IV

762 MALADIES DBS RÉGIONS.

l'âge adulte, sont le triste apanage de Tftge avancé. Ce n*est qae par exception qu*nn les rencontre chez Vi nf nt ou chez Tadolcscent.

Stmptomatologib. — Dans la première période, tant que le produit morbide est encore contenu dans l'épaisseur de l'os et que le périoste n'est pas altéré^ il est impossible de distinguer le cancer des autres tumeurs des mâchoires, et surtout des formes intra-osseuses {fibrcme, ckondromcj sarcome). T /augmentation considérable du volume des os, la crépitation parcheminée symptomatique de leur amincissement, la crépitation par fracture des trabécules osseuses, dans le cas de tumeur oi^^^ifiante^ ne présentent rien de caractéristique. Il existe cependant, vers la fin de cette période, un symptôme d'une véritable valeur diagnostique: l'ébranlement rapide des dents, suivi de la chute de ces organes, et coïncidant avec Tes^gération de vascularité des gencives et la stomatorrhagie, plaide toujours en faveur d'une affection maligne, qui, au lieu de refouler simplement le tissu osseux, l'envahit et le détruit Toutefois ce symptôme ne saurait pas être considéré comme palbognomonique; oo l'observe en effet dans d'autres tumeurs des maxillaires, et plus particulièrement dans le sarcome encéphaloïde. Il est vrai que cette variété do sarcome présente assez souvent les caractères cliniques du cancer pour que cette restriction puisse être considérée comme ayant très-peu d'im* portance.

A la seconde période surviennent ordinairement de nouveaux symptômes locaux ou généraux qui ont une grande importance. La peau devient adhérente à la tumeur, et avant même que l'adhérence s'établisse, on peut remarquer sur le tégument une vascularisation de mauvais au* gure; des groupes de veinules ou de veines dilatées sillonnent la pcaa au niveau de la tumeur; enfln la peau, d'abord plus épaisse, plus consistante, rougit et s'amincit. Les dents sont ébr&nlées ou absentes, et à travers les alvéoles qui les contenaient font issue des bourgeons moi* lasses, fongueux, violacés, saignant facilement Les gencives elles-mêmes sont vascularisées et fongueuses. Enfin les ganglions sons-maxillaires<, sus-hyoïdiens ou cervicaux, suivant'le siège du cancer, sont aogmentt-< de volume et indurés. Abandonnée à elle-même, la tumeur finit i>ir s*aU cérer, et dès lors on ne tarde pas à observer les symptômes généraui de la cachexie cancéreuse : amaigrissement, teinte jaune-paiile, thromboses, etc.

' Abstraction faite des symptômes mécaniques, tels que gêne de Tarticulation des sons, de la mastication, de la déglutition ou même de la respiration, le cancer des mâchoires présente presque toujours dt-5 caractères subjectifs qu'on n'observe que rarement dans les turoeon bénignes des maxillaires. Ce sont : la marche rapide du mal et les dosleurs.

La rapidité de la marche n'est pas constante; elle fait souvent dêf il: dans la première période, surtout dans la variété épithéliale. Cette exception à la règle générale parait être plus fréquente à la mâchoire inféhea.-Y

qu'à la supérieure : c'est ainsi qu'on voit des tumeurs véritablement cancéreuses du maxillaire inférieur rester souvent quatre ans, sept ans même, comme dans un cas observé dans le service de Verneuiî, sans faire des progrès sensibles, pour s'accrottre ensuite considérablement en quelques mois. D'un autre côté, la rapidité de la marche n'appartient pas exclusivement au cancer, puisqu'elle se rencontre quelquefois dans l'en* chondrome, et surtout dans le sarcome.

Les douleurs peuvent ne pas exister dans la première période de l'afiection, mais il est rare qu'elles ne surviennent pas tôt ou tard. Souvent locales, lancinantes ou névralgiformes, elles sont prises, en pareil cas, pour des odontalgies et suivies de l'extraction des dents supposées malades; d'autres fois elles siègent dans le voisinage, dans l'intérieur de l'oreille ou en avant du tragus, pour la mâchoire inférieure; au pourtour de l'orbite, à la tempe ou à la pommette, pour la mâchoire supérieure; plus rarement enfin elles peuvent irradier plus loin, au cou, à la tête, à l'épaule, etc.

Diagnostic — Le diagnostic du cancer des mâchoires est souvent diflicile, quelquefois impossible. L'âge du malade, l'hérédité, la marche rapide du mal^ les douleurs lancinantes, et par-dessus tout Tinfection ganglionnaire et la cachexie, tels sont les éléments sur lesquels on devra compter le plus. Nous avons vu le peu de valeur des symptômes physiques; on doit excepter toutefois l'adhérence, la vascularisation de la peau, enfin l'apparition des prolongements fongueux de la tumeur à travers les alvéoles.

Pronostic — Le pronostic est grave comme celui du cancer en général; il est plus grave pour le carcinome proprement dit que pour l'épithéliome.

Traitement. — L'extirpation de la tumeur avec résection partielle ou totale de l'os est le seul traitement qui convienne à la maladie.

Dans le cas où la tumeur serait extrêmement vasculairc, animée de battements très-marqués, avec souffle, on devrait, à l'exemple de Verneuil, pratiquer dans une première opération la ligature de la carotide externe, et ne procéder que plus tard à la résection. Dans le fait observé par ce chirurgien, cette conduite a été suivie d'un succès complet.

g. Angiomes. — Existe-t-il des tumeurs exclusivement vasculaires des maxillaires? En dehors des tumeurs érectiles des gencives dont nous avons déjà parlé, nous n'hésitons pas à répondre par la négative ; les fails qu'on est dans l'habitude de citer comme des exemples de tumeurn ané^ t'ry$male$ ou anévrysmatiques, &a$iévry$me des os maxillaires^ ne nous paraissant pas suffisamment probants. Dans les uns, il s'agit bien évidemment de sarcomes ou de cancers très-vasculaires; dans les autres, le doute peut être permis, mais l'examen anatomique est toujours trop incomplet pour rendre possible toute affirmation catégorique. Il e&t» du reste, à remarquer que ces prétendues tumeurs vasculaires^ déjà trèsrares auparavant, sont devenues iiilrouvables depuis que, grâce aux pro

grès de la micrographie, rexamen anatomo-pathologique est lui-rnCme devenu plus exact et plus rigoureux.

h. Lipomes, — L'existence de lipomes des maxillaires est également contestée. On cite, cependant, deux cas de lipome du maxillaire supèrieur: le premier présenté à la Société anatomique par Viard, en 1850, le second à la Société de biologie par Triquet, en 1851. Les deux pièces avaient été prises sur le cadavre.

g ZX. -— ^étions ▼italat et organiques de rartSoulalîon temporo-maxlllaîm.

i» Arthrites.

\. Arthrite aiguè. — L'inflammation aiguë simple de l'articulatioo temporo-maxillaire est une alTection des plus rares. L'arthrite traumatique^ en dehors des plaies pénétrantes de l'articulation, est, on peut le dire, inconnue, malgré la fréquence des traumatismes qui paraîtraient de nature à lui donner naissance (coups, chutes sur le menton, etc.). L'arlhritQ rhumatismale vraie, liée au rhumatisme articulaire aigu, n*est pas plus fréquente; on n'en trouve pas une seule observation dans l'oa* vrage du professeur Bouillaud.

Quant aux arthrites ;>arj>ro/?a(^a^tan, consécutives à la périostite simple ou phosphorée des mâchoires, à la périostite du temporal et à l'ostéiw périostite du plancher du conduit auditif et de la caisse du tympan, elles ont déjà été signalées comme une complicalion de ces maladies.

B. Arthrite subaiguè ou chronique. — Signîiîée et décrite, dès HS'ï, par Sandifort dans ses Exer citât iones academicœ, cette aflTcclion a été plus récemment étudiée par Âdams (de Dublin).

L'arthrite sèche ou déformante de l'arliculation temporo- maxillaire se présente sous deux formes très-différentes : tantôt elle est isolée et n'occupe exclusivement que l'articulation des mâchoires; tantôt, au contraire, d'autres articulations sont en même temps envahies. Le plus souvent, du reste, l'arthrite sèche tcmporo-maxillaire n'est isolée qu'en apparence; presque toujours les articulations des vertèbres du cou, et e.T particulier celles de l'atlas, sont prises en même temps. Enfin, en consultant les antécédents personnels ou héréditaires des malades, il est bit^n rare qu'on ne trouve pas des traces de la diathèse rhumatismale ou goutteuse.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Lcs lésious anatomiques sont celles de ^a^ thritc sèche en général : usure des fibrocartilages articulaires et du mé* nisquc interarticulaire; éburnation des surfaces osseuses qui sont en môme temps déformées, etc. La cavité glénoïde du temporal s'agrandit et devient irrégulière; le condyle tend à disparaître et peut être remploie par une surface osseuse, noueuse ou conique; des stalactites osseuses >; développent au pourtour de Tarliculation, dont elles gênent les moutfmcnts; on a vu de ces stalactites s'étendre depuis le condyle jusque

MALADIBS DES MACHOIRES. 765'

Tépine du sphénoïde, à la scissure de Giaser, au bord de la cavité glé- Doîde. Enfin^ l'articulation contient souvent des corps étrangers en nombre variable; on en comptait une vingtaine dans un cas observé par A, V. Haller (cité par Weber).

Symitomatologie. — Lorsque l'arthrite sèche est isolée, l'affeclion est toujours apyrétique et souvent indolente ; tout peut se borner, dans les cas les plus légers, à une crépitation indolente se produisant dans les mouvements de la mâchoire. D'autres fois à la crépitation s'ajoute une légère douleur dans les mouvements et même un peu de tuméfaction au niveau du condyle. La crépitation, habituellement indolente, peut, du reste, devenir de temps en temps douloureuse sous l'influence du froid ou sans cause connue; en d'autres termes, la maladie suit une marche chronique, interrompue de temps à autre par des poussées d'arthrite subaigue. Dans les formes plus graves, les mouvements sont plus gênés et s'accompagnent de véritables craquements; enfin l'ankylose peut être le résultat de la production de stalactites osseuses périarticulaires.

Lorsque l'arthrite temporo-maxillaire coïncide avec des arthrites multiples, il y a souvent de la fièvre; les mouvements sont gênés ou rendus impossibles par la douleur; la région temporo-maxillaire est gonflée et douloureuse. L'inflammation peut se résoudre avec une grande rapidité, sans laisser après elle aucune trace apparente, mais on peut s'attendre à ce que l'articulation soit envahie de nouveau; ce n'est souvent qu'après plusieurs poussées consécutives qu'on observe la crépitation et la gêne dos mouvements symptomatiques de l'arthrite sèche.

Les poussées d'arthrite subaigue sont souvent accompagnées, en pareil cas, de faitx torticoliê ou de contracture douloureuse des muscles du cou, symptomatique d'arthrite vertébrale concomitante.

Le traitement est celui de l'arthrite en général. On verra bientôt quelle doit être la conduite du chirurgien lorsque la maladie a déterminé une ankylose plus ou moins complète, et par suite la constriction des mft* choires.

2* ConstricUoii det mAchoim.

On désigne indifféremment, sous le nom de eon$triction ou de resserre^ ment des mâchoiresy un symptôme qui consiste dans la perte complète ou incomplète du mouvement d'abaissement de la mâchoire inférieure.

La constriction des mâchoires est passagère ou permanente. Dans le prennier cas, elle reconnaît pour cause immédiate la contracture des muscles élévateurs de la mâchoire, et plus particulièrement du masséter. Rarement cette contracture est idiopathique ; on l'observe alors plus parti* culièrement chez les femmes hystériques, ainsi que j'ai eu l'occasion d'en rencontrer quelques cas. Chez une jeune femme de trente ans, l'affection avait débuté brusquement après une suppression de règles ; elle s'était ensuite reproduite pendant quatre mois à chaque époque menstruelle.

766 MALADIES DES RÉGIORS.

Lé plus souvent la contracture des muscles élévateurs de la mAchoire est symptomatique des irritations de cause dentaire, telles que la carie, Téruption difficile des dents, les inclusions dentaires, l'arthrite temporomaxillaire, la présence de corps étrangers ou de séquestres dans l'épaisseur de la mâchoire.

Ces contractures disparaissent avec la cause qui leur a donné naissance. Or, parmi les causes que nous avons signalées^ il en est deux qui passent souvent inaperçues et sur lesquelles Tatlention doit toujours être éveillée dans les cas d'un diagnostic douteux: ce sont Téruption diflBcile de la dent de sagesse et la présence die corps étrangers dans répaisseur du maxillaire.

La constriciion permanente des mâchoires est un accident autrement grave, dont le mécanisme et le traitement sont cependant aujourd'hui bien connus.

Sarazin, De la eofksiricUon des mâchoires au point de vue de ses causes el de $on trai' tement^ thèse de Paris, 1 855. — * Esmabch, Du traitement du resserrement des mâchoires par la création d^une fausse arliculation de la mâchoire inférieurey irai, par Verneuil {Arch. gén, de méd,, 6* série, 4 860, t. XV, p. 474). — Blavette, Du resserrement des mâchoires, thèse de Paris, 4860. — Mathé, Recherdus sur les résultats fournis par les procédés d^Esmarch et de Rizzoli^ thèse de Paris, 4 866. — DUPLAY, Du resserrement permanent des mdchoires et de son traiiemtem par les procédés d^Esmarch el de Rizzoli {Arch, gén, de méd.^ 6* séhe, I8(>4, t« IV, p. 464). — Berrut, De la conslriction permanente des mdcholres ci dts moyem d*y remédier, thèse de concours, Paris, 4866.

Pathogénie et Mécanisme. — D'après la cause qui lui a donné naissance, la constriction des mâchoires peut ôtre divisée en : a. cossstrktions musculaires; b. constriciions cicatricielles; c. constr ici ions par an» kylose.

a. Constrictions de cause musculaire. — Dans cette variété, il n*y a plus simple contracture des muscles élévateurs sans altérations de structure, mais dégénérescence fibreuse, partielle ou totale de ces organes, et rétraction consécutive. La rétraction musculaire est rarement la cauf^ unique de la constriction des mâchoires; rarement môme elle joue le rôle principal, le plus souvent elle n'existe qu'à Tétat de complication secondaire, soit de la constriction cicatricielle, soit de ia constriction par ankylose.

Cette rétraction a toujours pour siège le masséter; elle est plutôt adnii5<^ théoriquement que démontrée pour le temporal et le ptérygoldien interne.

Duchenne (de Boulogne) a signalé comme cause de constrictioa de$ mâchoires la rétraction du buccinateur consécutive à la paralysie faciale; l en aurait observé plusieurs cas, dont un se trouve reproduit dans la kèse de Berrut.

ïh Constrictions cicatricielles. — La forme cicatricielle est, sans cootre» dit, la plus fréquente et la plus importante de la constriction des michoiras. Les cicatrices qui en sont les agents succèdent presque toujours

KÂLABIES DBS MACHOIRES. 767

ilasiomaiite ulcéreuse de cause mercurielle ou autre, ou à la gangrène de la bouche. Elles siègent à la fuce interne de la portion intermaxillaire de la joue, et établissent souvent des adhérences entre les parties molles et la fuce externe de la mâchoire inférieure ou des deux m&choîres, qu'elles retiennent par des ponts ou des bandes fibreuses, fibro-cartilagineuses ou même osseuses. Ces espèces de fausses ankyloses sont plus fréquentes et plus graves à la partie postérieure qu'à la partie antérieure où le sillon gingivo-buccal est plus profond et plus accessible. L'étendue de ces brides est éminemment variable comme leur consistance ; il peut n'en exister qu'une, deux, trois^ à la face interne de la joue, comme aussi toute une moitié ou les trois quarts* de la mâchoire et de la partie correspondante de la joue peuvent être occupés par du tissu cicatriciel.

c. Constrictions par ankylose. — L'ankylose est fibreuse ou osseuse, périphérique ou centrale. L'ankylose fibreuse paraît être le plus souvent consécutive à des contusions de l'articulation ; c'est après des chutes sur le menton qu'elle a été observée par V. Mott, Guyou, et par nous-môme chez un jeune étudiant en médecine. Elle est ordinairement incomplète, et permet quelques mouvements, parfois même assez étendus pour que l'alimentation n'en soit pas gôiièe d'une manière fâcheuse. Elle était double dans le cas de Guyon.

L'ankylose osseuse périphérique, que nous avons déjà eu l'occasion de mentionner en parlant de Tacthrite sèche, est rare. On en trouve cepen dant un certain nombre d'exemples dans la thèse de Sarazin et dans l'ouvrage de Heath. Enfin, Larrey (de Toulouse), S. Cooper, Percy, Cruveîlhier, Payan (d'Aix), ont rencontré des exemples d'ankylose osseuse centrale, de fusion osseuse du condylc et de la cavité glénoYde du temporal L'affection était bilatérale dans tous les cas, excepté dans celui de Gruveilhier; elle était généralisée à toutes les articulations dans ceux de Larrey, Samuel Cooper et Percy.

Symptom ATOLOGiE ET DIAGNOSTIC. — La constrictiou des mâchoires peut exister à des degrés divers : dans les cas légers, les arcades dentaires peuvent encore s'écarter de quelques centimètres, de sorte que l'alimen* tation n'est pas compromise; dans d'autres cas, les dents sont maintenues au contact, ou même Tune des arcades se trouve située en arrière de l'arcade dentaire opposée. On comprend facilement la difficulté qui en résulte pour l'alimentation et le danger de suffocation dans le cas de vomissement.

Le diagnostic des causes de la constriction est souvent difficile. La contracture et la rétraction musculaire sont aisées, il est vrai, à reconnaître, en raison de la rigidité ei de la dureté caractéristiques du masséter, tendu comme une corde. Le chloroforme, en montrant la persistance de la constriction dans la rétraction, sa disparition dans la contracture musculaire, permet de distinguer l'un de l'autre ces deux états morbides. Mais nous l'avons déjà dit, la constriction musculaire n'est souvent qu'une complication des formes cicatricielle et articulaire. Aussi faut-il

168 MALADIES DES RfolONS.

rechercher avec le plus grand soin s'il n'existe pas des brides, des adhé* rences cicatricielles, et, dans ce cas, s'efforcer par un examen exact et minutieux, d'établir la part qui revient, soit à la rétraction musculaire, soit aux adhérences cicatricielles dans la production du mal.

Lorsqu'on s'est assuré qu'il n'existe ni cicatrices, ni contracture, ni rétraction musculaire, il s'agit d'une ankylose fibreuse et incomplète, s'il persiste encore quelques mouvements; complète ou osseuse, si tout mouvement est aboli.

Pronostic — Le pronostic n'est grave qu'autant que ralimenlation est compromise. Si la lésion est bilatérale, elle peut être atténuée par des palliatifs; lorsqu'elle est unilatérale; le pronostic est encore sérieux, mais on a de plus la ressource de l'intervention chirurgicale.

Traitebœnt. — Le traitement varie naturellement selon qu'il s'agit de telle ou telle forme de la constriction. Les moyens thérapeutiques qu'on peut mettre en usage sont palliatifs ou curatifs.

A. Traitement palliatif. — Le traitement palliatif consiste à toomer l'obstacle apporté à l'alimentation par la constriction des mâchoires. C'est dans ce but qu'on a proposé et pratiqué l'ablation d'une ou de plusieurs dents ou même d'une portion de l'arcade alvéolaire ou de la mâchoire inférieure. Ces moyens, exclusivement palliatifs, sont aujourd'hui généralement abandonnés.

B. Traitement curatif. — Les moyens employés pour le traitcmert curatîf de la constriction des mâchoires peuvent être divisés en cinq groupes comprenant : a. les moyens destinés à combattre la contracture ou la roidcur articulaire; & les moyens mécaniques; c, la section des parties molles; d, l'autoplastie ; e. la section osseuse.

a. Les révulsifs et les résolutifs, tels que vésicatoires et applications do teinture d'iode au niveau de l'articulation malade, ne doivent être employés seuls que dans les cas de constriction inflammatoire chronique, consécutive soit à des inflammations du voisinage, soit à des traumatismes; mais ils peuvent être appliqués très-avantageusement comme adjuvants des moyens mécaniques. L'électrisation a un rôle plus considérable; elle peut, selon qu'il s'agit de l'électrisation faradiqne ou de l'électrisation voltaïque, modifier soit les propriétés physiolugiquesy sou la contexture des muscles^ et les ramener à l'état normal. £lle esi do.c bien indiquée dans les cas de constriction par contracture ou par rétraction musculaire, et plus spécialement dans la première.

b. Les moyens mécaniques ont pour but essentiel la dilatation rapide ou progressive des mûchoires. La dilatation instantanée est rarement pratiquée; on se sert^ pour Tobtenir, d'un levier de buis qu'on inlrodu : entre les arcades dentaires, et qui prend son point d'appui sur la m:choire supérieure; en abaissant de force le manche de l'instrumeot, ci lui imprimant au besoin des mouvements de latéralité, on peut parven* ainsi à détruire, soit des ankyloses fibreuses incomplètes, soit des c^itriccs peu résistantes. Mais, le plus souvent, ce moyen est inefficace et

UALADICS DES MACHOIRES. 769

ne donne que des résultats peu marqués ou de peu de durée; il a besoin, pour amener la guérison, d'être suivi de la dilatation progressive.

Cette dernière peut être pratiquée à Taide d'instruments variés : Téponge préparée, les coins de bois, dont on augmente progressivement le volume* les instruments plus compliqués de Yalentine Mott el de Brainard, enûn les divers instruments connus sous le nom à* ouvre- bouche. Ces derniers sont composés de plaques parallèles qui, placées entre les dents, s'écartent progressivement au moyen d'une vis.

e. Section des parties molles. — Cette méthode comprend : la section des brides cicatricielles, et la section des muscles ou myotomie. La section des brides cicatricielles peut surtout donner de bons résultats lorsque ces brides sont verticales et qu'il n'existe pas d'adhérences entre la face interne de la joue et la face externe des maxillaires. Lorsque la cicatrice est cutanée, ou qu'il existe en même temps une large perle de substance comprenant toute l'épaisseur de la joue et laissante nu les arcades dentaires et les gencives, on est ordinairement obligé de combiner la section des brides avec Tautoplastie.

La section des muscles, pratiquée pour la première fois par Dieulafoy (de Toulouse) en 1838, et ensuite par Mûller^ Buck, Schmidt, Fergus* son et J. Guérin, est inutile ou insufûsante dans la majorité des cas; nous savons, en effet, que la rétraction musculaire est presque toujours symptomatique soit de la constriction cicatricielle, soit de l'ankylose fibreuse ou osseuse, complète ou incomplète.

cL Autoplastie combinée avec la section des brides, — Cette méthode, due à Rizzoli, consiste à déplacer la cicatrice et à l'employer, au besoin, k combler les pertes de substance de la joue. On en trouvera la description dans la Clinique chirurgicale de cet auteur; elle n'est applicable que dans les cas de constriction cicatricielle sans adhérences de la face in^ terne de la joue, et dans les cas où cette adhérence est compliquée d'une large ouverture de cette paroi de. la bouche.

e. Section osseuse. — L'idée de la résection partielle du maxillaire inférieur dans le cas d'ankylose temporo-maxillaire n'est pHS nouvelle. Elle avait déjà été pratiquée en 1832 par Baroni en Italie, lorsque Bérard en émit ridée eu France en 1837, et Carnochan en Amérique, vers 18^0. Mais jusqu'en 1854 les divers auteurs qui se préoccupèrent de la question l'envisageaient à des points de vue différents. Les uns, comme Baroni, n'avaient d'autre but que de rendre possible l'alimentation ou plutôt l'introduction des aliments; d'autres, comme Bérard, Carnochan et Ricbet, rêvaient la formation d'une pseudarthrose sans lieu déterminé ou ayant son siège au col du condyle.

C'est à llizzoli (de Bologne) que revient le mérite d^avoir le premier nettement indiqué le but de la méthode nouvelle el le moyen de Tatteindre. Cette méthode consiste à établir une pseudarthrose en avant des adhérences, et à rendre ainsi la mobilité à la portion non ankylosée du maxillaire inférieur. C'est à tort que l'invention de la méthode a été attri-:

770 UALÂDIKS BES RÉGI0:7S.

buée à Esmarch; le mémoire de ce dernier n*a para qu'en 1859, tandis que le premier mémoire de Rizzoii a été publié dans le Bulletin de f Académie des sciences de Tlnstitut de Bologne, en 1858. Quant à l'argument tiré de la communication de l'idée d'Esmarch au congrès de Gœtlingoe en 185&, il sufGt, pour en faire justice, de faire remarquer qu'il n'en est pas fait mention dans les Comptes rendus»

La méthode de Rizzoii comprend deux procédés : le procédé de Rizzoii et le procédé d'Esmarch.

Procédé de Riizoli. — La commissure des lèvres étant écartée de manière à pouvoir inciser la muqueuse dans le sillon gingivo-buccal, et le maxillaire ainsi mis à nu, Rizzoii glisse la branche non coupante de son osléotome le long delà face iuterne du maxillaire jusqu'au-dessous de son bord inférieur, qu'il contourne; puis, appliquant la branche coupante de l'instrument sur la face antérieure de l'os, il le sectionne d'un seul coup d'avant en arrière. L'opération peut également être pratiquée, soit avec une forte pince de Liston, soit avec la scie à chaîne.

Procédé d! Esmarch, — Au lieu de faire une section simple, Esmarch circonscrit entre deux traits de scie une portion de l'os qu'il resèqoe. Les deux sections sont. ordinairement verticales; cependant Bruns, Wagner et Healh, au lieu d'enlever un segment quadrilatère, ont mieux aimé circonscrire un fragment triangulaire à base inférieure ou supérieore, afln de prévenir la coaptation et la soudure des deux fragments.

Les résultats immédiats de l'opération ne différent pas, quel que soit le procédé employé; la réaction est modérée, il y a peu de gonflement et de douleur.

Les résultats définitifs doivent être examinés au point de vue foncUonnel et au point de vue de la mortalité.

Au point de vue du rétablissement des mouvements, l'avantage est en faveur du procédé de Rizzoii : les fragments se réunissent par un tissu fibro-muqueux, et non par du tissu fibreux; d'où il résulte que la récidive est moins fréquente.

Au point de vue de la mortalité, on compte, sur 25 observations rassemblées par nous, pour le procédé de Rizzoii, 3 morts, i récidive et 7 succès sur 13 opérations; pour le procédé d'Esmarch, 1 mort, h récidives et 7 succès, sur il opérations. Le nombre des morts semblerait donc être plus considérable dans le procédé de RizzolL Mais il faut rt* marquer que l'un des opérés par ce procédé est mort de scariatine, et les deux autres, ainsi que celui opéré parle procédé d'Esmarch, d'infection purulente.

ARTICLE m.

OPÉRATIORS QUI sa PaATIQOKMT SDR LES lIAXILUl!irS.

i* Résection du maxillaire supérieur. — La résection du maxillaire sa* périeur est totale ou partiellCy peî*manente ou tctnjwraire.

MALADIES DIS MACDOiaES. 771

a. Réfection totale. — Indiquée par Lizars (d'Edimbourg) en 1826, la résection totale du maxillaire supérieur a été pratiquée pour la première fois par Gensoul (de Lyon) en 1827, et quelques mois après par Lizars.

Nous n'avons pas à entrer ici dans le détail des divers procédés opératoires qui sont décrits dans les Traités de médecine opératoire. Nous nous contenterons de donner une idée sommaire de l'opération et d'indiquer brièvement les avantages des principaux procédés.

L'opération comprend trois temps : dans le premier, le chirurgien met à nu le maxillaire dans une étendue sufRsante pour pouvoir atteindre les quatre points d'attache de l'os; dans le second, il rompt, coupe ou scie trois de ces points d'attache représentés : 1** par Tarticulation de la branche montante avec l'os unguis et l'ethmoïde; 2* par l'articulation de Tapophyse orbitaire de l'os malaire avec l'apophyse orbitaire du frontal ; 3* par l'articulation des apophyses palatines entre elles; enGn, dans un troisième temps^ il rompt par l'abaissement forcé du maxillaire le quatrième point d'attache représenté par l'articulation du palatin et de l'apophyse ptérygolde et enlève la mâchoire ainsi détachée.

Gensoul, dont le procédé est aujourd'hui abandonné, mettait l'os à nu en taillant un lambeau quadrangulaire qu'il rabattait de haut en bas, et attaquait les trois premières attaches avec la gouge et le maillet. La section des branches supérieures du facial était inévitable dans ce procédé.

Fergusson se contentait de faire une incision verticale à la lèvre supérieure an niveau de la narine; par ce moyen il évitait la section des branches du facial, et l'opération ne laissait après elle qu'une cicatrice linéaire peu étendue; mais elle avait le grave inconvénient de ne mettre la mâchoire à nu que fort incomplètement, ce qui rendait très-difflcile la section des points d'attache.

Ces inconvénients sont évités dans les procédés de Nélaton et d'Alph. Guérin qui, en prolongeant l'incision verticale de Fergusson le long de l'aile du nez dans le sillon naso-génien, et au besoin le long du rebord orbitaire inférieur, obtiennent à la fois la mise à nu complète de l'os et une cicatrice peu apparente. Les points d'attache supérieurs (branche montante et apophyse orbitaire du malaire) sont attaqués, soit avec la scie à chaîne, soit avec la pince de Liston; l'inférieur (apophyse palatine), avec le dernier instrument. Il suffit ensuite, après avoir préalablement incisé la muqueuse sur la ligne médiane de la voûte palatine et à l'union de celle-ci avec le voile du palais, d'imprimer au moyen du davier un énergique monvement d'abaissement à l'os pour détruire son attache postérieure et l'enlever.

*. La résection êimuitanée des deux maxillaires supérieurs, pratiquée pour la première fois, d'après Velpeau, en 1824 par Rogers (de New- York), l'a été plus tard par Liston (1836), Heyfelder (184/i et 1850), Dieffenbach, Maisonneuve, Lane, etc.

Pour mettre les os à nu, Heyfelder taille un double lambeau qu'il relève de bas en haut vers le front. Maisonneuve et Dieffenbach se con-

772 ItALADIES DES RÉGIONS.

tentèrent de faire sur la ligne médiane une incision verticale qui, parlani de la racine du nez, se prolonge jusqu'au bord libre de la lèvre supérieure inclusivement; ils dissèquent ensuite les deux lambeaux latéraux comme dans le procédé de Nélaton et d'Alph. Guérin, puis ils sectionnent les points d'attache comme dans la résection d'un seul maxillaire, à cette seule exception près que la section inférieuref au lieu de porter sur la voûte palatine, porte sur le vomer.

€. La réfection partielle du maxillaire tupérieur, déjà pratiquée en 1693 par Âcoluthus (de Breslau), et après lui par Desault, Garengeot^ Jourdain et Dupuytren pour des tumeurs du maxillaire, fut plus tard abandonnée pour la résection totale, dont l'exécution est à la fois plus facile, plus rapide et plus élégante. Ces avantages, trop appréciés à une certaioe époque, le sont beaucoup moins depuis que la chirurgie tend à devenir de plus en plus conservatrice. La gouge et le maillet n'inspirent plos autant de dégoût, et l'on sacriGe assez souvent la rapidité et Télcgance à rintérôt qu'il y a à conserver, soit le plancher de Torbite, soit la portion palatine de l'os, soit une partie de l'arcade alvéolaire, surtout la portion incisive.

d. La résection temporaire du maxillaire iupérieur^ dont l'idée première appartient à Chassaignac, et qui consiste à détacher temporairement et à déplacer une portion de l'os laissée adhérente aux parties molles, de manière à pouvoir la replacer ensuite, n'est guère applicable que pour l'extraction des polypes naso-pharyngiens et des tumeurs du sinus. Ce n'est donc pas ici le lieu de la décrire.

A part certains cas de tumeurs très-vasculaires, Thémorrhagie iramédiate, consécutive à la résection du maxillaire supérieur, est généralement peu abondante et facile à maîtriser par les moyens ordinaires; on est cependant quelquefois obligé d'employer le cautère actuel. Les hémorrhagies secondaires sont plus graves, elles ont dans plusieurs cjs nécessité la ligature, soit de la carotide externe, soit de la carotide primitive.

La gravité de l'opération varie selon que la résection est totale, double ou partielle.

La guérison est la règle dans la résection totale d'un seul maxillaire. Sur H2 cas réunis par Heyfelder, on ne compte que 26 insuccès. La statistique de Langenbeck est moins rassurante : sur 20 résections toLilcs, dont 2 des deux maxillaires simultanément, on compte 10 morts. Peutêtre faudrait-il chercher les causes de cette différence énorme entre les succès et les insuccès dans la tendance assez générale à ne pas publier les insuccès.

La résection simultanée des deux maxillaires est plus grave : elle donne h morts sur 9 opérations, dans la statistique de 0. Heyfelder.

Les résections partielles, au contraire, le sont beaucoup moins : sur 57 cas de résections plus ou moins étendues, Dieffenbachne compte pas un seul cas de mort; Langenbeck, un seul cas sur 27.

2* Résection du maxillaire inféneur. — a. Résection partielle. — L'amputation méthodique d'une portion de la mâchoire inférieure fut pratiquée pour la première fois le 30 novembre 1812 par Dupuytren. Le procédé employé par le chirurgien de rHôtel-Dieu est resté dans la science. Il consiste à mettre l'os à nu au moyen d'une incision verticale s*étendant du bord libre de la lèvre inférieure à Tos hyoïde, à rabattre les lambeaux latéraux en décollant les muscles, et à exciser ensuite une portion de Tos, soit avec la scie à chaîne, soit avec des pinces coupantes.

Le procédé de Dupuytren n'est applicable qu'à la résection de la partie antérieure de l'os. Aussi lui préfëre-t-on, en général, le procédé de la section horizontale le long du bord inférieur de l'os; on décolle ensuite les parties molles qui recouvrent les deux faces de l'os, y compris le périoste ; puis on termine l'opération comme plus haut, ou moyen de la scie à chaîne ou de la pince coupante.

La résection partielle avec désarticulation unilatérale^ pratiquée d'abord en 1820 par Salm (d'Ulm), puis parGrsefe^ Mott> Ta été ensuite successivement par Signorini, Carnochan, Gusack^ Liston, Lallemand, Lisfranc, Maisonneuve, Gensoul, etc. La présence de l'artère maxillaire interne, située à la face profonde du col du condyle, rend cette opération dangereuse. Aussi bon nombre de chirurgiens adoptent-ils de préférence au procédé ancien, qui consistait à désarticuler directement avec l'instrument tranchant, celui de Maisonneuve, qui, après avoir détaché le tendon du crotaphite et décollé aussi haut que possible, achève l'opération en imprimant au fragment articulaire de l'os préalablement sectionné un mouvement de torsion qui rompt les attaches ligamenteuses et permet de l'extraire sans difficulté.

La résection d'une partie de la hauteur de l'os {résection twn pénétrante de Weber) doit être faite autant que possible par la voie buccale; la voie buccale a également été recommandée par Rizzoli pour la résection complète, qui n'est praticable que dans les cas de nécrose.

b. La résection totale du maxillaire inférieur, pratiquée pour la première fois par Bocca (18/i2), et plus tard par Signorini, Carnochan, HeyfiMder^ Maisonneuve, Pilha, etc., se trouve ramenée à une double désarticulation unilatérale par la section de l'os sur la ligne médiane.

L'héniorrhagie n'est jamais assez considérable pour devenir inquiétante. Mais on a à craindre le renversement de la langue en arrière par >uite de la section des attaches antérieures des génio-glosscs. Cet accident est sans gravité pendant l'opération; il n'est pas difficile, en effet, d'aller saisir la langue renversée et de la ramener en avant; pour l'y maintenir, on la traverse à l'aide d'un fil que l'on confie à un aide et qu'on fixe, après r<>p(;ration, à l'un des points de suture de la plaie ou dans les environs; on l'enlôve ordinairement le troisième ou le quatrième jour. Dans d'autres cas, ce n'est plus du renversement de la langue qu'il s'agit, mais d'un \érîlable refoulement : c'est ce qu'on observe lorsque après la résection

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de la partie antérieure da maxillaire, on tente le rapprochement on la suture des deux fragments. La langue, refoulée par le rétrécissemeot du plancher de la bouche, se porte en arrière et détermine des symptômes de suffocation qui disparaissent dès qu'on sépare les fragments.

Dans les résections partielles et latérales^ les fragments tendent à se rapprocher; il en résulte une déformation plus ou moins considérable de la courbe parabolique de la mâchoire. Pour remédier à cet inconvénient, Nasmyth (d'Edimbourg) conseille de revêtir les dents supérieures et inférieures de chapeaux de métal. Ce moyen, regardé comme inatile par Heath, est jugé plus favorablement par Guyon, qui propose d'utiliser dans le même but les plaques moulées en gutta-percha de Morel*Lavallée.

La gravité de l'opération varie selon qu'il s'agit de la résection partielle non pénétrante, de la résection dans la continuité, de la désarticulation unilatérale et de l'extirpation totale; mais on peut dire, d'une manière générale, que la mort est rarement la conséquence de l'opération.

Sur un total de US^ cas, réunis par Weber, on compte, il est vrai. 87 morts; mais il fiiut remarquer que, sur ces 87 cas de terminaison fatale, l'opération avait été nécessitée 73 fois par des tumeurs malignes, ce qui réduit à 16 le chiffre de la mortalité pour les autres causes.

Les 486 cas se décomposent ainsi : résections non pénétrantes, 62, dort U morts (U pour des tumeurs malignes) ; résections dans la continuité, 1S3. 46 morts, dont 30 pour tumeurs malignes; désarticulations unilatérak^. 100, 36 morts, dont 33 pour tumeurs malignes;, extirpation totale, 19, dont 1 mort

De Vane$thésie daru la résection des maxillaires. -» L'anesthésie, dans \(< cas de résection des maxillaires^ présente un danger spécial , c'est la r^nétration du sang dans les voies aériennes. Ce danger est assez gr:.'<^ pour que certains chirurgiens aient renoncé, en pareil cas, à faire bénr> cier les malades de l'anesthésie, et pour que les autres se soient prn»:cupés de découvrir les moyens de prévenir cet accident. C'est ainsi qu Nussbaum a proposé et pratiqué la trachéotomie préventive, et que Belo» a imaginé une canule-tampon qui oblitère l'entrée du larynx tout en per* mettant la libre circulation de l'air dans la trachée. A ces moyens peu pratiques ou qui compliquent l'opération principale, on doit preîi^'r ceux aussi simples que faciles dont l'idée et l'application appartleontst au professeur Verneuil (1).

Empêcher la pénétration du sang soit dans la cavité buccale, soit d. ^ la cavité pharyngienne, tel est le but à atteindre. Verneuil y parvic^ par des procédés différents, suivant qu'il s'agit de la mâchoire sup^nVi^r ou de la mâchoire inférieure. Pour la mâchoire supérieure, il pratiqm > tamponnement postérieur des fosses nasales, et s'oppose ainsi au pa>^)du sang dans le pharynx; pour prévenir son passage dans la boml^ il modiGe le manuel opératoire de manière à n'ouvrir la cavité buco^

(i Archives générales de médecine^ 1870, vol. II, p. 386.

k n'inciser la muqueuse qu'<iu dernier moment, lorsque le maxillaire, déjà séparé àe ses attaches supérieures^ ne tient plus que par Tapophyse ptérygoîde; le temps nécessaire pour terminer l'opération est alors assez court pour que le sang qur tombe dans la bouche ne puisse plus donner lieu à aucun accident.

C'est encore par un changement analogue apporté au manuel opératoire qu'il prévient l'introduction du sang dans la bouche, dans la résection du maxillaire inférieur. La muqueuse buccale n'est ouverte qu'après que les parties molles ont été décollées des deux faces du maxillaire dans toute l'étendue à réséquer; encore alors ne l'ouvre-t-il que dans l'étendue nécessaire au passage de la scie à chaîne au moyen du bec de la sonde cannelée. On opère ainsi sous le chloroforme avec une sécurité qui n'a rien à envier à celle que l'on a lorsqu'on opère dans les régions les moins dangereuses.