PHLEGMON DIFFUS

On appelle phlegmon diffus, l’inflammation aiguë, non circonscrite, du tissu cellulaire, avec tendance h envahir rapidement de proche en proche les couches celluleuses voisines et â en produire la mortification.

On a encore désigné celte maladie sous les noms d 'érysipèle ph/egmoneux, de phlegmon érysipélateux ou gangréneux , mais nous préférons à ces expressions, qui n’ont pas peu contribué à jeter de la confusion dans ce sujet, celle île phlegmon diffus. En effet, la phlegmasie érysipélateuse de la peau n’est point un signe de la maladie; elle manque dans les phlegmons diffus profonds, et assez souvent aussi dans les phlegmons diffus du tissu cellulaire sous-cutané. Cela dit, on ne doit pas oublier toutefois que c’est sous la rubrique de l’érysipèle qu’a été d’abord décrite la maladie qui nous occupe.

(1) Nouveau traitement spécial et abortif de l'inflammation de la peau, du tissa cellulaire, etc. Montpellier, 18.14.

MALADIES DU TISSU CELLULAIRE

Historique. — Il n’exisle pas dans les auteurs anciens de description spéciale du phlegmon diffus. On commence, dit-on, à trouver dans Ambroise Paré, dans Fabrice de Hilden et dans Mauquest de la Motte, des faits qui se rapportent à cette affection ; mais quelques-uns de ces faits ne sont pas du tout probants, et de ce nombre est l’observation si souvent citée de Charles IX, qui, à la suite d’une phlébotomie, eut au bras des accidents qu’on ne saurait avec la meilleure volonté du monde rapporter au phlegmon diffus (1). L’histoire scientifique du phlegmon diffus a commencé en Angleterre, vers 1814, par un travail de Hutchinson, inséré dans les Médico-Chirurgical Transactions. Quelques années après, d’impoi tantes études sur ce sujet ont été faites par Colles, Duncan et Lawrence. Cette maladie n’a été bien connue en France qu’après les leçons que Dupuytren et Béclard ont professées sur ce sujet, et dont on trouve un bon exposé dans la thèse de Ch. Fournier (1827). Depuis cette époque, d’assez nombreux écrits ont été publiés sur cette question, et 1 ont complétée sans y ajouter toutefois beaucoup de faits importants. 4 oici les principaux travaux à consulter :

Hutchinson, On the Treatment of Erysipelas by Incision (Medico-Chirurg. Transact. London, 1814, vol. V, p. 278).. — Colles, Fatal Conséquences resulting (rom ùltght \ rounds received in Dissection ( Dublin Hospit. Reports, vol. III, p. 200 et vol. IV, p. 240). —Andrew Duncan, Cases of Diffuse Inflammation of lhe Cellular texture with the Appearances on Dissection and Observations (Transact. of lhe Med. and Chirurg. Society of Ediuburgh, 1 824, vol. I, p. 470). — Ch. Fournier Dissertation sur le phlegmon diffus (thèse de Paris, 1827). — Dupuytren Du p île g mon diffus et de l’anthrax ( Leçons orales de clinique chirurgicale, t.’lV

l'nUnX-7 M7AC„LACHLAN’ R°P°rt °f Consecutive Cases of Traumatic Erysipelas • and of Diffuse Inflammation of the Cellular Tissue occurring in the Hospital Prace of the 79 • Regment al Glascow in Mardi and April 1 837 (Edinburgh Med.

MelTZ, r Vf t 7’ '• XLVm' P' ***>■ ~ GM>™. le

phlegmon diffus ( Archives generales de médecine, 2e série, t. XV p. 397p

achsmann, De phlegmone diffusa (dissert, inaug., Prague, 1843) — Hacoue !fcT“ (lhèSe de Paris' ««*.»• <35). — cÎUaignac, Memot-emi

a cale 18o6 p. 255). Meder, De l’emploi du vésicatoire dans le traitement du phlegmon diffus (thèse de Strasbourg, 1 856). traitement

<hlTfh! 'Tr“ - Le ph]cgm0" diffus sié8e Ic Plus souvent lé cou 1-1 «laire sous-cutané des membres ; quelquefois il envahit e cou, la région axillaire ou bien le tissu cellulaire sous-aponévrotique Les lésions varient suivant l'époque de la maladie dont le développement omprend plusieurs périodes. 11 est bon de noter ici que l'ànalomie I . tho ogique du phlegmon diffus peut être assez bien faite sur le vivant

Si lL fait1"01810"5 <1Ue °°mmande Pre*îue toujours cette affection.

de phlegmon "1C‘Sln" dans '">« P-*» <!<" commence à être atteinte I legmon ddlus, on trouve que la vascularité du tissu cellulaire est

O) Ambr. Paré, édition Malgnigne, t. If, p. h 5.

augmentée. La circulation artérielle paraît se faire avec plus d’activité et les veines sont gorgées de sang. Le tissu cellulaire est infiltré d’une sérosité opaline, gélatiniforme, qui lui donne une épaisseur plus considérable, du double ou même d’un tiers, et le fait ressembler à de la pulpe d’orange.

Plus tard apparaîL le pus, qui se forme d’abord au-dessous du pannicule graisseux dans le tissu cellulaire qui est à la surface des aponévroses d’enveloppe. Ce pus, étendu en nappe, est le plus souvent concret et d’une coloration jaune verdâtre; il ne s’écoule point par l’incision comme le pus du phlegmon simple, mais on peut l’enlever en raclant la surface des aponévroses; plus rarement, la matière purulente se développe à la fois dans toutes les mailles du tissu cellulaire. Si le phlegmon est situé au-dessous des aponévroses, celles-ci perdent leur coloration d’un blanc nacré et deviennent verdâtres. Quand on ouvre les gaines aponévrotiques, on voit alors les muscles recouverts d’une couche purulente blanchâtre ou verdâtre, poisseuse, qui se détache difficilement.

Le pus concret se fluidifie bientôt. Il devient rougeâtre et s’écoule par les incisions; il n’est jamais circonscrit par aucune production plastique, mais infiltré dans la trame organique. Les aréoles du tissu cellulaire remplies de pus communiquent les unes avec les autres, et l’on voit des cordons vasculaires ou nerveux rester isolés dans ces cavités purulentes.

On observe à une période plus avancée le sphacèle du tissu cellulaire. Ainsi lorsque le pus est formé, sa quantité augmente bientôt, les brides vasculo-nerveuses qui servent à cloisonner le tissu cellulaire se rompent, puis ce tissu, privé de ses éléments nutritifs, se sphacèle et peut être entraîné au dehors sous la forme de masses que Duncan compare à des étoupes ou à des écheveaux de fil. Ce ne sont pas là les seules parties qui subissent une désorganisation profonde. La peau, décollée, s’affaisse, et, sans connexion avec le tissu cellulaire, elle se mortifie. Si la phlegmasie a gagné les parties profondes, on voit les muscles décollés par le pus, les tendons mis à nu, les os dépouillés de leur périoste et nécrosés, les articulations ouvertes. Les artères eL les nerfs restent souvent intacts, entourés de tous côtés par la matière purulente. Cependant .celte inaltérabilité des vaisseaux n’est point de règle absolue, et l’on sait que dans quelques cas, des artères volumineuses se sont enflammées, ramollies et ulcérées sous l’influence du phlegmon diffus.

Chassaignac, qui a fourni des matériaux intéressants à l’histoire du phlegmon diffus, a désigné par des noms différents le siège anatomique varié de la lésion. 11 appelle phlegmon diffus par nappe purulente , celui qu’on voit très fréquemment dans le tissu cellulaire au-dessus des aponévroses ; phlegmon diffus panniculaire, celui dans lequel les mailles du tissu adipeux sont chargées d’une plus ou moins grande quantité de matière concrète; phlegmon diffus aponévrotique, l’aflèction développée à l’intérieur des gaines musculaires; enfin phlegmon diffus total , celui qui envahit tout un membre. Dans les deux premiers cas, l’aponévrose a sa coloration nor-

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ti

male; mais, dans les deux derniers, la couleur de la membrane est jaunâtre et verdâtre.

Ces noms n’ajoutent pas grand’cbose à ce que nous savions déjà; mais de plus Chassaignac prétend qu’il n’y a pas de phlegmon diffus sans suppuration, et que tous les phlegmons qui ne débutent point par de la purulence d’emblée sont de faux phlegmons diffus. Les eschares ne seraient que la conséquence du dépôt de produits plastiques dans les aréoles du tissu cellulaire, une sorte de dipht hérite interstitielle des plaies. Nous n adoptons pas la doctrine de Chassaignac, parce que l’examen anatomique des phlegmons diffus sur le vivant à l’aide d’incisions hâtives et profondes jusqu’aux aponévroses, ne nous a fait souvent découvrir aucune trace de pus au début du mal. Si les premiers médecins qui ont écrit sur le phlegmon diffus l’ont souvent confondu avec l’angioleucite et certaines formes d’érysipèle, il ne faut pas non plus porter trop loin 1 analyse, et séparer de la maladie en question les lésions phlegmoneuses du tissu cellulaire qui ne débutent point par de la purulence.

Symptomatologie. — Les symptômes du phlegmon diffus sont locaux et généraux, dans quelques cas la maladie commence par les symptômes généraux des exanthèmes, du frisson, de la lassitude, de l’anxiété, des nausées avec vomissements, céphalalgie ; puis, durant la réaction’ paraissent les lésions locales; d’autres lois ces phénomènes généraux sont ceux des fièvres typhoïdes. Dans des cas plus alarmants, comme ceux qui proviennent d’une inoculation de matières septiques, les symptômes généraux éclatent en môme temps que se montrent les signes locaux. Enfin, quand la maladie reconnaît pour cause des violences extérieures, les troubles locaux précèdent l’affection générale.

On peut admettre pour la facilité de l’exposition trois périodes distinctes dans le développement du phlegmon diffus : 1° une période

inflammatoire , 2° une période de mortification , 3° une période d’ élimination des eschares.

10 Pé™de inflammatoire. - Un ou deux jours avant le frisson et les autres symptômes généraux qui l’accompagnent, une douleur, d’abord gere, se manifeste dans le point que va envahir le phlegmon diffus Le gonflement se montre bientôt; il est rapide, considérable, sans limites

£::\“e 1(? Sailhes °SSeuses des sur lesquelles il se

ont e. La douleur devient extrêmement vive, profonde, accompagnée

rouaeur01' “i la pdf peut 6tre affectée primitivement de

'ouguu érysipélateuse, mais assez souvent cette rougeur n’existe crue

consécutivement, et c’est alors une coloration inégale, disposée par oh rs> ‘T li8nfS ?” donnent la surface de, IZbl d‘„n

oi'gc vil eu différents points, cette peau est ailleurs livide, violette .. ms6c ct cn 'luclques endroits presque noire, il y a parfois des nhlvc' .•.tes remplies ,1e sérosité limpide ou sanguinolenle. Los ZSta-

ncntTrès **** a"hm'm6e « *<”»«««« souvent et devien-

Loi squ on applique les doigts sur la partie malade en la comprimant un peu, elle en conserve quelques instants l’impression et fait éprouver au toucher une sensation toute particulière, que Duncan comparait à celle que lournit alors une surface ferme, douce et unie, recouvrant une partie spongieuse pleine de liquides. Selon Béclard, cette sensation tient le milieu entre la mollesse de l’œdôme, la dureté du phlegmon circonscrit et l’élasticité de l’emphysème.

Le malade éprouve dans la partie affectée, tantôt une sensation de compression et d’étranglement, tantôt celle d’une chaleur brûlante que l’eau la plus froide peut à peine apaiser. Chose curieuse ! on a vu alors la peau être au thermomètre beaucoup plus froide que dans l’état sain.

Dans les cas graves, des troubles généraux marchent conjointement e\ec les symptômes locaux. La fièvre est très vive, la dépression des forces considérable, l’anxiété et l’agitation très marquées. Le malade se plaint d’une insomnie continue; on observe aussi du délire tantôt fugace , tantôt très violent. L’appétit est éteint, la soif vive, la langue sèche, brunâtre; les urines sont rares et briquelées. Il y a souvent au début du phlegmon de la constipation, et plus tard de la diarrhée.

La maladie peut à cette période se terminer par résolution ; mais c’est une chose très rare. Duncan rapporte un fait où des sueurs très abondantes, fétides et noirâtres, ont servi de crise à cette affection, qui disparut dès lors rapidement. Dans d’autres cas le phlegmon se modifie, la suppuration s’établit, mais il ne se forme que de petits foyers circonscrits.

2° Période de mortification. — Du quatrième au sixième jour, tous les symptômes inflammatoires, arrivés à leur plus haut degré d’intensité, paraissent s’amender; la tension, la douleur, la rougeur même, diminuent dans la partie malade ; et le toucher fait de nouveau reconnaître un empâtement œdémateux. La cessation des accidents généraux pourrait faire croire à un chirurgien peu expérimenté que la résolution est prochaine, mais cette illusion ne serait pas de longue durée. Cette rémission apparente du mal n’est en effet que le signe de la morlifîcation du tissu cellulaire.

3° Période d’élimination des eschares. — La maladie, abandonnée à ellemême, fait d’incessants progrès. La peau se décolle du tissu cellulaire, s’amincit et se perfore en un grand nombre d’endroits; puis par ces ouvertures spontanées s’écoule en abondance un pus d’abord assez louable, mais qui s’altère bientôt et devient iehoreux, fétide, séreux ou sanguinolent. Un fait sortir avec le pus des lambeaux du tissu cellulaire sphacélé, des portions de tendons et d’aponévroses. La peau, amincie, disparaît souvent avec rapidité par une absorption ulcérative qui réunit en une seule ses diverses ouvertures; dans d’autres cas, les téguments qui séparent les divers trous se sphacèlent complètement. C’est dans celte période qu’on a pu voir quelques hémorrhagies par destruction ulcérative des artères.

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La mort est une terminaison fréquente du phlegmon diffus de vaste ni étendue. Un malade déjà affaibli peut succomber à l’intensité de la douleur et à la réaction fébrile, mais la mort arrive plus souvent par LopiJ pression complète des forces, conséquence de l’étendue de la phlegmasie ijl et de la nature infectieuse de la lésion. Si le malade résiste aux premiers .. accidents, il aura à subir les conséquences d’une suppuration intarissable, et restera assez longtemps encore sous l’imminence d’une infection puru- | lente. Enfin, si la guérison arrive, lorsque la cicatrisation s’opère, le tissu J cellulaire détruit est remplacé, par une lymphe plastique qui fait adhérer i ensemble des organes habitués à se mouvoir les uns sur les autres. La partie semble alors comme atrophiée. La guérison obtenue, les fonctions i) du membre se rétablissent difficilement ou sont à jamais détruites, soit >j que les articulations aient été envahies par l’inflammation, soit que des le ; adhérences insolites se soient établies entre la peau et les tissus qui ;i glissent sous elle, soit enfin que certains tendons ou muscles aient été jf désorganisés.

Il faut reconnaître toutefois que dans quelques cas le phlegmon diffus ; est assez borné et n’a que peu de gravité.

;| Etiologie. — Le phlegmon diffus est bien plus rare chez l’enfant que I chez l’adulte. Il est moins fréquent chez les femmes que chez les hommes,

' exposés dans leurs travaux à des causes fréquentes de cette maladie.

Les causes du phlegmon diffus sont générales ou locales. Les causes générales prédisposantes sont mal connues. Cette affection paraît se dévet lopper de préférence chez certains individus doués à cet égartl d’une funeste idiosyncrasie : ainsi, tel elève en médecine sera plus que ses camarades apte à contracter par les piqûres anatomiques cette terrible t phlegmasie. Cependant la faiblesse native ou acquise, une tendance marquée aux affections suppuratives, etc., sont de véritables causes prédish posantes de phlegmon diffus.

Les causes locales et efficientes du phlegmon diffus sont nombreuses et variées. Ce sont des efforts musculaires violents, des piqûres, des plaies contuses, des brulûres, les applications de substances irritantes sur des ulcérés ou des plaies, la contusion forcée de certains cors ou durillons par des chaussures trop étroites; l’infiltration dans le tissu cellulaire de liquides normaux irritants (urine, bile), ou de médicaments (vin infiltré

dans les bourses durant l’opération de l’hydrocèle) ; les écrasements de doigts ou d’orteils.

Maton il remarqué que les blessures du petit doigt et du pouce sont uen plus fréquemment une cause de phlegmon diffus de l'avant-bras nue es pla,es des autres doigts de la main, cl cela s'explique par la disposition . alonnquc des gaines tendineuses du pouce et de l'auriculaire, qui sont ' 'S lieux munis d'une bourse synoviale, l’unè externe, l’autre interne

fréon, ÜÜ T'°", , lK,“T S“'cuscs s'’"s-™'»»Hes est aussi une cause equente de phlegmon dillus. Ainsi la contusion de la bourse séreuse

«crânienne esl souvc"1 le de départ de phlegmons diffus

LESIONS DES TISSES.

graves du bras el de l’avanl-bras. Les opérations qu’on pratique sur les veines (ligature, cautérisation, saignée), amènent parfois à leur suite ce phlegmon.

L’introduction dans les tissus de matières putrides est souvent la cause de cette maladie; aussi le phlegmon diffus est-il fréquent chez les anatomistes. Certains cadavres semblent plus propres que d’autres à produire ces graves inflammations du tissu cellulaire, et l’on a cru remarquer que les cadavres frais étaient à cet égard plus infectants que d’autres. Ceux qui proviennent de femmes mortes de péritonite puerpérale, sont mieux doués encore de cetLe funeste prérogative.

Béclard regardait comme une cause assez fréquente de cette inflammation phlegmoneuse la préexistence d’une ancienne fracture comminutive produite surtout par arme à feu. Cette phlegmasie diffuse qui peut se développer dix ans après la guérison d’une fracture, lienl parfois à ce que des adhérences, s’étant établies entre l’os et les parties molles, celles-ci éprouvent, à la suite d’une marche un peu prolongée, des tiraillements qui entraînent une irritation très forte, etc., etc.; elle tient aussi à la propagation aux parties molles d’une inflammation osseuse dont les récidives sont alors assez fréquentes.

La fatigue excessive, par suite de marches forcées, parait dans quelques cas avoir favorisé le développement de phlegmons diffus très graves. Ne pourrait-on pas alors comparer l’homme à ces animaux surmenés; qui contractent si facilement des affections charbonneuses?

Ona quelquefois remarqué que le phlegmon diffus se développait d’une ■ manière épidémique : quanta ses propriétés contagieuses, elles ne sont pas démontrées, et les observations de Duncan et de Maclachlan, destinées à prouver ce mode de transmission du mal, ne sont pas tout à fait probantes. Cependant le phlegmon diffus appartient à cet ordre de phleg— masies qui ont un caractère septique et contagieux.

Diagnostic. — Le phlegmon circonscrit , l 'érysipèle œdémateux , la phlé- Oite, la phlegmatia alba dolens, ■ Vangioleucite, ont été quelquefois pris pour un phlegmon diffus.

C’est surtout le phlegmon circonscrit sous-aponévrotique qui peut être confondu avec le phlegmon diffus. On soupçonnera l’existence du phlegmon simple quand, après la disparition des premiers phénomènes inflammatoires, il y aura tension el douleur pulsalive persistant en un point fixe. l)e plus, on observera dans le phlegmon diffus un dérangement de toutes les fonctions, un affaiblissement des forces musculaires qu’on ne voit guère dans le phlegmon profond. Du reste, les mêmes moyens de traitement conviennent dans les phlegmons profonds circonscrits ou dans les phlegmons diffus.

L 'érysipèle œdémateux se distingue du phlegmon diffus par des caractères assez tranchés. D’abord on constate souvent, avant le développement de l’érysipèle, le gonflement douloureux des ganglions où se rendent les vaisseaux lymphatiques de la partie qui va être malade; puis l’érysi-

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pôle n’affecte que la surface de la peau ; la rougeur est disposée par plaques légèrement saillantes, limitées par un bord festonné où la coloration cesse brusquement; la douleur et la chaleur sont moindres dans l’érysipèle que dans le phlegmon, et les symptômes généraux sont aussi moins marqués.

Nous verrons plus tard les caractères qui différencient le phlegmon diffus de la phlébite et de 1 ’angioleucite.

Il importe encore, dans le diagnostic, de bien reconnaître l’époque «à laquelle est arrivé le phlegmon diffus, afin de ne point se laisser aller à une trompeuse illusion au moment où les symptômes généraux et locaux semblent un instant s’effacer dans une rémission peu durable.

Pronostic. ■ Le phlegmon diffus est une affection très grave qui compromet souvent la vie. Cette gravité est plus grande encore si la maladie est produite par une cause septique, si l’inflammation est fort étendue, s’étend à des régions importantes, et se développe chez des vieillards ou des individus affaiblis.

Traitement. Il y a quelques précautions à prendre pour empêcher dans certains cas le développement du phlegmon diffus. Ainsi, on devra soigner avec attention quelques contusions, même légères, comme celles des régions olécrâniennc ou prérotulienne, si souvent suivies de phlegmon, diffus; on devra aussi recommander le repos contre certaines excoriations des membres inférieurs chez des ouvriers que leur travail oblige à rester toujours debout.

Les piqûres des anatomistes, cause encore trop fréquente de ces terribles phlegmons, exigent aussi quelques moyens prophylactiques. On a conseillé à cet effet l’emploi de liquides détersifs, de la cautérisation et de la succion des plaies.

Ce serait faire preuve d’une confiance exagérée que de traiter une de ces piqûres par de simples lavages avec une solution d’alun, comme on l a conseillé en Angleterre, ou avec le chlorure de soude liquide qui ne me paraît guère plus efficace.

Les caustiques ont été le plus souvent préférés, et l’on cautérise avec e nitrate d’argent certaines de ces plaies dont la surface est facile à ! aUemdre ; mais fluand la P^ic est étroite ou oblique, ce caustique solide ne . comient guère et l’on a recours à des caustiques liquides ou diffluents, qui, comme le chlorure de zinc, pénètrent plus facilement dans les > aies Nous avons toujours répugné à employer ici des caustiques qui sont or douloureux quelquefois peu efficaces, et transforment une plaie

" Non! nCn TJ 6 C1U1 110 pCUl se réunir que par seconde intention.

- • ui préférons la succion, après avoir exprimé sous un jet d’eau

ferrn!%r ^ leS vaisseaux les Plus proches de la plaie, qu’on

’enne ensuite par du diachvlon.

Lorsque le phlegmon diOus esl développé, on met en usage un traite-

el ™ général, mais l'emploi des moyens locaux doit

cnn mi la première place.

Ti alternent local. — A la première période du phlegmon diffus, quand

LESIONS DES TISSL'S.

l.i suppuration ne s’est pas encore manifestée, le chirurgien doit s’efforcer d’obtenir la résolution ou l’avortement du mal. On a recommandé dans ce but un certain nombre de moyens dont un seul a une action presque certaine.

Mais, avant toute intervention active, il convient, au début d’un phlegmon diffus, de placer la partie malade dans une position élevée. On évite ainsi les funestes effets de la position déclive, et, sans guérir le patient, on le soulage d’une façon très notable.

Quelques médecins ont conseillé de traiter cette maladie au début comme un phlegmon simple, par les émissions sanguines, les émollients et les bains ; mais de très nombreux insuccès dans l’emploi de cette méthode antiphlogistique l’ont fait rejeter à peu près unanimement du traitement du phlegmon diffus.

Les vésicatoires loco dolenti , conseillés autrefois par Petit (de Lyon) dans le traitement de l’érysipèle, ont été employés aussi contre le phlegmon diffus, lligaud (de Strasbourg) a surtout vanté ce moyen dans ces derniers temps, et l’on trouvera dans la thèse de Théder des faits à l’appui de cette méthode thérapeutique. On a proposé tantôt de laisser les vésicatoires suppurer jusqu’à la disparition du phlegmon, tantôt de les, renouveler souvent sur le même point. Rigaud conseille d’appliquer le vésicatoire de façon qu’il déborde la surface malade ; il le laisse de douze à seize heures en place, incise la phlyctène, fait un pansement simple et entretient l’exutoire. Nous avons mis ce moyen en pratique assez souvent pour être convaincu de son insuffisance dans un assez grand nombre de cas. Comme son emploi fait perdre un temps précieux, nous ne lui donnons pas la préférence, et nous dirons la même chose de la cautérisation ■ avec le fer rouge et des onctions d’onguent napolitain qui ont été vantées • par quelques chirurgiens.

On ne saurait tenir le même langage pour la compression, dont les résultats sont souvent heureux dans la première période du phlegmon diffus. On répète partout qu’Ambroise Paré employa ce moyen sur son illustre malade, Charles IX; mais il suffit de lire avec un peu d’attention cette royale observation, pour rester convaincu qu’il ne s’agissait pas du tout ici d’un phlegmon diffus. C’est Theden (1) qui mit d’abord ce moyen en usage dans le cas qui nous occupe. Bretonneau, en 1815, vanta les bonseffets de la compression dans les inflammations douloureuses des mena*? bres, et Velpeau a puissamment contribué à populariser cette méthode

abortive des phlegmons diffus. , ...

La compression se pratique a l’aide d une bande roulée qui doit cire* appliquée suivant des règles qui en assurent l’action bienfaisante , car sans ces précautions, la compression peut être des plus nuisibles.

On aura soin d’employer une bande de toile assez souple pour se rouler sur le membre sans faire de plis ; elle sera appliquée de l’extrénnté du

(1) iVcws Botnerkungen s. Bereicherung der H undarsneikunst. Ilerlin, S- • •

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membre jusqu’au-dessus du phlegmon, el la pression sera rendue uni forme par l’application de ouate au niveau des creux. Celle pression, sans être forte, sera égale dans tous les points ; mais pour arriver à un bon résultat, il importe de surveiller ce bandage, car, par suite du dégonflement quelquefois rapide des parties, il se desserre et n’agit plus.

L’application régulière du bandage compressif est souvent suivie d’une légère douleur qui fait bientôt place à un engourdissement; mais quand la bande est trop serrée ou quand la maladie gagne du terrain, la douleur augmente, les battements se montrent de plus en plus dans le membre, et il faut ôter l’appareil, si l’on ne veut point voir survenir de plus graves accidents.

Les cas de phlegmon diffus guéris par la compression sont aujourd’hui assez nombreux pour prouver l’action utile de ce moyen, mais cette action n’est radicale que dans le cas où il existe seulement une infiltration gélaliniforme du tissu cellulaire, sans formation de pus. Si de la matière purulente est déjà infiltrée dans le tissu cellulaire, la compression n’amènera pas une résolution complète ; elle pourra toutefois suspendre les progrès du mal dans les points où l’affection n’est encore arrivée qu’au premier degré.

Les moyens déjà indiqués pour arrêter la marche du phlegmon diffus sont loin de réussir toujours, et, frappé de ces insuccès, Dobson (1) a conseillé de traiter cette maladie à l’aide de ponctions avec une lancette qui pénètre à 5 ou 10 millimètres au-dessous du demie; il réitérait ces ponctions trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, et en portait le nombre de dix à cinquante chaque fois.

J’ai employé avec succès la méthode de Dobson chez un malade qui se refusait à des incisions plus étendues, mais le plus souvent c’est là un mode de traitement insuffisant, et quand on est obligé de réitérer plusieurs fois ces piqûres, elles deviennent fort douloureuses et sont repoussées par les malades.

On est ainsi arrivé à traiter le phlegmon diffus par de véritables incisions, et il faut dire tout de suite que c’est la méthode de traitement la plus sûre et la plus recommandable. Mais comment doivent être faites ces incisions? Béclard conseillait de pratiquer sur toute la partie enflammée des incisions assez longues, mais qui n’entameraient que la couche super-' ficiellc du derme. Hulchinson et Lawrence (2) ont surtout vanté les incisions de toute 1 épaisseur du derme. Le procédé pour pratiquer ces incisions doit reposer sur des règles plus précises, et nous conseillons les suivantes. Si le phlegmon diffus a envahi le tissu cellulaire sous-cutané d’un membre, il faut pratiquer des incisions longitudinales qui traverseront le derme et le tissu cellulaire sous-cutane, et ne s’arrêter que devant l’aponévrose d enveloppe du membre. Ces incisions devront dépasser de 2 centimètres au moins les limites du terrain occupé par le phlegmon, et l’on aura soin

(1) Medico chirurg . Transacl ., 1828, t. XIV, p. 200.

(2) Ibid., p. 1.

de ne pas trop les rapprocher, car les languettes de peau comprises dans ces incisions pourraient se sphacéler. On devra laisser environ U centimètres entre chaque incision pour éviter cet accident. Dans le cas où l’on aurait reconnu un phlegmon diffus profond sous-aponévrotique, il ne faudrait pas hésiter à inciser dans une assez grande étendue l’aponévrose, et à faire sur les hords de la plaie aponévrotique des débridements latéraux.

Nous avons si souvent obtenu et vu obtenir par Johert (de Lamballe) l’arrêt de phlegmons diffus graves à l’aide de grandes incisions, que nous donnons à ce moyen la préférence sur tous les autres.

Les incisions abortives du phlegmon diffus au premier degré donnent lieu à un écoulement de sang et de sérosité. On doit surveiller avec soin cet écoulement sanguin, qui peut atteindre, dans quelques cas, des proportions inquiétantes, mais je l’ai toujours vu s’arrêter sous l’action de petites plaques d’amadou soutenues par une bande compressive. Quelques heures après ce débridement, le lendemain au plus tard, les parties ont perdu leur tension ; le membre diminue peu à peu de volume, et les incisions, d’abord recouvertes d’une sorte d’exsudat grisâtre, suppurent, mais sans offrir de décollement. Enfin, à l’aide d’un pansement simple, de légers attouchements avec le nitrate d’argent et d’une compression méthodique, les plaies guérissent et l’œdème du membre s'efface.

Dans la période suppurative du phlegmon diffus, il ne peut y avoir aucun doute sur la nécessité de larges débridements. On les fera comme nous l’avons dit plus haut, suivant la profondeur du mal, sus- ou sous-aponévrotiques.

Ces incisions pratiquées, si le pus a produit du décollement et sphacélé le tissu cellulaire, on doit avoir recours à des pansements émollients, à des bains aromatiques, et surveiller avec grand soin la propagation du pus. Ainsi on fera des contre-ouvertures partout oii la matière purulente s’accumulera, et l’on en favorisera la sortie par une compression méthodique et par des injections détersives. Le drainage, tel que le pratique Chassaignac avec de petits tubes de caoutchouc fenétrés (fig. 17), peut rendre ici de véritables services. Ainsi on peut traverser toute l’étendue d’un phlegmon diffus il l’aide d’un de ces tubes, qui sert à maintenir des ouvertures pour la sortie du pus cl

à faciliter les injections.

Ces injections suffisent quelquefois à détacher les lam-

Eio. 17. — Tuiio beaux gangrenés du tissu cellulaire; on peut encore cxitrforédeïs- traire doucement avec une pince ces détritus, mais il faut lance en dis- avoir soin de ne pas tirer trop fortement sur ces eschares, lanct' car on s’exposerait à rompre quelques vaisseaux.

Lorsque les eschares sont détachées, il reste des plaies blafardes ou couvertes de bourgeons charnus vifs, suivant les conditions générales du

MALADIES DU TISSU CELLULAIRE

blessé. Les plaies blafardes seront touchées avec des solutions légèrement excitantes et pansées avec les baumes résineux, comme le styrax, le baume d’Arcæus. On doit bâter le recollement des parties par une compression douce.

Quand les parties sont recollées dans leur profondeur et cicatrisées superficiellement, il reste encore une roideur considérable des tissus et souvent une perte complète des mouvements du membre par désorganisation des muscles ou par ankylosé. On peut améliorer ces conditions fâcheuses en prescrivant des bains émollients prolongés, des mouvements forcés du membre, du massage, des douches.

Dans quelques cas de phlegmons profonds qui occupent toute l’épaisseur d’un membre et gagnent le tronc, on ne peut avoir l’espérance de sauver la vie du malade que par l’amputation. Cependant il est bon de savoir que, dans ce cas, la plaie d’amputation est plus disposée qu’une autre à éprouver les graves complications des lésions traumatiques.

Si quelque hémorrhagie survenait au milieu d’un phlegmon diffus dans lequel une artère un peu volumineuse aurait été détruite, il faudrait d’abord avoir recours à la compression, et si ce moyen ne réussissait pas, inciser les tissus au point que l’on supposerait être le siège de l’hémorrhagie, et porter sur l’orifice du vaisseau une ligature, ou, à son défaut, une boulette de charpie imbibée d’une solution concentrée de perchlorure de fer. C’est seulement contre une hémorrhagie rebelle à ces moyens qu’on doit employer la ligature de l’artère principale au-dessus du phlegmon.

Le traitement général du phlegmon diffus doit surtout consister en une bonne hygiène et un régime tonique. Aujourd’hui, chacun est convaincu du danger des émissions sanguines dans ce cas, et l’on ne discute guère que sur le mode de traitement tonique. Nous pensons qu il convient d associer a de faibles évacuants des toniques vineux ou 1 alcooliques, des mets légers et de facile digestion, enfin quelques amers, i Cette association des purgatils aux toniques rend dans de pareils cas les plus grands services.

Le malade devra le plus souvent garder le repos, du moins dans les premiers temps du développement de la maladie.

ARTICLE III