CHAPITRE IV

^ MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

On désigne sous le nom de bourses séreuses de petites cavités membraneuses situées dans le tissu cellulaire, dont la face interne est humectée : d’un liquide onctueux, et qui servent a faciliter certains mouvements noi-maux ou anomaux des téguments ou des tendons. On en distingue deuxt espèces : les boiirses séreuses sous-cutanées et les bourses séreuses des tendons et des aponévroses. Nous conserverons cette division dans 1 étudeif que nous allons faire des maladies de ces cavités normales ou accidentelles.

ARTICLE PREMIER

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES

L’anatomie normale et l’anatomie pathologique des bourses séreuses se confondent si souvent, qu’il nous parait indispensable de faire précéder cet article de quelques considérations générales sur 1 anatomie de cesj

cavités. . «

Les bourses séreuses sous-cutanées sont des espaces clos, obrom s, plus souvent multiloculaires, divisés par des cloisons incomplètes, et qui

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

semblent formés par la dilatation d’une aréole du tissu cellulaire. Cette définition qui s’applique à la plus grande partie des bourses séreuses souscutanées souffre toutefois quelques exceptions. Ainsi, certaines de ces bourses sont représentées par une cavité parfaitement lisse à l’intérieur* d’autres fois cette cavité est traversée par des brides arrondies et isolées de toutes parts ; dans d’autres cas, enfin, chaque cavité principale se subdivise en loges secondaires qui n’ont point ensemble de communication réelle.

Ces bourses séreuses varient de volume et les plus grandes peuvent atteindre jusqu’à 5 centimètres de diamètre. Elles sont circonscrites par des parois tantôt épaisses, tantôt très amincies; celles qui sont formées par pression de dehors en dedans ont des parois plus résistantes que celles qui sont dues à un frottement des os sous la peau. La minceur des bourses séreuses dans ce dernier cas explique comment on peut, par une forte insufflation, faire passer l’air de leur cavité dans le tissu cellulaire envii onnant, tandis qu’on ne le peut point dans le premier cas. Aussi, grâce à cette laxitô des parois, les phlegmasies de ces bourses se transmettent avec facilité au tissu cellulaire ambiant. La paroi profonde des bourses séreuses est toujours moins résistante que la superficielle, et lorsqu’elle se trouve sur le passage des tendons, elle se continue quelquefois avec les gaines séreuses de ces derniers.

Les bourses séreuses ne sont pas abondamment pourvues de vaisseaux sanguins capillaires, mais on rencontre souvent de petites artères qui rampent dans le feuillet interne de la poche et peuvent être facilement rompues par les moindres contusions.

Les bourses sous-cutanées normales se trouvent presque toutes du côte de l’extension des membres et du tronc; d’autres, en petit nombre ont leur siège sur les parties latérales, et quelques-unes seulement sevoient u coté de la flexion. La peau n’offre souvent rien de caractéristique audessus des bourses séreuses normales, à moins que des pressions fréquentes

e ^ ong temps prolongées ne soient venues ajouter leur action à celle qui s exerçait de dedans en dehors. 1

y. a’ ™rame nous l’avons dit, deux sortes de bourses séreuses sous- 2 û 1 normales et les a"‘res accidentellement produites

professions ’ ' “ memeS momements dans l’exercice de certaines

Parties !!!?, S0U,T™tanées accidentelles apparaissent sur toutes les «lévelonnées à h' Ce cs, C1"e ‘'“J1 a observées jusqu’à présent se sont lériciii . ' '' S"‘te ‘ 6 pressi0ns sur ,a Peau, de l’extérieur à l’in-

sérltsdLddcnMe’ Cl T™' da"S i,épi,'ermc ?” «couvre les bourses utiles à ni ' e , ’ q " rTarqUC deS ehangements d'autant plus

dr> ni ■ 1 î q y a.SOUvent ,a> comme on le voit aux pieds une cause

s’épai ssU^d n s i ^ru^Ecr " ‘ 7 S ^ sedéveloPPent dans ces cavités’. Le derme lames sunern ' ^P'^fme, qui se trouve alors constitué par plusieurs ■ • uperposées, et qu, acquiert parfois un degré de dureté assez eon-

LESTONS UES TISSUS.

sidérablo. Cependant la peau qui recouvre ces bourses séreuses accidentelles jouit d’une grande mobilité.

Pour compléter ce que nous venons de dire sur l’anatomie des bourses séreuses, il 11e nous reste plus qu’à faire l’énumération fies principales bourses sous-cutanées normales et anomales. Nous emprunterons en partie cette énumération à la thèse de Padieu.(7%èse de Paris , 1837).

On trouve des bourses séreuses normales dans les endroits suivants :

1° Tète et cou. — Derrière l’angle de la mâchoire inférieure, sur le bord inférieur de la symphyse du menton, sur l’angle du cartilage thyroïde. Yerneuil a découvert dans la joue, autour de la boule graisseuse qu’elle ■ renferme, une véritable bourse séreuse qui trouve sa raison d’étre dans la grande mobilité de ce peloton adipeux qui se déplace d’une quantité assez considérable à chaque mouvement de mastication ( Bulletins de la Société anatomique , 1857, p. 170). Cette bourse séreuse va souvent rejoindre une autre bourse située au voisinage de l’apophyse eoronoïde et c.ommu- ; nique avec elle.

2° Membre thoracique. — Sur l’acromion, sur l’épitrochlée, sur l’épi- • condylc, sur l’olécrane, sur l’apophyse styloïde du radius, sur l’apophyse styloïde du cubitus, sur la face dorsale des articulations métacarpo-phalangiennes, sur la face dorsale des articulations des doigts, sur la face ■ palmaire des articulations métacarpo-phalangiennes.

3° Membre abdominal. — Sur l’épine iliaque antéro-supérieure, sur le grand trochanter, sur l’ischion, sur la moitié inférieure de la rotule, sur l’angle supéro-externe de la rotule, sur chaque tubérosité condylienne du 1 fémur, sur la tubérosité du tibia, sur la malléole interne, sur la malléole externe, sous le calcanéum, sur la face dorsale désarticulations dos • orteils, sous la face plantaire de la tête du cinquième métatarsien, sousla face plantaire de la tête du premier métatarsien.

Les bourses séreuses accidentelles se rencontrent plus particulièrement dans certains endroits :

1° Tronc. — Sur l’apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale, sur le sommet des gibbosités, sur la face externe du muscle grand dorsal, à la face postérieure du sacrum, à l’union des cornes sacrées et coccygiennes (1), sur le devant du sternum des menuisiers.

2“ Membre thoracique. — Sur la partie postérieure du cubitus gauche, sur la face postérieure du deuxième métacarpien droit, sur la face postérieure du cinquième métacarpien droit (toutes trois chez les ouvriers en papiers peints).

3° Membre abdominal. — Sur la face externe de la cuisse, sur la face antérieure de la cuisse, sur la malléole externe chez les tailleurs; sur la face dorsale du scaphoïde, sur la face plantaire du scaphoïde, sur le cou-depied au-dessus de l’articulation tarso-métatarsienne, chez des individusqui portent des chaussures dont le bord, comme dans les sabots, vient

(I) Luschka, Die Imrsa mucosa sacralis (Zeitschrift fiir ration. Medicin, Bit. VIII, 1836.)

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

frotter sur ce point ; sur la saillie des pieds bols, sur la face interne de la tète du premier métatarsien, dans la diflormilé connue sous le nom d ’o i— (jnon; sur la face externe de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, sur la lace externe de l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien, sur le moignon des amputés; enfin au-dessous de certaines tumeurs.

La difformité du pied connue sous le nom d 'oignon (fîg. 21) est une allection complexe dans laquelle une bourse séreuse joue un rôle important. On sait comment, le gros orteil s’incline en dehors chez les individus dont la pointe du pied est comprimée dans une chaussure trop étroite. La peau qui recouvre alors la tête du premier métatarsien, pressée entre l’os et l’empeigne du soulier, s’épaissit dans son derme comme dans sa couche épidermique, et donne lieu à une tumeur au-dessous de laquelle se trouve une bourse séreuse large de 1 à 2 centimètres. La face profonde de cette bourse repose sur le ligament latéral interne, et communique quelquefois par une petite ouverture avec la capsule articulaire.

■, Telles sont la plupart des bourses séreuses, normales et accidentelles, utiles a connaître pour le chirurgien ; mais il est facile de concevoir qu’il puisse s’en produire de nouvelles sous l’inlluence de certains travaux manuels qui nécessitent des frottements répétés sur un même point. Aussi le siège de certaines bourses séreuses our les memes points chez des ouvriers de la même profession, peut-il

semr quelquefois a décider, en médecine légale, la question d’identité u un individu.

fcfT' -C’esUm la fin du *»do <l«raier <1™ les maladies des nom scs séreuses ont commencé k être connues. Avant cette époque,

notion? rP1- qucdes faUs i*»'** de ces lésions, sans aucune on anatomique certaine sur ces poches. C’est h ce point de vue qu’il

a il appreeter quelques observations de Ledran (1731), de de la Moitié i ' ™ 1784>’ 0a”P“ « faire un grand pas à la question

« no ' ,, , î T qMCl<IUC!Mmes dc «*» »«<»«, comme celles du

Ois e n i ’ T Un mémoi,'eoù 11 perle aussi de leur lrnlro-

"h i Ù t n°meiU' ,a travil,K se succédèrent sur ce sujet, etanjour- " °n “““Hé encore avec profit les livres d'Alexandre Mon, -o (S) et

i ) llistoiicet Mémoires de la Société royale de médecine, 1784, p 147

On ci15UUcra?vfn ^ °f "iC IIwmn Hod»' etc’ W™ bourg, 1788. -

titre riex Mon ^ T ^ d°""éc J’ C"’ R^nmlr, sous le

'tre. Alex. Monro, icônes et descriptions bursurum mucosarum, etc. Leipzig, 1799.

I'io. 21. I'istule do la bourse muqueuse au niveau de la lète du premier métatarsien, dans la difformité connue sous le nom d’oignon.

LÉSrONS DES TISSUS.

il Herwig (1), publiés alors. Depuis le commencement de ce siècle, la | plupart des travaux importants sur les bourses séreuses sous-cutanées ont été publiés en France, cl la littérature chirurgicale étrangère est très j peu riche sur ce sujet. Voici d’ailleurs les principaux ouvrages à cou- j sulter :

Assëlin (Michel), Considérations sur les tumeurs des bourses ou capsules muqueuses du genou, et sur le traitement de quelques ulcères fistuleux (thèse de Strasbourg), : an XI, 1 803). — Brodie, Patlwlogical and Surgiccil Observât, on lhe Diseuses on lhe i] Joints, 5° édit. London, 1830 (la première édition traduite en français par L. Marchand: Traité des maladies des articulations, Paris, 1819). — Velpeau,

De la contusion dans tous les organes (thèse de concours, I 833). — Idem, Recher- * ches anal., phys. et palhol. sur les cavités closes, Paris, 1813. — Lenoir, Re- : cherches sur les bourses muqueuses sous-cutanées de la plante du pied et sur leur j inflammation ( Presse médicale, t. I, 1837, n° 7, p. 49). — Padieu, Des bourses i sous-cutanées et de leurs maladies (thèse de Paris, 1 839, n° 41). — Ashton, On | Corns and Bunions [Sur les cors et les oignons] ( Medical Times, septembre 1 832, i p. 232). — Massot, Des kystes séreux ou hygromas profonds qui compliquent les i tumeurs (thèse de Paris, 1 854). — LeüCIIART, Ueber die Enlzündung der bursæ mucosœ prœpatellares [Sur l’inflammation des bourses muqueuses prérotuliennes] i ( Verhandl . der physik. — med., Gesellschaft su Wurzbourg, Bd. VIII, 1837).

Nous étudierons successivement dans cet article : 1° l'inflammation I

aiguë des bourses séreuses ( hygroma aigu); 2° l’inflammation chronique ( [hygroma chronique); 3° les lésions traumatiques de ces bourses ( plaies , contusions , épanchements sanguins).

§ I. — Inflammation aiguë des bourses séreuses. — Hygroma aigu.

Les bourses séreuses sont souvent le siège d’une inflammation aiguë qui s’accompagne d’un épanchement séreux ou purulent, sans qu’on puisse ; toujours établir quelque rapport entre la nature de l’épanchement et 1 intensité de la phlegmasie.

Étiologie. — L’inflammation aiguë des bourses séreuses reconnaît ordinairement pour cause une violence extérieure. Mais il laut souvent, pour I bien se rendre compte de cette origine, interroger avec soin le malade j sur les habitudes de sa profession, et avoir présente a 1 esprit la disposition des principales bourses séreuses normales ou accidentelles. Ainsi onij ne s’expliquerait pas facilement la cause d une phlegmasie aiguë dans une j vaste bourse séreuse placée sur la gibbosité d un bossu, cité par Chassai--! gnac (2), si l’on ne savait pas que ce saltimbanque se faisait souvent donnei , dans les tristes exercices de sa profession, un coup de latte sur cette : gibbosité. Quelquefois la phlegmasie provient des parties voisines de WW bourse séreuse. Ainsi l’angioleucile de la jambe ou de 1 avant-bras donne i

(1) Dissert, de morbis bursarum mucosarum in capilc et collo repet lundis. \Villember«B|

(2) Traite pratique de la suppuration, l. I, p* 2(53.

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

lieu, dans quelques cas, à une inflammation suppurative de la bourse prérolulienne ou olécrânienne. On a vu la môme maladie dans la bourse située devant la rotule succéder à un furoncle.

On rencontre, mais bien plus rarement, des hygromas aigus dans le rhumatisme articulaire, et l’on cite aussi, comme des lai Ls exceptionnels, les cas où du pus se trouvait dans des bourses séreuses chez des individus qui avaient succombé à l’infection purulente.

Symptomatologie. — Le premier phénomène qu’on observe dans une bourse séreuse qui s’enflamme, c’est un épanchement de sérosité citrine qui augmente de beaucoup son volume. Cette partie tuméfiée est douloureuse; la peau qui la recouvre rougit, et l’on ne tarde point à sentir une fluctuation des plus manifestes. Si l’épanchement augmente encore, la tumeur devient tendue et rénitente.

Cette inflammation localisée peut n’amener aucune réaction générale; mais si la bourse séreuse est volumineuse comme celle du ligament rotulien, si la douleur est fort vive, oh observe un état fébrile plus ou moins marqué.

La phlegmasie arrivée à cet état finit assez souvent par résolution. On voit alors la rougeur et la tension des parties diminuer en même temps que la douleur s’éteint. La suppuration est une terminaison moins heureuse, mais qui n’est pas rare. Le pus est alors mal lié, séreux, mêlé à des flocons albumineux, à des fausses membranes et quelquefois à des caillots sanguins, lorsque l’inflammation succède à quelque traumatisme.

11 est fort important pour le chirurgien de connaître les voies que peut parcourir le pus épanché dans les bourses séreuses, surtout dans celles qui avoisinent les articulations et les gaines tendineuses; car cette connaissance apprend à éviter des accidents graves. Nous allons dire quelques mots de ce sujet.

L inflammation des bourses séreuses se propage très facilement au tissu 1 Cellulaire ambiant, même avant que la suppuration se soit formée dans ' ces cavités. De là l’origine de phlegmons diffus souvent fort sérieux et ; dont la cause échappe. Ainsi la plupart des phlegmons de cette espèce qui commencent à la partie postérieure du coude, sont la conséquence , d une inflammation aiguë, souvent traumatique, de la bourse séreuse ^ olécranienne. Quand la suppuration s’est complètement formée, si l’on a - < o i îgé de piatiquer des incisions dans la bourse séreuse et dans le tissu cellulaire du voisinage, on peut faire refluer le pus de la cavité •'uruse tans le tissu voisin, et réciproquement, Dans des cas moins

j graves, c est une angioleucite simple qui succède à la phlegmasie de la course séreuse.

judquefois le pus accumulé dans une bourse séreuse amincit peu à i a paroi cutanée de la poche et se fait jour au dehors. On voit alors i dans n*0 r*U1 a\Ut UnG ^oirne arrondie se développer en pointe comme ou- n V: °nC ‘*us(ïu au ïnoihcnl où le pus s’ouvre une issue à l’ex- 1 la maladie n’est point soumise à un traitement convenable,

celle ouverlure ne se ferme point, el l’on voit persisler un orifice listuieux, à bords durs, calleux, doués d’une mobilité assez grande.

Il faut craindre encore l’ouverture de ces collections de pus, soit dans les gaines tendineuses, soit dans une articulation. C’est au pied surtout qu’on observe ces terminaisons variées de la suppuration des bourses séreuses. Ainsi l’abcès qui se développe dans la bourse séreuse qu’on trouve à la partie interne de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil dévié (fig. 21) finit assez souvent, soit par une fistule, soit par une communication avec l’articulation voisine.

La suppuration des bourses séreuses accolées aux os peut amener la carie et est assez souvent confondue avec cette affection.

Diagnostic. — L’inflammation aiguë d’une bourse séreuse peut être prise pour un phlegmon circonscrit ; mais on l’en distinguera par le siège du mal et par la distension rapide de la partie dans laquelle se manifeste promptement de la fluctuation. Si l’on n’examine le malade qu'à l’époque où existe une fistule, on peut croire à une altération des os voisins. C’est en explorant avec soin, à l’aide d’un stylet, la cavité de la bourse séreuse, qu’on s’assurera de la non-existence d’une altération des os.

Pronostic. — Le pronostic de ces inflammations des bourses séreuses peut être sérieux, si la poche est très voisine d’une articulation ou communique avec elle. D’autres circonstances peuvent encore donner de la gravité à ces lésions. Ainsi, quand un malade doit, dans les travaux de sa profession, exercer des frottements rudes sur la bourse séreuse enflammée, le pronostic s’aggrave notablement.

Traitement. — Au début, on peut combattre avec avantage celte nflammation par le repos de la partie malade et l’application de topiques résolutifs et froids. Si, malgré cela, les accidents continuent, il faut avoir recours aux applications de sangsues. Lorsque les accidents aigus ont disparu, si la résorption de la sérosité épanchée ne se fait pas facilement, on doit employer une compression méthodique et des vésicatoires volants.

Si l’on est convaincu de l’existence du pus, il ne faut point hésitera lui donner issue au dehors par une assez large incision. Le pus évacué, la bourse séreuse se ferme quelquefois spontanément ; sinon, on cherchera à obtenir l’oblitération de la cavité en excitant la formation des bourgeons charnus par quelques topiques et môme en cautérisant légèrement sa surface interne.

Les fistules qui succèdent aux inflammations des bourses séreuses guérissent quelquefois difficilement, surtout si les bords de la fistule sont épais, indurés et recouverts d’épiderme. Un essayera d’abord la compression maintenue exactement pendant trois ou quatre jours a 1 aide de bandelettes; quelques injections irritantes pourront, a défaut de la coinr pression, rendre ici un véritable service ; mais on a souvent besoin de recourir à l’incision de la fistule el à une cautérisation énergique de la

MALADIES DES BOUKSES SEMEUSES. 121

cavité. Enfin, dans des cas tout à l'ait rebelles, il faut pratiquer l’excision partielle du kyste, surtout vers ses bords indurés.

§ II. — Inflammation chronique des bourses séreuses. — Hygroma chronique.

On désigne sous ce titre une série de lésions chroniques dont les principales sont un épanchement de liquide dans la cavité séreuse et un épaississement considérable de cette poche, qui subit les altérations variées dont nous parlerons plus loin.

Étiologie. — L’hygroma chronique s’observe surtout au genou et au coude ; on en voit aussi, quoique plus rarement, dans d’autres régions où existent des bourses séreuses. Cet épanchement reconnaît pour cause la plus fréquente une pression habituelle sur une bourse séreuse normale ou anomale. Ainsi, on rencontre surtout l’hygroma chronique prérolulien chez les individus que leur profession ou des habitudes religieuses tiennent habituellement à genoux. Ce sont là des hygromas superficiels, mais on voit aussi des hygromas profonds qui compliquent parfois les tumeurs, comme Massot en a cité des exemples dans sa thèse. Bérard aîné a vu un fait qui explique bien ce genre de kystes : il trouva sur le cadavre d un homme qui avait des deux côtés du cou une énorme tumeur encéphaloïde, s’appuyant sur la clavicule, une bourse séreuse qui, à droite comme à gauche, se réfléchissait de l’os sur la tumeur et aurait pu contenir du liquide (1).

Anatomie pathologique. — Les bourses séreuses dilatées chroniquement pai de la sérosité acquièrent rarement un volume qui dépasse celui d un œuf. Cependant on cite exceptionnellement des cas d’hygroma chronique très volumineux, comme celui dont Courtin a présenté des fragments a la Société anatomique, et qui, développé au genou, avait la giosseui de la tête d un enfant à terme (2). La forme de ces tumeurs est en général celle d’un hémisphère.

L hygroma, arrivé à un certain degré de développement, n’augmente presque plus de volume, et peut persister fort longtemps à cet état, en subissant seulement quelques changements qu’il importe de connaître. Le plus remarquable de ces changements, c’est l’infiltration plastique des parois de la poche qui gagnent en épaisseur et en consistance.

La paroi de la bourse séreuse a quelquefois dans l’hygroma chronique conserve sa minceur et sa transparence primitives, mais le plus souvent e le est épaissie et opaque. Cet épaississement est dans quelques cas assez considérable pour laisser à peine de place à l’épanchement du liquide.

on recherche quelle est la constitution histologique de celte paroi, on y découvre une formation exagérée d’éléments fibro-plastiques à tous es degrés de développement, noyaux embryoplastiques, cellules fusi-

0) bulletins de la Société anatomique, l. XXIII, p. 128. (2) Archives dc'médecinc, 1830, t. XXII, p. lu.

formes, libres. Gn voit encore, au milieu de ces éléments, des granulations graisseuses et des corpuscules calcaires en assez grande abondance. Cette paroi est souvent parcourue par des artères assez développées pour que le chirurgien doive toujours tenir compte de cette circonstance dans l’extirpation de la tumeur.

La surface interne de Phygroma est quelquefois lisse, mais très souvent elle offre des saillies dues à un épaississement de la paroi, plus exagéré en certains points. Ces saillies sont disposées sous forme de brides ou de petites végétations verruqueuses (fig. 22) qu’on peut sentir à travers les

téguments, et faire rouler sous le doigt quand le liquide de Phygroma est peu abondant. À un degré plus avancé, ces corps flottants se détachent par élongation et rupture de leur pédicule; ils forment alors de véritables corps étrangers qui, dans certains cas, ressemblent â des grains de riz, et glissent les uns sur les autres en faisant entendre un léger bruit.

L’étude, aujourd’hui assez bien faite, du développement de ces corpuscules démontre que l’hypothèse de leur origine hématique n’est pas acceptable.

Le liquide contenu dans ces poches!

minces ou hypertrophiées est tantôt une sérosité visqueuse, filante, jaunâtre, tantôt une matière qui ressemble à du chocolat délayé dans de Peau. Dans un cas examiné par Rokitanskv, la bourse prérotulienne contenait un fluide épais, noirâtre, dans lequel étaient disséminées de petites masses blanches, terreuses, cristallines, dé-j pendant de la surface interne du sac. A un examen plus complet, on trouva ces masses composées de matière organique contenant 65 centièmes de phosphate de chaux et 18 centièmes de carbonate de chaux avec des traces de magnésie.

11 n’existe en général qu’une seule cavité pour le liquide, mais chez le cheval où cette maladie est assez commune, on trouve souvent des hygromas multiples en éponge. .

On a décrit sous le nom d’arthrite sèche une série d’altérations des jointures où la sérosité fait défaut. Des lésions du môme genre se rencontrent aussi quelquefois dans les bourses séreuses sous-cutanées, et e’est à propos de Phygroma chronique qu’il faut signaler ces végétations cartilagineuses ou calcaires de la surface interne de ces cavités sans sécrétion de liquide.

Symptomatologie. — L’hygroma chronique succède parfois à la phlegmasie aiguë d’une bourse séreuse, et il est alors précédé de tous les signes de Phygroma aigu indiqués ci-dessus; mais le plus souvent il commence

Fig. 22. — Face interne d’un hygroma prérotulien. On aperçoit en a, b, c, plusieurs végétations de la paroi à divers degrés de développement. En a, la végélation adhère par une large base à la paroi ; en b, une masse analogue commence à se pédicnliser, et en c une autre végétation ne tient plus qu’à un filament près de se rompre.

MALADIES DES «OURSES SÉREUSES

.mm

par une exhalation séreuse qui s’opère lentement, sans douleur, sans aucun signe extérieur de réaction inflammatoire.

On le reconnaît alors aux caractères anatomiques que nous venons de signaler. Son siège, sur un point occupé par une bourse séreuse, sa forme globuleuse (fig. 23), sa consistance mollasse, sa mobilité, sont des signes bien faciles à saisir. Souvent il n’entraîne avec lui aucune gêne, et les malades se plaignent à peine; quelquefois il rend difficiles et même douloureux les mouvements de flexion; enlin, il peut causer des troubles dans l’exercice de quelques fonctions.

La forme en général globuleuse de certains hygromas peut changer dans les mouvements. Foucher (1) a présenté à la Société anatomique un petit kyste qui avait poursiége une bourse séreuse sous -cutanée, située au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange d’un

doigt. Ce kyste diminuait pendant la flexion, mais semblait augmenter et devenait dur et large dans l'extension; il ne communiquait pas avec 1 intérieur de l’article.

L’hygroma chronique qui a atteint un certain volume, peut s’arrêter dans sa marche et rester stationnaire ; celui du genou, par exemple, après avoir soulevé du centre à la circonférence la bourse séreuse prérotulienne, setale un peu, et reste souvent à ce degré pendant de longues années;

aïs si la cause qui l’a produit continue à agir, il peut arriver à un volume considérable.

Un malade atteint de cette tumeur est toujours exposé à voir se déveopper spontanément, ou par quelque contusion, une suppuration dans la poche séreuse. Dans certains cas, un épanchement de sang s’ajoute, sous ucnce d une contusion, au sérum dont la cavité est déjà pleine.

■n par la môme cause traumatique, la poche petit se rompre, et le liquide se répand alors dans le tissu cellulaire voisin.

ne transformation plus favorable, mais moins commune, c’est la rcso pLlün du liquide et l’oblitération de la poche. On voit bien quelquefois

bourses séreuses normales s’oblitérer quand elles ne servent plus. U se

(1) Bulletins de la Société anatomique , t. XXIX, p. 235.

Eig. 23. — Hygroma prerolulien assez développé pour déborder un peu les bords de la rotule.

LESIONS DES TISSUS.

développe, par un mécanisme analogue à celui qui oblitère certains sacs îormaires, une tumeur graisseuse dans la paroi de la bourse séreuse, qui ne conserve plus alors qu’une très petite cavité qu’on peut par une dissec ion soigneuse retrouver presque toujours. Mais quand l’hygroma chronique disparaît, l’oblitération a lieu par adhésion des points correspondants de la cavité séreuse.

Diagnostic. On ne peut guère confondre l’hygroma chronique avec d autres tumeurs, surtout lorsqu’il occupe son siège habituel au genou, au coude, etc. Il peut y avoir quelques erreurs lorsque l’hygroma se déve- °PPe dans <les bourses séreuses accidentelles; mais alors on est mis sur la voie du diagnostic par l’épaississement de la peau recouverte souvent en ce point d’un épiderme corné, parla forme arrondie, la consistance mollasse, l’indolence et la fluctuation de ces tumeurs, enfin par la profession du malade.

Le diagnostic devient plus difficile lorsqu’il s’agit d’hygromas profonds, et surtout d’hygromas profonds, recouverts d’hygromas superficiels, comme on en voit à la région trochantérienne. Si le kyste est ancien, et si ses parois sont épaisses, on peut songer à une tumeur solide, d’une autre nature; maison évitera souvent l’erreur en se rappelant les antécédents du mal et l’absence de symptômes aigus.

Pronostic. — L’hygroma chronique simple n’est pas grave, cependant le malade qui en est atteint peut se voir forcé fie quitter sa profession, ou reste alors toujours exposé à une suppuration quelquefois fort intense de la tumeur.

On a cité un cas d’hygroma récidivé; mais il s’agissait là d’une affection fibro-plastique des parois de la poche séreuse.

Traitement. — On peut quelquefois empêcher un hygroma de se dé- \eloppei, ou lorsqu il est formé, d’atteindre des proportions gênantes. Aussi n’est-il pas sans importance de recommander, à ceux qui accusent déjà un peu de sérosité dans une bourse séreuse, le repos et l’éloignement de toute pression sur la partie malade.

H ne faut avoir aucune confiance dans l’action des remèdes internes pour guérir l’hygroma, et depuis l’époque où Asselin (de Strasbourg) a 1 apporté le cas d un bygroma qui alternait avec des vomissements glaireux et qui guérit par les vomitifs, on n’a jamais observé un fait aussi singulier.

Les topiques résolutifs , et surtout la solution concentrée de ehlorhvd l'ale d’ammoniaque vantée par Boyer, réussissent assez bien quand on les associe à une compression méthodique, et que l’hygroma n'est ni trop volumineux ni à parois trop épaisses.

C’est a la compression qu’il faut aussi attribuer la guérison de l’hygronia par ce pansement compliqué qu’on appelle l’appareil de Scott (1), et qui consiste dans l 'application , pendant une quinzaine de jours, d’emplâtres de

(I) Dunal, De l'emploi de l'appareil de Scoll dans le traitement de l' hygroma ( Revue thérapeutique du Midi, 1833, t. V, p. 3üi).

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

i savon, de cérat mercuriel, de compresses, etc., soutenus par plusieurs i sortes de bandes.

Quand ces moyens font défaut, on propose d’avoir recours aux vésicatoires volants , souvent répétés, à la cautérisation par le fer muge, ou aux . moxas. Les vésicatoires, répétés sur le même point, comptent plus d’un succès; quant à la cautérisation énergique et aux moxas, il ne faut guère en espérer de bons résul tats, là où les vésicatoires auraient échoué.

Tous ces moyens réussissent dans les cas d’hygromas peu anciens cl pourvus de parois minces; mais dans les conditions inverses, ils restent le plus souvent sans action utile. 11 importe alors de recourir à d’autres modes de traitement, surtout si la tumeur ne reste pas stationnaire, ou si, par son existence même, l’hygroma empêche le malade de sc livrer aux travaux de sa profession. On peut alors avoir recours à l’écrasement, à la ponction, à l’injection, à l’incision et à l’extirpation de la poche.

L 'écrasement, méthode, comme nous le verrons plus loin, d’un emploi assez heureux dans le traitement du ganglion, réussit aussi quelquefois contre les hvgromas. Nélaton'en a ob enu quelques succès; mais comme la poche de l’hygroma est souvent fort résistante, on est en ce cas dans i l’impossibilité de l’écraser. Si le chirurgien peut rompre la poche, le liquide se répand dans le tissu cellulaire du voisinage et les parois de la cavité rapprochées par la compression, peuvent se souder d’une façon durable.

La ponction simple est le plus souvent suivie de la reproduction du liquide, et l’on ne peut espérer l’occlusion de la poche qu’en maintenant une compression assez forte sur la hourse séreuse après l’évacuation de son contenu. Mais dans le but d’éviter des opérations plus compliquées, on emploie des ponctions répétées à certains intervalles de temps, et l’on finit quelquefois par obtenir, après plusieurs récidives, l’oblitération de la poche séreuse.

Le séton à travers la hourse séreuse, malade, conseillé par Monro et B. Bell, est un mode de traitement long, incertain, qui peut provoquer de redoutables accidents dans les bourses séreuses très rapprochées des articulations et que nous repoussons.

Restent alors, après l’insuccès des moyens précédents, V injection, l 'incision et Y extirpation de la poche séreuse.

■ Dès 1803, Asselin lit connaître dans sa thèse un succès obtenu par la méthode de l’iniection. 11 cita la enérison <1 înp Vnrrl nz-iT-ii ci" n L

un cas, publié par Yassilière, de guérison d’hygroma olécranien, ponc- -, üonné et injecté avec du vin chaud miellé.

Mais depuis que, sur les conseils de Velpeau, la teinture d’iode a été s généralement employée dans le traitement des collections séreuses, il n’est pas de chirurgien qui n’ait guéri deshygromas, surtout ceux du genou par l’injection de teinture d’iode.

La ponction faite et le liquide évacué, il convient avant d’injecter cette teinture, de pratiquer avec de l’eau tiède quelques lavages à la surface j interne du kyste ; on débarrasse ainsi la cavité de matières solides fi b rilieuses, qui peuvent nuire à l’action excitante de la teinture d’iode sur la cavité séreuse. Cela fait, on injecte la solution qu’on maintient dans le sac [ pendant, dix minutes environ, et qu’on laisse sortir ensuite. Dans les cas I heureux, le kyste s’enflamme légèrement, reprend ou dépasse même son volume primitif, et, après quelques jours d’une tension légèrement dou- j loureuse dans la partie opérée, on voit la tumeur diminuer peu à peu de volume et l’occlusion de la cavité séreuse s’achever complètement. Il faut, durant ce temps, foire garder le repos à la partie malade, et aider à là guérison par une compression légère et quelques topiques résolutifs.

Lne seule injection ne suffit pas toujours ; le liquide peut se reproduire, et l’on est forcé quelquefois de recourir à une seconde ou à une troisième ponction suivie également d’une injection iodée.

Il y a quelques contre-indications au traitement de l’hygroma chronique par les injections iodées. Ce sont, d’une part, l’ancienneté de la maladie qui donne aux parois de la poche une épaisseur peu favorable au travail de cicatrisation, la présence de corps étrangers, etc., et de l’autre, la communication possible de la bourse séreuse avec une articulation. Si l’on soupçonnait la communication de la bourse séreuse avec l’article, il faudiait n avoii recours aux procédés sanglants qu 'après avoir épuisé les autres, et au moment où la suppuration pourrait en s’étabjissant aggraver encore l’état des choses.

Si 1 hypertrophie des parois de la poche est un obstacle absolu au succès*' de l’injection, on doit employer l’incision ou l’excision de la bourse séreuse malade.

V incision simple ou cruciale constitue, dans le traitement de certains hygromas, une méthode aussi facile que certaine. Pour favoriser la suppuration du kyste et la formation des bourgeons charnus qui doivent l’oblitérer, on remplira la poche de boulettes de charpie. Mais quand ce kyste est formé de parois comme cartilagineuses, on ne saurait obtenir par un tel pansement une réaction inflammatoire suffisante. 11 faut, si l’on ne veut pas enlever le kyste, détruire ses parois par la cautérisation, et de tous les caustiques, celui qui me paraît mieux agir dans ce cas, celui dont on peut le mieux limiter l’action, c’cst la pâte au chlorure de zinc. On en disposera une plaque très mince sur les surfaces qu’on voudra détruire en protégeant par de la charpie les points du kyste qui devront être ménagés. *

Ce caustique que j’ai plusieurs fois employé dans ce cas, qu’on dispose en

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

lamelles d’épaisseur variable , suivant celle des parois à détruire, et qu’on doit seulement laisser trois heures en place, cautérise bien la cavité morbide, et quand, au bout de huit à dix jours, les eschares de cette cautérisation se détachent, elles laissent une plaie granuleuse qui guérit très vite.

Si l’on avait à traiter un hygroma chronique, volumineux, suppuré, et si l’on croyait ne point devoir employer l’incision complète du kyste, on pourrait faire avec avantage' une double ponction aux deux extrémités de l’hygroma, et introduire par ces ouvertures un de ces tubes à drainage que Ghassaignac emploie habituellement, et qui, dans le présent cas, pourrait servir à pratiquer chaque jour plusieurs injections dans la cavité morbide.

L’écoulement du pus par ces tubes est toujours moindre que ne le dit l’auteur de la méthode, mais ces tubes sont d’une grande commodité pour faire pénétrer dans les cavités suppurantes des injections délersives ou excitantes, jusqu’à ce que l’intérieur de ces poches bourgeonne et tende à se cicatriser. Il faut alors ôter le tube à drainage, faire un pansement simple, comprimer légèrement la partie, et recommander pendant quelques jours un repos absolu au malade.

Si l’incision, aidée de la cautérisation, ne donnait point les résultats qu’on en attend, il resterait à pratiquer, soit l’extirpation partielle, soit l’ablation complète du kyste.

L 'extirpation partielle peut convenir dans les cas où la face profonde du kyste adhère fortement à des surfaces osseuses ou est très voisine d’une articulation. L 'ablation complète de l’hygroma ne peut être proposée que

Isi le kyste est partout mobile et si l’on ne craint point de pénétrer dans des régions dangereuses.

Mais il ne faut pas se dissimuler que cette dernière opération ne doit être réservée qu’à des cas rares où la maladie a résisté à la plupart des traitements précédents. Le développement des vaisseaux autour de certains hygromas chroniques favorise la production d’un abondant écoulement sanguin, et dans une extirpation d’hygroma, faite par Nélaton et citée par Courtin (1), on eut beaucoup d’artères à lier. Cette opération se range aussi, par son voisinage des os et des articulations, parmi les plus graves de la chirurgie. Velpeau a cité deux cas de mort à la suite de sem- : blables tentatives.

§ — Lésions traumatiques des bourses séreuses sous-cutanées.

11 faut distinguer ici deux ordres de lésions d’une physionomie assez ! différente : les plaies proprement dites et les contusions.

1° Plaies des bourses séreuses.

Les plaies des bourses séreuses par des instruments tranchants et piquants diffèrent peu des plaies simples qui n’intéressent que la peau et le tissu (I) Bulletins de la Société anatomique, t. XXIII, p. 128.

cellulaire sous-cutané. La réunion immédiate est spécialement indiquée, et 1 on doit s abstenir de toute manœuvre qui, sous prétexte de sonder la protondeur et la direction de la plaie, ne tendrait qu’à amener, avec une réaction inflammatoire assez vive, la suppuration.

Les plaies confuses des bourses séreuses méritent de fixer davantage l 'attention, et c'est surtout au genou et au coude qu’on les observe. Si la plaie contuse est petite, elle pourra se réunir facilement par première intention, mais si la contusion a été plus violente, si des corps étrangers ont pénétré dans la bourse séreuse, l’inflammation envahit assez promptement; la partie, et selon que la phlegmasie reste limitée à la poche séreuse, ou qu’elle se propage aux parties voisines, les phénomènes sont différents.

Dans le premier cas, les bords de la plaie se tuméfient et donnent lieu, vers le deuxième ou le troisième jour, à une inflammation traumatique ordinaire. Le gonflement et la rougeur s’étendent à la peau qui recouvre la bouise enflammée, mais ne vont guere plus loin. L’intérieur de la poche ne fournit presque pas de sérosité pendant les deux premiers jours; mais à cette époque commence une sécrétion assez abondante d’un liquide légèrement jaunâtre, transparent, onctueux et filant entre les doigts. Jusqu’à la cicatrisation de la poche ces caractères ne varient presque point. L ne guérison radicale n arrive pas toujours après ces plaies conf uses : tantôt la solution de continuité ne se ferme point complètement, et l’on voit persister une fistule qui dure parfois assez longtemps ; tantôt la plaie se cicatrise, mais du liquide s’épanche à l’intérieur de la poche séreuse et donne lieu à un hygroma chronique.

Mais dans le second cas, on a à combattre une conséquence plus grave de ces plaies confuses : c’est un phlegmon diffus dû à la propagation de l’inflammation de la bourse séreuse au tissu cellulaire voisin. La peau devient rouge, tendue; le tissu cellulaire s’infiltre de sérosité; enfin on retrouve là tous les caractères anatomiques de la phlegmasie diffuse du tissu cellulaire.

Diagnostic. — On découvre qu’une bourse séreuse est le siège d’une plaie contuse par la connaissance anatomique de la région, par la mobilité des bords de la plaie, par l’écoulement d’un liquide filant qui pourrait, à la vérité, être pris pour de la synovie, mais qu’on en distinguera par une appréciation exacte du siège des parties lésées.

Traitement. — Si la plaie n’est que modérément contuse, il faut conseiller le repos de la partie malade et un pansement simple; plus tard, si l’inflammation phlegmoneuse envahit les parties voisines, il faut avoir recours aux cataplasmes émollients, à la compression et aux débridements multiples; en même temps on incisera largement la bourse séreuse de façon à rendre facile l’écoulement du pus. Enfin, quand la suppuration est franchement développée dans une bourse séreuse, on aura soin que les bords de la plaie ne se cicatrisent pas avant le fond.

MALADIES DES BOURSES SEREUSES

2° Contusion des bourses séreuses.

Les contusions simples des bourses séreuses soûl produites par deux ordres de violences : les unes énergiques et brusques, comme les chutes • et les coups ; les autres modérées, mais lentement. continues, telles que les pressions souvent répétées que nécessitent certaines professions; de là deux espèces de contusions, qu’on pourrait désigner par les épithètes A' aiguë et chronique. Nous avons presque lait l’histoire de la dernière de ces lésions en traitant de l’hygroma chronique, et nous parlerons surtout ici de la contusion brusque et violente de ces bourses.

Cette dernière sorte de contusion amène soit une inflammation avec ses conséquences déjà connues, soit un épanchement sanguin dans l’intérieur de la cavité séreuse.

Quand une inflammation succède à une contusion, on trouve dans la bourse séreuse un épanchement de matières diverses, pus, sérum, sang, et ce sont les signes de la phlegmasie qui prédominent. Il est plus facile de comprendre que de décrire les caractères anatomiques des matières i épanchées dans ce cas.

Si l 'épanchement sanguin est toute la lésion, il ne se présente pas toujours sous un aspect identique, mais ces changements du sang épanché au centre des bourses séreuses sont aujourd’hui bien connus, grâce aux recherches intéressantes de Velpeau.

Le plus souvent, le sang épanché se prend en caillot demi-solide qui remplit complètement la cavité de la bourse séreuse, et, après s’être maintenu ainsi pendant quelques jours, ce caillot se décolore peu à peu de la circonférence au centre. On voit alors une masse fibrineuse qui : • semble formée de couches concentriques jaunâtres et qui reste colorée en rouge brun à sa partie centrale.

Hans d’autres cas, on trouve la cavité de la bourse séreuse remplie d’une matière noirâtre, sirupeuse, dans laquelle le microscope fait découvrir une très grande quantité de globules sanguins qui, chose curieuse,

! conservent pendant assez longtemps leur forme et leur volume. Enfin il l’eut arriver que de la sérosité s’épanche dans la cavité séreuse, et que la matière colorante ainsi étendue perde un peu de sa teinte noirâtre, ou que la fibrine isolée et fragmentée se disperse dans le liquide sous la forme de très petits grumeaux.

Les caractères anatomiques de ces épanchements sanguins varient . encore suivant que le sang s’épanche dans une bourse séreuse normale ou » ans une cavité pourvue déjà d’épaisses parois.

I Jn reconnaît ces collections sanguines des bourses séreuses au déve- I oppeincnl rapide et à la forme nettement circonscrite de la tumeur, à | son siège sur le point occupé normalement par une bourse séreuse, à la tension et à la rénitence de la poche, à l’infiltration ecchymotique des par- | ics voisines. De plus, ces collections sanguines sont en général indolentes.

LESIONS DES TISSUS.

Quand la bourse séreuse n’est pas trop tendue, on peut quelquefois sentir à travers les parois de la poche des masses grumeleuses formées par des caillots sanguins, et l’écrasement de ces caillots s’accompagne assez souvent d’une crépitation très distincte; mais si la poche est très distendue par le sang, on ne peut ni écraser, ni faire crépiter ces grumeaux sanguins.

Le sang épanché dans une bourse séreuse à la suite d’une contusion peut développer autour de lui des phénomènes inflammatoires qui s’accompagnent de formation de pus. Ce dernier liquide, en se mêlant au caillot sanguin, provoque le ramollissement qu’on observe alors dans la bourse séreuse qui était douée avant cela d’une consistance assez forte. Mais c’est l’inverse qu’on voit dans d’autres cas où le caillot sanguin, se desséchant de plus en plus, donne lieu à une masse dure, de consistance cartilagineuse.

La soudaine distension de la bourse séreuse caractérise assez les épanchements sanguins qui sont dus à des violences brusques; mais il est une autre variété d’épanchement sanguin dont le développement est moins rapide, c’est celui qui succède aux contusions chroniques. En général, les parois de la bourse séreuse ont dans ce cas déjà augmenté de volume; un peu de liquide s’est préalablement déposé dans la poche, et ce n’est que lentement que du sang y est versé soit par exhalation, soit par rupture des vaisseaux qui rampent au-dessous de sa face interne.

Il sera le plus souvent impossible de reconnaître cette espèce d’hématocèle, qui d’ailleurs ne se traduit point par la teinte ecchymotiquc qu’on voit dans la plupart des épanchements sanguins brusques des autres régions.

Le pronostic de ces épanchements sanguins n’est point grave, mais le chirurgien doit savoir qu’il s’agit souvent là d’une affection de longue durée.

Traitement. — Il doit varier suivant l’époque de la maladie. Ainsi, au début il faut avoir recours au repos, aux topiques froids, à une compression méthodique, et, pour faciliter l’absorption des caillots sanguins, à des pressions douces qui dissolvent les agglomérations de sang. Quelquefois la résorption sc fait complètement.

Quand un travail inflammatoire énergique sc développe dans la poche sanguine, il faut alors inciser la tumeur, expulser les caillots et attendre la guérison par une suppuration franche.

Si l’oit évite la transformation purulente et si l’on a seulement à combattre l’épanchement sanguin qui ne se résorbe pas, on peut obtenir la guérison par la ponction , l 'injection, Y incision ou Yab/ation du kyste.

ha ponction n’est pas toujours suivie d’une évacuation facile du liquide épais et poisseux qu’on rencontre souvent dans ce cas. Si l’on y avait recours, il faudrait d’abord pratiquer une double ponction et laver la poche avec quelques injections aqueuses; lorsqu’on aurait ainsi débarrassé la face interne du kyste de la couche sanguine qui la recouvre,

MALADIES DES BOURSES SEREUSES

on pourrait y développer plus facilement une inflammation adhésive par j dos injections iodées .

L’incision du kyste est préférable; elle exige moins de précautions et donne des résultats plus certains. L’ablation du kyste doit être réservée aux cas rares où la poche sanguine, épaissie, indurée, confondue avec les caillots qu’elle renferme, ne peut être modifiée avantageusement par les moyens précédents.

Les bourses séreuses des tendons et des muscles, bien étudiées depuis Fourcroy (1) et Monro (2), se voient partout où ces organes frottent contre des parties dures ou contre d’autres muscles, tendons ou ligaments. On en distingue deux variétés : les unes sont constituées par un sac sans ouverture, de forme en général arrondie, qui tient d’une part aux tendons ou aux muscles, et de l’autre à la partie sur laquelle ils glissent; les autres semblent former deux cylindres creux, emboîtés l’un dans l’autre, tapissant d’un côté le tendon, de l’autre le canal celluleux qui le renferme et se rejoignant à leurs extrémités, de manière à former une cavité ù pa- ; rois contiguës. Les premières sont des bourses séreuses assez analogues aux bourses séreuses sous-cutanées ; les secondes, qui seront surtout en cause dans cet article, et dans lesquelles glissent les tendons, sont encore désignées sous le nom de gaines synoviales tendineuses. Mais il n’est pas \ sans intérêt de faire remarquer que l’existence d’une membrane isolable à toute la surface interne de ces derniers sacs est loin d’être démontrée. L’histoire des maladies des bourses synoviales tendineuses n’a pas : donné lieu à un grand nombre de travaux, mais ce que nous savons de plus complet à cet égard a été publié par les chirurgiens français. On devra d’abord consulter ici I’Hlstorique des maladies des bourses séreuses . sous-cutanées, et compléter ce qui se rapporte à ce sujet par l’étude des travaux suivants :

I'oulain, Mémoire sur la crépitation des gaines tendineuses [Gaz. mèdic. -1835 p. 385). — A. Leguey, Recherches ànatomico-chirurgicales et physiologiques sur les bourses synoviales des tendons fléchisseurs des doigts ( thèse de Paris, 1837 n’ 374). — IJUPUYTREN, Des kystes séreux contenant des petits corps blancs ou

'hydatides ( Leçons orales de clinique, l. Il, p. 148, 2e édition, 1 839).

VELPEAU, Recherches anatomiques, physiologiques et palholoaiaues sur les ca-

rn/.HM vynuumu,* uv lu mum ci au poiqnel (Mémoires

t JCUdr d ■ médecineP 1851> b XVI)- — BICHON, Des tumeurs synoviales de la V n inférieure de l avant-bras , de la face palmaire du poignet et de la main

ARTICLE II

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES DES TENDONS

(2; Voyez lu noie 2 delà page 117.

'es de l’Académie des

(thèse de concours, 1851). — Baudouin, Des kystes synoviaux tendineux de la région poplitée (thèse de Paris, 1 855). — Fouciier, Note pour servir à l'histoire des tumeurs synoviales (Gazette hebdomadaire, 1 855, p. 271). — Idem, Mémoire

sur les kystes de la région poplitée ( Archives de médecine , septembre 1856).

LEGOUEST, Des kystes synoviaux du poignet et de la main (thèse de concours, 1 857).

— Bidart, De la synovite tendineuse chronique (thèse de Paris, 1858).

R. Barwell, On Synovial Tumours in the Neighbourhood of Joints ( The Lancet,

9 octobre 1 858). — Idem, A Treatise on Diseases of tlie Joints. London 1861 p. 349.

C’est ici le lieu de recommander la lecture des monographies spéciales aux maladies de certaines bourses tendineuses, à défaut d’une monographie générale et détaillée sur l’ensemble des affections propres aux gaines des tendons.

Nous étudierons successivement dans cet article : 1° l’inflammation aiguë dos gaines séreuses des tendons; 2° Y inflammation chronique de ces gaines , caractérisée surtout par le développement de fongosités; 3° les épanchements séreux et à grains rizi formes; /i° les kg s tes qu’on connaît sous le nom de ganglions; 5° enfin les lésions traumatiques des gaines tendineuses. Il faut, à propos des kystes désignés sous le titre de ganglions , faire remarquer que par leur origine ces tumeurs devraient être étudiées avec les maladies des articulations. Mais, d’une part, ces kystes viennent prendre place 1 2 au milieu des gaines synoviales tendineuses et se confondre pour ainsi dire avec l’hydropisie de ces gaines; de l’autre on trouve, quoique rare- • ment, de ces ganglions qui naissent dans des espèces de follicules de ces • propres gaines tendineuses, et, à cause de toutes ces raisons, nous avons placé l’histoire de ces kystes à côté de celle des affections propres aux gaines des tendons.

1° Indanimalion aiguë des gaines tendineuses.

On distingue plusieurs formes de cette phlegmasie, l’une qui reste habituellement scche et qu’on a décrite sous le nom de crépitation douloureuse des tendons , de ténalgie crépitante , cl’aï, l’autre qui suit la marche habituelle des inflammations séreuses. La première de ces formes avait d’abord été bien observée par Desault (1) dans les gaines des tendons des mus- s cl.es long et court extenseur et long abducteur du pouce, et il insistait pour i qu’on ne la confondît pas avec la crépitation d’une fracture. Royer (2) avait aussi fait connaître cette affection, mais c’est aux leçons de Velpeau qu’on i doit une étude plus complète de cette phlegmasie sèche des synoviales H tendineuses, et c’est d'après ses leçons qu’ont été écrits plusieurs raé- ; moires, et en particulier celui de Poulain cité à I'Historique.

On peut étudier ces deux formes de synovite tendineuse comme deux degrés de la même affection.

Étiologie. — Les gaines vaginales des tendons s’enflamment en général

(1) Œuvres chirurgicales, édit, de Bicliat, I. I, p. 192-193.

(2) Maladies chirurgicales, t. lll, p. 176, édit. 1831.

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

à la suite de mouvements plus ou moins violents ou de contusions et de plaies.

Les contractions musculaires répétées qu’on observe dans l’exercice de certaines professions sont une cause fréquente d’inflammation au premier degré des gaines synoviales tendineuses. Les efforts du muscle n’ont pas toujours besoin d’être violents, car on a vu cette affection aux extenseurs des doigts, après un exercice prolongé au piano. Le mécanisme de la production de cet accident est dans bien des cas assez facile à expliquer. Ainsi les blanchisseuses qui tordent le linge, les menuisiers qui empoignent avec force le rabot, les moissonneurs qui saisissent et serrent avec vigueur les gerbes de blé, impriment aux extenseurs et aux fléchisseurs des doigts des mouvements rapides qui enflamment par frottement leurs gaines tendineuses. Il faut ajouter qu’une première attaque de celte légère phlegmasie prédispose à des récidives.

Des lésions traumatiques plus graves entraînent une inflammation plus vive, et les contusions des gaines synoviales, ou les plaies qui mettent ces bouises sereuses en contact avec 1 air extérieur, sont encore cause de ces pblegmasies. Dans certaines désarticulations, celles des doigts et des orteils en particulier, 1 inflammation des gaines tendineuses trouve de la facilité a se produire. En effet, la coulisse flbro-séreuse des tendons est largement ouverte, le tendon qui glisse dans ce canal remonte en agissant à la façon d’un piston de pompe qui attire le pus ou le sang accumulés au fond de la plaie, et c’est là sans doute l’origine de quelques inflammations purulentes qui fusent au loin suivant le trajet des gaines tendineuses.

On croit avoir observé aussi certaines phlegmasies de ces gaines par l’action de causes internes, et l’on a cité à cet égard la disparition brusque d un érysipèle, les troubles menstruels, le scorbut, l’affection rhumatismale, l’abus du mercure; mais l’influence d’aucune de ces causes n’est suffisamment établie.

Symptomatologie. — La synovite tendineuse s’annonce le plus souvent par uno crépitation plus ou moins douloureuse qu’on perçoit en un point où le tendon glisse dans sa gaine séreuse. Cette crépitation n’a point le son rude et sec de la crépitation osseuse, et on l’a comparée tantôt au frôlement de la soie, tantôt au bruit de cuir neuf, ou mieux encore au bruit qu’on produit en écrasant de l’amidon ou en pressant u * 1 “Glge .efr: lcs ,doi^s- Cette crépitation est toujours perçue dans

temln Ci P°int Gt Seulement Pendant les mouvements qui font glisser le tendon dans sa gaine.

d’nnVJdnVSinSll!iC1' S’aCC°mpagne en ®énéral d’un peu de gonflement et Celle rl \ CUI P US ("i' moins vdve sur le trajet de la gaine tendineuse, mm , m our’ P^end-on, arracherait quelquefois au malade le cri d'aï,

tion (hi * i*"(, 011 *l < nC0IC désigné cette affection. .Une certaine éléva-

: n leT!ato °l Une léSère rougeur des téguments existent

soment aussi sur le trajet de la gaine tendineuse.

Ce premier degré de i’in|laipmaliqn des gaines tendineuses guérit en général par résolution. La crépitation diminue peu à peu, et, dans l’espace de quinze jours, les parties sont revenues à leur état normal. Cependant Velpeau rapporte que des individus n’ont pu reprendre leurs occupations qu’au bout de deux mois.

La synovite tendineuse crépitante s’observe le plus souvent au poignet, où les gaines synoviales qui enveloppent ces organes sont si nombreuses; on la trouve aussi dans la région tibio-tarsienne, et surtout dans les tendons du fléchisseur commun et du fléchisseur propre du gros orteil, du jambier antérieur et des muscles long et court péroniers latéraux. On a cru sentir aussi cette crépitation dans le tendon de la longue portion du biceps.

Mais l'inflammation des gaines synoviales ne s’arrête pas toujours de la sorLe ù son premier degré. Quand la cause qui produit la phlegmasje est énergique, un épanchement de liquide se fait dans la gaine synoviale, et cette lésion se révèle par une tumeur fluctuante, oblongue, plus ou moins saillante, quelquefois rouge, douloureuse dans certains mouvements, pendant l’extension pour les extenseurs, et pendant la flexion pour les fléchisseurs.

Le liquide peut se résorber eL la maladie guérit alors assez promptement, mais la suppuration remplace quelquefois cette heureuse terminaison. Les épanchements purulents peuvent s’enkyster par une fausse membrane qui isole le pus du tendon, et former un seul abcès ou une série d’abcès isolés les uns des autres et disposés en chapelet. Puis au bout de quelques jours de souffrances assez vives, le pus amincit, puis perfore la gaine qui le renfermait, et se fait jour dans le tissu cellulaire sous-cutané en donnant lieu souvent à une phlegmasie diffuse fort grave. C’est dans les coulisses tendineuses des fléchisseurs des doigts qu’on observe bien la marche de ces collections purulentes.

Si, n’étant pas prévenu de l’état latent dans lequel l’abcès persiste assez souvent, on ne lui donne pas promptement issue au dehors, on voit sur-

venir des désordres très graves dans les tendons.

Dans le cas où la collection purulente s’est faite avec promptitude, il ne s’établit pas de fausse membrane protectrice du tendon, et il peut arriver que scs vaisseaux nourriciers soient entourés et détruits, de façon à ne plus l’alimenter. Il est alors frappé de mort et s’exfolie. Parfois le tendon n’est point nécrosé, mais des adhérences s’établissent entre lui et sa gaine, et lorsque la suppuration est tarie, il y a impossibilité il imprimer des mouvements à la partie mue par ce tendon.

Ces inflammations des gaines tendineuses ont, une fois assoupies, une grande tendance à renaître. Lorsqu’un individu atteint pour la première fois d’une semblable maladie s’expose de nouveau aux causes qui l'ont fait naître, il doit s’attendre à une récidive dont les conséquences peuvent être plus graves que la première fois. On observe alors des abcès qui ne sc cicatrisent point, cl laissent des fistules reposant sur des fongosités synoviales ou sur des caries. Enfin, dans quelques cas, 1 inflammation peut se

MALADIES DES BOURSES SEREUSES

propager de la gaine tendineuse à une articulation voisine, el l’on a sous les yeux tous les accidents d’une arthrite aiguë. Ainsi la suppuration de la synoviale des muscles iliaque et psoas peut envahir facilement l’articulation coxo-fémorale, et celle des tendons dorsaux et palmaires du poignet peut devenir le point de départ d’une arthrite purulente des petites articulations de la main.

Anatomie pathologique. — On n’a point eu l’occasion d’observer l’état anatomique des parties où existait une synovite crépitante des tendons; mais ce qu’on connaît sur l’inflammation des séreuses permet de penser que, dans le cas présent, la surface interne de la coulisse tendineuse se dessèche et se recouvre d’une sécrétion plastique, demi-concrète, et que la crépitation résulte du frottement de parties réciproques devenues un peu rugueuses.

Quand la maladie a passé à suppuration, on trouve du pus mêlé à des grumeaux fibrineux dans la cavité de la gaine tendineuse intacte ou perforée.

Diagnostic. — La maladie, à son premier degré, lorsqu’elle revêt la forme d’une simple crépitation douloureuse, peut être confondue, à un trop rapide examen, avec un emphysème sous-cutané , un épanchement sanguin ou une fracture.

Mais la crépitation emphysémateuse ou sanguine diffère de celle des synovites tendineuses par un caractère décisif, c’est qu’on peut la produire par la simple pression des doigts sans imprimer le moindre mouvement à la partie souffrante. Au contraire, la synovite tendineuse ne fait sentir de crépitation que dans certains mouvements déterminés. De

plus, la crépitation tendineuse se laisse toujours percevoir dans la même diiection rectiligne; tandis que celle de l’air et du sang a une marche irrégulière. Enfin les épanchements de sang ou d’air dans nos tissus reconnaissent d’autres causes que celles qui en général donnent lieu à la crépitation des gaines tendineuses.

La crépitation des fractures est plus sèche, plus brusque que la crépitation qui nous occupe ici. On la produit en un seul point, tandis que l’autre se fait entendre suivant un certain trajet; enfin cette dernière a quelque chose de particulièrement rhythmique, qui coïncide avec le glissement du tendon dans la gaine, ce qui n’existe pas pour la crépitation osseuse.

A un degré plus avancé du mal, on aura à distinguer les épanchements puiulents dans les gaines tendineuses des abcès développés dans leur voisinage. La marche de la maladie, l’exacte circonscription de l’épanchement ans les limites de la gaine tendineuse, devront éclairer très sérieusement e diagnostic du chirurgien. Il peut y avoir quelque difficulté à reconnaili c s il s agit d une collection séreuse ou purulente, et pour bien appréciei 1 état des choses, on consultera l’acuité et la durée de la phlegmasic. r Pronostic. — La synovite tendineuse à son premier degré n’est pas ■ grave, mais lorsque la maladie arrive à suppuration, elle devient très s rieuse. Les vives douleurs, la réaction inflammatoire el fébrile, la sup-

puration diffuse, enfin l’impossibilité radicale, après la guérison, d’exécuter certains mouvements, expliquent suffisamment cette gravité des synovites tendineuses suppurées.

Traitement. — Le repos, quelques résolutifs, une compression légère, triomphent en général facilement du premier degré de cette phlcgmasie, désigné sous le nom de crépitation douloureuse des tendons. Mais si les accidents devenaient plus intenses, on devrait avoir recours à quelques émissions sanguines locales en même temps qu’on recouvrirait la partie de cataplasmes émollients.

Si l’on s’est assuré de la présence d’un épanchement de pus, il faut, par une incision hâtive, en faciliter l’écoulement au dehors ; mais, malgré cela, on s’est vu plus d’une fois en face de phlegmons diffus redoutables qui ont nécessité de larges débridements, et même le sacrifice du membre.

2° Inflammation chronique des gaines synoviales tendineuses.

Lorsqu’une synoviale tendineuse est ouverte et reçoit l’accès de l’air, elle 11e s’enflamme pas toujours d’une façon aiguë, mais sa surface interne peut devenir le siège d’un travail pathologique, caractérisé surtout par l’apparition de fongosités qui peu à peu oblitèrent sa cavité. Cette lésion, qui naît aussi spontanément, constitue la maladie que nous allons décrire, et à laquelle on a aussi donné le nom de synovite tendineuse chronique.

Historique. — L’histoire de cette affection est peu ancienne, et les auteurs qui depuis A. Monro (4 799) se sont occupés des inflammations aiguës et des hydropisies des gaines synoviales, mentionnent à peine les fongosités dont ces membranes peuvent être le siège. Si quelques-uns ont observé ces fongus, ils les confondent avec les dégénérescences cancéreuses. Quelques observations disséminées çà et là, et en particulier un fait remarquable de Deville inséré dans les Bulletins de la Société anatomique (1), ont servi de base aux premières descriptions exactes de cette maladie. Michon la mentionna très brièvement dans sa, thèse de concours, et Legouest en essaya plus tard dans la sienne une description plus complète; mais en l’absence d’un nombre suffisant de faits, ils ne purent nous fournir une histoire exacte de celte maladie, qui n’a été bien décrite dans son ensemble que par Bidart, dans une bonne thèse inaugurale (1858). Ce médecin, ayant pu en réunir vingt-deux observations, dont douze étaient inédites, et mettre à profit des pièces anatomiques intéressantes qui lui furent communiquées par Verneuil, a tracé ainsi une monographie très complète de cette affection. On consultera, en outre, pour l’étude de la synovite tendineuse chronique, les travaux indiqués à la bibliographie générale des affections des gaines tendineuses, et les faits qui seront cités dans le cours de cet article.

Anatomie pathologique. —O11 observe surtout celte affection dans les

(I) Bulletins de la Société anatomique, 1831 , t. XXVI, p. 210.

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

gaines des fléchisseurs et des extenseurs des doigts, dans celles des péroniers latéraux, du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils. Elle occupe tantôt toute l’étendue, tantôt une partie seulement de la gaine ; mais cette distinction n’est pas très importante, au point de vue du pronostic, car si, confiant dans la lésion limitée de la gaine, le chirurgien croit devoir se borner à une extirpation partielle, il verra bientôt, sous l’influence du travail traumatique, la lésion gagner les parties saines de la synoviale.

Il y a dans cette lésion plusieurs degrés très distincts. Elle commence par le dépoli de la synoviale dépouillée de l’épithélium pavimenteux qui la recouvre ; puis peu à peu celte membrane s’épaissit, devient terne, granuleuse et vasculaire. Des crêtes, que Deville compare dans son observation à la saillie du verumontanum , s’élèvent de cette paroi, s’étendent en longueur, et viennent parfois adhérer sous forme de brides à la surface du tendon. Toutes ces végétations laissent d’abord entre elles une cavité distincte qui contient assez souvent du liquide, et parfois de petits corps étrangers, produits sans doute par le détachement de granulations de la paroi synoviale. Mais peu à peu ces végétations, augmentant de volume, finissent par se réunir, bouchent la cavité, et constituent une masse dont l’aspect et l’homogénéité rappellent certaines tumeurs colloïdes. Ce tissu se développe de tous côtés en refoulant les parties voisines sur lesquelles il se moule, mais il s’étend davantage là où la résistance des parties voisines est moindre, et remonte sur la partie charnue des muscles, dont il n’entoure d’abord que les tendons.

Si la face interne de cette couche fongueuse est irrégulière, sa surface extérieure est au contraire lisse et nettement limitée par la partie fibreuse de la synoviale. On distingue bien ces limites à la surface d’une coupe par une ligne blanchâtre, nacrée, qui entoure la masse fongueuse, et s’étend de là sur les tendons sous la forme d’une gaine qui les isole des fongosités. C’est la couche externe des gaines tendineuses qui sert ainsi de capsule à la tumeur; elle augmente d’abord d’épaisseur, mais plus tard elle se laisse amincir et pénétrer par la masse fongueuse.

Le tissu cellulaire voisin est quelquefois normal, dans d’autres cas induré, et celte induration amène des adhérences avec les gaines synoviales.

!Si l’on vient à faire une coupe dans l’épaisseur de ces fongosités, on y trouve une substance en certains points homogène, sur d’autres grenue ou lohuléc, et de consistance variable ; quelquefois cette masse a la demidiflluencc d’un liquide gélatineux, tandis que dans d’autres cas elle possède la consistance solide, élastique, d’un tissu lardacé. La couleur de ces fongosités varie suivant le plus ou moins grand développement des vaisseaux et des granulations graisseuses. Ainsi la matière fongueuse est tantôt rouge, tantôt violacée, plus souvent d’un gris rosé blanchâtre ou jaunâtre, et quelquefois aussi jaune que le tissu graisseux. Dans quelques cas ces fongosités semblent infiltrées d’un suc très visqueux, soit blanc, soit rose; elles paraissent alors demi-transparentes. Quand on pra-

lique des ponctions, même capillaires, dans ce s tumeurs, on y déchire des vaisseaux qui donnent lieu à des infiltrations sanguines. Aussi n’est-il pas rare, dans l’examen anatomique de ces pièces, de rencontrer de petits épanchements sanguins à divers degrés d’évolution rétrograde ou des amas d’héma(ine.

La peau qui recouvre ces tumeurs est très souvent saine ; on la trouve quelquefois ulcérée, soit spontanément, soit à la suite d’opérations, et l’on voit alors sortir à travers ces ouvertures de la peau des végétations mollasses, lisses ou grenues, là grisâtres, un peu plus loin violacées ou rouges, qui ne gardent pas l’impression du doigt, et qu’on a pu prendre pour des champignons cancéreux.

La structure des tendons n’est pas ordinairement altérée, mais ils sont souvent solidement englobés dans le tissu morbide. L’observation déjà citée de Deville fournit l’occasion de bien étudier la plupart des rapports de la tumeur avec les tendons. Il s’agit ici d’une synovite chronique des gaines tendineuses de la face palmaire de la main. Dans quelques points le tissu morbide adhérait intimement à la substance des tendons; dans un autre endroit, les fongosités ne tenaient pas au tendon du fléchisseur superficiel de l’annulaire, suivanL une grande partie de sa hauteur. 11 y avait entre elles et ce tendon une cavité un peu poisseuse qui contenait de petits corps riziformes. Le tendon du fléchisseur superficiel du médius passait entre les deux lobes de la tumeur; et il y avait là une sorte de bourse séreuse dans un tissu cellulaire lâche. Enfin le tendon fléchisseur du petit doigt, refoulé par la tumeur interne, allait se perdre, en s’amincissant, à moitié de la hauteur de la paume de la main dans l’aponévrose. C’était le seul tendon qui n’eût pas conservé sa structure et son volume.

Les muscles voisins sont à l’état normal , mais seulement plus ou moins refoulés, déplacés : ils peuvent subir à la longue une atrophie progressive par défaut d’action physiologique ou par la compression de la tumeur.

Les nerfs n’offrent aucune altération; il n’en est pas de même des aponévroses, qui, quelquefois saines, sont, par suite de leur distension, souvent amincies, éraillées, ou môme absorbées en grande partie.

Les os en rapport avec les fongosités sont fréquemment le siège d’une inflammation plus ou moins étendue et profonde, soit primitive, soit secondaire.

Ces lésions ne s’observent pas toujours sur une seule gaine tendineuse, mais plusieurs de ces synoviales sont quelquefois atteintes en même temps. Dans l’observation VI de la thèse de Bidart, les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils étaient englobés dans une même masse solide. La coulisse synoviale du tendon du fléchisseur propre du gros orteil était épaissie, opaque et un peu granuleuse.

Les fongosités des gaines synoviales tendineuses se continuent quelquefois avec des fongosités articulaires; dans ce cas, la synovite lendi-

MALADIES DES «OURSES SÉREUSES

netise a pu pféçéilcr l’arlhrite, ou bien elle n’a éLé qu’une affection secondaire. Verncuil a montré à la Société de chirurgie, en 1856, une pièce où la synovite tendineuse avait été le premier phénomène de la tumeur blanche, et maintenant que l'attention est appelée sur cette espèce de synovite chronique, des faits analogues seront sans doute mieux appréciés par les observateurs.

Quand on examine au microscope un fragment du tissu fongueux de la synovite chronique, on trouve qu’il est constitué par des fibres de tissu cellulaire, des noyaux fibroplastiques, des corps fusiformes et une quantité variable de matière amorphe parsemée de fines granulations mo- S»| léculaires, enfin par des gouttes de graisse et des vésicules graisseuses.

Les proportions différentes de ces éléments expliquent très bien l’aspect variable de ces fongosités des synoviales tendineuses. Ainsi là où I les éléments fibro-plastiques prédominent, le fongus a une mollesse qu’on ne voit guère là où abondent les fibres de tissu cellulaire. La pré-

Isence des granulations graisseuses contribue à donner à la fongosité une coloration jaunâtre qu’efface parfois le développement exagéré des vaisseaux sanguins.

Symptomatologie. — Cette affection débute avec lenteur, d’une façon

I insidieuse, et les malades n’accusent d’abord que de l’empâtement profond et une certaine gêne dans les mouvements. Lorsque les lésions sont bien confirmées, on trouve dans la région malade une tuméfaction assez régulière, nettement limitée, dont la forme varie d’ailleurs suivant la synoviale tendineuse affectée. Ainsi, quand la maladie s’est développée dans la synoviale du tendon fléchisseur d’un doigt, elle prend la forme i allongée de cette synoviale.

La régularité de la forme peut être modifiée cependant par la plus ou I moins grande résistance des tissus voisins. Quand la synovite tendineuse | chronique existe a la paume de la main, par' exemple, elle peut prendre une forme en bissac par la résistance du ligament annulaire antérieur du carpe. Ce ligament et l’aponévrose palmaire donnent alors à la tumeur | la forme bilobéc. La résistance inégale de la peau ou de la paroi propre des gaines peut aussi, au début du mal, imprimer des sillons sur la tumeur. Ainsi on voit quelquefois, dans la synovite chronique des gaines tendineuses des fléchisseurs des doigts, des sillons produits au niveau I des plis palmaires par une adhérence plus grande de la peau aux tissus sous-jacents et par une résistance plus marquée de la paroi, qui ne se : laisse pas distendre là comme ailleurs.

; Le prolongement des masses fongueuses suivant la direction des | espaces celluleux lâches explique bien encore les formes variées de ces umeurs. Ainsi, quand il existe une synovite chronique dans la gaine des J p uoiiK is latéiaux, il n est pas rare de voir les fongosités s’engager enlre | e tendon d Achille et la couche musculaire profonde, et atteindre la malléole du côté opposé.

Lis tuineui s jouissent d’une mobilité transversale assez complète, et

lésions DES TISSUS.

d’autant plus grande que la synoviale est située moins profondément; mais dans le sens longitudinal la mobilité est très difficile ou môme impossible à percevoir. Cette mobilité dans le sens de la longueur du tendon n’est sentie parle chirurgien que pendant la contraction des muscles, lorsque la main est appuyée sur la tumeur.

^ La consistance de ces fongosités est â travers la peau très variable. Elles sont parfois élastiques et dures; dans d’autres cas elles paraissent fluctuantes, et c’est alors que cette sensation donne lieu à des erreurs de diagnostic.

Mais ces tumeurs ont d’autre part un ensemble de signes négatifs dont d faut tenir compte : ainsi on n’y trouve ni mouvement d’expansion, ni battements, ni crépitation, ni transparence, et si l’on presse avec le doigt sur ces masses, on ne diminue pas leur volume.

Quand la tumeur a pris de l’accroissement, el surtout quand la lésion se piolonge du côté des muscles, le malade éprouve de la raideur, un engourdissement continu, et ses mouvements n’ont plus leur sûreté habituelle. Ces altérations de la motilité s’observent plutôt aux bras qu’aux membres supérieurs. Bidart a remarqué que la flexion et l’extension des doigts étaient incomplètes, que la synovite siégeât sur les extenseurs ou sm les fléchisseurs. Si la maladie existe aux membres inférieurs, on constate une incertitude et une fatigue marquées dans la marche. Quelquefois la raideur du membre se dissipe peu à peu par l’exercice musculaire.

Les malades souffrent rarement de douleurs spontanées, mais surtout de douleurs provoquées, soit par des chutes ou des chocs. Quand la douleur est spontanée, elle revêt en général la forme intermittente, et élans la plupart des cas, c’est dans les synovites des membres supérieurs Cju on 1 observe. Un a aussi constaté une diminution dans la sensibilité et une atrophie plus ou moins étendue du membre malade.

Les fongosités tendineuses peuvent rester ainsi pendant un temps assez considérable sans que la peau subisse d’altérations. Mais, au bout d’un temps indéterminé, cette peau devient luisante, violacée, s’amincit de plus en plus el s’ulcère. On voit alors surgir, à travers la perte de substance de la peau, des fongosités qui peuvent atteindre en quelques jours un volume considérable, mais dont le développement, est souvent moins prompt.

Ces fongosités sont molles, d’un rouge vif, parsemées de points blanchâtres. Leur surface est lisse, homogène, un peu chagrinée ou lobulée. Elles offrent une mollesse très remarquable, et sont insensibles, même lorsqu’on les coupe ou qu’on les cautérise; elles saignent facilement quand on les froisse ; mais la perle de sang est ordinairement insignifiante. Cet écoulement sanguin est au contraire assez abondant lorsqu’on fait dans la tumeur une ponction exploratrice.

La synovite tendineuse chronique, abandonnée â elle-même, ne produit aucun retentissement sur la santé générale. On n’observe ni altération des grandes fonctions, ni amaigrissement, ni cachexie; il n’y a pas même d’engorgement ganglionnaire, que la tumeur soit ulcérée ou non.

MALADIES DES COURSES SEREUSES

IM

La synovite tendineuse chronique, comme son nom l’indique, a une marche lente. On trouve dans les observations de Bidart des tumeurs qui duraient déjà depuis dix à douze ans. Elle est toutefois susceptible d’accroissement assez rapide sous l’influence d’excitations venues du dehors, de chocs par exemple.

Sa terminaison est rarement heureuse. Bidart se demande si cette maladie ne pourrait pas se terminer par une transformation, soit graisseuse, soit cartilagineuse, des fongosités. On a beaucoup parlé, dans ces dernières années, de certaines guérisons de pseudoplasmes par la transformation graisseuse de leurs éléments ; mais il y a beaucoup à rabattre de ces prétendues cures spontanées, et nous ne savons rien de certain sur les métamorphoses des fongosités des synoviales tendineuses. Il est toutefois bon de rappeler à cet égard un fait communiqué par Broca (1) à la Société anatomique. C’est une transformation graisseuse des synoviales tendineuses de l’extenseur commun des doigts. A la face dorsale de la main, les synoviales étaient remplacées par de petites masses granuleuses ayant l’aspect frangé et se continuant avec le tissu cellulaire qui entourait les tendons. Serait-ce là un cas de guérison d’une synovite tendineuse chronique par transformation graisseuse? N’y aurait-il pas eu plutôt là une oblitération d’un kyste par développement de graisse à sa surface externe, comme cela s’observe dans l’oblitération de certains sacs herniaires? Ces questions ne peuvent pas être résolues par le petit nombre de renseignements qu’on possède sur ce point.

Si la synovite tendineuse chronique peut guérir, c’est au moins un fait des plus rares. Le plus souvent elle a une tendance irrésistible à faire des progrès, et conduit à des altérations graves des os et des articulations, à des ulcérations de la peau et à la perte des mouvements de la partie malade. Bidart cite dans sa thèse un fait de la pratique privée de Lenoir, dans lequel la mort serait arrivée par une cachexie cancéreuse ; mais ce fait est trop dépourvu de détails pour avoir quelque valeur.

Étjoloiïie. — C’est surtout dans la jeunesse, à l’époque de la vie où l’homme exerce les travaux les plus rudes, que celte affection a été observée. Bidart trouve, sur un relevé de 18 observations, 11 malades de dix-sep t à trente ans, h désignés par les mots jeune femme et jeune fille, 3 autres ayant moins de quarante-cinq ans, 1 de cinquante-deux ans, malade depuis dix ans, et un dernier, malade depuis deux ans seulement.

Cette affection paraît plus fréquente chez l’homme que chez la femme; mais la constitution de l’individu n’a aucune influence sur son développement. Assez souvent on n’a pu trouver aucune cause occasionnelle de la maladie; mais dans d’autres cas on a constaté qu’elle était évidemment le résultat d un traumatisme portant sur la séreuse , d’une entorse, d une injection iodée ou du passage d’un séton dans un simple kyste séreux d une synoviale tendineuse, enfin et surtout de l’ouverture

(I) Uullclins de la Société anatomique, 1831, p. 23.

lLl'2 LÉSIONS DES TISSUS.

d une de ces membranes cnllammées. Cette lésion succède donc quelquelois aux kystes séreux ou à grains riziformes.

Il est inutile d insister sur la nature non cancéreuse de cette maladie. L oiiginc de cette affection, sa marche, la structure du tissu morbide, protestent contre son assimilation au cancer.

Diagnostic.— La synovite tendineuse chronique peut, avant comme après l’ulcération de la peau, être confondue avec certaines tumeurs qui se développent au voisinage des gaines synoviales; mais il faut dire tout de suite que dans la majorité des cas le diagnostic est assez facile.

Ainsi on pourrait confondre cette maladie avec un simple kyste séreux ou avec un kyste à grains riziformes dont la crépitation aurait disparu, mais une ponction capillaire lèverait tous les doutes. Dans le cas de kyste, elle donnera issue à un liquide séreux plus ou moins épais, et quelquefois à des grains riziformes, tandis que dans la synovite tendineuse il ne sortira que du sang. On trouve quelquefois alors dans la canule du trocart des fragments de tissu fibro-plastique, ce qui permet d’affirmer sûrement l’existence de la synovite tendineuse.

On peut dans quelques cas éprouver de la difficulté à distinguer les fongosités articulaires des fongosités des synoviales tendineuses. Cependant leur disposition générale n’est pas la même. Ainsi les végétations articulaires sont plus ou moins globuleuses, et disposées tout autour de l’articulation, tandis que les autres fongosités sont allongées et se prolongent plus ou moins loin le long des tendons. Dans la fongosité articulaire, la pression sur un point de l’articulation refoule les tissus au point opposé de l’article, tandis que dans la synovite tendineuse chronique ce refoulement n’amène pas de changement dans l’articulation.

Les lipomes , qui sont des tumeurs situées en général dans le tissu cellulaire sous-cutané, ne peuvent guère être confondus avec la tuméfaction de la synovite tendineuse chronique. Cependant Iîidart rappelle dans sa thèse deux cas de lipomes qui, par leur siège, l’un à la paume de la main, l’autre à l’extrémité inférieure de la jambe, pouvaient être pris pour la maladie que nous étudions.

Le cancer , qui se confond avec les tissus voisins de lui, qui marche rapidement et s’accompagne d’un engorgement des ganglions et de troubles généraux, ne peut pas non plus être confondu avec les fongosités des gaines tendineuses.

Lorsque la peau est ulcérée, les fongosités qui traversent l’ulcération pour venir s’étaler au dehors ont pu en imposer pour des champignons cncéphaloïdes. L’aspect des deux sortes de fongosités est en effet souvent peu différent ; mais on arrive à un diagnostic exact en tenant compte des antécédents de la tumeur, de sa longue évolution dans le fongus des synoviales, et de son rapide développement dans le cas de cancer. L’étal de la peau saine, quoique décollée, autour du fongus synovial, infiltrée de cancer dans l’encéphaloïdc, est encore un très bon élément de diagnostic. Enfin rien n’est plus facile que d’arriver à un diagnostic anatomique

MALADIES 1»ES DOURSES SÉREUSES

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exact en souniellanl à un examen micrographique un petit lambeau de ces fongosités.

Pronostic. — Cette synovite chronique est une affection grave, car sa marche est envahissante, et la guérison n’est guère obtenue que par une opération qui peut compromettre un membre et quelquefois même la vie des malades.

Traitement. — On a vainement essayé de guérir cette lésion par les résolutifs et les révulsifs. Il n’y a donc aucun espoir à fonder sur l’emploi de la compression, des vésicatoires , de la cautérisation t ranscur rente, etc. Si la peau est ulcérée et si le fongus proémine au dehors, on est tenté d’employer les caustiques. Michon a cité dans sa thèse deux succès par ce moyen, rendu aujourd’hui d’un emploi plus commode par la confection de pâtes caustiques sèches, qu’on peut tailler en pointes aiguës et enfoncer dans les tumeurs. Malgré cela, la cautérisation, dans la plupart des cas, est insuffisante, et ne permet pas de ménager les tendons perdus au milieu des fongosités.

Quand la disposition anatomique des parties permet d’enlever les fongosités des synoviales tendineuses, c’est à l’instrument tranchant qu’il faut avoir recours. On lira avec intérêt dans la thèse de Bidart une observation où cette opération a été très habilement conduite par Lenoir. On devra, à l’exemple de ce chirurgien, pratiquer sur la peau une longue incision qui permettra de mettre la tumeur largement à nu. Les lèvres de l’incision fortement écartées, on procédera à la recherche et à la dissection des tendons, qu’on suivra un à un au milieu de la masse morbide; et dès qu’on se sera suffisamment garanti contre la section intempestive de ces tendons, on enlèvera toutes les fongosités. Il faut pendant l’opération lier les petites artères qui ont été ouvertes.

Il s’agit ici d’une dissection délicate, difficile, dans laquelle le chirurgien doit avoir toujours présents à l’esprit les rapports anatomiques des parties.

Cette extirpation n’est plus praticable dans les cas où les fongosités ont pris un très grand développement, ou lorsqu’elles se compliquent de lésions osseuses ou articulaires. On est alors forcé, soit de se borner à l’expectation en protégeant la tumeur par un léger bandage compressif, h soit d’avoir recours h l’amputation du membre. Bidart pense que l’ami - lutation est encore indiquée dans le cas où la synovite tendineuse chronique existe au côté interne de l’articulation du cou-de-pied, parce qu’il y a grande difficulté à isoler la tumeur des vaisseaux et des nerfs tibiaux postérieurs. Mais cette difficulté, quelque grande qu’elle soit, ne me * paraît point devoir dans tous les cas commander l’amputation.

3° Kystes séreux et à grains riziformes.

I II existe plusieurs formes de kystes des gaines tendineuses ' contiennent qu’une sérosité limpide ou trouble, les autres

: les uns ne renferment

en nuire des corpuscules d’une nature particulière dont révolution est aujourd hui assez bien connue ; mais le tableau de ces différentes collections séreuses peut être présenté dans un môme article.

Anatomie pathologique. — Celle variété de tumeurs s’observe avec scs caractères les plus pathognomoniques a la face palmaire du poignet, de la main et des doigts. On en constate plus rarement des exemples au pied, à la jambe, dans la gaine des péroniers. Cruveilhier (1) a vu un de ces kystes en bissac à la région dorsale du tarse, et Goyrand (d’Aix) (2) en a décrit un situé a la partie postérieure externe de l’articulation tibiotarsienne ; j’ai aussi observé un fait remarquable d’épanchement séreux dans la gaine des extenseurs communs des orteils, au-devant et un peu au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne. On cite, à titre exceptionnel, les faits d’hydropisic tendineuse à grains riziformes sur la face dorsale du poignet.

Nous allons successivement étudier ici : 1° la paroi du kyste , 2° la sérosité contenue dans ce kyste , et 3° les grains riziformes que ce liquide peut renfermer.

1° La paroi du kyste est formée d’un tissu fibroïde, disposé sur certains points en couches très minces, et doué sur d’autres d’une plus grande épaisseur, qui est produite par un dépôt d’éléments plastiques dans l’interstice des éléments normaux. L’adhérence de la face externe de cette paroi avec les parties voisines est très variable, et cela dépend de certaines conditions, telles que l’état ancien du mal et le degré des violences auxquelles le kyste a pu être soumis. Notons ici en passant qu’une bourse séreuse normale, appliquée contre des os ou des aponévroses, leur adhère plus intimement qu’une bourse sous-cutanée ne lient aux téguments. Aussi le kyste qui se forme aux dépens de la première bourse séreuse contractera une adhérence solide avec les parties contiguës. Ces adhérences des kystes avec les aponévroses contribuent à leur donner une certaine forme, sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Beaucoup de kystes tendineux sont isolés de toutes parts, mais quelquefois ils communiquent avec des articulations voisines : ainsi, à la région poplitée, on a constaté une communication assez fréquente avec l’articulation du genou des kystes développés dans la synoviale du jumeau interne. Foucher, dans l’important travail qu’il a publié sur ce sujet, a vu des cas où la communication des kystes avec l’intérieur de l’article s’établissait par une fente qui pouvait atteindre l’étendue d’un centimètre. Dans un cas de ce genre, les lèvres de l’ouverture transversale étaient déchiquetées cl taillées obliquement, de façon que la supérieure recouvrait l’inférieure, et, dans l’extension complète, la face postérieure du condylc, appliquée exactement sur la capsule, obturait hermétiquement l’orifice; dans la flexion, au contraire, la capsule, relâchée, quittait le condyle, et dès lors le liquide pouvait refluer dans la synoviale.

(1) Traité d'anatomie pathologique, t. III, p. 480.

(2) Gazette des hôpitaux, 16 janvier 1831.

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

La face interne de la paroi du kyste est doublée d’un épithélium à cellules déformées, aplaties, et présente souvent une disposition qui jette une assez vive lumière sur certaines particularités de ces kystes.

Si, dans le cas de kystes purement séreux, cette face interne du kyste est lisse partout, la môme disposition régulière ne se rencontre plus dans les tumeurs qui contiennent des grains riziformes. Là on ne trouve pas une couche lisse d’épithélium, mais on découvre sur certains points une surface chagrinée, ou des groupes de franges plus ou moins allongées. Ces végétations, formées par un dépôt de matière amorphe et d’éléments fîbro-plastiques entre la tunique interne et la tunique externe du kyste, passent par une série d’états intermédiaires, depuis le simple soulèvement de la paroi jusqu’à la formation de petits corps blanchâtres, arrondis ou allongés, qui tiennent seulement à cette paroi par un pédicule plus ou moins long et souvent fort étroit. On conçoit facilement quelles variétés de forme, d’aspect, de consistance, doivent offrir ces végétations verruqueuses ' qu’on rencontre constamment ekj. 24. — Kyste do la à la face interne des kystes tendineux qui renfer- *ynovi.al° ?cs ,llécllis": nient des grains rizilormes. à sa face antérieure;

2° Le liquide contenu dans ces tumeurs est le plus souvent une sérosité claire, transparente ou un peu jau- llon “ la &aîne (l,lèse nàlre ; quelquefois il ressemble à une matière visqueuse ou a une gelée, comme cela s’observe dans certains kystes tendineux de la région poplitée. Des corps solides flottent assez fréquemment dans cette sérosité; ce sont, ou des flocons fibrineux, ou de petits corps blanchâtres analogues ceux qui sont appendus à la paroi interne du kyste, et qui, comme dans un cas bien étudié par Hyrtl (1), conservent même encore à leur extrémité la plus aiguë le court appendice qui les retenait autrefois lixés au kyste.

Ces corps présentent de grandes variétés de grosseur et de forme. Ils varient depuis le volume d’un grain de millet jusqu’à celui d un petit haricot; la plupart ressemblent à des grains de riz; d’autres iigurent assez bien des lentilles, des pépins de poire, des grains de blé; les uns sont arrondis, d’autres allongés ou triangulaires, ou réniformes; tous enfin semblent aplatis.

(I) Medicinisclie Jahrbücher des (Jslurroich. Slaalos , 1812, JRI, XXXIX, S. 261.

l'ii;. 25. — Structure de la paroi interne d’un kyste à grains riziformes. Cette surlaco est. couverte de corpuscules de différents volumes (Miclion).

1M> LÉSIONS DLS TISSUS.

On distingue dans les plus gros de ces corpuscules une paroi el une cavité; clans les plus petits, une paroi très nette aussi, blanche, assez dense à l’extérieur, et un tissu granuleux grisâtre pouvant être facilement séparé de la paroi. La distinction d’une paroi et d’un contenu granuleux résulte du ramollissement central du corpuscule par un trouble dans la nutrition des éléments gui le constituent.

Ces grains riziformes présentent sous le microscope, lanL dans leur paroi que dans leur contenu, des granulations amorphes entourant des globules plus volumineux, qui semblent être des noyaux fibro-p las tiques.

On s’est beaucoup occupé de l’origine de ces corps singuliers. Personne ne croit plus aujourd’hui, avec Dupuytren , que ces grains riziformes soient une nouvelle espèce d’hydatides ; mais jusqu’à ces derniers temps, on n’était guère fixé sur leur véritable naLure que nous connaissons assez bien aujourd’hui.

Velpeau, qui insista sur l’analogie de ces corpuscules avec ceux qu’on rencontre dans les articulations et dans les bourses séreuses sous-cutanées, admit que ce sont des concrétions d’albumine, de lymphe plas- • tique, de fibrine, ou meme de pus, qui, soumises dans la cavité synoviale à une agitation conlinue, frottent les unes contre les autres, deviennent lisses et assez régulièrement arrondies. Mais cette théorie du développement de ces grains riziformes, quelque séduisante qu’elle soit, ne répond pas à une exacte observation des faits. Ces corpuscules, à aucune époque de leur développement, ne ressemblent à des caillots plastiques, sanguins, purulents ou autres, tandis qu’ils sont identiques, par leur aspect et leur constitution histologique, avec les végétations développées et encore adhérentes à la surface interne de la gaine tendineuse. C’est donc de ce côté qu’il faut chercher l’origine de ces singulières productions.

Ces corpuscules sont en effet, comme Cruveilhier (1) et Hyrtl l’ont supposé, comme Michonl’a péremptoirement démontré dans sa thèse, de simples végétations détachées de la surface interne du kyste et froissées ■ les unes contre les autres. L’examen comparatif des grains libres et de ceux qui pendent encore à la surface interne des kystes, la comparaison de ces faits avec ce qu’on observe dans les articulations, ne peuvent laisser à cet égard aucun doute dans l’esprit.

« Eh suivant, dit Michon, d’une part la graduation successive, depuis les franges les plus simples jusqu’à celles qui sont les plus développées, cl île l’autre la dégradation progressive des liens ou pédicules qui les retiennent fixés aux parois du kyste, on ne peut s’empêcher de reconnaître que toutes ces productions internes sont une même chose à différents degrés de développement, et qui1 les pédicules si faibles qui retiennent celles qui ressemblent le plus aux corps isolés qui sont dans la cavité, doivent se rompre à un moment donné et les mettre aussi en liberté (2). >> ;

Symptomatologie. — Les kystes séreux des bourses tendineuses s’an-

(1) Traité d'anatomie pathologique , 1852, t. 11, p. 131.

(2) Loc. cil ., p. 6‘J.

MALADIES DES BOURSES SEREUSES

, noneent quelquefois par de la roideur et de la gène dans les mouve-

S" menls, mais dans d’autres eas, e’estla tuméfaction de la parLie qui frappe d’abord l’attention du malade. D’ailleurs les signes de ces kystes varient suivant la forme de la bourse séreuse et la présence ou l’absence des

!» grains riziformes.

La tumeur, située sur le trajet d’une gaine tendineuse allongée, comme celle des fléchisseurs des doigts (tig. 26), augmente peu à peu de volume,

Fig. 26. — Tumeur à grains riziformes du doigt médius, après l’ablation de la peau (thèse de Michon).

Fig. 27. — Kyste en bissao et à grains riziformes des régions palmaire de la main et antérieure de l’avant-bras (Acrel) (1).

suivant la direction connue de cette synoviale. Le gonflement peut commencer par la paume de la main, et monter peu à peu vers l’avant-bras, en passant au-dessous du ligament annulaire ; dans d’autres eas, c’est l’inverse qui a lieu. Aux doigts, l’accroissement de la tumeur se fait aussi tantôt de haut en bas, tantôt de bas en haut.

Ces kystes, arrivés à un assez grand développement, forment des masses pâteuses, élastiques, sans changement de couleur à la peau, indolentes a la pression et fluctuantes dans tous les sens. Ces tumeurs, le plus souvent, ne sont pas uniformément arrondies : tantôt elles sont divisées en deux lobes par un ligament fibreux qui déprime un certain point de eur suiface, et c esL cette variété de tumeur, désignée sous le nom de turneu) en bissac , qu on rencontre surtout au poignet où le ligament annuaire antérieur du carpe sépare la masse en deux parties (fig. 27); tantôt

(I) Commentaires de la Société royale des sciences de Gültingue , vol. XI, p. 131.

LESIONS DES TISSUS.

lu kyste est irrégulièrement couvert de bosselures, qui correspondent à des points affaiblis de la paroi. Ainsi, dans la figure 26, on voit une série alternative de renflements et de dépressions qui correspondent aux plis cutanés palmaires. Là où la peau adhère fortement aux gaines tendineuses, la tumeur est déprimée; elle se renfle au contraire dans l’intervalle de ces plis.

Le signe caractéristique des tumeurs à grains riziformes est la production d’un bruit particulier lorsqu’on cherche à obtenir la fluctuation par un double mouvement de pression alternative. On a comparé ce bruit à plusieurs autres; on a dit qu’il ressemblait au frôlement de la soie, au choc des anneaux d’une chaîne métallique les uns contre les autres, à la sensation qu’on éprouve en froissant de l’amidon; mais toutes ces comparaisons n’expriment pas suffisamment la vérité.

La description qui précède s’applique surtout aux kystes des véritables gaines tendineuses, mais il est facile de comprendre que les caractères de la tumeur soient différents quand il s’agit d’un épanchement dans ces bourses séreuses arrondies, qu’on voit au-dessous de certains tendons, comme est la synoviale du jumeau interne, par exemple. Les kystes de ces dernières bourses tendineuses sont arrondis, fluctuants, indolents et sans changement de couleur à la peau. Si l’on se rappelle bien ce que nous avons dit plus haut en traitant de l’anatomie pathologique des kystes développés dans la bourse synoviale du jumeau interne, on comprendra facilement qu’en comprimant la tumeur dans l’extension de la jambe, il ne s’y produise aucun changement, mais que dans la flexion une pression un peu soutenue fasse disparaître le liquide et qu’en môme temps la rotule soit soulevée. Il ne faut pas confondre celte réductibilité du kyste avec son eflacement, durant lequel la rotule n’est pas soulevée du tout.

Ces tumeurs, en augmentant de volume, gênent les mouvements de la partie malade, déforment et amincissent les os voisins. Elles ont une marche très lente, et restent souvent stationnaires pendant un certain nombre d’années pour s’accroître de nouveau et subir toutes les consé-

quences d’une inflammation aiguë du kyste.

La peau amincie qui recouvre ces tumeurs peut alors s’ulcérer, et à travers la solution de continuité on voit s’écouler du liquide mêlé à quelques corpuscules riziformes. 11 reste en ce cas une fistule qui peut durer longtemps, comme dans une observation citée par Boyer (l), où elle a persisté deux ans.

Étiologie. — Ces épanchements surviennent quelquefois spontanément, mais assez souvent aussi ils reconnaissent pour cause des violences de différentes sortes, comme des contractions réitérées de certains muscles, des contusions, des entorses, qui font eflort sur les tendons.

Diagnostic. — Dans certaines régions, la lorme de la tumeur peut mettre immédiatement sui

a voie du diagnostic. Ainsi la forme hilobée île cer

(1) Traité des maladies chirurgicales, I. XI, p. !), édit. 1811.

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

laines tumeurs de la face palmaire de la main doit faire songer tout de suite à l’existence d’un épanchement dans les gaines séreuses des fléchis-

: seurs des doigts; mais cette forme n’a rien de caractéristique, car on trouve au devant du pied des kystes de cette espèce qui n’ont aucune disposition bilobée, et d’autre part certaines tumeurs fongueuses des synoi viales tendineuses sont aussi disposées en bissac.

C’est le bruit de crépitation qui éclaire le mieux le diagnostic des kystes : à grains riziformes. Il importe donc de bien préciser les conditions de sa production. Or ces conditions sont de trois sortes: 1° l’existence de corpuscules durs nageant dans un liquide; 2° une cavité divisée parunrétréj cassement naturel ou artificiel, permanent ou passager; 3° la possibilité de faire passer le liquide et les corpuscules d’un côté à l’autre, de manière qu’il y ait frottement de ces derniers contre les bords du rétrécis-

Michon, qui a analysé avec soin les conditions de ce phénomène, a : cherché à reproduire dans une vessie celle sorte de crépitation. Ainsi il a introduit dans une vessie environ 125 grammes d’eau et une demicuillerée de riz à demi-cuit. La vessie a été liée de manière à former une poche parfaitement privée d’air, et contenant le liquide et les grains : de riz. Placée sur un plan résistant, elle a été explorée dans tous les sens, i en cherchant à y déterminer des mouvements de fluctuation. Les mouvements et la fluctuation n’ont été accompagnés d’aucune espèce de 1 bruit. Alors, dit Michon, j’ai placé un lien circulaire qui étranglait la poche en bissac; immédiatement la fluctuation fut accompagnée d’un bruit crépitant, tellement analogue à celui qu’on rencontre dans les tumeurs, qu’on aurait pu s’y méprendre. L’expérience, variée de différentes façons, a toujours montré que le bruit ne se laisse pas entendre sans un rétrécissement k la poche. Michon a pu constater aussi que le bruit de crépitation se produit avec un très petit nombre de corpuscules, et que passé une vingtaine, ce bruit n’augmente plus. Il disparaît quand le : nombre en est trop considérable. Ce bruit est d’autant plus marqué, que ; les corpuscules sont plus durs; il se produit le mieux quand le liquide ; ne distend pas la poche, et il s’éteint avec trop ou trop peu de liquide; enfin il cesse également avec un rétrécissement trop large ou trop étroit.

L observation clinique confirme les études expérimentales de Michon sur les conditions qui peuvent faire manquer la crépitation dans des kystes à grains riziformes : ce sont aussi le petit nombre de corpuscules solides et l’absence ou l’étroitesse d’un détroit dans la cavité du kyste.

| Appelons, a propos de celte dernière circonstance, que Chassaignac a fait 'oir à la Société anatomique (1) un kyste riziforme et en bissac du poignet r °ù la communication des deux poches était si petite, qu’il n’y avait ni ' C1 èpitation ni refoulement d’une poche dans l’autre.

Les dispositions favorables à la crépitation peuvent se rencontrer dans

(I) Bulletins de la Société ar\alQrnique, t. XX, p. 13.

■ sement.

des collections de liquides autres que les kystes à grains rizif'ormes. Ainsi un abcès contenant des grumeaux, et divise en deux loges par une portion : rétrécie, se trouve dans les conditions énoncées plus haut, et peut aussi donner lieu à une certaine crépitation. C’est ce que Michon a observé sur un abcès du cou.

La position superficielle, la direction allongée, l’isolement des kystes des gaines tendineuses, empêchent qu’on confonde cette affection avec les hydarthroses. Quant au diagnostic différentiel avec le ganglion, il sera i fait ultérieurement.

Pronostic. — La maladie dont nous parlons est grave, cl le pronostic i devient plus sérieux, suivant le siège des kystes. Ainsi ceux qui occupent : la lace palmaire de la main sont les plus graves, car ils augmentent par i les travaux rudes qu’exigent un grand nombre de professions. L’existence des corpuscules ajoute encore aux mauvaises conditions de la lésion.

Traitement. — On a traité ces tumeurs par des moyens très variés -i que nous allons faire connaître.

Les vésicatoires souvent répétés ont quelquefois, mais très rarement, fait diminuer le volume de ces kystes, et il en est de même des divers liquidesrésolutifs appliqués sur ces tumeurs. On trouve cependant dans la thèse de I Michon (page 102) un fait que lui a communiqué Houzelol, chirurgien I distingué de Meaux, et où la guérison d’un kyste synovial de l’avant-bras, . du poignet et de la main, a été obtenue au bout de deux mois par l'application réitérée sur la tumeur de compresses imbibées d’alcool rectilié. . Mais c’est Là malheureusement un fait exceptionnel.

Parmi les moyens plus directement chirurgicaux, on a proposé Vexth'pation , l 'incision, Vexcision, la ponction simple , le séton et les injections.

V extirpation, malgré quelques faits en sa faveur, n’est pas une méthode rationnelle, et ne mérite pas qu’on s’y arrête.

L 'incision a été plus souvent pratiquée, et, dans un bon nombre de cas, deux incisions ont. été faites de façon qu’un séton puisse être placé, entre ces deux points. Par l’incision, on débarrasse le kyste du liquide, et des corpuscules qu’il renferme, et en remplissant ensuite la cavité de charpie de manière à amener la suppuration, on espère que la face interne de celle poche bourgeonnera, et que l’occlusion se fera par l’agglutination des bourgeons charnus.

C’est là une opération malheureusement trop souvent suivie de gravescomplications immédiates, telles que des abcès limités, des fusées purulentes, et de la mort même, comme dans un fait de üupuylren. Maisoutre les accidents immédiats qui, comme le phlegmon diffus, peuvent compromettre la vie des malades, il faut encore craindre une autre terminaison de ces opérations qui mettent largement à découvert la cavité des gaines synoviales, c’est-à-dire une synovite tendineuse chronique, dont les fongosités ont un caractère autrement grave que le simple kyste séreux de la synoviale tendineuse.

Nous en dirons au tan I de l 'excision partielle du kyste qu’on a quelque-

MALADIES DES BOURSES SÉREUSES

fois mise en usage, el c’est pour éviter l’explosion de tels accidents qu’on a conseillé l’irrigation continue des parties sur lesquelles on venait de pratiquer l’incision ou l’excision.

Le séton , volumineux ou étroit, a aussi été employé pour déterminer l’inflammation des parois du kyste et leur adhérence consécutive ; mais c’est encore là un traitement incertain, long, entouré de dangers.

La ponction directe ou oblique suivant les règles de la méthode souscutanée, ne peut suffire seule à la guérison de la tumeur, carie liquide ne]tarde pas à se reproduire. Mais la ponction suivie de l 'injection d‘un liquide irritant paraît être de tous les moyens chirurgicaux proposés, celui qui compte le plus de succès avec le moins d’accidents.

Si le kyste ne contient pas de corpuscules, on peut se contenter de le ponctionner avec un trocart ordinaire à hydrocèle; mais s’il existe des grains riziformes, il faut se servir d’un gros trocart, et au besoin pratiquer une ponction oblique avec un bistouri. On vide le kyste le plus complètement possible du liquide et des grains riziformes qu’il contient, et l’on procède ensuite à l’injection. La teinture d’iode est encore dans ce cas le liquide qu’on doit préférer à tous les autres, mais on peut augmenter l’action de la teinture iodique sur la paroi du kyste en soumettant d’abord celui-ci à plusieurs lavages avec de l’eau tiède, qu’on injecte par la canule et qu’on fait sortir ensuite par la pression du kyste. Lorsque cette cavité morbide est par ces lavages successifs débarrassée du liquide gluant qu’elle renfermait, on y pousse l’injection iodée. Velpeau se sert d’un mélange d’une partie de teinture d’iode contre deux d’eau; mais si le kyste est ancien et pourvu de parois épaisses, on peut se servir sans crainte de teinture d’iode presque pure. On ne doit pas laisser l’injection iodée plus de dix minutes dans le kyste d’où on l’en expulse ensuite avec le plus de soin possible. Cette injection est en général suivie de peu de douleurs; la réaction inflammatoire est modérée, et, dans les cas heureux, on observe, après une dizaine de jours, une diminution dans le volume des parties. Peu à peu le dégonflement s’effectue, et l’on ne constate plus à la place du kyste qu’un noyau dur, indolent, qui persiste encore pendant quelque temps el s’efface à la longue. On constate souvent, au bout de quelques mois, le rétablissement complet des mouvements dans la partie qui avait été le siège du kyste. Toutes ces circonstances nous font donner la préférence à ce moyen qui, s*il ne réussit

pas complètement tout d’abord, peut être renouvelé jusqu’à l’occlusion complète du kyste.

• °n a cru que la Présence de grains riziformes était une contre-indicahon à l’injection iodée. On craint en effet que quelques-uns de ces corpuscules, restant dans un enfoncement de la cavité, ne servent à reproduire le liquide déjà exhalé. Cependant on voit dans une observation de

assaignac, ou l’on a pu examiner anatomiquement la partie plusieurs mois après la guérison, que si ces petits corpuscules n’étaient point résoroes, ils n 'avaient donné lieu à aucune menace de récidive.

là 2

1° Kystes synoviaux folliculaires. — Ganglion.

Nous désignerons sous ce nom un certain nombre de tumeurs arrondies, circonscrites, à contenu synovial, et qui se développent principalement autour des articulations du pied et de la main. Longtemps étudiées sous le seul nom de ganglion, ces tumeurs ne peuvent pas garder aujourd’hui une dénomination vague qui ne répond plus à nos connaissances anatomiques. J’ai donné plus haut les raisons qui m’ont engagé à décrire ici ces kystes, quoiqu’ils soient plus souvent une variété de lésions articulaires qu’une affection des gaines synoviales.

Anatomie pathologique. — Les kystes synoviaux folliculaires forment de petites masses dont le volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d une noix. Leur forme est en général arrondie; mais souvent on y home des bosselures qui leur donnent un aspect multilobaire, comme valiqueux. Uépouillées de la peau, ces tumeurs, vues par transparence, sont quelquefois bleuâtres, et l’on pourrait les croire remplies de sang veineux.

La paroi de ces kystes est assez souvent épaisse, transparente, formée d’un tissu fibreux dense et ‘recouverte sur sa face interne d’une couche d epithelium pavimenteux. Le contenu du kyste varie beaucoup; c’est tantôt un liquide visqueux comme la synovie, tantôt une matière gélati ni forme de couleur rosée, renfermant des granulations amorphes et des cellules d’épithélium pavimenteux. La cavité de ces kystes est unique ou divisée en plusieurs loges.

Quand on dissèque ces kystes folliculaires synoviaux, on en trouve quelques-uns de complètement isolés dans le tissu cellulaire sous-cutané, tandis que d’autres tiennent encore aux synoviales voisines par un pédicule plus ou moins étroit. Nous verrons plus loin la raison des rapports réciproques de ces divers éléments, quand nous aurons examiné une question importante d’anatomie qui a été récemment soulevée à propos de l’origine de ces kystes synoviaux.

Quelques chirurgiens, trouvant ces kystes isolés dans le tissu cellulaire, avaient admis que c’était une production particulière de ce tissu. Mais celle opinion, acceptée parLéveillé, Boyer et Eicherand, était déjà réfutée par ce fait, que ces kystes contiennent, au lieu de sérosité, un liquide.visqueux, analogue à la synovie, et qu’on ne rencontre point dans le tissu cellulaire. Frappés de ce dernier fait, d’autres chirurgiens ont soutenu avec Bégin que ces kystes étaient dus à une hernie de la synoviale à travers une éraillure aponévrotique. Mais cette hypothèse suppose l’existence préalable d’une hydarthrose, or cette dernière maladie est loin d’exister toujours concurremment avec les kystes que nous étudions; d’autre part, le kyste synovial ne serait pas aussi complètement isolé et irréductible, s’il s’agissait d une hernie de la synoviale. Il n’y a pas de meilleures raisons pour admettre que ces tumeurs sont dues à une rupture, à une sorte d’anévrysme d’une gaine tendineuse. La dissection n’a point démontré celle origine, et de plus il est facile de voir que dans aucune

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observation on no constate la présence des tendons au fond du kyste.

La question en était là lorsque Gosselin vint soutenir que ces ganglions prenaient naissance dans des espèces de follicules des synoviales articulaires. Les faits annoncés par cet habile chirurgien ont été souvent vérifiés depuis lors par différents anatomistes, et en particulier par Foucher, qui a montré que des follicules analogues se rencontraient aussi dans les synoviales tendineuses, et en particulier dans les gaines des doigts et des orteils. Nous allons nous arrêter un instant sur ces faits d’anatomie normale, car ils jettent une assez vive lumière sur l’histoire de ces singuliers kystes.

A une époque où le raisonnement tenait une trop large place dans les descriptions anatomiques, on avait admis que les paquets adipeux des articulations étaient des glandes destinées à sécréter la synovie. Il faut venir jusqu’à Bichat pour voir détrôner celte erreur que Clopton Havers avait surtout accréditée, et à partir de cette époque les glandes articulaires disparurent de l’anatomie. Cependant un anatomiste ingénieux, trop tôt enlevé à la science, Lacauchie, chercha à montrer que les paquets adipeux des articulations, en repoussant en dedans la membrane synoviale, augmentaient notablement la surface sécrétante, et il leur donna le nom de glandes projetées. Cette multiplication des surfaces s’obtient aussi par les replis en cul-de-sac que forme la synoviale : ces culs-desac, qui n’ont rien de glandulaire, sont tantôt des dépressions superficielles de la synoviale, pourvues d’une large ouverture, tantôt des dépressions plus profondes, communiquant seulement avec la synoviale par un orifice étroit. Une semblable disposition a déjà été signalée à la

Fig. 28. — Follicules synoviaux ilans une articulation coxo-fémoralo. a, orifice de ces follicules ; b, follicules dilatés dont l’orifice interne s'est rétréci ou oblitéré.

surface des synoviales par Velpeau et les frères Weber (1); mais c’est Gosselin qui en a généralisé l’étude, en décrivant de semblables follicules dans les synoviales de la jambe, du genou, du tarse, des orteils, de l’épaule, du coude, du poignet, etc. Or l’existence de ces follicules sert à expliquer la formation des kystes connus sous le nom de ganglions. En eliet, dès que l’orifice étroit des follicules synoviaux vient à s’oblitérer, e pioduit de sécrétion s’amasse dans la poche, la distend, et forme ces petits corpuscules sous-synoviaux qu’on rencontre assez souvent autour des articulations, et que nous devons d’abord mentionner.

Loi squ on dissèque un certain nombre d’articulations, et en particulier es articulations radio-carpiennes, on trouve immédiatement au-dessous e a synoviale des corpuscules blanchâtres ou grisâtres qui, tantôt font Sai u. dans la sjnoviale articulaire, tantôt restent cachés dans le tissu cellulaire sous-synovial. Ces corpuscules (fig. 28) varient du volume d’un

(1) Tra de d ostéologic et de syndesmologie, trait, par Jourdan. Daris, 1843, p. 322 et 3U0.

la/| LÉSIONS . DES TISSUS.

t;iain de milIeL a celui d’un pois; on en trouve de plus volumineux encore qui ne lont pas saillie sous les téguments. Si on les presse, ils ne se vident point dans l’articulation; et si on les ouvre, on en fait sortir une matière nctueuse, transparente, jaunâtre ou rougeâtre, exactement semblable à celle que contiennent toujours les kystes désignés sous le nom de ganglions.

Ces corpuscules sous-synoviaux sont le point de départ de ces kystes, fis se remplissent peu à peu de liquide synovial, augmentent de volume, soulèvent les ligaments, traversent leurs éraillures (fig. 29), et passent à travers les tendons, avec lesquels ils n’ont rien de commun. En perforant ainsi certains feuillets fibreux, ces kystes se rétrécissent et se renflent tour à tour, et ils semblent souvent formés de plusieurs lobes séparés par des étranglements. Pour donner une idée du développement de ces kystes sous-synoviaux, nous ne pouvons mieux faire que d’emprunter au

travail de Gosselin la description d’une de ces tumeurs. « Le cadavre d’une femme de vingtcinq à trente ans, apporté à l’École pratique, présentait sur la face dorsale du poignet droit, à peu près au niveau de l’interligne radio-carpien, une tumeur arrondie, fluctuante, non dépressible, présentant lous les caractères physiques du ganglion; je me hâtai de faire la préparation, et je constatai les détails suivants : La tumeur arrivait sous la peau en passant entre les radiaux et l’extenseur commun, avec les gaines desquels elle n’avait aucune adhérence; mais elle venait des parties profondes et se trouvait comme divisée en trois lobes par deux sillons circulaires assez superficiels : l’un de ces sillons correspondait à l’aponévrose dorsale de la main à travers laquelle s’engageait la tumeur; l’autre correspondait à une ouverture du ligament postérieur de l’articulation radio-carpienne. Le lobe le plus superficiel était donc entre la peau et l’aponévrose dorsale, le moyen entre cette dernière et le ligament postérieur; le troisième, ou le plus profond, était sous-synovial el occupait l’endroit où se trouvaient fréquemment les corpuscules. II n’y a pas de doute pour moi, ajoute Gosselin, qu’un de ces corpuscules, en prenant de l’accroissement, s’était dirigé vers les téguments, et qu'il s’était, fait jour à travers les tissus fibreux pour arriver jusqu’à la peau; et quiconque réfléchira à la fréquence de ces corpuscules, d’une part, aux connexions de la tumeur avec la synoviale radio-carpienne, d’autre part, ne doutera pas non plus que le ganglion ne soit, dans la plupart des cas, autre chose qu’un de ces corpuscules considérablement agrandi. » Gosselin avait été amené à rechercher si des follicules svnovi pares se rencontraient aussi dans les synoviales tendineuses qui sont légèrement humides; il en trouva quelques-uns, très petits, il esl vrai, aux membres

Fig. 29. — Face postérieure des articulations earpiennes. a, a, kystes folliculaires qui ont franchi des éraillures des ligaments ; b, b, tumeurs du môme genre à un premier degré de développement.

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inférieurs, dans les gaines du jambicr postérieur et des péroniers latéraux, mais il n’eii constata point au membre supérieur, dans 'les gaines synoviales tendineuses du poignet. Depuis lors, Foucher a montré des kystes svnovipares adhérant à la paroi de la gaine fibreuse des fléchisseurs des doigts par un pédicule étroit qui se continuait à travers cette paroi avec la synoviale tendineuse et était imperforé (1).

Sans mettre en doute les faits avancés par Gosselin, un chirurgien anglais, Barwell, a soutenu que ces prétendus follicules synoviaux ne représentaient. pas une disposition normale des articulations. Il existe, selon lui, pour chaque cavité synoviale, une certaine position des parties dans laquelle le plus petit espace est accordé au contenu qui presse alors sur les parties libres et réfléchies de la membrane séreuse. Dans cette position le liquide synovial fait surtout effort contre les points affaiblis ou éraillés de la membrane, et sert à former là une dépression progressive ment croissante qui finit par s’isoler du reste de la cavité séreuse. Celte doctrine, qui est sous une forme plus acceptable, celle de la hernie de la synoviale sans hydarthrose, repose sur les faits suivants que nous n’avons pas vérifiés. Barwell prétend que les prétendus follicules synovipares n’existent pas chez tous les individus, qu’on ne les voit bien que sur les cadavres de gens d’un âge moyen et livrés à de rudes travaux. On ne les trouverait guère, selon lui, sur les mains des enfants ou des femmes qui n’ont pas travaillé avec force; enfin, ils seraient plus communs à la main droite qu’on.exerce plus que la main gauche.

Quoi qu’il en soit de la disposition normale ou acquise de ces follicules

synoviaux, il ne résulte pas moins de toutes ces recherches que les kystes connus sous le titre de ganglion sont constitués par des espèces de follicules synoviaux, articulaires ou tendineux, oblitérés et dilatés par du liquide. Mais ces kystes folliculaires des synoviales peuvent quelquefois conserver une certaine communication avec les articulations. Perrin a montré à la Société anatomique (2) un kyste de la grosseur et de la forme d un œuf de pigeon qui était couché sur la face antérieure du radius et du muscle carré, que recouvrait l’aponévrose antibrachiale, et qui communiquait au moyen d’un pédicule aplati avec l’articulation radio-carpienne a travers une éraillure du ligament antérieur. Il existait dans le voisinage du premier kyste trois autres petits kystes qui communiquaient aussi a\cc 1 article. TJn petit stylet pouvait pénétrer dans les pertuis de communication et en pressant sur le gros kyste, on faisait sortir par son ouverture une synovie épaisse. On ne constatait toutefois aucune réductîbilité du kyste principal pendant la vie et après la mort; mais si Ion exerçait une palpation alternative sur le gros kyste et sur un kyste voisin, on produisait un petit bruit de crépitation, quoiqu’il n’y eût point de giains riziformes dans le kyste. Ce bruit était causé sans doute par le passage d un liquide très épais a travers un orifice très étroit.

(1) Bulletins de la Société, anatomique, 18S4, p. 304.

(2) Ibid,., 1838, p. 14.

Il faut quelquefois chercher l’origine articulaire de ces tumeurs avec grand soin et à une distance assez éloignée du kyste principal. Le fait suivant, que Verneuil (1) a communiqué à la Société anatomique, est d’un grand enseignement à cet égard. Il a disséqué avec l’habileté qu’on lui connaît un kyste synovial du poignet, dont l’extrémité pointue, effilée, était couchée le long de l’artère radiale à 3 centimètres au-dessus de l’articulation. De là le kyste descendait jusqu’au poignet en suivant le vaisseau, passait avec lui au-dessous des tendons des muscles abducteurs et extenseurs du pouce où il se trouvait situé entre l’artère et le tendon du premier radial externe. Là il se contournait pour passer sous le tendon du premier radial, puis sous le tendon du deuxième, et enfin aller adhérer à la partie postérieure de l’articulation, où il paraissait avoir eu son point de départ. Ce long kyste, était dilaté de distance en distance à cause des étranglements qui étaient en rapport avec les points où les muscles adhéraient.

Etiologie. — Il est impossible, en dehors de ces données anatomiques, de préciser les causes de ces kystes synoviaux. On remarque que ces tumeurs apparaissent surtout à la puberté, lorsque, les jeunes gens commencent à se livrer à de violents exercices manuels, et que les femmes y sont plus souvent exposées que les hommes. Le tempérament lymphatique et la constitution goutteuse prédisposent, dit-on, à cette maladie, mais rien n’établit une semblable proposition.

On range parmi les causes occasionnelles les violences extérieures, les entorses des articulations, mais cela n’est pas tout à fait prouvé.

Symptomatologie. — Ces kystes synoviaux débutent en général par un soulèvement profond, mal limité, au pourtour d’une articulation; il est plus rare de voir la tumeur apparaître brusquemenL avec les caractères qu’on lui trouvera plus tard, et quand cette apparition rapide a lieu, elle coïncide alors avec un effort violent qui a fait franchir à l’un de ces kystes une éraillure aponévrolique.

Lorsque le kyste synovial est développé, il se montre sous la forme d’une masse arrondie, globuleuse, un peu mobile sous la peau, de consistance dure, fluctuante, et il ne disparaît point par la pression.

Celte tumeur, grosse au début comme une aveline, augmente de volume, devient de plus en plus tendue, sans causer de douleur, et ne se traduit que par la difformité et la gêne dans certains mouvements. Ainsi le ganglion à la face dorsale du poignet empêche les femmes qui en sont atteintes de coudre. Puis après avoir acquis un certain volume, quelquesunes de ces tumeurs diminuent peu à peu et guérissent spontanément; d’autres, mais bien plus rarement, finissent, en grossissant, par amincir la peau et l’ulcérer. La suppuration envahissant le kyste, la guérison peut encore être obtenue, s’il ne survient pas de graves accidents du côté des articulations.

(I) Bulletins de la Société anatomique, 18">9, p. 319.

MALADIES DES liOUHSES SÉllEUSES.

Diagnostic. — On a pu confondre le ganglion avec un certain nombre de tumeurs synoviales qui se développent au voisinage d’une articulation. Ainsi on a pu prendre pour un kyste folliculaire synovial une poche formée par une hernie de la synoviale à la suite d’une hydarthrose ; mais ce faux ganglion, moins régulièrement circonscrit, se réduit avec grande facilité, tandis que le kyste folliculaire de la synoviale conserve sa forme arrondie et ne diminue pas par la pression.

L 'épanchement séreux des gaines tendineuses ne peut pas, avec quelque attention, être pris pour un kyste folliculaire. La position spéciale de la tumeur, sa forme allongée, l’étendue de la fluctuation, quelquefois un certain bruit de crépitation, suffiront le plus souvent à faire reconnaître le siège et la nature de l’épanchement.

Il serait assez difficile de confondre les kystes synoviaux folliculaires avec des lipomes ou des cancers. Dans les cas douteux il faudrait avoir recours à une ponction exploratrice.

Michon cite dans sa thèse (1) une observation où un kyste synovial du poignet a été pris pour un anévrysme ; mais ce fait curieux prouve moins la possibilité de cette erreur que le défaut d’attention du chirurgien.

Pkonostic. — Le kyste synovial n’est point en général une affection sérieuse. Abandonné à lui-même, il peut grossir, gêner les mouvements, mais il n’altère pas la constitution générale de l’individu. Cependant le volume que le ganglion atteint quelquefois oblige à pratiquer des opérations qui ne sont pas sans gravité; en effet, ces tumeurs, sorte d’appendice des synoviales, peuvent, en s’enflammant par une opération, propager une phlegmasie à la cavité articulaire.

Iiiaitement. Il ne faut pas compter sur l’action des moyens internes pour guérir le ganglion, qu’on doit attaquer : 1° par des topiques, 2" par des opérations chirurgicales.

1° Le sachet de plâtre, 1a. solution concentrée de sel marin, les douches, les bains sulfureux, sont des moyens tout à fait sans action pour armer a faire disparaître le ganglion , et ils doivent être abandonnés.

autres topiques ont un effet plus énergique, ce sont quelques pommades excitantes, la teinture d’iode, les vésicatoires ; mais les guérisons qui leur sont dues sont trop rares pour qu’on perde du temps à mettre ces moyens en usage. Nélaton a obtenu quelques bons résultats de l’apphcation de 1 alcool pur à la surface de la tumeur, mais ce moyen échoue encore dans un assez hon nombre de cas.

1" Le deuxième ordre de moyens comprend : 1° des procédés dans lesouÎrturereSPeC ^ 2° d’autres dans les^ls on y pratique une

mlus sm! l'h CiPaUX Pr°Cé,déS dans les(luels 011 11 'entame pas les téguments sont la compression , les frottements répétés , V écrasement

U compression est un moyen vulgaire, et que les gens du' peuple cm-

LÉSIONS 1JÜS TJSSUS.

ploient en serrant fortement sur la tumeur une pièce de monnaie; mais ce moyen employé seul est le plus souvent insuffisant.

Les frottements répétés de la tumeur semblent ramollir le kyste en 1 enflammant légèrement, et l’écrasement s’opère alors avec plus de facilite, mais le frottement simple ne conduit pas à un bon résultat.

L écrasement est, de tous les moyens proposés contre le ganglion, celui par lequel on doit débuter de préférence. Il ne peut être question d’écraser brutalement la tumeur par un coup de poing ou de maillet, ni même avec un étau; on agit d’une façon à la fois plus sûre et plus intelligente en écrasant le kyste avec les deux pouces et au besoin avec un fort cachet. Par l’écrasement le kyste se rompt, son contenu se répand dans le tissu cellulaire voisin et se résorbe, tandis que les parois de la poche se rapprochent, adhèrent ensemble et ferment ainsi la cavité morbide. Pour obtenir de l’écrasement le meilleur effet possible, il faut y joindre pendant quelques jours une compression légère avec une bande et quelques rondelles d’amadou. C’est à cette dernière précaution que j’attribue la guérison définitive d’un certain nombre de kystes synoviaux folliculaires qui avaient déjà été traités une première fois sans succès par l’écrasement. La sûreté et la facilité de ce moyen, sa grande innocuité, lui assignent le premier rang parmi tous les procédés proposés pour guérir le ganglion sans l’emploi de l’instrument tranchant.

2° Les moyens de guérir le ganglion en attaquant la peau qui le recouvre sont très nombreux. On peut en effet employer : a. la ponction directe et la ponction sous-cutanée , b. Yincision sous-cutanée simple ou multiple, c. les injections irritantes , d. le séton , e. la cautérisation, f. Yincision directe , g. Yexcision, h. Y extirpation.

a. La ponction directe n’a pour but que de vider facilement le kyste; et pour cela on ponctionne la base de la poche, mais la ponction souscutanée met de plus à l’abri du contact de l’air. Déjà conseillé par Léveillé (1) et par Boyer, ce dernier moyen est préférable à l’autre. Après avoir fait à la base d’un pli cutané une ponction étroite dans le kyste, on presse sur la tumeur et l’on en fait sortir le plus de matière possible. En joignant aux ponctions directes ou sous-cutanées une compression légère, on obtient quelquefois d’assez bons résultats, mais il faut dire que la récidive est encore assez fréquente.

b. L 'incision sous-cutanée simple ou multiple a réalisé un progrès dans la thérapeutique du ganglion, et c’est une méthode utile à mettre en pratique lorsque l’écrasement n’a pas réussi : le chirurgien plonge à quelque distance de la tumeur, sous la peau rapprochée à l’aide d’un pli. un petit couteau à lame très line; il fait ensuite passer cet instrument sous la tumeur, relève le tranchant en haut, et, en le retirant, divise le kyste en deux moitiés. Depuis que Barthélemy (2) a indiqué le moyen de prati-

(1) Nouv. docl. chirurg., 1812, t. III, p. 7.

(2) Gazette des hôpitaux, 1838.

MALADIES DLS 110UUSES SEMEUSES.

quer méthodiquement ces incisions, d’au Lues procédés analogues ont. vu le jour. Ainsi Malgaigne en a indiqué un qui permet de diviser sous la peau le kyste en quatre parties. On peut en même temps expulser le liquide du ganglion, et, cette synovie évacuée, on comprime légèrement la poche morbide.

c. Les injections iodées ont aussi été appliquées par Velpeau à la guérison de ces kystes ; mais si le liquide est trop épais, la teinture d’iode n’a que médiocrement prise sur les parois du kyste, qu’il faut, dans ce cas, avoir soin de laver par quelques injections d’eau tiède avant de faire l’injection iodée; si la tumeur est trop étroite ou trop profondément située, l’injection ne convient plus guère.

d. Le séton composé d’une mèche effilée ou de fils qui se croisent dans la tumeur a aussi été employé dans le traitement du ganglion , mais ce moyen est abandonné aujourd’hui par la plupart des chirurgiens, quoiqu’il ait été vanté par Espezel (1). Les cinq observations que rapporte ce confrère servent à montrer qu’après l’application du séton, il s’est développé de graves accidents qu’on a dû conjurer. En résumé, c’est un mode de traitement qui reste insuffisant, ou développe une inflammation trop vive, et partant très dangereuse.

Dans tous les moyens que nous venons de passer en revue, le kyste n est ouvert que par une très petite ponction évaeuatrice; mais dans ceux que nous allons décrire, on le met largement en contact avec l’air ambiant, et l’on veut déterminer une inflammation suppurative.

c. La cautérisation, déjà employée à diverses époques, peut causer dans les cas les plus heureux une cicatrice vicieuse qui nuit beaucoup aux mouvements de la partie. Payan (2), qui l’a surtout conseillée, applique sui le ganglion la pâte de Vienne sous forme d’une couche étroite elliptique; au bout de quelques jours l’eschare se détache, le ganglion se vide, et le kyste s’exfolie, dit-il, sans accident. Mais c’est en tout cas un moyen dangereux.

f. V incision a pour but d’évacuer largement le liquide contenu et de bure suppurer l’intérieur du kyste, qu’on remplit à cet effet de hourdonnets de charpie. C’est un procédé qui peut être suivi d’une réaction grave et de la mort même; il faut donc réserver l’incision aux kystes à parois épaisses, lorsque d’autres moyens ont déjà été employés et que le mal produit des accidents sérieux.

(J. A l’incision simple, on peut joindre une excision partielle; quant à extirpation complète, c’est une opération hérissée des plus grands dangers, surtout par ses suites, il suffit de se rappeler les rapports du gan- .) ion avec les jointures et les gaines tendineuses, pour être effrayé des inflammations graves qui peuvent surgir dans ce cas.

Le ce long exposé, il résulte : 1» que les topiques ont peu d’action sur le

(1) Bulletin de thérapeutique, l. kx.1V p. 27ü.

(2) Ibid., p. 418.

lt)0 LÉSIONS DES TISSUS.

ganglion; "2° que l’écrasement simple ou précédé d’une légère piqûre, uni à la compression, est le moyen qu’on doit employer d’abord, parce qu’il réussit assez souvent; 3U qu’à son défaut, il faut user, soit d’injections iodées, soit d’incisions sous-cutanées enfin; U0 qu’après avoir vu échouer fous ces moyens, il faudrait, s’il existait une gène trop grande dans la partie, recourir à l’incision simple.

5° Lésions traumatiques des synoviales tendineuses.

Les bourses synoviales tendineuses peuvent recevoir des contusions et des plaies qui donnent lieu à différents accidents inflammatoires.

a. Les plaies par un instrument piquant n’ont aucun caractère particulier; celles par instruments ^tranchants et contondants méritent au contraire de fixer toute l’attention du chirurgien.

On les reconnaît à l’écoulement d’un liquide onctueux qui cesse peu ài peu de sortir au bout de trente à quarante heures. Dans les cas les plus heureux, la plaie se cicatrise, et il ne sc. manifeste aucun des phénomènes' qu’on doit redouter. Mais très souvent, lorsque le liquide séreux cesse de couler, du pus se montre, et une inflammation purulente envahit la gaine blessée et quelquefois les gaines voisines. On se trouve alors devant les • accidents les plus redoutables du phlegmon diffus. Si la suppuration s’arrête, la guérison n’est le plus souvent obtenue qu’au prix d’une adhérence du tendon à sa gaine et d’une impossibilité de mouvoir la partie à laquelle se rend ce tendon.

b. Contusion. — 11 est rare d’observer une contusion limitée aux seulesgaines tendineuses; cependant cet accident s’observe quelquefois à la suite de coups portés sur la partie inférieure du bord externe de l’avant- bras. Le plus souvent les contusions des gaines tendineuses sc rencontrent avec d’autres lésions plus graves des os et des muscles, et sont masquées par elles. Quand on a pu rencontrer quelques contusions limitées aux gaines assez superficielles des muscles extenseurs de la main, on a vu se former rapidement une tumeur de forme allongée suivant la direction du tendon, bientôt indolente, ne disparaissant que lentement, quand il ne s’y développe pas des phénomènes inflammatoires.

Si la contusion, au lieu d’être rapide et violente, est peu intense, mais lentement continue, il survient des accidents d’une autre nature. Le malade accuse du gonflement et de la douleur qui, s’émoussant peu à peu, fait place à une gêne assez marquée et à une roideur telle que le blessé ne peut plus faire usage de son membre.

Traitement. — Dans les blessures où l’on soupçonne qu’une gaine tendineuse a été atteinte, il faut recommander le repos absolu de tout le membre. S’il y a plaie, on fera tous scs efforts pour obtenir une réunion immédiate, en ayant soin d’enlever les points de suture aussitôt qu’on croira faite l’agglutination des parties. Dans les cas oii il n’existe point en

MALADIES DES MUSCLES ET DES TENDONS. 161

même temps de contusion trop forte, on peut espérer une guérison prompte. Si la réunion immédiate manque, il faut recouvrir la partie blessée avec des cataplasmes émollients, ou la soumettre à l’irrigation continue quand la réaction inflammatoire est trop vive.

Mais les émollients et 1 irrigation continue ne suffisent pas toujours à ariêlcr la piopagation de la phlegmasie suppurative. C’est alors que de larges incisions sont indiquées et peuvent sauver la partie malade d’une désorganisation plus complète.

Il est rare que les contusions ou les plaies des gaines tendineuses guérissent sans laisser quelque gêne, sinon une impossibilité absolue de mouvoir les parties auxquelles se rendent les tendons. C’est dans l’emploi combiné de bains prolongés, de mouvements méthodiques, de douches de vapeur, que le malade trouvera quelque soulagement à son mal.