II. Tumeurs d'origpine non dentaire

A. Tumeurs liquides {kys:cs),

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — L'existcuce de kystes multiloculairet de* mâchoires, complètement indépendants du système dentaire, ne saurait être niée. Les faits observés par Cusack (1), Robert Adams 2\ Forgcl, Mayor (3), Letenneur (de Nantes (û), Coote et Hcath, mclloni hors de doute l'existence d'une affection spéciale, caractérisée par U dégénérescence kystique des maxillaires et désignée par les chirurgien> anglais sous le nom de maladie kystique [cystic diseasé).

Cette affection a pour siège de prédilection sinon exclusif le roaxillain> inférieur. Le tissu spongieux de l'os est creusé d'uu nombre plus ou moins considérable de cavités kystiques, séparées les unes des autres par des cloisons incomplètes et communiquant entre elles par des orifjco> rétrécis à travers lesquels la paroi colluleuse se continue en s'étrangl.int sous forme de goulot (Forgel); d'autres fois la séparation entre le»

(1( DuhUn Hosp, Rep., vol. IV, p. 29, 1826.

(2) Dublin Hosp. Gaz,, vol. iV, p. 166, 1857.

(3) Soc, de chir,j 15 octobre 1856.

(4) Ibidem, 21 août 1861.

MALADIES DES MACnOIllBS. 7^9

kystes est complète et le contenu varie d'un kyste à [l'autre, comme dans le cas de Lisfranc cité par Forget, et dans celui deLetcnneur (de Nantes}^ Ces cavités, de nombre et de volume variables, sont tapissées par une membrane celluleuse, rougeâtre, tomenteuse ou même granuleuse à sa face interne. Le contenu consiste tantôt en un liquide muqueuz, incolore ou jaunâtre et visqueux; tantôt en une sérosité sanguinolente; d'autres fois, enûn^ en une substance épaisse et blanchâtre, comparable à du mastic de vitrier. Les kystes d'un certain volume en contiennent souvent de plus petits qui se développent sur la paroi.

L'existence de kystes unilocu/aires d'origine non dentaire est moins bien démontrée, quoique Gosselin, Bryant et surtout Heath en aient cité des exemples assez concluants.

La cause intime de la production de ces kystes est inconnue. Toute* fois un certain nombre de cas permettent de supposer que l'irritation produite par les affections des dents exerce une certaine influence sur cette dégénérescence spéciale des maxillaires.

Étiologie. — La maladie kystique des maxillaires est une affection de Tâge adulte; on ne l'observe guère avant trente ans. Cependant un cas de Conte rapporté par Heath prouve qu'elle peut être congénitale.

Sthptohatologie. — L'affection marche avec une lenteur extrôme. Lorsqu'elle siège au maxillaire inférieur, elle s'étend progressivement à une portion considérable du corps de l'os, et quelquefois môme envahit la branche montante; elle fait saillie du côté de la joue qu'elle soulève, du côté de la langue qu'elle repousse, du côté du cou où elle déprime et efface le creux sous-maxillaire, enfin elle refoule Tarcade alvéolaire assez haut pour empêcher le contact des arcades dentaires et gêner considérablement la mastication et quelquefois même la déglutition.

Les signes physiques sont ceux des kystes des maxillaires en général, et, en particulier, la crépitation parcheminée et la transparence dans les portions sous-gingivales de la tumeur. Celle-ci, au lieu d'être lisse et arrondie, est irrégulière et bosselée, et chacune de ses parties présente une consistance et des caractères différents suivant les degrés d'amincissement ou de résorption de la coque osseuse.

Abandonnée à elle-même, la tumeur finit par s^ouvrir, soit par disten* sion, soit par inflammation de Ja poche kystique (Heath). L'ouverture reste alors flstuleuse.

DLkGifOSTic. — La maladie kystique du maxillaire inférieur peut être confondue : !• avec les kystes folliculaires et périosliques ; 2* avec le cys- 'tosarcome.

L'augmentation de volume de la mâchoire, la crépitation parcheminée, la tran!>parence, tels sont les symptômes qui lui sont communs avec les kystes d'origine dentaire. Les caractères suivants serviront à établir le diagnostic: le kyste folliculaire est une maladie du jeune Age, ou du moins date de Tenfance; l'affection kystique ne s'observe guère avant trente ans. Dans le kyste folliculaire, il y a absence d'une ou de plusieurs dents qui n'ont

jamais fait éruption (à moins que 1c kyste ne se soit développé aux dépens d'un germe surnuméraire); dans la maladie kystique, les dents ont été ou sont au complet (sauf de rares exceptions). Dans le kyste foUicalaire, la tumeur est lisse, arrondie ou ovoïde à grand diamètre antéro-postérieur, et siège dans la portion alvéolaire; dans la maladie kystique, elle est le plus souvent irrégulière et bosselée; enfin, elle est souvent très-volumineuse et s'étend à la branche montante, tandis que le kyste folliculaire reste plus circonscrit et ne s'étend qu'exceptionnellement h cette portion de la mâchoire.

Dans le kyste périostique, la tumeur s'est développée à la suite d'une carie dentaire, au niveau d'une dent cariée ; elle est arrondie, bien circonscrite et présente les mêmes caractères de résistance sur tous les points; on ne pourrait donc confondre avec elle que les kystes d'origine non dentaire uniloculaires. Or, ceux-ci n'ont pas pour siège constant la portion alvéolaire de l'os ; ils peuvent se développer en dehors de toute affection dentaire ; enfin ils sont excessivement rares.

Le diagnostic entre le kyste multiloculaîre et le cystosarconae est très-difAcile; des erreurs ont été quelquefois commises jusque sur la table d'autopsie; aussi faut-il être plus que réservé avant d'admettre comme de simples kystes^ les tumeurs des maxillaires désignées sous ce nom et qui ne présentent pas la garantie d'un examen attentif. Le doute n'est même pas permis lorsqu'il s'agit de kystes à parois charnues plus ou moins épaisses; ce ne sont plus des kystes mais des cystosarcomes.

Le diagnostic clinique,, souvent très-délicat, s'établit d'après les caractères suivants : la tumeur kystique est liquide ou osseuse dans toute son étendue, le cystosarcome présente en certains points une conslsUnce charnue; le kyste n'est jamais agité de battements, le cystosarcome peut en présenter en certains points; le kyste ne débute presque jamai> avant trente ans, le cystosarcome apparaît de vingt-cinq à trente-cinq ans; la marche du premier est excessivement lente, (de deux à dix. quinze et même vingt ans), celle du cystosarcome est plus rapide, ;<ii' quelques mois à un ou deux ans); enfin le kyste ne cause jamais df douleurs soit locales, soit sympathiques, tandis que le cystosarcome on détermine souvent soit sur place, soit dans l'oreille du côté correspondant. Inutile de dire que l'infection ganglionnaire, lorsqu'elle existe, V^^ tous les doutes.

Traitebient. — Si le kyste n'a pas une grande étendue, si l'on a de* raisons de croire que le maxillaire inférieur est encore assez résistant, o:^ doit le conserver et se contenter, comme pour les autres kystes, d ta ouvrir largement la cavité et de la faire suppurer. Mais si l'os est n"îu.i à une mince coque ou si le mal s'étend à sa branche montante, ii f^°* pratiquer la résection de toute la partie malade.

MALADIES DBS HACHOIRES.

B. rumnin loUia.

Elles peuvent être classées comme il suit :

a. Fibromes; b. cbondromes; c ottéomes; d. sareomtt; e. myxomet; t. concers {épithéiiome et carcinome).

a, Fibromei. — Les flbromes des maxillaires sont relativement rares : sur 307 cas de tumeurs du maxillaire supérieur oa n'en compte que i7, el27 sur ù03 cas de tumeurs du maxillaire inférieur (Weber). Cette rareté serait encore bien plus marquée si le chirurgien allemand n'avait pas confondu dans ses tableaux les odoDlomes fibreux et les fibromes d'origine non dentaire.

ËTioLoGiE. — Les Qbromes se développent souvent dan» le jeune &ge. L'irrilation soiL traumatique, soit odontupathique, en est quelquefois la cause.

Anatohie fathologiode. — Les fibromes naissent tantôt sous U face profonde du périoste, tantflt aux dépens du périoste alvéolo-dentatre, tanlOI enfin dans l'épaisseur même de l'os, probablement aux dépens du lissu conjonctif de la moelle osseuse ou de celui qui se trouve sur le trajet des vaisseaux ou des nerfs. Ces tumeurs, peu vasculaircs, constituées par du tissu fibreux disposé en faisceaux, peuvent Hubir diverses transformations; elles peuvent s'incruster de sels calcaires {fibrome calcifié). Cire envabies par l'ossification sous la forme de flncs aiguilles osseuses perpendiculaires à la surface de l'os et traversant un rayonnant le tissu libreux {tarcome ossifiant), subir la dégénérescence muqueuse et kystique et même se transformer en sarcomes.

Là figure 172 montre une tumeur fibro-cystique datant de deux ans et enlevée par Key sur un enfant k^é de treize ans.

On confond généralement dans une môme description l'odontome fibreux et le flbrome d'origine non dentaire, et beaucoup d'auteurs, l'appuyant sur l'idendlé de structure, se refusent k établir entre ces deux espèces de tumeurs aucune distinction; nous croyons qu'il esta U foi«

plus scientifique et plus utile au point de vue chirurgical de maintenir la distinction établie par le professeur Broca. L'odontomc fibreux, en vertu môme du processus pathogénique qui lui donne naissance, a pour siège constant la portion alvéolaire des maxillaires, il est enkysté et énucléable ; tandis que le fibrome peut prendre naissance dans une partie quelconque de Tes ou au-dessous du périoste, et est adhérent au tissu osseux ambiant dans l'épaisseur duquel il envoie des prolongements. On ne saurait cependant nier d*une manière rigoureuse l'existence de fibromes enkystés d'origine non dentaire.

Stmptomatologte 2T DIAGNOSTIC. — Lcs symptômessont ceuxdestumeun fibreuses en général. Si le fibrome est sous-périostiqu^^ on le reconnaît à sa dureté, à son élasticité, h sa forme lisse et arrondie, nettement circonscrite, à son indolence et à l'intégrité des tissus voisins et des ganglions. La tumeur peut acquérir un volume considérable an point de déterminer des déformations dans le maxillaire opposé et d'empêcher le rapprochement des arcades dentaires.

Le fibrome intra-osseux ne peut être distingué cliniquement de l'odontome fibreux.

Pronostic. — Le fibrome des mâchoires n'a de gravité que par les accidents inflammatoires qu'il détermine ; il ne récidive pas, à moins qu'il ne se transforme en sarcome. Cette transformation a été observée un certain nombre de fois, surtout en Angleterre, où les chirurgiens désignent cette variété de fibrome sous le nom de récurrent fibrom {fibrome récidicani. Cette transformation se fait graduellement : une première tumeur e?t enlevée, elle est composée de faisceaux de tissu conjonctif, pauvre en vaisseaux, c'est un fibrome; une première récidive a lieu, la nourelle tumeur contient une certaine quantité d'éléments cellulaires, elle e>l plus vasculaire, et la transformation va ainsi s'accentuant à chaque nouvelle récidive.

Traitement. — Le seul traitement consiste à enlever la tumeur en dépassant assez largement les limites du mal ou en cautérisant énerziquement son point d'implantation.

b. Chondrome. — On en compte 8 cas sur 307 tumeurs de la mâchoire supérieure^ et ik cas sur tiOZ tumeurs de la mâchoire inférieure dam Ie> tableaux de Weber. Ils sont donc plus rares que les fibromes.

Le chondrome des mâchoires a son siège tantôt sur la face profoni< du périoste {périchondrome), tantôt dans l'épaisseur même du tissu 05<tui (cnchondrome).

Le périchondrome, avant d'avoir atteint un volume considérable, ^' développe par de petits noyaux cartilagineux aplatis qui, en augmentan; de volume, se réunissent les uns aux autres pour former une tumeur unique; ce mode de développement bien indiqué par Weber, reo^l compte de l'aspect mamelonné que présente la surface de la tumeor. Ainsi constituée, elle s'étale à la surface de l'os auquel elle adhère ou avec lequel elle se confond par ossification de ses couches profondes, et £n't

MALADIES DES HACnOIRCS. 753

par former une tumeur voluminense qui peut s'étendre à la pins grande partie ou à la presque totalité de l'os et môme le déborder considérablement en haut et en bas. Le cas le plus remarquable sous ce rapport est celui dont la pièce est conservée au musée du Collège des chirurgiens de Londres. La tumeur avait débuté depuis huit ans, au niveau de la première molaire droite, elle s'était développée lentement et avait fini par entourer tout le maxillaire inférieur, sauf la partie correspondant à la branche montante du c6lé droit; elle mesurait deux pieds de circonférence et six pouces d'épaisseur. La malade, âgée de trente-neuf ans, avait succombé, épuisée par le défaut d'alimentation et par l'ulcération de différentes parties de la tumeur. Dans un cas observé par Flaubert, la tumeur s'étendait depuis la ligne médiane jusque près de l'angle de la mâchoire^ la gouttière gingivo-buccale avait h peu près disparu^ la langue était refoulée en haut.

Les périchondromes du maxillaire supérieur sont plus rares que ceux du sinus maxillaire avec lesquels ils finissent généralement par se confondre à une certaine période de leur développement, par suite de la résorption delà paroi antérieure du sinus. Ils ont pour siège de prédilection la fossette canine (Gensoul, Langenbeck et Laugier), l'apophyse montante (Langen- ^ beck), le bord alvéolaire (Flaubert).

Née sur la face externe de l'os, la tumeur peut détruire la paroi antérieure du sinus, pénétrer dans cette cavité et revêtir tous les caractères des tumeurs cartilagineuses du sinus; d'autres fois, elle s'étend sous la face profonde de Tos, déjetant; le nez du côté opposé, s'étendant en haut jusqu'au bord de l'orbite, en arrière jusqu'à l'angle de la m&choire et dépassant en bas l'arcade alvéolaire, comme dans le cas de Gensoul.

Venchondrcme ou chondrome central est incomparablement plus rare que le périchondrome, il n'en existe môme pas d'exemple pour le maxillaire supérieur. Par contre, des cas d'enchoudrome du maxillaire inférieur ont été observés par Astley Coopcr, Flaubert (de Rouen) et Kcy> cité par fleath. La tumeuf cartilagineuse oufibro-cartilagineuse est logée dans l'épaisseur de l'os qui est refoulé, aminci et détruit, comme dans le fibrome, mais non envahi et intimement confondu avec le produit morbide; aussi les enchondromcs sont-ils quelquefois énucléables, comme dans le second cas d'Astley Coopcr.

Le chondrome des maxillaires présente des particularités de structure qui, sans lui être spéciales, méritent cependant d'être signalées. La tumeur est rarement constituée par du cartilage pur, ferme, dense, élastique, blanc bleuâtre. Elle est tantôt flbro-cartilagincuse, Umtôt en partie cartilagineuse, en partie charnue, vasculaire, de consistance molle ou même gélatineuse. Au microscope, ces parties molles présentent tous les caractères du sarcome; aussi les tumeurs de cette espèce sont-elles souvent désignées par les Allemands sous le nom de chcndro-sarcmnei. Pour Ranvier, au contraire, le prétendu tissu sarcomateux ne serait qu'un tissu transitoire, destiné à devenir du tissu cartilagineux par trans-

formation des éléments embryonnaires qu'il renferme en cellules de cartilage. Dans certains cas, la prédominance du tissu embryonnaire est asssez marquée pour que le cartilage ne se présente que par noyaux isolés dans la tumeur, ou que l'existence de ses éléments ne puisse être révélée que par le microscope.

Le chondrome, de même que le fibrome, peut se vasculariser, s'ossifier [chondrome ossifiant) , subir la dégénérescence kystique, et même se transformer en sarcome. 11 peut, enfin, subir la dégénérescence granulo-graisseuse, se ramollir et se convertir en une masse friable ressemblant à de la bouillie, et identique avec les tubercules jaunes (Dolbeaul.

Étiologie. — Le chondrome des mâchoires s'observe presque toujours chez des sujets jeunes; quant à ses causes intimes, elles sont, comme celles des fibromes, complètement inconnues. L'irritation dentaire et le traumatisme ne paraissent pas avoir une influence sérieuse sur la prodnction du mal.

Stmptomatologie et diagnostic — Il est rare que le chondrome dt>$ mâchoires se présente avec des caractères assez précis pour qu'on le puisse facilement distinguer des autres tumeurs bénignes des maxillaire^, ^et plus particulièrement des fibromes.

Le périchondrome de la mâchoire inférieure forme, sur l'une des faces de l'os, une tumeur quelquefois dure, souvent ferme, élastique, ré^i^^tanle, sans adhérence à la peau, effaçant le sillon gingivo-buccal, occupant une portion plus ou moins considérable de la surface de \\^. souvent sa moitié, quelquefois sa presque totalité; il atteint souvent w» volume considérable, et présente alors, selon les points que Ton explore, une résistance variable depuis la fluctuation la plus franche jusqu'à !a dureté osseuse. Il se développe lentement, avec moins de lenteur toutifois que les fibromes; il n'est pas douloureux, et ne s'accompagne pi^ de retentissement sur la santé générale. Abandonnée à elle-même, 14 tumeur finit par envahir les tissus ambiants et par s'ulcérer.

La lenteur de sa marche, l'absence de doulours,. d'infection générait* ou ganglionnaire, distinguent suffisamment le périchondrome des tumecrH malignes. Il se distingue du fibrome par sa marche plus rapide, son v.lume plus considérable, et par Tenvahissement plus rapide des ti^^'a> ambiants (Dolbeau). Inutile de faire remarquer combien ces caractèrt^ diagnostiques, basés sur des nuances, ont peu de valeur.

Le diagnostic de Tenchondrome du maxillaire inférieur nous par m à peu près impossible.

Dans le périchondrome du maxillaire supérieur, la tumeur pré>enti* les mêmes caractères physiques et les mômes difficultés de diagno>tK auxquelles il faut ajouter celle de distinguer si la tumeur est périmaxi!laire ou si c'est un chondrome du sinus. L'absence de refoulement du plancher de l'orbite, de la paroi externe de la fosse nasale eorresp4.*:idante et de la voûte palatine, coïncidant avec le volume considérable âe la tumeur du côté de la joue ; la notion de l'apparition de la tumeur au

MALADIES DES MACnOIRES. 755

début à l'un des sièges d*éIeclion, et plus particulièrement au niveau de la fossette canine, peuvent, en pareil cas, devenir des éléments de diagnostic précieux, et faire conclure à un périchondrome. Mais il reste toujours à se demander si le sinus primitivement libre n'a pas été envahi consécutivement; ce dernier point de la question ne peut être résolu que sous le couteau.

Le chondrome de la mâchoire supérieure a ordinairement une marche lente. On l'a vu, cependant, dam certains cas, affecter la marche rapide du cancer. Cette allure spéciale des enchondromes à marche rapide ne peut, dans l'état actuel de la science, être rattachée à aucune particularité de structure. Il faut noter, cependant, que, dans certains cas, les cellules, très-petites, se rapprochaient, par leurs caractères, de celles du cartilage fœtal, et que, dans un fait de Heath, la tumeur présentait à sa surface une couche de petites cellules semblables à celles que l'on trouve à l'état normal à la face profonde du périoste.

Pronostic — L'enchondrome des mâchoires est une tumeur bénigne ; elle ne se généralise pas, mais elle a une tendance marquée à récidiver surplace; les récidives paraissent plus fréquentes au maxillaire supérieur, sans doute parce qu'il est plus difficile de dépasser franchement les limites du mal.

Tbaitement. — Le traitement est essentiellement chirurgical. Dans un cas de Stanley, il est vrai, un enchondrome du volume d'une noisette avait diminué de deux tiers sous Tiofluence d'applications d'iodure de potassium et d'iode sur la joue; mais il faut dire que le diagnostic avait été posé d'après la sensation éprouvée par le chirurgien en faisant une ponction exploratrice.

L'intervention chirurgicale consiste : 1" dans l'ablation de la tumeur avec rogination et cautérisation de sa base d'implantation; 2* dans la résection de l'os.

1** L'ablation simple de la tumeur n'est jamais sufîisarite, si Ton veut se mettre à l'abri de la récidive; il faut ruginer et cautériser profondément la surface d'implantation, qui est toujours plus ou moins altérée. Quel que soit le volume de la tumeur, on l'enlève généralement en une seule opération. Telle ne fut pas, cependant, la conduite de Lebert (i) dans un cas d'enchondrome très-volumineux chez une jeune fille de treize ans et demi. Ce chirurgien fit trois extirpations consécutives : dans la première, il enleva la partie moyenne de la tumeur; trois mois après, la portion de droite ; enfin, deux mois après, la portion de gauche. La guérison fut rapide et complète.

2* La résection d'une partie plus ou moins considérable des maxillaires ou de la totalité du maxillaire supérieur est un moyen plus radical et qui prévient la récidive. Elle est rendue nécessaire par l'étendue considérable de la tumeur, par les altérations des os, par l'existence de pro-

I) AhhandL au$ â/9n Gébiete d. practischen Chirurgie, p. 897 (obf. IX].

756 MAL4DIES DES fifûIONS.

longements dans les cavités de la face. Quel que soit le motif qui a porté le chirurgien à y recourir, il doit avoir le plus grand soin de dépasser hardiment les limites du mal, surtout lorsqu'il s*agit du maxillaire supérieur, où la tendance à la récidive est plus marquée.

La résection est encore indiquée dans les chondromes centraux du maxillaire inférieur; il ne faut cependant pas oublier que ces tumeurs sont quelquefois énucléables, et que, dans un cas, Astley Cooper sV5t contenté^ après avcir détruit la coque osseuse^ d'enlever la tumeur avec un élévatoire.

c Ostéomes. — Les osléomes des maxillaires doivent être divisés en ostéomes centraux ou enosioseSy et en ostéomes périphériques ou exoitosfs proprement dites.

Les enostoses du maxillaire supérieur ont déjà été décrites avec les tumeurs du sinus maxillaire; celles du maxillaire inférieur déjàcoosidérécs comme rares autrefois, le sont encore bien plus depuis que le^ progrès de Tanatomie pathologique ont permis de tracer une ligue de démarcation exacte entre les tumeurs osseuses proprement dites et les odontomes durs ainsi que les tumeurs primitivement molles, telles que le fibrome et le sarcome, ayant subi TossiQcation. Il est môme douteux qu'il existe dans la science un exemple bien avéré d*enostose p^opr^ ment dite de la mâchoire. Le cas cité par Healh, dans lequel toute la moitié droite de la mâchoire inférieure aurait été occupée par une grosse tumeur, offrant tous les caractères du tissu spongieux, et ayant acquis on cinq ans cet énorme développement, ne saurait être accepté comme un exemple concluant d'enostose spongieuse; l'examen anatomique est fort incomplet, et la tumeur, considérée dans sa marche, présente bien plutôt les caractères du sarcome ossiûant {cancer ostéoîde de Mùllcr) que ceux des tumeurs osseuses.

Les ostéomes sous-périostiques ou exostoses proprement dîtes sont moins rares que les précédentes. Elles se développent tantôt sous rinfiuene de la syphilis, et sont alors précédées d'une périostose syphilitique, tantôt sous l'influence de l'irritation dentaire ou du traumatisme Vi*ii^' mann). Elles sont formées de tissu compacte, intimement adhércr.t d'un côté au périoste épaissi, de l'autre à la lame superficielle de lits. Leur siège de prédilection est la face externe du maxillaire inférieur, et plus particulièrement la face externe de la branche montante ou l'jngle de la mâchoire; dans ce dernier cas, elles sont généralement ducsî l'inclusion ou à l'éruption difficile de la dent de sagesse.

A la mâchoire supérieure, elles siègent de préférence sur les po'-tions nasale et palatine de l'os et peuvent atteindre un volume considérab.'^ comme le démontre le spécimen déposé par Breschet, au musée Dupojtren.

Les exostoses des maxillaires se reconnaissent facilement à leur dorvtè, à leur forme lisse et arrondie, et à leur indolence. Elles sont cependant quelquefois le siège de douleurs spoutanées lorsqu'elles se développent

SOUS rinfluence d'un processus inflammatoire (ostéo-périostite hypertrophianle de cause dentaire, ou ostéo-périoslite gommeuse à marche subaiguë).

Traitement. — Les résolutifs, les calmants, et, s*ily a lieu, le traite^ ment antisyphilitique, tels sont les moyens à employer pour combattre la maladie. Si la tumeur fait des progrès, si elle gène la mastication où si elle est le siège de douleurs, il faut pratiquer la résection de l'os.

d. Sarcomes. — Les sarcomes des mâchoires Ggurent dans les tableaux de Weber, pour le chiffre de HU sur 307 cas de tumeurs du maxillaire supérieur, et de 132 sur kOZ cas de tumeurs du maxillaire inférieur.

Nous avons déjà étudié, sous le nom é'épulis sarcomateuse, celles de ces tumeurs qui siègent au bord alvéolaire. Nous n'avons donc à nous occuper ici que des sarcomes qu'on rencontre sur les autres points des os maxillaires.

On peut les diviser en smxomes centraux et sous-periostiqueSy suivant qu'ils ont leur point de départ dans l'épaisseur même des os ou sous la face profonde du périoste. Cependant cette distinction n'est pas toujours facile à établir, même lorsqu'on a la pièce entre les mains; le sarcome sous-pério^tique peut envahir et détruire le tissu osseux, et le sarcome central le perforer et venir se placer sous le périoste.

Le sarcome central se présente sous deux formes bien distinctes : la forme intra-osseme enkystée, et la forme infiltrée. Dans la première, la tumeur détruit et refoule le tissu osseux, qui lui forme une coque plus ou moins amincie, et qui peut môme être perforée par les progrès du mal (forme perforante d'E. Nélaton). Ces tumeurs enkystées, sans adhérence intime avec le tissu osseux, quoiqu'elles n'en soient pas séparées par une membrane kystique, comme les odontomes, appartiennent presque toujours à la variété myéloïdc; ce sont des myéloplaxomes.

Elles se développent dans le tissu spongieux de l'os, et ont pour siège de prédilection, au maxillaire supérieur, outre l'arcade alvéolaire, celte petite masse de tissu spongieux, atteignant à peine les dimensions d'un gros pois, qui existe constamment auprès des racines de la deuxième incisive, et qui correspond antérieurement à un point situé au-dessous et en dehors de l'échancrure nasale, sur les limites de la fossette incisive et de la fosse canine, précisément au-devant de l'angle antéro-inférieur du sinus maxillaire (E. Nélaton). Née en ce point, la tumeur peut de là s'étendre du côté du sinus, soit en refoulant la lame postérieure du tissu compacte, soit en la perforant.

Au maxillaire inférieur, la tumeur à myéloplaxes se développe dans le (issu spongieux de la portion alvéolaire pour s'étendre de là soit du côté de la gencive, de manière à former une épulis, soit dans l'épaisseur de l'os, qu'elle distend, amincit et perfore. f

Le volume de ces tumeurs varie depuis celui d'une tache rouge sonibrç au début jusqu'à celui d'un marron ou d'un gros œuf de poule.

Les sarcomes centraux infiltrés sont ordinairement des sarcomes à pe«

758 MALADIES DES RÉGIORS.

tiies cellules; ils se distinguent des précédenls par le petit nombre de» myéloplaxes qu'ils contiennent, par leur richesse en élémenla jeunes diversement désignés par les auteurs (médulocelles de Robin, cellula embryonnaires, petites cellules), par leur marche rapide et par le volume considérable et quelquefois énorme qu'ils acquièreuL

En dehors de ces deux variétés, qui constituent pour les auteursanglaiî le groupe des tumeurs myéloides, on observe encore aux mâchoires des tumeurs fibro-plostiques ou tarcomet foKiculéi. De même que le» précédentes, ces tumeurs peuvent atteindre un volume énorme. Dans un os observé par Heath (fig. 17S), un sarcome fibro-plastique avait ïtteint, dans l'espace de onze ans, le poids de quatre livres; il s'étendait de l'aogle gauche de la m&choire inférieart à la partie moyenne de la braoche droite, et descendait en bas jusqu'il sternum.

Il peut même arriver, comme dias ua cas du professeur Ricbet, que c« diverses variétés se trouvent réuni»

sur un même sujet, ou encore qu'iprès l'extirpation d'une tumeur appartenant à l'une d'elles, une récidtit locale présente tous les caraclèr»

d'une variété dilTérente.

* Les sarcomes toux-périostiquet appartiennent ordinairement à la vanilf fibro-platliqw (sarcome fascicuie'' Conirairement à ce qu'on oh^cm pour les sarcomes centraux, lavatldir '"'"danL.û^LrlrfcriJ^^îi'ïr)!'''" myéloïdc est rare. On rencontre, il el

vrai, dans ces tumeurs, des m;(!i>plaxes et des médullocellcs; maïs ceux-ci ne constituent pas l'clroii'^i prédominant

Le sarcome péri- maxillaire forme à la mâchoire supérieure •!<tumeurs arrondies, demi - sphériques, légèrement aplaties, recouTfni> par le périoste épaissi. A la m&choire inférieure, la tumeur s'élale '^''' sur la face interne, soit sur la face externe de l'os, contourne soahon inférieur, et peut s'étendre i la fois à la branche horizontale et* -^ branche montante de l'os. Le nerf dentaire est toujours intact, lors nrfi» que le canal qui le protège est perforé (E. Nélaton).

Ces tumeurs présentent des particularités de structure qu'il importe i' signaler. Elles s'ossiGent, subissent souvent la calcification ou même l'"^ silîcation véritable. Celle-ci est surtout très-marquée dans certaine <''^ de sarcome central infiltré, et cette particularité a souvent fait confoDirt ces sarcomes ossifiés avec des tumeurs purement osseuses; l'emur tW

même inévitable à l'époque où Ton se contentait de faire Texamen des tumeurs sur des pièces sèches. C'est à Mûiler que revient l'honneur d'avoir bien étudié et bien décrit cette variété de sarcome qu'il désignait sons le nom de cancer ostéoîde^ «t auquel ou pourrait plus exactement donner celui de sarcome ostéoîde. Lorsque l'ossification existe à un degré moindre, la tuqieur est simplement traversée par des trabécules osseuses qui la parcourent en rayonnant sous forme d'aiguilks; celles-ci sont perpendiculaires à la surface de l'os, lorsque le sarcome est souspériostique.

La dégénérescence kystique appartient d'une manière spéciale, quoique non exclusive, aux sarcomes intra-osseux. Ces kystes sont ordinairement le résultat de la dégénérescence muqueuse des éléments de la tumeur; plus rarement ils sont consécutifs à des épanchements sanguins ou à la dégénérescence granulo-graisseuse.

Le contenu du kyste ou des kystes est séreux ou séro-sanguînolent, gélatineux ou de consistance demi-solide, graisseuse.

Les sarcomes myéloïdes présentent encore un caractère important, c'est leur grande vascularité. Celte vascularilé augmente avec le développement de la tumeur; elle peut être portée au point de faire complètement méconnaître, même pièces en mains, la nature du produit morbide, que l'on est tenté de prendre pour une tumeur vasculaire dite tumeur anévrysmatique des os« Les petits vaisseaux qui le parcourent ont des parois d'une extrême minceur, ce qui explique la fréquence et le grand nombre des épanchements sanguins qu'on y observe dans certains cas.

L'existence de tumeurs mixtes, telles que le fibro-sarcome et le chondro* iorcwne^ a déjà été signalée.

Symptomatologie et DIAGNOSTIC — Le sarcome des m&choires présente souvent dans sa marche deux périodes assez tranchées : une première dans laquelle la tumeur, contenue dans l'épaisseur de l'os ou bridée par le périoste, progresse lentement et ordinairement sans douleurs; une deuxième dans laquelle le périoste étant détruit, elle fait en peu de temps des progrès rapides. Le passage de la première à la seconde période peut être hâté par une intervention chirurgicale trop timide ; chacun sait avec quelle rapidité se développent, après une ou plusieurs récidives, des tumeurs jusqu'alors d'apparence bénigne.

Cette distinction établie par Virchow ne saurait être appliquée indifféremment à toutes les variétés de sarcome; vraie pour les tumeurs à myé-* oplaxes et pour les tumeurs fibro-plastiques, elle ne l'est plus lorsqu'il »'aglt du sarcome à petites cellules^ qui, par sa marche rapide, quel- ]uefoîs même par son retentissement sur l'économie, présente tous les caractères cliniques du cancer encéphaloîde, surtout à la mâchoire inféjeure.

Le diagnostic du sarcome intra-osseux est toujours difficile et souvent ^possible. Lorsque le sarcome est enkysté, il présente tous les carac-

tères du fibrome et de l'cnchondrome, sans en excepter là crépilation parcheminée. Infiltré, il ne saurait encore être distingué de ces tumeurs lorsque sa marche est lente, du cancer lorsque sa marche est rapide. L'indolence de la tumeur, opposée à son volume considérable, pourrait cependant, dans ce dernier cas, faire pencher du côté du sarcome. 11 peut enfin être confondu avec les kystes multiloculaires dont la ponction exploratrice elle-même est, dans certains cas, impuissante à la distinguer. Par contre, l'issue par la canule de quelques gouttes de sang pourra faire écarter l'idée, d'un fibrome ou d'un chondrome.

Lorsque le sarcome siège sous le périoste soit primitivement, soit consécutivement à la perforation de l'os, on peut le reconnaître à la coloration violacée, à la mollesse de la tumeur, h sa grande vascularité s'il s'agit d'une myéloïde; à sa consistance demi-dure, souvent inégale, s'il s'agit d'une tumeur fibro-plaslique, et enfin à l'absence de crépitatioD parcheminée qui le distingue nettement des tunjeurs intra-osseuses séparées des parties molles par une coque amincie? Encore faut-il observer que la présence dans la tumeur des trabécules osseuses dont nous avoos parlé pourrait induire en erreur; ces trabécules en se brisant sous li pression peuvent en effet donner lieu à une espèce de crépitation facile à confondre à un examen peu attentif avec le bruit parcheminé.

La difficulté est encore plus grande lorsqu'il s'agit du maxillaire supérieur et que la tumeur se développe du côté du sinus (voy. Tumeurs du sinus maxillaire).

Pronostic. — Le pronostic du sarcome des mâchoires varie suivant la variété à laquelle appartient la tumeur; et suivant son siège et son volume.

De toutes les variétés, la plus grave est sans contredit le sarcome à petites cellules. Nous avons déjà dit qu'il peut présenter tous les caractères cliniques du cancer; il peut récidiver sur place, dans les ganglions ou même, quoique rarement, dans les viscères. Le sarcome fascicule e>t moins grave, sa marche est moins rapide, il récidive moins souvent, mais il peut compromettre la vie, lorsque, par son énorme développeroenl^. li vient à gêner une des fonctions essentielles, comme la respiration, h déglutition. Enfin de toutes les variétés, la moins maligne sans contreiiit est le sarcome à myéloplaxe, bien que cette bénignité ait été exagérée pr Eug. Nélaton. Quoiqu'il existe des exemples de généralisation, on p<rut dire qu'en général l'affection reste locale.

Les sarcomes du maxillaire supérieur sont plus graves que ceux an maxillaire inférieur, ce que l'on doit attribuer sans doute à ce que Vc\ploration étant plus difficile on intervient de moins bonne heure et qu'oa ne dépasse pas toujours les limites du mal.

Traitement. — Le traitement est le même que celui des chondrome».

e. Cancers, — Le cancer des mâchoires est relativement fréquent : d figure dans les tableaux de Weber pour le chiffre de 133 sur 307 cas dt tumeurs du maxillaire supérieur, et de 163 sur ft03 tumeurs da tua^^L laire inférieur.

MALADIES DKS MACHOIBSS. 761

Sous le nom générique de cancer des mâchoires, il faut comprendre non-seulement le carcinome ptvprement dit, mais encore les épitliéliomes primitifs des os maxillaires et les épithéliomes par. propagation.

Le cancer des maxillaires peut être divisé en cancer central ou in/raosseux, et en cancer sous-périosiique.

Le cancer ùUra-ossettx est plus fréquent h la mâchoire supérieure qu'à la mâchoire inférieure. Il comprend deux variétés ; Vépithéliome et le carcinome ou cancer proprement dit.

Le cancer épithilial prend naissance dans le tissu spongieux^ et plus particulièrement dans la portion alvéolaire des maxillaires. Il s'étend de li, soit vers Textérieur, de manière à former une épulis épithéliale, soit dans l'épaisseur môme de Tos, qu'il envahit et détruit consécutivement, <]e manière à se placer sous les parties molles de la joue, auxquelles il devient adhérent.

Le carcinome^ ou cancer proprement dit, rêvât ordinairement aux mâcboires la forme médullaire ou encéphaloîde, et nait, soit dans la couche médullaire sous-périostée, soit dans l'épaisseur du tissu spongieux.

Ces tumeurs épilhéliales ou carcinomateuses subissent un développement souvent très-rapide. Lorsqu'elles ne se portent pas à l'extérieur sous forme d'épulis, elles se propagent, soit dans le sinus, s'il s'agit du maxillaire supérieur, soit à toute l'étendue des deux branches du maxillaire inférieur.

De même que les sarcomes, ces tumeurs sont susceptibles d'acquérir une vascularité extrême, et de présenter de véritables battements avec bruit de souflQe continu à redoublements systoliques ou intermittents. Tel était le cas chez une femme traitée par Verneuil : une tumeur considérable s'étendait de la partiç moyenne du maxillaire inférieur jusqu'en arrière de l'angle du côté ^uche; les battements et le souffle syslolique étaient tellement marqués^ que Verneuil, Gnyon et Labbé conclurent à l'existence d'un anéviyame. L'examen de la pièce anatomique après opération vint démontrer qu'il s'agissait d'un épithéliome tubulé, ayant pris naissance dans le tissu osseux qu'il avait complètement détruit, à tel point que le produit morbide se trouvait logé dans une espèce de sac formé par le périoste perforé en dehors et étendu de la partie moyenne de la branche gauche jusqu'à TarlicuLition temporomâxiJlaire, dont il n'était séparé que par le ilbro-cartilage articulaire.

Les tumeurs épithéliales ou carcinomateuses acquièrent fréquemment un volume considérable; elles ne tardent pas à envahir la plus grande partie ou la totalité des maxillaires. De môme que les sarcomes, ces tumeurs peuvent être atteintes par la dégénérescence kystique.

Les épithéliomes et les carcinomes sous-périostaux sont extrêmement

^ave»'^ il n'en existe même pas d'autre cas bien avéré dans la littérature

nédicale que les trois de Heath, dont le premier seul est réellement pro-

)an( : la tumeur était squirrheuse.

ÉTioiXHîiE. — L'épithéliome et ic carcinome des mftchoires, rares avant