CHAPITRE XI
Les affections chirurgicales de la langue ont sans doute attiré de tout temps l'attention des praticiens, cependant on peut dire que l'étude vraiment complète de ces affections est de date toute moderne. Malgré quelques travaux sur les maladies de la langue en général, la science ne possédait encore aucun ouvrage spécial sur la matière, lorsque Fairlie Clarke fit paraître en 1873 un Traité des maladies de la langue^ dans lequel l'auteur a présenté d'une manière à peu près complète l'état de nos connaissances, en consignant les résultats de son expérience et de sa pratiquepersonnelle.
Heister, De lingua sana et œgra. Altdor6i. 4716. -~ Lassus, De morbiê linguœ, thèse du Collège de chirurgie. Paris, 4765. — Ant. Louis, Mémoire physiologique et pathologique sur la langue^ in Mèm, de VAead, de chir.^ Paris, 4 774, t. V, p. 486. — Breidcnstein, De morbis linguœ, Criangœ, 4794. — Riôndel, Oisâertation sur les maladies de la langue^ thèse de Montpellier' 4 81 3. — LÉcussan, Dissertation sur les maladies de ta langue^ thèse de Paris, 4 849, n** 964. — Earle, On Diseases oflhe Tongue^ ia Med.-Chir, Trans.y 4 822, t. XH, p. 283. — Johnson, Diseases oflhe Tongue^ in Med.-Chir, Review^ 4 843, t. XLIII, p. 537. — Beauregard, Des affections chirurgicales de la langue^ thèse de Strasbourg, 4 847. Fairlie Clarke, Treatise of the Diseases of the Tongue. London, 4873. — Paul Htbord, Des maladies chirurgicales de la langue {Arch, gén. deméd.y sept. 4873).
ARTICLE PREMIER
LtoORS TRADHATIQUES DE LA LARGUE.
Les lésions traumatiques de la langue sont assez rares, du moins en tant que lésions uniques et indépendantes de celles des organes voisins. Cette immunité relative s'explique très-bien, du reste, par la situation
de cet organe et par la proteclion que lui offrent les arcades dentaires. Nous trailerons d*abord des plaies de la langue^ puis des cor/95 étrangen,
!• Plaici.
Au point de vue étiologique, on peut diviser les plaies de la langue en plaies par instruments piquantSy tranchants ou contondants. Celles qui sont produites par des armes à feu se rattachent à cctle dernière catégorie; mais, dans ce cas, la lésion se borne rarement à la langue seule; elle s'accompagne presque toujours de délabrements tels du côté de la bouche et des organes voisins, qu'elle n'est plus, pour ainsi dire, que secondaire.
Les piqûres sont assez rares, et ne présentent d'ordinaire aucune gravité: les astringents, la glace, aidés du repos de la langue, suffisent en général pour en amener la guérison.
Les plaies par instruments tranchants^ tels que couteaux, ciseaux, ne s'observent guère plus souvent que les précédentes; le plus ordinairement la lésion résulte de la pression exercée par les dents dans le rapprochement brusque des mâchoires, la langue se trouvant prise entre le< arcades dentaires, qui agissent alors à la fois comme instruments tran* chants et contondants. Cet accident peut se rencontrer dans les conditions ordinaires de la mastication; il peut être également prodoit par la pression prolongée d'une dent pointue ou d'un chicot sur la surface linguale. Quelquefois aussi la langue sera surprise entre les dents au moment d'un coup ou d'une chute sur le menton; mais le plus habituellement on observe ces blessures à la suite d'attaques convulsives, soit chez les tétaniques, soit surtout chez les épileptiques. A l'exception de celles déterminées par un chicot et situées sur les parties latérales de la langue, ces différentes plaies occupent généralement la partie antérieure et libre de l'organe.
a. Les morsures produites pendant la mastication sont toujours pou graves; ce. sont de simples conlusions ou des plaies superficielles n*intrressant que la muqueuse en partie ou en totalité. Comme symptômes, vn constate une plaie plus ou moins irrégulière, donnant lieu à un léger écoulement de sang, déterminant une douleur assez vive et n'apportant qu'une gène légère et momentanée à la mastication. Ces plaies guérissent rapidement et par le simple repos de la langue./
b. Les plaies qui surviennent à la suite d'un coup ou d'une chute «^ur le menton peuvent être plus sérieuses et intéresser même toute Tépaisseur des tissus saisis entre les dents : c'est ce qui eut lieu chez les d^ux enfants observés par Wilkcs (1) et Branca (2). Dans ces cas, la plaie oUil telle que la partie antérieure de la langue constituait un véritable lambeau
(1) Union méd,, 1860, t. IH, p. 492.
(2) Archives gén, de méd,, 2<' série, t. VU, p. 408
VALAUnS DE LA LANGUE. 771
flottant qui gênait la succion et la mastication; la réunion put être faite et fut suivie du plus heureux résultat.
c. Enfin, les morsures qu'on observe à la suite des convulsions tétaniques ou épileptiques sont de beaucoup les plus graves. Au moment de ccsaccèSy la contraction spasmodiqne est telle que la langue, brusquement saisie entre les dents, se trouve comme écrasée, et qu'il en résulte une plaie irrégulière, intéressant les deux faces et les bords de l'organe. Cette plaie contuse n'occupe en général qu'une partie de Tépaisseur des tissus; dans quelques cas cependant, la partie antérieure peut être presque complètement détachée : c'est ce qui arriva chez un tétanique dont Bouisson (1) rapporte l'histoire. Pendant un accès de trismus^ dit cet auteur, la langue fut tellement serrée entre les incisives qu'il en résulta une sorte d'écrasement linéaire de l'organe. En général, ces plaies ne donnent pas lieu à des hémorrhagies inquiétantes^ soit par ce fait même que ce sont des plaies contuses, soit parce que la blessure est située dans un point où les artères approchent de leur terminaison.
Les plaies par morsure se cicatrisent facilement, malgré les conditions Acbeuses dans lesquelles elles se produisent La réunion immédiate est rare; le plus habituellement il y a suppuration, et la guérison survient an bout de quelques jours. Dans quelques cas, l'inflammation peut être assez intense pour déterminer une véritable glossite et s'étendre même à toute la muqueuse buccale. II suffira alors de recourir aux iavrigcs répétés de la bouche, aux injections émollientes et aux gargari<mes adoucissants, pour voir disparaître peu k peu tous ces acci* dents.
Il est rare de ne rencontrer qu'une seule plaie de ce genre chez les épileptiques; le plus souvent ces malheureux ont la langue comme labourée de cicatrices, dont la coloration blanchâtre et la forme déprimée tranchent sur les tissus environnants. Dans ces cas, on observe parfois un véritable sillon d'une profondeur variable qui divise la langue en deux parties; l'antérieure peut devenir le siège d'un gonflement tel qu'il rende la mastication très-difficile et détermine alors une véritable infirmité. Maisonneuve (2) fut obligé de pratiquer l'ablation de toute cette portion ainsi hypertrophiée chez un malade de Bicêtre.
Toutes les plaies de la langue peuvent présenter quelques complications; les plus importantes sont Vhémorrhagie et la blessure des nerfs. Cette dernière coïkiplication n'est signalée par aucun auteur, et pourtant elle a dû se présenter dans les cas surtout de séparation presque complète de la langue. Que doit-on conclure de ce silence t De deux choses l'une, ou que le rapprochement des deux extrémités nerveuses se produit avec une rapidité et une perfection telles qu'il n'est pas possible d'apprécier d'altération notable dans la œotilité ou la sensibilité de l'or-
(1) Died'onii. «neyelop., 2* lérie, t. I, p. 301.
(?) Thèse de eoncours de cUoiqae ehinargicale* Paris, 1S48*
778 MALADIES DES RÉGlOMi*
gane, ou bien que la perte de ces propriétés est localisée à une pûrtion si restreinte de la langue qu'elle passe inaperçue.
Quant à l'hémorrhagie, elle a été notée dans un certain nombre d'observations, depuis la simple piqûre jusqu'aux plaies les plus étendues. Ordinairement peu abondante et favorablement combattue par les astringents, la glace, la compression directe, elle est parfois assez considérable pour réclamer une interyention plus énergique. On pourra alors se servir d'une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer et portée au fond de la plaie légèrement débridée et agrandie, ou bien encore, comme le fit Brasdor^ éteindre un stylet rougi au feu dans le trajet de la piqûre ou à la surface de la plaie. L'écoulement persiste-t-il, il sera bon de comprimer les deux carotides primitives, tout en maintenant Tagent bémo* statique sur la blessure, afin de faciliter la formation d'un caillot solide. Enfin on aura recours à la ligature, qui devra toujours être préféré^ toutes les fois qu'il sera possible d'apercevoir le vaisseau divisé.
Que doit-on faire lorsque la partie antérieure de la langue est plus ou moins complètement séparée du reste de l'organe? Celte question, qui peut paraître oiseuse, cependant n'a été complètement élucidée que dans ces dernières années. Sans doute, de tout temps les chirurgiens ont admis la nécessité de rapprocher les lambeaux afin d'obtenir une réunion aussi immédiate que possible; aussi la suture est-elle conseillée dans les plaies d'une étendue considérable. Mais lorsque la partie détachée ne tient plus que par un faible pédicule, doit-on perdre tout espoir de réunion et enlever la portion ainsi séparée ou l'abandonner k elle-même? Bérenger-Féraud (1) a attiré tout particulièrement l'attefition sur ce point, et a pu réunir onze cas de tentatives de conservation de la langue au moyen de la suture immédiate. De l'étude de ces différente cas, l'auteur conclut que la réunion de la langue presque entièrement séparée est assez facile et doit toujours être tentée par le chirurgien. Il donne la préférence à la suture entrecoupée, et conseille de ne pas cramdre de multiplier les points de suture, et d'en mettre k la fois sur la face supérieure et la face inférieure de la langue, lorsque toute l'épaisseur de l'organe a été intéressée.
2* Corpt étrençen.
A la suite de certaines plaies, et surtout à la suite des blessures par armes à feu, il n'est pas rare de rencontrer dans l'épaisseur de la langue des corps étrangers de diverse nature. Ces corps peuvent être groopés en deux catégories : les uns viennent du dehors et sont complétemenl étranger? à Torganisme (balles, portions de projectile, éclats de bois, etc.); It^ autres viennent de la cavité buccale (esquilles, fragments de dents^
Quelle que soit la nature du corps étranger, on peut être appelée toc-
(J) 0aM9tt$ de» MpUau», 1870, n» 53 et luiv.
MALADIES DB LA LAIfGDB. 77d
Btater sa présence dans la langue, soit à l'instant même de l'accident, soit à une époque plus ott moins éloignée de la production de la blessure. DaDs le premier cas, le diagnostic est des plus faciles; l'exploration de l'organe blessé avec les doigls et les instruments, jointe à la douleur, à la gêne de la prononciation, au gonflement, à la sensation d'un corps dur et résistant, ne saurait laisser longlemps le chirurgien dans l'incertitude.
Dès lors l'extraction du corps étranger doit être faite immédiatement. Celte petite opération, en général facile, présente parfois quelques difficultés, et il est nécessaire de débrider afin de pouvoir saisir le corps étranger avec des pinces; une fois celui-ci enlevé, on panse la plaie comme si elle était simple.
Dans quelques cas, le corps étranger séjourne plus longlemps dansTé^ paisseur de la langue, soit qu'il ait été méconnu, soit qu'il n'ait pas révélé immédiatement sa présence. Dans ces cas, il pourra encore être rejeté au dehors, grâce à la suppuration qui s'est établie autour de lui. Enfin, daus des circonstances exceptionnelles, le corps étranger s'enkyste , et donne naissance à une véritable tumeur, de volume et de forme variables, dont le diagnostic présentera quelquefois d'assez grandes difficultés; les observations de Boyer, Velpeau, Hubert (de Villières) en sont de remarquables exemples.
L'étude de ces différentes observations nous a fait reconnaître un signe dont on n'avait peut-être pas fait ressortir jusqu'alors toute l'utilité au point de vue du diagnostic. Outre les renseignements fournis par le malade ou les assistants, outre les troubles fonctionnels plus ou moins accusés, tous symptômes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic, il faudra se rappeler qu'il existe toujours, dans le cas de corps étranger ancien, un petit orifice sur un des points de la tumeur ; cet orifice^ en général étroit, laisse écouler une quantité variable d'un liquide séreux ou séro-purulent, et si l'on introduit un stylet par cet orifice, on arrive sur un corps dur.
Le corps étranger une fois reconnu, le chirurgien devra l'extraire, c est là la seule indication. Un débridement en rapport avec le volume présumé du corps le mettra à découvert et permettra ensuite de le retirer avec des pinces ou une curette.
ARTICLE n.
liSIOm VRALtS Ef «aCAllIOCES DB LA LARCCK.
!• inCamnation (gloMfta]«
Suivant qu'elle occupe la moqueuse ou les tissus sous-jacenls, la g)oesite est dite tuperficielU on prof onde., H0n% laisserons de côté la première, qui est plutôt du domaine de la médecine. U n'en est pas de même de
780 MALADIES DKS RÉGIONS.
la glossite profonde, dont nous croyons devoir donner ici une description, parce que celte inflammation reconnaît souvent pour origine une cause extérieure, qu'elle se termine parfois par la formation d'un abcès, enfin qu'elle s'accompagne fréquemment d'accidents assez graves pour réclamer une intervention chirurgicale immédiate.
Cette affection, qui a été observée et étudiée de tout temps, a été désignée tour à tour sous les noms de gloisocèk^ de paraglosse^ de ylossite phlegtnoneuse ou œdémato-phlegmoneuse, deglossite parenclymaieuse on pro^ fonde. La glossite profonde peut être aiguë ou chronique. Nous ne parlerons que de la glossite aiguô; la forme chronique, se confondant avec d'autres affections de la langue, sera décrite plus loin. Outre les divers traités de pathologie chirurgicale ou médicale, on trouvera des indications précieuses dans :
BODiN, De ahceuu Hnguœ, thèse du Collège de chirurgie. Paris, 4788. — Carbon, Observation Bur Vinflammation de la langue (Joum. gén. de méd.^ t. XXVIII, p. 354). — Delaporte, Ditêertalionsurlaglouite^ thèse de Paris, 4 815, n* 46. — Fleming (Ch.), On Inflammation and other Affeetiom of tke T'^ngue {Dubhn Quart, Joum, y 4 850, t X, p. 87. — ARNOLD, Ueber parenchymatoie Enizunéung der Zunge {Mem. der Prax, n^ 6, 4856). -~ GiRAUD, OburvaiioM de gloeettê (Gai. dei hôpit, Paris, 4 801, p. 347).
ËnoLOGiE. — Les causes les plus fréquentes de la glossite profonde sont les lésions traumatiques^ telles que les plaies, les brûlures, les corps étrangers ou les opérations diverses pratiquées sur la langue. Il faut signaler également le contact d'une substance acre, irritante; on peut ranger dans cette catégorie les piqûres d'insectes et l'action topique de certains venins. D'après quelques observations, la bave du crapaud, appliquée sur la langue, déterminerait une inflammation profonde de cet organe. Dupont (1) rapporte l'histoire d'un jeune campagnard qui, à la suite d*un pari imprudent, mit un crapaud entre ses dents et fut pris d'un gooflement tel de la langue, qu'on fut obligé de pratiquer de nombreuses scarifications pour remédier à une suffocation imminente. Une cautérisation trop énergique peut être aussi la cause d'une glossite profonde. Graves (2) en a rapporté un cas.
Une cause également fréquente de la glossite parenchjmateuse est l'emploi des préparations mercurielles; dans ce cas, l'inflammation de li langue s'accompagne toujours de celle de la muqueuse buccale et gingivale. Enfin, il n'est pas très-rare de voir survenir des glossites à la suite d'un refroidissement brusque, et parfois aussi dans le cours de fieras graves, telles que la variole, la fièvre typhoïde.
Anatomie pathologique. ^ L'anatomie pathologique de la glossite ne
(I, Ddlamalle, Sur le gonflement de la langue^ ei du mogeu le ptus effttaee dTjf rtm^éûm (Mém. de VAead. de eMrurg., t. V, p. 51 S> (2) Jrcft. génér. de méd.. Juillet 1828.
nous arrêtera pas longtemps. La langue étant un organe presque complètement musculaire, on retrouve ici la plupart des lésions qui ont été indiquées à ro.ccasion de l'inflammation des muscles (1). Nous nous bornerons donc à dire que, sur une coupe, le tissu cellulaire interstitiel est injecté, infiltré de sang et de sérosité, parfois de pus; un exsudât ilbri- Deux est interposé entre les fibres musculaires, lesquelles, d'après Niemeyer (2), sont rarement altérées. Si la maladie a duré plus longtemps, on constatera le ramollissement et la désorganisation des fibres musculaires (Fœrster). Enfin, lorsque Tinflammation s'est terminée par suppuration, on trouve un foyer en général bien limité, contenant au milieu du pus des débris de fibres musculaires et de tissu conjonctif plus ou moins altérés.
Stmptomatologie. — La glossite est générale ou partielle^ selon que l'inflammation envahit la totalité de la langue ou reste limitée à une partie seulement de l'organe ; cette dernière variété est beaucoup plus rare. Le début est presque toujours brusque et s'annonce souvent, sans fièvre ni frissons préalables, par un gonflement rapide de la langue. Dans d'autres cas, après. un ou plusieurs jours de fièvre avec frisson initial, le malade accuse dans la langue une sensation de chaleur, de tension et de douleur; la bouche est sèche, la soif vive, et l'organe augmente de volume. Cette tuméfaction s'accrott très-vite, et la langue présente parfois en quatre ou cinq heures un volume double ou triple. Le plus ordinairement l'inflammation occupe rapidement la totalité de l'organe, mais parfois le gonflement débute par un point limité, le milieu ou la base de la langue, et de là s'étend au loin; dans quelque cas il reste limité à la base de l'organe et s'y développe sans envahir la partie antérieure {glossite basique). Parfois aussi la niaiadie reste confinée dans une moitié de la langue {hémi-glossite), et d'après quelques observations il est assez singulier que ce soit presque toujours sur le côté gauche que l'inflammation ait porté. Sans qu'il soit possible d'assigner une cause sérieuse à cette espèce de prédilection, constatons le fait, qui est encore confirmé par les travaux de Graves (3) et de Quain (&).
Lorsque le gonflement est considérable, la langue ne peut plus être retenue dans la bouche; elle s'insinue entre les arcades dentaires, les écarte et vient faire saillie au dehors de plusieurs centimètres. Cette partie proéminente est quelquefois pâle, anémiée, revêtue d'un enduit blanchâtre; le plus souvent elle est d'un rouge brun ou noirâtre, couverte de fuliginosités. Au niveau des arcades dentaires, on voit les empreintes produites par l'implantation des dents dans l'organe tuméfié. A ces désordres organiques viennent se joindre des troubles fonction- Ci) Voyu tome 11, p. 162.
(2) Élém. de patkoL interne, t. I, p. A71.
(3) Dublin Uedie, Journ., jantiar 1842.
(A) DnhUn Medic. Fress, jtnvier 1855.
782 IIAIADIES DES RÉGIONS.
nels variés : la parole est altérée, souvent impossible, la mastication et la déglutition plus ou moins gônées, l'haleine presque toujours fétide. Il s'écoule sur les côtés de la bouche une salive épaisse, gluante; l'abondance de la salivation, l'exagération de la fétidité, se rencontrent principalement dans les cas de glossile mercurielle. La respiration devient de plus en plus difficile, sifflante, par suite de Tocclusion de rorifice supérieur du larynx; parfois la suffocation est imminente.
Les symptômes généraux ne sont pas en rapport avec ces troubles fonctionnels; la fièvre est peu intense, l'état général reste bor4; tout semble
localisé à la langue.
La maladie dure en moyenne de deux à huit ou dix jours; sa marche est constamment aiguS, et souvent même tellement rapide, qu'en quelques heures la vie du malade peut être compromise. Wegerdut recourir dans un cas de ce genre à la trachéotomie pour prévenir une asphyxie imminente.
La glossite peut se terminer de différentes manières. Le plus souvent la résolution survient; on voit alors les phénomènes généraux et locaux s'amender et les fonctions- de la langue se rétablir peu à peu. D'autres fois l'inflammation passe à la suppuration et un abcès se forme : Després (1) en rapporte deux cas dans sa thèse sur les tumeurs des muscles. Celte suppuration est annoncée par une exacerbation des symptômes locaux et généraux ; une tuméfaction violacée, molle, fluctuante, proémine sur une des faces ou un des bords de la langue. Lorsque cet abcès s'ouvre spontanément ou est ouvert par le chirurgien, il donne issue à un pus généralement fétide; cette évacuation est suivie d'une anié* lioration rapide.
La langue enflammée peut égalenient se gangrener. Cette tenninaisaD a surtout été signalée dans les glossites qui se développent dans le cours des fièvres graves; mais, en dehors de ces cas, où le sphacèle est plus ou moins généralisé, il n'est pas très-rare de voir la gangrène surveoîr au niveau de la partie pressée entre les arcades dentaires. Dans quelques observations, la portion située en dehors des dents est tombée complètement mortifiée; Tarrôt de la circulation dans cette extrémité donne irisbien l'explication de cet accident.
Enfin, ajoutons que dans quelques cas heureusement rares, la tuméfaction a été si rapide, que les malades ont succombé asphyxiés. Lyfor ^^ rapporte l'histoire d'un individu qui mourut trente-deux heures après te début de la glossite.
Diagnostic. — Le diagnostic de la glossite parenchymateuse est facile et s'établit par la seule inspection de l'organe. L'exacerbation des symptômes succédant parfois & une véritable rémission, la diminution reUtive de la douleur locale et de la tension, jointe à la persistance du gonfle-
(1) Tumeurs des muscles, thèse d'agrég. Paris, 1866.
(2) Arch. génér, de méd., 1» série, t. XVI, p. 129.
ment, feront soupçonner la terminaison par suppuration. Une fois formé» l'abcès ne saurait être confondu avec aucune autre tumeur. Les antécédents, le mode d'apparition du gonflement ne laisseront aucun doute.
La cause de la glossite sera aussi facile à déterminer; dans les cas de renseignements incomplets, une salivation abondante, une haleine trèsfétide, une gingivite et une stomatite concomitantes^ plaideront en faveur d'une glossite d'origine mercurielle.
Pronostic. — On devra toujours être réservé sur le pronostic d'une glossite parenchymateuse, car bien que, dans bon nombre de cas, la maladie soit légère, il n'est pas très* rare de lui voir acquérir en quelques heures une très-grande gravité. La nature de la cause, l'intensité de l'inflammation^ la constitution du malade, établiront du reste dans le pronostic de nombreuses différences.
Traitement. — Si la glossite est légère, les gargarismes émollienls^ les lavages répétés, unis à quelques purgatifs ou aux antiphlogis tiques locaux ou généraux, suffiront pour conjurer les accidents. Dans une forme plus aigué, lorsqu'il y a menace de suffocation, on ne devra pas hésiter à pratiquer sur la langue, dans le sens de sa longueur, de longues et profondes incisions; les plaies qui succèdent à ces larges incisions donnent lieu à un dégorgement rapide des tissus et se cicatrisent avec facilité.
S'il y avait un abcès, il faudrait l'ouvrir dans le point le plus fluctuant et ne pas craindre de faire une incision d'une certaine étendue, sous peine de voir l'ouverture se refermer.
£nfln, dans les cas où la suffocation sera imminente, on devra, à l'exemple de Wcgér et préalablement à toute action directe sur la langue, pratiquer la trachéotomie. Une fois le danger d'asphyxie écarté, on traitera la glossite par les moyens que nous venons d'indiquer.
2* Tumaurt.
Les tumeurs de la langue ne sont pas rares et présentent d'assez nombreuses variétés ; cependant elles ne se montrent pas toutes avec la même fréquence. Le prolongement hypertrophique ou macroglossie, les tumeun syphilitiques et cancéreuses^ sont celles que l'on observe le plus habituellement; les tumeurs fibreuses f\\es lipomes^ les kystes^ les angiomes^ sont beaucoup moins communs.
Maisonncdvs, D«i tumeurs de la langw^ thèse de concours. Paris, 1848.
À. Prolooffcment bypartrophiqtta (maerogloiiie).
Cette affection, désignée également sous le nom de lingua vituli^ lingua vitulinay lingua propendula^ prolapsus de la langue, a été mentionnée pour la première fois par Galien, puis étudiée avec soin par Lassos, Percy, Maisonneuve, et dans ces dernières années par Gayraud, qui, dans une thèse remarquable, a réuni tout ce qui avait été écrit sur ce sujet.
Enfin on trouvera dans les publications étrangères des observations récentes sur cette curieuse maladie. Nous donnons ici les sources auxquelles on pourra puiser.
Lassus, Mémoires de l^Imtitut, teienees phyi. et malhémat,, 1. 1, p. 4. — Perct et Laurent/ D/cl. deê sciencet médicales, t. XXVll, p. 244. — Delpech, De frolopsu linguœ (Bull, clin, de Montpellier y 1834, t. IV, p. 229). — Leuw, De macroglossiOf teu prolapsu linguœ. Berolini, 4 845. — Humphry, Hypertrophif and Protapu o{ the Tangue {Med.^hir. Transacl.^ 4 853, t. XXXVI, p. 4 23j. — HODGSON, Hypertrophy of tke Tangue (t^id., p. 429-4 33). — Sédillot, Sur fAypertrophie de la langue (Comptes rendus de l^Acad, des science9, 4 854). — Gay- ' RAUD, Élude sur le prolofigement hyperirophique de la langue^ thèse de Uonipellier, 4 865, n^ 68. — GiES, Ueber die M acroglossia {Archivée de Langenbeci, 4873, p. 630).
Étiologie. — Le prolongement bypertrophique de la langue peut être congénital ou acquis; mais c'est presque toujours dans la période de la première enfance qu'il se développe.
Au point de vue étiologique, le phénomène morbide est complexe : l'hypertrophie précède-t-elle le prolapsus ou n*est-elle qu'une conséquence de la difficulté de ramener la langue dans la cavité buccale? Ce point est loin d'être complètement résolu. Gayraud pense, avec Lassus« Boyer, que le prolapsus précède d'ordinaire Thypertrophie, contrairement à l'opinion adoptée par Mussey (de New-Tork) (1) et Hodgson (2).
Quoi qu'il en soit, les causes du prolapsus restent fort obscures. On a rattaché le développement de la maladie à un vice de conformation de la bouche, aux efforts de succion, à l'habitude de se mordre la langue et de la tenir au dehors. On a également noté, an nombre des cause> occasionnelles, les convulsions, les attaques d'épilepsie, les quintes de toux.
A ces causes, plus ou moins contestables, on doit en ajouter d*aotres qui, une fois le déplacement produit, tendent à l'augmenter et déterminent l'hypertrophie de l'organe. C'est dans ce sens qu'agit la pression continue des dents sur la partie procidente; de même le contact de l'air et des corps extérieurs favorise le développement d'une glossite et entretient sans cesse une irritation favorable à l'accroissement du volume de de la langue.
D'après Leuw et Gayraud, la macroglossie se rencontrerait plus souvent chez la femme que chez l'homme; enfin il nous a semblé que« rare dans notre pays, l'hypertrophie de la langue est plus commune ea Angleterre, en Amérique et en Allemagne.
Anatomie pathologique. — Tous les éléments participent^ils à la dégénérescence, ou bien la lésion ne porte-t-elle que sur quelques-uns d*entre eux î D'après les recherches micrographiques les plus récentes, il semble
(1) Gaz. méd. de Paris, 1837, p. 394.
(2) Areh. génér, de méd, ^ 5* série, t. II, p. 06.
admis aujourd'hui que, dans un grand nombre de cas, le tissu coi-ionclif intermusculaire, le tissu musculaire lui-même et les vaisseaux sont le siège principal de cette hypertrophie. Le docteur Weber (de Bonn) (1) a noté la formation néoplastique évidente de nombreuses fibres muscu* laines striées, et Gayraud, dans une observation qui lui est p irticuUère, a constaté également cette hypertrophie musculaire, mais n'a pu reconnaître du tissu musculaire en voie de formation. Concurremment on a rencontré une hypertrophie considérable de la muqueuse linguale, des papilles; il en est probablement de même des vaisseaux et des nerfs, mais sans qu'il soit possible de l'affirmer dans l'état actuel de la science.
Virchow et Billroth (2) ont avancé que, dans certains cas, l'hypertrophie linguale reconnaissait pour cause une ectasie des vaisseaux lymphatiques de la langue avec stase de la lymphe; le tissu de la langue ressemble alors à un véritable tissu caverneux^ dont les mailles renferment un liquide jaunâtre présentant toutes les propriétés de la lymphe. Cette disposition caverneuse existait également dans un fait de U. Maas (3) ; enfin, plus récemment, Winiwarther (&) a rapporté une observation intéressante de macroglossie congénitale avec faygroma cystique du plancher de la bouche. La tumeur était constituée par upp réunion de kystes occupant les espaces intermusculaires du plancher buccal et se prolongeant jusqu'au tissu caverneux qui formait le moignon de la langue. Ces diverses parties étaient sans communication entre elles, et il était impossible de reconnaître une limite nette entre la macroglossie et la dégénérescence cystique.
Stmptomatologie. — L'hypertrophie de la langue existe souvent dès la naissance, mais passe fréquemment inaperçue. Les enfants tettent avec facilité; ils ont seulement la bouche ouverte et portent volontiers la langue entre les lèvres. •
Pins tard y vers l'ftge de deux ou trois ans, les phénomènes se prononcent davantage; la langue hypertrophiée fait saillie entre les lèvres entr'ouvertes^ et il faut un effort du petit malade pour la faire rentrer dans la cavité buccale; la salivation eM abondante, le rapprochement des mâchoires difficile. Cet état peut persister un temps plus ou moins long sans que la santé des enfants soit compromise; puis, l'hypertrophie augmentant, la langue devient entièrement procidente.
A cette période, période d'étal de Bouisson, la langue présente un ▼olume parfois incroyable. Delpech (5) a cité un cas dans leqrjpl la langue était dix fois plus considérable qu'à Tétat normal. Une grande partie
(1) Weber, Gaz, méd. dt Paris, 1855, p. 631.
(2) Billroth, Élém. âê pathol ekir. génér», p. 725.
(3) Gaz, hebdom., 23 aoûl 1872.
(à) Archives de Langeobeck, 1874, Bd. XVI, Uft. 8. (5) GoM. d9S hùpU. Paris, 1831, p. 352.
786 MALADIES DES RÉfllOSS.
de l'organe sort au dehors et s'étale au devaot du menton, préseoUnl, suivant l'expression de Gaspard Pencer, les apparences d'une langue de veau. On ne réussit pas toujours à la faire rentrer dans la bouche, et si l'on y parrient, elle ressort presque immédiatement. Cette tumeur e;l, en général, indolente, à moins que des causes extérieures ne viennent orcasionner une poussée inflammatoire. Si surface est tantât rosée, taotAt fcrisitre, t&ntAt ronge; parfois rugoense, sèche, noirâtre et recouverte de fuliginosités dues à la présence de salive et de mucus desséchés; les papilles sont notablement hypertrophiées. U consistance de l'organe est presque normale, et il n'est pas rare de cjdstaler la présence de veines variqueuses sur lescAlés du freiu. Si ^h;pe^ tropbie dure depuis quelque teinp«, on observe au niveau des arcade* . dentaires un sillon circulaire plusoa moins profond; en général plus propre. 174. — Hicrofioni^ Doncé à la face inférieure, il est sonvent le siège d'ulcération, d'où s'écoule une sanie fétide qui sa mêle à la salive. Enfin, la partie renrcrnKe dans la bouche conserve ses dimensions et son apparence presque oor> maies.
Une difformité aussi cousidérable ne saurait persister pendant longtemps sans amener des désordres sérieux, soit du cdté des organes voisins, soit dans l'exercice des fonctions.
Le maxillaire inférieur éprouve tout d'abord des modificatioos notibles. Si la macroglossie est congénitale, il est arrâté dans son développement, et cette atrophie portant surtout sur le bord libre, il en résuUt que la porUon horizontale est moins épaisse, moins haute et éproutt parfois un véritable mouvement de torsion qui peut aller jusqu'à rendrt horizontales ses faces antérieure et postérieure. Les incisives inférieures subissent la même déviation que le maxillaire; elles se dirigent en avint, sont écartées les unes des autres; par suite elles se déchaussent, s'cbrulent facilement et tombent ou s'usent rapidement; quelquefois pouriui un dépôt abondant de tartre peut les protéger et empêcher leur cbal^ comme dans les cas de Sédillot et de Bouisson.
Les grosses molaires inférieures et les dents de lamichoire supérieDre subissent des altérations moindres; toutefois, ne pouvant se mettre » contact, elles sortent de leurs alvéoles et s'allongent. Dans quelques eu les incisives inférieures sont usées par le frottement continuel de [iling» et ressemblent i de véritables chicots qui tombent facilemenL
La lèvre inférieure, sans cesse repoussée en avant et en bas, se renverse en dehors, devient pendante, s'allonge et éprouve elle-même une véritable hypertrophie ; elle est parfois le siège d*un état œdémateux qui favorise la formation d'ulcérations sur sa face interne et son bord libre. Les gencives sont rouges, parfois fongueuses et saignantes. Enfin la langue, entraînée de plus en plus en bas et en avant, attire Tos byo!de et le larynx, qui se trouvent remontés; les amygdales et le voile du palais sont également entraînés en avant.
La préhension des aliments solides ou liquides devient impossible; on est obligé de porter ceux-ci sur la langue ou au fond de la bouche. La mastication étant très-difûcile, on ne peut donner aux malades que des aliments liquides ou en bouillie. Gbez les jeunes enfants, la succion ne peut se faire parfois que par un mécanisme particulier : dans un cas rapporté par F. Clarke (1) l'enfant était forcé, pour déterminer la succion, d'enrouler sa langue procidente autour du mamelon. La nutrition est forcément imparfaite et l'état général se ressent vite de ce défaut d'aii« mentation. Il faut ajouter que l'amaigrissement et le marasme sont encore angnaentés par l'écoulement continuel de la salive et son abondance exceptionnelle; la sécheresse de la bouche et le déplacement de Tos hyoïde et du larynx rendent la déglutition plus difficile.
La respiration, habituellement normale, se fait par les fosses nasales ou la bouche largement ouverte.
La phonation et la prononciation sont altérées; les malades balbutient des mots inintelligibles, poussent des cris rauques, stridents; pourtant quelques sujets finissent par articuler assez bien pour se faire comprendre. Quant aux autres fonctions, elles ne présentent rien d'anormal; sauf un amaigrissement et une faiblesse plus ou moins accusés, l'état général reste le plus souvent assez satisfaisant
La marche du prolongement hypertrophique est essentiellement progressive; lente au début, elle reçoit bientôt une impulsion subite qui en accélère les progrés. Arrivée à un certain degré, la maladie peut rester stationnaire, et cela aussi longtemps que la vie môme du sujet, ou jusqu'à ce que la chirurgie intervienne. Durant cette période, il n'est pas rare de voir survenir des exacerbations, des inflammations, à la suite <)es changements brusques de température, de» morsures. Delpech (2) ^ signalé chez une femme la régularité de ces états inflammatoires à chaque époque menstruelle.
PaoNosTic. — Quelques auteurs, avec Boyer, pensent que le prolapsus ^ela langue ne constitue pas d'ordinaire une maladie sérieuse; cette opinion est vraie en partie seulement. En effet, dans la première phase de l'aflection, lorsqu'il n'y a qu'hypertrophie, le pronostic est peu grave; ^ce moment, un traitement bien dirigé en triomphe généralement. Mais
(1) Arch. gén. de méd., 1872, vol II, p. 85.
(2) Loc. cî<., p. 354.
788 VALADIES DES RÉGIONS.
il ne faut pas se flatter d'une terminaison favorable spontanée , car jamais la guérison n'a été obtenue par les seules forces de la nature. D'un autre côté, si l'on n'intervient pas, les malades peuvent succomber soit par suite de Tépuisement général, soit par suite de complications, d'accès de suffocation. Enfin, même après l'ablation de la partie procidente, il n'est pas impossible de voir des troubles persister du côté de la prononciation, de la mastication et même de la conformation régulière de la face.
Tbaitembnt. ^ Le traitement varie avec la période de la maladie. Au début du prolapsus congénital, il consiste surtout à éloigner les causes qui peuvent faire porter la langue en avant. Ainsi, on donnera à Tenfaut une nourrice dont le mamelon sera long et volumineux ; ou bien, comme le conseille Lassus, on élèvera l'enfant au biberon, en ayant soin de projeter le lait dans la boucbe de TenfanU Entre les repas, on devra maintenir la bouche fermée et les mâchoires rapprochées, à l'aide d*uD bandage en fronde, pour s'opposer à la sortie de la langue.
On a conseillé l'emploi des purgatifs répétés, dès lotions émolUentes, des saignées locales (incisions sur la langue, saignée des veines ranines^ Ces différents moyens s'attaquent plutôt au gonflement inflammatoire, et sont presque inutiles dans la véritable hypertrophie. Aussi, lorsque la maladie est arrivée à un développement considérable, le chirurgien doit recourir à des moyens plus énergiques, tels que la compreuùm ou Vtxci» êion de la partie procidente*
La compression^ tentée pour la première fois par Leblanc (d*Orléan<), en 1772, a donné de nombreux succès entre les mains de Freleau (!}, Delpech, Murray, Humphry, etc. Elle se fait par deux procédés : soit par compression indirecte et rétropulsion (Leblanc), soit par compression directe (Freteau). Dans le premier cas, on enferme la tumeur dans un sachet de toile qu'on attire en arrière au moyen de cordons que Tod ftie à la nuque ; le second procédé consiste à envelopper la totalité de la tumeur dans un bandage compressif méthodiquement appliqué. Il est inutile de dire que l'application de ce dernier moyen n'est pas toujours facile.
Quand la compression a échoué, Vexciston est la dernière resaoaice. Cette excision est partielle ou totale, et se fait soit avec des instnanaents tranchants (ciseaux, bistouri), soit au moyen de la ligature ou de l'écrasement linéaire. L'ablation avec le bistouri expose k des hémorrfaagies d'autant plus graves que, par suite de l'hypertrophie de l'oi^ane^ le^ vaisseaux ont subi un développement considérable; aussi conseUlonsnous de préférence la ligature ou Vécraseur : ce dernier instrament sera employé toutes les fois qu'il faudra agir rapidement, la ligature demardant plusieurs jours avant que la mortification soit accomplie.
Quel que soit le procédé adopté, quelle étendue de la langue doit-oa
(1) Freleau, Joum. de Sédillot^ i LVII.
UALAUIES DE lA LANGUE. 789
sacrifier? Il suffit, d'après les observations connues, de retrancher la portion de l'organe qui fait saillie au dehors de la bouche ; on pourra se guider, comme limites, sur le sillon produit par les arcades dentaires, en portint l'instrument un peu en arrière de lui.
Une fois la portion procidente enlevée, le rôle du chirurgien n'est pas encore terminé; il a souvent à se préoccuper des complications. Ainsi, on redressera les incisives et les canines trop déviées, on enlèvera les molaires trop saillantes, on favorisera le redressement de la mÂcboire par un bandage approprié ; enfin, si la lèvre inférieure reste exubérante au point de former une véritable difformité, on pourra faire l'excision d'une portion de cette lèvre en en enlevant soit un lambeau en V, soit une bandelette transversale.
B. Tiunears vuculairei.
Les tumeurs vasculaircs de la langue sont très-rare^; les quelques observations que l'on possède appartiennent aux deux types suivants, que nous allons étudier successivement, Vanévrytme et la tumeur érectile.
a. Anévrysme. *— La tumeur anévrysmale peut se rencontrer soit à rétat û'anévrysme circonscrit^ soit à l'état d^anévrysme diffus.
Dans un cas de Colomb (1), la tumeur occupait la partie moyenne et supérieure de la langue; elle était de la grosseur d'une noisette, nettement circonscrite, et donnait au doigt la sensation d'un véritable frémissement et de pulsations isochrones à celles du pouls; la tumeur augmentait dans les efforts, les cris et quand le malade parlait à haute voix. La muqueuse qui la recouvrait était normale et n'adhérait pas au tissu sousjacent.
Abandonnée à elle-même, cette lésion pourrait devenir grave et parcourir les phases ordinaires des tumeurs anévrysmales. Aussi, dès qu'elle aura été reconnue devra-t-on chercher à en arrêter ta marche. On pourra avoir recours au procédé employé par Gqlomb : après avoir lié Je vaisseau artériel au-dessus et au-dessous de la tumeur au moyen d'une ligature médiate, ce chirurgien ouvrit le sac et le vida des caillots qu'il contenait; cinq jours après la guérison était complète.
A la suite d'une plaie de la langue une artère peut être intéressée; le sang s'épanche alors dans le tissu ambiant, et constitue bientôt une tumeur qui, restant en communication avec le torrent circulatoire par la plaie artérielle non fermée, forme un anévrysme faux primitif. Maisonneuve a rapporté un cas de ce genre qui fut traité et guéri par la ligature de ]a linguale dans la plaie préalablement agrandie.
Uanévrysme diffus se présente, sous la forme d'une tumeur indolente, mal circonscrite, sans fluctuation évidente, sans battements bien appré-
(1) OËmvrss méiie(hchirurg*^ p. 45i«
790 lULADISa DES B<6I0RS.
dables^ mais animée d'an frémissement cataire caractéristiqae. La tomeor ne détermine de troubles fonctionnels que si elle est Tolumineuse. Rarement stationnsiirei elle augmente peu à peu de irolume ; parfois la suppuration s'en empare et des accidents graves peuvent en être la conséquence.
Les circonstances spéciales dans lesquelles apparaît la tumear, l'absence ou la faiblesse extrême des pulsations, la feront différencier de rancvrjsme vrai circonscrit.
Le traitement le plus rationnel, lorsque la plaie est convenablemeot disposée, est de recourir au procédé employé par Haisonnenve. Oopoorrait également faire la compression médiate à l'aide d'un fil roélaliiqae double porté en arrière de la plaie à travers l'épaisseur de la langue, et serré à droite et à gaucbe. Ce moyen a réussi entre les mains de Pasturel (de Saint-Âlban) (1). Si Tbémorrbagie persiste, si la tumeur résiste à ces moyens, on aura recours à la ligature de la linguale dans on point éloigné de la lésion.
b. Tumeurs érecitles. — Cette variété de tumeurs vasculaires est plos fréquente que la précédente; par suite, ses caractères anatomiques soat mieux connus, ses symptômes mieux caractérisés. Oct. Foucher (2) a réuni dans sa thèse inaugurale les différentes observations publiées jos^ qu'alors, et a pu en déduire un ensemble didactique assez complet
Ces tumeurs sont congénitales ou apparaissent à une époque plos oo moins éloignée de la naissance; elles succèdent presque toujours à un nœmts matemus^ ou coïncident avec d'autres tumeurs de même nalore situées dans le voisinage, comme aux lèvres, à la joue oo même au cou.
A5AT011IB PATHOLOGIQUE. — Suivaut que la lésion occupe les capillaire5 artériels, veineux, ou les deux simultanément, la tumeur est dite art^ vielle^ veineuse ou mixte. Les tumeurs érectiles de la langue présentent le5 mêmes caractères anatomiques que dans les autres régions de l'économie. Le plus souvent située à la base de la langue» la tumeur est tantôt superfioielle, tantôt profonde. Suivant Foucher, les tumeurs superficielles seraient plutôt d'origine artérielle» et les profondes d'origine veineuse.
StmptomàTologie. — En général congénitale, la maladie se développa sur un naevus qui se transforme en élevure. Celle-ci s'accentue de plus en plus. La muqueuse qui la recouvre devient rosée, puis d*un rouge vil. rappelant l'aspect d'une framboise.
Quel qu'en soit le début, lorsque la tumeur existe, elle se présente lo» la forme d'une saillie de volume variable, mollasse, élastique, eomoM fluctuante; la palpation fait constater une sorte de ffémissemiot ca même des pulsations. Si on la presse entre les doigts, elle pàKt, s'albifie
(1) Cité pir Bouisson, Dkthnn, encyclop.
(2) Dûs tumeuri éreeHles de h Icmyvr, thèfr de Pari% iSiS.
plus OU moins, pour revenir à son volume primitif dès que la eompresàion cesse; la compression de la carotide primitive prodait le même résultat. Enfin, la tumeur vient-elle à être déchirée, un écoulement de sang plus ou moins abondant se produit par la petite plaie ; parfois Thémorrbagie peut être très-grave. Tels sont, en résumé, les caractères d'une tumeur érectile artérielle.
La tumeur érectile veineuse offre une teinte bleuâtre, est plus molle, plus souple, et souvent entourée de veines dilatées; elle n'a ni battements ni frémissements, et ne revient que lentement à son volume primitif, lorsqu'on en a chassé le sang par une compression régulière. Quant aux troubles fonctionnels, ils sont en rapport avec le siège et le volume de la tumeur.
Traitement. — Nous ne passerons pas en revue tous les traitements préconisés en général pour les tumeurs érectiles. Nous indiquerons seulement ceux qui sont plus particulièrement applicables aux tumeurs de la langue, tels que : 1^ la cautérisation à l'aide d'aiguilles rougies à blanc enfoncées dans la tumeur, suivant le procédé de Lallemand ; 2® Vextirpationj préférable quand la production morbide est superflcielle, circonscrite, accessible au chirurgien; 3* la ligature simple, si la tumeur est petite ou pédiculée; multiple, si elle est volumineuse ou à large base. Enfin^ si la tumeur s'accompagne de productions analogues dans les organes voisins (plancher de la bouche, lèvres, joues), peut-être sera-t-il prudent de ne pas toucher à la tumeur linguale, à moins qu'elle ne soit assez circonscrite pour qu'on puisse en arrêter les progrès trop rapides, ou remédier aux iqconvénients qu'elle détermine.
G. Lipome.
Cette variété de tumeur se rencontre si rarement dans la langue, que les auteurs du Compendium de cAi>*ur^t> donnaient encore en 1861 l'observation de Bastien comme unique dans la science; depuis cette époque quelques faits nouveaux, quoique peu nombreux, ont été publiés.
L'étiologie des lipomes de la langue est des. plus obscures : dans les quatre faits que nous connaissons, un seul a été observé chez un vieillard, les trois autres chez des individus d'un &ge peu avancé (de vingt à trente ans); enfin^ chez une malade de Mason [i), la tumeur semblait congénitale»
Tantôt la tumeur est superficielle et située immédiatement au-dessous de la muqueuse, tantôt elle prend naissance dans la profondeur de la langue au milieu des fibres musculaires qui s'étalent à sa surface : c'est ce qui existait chez le malade dont Follin a préaealé l'observation à la
(t) TheLaneel^ 7 nov. 1863.
Société de cbirurgie (1). Le siège de la tumeur est variable, mais le plus ordinairement le lipome occupe la partie antérieure et dorsale delà langue. En général unique, la lésion peut parfois être multiple, comme dans l'observation de Mason ; la malade, âgée de vingt-sept ans, portait depuis sa naissance trois tumeurs de volume inégal et situées sur la région dorsale de la langue.
Le lipome constitue une tumeur parfois sessile, le plus souvent pédiculée, d'un volume variant d'une noisette à celui d'un œuf, indolente, à forme assez régulièrement arrondie; dans quelques cas, lorsque la tumeur est tout à fait superficielle, elle présente des bosselures irrégnlières. La muqueuse qui la recouvre ne présente pas de changement de coloration et n'adhère pas au tissu sous-jacent; dans les cas de Follin et de Bouisson (2), l'enveloppe muqueuse présentait un aspect jaunAlrc ou grisâtre. A la palpatîon, la tumeur donne la sensation d'une mollesse particulière, qui se rapproche parfois tellement de la fluctuation, qa'uoe erreur de diagnostic serait des plus faciles si le chirurgien n'avait recours* dans le doute, à une ponction exploratrice. Enfin, lorsque le lipome a pris un développement considérable, il n'est pas très-rare de voir la partie saillante s'enflammer et s'ulcérer. Il ne survient ni engorgement gaoglionnaire, ni phénomène d'infection générale.
Quant aux troubles fonctionnels, ils sont ordinairement peu considérables et n'existent que lorsque la tumeur a acquis un assez graod volume.
Le pronostic est des plus bénins; la maladie est toute locale, et une fois enlevée, la tumeur n'a pas de tendance à reparaître.
Le seul remède rationnel est l'extirpation; on peut la faire soit avec le bistouri, comme Laugier (observ. de Bastien), soit parla ligature, comme Mason, soit encore avec lagalvanocaustique^ comme Follin. Quoi qu'il en soit, il est bon de rappeler que la plupart du temps la tumeur est fadement énucléable.
Si le lipome est petit ou offre un pédicule étroit, l'excision avec sotore immédiate constitue le procédé le plus simple et le plus rapide. La tumeur est-elle sessile et volumineuse, ou pourvue- d'un large pédicule, tn sorte qu'on puisse craindre quelque bémorrhagie, il sera préférable de recourir à l'écrasement linéaire ou à la galvanocausUque.
D. Fibromei.
Les fibromes de la langue sont très-rares, car c'est à peine si l'on on connaît quelques observations bien authentiques ; aussi leurs caractères sontrils encore peu connus.
(1) Bull. delaSoe.de Mr., février 1806.
(2) Dictkmn. encyclop.^ 2* série, t. I, p. 400.
Parfois congénitales, ces tumeurs se développent le plus souvent dans l'Age adulte; leurs causes, ici comme dans les autres organes, cous sont complètement inconnues.
Le siège des fibromes est très -variable; on les rencontre tanlôt à la surface, tantôt dans la profondeur de la langue. Dans la plupart des observations, la maladie occupait la face dorsale et la région antérieure de cet organe; toutefois Erichsen a cité un cas dans lequel la tumeur était située à la face inférieure et ressemblait à une langue surnuméraire. Pooley (i) rapporte, dans American Journal d'avril 1872^ l'bistoire d'une jeune fille afTectée d'une tumeur fibreuse située à la base même de la langue, et qui déterminait des accès de suffocation en venant s'appliquer sur l'orifice supérieur du larynx.
Le point de départ des fibromes est dans le tissu fibro-celluleux de la tangue, et lorsqu'on vient à les enlever, il est facile de voir que les fibres musculaires ne sont pas envahies por le produit pathologique; elles sont refoulées sur les parties latérales, à mesure que la tumeur se développe. A Icxamen microscopique on trouve tous les éléments appartenant aux tumeurs fibreuses en général.
Certains fibromes offrent à la coupe une disposition concentrique régulière, diq)Ositionqui, d'après Billroth, tient à ce que le tissu fibreux se formerait autour de vaisseaux ou de nerfs. L'observation du docteur Waterbouse (d'Exeter) (2) semble confirmer cette opinion de Billrotb; dans ce' cas particulier, en effet, la partie centrale du fibrome renfermait quelques traces de tissu graisseux et offrait une coloration brunâtre due à la présence de petits épanchements sanguins.
Le fibrome de la langue se présente sous la forme d'une tumeur arrondie ou ovoïde, nettement circonscrite, tantôt sessile et se continuant par sa périphérie avec le tissu lingual, tantôt pédiculée et comme suspendue à la manière d'un polype. Ordinairement uniques, ces tumeurs se montrent parfois en assez grand nombre dans la langue; mais cet état ne persiste pas longtemps, les petits noyaux isolés ne tardent pas à se réunir et à constituer une tumeur unique. D'une consistance dure, élastique, elles sont presque toujours indolentes et suivent dans leur évolution une marche très-lente; il est rare de leur voir dépasser le volume d'une grosse noix verte; le plus généralement elles présentent celui d'une noisette ou d'une petite noix.
Le fibrome peut s'arrêter dans son évolution et rester stationnaire, surtout à un certain âge de la vie, mais aussi à ce moment on voit parfois la surface de la tumeur rougir, s'enfiammer, puis s'ulcérer. L'ulcération est grisâtre, superficielle et n'a pas de tendance à l'envahisseinent ni aux hémorrhagies. Chez la malade de Pooley, cependant, les bémordiagies furent si abondantes et si graves, que la jeune fille était arrivée au
(1) Areh. çMr. âê méd., 6« série, 1S72, t. W, p. 80.
(2) iVid., p. 03.
degré extrême de Tanémie; ce fut ce qui détermina le docteur Poolcy à intervenir. A celte période, on observe quelquefois un engorgement des ganglions sous-maxillaires, mais cet engorgement doit être attribué à Tulcération et non pas à la malignité plus ou moins grande de la maladie.
Au point de vue des troubles fonctionnels, les fibromes de la langue ne donnent naissance à une gène de la mastication ou de la parole que lorsqu'ils sont assez volumineux; au début ils peuvent fort bien passer inaperçus. Dans certains cas assez rares, du reste, ces tumeurs peuvent déterminer des phénomènes d'asphyxie, des accès de suBbcatioa, lorsqu'elles occupent la base de la langue, comme chez la malade de Pooler.
Le pronostic de ces tumeurs n'est pas en général grave; la maladie reste longtemps localisée, n'envahit pas l'économie^ et une fois enlevée, n'a pas de tendance à reparaître. Toutefois il est bon de savoir que, dans quelques circonstances, un fibrome peut devenir l'origine de symptômes alarmants (hémorrhagies, accès de suffocalion). .
Le seul traitement rationnel applicable aux fibromes est TextirpatioD, laquelle est généralement suivie d'une prompte guérison. On aura recours soit à l'excision simple, soit à la ligature ou mieux à l'écraseur linéaire. La première méthode est surtout indiquée pour des tumeurs superficielles de petit volume et facilement accessibles à l'opérateur. Le fibrome es»t-ii volumineux, situé profondément à la base de la langue, mieux vaut avoir recours à l'écrasement linéaire, qui met plus sûrement à l'abri des hémorrhagies.
E. Kystes.
Les kystes qui ont été observés dans la langue sont de diflerent<'> espèces : les plus rares sont les kystes pileux^ dont on trouve un exemple dans les Observations d'Amatus Lusitanus, et les kystes athéromateux ; les plus fréquents sont les kystes hydatiques, et surtout les kystes séreux simplr-^.
Quelques kystes peuvent avoir pour point de départ des éléments glandulaires et renfermer un liquide muqueux plus ou moins épais. Cette variété de tumeur se rapproche donc de la grenouillette sublinguale; au<^i Tanalogie de la lésion, son siège fréquent à la face inférieure de la langue, lui ont-ils fait donner par quelques chinirgiens le nom de grenouiiiette /i.-^ guale. Cette dénomination n'a pas prévalu, et ces kystes sont désicn> aujourd'hui sous le nom de kystes muqueux. Bouisson (de Montpellier; ! en rapporte un cas d'autant plus intéressant, que l'examen histologiq-:^ et clinique a pu être fait complètement.
Quelle que soit leur nature, ces kystes se rencontrent de préférec^v à la base de la langue ; ce siège est en rapport avec l'abondance des éléments glandulaires dans ce point. Le plus ordinairement superficiels, ils prennent quelquefois naissance dans la profondeur de Torgane.
(i) Dict. encyclop. ParU, 2« série, 1£68, t. II, p. 803.
On les rencontre à tous les ûges« Les auteurs du Compendium en ont observé un chez une petite fille de huit ans, et Paul Dubois (1) a donné comme un exemple de kyste congénital Tobservation d'un kyste qu'un nouveau-né, &gé de deux jours, portait à la partie inférieure et libre de la langue.
Les kystes de la langue constituent des tumeurs indolentes ; la fluctuation est en général difficile à constater, à moins que la tumeur ne soit superficielle et à parois minces. Ordinairement d'un petit volume^ ces kystes ne s'accompagnent presque jamais de troubles fonctionnels sérieux ; cependant ils peuvent gêner la mastication^ la prononciation de quelques consonnes, et, s'il s'agit d'un nouveau-né, comme dans le fait de Dubois, la succion peut être à ce point impossible, que la vie du petit malade soit menacée par défaut d'alimentation.
Le diagnostic de la variété de kyste ne peut être établi d'une façon certaine que par une ponction exploratrice qui fera reconnaître la nature exacte du liquide renfermé dans la tumeur. Quant au pronostic, il ne saurait être grave, à moins que Timpossibilité de la succion ne détermine des accidents sérieux, ce qui doit être regardé comme exceptionnel.
Le traitement de ces kystes est en général assez simple. Si la tumeur renferme un liquide séreux et a des parois minces, une ponction évacuatrice, suivie ou non d'injection iodée, suffira dans le plus grand nombre des cas pour amener la guérison. Mais parfois ces moyens restent insuffisants, ou bien la tumeur se reproduit après un temps plus ou moins long; dans ces cas, on aura recours^ soit à rincùibn, soit mieux à Vexcision complète ou partielle de la tumeur.
L'exciiion complète est souvent difficile et dangereuse à cause des connexions du kyste avec les tissus de la langue; aussi est-il préférable de recourir à l'excision partielle. Le meilleur procédé est celui que recommandent les auteurs du Compendium de chirurgie; il consiste à embrocher avec un ténaculum la portion libre, saillante de la tumeur, et à retrancher, avec des ciseaux courbes portés derrière cet instrument, toute la partie ainsi embrochée. Il en résulte une perte de substance qui laisse écouler le contenu du kyste ; on fait ensuite une cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent dans la portion de la poche restée adhérente à la langue. Au bout de quelques jours la guérison est complète.
F. Tumeun syphilitiques.
La langue est assez fréquemment le siège de tumeurs appartenant à des périodes diverses de l'évolution de la syphilis. Tous les traités sur la syphilis mentionnent ces lésions, qui ont de plus donné naissance à quelques travaux originaux que Ton pourra consulter avec avantage.
(t) Ga». miâie.^ 1888, p. 133.
796 IIALAOIES DES RÉGIONS*
Lagneau, Tumeurs itjphilUiqueM de la langue (Arch, gén, ^9 med.y 5* sérient. XV, p. 564). — Chapuis, Dei tumeur» gommeu$e$ de la idnguey thèse de Paris, U73.
Quelques auteurs divisent ces tumeurs en deux catégories, suivant qu'elles appartiennent à la période secondaire ou tertiaire de la syphilu^. Quoique celte division se retrouve dans le Compendium de chirurgie et dans l'ariicle de Bouisson, nous ne pensons pas qu'elle mérite (2'étre conservée et que l'on doive admettre des tumeurs appartenant à la seconde période de la syphilis. En effet, les auteurs du Compendium rangent dans la classe des tumeurs d'origine secondaire les plaques muqueuses ; or, quelle que soit la saillie d'une plaque muqueuse, il est impossible de la considérer comme constituant une tumeur. Nous ne nou^ occuperons donc que des tumeurs linguales se rattachant à la période tertiaire de la syphilis.
Ces tumeurs n'ont pas toujours la même origine; elles se développent tantôt aux dépens des couches profondes du derme, tantôt aux dépens de la couche musculaire. Suivant ce siège anatomique différent, elles sont superficielles ou profondes. Les premières, situées immédiatement sous la muqueuse, sont solitaires et médianes, ou multiples et bilatérales; les secondes se rencontrent de préférence à la base de la langue et sont généralement uniques.
Au point de vue histologique, il parait démontré aujourd'hui que Ic< tumeurs profondes, d'origine musculaire, appartiennent à la catégorie des gommes des muscles, dont elles présentent tous les caractères microscopiques et anatomiques; nous les avons décrites en traitant des tumeur syphilitiques des muscles en général (1). Quant aux tumeurs sous muqueuses, quelques auteurs semblent vouloir les rattacher à une sorte d'hypertrophie du derme lingual, mais les observations ne sont pasas^ex nombreuses pour qu'il soit permis de se prononcer à cet égard.
Syxptomatologie. — Les tumeurs syphilitiques de la langue se présentent parfois sous la forme d'une tumeur unique, assez bien circonscrite, occupant le plus souvent la base de cet organe. Mais, dans la plupart des cas, la tumeur est constituée par une réunion de noyaux durs, gros comme des noisettes ordinairement multiples, rapprochés les uns de la face supérieure^ les autres de la face inférieure de la langue. Lorsqu'on vient i toucher celle-ci avec les doigts, on éprouve une sensatioti spéciale quf Hicord a bien exprimée par cette phrase pittoresque : c La langue semb'<^ être rembourrée de noisettes. » Très-dure au début, la consistance àt ces tumeurs diminue progressivement et donne bientôt au doigt cet:* sensation de fluctuation particulière aux gommes ; plus tard la tumeur devient de plus en plus superficielle, la muqueuse qui la recouvre rougit, s'enflamme et s'ulcère*
(1) Tome I, p. 709.
Cette ulcération, qui ne survient pas falalemenl, est toujours longue k s'établir ; ses bords sont taillés à pic ; son fond est inégal, induré, sans tendance h la formation de fnngosilés et couvert d'une sanic grisâtre ou rnugcâtre, filante, adhérant assez au fond de l'ulcération. Enfin, il est assez fréquent de voir la surface de la tumeur et de la langue parcourue par un cortnin nombre de Assures irrégulières, parfois assez profondes, que P. Clarkc considère comme appartenant spécialement à la syphilis. La figure 175 en représente un bel exemple. L'engorgement des ganglions sons-maxillaires, sans élrc constanl, existe quelquefois.
ne. 17S. — Tgmur •iphiuilqua nv> Cuvrci Flo. 170. — Èi» f b lanpi* «H* i^wfUm
En même temps que ces symptAmes objectifs, le malade accuse des troubles fonctionnels en rapport arec le volume de la tumeur et le gonflement de la langue. Par elle-mâme la tumeur est plutAt gênante que douloureuse; outre une salivation continuelle, fétide, les malades éprouvent une difficulté plus ou moins grande de la mastication, de la déglutition et de la phonation. Le plus souvent l'état général est salisfaisanl, cependant il n'est pas rare d'observer chez quelques sujets un état d'anémie dâ à la cachexie syphilitique, lequel ne laisse pas que d'embarrasser le diagnostic.
Le PBOMOsTic de ces tumeurs n'est grave que lorsque la nature de la maladie étant méconnue, on n'emploie pas de traitement convenable. Bien traitées, ces tumeurs disparaissent en général rapidement et guéiisscot alors snns ulcération; mais, môme dans ces cas, la résorption des nodosités syphilitiques est suivie de déformations cnracténsliques de la langue, qui paraît comme atrophiée et conserve longtemps encore des indurations, en même temps que l'on voit persister les fissures qui sillonnent sa surface (fig. 176). Lorsqu'elles se lont ulcérées, les tumeur*
798 UÀLADIES DES RÉGIONS.
syphilitiques de la langue laissent à leur place des cicatrices profondes et irrégulières.
Traitement. — Le traitement ordinaire des accidents tertiaires delà syphilis est celui qui convient à ces tumeurs. On pourra employer également le traitement mixte (iodure de potassium et préparatioDS mercarielles). Dans le cas où la maladie résisterait aux incrcuriaux el aux iodurés, on pourrait recourir à l'emploi du chlorure d'or seul- ou associé à riodure de potassium. Enfin, dans les cas rebelles, on se trouvera assez bien de l'administration de la liqueur de Donovan (iodo-arsénile de mercure) à des doses graduées^ depuis une jusqu'à vingt gouttes, deux fois par jour, suivant la tolérance du sujet.
Si le malade présentait des signes de chloro-anémie, de cachexv syphilitique, on devrait associer les toniques et les ferrugineux aux moyens précédents.
G. Cancer.
Jusque dans ces dernières années, l'attention des chirurgiens s'est principalement fixée sur les moyens propres à combattre le cancer de h langue; les noms de Louis, Mayor, Jaeger, Mirault, Roux, Sédillol. Maisonneuve, Chassaignac, etc., sont intimement liés à la thérapeutique chirurgicale de cette terrible affeciion. Mais, depuis une quiniaine d'années environ, l'étude des tumeurs cancéreuses de la langue s'est coaceotrée sur Tanatomie pathologique. Frappés des différences nombreo^^ que ces tumeurs offraient au point de vue clinique, les histologistes <«* sont demandé si Ton n'avait pas confondu, sous les noms de cancer encéphaloïde el de squirrhe, des tumeurs qui n'en présentaient peul-iVre que les caractères extérieurs ; c'est dans ce sens qu'ont été faits les travaux de Paget, Hutchinson, Billroth, Forster, Thiersch, etc. Enfin. dai> une thèse soutenue en 1872 pour le concours d'agrégation en chirurgie* Th. Anger, s'appuyant sur l'autorité de ces divers auteurs et sor le> recherches histologiques les plus récentes, a essayé d'éclaitt^ir ce po.nt de la science; et tout dernièrement, F. Clarke est venu ajouter sa propn expérience aux travaux denses devanciers.
Louis, Mémoires de l* Académie de chirurgie. Paris, 4774, t. V, p. â86. — Bcicr^ GARD, Dei a/feclione chinirgicalea de la langue, thèse de Strasbourg, ^^**' — Maisonneuve, Des tumeur» de la langue^ thèse de concours. Paris, 1 &i^* " Anger (Théophile), Du cancer de la langue, thèse de concours. Paris, 1873.
Anatomie pathologique. — Après les travaux de Walshe, de Frerich^ de Broea et Lebert, on décrivait dans la langue le cancer encéphalMàe, ^^ squirrhe (méianés et colloïdes)^ enfin le cancer épithélial ou cancroide. \^ auteurs du Compendium conservent ces divisions, et Bouîssod tdo)^^ encore trois variétés principales : les cancers méianés et colloides (furm^ rares), le squirrhe et Tcncéphaloïde (formes communes), et le en-
croïde (forme fréquente). Depuis les travaux de Paget, Forster, Thiersch, Clarke, on tend à ne reconnaître dans la langue que le cancer épithélial, du moins en tant que cancer primitivement développé dans cet organe, et les preuves que l'on avance à l'appui de cette opinion sont tirées des notions histologiques et des observations cliniques.
D'après Th. Anger, les conclusions basées sur les anciennes observations ne sauraient avoir une valeur réelle pour affirmer Texistence du carcinome, puisque l'examen micrographique leur fait défaut ; d'où il est permis de supposer qu'un grand nombre de tumeurs dites encéphaloïdes ou squirrheuses n'en présentaient peut-être que les caractères extérieurs. D'autre part, une parlie des examens histologiques, pratiqués il y a une dizaine d'années, ne permettent pas non plus de conclure en faveur du carcinome. En effet, la théorie de la spécificité de la cellule cancéreuse régnait encore dans la science, l'épithéliome interstitiel était à peine connu, et Ton ne croyait pas alors qu'une tumeur de nature épithéliale pût simuler l'aspect et l'évolution d'un encéphaloïde ou d'un squirrhe.
La clinique ne plaide pas beaucoup plus en faveur du carcinome. En effet, un des caractères principaux du cancer est de se généraliser ; or, la généralisation est rare dans les tumeurs dites cancéreuses de la langue, et ne dépasse presque jamais les ganglions du cou. Enfin, on sait que le cancer primitif des muscles est encore à démontrer. Pourquoi la langue, organe essentiellement musculaire, ferait-elle exception à la loi générale ?
Sans oser trancher encore définitivement cette question, et sans affirmer, comme 0. Weber, que l'épithéliome est la seule forme que l'on rencontre dans la langue, on peut dire que le carcinome y est rare, en tant du moins que cancer primitif, et qu'il est vraisemblable d'admettre, avec Paget, Thierscb, Billroth, Clarke, que le cancroïde est la variété que Ton rencontre presque toujours dans 4a langue.
Le cancer de la langue est primitif ou consécutifs suivant qu'il prend naissance dans cet organe ou que, venant d'un organe voisin, il n'envahit que secondairement la langue. Il est superficiel ou profond.
Le cancroïde de la langue se présente sous deux formes : le cancroïde ou épithéliome papillaire ou mieux A*origine papillaire, et le cancroïde ou épithéliome interstitiel.
a. Épithéliome d'origine papillaire. — La maladie débute souvent par une verrue ou par une de ces productions épithéliales désignées sous le nom de plaques des fumeurs. Les papilles de Tépithélium se déforment ; les unes s'effilent à leur extrémité libre, les autres se dilatent en forme de massue, de sorte que la surface malade est rude et irrégulièrement hérissée ; parfois ces petites éminences sont séparées les unes des autres par des sillons plus ou moins profonds, qui donnent à la surface linguale un aspect fendillé qu'on observe principalement dans les plaques d'une certaine étendue.
Les éléments de la papille ne tardent pas à s'hypertropbicr, et au milieu d'eux on voit, à Texameii microscopique, une quantité variable de cellules épitbéliales, qui présentent parfois l'apparence cornée, surtout dans les coucbes superficielles ; au milieu de ces cellules, plus ou moins déformées et aplaties, on rencontre çà et là quelques globes épidermiques. Ces altérations restent d'abord localisées à la partie malade, mais, au bout d'un ccrlain temps, on constate que l'infiltration a gagné les parties environnantes ; longtemps renfermée dans la muqueuse, elle met un temps assez long à franchir les limites du cboriou muqueuz et à pénétrer dans les tissus sous-jacents.
Les épithéliomes superficiels se voient surtout à la face dorsale et k l'extrémité antérieure de la langue; les observations de Roux (de Brîgnôles) (i) d'épithéliomcs occupant les côtés du frein sont des exceptions.
b. Épùhéliome interstitiel, — D'après Tbierscb, cette variété débuterait non plus dans la partie saillante des papilles, mais au niveau des sillons interpapillaires. A l'examen bistologique, on retrouve les cellules épithéliales et les globes épidermiques. Les cellules sont le plus souvent réunies et groupées sous forme de cylindres réguliers, séparés les uns des autres par des tractus de tissu conjonctif ; ces cylindres sont renflés de distance en distance, et au niveau des renflements ou trouve souvent des globes épidermiques. Ces productions morbides se dirigent vers les tissus profonds et dans les interstices des fibres musculaires, sous forme de bourgeons, autour desquels se voit du tissu embryonnaire nouveau, qui devient de plus en plus rare à mesure qu'on s'éloigne de ces espèces de végétations. Toutefois celles-ci se retrouvent fort loin encore, le Ion; de» vaisseaux, comme l'a indiqué Follin, et ce fait explique C()ronient l'ablation est souvent restée insuffisante, et pourquoi les récidives sont si fréquentes. G est également à cette infiltration des tissus par les éléments embryonnaires qu'il faut attribuée l'induration et l'épaississement de« tissus périphériques!
Que deviennent. les fibres musculaires? Disparaissent-elles par compression et atrophie (Robin), ou bien sont-elles détruites par dégénérescence graisseuse (Lebert, Thiersch) ? Ce point est difficile i résoudre; et Qu'il faut retenir, c'est la diminution considérable des fibres musculaires. Les vaisseaux sont également envahis par le tissu nouveau, ce qui favoris? les hémorrhagies fréquentes qu'on observe ; de même l'iuSUration de« éléments épithéliaux dans les vaisseaux lymphatiques explique leur transport jusque dans les ganglions.
Dans répithéliome interstitiel, la muqueuse est longtemps respectre, le produit morbide ayant surtout de la tendance à se propager aux tissus profonds. Les glandes de la muqueuse, comme la bien \u Thiersch, ne sont pas généralement envahies par le processus palbo-
(1) /oum. des çonn, méd.-chir., 1856»
logique; cet auteur avance rnôm'j que ces glandes ne sont jamais le point de départ de la maladie.
Le siège de l'épithéliome înterstilicl est le bord de la langue, rarement ]a»pointe, quelquefois le sillon qui sépare la langue de l'amygdale. Vcrneuil et Demarquay insistent sur ce point de départ de Tépilbéliome. Quelle que soit la forme de l'épithéliome, le tissu malade est dur, élastique ; il présente au toucher et à la coupe un aspect fibreux qui fait parfaitement comprendre la confusion qui a été longtemps faite avec le squirrhe; la coupe offre une coloration blanchâtre, d'une apparence translucide ; elle est parcourue par des sillons rougeâtres, et parsemée de petits points jaunâtres. Si l'on presse la masse entre les doigts, on en fait sortir de petits cylindres blanr bâtres, analogues à du vermicelle, et qui, examinés au microscope, sont consttués par des cellules épitbélialcs et des globes épidcrmiqucs
L'épithéliome interstitiel a plus de tendance h s'étendre en profondeur qu'à la surface de l'organe, fait bien signalé par Pagct.
Le travail ulcératif ne présente ici rien de spécial ; il se fait comme partout ailleurs. Nous en dirons autiint de l'envahissement des ganglions.
EnQn, si la maladie a envahi les organes voisins, plancher de la bouche, amygdales^ voile du palais, etc., on trouvera les mêmes lésions avec leurs caractères dans ces différents points.
ÉTiOLOGiE. — Comme dans toutes les affections de cette nature^ l'étiologie du cancer de la langue est très-obscure. Parmi les causes générales^ nous trouvons l'hérédité, bien signalée dans un certain nombre d'observations. D'après Otto Just et Follin, cette maladie se rencontrerait plus «souvent chez l'homme que chez la femme; les divei*ses statistiques établissent en effet que le cancer est cinq fois plus fréquent chez l'homme. Au point de vue de l'âge, on peut dire que le cancer de la langue est surtout une maladie de l'âge mûr; rare avant quarante ans et après soixante, c'est principalement de quarante à soixante ans qu'il est donné de l'observer. Billroth, cependant, a vu un cancroide de la langue chez un jeune homme de dix-huit ans.
Un certain nombre de causes locales ont de l'influence sur le développement du cancer. C'est ainsi qu'on a fait jouer un grand rôle à Tusnge du tabac, de la pipe, et principalement de cette petite pipe désignée sous le nom vulgaire de brûle-gueule. Il en est de même des vieux chicots, des pointes de dents; toutes ces causes agiraient en déterminant et entretenant une irritation locale; mais, outre que l'influence de ces causes n'est pas absolument démontrée, il faut encore admettre une véritTâble prédisposition individuelle.
Symptohatologik. — L'épithéliome de la langue débute à la surface de l'organe, tantôt par une petite crevasse, une fente, une verrue ou une plaque saillante, rude, fendillée {épiihéliome superficiel)^ tantôt par utie petite tumeur de volume variable dans la partie profonde de la muqueuse {épiihéliome interslitiel) ; cette petite tumeur occupe le plus souvent un
des bords de l'oi^ane ou sa base, tandis que la torme verruqucuse appanlt plutôt à la pointe ou à la partie antérieure de la langue. Cette première période, qui passe souvent inaperçue, peut durer un temps plus ou moint long.
A mesure que la maladie se développe, on voit la tumeur augmenlei de volume, devenir de plus en plus superRcielle et faire saillie à la su^ face de l'organe; parfois autour d'elle le doigt reconnaît d'autres pelitM nodosités, qui Unissent par se réunir à la tumeur principale. Ces lumeurf sont dures, assez nettement circonscrites et s'enfuncent plus ou moinL dans le tissu lingual. Bientôt le sommet devient le siège d'une ulcération. L'épithéliome superficiel se développe en élévation et en largeur; Its papilles deviennent plus saillantes, leur surface se recouvre de pelitfi croules épidermiques qui tombent spontanément ou sont arrachées par le malade; ces croûtes se reproduisent peuàpeu et laissent bienlAlàiiu la substance même de la tumeur ; à chaque déchirure, un léger suintement sanguin se produit à la surface de ces papilles dénudées.
L'ulcération une fois formée offre les caractères suivants : Dans \i forme pnpillaire, elle est constituée par une plaque dure, d'une élendue variableî présentant k sa satface une espèce de cfaampignoD rouge, facilement saignant, béri^^é de saillies séparées par des fîssures plus ou moins nombreuses et profondes; la portion pértphériqueest souvent recouverte de lamelles épidermiques blanch&tres , d'a^peil rerruqueux. L'ulcère creuse peu i peu en profondeur et en largeur.
L'ulcération de l'épithéliome interstitiel est parfois superflrifli^ et bourgeonnante; d'autres foii le '^h\l".nTd^;::Jlt»t^^™l^::7;;; '«vaH ulcéraUr se fait de dedans Anpir.) en dehors, et lorsque l'ulcère s'éu-
blit, on trouve une caverne plut eu moins large et s'élendant dans la profondeur de la langue ; cette cantr est anfractueuse, inégale, et offre de véritables bourgeons fongueux, wgnanl au moindre contact, au plus léger mouvement de l'organe. Lorsqu'elles font saillie à ta surface de la langue, ces fongosités acquJèresl parfois un volume tel qu'elles remplissent en partie la cavité buccale.
Quelle que soit la forme de l'ulcère, une sauie fétide, ichorenie, « découle constamment et se mêle à la salive et aux aliments. A ce moment apparaissent des hémorrbagies plus ou moins abondantes, paKui! mortelles, l'engorgement des ganglions sous - maxillaires, l'envahis!^ ment des parties voisines (plancher buccal, amygdales, voile dupais»- L'engoi^emeot gan;;lionnaire se produit en général lentemeol et »»
douleur; dans le cas de récidive, il suit une marche beaucoup plus rapide. Il n'est pas rare de voir cet engorgement, d*abord limité au côté correspondant à la maladie linguale, envahir les deux côtés du cou et constituer parfois une tumeur considérable, irrégulière, bosselée, tantôt dure, tantôt molle et fongueuse. La peau qui la recouvre, primitivement saine, ne tarde pas à s'altérer; elle devient adhérente, s'amincit, et finit par s'ulcérer; par cette ulcération on voit sortir des fongosités saignantes qui, examinées au microscope, offrent les mêmes caractères histologiques que la tumeur de la langue. Il n'est pas rare d'observer.deux ou trois ulcérations ganglionnaires.
L'existence du carcinome proprement dit de la langue étant loin d'être démontrée, ainsi que nous l'avons dit, il nous est à peu près impossible d'en donner ici une description clinique. Dans un cas de prétendu squirrhe atrophique de la langue, rapporté par Morel-Lavallée (1), et que l'on a souvent invoqué pour affirmer l'existence du cancer de la langue, les symptômes étaient les suivants : La langue, plus petite que d'habitude, présentait sur sa moitié droite une dépression profonde, recouverte de petits mamelons; sa face inférieure était collée au plancher buccal; enfin elle était plissée, fléchie, dure, racornie, et rappelait une langue de perroquet. Malheureusement Texamen histologique n'a pas été fait. Pour O. Weber (2), qui n'admet dans la langue que le cancer épithélial, le squirrhe serait encore un épithéliome à forme dure et inflltrée.
Le cancer de la langue occasionne divers troubles fonctionnels dont la gravité est en rapport avec le développement de la tumeur. Au début, la maladie ne se manifeste que par une certaine gêne dans les mouvements de la langue et par quelques douleurs rares et fugaces. La langue est souvent exposée à des morsures, des froissements; elle se prend entre les dents et devient pour ainsi dire maladroite ; ce sont là autant de causes d'irritation qui favorisent la marche du cancer. A mesure que la maladie se développe, les mouvements deviennent de plus en plus difficiles et douloureux; en même temps la mastication, la déglutition, la phonation et la respiration sont rendues pénibles; quelques-unes de ces fonctions peuvent même devenir presque impossibles. Il n'est pas rare de voir des malades accuser des douleurs spontanées, vives, lancinantes, plus intenses la nuit que le jour; ces espèces de douleurs se rencontrent de préférence à partir de la formation des ulcères.
L'état général du malade, déjà considérablement affaibli par suite d'une nutrition insuffisante, de l'absorption continuelle d'une sanie ichoreuse et fétide, est encore aggravé par des hémorrhagies plus ou moins abondantes, souvent difficiles à arrêter.
Tous ces troubles augmentent de jour en jour, jusqu'au moment où le malade succombe dans le marasme et épuisé par la cachexie cancé*
(1) Société de ehirurg,, nov. 1845.
2} Weber, in Handb. d$r Chir. de Piiht et Billroih, III, p. 329.]
80& VALADIÉS DES REGIONS.
reuse; dans quelques cas, les sujets meurent emportés par une hémo^ rhagie, ou bien encore asphyxiés, soit que le produit morbide se soit propagé jusqu'aux organes respiratoires, soit qu'une partie pédiculée de la tumeur soit venue s'appliquer sur l'ouverture du larynx.
D'après ce que nous venons de dire, on voit que le cancer de la langue suit une marche progressive, continue; il passe par trois périodes : b période d'état, celle d'ulcération, enfin celle de généralisation et de cachexie. Plus rapide en général dans le jeune âge, cette affection parcourt son évolution en moins de trois mois dans les formes les plus rapides, rarement elle dépasse cinq ans ; sa durée moyenne est de deux ans.
Paonostic. — 11 est presque inutile de dire que le cancer de la langue est une maladie d'une gravité extrême, car non-seulement il est incurable par les^euls efforts de la nature, mais encore il échappe souvent à l'action du chirurgien. Toutefois nous ajouterons que l'épithéliome supe> ficiel étant plus accessible aux moyens chirurgicaux, peut être au débat plus facilement entravé dans sa marche. Malheureusement les récidÎTCs sont fréquentes, même après les opérations les plus complètes en apparence, et ces récidives se produisent tantôt surplace, tantôt dans les ganglions. Elles sont tellement fréquentes, qu'à la Société de chirurgie on n'a pas craint de fornmler Taxiome suivant : La récidive des cancers de la langue à la suite des opérations est la règle; l'absence de récidive est l'exception (!)• Celte conclusion est peut-être trop absolue; mais,i supposer même que l'on ne doive jamais compter sur la guérison radicale du cancer de la langue, ce ne serait pas une raison pour ne pas intervenir; car une opération bien faite donne encore aux malades des mois et même des années de calme et de repos.
Traitement. — a. Traitement palliatif, — Ce traitement, dont Timpnissance est absolument démontrée pour enrayer la marche du cancer, s'attaque surtout aux symptômes pénibles et douloureux de la maladie. Aucun des médicaments tant préconisés, à titre de spécifiques, tels que la ciguë, le mercure, l'iode, Tarscbic, l'or, le chlorate de potasse, etc.. n'a d'efficacité réelle, si ce n'est comme palliatif et dans le but d'obtenir une sédalion de certains symptômes. Lorsque les douleurs sont trè^ intenses on se trouve bien d'employer les préparations opiacées, les injections de chlorhydrate de morphine. En 1850, Hilton a proposé dans ce même but la section du nerf lingual, et cette opération, d'une exécution facile, a donné de bons résultats entre les mains de Hoore et de Collin (2 ; on pourra donc y avoir recours si les premiers moyens sont restés sacs résultat*
A la période d'ulcération, il faudra entretenir la bouche dans uo éU( de propreté absolue, au moyen de lavages répétés, de gaigarismes; les injections désinfectantes avec le coaltar, l'acide phénique étendu, ea
(!) BulL â$ la Soc. de chir, Paris, 1857 58, t. VllI, p. 180-181. (2) Arch. génér. deméd., 186&, t. l'I, 88.
entraînant la sanie infecte qui s*écbappe de TuIcératioD, neutraliseront en grande partie l'odeur repoussante qui s'exhale de la bouche.
Une des complicalions les plus graves est l'hémorrhagie. Dans les cas on celle-ci est légère, on en vient facilement à bout par remploi de la glace, de Tapplicalion sur le point ulcéré d'amadou ou de boulettes de I charpie imbibée de perchlorure de fer. S41 s'agit de ces hémorrhagîes î abondantes qui succèdent à Tulcération d'une grosse arlère, on doit /avoir recours à la compression directe sur le point d'où part le sang, ou à la compression indirecte sur les deux carotides primitives; la compression de ces deux artères est nécessaire, car souvent on ne peut savoir de quel côté vient l'hémorrhagie. Ce moyen hémostatique sera encore favorisé par un tampon de charpie imbibé de perchlorure et maintenu sur la surface ulcérée.
Si ces moyens échouent, on songera & la ligature. Sans doute la ligature directe^ dans la plaie, serait le procédé le plus sûr, mais outre que souvent on n'aperçoit pas le vaisseau au milieu de ces masses fongueuses^ de plus une ligature posée sur de pareils tissus ne saurait offrir une grande sécurité; ces tissus se couperaient avec une extrême rapidité et une seconde hémorrhagie se produirait. La ligature indirecte a été proposée et exécutée avec succès^ et comme le plus souvent on ignore de quel côté se trouve l'artère^ on a conseillé de lier, soit les deux linguales, soit encore les deux carotides externes ; mais pour ne pas interrompre subitement la circulation dans toute la face, il vaut mieux lier la linguale du côté supposé blessé et la carotide externe du côté opposé. Ënfin^ dans quelques cas, il faudra recourir tout de suite à l'ablation du mal, si toutefois les limites de la tumeur la rendent encore accessible au chirurgien*
b, Ttaitementcurntif. — Ce traitement comprend un grand nombre de procédés qui peuvent se réunir en deux grandes méthodes, que nous désignerons sous les noms de méthode directe et de méthode indirecte^ suivant qu'on agit directement sur la langue ou qu'on emploie un moyen détourné en s'attaquant aux vaisseaux chargés d'amener le sang à cet organe. A la première méthode se rattachent tous les différents procédés de cautérisation^ ligature^ écrasement linéaire, excision par l'instrument tranchant; nous les décrirons particulièrement à l'article réservé aux opérations pratiquées sur la langue.
Par la seconde méthode, ouméthode indirecte^ on se propose de déterminer l'atrophie de la tumeur linguale, en arrêtant d'une façon plus ou moins complète sa circulation sanguine. L*idée première appartient à l'illustre Ilarvey (1), qui du reste l'appliquait à l'atrophie des tumeurs en général. Ce n'est que dans ces dernières années qu'elle a été mise à exécution pour des cancers de la langue. Demarquay (2) l'a tentée trois fois. Ce chirurgien fit la ligature simultanée de deux linguales, et constata dès le lende*
i' Broca, Traiié des tumeurs. Paris, 1896, t. I^ p. 429. 2) Archives génér, de médecine^ 1868, vol. I, p. i20.
main une diminution des symptômes de siifTocation qui était imminente et une atrophie de la tumeur; l'amélioration fut considérable. Dans les deux autres cas, il y eut également affaissement de la tumeur, atrophie et aplatissement de la langue. Le docteur P. Hybord nous a communiqué l'observation d'un homme affeclé de cancer de la langue, auquel Broca pratiqua le 5 février 1869, à la clinique de la Pitié, la ligature de la carolide primitive du côté correspondant à la lésion qui était presqne qdjlatérale. Le malade succomba un mois après; la tumeur avait notablement diminué de volume et Tulcération était en voie de guérison. A i'aiitopsie, on trouva un cancer de l'estomac et une méningite subaiguê, qui, selon toutes probabilités ont été les causes de la mort. Ces quatre faits, auxquels on pourrait joindre quelques autres (1), sufQsent pour démontrer que cette opération, fondée sur la physiologie, peut rendre de véritables services ; mais pour l'ériger en méthode usuelle, il faut attendre de noavelles observations.
A quel moment faut-il opérer le cancer de la langue? Le plus tôt possible, car plus on opérera près du début, plus la maladie sera limitée» moins les dégâts opératoires seront considérables; enfin plus on aura de chances de se mettre à l'abri des récidives.
Il va sans dire que Ton devra s'abstenir de toute opération si le cancer a envahi les organes voisins (voile du palais, amygdales, plancher de b bouche), et à plus forte raison si la chaîne ganglionnaire est prise. D'une manière générale, on doit établir comme principe de n'opérer que lorsqu'on pense pouvoir enlever toutes les parties altérées.
DIAGNOSTIC DSFFÉREimEL DES TUMEURS DE LA LARGUE.
Le diagnostic des tumeurs de la langue offre souvent de sérieu>e< difficultés et ne peut être établi que d'après un ensemble de faits reposant sur la connaissance exacte du mode d'apparition de la maladie, de sa marche, des symptômes objectifs et subjectifs qu'elle présente, des circonstances diverses qui l'ont précédée ou qui l'accompagnent, et dr l'âge du malade. Enfin il ne faut pas oublier que le traitement médical constitue une ressource des plus précieuses, et que souvent il décidera absolument du diagnostic, et, par suite, du pronostic que le chiror^iea devra porter.
L'ensemble des symptômes qui ont précédé l'apparition d'un o^ ceux mêmes qui l'accompagnent, ne permettent pas de le confondre avec toute autre tumeur linguale. L'abcès se montre sous la forme d'une tuméfaction violacée, molle, fluctuante, avec fièvre, frisson, troubla généraux plus ou moins intenses; il ne tarde pas à s'ouvrir spontanémeoi si le chirurgien n'intervient pas, et l'évacuation du pus est promptemeot
(1) MauvoUin, D9 la ligature préventive et atrophUmte te arîèm i» la <a«fw, tM« de Paris, 1873.
suivie d'amélioration^ puis de disparition de tous les symptômes locaux et généraux. Or, aucune lumeur de la langue ne présente cette marche rapide ; c'est à peine si certaines tumeurs , accidentellement enflammées (kystes^ lipomes^ etc.) 9 pourraient s'en rapprocher^ et, dans ce cas, il n'y aurait pas, à proprement parler , d'erreur de diagnostic , puisque la tumeur primitive aurait perdu ses caractères propres pour emprunter ^ux de l'abcès. Toutefois le diagnostic sera encore possible en se fondant sur Texistence antérieure d'une tumeur, et sur l'absence de tout le cortège inflammatoire d'une glossite. Enfin, l'ouverture de la tumeur révélera des caractères anatomiques tout à fait différents, et tandis que l'abcès, une fois ouvert, marchera à grands pas vers la guérison, une tumeur enflammée persistera longtemps encore et réclamera souvent une opération définitive.
Toutes les autres tumeurs de la langue ofl'rent ce caractère commun de suivre dans leur développement une marche lente, essentiellement chronique; mais en étudiant avec soin les symptômes propres i chacune d'elles, on voit qu'il est possible de les rapprocher, sous certains rapports, les unes des autres, et de les diviser en deux groupes : au premier appartiennent les kystes^ les tumeurs vaseulaireê, les lipomes^ certaines tumeurs syphilitiques; le second groupe comprend le cancer ^ les fibromes^ les tumeurs syphilitiques non ramollies, et le prolongement hypertrophigue, 1* Les tumeurs qui appartiennent au premier groupe se ressemblent au point de vue de leur consistance, qui peut varier depuis la fluctuation franche jusqu'à cet état mal déterminé qui constitue la fausse fluctuation. Ce caractère permettra déjà de les diff^érencier des tumeurs de l'autre groupe; de plus, il est assez remarquable que ces tumeurs soient précisément celles que l'on rencontre le plus rarement Aidée des autres signes, cette particularité aura toujours, en cas de doute, une réelle importance.
Il sera parfois difficile de distinguer un kyste d'un lipome : tous les deux se présentent sous la forme d'une tumeur indolente, nettement circonscrite, mollasse, légèrement élastique; la difficulté augmentera encore si la paroi du kyste est épaisse ou très-tendue, et si le contenu est très-dense, car alors la fluctuation sera peu appréciable. Toutefois on sera autorisé à pencher en faveur d'un lipome si la tumeur est bosselée, irrégulière, d'une résistance peu considérable, si la muqueuse qui la recouvre est légèrement jaunâtre; de plus, les kystes semblent se rencontrer plus volontiers dans un Age assez rapproché de la naissance. Enfin, en cas d'incertitude, le chirurgien aura toujours recours à la ponction exploratrice, laquelle tranchera définitivement le diagnostic.
Les gommes syphilitiques^ à leur période de ramollissement, pourraient être confondues avec les tumeurs précédentes; mais ordinairement multiples, même dans la langue, il n'est pas rare d'en rencontrer aussi simuU tanément sur le reste du corps. La présence des fissures, signalée par Saison et Clarke, quoique non constante» est cependant assez fréquente
SOS 1IALADIS4 DES &LGIOXS.
pour avoir une véritable valeur; enfin, la recherche minutieuse desanUcédents, l'étude attentive des manifestations concomitantes, et en dernier ressort un traitement antisyphilitique méthodiquement employé, ne tarderont pas à assurer le diagnostic.
Une tumeur érectile ne saurait^ avec un peu d'attention, être prise pour une des tumeurs précédentes; en dehors de la consistance, aucun aolre signe ne permettrait une semblable confusion. En effet, la tumeur érec* tile est généralement congénitale, succédant le pins souvent à un nsvas; elle apparaît sous l'aspect d'une tumeur mal circonscrile ; la muqueuse qui la recouvre est d'un rouge vif ou d'un rouge violacé suivant la variété artérielle ou veineuse. Parfois animée de battements ou de frémissement, la tumeur s'affaisse et diminue par la pression directe on indirecte; enûn il n*est pas rare de constater des lésions analogues dans les organes voisins (lèvres, joues, etc.).
Nous en dirons autant d'un anévrysme» Outre les caractères vraiment bien tranchés d'une tumeur de cette nature, son mode d'apparition, les circonstances dans lesquelles elle se produit, ne permettraient pas longtemps une méprise. On sait, en effet, qu'un anévrysme vrai ou diffuses! presque toujours déterminé par un traumatisme et qu'il apparaît, soit immédiatement, soit dans les jours qui suivent. ^
!fi" Les tumeurs que nous allons étudier maintenant présentent une consistance en général plus considérable; elles s'observent plus fréquemment et jouissent de ce triste privilège d'entraîner un pronostic toujours plus fâcheux, bien que très-différent pour chacune d'elles.
Le prolongement kypertrophique ne pourvaii être confondu avec toute autre tumeur qu'à la condition d'admettre de la part du chirurgien uo manque complet d'observation. En effet, celte lésion appartient poui ainsi dire en propre à l'enfance ; le plus souvent même elle est congénitale; elle ne forme pas, à proprement parler, une tumeur circonscrite, distincte du reste de Torgane, mais elle est constituée par le déTeloppement en masse de la langue. La présence d'une saillie plus ou moins volumineuse entre les arcades dentaires, les déformations caractéristiques du côté des lèvres, des dents et des mâchoires, ne se rencontrent ni dans le cancer, ni dans les tumeurs fibreuses ou syphilitiques. Peut-être une glossite avec gonflement considérable de la langue pourrait-elle être prise pour une hypertrophie ; mais il faut admettre tout d'abord qu'un élément inflammatoire soit venu se greffer sur la lésion, car on sait que l'hypertrophie simple est une maladie d'ordinaire absolument indolente, chronique, sans réaction fébrile. Alors môme le doute ne persisterait pas longtemps: dans le premier cas, on verrait tous les symptômes s'amender, puis disparaître avec l'inflammation ; tandis que le développement de U tangue persisterait dans le second, Tinflammation accidentelle ne faisant que masquer momentanément la véritable nature de la maladie.
Le chirurgien n'arrivera presque jamais d'emblée, pour le fibrome de la langue, à un diagnostic rigoureux ; l'absence de troubles généraux,
d'engorgement des ganglions sous-maxillaires, rinefScacité absolue ô\n traitement spécifique feront rejeter toute idée de cancer ou de syphilis. C*est donc par exclusion que le diagnostic sera établi ; toutefois on le complétera en se rappelant que les fibromes se montrent plus spécialement à un âge peu avancé, en général de vingt à trente-cinq ans, qa'ils constituent des tumeurs dures, élastiques, bien circonscrites, ordinairement uniques, souvent pédiculées et situées vers la base de la langue; toujours indolentes, elles ont une marche essentiellement lente, et si elles viennent à s'ulcérer, elles ne se ramollissent jamais comme le cancer ou les gommes.
Le cancer et les tumeurs syphilitiques constituent sans contredit les lésions qui prêtent le plus facilement à une erreur de diagnostic, et Maisonneuve a fait ressortir dans sa thèse les nombreux points de similitude qui existent entre elles. Ici les caractères objectifs ne suffisent pas toujours, et comme la temporisation et Thésitation pourraient être funestes, il faudra interroger avec le plus grand soin les antécédents, eiaminer attentivement le corps tout entier et recourir tout de suite à un traitement spécifique; de cette façon, en cas de doute, l'inefficacité du traitement n'aura pas perniis à la maladie de prendre un développement trop rapide. I/âge du sujet, la durée de la maladie, son mode (l'évolution, l'état des ganglions sous-maxillaires, tout devra être étudié avec le plus grand soin. La présence de fissures nombreuses, d'hypertrophies papiliaires, une marche lente, plaideraient peut-être en faveur de lésions syphilitiques; tandis que l'existence de douleurs lancinantes, vives, de troubles fonctionnels plus accusés, devraient plutôt faire songer au cancer.
OFÉRATIOMS QDI SB PBATIQOtlfT SUS LA LAKGDI.
Lorsqu'une tumeur quelconque existe dans la langue et qu'il devient nécessaire d'en pratiquer l'ablation, le chirurgien a à sa disposition un certain nombre de méthodes et de procédés, parmi lesquels il doit faire un choix. Notre intention n'est pas de passer en revue toutes les opérations qui ont été pratiquées sur la langue; celte étude est plutôt du domaine de la médecine opératoire. Le but que nous nous proposons est d'indiquer, dans une analyse rapide, les principales méthodes employées pour pratiquer l'amputation totale ou partielle de la langue.
Les méthodes d'ablation do la langue sont au nombre de cinq : Vamputaticn avec t instrument tranchant^ la ligature^ Fécrasement linéaire^ l'a* blation avec les caustiques et la galvanoeaustique. Si le chirurgien attaque la langue directement, quel que soit le procédé, la méthode est dite timple; si, au contraire, il n'arrive à l'organe malade qu'après avoir fait une section préalable du maxillaire inférieur ou des parties molles, la méthode est dite composée.
1* Méthodes simples. — a. Van^utation de la langue avec V instrument
