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Fm. 10. — riiio Cl déclururM do 1i n^iiilK-aiis dii l)m[<ni.

Lonque la déchirure de la membrane du tympan est produite par mie pression exagérée, agissant sur toute sa surface, soit de dehors en dedans, soil (le dedans en dehors, la solution de continuité, variable dans ses dimensions et dans sa forme, présente un siûge à peu près constant. Elle occupe, en effet, la partie postérieure de la membrane du tympan en arrière dn manche du marteau, Il où l'épaisseur de la membrane est la

(1) GflT. m'd., 18ÏG, n* SO.

m toc. eif.,p. ISO.

(3] IMmti, Sytient af Surgeiy, 2* Ml., t. III, p. 3! 3.

moils grande. Nous reproduisons (fig. 20) quelques-unes des variétés les plus communes des plaies de la membrane du tympan, qui peuvent être linéaires, étoilées, triangulaires, cordiformes.

Diagnostic. — Les blessures de la membrane du tympan sont aisées à reconnaître par Texamen direct, lorsqu'on a pris soin, au moyen de lavages convenables, de débarrasser le corduit du sang ou des corps étrangers qui l'obstruent. On voit dislinctement sur la membrane une solution de continuité, souvent bouchée par un petit caillot sanguin, et dont les bords sont légèrement infiltrés. Cette infiltration du sang peut môme se propager assez loin entre les lames de la membrane tympanique.

Mais s'il est facile d'établir par l'inspection que la membrane du tympan est atteinte de plaie, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de déterminer si la blessure est simple ou compliquée de lésions plus profondes, soit du côté de l'oreille moyenne et interne, soit môme du côté du t^r&ne et de l'encéphale.

Relativement aux complications qui peuvc at exister du côté des parties profondes de Tappareil auditif, on se basera pour les reconnaître sur les circonstances commémoratives et surtout sur la nature du traumatisme; puis, on tiendra compte des symptômes qui caractérisent habituellement les lésions de la caisse et de l'oreille interne, symptômes 3ur lesquels je reviendrai plus tard.

Je désire seulement appeler l'attention des chirurgiens sur les difiicultés du diagnostic dans certains cas de déchirures delà membrane du tympan, produites par une violente contusion du crâne.

Dans ces cas, en efi'et, on pourrait croire à l'existence d'une fracture du rocher, car on en observe presque tous les symptômes : ce sont, d'une part, la perte de connaissance, du sentiment et du mouvement, durant plus ou moins longtemps, -et laissant à sa suite une dépression plus ou moins marquée, phénomène en rapport avec la commotion cérébrale; et, d'autre part, l'écouleme'U de sang par l'oreille, quelquefois comme on Ta vu, très-abondant, et suivi même, dans quelques cas rares, de l'écoulement d'un liquide séro-sanguinolent. J'ai déjà fait allusion à ces cas difficiles, à l'occasion du diagnostic des fractures du crâne. Depuis lors, j'ai observé un assez grand nombre de faits semblables, et j'ai la conviction quCf dans bien des cas de prétendues fractures du rocher qui ont été con sidérées comme terminées par la guérison, il s'agissait uniquement de vio* lentes commotions cérébrales, accompagnées de déchirures du tympan.

Je me propose, lorsque mes observations seront plus nombreuses et plus complètes, d'étudier avec soin ce point très-délicat de la clinique des lésions traumatiques de la tête.

Paonostic — Les blessures de la membrane du tympan , exemptes de complications, sont généralement sans gravité. Lorsqu'elles consistent dans une simple déchirure, sans perte de substance, elles guérissent spoRtanément, sans laisser d'antres traces qu'une cicatrice quelquefois à peine visible, et sans aucune altération de l'ouïe.

MALADIES DE L'aPFAREIL AUDITIF. . 75

Mais lorsque la solution de continuité s'accompagne de perte de subs- Udcc, surtout lorsque celle-ci est un peu étendue, il est rare qu'il ne se développe pas une inflammation , bientôt suivie de suppuration, et qui souvent ne se borne pas à la n^embrane, mais s'étend à la caisse. La lésion devient alors complexe, et se rapproche des perforations pathologiques dont il sera question plus tard, et qui peuvent entratner des conséquences graves. Indépendamment de ces complications secondaires, il en est de primitives, et qui sont dues à la môme cause qui a produit la déchirure du tympan. Sans parler de la fracture de la base du crâne, dans laquelle la déchirure de la membrane du tympan n'offre plus qu'un intérêt secondaire, on comprend qu'une violence extérieure agissant sur la membrane du tympan puisse étendre son action aux osselets, et par l'intermédiaire de ceux-ci exercer une commotion sur les parties délicates de roreille interne : aussi n*est-il pas rare de voir, à la suite des blessures de la membrane, en apparence bénignes, les troubles fonctionnels trèsaccusés persister indéfiniment.

Traitement. — Le traitement des blessures de la membrane du tympan est des plus simples. On devra débarrasser le conduit auditif du sang qui l'obstrue, et qui, en s'altérant, pourrait devenir une cause d'inflammation. Les injections tièdes, pratiquées avec une grande douceur, remplissent cette première indication. Je ne pense pas qu'il soit utile de favoriser la cicatrisation par aucune application topique, et je ne conseillerais pas d'avoir recours au moyen recommandé par Triquet, et qui consiste à tremper un petit morceau de baudrucho dans une goutte de collodion élastique et à l'appliquer sur la perforation.

L'hémorrhagie est rarement assez forte pour nécessiter une intervention; si, cependant, Técoulement sanguin ne s'arrêtait pas, on pourrait toucher légèrement le point d'où s'échappe le sang avec un petit pinceau imbibé d'une solution de perchlorure de fer.

Une autre indication importante dans le traitement des plaies de la membrane du tympan, c'est de l'immobiliser autant que possible. Le malade portera du coton dans l'oreille, afin de diminuer les vibrations de l'extérieur, et il évitera de crier, de chanter, et surtout de se moucher ivec force.

ARTICLE IL

LÉSIOKS VITALES ET ORGAMIQUCS DE LA HESIDRANE DD TYMPAN.

La membrane du tympan, intermédiaire au conduit auditif externe et à la caisse, participe à la fois de la structure de l'un et de l'autre; la peau du conduit se prolongeant sur sa face externe et la muqueuse de la caisse revêtant sa face interne; de là cette conséquence que les maladies du conduit et de la caisse doivent se propager facilement à la membrane tympanique, et que, réciproquement, les maladies primitivement dévelop-

pées sur cctle dcrnîcrc ne doivent pas tarder à envahir le conduit ou la

caisse.

En effet, les affections de la membrane du tympan se présentent trèsrarement à Tctat d'isolement complet, et il est presque impossible de séparer leur étude de celle des maladies du conduit auditir et de la caisse. Je décrirai seulement dans cet article : !• les inflammations, 2* les dégénérescences diverses et particulièrement les dégénérescences calcaires de la memtrane. Quant aux perforations pathologiques, leur étude ne saurait être séparée de celle du catarrhe purulent de la caisse. Car soit qu'elles surviennent de dehors en dedans, à la suite de myringile, soit qu'elles succèdent à une suppuration de la caisse et se produisent de dedans en dehors, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, elles s'accompagnent toujours d'un état inflammatoire de l'oreille moyenne, antérieur ou consécutif à la perte de substance de la membrane.

1* Inflammations (myrtngite).

L'inflammation de la membrane du tympan a été désignée sous le nom de myringite par Lincke et Wilde. La plupart des auteurs, si l'on excepte von Trôltsch, en ont donné une description assez fantaisiste. Quoi qu'on ait dit, cette inflammation existe très-rarement à l'état d'isolement; j'ajouterai môme que, d'accord avec Trôltsch, je considère comme très-peu fréquente l'inflammation primitive de la membrane tympanique, et que, dans mon opinion, cette inflammation se développe soit consécutivement à une phlegmasie du conduit, soit plus souvent encore consécutivement à une phlegmasie de la caisse. Ces réserves faites, j'étudierai successivement la myringite aiguë et la myringite chronique.

a. Myringite aiguë. — La myringite aiguô primitive reconnaît presque exclusivement pour cause l'action directe du froid sur la membrane du tympan, et s'observe le plus souvent à la suite des* bains de mer ou de rivière. Il existe, en outre, une forme de myringite aiguë, désignée par Wreden sous le nom de mifcomyringite, et qui serait produite par une prolifération parasitaire à la surface de la membrane du tympan. J'ai déjà parlé de cetti^ forme d'inflammation à l'occasion de Totite externe.

Syiiptomatologie. — La myringite aiguë débute généralement d'une manière subite, au milieu de la nuit, par des douleurs extrêmement vives au fond de Torcille, accompagnées da pulsations et de bourdonnemeiUs violents ; quelquefois les phénomènes nerveux sont des plus prononc(^s ; il y a de l'agitation^ du délire, de la flévre.

L'examen de l'organe malade montre la membrane du tympan fortement injectée; cette injection est surtout marquée à la périphérie de' b membrane et le long du manche du marteau, qui disparaît souvent derrière les vaisseaut bypérémiés. On constate en même temps que réclai normal du tymp. Ji a disparu; sa surface présente l'aspect mat du verre dépoli.

IfAIADIES DE L* APPAREIL AUDITIF. 7T

Le conduit auditif ne tarde pas à s*enflammer^ et Ton trouve^ dans les parties avoisinanl le tympan» la peau rouge et gonflée^ en sorte qu'il est difficile de reconnaître une limile précise entre le conduit et la membrane.

La myringite aiguë peut se terminer par résolution, par suppuration, par ulcération. La résolution s'observe assez rarement. Les douleurs s'apaiscntau bout de quelques heures, ou, au plus, de trois ou quatre jours. Quelquefois une légère otorrhagie marque cette heureuse terminaison.

Plus fréquente est la suppuration. Celle-ci, en général peu abondante, est fournie par la surface du derme mis à nu, à la suite de la chute de l'épiderme qui se détache par petites masses ou par lamelles. Le derme apparaît alors rouge* tuméfié, ramolli et recouvert d'une sécrétion purulente.

Dans d'autres cas, il se forme de petits abcès dans l'épaisseur des lamelles du tympan. Signalés par Wilde et Trôllsch, ils ont été plus récemment étudiés par Boeck (1). Les abcès interlamellaires de la membrane du tympan se présenteraient sous forme de petites saillies bien limitées, arrondies, donnant lieu à des réflexions variables de la lumière. Bœck a signalé, en outre, un symptôme particulier, qui, suivant lui, aurait une grande valeur diagnostique; les malades percevraient mieux le tic-tac d'une montre lorsqu'ils inclinent la tète du côté malade, ce qui s'expliquerait par la pression exercée sur les osselets par la petite collection liquide, pression qui diminue dans l'inclinaison de la tête. Ces abcès pement s'ouvrir spontanément dans l'intérieur du conduit en déterminant la perforation du tympan. Dans quelques faits rapportés par Wilde et Boeck, l'ouverture artificielle de ces petites collections purulentes, à J'aide d'une aiguille à cataracte, a été suivie de guérison sans perloration de la membrane.

Quoi qu'en aient dit certains auteurs,'etTriquet, en particulier, la perforation de la membrane du tympan de dehors en dedans me parait extrêmement rare à la suite de myringites aiguès. Elle survient cependant quelquefois soit par suite d'une ulcération rapide, soit p<ir suite de l'ouverture d'une collection purulente formée entre les lames de la membrane. Nous étudierons plus tard ces perforations pathologiques, qui presque toujours sont le résultat d'un catarrhe purulent de la caisse.

Lorsque la myringite, parvenue à la période de suppuration, guérit sans perforation, les douleurs qui ont diminué au moment où l'écoulement s'est montré, disparaissent complètement; l'écoulement peu abondant se tarit peu à peu; les bourdonnements cessent, et l'ouïe recouvre son acuité i peu près complète. Cependant, la membrane du tympan conserve longtemps encore les traces de la maladie : quoique la rougeur etl'infiltration aient diminué, le tympan reste terne et sans éclat; on trouve en divers points des opacités qui rappellent Yalbugo de la cornée; enfin, le manche du marteau cesse d'être nettement visible et disparait plus ou moins com-

(i, Oeber Ab$cet$e im TrommelfeU {Archiv fUr ûhrenheilkundêf t. II, p. 135}«

78 ICAUDIES DES REGIONS.

plétetnent derrière l'épaississement et Tinfiltration de la couche cutanée.

Diagnostic. — La localisation à la membrane du tympan des altérations anatomiques permettra de distinguer la myringite aigud de l'otite externe. Hais on sait combien il est fréquent de voir les deux affection; coïncider, ce que Ton reconnaîtra à l'existence simultanée des lésions anatomiques propres à Tune et à l'autre.

On pourrait plus aisément confondre la myringite avec le catarrhe purulent de Toreille, et cette confusion a été faite par un grand nombre de spécialistes et est commise journellement. Dans mon opinion, les perforations du tympan sont presque toujours dues au catarrhe purulent de la caisse. Si, dans ces cas, on peut dire qu'il existe une myringite, celle-ci n'est qu'accessoire, ou, si l'on veut, consécutive à l'inflammation de la muqueuse de la caisse. Nous verrons à l'occasion de cette dernière maladie à quels signes on peut distinguer la myringite proprement dite du catarrhe aigu de l'oreille moyenne.

Pronostic — La myringite aiguô, exempte de toute complication, est d'un pronostic favorable. Alors même qu'une petite perforation se serait produite, elle se cicatrise rapidement. Dans les cas où la maladie n'a pas été négligée et où le traitement a été rationnel et énergique, la guérison de la myringite aiguë est parfaite, et, malgré les traces légères que l'on constate longtemps encore dans la couche externe de la membrane, l'ouïe se rétablit complètement.

TRArrEMENT. — Je ne pourrais que répéter ce que j'ai déjà dit à propos du traitement de l'otite externe aiguë. Outre les moyens antiphlogistiques ordinaires, on pourrait, pour agir plus éuergiquement, avoir recours au calomeL Enfin, dans le but de prévenir une perforation, le malade devra s'abstenir de tout effort capable d'agir sur la membrane (toux, élemu* ment, action de se moucher, etc.).

b. Myringite chronique. — Celle-ci succède souvent à la myringite aiguG mal soignée, mais elle peut survenir d'emblée. C'est principalement chez les sujets scrofuleux et pendant l'enfance qu'on la voit se développer. Triquet (1), qui a certainement confondu dans sa description de la myrin^ gîte scrofttleuse^ les inflammations primitivement développées sur la membrane du tympan et celles qui ont leur siège dans la caisse, prétend avoir aussi observé la myringite chronique dans le cours de certaines manifestations syphilitiques. L'otite dartreuse, pour peu qu'elle s^étende aux parties profondes du conduit, ne tarde pas à envahir la couche cutanée de la membrane tympaniquc; mais je n'ai jamais vu celle-ci en être le point de départ.

Stmptomatologie. — La myringite chronique est généralement indolente; c'est à peine si de temps à autre les malades éprouvent, sous quelque influence extérieure, de légers élancements dans le fond du conduit; ils accusent plutôt un sentiment de génCi de tension, et par'pis des démao-

(1) Clinique, 1. 1, p. 50.

MALADIES DE l'aFPAEEIL AUDITIF. 79

geaisons incommodes; il existe constamment une surdité assez prononcée, accompagnée parfois d'un peu de bourdonnements. Enfln^ le symptôme le plus frappant, c'est l'écoulement de pus par l'oreille, écoulement en général peu abondant, assez consistant et d'une odeur repoussante.

A rinspeclion, la membrane du tympan présente une rougeur localisée à certains points ou affectant la totalité de la membrane. Trîqnet a comparé cet état de la membrane au pannu$ de la cornée. Lorsque la rougeur est localisée à certains points, elle occupe plus particulièrement la circonférence, la raoitié postéro-supérieure, le voisinage du manche du marteau. Les parties de la membrane qui ne sont pas le siège de cette Tascalarisation sont ternes, sans brillant, d'une couleur jaunâtre, mani-* festement épaissies. Dans tous les cas, la couche épidermique a complètement disparu, et le derme mis à nu fournit une suppuration plus ou moins abondante. Parfois le derme chroniquement enflammé devient le siège d'une prolifération cellulaire qui aboutit au développement de granulations ou d'excroissances polypiformes, généralement de petite dimension, mais qui suflSsent à entretenir l'écoulement purulent. Toynbee, Triquet ont signalé cette variété de myringite chronique, que Nasilofr(i) et Kessel (2) ont désignée sous le nom de myringite villeuse. Enfin^ on ob« serve souvent à la surface de la membrane de petites ulcérations^ situées à la périphérie ou vers le centre, qui se produisent par une destruction lente du derme mis à nu, ou qui succèdent à l'ouverture de petites pustules. Ces ulcérations peuvent s'étendre en profondeur, gagner la couche moyenne de la membrane et amener finalement une ou plusieurs perforations. La maladie se complique alors de catarrhe purulent de la caisse.

n faut ajouter, pour compléter ce tableau de la myringite chronique, que, lorsque la maladie dure depuis longtemps, le conduit auditif participe souvent aux mêmes lésions, et que l'on observe les altérations déjà signalées à l'occasion de l'otite externe chronique.

Diagnostic* — La myringite chronique est aisée à reconnaître par l'inspection directe, celle-ci permettant de décider si le conduit auditif est sain ou participe aux mêmes altérations.

La myringite granulease ou villeuse pourrait être confondue avec les fongositésde la caisse, et cette erreur est souvent commise. Nous verrons plus tard comment on pourra établir ce diagnostic.

Pronostic — Il est plus grave que celui de la myringite aiguS, surtout en raison du danger des perforations, qui sont plus fréquentes. Mais, même en l'absence de toute complication, la guérison est plus difficile à obtenir que dans la forme aiguô, et elle est en général moins complète. L'ouïe reste plus ou moins altérée, ce qui résulte de l'épaississement du tympan.

Traitement. — Le traitement général doit tenir une grande place. 11

(1) Medic. Ccntralblatt, 1867, n» M, et Archiv fur OhrenheUkunde, t. IV, p. 59.

(2) Archh fUr Ohrenheakunde^ t. V, p. 250.

consiste dans remploi des médicaments antiscrofuleux (huile de foie de morue^ iodure de potassium et de fer, amers), et dans la prescription de moyens hygiéniques propres à lutter contre la disposition constitutionnelle.

Le traitement local est à peu près le même que celui de Totite externe chronique. L'oreille sera lavée deux ou trois fois par jour avec de l'eau tiède ou un liqu.'de légèrement astringent, tel que Tinfusion de thé, la décoction de feuilles de noyer. Ces injections devront être poussées avec précaution» dans la crainte de provoquer une rupture de la membrane. Elles seront suivies d'instillations de liquides modificateurs (solutions de sulfate de cuivre, de zinc, de sous-acétate de plomb, d'alun^ etc.). Le sulfate de cuivre ctTalun me paraissent mériter la préférence. D'ailleurs, il est avantageux dans le traitement toujours fort long de la myringitc chronique, de varier assez souvent la nature des substances astringentes.

Lorsque l'épaississement du derme est considérable, lorsqu'il y a tendance à l'ulcération, et surtout lorsqu'il se produit des granulations à la surface de la membrane du tympan, les injections et les instillations médicamenteuses resttent souvent insuffisantes. Il devient nécessaire de modifier la vitalité de la membrane pat* des attouchements directs avec des substances plus énergiques que celles que l'on peut employer sous forme d'instillations. La membrane étant mise à nu à l'aide du spéculum et convenablement éclairée, on porte directement sur le point malade soit un petit pinceau, soit un petit tampon d'ouate tenu à l'extrémité d'une pince délicate, et imbibé du liquide médicamenteux. Les attouchements ainsi pratiqués avec la teinture d'iode, l'acide acétique, le perchloruce de fer, l'acétate de plomb, rendent souvent les plus grands services.

Dans l'otite granuleuse et ulcéreuse, les attouchements avec le nitrate d'argent sont quelquefois utiles. On peut se servir de solutions concentrées, ou, mieux encore, pour faire des cautérisations superficielles et exactement limitées au point où on le désire, ou emploie de petits crayons de nitrate d'argent fondu, ayant un millimètre de diamètre, et portés à Taide d'un instrument délicat. Bonnafont^ a le premier recommandé l'usage de ces petits crayons; et c'est, en effet, de cette manière seulement qu'il est permis d'employer le nitrate d'argent solide pour des cautérisations dans la profondeur de l'oreille. On ne saurait trop s'élever contre cette pratique aveugle et barbare, malheureusement trop répandue, qui consiste à introduire dans l'oreille un crayon de nitrate d'argent qui remplit presque tout le canal et que l'on ne peut diriger par la vue.

2^ Dégéoéretcences divenet. — Dépôts calcairei.

Les dégénérescences de la membrane du tympan sont très-fréquentes et se traduisent par un trouble de la transparence normale de la membrane. Elles succèdent presque toujours aux inflammations aiguës ou chroniques.

MALADIES DE L'AfFABUL AUDITIF. &l

J'aidéjA parla, k l'occasion de l'otite externe et d e la myringile, des épaississements de la coucbe cutanée. Ceux-ci peuvent alTccler la tolalilë ou seulement quelques parties de la membrane ; le tj^mpan parait alors moins coocave, sans éclat, d'une couleur blanchâtre; le manche du marteau, qni se dessine ordinairement sons forme d'une ligne blanc-jaunUtre, est dereaa presque invisible et se trouve masqué par la pean, (rès-épaisse en ce poinL

De œâme, lorsque la couche muqueuse a été le siège d'une inflammilion chronique, elle subit, comme nous le verrons, un épaississenent notable qui altère aussi la transparence de la membrane. L'épaissLssement commence à la périphérie, et y est toujours plus prononcé qu'ailleurs. La membrane parait d'un gris opaque et présente quelqueroii une bordure d'un blanc mal. Souvent, alors, le manche du marteau reste parfaitement visible En général, lorsque la dégénérescence de la couche muqueuse est très-avancée, la couche Gbreuse, et sur* tout le plan de fibres circulaires, y participent, et l'opacilé apparaît dans uae zone du tympan située entre le bord externe et le centre de la membrane.

là couche fibreuse est quelquefois le siège de la dégénérescence calcaire. Celle-ci succède souvent à l'inflammation chronique et coïncide aiec l'otite externe, le catarrhe chronique de la caisse, les perforatioDsdu tympan, mais elle peut aussi se montrer en l'absence de tout autre état pathologique, et je l'ai plusieurs fois rencontrée chez les goutteux.

Les dégénérescences calcaires de la membrane du tympan n'existent le plus souvent que d'un seul cAté, mais on peut les observer en même temps des deux côtés, et quelquefois même les lésions présentent une symétrie parfaite. Il est rare que l'on constate l'existence de dépAts multiples sur la même membrane. Tantôt la d^énérescence calcaire atTecte une forme circulaire ou en croissant, et occupe une zone intermédiaire entre la périphérie de la membrane et le manche du marteau ; son siège est alors dans la couche des Hbres innulaires; tantôt elle se présente sous une forme rm. si.~- Di^tnumca rayonnée, correspondant aux fibres radiées de la all7>îppui. ' "*"''™" membrane. Enfin, il n'est pas rare d'observer des dépôts puDCtiformes, discoïdes, ensiformes et en forme de fer k cheval. Ces nombreuses variétés ont été décrites et représentées par Moos (1).

La dégénérescence crétacée de la membrane du tympan est due au dépôt (l'une fine poussière de carbonate de chaux, soit entre les fibres propres, soit dans l'épaisseur même des corpuscules de In membrane; quelquefois l'abondance de ce dépôt calcaire est telle que toutes les couches sont envahies et qu'il devient presque impossible de retrouver

(I] KUmik, i>. 90.

82 MALADIES DBS BfCIORS.

les éléments propres de la membrane. Quoique le dépôt calcaire se fasse principalement dans l'épaisseur des ^couches interne et moyenne, il résulte d'un fait observé par Lucœ et Rose (1), qu'il peut siéger dans la couche externe épaissie, et' que, au lieu de se présenter comme des masses amorphes, il revêt quelquefois la forme cristalline.

Dans un cas, Politzer a rencontré, à côté de portions calcifiées, une production de tissu osseux. On trouve d'ailleurs fréquemment, en même temps que la dégénérescence calcaire, des opacités, des épaississements partiels, et souvent môme des perforations.

Les troubles fonctionnels sont extrêmement variables. Tantôt, avec un dépôt calcaire presque insignifiant, l'ouïe est à peu près perdue; tantôt, au contraire, des lésions occupant la presque totalité de la membrane permettent l'exercice à peu près normal de la fonction auditive. Ces di(^ férences dépendent des complications qui existent ou qui ont existé à une période plus ou moins éloignée.

On peut dire, en effet, qu'en l'absence de lésions du côté de la caisse ou de l'oreille interne, les dégénérescences calcaires de la membrane du tympan ne gênent que médiocrement la fonction auditive.

On devra donc chercher avec soin s'il existe quelque complication du côté de l'oreille moyenne ou interne, et diriger le traitement de ce côté; car on ne peut espérer modifier la dégénérescence une fois produite.

ARTICLE m.

VICES DE CORrOlHATlOII ET DlFroaMlTiS DE LA MEHBRA!fE D0 TTHPAN.

La membrane du tympan présente des anomalies nombreuses et manque quelquefois complètement dans les malformations complexes de l'appareil auditif. Elle peut être aussi exclusivement le siège de vices de conformation, mais ceux-ci sont assez rares.

Le défaut d'occlusion, comparable au coloboma de l'iris, parait avoir été observé par TrOltsch (2), chez un individu dont les deux tympans présentaient, vers leur bord supérieur, une ouverture de 3 millimètres de diamètre, qui, d'après sa régularité parfaite des deux côtés, et en l'absence de toute trace de lésion, pouvait être considérée comme une difformité congénitale. Il s'agissait probablement aussi de perforations con* génitales dans deux cas rapportés par SchWartee (3) et Bochdalek {U\ quoique ces auteurs attribuent à une atrophie graduelle les pertes de substances symétriques des deux tympans.

(1) Ji ag(mUkry$taUe in der verdichten Epidûrmi* emM MtnteMichen Trommelfels (Àrc!u fUr OhrtmKêUkunde, L III, p. 252.

(2) Anatomie de tonillt^ p. 35.

(3) àrehiv fUr Otrenk6ilk%Md$, t. II, ^ 291«

(4) ilrûl.. p. 302.

MALADIBS DE l'aPPABEIL AUDITIF. 83

La metiibrane da tympan présente enoore de nombreuses variétés indWidaelles dans son degré d'inclinaison par rapport à l'axe du conduit anditir. On sait que, chez le fœtus, la membrane du tympan fait suite à k paroi supérieure du canal et que peu à peu elle se redresse pour former avec cette paroi un angle obtus qui mesure en moyenne l&O degrés. Cet angle est extrêmement variable et son degré d'ouverture parait en rapport avec le développement de la base du crâne. Il se peut que Tétat fœtal de la membrane du tympan persiste, constituant un véritable vice de conformation. Chez un sourd-muet de trente-cinq ans, désigné comme atteint d'une sorte de crétinisme, TrOltsch a vu la membrane du tympan former avec la paroi supérieure du conduit un angle de 167<^, offrant ainsi Qoe direction semblable à celle qu'elle affecte chez les enfants. Il serait intéressant de rechercher si tous les crétins présentent une semblable anomalie dans la direction de la membrane du tympan» anomalie qui parait, ainsi que je l'ai dit, manifestement liée à un défaut de développement de la base du crâne. La constatation de ce fait viendrait à Tappui des travaux de Virchov^sur la relation qu'il prétend exister entre le créti)nisme et le développement de la base du crâne.

Je laisse de côté toutes les anomalies accidentelles résultant d'altératioDs dans la couleur, la forme, la continuité de la membrane, altérations dont les unes nous sont déjà connues, et dont les autres seront étudiées à l'occasion des maladies de l'oreille moyenne.

XF. — MJkXiAlIZBS Vm LA TBOBIVK B'XVSTAOHS.

La trompe d'Eustache, par sa situation profonde, se dérobe à l'action des agents vulnérants. Elle peut, néanmoins, être intéressée dans les fractures de la base du crâne; mais la gravité de ces dernières enlève toute importance aux lésions traumatiques de la trompe.

Je citerai, comme un fait probablement unique, l'observation rapportée par Fleischmann (i) d'un homme qui se plaignait'depuis plusieurs années de bourdonnements et d'une sensation dan^ le pharynx analogue à celle que produit la présence d'un cheveu dans la gorge, et chez lequel on trouva^ à l'autopsie, une barbe d'orge sortant de l'embouchure pharyngée de la trompe et s'étendant jusque dans la portion osseuse du canal. La rhinoscopie ferait découvrir la présence d'un corps étranger de la trompe, et permettrait de l'extraire.

ARTICLE PREMIER

LÉ810HS vnALES ET OIGAMIQUES DE LA TROMPE.

Les affections de ta trompe d'Eustache se rencontrent très-rarement à l'état d'isolement complet, et je ne crains pas de dire que la plupart des

(i) LiflckB, t. II, p. 183.

t8& MALADIES DES RÉGIONS.

médecins auristes, surtout en France, ont exagéré la fréquence et l'importance des lésions propres à ce conduit. Intermédiaire entre la cavité naso- . pharyngienne et la caisse du tympan, revêtue par une membrane muqueuse qui se contii\ue de l'uneà Tautre, la trompe doit nécessairement participer . aux affections de ces cavités. Je rappellerai, de plus, que ce conduit présente la forme de deux cônes adossés par leur sommet : le cône externe, comprenant la portion osseuse, se continue sans ligne de démarcation avec l'extrémité antérieure de la caisse, dont il fait partie intégrante, en sorte qu'on ne conçoit guère que cette portion de la trompe devienne malade sans que la caisse soit le siège de lésions semblables ; le cône interne, qui répond à la partie flbro-cartilagiheusc de la trompe, \ient s'ouvrir pas un orifice élargi sur tes côtés du pharynx. Sa longueur ne mesure •pa.s plus de 24 millimètres. Certaines altérations peuvent rester locali^ées au niveau de l'orifice pharyngien de la trompe; mais pour peu qu'elles présentent de gravité, elles ne tardent pas à se propager de dedans en dehors et à gagner la caisse. De môme, une maladie inflammatoire, née .dans la caisse, s'étend nécessairement à la portion osseuse de la trompe et envahit bientôt, de dehors en dedans, la totalité du conduit. Nous aurons .donc à revenir plus tard, à l'occasion des maladies de la caisse, sur les diverses altérations de la trompe qui peuvent accompagner ces dernières. Mais il nous parait utile d'étudier, dès à présent, un état pathologique qui, existant quelquefois seul, donne lieu à un appareil symptomatique spécial et réclame une thérapeutique particulière. Nous voulons parler de Vobstruction de la trompe.

1* Ob&truc lions.

On sait qu'à l'état physiologique, la trompe d'Eustache est perméable et sert au renouvellement de l'air contenu dans la cavité de la caisse. Cette communication entre le pharynx et l'oreille moyenne, indispensable à l'exercice régulier de Touîe, peut être interrompue plus ou moins complètement et indépendamment de toute autre lésion de l'appareil auditif; .c'est ce qui constitue l'obstruction simple.

Les causes en sont nombreuses; elles siègent le plus souvent à l'orifice pharyngien de la trompe. Les tumeurs nées au voisinage du pavillon peuvent quelquefois, en le comprimant^ obturer complètement son ouverture; tels sont : les polypes muqueux, et surtout les polypes fibreux naso- pharyngiens. Pendant longtemps, on a pensé que les amygdales hypertrophiées posaient tigir de la môme façon. C'est une erreur dont on a fait justice, et si l'ablation des amygdales hypertrophi4es agit souvent d'une manière favorable dans quelques cas de surdité, c'est en coniiibuant à améliorer le catarrhe naso-pharyngien et le catarrhe de l'oreille moyenne» qui en est la conséquence,. et non en faisant disparaître un agent d'obstruction de la' trompe. On a vu quelquefois des amas de mucus concret et durci obturer complètement le pavillon de 4a (rompe.

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tjon^e la trompe conslilue toute la maladie et il ne reste plus qu'à en déterminer la cause.

Dans l'immense majorité des cas, celle-ci a son siège au niveau del'ou* rerture pharyngienne de la trompe ou à son voisinage, et l'obstruction est due aux lésions diverses qui caractérisent le catarrhe naso-pharyngien. On constatera donc le plus souvent les signes de cette dernière maladie, signes qui ont été suffisamment décrits ailleurs. Mais pour établir rigoureusement le diagnostic et prendre une -notion précise de la nature des altérations^ il sera nécessaire de soumettre le malade à un examen rhi- Doscopique^ qui permettra de déterminer si l'obstruction est causée par UQ simple gonflement de la muqueuse, par des granulations, des ulcérations, des cicatrices, etc. Dans d'autres cas^ le chirurgien reconnaîtra aux symptônies ordinaires la présence de polypes remplissant la cavité nasopbaryngienne' et comprimant l'ouverture de la trompe.

Il peut se faire que les diverses méthodes d'exploration de la trompe, y compris môme le cathétérisme, ne fournissent que des résultats négatifs, et que la perméabilité de la trompe ne puisse être rétablie. L'examen rhinoscopique est alors absolument indispensable pour s'assurer que le pavillon est libre et qu'il n'existe pas de corps étranger ou de cicat.îce obstruant l'ouverture de la trompe. C'est par ce moyen qu'on a pu, dans quelques cas, reconnaître la présence de ces bouchons muqueux dont il a été question. Enfin, après avoir acquis la certitude que la cause de l'obstruction ne siège pas au niveau de Touverture pharyngienne, il resteraità employer un dernier mode d'exploration pour découvrir l'existence d'un obstacle dans la continuité du canal : je veux parler de l'introduction d'une bougie flexible, que l'on ferait pénétrer dans la trompe à travers la sonde, et qui permettrait de reconnaître le point où le canal est obstrué. Mais, ainsi que je l'ai dit, les rétrécissements de la trompe n'existent jamais isolément et coïncident toujours avec des lésions de la caisse ; aussi devrai-je revenir plus tard sur l'emploi des bougies soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen de traitement.

PaoïfOSTic. — La gravité de l'obstruction de la trompe est subordonnée à la cause qui la produit. Si l'on excepte les cas dans lesquels la trompe est complètement oblitérée par une cicatrice ou par une tumeur du voisinage^ l'obstruction simple de ce conduit ne constitue pas un état grave. Cependant, si elle se prolonge, elle peut déterminer du côté de l'oreille moyenne une série de lésions assez sérieuses pour compromettre ultérieurement la fonction auditive. Ces lésions consistent dans l'ankvlose des osselets, l'atrophie de la membrane du tympan et d«s mnscles intrinsèques de l'oreille. On sait, en effet, que par suite de l'obstruction de la trompe et de la raréfaction de l'air dans la caisse qui en est la conséquence^ la membrane du tympan et les osselets sont refoulés en dedans par la pression atmosphérique et immobilisés dans cette position. La persistance de cet état anormal ne tarde pas à déterminer du côté de la membrane du tympan, des muscles, des osselets et des articulations de ces derniers, des troubles

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de niitrilion qui aboutissentà Tatrophic pour la membrane et les muscles, et à Tankylose pour les articulations des osselets. C'est ce que Ton observe pour toute jointure soumise à une immobilité prolongée.

il résulte de là que, dans certains cas d'obstructionrde la trompe, datant de très-longtemps, les troubles fonctionnels persistent dans une certaine mesure» alors même que la perméabilité de la trompe est rétablie.

Traitement. — D'après ce qui précède, on voit combien il est important de ne pas négliger, comme on le fait trop souvent, le traitement des surdités dépendant d'une obstruction simple de la trompe d'Eustache. Ce traitement doit nécessairement varier suivant la nature de la cause.

Il va sans dire que si Ton a reconnu la présence d'une tumeur comprimant l'ouverture de la trompe^ la première indication sera d'enlever cette tumeur. Mais comme dans la majorité des cas l'obstruction simple est due au catarrhe naso-pharyngien, c'est contre cette dernière maladie qu'il faut diriger le traitement Nous y avons &ufAsamment insisté pour qu'il soit inutile d'y revenir. Nous rappellerons seulement qu'outre les moyens généraux (médication antiscrofuleuse, antidartreuse, antisyphilitique), le traitement local consistera principalement dans l'emploi des douches naso-pharyngiennes^ et des cautérisations légères appliquées au voisinage des orifices tubaires.

Mais si ces moyens suffisent quelquefois à rétablir la perméabilité du conduit, il est le plus souvent nécessaire d'y joindre l'emploi répété des mêmes moyens qui ont servi à établir le diagnostic, c'est-à-dire qu'il faut recommander au malade de renouveler plusieurs fois par jour l'expérience de Valsalva, ou si celle-ci est insuffisante, il faut avoir recours au procédé de Polilzer; enfin, lorsque ce dernier ne parait pas assez efficace, et que l'obstruction se reproduit^ on doit pratiquer le cathétcrisme qui permet, non-seulement d'envoyer des douches d'air plus fortes, mais encore de diriger dans la trompe des vapeurs médicamenteuses, d'y faire des insufflations de poudres ou des injections liquides. Nous insisterons sur ces diverses pratiques à l'occasion du traitement des affections de la caisse.

il resterait à dire un mot des obstructions de la trompe produites par des cicatrices vicieuses. Il serait peut-être possible, dans certains cas, de remédier à cet état par quelque opération, et Lindenbaum, dans le fait d'oblitération cicatricielle que nous avons déjà indiqué, pense que l'on aurait pu détruire l'obstacle par l'instrument tranchant. Je n'oserais con-* sciller une semblable opération, toute rationnelle qu'elle me paraisse. Le seul traitement qui puisse convenir dans ces cas d'obstruction complète et invincible de la trompe d'Eustache, c'est la perforation artificielle de la membrane du tympan. On trouve dans les auteurs un certain nombre de faits dans lesquels cette opération a procuré une amélioration imméd ate de la fonction auditive. Elle serait donc parfaitement indiquée, mais malheureusement elle ne donne presque jamais de résultat durable ;

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l'oiiTerture artificielle de la membrane se cicatrise en dépit de tous les elTorts* et la surdité reparait. Je reviendrai plus tard sur cette opération, qui a été conseillée dans d'autres circonstances.