FIBROMES SOUS-CUTANÉS.— TUBERCULES SOUS-CUTANÉS DOULOUREUX

La plupart des pseudoplasmes de la peau et du tissu cellulaire peuvent exceptionnellement revêtir les apparences des petits fibromes sous- : î^îfné,S ,(lonl nous aIlons donner la description. Ainsi on a vu des tumeurs o icu aires, des hypertrophies partielles du derme, des tumeurs érectiles prein re quelquefois un caractère douloureux; mais c’est là un fait plus > rare qu on ne le pense, et quand ces douleurs se développent dans ces <i\cis pseudoplasmes, elles sont loin d’avoir la physionomie si remar-

quable de celles qu’on observe dans les véritables tubercules sous-cutanés douloureux.

Nous établirons donc une catégorie spéciale de tumeurs sous-cutanées, douloureuses, composées d’éléments fibreux et sans rapport nécessaire avec les nerfs. Ce sont ces pseudoplasmes qui ont été souvent décrits sous les noms de tumeurs, de ganglions , de tubercules sous-cutanés douloureux, et que nous désignerons, à cause de leur nature, sous le nom de fibromes sous-cutanés.

Nous séparons ces tumeurs des véritables névromes, et nous indiquerons plus loin les caractères différentiels de ces deux sortes de productions morbides.

Historique. — On a cru retrouver dans les auteurs les plus anciens des indications sur ces tubercules ; mais ces renseignements sont trop vagues pour être bien compris. Cheselden paraît avoir le premier signalé ces tumeurs, mais sans y attacher une grande importance (1), Camper en donna une indication plus détaillée dans le premier fascicule de ses Démonstrations anatomiques (2). 11 fit remarquer leur caractère si étrangement douloureux, mais il crut qu’ils siégeaient toujours dans la tunique des nerfs. Marc- Antoine Petit, dans un Discours sur la douleur, prononcé à l’ouverture du cours d’anatomie et de chirurgie de l'Hospice général de Lyon (1799), en traça en quelques mots un tableau fort exact; il les décrivit sous le nom de ganglions nerveux: «La dissection, dit-il, montre un tubercule blanc, enveloppé d’une membrane fibreuse, ordinairement adhérente a la peau, assez libre dans le tissu cellulaire, où il ne parait tenir qu’aux filets nerveux dont il est l’épanouissement. » Mais tous ces renseignements écourtés ne pouvaient, pas servir à donner une idée complète du tubercule sous-cutané douloureux. C’est, dans un travail de Wood, publié en 1812, dans Edinburgh Medic. and Surgical Journal, que l’histoire de ces tumeurs a été étudiée avec un soin et une exactitude qui font maintenant encore de ce mémoire une monographie remarquable à laquelle il y a peu de choses à ajouter. Le chirurgien anglais commença à désigner cette catégorie de tumeurs sous le nom de tubercules sous-cutanés douloureux.

Dupuytren, dans ses Leçons cliniques, a tracé de ces tumeurs une histoire qui est de beaucoup inférieure au travail de W. Wood, car on y trome, à côté de faits qui se rapportent véritablement à ces fibromes, des observations de petits cancers de la peau. Depuis les Leçons de Dupuytren, il a été publié un assez grand nombre d’observations de ces pseudoplasmes; je me bornerai à mentionner, dans cette dernière série de travaux, ceux de Wilmot, Pagct et Fock.

VV. Wood, On Painfxil Subcutaneous Tuberclo (Edinburgh Medical and Surgical

Journal, t. VIII, 1812, p. 283). — DUPUYTREN, D'une espèce particulière de

tumeurs [ibro-celluleuses enkystées, connues sous le nom de ganglions ou tubercules

(1) Analomy of the Humait Rody, lenlh édition, p. ISO.

(2) Denwnslmtionum analomico-pathologicnriim lit', b !>• 1 2 C 1 7(*0.

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nerveux ( Leçons orales de clinique chirurg ., t. IV, p. 41 4). — Wilmot, Observations de petites tumeurs douloureuses développées sous la peau ( Gazette médicale , 1839, p. 426, extrait de Dublin Med. Press, 1 839. — Paget, Lectures on Tumours : Painful Subputaneous Tumours, p. 1 2 0 , 1 853. — Fock, Zur Diagnose der schmerzhafleii Geschwülsle [Sur le diagnostic des tumeurs douloureuses] (Deutsche K linick, 1 855, n" 1).

On consultera aussi à l’article Névromes les travaux que nous indiquerons plus loin.

Anatomie pathologique. — On rencontre surtout ces fibromes dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres inférieurs, et de la jambe en particulier; mais on en trouve dans beaucoup d’autres régions où les accii dents qu’ils entraînent ont souvent été pris pour des névralgies simples, j Ainsi, Dupuytren a vu de ces tumeurs à la face, Syme en a enlevé une placée ; à côté de la première phalange du doigt annulaire, et une autre qui reposait sous l’ongle du petit doigt (1). Cabaret a observéune névralgie lombo- , abdominale qui était due à l’existence d’un petit fibrome situé à gauche de la colonne vertébrale, à une petite distance de l’articulation de la première avec la deuxième vertèbre lombaire (2). Enfin il serait possible d’en citer des exemples sur beaucoup d’autres points du corps.

Ces pseudoplasmes sont situés dans l’épaisseur du tissu cellulaire; mais dans un cas rapporté par Fock, la tumeur naissait du périoste du tibia.

La peau qui recouvre ces tumeurs est d’abord saine et glisse au-dessus d’elles; mais quand le fibrome existe depuis longtemps, elle devient mince, tendue, polie, luisante, et des vaisseaux se développent autour de ce point. La capsule du fibrome adhère alors à la peau.

Le volume de ces tubercules varie de celui d’une tête d’épingle à celui d’une fève de marais, mais il n’atteint guère une grosseur plus considérable. Il est alors facile de comprendre que ces tumeurs soient cà peine proéminentes.

Ces petits fibromes sous-cutanés sont en général uniques, et l’on cite comme une exception un cas de Wood où il existait trois de ces tumeurs iéunies les unes aux autres sur le muscle fessier.

Leur forme est généralement arrondie , sphéroïde ou ovalaire. Leur tissu est ferme, élastique, et lorsqu’on les laisse tomber d’une certaine hauteur sur le sol, ils rebondissent en vertu de ij cette élasticité.

Fig. 18. — Fibrome sous-culané douloureux, au moment où il sort d'une potile incision faite à la surface.

1 hi.La SUrlaCG cxterne de ces productions est lisse, luisante, nacrée, d’un I anc pur, quelquefois jaunâtre (fig. 18). Lorsqu’on fait une coupe dans I ces umeurs, on y trouve un tissu qui résiste- sous le scalpel, et l’aspect

(i) Edinburgh Med. and Surgie. Journal, I83G, vol. XLVI, p. 266. (2} G a selle médicale, 1851, p. 617.

de la coupe est aussi blanc et nacré que celui de la surface externe. Parlois on observe une disposition fibreuse bien nellc en couches concentriques comme dans les corps fibreux de l’utérus. Sur la coupe de certains fibromes sous-cutanés on distingue des fibres blanches qui se répandent dans une gangue grisâtre. On ne trouve point de vaisseaux à l’intérieur de ces fibromes.

Ces tubercules déposés dans un tissu cellulaire assez lâche sont entourés d’une capsule fibro-celluleuse quelquefois assez épaisse et vasculaire. Dans le fait de Cabaret la tumeur était renfermée avec un peu de sérosité dans une enveloppe opaque, dense, fibro-cartilagineuse.

Si l’on examine au microscope (fig. 19) le tissu de ces produits morbides, on y trouve des éléments fibreux à divers degrés de développement. Tantôt ce sont des fibres très serrées les unes contre les autres, entrelacées d’une façon compacte et au milieu desquelles l’acide acétique fait découvrir des noyaux allongés; tantôt ce sont des fibres unies à des éléments cellulaires moins développés, à de larges noyaux ou à des fibres-cellules. Les fibres sont parfois placées parallèlement les unes aux autres, et ailleurs elles sont, comme dans la fig. 19, disposées en cercles concentriques autour

<Ie ,rès peiiies cOTités- 11 f»ui remarq4

îoureux. Disposition des fibres que dans quelques cas les fibres sont tellement

c^nCToTïr* " raPPr°chées les unes des autres, qu’on ne peut

que soupçonner la structure fibreuse du tissu morbide. J. -H. Bennett (1) a observé et figuré une coupe micrographique d’un de ces tubercules sous-cutanés qui était composé de fibro-cartilage.

Nous avons vu que ces fibromes étaient déposés dans le tissu cellulaire, mais nous n’avons pas encore parlé de leurs rapports avec, les nerfs. Quelques chirurgiens, confondant sous le nom de névromes ces masses fibreuses sous-cutanées et celles qui se développent dans l’épaisseur des nerfs, ont cru que les premières étaient toujours en rapport avec quelque filament nerveux. Mais les dissections de Dupuytren, Page! et Fock ont fait voir qu’un bon nombre de ces fibromes n’ont aucun rapport avec des filets nerveux; et dans un cas que j’ai examiné avec soin, il m’a été absolument impossible de découvrir, môme au microscope, le moindre nerf sur ou dans la tumeur. C’est là une dissection difficile, mais qui dans certains cas ne peut laisser aucun doute sur l’indépendance de ce pseudoplasme.

On a bien trouvé dans le tissu cellulaire sous-cutané de petites tumeurs qui étaient accolées à des filets nerveux, mais ces cas ne peuvent rien prouver contre l’indépendance des autres tumeurs. On comprend que ces

(I) Clinicctl Lectures on the PrincipJes of Medicin, 1859, p. 171.

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petits fibromes, en se développant, puissent englober quelque ramuscule nerveux ou s’accoler à son trajet, mais ce n’est là qu’un rapport secondaire. Nous dirons plus loin comment ces tumeurs diffèrent des véritables névromes.

Symptomatologie. — Nous venons d’indiquer les principaux caractères anatomiques de ces fibromes sous-cutanés, mais ce qui donne un cachet spécial à ces petits pseudoplasmes, c’est la douleur.

Celle douleur est le trait si saillant de ces tumeurs, qu’elle leur a imposé son nom. Elle peut se montrer avant que la tumeur fasse aucune saillie apparente; d’autres fois elle se développe en même temps i que le fibrome ; enfin, dans un assez bon nombre de cas, elle ne se manifeste | qu’après le développement de ces tubercules. En effet, il n’est pas rare de rencontrer de petites tumeurs fibreuses sous-cutanées qui, après être restées plusieurs années indolentes, ont pris tout à coup, soit spontanément, soit à la suite de quelque contusion légère, un caractère douloureux.

Cette douleur, que la pression exagère toujours, qui augmente quelquefois par la simple contraction musculaire, n’est point constante. Le plus souvent elle est temporaire et se trouve excitée par de légers attouchements, par le simple frôlement d’un habit. Les douleurs deviennent alors très vives, exacerbantes ; du centre de la tumeur ou de son pourtour, elles s étendent vers les parties voisines quelquefois assez loin, et elles ressemblent à des chocs électriques ou à une véritable aura. Dans un cas deDupuytren, où il existait une tumeur sous-cutanée douloureuse à la face antérieure de 1 avant-bras, au devant du radius, à 3 pouces enviion au-dessus du poignet, la douleur déterminée par la pression s’étendait du siège du mal vers le tronc, et non vers les extrémités, comme cela s’observe d’ordinaire. Ces paroxysmes durent de quelques minutes à quelques heures, et pendant tout ce temps la sensibilité de la tumeur est excessive, les muscles voisins sont dans un état de contraction ou animés de mouvements spasmodiques par action réflexe; la peau qui recouvre le fibrome peut aussi se congestionner et s’eedématier. Enfin, chez quelques individus, la douleur est si poignante, qu’elle amène soit des convulsions générales, soit une véritable syncope. La persistance de ces douleurs a des conséquences fâcheuses pour la santé, car elle peut faire perdre le sommeil et empêcher les mouvements que la marche exige.

Le plus souvent tout ce cortège de phénomènes douloureux disparaît lorsqu’on extirpe ces fibromes; dans d’autres cas, un certain degré de douleur persiste pendant quelque temps, et tout finit par s’éteindre.

Il n est pas possible de se rendre bien compte de la nature d’une oulem si poignante. On ne peut guère l’expliquer par une compression es i ets neiveux, car on voit de vastes tumeurs développées dans les nerfs ne point s’accompagner de douleurs. Il y a donc là quelque chose | de tout particulier qui atteint la sensibilité du nerf, et, par son carac- ; tere paroxysmal, rappelle certaines névralgies simples.

Le développement de ces tumeurs est d’une lenteur extrême. Paget

rapporte avoir enlevé de l’extrémité du pouce un de ces fibromes qui existait depuis quatorze ans, et dont le diamètre était inférieur à un quart de pouce. Un autre tubercule, qui avait continué à croître pendant dix ans, n’avait pas un diamètre supérieur à un demi-pouce. Quelquefois ces tumeurs atteignent plus vite le volume d’une fève de marais, qu’elles ne dépassent guère; de telle sorte qu’elles peuvent rester très longtemps douloureuses sans subir de notables changements.

En général, ces tumeurs ne reparaissent pas lorsqu’on les extirpe, et les cas de récidive cités çà et là ne sont guère probants; mais on a pu successivement extirper plusieurs de ces fibromes sur un même individu. Ainsi Wilmot rapporte dans l’une de ses observations qu’il extirpa d’abord une tumeur à la jambe, et plus tard une autre à la face plantaire du pied. Dupuytren a confondu quelques-uns de ces pseudoplasmes avec de petits cancers cutanés, quand il a parlé de leur ramollissement ulcéreux et de la récidive dans les ganglions. Ces tumeurs., en effet, n’ont point de tendance à s’ulcérer, et quand elles ont acquis un certain volume, elles restent stationnaires.

Etiologie. — Nous ne savons vraiment rien sur l’origine de ces tumeurs. Quelques malades les attribuent à un coup et à une chute (Cabaret); dans une des observations de Wilmot, on dit que la tumeur a succédé à une piqûre d’épine, mais il peut arriver que la chute, le coup et la piqûre n’aient été que la cause provocante de la douleur dans le fibrome. C’est une affection bien plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, tandis que le contraire a lieu pour le véritable névrome. Paget a relevé 28 cas de fibromes sous-cutanés, sur lesquels il y avait 5 hommes et 23 femmes; tandis que pour 26 cas de névromes, il a trouvé 19 hommes et 7. femmes. Dupuytren croyait aussi que ces tumeurs étaient plus communes chez les femmes, et sur 9 observations rapportées dans ses Leçons orales de clinique , on trouve 61 femmes et 3 hommes. L’opinion inverse de Camper n’est qu’une assertion sans preuve.

C’est là une maladie de l’âge adulte; on l’observe en général de trente à cinquante ans. Chez les femmes, clic se développe parfois à l’époque de la ménopause.

Diagnostic. — Il serait absolument impossible de distinguer un petit fibrome sous-cutané et encore indolent d’un névrome peu volumineux qui resterait stationnaire; mais quand cette dernière affection suit sa marche habituelle, la distinction des deux tumeurs n’est pas aussi difficile qu ot le supposerait. Ainsi le névrome se voit sur beaucoup de branches nerveuses, tandis que le fibrome sous-cutané reste, en général, unique. Le névrome a une progression ascendante qui lui fait atteindre assez souvent un volume considérable, et malgré cela il n’est pas rare d’y constater peu de douleur. Le fibrome sous-cutané ne dépasse guère le volume que nous avons déjà indiqué plus haut, et il est ordinairement très douloureux. Enfin, sa plus grande fréquence chez la femme peut encore être un élément de diagnostic.

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L’erreur, souvent impossible à éviter, ne peut pas avoir de conséquences fâcheuses, puisque le traitement d’un petit névrome ou d’un tubercule sous-cutané douloureux est le môme ; mais il sera bon, dans tous les cas supposés de fibrome, d’explorer le trajet des principaux nerfs, et de chercher s’il n’y existerait pas quelques-uns de ces renflements si caractéristiques du névrome.

Une confusion plus regrettable, car elle conduit à une thérapeutique irrationnelle, est celle qui fait prendre ces petites tumeurs pour une névralgie ou un rhumatisme. Cette erreur, trop souvent commise, a fait traiter sans succès l’élément névralgique de ces fibromes par les topiques opiacés, les vésicatoires, les sangsues, les pilules de Méglin. De là il faut tirer ce conseil, que dans tous les cas de névralgie incertaine, de rhumatisme peu franc, on doit palper avec soin la région malade pour chercher si l’on n’y trouverait pas quelque petit fibrome caché dans le tissu cellulaire. On doit alors, si l’on en rencontre un, exercer sur lui une certaine pression, de façon à constater si l’on ne reproduirait pas la douteur en question.

Mais il faut ajouter que souvent les malades épargnent toutes ces recherches au chirurgien, et lui mettent la main sur le fibrome cause de leur douleur.

Pronostic. — Ce n’est point une affection grave, mais une infirmité parfois torturante, qui pousse les malades à demander les soins du chii rurgien.

Traitement. — L’extirpation est le meilleur moyen de guérir cette maladie, et elle se fait en général très facilement. On fixe la tumeur en tendant la peau au-dessus d’elle, et l’on pratique sur le point le plus saillant une petite incision qui va jusqu’au fibrome. 11 devient alors très facile de saisir la tumeur avec une petite érigne et de l’enlever du tissu cellulaire, auquel elle adhère peu. Bouchaeourt conseille d’inciser du même coup la peau et la tumeur, dont l’extirpation, selon lui, est alors rendue plus facile (1). On peut, en général, se dispenser d’une incision cruciale pour extirper ces petits fibromes. La plaie est ensuite réunie par première intention, soit à l’aide d’un point de suture, soit par des bandelettes de diachylon.

Ce procédé d’extirpation des tumeurs doit être dans tous les cas préféré aux caustiques.

La névrotomie ne suffit pas à faire disparaître les douleurs de ces fibromes. On trouve a cet égard dans Dupuytrcn une observation intéressante, quoique fort incomplète, où l’extirpation d’un petit fibrome à la j°ue a Pu seule guérir la malade qui avait subi, outre un traitement médical contre sa névralgie, la section du nerf sous-orbitaire à la sortie de son trou. Au lieu de diminuer après la section, les douleurs étaient devenues plus fortes, insupportables.

(1) Des tumeurs nerveuses sous-cutanées et tique, ISr>|).

de leur traitement ( Hui' et in de thcrnpeu-

Si le malade se refusait absolument à une opération, on pourrait couvrir le mal de topiques opiacés, et pratiquer même dans le tissu cellulaire qui entoure le fibrome des injections narcotiques. Dupuytren rapporte qu’une femme de soixante ans souffrait d’un fibrome sous-cutané douloureux à la partie postérieure et interne du genou, et qu’elle n’avait jamais voulu se décider à l’opération, malgré l’intensité des douleurs; des narcotiques longtemps appliqués sur le mal finirent par les calmer, et depuis elles n’ont pas reparu. Mais c’est là un cas exceptionnel et qui ne doit pas servir de règle au chirurgien.

ARTICLE IV