CHAPITRE XII

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUlàTIQOCS Dl LA VODTC PALATOCC*

Les blessures de la voûte palatine diffèrent entre elles selon que I*agent Tolnérant a borné son action à la fibro-muqueuse ou a intéressé le squelette sous-jacent. Les plaies et contusions'de la muqueuse n'offrent que peu de gravité et guérissent en général rapidement.

Lorsque le squelette est intéressé^ tantôt la lésion est complexe et ren» tre plus particulièrement dans l'bistoire des fractures du maxillaire supérieur, tantôt la lésion est plus exactement limitée à la voûte palatine et peut môme se borner à une simple perforation.

Ce genre de blessure, dont on trouvera une bonne description dans la tbèse de Bedel (i), s'observe quelquefois cbez des individus qui tombent sur la face en tenant dans la bouche un instrument rigide et plus ou moins pointu, comme une pipe, un bâton, une tige de métal, etc. L'instrument venant heurter la voûte palatine peut, après avoir contusionné et déchiré la muqueuse, traverser la voûte osseuse et pénétrer dans les fosses nasales. On conçoit môme que, si la force d'impulsion est considérable, l'instrument puisse continuer sa marche et pénétrer dans le crâne. C'est ce que l'on observe dans certains cas de blessures par armes à feu, surtout chez les individus qui cherchent à se suicider en se tirant un coup de fusil ou de pistolet dans la bouche. Il est fréquent alors de trouver des lésions très^complexes de la cavité buccale, telles que déchirures des lèvres, des joues, de la langue, du voile du palais, avec brûlure de ces diverses parties.

L'existence d'une perte de substance traumatique de la voûte palatine entraîne à sa suite des troubles de la déglutition et de la phonation que nous indiquerons plus tard, et ces troubles peuvent rester permanents si la perte de substance n'est pas comblée. Tous les efforts du chirui^en doivent donc tendre vers ce dernier résultat en rapprochant autant que possible les lambeaux de la fibro-muqueuse, de manière à obtenir une réunion immédiate, ou bien en surveillant et en activant la réunion secondaire par tous les moyens accoutumés. Il pourrait être utile, dans certains cas, de soutenir les parties molles et les fragments osseux à l'aide d'une sorte d'obturateur en gutta-percha. Enfin, si malgré tous ses soins, le chirurgien voyait la perforation persister, il devrait avoir recours aux méthodes thérapeutiques que nous indiquerons plus tard.

ARTICLE IL

Lisions VITALES ET OBCANIQUES DE LA VOUTE rALATIRB.

1* InflamouiUoDi.

La muqueuse palatine participe à la plupart des affections inflamnxi* toires de la muqueuse buccale. Mais nous devons seulement signaler ici les inflammations limitées à la voûte osseuse.

VosiéO'périosiite deJa voûte palatine peut succéder à des traumalismes, mais elle est plus souvent consécutive à la périostite alvéoio-

(i) Det perforalUms traumatiqun de la voûte palatine et de leur traitemmu. Tb£«^ Paris, 1872.

dentaire dont elle n'est qu'une propagation. Il n'est pas rare de voir des ostéo-périostites de la voûte palatine, nées sous Tinfluence de causes diathésiques (scrofule ou syphilis), se terminer par carie ou nécrose et être suivies de perforations de la voûte palatine.

Je crois pouvoir affirmer que, dans l'immense majorité des cas', ces ostéo-périostites scrofuleuses ou syphilitiques de la voûte palatine sont consécutives à Tozène, et j'ai presque toujours constaté que la maladie débute dans les fosses nasales, en sorte que la voûte palatine osseuse, d*abord dénudée à sa face supérieure, ne tarde pas à Tétre dans le point correspondant de sa face inférieure. Ainsi s'explique la terminaison à peu près constante de la maladie par la nécrose d'une portion de la voûte palatine.

Quoi qu'il en soit, l'ostéo-périostite de la voûte palatine s'annonce par une douleur avec gonflement et rougeur plus ou moins étendue, occupant soit le voisinage des arcades dentaires lorsqu'il s'agit de la propagation d'une périostite alvéolo-dentaire, soit un point quelconque de la voûte lorsque la maladie est idiopathique ou symptomatique d'un coryza scrofuleux ou syphilitique. Le gonflement ne tarde pas à augmenter, la fluctuation devient évidente, enfin l'abcès s'ouvre spontanément ou est ouvert par le chirurgien, et on constate avec un stylet la dénudation plus ou moins étendue de Pos sous-jacent.

Dans les périostites consécutives à une affection dentaire, la maladie guérit spontanément et complètement; il en serait de môme dans une périostite idiopathique. Mais les choses se passent (out autrement dans les cas d'ostéo-périostite syphilitique ou scrofuleuse. L'ouverture palatine reste flstuleuse ; une portion plus ou moins étendue d'os nécrosé est éliminée soit par la bouche, soit par la narine, puis il reste une perforation qui pourra se cicatriser si la p^rte de substance est peu considérable, ou rester permanente.

Le traitement devra consister dans l'emploi de gargarismes émollients au début, puis dans l'ouverture rapide de la collection purulente, afln de limiter autant que possible le décollement du périoste. Si une perforation se produit, on devra tenter d'en favoriser autant que possible la cicatrisation par un traitement local et général approprié, et dans ces conditions je recommande de porter tous ses soins du côté de Tozène coexistant. Enfin, la perforation ayant persisté, on devra se comporter comme nous le dirons plus tard.

2* Tomenn.

Nous rappellerons seulement pour mémoire que diverses tumeurs, nées dans les fosses nasales, peuvent déprimer la voûte palatine et se montrer du côté de la bouche. D'autres tumeurs, ayant pris naissance dans l'épaisseur des gencives ou des maxillaires supérieurs, ont envahi consécutivement la voûte palatine. II ne sera question ici que des tumeurs

primilivement développées dans la voûte osseuse du palais. A l'excep* lion des productions syphilitiques {gommes ou exostoses), ces tumeurs sont assez rares, et Fano (1), dans sa thèse de concours, n'a pu en réunir qu'un petit nombre de cas.

a. Anévrysmes, — On ne connaissait guère qu'un exemple authentique d'anévrysme de l'artère palatine postérieure du côté droit. Dans ce fait, dû à Teirling^ la tumeur était molle, rénitente, pulsatile, animée de mouvements d'expansion et réductible sous la pression du doigt. La guérison fut obtenue par la cautérisation avec le fer rouge.

S. Gross (2) a observé un nouveau cas d'anévrysme de Tartère palatine droite, survenu à la suite d'un coup de couteau. La tumeur, du volume d'un gros pois, de forme sphérique, fut ouverte et l'artère liée à ses deux extrémités.

b. Tumeurs érectiles. — Fano en a rassemblé huit observations. La tumeur, dont le volume varie, peut acquérir un développement assez considérable pour remplir toute la bouche. De forme arrondie, elle est parcourue à sa surface par des veines dilatées. Quoique généralement non fluctuante, elle a pu parfois donner lieu à une erreur de diagnostic et simuler un abcès que le chmirgien a ouvert. Le traitement de ces tumeurs a consisté dans Tincision suivie d'une cautérisation par le fer rouge.

c. Kystes, — Saucerotte, de Lunéville, a publié un fait unique de kyste du volume d'un demi-œuf de pigeon, contenant une sérosité jaunâtre. La tumeur guérit par la ponction suivie d'une injection de teinture d'iode.

d. Adénomes. — Les adénomes, relativement assez fréquents au voile du palais, paraissent très-rares à la voûte osseuse. Nous n'en connaissons qu'un seul exemple dû à Letenneur (de Nantes) (5). La tumeur, trèsvolumineuse et couvrant la moitié droite de la voûte palatine, présen* tait les caractères cliniques 'des adénomes du voile du palais. L'énadéation en fut très-facile.

e. Fibromes^ myxomes. — Panas (ti) a rapporté un exemple de tumeurs fibreuses multiples de la voûte palatine.

On peut rapprocher de cette observation celle que Elie Politis (5) a publiée en 1857 et qui se rapporte à une tumeur d'un rouge bleuâtre, mamelonnée, occupant tout le côté gauche et la moitié du côté droit de la voûte palatine et qui se fixait par un pédicule étroit derrière b demièrf molaire gauche. La tumeur adhérait encore en avant dans une étendue de 7 à 8 millimètres, derrière l'arcade dentaire. Sa surface était dure et

(1) Des tumeurs de la vùûle palatine et du voile du patais. Thèse de coneowt, 18^7.

(2) A System of Surgery, yoI. II, p. 482.

(3) Journ. de méd. de VOuest, 30 avril 1870, et Archives génér. de mééxime, iSTt« vol. I, p. 528.

(4) Bulletin de la Société de chirurgie^ mars 1867 et man 1870.

(5) Gaz. méd,^ A857, p. 74.

dans quelques points sa consistance osseuse. L'ablation en fut assez facile. Deux autres faits analogues sont cités dans la thèse de Fano.

Enfin Bryant (1) a rapporté un cas de myxome qui couvrait la totalité de la voûte palatine et qui fût extirpé avec succès.

f. Tumeurs syphilitiques. — Les gommes ne seraient pas rares à la voûte palatine d'après la plupart des auteurs. Je suis porté à croire que cette assertion est pour le moins trës*exagérée. Les tumeurs manifestement syphilitiques de la voûte palatine qui se présentent avec les caractères connus des gommes, qui ne tardent pas à se ramollir et à s'ulcérer, laissant à nu les os sous-jacents et se terminant généralement par nécrose et perforation, sont pour la plupart, selon moi, des ostéo-périostites consécutives à un ozène.

Chassaignac a appelé l'attention sur une exostose qui se développe sur la ligne médiane du palais et qu'il désigne pour ce motif sous le nom à! exostose médio-palatine. D'après ce chirurgien, cettetumeur annoncerait constamment l'invasion de la période tertiaire de la syphilis. Mais cette proposition est beaucoup trop absolue, et on s'exposerait à de graves erreurs en déclarant syphilitiques tous les individus porteurs de cette exostose médio-palatine qui, chez certains sujets, paraît simplement constituer un vice de conformation.

3« Ulcératiooft.

On peut rencontrer à la voûte palatine des ulcérations syphilitiques^ tcrofuleuses et cancéreuses. Comme elles sont rarement limitées à la portion osseuse de la voûte et qu'elles se présentent d'ailleurs avec les mêmes caractères que celles du voile du palais, nous les étudierons en m(^me temps que ces dernières.

ARTICLE m.

VICES DE CORrOBKATlON ET DIFFORMITÉS DE LA VOOTE PALAT0B.

A Toccasion des vices de conformation des fosses nasales et des ano* malies générales des dents, j'ai signalé une disposition vicieuse de la voûte palatine, désignée par les auteurs anglais sous le nom de Vsftaped maxilla, <t qui consiste dans une voussure exagérée du palais, d'ob résulte un défaut d'étendue en hauteur des fosses nasales qui oblige les sujets à respirer constamment la bouche ouverte. Cette malformation congénitale, contre laquelle la chirurgie est presque impuissante, m'a semblé prédisposer au catarrhe chronique des fosses nasalest et s'accompagner fréquemment d'hypertrophie des amygdales.

(1) Gu^*s BotpUal Bspoftt, 1869.

852 lULABIES DES RLGIOIVH.^

i* Perrorationi.

On doit distinguer deax sortes de perforations de la voûte palatine : les perforations accidentelles et les perforations congénitales. L'étude de ces dernières se rattache par un grand nombre de points à l'histoire du becde-liëvre, et le lecteur devra se reporter aux pages qui traitent de ce vice de conformation.

La plupart des travaux qui ont été publiés sur les perforations du palais ont trait à la thérapeutique. Nous indiquerons seulement les suivants qui résument d'une façon très-complète Tétat de la science.

BAiZEAUy Mém, sur les perforations et les divisions de la voûte palatine {Archiret génér. de méd. Décembre, 4 864). — Rouge, Vuranoplastie et les divisions congénitales du palais, Paris, 4 871 . — Bedel, Des perforations iraumatiques de la voûie palatine et de leur traitement. Thèse de Paris, 4 872. — Chrétien, Des ftsswres congénitales de la voûte palatine et de leur traitement. Thèse de Paris, 4873.

Les perforations accidenieUes de la voûte palatine reconnaissent un grand nombre de causes : nous venons de voir qu'elles peuvent succéder à une lésion traumatique^ ou bien à une nécrose partielle de nature syphilitique ou scrofuleuse. Certaines opérations chirurgicales laissent aussi i leur suite une ouverture parfois permanente du palais : nous citerons entre autres la résection partielle ou totale du maxillaire supérieur^ l'ablation d'une tumeur palatine, ou encore Tenlèvement des polypes naso-pharyngiens, suivant le procédé de Nélaton. Enûn, on n'a pas oublié que les tumeurs du sinus maxillaire ou des fosses nasales viennent parfois faire issue dans la bouche après avoir détruit et perforé les os de la muqueuse du palais. De toutes ces causes, la syphilis est incontestablement la plus fréquente, et nous avons dit déjà que les perforations qu'elle provoque ont habituellement leur siège sur cette portion de la voûte qui répond aux apophyses palatines, tantôt sur la ligne médiane, tantôt sur les parties latérales.

Ovalaires, elliptiques ou circulaires, elles ont parfois la forme d'un entonnoir dont ToriOce étroit s*ouvre dans les fosses nasales, et la partie évasée du côté de la bouche. Leurs dimensions sont naturellement trèsvariables ; leurs bords, généralement amincis, adhèrent aux os, except*^ cependant dans certains cas de carie ou de nécrose où ils apparaissent décollés et recouverts de fongosités saignantes.

Quant aux perforations congénitales, mieux nommées fissures congénitales du palais, nous nous en sommes déjà occupés à l'occasion du bec^elièvre qui souvent existe simultanément avec elles, et nous avons suffisamment insisté sur les causes productrices de ces vices de conformatioi pour qu'il soit inutile d'y revenir.

Nous nous bornerons à rappeler que la fissure peut : t* être SÊniiatéralcj bilatérale ou médiane; 2® occuper la totalité de la voûte palatine, ou

MALADIES DE LA TOUTE FALATtNB. 83S

une partie seulement, en avant ou en arrière ; 3° s'accompagner ou non (le la division partielle ou totale du voile du palais. Les figures 181,

l(i2 Lt 183 représentent quelques-unes des principales formes des fissures congénitales du palais. La figure lS£i, empruntée & Itouge. est intéres-

— DiTiikM bllal^nla ï«ii[«ta ta |Hl«il Fio. 1 04 - [tau» i* Kpt ■&»]. uc^( li

sanleen ce qu'elle semble confirmer une théorie émise par le professeur Grohe (1) sur la genèse des divisions congénilales du palais. On sait, en effet (voy. Bec-de-Uèvre, p, 635). que les divisions congénitales des lèvres et du pnlais sont considérées comme le résultat d'un arrêt de développement. Selon Grohe, les fissures palatines seraient parfois dues à un excès de développement des os de la base du crflne; le vomer hypertrophié ferait obstacle à la réunion osseuse sur la ligne médiane et pousserait en avant l'os intermaxiltaire.

Quelles que soient la Torme et les dimensions de la perToration congé-

(1) Cilé par Rouce. Dt turanoplouït, p. a.

nitale, les bords sont épais et recouverts d'une muqueuse richement yasculaire qui fait suite à la muqueuse palatine et se continue avec la pituitaire.

Quelques exemples rares et insolites de divisions osseuses du palais, sans lésion de la muqueuse, ont éié observés et méritent d'être rapportés. Trélat (1) a constaté, sur un homme atteint de nasonnement de la voix et de gêne de la prononciation, une échancrure des os en arrière, assez étendue pour que la longueur du palais ne mesurât que U centimètres au lieu de 6 : la muqueuse était intacte et non perforée. Une fille de cet homme, âgée de deux mois, présentait à la place de l'épine nasale postérieure une petite échancrure : quatre jours seulement après la naissance, il s'était formé, en ce point, spontanément, une étroite fissure de la muqueuse qui s'agrandit peu à peu.

Notta (de Lisieux) (2) a observé, chez une jeune fille de onze ans, Tabsence d'une partie de la voûte osseuse du palais : la perte de substance, de forme triangulaire^ fut attribuée par lui à un arrêt de développement des deux os palatins; les parties molles n'avaient subi aucune altération.

Enfin, Langenbeck (3) a cité trois cas à peu près analogues : dans le premier, la voûte osseuse manquait entièrement, les parties molles existaient seules;, le voile du palais était divisé. Dans le second, la fissure osseuse était seulement plus étendue et se prolongeait plus loin que celle de la muqueuse. Dans le troisième cas, enfin, la fissure était très-étrcite, située sur la ligne médiane, et recouverte par la muqueuse intacte.

Stmptomatologie. — Les signes objectifs des perforations accidentelles ou congénitales de la voûte palatine nous sont déjà connus; il ne noib reste plus qu'à parler des symptômes fonctionnels auxquels donne lieu la présence de la difformité» et qui se rattachent à l'exercice de la succion, de la déglutition, de la mastication, de la phonation, de Tulfaction.

La plupart de ces actes physiologiques sont plus ou moins sérieusement gênés. La succion chez le nouveau-né est généralement impossible; la déglutition s'accompagne du reflux des aliments et surtout des boisson» par les fosses nasales; la voix est nasonnée et présente une amplitude moindre, en même temps qu'il y a impossibilité de prononcer certaines lettres; l'action de siffler ou de souffler est absolument impossible, ce qui interdit aux sujets l'exercice de certaines professions; enfin rollaction doit subir de notables modifications, et Chrétien a noté sa diminution. Ajoutons à cela le passage constant des mucosités nasales dans !a cavité de la bouche, et, probablement par suite d'un coryza chronique dû aux conditions anormales des fosses nasales, la fétidité fréquente do rhaleine.

(1) Société d6 ckirurgi$t 6 octobre 1869.

(2) Sociélé de chirurgie, 13 octobre 1869.

(3) ArcMv fUr Ulht. Chirurgie, 1863, vol. V, p. 230.

L'habitude et Texercice parviennent à corriger quelques-uns de ces troubles fonctionnels, qui sont d'ailleurs plus ou moins accusés et gênants selon le siège et l'étendue de la perforation ; mais le plus souvent l'amélioration est assez incomplète et assez insuffisante pour que le chirurgien soit autorisé à parer par d'autres moyens aux inconvénients d'une semblable difTormité.

Tbaitement. — Les moyens thérapeutiques à opposer aux perforations de la voûte palatine sont de deux ordres : paUi^atifs et curatifs.

a. Le traitement palliatif consiste en l'application d'obturateurs variés que les auteurs du Compendium proposent de ranger en deux classes : i« ceux que les malades peuvent fabriquer eux-mêmes; 2° ceux qui, plus compliqués, ne peuvent être faits que par les industriels, sur les indications du chirurgien.

Les premiers sont toujoui^ fort simples : l'éponge, la mie de pain, le papier mâché, la cire, le liège, le bois ou le caoutchouc sont les substances le plus souvent employées pai les malades ;* travaillées et façonnées de manière à s'adapter correctement à la perforation, elles ont pu rendre de réels services, et ces sortes d'obturateurs ont été parfois préférés par les patients aux obturateurs métalliques plus perfectionnés ; mais ils ont le double inconvénient de ne pouvoir être supportés qu'après cicatrisation complète des bords de Touverture, et de n'être applicables qu'aux perforations étroites, traumatiques ou diathésiques.

Les obturateurs proprement dits, connus aussi depuis longtemps, ont été divisés par Sédillot en obturateurs à ailes, à verrous^ à chapeau et à plaque. L'or, l'argent, le caoutchouc vulcanisé servent à leur fabrication.

L'obturateur à ailes^ imaginé par Fauchard et perfectionné par Charrière, se compose d'une plaque palatine concave, plus large que la perforation et munie sur sa face supérieure d'une tige à la base de laquelle s'articulent deux ailes mobiles qui peuvent être à volonté relevées ou abaissées au moyen d'une vis de rappel : l'appareil est introduit les ailes dressées ; puis quand il est en place, les ailes sont rabattues de façon à saisir le palais entre elles et la plaque.

Les obturateurs à verrous sont formés d'une plaque semblable à la précédente, mais portant sur sa face supérieure deux verrous qui glissent en avant et en arrière, au-dessus de la perforation.

Les obturateurs à chapeau (Sédillot) ont une plaque palatine surmontée d'un cylindre creux dont les dimensions sont exactement celles de la perforation dans lequelle il s'engage ; la plaque est maintenue par des fils métalliques fixés aux dents voisines.

Les obturateurs à plaque (Qg. 185) sont constitués par une plaque palatine, soutenue au-dessous de la perforation par des tiges métalliques qui prennent sur les dents un point d'appui. Ils ont l'avantage de supprimer, dans le trajet de la perforation, la présence d'un corps étranger qui contribue à la dilater et à l'accroître ; mais ils ont, comme les précédents, l'inconvénient d'ébranler les dents.

836 MALADIES DES BËGIOKS.

Quant aui oUurateun en cùoutcAouc tmlcaaité, connus sous le nom d'obturateurs de Gariel, el dont Baiieau attribue l'idée à H. Larrey. ils ont la forme d'un double bouton de chemise et se composent d'une plaque supérieure ou nasale qui déborde l'orifice qu'elle doit recouvrir el qui se relie à une plaque inrérieure ou palatine, plus large, par une tige en caoutchouc de dimensions égales à celles du trajet Ûstuleux.

FH. ISS. — OUnnlmr 1 pbqu ileMlnt 1 »■ ptrionlun KcidnUlta.

Les obturateurs rendent chaque jour de réels services, et jusque dans CCS derniers temps ils ont constitué les seuls moyens ihérapeufiques i opposer aux perforations du paluis. Toutcfnis on doit reconnaître qu'ils laissent beaucoup ù désirer : les uns dilatent et agrandissent la perforation; les autres ébranlent les dents qui servent ft les Qxcr; d'autre> tiennent mal en place, ulcèrent les bords de l'ouverture, et ne peuvent plus être supportés; et, sous ce rapport, il est bon de savoir que certains malades présentent une sensibilité tellement exagérée qu'il faut de toute nécessité renoncer chez eux à tout moyen de prothèse. Enfin, il est arrivé plusieurs fois que l'appareil, mal soutenu, est tombé dans le larynx ou dans l'œsophage, et a occasionné des accidents graves. Chrétien a rapporté dans sa thèse un certain nombre de faits de ce genre, empruntés k la pratique de divers chirurgiens.

Ce sont là de nombreux et graves inconvénients, que les récentes et ingénieuses modifications apportées dans ta construction des obturateur» par Préterre, Kingsley (de New- York) (1), etc. n'ont pas entièrement fait disparaître. Aussi ne scra-t-on pas surpris que les chirurgiens aient lente, au prix d'opérations sanglantes, d'obtenir une guérison définitive de* perforations palatines.

b. Le traitement curatif comprend les opérations pratiquées sur le» parlies voisines, ou au niveau même de la perforation. Certains auteurs, en

(i) Oit Oe trtaimmf Qf Congnilat tttft Fatale \Traiuacl. of th» Oioalol^gical te. V<4 V, p. 195, 1865).

cfifet, ont avancé qu'il suftisait souvent d'opérer le bec-de-lièvre, ou de faire la staphylorraphie, pour voir les divisions congénitales de la voûte palatine diminuer considérablement et même disparaître par le rapprochement graduel des os maxillaires écarlés (Richemond, Petit, Roux, de la Faye, etc.).

II y a là, pensons-nous» une grande exagération. Nous ne nions pas que les opérations pratiquées chez les jeunes sujets sur les lèvres ou le voile du palais divisés n'aient une certaine influence consécutive pour restreindre les dimensions des divisions palatines concomitantes; nous admettons même que la compression prolongée sur les maxillaires (Dupuytren, Levert, Autenrielh) aide et favorise le rapprochement de leurs apophyses palatines ; mais nous croyons que le résultat obtenu sera toujours incomplet et insuffisant^ et, dans l'immense majorité des cas, les divisions congénitales du palais ne pourront être réparées^ comme les perforations accidentelles, que par des opérations faites au niveau même de la brèche osseuse.

Ces opérations sont au nombre de deux : la cautérisation et Yuranoplastîe,

La cautérisation ne convient qu'aux perforations étroites. Baizeau conseille, pour rendre celle-ci plus efficace et favoriser la rétraction consécutive, de détacher dans une certaine étendue les parties qui environnent la perforation, et de cautériser en même temps son pourtour.

Uranoplastie. — Trois grands procédés ont été imaginés; nous allons les décrire avec les diverses modificacations qu'ils ont subies :

1* Procédé par glissement. — Il consiste simplement à décoller la muqueuse, sur tout le pourtour de l'orifice, dans une étendue de quelques millimètres et à réunir par une suture les bords sanglants. Mis en usage, pour la première fois, par Roux, dans un cas de division de la voûte et du voile du palais, ce procède échoua. Sédillot qui s'en servit plus tard pour une perforation syphilitique ne fut pas plus heureux.

Langenbcck et Hulke reprirent cette opération, et la modifièrent en s'attachant à conserver le périoste dans les lambeaux, et en prolongeant le décollement jusqu'aux arcades alvéolaires. Langenbeck obtint un succès complet ; Hulke échoua en partie (1).

2* Procédés par renversement. — Ces procédés sont nombreux et sont décrits dans les Mémoires de Baizeau et de Rouge. Ils consistent tous à tailler sur la muqueuse palatine, en avant, en arrière, ou sur les côtés de la perforation, un ou plusieurs lambeaux qui puissent être rabattus de telle sorte que leur face muqueuse soit tournée vers les fosses nasales, et leur face sanglante vers la cavité buccale.

a. Procédé de Krimer. — Deux incisions partant des piliers du voile du palais sont conduites latéralement, à droite et à gauche de la perforation, à quatre lignes en dehors de son orifice; elles se réunissent en avant à

(i) Baizetu, loe. dl., p 10,

angle obtus ; les deux lambeaux latéraux sont décollés de la voûte, renversés sur eux«môines, et réunis par leurs bords libres avec quelques points de suture. Krimer obtint ainsi le premier succès d'uranoplastie. Verlinck et Yerneui! répétèrent cette opération, mais avec moins de succès : dans le premier cas il y eut gangrène, et dans le second séparation et atrophie des lambeaux.

A cette méthode se rapportent les procédés de Yelpeau^ de Pancoast et de Bonfiis, qu'il nous semble inutile de décrire.

3* Méthode par déplacement latéral. — Cette méthode est anjourd'hai celle que l'on met le plus souvent en usage. Quoique DieSenbacb, Averj, Baizeau et Langenbeck semblent avoir quelques droits à en réclamer la paternité et qu'il soit assez difEcile de juger en dernier ressort cette question, cependant nous pensons qu'il est juste de dire qu'à Baizeaa revient l'honneur d'avoir le premier nettement formulé les principes de la méthode et de l'avoir appliquée. Langenbeck et les chirurgiens qui l'ont suivi ont ajouté d'heureux perfectionnements au procédé de Baizeau, surtout dans l'application de ce procédé aux fissures congénitales de la voûte palatine. Yoici comment on pratique aujourd'hui cette opération.

On commence par aviver le pourtour de la fistule et l'on prolonge Tanvement, en avant et en arrière» de 1 centimètre au delà de rorifice,aûn de diminuer la courbe de ses bords et de faciliter leur rapprochement. Plus en dehors, le long des arcades dentaires, on pratique des incisions parallèles aux bords avivés de l'ouverture anormale, se contiouant aussi loin, en avant et en arrière, mais sans se réunir. Les deux lambeaux ainsi limités, on détache de la voûte toute la fibro^muqueuse qui est comprise de chaque côté entre les incisions et la fistule. On obtient «dm deux voiles mobiles qui, attirés en dedans, se rejoignent facilement sur la ligne médiane, et forment, après avoir été maintenus par deux ou troi^ points de suture, un pont au-dessous de la perforation. Cela fait, il reste de chaque côté des lambeaux une perte de substance qui ne tarde pas à bourgeonner et à se cicatriser.

La description précédente s'applique surtout aux perforations accidentelles de la voûte palatine. On comprend, en effet, que le sié^e, U direction et l'étendue des incisions varient selon les conditions de la fistule.

Pour les fissures congénitales, Tavivement terminé des deux côtés, on incise la muqueuse jusqu'à l'os de chaque côté et suivant une ligne qui se rapproche plus ou moins de l'insertion de la gencive sur le collet de^ dents. 11 va sans dire que la limite externe des lambeaux peut être uo peu reportée en dedans dans les cas où la fissure à combler n'est pas tn-p large. En avant, les incisions doivent rentrer légèrement en dedans, atic de faciliter le déplacement ultérieur du lambeau vers la ligne médiane. En arrière, chaque incision descend sur les côtés du voile du palais. La^ muscles de celui-ci doivent être coupés ; et plus tard, lorsqu'on a proce^ie

NALADUS DE LA TOUTE PALATiKE. 839

SU décollement des lambeaux palaUns et que ceux-ci n'arrivent pas Taci- Icoient au contact, il fant poursuivre le décollement en arriére, détacher avec soin tes insertions postérieures et supérieures du voile aux os palatins, à l'aide de ciseaux courbes introduits de chaque cAté par les plaie* latérales. EnQn si l'on remarque que le» lambeaux sont encore tendus, on ne devra pas hésiter à couper les muscles du voile du palais, comme dans le procédé de staphjlorrhaphie de Sédillol.

Revenons maintenant sur deux temps de l'uranoplaatie : le décollement des lambeaux et la suture. Langenbeck, le premier, a insisté pour détacher te périoste de la voûte palatine en même temps que la muqueuse. Cette précaution, qui assure une vitalité plus grande aux lambeaux, donne aussi les chances d'une reproduction osseuse. Ce décollement des parlies molles de la voûte osseuse M fait très-bien avec l'instrument représenté (iîg. 186] et préconisé par Rouge. C'est une sorte de rugine légèrement recourbée à son extrémité.

L'opérateur détache les lambeaux de dehors en dedans, en procédant aussi rapidement que possible, car ce temps est le plus douloureux, mais il faut néanmoins y mettre une ^ande attention, de façon à ne pas déchirer les lambeaux.

Quant au mode de suture, nous donnons la préiérence à la suture métallique; et pour le passage des fils, nous conseillons d'avoir recours à l'instru- Rw. 'BO. — B»irim p«r ri: isi. — Aipini* ment si simple imaginé par Tré- ,huh t» f*wn.

lat et dont nous avons pu apprécier le maniement facile, comparativement aux modes de suture plus on moins compliqués décrits par les auteurs. Cet instrument {fig. 187) consiste en une aiguille fixe, montée sur un manche de longueur convenable; le chas se trouve aussi près que possible de sa pointe, qui est recourbée de manière à revenir parallèlement k la tige. Pour mettre les G)s, l'aiguille introduite dans la solution de continuité du palais est dirigée de telle sorte que sa pointe vienne s'appliquer sur la face supérieure de l'un des lambeaux, à quelques millimètres en dehors du bord

8â0 UALiDIES DES RÉGIONS.

correspondant. En lirant Taiguille à soi, on lui fait traverser de haut en bas le lambeau, la pointe apparaît dans la bouche, et, après avoir introduit un fil dans le chas, on ramène celui-ci au-dessus du lambeau. Il suffit alors de faire exécuter à l'aiguille un mouvement de rotation pour amener la pointe de l'aiguille sur la face supérieure du second lambeau, lui faire traverser celui-ci de haut en bas, et faire saillir dans la bouche la pointe armée du fil. Celui-ci est alors dégagé du chas, l'aiguille est retirée, et les deux lambeaux se trouvent réunis par une anse de fil.

n nous reste à dire un mot d^une opération récemment imaginée par Lannelongue, qui ne l'a pratiquée que pour l'oblitération de fissures congénitales unilatérales, et qui se propose de l'appliquer également aux fissures bilatérales. Chrétien, dans sa thèse, a fait connaître en détail ce nouveau procédé dans lequel le lambeau est pris suria cloison des fosses nasales. Dans un premier temps, le chirurgien fait une incision horizontale sur la cloison, à une hauteur variable selon la largeur qu'il veut donner au lambeau; des extrémités antérieure et postérieure de celte incision, il en fait descendre deux autres verticales. Dans le second temps, le lambeau limité par les trois incisions est décollé avec une rogine sur toute son étendue, excepté en bas au niveau du bord inférieur de la cloison où il doit rester adhérent par un pédicule lai^e et épais. Le troisième temps consiste uniquement en l'avivement du bord externe de la fistule, h l'aide du bistouri ou des ciseaux. Enfin, dans le quatrième temps, le lambeau décollé est rabattu, et son bord supérieur rapproche du bord avivé de la fissure est maintenu dans cette position par quelques points de suture entrecoupée.

Plus tard, la chéilorraphie ou la staphylorraphie complètent cette restauration.

Lannelongue a pratiqué trois fois cette opération, et trois fois avec plein succès ; non-seulement le lambeau, très-vasculaire, ne s*est pas mortifié, mais encore le chirurgien aurait constaté, dai^s deux cas, U régénération osseuse de la voûte palatine au niveau de la fissure oblitérée.

Quel que soit le procédé employé, le malade doit après ropéralioo, observer un repos et un silence absolus. L'alimentation doit être surveillée avec soin : on ne permettra pendant les quatre ou cinq premiers jours que l'usage des liquides, le bouillon et le lait ; encore sera-t-il nécessaire de faire boire avec grande précaution, à Taide d'ui biberon.

De môme que pour le bec-de-lièvre, on s'est préoccupé de déterminer l'âge auquel il convient d'opérer les enfants atteints de fissure congénitale de la voûte palatine. Sans fixer à cet égard de règle absolue, on peut dire d'une manière générale qu'il y a avantage à opérer de bonne heore au point de vue du développement ultérieur de l'enfant. Cependant on doit tenir compte avant tout de l'état de santé et de force du sujet Si celui-ci est vigoureux et bien portant* il sera permis de pratiquer Tara-

MALADIES DK LA VOUTE PALATIKE. ' 8&1

noplastie presque aussitôt après la naissance. Dans le cas contraire, on devra attendre jusqu'à la fin de la première année. D'ailleurs, la question est souvent complexe, car il est bien rare que la fissure de la voûte palatine existe seule; le voile du palais est le plus souvent divisé, en môme temps qu'il existe un bec-de-lièvre, et le chirurgien a à se demander s'il doit remédier de suite & ces diverses malformations ou s'il doit procéder successivement à la triple réparation de la lèvre, de la voûte et du voile du palais, et, dans ce cas^ il importe de décider dans quel ordre il procédera. Nous adoptons complètement à cet égard l'opinion de Rouge (1), basée sur l'examen des faits connus, et nous dirons que, dans les cas de malformation complexe de la lèvre, de la voûte et du voile du palais, le chirui^ien doit commencer par réparer la lèvre le plus tôt possible après la naissance; puis, ne pratiquer l'uranoplastie que vers la fin de la première année, et enfin réserver la réparation du voile du palais pour u(ie époque ultérieure^ vers Tftge de six ou sept ans.

Quant aux moyens anesthésiques, il faut d'une manière générale ne point en faire usage : la salivation abondante et les vomissements qu'ils provoquent entravent et compliquent la manœuvre ; leur emploi, en un mot, crée au chirurgien de nouveaux embarras dans ces opérations déjà par elles-mêmes trop laborieuses.

Tout en considérant l'uranoplastie comme une véritable conquête chirurgicale, il importe de savoir que, dans les divisions congénitales^ même après une opération suivie de succès, le résultat cherché peut être incomplet La voûte palatine est réparée, l'uranoplastie a amélioré la prononciation, mais le timbre de la voix est altéré, le nasonnement persiste. Rouge insiste sur ce point, dans son mémoire, et recherchant les causes de cette imperfection il conclut en ces termes : « Le résultat fonctionnel de l'uranoplastie est lié à l'état des fosses nasales. Quand celles-ci sont larges, spacieuses, quand le nez est bien conformé, le succès de l'opération se rapproche le plus possible de la perfection. Si, au contraire, ces parties sont rétrécies, si leurs cavités et leurs orifices manquent d'ampleur, si le vomer gène par sa position vicieuse la libre circulation de l'air, alors il persistera une altération plus ou moins considérable du timbre de la voix, d Nous reviendrons d'ailleurs plus longuement sur ce sujet à l'occasion des fissures du voile du palais.

(l) Loe. ct7., p. 29,

8^i2 * MALADIES DES EÉGIOIIS.