IV

tranchant consiste, après avoir attiré l'organe au dehors avec un crochet ou des pinces de Museux, à enlever avec un bistouri ou des ciseaux toute la partie malade. La section peut se faire transversalement derrière la tumeur (procédé de Louis), ou bien l'opération se compose de deux incisions antéro-postérleures, formant un V à sommet dirigé eu arrière^ etcir» conscrivant la tumeur (Boyer) ; dans ce procédé on réunit ensuite les surfaces de section au moyen de quelques points de suture. EnQn, quelques chirurgiens ont proposé, dans le but d'arrêter lliémorrbagie, de cautériser la plaie avec le fer rouge; ce moyen, très-usité autrefois, n'est presque plus employé aujourd'hui. C'est dans ce même but, et pour éviter les dangers d'une hémorrhagie toujours difficile à arrêter, que Flaubert et Roux ont eu recours à la ligature préalable de l'artère linguale par le procédé classique; l'artère ou les artères linguales une fois liées, on enlève la tumeur, soit par le procédé de Louis^ soit par celai de Boyer.

b. Avec la ligature progressive on se propose de gangrener la tumeur peu à peu et de la détacher. On peut lier la langue, soit directement par la cavité buccale (procédé ordinaire), soit en passant les fils à travers la région stis-hyoldienne (procédés de Gloquet et Yidal de Cassis). On se sert, soit d'un fil à anse simple qui enlace toute la partie à enlever, soit, ce qui est préférable, de plusieurs fils qui divisent la tumeur en autant de départements qui sont compris dans une anse distincte. C'est le procédé à anses multiples de Récamier. Yoici brièvement le manuel opératoire. Après avoir marqué le point exact sur lequel doit porter la ligature, on traverse la langue de part en part à 3 ou ft centimètres d'un de ses bords avec une aiguille armée d'un fil double; on la retire, on dégage le fil cl l'on enfonce une seconde aiguille armée de même à 3 centimètres de la première, puis une troisième et ainsi de suite jusqu'à 3 centimètres environ de l'autre bord. Cela fait, on réunit les difi'érents chefs entre eux de façon à constituer des anses qui circonscrivent autant de divisions du tissu lingual ; au niveau de chaque bord, l'anse se trouve constituée par les deux thefs supérieur et inférieur du même fil. On serre chaque anse isolément en portant la constriction aussi loin que possible, et, vu la douleur extrême produite par cet étranglement, il est bon d'administrer le chloroforme au malade. Après la ligature la langue devient turgide, violacée, noirAtre, enfin elle se mortifie et la section est complète en buit ou dix jours. Si la chute tarde trop, on peut l'accélérer, soit au moren d'une seconde ligature placée dans le sillon produit par les premiers fi!s, soit en excisant la partie déjà à demi mortifiée.

Il est utile d'être prévenu que l'étranglement consécutif à la ligature peut être assez considérable, non-seulement pour gêner les fonctions de la langue, mais encore pour déterminer des troubles graves du côté de )a déglutition et de la respiration; d'autre part la décomposition de U tumeur, la sanie qui baigne constamment la cavité buccale, exposent à des accidents sérieux d'empoisonnement putride.

HAuniEs DE u unuoe. 811

e. L'écr/uement linéaire & ce double avantage de remédier aux llémorrhagies et de s'opposer en grande partie aux accidents dont nous venons de parler. Tout le monde sait que c'est & Chassaignac que l'on doit cette précieuse méthode. Si la portion de la langue à enlever ne dépasse pas la partie libre de l'organe, il suffit de placer par la bouche une chaîne d'écraseur derrière la tumeur et d'en pratiquer l'ablation en suivant les règles établies pour le manuel opératoire de l'écraseur. Mais lorsque la tumeur, plus volumineuse, occupe une partie de la base de la langue, il faut alors combiner les manœuvres de façon & détacher les insertions postérieures et inrérieures de l'organe malade. On peut y arriver, soit par la cavité buccale, soit par la région sus-bjoldienne. Voici en quelques mots le manuel opératoire.

Le chirurgien a à sa disposi^on deux écraseurs. Avec une longue aiguille armée d'un fil auquel est attachée la chalio de l'écraseur, on pénètre de bas en haut et sur la ligne médiane, à travers la région sus-bfoldienne jusque dans la bouche, près d'un des bords de la langue; on relire l'aiguille et l'on dégage le Ql et la chaîne qui lui fait suites puis conduisant la poinle de l'autre cAlô de la langue on fait parcourir à l'aiguille et au fil un trajet inverse, c'est-à-dire de haut en bas, de manière â se faire ressortir dans la région susbyoldienne par l'orifice mftme d'entrée. Par celte mantsuvre, la chaîne forme une anse à concavité inférieure qui embrasse la langue; il suHIt alors de faire marcher la crémaillière pour détacher l'organe de ses insertions "-"8.A..p««i«^taton.^r*«««r postérieures. Quant à la section

des insertions inférieures, elle se fait au moyen d'un second écraseur dont la chaîne horizontalement placée passe par la bouche immédiatement en avant de celle du premier instrument (Bg. 178).

Si l'on ne veut enlever qu'une moitié de la langue, il faut faire trois sections, une postérieure transversale et verticale, une anléro- postérieure et une horizontale.

d. Les méthodes d'ablation avec les caustiques et la galvanocatatie sont moins généralement employées; la première parce qu'elle agit souvent en aveugle, la seconde parce qne son application nécessite une instrumentation embarrassante, coûteuse et par suite peu répandue. Toutefois il faut reconnaître que cette dernière offre des avantages ioconlestablei.

niais que nous ne croyons pas, pour notre part, supérieurs à ceux de récrasement linéaire méthodiquement appliqué.

2» Méthodes composées. — Afin de se frayer une voie plus large et qui permette d'arriver plus facilement aux limites du mal, quelques chirurgiens ont proposé et exécuté des opérations plus hardies! Regnoli (de Pise), après avoir taillé deux lambeaux musculo-cutanés dans la région sus-hyoïdienne, détachait toutes les insertions de la langue à la mâchoire inférieure, attirait Torgane en bas par celte ouverture et pratiquait Tablation de toute la partie malade. Roux et plus tard Sédillot conseillèrent de faire la section du maxillaire inférieur; les deux branches de la mâchoire écartées permettaient de découvrir largement la langue. Les procédés de ces deux chirurgiens ne difl^rent que par le mode de section du maxillaire. Enfin, dans ces dernières années, Biliroth a proposé de remplacer la section simple du maxillaire par la résection temporaire de

cet os.

En résumé, nous pensons que, dans la majorité des cas, les méthodes simples suffisent pour permettre au chirurgien de dépasser les limites du mal; toutefois, dans certaines circonstances, les méthodes composées peuvent offrir de réels avantages, et pour notre part nous accordons la préférence au procédé de Sédillot

Parmi les méthodes simples nous réservons Tablation avec le bistouri ou les ciseaux aux cas dans lesquels la tumeur parfaitement limitée ne dépasse pas le tiers antérieur de l'organe; toutes les fois qu'elle s'étendn plus loin vers la base de la langue, il sera prudent de recourir, soit à h ligature lente et progressive, soit mieux encore à récrasement linéaire.

3" lUcérationi.

Les ulcérations de la langue se montrent sous deux aspects différent^ : . tantôt Torgane qui en est le siège n'a pas subi de modifications pirticu- Hères dans son volume et sa forme, c'est Vuicère proprement dit; taok't l'ulcération se montre à la surface d'une tumeur de nature quelconque, et la lésion emprunte alors à cette disposition des caractères tout parti* cnliers, .c'est une tumeur ulcérée. Celle dernière variété d'ulcératioo a é\^ décrite à l'article des tumeurs de la langue; nous y reviendrons & IV' casion du diagnostic différentiel. Les ulcérations proprement dites feroot seules l'objet de notre étude.

Au point de vue de leur origine, les ulcérations de la langue penren. se ranger en trois catégories, suivant qu'elles reconnaissent pour point de départ une cause locale^ une cause générale^ ou bien qu'elles succèdent à une intoxication médicamenteuse. A . la première catégorie se rattache . Vuicère simple; la seconde comprend les différentes ulcérations diatht^ siques : ulcérations tuberculeuses^ syphilitiques^ etc« enfin les uleéraiifAS mercttriel les f antimoniales 9 etc., appartiennent à la troisième eat^ie.

Toutes ces ulcéralions peuvent se rencontrer isolées sur la langue^ mais elles peuvent aussi exister simultanément avec d'autres lésions de même nature sur les parties voisines, bouéhe, lèvres, joues, larynx, etc. Nous ne traiterons ici que de l'ulcère simple^ des ulcérations tuberculeuses et stjphUiiiqueiy les autres variétés nous paraissant plutôt du domaine de la médecine.

JuLLlARD, Des ulcérations de la bouche et du pharynx dans la phthisie pulmonaire. Thèse de Paris, 4 865. — BounCHElx, Des ulcères tuberculeux de la bouche et de la langue en particulier. Thèse de Paris, 4 870. — Tréijlt, Note sur Vulcère tuberculeux de la bouche et en particulier d« la langue {Arch. gén. de méd., 6* série, t. V, p. 35, Paris, «870). -^ FéréOL, Ulcération tuberculeuse de la langue (Union médicale, 9 no?. 4 872). — CazaGNE, De Culcère tuberculeux de ta langue. Thèse de Paris, 4 873. — Pouzergues, De l'ulcère tuberculeux de la langue. Thèse de Paris, 4 873.

DuzENET, Du chancre delà bouche. Son diagnostic différentiel. Thèse de Paris, 4 858. — Saison, Diagnostic des manifestations secondaires de la syphilis sur la langue. Thèse de Paris, 4S74.

A. l'icère simple.

L'ulcération simple, appelée également ulcération dentaire eu raison de la cause qui lui donne le plus ordinairement naissance, est essentiellenient de cause locale; elle est produite et entretenue, soit par un chicot, soit par une dent rendue irrégulière par la carie, ou déviée de sa direction normale. Pour qu'un ulcère de cette nature se produise, il n'est pas nécessaire que les saillies dentaires soient très-longues et très-apparentes; ce n'est souvent qu'une petite pointe à peine saillante, e( que l'œil a peine à découvrir, mais dont on reconnaît facilement l'existence avec la pulpe du doigt

La lésion se rencontre de préférence sur l'un des bords de la langue, au voisinage des dents molaires. Elle débute souvent à la suite d'une blessure produite pendant la mastication, puis par suite des frottements répétés, la petite plaie, au lieu de se cicatriser, est constamment entretenue, et au bout d'un temps variable l'ulcération s'établit.

Cette ulcération a une forme en général longitudinale, à direction antéro-postérieure, peu profonde, à bords tuméfiés, souvent indurés et parfois calleux; cette induration est la conséquence de la glossite partielle déterminée par le contact répété de la saillie dentaire. L'ulcère simple sécrète un pus peu abondant, toujours fétide, il s'accompagne souvent d'engorgement ganglionnaire et donne naissance à quelques troubles fonctionnels. Les malades accusent une douleur plus ou moins vive, douleur dont ils caractérisent très-bien la cause, et éprouvent une difûculté dans la mastication et la prononciation d'autant plus grande que l'ulcère est plus étendu.

La durée de cette ulcération est en rapport avec la cause qui l'a produite; il suffit que la dent ou le cbicot soit enlevé pour que l'ulcère se cicatrise promptement et presque de lui-même.

8lili MALADIES DES rCGIONS.

Ce fait indique nettement la conduite que le chirurgien devra tenir; une fois la nature de Tulcération reconnue^ la seule indication à remplir est de supprimer la cause. Il faudra donc enlever le chicot ou la dent, ou bien encore, si cette dernière peut être conservée, délruire avec la lime la partie saillante, point de départ de la maladie.

B. Uleérationt tulfereulettsei.

La connaissance exacte de cette variété est de date récente. Signalées par un grand nombre d'auteurs depuis Morgagni, Baumes, Frank, Bajle les ulcérations tuberculeuses de la langue ont été décrites par Ricord sous le nom de phthisie buccale; mais c'est surtout depuis l'excellent travail de JuUiard qu'elles sont véritablement bien connues. Dans ces dernières années elles ont été l*objet de monographies importanles^parmi lesquelles nous devons citer le mémoire du professeur Trélat, Tarticle du professeur Gubler dans le Dictionnaire encyclopédique; la thèse de Bourcheix, la note que Féréol a publiée dans V Union médicale^ enfin la thèse de Pouzergues; grâce à ces différents travaux, il est possible de tracer aujourd'hui une histoire assez complète de cette maladie.

Pathogénie. — Caractères anatomiques. — Quelle est la véritable nature de ces ulcérations? Telle est la première question que nous devons résoudre. Deux opinions sont en présence : dans Tune, soutenue par JuUiard, Gubler, ces ulcérations devraient être considérées comme consécutives à rinflammation et à la suppuration des glandules de la langue qui finiraient par s'ulcérer; il se passerait là ce qui se rencontre chez certains phthisiques affectés d'ulcérations du larynx ou du pharynx. Dans l'autre opinion, défendue par Trélat, Féréol, Bourcheix, ces ulcérations seraient véritablement tuberculeuses, c'est-à-dire produites par le ramollissement de tubercules. Trélat appuie cette manière de voir sur l'examen microscopique des ulcères que présentait le malade dont il a rapporté l'observation. Enfin, JuUiard (1), dans un mémoire postérieur à sa thèse, émet une opinion mixte et considère ces ulcérations comme pouvant être de deux espèces; les unes seraient sous la dépendance de l'état général et de la cachexie tuberculeuse, et les autres seraient de véritables tabei^ cules ramollis et ulcérés. Il serait assez difficile de se prononcer d'une façon absolue; toutefois, nous sommes disposés à admettre que, dans U majorité des cas, l'opinion de Trélat est exacte.

Quelle que soit d'ailleurs la nature de ces lésions, tous les auteurs sont d'accord quant au début et au mode d'apparition de la maladie. Au début, on voit sur la surface de la langue des points jaunâtres nettement limités, de la grosseur d'une tète d'épingle et faisant une l^êre

(1) Note $ur Vulcère tuberculeux de la bouche (BuU, de la Soc. méd. de lé Sw^ romande. Laus.inr.e, 1870}.

MALADIES Dl LA LAHGUE. 815

saillie au-dessus de la muqueuse ; ces points sont parfois plus éteadus et constituent alors, comine chez le malade île Trélat, de petites plai^ues, larges de 1 à 3 ou 4 millimètres, d'un jaune clair rappelant la coloration du pus phlegmoneux. Au bout de quelques jours l'épithélium qui les recouvre se détruit et laisse h nu une surface ulcérée; telle est la première phase de la rormation de l'ulcère.

Les ulcérations tuberculeuses peuvent occuper tous les points de la langue, mais plus spécialement la Tace supérieure et les bords; lorsqu'elles sont très-étendues, elles peuvent eavahir h la fois la face supérieure, on des bords et la face inférieure ; enfin, au voisinage de la base, il n'est pas rare de les voir s'étendre à la fois sur la langue et les organes voisins (piliers du voile du palais, amygdales).

Leur nombre est assez variable; toutefois, elles sont presque toujours solilaires; lorsqu'elles sont multiples, elles ne tardent pas à se réunir et à former une seule et unique ulcération. Elles affectent parfois une forme nette et arrondie; dans d'aulres cas, leurs bords sont îrré-

gulîers, lant6t à peine saillants, tan- fn, no. — uitèroiuiicieu'iMiduiiianeiÉ.. tôt boursouflés, d'un rouge vif, mais

jamais décollés ni taillés à pic. L'ulcération, en général peu profonde, présente une surface lisse, rosée, avec quelques boui^eons de la grosseur d'un grain de millet; lorsqu'elle est plus profonde elle offre une coloration grisâtre avec des teintes jaunâtres et est légèrement ^anfractueuse ; l'ensemble de la lésion repose sur une base un peu dure, formant tumeur.

Tout autour de l'ulcération, la muqueuse linguale est rouge, gonflée et présente dans une assez grande étendue un vérible semis de petits points ■ou de plaques jaunfttres ;, le professeur Trélat considère la présence de ces points comine caractéristique de toute ulcération de nature tuberculeuse, et en fait un signe pathognomonique.

SmpTOMAToLOGiE. — Nous veuons d'étudier, en passant en revue les différents caractères anatomiquea des ulcérations de la langue, leurs signes physiques ou objectifs ; il nous reste à parler des signes fonctioniiels auxquels elles donnent lieu. Au début le malade éprouve une douleur plus ou moins vive dans le point où va apparaître l'ulcération; cette douleur, qui persiste, quoique moins intense, une fois l'ulcère formé, est exagérée par le passage des matières alimentaires et le f^ttemcnt des dents. En même temps la phonation, la déglutition, sont rendueij d'autant plus difBciles que l'ulcération est plus étendue, le gonflement de la

langue plus considérable; enfin une salivation abondante incommode les malades, qui sont obligés de faire de fréquents efforts pour se débarrasser de mucosités épaisses, visqueuses et fétides. Parfois, lorsque la lésion dure depuis quelque temps, les ganglions sous-maxillaires s'engorgent et deviennent douloureux : ce signe n'est pas constant.

Enfin, dans bon nombre de cas, on constatera l'existence de lésions tuberculeuses du côté des poumons ou du péritoine. Toutefois, il ne faudrait pas compter d'une manière absolue sur la coexistence de lésions viscérales, car il importe au plus baut point de savoir que des ulcérations de la langue de nature tuberculeuse se montrent parfois ehez des sujets qui ne présentent encore aucune trace de tuberculose du côté des viscères thoraciques ou abdominaux, mais qui sont à coup sûr déjà en possession de la diathèse tuberculeuse, dont ces ulcérations constituent alors la première manifestation.

La marche de ces ulcérations est essentiellement lente et chronique; une fois développées, elles restent stationnaires pendant un temps souvent très-long. Il n'est pas impossible qu'une ulcération tuberculeuse vienne à guérir, ainsi que Pouzergucs en rapporte dans sa thèse une observation, mais cette terminaison doit être regardée comme exceptionnelle; le plus ordinairement Tulcère persiste et augmente progressivement, loin de s'amender, quelque traitement qu'on emploie, jusqu'au moment de la mort. Les malades succombent non par le fait de la lésion linguale, mais emportés par l'aSection tuberculeuse générale.

Traitement. — Jusqu'à présent tous les agents thérapeutiques mis en usage sont restés sans succès; les cautérisations au nitrate d'argent, la teinture d'iode, les collutoires astringents ou cathérétiques, n'ont pas amené d'amélioration dans l'état de la maladie. Trélat a employé la cautérisation au fer rouge qui a produit une amélioration passagère et une diminution de la douleur; de son côté Féréol a obtenu avec des gargarismes au chlorate de potasse un amendement assez marqué. Enfin, dans le seul fait où la guérison a été obtenue, le professeur Verneuil a fait usage d'une solution d'acide chromique à parties égales, appliquée trois fois par semaine pendant deux mois.

En présence de cette ténacité de l'ulcère ce n'est pas une raison pour rester inactif, et nous n'hésiterions pas, surtout lorsque l'ulcération est encore limitée, à recourir à ces derniers agents à titre de palliatifs sinon de curatifs. En même temps on instituera un traitement général en rap* port avec le développement des phénomènes tuberculeux.

G. Ulcérations syphUUiqua*

On observe sur la langue un certain nombre d'ulcérations appartenant aux différentes périodes de la syphilis, depuis le chancre jusqu'aux diverses espèces de syphilides; ces lésions» sans être aussi fréquentes que sur d'autres organes, se rencontrcnl encore assez souvent pour avoir

été étudiées avec soin par tous les auteurs qui ont écrit sur la syphilis ou les affections cutanées.

Nous décrirons successivemcat e chancre lingual et les différentes variétés de syphilides ulcérées {plaques muqueuses^ syphilides tubercukuseê ulcérées, syphilide ulcéreuse^; quant aux gommes ulcérées ^ nous en avons donné les caractères à l'article des tumeurs syphilitiques,

a. Chancre lingual. — Le chancre de la langue est assez rare et plus rare encore que celui des lèvres; ainsi, dans la statistique faite par Four* nier (i), sur 82/i cas de chancre il n'y a que 3 chancres de la langue, tandis qu'il y en a 12 des lèvres. Il faut également savoir que jusqu'à présent le chancre mou n'a pas été observé sur la langue; aussi doit-on être préveau que, lorsqu'on parle des chancres linguaux, on a toujours affaire à des chancres infectants.

L'accident primitif de la syphilis est habituellement unique et solitaire, et occupe presque toujours la pointe' de la langue. Il se présente sous la forme d'une ulcération arrondie, peu profonde, à fond grisâtre, à bords rouges, saillants, indurés, comme taillés à Temporte-pièce; la base, sur laquelle repose l'ulcération, présente également celte induration caractéristique que Ton rencontre dans les chancres infectants du gland. Les ganglions sous- maxillaires, engorgés, volumineux, sont indolents comme dans l'adénopathie syphilitique. Au bout d'une quinzaine de jours environ le chancre passe à la période de réparation ; des bourgeons charnus s'élèvent du fond de Tulcère et la cicatrisation ne tarde pas à s'établir; à ce moment l'engorgement ganglionnaire commence peu à peu à diminuer, et les troubles fonctionnels déterminés par la présence du chancre disparaissent progressivement.

Dans quelques cas, fort rares du reste, le chancre peut se transformer en plaque muqueuse ulcérée; on comprend dès lors la difficulté du diagnostic. Suivant Buzenet, voici les caractères que revêt l'ulcéralion : la circonférence de l'ulcère devient violacée, et le fond se recouvre d'une pellicule blanchâtre qui va se développant de la périphérie au centre.

Le pronostic ne peut être sérieux que si la nature de l'ulcération n'est pas reconnue de suite. Quant au traitement, il consiste essentiellement dans l'emploi des médicaments spéciflques, aidés de quelques cautérisations au nitrate d'argent et de quelques gargarismes émollients et détersifs.

b. Syphilides ulcérées.— Les principales syphilides qui nous intéressent ici sont les plaques muqueuses, les syphilides tuberculeuses et ulcéreuses.

La plaque muqueuse constitue la lésion la plus fréquente, elle se présente sous deux étals, celui de simple plaque et celui d'ulcération. Les plaques muqueuses de la langue siègent en général sur la face dorsale et les bords de cet organe, mais c'est dans ce dernier point qu'elles présentent plus spécialement la forme ulcéreuse; là, en effet, elles sont plus

i) Ricord, Leçons sur le ehaners ridigést par Fowrnisr» Parit^ 1858j p. 252.

818 MALADIES DES rCgIONS.

facilement exposées aux causes d'irritation, telles que les frottements déterminés par une dent cariée, déformée, un chicot. De même, chez certains fumeurs qui placent toujours le tuyau de leur pipe du même côté, on voit survenir plus particulièrement les plaques muqueuses dans le point de la langue soumis à cette constante irritation.

Les plaques muqueuses ulcérées se présentent sous l'aspect d*aicérations irrégulières, le plus souvent multiples, recouvertes d'une pellicole blanchâtre caractéristique^ laquelle une fois enlevée laisse à nu un fond rougeâtre et saignant facilement, quelquefois en partie comblée par une espèce de détritds blanchâtre, comme pseudo-membraneux, se détachant sans difficulté. Dans quelques cas, le bord de la langue est comme festonné par une série de plaques muqueuses ulcérées, offrant une dépression plus profonde au niveau de la saillie de chaque dent.

Une salivation plus ou moins abondante^ une certaine gène dans la mastication et l'articulation des sons, accompagnent cette lésion; quant à Tengorgement ganglionnaire, il est assez fréquent, mais non constant.

Il n'est pas rare de constater enmèmeterops, à la surface du corps, une roséole et des plaques muqueuses dans la bouche, la gorge et dan. d'autres régions, l'anus, la vulve, par exemple. Mais parfois les plaques muqueuses de la langue se développent à une époque assez éloigoée da début de la syphilis (dix-huit mois ou deux ans); elles apparaisscntalors isolées de toute autre manifestation, ce qui complique singulièrement le diagnostic. Elles sont alors beaucoup plus rebelles au traitement

Les syphilideB tuberculeuses de la langue constituent une lésion peu commune et tardive de la vérole. Les tubercules qui leur donnent naissance sont en général multiples, discrets ou confluents, et se présentent d'abord sous la forme de petites saillies à base large, indurée, faisant corps avec la muqueuse^ mais n'envahissant pas la couche musculaire sons-jacente. L'ulcération qui leur succède est irrégulière, d'une étendue d'un centimètre environ et n'a pas de tendance à s'étendre en profondeur; le fond est grisâtre, d'un aspect pseudo-membraneux ; les bords, taillés à pi^ sont d'un rouge brun, souvent œdémateux; enfin l'engorgement despoglions sous-maxillaires est moins fréquent ique dans les plaques moqueuses. Le tubercule syphilitique ulcéré laisse toujours après lui une cicatrice étoilée, peu profonde, non rétractile et n'intéressant jamais les parties sous-jacentes comme dans les gommes.

On rencontre encore^ chez les syphilitiques, des ulcérations de la langu . qui ne succèdent ni à un tubercule ni à une gomme; on leur a donné le nom de syphilides ulcéreuses. Leur pathogénie n'est pas encore absolument définie : pour Julliard, l'ulcération serait primitive et ne serait prccetiée d'aucune autre lésion élémentaire^ tandis que, pour Saison, la léstoa débuterait par une pustule qui serait suivie d'une ulcération; la première étant indolente passerait inaperçue.

Quoi qu'il en soit, la maladie une fois établie est caractérisée par dti

alcéralions asseï nombreuses, à forme irréguliëre, serpigineuse ; plus profondes <]iie celles qui succèdent aux tubercules, elles détruisent le derme de la muqueuse et pénètrent à une assez grande profondeur, sans toutefois entamer les fibres musculaires; le plus souvent elles sont indolentes. Elles coïncident parfois avec une syphilide pustulo-crustacée ou ulcéreuse de la peau; l'engorgement ganglionnaire est rare et peu considérable.

11 n'est pas rare d'objerrer, au milieu des cicatrices qui succèdent aux ulcérations syphilitiques de la langue, des fissures plus ou moins profondes, à bords indurés et constitués par des papilles hypertrophiées; ces papilles, «alliantes, d'un rouge vif. tranchent par leur coloration sur le tissu blanch&tre des cicatrices. L'ensemble de ces lésions donne à la langue un aspect tont particulier, et Saison insiste sur cette apparence au point de vue du diagnostic (Dg. 180). Cet auteur n'a rencontré ces flssuri:;s que chez des Mjjels syphilitiques, et croit pouvoir affirmcr leur nature spécifique; Fairlie Clarke adopte complètement celle manière de voir.

Le traitement à opposer à ces difTércntcs ulcérations est local et général. On cautérisera les ulcérations, soit avec le crayon de ^' '"'■,T'''T^ prosonin a. ii nilrale d ai^nt, soit mieux avec une soin- linqM (civie]- (Ion de nitrate acide de mercure; des gar-

C^rismes émollients seront donnés en cas d'iuQammation trop intense. £nQn, comme traitement général on aura recours k l'iodure de potassium seul ou mieux associé au mercure; mais il faut éire prévenu que quelques unes de ces ulcérations, les dernières plus spécialement, résistent au traitement précédent. On pourra alors retirer de bons effets du biiodure de mercure ioduré (formule de Giberl]. Les toniques seront associés aux préparations iodurées et mercurielles, lorsqu'il existera des Fymplfimes de cachexie.

DUSNOniC DIFrtlEMTIEL DIS lILCtBATIONS DU LA LANCl'E.

On comprend de quelle utilité il serait, au point de vue du pronostic et surtout du traitement, d'établir avec précision le diagnostic des différentes ulcérations de la langue. Malheureusement ce diagnostic est souvent très-incertain par ce fait que toutes les ulcérations linguales onton certain nombre de signes qui leur sont communs, et qu'aucune n'en présente de véritablement pathognomonique. Toutefois, il noua a semblé qu'en groupant méthodiquement les circonstances diverses qui ont pié-

cédé rapparilioQ de l'ulcération, les caractères anatomiqiies de la lésion, soD mode d'évolution, enfin les phénomènes concomilanls, il est possible de déterminer, dans la plupart des cas, la nature exacte de la maladie. {In outre, il est une particularité qui pourra, selon nous, faciliter le diagnostic, ou du moins le circonscrire dans une certaine limite : Vuleéraiion siège sur une tumeur^ ou bien elle repose directement sur la langue. Sans doute ce caractère n'est pas toujours absolument tranché, et, dans quelques cas, la tuméfaction qui existe au pourtour de rulcération est telle qu'au premier abord elle peut faire croire à une véritable tumeur. Néanmoins^ avec un peu d'attention, cette incertitude ne saurait durer longtemps : une tumeur est toujours plus nettement circonscrite, mieux limitée, et le gonflement inflammatoire est toujours plus diffus. Eofio, si après l'examen le plus minutieux quelques doutes subsistent encore, on aura pour dernière ressource l'épreuve du traitement général, qui constitue souvent la pierre de touche et assure le diagnostic.

!• Vulcération siège sur une tumeur, — Il n'est pas rare, comme nous l'avons dit, de rencontrer sur certaines tumeurs une ou plusieurs ulcérations plus ou moins étendues; on les observe entre autres sur des hypertrophies linguales, sur des fibromes, des lipomes, etc. Dans ces différenti cas, l'ulcération offre toujours les mêmes caractères, n'empruntant riea de spécial à la lésion sur laquelle elle apparaît; elle présente la physiononiie des ulcères que nous avons appelés ulcères simples, Qu*il nou^ suffise de dire pour le moment que leur peu de tendance à s'accroître, l'absence de phénomènes généraux, leur position sur le point de la tumeur le plus saillant et le plus souvent eu contact avec les alimenU ou les arcades dentaires, empêcheront de les confondre avec les tumeurs cancéreuses ou syphilitiques ulcérées. Du reste, dans le cas actuel, le chirurgien se préoccupera d'abord de la tumeur linguale. .Ce diagnostic établi, l'ulcération ne constitue plus qu'un accident secondaire dooi la nature est déjà en partie révélée par le diagnostic même de la lésioo qui la supporte.

Les ulcérations cancéreuses et syphilitiques offrent, dans un certan nombre de cas, tant de points de ressemblance que le diagnostic peut rester parfois incertain; cependant, avec un peu d'attention, il seraprcï* que toujours possible d'arriver à la vérité.

Vulcération cancéreuse se présente au chirurgien avec les caractères suivants. En général assez étendue, elle offre une surface inégale, anfrjctueuse, couverte de fongosités mollasses, saignant avec la plus grand:^ facilité, et laissant écouler un liquide sanieux d'une fétidité extrême. Ce^ masses végétantes sont parfois tellement considérables qu'elles envahie sent une partie de la cavité buccale; da\)s quelques circonstances cfs fongosités se mortifient et laissent à leur place de véritables cavernes inégales qui se perdent dans la profondeur du tissu lingual et même jusque dans l'épaisseur du plancher de la bouche. Les bords de celte ulcération sont indurés, calleux, souvent renversés en dehors; sourcot

aussi, surtout lorsque le cancer a débuté par les couches profondes de ia langue, on sent au toucher une tumeur irréguliëre, dure, bosselée, s'étendant plus ou moins loin dans l'organe malade; enfin, il n*est pas rare de voir la langue rendue immobile, appliquée contre le plancher buccal avec lequel elle semble faire corps. Eh m6me temps, les malades iccusent des douleurs lancinantes, et ont fréquemment des hémorrhagies qui peuvent môme devenir très-inquiétantes. A cette période également le cancer ulcéré s'accompagne d'engorgement ganglionnaire. Dans quelques cas, les ganglions oiFrent aussi des ulcérations à forme irréguliëre, à surface fongueuse, bourgeonnante. Le diagnostic sera confirmé par l'étude des antécédents, la recherche de l'hérédité, l'absence de toute autre lésion de nature syphilitique ou tuberculeuse; enfin, dans le cas où quelque doute resterait encore, l'emploi d'un traitement approprié viendrait aplanir toute difficulté.

La yomme ulcérée se montre sous la forme d'un ulcère à bords taillés à pic, reposant sur une base dure, lardacée, donnant lieu à un suintement ' d'un liquide sanieux, mal lié, peu abondant; ses bords sont quelquefois dentelés, décollés et flottants dans la cavité buccale, et circonscrivent une caverne plus ou moins profonde, limitée par une espèce de coque qui lui donne l'aspect d'un Icyste; jamais on ne rencontre dans ces ulcé* rations de masses fongueuses et végétantes. Les parties voisines de la langue offrent souvent une ou plusieurs de ces Assures profondes à bords indurés, de ces hypertrophies papillaires sur lesquelles* Saison et plus récemment Clarke ont particulièrement appelé l'attention. EnOn, les ganglions sous-maxillaires sont le plus souvent respectés. La langue jouit de sa mobilité normale et n'adhère jamais au plancher de la bouche comme dans le cancer. L'étude minutieuse des antécédents pourra faire reconnaître l'existence d'accidents syphilitiques antérieurs, et l'examen de la bouche et du reste du corps permettra de constater souvent l'existence, soit de lésions analogues à divers degrés de développement, soit de syphilides tuberculeuses ou ulcéreuses; en dernier ressort, on verra sous rinfluence d'un traitement spécifique, l'ulcération se modifier et se cicatriser peu à peu, ce qui n'arrivera pas pour le cancer.

2* Lulcération repose directement sur la langue. — Les ulcérations appartenant à cette catégorie sont les pins nombreuses; ce sont celles dont le diagnostic est souvent le plus difficile. Les principales sont les ulcérations simples, les ulcérations tuberculeuses et syphilitiques^ certains ulcères cancéreux, enfin quelques ulcérations beaucoup plus rares, comme les ulcérations mercurielles, antimoniales,

La situation d'une ulcération sur un des bords de la langue, sa forme longitudinale à direction antéro-postérieurc, en général peu profonde, à bords tuméfiés, indurés, parfois calleux, feront songer à un ulcère simple. Le diagnostic sera complet, si l'examen de la bouche fait découvrir au niveau de la lésion une saillie dentaire ou un chicot pointu et irrégulicr. Reste-t-il quelque incertitude? l'extraction de la dent ou la

822 MALADIES DES RiGIONS.

disparition de la saillie sera suivie de laguérison rapide de Tulcère. Si ce traitement n'est suivi que d*une légère amélioration, si malgré ce moyen l'ulcération persiste, c'est qu'alors la lésion à une double origine. Mai> en tout cas, grâce à cette précaution, l'ulcération aura perdu une parti: de ses caractères d'emprunt et apparaîtra, dès que la cause secondaire d'irritation aura disparu, sous son véritable aspect {cancéreuse^ tuberculeuse on syphilitique),

11 y a certaines ulcérations cancéreuses qui font partie de la catégorie de ulcérations que nous étudions; ce sont celles qui succèdent au cancer superficiel. Dans beaucoup de cas le diagnostic peut être embarrassant et pour se guider, on se rappellera que l'ulcération cancroTdale repoïe sur une plaque dure, légèrement saillante, à bord calleux et plus ou moins renversés en dehors que sa surface est peu profonde, grisâtre, offrant des mamelons irréguliers ; parfois l'ulcération est constituée par une réunion de fissures, de profondeur variable, séparant des éminencef formées par des papilles hypertrophiées saignant avec facilité dès (ju'od vient à les dépouiller des lamelles cornées qui les surmontent. Les gmglions sous-maxillaires sont ordinairement engorgés, et au bout d'un certain temps, il n'est pas rare, quoique cela soit moins fréquent que dan^ le cancer profond, de voir apparaître des symptômes de cachexie. Enfin l'âge du malade, sa profession, ses antécédents héréditaires pourrc<r.t encore servir au diagnostic.

Ce n'est que dans ces dernières années qu'il a été possible d'assigner aux ulcérations tuberculeuses des caractères qui permissent de les différencier des autres ulcérations de la langue, et pour cela on peut se fondt : sur trois ordres de symptômes fournis par l'ulcère lui-même, par IVut des parties voisines, par celui des organes thoraciques. Tous cependant n'ont pas une égale valeur. C'est ainsi que les pouaioos peuTt ni être indemnes de toute lésion tuberculeuse au moment où apparaît 1 ulcération; mais ils ne tardent pas à être envahis par le produit morbid'. et à un moment donné il sera possible de constater des signes non équivoques de tubercules pulmonaires. Quant à l'ulcération en elle-même, elle est généralement unique à la langue, et se présente sous la foriit d'un ulcère arrondi, à bords légèrement saillants, rarement induréN jamais décollés ni taillés à pic; le fond est rosé et offre quelques bourgeons de la grosseur d'un grain de millet, parfois ce fond est grisîir' avec des teintes jaunâtres ; enfin l'ulcération repose dans son ensemb.!sur une base qui forme comme une espèce de tumeur. Les gangli n^ sont le plus souvent respectés. Mais le caractère qui facilitera suri' ui le diagnostic est la présence de points jaunâtres tout autour de l'ulctir tion. Ces points existent dès le début de la lésion et persistent auUci qu'elle. Notons enfin la ténacité de cette ulcération, son peu de teodance à guérir ou même à se modifier; enfin la présence d'ulcératii^-* de même nature sur les organes voisins, amygdales, voile du palais, et *

Le diagnostic des ulcérations syphilitiques est complexe; il fiaQtn^ccI^

naître d'abord que l'on a affaire à une ulcération spécifique, et ensuite il est nécessaire de savoir à quelle période de la syphilis la lésion doit être rattachée.

Le chancre lingual se reconnaîtra à son. siège (ordinairement à la pointe de la langue), à l'induration spéciale et plus considérable que dans le cancrolde ou le tubercule, à ses bords franchement rouges, taillés à pic. Le plus souvent unique, il s'accompagne d'un engorgement ganglionnaire indolent et volumineux, et, il n'est pas rare de voir apparaître, dans le cours même de son évolution^ des plaques muqueuses, de la roséole, enfin, Tulcëre ne tarde pas à se couvrir de boui^eons charnus et à marcher vers la cicatrisation.

Dans là plaque muqueuse ulcérée^ point d'induration; la surface est toujours recouverte d'une pellicule blanchâtre; très-superficielle, l'ulcération n'entame pas le derme de la muqueuse linguale ; enfin, en môme temps qu'elle on constate la présence de plaques semblables sur le reste de la muqueuse buccale, aux organes génitaux, à l'anus. L'existence d'une roséole concomitante, les traces d'un chancre infectant, compléteront le diagnostic. Ces caractères permettront le diagnostic de la plaque muqueuse avec les autres ulcérations et avec le chancre. Toutefois il faut savoir qu'une plaque muqueuse isolée peut en imposer pour un chancre ; dans ce cas l'absence d'induration et d'engorgement des ganglions conduira à reconnaître la véritable nature de la lésion.

Les ulcérations syphilitiques tardives se confondent d'autant plus facilement avec d'autres ulcérations que l'on est plus éloigné des accidents primitifs qui pourraient aider à découvrir la vérité. Ici, les caractères objectifs ne suffisent pas toujours, il faut rechercher ailleurs. Les troubles fonctionnels sont moins accusés dans les cas d'ulcérations spécifiques (sensation de chaleur, cuisson, etc.); l'engorgement ganglionnaire est en général indolent ; enfin, Saison et Glarke insistent pour le diagnotic sur la présence de ces crevasses, de ces fissures que nous avons signalées dar.s la description de ces ulcérations. En pareille circonstance, on devra rechercher avec soin parmi les antécédents les traces de la syphilis» examiner les organes thoraciques en cas d'incertitude; enfin, le traitement viendra élucider la question, en débarrassant le malade de ses ulcérations si elles sont l'efTet de la syphilis, tandis que si elles sont de nature tuberculeuse, on les verra persister avec la ténacité dont nous avons parlé.

Ces ulcérations sont souvent, d'autre part, confondues avec des plaques muqueuses ulcérées; or elles en diffèrent par leur profondeur plus considérable, leur fond grisâtre, saignant, jamais recouvert d'une fausse membrane, et la présence des fissures à la surface de la muqueuse linguale.

En terminant ce paragraphe, je mentionnerai comme pouvant être la cause d'une erreur de diagnostic l'existence d'ulcérations mercuriellei ou aniimaniales. Mais, outre que, dans ces cas, la langue n'est pas seule affec-

têe, l'étude attentive des symptômes concomitants et des cpmmémontifs {intoxication médicamenteuse ou profemmnelle) fera suffisamment reconnaître la véritable nature de la lésion.

ARTICLE m.

DIFFOlUflTÊ$ ET VICES DE CORPOBKATIOlf DB LA LAKGOE.

On peut observer à la langue certaines anomalies ou vices de conform»^ lion. De ces anomalies, les unes sont congénitalei^ les autres sontorridentelles et acquises. Les principales sont : Vabsence de la langue, sa bifidité, ses adhérences anormales ou ankyloglosse; à ce dernier vice de conformalion se rattache la brièveté extrême du frein de la langue, ou le fileL

i^ Absence de la lang^ue.

L'absence de la langue est congénitale ou accidentelle ; dans ce dernier cas, elle peut succéder, soit aux plaies avec perte de substance, soit ï la chute d'escharcs consécutives à des ulcérations de diverses natoreSb Os dernières se rencontrent surtout dans le jeune ige ; il n'est pas rare de Ie5 observer à la suite de certaines fièvres graves, la variole notamment Enfin Tabsence de la langue peut être due à l'atrophie de cet oi^ne et être [générale ou limitée à une moitié de son épaisseur. Chollet (1) rapporte Tobservation d'un sujet chez lequel la langue était réduite à' la moitié de son épaisseur.

Lorsque cette anomalie est congénitale, on constate plutôt un arrêt de développement qu'une agénésie complète; dans ce cas, la base de la langue existe encore, déformée, rétrécie, ou bien l'organe est rempbcé par une petite saillie, en forme de mamelon, qui parfois se contracte ao toucher d'une manière assez appréciable.

Si cette difformité est accidentelle, la disposition anatomique la plc^ fréquente consiste dans une dépression anormale du plancher buccal qci tantôt présente une surface unie, comme chez le malade de Banco (^ tantôt offre vers sa partie moyenne deux saillies oblongnes plus ou moin> mobiles. Simultanément on observe parfois un léger abaissement de la voûte palatine.

Lorsque la langue manque complètement ou dans une grande éteodoe^ divers troubles fonctionnels sont la conséquence de cette anomalie. Chez les jeunes sujets, la succion doit s'exécuter difficilement, sî tant est même qu'elle puisse se faire; les auteurs sont muets à cet égard. Chez lessojets plus avancés en âge, les observations sont plus concluantes ; on note dc< altérations du goût, de la déglutition, de la phonation. Toutefois il M

(1) Joum, génér. deméd,^ 1823.

(3) Soe. pathoU de Dublin, 16 avril, 1864.

savoir que ces troubles peuvent n^ètre que temporaires, fi(it que les chirurgiens ont constaté plus d'une fois à la suite de l'ablation plus ou moins complète de la langue : la déglutition redevient presque facile^ Texpul»tion possible ainsi que la mastication, enfin quelques sujets finissent par parler avec une telle facilité qu'au premier abord }t semble impossible d'admettre qu'ils sont privés de langue.

De pareils vices de conformation sont au-dessus des ressources de l'art; peut-être' la prothèse, qui a déjà fait de si grands progrès, pourrat-elle venir un jour ou l'autre en aide à ces pauvres infirmes; jusqu'à présent personne n'a songé à mettre à profit l'expérience du malade d'Ambroise Paré(i], qui parvint à prononcer des paroles assez distinctes à Taide d'une écuelle de bois introduite entre les dents.

2* BiDdité de la lançue.

Cette disposition de la langue, qui est normale chez certains mammifères, chez quelques oiseaux et plus souvent chez les reptiles, est très-rare chez l'homme ; presque toujours elle accompagne d'autres difformités, particulièrement les divisions congénitales de la lèvre ou du voile du palais. Dans un cas, rapporté par Parise (de Lille) (2), la bifidité de la langue coïncidait avec une division du maxillaire inférieur et un arrêt de développement de la partie inférieure de la face; l'enfant, âgé de quinze jours, succomba avant qu'il ait été possible de recourir à une opération réparatrice.

Cette anomalie peut être, quoique très-rarement, la conséquence d'une plaie de la langue; la mobilité excessive de cet organe, l'absence de toute réunion chirurgicale, peuvent expliquer ce fait. Si l'on se trouvait en présence d'un cas semblable, si la bifidité était assez étendue pour gêner les différentes fonctions de l'organe, on aviverait les deux bords de la solution de continuité que Ton maintiendrait rapprochés par quelques points de suture.

8* Adhérences de U Uogoe (ankyloglotie).

Avec Bouisson (S), nous décrirons sous le nom d*ankyloghsse toute adhérence anormale, congénitale ou acquise, tenant la langue fixée en un point de la cavité buccale. Suivant que la langue se trouve fixée au plan* cher buccal ou aux parties latérales des gencives, des joues, Tankyloglosse est dit inférieur ou latéral; l'adhérence de la langue à la voûte palatine ou ankylogloue ntpérieur est extrêmement rare.

a. Ankyloglosse accidentel. «- Il se rencontre rarement, la mobilité

(i) (Euvres compl, t. Il, p. 608.

(2) BuU. génér, de ihérap.y t. LXlf, p. 269.

(3) Dia. encyclop., article Larcui.

826 MALADIES DES BÉGIORS.

excessive de ïk langue permettant difficilement la formation d'adhé* rences. Nous devons noter cependant les brides cicatricielles consécutives à une stomatite ulcéreuse, à une glossite; enfin, à la suite d'nne plaie du plancher buccal, la langue peut être prise dans l'écartement des lambeaux et contracter des adhérences avec les parties environnantes. Dans une observation rapportée par Sédillot (1), l'ankyloglosse fat pour ainsi dire chirurgical. Ce chirurgien, dans le but de remédier à une asphyxie imminente déterminée par un gonflement énorme de la langue* fixa cet organe dans une plaie faite à la région sus-hyofdienne; Toperation fut couronnée d'un plein succès; plus tard, la langue fut dégagée et reprit sa position et sa mobilité.

Ces adhérences anormales donnent lieu à un certain nombre de troubles fonctionnels dans la déglutition, la mastication et la phonation; troubles d'autant plus accusés que la langue . est plus fortement fixée aux organes voisins.

Pour détruire ces adhérences, il suffit en général de passer ao-dcsfoas ane sonde cannelée et d*en faire la section avec un bistouri boutonnés oa des ciseaux. Ce moyen réussit le plus souvent, et la mobilité naturelle de Torgane concourt au succès de l'opération. Dans quelques cas, cependant^ on a vu l'adhérence se reproduire ; et c'est pour s'opposer à ces récidives qu'on a conseillé soit d'exciser les brides cicatricielles, soit de les rouper en deux fois au niveau de la joue ou des gencives et au niveau de la tangue.

b. Ankyloglosse congénital. -— Dans quelques cas très-rares, la langue est fixée à la voûte palatine, mais le plus ordinairement rankyloglt'>^ est inférieur. Dans ce cas, tantôt la partie antérieure de l'organe e^t fixée dans toute son étendue au plancher buccal, tantôt et le plus s(.qvent cette adhérence est limitée à la portion médiane; l'anomalie consdiue alors le filet.

Les adhérences étendues sont en général molles, peu solid&s et ilsu:îl: pour les détruire d'en pratiquer le décollement avec le doigt ou uie spatule.

Filet. — Il arrive assez souvent chez le nouveau-né que le repli muqueux qui réunit la portion libre de la langue au plancher buccal a w-i longueur exagérée et s'étend trop loin en avant vers la pointe de U langue; d'autres fois, il est trop court et trop étroit de haut en bas. Ui difficulté plus ou moins marquée dans la succion, la déglutition, l'articulation des sons, est la conséquence de cette disposition anorouie qo s'oppose à un allongement suffisant de la langue. Mignot (3) a rapport un fait intéressant de filet par hérédité.

Pour établir un diagnostic certain, il importe d'examiner l'organe et de constater de visu l'anomalie. Or, lorsque le frein -est trop court, !i pointe de la langue reste derrière l'arcade alvéolo-dentaire pendant la

(1) Traité de wUd. opér., 4« édit., l. II, p. 4â.

(2) Gaz. hebdom,, 1868, n» 45.

cris; en portant le doigt sur le filet, on constate qu'il est plus résistant, plus tendu qu'à l'état normal, et que dans les efforts de succion la pointe de la langue ne peut s'appliquer sur ce doigt aussi facilement et aussi complètement qu'il conviendrait.

L'anomalie reconnue, on y remédie par la petite opération suivante : l'enfant étant assis, la tôle renversée sur les genoux d'un aide, le chirurgien soulève la langue avec un ou deux doigts de la main gauche, de manière à tendre le frein; puis avec la main droite armée de ciseaux mousses, il divise le filet dans une étendue de U à 5 millimètres au plus; la pointe des ciseaux doit être dirigée en bas, afin d'éviter les artères ranines. On peut encore soulever la langue avec la plaque d'une sonde cannelée, engager le filet dans la fente de cette plaque, et faire alors la section comme précédemment.

Cette opération, presque toujours simple et insignifiante, a quelquefois donné lieu à de graves accidents sur lesquels J.-L. Petit a attiré l'attention tout en exagérant leur fréquence ; ces accidents sont Yhémorrkagie et le renversement de la langue vers le pharynx.

Ithémùrrhagie est due soit à la blessure des artères ou des veines ranines, soit à la division de quelque vaisseau anormalement développé dans le frein. Rarement sérieuse, cette hémorrhagte peut parfois être assez abondante pour compromettre la vie de l'enfant, si l'on ne s'en aperçoit à temps; car les mouvements de succion entretiennent cet écoulement, et le rendent à chaque instant de plus en plus considérable. La cautérisation du vaisseau lésé avec le crayon de nitrate d'argent suffit le plus souvent; en cas d'insuccès, une pointe de feu arrêterait l'hémorrhagie. Enfin Malgaigne a conseillé d'appliquer sur la plaie quelques points de suture entrecoupée.

J.-L. Petit a été trois fois témoin du renversement de la Itmgue vers le pharynx; dans un cas, la mort par asphyxie fut la suite de cet accident, En pareille circonstance, on doit se b&ter de porter le doigt dan» la bouche pour ramener la langue dans sa position normale et faire cesser la suffocation imminente.