LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTÈRES

On ne peut pas pratiquer la plus petite incision dans les tissus sans ouvrir de fines branches artérielles; mais on ne fait pas grande attention a ce genre de blessures qui donne lieu à des hémorrhagies insignifiantes dont nous avons parlé à l’article Plaies. Les plaies des grandes artères dont nous nous occuperons ici sont au contraire assez rares, et les causes de cette rareté sont multiples. Ainsi, les gros troncs artériels sont en général situés profondément et cachés entre des masses musculaires; les tuniques de ces vaisseaux jouissent d’une grande élasticité, qui, jointe à une certaine solidité, permet une résistance souvent assez considérable aux violences venues du dehors. C’est par toutes ces qualités qu on peut expliquer des cas ou des corps étrangers volumineux, comme ceux projetés par des armes à feu, ont pu, à la cuisse, pénétrer entre l’os et l’artère, qu’ils soulevaient fortement sans la déchirer.

Mais la rareté des plaies d’artères sur le champ de bataille est moindre qu on pourrait le supposer. En ellet, on ne doit pas tenir seulement compte ici des cas de blessures artérielles que portent les statistiques; car beaucoup d’individus meurent d’hémorrhagies avant de pouvoir recevoir le secours des chirurgiens.

Historique. — L’histoire scientifique des plaies d’artères ne date véritablement que de J. L. Petit; mais depuis lors jusqu’il nos jours, elle n’a jamais cessé d’occuper les chirurgiens les plus éminents. Je ferai connaître dans le courant de cet article la plupart des données historiques

.MALADIES DES ARTERES.

qui se rapportent à celle importante question, pour l’étude détaillée de laquelle je renvoie le lecteur aux travaux suivants, dont les plus anciens j< contiennent plus d’une vérité rajeunie de nos jours.

! J. L. PETIT, Dissertation sur la manière d'arrêter le sang dans les hémorrhagies , etc. (Mémoires de l’ Acad, royale des sciences de Paris , 1731, p. 35). — Second mémoire sur la manière d'arrêter les hémorrhagies, contenant deux observations qui prouvent que le sang s'arrête par un caillot ( ibid ., 1732, p. 388). — Troisième mémoire sur les hémorrhagies (ibid., 1735, p. 4 35). — Morand, Sur les changements qui arrivent aux artères coupées; où l’on fait voir qu’ils contribuent essentiellement ci la cessation de /’ hémorrhagie (Mémoires de T Acad, des sciences, Paris, 1736, p. 321). — POUTEAU, Sur les moyens que la nature emploie pour arrêter les hémorrhagies et pour aider l'effet des ligatures (Mélanges de chirurgie, Lyon, 17 GO). — Jones, A Treatise on the Process employed by nature in suppressing the Hemorrhage from dividecl and punclured Arleries, and on the use of the Ligature. Londres, 1 806, traduction française dans Mélangés de chirurgie étrangère par une Société de chirurgiens de Genève, 182G, t. lit, p. 1-264. — Manec, Traité théorique et pratique de la ligature des artères, 1832. — ScHRADER, De la torsion des artères, traduit du latin par Ad. Petit. Paris, 1 834. — Sanson, Des hémorrhagies traumatiques. Paris, 1836, — Amussat, Recherches expérimentales sur les blessures des artères et des veines. Paris, 1 843. — Porta, Delle alterazioni patologiche delle arlerie per la ligatura e la tursione, con XIII tavole. Milano 1 845. — NOTTA, Recherches sur la cicatrisation des artères à la suite de leur ligature, sur la production des hémorrhagies artérielles secondaires, et sur leur traitement (thèse de Paris, 1850). Butcher, On Wounds of Arteries and lheir Treatment (The Dublin quarterly Journal, vol. XVIII, p. 1, août 1 854). — Gayet, Nouvelles recherches experimentales sur la cicatrisation des artères après leur ligature (thèse de Paris, 8o8, n '191). Marcellin Duval, Traité de Vhémostasie , et spécialement des ligatures d’artères. Pans, 1855-1859. Voyez en outre les traités généraux sur les maladies des artères.

I ^ous dhiseions cet niticle en trois paragraphes : 1° contusion des artères, S plaies non pénétrantes, 3° plaies pénétrantes.

§ I. Contusion des artères.

, ™milieu des tissus et douées d’une remarquable

l6S artères, écl™PPent le plus souvent à la contusion. Mais lors- I n corps contondant les frappe à travers les parties molles, les résul-

1 rrrhrant ntefié du ch°c- une c°niusi°n ^ ne produit

so un îéi eX; maisfl a fusion est plus forte, il peut se produire,

ft il é?Sement dCS VaiSSeaux> soit une déchirure de leur sur-

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|,serva ion d’un h temps.aPres Aident. Erichscn (1) rapporte l’ob-

de Si . ” ?T qU1 admis à l’hôpital avec une plaie contuse

n.VenC i ïe.,ÏTn ^ “"t °hUte SUr deS rails da chemin de fer.

I > eux jours, aucun changement n’eut lieu dans la circulation

The Science and Art of Surgery,

first édition, 1853, p. 122.

<lu bras; mais au bout de ce temps, les pulsations cessèrent dans l’artère « ladjale. Le vaisseau avait sans doute été oblitéré, soit par une inflammation artérielle, soit par une rupture des membranes internes et la l’or- i mation d’un caillot obturateur.

Dans ces lésions traumatiques de la surface interne des artères, les j (uniques interne et moyenne sont quelquefois détachées de la tunique 1 celluleuse à toute la circonférence du vaisseau et selon une certaine 1 étendue de son trajet. La projection du sang dans l’artère peut encore I contribuer à détacher de plus en plus les tuniques interne et moyenne île la tunique celluleuse, et parfois, mais rarement, la portion détachée de ces membranes vient, en se retournant, bloquer presque complète- I ment la lumière du vaisseau. Rokitansky a mentionné un cas dans lequel une portion des membranes internes de l’arc de l’aorte fut chassée en j avant, suivant le trajet du courant artériel, et portée comme un tube enroulé dans l’artère sous-clavière gauche.

Il se forme un caillot sanguin dans la partie de l’artère située au niveau du point détaché des membranes, et l’on trouve des ecchymoses dans la tunique externe.

Les signes d’une semblable lésion doivent se tirer de la cessation brusque des battements du pouls et d’une très notable diminution dans -i les mouvements et la sensibilité des parties.

Le pronostic de cet accident est grave, et le traiterhent doit surtout consister dans le repos du membre, quelques applications émollientes et : résolutives.

§ II. — Plaies non pénétrantes.

Les plaies non pénétrantes des arlères peuvent se diviser en plusieurs • variétés, suivant la profondeur que l’instrument a atteinte dans l’épaisseur i des tuniques artérielles.

Lorsque la gaine celluleuse du vaisseau est seule ouverte et que la plaie j n’est point réunie par première intention, on voit des bourgeons charnus • i recouvrir tout le fond de cette plaie et masquer l’artère, puis la réunion \ se fait comme dans la solution de continuité la plus simple. Si l’instrument que nous supposons tranchant a traversé la membrane externe, les choses 4 se passent comme ci-dessus, et rien ne confirme l’opinion de ceux qui croient que les membranes interne et moyenne ne suffisent pas à retenir i le sang dans le vaisseau artériel.

Mais si les membranes externe et moyenne sont divisées, s’il ne reste i plus qu’une lame peu épaisse pour maintenir la continuité du canal, que fl résulte-t-il de ce genre de lésions? Une assertion de üuattani sur de pré- i tendues divisions incomplètes de l’artère dans la saignée et des expériences peu probantes de Haller sur les artères mésentériques de la gre- 1 nouille servent encore à étayer cette doctrine, qu’après une section des I deux tuniques externe et moyenne, l’interne fait toujours hernie. Mais il <

est plus exact de dire que la terminaison de cet accident est variable. Ainsi, la tunique interne doublée d’une mince couche de la tunique moyenne peut résister quelque temps, et la cicatrisation s’obtient comme dans des expériences sur les animaux; d’autres fois, ce frêle obstacle disparaît sous l’impulsion du sang et une hémorrhagie a lieu. Un fait de Guthrie (1) est d’un haut enseignement à cet égard. Un gentleman, dans un moment de grande agitation d’esprit, se coupa la gorge avec un rasoir, et tomba baigné dans son sang. L’hémorrhagie s’arrêta en comprimant des éponges dans la plaie. La coupure avait mis à nu la carotide gauche et blessé la veine jugulaire interne, d’où venait le principal écoulement u sanguin. L’ouverture de la veine étant très distincte, Guthrie en souleva les bords sur un ténaculum et les rapprocha par un fil serré autour d’eux. On ferma ainsi la plaie de la veine sans détruire la continuité du vaisseau ! et les bouts de la ligature furent coupés à ras du nœud. On vit alors sur la , carotide, qui avait une marque de l’instrument tranchant, une sorte de i' coupure transversale ne paraissant point aller au delà de la tunique moyenne. Après un mûr examen, on pensa que cette blessure pouvait guérir sans qu’on plaçât une ligature sur l’artère, mais une hémorrhagie L artérielle eut lieu le huitième jour ; et en ouvrant la plaie, il devint évident que l’écoulement sanguin provenait de la partie de l’artère qui avait été coupée. Guthrie plaça une ligature sur la carotide primitive audessous de celte ouverture; mais il y eut à peine de diminution dans la quantité de l’écoulement sanguin, à cause du reflux par le système vasculaire de la tête. Comme la plaie avait lieu immédiatement au-dessous de la division de la carotide primitive en carotides externe et interne, le chirurgien songea à lier ces deux vaisseaux ; cependant, après la ligature de la carotide externe, l’hémorrhagie s’arrêta, et le malade se trouvant très fatigué, on ne lia point l’autre vaisseau. Ce blessé, le jour suivant, mouruL d’épuisement.

A l’examen cadavérique, la veine jugulaire fut trouvée perméable, sans indication du point où la ligature avait été appliquée. A l’origine de la carotide interne, dans l’étendue d’un quart de pouce, existait un caillot sanguin mou qui explique la cessation de l’hémorrhagie.

Les remarques précédentes s’appliquent aux plaies par instruments piquants, tranchants et contondants.

Le diagnostic est souvent fort difficile, et le pronostic d’autant plus grave, qu on peut constater une profondeur plus grande dans la solution de continuité faite au vaisseau.

Traitement. — L’expérience a souvent prouvé qu’on obtient une prompte et solide guérison en réunissant par première intention les plaies qui mettent à nu certaines artères. Si les tuniques artérielles sont coupées pro ondément, le cas devient plus embarrassant. On doit toutefois tenter a réunion immédiate en prenant toutes les précautions pour ne pas se

(1) Wounds and Injuries of Arteries, 1846, p. 78.

laisser dominer par une hémorrhagie. On fera garder au malade un très grand repos, et l’on diminuera par l’emploi de la digitale la force de l’impulsion sanguine. On éloignera les causes d’émotions morales vives, l'alimentation excitante, tout ce qui pourrait augmenter le choc du sang contre l'artère; enfin, jusqu’à la formation d’une couche granuleuse dans la plaie, on sc tiendra prêt à réprimer toute hémorrhagie par une compression méthodique ou par la ligature.

§ III. — Plaies pénétrantes.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Pour bien comprendre la physiologie pathologique des plaies d’artères, il faut examiner séparément les plaies par instruments piquants, tranchants, celles par armes à feu et par arrachement.

1° Piqûres. — Les plaies par instruments piquants donnent des résultats différents, suivant qu’il s’agit d’une piqûre faite avec un instrument volumineux ou avec une pointe allongée. Si la piqûre est grosse, ou s’il s’agit d’une artère volumineuse, il peut en résulter une hémorrhagie promptement mortelle. Cependant il est bon de savoir que, dans quelques cas exceptionnels, la mort n’est pas survenue aussi vile que pourrait le faire supposer le calibre de l’artère blessée. Ainsi, dans un cas cité par C.-H. Moore (1), une femme apportée à l’hôpital Saint-Barthélemy mourut une heure après que l’aorte eut été piquée avec une aiguille introduite accidentellement dans la poitrine. La blessure de l’artère s’ouvrait dans le péricarde, et la malade succomba à la compression du cœur par le sang qui s’écoulait dans la cavité péricardique.

Mais quand l’instrument piquant est de petit calibre, les résultats sont différents. Quelquefois on observe une réunion immédiate de toutes les tuniques perforées, ou bien la tunique externe seule se réunit immédiatement, et l’union des tuniques sous-jacentes se fait par l’intermédiaire d’une couche de lymphe plastique qui s’organise peu à peu et rétablit la continuité des parties divisées.

Plus rarement il se produit un véritable thrombus au-dessous de la tunique externe, par suite d’un défaut dans le parallélisme des tuniques perforées. Ce thrombus a la forme d’un bouchon dont la partie renflée est située au-dessous de la tunique externe, tandis que la pointe s’engage entre les lèvres de la plaie faite aux tuniques propres. On a vu, dans une ponction pratiquée avec un trocart sur l’aorte d’un chien, sc former, au lieu d’un thrombus latéral, un thrombus diffus par infiltration de sang au-dessous de la tunique celluleuse. Mais chez les animaux, ce sang épanché finit par se résorber, et c’est à peine si au bout de quelque temps on rencontre à la surface de l’artère une légère saillie.

(1) A System ofSurgery, vol. Ier, p. 668. London, 1860.

On a prétendu que chez l’homme les choses ne se passaient pas toujours de la même manière, et que les accidents étaient plus à craindre, mais l’expérience n’a pas confirmé cette doctrine.

Les expériences que Velpeau a faites sur l’acupuncture des artères, et qu’on trouve consignées dans ses Eléments cle médecine opératoire (1), ne peuvent pas servir à juger la question qui nous occupe ici. En effet, Velpeau, qui voulait étudier l’influence des corps étrangers sur le contenu des tubes artériels, laissait en place les aiguilles avec lesquelles il piquait les artères. Or, toutes les fois qu’il laissait dans l’artère les aiguilles quatre jours au moins, un caillot s’était formé dans le vaisseau qui s’oblitérait. La plupart de ces expériences furent exécutées sur la fémorale d’un chien.

2° Plaies par instruments tranchants. — Les plaies faites par des instruments tranchants sont de deux sortes : tantôt il y a section complète des vaisseaux ; tantôt la section est incomplète. Nous allons successivement examiner la question sous ce double point de vue.

a. Section complète de l’artere. — Lorsqu’un instrument tranchant a complètement divisé une artère volumineuse, comme la carotide, la sousclavière, la fémorale, on observe une hémorrhagie considérable et qui devient promptement mortelle; mais si l’artère est d’un moindre calibre, l’écoulement sanguin peut s’arrêter à l’aide de certaines conditions dont J. L. Petit ale premier parfaitement compris le mécanisme.

La cessation naturelle de l’hémorrhagie s’effectue par deux ordres de moyens : les uns temporaires, les autres permanents, dont il importe de marquer la succession pour en bien comprendre la valeur relative.

Le sang peut, dit-on, cesser de couler : 1° par une altération dans sa composition chimique ; 2° par une diminution delà force du cœur, et par conséquent, de la pression sanguine sur la paroi interne du vaisseau ; 3° enfin, et surtout par des changements qui se produisent dans l’artère même et conduisent à la formation d’un caillot obturateur.

L’altération chimique du sang consisterait dans une augmentation de sa plasticité à mesure que l’hémorrhagie a lieu. Mais ce fait, sur lequel Hewson a insisté, ne pourrait arrêter que l’hémorrhagie qui se produit après la section de petites artères, et il serait sans influence sur les artères plus volumineuses.

Il faut davantage tenir compte de la diminution dans l’énergie des contractions du cœur. La projection du courant sanguin à chaque systole ventriculaire est un obstacle réel à la coagulation au niveau de la plaie artérielle, et si la force du jet sanguin est supérieure à la résistance offerte par le caillot, ce dernier est projeté au dehors, Mais à mesure que la puissance contractile du cœur diminue, la formation du caillot acquiert une résistance plus grande, et peu à peu l’oblitération de la plaie a lieu. C’est

(I) Nouveaux cléments de médecine opératoire, 2° édit., 1839, t. Il, p. 52.

sans doute en diminuant l’action du cœur que la digitale agit dans certains cas d’hémorrhagie utérine, et k ce propos on consultera avec

intérêt un travail de Dickinson (1).

Los changements qui ont lieu dans l’artère ou dans son voisinage sont les agents les plus actifs rie l’hémostase spontanée, et il faut tenir compte ici : 1° de la rétraction de l’artère; 2° de la contraction de ses extrémités ; :

3° enfin, de la formation d’un , caillot externe ou interne.

Dès qu’une artère a subi ; une section transversale complète , ses deux extrémités, .

cédant à la rétractilité longitudinale et à la contractilité, .

s’enfoncent dans la gaine, .

remontent plus ou moins s haut dans ce canal, et en même temps le calibre du vaisseau diminue* au point de ralentir notablement, et même dans les petites artères, d’arré ter tout à fait le jet sanguin. Morand, et avec lui d’autres auteurs, onl même admis que ces changements suffisaient seuls à faire cesser l’hémorrhagie; mais celte opinion, trop absolue, ne rend point compte de tous > les faits observés.

J. L. Petit a de son côté nettement établi que le sang, qui sort avec violence de l’artère rétractée, s’attache aux parois irrégulières du canal celluleux créé par la rétraction du vaisseau dans sa gaine. Cette adhérence de la fibrine aux parois de la gaine, et l’infiltration du sang dans les interstices celluleux voisins rétrécissent peu à peu le passage, et finissent par l’interrompre complètement. Le contact de l’air sur les extré- • mités des artères coupées semble favoriser aussi la production de cesphénomènes, et c’est en s’appuyant sur ces faits, qu’on a pu conseiller de ne panser les plaies saignantes qu’au bout d’une demi-heure d’exposition à un air frais.

Ces moyens, employés par la nature pour arrêter l’écoulement du sang, ne peuvent être que provisoires, et en tout cas, ils seraient insuffisants pour garantir le blessé d’une hémorrhagie nouvelle. C’est dans la formation d’un caillot obturateur de l’artère qu’il faut chercher une condition de plus grande résistance à la perte sanguine.

11 ne tarde point à se former dans le vaisseau lui-même un caillot

(1) Archives de médecine , 5e série, 1857, t. IX, p. 23.

Kig. 16, — Écartement des deux bouts d’une artère coupée complètement dans sa gaîne.

MALADIES DES AUTÈUES.

sanguin do forme conique, d’une hauteur variable, à pointe dirigée du côté du cœur, et qui remonte en général jusqu ’à la première collatérale. J. L. Petit, qui a si bien étudié tous ces phénomènes, désignait sous le nom de couvercle le coagulum externe de la gaine, et donnait le nom de bouchon au caillot interne. Cette comparaison des deux caillots avec un bouchon à tête renflée est parfaitement exacte et doit être conservée.

En résumé, l’hémorrhagie est surtout arrêtée grâce au double caillot de la gaine et de l’artère et à la diminution circulaire du vaisseau. Au dire de quelques auteurs, ce dernier phénomène ne serait pas sans importance, puisqu’on voit, à la suite de l’amputation de l’avant-bras, les artères radiale et cubitale faire saillie à la surface de la plaie et ne laisser toutefois couler aucune goutte de sang, quoique la lumière du vaisseau ne soit oblitérée par aucun caillot sanguin.

Lorsque les parties sont abandonnées à ellesmêmes, on observe des changements ultérieurs, dont il faut suivre avec attention le complet

Fig. 47. — Hémostase provisoire.

■ — a, artère ; b, b, infiltration de sang entre l’artère et sa gaine ; c, d, caillot sanguin qu’on peut diviser en deux parties : l’une, volumineuse, renflée, qui va même au delà de l'extrémité du vaisseau (couvercle) ; l’autre, conique, qui pénètre dans l’artère (bouchon).

développement. Quelquefois le caillot obturateur, qui allonge à chaque pulsation artérielle le bout cardiaque du vaisseau, est peu à peu ébranlé par le jet sanguin, puis se détache, et une hémorrhagie souvent fort grave en résulte. Mais lorsque la cicatrisation doit se manifester, de la lymphe plastique s’épanche entre les deux bouts de l’artère et autour de la gaine, et cette lymphe, emprisonnant le caillot sanguin, forme une masse indurée qui oblitère plus complètement le vaisseau. S’il ne survient pas de suppuration qui désunisse les parties, la lymphe plastique, en dehors comme en dedans de la gaine, se résorbe peu cà peu, et les deux bouts du vaisseau sont séparés plus tard par une bride fibreuse plus ou moins épaisse et vasculaire. Nous verrons plus loin, à propos du rétablissement de la circulation après la ligature des artères, comment de nouveaux vaisseaux peuvent aller du bout cardiaque au bout périphérique du vaisseau blessé, et ce qu’il faut penser de la vascularisation des caillots sanguins. Enfin, après un temps. très long, le bout périphérique de l’artère est dans une très petite étendue réduit à un cordon fibreux, et dans le bout cardiaque il n’est pas rare de trouver

! encore, après plusieurs années, le caillot sanguin au centre du tube artériel.

De tout cela il îésulte que le caillot est le principal agent de l’hémo- • stase, eteette doctrine est celle que J. L. Petit exposait dans deux de ses mémoires publiés parmi ceux de l’Académie des sciences. Il est inutile

de revenir longuement, sur les discussions qu’a soulevées la doctrine de J . L. Petit, et de rappeler que Morand, son antagoniste, expliquait la cessation de l’hémorrhagie par le recollement des bords de la plaie, la rétraction longitudinale et circulaire des tuniques artérielles, et que Fouteau attribuait la suspension de l’écoulement sanguin au gonflement du tissu cellulaire qui environne le vaisseau. Toutes ces opinions se heurtèrent contradictoirement jusqu’au moment où les beaux travaux de Jones, récemment confirmés par Porta cl Notta, ont définitivement fixé dans le sens des : idées de J. L. Petit ce point important de physiologie pathologique.

Après avoir rappelé les études remarquables qui commencent à J. L. Petit et se continuent encore de nos jours, on ne peut guère s’arrêter aux étranges assertions de Koch et de Nathan Smith, qui admettent que ! le sang s’arrête dans les plaies d’artères, soit par i. une détermination vitale propre, soit par la cessation du mouvement attractif qu’exercent sur lui les capillaires.

Nous renvoyons le lecteur aux tomes III et IX du ; I Journal des progrès, pour apprécier la valeur des preuves • ! apportées ù l’appui de ces singulières idées.

b. Section incomplète de l’artère. — NOUS venons de supposer l’existence d’une section complète de l’artère, voyons ce qui a lieu quand il ne s’agit que d’une section incomplète, d’une plaie intéressant le quart du vaisseau, par exemple. . Alors l’élasticité des fibres artérielles permet aux lèvres de la plaie de s’écarter, et celle-ci prend une forme arrondie; l’écoulement sanguin ne trouve point d’obstacles comme il en rencontrait lorsque l’artère, complètement divisée se rétractait dans sa gaine celluleuse; mais un caillot san- ij guin peut toutefois se produire et boucher momentanément la plaie arlé- 1 rielle sans oblitérer le vaisseau par un prolongement intérieur. Ce caillot, . fl peu solidement fixé, cède souvent aux efforts du sang, et disparaît en J donnant lieu à une hémorrhagie, ou bien il persiste pendant quelque j temps et s’entoure d’une couche de lymphe plastique. Si ce caillot vient fl à se résorber, il reste une cicatrice due à la lymphe plastique épanchée entre les deux lèvres de la plaie. Celle cicatrice a souvent présenté au bout de quelques années une remarquable solidité, mais on l’a vue aussi se soulever, et donner lieu à une des variétés d’anévrysme que nous étu- 4 dierons plus tard.

Lorsque la demi-circonférence du vaisseau a été coupée par l’instrument tranchant, la plaie prend une forme oblongue (fig. 48, d); les chances de formation d’un caillot deviennent moindres, ou s'il se forme, il est promptement détaché. Un a vu dans ce cas le vaisseau résister, ou bien les deux fl extrémités de l’artère s’effiler de plus en plus, et finir par se séparer;

Fig. 48. — Différentes Cormes de seclions incomplètes des artères.

— a, section longitudinale ; b, section oblique ; c, section d’un quart de l’artère ; d, section de la demi-circonférence du vaisseau.

alors les choses se passent comme dans la section complète du vaisseau. C’est ce dernier résultat qui se produit d’ordinaire lorsque la plaie occupe les trois quarts de la circonférence de l’artère.

Les plaies longitudinales des artères paraissent à priori moins dangereuses que les plaies transversales; c’est du moins ce qui résulte d’expériences faites sur les animaux, mais qui n’ont point encore eu leur démonstration dans l’espèce humaine.

3° Ploies par armes à feu. — Les armes à feu, en lançant des projectiles sur les artères, peuvent produire diverses sortes d’accidents analogues à ceux que nous avons énumérés plus haut en parlant de la contusion proprement dite, tels qu’une inflammation oblitérante, des abcès, de la gangrène. La destruction du tissu artériel par une balle ou un grain de plomb peut être immédiate, et dans ce cas l’eschare se détachant au bout de peu de jours, une hémorrhagie rapide en est la suite. S’il s’agit d’une grosse artère l’hémorrhagie est très promptement mortelle, car c’est parmi les faits extrêmement rares qu’il faut placer le suivant qui se trouve mentionné par C. H. Moore (1), dans un article sur les blessures des vaisseaux. La pièce qui se rapporte à ce fait est déposée au musée de Hunter sous le n° 1565 a. On voit sur cette pièce l’aorte ascendante d’un homme, et à l’intérieur du vaisseau une large masse dentelée de peau et de tissu sous-cutané qu’entoure une couche de lymphe plastique, adhérente, comme la peau, cà la paroi de l’aorte. Une balle sphérique, couverte aussi de lymphe plastique, est tombée dans l’artère. Le lambeau de peau adhère à la paroi gauche de l’aorte ascendante, à environ un pouce au-dessus des valvules; ailleurs l’artère est saine. Cette blessure avait eu lieu durant un combat naval, et le marin affirma qu’une balle de mousquet, frappant son aviron, avait roulé tout le long de cette lige de bois et pénétre de là dans le coté de la poitrine. Il y eut au moment de l’accident une grande perte de sang, cependant le malade ne mourut qu’à la fin du troisième jour. L’autopsie du blessé fit reconnaître une plaie entre la huitième et la neuvième côte. Cette plaie passait à travers le diaphragme dans le péricarde, qui fut trouvé plein de sang. Le trou fait par le choc était fermé par un caillot solide.

Quand il s’agit d’une artère de moyen calibre, l’hémorrhagie n’est, presque plus à craindre, si pendant le travail d’élimination de l’eschare 1 s est produit autour du point frappé une sécrétion de lymphe plastique suffisante pour servir de barrière au sang.

Lorsque les projectiles lancés par la poudre frappent rapidement une artère, celle-a peut aussi être coupée net comme par un instrument tran- ‘•nant. Si la vitesse de projection est moindre, l’artère est irrégulièrement uecmrée : la tunique externe est. fortement tiraillée, les deux tuniques ilcrncs se rompent et offrent leurs bords déchiquetés au sang, qui s’y pose en caillots formant obstacle à l’hémorrhagie.

(I) 'i System of Suvtjcry. London, 1860, vol. 1, p. 669.

i\“ Plaies pat' arrachement. — Les plaies des artères par arrachement se \ oient surtout lorsqu’un membre est brusquement détaché du tronc par un de ces grands moteurs que l’industrie emploie ; mais ces ruptures artérielles ont pu être aussi observées dans les efforts de traction que* nécessitent la réduction de certaines luxations et le redressement de membres vicieusement fléchis. De là deux sortes de plaies, celles à ciel ouvert, et celles qui se font sous la peau.

C’est en vertu de leur extensibilité que les artères résistent aux efforts exercés sur elles dans le sens transversal et dans le sens longitudinal. Cette extensibilité réside surtout dans la tunique celluleuse, et l’on trouvera dans la thèse de Casamayor (1), à l’appui de ce fait, l’indication de quelques expériences sur le degré de résistance de l’artère fémorale. Richet (2) a remarqué que cette extensibilité des artères n’est pas la même dans tous ces vaisseaux; elle est plus considérable dans les artères qui sont habituellement soumises à certaines tractions : ainsi les artères des membres sont plus extensibles que celles du bas-ventre (hypogastriques, iliaques). Lorsque des tractions exercées longitudinalement sur le tube artériel dépassent certaines limites, on voit la tunique moyenne se déchirer comme si elle était formée d’anneaux superposés qui se séparent, mais la tunique externe se laisse distendre, s’effde, et ne se rompt que beaucoup plus tard.

De ces ruptures successives des tuniques artérielles et de cette élongation de la tunique celluleuse il résulte que l’artère prend la forme d’un double cône de longueur variable. À la base de chaque cône on trouve les ».» tuniques moyenne et interne rompues assez irrégulièrement et un peu rebroussées sur elles-mêmes. Le reste du cône jusqu’à la pointe est formé t par la tunique celluleuse, dont les franges oblitèrent la cavité du cône; le sommet est imperforé. Il suffira de jeter les yeux sur les figures (p. 279) \ qui représentent les différentes phases de la torsion des artères pour 0 comprendre que de telles plaies ne doivent point laisser couler de sang.

Symptomatologie. — Les plaies d’artères ont un certain nombre de f symptômes communs aux autres plaies qui donnent lieu à un écoulement sanguin abondant, et nous avons déjà eu l’occasion d’étudier ces phénomènes à l’article Hémorrhagie. Dans l’étude spéciale que nous fai- w sons ici des plaies d’artères, nous allons indiquer brièvement ce qui pro- » vient de l’écoulement du sang hors du vaisseau, et ce qui est la consé» | quence de l’interruption du cours du sang au delà du point blessé.

L’hémorrhagie peut se faire immédiatement après l’accident, ou sc produire seulement au bout de quelques jours, quand quelque obstacle s’est opposé tout de suite à la sortie du sang. On dit, dans le premier cas, que l’hémorrhagie est primitive, et, dans le second, consécutive. L’écoule-

(1) Réflexions , clc., sur l'anévrysme spontané en général, cl sur celui de l’artère fémorale en particulier. Paris, 1825.

(2) Traité d'anatomie médico-chirurgicale, g . 133. Paris, 1857.

ment sanguin peut se faire au dehors, ou le sang s’infiltre dans le tissu cellulaire voisin de l’artère, ou bien il s’épanche dans une cavité naturelle.

Si l’hémorrhagie est primitive et si l’écoulement se fait au dehors par une large route, on voit sortir de la. plaie un jet continu, mais saccadé, dont la force de projection est en rapport avec la force du malade et le siège de la blessure. Quand ce jet est volumineux, le malade perd promptement une grande quantité de sang, s’affaisse sur lui-même, et peut succomber avec des phénomènes convulsifs analogues à ceux qu’on observe journellement dans les abattoirs sur les animaux qu’on tue par effusion de sang. Mais si l’artère est d’un moindre calibre, le malade peut tomber en syncope avant qu’il se soit écoulé une trop grande quantité de sang; il se forme alors dans l’artère un caillot obturateur, et l’hémorrhagie s’arrête momentanément, mais, au retour des contractions du cœur, le jet sanguin peut être assez énergique pour chasser le caillot qui s’est formé dans le vaisseau, et l’hémorrhagie se reproduit.

Nous venons d’admettre que le sang s’écoule facilement au dehors, mais il n’en est pas toujours ainsi.

Quelquefois une partie du sang se répand à l’extérieur par un trajet oblique et assez étroit (fig. 49), tandis que l’autre s’infiltre dans le tissu cellulaire voisin de l’artère. Il peut encore arriver que le sang ne s’écoule point à l’extérieur, et qu’il pénètre dans la gaine de l’artère comme dans la figure ci-dessus. Cela s’annonce d’abord par une tuméfaction sur le trajet du vaisseau ; puis les parties voisines se laissent

Fig. 49. — Plaie d'artère.

Communication de la plaie par un trajet oblique a avec l’extérieur ; b, b, gaine do l’artère ; infiltration de sang, d, dans la gaine.

peu a peu pénétrer, et la partie blessée devient bientôt le siège d’un gonflement d’abord mou, mais dont la consistance augmente peu à peu. La peau ne tarde pas à changer de couleur, et devient bleuâtre, puis d’un rouge foncé ecchymotique. Quand on applique la main sur la partie blessée, on y perçoit des battements isochrones à ceux du pouls, tantôt fort distincts, tantôt à peine sensibles, surtout lorsque le membre est énormément tuméfié par le sang. Enfin l’oreille perçoit un bruit de souille assez léger lorsque l’épanchement est considérable.

Si 1 infiltration sanguine arrive à de grandes proportions, le pouls s’éleinl au-dessous du lieu de la blessure ; un membre peut ainsi perdre sa chaleur, sa motilité, sa sensibilité, et se spbacéler bientôt en tout ou on partie. La gangrène se montre, soit par plaques isolées, soit sur tout lm segment de membre. Les changements dans la sensibilité et la motilité peuvent persister très longtemps après la guérison de la blessure artérielle.

Quand l’hémorrhagie s’est spontanément arrêtée, on ne doit être que Irès peu rassuré sur l’issue des accidents; car le retour de l’écoulement sanguin peut se faire dans différentes conditions. Ainsi le caillot, trop

peu étendu ou trop peu adhérent aux parois du vaisseau, sc détache et laisse libre le passage du sang; ou bien la suppuration, se développant dans la plaie, ramollit ce caillot, détruit ses adhérences et amène le mémo résultat lûcheux. Il est facile de concevoir que tout ce qui surexcite les contractions du cœur peut faciliter cette espèce d’hémorrhagie.

Nous décrivons ici une blessure simple de l’artère; mais le corps vulnérant ne borne pas toujours son action au seul vaisseau artériel, la veine et le nerf sont quelquefois blessés aussi. Quand l’artère et la veine principale d’un membre sont lésées en môme temps, il est fort pro- ! bablc que la gangrène envahira bientôt tout le membre; la contusion d’une veine, compliquant une plaie d’artère, est assez souvent suivie de phlébite et d’infection purulente.

Diagnostic. Il faut ici distinguer deux cas : 1° celui où il existe un jet sanguin au dehors; 2° celui où il n’y a aucune hémorrhagie extérieure.

1° On a pu prendre pour des jets sanguins artériels certains jets sanguins, rutilants, saccadés, provenant d’une veine. Une semblable erreur a pu être commise dans la saignée lorsqu’il s’agissait d’individus plélhol’iques, que 1 ouverture de la veine était large, et que ce vaisseau reposait directement sur l’artère. Dans ce cas, on lèvera toute incertitude en conseillant de desserrer le lien de la saignée. Mais, d’autre part, on a vu aussi le sang d’une blessure artérielle s’écouler assez lentement, presque en bavant, et avec une coloration noirâtre. Ces dernières conditions s observent surtout lorsque le sang revient par le bout inférieur de l’artère lésée. La compression localisée sur ce bout inférieur du vaisseau doit encore lever tous les doutes. Enfin, si une artère et une veine étaient blessées simultanément, et si le sang de la veine masquait en grande partie le sang de l’artère, on pourrait éclairer le diagnostic en comprimant alternativement au-dessus et au-dessous des vaisseaux lésés.

2° Nous avons supposé une autre circonstance, c’est le cas où il n’y a point d’écoulement sanguin à l’extérieur. On peut alors confondre la blessure d’une artère avec celle d’une grosse veine, et c’est en recherchant les battements, le souflle, etc., qu’on pourra s’assurer si l’épanchement sanguin est ou n’est pas dû à la blessure d’une artère.

L’absence de pulsations artérielles au-dessous du point qu’on suppose lésé ne peut donner que des présomptions sur la plaie d’artère. En effet, l’infiltration sanguine des tissus peut masquer suffisamment le pouls, cl en rendre la perception peu distincte. D’autre part, la persistance des battements artériels ne répond pas de l’intégrité du vaisseau; car de larges anastomoses peuvent ramener rapidement le sang dans le bout inférieur de l’artère et reproduire les battements normaux. C’est ainsi que, dans les blessures qui rompent la continuité des artères de l’avantbras, la large communication des vaisseaux permet au sang de l’un de pénétrer dans l’autre, cl de produire ainsi dans le bout inférieur de l'artère lésée des battements assez marqués.

ÏBHW

Pronostic. De nombreuses circonstances augmentent ou diminuent

la gravité des plaies d’artères. Ce pronostic est très grave lorsque la plaie porte sur de grosses artères voisines du tronc, et qu’il ne survient point de syncope hémostatique ; mais si le sang est assez plastique et si le j malade perd connaissance, il peut résulter de ces deux conditions la formation d’un caillot qui arrêtera brusquement l’écoulement sanguin.

Toutes les plaies d’une même artère ne sont point également graves,

: et nous avons vu plus haut, en étudiant comment cessent les hémor-

i. rhagies, que de toutes ces plaies, celles qui sont incomplètes et béantes n sont les plus dangereuses.

Traitement. — Dans toutes les plaies d’artères, on cherche à atteindre n le même but, l’oblitération du vaisseau; mais ce résultat peut être obtenu de plusieurs façons différentes, suivant le volume de l’artère lésée, et

0 encore selon d’autres circonstances que nous rappellerons plus bas.

Il faut d’abord supposer le cas le plus simple : la blessure d’une artère de moyen calibre au sein d’une plaie béante. Or, trois moyens principaux, 5 la compression, la Ligature et la torsion , doivent se présenter tout de suite

1 à l’esprit du chirurgien; d’autres, d’une .efficacité moindre, comme les o réfrigérants , les styptiques , les caustiques , peuvent aussi être employés.

; ' Nous avons déjà parlé de ces derniers moyens à l’article Hémorrhagie, f: et nous n’insisterons ici que sur ceux dont l’action se borne à l’artère

blessée.

1° Compression. — La compression qu’on met en usage pour arrêter le sang qui s’écoule d’une plaie d’artère peut être médiate ou immédiate. n Dans l’une, on comprime le vaisseau lésé à travers les parties molles, et le plus souvent au-dessus de la blessure ; dans l’autre, on agit directement T sur la plaie artérielle.

La compression médiate peut s’exercer, soit sur toute l’étendue du vaisrMseau lésé, soit sur un point limité du trajet de l’artère.

La compression sur toute l’étendue du vaisseau lésé est un moyen iî difficile à supporter, quelquefois dangereux, et assez souvent inefficace.

■ Quand on l’emploie, on applique, comme Theden (1) l’a conseillé, des h compresses longuettes sur le trajet de l’artère et l’on soutient le tout par

des tours de bandes imbibées d’une eau astringente. Dans les plaies de la ■’ brachiale à la suite de la saignée, Gengha (2) conseillait de comprimer $ d’abord à l’aide de doloires les doigts, la main et l’avant-bras jusqu’au

■ niveau de la blessure, de poser sur cette dernière un gros tampon de linge fin, formé de substances astringentes, de placer par-dessus quelques compresses et trois ou quatre tours de bande jusqu’au coude; enfin

î de fixer avec la même bande, sur la continuité du trajet de l’artère, un ïi cylindre de bois enveloppé de linge comme une attelle. On humectait

(1) Neue Bcmerkungen, etc., sur Bercichcrung der Wundarsneylcunst. Thcil I, S. 20, Berlin, I79‘i.

(2) Guattani, De externis aneurysmatibus , p. IGG. Rornæ, 1772.

le bandage d’un liquide astringent, et l’on maintenait le malade au repos et à une diète sévère.

. 11 est Plus facilc (,ü réaliser et de surveiller un autre mode de compression médiale, c’est celui dans lequel l’agent compresseur n’exerce son action que sur un point du trajet artériel.

C’est avec les doigts qu’on pratique le plus sûrement celle compression médiate. Les extrémités des quatre derniers doigts, par exemple, appliquées longitudinalement sur le trajet de l’artère, suffisent à bien arrêter le

cours du sang dans ce vaisseau. Quand on est appelé a exercer ce genre de compression, il ne faut pas déployer tout de suite une force exagérée, car la fatigue musculaire vient vile, et l’on est bientôt obligé d’avoir recours à un aide qui, appuyant sur les doigts compresseurs, permet aux muscles de se reposer. Quelquefois on arme la main d’une pelote soutenue par un manche à cachet, et l’on peut ainsi comprimer avec moins de force et plus d’assurance. La compression sur un point limité d’une artère peut aussi s’exercer à l’aide de bandages et d’appareils.

Une pelote d’agaric, un tampon de charpie, soutenus par une bande circulaire, conviennent dans quelques cas ; mais les bandes circulaires se relâchent avec une grande facilité, et c’est ce qui a conduit à chercher d’autres moyens. Le garrot, dont on fait remonter à Morel (1674) le premier emploi, et qui fut perfectionné par Nuck, Verdier, Lavauguyon, se compose (fig. 50) d’une pelote munie d’un anneau pour laisser passer une

bande qui entoure le membre et qu’on noue au point opposé à la bande sur une plaque résistante. Un bâtonnet, glissé sous le lien et tordu sur lui-même, permet de resserrer considérablement la bande circulaire et d’appuyer de plus en plus la peloLc sur l’artère qu’il s’agit de comprimer.

Le garrot est un appareil d’urgence, mais la compression circulaire qu’il produit ne permet pas de le laisser longtemps en place.

L’esprit inventif des chirurgiens et des fabricants d’instruments n’a pas tardé à multiplier le nombre des compresseurs, et l’on compte aujourd’hui beaucoup d’appareils de ce genre, depuis le tourniquet de J. L. Petit jusqu’à ceuxqui oui été plus récemment construits pour traiter les anévrysmes par la compression indirecte. L’instrument de J. L. Petit, que nous avons représenté ci-contre (fig. 51), est formé de

Fig. 50.-

-Garrot pour la compression des artères.

Fin. 51. — Compresseur de J. L. Petit.

maladies des artères.

deux plaques de bois a a, pouvant s’écarter ou se rapprocher au moyen ,1’unc vis de pression, à larges pas écartés, et fixée sur la plaque inférieure. qui est elle-même garnie d’une pelote c. Une autre pelote, d, simple, et un large ruban terminé par une boucle, complètent l’appareil dont l’usage est facile.

On rapproche les deux plaques l’une de l’autre; on applique sur le trajet de l’artère la pelote c, attachée à la plaque inférieure, tandis que la plaque supérieure soutient, au moyen d’ouvertures transversales, le ruban, qui est également engagé dans la pelote mobile d, que l’on fixe sur le point, du membre opposé à l’artère. Lorsque le ruban est serré sur sa boucle et fixé, il suffit de tourner la vis pour que la pelote presse sur le vaisseau avec une énergie qui croît à chaque tour de vis. Pour diminuer la compression, il suffit de tourner la vis en sens inverse.

On a perfectionné aujourd’hui tous ces compresseurs des artères, dont le plus connu est celui qui porte à tort le nom de Dupuytren, car c’est à Moore qu’on en doit l’idée et l’exécution. Le compresseur de Moore est formé de deux lames courbées d’acier, aa, qui glissent l’une sur l’autre en b, et peuvent ainsi former un cercle plus ou moins grand. L’extrémité de ces lames est munie d’une pelote, l’une fixe, f, l’autre mobile, c, à l’aide d’un système de vis, e, qui se rapproche beaucoup de celui qu’on trouve dans le compresseur de J. L. Petit.

On ouvre, à l’aide des deux charnières gg, le compresseur à un degré convenable pour le volume du membre ; on place sur l’artère la pelote mobile, et l’on comprime, à l’aide de la vis de pression jusqu’au point voulu.

L’anatomie guidera le chirurgien dans le choix du lieu le plus convenable pour comprimer les artères sur les plans osseux qui les supportent.

La compression immédiate est celle qui s’exerce sur l’orifice des vaisseaux : c’est le doigt qui en est l’agent le plus actif et le plus intelligent; mais ce n’est là qu’une ressource temporaire, et pour y suppléer, on a employé des pinces à ressort croisé, analogues aux serres-fines (fig. 53), des tampons de charpie appliqués sur l’orifice de l’artère et soutenus par des bandes, enfin des presse-artères de différentes sortes, qui sont aujourd’hui tout à fait abandonnés, etc. Les pinces à ressort, comme celles qui sont représentées dans la figure 53, peuvent être d’une grande utilité quand, durant une opération longue et grave, on veut s’opposer momentanément à l’hémorrhagie sans s’arrêter à faire des ligatures d’artères.

C’est parmi les divers procédés de compression des artères qu’il faut

Fig. 52. — Compresseur de J. L. Petit.

p acer acupressure, que Syme (d’Edimbourg) a vantée dans ces dernières années. Gela consiste à comprimer les artères sur des aiguilles d’une longueur variable qu’on passe au-dessous de ces vaisseaux à travers les parties i elles, et qu on laisse en place de un à trois jours jusqu’au moment où 1 on suppose que s est faite l’oblitération artérielle. L’acupressuro, remplie

d inconvénients et de dangers, n’a point pris place dans la pratique de la chirurgie. 1 ^

La compression n’étant souvent considérée que comme un moyen provisoire, c’est à la ligature qu’il faut avoir recours dans la plupart des plaies des artères.

2“ Ligature. - On désigne à la fois sous le nom de ligature , et le lien

dont on fait usage pour serrer les vaisseaux, et l’opération par laquelle, on l’applique.

L étude des ligatures d’artères a eu le privilège de soulever un très grand nombre de questions intéressantes dont quelques-unes n’ont plus aujourd’hui qu’un intérêt historique. Ainsi on a longuement discuté sur ki nature et la forme de la ligature, sur son application temporaire ou permanente, sur 1 oblitération brusque ou graduelle du vaisseau. Nous ne nous arrêterons pas longuement sur ces différents sujets, car aujourd’hui presque tous les chirurgiens sont d’accord pour adopter la même pratique dans la ligature des artères. Sans doute tout n’a pas été dit sur ce

Point, ct c est à ce litre que nous appellerons rapidement l’attention sur quelques-unes de ces questions.

On divise les ligatures en médiate et immédiate. La ligature médiate est celle qui étreint en même temps que l’artère une certaine masse de tissus environnants. Mais il peut résulter de ce genre de ligature d’assez graves accidents. Ainsi, s’agit-il d’un nerf compris avec l’artère, les douleurs peuvent devenir promptement intolérables. Si l’artère est liée avec une veine dans la continuité d un membre, il peut en résulter un œdème, de la phlébite, etc.; enfin, si laligature embrasse des tissus fibreux, etc., ‘ces derniers ne se détacheront que tardivement et pourront devenir un obstacle à la cicatrisation de la plaie.

On s’est beaucoup préoccupé, à une certaine époque, de la nature des fils constricteurs. Ainsi on a tour à tour employé des fils végétaux de lin, de charnue, des fils de matière animale (soie, cordes à boyau, lanières de Peau de daim), enfin des fils métalliques d’or, d’argent, de platine. En se servant de fils métalliques, on comptait sur la solidité, sur l’indestructibüité de la matière et sur une absence de propriétés irritantes. Les expériences consignées dans un travail de Levert (1) ont prouvé que les ligatures métalliques, coupées très près du nœud, peuvent être abandonnées au fond d’une plaie, ct s’entourer là d’un kyste celluleux sans nuire à l’oblitération du vaisseau; mais des résultats analogues peuvent encore être obtenus par d’autres substances, sans que le chirurgien ait bien à se louer de cetenkystement des fils constricteurs.

(I) Journal desprogrès, 1829, l. XVII, p. G5.

On a supposé que les fils formés de matières animales pourraient se résorber, si on les laissait dans la plaie, et l’on en a eonclu qu’ils ne sauraient nuire à la réunion immédiate. Depuis Gui de Chauliac (1) on avait employé les fils de soie dans la réunion des plaies; mais de sérieuses expériences sur l’utilité des fils de soie dans la ligature des artères n’ont été entreprises qu’en 1815, à Londres, par Lawrence et Carwardine (2). Ces chirurgiens employèrent la soie pour la ligature des artères; mais si leurs premiers essais ont été tout à fait satisfaisants, les autres ne furent pas aussi heureux. Un très fin cordonnet de boyau de chata ensuite été substitué à la soie, et l’on a cru posséder là une substance assez solide pour bien serrer l’artère, et assez soluble pour disparaître sans dommage au milieu des tissus. Mais on n’a pas tardé à reconnaître que cette substance se relâchait par les progrès du ramollissement, ce qui permettait à l’artère de se rouvrir, et qu’il en était de même pour les rubans de peau de daim, de deux lignes de largeur, préconisés par Jameson (3). On a de plus constaté que toutes ces ligatures, abandonnées dans la plaie, pom aient être cause d’abcès tardifs, comme les ligatures végétales, et qu elles .valaient souvent moins qu’elles. Quant à la question de savoir si elles peuvent disparaître par une sorte de résorption, voici ce qu’ap- I prennent les expériences de Porta, qui croit à la possibilité de l’absorption des fils de matière animale et aussi des fils très fins de végétaux, i Dans 80 cas de ligatures faites avec du cordonnet de boyau de chat, il a vu 33 fois la ligature disparaître. Mais pour les fds de soie la disparition a été moins fréquente : ainsi, sur 120 cas de ligatures avec des fils de soie, on n’a pas pu retrouver la ligature 19 fois seulement, et 101 fois ces fils ont persisté. Les crins noirs de cheval persistent au contraire dans presque tous les cas : ainsi, sur àO cas, 38 fois la ligature persista, et 2 fois seulement on ne l’a plus retrouvée.

Les chirurgiens n’ont pas toujours été d’accord sur la forme des fils dont on doit faire usage. Ainsi les uns ont recommandé d’employer des ligatures pales, formées de six brins de fil, et d’interposer entre la ligature et le vaisseau un corps étranger, soit un petit rouleau de toile de 10 à 12 milimètres de longueur, soit un fragment de bougie élastique. Déjà d’anciens chirurgiens, et en particulier Saviard (à), avaient parlé de celte rao-i icalion opératoire, mais c’est Scarpa qui s’en est montré le plus chaud partisan. Elle avait pour but d’aplatir l’artère, de créer une inflamma ion adhésive entre les parois du vaisseau, et de l’oblitérer de la sorte sans rompre les tuniques. Roux a suivi, durant sa longue pratique, celte ihçtùode opératoire, qui est aujourd’hui à peu près complètement abanmmr en b rance, car presque tous les chirurgiens, adoptant les idées de ones, admettent que le meilleur mode d’oblitération des artères con-

(U Traict. III, doctrine I, chap. h, p. 220, édit. Laurrns Joubert, 1GI9.

t. Ier, p. 131,

(2) Samuel Cooper, Dicl. de chirurgie,

(3) Journal des progrès, 1828, t. VI, p. \ 17.

G) Observations chirurgicales, p. 31. Paris, 1702.

LÉSIONS JJJiS TISSUS. > J

sistc dans la rupture des membranes interne cl moyenne par le fil à ligature. Or, pour rompre ces membranes, ce chirurgien conseillait d’employer des ligatures fines et rondes, comme celles de soie gommée, par exemple.

Les chirurgiens ont encore agité la question de savoir si les ligatures devaient être placées en permanence sur les artères, jusqu’à ce que la suppuration eût éliminé ces fils constricteurs, ou s’il ne serait pas plus convenable d’employer des ligatures temporaires. On faisait valoir contre la ligature permanente la présence irritante d’un corps étranger dans la plaie, la division quelquefois trop prompte de l’artère, la mortification nécessaire du segment de l’artère compris dans l’anse de la ligature, enfin la possibilité d’une hémorrhagie à la chute de cette eschare, qui, pour les grosses artères, s’élimine du onzième au vingtième jour.

La ligature temporaire a semblé échapper à ces objections, et l’on a proposé en l’employant d’oblitérer l’artère brusquement ou peu à peu. Jones prétendit qu’en rompant sur plusieurs points, avec des ligatures fines, les tuniques interne et moyenne des artères, on mettait le vaisseau dans des conditions propres à son oblitération, et il conseilla de retirer les fils constricteurs au bout de quelques minutes. Les résultats obtenus ■ par d’autres expérimentateurs n’ont pas tardé à montrer que par ces ruptures brusques l’artère était rétrécie, mais non pas toujours oblitérée. On voit aussi dans les nombreuses expériences de Porta que si la ligature est enlevée tout de suite après la division des membranes interne et moyenne et l’étranglement de la tunique celluleuse, le plus souvent le tube artériel reste libre au courant sanguin. C’est seulement lorsque la tunique cellu- ■ leuse s’enflamme, que le calibre de l’artère diminue ou s’oblitère même par la formation d’un caillot sanguin. On a donc modifié un peu le procédé primitif, et Travers (1), dans des expériences très intéressantes' sur des chevaux, a constaté qu’une ligature maintenue six heures, deux \ heures et même une heure sur la carotide, avait pour résultat ordinaire l’oblitération de l’artère. Il fit même sur un homme la ligature de la brachiale d’après ces indications, et l’enleva cinquante heures après son application, sans que les pulsations reparussent dans la tumeur anévrysmale qui l’avait conduit à cette opération. On a vu aussi, dans un cas do ligature de la fémorale, le fil ne rester que vingt-quatre heures en place, . et la guérison arriver cependant complètement ; mais des insuccès encore ; assez nombreux, obtenus par la ligature temporaire avec des fils tins, n’ont pas tardé à éloigner les chirurgiens anglais eux-mêmes de ce mode i de traitement.

La ligature temporaire avec des fils plats eut aussi dans Scarpa un i défenseur. Des expériences sur des brebis et sur des chevaux, quelques : faits cliniques chez l’homme, ont même donné, pendant un certain temps. \ quelque vogue à ce mode de ligature; seulement on laissait ces ligatures j plates plus longtemps sur l’artère que les ligatures fines et rondes. Ainsi.

(1) Obscrv. upon (lie Ligature of Artcrics (Med.-chir. Trans., vol. IX, London, 1818).

dans plusieurs cas cités par Scarpa (1), on n’enleva qu’au troisième et au quatrième jour la ligature placée sur l’artère.

Mais il y a dans la pratique de cette ligature temporaire avec des fils ronds ou plats quelque chose de difficile à réaliser, c’est d’enlever le fil constricteur sans tirailler l’artère.. Différents moyens ont été proposés à cet effet, mais aucun d’eux n’est véritablement satisfaisant; or comme ce procédé de ligature est à peu près généralement abandonné, nous ne nous y arrêterons pas davantage, et nous renvoyons le lecteur aux traités généraux de médecine opératoire qui onL cru devoir insister sur ces moyens-là.

Au lieu de mettre en usage une ligature temporaire et brusque , on a quelquefois eu recours à une sorte de ligature temporaire et graduée. Le presse-artère de Deschamps est un des plus connus parmi les instruments qui ont été proposés pour oblitérer graduellement les artères; mais il a si bien disparu de la pratique, que je ne l’ai trouvé que difficilement dans l’arsenal de Charrière. 11 est formé d’une petite lame métallique horizontale, longue de 12 millimètres, large de 6 et percée de deux ouvertures à peu de distance de ses bords latéraux. Cette plaque est soutenue par une lige aplatie dont la moitié supérieure est fendue vers le milieu. Pour se 1 servir du presse-artère, on engage le plein de la ligature au-dessous du fil, on passe les chefs dans les trous latéraux de la plaque, et, après les avoir tirés de façon à comprimer suffisamment l’artère sur cette plaque, on les fixe dans la fente de l’instrument. Le presse-artère de Deschamps et celui d’Assalini sont aujourd’hui justement oubliés. Leur présence dans la plaie ne peut que nuire à la réunion immédiate et favoriser l’ulcération du vaisseau.

Enfin Velpeau a cherché à obtenir l’oblitération temporaire des artères en passant au-dessous d’elles une épingle sur laquelle il jetait un fil comme dans la suture entortillée. Un second fil attaché à la tète de l’épingle permettait de l’extraire à volonté, et alors la ligature cessait d’exercer une action constrictive. Mais on peut adresser à ce procédé de ligature les mômes reproches qu’au précédent; aussi a-t-il été abandonné promptement par son auteur môme.

De tout ce qui précède il résulte qu'on doit aujourd’hui donner la préférence aux ligatures immédiates, permanentes, avec des fils ronds de soie i ou de fil. Étudions maintenant dans tous ses détails le Manuel opératoire de ces ligatures d’artères.

Là encore il faut distinguer deux cas: a. l’artère est complètement i divisée à la surface d’une plaie; b. l’artère esL incomplètement divisée dans la continuité d’un membre, et doit être liée au niveau ou au-dessus de la blessure.

a. A la surlace des plaies, certaines artères peuvent, par leur volume et la force du jet sanguin, être très facilement découvertes et liées; d autres, plus profondément situées ou bouchées par un caillot, exigent

(1) Archives genér. de mèd., 1823, t. Il, p, 82.

dos recherchos plus minutieuses et ne peuvent être mises à nu que par des frictions énergiques avec une éponge.

Les deux instruments les plus utiles pour la ligature des artères sont le ténaculum et la pince ordinaire à disséquer ; mais on trouvera, dans les traités de médecine opératoire, des indications sur diverses sortes de pinces à ligature qui ne sont plus aujourd’hui employées en chirurgie.

Le ténaculum, crochet pointu monté sur un manche, est très utile pour lier des artères profondément situées, ou adhérentes à des aponévroses, ou coupées en bec de flûte. Mais il n’est pas toujours facile, avec cet instrument, de ne lier que l’artère seule; on comprend souvent dans la ligature un peu des tissus environnants. Pour lier ainsi sûrement les artères divisées, on accroche avec le ténaculum l’extrémité de l’artère qui verse du sang, on tire à soi, et sur la partie qui fait saillie, on jette une anse de fil qu’on assujettit par un double nœud.

Si le chirurgien se sert d’une pince à disséquer, il saisit avec ses mors l’extrémité saillante de l’artère, la dégage par une traction légère des veines et des nerfs voisins, et sur celte partie ainsi isolée un aide glisse une anse de fil qu’il ferme également par un double nœud. Cette manœuvre assez simple exige toutefois quelques précautions : il faut se garder de tractions trop fortes, pour éviter de produire par la pince la rupture des membranes internes, et de plus il faut s’assurer que le fil ne laisse point en dehors de lui un point de la circonférence du vaisseau par lequel le sang peut s’écouler. Enfin la ligature doit, autant que possible, être placée perpendiculairement à l’axe du vaisseau, car si elle était dirigée obliquement, il suffirait du plus léger mouvement imprimé à ce fil pour lui donner une laxilé qui nuirait au but qu’on se propose d’atteindre.

Mais qu’on se serve du ténaculum ou de la pince, il faut que le premier nœud du fil soit assez énergiquement serré pour couper les membranes moyenne et interne du vaisseau. Dès que ce résultat est obtenu, on fait avec les deux chefs de la ligature une nouvelle anse et un nouveau nœud. On coupe ensuite un des chefs du nœud, tandis que l’autre est fixé au dehors à l’aide de quelque agglutinatif.

b. Si une artère volumineuse a été blessée dans la continuité d’un membre, il faut aller à la recherche immédiate du vaisseau lésé. Cette recherche n’est pas toujours facile; on peut dans quelques cas hésiter sur l’artère blessée, mais il me paraît difficile d’admettre qu’il n’y ait pas quelque reproche à faire au chirurgien qui a lié l’artère iliaque externe pour l’hémorrhagie d’une' petite branche de la fémorale.

On se guide, dans la recherche des artères blessées, sur les rapports anatomiques du vaisseau et sur le trajet visible du courant sanguin.

La ligature de l’artère doit se faire en général au point blessé, car il y a les meilleures raisons en faveur de cette méthode opératoire. D’abord si on lie le tronc artériel bien au-dessus de la plaie, l’hémorrhagie peut revenir par les vaisseaux qui passent entre cette ligature et la plaie, et

MALADIES DES ARTERES.

cela dépend alors de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle la blessure se guérit. En cfl'et, si la plaie est lente à guérir, la circulation collatérale se rétablit avant qu’il se fasse dans la solution de continuité ce travail de bourgeonnement qui oblitère le vaisseau, et l’hémorrhagie se fait par le bout de l’artère supérieur à la plaie.

11 faut lier au point blessé; car en liant directement le tronc artériel, on peut commettre la faute d’attaquer une grosse artère lorsqu’une branche moins volumineuse est seule ouverte, et d’augmenter ainsi beaucoup la gravité de l’opération. De plus si, après avoir lié un tronc artériel, on

Iest obligé d’appliquer une ligature sur l’artère même dans la plaie, l’issue probable de la double obstruction du vaisseau sera la gangrène de la | partie.

H est toutefois certains cas où l’on est obligé de lier tout de suite le tronc artériel loin de la blessure, mais cela dépend de conditions anatomiques trop favorables au retour du sang dans la plaie. Ainsi, dans des plaies profondes de la gorge où des artères volumineuses seraient ouvertes, il n’y aurait de chances de succès que dans la ligature du tronc commun - des deux carotides.

Après ces indications générales, qui résultent de faits cliniques nombreux et de la discussion soulevée naguère ù ce sujet entre Dupuytren et Guthrie à propos des plaies artérielles de la jambe, nous devons insister sur les détails du procédé opératoire.

Si la seclion de l’artère est complète, on cherchera à lier successivement le bout supérieur et le bout inférieur; si la section est incomplète, on passera un fil double au niveau de la plaie artérielle, et on liera le fil supérieur au-dessus et le fd inférieur au-dessous de celle-ci. Mais dans la supposition que la plaie des parties molles qui recouvrent l’artère est ï étroite, il faut d’abord découvrir le vaisseau.

L’incision des téguments sera faite au niveau de la plaie suivant une direction commandée par les rapports anatomiques de l’artère. Cctle incision est en général pratiquée selon une direction parallèle au vaisseau quon veut découvrir. S’il s’agit d’un tronc volumineux, on doit durant l’opération le comprimer au-dessus de la plaie, et lorsque, conduit par l’anat°niic, on arrive au voisinage du vaisseau, il tant redoubler de précautions pour ne point le blesser. On incise donc sur la sonde cannelée les couches celluleuses voisines, et quand on atteint la gaine du vaisseau, on en souevc un mince fragment avec une pince à griffes ; on l’incise en dédolanl, puis par l’ouverture ainsi laite on glisse la sonde cannelée, sur laquelle on coupe cette gaine dans une petite étendue. Gela fait, il ne s’agit plus que d isoler l’artère, et c’est avec l’extrémité de la sonde cannelée qu’on pratique cet isolement. Il faut procéder ici avec lenteur, et chercher d’a- >or< a séparer l’artère de l’organe qu’il importe le plus de ne pas blesser, est-a-thre des veines volumineuses. Aussi, quand cette artère est placée ( une veine et un nerf, est-ce entre l’artère et la veine qu’on doit glisser S0Ildc cani,cIée* Lorsqu’on a isolé l’artère de chaque côté, on engage

au-dessous d’elle la sonde cannelée recourbée, et dans la cannelure de celle-ci, on glisse un slvlel à chas muni d’un lil à ligature. On peut glisser en môme temps deux fils qu’on dédouble, et l’on en porte un sur le bout supérieur et l’autre sur le bout inférieur de l’artère.

Quelques instruments spéciaux ont été inventés pour passer plus commodément ces fils. De ce nombre sont les aiguilles d’Astl. Cooper et de Deschamps (fig. 50, 55 et 56), sortes de crochets mousses percés d’un chas. On a percé aussi d’un trou l’extrémité de la sonde cannelée opposée au pavillon, et cela permet encore de passer facilement sous l’artère un fil à ligature (fig. 57).

Quoi qu’il en soit, lorsque le fil est au-dessous du vaisseau, il faut s’assurer définitivement que l’artère seule est embrassée par l’agent de constriction. Les pulsations artérielles ne sont pas ici d’une grande utilité, et pour avoir toute certitude à cet égard, on fera bien de recommander

Fig. 54 et 55.

Aiguilles cl'A. Cooper.

Fig. 56.

Aiguille de Deschamps.

Fig. 57.

à l’aide qui comprime le vaisseau de lâcher pour quelques instants la compression. Un jet sanguin qu’on arrête aussitôt en comprimant l’artère avec l’indicateur sur le fil à ligature sera la meilleure preuve que 1 artere

est bien comprise dans le fil constricteur.

Lorsqu’on est bien sûr de lier seulement l’artère, on fait un premier nœud qu’on assujettit ensuite par un second. Un des chefs du fil « coupé un peu au-dessus du nœud, et l’autre ramené vers 1 un des angle

de la plaie.

MALADIES DES AHTEllES.

Si l’incision pour mettre l’artère à découvert n’a occasionné que peu de dégâts, si le malade est dans de bonnes conditions hygiéniques, on peut tenter la réunion immédiate ; mais dans des conditions opposées, on ne rapprochera que mollement les deux bords de la plaie, afin de faciliter l’écoulement du pus qui se formera probablement.

Quand la plaie de l’artère n’est pas complète, quelques chirurgiens conseillent, mais sans grande utilité, de la compléter entre deux ligatures, de façon, disent-ils, à rendre plus facile la rétraction des bouts du vaisseau dans la gaine. C’était là l’ancien procédé deCclse, que J. Bell, Maunoir, Aberncthy, A. Cooper avaient conseillé après lui, et que Sédillot (1) a remis en honneur. Du reste, lorsqu’une artère est coupée aux trois quarts, la traction continuelle qu’exercent les deux bouts du vaisseau suffit à déchirer la bandelette artérielle qui persiste encore.

En résumé, c’est à la ligature immédiate avec des fils arrondis de chanvre ou de soie qu’il faut avoir recours. Ce procédé l’emporte sur les autres par la facilité de la mise en œuvre, par la dénudation limitée de l’artère, et par le peu de réaction inflammatoire qu’il suscite.

11 faut apprécier maintenant quels sont les résultats anatomiques des ligatures, 1° sur l’artère liée, 2° sur les vaisseaux qui l’environnent.

1° Etat de V artère. — Le résultat le plus ordinaire de la ligature d’une

artère, c’est la formation d’un caillot sanguin dont nous allons étudier avec soin l’évolution. Mais on a peut-être un peu trop affirmé la constance du caillot dans tous les cas de ligature d’artère ; en effet, dans lût) expériences sur des animaux, Porta a trouvé que le caillot faisait défaut 29 fois.

Je l’ai vu manquer absolument dans une artère crurale qui avait été liée et sans qu’il y eût de collatérale bien distincte au niveau de. la ligature. Toutefois hâtons-nous de dire que dans la majorité des cas les choses ne se passent pas ainsi.

Lorsqu’on pratique une ligature d’artère en suivant les préceptes de Jones, on rompt d’abord les tuniques interne et moyenne, qui, à mesure que la constriction augmente, sont refoulées en dedans du vaisseau et de chaque côté de la ligature (fig. 58, ce). Les bords de ces tuniques nettement divisées sont ainsi maintenus en contact parfait, et, libres de la compression qu’exerce la ligature, ils se réunissent par première intention. C’est sur eux, et non sur la celluleuse b , que reposera le caillot sanguin.

En effet, le sang qui vient frapper sur ce point dépose de la fibrine sur la petite surface irrégulière formée dans l’intérieur du vaisseau par les lèvres de la division des membranes internes. La est donc 1 origine du caillot dont l’adhérence s’établit primitivement en dehors de tout travail phlegmasique.

Fie. 58. — État de l’artère après la ligature. — a a, tube artériel • b, point où a porte la ligature qui a coupé les deux tuniques interne et moyenne, en laissant seule lu tunique externe ; c, rebroussement des tuniques internes.

(I) Oc la section des artères dans l’intervalle des deux ligatures, etc. Paris, 1850.

F'IG. 59. — Dcslinée à montrer la dispo •

La hauteur île ce caillot est toujours limitée à la présence d’une collatérale. Si celle collatérale est située à une certaine distance, le caillot se forme il abord en longueur, puis augmente peu à peu de grosseur, et enfin vers la trente-sixième ou la quarante-huitième heure, l’adhérence s’établit entre lui et la paroi de l’artère. Ainsi le caillot a, dans la figure 59 dessinée d’après une pièce anatomique de la collection de Notta, est dû à la stase du sang dans le cul-de-sac artériel formé entre le houtile l’artère liée et la première collatérale b. Le calibre de l’artère, son volume, la situation de la première collatérale, la constitution chimique du sang, doivent influer très notablement sur la forme et la composition du caillot; mais ce qui ressort évidemment de nombreuses recherches, c’est que la hauteur de ce caillot est subordonnée à la présence d’une collatérale. Notta n’a trouvé sur vingt-huit artères que deux exceptions apparentes à celte loi, et l’on pouvait les expliquer en montrant que les collatérales siiion tiu caillot-.— situées en un point quelconque de la hauteur du caillot Latérales1;’ ^ ’pro- étaient obstruées ou avaient été liées. Quand la colla té-

longement filiforme pale, comme la fémorale profonde, avait un volume con-

{lu caillot; <i, point . , . , . . . . .

où ie caillot se con- siderablc, le caillot s arrêtait a plusieurs millimétrés

fond avec la paroi au-tlessous d’elle ou n’adhérait pas à l’artère dans une

artérielle. . *■

certaine étendue. Enfin, quelle-que soit l’époque à laquelle on observe une artère, cette loi est constante.

La forme du caillot est en général cylindrique ou cylindro-conique; une extrémité répond à la ligature, et l’autre est en contact avec le sang. Tantôt celte dernière extrémité préscnle une surface horizontale; tantôt le caillot a continué à se développer sur une des parois de l’artère, de telle sorte que son extrémité cardiaque est taillée en bec de flûte dont une des faces adhère à la membrane interne, tandis que l’autre, qui est lisse, laisse entre elle et la paroi opposée du vaisseau, un cul-de-sac au fond duquel se voit une collatérale. Dans d’autres cas, le caillot se termine par une extrémité conique, parfois très allongée ; ou bien lorsque la ligature est faite immédiatement au-dessous d’une collatérale, le caillot est constitué seulement par une petite masse fibrineuse centrale, unissant les surfaces de division des membranes interne et moyenne. Il n’est pas rare de voir un filament fibrineux naître de la partie la plus saillante du caillot, flotter dans la cavité artérielle et remonter assez haut dans le vaisseau.’ C’est le rudiment du caillot; il se termine d’ordinaire au niveau d’une collatérale volumineuse.

Quand le caillot se développe régulièrement, il présente d’abord une densité notable; sa coloration est d’un rouge foncé qui peut persister assez longtemps, puis peu à peu il se décolore; les tuniques artérielles ne sont point épaissies, et il n’y a trace de travail phlegmasique qu à l’extrémité du vaisseau. Mais quand les parties ont suppuré assez long-

temps, on trouve Je tissu cellulaire qui environne l’artère tuméfié et infiltré de lymphe plastique dans l’étendue de 1 à 2 centimètres. C’est cette induration plastique qui avait surtout frappé Pou teau ; c’est à elle qu’il attribuait le resserrement gradué de l’artère, jusqu’à l’oblitération, et il voulait qu’on favorisât cette exsudation en liant le plus de chairs possible.

Telles sont les premières phases de l’évolution du caillot: mais plus tard se résorbe-t-il complètement, ou bien se vascularise-t-il d’abord pour se transformer ensuite en cordon fibreux?

Les recherches remarquables de Notta ont établi que peu à peu le caillot se condense par tassement sans se vasculariser. En même temps il contracte une adhérence de plus en plus intime avec la membrane interne, mais la macération des parties dans l’eau peut détruire ces adhérences et laisser à nu cette membrane avec sa surface lisse. La réfaction que subit le caillot est d’autant plus grande, qu’on se rapproche moins de la ligature; mais jamais cette diminution n’atteint la moitié du volume primitif. Quant aux tuniques artérielles, on les voit conserver à peu près leurs caractères, et n’éprouver qu’un peu d’amincissement au voisinage de la ligature. Enfin, au bout de plusieurs mois, le caillot a atteint ses dernières limites de rétraction, et après plusieurs années il est devenu blanc, ferme, dur, presque calcaire.

En résumé, pour Notta et pour ceux qui adoptent ses idées, le caillot leste toujours une masse sanguine sans organisation, seulement destinée à l’oblitération mécanique du vaisseau.

Mais dans l’ouvrage qu’il a publié sur la ligature des artères, Mance admet quune sorte de vie se transmet des parois artérielles au caillot, lorsque ces parois n’ont point subi de dégénérescence calcaire ou autre. CesL d’assez bonne heure que se montreraient, selon lui, les premières traces de ce travail. On les constaterait entre la sixième et la dixième heure par une apparence filamenteuse entre la surface du caillot et la substance qui s’attache à la membrane interne du vaisseau. Mance pense que cette transformation du sang coagulé en tissu lamelleux s’opère vite, et envahit successivement toute l’épaisseur du caillot; mais, dit-il avant que les couches centrales soient arrivées à ce degré de l’organisation vitale, des stries rouges apparaissent dans les points les plus voisins fie 1 artere. L’auteur pense que ce sont des vaisseaux absorbants quienlèven entement et par degrés insensibles la matière colorante du saim Pour a transporter dans le torrent de la circulation. Lorsque celle matière n existe plus, ces stries se décolorent, deviennent solides, beaucoup plus

sis tantes qu 'auparavant, et finissent par former la base de la trame i reuse, en laquelle se transforme toujours le caillot sanguin. Mance

ZSMST "ncnl est’ solon loulc probabilité’ formé p-

Celte vascularisation du caillot, telle que l'indique Mance, n'est point 0n"6c; ma, s l’importante étude du rétablissement de la circula-

tion après la ligature des artères, reprise de nouveau dans ces derniers <

,'lljMI lUtll y O» jlWlllK U IIUII VIO OOfc Ul « " ü » ' .

formés au sein du thrombus interne du moignon inférieur ; c, petites ouvertures des vaisseaux ,nlern occupés par des crins; f, i, arc anastomotique continu aux vaisseaux intérieurs du thrombus, lequel, au points f et i, s'abouche avec l’arc externe a a. (Porta, table VU, hg. I, expér. i.xvit, p. 1 <5.)

juste de la nature et du siège de ces prétendus vaisseaux du caillot.

temps par Spencer (1) et par Porta, a permis de se faire une idée plus» i

(1) J. Jliller, The Principles of Surgcry. London, 1853, p. 544.

2° Etat de la circulation collatérale. — Il sc fait dans la circulation collatérale, au niveau de la ligature, des changements très remarquables qui contribuent heureusement à favoriser la nutrition des parties situées au-dessous du point lié. Un sait, d’une part, que la tunique celluleuse des artères est riche en vaisseaux qui s’anastomosent entre eux, et de l’autre qu’il existe dans tout le trajet des artères de nombreuses anasLomoses entre les différentes branches artérielles, sous-cutanées et musculaires. Or tous ces canaux vasculaires fournissent les éléments du rétablissement de la circulation après les plaies d’artères. Porta, qui a étudié avec un soin extrême cette question, désigne sous le nom de circulation collatérale directe celle qui est produite par des vaisseaux allant directement d’une des extrémités du tronc obstrué à l’autre, et circulation collatérale indirecte celle qui provient de branches musculaires et sous-cutanées qui ne prennent pas immédiatement naissance sur le canal lié.

Des vaisseaux se montrent très rapidement dans l’exsudation plastique qui se fait au niveau de la ligature, et on les a trouvés déjà très développés soixante heures après l’opération. Ils sont le produit du bourgeonnement direct des vasa Pl0. «4. - Examen de l’ar.ère fémorale droite msorurn, et forment parfois un lacis très considérable. C’est d’eux que partent aussi ces vaisseaux qu’on a vus dans certains exsudais qui englobent plus directement les caillots; et c’est là ce qui pu faire croire à la vascularisation de ces caillots. Mais il est bon de faire remarquer qu’il n’y a jamais de vascularisation propre du caillot, quoi qu’en ait

lit Porta, qui l’admet particulièrement dans les longs caillots qu’on voit lans les carotides et les iliaques primitives.

H peut donc se faire par l’intermédiaire des vasa vasorum , par des collaorales très rapprochées des deux bouts de l’artère et par de nouveaux aisseaux, une circulation collatérale directe dont les formes sont assez an es, comme on peut s’en convaincre en jetant les yeux sur quelques-

■S es planches de 1 ouvrage de Porta, parmi lesquelles j’ai choisi les lus caractéristiques (fig. 00, 01, 02, 03).

La circulation collatérale indirecte (fig. 6/j) résulte, comme nous l’avons

d’un chien liée depuis trois mois, avec un système artériel anaslomoliquedansl’épaisseurdes muscles coulurier et pectine. — a, fragment do l’artère fémorale avec les petits moignons artériels réunis par un cordon ligamenteux intermediaire ; b, fémorale interne; c, circonflexe fémorale; d, e, premiers rameaux latéraux du moignon inférieur de la fémoralo externe ; il f, réseau anastomotique extrait de la partie supérieure du muscle couturier; g g. réseau anastomotique disséqué du muscle périmé. Circulation collatérale indirecte par les muscles. (Porta, table VII, fig. 3.)

dit, de l’anastomose de vaisseaux secondaires préexistants autour du tronc central oblitéré. Ces vaisseaux sont profonds, musculaires ou superficiels, c’est-à-dire sous-cutanés. La quantité des vaisseaux qui servent dans celle circulation collatérale indirecte est parfois très considérable, comme on peut en juger par quelques pièces déposées au musée Dupuvtren. J’ai fait dessiner une de ces pièces (fig. 65), où l’on constate une oblitération

Eiu. 65. Pièce déposée par Vcrneuil au musée Dupuylren sous ie n* 237. Ohlilcrnlion

de la fémorale droite, circulation collatérale indirecte très développée.

de l’artère fémorale. L’artère iliaque externe du côté droit est peu développée, tandis que l’artère hypogastrique a acquis un volume énorme, et fournit avec d’autres branches de la fémorale, au-dessous de son oblitération, à une très abondante circulation collatérale indirecte. Grâce a ces branches anastomotiques, la fémorale reprend presque son calibre normal.

Après la ligature de l’artère principale d’un membre, le pouls cesse tic battre dans la partie, qui en môme temps se refroidit et devient pàlc. C’est à ce moment qu’on observe aussi quelques troubles dans la motilité et la sensibilité des points où le sang cesse d’affluer. Ces phénomènes persistent pendant un temps variable ; mais lorsque la circulation tend a se rétablir, on voit la chaleur reparaître dans la partie, et dépasser môme la mesure normale, les téguments rougir et les troubles moteurs ou musculaires s’effacer peu à peu. C’est là une période dangereuse à tra< verser pour le malade; car si la circulation devient très lente, si la sensation de froid persiste plus longtemps que d’habitude, la gangrène est imminente. On peut quelquefois bien apprécier cette lenteur de la cm lation. Ainsi, quand on vide dans une certaine étendue, par la pression

du doigt, une veine superficielle assez saillante, on s’aperçoit que ce vaisseau ne se remplit que tardivement. Mais la gravite de tous ces phénomènes devient plus prononcée lorsqu’on constate un aspect marbré de la peau, signe avant-coureur de la gangrène. Enfin la gangrène, que nous connaissons déjà, peut survenir et amener promptement une terminaison funeste.

Quand le retour de la circulation s’effectue, il est rare que le membre reprenne toutes ses facultés. Ainsi on observe en général, dans les membres où l’on a pratiqué la ligature de l’artère principale, une certaine faiblesse jointe à une nutrition imparfaite et parfois à de l’œdème. Ce membre se refroidit facilement, et reste aussi plus froid que le membre naturel. Du reste, dans tous les cas de ligature d’artère, il faut tenir compte séparément de ceux, où la circulation collatérale était déjà préparée et de ceux où elle ne l’était, pas.

Lorsqu’un fil à ligature a coupé les membranes interne et moyenne, et mis en contact les bords opposés de la tunique externe, une exsudation plastique ne tarde pas à être sécrétée autour du fil constricteur, qui s’enkyste et ne communique plus au dehors que par le canal qui laisse passer le chef extérieur du fil. Cet exsudât ne reste pas limité au point lié, il s’étend au delà, forme une virole dans laquelle le nœud du fil est profondément plongé, se vascularisé, et lorsque la portion des tuniques externes renfermée dans la ligature est détruite par sphacèle et se détache par l’inflammation ulcérative, la perle de substance est vite remplie par un exsudât nouveau. Après le détachement du fil constricteur, les deux bouts du vaisseau se rétractent, s'isolent comme dans la figure 66, et laissent entre eux an exsudai plastique et vasculaire qui diminue de volume, perd peu à peu sa vascularité, et finit par se transformer en un cordon celluleux; mais en tout cela le caillot, ne subit aucun de ces changements indiqués par Manec. 11 peut arriver qu’après l’isolement des deux bouts de l’artère, du sang sorte par ces bouts qui ne sont plus exactement fermés, comme le démontre encore la figure 66.

Voila comment les choses se passent lorsqu’on suit les piéceptes de Jones dans la ligature des artères, et quon tient la rupture des membranes interne et moyenne comme une condition nécessaire du succès de opération. Mais il est bon de savoir que l’oblitération , vaisseau Pent se ^ire sans qu’il y ait de division ' « tuniques. C’est qu’alors il s’établit une adhésion de la surface interne artere et une sorle de fusion des trois tuniques. T.o tube artériel,

Fig. Gfi. — Artère carotide droite d'un chien opéré depuis deux semaines avec la ligature médiale temporaire enlevée le troisième jour. — a, canal celluleux nouveau qui réunit les deux bouts du vaisseau ; b b, extrémité des bouts de l’artère où l’on voit une ouverture ulcérée dans laquelle on a introduit une soie de porc. (Porta, table II, lig. 18).

devenu ainsi imperméable, se trouve converti en une corde ligamenteuse. Mais si la ligatyrc plate reste longtemps en place, on observe, au lieu d’une adhésion des tuniques, une séparation de l’artère par une sorte de processus inflammatoire et ulcéreux.

Il faut placer à côté de la ligature un autre moyen hémostatique d’une grande importance, c’est la torsion. Nous avons déjà dit un mot de ce moyen en parlant des hémorrhagies, et nous allons essayer maintenant d’en bien faire comprendre le mécanisme.

La torsion des vaisseaux pour arrêter les hémorrhagies n’est point de date récente ; mais cette pratique doit à Amussat, Thierry (1) et Velpeau, d’avoir été, il y a une trentaine d’années environ, remise en honneur. Ainussat et Velpeau en conseillèrent l’emploi après les plaies d’artères, et Thierry proposa de l’appliquer aussi au traitement des anévrysmes sur un vaisseau qui avait conservé sa continuité ; toutefois disons tout de suite que la torsion n’est restée dans la chirurgie que pour les plaies d’artères. Amussat avait entouré d’un luxe de détails inutiles l’opération de la torsion, qu’il combinait avec le refoulement des tuniques moyenne et interne des artères, mais Velpeau a indiqué un procédé plus simple et aussi sûr.

Il saisit avec une pince à coulisse (fig. 67), ou une pince à dissection ordinaire, l’extrémité du tube artériel , il l’isole avec soin des parties ■

qui l’entourent; la saisit encore avec une seconde pince à la hauteur de ce décollement pour la fixer solidement, pendant qu’au moyen de la : première pince, il tourne sur elle-même de trois à huit fois de suite, selon son volume, la partie dénudée du vaisseau. Velpeau tient pour inutiles les instruments qu’on a lait construire spécialement pour la torsion des artères, et en particulier la pince ci-contre (tig. 68), munie d’une sorte de piton destiné à fixer l’artère. Selon Thierry, il ne faut pas trop isoler l’ar-

Fic. G7. Fig. 68. , , . J . . . 1 . ..

tere des tissus voisins , aussi ne tirait-il pas > trop l’artère hors des chairs et la saisissait-il avec une seule pince. 11 faisait de quatre à dix tours de torsion, suivant le calibre des vaisseaux. Ce chirurgien pensait, à tort, qu’on ne doit point porter la torsion jusqu’à la rupture des membranes, et que les spirales formées par la cellulcifce suffisent pour arrêter le cours du sang.

Le sang, après la torsion, est arrêté dans les vaisseaux par une sorte do bouchon que forment les tuniques interne et moyenne rompues ou refoulées. Ce bouchon est soutenu parla membrane celluleuse, qui est véritablement tordue. Les figures 68, 69 et 70 montrent les différents temps de cette rupture successive des membranes artérielles.

L’arrêt de l’hémorrhagie n’est point ce qui, dans ce procédé, doit principalement séduire les chirurgiens, car on arrive plus surcmenl au

(1) De In torsion des artères. Paris, 1829.

MALADIES DES ARTERES.

Fig.

Fig. 71.

même but par la ligature ; ce qui importe le plus ici, c’esL de savoir si la torsion expose moins que la ligature à l’inflammation, à la suppuration -, des artères et aux hémorrhagies qui en sont la suile. Ainsi, on a pensé que la torsion l’emportait sur la ligature, parce qu'elle ne laissait aucun corps étranger dans la plaie, et que, partant, la réunion immédiate était ij moins compromise. Mais i> tout le monde ne parcp tage point cette docn trine : on a vu des hémorrhagies survenir as- «(■ sez promptement après la torsion , et d’autre m part, on a rapporté des faits où l’inflammation , et la suppuration du- -i; raient beaucoup plus ti longtemps que dans les

I cas où l’on avait pratiqué la ligature.

L’espoir de ne laisser

■ aucun corps étranger

■ dans la plaie a souvent été déçu, lorsqu’on a vu l’extrémité tordue de

I I artère jouer le rôle d’une matière inerte jusqu’au moment où elle s’est

■ complètement détachée. D’autre part il faut remarquer que la torsion » pratiquée méthodiquement est une opération plus longue, plus laborieuse

■ que la ligature; et dès que ces difficultés ne sont point compensées par Ides avantages réels, il faut l’abandonner pour les grosses artères. On

■ Pour1 a la conserver pour les artérioles, parce que deux ou trois tours ï de torsion avec une pince ordinaire suffiront à arrêter l’hémorrhagie.

Je me suis, à l’article Hémorrhagie, suffisamment étendu sur les avanlttfgcs.de 1 à cautérisation, des réfrigérants, des styptiques, pour ne point l'iovenir sur ce point. Je dirai encore, à l’article Anévrysme, et avec plus I < -piopos qu ici, ce qu’il faut espérer de V acupuncture , de la galuano-punc- Wu1'e ct do quelques autres procédés qui n’ont guère fait leurs preuves

■ que sur les animaux. Il y a, du reste, des procédés exceptionnels qui ne ■peuvent être appliqués que dans un nombre très restreint de cas. Ainsi ||>n s est servi avec avantage de petits bouchons de cire molle, et môme de g res Petlts cônes de bois pour arrêter une hémorrhagie artérielle qui prove-

t, soit 1 1 < 1 ai lu e nourricière d’un os, soit, de l’artère méningée moyenne.

-pies ce long exposé des moyens proposés parles chirurgiens pour r , r lc cours du sanS dans une plaie d’artère, il importe de résumer n (leux mots la conduite la plus sûre et la plus simple à suivre dans W«n cas donné.

Fig. 09. — Procédé ordinaire pour la torsion simple des artères. — a, artère au-dessus de la torsion ; b, point tordu; c, partie sur laquelle la pince exerce la torsion.

Fig. 70. — Torsion des artères ; étal des parties après la rupture du point tordu.

Fig. 71. — Coupe de la même partie. — d, membranes interne et moyenne rompues; e, membrane externe tordue et qui sert à boucher l’extrémité du vaisseau.

“lSt) LÉSIONS DES TISSES.

1° Plaies (V artères à la surface d'un moignon d'amputation. — Si la plaie d’artère est récente et nette, la ligature est, de tous les moyens hémostatiques, le plus convenable.

Quand, à la chute de la ligature, surviennent des hémorrhagies secondaires, il faut, si l’écoulement sanguin n’est pas considérable, recourir a la compression aidée des hémostatiques ou à la cautérisation suivie de la compression ; mais si, malgré ces moyens, l’hémorrhagie continue, il laul lier de nouveau l’artère. L’expérience a démontré à Nélaton qu’on peut lier les artères dans les plaies suppurantes et enflammées, et que souvent cette ligature n’amène point la section prématurée du vaisseau; toutefois, si l’on trouvait l’extrémité de l’artère friable, il faudrait débrider et porter la ligature immédiatement au-dessus de celte extrémité. Enfin, dans le cas où il ne serait plus possible de lier l’artère dans la plaie, il faudrait porter la ligature sur le tronc même d,e l’artère.

2° Plaies d artères dans la continuité d’un membre. — Nous venons de supposer une plaie d’artère dans un moignon d’amputé; mais si l’artère est divisée en totalité ou en partie dans la continuité d’un membre, il laut placer deux ligatures, l’une sur le bout supérieur et l’autre sur le bout inférieur. Quand la situation de l’artère lésée ne permet pas la ligature directement au niveau de la plaie, on a recours à la ligature du tronc artériel à une certaine distance de la plaie, en ayant bien soin d’exercer une compression sur le bout inférieur de l’artère. Si la plaie portait sur une artère ossifiée, faudrait-il se comporter de la même façon. L’expé- • rience autorise encore à répondre par l’affirmative, car ces artères ossi- fiées ont une séreuse qui résiste solidement et assez longtemps pour qu’un caillot puisse se former dans l’intérieur du vaisseau.

ARTICLE III