes séreux des maxillaires [Union méd,^ 4 847). — DocHAUSSOY, Des kystes des mâchoires. Thèse de conc, Paris, 4 857. — Broca, Recherches sur un nouveau groupe de tumeurs désignées sous le nOm d*odontomes {Acad. des sciences, 30 septembre 4 867). — Foix, Des tumeurs solides des mâchoires {Archives génér. de tnéd., mars 4 874). — Magitot, Mém. sur les kystes des mâchoires [Archives génér. deméd.^ 4 872, vol. H, et 4 873, vol. I). — Ch. Raynaud, Élude sur les kystes du mcucillaire inférieur. Thèse de Paris, 4 874.

Anatomie et physiologie pathologiques. — a. Kystes folliculaires. — Éïsini donné Torgane dentaire à une période peu avancée de son développement, lorsqu'il n'est encore constitué que par le bulbe dentaire, ^ns trace de calcification, mais déjà recouvert par Torgane de l'émail et l'espèce de capsule conjonctive que forme le sac dentaire, il est facile de comprendre que la liquéfaction de Torgane de l'émail puisse devenir l'ori* gine d'une hydropisie du follicule dentaire^ laquelle augmentera progressivement sons l'influence d'une irritation sécrétoire. Il se formera ainsi un kyste progèney ou, en d'autres termes, une collection liquide enkystée <Iaps une cavité préexistante et qui n'est autre que le sac dentaire.

Si le.bulbe, comprimé d'une manière continue par I»liquide, s'atrophie, le kyste est simple; si, au contraire, il continue à se développer, il y a kyste avecodontome, lorsque l'évolution de l'organe dentaire est imparfaite, et kyste dentigère^ lorsque le développement est arrivé jusqu'à la production d'une dent plus ou moins parfaite, mais netlement reconnaissable.

b. Odontomes. — Avec le professeur Broca, nous définirons les odontomes des tumeurs formées par Thypergénèse des tissus dentaires transitoires ou définitifs. L'odontome est donc constitué essentiellement par un trouble du développement de la dent et ne peut naître que pendant les périodes de formation. La dent une fois formée et sortie de son alvéole ne peut plus être, du moins chez l'homme, le siège d'un odontome; les tumeurs qui peuvent alors se développer difi'èrent entièrement des odon* Wies par leur origine et leur évolution, et méritent à proprement parler le nom de tumeurs des denis^ sous lequel nous les avons décrites plus haut.

D'après cette manière de déûnir et d'envisager rodontomey on doit étudier cette affection dans les diverses phases de l'évolution de l'organe dentaire : période embryoplastique, période odontoplastîque^ période coro^ nairCy période radiculaire^ ce qui revient à diviser les odontomes en quatre groupes correspondant aux quatre périodes du développement de la deat (voy. p. 667).

Période embryopla$tique, — H est rare que Todontome qui prend naissance à cette période de l'évolution de l'organe dentaire reste à l'état d'une hypertrophie pure et simple du bulbe dentaire sans changement de structure ; il en existe cependant quelques exemples, dont deux cités par Wedl et un troisième présenté par Debove, à la Société anatomique^ sous le nom de myxome papillaire (1873). En pareil cas, la tumeur est mollasse, vaguement flbrillaire, et couverte de cellules embryonnaires éparses dans de la substance muqueuse ; elle présente, en un mot, la structure du bulbe dentaire à Tétat embryoplastique, sans en excepter les saillies papi!laires, qui sont augmentées à la fois de nombre et de volume.

Mais, le plus souvent, l'organisation d.e la tumeur est plus avancée, sans qu'elle dépasse toutefois le type du tissu conjonctif ; elle rappelle alors par sa structure le tissu normal de la pulpe dentaire (Robin); elle est riche en éléments étoiles ou fusiformes, épars dans des faisceaux de ti>>u coï\\oïicWÎ [odontome fihro^plastique Ae Broca, iorcome fascicule des Allemands).

D'autres fois enfin, elle présente, non-seulement à l'œil do, i&ais encore au microscope, tous les caractères du fibrome {odontome fiàretis de Broca, fibrome des Allemands). L'odontome fibreux peut, comnr\e to»> les autres fibromes^ s'imprégner de sels calcaires ou même s'ossifier ec partie, et devenir ainsi un fibrome ossifiant. L'odontome fibreux est, sans contredit, des trois variétés la plus fréquente, et celle dont les caractères cliniques ont été le plus anciennement et le mieux connus.

Période odontoplastique. — Arrivé à cette période, l'organe dentaixe est constitué par le bulbe dentaire, recouvert çà et là de petites plaques de dentine connue^ sous le nom de grains dentinaires^ et qui, par leur réunion, vont former plus tard le chapeau de dentine recouvert lui^niémf par la coque de Témail, dont le développement suit de très-près oehii d« rivoire. Telle est aussi, toutes proportions gai^dées, la structure des otf<«itomes odontoplasliques; parfois ce sont des tumeurs dures, d'aspect Sbreui, parsemées çà et là de petites concrétions calcaires, qui donaeet à la surface de la coupe un aspect granulé^ comparable à celui de la pomme de lerrt (Robin). Au microscope, ces grains calcaires présentent tous les caractért^ de la dentine en voie de développement, et la trame fibreuse ceux do bulbe ou de la pulpe dentaire avec ses éléments cellulaires propres.

D'autres fois, ces odontomes forment des tumeurs dores, de coosk^ tance osseuse^ mamelonnées, recouvertes à leur surface de saillies papi;* laires; au microscope^ on reconnaît facilement que cette anlwtaoce d'apparence osseuse présente en réalité la structure des tissus deotaira

HAUDIES DES HACBOJBES. 743

définitifs (denliae, émail). On n'y trouve jamais de traces de cément, l^ disposition irréguliëre, mamelonnée, informe, que présentent souvent les tumeurs s'explique facilement par la tendance du bulbe dentaire, lorsqu'il s'hypertrophie, k exagérer le nombre et le volume des saillies papillaires normales; en outre, l'byperti'Ophie frappe fort inégalement chacune des parties du bulbe, et tend ainsi à le diviser en un certain nombre de lobules secondaires, dont chacun peut subir isolément la dentification (kystes dentifîés). La division de ces bulbes secondaires peut être complËte, et la tumeur se compose alors d'un plus ou moins grand nom-

, • j,. ■ . w F» 107.— 0*>nl«neiiaonl«-

bre de masses d ivoire isolées. pUMiquo (Bro»).

Les odontomes des périodes coronaire et radimlaire ont déjà été décrits avec les tumeurs des dents dont il était à peu près impossible de les séparer (voy. p. 662}.

Les kystes et les odontomes présentent à considérer un contenant et un contenu. Que te contenu soit liquide, solide ou mixte, la contexturedu contenant ne change pas. Le sac kystique, résultat de la transformation du sac dentaire, est formé par une membrane celluleuse, lâchement adhérente. II peut'présenter la structure et jusqu'au revêtement épithélial de la paroi externe du follicule; mais il subit avec le temps des transformations qui le rendent méconnaissable; c'est ainsi qu'il peut perdre son épitbélium et s'ossjfler, comme dans le cas de Cartwright, cité par Heath.

Le contenu est liquide, solide ou mixte. Les kystes à contenu exclusivement liquide sont excessivement rares ■ dans l'immense majorité des cas,

sinon dans tous, on trouve adhérents sur un point quelconque de la paroi des vestiges plus ou moins reconnaîssables de l'organe dentaire, i l'une de ses phases d'évolution, ou mfime une ou plusieurs dents (fig. 168] ayant atteint leur développement complet {kyitet deniigère*). Le liquide consiste

^l^l^ MALADIES DBS HÂGIOIIS.

ordinairement en une sérosité claire, souvent visqueuse ou gélatineuse. Le microscope permet d'y constater la présence de cellules épithéliales plus ou moins altérées, et provenaDl de la face inlerne du follicule; ces cellules épithélialcs s'accumulent quelquefois en assez grande quantité pour donner au kyste tous les caractères des kystes sébacés, comme dans les cas de Scultet et de Maisonneuve (1). On y trouve encore quelquefois des cristaux de cbolcslérine.

Le contenu des kystes solides a déjà été étudié et décrit plus haut, sous le nom d'odontomes.

Les kystes dentaires et les odontomes sout plus fréquents à la oiicboire inférieure qu'à la supérieure. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les premières molaires, et plus rarement les grosses molaires; les canines et les incisives viennent en dernier lieu; encore (aut-il remarquer qu'en fait d'odontomes Vodontome coronaire partiel est le seul qui ait été observé sur ces dernières. L'affection est spéciale ou même exclusive aux dents permanentes; mais elle se développe quelquefois aux dépens de germes Burnumcraires. Cjudique siégeant le plus ordinairement sur un point de la longueur des bords alvéolaires, les kystes folliculaires peuvent Ctre hitérotopiqu^t, c'est-à-dire se développer aux dépens d'uo follicule dentaire occupant une position anormale. . dans la branche montante du maxillaire supérieur, dans la fosse canine, dans le rebord orbilaire, dans la voûte palatine, dans la brancbe montante du maxillaire inférieur, comme le montre la flg. 169.

La tumeur est régulièrement arrondie, jk grand

diamètre antéro-postérieur, lorsque le contenu

est liquide ou mixte, ou même charnu; die peut

être plus ou moins irréguliëre dans les odontomes

'"t'JfwmTni.î^TuMiit dentifiés. Elle s'accroll lentement, refoulant de-

iiin inrcrieur ■jini pour vant cIlc Ics dcux lamcs de tissu compacte qui

ui!ll^i..ttal!r '■*^* recouvrent les deux faces de l'os, et doDt ti'.t

finit par amener l'amincissement et même la

disparition complète; elle vient alors faire saillie soit du cOté liogiial.

soit plus fréquemment du cOté buccal, oil elle se place tantôt sous b

peau, tantôt sous la muqueuse. tanlAt en partie sous la première et en

partie sous la seconde. Elle refoule également le tissu spongieux siloé ta

avant ou en arrière, détruit les cloisons interalvéotalres, et am^ne ain^

soit l'atropbie, soit la déviation d'une ou de plusieurs dents i

(1) Gamm dft kaptuwr, I85S.

■AlADIES DES HACBOIDES. ^t^5

La Bgure 170 montre nn odontome odonloplastique développé probablement anz dépens de la deuxième et de la troisième molaire, et qui occupe tout l'espace compris entre la première bicuspide et la branche asceodanle de la mâchoire. La seconde bicuspide et la première 'grosse molaire oDt été dé?iées et sont placées au-dessous de la masse morbide qui Taisait issue en plusieurs points à travers l'os.

La tumeur s'accroît lentement et ne reconnaît d'autre limite à son accroissement progressif que la dentification complète; l'odonlome complètement denlifié est donc la seule de ces tumeurs qui soit arrivée au terme de son développement.

L'inflammation, lorsqu'elle s'empare de ces tumeurs ou des parties enrironnantes, leur imprime des caractères anatamiques qui peuvent en faire méconnaître la nature et la pathogénie. L'os ^"- l'O- — oiwrtonu niiHit<>|'iui»iu (Furf«i). envahi augmente de volume d'une manière plus ou moins rapide; s'il s'agit d'un kyste à contenu liquide, celui-ci, au lieu de rester limilé h l'arcade alvéolaire, s'étend à une partie plus ou moins considérable du maxillaire, dont il ôcarle les lames, et envahit jusqu'à l'apophyse coronoîde et la branche montante. Autour de lut le tissu osseux est raréfié par l'inflammation, et creusé çà et là de dépressions rugueuses; la parui kystique est représentée par une membrane rougeStrc, molle, tomentcuse, et parfois Irès-vasculaîre, rarement ulcérée. L'ioflammatiou peut même être assez vive pour amener la suppuration du kyste et sa transformation en abcès.

Les tumeurs solides déterminent quelquerots autour d'elles un travail inflammatoire complètement analogue ; les odontomes embryoplastiques, flbro-plasliques, Ubreuset même coronaires non dentiflés, peuvent alors contracter des adhérences avec la paroi du kyste ; mais, le plus souvent, l'iiillammation amène la nécrose de l'os et l'établissement de fistules intarissables.

STMFTOMATOUtGie. — Les tumeurs d'origine dentaire présentent un ensemble de symptômes qui leur appartiennent en commun; elles ont aussi des symptômes propres, qui permettent jusqu'à un certain point d'établir entre elles un diagnostic ditféreutiel.

1* Symptômes commuta. — Ces tumeurs siègent dans la portion alvéolaire des maxillaires; elles écartent et amincissent les lames de l'os, plus fréquemment la lame externe. La paroi osseuse ainsi amincie se

lUQ MALADIES DES RÉGIONS.

laisse déprimer par le doigt et revient ensuite sur elle*méme en produisant un bruit spécial qui, depuis Dupuytren, est connu sous le nom de bruit parcheminé. Cependant, le bruit parcheminé n'est point pathognomonique des kystes à contenu liquide; il ne prouve qu'une chose, l'amincissement de l'os porté au point de le rendre dépressible, et, dans une certaine mesure, élastique. Cette élasticité disparaît souvent après des manœuvres trop répétées; mais elle ne tarde pas à revenir.

La tumeur se développe lentement, sans douleur, et ne détermine que de la gêne, soit dans la mastication, soit dans l'articulation des sons.

Son origine remonte au jeune âge, et plus particulièrement à l'époque de la seconde dentition. Un caractère de la plus haute importance consiste dans l'absence d'une ou plusieurs dents sur la rangée dentaire. Ce dernier caractère n'est pas toujours très-apparent; il faut nécessairement, avant de se prononcer, compter les dents, et ne pas s'en rapporter à la vue, une arcade dentaire pouvant être des plus régulières, même en l'absence d'une ou de plusieurs dents; en outre, ce caractère fait défaut lorsque l'affection a son origine dans un germe surnuméraire.

Enfin, sous l'influence d'un traumatisme ou sans cause connue, la tumeur s'enflamme, et l'inflammation, se propageant à l'os, détermine ainsi des nécroses et des fistules intarissables.

2* Symptômes propres. — Le kyste, à un moment donné, devient fluctuant et transparent, caraclères que ne présente jamais i'odontome. La ponction exploratrice est encore un bon moyen de diagnostic ; mais on •ne saurait rigoureusement conclure, de ce qu'elle donne issue à du liquide, que le kyste ne renferme pas de produit solide. Enfin, lorsqu'il existe une fistule, le stylet introduit par Touverture conduit tantôt dan< une cavité libre plus ou moins spacieuse; tantôt sur un corps solide m<ii> charnu; tantôt, enfin, sur un corps dur et résonnant sous le choc à !;i manière des séquestres osseux.

Diagnostic. — Le siège de l'affection, les coromémoratifs, la lenteur de son développement, et, par-dessus tout, l'absence d'une ou de plusieurs dents qui n'ont jamais apparu à la rangée alvéolaire, sont autant de carictëres qui ne permettent pas de confondre ces tumeurs, soit avec d*autr^ tumeurs d'origine dentaire, soit avec des néoplasmes du maxillaire.

Pronostic! — Le pronostic n'a pas d'autre gravité que celle qui résuMe des complications inflammatoires.

Traitement. — Le traitement consiste à ouvrir largement la cavité ky!^ dque du côté où elle fait le plus de saillie, à réséquer l'une de ses paro;s et de préférence la paroi externe dans toute son étendue. Si le kyste «r-t simple, il sufQt, pour obtenir la guérison, de le remplir de charpie sei*le pour le faire suppurer et cicatriser à plat.

SU s'agit d'un odontome ou d'une dent incluse, il faut, en outre, enhver le produit morbide, qui, ordinairement, n'adhère que par une petite surface ; l'énucléation est alors des plus faciles et on la fait suivre de U cautérisation du point d'implantation. Si la tumeur a contracté des adht^

HAUDIES DES MACHOIRES. 7A7

renccs avec la paroi kystique, il devient nécessaire de faire la résection de toute l'épaisseur de l'os. On doit être prévenu que, dans certains cas, le maxillaire inférieur est aminci dans une assez grande étendue pour sefraclurer au moment de l'intervention chirurgicale. Il est quelquefois nécessaire, pour se donner du jour, de fendre la joue sur une étendue plus ou moins considérable à partir de la commissure labiale.

B. TwMuri odonlopaïkipiti.

Ces tumeurs sont toutes de nature inOammatoire ou irritative , et reconnaissent pour cause, dans l'immense majorité, sinon dans la totalité des cas, la carie dentaire. Elles sont tant&t liquides, tantdt solides. Ces dernières (exostoses cémentaires, fibroides) ont été décrites précédemmenl avec les tumeurs des dents. Nous n'aurons donc à étudier que les tumeurs liquides.

Pathogénie et anatouie pathologique. — Les tumeurs liquides ou kgsfesse développent dans l'intérieur du sac pérîostique qui enveloppe les racines des dents malades. Sous l'inllnence d'une inflammation modérée, d'une irritation chronique, le périoste alvéolo-dentaire se détache du cément, dans une étendue variable, quelquefois jusqu'au niveau du c«llet, puis un épanchement se fait dans la cavité ainsi formée. Ainsi se trouve constitué un kyste néogéne [11g. 171} qui, en se développant, refoule

Pio. 171. — Kïiic iiil.<iiii>piiliiiiiu <itn]offi <iir « m.iilllalr* iiiri:rica'-, itcc lat neiaM da (t«ui iaciiïves dé««J«. (ll-ïiloi).

et amincit les parois de l'alvéole, et plus particulièrement sa paroi ï.ïlerne. Sous l'influence de la pression excentrique, celle-ci se résorbe, et la tumeur n'est plus recouverte que par les parties molles; elle devient liors soit sous-muqueuse, soit plus rarement sous-cutanée, suivant que c kyste a pris naissance dans une portion plus ou moins profonde du \ac périostique. Au maxillaire supérieur, la tumeur peut refouler et même létruire le plancher du sinus et faire saillie dans cette cavité; mais, le ))u$ souvent, celle-ci est protégée par une lamelle osseuse qui cède à la iression sans se résorber. Le kyste se compose alors d'une cavité plus ou

moins considérable creusée moitié dans l'épaisseur du maxillaire^ moitié dans les parties molles. La portion osseuse de cette cavité est d'autant plus considérable que la lame externe ou interne de l'os a résisté pendant plus longtemps à la résorption; elle peut ôtre à peine appréciable si cette résistance a été elle-même très-faible ou à peu près nulle. Le kyste parait alors s'être développé entièrement en dehors de Tos, sous le périoste du maxillaire; c'est ainsi, croyons-nous, que doivent être interprétés les prétendus cas de kystes sous-pérîositques du maxillaire, dont l'existence propre ne nous parait nullement démontrée.

Le contenu du kyste consiste en un liquide séreux ou séro-sanguinolent,, quelquefois un peu trouble, renfermant des globules de pus et des cristaux de cholestérine, et dans lequel plonge la racine d'une dent cariée ou d'un chicot.

Symptômatologie et diagnostic. — Les symptômes sont les mêmes que ceux des kystes folliculaires. Le diagnostic se fonde sur les commémoratiCs : l'appareil dentaire a été complet; il y a eu ou il y a une ou plusieurs dents cariées, ou bien encore un chicot dentaire; Tapparition de la tumeur a été précédée de la chute de la couronne, et quelquefois de fluxions dentaires ou d'accidents douloureux peu marqués.

Traitement. — Le traitement est le même que celui des kystes folliculaires; il exige, en plus, l'extraction de la dent ou du chicot qui a été !a cause première du mal.