UALADIES BU VOILE DD PALAIS

Cette dilTormité se présente à l'état de simplicité oa de complication , suivant qne la division anormale est limitée à une partie ou à la totalité du voiley ou suivant qu'elle s'accompagne de division de la voûte palatine osseuse et de division de la lèvre. Nous avons décrit précédemment ce vice de conformation complexe.

A son degré le plus simple, la division est bornée à la luette, ou s'étend en même temps au quart ou au tiers postérieur du voile du palais.

A un degré plus avancé, la fissure placée sur la ligne médiane occupe toute l'étendue du voile du palais qui se trouve ainsi partagé en deux moitiés égales. La division présente la forme d'un V dont le sommet regarde en avant, et dont les deux branches formées par des bords minces ou épais s'ouvrent en arrière. Tantôt l'écartement est peu considérable, et lorsque le malade cherche à exécuter un mouvement de déglutition, on voit les deux bords se rapprocher d'arrière en avant, et même arriver au contacta leur partie postérieure; tantôt Técartement est énorme, les deux moitiés du voile complètement atrophiées et accolées contre les parois latérales du pharynx restent constamment séparées.

Enfin, par suite d'une atrophie complète, on peut constater l'absence congénitale de la totalité du voile du palais, comme dans un fait observé par Ancelet (1) sur un enfant d'un mois, d'ailleurs bien conformé, et chez lequel il exist<iit seulement, de chaque côté de la langue et à la partie supérieure de la courbe formant le bord libre de la voûte palatine, deux petits tubercules latéraux, d'apparence charnue et du volume d'une grosse lentille.

Toute perforation du voile du palais entraîne à sa suite des troubles delà phonation, de la déglutition, de Podorat et du goût, sur lesquels nous avons déjà plusieurs fois insisté. On conçoit seulement que ces troubles fonctionnels seront proportionnés à l'étendue de la perforation. Ils sont, en général, plus prononcés dans les cas de perforation congé-* nitale que dans les cas de perforation accidentelle.

11 est parfaitement admis aujourd'hui que les divisions congénitales du palais, comme celles de la lèvre, peuvent se guérir durant la vie intrautérine et se réunir par une véritable cicatrice. Mais il est encore douteux que cette guérison spontanée puisse se faire spontanément après la naissance. Cependant le professeur Trélat (2) a rapporté un fait qui semble en faveur de cette opinion. Il s'agit d'un homme de quarante-trois ans, qui éprouvait depuis sa naissance des troubles de la phonation, qui même, selon son dire, avait le palais fendu, et chez lequel on trouvait une véritable cicatrice à peu près médiane du voile du palais. La voûte palatine osseuse était du reste mal conformée.

Taaitemxnt. — Il comprend des moyens prothétiqm et des moyens chi* rurgicaux.

(1) 8«lf«f. méd. d$ tAitnê^ 1867, ii« 3.

<2) BuU. d$ la Sce. de ck'tr. 2« lérie, t X, p. 402.

852 HALADres des rëgiors.

Les obturateurs appliqués aux perforations simples du voile du palais sont de médiocre utilité, et les inconTéuients qu'ils présenteol ue sont pas compensés sufflsamment par les avantafjes résultant de leur emploi. U n'en est pas de mfime dans les cas de perforation complexe affectant i la fois les portions osseuse et membraneuse de la voûte palatine. Dans ces cas, en ajoutant aux obturateurs du palais une sorte de voile élastiqueeo caoutchouc ou en vulcanite, destiné & remplacer la portion membraneuse, on peut corriger en partie les troubles fonctionnels résultant de celte grave difformité. La iigure 1S8, empruntée k Holmes, montre l'ob-

Fie. 1HH. — ubiuiilivr. Fn. 1C9. — f'mim congèniul* du p^ib

turateur dont on a pu faire usage dans le cas représenté figure 189. Alin de donner de U mobilité à ce voile du palais artificiel et d'assurer» coaptalion exacte avec les bords du pbarynx durant l'acte de la déglulion, la plaque de caoulcbouc ou de vulcanîle est maintenue dans na état de tension permanente par une spirale élastique (Gg. 190).

I^s moyens chirurgicaux trouvent surtout leur application dans les cas de perforations simples du voile du palais. On peut avoir recours alors soit à la cautérisation, soit & la stapbylorraphie.

1* Cautérisation. — Cette méthode convient surtout aux perfontioai accidenlelles peu étendues ; elle a été aussi employée, sans beaucoup àt succès, contre les perforations congénitales.

UJILADIES DU TOILE DD FALAIS, 853

J. Cloquet (1) a tenté de la remelire en honneur, en indiquant un noufeau mode de cautérisation. Il se sert d'un cautère électrique qu'il porte uniquement sur l'angle de la di>isioa; après la chute des eschares, les poinls cautérisés de chaque cAté se réunissent, et quand la cicatrisation est achevée, on applique une seconde fois lecautère sur le nouvel angle de la division, et on répète celle pelite opération, de loin en loin, aussi «cuvent qu'il est nécessaire pour obtenir la réunion des bords sur toute leur longueur.

Cette méthode est peu douloureuse, et applicable même sur de trèsjeunes sujets; mais elle est loncue, el, en cas d'échec, elle pourrait avoir l'inconvénient de produire une perte de substance du voile du palais.

2* Staphyhrraphie. — Cette opération, pratiquée pour la première fois parLemonnier, puis par deGraefe, en 1816, ne fut acceptée en France et répétée par les chirurgiens, qu'après qu'elle eut donné plusieurs succès entre les mains de Roux. Elle a subi, depuis ce temps, diverses modiilcations destinées à la rendre plus facile ou à mieux assurer son résultat.

La staphylorraphie comprend trois temps principaux : A, l'avivement des bords de la division du voile du palais; fi, le passage des fils; C, la constriction des points de suture.

A. Amvcmtnt. — Le malade est assis sur une chaise, en face du chirurgien, ta tête solidement appuyée sur la poitrine d'un aide placé derrière lui; la langue est abaissée avec le manche d'une cuiller ou avec un abaisse-langue.

Smith a imaginé nn instru* ment qui peut Cire très-utile, surtout chez les jeunes sujets, pour maintenir la bouche largement ouverte. Cet instrument, représenté figure 191, est formé de deux tiges métaltiques-réunies en bas par une plaque qui repose sur la langue ; chaque tige porte en son milieu une articulation qui permet de In redresser,

el son extrémité supérieure, ^ ,„,. i^„^ j. 3^^

garnie de plomb, prend appui

sur les dents. L'instrument est introduit fermé dans la bouche, puis les tiges, redressées à l'aide d'une clef ou d'une crémaillère, écartent les mâchoires ; une courroie passant derrière la tète maintient l'appareil en place. ■

Ces précautions prises, on procède à l'aTÎTeatent Pour cela, le chirur-

(I) iuMoOc dei Kicnui, 15 tlvrier tesS.

9bU HALADteS DES RÊtilOIfS.

gien saisitavecuaepince&grïfTes un des bords de la division, l'allire vers lui pour le tendre, puis à l'aide de ciseaux légèrement recourbés, it détache une bandelette de tissus sur toute sa longueur; la mime opération est répétée sur l'autre bord.

Quelques chirurgiens remplacent les ciseaux par le bistouri, qui fail une section plus nette et se manie plus aisément dans la cavité buccale ; d'autres commençât l'aTÏTement avec des ciseaux et le termioeut arec le bistouri.

L'aTivemeDt doit-il précéder ou suivre le placement des BIs7 Lesatis sont encore partagés sur ce point : les uns conseillent de disposer d'abord les ligatures, pour n'être point gênés par un écoulement de sang atmadant; les autres aiment mieux aviver dés le début, dans la crainte it couper plus lard les ftls déjà placés. Ce dernier procédé nous semble prérérable.

B. Pattage des filt. — C'est le temps le plus difficile de l'opéraliOD. A. pour le mener ï bonne fin, on a indiqué de nombreux moyens et proposé bien des instruments dont on trouvera la description dans les Traitée At médecine opératoire. Nous nous bornerons à signaler le procédé de Bérard, qui pourra souvent être employé avec avantage. Une petite aiguille courbe, munie d'un cordonnet plat et tenue vk une pince à pansemenl, est poussée d'aviot en arrière, à travers le voile, & une petite dislancr de l'un des bords; un aide saisit avec une aulre pince cette aiguille, dès qu'elle apparaît enlie les deux lèvres de la division, et l'attire dso) li bouche avec le cordonnet qui la suit. Cellf manœuvre est répétée, sur le cAté opposé eti U même hauteur, avec une seconde aiguille vma d'un fil double dont l'anse, ainsi portée <t(rrièrc le voile du palais, reçoit le chef du cordonnet qui a déjà traversé un des bords; iJ>'> '"p>il"d,"T.iS?d^''îi tZ lor» " suffi' •*« i'«r ""ï" 'e* <>«"» chefs du fil phtiHnpii». pour entraîner le cordonnet à travers l'auin'

bord, d'arrière en avant, ^i l'on a comineDR par faire l'avivement, il ne resie plus qu'à nouer les ligatures.

Divers iustruments, plus ou moins ingénieux et perfectionoés, ont élf imaginés pour faciliter le passage des Qls dans l'opération laborienu it la stapbylorraphie; nous ne les décrirons pas ici, parce qu'ils ne sonl que rarement employés, et qu'ils ne donnent pas en râalité les avanUgn qu'ils semblent promettre.

D'ailleurs, à tous ces instruments, nous préférons l'aiguille courbée du

professeur Tr^lat, que nous avons représentée précédemment et dc'Dl

nous avons décrit le mode d'emploi si simple et si facile k l'occasioD de

l'uranopiaslie. (voy. flg. 187, p. 839.}

DaoB ces deroiëres années, on a substitué l'usage des fils d'aigeot trh-

UAUDIES DU TOILB DU PALAIS. 655

fins h. celui des fils de soie ou de chanvre. Les sutures métalliques oITreot, en effet, sur les autres l'avantage d'âtre très-bien supportées sans déterminer d'inflammation et d'Atre plus faciles & serrer.

Le nombre des points de suture varie nécessairement suivant l'étendue de la division. Ou les disposera à une distance suffisante comme le montre la figure 192.

C. Cmutrictiim dei painti de talure. — On commence par la sature inférieure. Roux faisait d'abord un nœud simple qu'un aide saisissait avec une pince & anneaux, pour l'euipécher de se relflcber; un second nœud, serré sur le premier, arrêtait la ligature, puis les deux chefs du Ql étaient coupés.

De Graefe, puis Galli eurent l'idée d'engager les deux extrémités du BI dans un petit lube de plomb qu'on fait glisser jusqu'au voisinage desbon"* affrontés du voile du palais; écrasé et aplatr avec des pinces, ce tube sert à fixer la ligature aussi solidement et plus sûrement que les nœuds. Les tubes de Galli sont surtout utiles lorsqu'on fait usage des Dis métalliques; mais il est encore plus simple de pratiquer la torsion des (Ils soit avec une pince, soit avec le petit instrument appelé terre-ftlt ou tord-fiU que l'on emploie dans l'opéralion de la fistule vésico-vaginale.

Les fils seront enlevés vers le quatrième " ou le cinquième jour; on commencera par détacher le point supérieur de la suture, puis les autres tour à tour les jours suivants.

Modification» de Pieffenbach, Ftrgiutm el p„ los. — pr««ta j. rM,\b,t. — Sédillol. — Roux avait proposé déjà de faire ■, «. s^i» au point d'union de la voûte et du voile du miMm» et palais une incision horiionlale pour éviter les tiraillements de la suture. Ce moyen est insuffisant, et Dieffcnbach a conseillé avec plus de raison de pratiquer de chaque c6té de la ligne médiane de longues incisions verticales, comprenant une partie de l'épaisseur du voile du palais.

f ergusBon a tenté la section des muscles péristapbylins internes et palato-Btaphylins pour immobiliser le voile du palais et assurer le succès de l'opération.

Enfin Sédillot a érigé ces sections musculaires en principe. H commence par couper le péristaphylin interne, de chaque cûlé, à 10 millimètres en dehors et au-dessus de la base de la luette, et les piliers antérieurs et postérieurs du voile, vers le milieu de leur hauteur; puis il procède à la ataphylorraphie sur cet organe devenu immobile. La flgnre 19S nontre les sectious musculaires pratiquées selon la méthode de SédiUot

Il importe de nous arrêter quelques instants sur les résultats déGnîlib de la staphylorraphic. Depuis que cette opération est pratiqté.* av3C succès, les chirurgiens ont remarqué que les individus atteints ce fissures congénitale du palais conservent souvent, après la stapbylorrapbie la mieux réussie, un certain degré de nasonnement de la voix. Quelquefois même, les troubles de la déglutition étant corrigés, les malades ne retirent aucun bénéfice de l'opération, au point de vue de la phonation. La raison de ce fait a été diversement appréciée. Passavant (1), dans un mémoire que j'ai traduit dans les Archives^ a cherché à faire prévaloir celte opinion que les troubles de la phonation qui persistent après la stapbylorraphie sont dus à l'insuffisance de la voûte palatine et surtout du yoile du palais qui, incomplètement développé, ne peut se mettre en ccntact par son bord postérieur avec la paroi pharyngienne. Pour reroéciier à cette insuffisance du voile palatin, le chirurgien allemand avait proposé une opération complexe {pharyngo-ttaphylorraphie) par laquelle il se proposait de souder le bord du voile du palais à la paroi phaiyngée.

La doctrine de Passavant a été attaquée par Julius Paul (de Brcsiau), dans un mémoire déjà cité, et les arguments fournis par ce dernier me paraissent irréfutables. Julius Paul, rapportant les faits les plus contradictoires en apparence, démontre que le nasonnement de la* voix se reocontre dans des conditions tout à fait opposées, aussi bien lorsqu'il existe une communication anormale entre les fosses nasales et le pharynx que lorsque cette communication est complètement fermée (soudure complète du voile du palais avec le pharynx). D'où l'on peut conclure que, dans la fissure congénitale du voile du palais, le nasonnement ne tient pas uniquement à la communication anormale des fosses nasales et du ptiarynx, mais à l'état de malformation du voile du palais, dont les mouTe ments ne s'exercent plus de manière à régler les vibrations combinées des deux colonnes d'air existant dans les fosses nasales et dans la caTÎté pharyngo-buccale. Or la stapbylorrapbie ne remédie qu'à une partie de la malformation, car la suture, qui ne peut modifier rimperfectioQ des muscles, place en outre le voile du palais dans un état de tension plus ou moins anormal.

Tout en admettant que là est en grande partie la cause de la persistance du nasonnement après la staphylorraphic, nous pensons qoe ce phénomène est très-complexe et qu'il faut tenir compte aussi de la brièveté du voile du palais, et souvent de la malformation de la voûte palatine osseuse qui est moins longue ou plus ou moins déformée^ ainsi que le professeur Trélat Ta fait remarquer dans plusieurs communications à la Société de chirurgie.

De ce qui précède nous déduirons donc cette conséquence pratique

(1) Sur lêt moyeni de faif dUparaUf U na$onnem$fU de la voix ému Im ftmnf

e<mgénitaUsdMportion$oi9êmes€tmmbrûn»usê dupo/ais. UrtMimgHuéÊWHii.. IMSi vol. I, p. 55.)

que la staphylorraphic a surtout chance de remédier au nasonnement de la Toix lorsque la voûte palatine est bien conformée, lorsque la division, bornée à la partie membraneuse, n'est pas très-large et que le muscles du voile du palais semblent fonctionner normalement* Nous ajouterons que, dans ces conditions, on augmentera les chances de succès en opérant de bonne heure, vers l'ûge de six à dix ans par exemple, avant que les sujets aient pris l'habitude d'une prononciation vicieuse, et enfin que les résultats seront encore rendus plus parfaits en soumettant les opérés, longtemps après l'opération , à des exercices vocaux sagement combinés. Liégeois (1) a insisté avec juste raison sur ce traitement consécutif