DILATATION DES ARTÈRES. — VARICES ARTÉRIELLES

On désigne sous ce nom l’ampliation uniforme d’une partie plus ott moins étendue du système artériel, sans qu’il existe de solution de conmui e ( es membranes. Cette lésion, déjà indiquée par Senac, a été conm uc avec anévrysme; mais si elle s’en rapproche par quelques signes, D J emcnls etle souffle, elle en diffère par sa forme non circonscrite, P< a sence de sac, par sa marche, etc.; c’est donc à tort que Breschel

T.lT61" sponlaneous Obstruction of the canal of lhe langer Arterics of body ( -dmburgh Medtco-Chirurgical Sociely’s Transactions, vol. Itl).

;i désigné sous le nom A' anévrysme celle maladie dont il a fait d’ailleurs une bonne description. Il en distinguait quatre espèces : 1° Y anévrysme sacciforme , dans lequel le vaisseau offre sur une partie de sa circonférence un renflement en forme de sac; 2° Y anévrysme fusiforme , où le vaisseau est dilaté en forme de fuseau qui s’effile en haut et en bas; 3° Yanévrysme cylindroïde , où la dilatation se fait sous forme cylindrique dans une certaine étendue du vaisseau; ù° enfin, Yanévrysme cirsoïde (de xtpcià;, varice), remarquable par la dilatation et les flexuosités de Tarière, qui ressemble à certaines veines variqueuses et serpentines.

Scarpa ne confondit pas la dilatation artérielle avec l’anévrysme, et montrant les signes différentiels de ces deux affections, alla môme jusqu’à soutenir, à tort sans doute, que la dilatation artérielle ne pouvait jamais donner lieu à une tumeur anévrysmale. Nous verrons plus loin où était Terreur.

Quoi qu’il en soit, on peut distinguer deux formes principales de la dilatation artérielle : 1 une dans laquelle il n’y a pas allongement du vaisseau, l’autre où Ton voit Tarière prendre une disposition serpentine. C’est cette dernière lésion qu on a plus particulièrement indiquée sous le nom de varice artérielle.

1° La dilatation simple peut exister, avons-nous dit, sans altération notable dans la structure des parois artérielles; celles-ci seulement sont un peu épaissies, et le sang qu’elles renferment conserve toute sa fluidité.

Cette dilatation, sacciforme, fusiforme, ou cylindroïde, a été observée sur toutes les artères du corps, mais c’est à l’aorte thoracique qu’on la rencontre de préférence. Il y a sans doute là quelque altération latente des parois artérielles, ce qui favorise l’action continue et dilatante du jet sanguin.

Tout en mentionnant ici les caractères anatomiques de la dilatation simple des artères, nous renvoyons à l’article Anévrysme ce que nous avons à dire des signes et du traitement de cette affection.

2° La dilatation serpentine des artères a été désignée par Breschet sous le nom d 'anévrysme cirsoïde , et par Dupuytren sous le nom de varice artérielle. Nous rejetons la première de ces deux dénominations, parce qu’elle rapporte à la grande classe des anévrysmes une affection qui en diffère, et nous préférons le nom de varice artérielle , qui exprime mieux le caractère flexueux de cette singulière forme de la dilatation des artères.

Quel que soit le nom qu’on adopte, la maladie consiste en une lésion dans laquelle les artères se dilatent, s’allongent, deviennent flexueuses, et présentent sur divers points de leur trajet des bosselures en forme d’ampoules.

Historique. — Cette maladie, signalée d’abord par Yidus Vidius, médecin de François Ier, a été décrite avec assez de soin par Pclletan, qui, dans l’un des deux cas rapportés par lui, a pu faire l’anatomie pathologique de cette lésion. Breschet a réuni sur ce sujet intéressant un certain nombre de faits, et Robert a publié, il y a quelques années, sur les varices artérielles du cuir chevelu, un travail qui mérite d’être consulté et

MALADIES DES ARTERES.

dont on trouvera le complément dans les Bulletins de la Société de chirurgie pour l’année 1858 (pages 119 et 240). Enfin Décès, dans une thèse soutenue en 1857, a examiné avec soin quelques-unes des indications du traitement de cette maladie.

J. Pelletan, Mémoire sur des espèces particulières d’anévrysmes et sur des tumeurs variqueuses, artérielles ou veineuses, en analogie avec les anévrysmes [Clinique chirurgicale. Paris, 1810, t. II, p. 1). — Breschet, Mémoires chirurgicaux sur les différentes espèces d'anévrysmes. Paris, 1 834. — Robert, Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu. Paris, 1851. — F. M.Verneuil, Essai sur V anévrysme cirsoïde, ou varices artérielles du cuir chevelu (thèse de Montpellier, 1851, n° 44). Décès, Des varices artérielles [anévrysmes cirsoïdes) considérées au point de vue de leurs indications et de leur traitement (thèse de Paris, 1857).

Anatomie pathologique. — On constate, sur les artères atteintes par cette maladie, une dilatation notable qui peut aller jusqu’à décupler le calibre du vaisseau. En même temps que l’artère se dilate, elle s’allonge, devient flexueuse, serpentine, puis de distance en distance on trouve des dilatations ampulliformes. Il n’existe point d’hypertrophie du tube artériel, mais une dilatation avec amincissement, éraillure même de la tunique moyenne de telle sorte que la paroi de l’artère semble plus molle et s’affaisse comme celle des veines affectées de varices.

C’est au cuir chevelu qu’on observe le plus fréquemment ces dilatations serpentines des artères, et il na point été possible de trouver jusqu alors une raison anatomique de cette fréquence.

Mais on a rapporté des exemples de cette . lésion sur des artères autres que celles de la tète. On peut voir au musée Dupuytren, n° 235, un cas remarquable de dilatation serpentine des artères radiale et cubitale, et j’en reproduis ici le dessin.

On en trouverait aussi quelques cas sur les artères du membre intérieur. 11 semble queceltealtération des artères ne reste pas limitée à un seul point du système circulatoire, car on a découvert une dilatation générale avec amincissement des parois artérielles dans des points éloignés du siège primitif de la lésion, et c’est ce qui résulte de quelques observations de Breschet.

Étiologie. — Cette affection est spontanée ou traumatique. Dans le premier cas elle succède à certaines tumeurs san rCS’ CUtanées> ^nitalss ; c’est vers la puberté, et surtouTsous w uence de causes irritantes, qu’on voit des varices artérielles envahir les

Fie. 73. — Varices artérielles do 1 avant-bras et do la main.— a, nrlèro humérale saine; b, artère cubitale llexueuse; cc, radiale moins altérée ; dd, e, pelotons variqueux de Tarière cubitale à 1 avant-bras et h la main.

LESIONS DES TISSUS.

tumeurs 'sanguines congénitales : clans quelques cas il semble que la varice artérielle pénètre dans la tumeur érectile de la circonférence au centre; dans d’autres, la tumeur érectile semble disparaître en même temps que se développe la maladie dont nous parlons.

Il est hors de doute aujourd’hui que dans un certain nombre de cas l’apparition des varices artérielles a succédé à une violence. Robert a rapporté le fait d’une jeune fille chez laquelle unedilatation serpentine de toutes les artères du sommet de la tête s’était manifestée à la suite d’un coup de pierre qui avait intéressé les téguments du crâne dans une petite étendue. Maisonneuve lui a transmis un fait de même nature, suivi d’autopsie, et dans l’observation publiée par Décès (thèse citée, page 39), on voit que la maladie a pris naissance à la suite de chocs sur la tempe et la région du sourcil.

Symptomatologie. • — La varice artérielle débute par une petite tuméfaction de la peau avec ou sans changement de couleur des téguments : quelquefois, en effet, la peau est violacée, rougeâtre, tandis que dans d’autres cas elle conserve son aspect ordinaire. Cette tuméfaction ne reste point limitée, mais elle se prolonge des branches artérielles vers le tronc. On voit ainsi les artérioles, les rameaux, puis les troncs, s’allonger, se dilater, devenir tlexueux, et ainsi la maladie prend un caractère plus général. Il y a à cet égard un fait remarquable, c’est la solidarité des artères tégumenlaires du crâne. Aussi l’altération, localisée à son début dans le pavillon de l’oreille ou à la tempe, s’étend de proche en proche et menace d’envahir les téguments du crâne dans leur totalité. Les varices artérielles, en se développant, donnent lieu à des circonvolutions, à des renflements mal circonscrits, mais faciles à reconnaître à la vue et au toucher. Ces renflements sont animés de pulsations que l’on peut distinguer à l’œil, et au niveau desquels l’oreille perçoit un bruit de souffle avec un frémissement vibratoire continu, redoublé comme le bruit du rouet. Ce bruit s’entend souvent loin de la varice artérielle sur les troncs qui l'alimentent, et les malades eux-mêmes peuvent en être fortement tourmentés, surtout lorsque la maladie siège dans les téguments du crâne.

En se développant peu à peu, ces artères amincissent les téguments qui les recouvrent, et ceux-ci finissent par s’ulcérer et se rompre. De là des hémorrhagies souvent fort inquiétantes, car un sang rutilant s’écoule promptement, avec force, et d’ailleurs ces écoulements sanguins aftaiblissent le malade par leur répétition.

Quand les varices artérielles se développent au voisinage d os sousjacents, comme au crâne, elles exercent sur ces os une usure marquée. Chez une jeune fille affectée d’anévrysme cirsoïdc de tout le front, et que cite Robert, l’os coronal était creusé de sillons et d’anfractuosités d une profondeur remarquable. Dans le cas cité dans la thèse de F. M. à erneuil, il existait même une perforation des os du crâne. Les artères dilatées et 1 ulcérées avaient aminci la boite osseuse, et sur les points correspondants aux ulcérations de l’artère on remarquait deux ouvertures par lesquelles •

le sang s’était épanché dans l’intérieur du crâne, où il avait produit des accidents mortels de compression cérébrale.

Le diagnostic de cette affection, quand elle est spontanée ou qu’elle remplace une tumeur érectile, n’offre guère de difficultés ; mais quand les signes de la dilatation artérielle apparaissent après une blessure ou une contusion, le doute est permis, et l’on peut alors confondre cette dila-

I talion artérielle avec l’anévrysme variqueux. C’est un point de diagnostic auquel je reviendrai plus tard en m’appuyant du travail déjà cité de Robert.

La maladie dont nous parlons est une affection grave, car elle tend constamment à faire des progrès; des hémorrhagies sérieuses se manifestent à des périodes de temps souvent fort éloignées, et le malade peut succomber à l’épuisement qui suit ces pertes de sang répétées. Toute- ■! fois il n’est pas sans intérêt de faire remarquer ici que les artères flexueuses et dilatées qui partent d’un amas de petites varices artérielles peuvent reprendre peu à peu leur volume primitif, lorsqu’à disparu la tumeur centrale qui leur a donné naissance. On se convaincra de ce fait en lisant quelques-unes des observations contenues dans la thèse de Décès.

Traitement. — Lorsque la dilatation des artères forme une tumeur peu volumineuse, on peut songer à la traiter à l’aide des moyens qui réussissent assez souvent contre les tumeurs érectiles. Ainsi, on est conduit à faire usage de la ligature, de V extirpation par le bistouri, de la cautérisation , des injections coagulantes par le perchlorure de fer, etc. On se borne alors à attaquer la tumeur primitive sans s’inquiéter des artères flexueuses qui l’entourent, car l’expérience apprend que ces artères reviennent peu à peu sur elles-mêmes et s’effacent lorsque la tumeur centrale a disparu. Si la disposition de cette tumeur permet l’application de la ligature sous-cutanée suivant le procédé de Rigal (de Gaillac), c’est à ce mode de traitement que nous donnons la préférence (1). iLa cautérisation pourra être, pratiquée à l’aide du chlorure de zinc, et • si 1 on se décide à employer le bistouri, on se rappellera avec soin les • conseils qu’en pareil cas J. L. Petit (2) adressait à ses aides : « Quelqu un de vous, disait-il, mettra le doigt sur la première artère que j’aurai i coupée, et a mesure que je détacherai la tumeur et que je couperai une ! <irt^re? il y aura un doigt tout prêt pour la boucher. . . Ayant achevé, je ferai le\er le doigl de dessus l’artère la plus considérable pour la lier. J’en

•crai autant de chaque artère. » Un résultat heureux suivit cette oné- 1 cation. 1

Les injections coagulantes de perchlorure de fer ont donné quelques 'succès dans ces varices artérielles. Broca (3) a communiqué à la Société

(1) Voyez l’article Tumeurs érectiles, t. 1, p, 248.

(2) OEuvres chirurg., t. I, p. 245.

(3) Bulletin do la Société de chirurgie, 1858, t. VIII, p. 227.

de chirurgie l’observai ion d’un de ces anévrysmes cirsoïdes de la temporale, développé sur un homme de cinquante-quatre ans, à la suite d’une chute dans un escalier sur la région de la tempe gauche. La tumeur avait il 6 centimètres de longueur sur 3 de largeur. Quatre gouttes de perchlorure de fer à 30 degrés furent injectées dans la tumeur, après avoir pris soin d’y arrêter momentanément la circulation ; en dix minutes toute cette masse était devenue dure, sans battements, et le malade guérit.

Mais lorsque la dilatation artérielle est de date ancienne et s’est considérablement accrue, lorsque sur une large surface des artères dilatées et flcxueuscs battent avec énergie, les chirurgiens ne sont guère disposés >j à faire usage des moyens précédents, et l’on emploie de préférence la i compression ou la ligature des artères. La compression sur la tumeur j et sur les artères afférentes n’est facile à appliquer que dans certaines' régions; mais même au crâne, où les conditions les plus favorables pour:] cette compression se trouvent réunies, on n’a guère compté de succès' complets; on peut même douter que ce moyen soit sans danger, et dans' l’observation déjà citée de F. M. Verneuil il existait des désordres auxquels la compression n’était peut-être pas étrangère. Cette méthode ne» peut donc convenir que temporairement pour arrêter une hémorrhagie. .

Reste la ligature des artères. Cette ligature peut être portée sur les branches qui alimentent la tumeur ou sur le tronc artériel même. Pelletan a tenté la ligature de quelques-unes des branches dilatées, mais l’opéra- ; Lion, maladroitement exécutée, fut suivie de mort; quoi qu’il en soit, cer n’est guère là une opération rationnelle, car on ne peut pas espérer lier toutes les artères dilatées.

Quant à la ligature du tronc principal, l’opinion des chirurgiens ne lui était guère favorable avant la publication du travail de Robert. Ainsi, les auteurs du Compendium de chirurgie rapportent que, dans un cas où Dupuytren a lié le tronc principal, la gangrène est survenue, et a fait périr ? le malade. «Nous croyons, ajoutent-ils, que la vieille femme sur laquelle) Pinel-Grandchamp a lié la carotide primitive, est également morte de l’opération (1). » Il ne faudrait point rester sous cette impression peu favorable à la ligature, et qui repose en partie sur des faits erronés. Ainsi, il Robert s’est chargé de démontrer que la ligature du tronc principal dans les cas cités ci-dessus avait au contraire eu des résultats assez satisfaisants.

Le malade auquel Dupuytren lia, en 1818, l’artère carotide primitive] droite, pour des varices artérielles et une tumeur érectile de l’oreille, vivait encore en 1857, trente-neuf ans après l’opération. Sous l’inlluence I de la ligature l'aile en 1818, des hémorrhagies graves avaient disparu, les ulcérations à la surrace de la tumeur s’étaient cicatrisées et le malade avait pu reprendre une vie active. En 1832, il eut quelques pertes sanguines qu’on put arrêter facilement; mais depuis 18â8 le mal aug--

(l) Compendium de chirurgie, t. Il, p. 87.

monta, (te nouvelles hémorrhagies se manifestèrent, et en 1857 ce ma- ! lade rentra dans le service de Robert pour s’y faire traiter d’écoule- - monts sanguins abondants qui provenaient des ulcérations de la tumeur. i Robert, autorisé par un premier succès, lia l’artère carotide gauche, dont la compression d’ailleurs amenait la cessation des hémorrhagies ; il ne r survint aucun accident immédiat, les ulcères du cuir chevelu ne donnèi rent plus de sang et se cicatrisèrent; la tumeur s’affaissa, cessa de battre,

; et en môme temps la plaie du cou guérit. Le malade, sorti de l’hôpital dans de bonnes conditions, mourut quelque temps après subitement chez lui, et l’autopsie ne put être faite. L’opérée de Pinel Grandcbatnp, loin d’avoir succombé à la ligature de la carotide primitive pratiquée en 1839 pour un développement énorme des artères des lèvres, de la joue, de la paupière inférieure, vivait en bonne santé vers 1851; d’effrayantes qu’elles étaient jadis, les hémorrhagies étaient devenues légères, et ne se montraient plus qu’à des intervalles éloignés.

Les faits recueillis par Robert dans son travail servent donc à montrer i|que la hgatuie des troncs principaux est loin d’être inutile. Ainsi, pour les uirices artérielles qui siègent de préférence au cuir chevelu, la ligaiture de 1 une ou des deux carotides primitives est indiquée. Cette opération n’amène pas la guérison radicale de la maladie, mais elle s’oppose 'aux accidents les plus graves, permet aux ulcérations de se cicatriser, préi vient les hémorrhagies dont elle diminue la gravité et la fréquence, enfin peut arrêter indéfiniment la marche de l’affection. On trouvera dans le i travail déjà cité de Robert un très beau fait à l’appui de cette pratique. C’est l’observation d’une jeune fille atteinte de varices artérielles du cuir jehevelu avec des ulcérations qui donnaient lieu à des hémorrhagies foudroyantes, dont j’ai été témoin durant mon internat à l’hôpital Saint- Antoine. On ha les deux carotides primitives à quelques mois de dis- Mce, et les ulcérations se cicatrisèrent. La maladie restait stationnaire ! lorsqu’une année environ après cette opération, la malade mourut en couches.

On recommandera aux malades atteints de semblables lésions d’éviter t‘s efforts, les émotions morales vives, et de protéger les surfaces malades contre toute excoriation.

ARTICLE VI

anévrysmes en général.

<>" "«suc sou, le nom d’anévrysmes, des tumeurs Circonscrites pleines iMncn®,^rU;°nCrété' comrmin'(Iuan^ directement arec le canal

• tore et limitées par une membrane qui porte le nom de sm i K 'C 6,1 ,lcnver dc «• P"«M. «» -'i' '■“%», nerf; J, 11. Silvalieus.

LESIONS DES TISSUS.

du verbe *ùpûv«o, dilata ;e l M. A. Severin, de tvpwtiv, exilire seu effluere. ■ ! Sans nous arrêter à ces étymologies, nous dirons que celle de Silvaticus nous paraît la plus rationnelle.

Le mol anévrysme n’a point été appliqué seulement k une maladie des • artères; on s’en est servi pour désigner certaines dilatations générales ou partielles du cœur, avec hypertrophie ou amincissement de ses parois. L’hypertrophie concentrique du ventricule gauche avec diminution de la s cavité, a reçu aussi improprement le nom d'anévrysme; enfin, on appelle encore du nom d’anévrysme par anastomose , par érosion , d'anévrysme des petits vaisseaux , d 'anévrysme des os, certaines tumeurs érectiles ou cancéreuses animées par des pulsations et un bruit de souille.

Nous laisserons de côté tout ce qui a trait aux anévrysmes du cœur, et nous ne rappellerons que pour mémoire la fausse application du mot anévrysme à certaines tumeurs érectiles ou cancéreuses, car nous ne devons parler ici que des anévrysmes des artères. Mais le sujet ainsi limité, il: n’est pas encore facile de séparer les anévrysmes artériels d’autres tumeurs sanguines communiquant directement avec la cavité des artères, • et en particulier de la maladie que nous avons décrite dans l’article pré' cèdent, de cette dilatation artérielle appelée encore anévrysme cirsoïde. Cependant il y a dans la physionomie de cette affection et dans sa marche, quelque chose de si particulier, qu’il importe de ne point la ranger dans, la grande classe des affections anévrysmales.

La plupart des auteurs séparent les anévrysmes en deux catégories :

1° les anévrysmes spontanés ; 2° les anévrysmes traumatiques. Les différentes espèces d’anévrysmes spontanés sont distinguées les unes des autres suivant certaines particularités de leur structure, et l’on admet aussi pour les anévrysmes traumatiques trois catégories secondaires. La première, qu’on désigne sous le nom d 'anévrysme diffus faux primitif , n’est en vérité qu’une hémorrhagie artérielle avec infiltration de sang dans le tissu cellulaire. Or il existe trois sortes de ces tumeurs sanguines : 1° les épanchements de sang qui- suivent certaines plaies artérielles; 2° ceux qui résultent de la déchirure de toutes les tuniques d’une artère; 3° enfin, ceux qui reconnaissent pour cause la rupture d’un anévrysme et l’extravasation d'une partie de son contenu dans le tissu cellulaire ambiant. Cependant c’est bien à tort qu’on confond ces épanchements sanguins diffus avec les anévrysmes, dont ils diffèrent par leurs caractères anatomiques et par leurs symptômes. Mais si, quelque temps après la rupture artérielle, l’épanchement sanguin s’enkyste, ou si, après la résorption du sang épanché et la cicatrisation de la plaie du vaisseau, on voit la cicatrice se soulever peu à peu et donner ainsi lieu à une tumeur pulsatile, circonscrite, etc., on est forcé de ranger celte affection secondaire parmi les anévrysmes dont i le sac paraît ici plus ou moins complètement formé aux dépens du tissu cellulaire voisin. C’est alors la deuxième espèce d’anévrysme traumatique, l 'anévrysme faux consécutif. Enfin, lorsqu’une blessure entraîne la communication directe ou indirecte d’une artère avec une veine, ond

1 admet une troisième espèce d’anévrysme dont on fait deux variétés fit sous les noms de varice anévrysmale et d 'anévrysme art érioso - veineux .

Mais cette classification, toute séduisante qu’elle paraît, ne* répond point à nos connaissances actuelles sur la physiologie pathologique des ; anévrysmes. Ainsi, nous ne devons plus admettre l’anévrysme diffus faux i primitif comme une espèce bien déterminée d’anévrysme, et d’autre part, u l’anévrysme artérioso-veineux ne peut pas être absolument rangé dans la classe des anévrysmes traumatiques, puisque nous possédons aujourt d’hui l’observation d’un certain nombre d’anévrysmes artérioso-veineux k - spontanés.

Broca a cherché aussi à combler les lacunes qu’il a trouvées dans la classification des anévrysmes. Il admet des anévrysmes artériels et des é anévrysmes artério-veineux , puis subdivise les premiers en anévrysmes ■ circonscrits ( anévrysme vrai , mixte externe , faux ou enkysté , kystogénique ) » et en anévrysmes diffus ( diffus primitif , diffus consécutif). Les anévrysmes y artério-veineux se subdivisent à leur tour en phlébartérie simple ou varice jv- anévrysmale et en anévrysme variqueux. Nous avons déjà fait nos réserves • sur les anévrysmes diffus, aussi n’adopterons-nous pas complètement >]J1 cette division des anévrysmes, à laquelle nous croyons devoir substituer - la suivante.

Nous distinguerons les anévrysmes en deux catégories : 1° anévrysmes ■n artériels , 2° anévrysmes artério-veineux. La première catégorie se subdivisera en anévrysmes spontanés et anévrysmes traumatiques ; la seconde fi comprendra la varice anévrysmale et V anévrysme artérioso-veineux trauma- ' tiques ou spontanés.

Historique. — Les premières notions sur les anévrysmes chirurgicaux i remontent à une antiquité fort reculée. Il n’est d’abord question que des anévrysmes traumatiques. Ainsi Rufus d’Éphèse, qui paraît avoir le premier parlé de cette maladie, connue déjà des médecins de son temps, l’indique en ces termes : « Quelquefois la plaie faite à la peau s’étant i réunie, celle de l’artère reste béante, le sang s’échappe sous les téguments 1 et forme la tumeur que les Grecs appellent anévrysme, c’est-à-dire dilai tation de l’artère (1). » Galien nous fait connaître les principaux carac- ! ? tères de cette affection : « On diagnostique, dit-il, cette maladie aux puli sations que produisent les artères, mais lorsqu’on comprime ces vaisseaux, la tumeur s’efface (2). » Il s’agit ici d’anévrysmes traumatiques, et Galien (3) admet que dans des cas très rares l’artère blessée peut se cicatriser; il cite l’exemple d’un jeune homme qui eut l’artère ouverte dans la saignée et guérit sans anévrysme. Antyllus, qui paraît avoir vécu vers 1 le milieu du ni0 siècle, mais dont les ouvrages ont été perdus, à l’exception

(1) Aélius, Tetrabiblos IV, serm. 2, cap, li.

(2) De tumoribus prœt. nalur., cap. xi, t. VII, p. 125, édit. Kiilm.

(3) Melhod. med ., lib. V, cap. vu, t. X, p. 334, édit. Kuhn.

20^ LÉSIONS DES TJSSU3,

d’un passage conservé par Oribase et retrouvé par Angelo Maï (1) dis (inguai l deux sortes d’anévrysmes, l’un produit par la dilatation locale < une aiterc, 1 autre par la déchirure du vaisseau et le passage du sang dans la chair environnante. Ce grand chirurgien eut donc une idée déjà très exacte de 'anévrysme spontané et de l’anévrysme traumatique, et en nmme temps il décrivit deux façons d’opérer l’anévrysme. L’une de ces méthodes est celle par l’ouverture du sac qu’on a quelquefois désignée à tort sous le nom de méthode d’Aétius. En effet, les compilateurs qui ont écrit apres Antyllus, Aétius (2) au vc siècle, et Paul d’Égine(3) au vm u’ont fait que reproduire, souvent en le copiant, parfois en l’altérant, lé passage d’ Antyllus sur l’anévrysme ; mais déjà nous étions loin de la brillante époque de la chirurgie grecque. On lira avec grand intérêt, dans le livre de Broca sur les anévrysmes, une savante discussion de ce point historique,

11 n’y a rien à tirer des Arabes ni des arabistesspour l’histoire des am> vrysmes, car ils se sont bornés à copier les anciens,

i- est dans Fernel (à) qu’on trouve la première indication raisonnée de la doctrine de la dilatation des tuniques artérielles dans les anévrysmes, et l'on ne tarda pas à l’adopter généralement ; cependant Fabrice de Hilden(5) ne l’admit point pour les anévrysmes traumatiques, etSennert(6)alla même jusqu’à établir que dans l’évolution de l'anévrysme spontané la tunique fibreuse se rompt, mais ne se dilate pas. La question restait indécise entre les chirurgiens, lorsque parut le grand ouvrage de Scarpa, qui nia l’existence de J anévrysme par dilatation des artères. Enfin on alla môme jusqu à contester la possibilité de cette sorte d’anévrysme,

La lin du siècle dernier et les vingt premières années de. ce siècle marquent une période très importante dans l’histoire des anévrysmes. Ce sont les travaux des chirurgiens italiens, anglais et français qui la remplissent presque complètement, et qui ont largement contribué à nous bien faire connaître les différentes sortes d’anévrysmes faux primitifs ou faux consécutifs, la varice .anévrysmale, le mode de rétablissement de la circulation après la ligature des artères, etc., etc. On trouvera en grande partie l’énoncé de leurs principaux travaux, dans les indications bibliographiques suivantes. Enfin, dans ces dernières années, la littérature chirurgicale française s’est enrichie d’un livre éminemment remarquable auquel nous emprunterons les principaux éléments de cet article ; c’est l’ouvrage

(1) Angelo Maï, Classicorum auct. e Vaticanis codicib. editorum. Romæ, 1831, t. IV, p. 56.

(2) Telrabiblos IV, serm. 3, cap. X.

(3) Chirurgie de Paul d’Égine, texte grec avec traduction par René Briau, p. 131, 1 855.

(A) De exlernis corp. affect.., lib. Vit, cap. m.

(5) Opéra omnia, obs. cent. III, obs. 14.

(6) Opéra omnia, t. III, lib. V, pars. 1, cap. xtlli, édit. Ludg., 1650.

publié par noire savant ami Broça sous ce titre : Des anévrysmes et de leur \v traitement , 1856.

ïi

W. Hunter, The History of an Aneurism of the Aorta with some Remarks on Aneurisms in general ( Medical Observations and Inquiries , London, 1757, vol. I, p. 325). — Idem, Further Observations upon a particular Species of Aneurism ( Medic . Obs. and Inquir., London, 1761). — ARMIGER, Lelter to W. Eunter on the Varicose Aneurism ; ici tli a Postscript bij DT Hunter (Medical Observ . and Inquir . , London, 1771, vol. IV, p. 382). — LautH, Scriptorum latinorum de aneurysmatibus collectio , cum XV iconibus. Strasbourg, 1785. [Cette collection comprend Lancisi, Guattani, Malani, Verbrugge, Weltinus, Murray, Trew, Asman.] — Bramrilla, Dissert, de anevrysmate venoso (Acta Acad. Cæs. reg. Jos. medicochirurgicœ Vindobonensis, Vienne, 1 788, t. I, p. 79-95). — Home (Everard), An Account of M. Eunter’ s Méthode of performing the operation for the Cure of the Popliteal Aneurism ( Transact. of Society for the Improvement of Medic. and Chirurg. Knowledge , London, 1793, t. I, p. 138). — Addilional Cases to illustrate M. Eunter' $ Method (ibid., t. II, p. 235, 1800). — Deschamps, Observations et réflexions sur la ligature des principales artères. Paris, 1797, 2e édit., avec une planche. — Déguisé , Dissertation sur l’anévrysme, suivie de propositions médicales (thèse de Paris, an XII, n° 252). — Maunoir, Mémoires physiologiques et pratiques sur l’anévrysme et la ligature des artères. Genève, 1802. — Scarpa, Sull’ aneurisma riflessioni ed osservuzioni anatomico-chirurgiche. Pavie, 1804. in-fol. Traduit en français par Léveillé dans la Bibliothèque médicale ; par Delpech (Paris, 1 809, in-8 et atlas). — Idem, Memoria sulla legatura delle principali arterie clegli arti con una appendice ail’ opéra sull’ cmeurisma. Pavie, 1 817, in-4. Traduit en français par Ollivier (Paris, 1821). — Idem, Observations et réflexions pratiques sur la ligature des principales artères des membres, d’après- la méthode de Hunter, dans les anévrysmes ( Arcliiv . gèn. de mèd., t. XVIII, p. 66). — Idem, Mémoire sur cette question : Pourquoi la ligature temporaire de l’artère principale d’un membre, pratiquée pour la cure d’un anévrysme, a-t-elle été considérée quelquefois comme insuffisante pour déterminer l’oblitéra Lion définitive du vaisseau (Arcli. de mèd., 1 830, t. XXII, p. 516). — Travers, Observât, upon the Ligature of Arteries ivith a Suggestion of a new Method of employing the Ligature in cases of Aneurism {Medico- chirurg. Transact., London, 1813, vol. IV).

Idem, Two Cases of Aneurism in which the lemporary Ligature was employed {Medic. Chir. Transact., London, 1818, vol. IX). — Lawrence, A new Method of tying the Arteries in Aneurism, Amputation, etc. {Med. Chir. Transact., 1814). — Idem, Further Observations {Med. Chir. Transact., 1 817). — Crampton, On Account of a new Method of operating for the Cure of Exlernal Aneurisms, willi some Observations and Experimenls illustrative of the E/fects of the differents Methods of procuring the Oblitération of Arteries {Med. Chir. Transact., London, 1816, vol. VII). Rires, Quelques considérations sur les ressources de la nature dans la cure de l’anévrysme {Bull, de la Faculté de mécl., Paris, 1816). — Casamayor, Réflexions et observations anatomico-chirurgicales sur l’anévrysme en général, et en particulier sur celui de l’artère fémorale. Paris, 1825. — Turner, On the Arterial System inlended to illustrate the importance of studying the Anastomoses in référencé to the Rationale of the new Operation for Aneurisms. London, 1 826. — Wardrop, On Aneurism and ils Cure by a new Operation. London, 1 828, in-8,

7 planches. — Dupuytren, Mémoire sur les anévrysmes qui compliquent les fractures et les plaies d’armes à feu et sur leur traitement par la ligature pratiquée suivant la méthode d’Anel ( Répert . d’anat. et de physiol. patholog., 1828, t. V).

‘ Lérard, Mémoire sur l étal des artères qui naissent des tumeurs anévrysmales, et considérations sur l'emploi de la ligature entre le sac et le système capillaire {Arch . deméd., 1 830, t. XXI II , p. 362). — Velpeau, Piqûre ou acupuncture des artères

LE

SJONS DES TISSUS.

r/mis traitement des anévrysmes (Journal universel et hebdomadaire , 1831, t. Il ' P ; ,5’0'1 ~ Vilaudkbo, De l’opération de l'anévrysme selon lu méthode de Brasdtm (Lhcse de 1 ans> 183<> n° 1 38). — Breschet, Mémoires chirurgicaux sur les differentes especes d’anévrysmes, avec 6 planches. Paris, 1834. — Rayer, Recherches critiques et nouvelles observations sur l’anévrysme vermineux et sur le StronguLs

armatus minor (Archives de médecine comparée, Paris, 1 843, t. I, p. 1). Johnv

Erichsen, Observations on Aneurism selected from lhe Works of the principal Writers on thaï Diseuse from the earliest periods to the close of the last cenlury. London printed for the Sydenham Society, 1 844. — Morvan, De l’anévrysme variqueux (these de Pans, 1847, n° 41). — O’Bryen Bellïngham, Observations on Aneumm and Us Treatment by Compression. London, 1847. — ChasSAIGNAC, Sur les anévrysmes des membres (Archives de médecine, janvier, 1 851). — Tufnell, P radical

Remarks on the Treatment of Aneurism by Compression. Dublin, 1851.' Roux

Quarante années de pratique chirurgicale, t. II : Maladies des artères. Paris, 1 855’

— Broca, Des anévrysmes et de leur traitement. Paris, 1 856. — Henry, Considé-

rations sur l’anévrysme artério-veineux (thèse de Paris, 1 856, n° *70).

Petiteau, De la compression digitale dans le traitement des anévrysmes chirurgicaux (thèse de Paris, 1 858, n° 255). — Abbadie, De la compression digitale, dans le traitement des anévrysmes chirurgicaux (thèse de Paris, 1 859, n° 117).

— Gaultron de la Bâte, De la compression digitale dans le traitement des anévrysmes chirurgicaux (thèse de Paris, 1 860, na 1 1 1). — Consultez aussi les ou- vraies indiqués déjà dans les articles précédents.

§ I. — Anévrysmes artériels.

On désigne sous le nom d 'anévrysmes artériels ceux qui sont formés aux dépens de l’artère seule, sans communication avec une veine. Les anévrysmes artériels se divisent en anévrysmes spontanés et anévrysmes • traumatiques.

1" Anévrysmes spontanés.

L’anévrysme artériel spontané, qui doit nous servir de type pour la des- !» cription générale des anévrysmes, a reçu différentes désignations. On l’a 1 appelé anévrysme vrai, lorsqu’il est formé par les trois tuniques dilatées, 'et , anévrysme mixte , quand une ou plusieurs de ces tuniques sont détruites. On j a de plus admis l’existence d’un anévrysme mixte interne dont le sac serait formé par les tuniques internes dilatées à travers la tunique externe dé- 1 truite, et d’un anévrysme mixte externe, où la membrane externe se dilate après désorganisation des membranes interne et moyenne.

Depuis Fernel jusqu’à Scarpa, on a généralement supposé que tous les ? ! anévrysmes spontanés débutent par la dilatation simple de l’artère sans 1 ulcération ni rupture de ses parois. On pensait aussi que plus tard, lorsque la dilatation artérielle était devenue considérable, les membranes interne et moyenne se rompaient, mais que l’externe, plus extensible, se dilatait, et que l’anévrysme mixte externe succédait à l’anévrysme vrai. A la vérité, quelques auteurs, Sennert, Barbette, Diemerbroeck. Monro, n’acceptèrent pas complètement, cette doctrine, mais elle était encore généralement admise lorsque parut l’ouvrage de Scarpa. Le grand

chirurgien do Pavie s’efforça de démontrer que l’anévrysme spontané ne débute jamais par l’anévrysme vrai, ou plutôt, que l’anévrysme spontané et la dilatation artérielle sont deux maladies distinctes. Ainsi, pour Scarpa et son école, l’anévrysme spontané commence par la destruction des tuniques interne et moyenne sans dilatation primitive; puis cette destruction opérée, l’artère se dilate aux dépens de la tunique externe. La dilatation artérielle, au contraire, s’opère sur toute la circonférence du vaisseau sans altération ulcéraiive des membranes et la poche com- ; inunique largement avec l’artère, tandis que dans l’anévrysme cette communication a lieu par un collet plus ou moins rétréci. De plus, les sacs anévrysmaux renferment des caillots qu’on ne rencontre pas dans les {il dilatations artérielles.

En décrivant dans l’article précédent la dilatation artérielle, nous avons accepté en partie la doctrine de Scarpa; mais nous pensons qu’il a eu ;ii tort de nier d’une façon absolue l’existence de l’anévrysme vrai. Si les dilatations artérielles, dans leur état complet de développement, ne sont pas des anévrysmes, il ne faut pas en conclure qu’elles ne puissent jamais donner lieu à un anévrysme. Les doutes élevés par quelques auteurs sur ' certaines pièces destinées à démontrer l’existence de l’anévrysme vrai, ne sont plus acceptables aujourd’hui; car bon nombre de dissections ont établi que l’anévrysme spontané peut débuter par une dilatation circonr scrite de toutes les tuniques artérielles, et que cette dilatation sacciforme peut se remplir de véritables caillots.

V anévrysme mixte interne résulterait, suivant quelques au Leurs, de la I dilatation de la tunique interne ou de celle-ci et de la moyenne à travers la membrane externe rompue. Cette variété d’anévrysme a été admise sur l’exam.en incomplet de quelques pièces et sur certaines expériences fort peu probantes de Haller. Ainsi, sur un anévrysme de la partie antérieure de l’aorte présenté à la Faculté de médecine par A. Dubois et Dupuytren, on aurait vu la tunique interne passer au niveau de l’ouverture de communication de l’artère avec le sac, pour se prolonger dans ce dernier et en tapisser les parois; mais Béclard, qui avait examiné attentivement la pièce, n’acceptait pas les conclusions qu’on voulait en tirer, et pour lui, la prétendue membrane interne n’était qu’une fausse membrane de formation nouvelle. On raconte aussi que Haller aurait produit facilement des anévrysmes mixtes internes en dénudant de leur tunique celluleuse les artères mésentériques des grenouilles; mais cette imposante autorité s’efface devant les expériences contradictoires que Hunter fit sur des mammilères. Dans une première expérience, il amincit l’artère carotide d’un chien dans l’étendue d’un pouce en enlevant la tunique externe et disséquant les autres tuniques couche par couche jusqu’à ce qu’il n’en restât qu’une lame assez mince pour distinguer la couleur du sang à travers elle ; cette dénudation de l’artère ne fut suivie d’aucun accident, d’aucune dilatation des tuniques interne et moyenne, et la plaie réunie guérit. Mais comme on pouvait supposer que la guérison dépendait du rapprochement

de. bonis de la plaie, Huntei* répéta la même expérience sur Tarière 1 uiioi a c ( un c lien, sans réunir la solution de continuité des parties molles, et il arriva au même résultat.

Kn îésumé, si, en 1 absence de laits cliniques, on interroge la dispor silion anatomique des tuniques interne et moyenne d’une artère, on trouve qu elles sont douées d’une élasticité bornée au delà de laquelle elles se rompent; d’autre part, si l’on observe ce qui se passe à la surface d’une arlere dépouillée en partie de sa tunique celluleuse, on voit, ou une hémorrhagie se bure brusquement, ou des bourgeons charnus recouvrir bientôt le point dénudé et s’opposer à une hernie des membranes sousjacentes. Nous n admettrons donc pas l’existence de l’anévrvsme mixte

L anévrysme mixte externe est la forme la plus ordinaire d’anévrysme artériel spontané. Sennert (1) indiqua bien le premier celle variété d’anévrysme dont Searpa étudia le mécanisme avec un soin minutieux. C’est en nous appuyant sur les recherches du chirurgien de Pavie, et sur d’autres plus récentes, que nous allons aborder l’anatomie et la physiologie pathologiques de l’anévrysme, et là nous rapprocherons plus particulièrement ce qui est propre à l’anévrysme vrai de ce qui touche à l’anévrysme mixte externe.

Anatomie et physiologie pathologiques. — L’étude anatomo-pathologique des anévrysmes vrai et mixte externe exige qu’on passe successiveinent en revue : 1° l’état des parois artérielles avant le développement de la tumeur anévrysmale; 2° le mode de formation du sac et ses variétés; 3° l’état du sang; 4° celui des parties voisines de l’anévrysme, 1" Etat des parois artérielles avant l'anévrysme. — Les artères qui deviennent le siège d’anévrysmes ont perdu plus ou moins l’intégrité de leui structure. Ainsi leurs parois ont subi a des degrés variables l’iniiltiation graisseuse que nous venons d’étudier précédemment. Des granulations grasses, moléculaires, se sont déposées entre les libres des tuniques artérielles, qui ont perdu de la sorte leur élasticité, et l’artère est par là devenue de moins en moins apte à résister au choc du sang qui la traverse.

2° Du mode de formation du sac et de ses variétés. — Si l’infiltration granulo-graisseuse n’a point suffisamment ramolli les deux tuniques internes du vaisseau, celles-ci peuvent se dilater uniformément, et la maladie débute par ce qu’on est convenu d’appeler un anévrysme vrai. Mais dans la majorité des cas, les tuniques interne et moyenne sont détruites par la dégénérescence athéromateuse; il en résulte une érosion, une dépression à l’intérieur du vaisseau; dès lors la tunique celluleuse, restant seule, ne suffit pas à résister au choc du sang, et l’anévrysme mixte externe commence à se former (lig. 74). Cette distension delà tunique externe se fait lentement par la pression excentrique et continue que

(t) Opéra omnia. Lugduni, 1650, lib. V, pars 1, cap. xui, p. 306.

MALADIES DES AIU’ÈltES.

produit sur les parois artérielles la systole des ventricules. La tunique moyenne étant détruite, le vaisseau a perdu en ce point l’élasticité dont il jouissait, et qui, pendant la diastole des ventricules, lui permettait de ramener l’artère à son calibre primitif. Ainsi le premier résultat de la destruction des tuniques interne et moyenne, comme de la pression directe du sang sur la tunique externe, c’est le soulèvement sacciforme de la celluleuse. Ce sac anévrysmal communique avec • le vaisseau par une ouverture d’étendue variable, mais proportionnelle à la destruction des membranes interne et moyenne. Le passage continuel du sang à travers le vaisseau amène dans le sac anévrysmal une ampliation permanente et une ampliation temporaire. L’ampliation permanente ne peut se constater qu’en examinant la tumeur à des intervalles de temps assez éloignés; quanta l’ampliation temporaire, on peut la découvrir facilement à chaque pulsation artérielle,

Ces ampliations permanente et temporaire impriment au sac anévrysmal des formes variées, qui dépendent à la fois de la résistance des parties voisines et de celle des tuniques artérielles par rapport les unes aux autres.

Si dans une partie seulement de la largeur de l’artère les tuniques interne et moyenne sont détruites, il se forme, aux dépens de la tunique celluleuse, un sac plus ou moins large, bien distinct de la cavité du vaisseau, et qui ne communique avec elle que par un oriüce assez étroit. On peut appeler cet anévrysme sacciforme, mais il faut faire remarquer, avec Broca, que cette dénomination ne s’applique point seulement à l’anévrysme mixte externe, car certains anévrysmes vrais et certains anévrysmes traumatiques, peuvent présenter la même disposition.

Le choc du sang contre les parois du sac ne s’exerce pas seulement de dedans en dehors, mais aussi de haut en bas, et de là résulte une impulsion oblique qui imprime au sac une direction telle que son axe forme un angle aigu avec celui dû vaisseau. Nous reviendrons plus loin sur cette singulière disposi ion, mais il faut savoir que la résistance des parties voisines du sac Contribue beaucoup à lui donner une forme particulière.

Les deux tuniques internes peuvent être détruites dans toute la cireon-

rence du vaisseau au lieu de l’être seulement dans une partie. Le sang se rouve alors en contact avec la tunique celluleuse, qu’il dilate unifor-

Fio. 74'. — Figure extraite de l’ouvrage de Scarpa, et destinée à démontrer la formation de l’anévrysme aux dépens de la membrane externe. — au, anévrysmes formés par la membrane externe ; b b, membrane moyenne conservée.

moment. La continuité de l’artère est interrompue, du moins dans ses \ tuniques interne et moyenne, et remplacée par la cavité de l’anévrysme qui est alors pourvu de deux orifices Communiquant avec les deux points de l’artère (fig. 7à). On désigne sous le nom d 'anévrysme fusiforme cette variété d’anévrysme. L’anévrysme mixte externe fusiforme diffère de la dilatation artérielle décrite par Breschet sous le nom d’anévrysme vrai fusiforme, car cette dernière tumeur, en effet, n’est point pourvue d’un sac circonscrit et le sang s’y meut assez promptement pour ne pas s’y coaguler.

L état primitif du sac et de son ouverture subit différents changements dont il importe de tenir compte. Nous avons vu que le sac, à son début, était formé par la tunique celluleuse seule; mais, à mesure que 1 anévrysme vieillit, son sac s’épaissit, prend une consistance fibreuse, et parfois se recouvre, en certains points, de plaques cartilagineuses et calcaires. Cet épaississement du sac est dû au dépôt d’une lymphe plastique, au sein de laquelle se produisent des osléoïdes. L’analyse histologique ne permet point d admettre avec Pigeaux (1) que, sous l’influence du frottement du sang contre la paroi du sac, il se forme de nouveau des libies analogues à celles qu’on voit dans les trois tuniques des artères. Cet épaississement plastique ne se constate pas dans toute l’étendue du sac; dans quelques points la tunique celluleuse reste amincie, et si eet amincissement partiel continue, le sac peut se rompre ; mais dans le cas ou le tissu cellulaire voisin le soutient, un nouveau sac peut se former à la surface du premier, qui joue le rôle d’une artère par rapport à ce sac secondaire.

Au début de 1 anévrysme sacciforme, l’ouverture de communication du sac avec le vaisseau est en général petite et assez régulièrement arrondie; mais peu à peu cette régularité s’altère, et l’orifice du sac prend des formes variées parmi lesquelles il faut en signaler une assez remarquable. Quelquefois le sang qui pénètre dans le sac décolle au pourtour de 1 orifice, et dans l’étendue de quelques millimètres, la tunique celluleuse des membranes interne et moyenne, qui restent en place; le sac anévrysmal est alors séparé de l’artère par une sorte de diaphragme perforé à son centre. Cette perforation est dans quelques cas régulière, mais assez souvent ses bords se détruisent peu à peu, et l’on ne rencontre plus que des franges, restes du diaphragme primitif.

La séparation de la tunique celluleuse d’avec les tuniques interne et moyenne peut bien ne pas rester limitée au pourtour de l’orifice du sac. Cette tunique celluleuse, soulevée par le choc du sang, a pu être disséquée circulairement ou en longueur, ou dans les deux sens à la fois, jusqu’à une grande distance, car on a vu ce décollement occuper toute l’étendue de l’aorte. Quand on dissèque cette variété d’anévrysme, on trouve une tumeur plus ou moins cylindrique, limitée par la membrane externe de l’artère et remplie de sang. Au centre de cette cavité san-

(1) Traité pratique des maladies du cœur et des maladies des vaisseaux. Paris, 1843.

guine, existe un cylindre membraneux formé par les deux tuniques interne et moyenne du vaisseau. Cette lésion, désignée par Laennec sous le nom d 'anévrysme disséquant, avait déjà été netlement indiquée par Maunoir.

Dans les anévrysmes disséquants des artères de moyen calibre, les tuniques interne et moyenne dénudées peuvent se détruire peu à peu, mais lorsqu’il s’agit d’artères volumineuses comme l’aorte, ces membranes restent en formant un cylindre ou un demi-cylindre interne ; on voit enfin quelquefois le sac anévrysmal communiquer avec l’artère par ses deux extrémités.

Il est un point curieux à étudier dans ces anévrysmes disséquants, c’est de rechercher ce que deviennent les artères qui prennent origine sur le vaisseau principal au point où la dénudation s’effectue. P. Bérard, qui a étudié avec soin ce détail de l’anatomie pathologique des anévrysmes, a constaté que le sang dissèque la tunique externe du vaisseau principal autour de l’artère secondaire, et la tunique externe de cette artère même dans une certaine étendue au niveau de son implantation. Quelquefois les choses restent ainsi, et ces artères traversent la cavité du sac ; mais le plus souvent leurs tuniques interne et moyenne se rompent, et l’artère principale ne communique plus avec l’artère secondaire, qui reste implantée sur le sac anévrysmal. Le point où s’opère la rupture de ces tuniques n’est pas toujours le même; elle se fait quelquefois au niveau de l’artère principale, ou dans la continuité de l’artère secondaire, ou bien au niveau de son implantation sur le sac anévrysmal.

l.e plus souvent ces artères implantées sur le sac sont oblitérées par des caillots sanguins ou des exsudais plastiques. Quand on les a vues perméables, on a supposé que la rupture s’était faite au niveau de l’artère principale, en emportant les tuniques interne et moyenne à ce niveau.

Avant de quitter l’histoire anatomo-pathologique des sacs anévrysmaux,

: je veux dire deux mots d’une variété d’anévrysme, découverte par Corvisart, étudiée depuis lui par quelques observateurs, et que Broca propose de désigner sous le nom d 'anévrysme kijstoyénique. Un kyste à parois denses, cartilagineuses ou calcaires, se forme entre la tunique celluleuse et la tunique moyenne. Cette poche, remplie d’une matière athéromateuse analogue à celle que nous avons décrite plus haut, s’amincit peu à peu du côté de la cavité artérielle, et finit, au bout d’un certain temps, par s’y ouvrir. L’orifice de communication du kyste avec l’artère est d’abord très étroit, mais peu a peu il s’agrandit, cl l’on finit par trouver un sac hémisphérique, assez régulier, qui communique par une large ouverture avec le vaisseau. Leudet a nettement démontré l’existence de cette validé d anéviysmes sur plusieurs pièces présentées à la Société anatomique en 1852 (I); mais il faut éviter de confondre, comme on l’a fait plusieurs lois, ces kystes artériels avec certains anévrysmes plus ou moins oblitérés par des caillots sanguins.

(1) Bulletins, 1832, p. 258 et 157.

LESIONS DES TISSUS.

7 — D (m^juc rtuooi iiuremeni que oans rartère.

obseive dans les artères. Pendant la diastole artérielle, une certaine ouan-

une quantité de sang équivalente à celle qui avait pénétré dans l’anévrysme. Mais la quantité de liquide qui pénètre dans le sac durant la diastole de l’artère, ne suffit pas à renouveler le contenu de la tumeur; aussi la plus grande partie de ce sang y séjourne-t-elle pendant, plus d line pulsation. D’ailleurs, s’il existe un déplacement réel dans les couches sanguines de la poche anévrysmale, il faut reconnaître qu’elles ne se meuvent pas toutes avec la môme vitesse. Le cours du sang est très rapide en certains points, tels que l’orifice du sac et la partie centrale de 1 anévrysme , mais il devient très lent à la périphérie, au voisinage des parois du sac. Cela explique que le renouvellement du sang dans 1 anévrysme se lait partiellement, au centre, et qu’au voisinage de l’orifice, il est beaucoup plus prompt qu’a la périphérie. Recherchons maintenant quelles modifications doivent survenir dans le sang sous l’influence de cette stagnation relative.

Chacun sait que le principe coagulant du sang, la fibrine, a besoin de mouvement pour conserver sa fluidité. Si le sang est soumis à un repos absolu, la fibrine se coagule en emprisonnant dans ses mailles une certaine quantité de globules sanguins qui donnent au caillot une coloration rougeâtre. Mais, si le repos du sang n’est pas complet, s’il existe un peu de mouvement, la solidification de la fibrine se fera sous une autre forme; celle substance se déposera progressivement comme une masse homogène et sans emprisonner de globules dans son intérieur. De là deux sortes de caillots auxquels on a donné les noms de caillots passifs el de caillots actifs. Les premiers se produisent lorsque le sang cesse d’obéir aux lois de la vie, et l’on peut les comparer à ceux qu’on voit se former dans un vase inerte; les seconds, ou caillots fibrineux, sont ceux qui se déposent lentement, sous une influence vitale, et que, par conséquent, on ne voit pas naître dans le sang sorti du corps.

Mais le mouvement et le repos {lu sang ne peuvent pas seuls rendre compte de la formation des caillots sanguins; il faut aussi apprécier l'in-

fluence des parois du vaisseau sur la production de ce phénomène. Dans les artères à l’état normal, la membrane interne, lisse et onctueuse, ne se prête point à la coagulation du sang^on pourrait même dire qu’elle maintient la fluidité de ce liquide. Au contraire, la membrane celluleuse qui forme la surface interne des anévrysmes, ne jouit point de semblables

propriétés; sa surface tomenteuse favorise la coagulation de la fibrine, qui se dépose d’abord sous la forme d’une couche mince; puis cette p couche fibrineuse sollicite un nouveau dépôt, car elle agit à son tour comme un corps étranger placé au milieu du sang. Or, l’expérience a depuis longtemps établi qu’un corps étranger introduit dans les voies circulatoires devient le noyau d’un dépôt fibrineux.

Nous pouvons déjà comprendre ainsi comment les dilatations artérielles où la circulation se fait rapidement, et dont la surface interne est lisse, onctueuse, ne sont point favorables aux dépôts fibrineux et ne présentent pas de caillots.

Il est enfin une condition relativement favorable au dépôt de la fibrine, c’est que les couches sanguines qui subissent le contact rugueux de la paroi du sac, sont, comme nous l’avons vu plus haut, les couches les plus immobiles du sang renfermé dans l’anévrysme. Toutes les conditions pour favoriser la formation des caillots actifs se trouvent donc réunies dans l’anévrysme mixte externe et sacciforme, et c’est là que nous allons étudier leurs propriétés.

La première couche du dépôt fibrineux se fait entre la paroi du sac et le sang liquide de l’anévrysme; elle se condense et s’amincit par les pressions alternatives et contraires qu’elle subit dans la diastole et la systole des artères. On pourrait supposer que cette coagulation de la fibrine se continuant graduellement, le caillot qui en résulte forme une

couche homogène, partout continue avec elle-même; il n’en est rien cependant, et si la couche fibrineuse a plus de 2 millimètres d’épaisseur, on la voit composée de feuillets concentriques disposés les uns autour des autres. C est à l’extérieur que les feuillets sont les plus minces, les plus denses, les plus décolorés ; ils sont d’un blanc jaunâtre, et à mesure qu’on avance vers le centre de l’anévrysme, on trouve des couches moins denses, plus épaisses, plus colorées, d’une teinte rougeâtre. Ces feuillets peuvent être séparés les uns des autres par la dissection et la macération, mais le feuillet le plus externe adhère assez fortement à la face interne du sac. Cette adhérence n’est pas constante, car on voit dans certains cas le sang décoller partiellement cette couche fibrineuse, soulever en ce point le sac, et former là une nouvelle poche anévrysmale qui surmonte a première. Quelquefois le décollement des caillots est général, et la

masse fibrineuse devient complètement libre clans la cavité de l’anévrysme.

Mais il ne suffit pas de Constater cette disposition foliacée du caillot, il aut en rcxheicher la cause. Broca s’est occupé avec très grand soin de -Cite question* et il a commencé par établir que, toutes les fois qu’un

30à LÉSIONS DES TISSUS.

dépùL sc compose de couches distinctes, on est autorisé à admettre qu’il ,j ne s’est pas effectué d’une manière continue, mais bien à des époques différentes. Puis il démontre, en ne tenant compte que des indications locales de la poche anévrysmale cl sans sc préoccuper de certaines influences générales, que le dépôt fibrineux ne se fait pas d’une façon continue.

Nous avons vu précédemment que ce dépôt fibrineux naît de la lenteur avec laquelle le sang se renouvelle au voisinage des parois du sac; et, d’autre part, que cette lenteur dépend des dimensions relatives du sac et de son orifice. Lorsque les dimensions de l’orifice et du sac sont telles que le sang puisse se renouveler assez vite pour ne point se coaguler, il ne se forme point de caillot. Ainsi, dès l’origine, il n’y a aucune tendance à la coagulation de la fibrine ; plus tard, quand le sac s’agrandit, le sang qui y aborde n’y circule plus que lentement, la fibrine s’y dépose, et ce dépôt, diminuant la capacité du sac, le ramène alors à des dimensions telles que le rapport de la poche anévrysmale et de son orifice n’est plus favorable à la formation du caillot fibrineux. Là est un temps d’arrêt dans la coagulation du sang, mais l’anévrysme n’en continue pas moins son développement, le sac augmente de volume, et, par les causes déjà indiquées ci-dessus, la circulation s’y ralentit de nouveau assez pour favoriser le dépôt de fibrine. Ainsi s’expliquent, selon Broca, ces formations alternatives de couches fibrineuses, différentes par leurs caractères physiques.

Il ressort de cet exposé, que les caillots fibrineux actifs des anévrysmes diffèrent complètement de la coagulation ordinaire du sang, et si, à l’autopsie, on trouve dans le sac d’un anévrysme des caillots noirs, mous, irré- i gulièrement déposés à la surface des caillols fibrineux, il ne faut voir là qu’un phénomène presque cadavérique. Ces caillots mous, passifs, loiu d’être un premier degré des caillots actifs, sont formés après la mort; ou bien ils sont dus à la coagulation du sang contenu dans l’anévrysme pendant les derniers instants de la vie. Le sang qui n’a pu alors en être expulsé s’y est coagulé passivement comme dans les cavités droites du cœur.

Cette distinction importante des caillots actifs et des caillots passifs avait déjà été, sauf le nom, signalée par J. L. Petit, mais elle a été nettement formulée par Hodgson et développée plus tard par Colles, Wafc drop, Bellingham et Broca.

Ces caillots des anévrysmes étant donnés, que deviennent-ils, peuventils s’organiser? L’école de Hunier, qui a eu parmi nous quelques représentants célèbres, ne met point en doute cette organisation du sang épanché, mais cette opinion ne s’appuie point sur des preuves satisfaisantes. Les caillots passifs forment une masse inerte qui peut se dissocier, se résorber, mais qui ne s’organise cl ne se vascularisé jamais, et c’est dans les caillots fibrineux des anévrysmes que celle organisation vasculaire a été recherchée avec soin. Or, si de l’examen d’un certain nombre de cas, il résulte qu’on a trouvé plusieurs fois dans des caillols fibrineux

ji

fc

(les vaisseaux bien distincts, il faut reconnaître que cette vascularité, toujours fort restreinte, n’occupe que la couche la plus externe des caillots et ne se voit que sur des points très limités. Toutefois, de ce que ces caillots fibrineux ne contiennent pas de vaisseaux, il n’en faut pas conclure qu’ils soient dépourvus d’une certaine vitalité, car il est établi aujourd’hui que des tissus très vivants ne contiennent pas trace de vaisseaux.

Un examen anatomique minutieux ne fait découvrir dans ces ditférenles sortes de caillots que les éléments du sang plus ou moins altérés. Ün n’a jamais rencontré dans l’espèce humaine ce vers de l’espèce du Strongylus armatus minor qu’on voit très souvent chez les solipèdes, le cheval, l'âne, le mulet, au milieu des caillots sanguins d’un anévrysme. Il est très commun en effet d’observer chez ces animaux un anévrysme de l’artère mésentérique antérieure auquel la présence du Strongylus armatus minor a fait donner le nom d 'anévrysme vermineux. Rayer a écrit sur cette singulière dilatation des artères un mémoire très intéressant.

Tout ce qui précède s’applique à un anévrysme régulier, de forme sphérique, pourvu d’une ouverture arrondie centrale, et dont le sac ne donne implantation à aucune collatérale; mais, rarement, ces conditions se trouvent remplies, et il faut indiquer maintenant les dispositions de la poche anévrysmale qui peuvent faire varier la forme et la structure des caillots fibrineux.

Les parties qui environnent le sac sont souvent d’une inégale résistance et ne le laissent point se développer d’une façon régulière. Il revêt alors des formes variées : ainsi son orifice cesse d’ôtre central, et la circulation se fait sans régularité dans la poche anévrysmale ; sur certains points le sang se renouvelle très rapidement et sur quelques autres avec lenteur; ici les caillots actifs sont minces, là ils ont une plus grande épaisseur. C’est dans cette inégale résistance du sac qu’il faut chercher la raison de ses bosselures et de ses ruptures.

Quelle est aussi sur la formation des caillots actifs l’influence des collatérales restées perméables? Lorsqu’il existe sur le sac une collatérale perméable et d un volume notable, la cavité de l’anévrysme est incessamment parcourue par un courant sanguin qui se dirige de l’orifice du sac 'Cls 1 origine de la collatérale. Ce trajet circulatoire peut retarder longtemps et empêcher même la coagulation de la fibrine; mais dans quelques cas heureux ce canal sanguin finit par s’oblitérer peu à peu et l’anévrysme rentre dans la catégorie de ceux qui ne sont pas primitivement, pourvus de collatérales volumineuses.

Quoique dans l’anévrysme fusiforme les conditions de la circulation soient un peu différentes, il ne tarde point à se déposer sur les parois du sac une couche légère de fibrine sur laquelle se placent successivement de nouvelles couches qui rétrécissent de plus en plus la cavité anévrysmale.

k0 Etal des parties voisines de l'anévrysme. — L’anévrysme parties qui l’entourent une action remarquable ; il refoule,

exerce sur les écarte, aplatit

les muscles, les nerfs, les vaisseaux. Les os subissent une altération pro-' fonde, car la partie de l’os qui est eu contact avec l’anévrysme disparaît par un phénomène d’absorption, sans carie et sans nécrose. Cependant on a vu quelquefois cet os augmenter de volume dans le point opposé à celui où il s’usait. Quand l’anévrysme est en rapport avec des articulations, il peut déplacer les extrémités articulaires et produire une véritable luxation.

Étiologie. — L’examen critique d’un grand nombre d’observations d’anévrysmes démontre l’existence de quelques causes prédisposantes et de certaines causes occasionnelles.

Les causes prédisposantes tiennent d’abord à la nature de l’artère. Les artères qui renferment du sang noir sont bien plus rarement anévrys-matiques que les artères à sang rouge : ainsi, sur un relevé de 551 ané- • vrysmes spontanés de toutes sortes, on ne trouve que deux anévrysmesde l’artère pulmonaire (Crisp). Parmi les branches du système artériel, . l’aorte, les grosses artères des membres, les carotides, sont le siège le plus habituel de l’anévrysme; et si l’on veut pénétrer parla statistique dans le détail des faits, on trouve dans un relevé déjà cité de Crisp, , sur 551 cas : 23 h pour l’aorte (175 aorte thoracique, 59 aorte abdominale); 137 pour la poplitée, 66 pour la fémorale, 2â pour la carotide, 23 pour la sous-clavière, 20 pour le tronc brachio-céphalique, et 18 pour l’axillaire.

L’âge auquel se développent le plus souvent les anévrysmes a été recherché dans des tables qui portent sur un grand nombre de faits. Ainsi, dans un relevé de 101 cas cité par Lisfranc. (1), c’est de trente à trentecinq ans que les anévrysmes ont éLé le plus fréquents. Crisp, sur un relevé de 505 cas, trouve que la plus grande fréquence des anévrysmes s’observe de trente à cinquante ans, et en analysant avec soin le tableau du médecin anglais, on découvre que les anévrysmes atteignent leur maximum de fréquence à trente ans. On peut de ces chiffres tirer cette conclusion, que les individus les plus exposés aux anévrysmes sont ceux qui sont dans la force de l’âge, et qui possèdent la plus grande énergie musculaire. Broca croit pouvoir émettre à ce sujet la proposition suivante: à mesure que l’homme avance en âge, la disposition aux anévrysmes augmente sur les artères sus-diaphragmatiques, et diminue sur les artères sous-diaphragmatiques. On trouvera dans le livre souvent cité de cet auteur tous les développements de cette proposition. Quant au sexe, la fréquence des anévrysmes spontanés est plus grande chez les hommes que chez les femmes. D’après les relevés de Crisp, les cas recueillis sur les femmes formeraient un peu moins du huitième du nombre total des anévrysmes ; mais cette différence serait beaucoup moins prononcée pour les anévrysmes internes que pour les anévrysmes externes. L’hérédité des

(1) Des diverses méthodes pour l'oblitération des artères dans le traitement des anévrysmes. Paris, 1 834.

MALADIES DES ARTERES.

ci anévrysmes artériels n’est pas établie, mais Lancisi a prétendu qu’il existait une prédisposition héréditaire à l’anévrysme du cœur, lésion souvent liée à la maladie que nous étudions.

L’influence des professions pénibles sur la production des anévrysmes ne saurait être contestée. Ainsi, c’est chez les individus de la classe laborieuse que s’observe surtout cette maladie. Certaines professions qui exigent la flexion permanente des jambes semblent constituer aussi une prédisposition spéciale à l’anévrysme poplité, et dans ce nombre sont celles de cocher, postillon, tailleur, cordonnier. On suppose que l’artère habituellement fléchie, se courbe, se raccourcit, s’altère un peu à cause du défaut d’action des muscles; qu’elle reçoit sur sa courbure le choc du sang et qu’elle a par toutes ces circonstances plus de facilité à se rompre dans l’extension forcée du membre. Mais il ne faut pas oublier que les causes mécaniques restent souvent sans effet, si la structure de l’artère n’est, pas profondément modifiée.

. Cette modification, nous l’avons étudiée ailleurs en faisant connaître 1 infiltration granulo-graisseuse qui envahit à divers degrés le (issu artériel. La généralisation de cette lésion peut rendre compte de l’existence d’anévrysmes multiples qui ont fait désigner cette forme de l’affection sous le nom de diathèse anévrysmale. On a trouvé ainsi dix, vingt, trente (Manec) , et jusqu’à soixante-trois (Pelletan) anévrysmes sur le même individu. Dans cette diathèse anévrysmale, on observe tantôt des anévrysmes mixtes externes, tantôt des anévrysmes vrais.

Les anévrysmes ne sont pas également fréquents dans tous les pays. Ainsi, en Allemagne, en Italie, et même en France, l’anévrysme spontané des artères externes est assez rare, tandis qu’en Angleterre et en Irlande la fréquence de cette maladie frappe tous les yeux. Dans les États- Unis, on remarque que les anévrysmes sont assez rares chez les nègres et fans les familles blanches fixées depuis longtemps dans le pays, tandis qu on les observe assez communément chez les émigrants qui viennent d Angleterre et d’Irlande. L’influence de la race ressort aussi d’observai fions rapportées par Cnsp. Ainsi, d’après une enquête à laquelle s’est ivré Webber, placé à la tête du service chirurgical de l’émigration coloniale aux Indes orientales, les anévrysmes et les maladies du cœur seraient a peu près sans exemple chez les indigènes de Bombay. Quelle

;quc soit la confiance qu’on ait en ce document, il faut avouer qu’il mérite «un nouvel examen.

Enfin on a cherché dans d’autres causes la fréquence des anévrysmes <;hez certains individus, et l’on a invoqué à cet égard l’abus des alcooliques, la syphilis et le traitement mercuriel.

a ms des alcooliques, par lequel des médecins cherchent à expliquer a ovation graisseuse des artères et l’anévrysme qui en est souvent la nsequcnce, n’a point été nettement établi comme cause de cette affecon. outclois je dois citera 1 appui de celle opinion un renseignement lieux qui m’a été fourni par l’un des chirurgiens les plus instruits de

l’Irlande, Collis, chirurgien de Meath Hospital, à Dublin. Il m’a raconté qu’au temps où les sociétés de tempérance prenaient, sous l’active propagande du père Matthew, une grande extension en Irlande, on avait remarqué dans les hôpitaux de Dublin une notable diminution dans le nombre des anévrysmes; mais depuis quelques années ces bienfaisantes sociétés déclinent, et les anévrysmes tendent à reprendre leur fréquence primitive.

L’influence de la syphilis et du mercure sur le développement des anévrysmes n’est pas démontrée, et les deux faits d’anévrysme syphilitique cités par Lancisi ne sont guère probants.

En résumé, nous connaissons peu les causes qui produisent l’altération granulo-graisseuse des artères, si favorable au développement des anévrysmes, et nous savons seulement que, cette altération donnée, certaines causes mécaniques peuvent faciliter l’apparition de la tumeur.

Symptomatologie. — Le début de l’anévrysme spontané est variable. Le plus souvent cette tumeur se développe d’une façon insidieuse, et s’accroît lentement. Si la tumeur est profonde, le malade ne s’en aperçoit pas et n’accuse que de la gêne ou des douleurs, phénomènes dont nous ! parlerons plus loin; mais si la tumeur est superficielle, les signes propres f à l’anévrysme sont tout de suite évidents. On constate cette origine assez latente aussi bien dans l’anévrysme vrai que dans l’anévrysme mixte externe, où la tunique celluleuse de l’artère est peu à peu soulevée par l’effort du sang.

D’autres fois on saisit plus facilement le début du mal. C’est à la suite d’un ctl'ort que le malade accuse dans une certaine région la sensation d’une rupture douloureuse, et peu de jours après, une tumeur apparaît. Les deux tuniques interne et moyenne, sans doute altérées et usées, se sont rompues, et le sang en contact avec la tunique externe la soulève et la dilate. Là est toute l’origine de la maladie, qui en général marche avec i

promptitude.

Ainsi formé, l’anévrysme se montre sous la forme d’une tumeur molle, indolente, plus ou moins nettement circonscrite, compressible, animée de battements isochrones au pouls. Ces battements peuvent, dans certains anévrysmes, être perçus par l’œil, mais la main les appiécic bien mieux. (J11 les découvre sur toute la surface tic 1 anévrysme, et ils sont partout de la même force. Lorsqu’on cherche à se rendre compte de ces battements, on reconnaît qu’il s’agit d’un mouvement expansif de la tumeur, bien distinct du simple soulèvement qu’on perçoit quelque lois dans les tumeurs situées sur de grosses artères. Mais pour bien distinguer ce phénomène d’expansion du soulèvement, il faut que l’anévrysme ai un volume et une situation tels qu’on puisse le saisir entre les deux doigts. Quelquefois le doigt placé sur un anévrysme perçoit, au momen de la diastole, une sorte de frémissement vibratoire. Ce symptôme, propre aux anévrysmes artérioso-veineux, a été aussi rencontré sur «s anévrysmes artériels; on l’a môme senti sur les artères simplement

lées de quelques vieillards. Du reste, dans l’anévrysme spontané, ce frémissement esl toujours faible et intermittent, tandis que dans l’anévrysme artérioso-veineux il est beaucoup plus fort, continu, avec des renfori céments.

L’oreille, armée ou non d’un stéthoscope, perçoit aisément, dans l’ané- . vrysme, un bruit de souffle indiqué d’abord avant la découverte de la circulation, par Senncrt, et que J. L. Petit comparait au bruit que l’eau i produit en traversant les tuyaux des fontaines. Ce bruit de souffle est intermittent; il se manifeste pendant la diastole, et est d’une durée moindre : que le silence qui le suit. La force et la dureté de ce souffle varient suivant diverses conditions, et en particulier suivant l’état de l’ouverture qui fait communiquer le sac avec la cavité de l’artère. Si par exemple cet orifice est 1res large, le bruit de souffle peut complètement manquer.

On a quelquefois noté deux bruits de souffle dans les anévrysmes, l’un diastolique, l’autre systolique. Cette dernière sorte de bruit, ce souffle de 1 retour, se produit lorsque le sang rentre dans l’artère. Il est assez rare à observer, toujours intermittent, et beaucoup plus faible et plus doux que le bruit diastolique. D’ailleurs tous ces caractères doivent varier suivant l’étal anatomique de la poche anévrysmale.

Lorsqu’on exerce sur un anévrysme récent une compression graduelle, on parvient le plus souvent à chasser le sang de la poche et à la réduire complètement; mais, dès qu’on cesse la compression, le sac reprend son volume primitif. Si l’on comprime l’artère au-dessus de la tumeur, celle-ci se réduit encore assez complètement, mais la compression au-dessous du sac ne sert qu’à développer davantage l’anévrvsme.

Nous avons vu plus haut que les anévrysmes subissent pendant leur développement des changements dans leur structure. 11 est facile de comprendre que ces changements anatomiques doivent s’exprimer par quelques modifications dans les signes physiologiques. Ainsi, à cause de l’augmentalion des couches fibrineuses qui doublent le sac, celui-ci reçoit moins de sang et résiste davantage à ses efforts d’impulsion; les battements deviennent moindres; la tumeur, qui était, primitivement réductible, ne disparaît que peu ou même ne s’efface point du tout par la pression ; les bruits de souffle cessent d’être perçus avec la même facilité ; enfin il se fait aussi d’assez curieux changements dans le timbre des bruits. L’accroissement des caillots au sein de la poche anévrysmale peut môme devenir tel, que les battements et le souffle disparaissent complètement. Lancisi avait déjà bien vu ces changements qui se produisent dans les vieux anévrysmes, et Ruysch (1) en avait donné une bonne explication. Il est facile de présumer déjà à quelles erreurs de diagnostic pourront conduire de semblables modifications dans la symptomatologie des anévrysmes.

A coté de ccs symptômes propres à l’anévrysme, il faut placer ceux (I) Obseru. anot. chir. ccnlnria, obs. XXXVIII. Amsterdam, 1721.

LESIONS DES TISSUS.

qu on pool désigner sous le nom de symptômes de voisinage. Ainsi les nerfs peuvent être refoulés, comprimés, aplatis par les anévrysmes; de là naiss< n * des fourmillements, des engourdissements, des névralgies intenses phénomènes qui quelquefois fixent seuls l’attention des observateurs. C’est surtout dans les anévrysmes internes que ces névralgies peuvent égarer le diagnostic du médecin. Quand les veines sont comprimées, c’est de 1 œdème qu on observe : ainsi au début de l’anévrysme poplité, la veine de ce nom, rétrécie parla tumeur, amène quelquefois un œdème du pied qui peut induire en erreur sur la nature de la maladie. On a vu des anévrysmes, en augmentant de volume, repousser les os, les amincir, les fracturer même; ou bien l’anévrysme se dirige vers une articulation, déplace les surfaces articulaires, use les ligaments, perfore l’article, et se rompt dans sa cavité.

L accroissement des anévrysmes se fait, tantôt régulièrement, tantôt par saccades. On voit, dans ce dernier cas, la tumeur augmenter brusquement de volume dans les points où les tissus offrent le moins de résistance. Cet accroissement dure un temps qu’il n’est pas possible de préciser, et la maladie se termine de diverses manières.

L’anévrysme abandonné a lui-même finit le plus souvent par une rupture qui amène la mort, et quelquefois cette rupture établit des communications anomales du sac anévrysmal avec les organes voisins. Dans des cas très rares, certains anévrysmes s’ouvrent dans une veine adjacente, et c’est ainsi que prennent naissance les anévrysmes variqueux spontanés; on a vu aussi des anévrysmes voisins du cœur s’ouvrir dans cet organe. Quand des anévrysmes perforent une articulation, ils communiquent à la synoviale des battements semblables à ceux de l’anévrysme, et si l’amputation n’est pas promptement pratiquée, il survient une inflammation violente de l’article, dont la synoviale peut même se rompre sous l’effort du sang. Les anévrysmes peuvent s’ouvrir dans une séreuse ou dans une muqueuse, et rien ne mettant obstacle à l'hémorrhagie, la mort est la terminaison très prompte de cet accident.

Le plus souvent les anévrysmes se rompent sous la peau. Si la rupture est peu étendue, l’épanchement de sang peut rester limité, mais dans le cas contraire les tissus sont infiltrés par une quantité considérable de sang ; de là naissent des inflammations violentes, des suppurations diffuses et la gangrène de la partie.

L’ouverture des anévrysmes externes du côté de la peau se fait de différentes manières. Ainsi la rupture a lieu quelquefois par l’intermédiaire d’un abcès qui se développe entre l’anévrysme et la couche cutanée. L’abcès grossit, s’ouvre du côté de la peau, se vide, mais la paroi anévrysmale dénudée par le pus et amincie ne tarde pas à se rompre. Si le contenu de l’anévrysme ne s’est point coagulé par le travail inflammatoire, il peut en résulter une hémorrhagie promptement mortelle. Dans d’autres cas, le sac anévrysmal soulève peu à peu la peau, l’amincit, l’ulcère de dedans en dehors, et devenue violacée, d’une minceur ex-

1. ii'Ême, celle peau se perfore sous le choc du sang ou par la moindre violence extérieure. Quelquefois les téguments, comprimés fortement par la tumeur anévrysmale, se sphacèlent, et à la chute de l’eschare, si l’inflammation éliminatricc n’a point amené la coagulation du sang, il peut encore survenir une hémorrhagie promptement mortelle. On a vu, mais très rarement, la perforation de l’anévrysme s’établir par un pertuis étroit qui laisse seulement suinter du sang; cela persiste pendant quelque temps, puis survient une rupture plus large avec toutes ses fâcheuses con- >è séquences.

La plus heureuse terminaison de l’anévrysme, c’est l’oblitération du sac par la fibrine qui s’y dépose, et c’est alors que la tumeur devient dure et ; perd tous ses caractères. Broca a consacré un chapitre important de son ouvrage à étudier ce mode de guérison des anévrysmes, et nous allons < donner un aperçu de ses recherches avant d’aborder le traitement de cette maladie. On comprendra mieux ainsi comment agissent certaines r méthodes thérapeutiques que nous décrirons plus loin.

On avait depuis longtemps recueilli des faits d’anévrysmes guéris spontanément, lorsque Hodgson, rassemblant ces faits épars çà et là, étudia le mécanisme de ces guérisons. Il supposa qu’elles pouvaient provenir : 1° de la gangrène de la tumeur; 2° de la pression que le sac exerce sur l’artère, pression qui a pour résultat de faire adhérer entre elles les parois opposées de ce vaisseau et d’y intercepter le passage du sang; 3° du dépôt graduel de la fibrine jusqu’à complète oblitération du sac $ avec ou sans oblitération de l’artère adjacente. Depuis lors on a indiqué plusieurs autres conditions de cette guérison : ainsi on a admis que l’ar-

Stère pouvait être oblitérée par la compression du sang épanché dans sa gaine sous l’aponévrose, ou bien par de la lymphe plastique qui boucherait le bout supérieur de l’artère. Broca a longuement discuté ccs diverses hypothèses, et montré qu’on pouvait réduire à deux les causes de ces guérisons spontanées : 1° l’ inflammation , 2° la coagulation fibrineuse.

1° L’inflammation, souvent hérissée de dangers, donne lieu à des guérisons spontanées accidentelles, tandis que la coagulation fibrineuse, résultat d’un travail lent, mais durable, produit des guérisons spontanées naturelles.

L’inflammation développée dans un anévrysme ordinaire, plein de sangliquide, a pour résultat de modifier la consistance de la tumeur, qui devient plus ferme et dont les battements diminuent ou cessent complètement. Ces phénomènes sont dus à la formation prompte de ces caillots noirs, mous, friables, qu’on désigne sous le nom de caillots passifs, et qui existent tantôt seuls, tantôt mêlés à des caillots fibrineux plus durs. La guérison peut survenir dans les trois terminaisons de cette inflammation, la suppuration, la gangrène et la résolution.

La suppuration qui naît autour du sac anévrysmal peut , comme nous l’avons déjà indiqué, amener sa perforation, et de là des accidents hémorrhagiques promptement mortels; mais si la phlegmasie fait coa-

LÉSIONS DES TrSSUS.

piller le sang dans la tumeur, et si celle-ci résiste à la suppuration, 1 1 1 hémorrhagie peut bien ne pas survenir et la guérison s’effectue. La gangrène n amène que rarement la guérison des anévrysmes, et ce résultat heureux n’arrive en général qu’à la suite d’affreux désordres. En effet, c’est après l’élimination des eschares, l’expulsion des caillots sanguins et l’exfoliation même du sac, que les parties se détergent, se remplissent de bourgeons charnus et guérissent; mais cette guérison est traversée, comme on le voit, par de redoutables accidents. La plus favorable terminaison de ces inflammations anévrysmales, c’est la résolution; quelquefois la tumeur enflammée reprend peu à peu ses caractères primitifs, et rien n’est changé dans la maladie ; mais, assez souvent, l’anévrysme est devenu dur, irréductible, sans battements ni souffle.

Il résulte de tout cela que la guérison par inflammation s’obtient au moyen de caillots passifs; mais ces caillots, lorsqu’ils sont formés dans les conditions les plus favorables, ne suffisent pas toujours à une guérison sol ide. Aussi, après avoir cessé de battre pendant quelque temps, la tumeur peut-elle être de nouveau animée de battements. C’est que les caillots passifs, mous, iriables, peu susceptibles d’adhésion, ont été dissociés par | les efforts du courant sanguin qui vient les frapper et se crée une voie nouvelle. Si cela ne survient pas, les caillots passifs se ramollissent; on constate alors une dureté a la circonférence de la tumeur et une mollesse 'j remarquable à son centre. Ces caillots ramollis peuvent se résorber peu a peu, lentement, et il la fin il ne reste plus sur l’artère qu’un petit noyau i dur qui persiste assez longtemps ; mais les choses ne se passent pas toujours d’une façon aussi heureuse. La suppuration peut se montrer au milieu de ces caillots, et l’abcès qui s’ouvre au dehors est suivi d’une • i hémorrhagie abondante. On a vu ces abcès survenir tardivement et même t dans un cas trois ans après la guérison. Un malade de Reynaud (de Tou- • : Ion) (1), traité par les réfrigérants 'pour un anévrysme inguinal, fut considéré pendant trois ans comme guéri; mais alors un abcès se forma : autour des caillots passifs, et cet accident se termina par la mort du sujet.

En résumé, la guérison due aux caillots passifs nés de l’inflammation n’est souvent obtenue qu’au prix d’accidents sérieux, et peut être au bout ; d’un long temps suivie de conséquences graves.

2° La guérison spontanée des anévrysmes par coagulation fibrineuse est au contraire justement désignée par Broca sous le nom de guérison naturelle des anévrysmes. En effet, la face interne du sac se recouvre peu i à peu d’une couche dense et feuilletée de caillots fibrineux, et à mesure que ce dépôt a lieu, la cavité de l’anévrysme se rétrécit, les battements s’arrêtent, et. le malade guérit. Ce dépôt lent de caillots actifs ne se traduit le plus souvent par aucun phénomène extraordinaire, mais par- * fois, au moment où l’oblitération s’achève, le malade éprouve pendant quelques heures une douleur assez vive dans toute la partie inférieure

(1) Gazelle médicale., 1841, p. 585

MALADIES DES ARTERES.

du membre où siège l’anévrysme. On n’a point encore donné une explication satisfaisante de ce symptôme.

La stagnation incomplète du sang dans la poche anévrysmale favorise, comme nous l’avons dit plus haut, le dépôt naturel des caillots fibrineux.

Ce ralentissement du courant sanguin peut s’expliquer par la situation de l’orifice du sac, sa largeur, la direction de son axe comparée à celle de l’artère; mais une certaine plasticité du sang est surtout la cause de ces concrétions fibrineuses.

La substance fibrineuse qui oblitère ces anévrysmes est disposée en feuillets, dont les plus internes sont épais et mous, et les plus externes minces et secs; quelquefois on trouve au centre une certaine masse de caillots passifs.

Lorsque la tumeur est devenue dure et a cessé de battre, elle subit en général un mouvement assez prompt de retrait; ainsi elle diminue parfois de moitié en quelques jours, puis survient un temps d’arrêt. Celle diminution rapide de la tumeur est due sans doute à la rétraction des caillots qui se débarrassent de tout le liquide qu’ils contiennent. Chez beaucoup de malades les choses ne vont pas au delà, tandis que chez d’autres la résorption des caillots continue, mais lentement, et au bout de plusieurs années on ne trouve plus sur l’artère qu’un petit noyau dur ou une lamelle épaissie. De ces deux phases de la résolution des anévrysmes, la première est constante et rapide, l’autre éventuelle et lente.

ElO. 75. — Section longitudinale d’un anévrysme de la fémorale dans lequel un caillot fibrineux est déposé toulautourdc lacavité intorne du sac. Un petit canal est conservé au centre do la masse pour le passage du sang. Le sac commence immédiatement au dessous de l’artère épigastrique. — a a, épaisseur du caillot; b b, canal central du caillot. (Hodgson, tab. Vil, fig. 4.

L’artère dans cette guérison spontanée des anévrysmes par coagulation fibrineuse est le plus souvent oblitérée, mais quelquefois elle reste perméable. Il semble qu’au contact des caillots fibrineux du sac, le sang ait une tendance marquée à laisser déposer sa fibrine, et que la tumeur qui comprime le vaisseau et y ralentit la circulation favorise encore ce dépôt. L’oblitération ne se fait pas brusquement, l’énergie des battements artériels décroît peu à peu jusqu’à cessation complète, et quelquefois le vaisseau reste perméable pendant plusieurs jours après la solidification de la tumeur. La dilatation des collatérales se produit en môme temps et on les voit battre fortement sous les téguments; c’est dans 1 anévrysme poplité qu’on observe bien ce phénomène de la dilatation des bilatérales sur les côtes du genou, et cela explique combien il#est important, dans le traitement de cet anévrysme, de ne point exercer de compression trop forte sur cette région. Ce conseil pratique, sur lequel Deschamps insistait beaucoup, peut servir à éviter bien des insuccès. Peu

d’heures après la solidification d’un anévrysme, les collatérales sont souvent déjà apparentes, mais dans d’autres cas on ne les distingue bien que le lendemain ou les jours suivants. Celle diminution graduelle de la circulation dans l’artère et ce développement des collatérales doivent rassurer le chirurgien contre la production de la gangrène.

On a vu 1 oblitération de l’anévrysme survenir et l’arlère conserver son calibre. Scarpa niait à tort la possibilité d’une semblable guérison, démontrée aujourd’hui par les faits les plus authentiques, et l’on peut aussi établir contre l’illustre chirurgien de Pavie que ces guérisons ne sont ni imparfaites ni sujettes à récidives.

Lorsque l’artère reste perméable au-dessous d’un anévrysme, la surface des couches fibrineuses au niveau de l’orifice du sac devient lisse et comme doublée d’un feuillet analogue à la membrane interne des artères; mais quelquefois, sous l’effort du sang, la membrane qui tapisse le caillot se rompt sur un point de sa circonférence, et le liquide, pénétrant dans le sac anévrysmal, décolle les caillots qu’il renferme.

Dans un anévrysme fusiforme la guérison peut avoir lieu sans que la cavité du sac soit entièrement oblitérée. Il existe alors au milieu des caillots fibrineux un canal de calibre inégal (fig. 75), dilaté sur certains points, rétréci en d’autres, lisse à sa face interne. On a vu quelquefois ce canal situé sur les parties latérales, entre les caillots et la paroi du sac.

De ce qui précède il résulte que la guérison par coagulation fibrineuse est la plus sûre des guérisons, et c’est vers ce but que devront tendre les méthodes rationnelles de traitement.

Diagnostic. — Dans les cas simples, le diagnostic des aqévrysmes est facile, mais certaines complications peuvent lui donner une assez grande incertitude.

Il faut : 1° distinguer les anévrysmes de certaines tumeurs qui ont avec eux quelques traits de ressemblance; 2° déterminer quelle espèce d’anévrysme on a sous les yeux.

1° Le caractère principal des tumeurs qui peuvent être confondues avec les anévrysmes, c’est d’être pulsatiles et quelquefois de laisser entendre un bruit de souffle. Or, parmi ces tumeurs, quelques-unes ont des battements qui leur sont propres et d’autres des battements communiqués.. Dans la première catégorie, nous trouvons les tumeurs érectiles artérielles, les varices artérielles , certaines dilatations locales des artères, quelques cancers hématod es ; dans la seconde catégorie, on peut placer toutes les mmeurs solides qui se trouvent situées en avant des artères et certaines collections liquides qui les environnent.

Les tumeurs érectiles artérielles diffèrent des anévrysmes parleur forme, en général aplatie, et par leur siège, qui n’est guère celui des tumeurs anévrysmales. Elles sont réductibles, mais leur réduetibilité est toujours incomplète et permet de distinguer une masse solide sous-jacente. Les battements et le bruit de soufflé qu’on y perçoit diffèrent de ce qu’on observe dans les anévrysmes. En effet, les battements sont moins rudes,

(plus lents et le souffle plus doux et plus faible que dans les tumeurs anévrysmales ; enfin, la consistance molle des tumeurs érectiles ne pourra o point être confondue avec la rénitence marquée des anévrysmes.

Les varices artérielles forment des tumeurs diffuses, inégales, qui se dessinent souvent à travers la peau par des bosselures serpen tines, et qui, par l’étendue de leur surface, ne donnent point l’idée d’un anévrysme qui est circonscrit. Mais il existe, chez les vieillards surtout, certaines dilatations locales des artères , qui s’accompagnent de battements limités, d’un très léger bruit de souffle, et peuvent, à un examen rapide, être prises pour des anévrysmes. C’est à la partie supérieure de la fémorale, là où l’artère est sous-cutanée, qu’on observe assez souvent cette disposition. Dans ce cas, le bruit de souffle qu’on entend n’est point en proportion des battements assez énergiques de l’artère; c’est un bruit de souffle léger, doux, souvent à peine perceptible, et d’ailleurs l’observation la plus attentive ne fait point découvrir là de véritable tumeur anévrysmale.

Certains encéphaloïdes très vasculaires et parcourus par de véritables lacs sanguins, ont quelquefois été confondus avec des anévrysmes, mais le plus souvent cette confusion résulte d’un défaut d’attention de la part du chirurgien. En effet, le cancer hématode forme d’abord une tumeur dure, partout sans souffle et sans battements; plus tard il se ramollit et ! 1 011 y constate alors des pulsations et des bruits; mais de pareils chan-

gements ne s’observent jamais dans les anévrysmes. D’autre part, la masse cancéreuse ne peut en aucune façon se réduire, et le souffle et les batteit ments ne s entendent point sur toutes les parties de la tumeur, comme i dans un anévrysme.

Nous avons dit que pour certaines tumeurs les battements et le souffle étaient communiqués par l’artère sous-jacente. Ces deux signes joints au siège de la lésion peuvent amener quelquefois une confusion regret- I table. S’il s’agit d’une tumeur solide, on essaye de la saisir entre les doigts, et l’on peut constater alors qu’elle n’a pas de battements d’expansion; déjà a ce seul signe on reconnaît qu’on n’a point à traiter un anévrysme. Si la position de la tumeur permettait qu’on la déplaçât, on pourrait | s assurer directement du trajet de l’artère sous-jacente, et l’on ferait cesser tout de suite les battements et le bruit de souffle. On remarquera encore que ces tumeurs sont irréductibles et que la compression au-dessus ou au-dessous de l’artère ne change point leur volume. Quelques incertitudes peuvent rester dans l’esprit lorsqu’il s’agit de certaines tumeurs anévrysmales remplies de caillots fibrineux, et c’est seulement en étudiant

I avec attention les antécédents et la marche de la maladie, qu’on arrive au ri diagnostic.

K La transmission des battements d’une artère a quelquefois fait prendre I un abcès pour un anévrysme. Quoique ceLie erreur ne soit pas grave,

B on saura 1 éviter par un examen rigoureux de la tumeur et de son déve-

l!<if!^emCf*' ’ °n e^e*’’ *es andvrysmes avec lesquels les abcès peuvent 6 confondus sont en général liquides, réductibles, animés de batte-

LESIONS DES TISSUS.

munis très distincts el un somme faciles à reconnaître. Mais l’erreur inverse 1 I est plus facile à commettre, et de grands chirurgiens, Dupuylren et Loyer entre autres, y sont tombés. Or, pour qu’un anévrysme puisse être contondu avec un abcès, il faut qu’il cesse de battre et qu’il devienne fluctuant. Cet arrêt de la circulation dans la poche anévrysmale coïncide quelquefois avec une inflammation qui rend la tumeur rouge, chaude, douloureuse, et de là des erreurs d’une gravité extrême. C’est pour les éviter qu’il faudra surtout interroger avec soin les antécédents du malade, et s’assurer si, avant l’abcès, il n’existait pas de tumeur pulsatile dans la même région ; car s’il restait quelques doutes au chirurgien, mieux vaudrait attendre, et, en attendant, on faciliterait la coagulation inflammatoire. Mais si l’abcès s’est développé en dehors de l’anévrysme, dans le tissu cellulaire pré-anévrysmal, les difficultés ne sont pas moins grandes, et quand on est forcé d’ouvrir la collection liquide, il faut prendre toutes les dispositions nécessaires pour ne pas être surpris, par une hémorrhagie foudroyante.

2° Il reste maintenant à déterminer l’espèce d’anévrysme, mais cette question ne peut être résolue qu’après avoir étudié les anévrysmes traumatiques et artérioso-veineux.

Enfin, pour compléter ce diagnostic, il importe de connaître la forme de l’anévrysme, l’état du sang qu’il renferme, l’artère qui est devenue anévrysmale, les complications de la tumeur, toutes questions pour la solution desquelles on trouve des éléments dans les pages précédentes.

Pronostic. — Le pronostic des anévrysmes est toujours grave, mais cette gravité augmente encore suivant certaines circonstances qu’il est difficile de préciser, et que nous apprécierons mieux dans l’histoire dé- I taillée des anévrysmes. Ainsi la grosseur de l’artère malade, la multiplicité des anévrysmes, le siège de la tumeur, fournissent souvent des circonstances aggravantes que nous ne saurions apprécier ici utilement d’une façon générale.

Traitement. • — Ces méthodes de traitement sont si nombreuses, qu’on a depuis assez longtemps senti le besoin de les classer. On essaya d'abord I d’une division peu rationnelle et qui n’est point restée dans la science;

(die comprenait un traitement interne et un traitement externe. Les auteurs du Compendium de chirurgie ont proposé une meilleure classification et tt admis trois méthodes fondées sur des indications distinctes : dans la première on cherche à provoquer la coagulation du sang dans la poche, l’oblitération plus ou moins complète du sac, et souvent celle de 1 artère : anévrysmalique dans une étendue variable au-dessus et au-dessous de son N ouverture de communication avec l’anévrysme; dans la seconde méthode | on ouvre le sac et on le vide des caillots qu’il renferme; enfin, la troisième méthode consiste à enlever la tumeur entièrement.

MALADIES DES ARTERES.

JJ

adopterons. Il distingue : 1° les méthodes directes, qui s’adressent directement à la partie malade; 2° les méthodes indirectes , qui n’agissent que secondairement sur l’anévrysme par l’intermédiaire de la circulation.

Des méthodes directes, les unes ont pour but de supprimer la tumeur : a. ouverture du sac, b. double ligature sans ouverture du sac, c. extirpation , d. cautérisation; les autres, de modifier seulement la tumeur : e. styptiques et moxas, f. méthode endermique, g. acupuncture et suture entortillée , h. malaxation, i. application de la chaleur, j. application du froid, k. compression directe, 1. galvano-puncture , m. injections coagulantes.

Les méthodes indirectes sont moins nombreuses, et comprennent : a. le traitement médical ou de Valsaloa, b. la ligature au-dessus du sac, c. la ligature au-dessous du sac, d. la ligature au-dessus et au-dessous, e. la compression indirecte.

1° Méthodes directes. — a. Ouverture du sac. — Cette méthode, qu’on désigne encore parle nom de méthode ancienne, a été seulement détrônée par les succès de Desault et de Hunter dans le traitement de l’anévrysme par la méthode d’Anel. Mais durant la longue série de siècles où on l’a mise en usage, elle a subi certaines modifications que nous allons indiquer.

C’est à Antyllus qu’il faut faire remonter l’origine de cette méthode. Le livre XLV d’Oribasc, retrouvé il y a trente ans par Angelo Mai (1), contient un chapitre sur l’anévrysme, extrait textuellement d’Antyllus, et ce passage remarquable montre combien les idées du chirurgien grec étaient précises. Il distingue avec soin l’anévrysme par dilatation de l’anévrysme par épanchement, et conseille d’opérer le premier par 1 ouverture du sac avec ligature préalable des bouts supérieur et inférieur de l’artère, et le second par une ligature en masse en haut et en bas, suivie aussi de l’incision du sac. Les temps de cette opération étaient combinés de façon à évacuer le sang contenu dans la poche anévrysmale et à conjurer l’hémorrhagie par la double ligature. Antyllus opérait tous les anévrysmes, excepté ceux du cou, de l’aine et de l’aisselle, mais ses successeurs rétrécirent sur ce point le cadre de la médecine opératoire et ne traitèrent plus que les anévrysmes du pli du coude. Aélius, compilateur du v° siècle, décrivit cette opération modifiée de la façon suivante : «Nous marquons, dit-il, d’abord supérieurement le trajet {le l’artère à la partie interne du bras, entre l’aisselle et le coude, puis nous faisons une incision longitudinale à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l’aisselle, la où l’artère est le plus facile à sentir avec le doigt; nous dénudons peu a peu ce vaisseau, nous l’isolons des parties environnantes, nous le soulevons avec un crochet mousse, nous le lions avec deux lils et nous le coupons entre les deux ligatures. Alors, n’ayant plus à craindre l’hémorrhagie, nous incisons la tumeur au pli du coude, nous évacuons les

(1) Angelo Mai, Classicorum aucl. e Valiuanis codicib. edilorum. Romœ, 1831 t IV 56. ’ ' ’

caillots, nous cherchons l’artère d’où le sang est sorti; après l’avoir trouvée, nous la soulevons avec un crochet, nous la lions et nous la coupons comme la précédente.» Cette description d’Aélius a fait croire à tort qu’il était l’inventeur de la méthode qu’on doit attribuer à Antyllus, mais ltroca a mis nettement en lumière la vérité de ce point historique.

L’opération de l’anévrysme ne subit aucun changement du ve siècle au xvid- siècle. Il arriva même, en l’absence des connaissances anatomiques, qu’elle tomba à peu près complètement en désuétude. Ithazès en donne la preuve quand, après avoir décrit la méthode d’Antyllus, il ajoute : « Dico ego jubeo quod non fiat hœc curatio omnino. » Mais après la renaissance, cette opération, toujours limitée aux anévrysmes du pli du coude, rentra peu dans la pratique sous la forme de la méthode d’Antyllus, et bientôt se montrèrent les modifications du procédé primitif. Ainsi Guillemeau (1) se dispensait de la ligature inférieure, mais ce procédé défectueux ouvrait la porte aux hémorrhagies consécutives.

Les chirurgiens comprirent bientôt qu’il fallait tenter de guérir les anéviysmes autres que ceux du pli du coude, mais ne connaissant pas les ressources immenses de la circulation collatérale, ils cherchèrent à guérir l’anévrysme sans oblitérer l’artère correspondante. C’est alors qu’on pioposa, après avoir fendu la tumeur, de mettre sur le trou de l’artère un petit bouton de vitriol, gros comme un pois et enveloppé de coton. Ce vitriol avait la prétendue propriété de faire refermer l’orifice du sac sans rendre l’artère imperméable; mais il est facile de deviner qu’il n’en fut rien.

L’emploi de l’agaric de chêne, secret payé fort cher par Louis XA’ à Brassard, chirurgien à la Châtre (2), et la suture des bords de l’ouverture faite à l’artère, furent encore proposés dans le but de maintenir la perméabilité du vaisseau; mais tout cela n’eut pas de résultats satisfaisants, et 1 on s enhardit à pratiquer la méthode ancienne pour les gros anévrysmes.

Quelques faits avaient déjà prouvé que la fémorale peut être liée sans crainte de la gangrène, lorsque Y. Keyslère (3) osa opérer et réussit à guérir par l’ouverture du sac un soldat atteint d’anévrysme poplité; deux autres malades furent aussi guéris par Keyslère en 1 7Zf? et 1 7Z»8, mais un quatrième succomba. D’autres chirurgiens, plus hardis encore, appliquèrent aux anévrysmes fémoraux la méthode ancienne. Burchall de Manchester) (U) adressa en 1765, à la Société des médecins de Londres,

(1) OEuvres de chirurgie. Rouen, 1649, p. 699.

(2) Morand, Sur un moyen d’arrêter le sang des artères sans le secours de la ligature ( Mémoires de l Acad, royale de chirurgie, t. II, p. 220). Morand raconta avec détails dans ce travail l’histoire des essais faits par Brossard pour appliquer l’agaric de chêne au Iraiteinenl des plaies d’artère et des anévrysmes.

(3) Lettre de Testa de Ferrarc à Dominique Colunni de Xaplcs , traduite dans Pellelan, Clinique chirurgicale. Paris, 1810, t. 1, p. 137.

(4) Observ. and lnquiries, vol. 111 (1769), p. 106.

l’observation d’un anévrysme fémoral guéri par l’ouverture du sac; Sue le jeune (1) et Sabatier (2), en France, adoptèrent aussi cette pratique.

« Depuis lors, dit Broca, il fut admis que la méthode de l’ouverture du sac était applicable aux anévrysmes de l’artère fémorale, mais là devait s’arrêter le progrès de cette opération; Antyllus lui avait, dès le premier jour, imposé des limites qu’elle ne devait pas franchir. Les anévrysmes de la carotide, ceux de l’aine et de l’aisselle, tous ceux, en un mot, qu’on ne pouvait pas maîtriser par une compression exercée sur l’artère audessus de la tumeur, étaient évidemment en dehors de la sphère d’application de la méthode ancienne. »

Appliquée aux petits anévrysmes, la méthode ancienne avait pu se soutenir par des succès; mais quand on vint à traiter de la sorte tous les anévrysmes, les revers furent nombreux, et quelques chirurgiens, parmi lesquels on peut citer Paletta et Percival Pott, finirent par y renoncer et préférer l’amputation. Mais déjà la méthode d’Anel donnait dans les mains de Desault et de Hunter de remarquables résultats, et le règne de la méthode ancienne était fini.

Quoique la méthode ancienne soit peu employée aujourd’hui, nous allons en retracer rapidement le manuel opératoire, en renvoyant au Traité des maladies chirurgicales de Boyer, ceux qui voudront en connaître tous les détails.

Cette méthode a pour but de débarrasser le sac anévrysmal des caillots qu’il renferme, en arrêtant l’abord du sang par la ligature de l’artère au-dessus et au-dessous de l’anévrysme.

Le malade étant convenablement placé pour l’opération, on doit comprimer l’artère au-dessus de l’anévrysme, soit par un tourniquet, soit par les mains d’un aide et mieux par les deux à la fois; cela fait, on pratique, suivant la direction connue de l’artère, une incision qui dépasse de 2 à 3 pouces en haut comme en bas le diamètre vertical de la 'tumeur. L’anévrysme mis à nu, on l’incise largement, et par cette incision on introduit les doigts pour vider le sac anévrysmal des caillots qu’il contient. Cette incision de l’anévrysme est suivie d’un jet sanguin qui ne larde pas à s’arrêter, si la compression est exactement maintenue. .

Lorsque le sac anévrysmal est complètement débarrassé de ses caillots on cherche la perforation du vaisseau, et l’on reconnaît souvent cette ouverture a un point jaunâtre qui n’est que la partie de l’artère opposée a a perforation artérielle. Si l’on a quelques doutes à cet égard, il suffit de diminuer un peu la compression, et le sang sort rapidement par le point nnhque. Des qu’on s’est assuré de la situation de cet orifice, on y ‘" ml dans la direction du bout supérieur une algalie de femme pour grosses arleres, et un stylet pour les vaisseaux moins volumineux. La

(1) Journal de Vandermondc, 177(j, t. XLV1, p. -ü.

(2) Médecine opératoire, 1™ édit. Paris, 1796, t. III, p. 194.

facilité avec laquelle ces instruments pénètrent suffit en général à indi- ' quer qu’ils sont dans le vaisseau.

La sonde introduite dans l’artère permet de l’isoler facilement des vaisseaux et des nerfs voisins, et de diriger au-dessous d’elle une aiguille courbe armée d’un fil. Quand on s’est assuré que le fil n’embrasse que l’artère, on retire l’algalie et l’on étreint le vaisseau entre deux nœuds de fil ciré. La même manœuvre est répétée sur le bout inférieur qu’on lie également, , car il faudrait de notables obstacles dus à la disposition de l’artère pour s’abstenir de lier ce bout inférieur par lequel peuvent venir de nouvelles j hémorrhagies; enfin, s’il n’était pas possible de faire cette seconde ligature, on tamponnerait la partie.

Le pansement de cette opération est des plus simples : on fixe avec soin en haut et en bas de la plaie, avec quelques bandelettes de d i a- chylon, les ligatures des bouts supérieur et inférieur; on remplit la cavité 1 du sac anévrysmal par des boulettes de charpie mollette, et l’on assujettit le tout par un bandage à bandelettes séparées. La partie est ensuite placée dans une position commode; s’il s’agit d’un membre, on l’entoure de linges chauds, et l’on y place lâchement un tourniquet qu’il suffirait de serrer s’il survenait quelque hémorrhagie.

Aussitôt après la ligature, les pulsations cessent dans toutes les arlères> au-dessous de l’anévrysme, le membre s’engourdit et se refroidit à la fois; ; mais si les choses tournent favorablement, on voit ces pulsations reparaître, faibles d’abord, puis de plus en plus prononcées ; l’engourdissement diminue et la chaleur revient. Du côté de la plaie voici ce qui se< passe : au bout de quatre jours, la charpie est imbibée parla suppuration, , et quand on change à cette époque le premier appareil, on n’enlève que' les boulelles les plus superficielles de charpie; celles qui sont plus pro-u fondes adhèrent encore au sac et s’en vont dans les pansements subséquents.

Quant aux ligatures sur les grosses artères, elles ne tombent que du douzième au vingtième jour.

Enfin, la poche anévrysmale se remplit peu à peu de bourgeons charnus qui s’agglutinent les uns aux autres et finissent par combler le vide; le. malade est alors tout à fai L guéri, à moins que la tumeur anévrysmale, ; agissant sur les articulations voisines, n’ait amené une ankylosé plus ou moins complète.

Cette grave opération, une des plus graves de la chirurgie, a été sou-: vent accompagnée d’accidents. Ainsi, on a constaté à sa suite des douleurs violentes qui ont été jusqu’au délire et au tétanos. On a supposé qua* dans ce cas des nerfs avaient pu être liés, mais le fait n’a pas toujours pu être constaté. La section du nerf au-dessus de la ligature et l’amputation du membre seraient les dernières ressources offertes au c.hirur- i gien qui, en présence d’accidents tétaniques, aurait la certitude qu’un nerf a clé pris dans la ligature et ne pourrait pas enlever le fil constricteur.

MALADIES DES ARTERES.

Les hémorrhagies ne sont pas rares après l’application de la méthode ancienne. On a pensé qu’elles pouvaient tenir à une ligature mal faite et qui se déplace, à la section prématurée du vaisseau, ou à l’absence d’un caillot obturateur. Ces dernières conditions s’observent en effet dans des artères dont les parois sont ramollies et infiltrées d’éléments granulograisseux. Enfin les hémorrhagies peuvent venir par le bout inférieur ou par quelque collatérale ouverte dans l’incision. Pour arrêter ces hémorrhagies secondaires, on a eu recours successivement à la compression par le tourniquet, au pincement du bout de l’artère à l’aide de ces pinces mors plats qu’on a désignées sous le nom de presse-artère, à la ligature du vaisseau au-dessus de l’anévrysme, enfin à l’amputation du membre.

La méthode ancienne produit encore assez souvent des inflammations diffuses, des gangrènes partielles ou générales, enfin des suppurations persistantes qui finissent par exiger le sacrifice du membre.

b. Double ligature sans incision du sac. — Cette opération n’est' que la méthode ancienne sans l’ouverture du sac. Broca croit qu’elle a été mise pour la première fois en usage par Pasquier (1812); mais, comme nous le verrons plus loin, on ne l’a guère employée que dans le traitement de l’anévrysme variqueux.

; c. Extirpation. — On trouve dans la science deux cas d’extirpation de

t limeurs anévrysmales. Purmann (1) isola un anévrysme traumatique du pli du coude, du volume d’une tête d’adulte, lia l’artère en deux points, la coupa au-dessus et au-dessous de l’anévrysme, enfin extirpa le sac sans l'ouvrir : la malade guérit en un mois. Chapel (de Saint-Malo) (2) a aussi enlevé un anévrysme de la même région. Ces opérations montrent ce qu'il est possible de faire, mais ne doivent pas servir d’exemple ; on a aussi extirpé, sans le savoir, des anévrysmes guéris, en croyant enlever des tumeurs d’une autre nature.

d. Cautérisation , La cautérisation a ele appliquée aux anévrysmes

sous deux formes : le cautère actuel et les caustiques. Marc-Aurèle Seyenn (3) cautérisa par le fer rouge pendant cinq jours un anévrysme inguinal compliqué de gangrène au niveau de la tumeur. Teirlinck (U) a traité avec succès par le fer rouge un petit anévrysme de l’artère palatine supérieure, mais ces deux faits prouvent seulement qu’il est possible d’arrêter par le feu l’effusion de sang d’un sac anévrysmal.

L’application des caustiques au traitement de certains anévrysmes ne date que de quelques années : ainsi Girouard (de Chartres) (5) traita de la sorte, «in 1841, un malade atteint d’anévrysme du pli du coude et qui avait refusé l’opération. Après avoir comprimé l’artère brachiale, ce chirurgien cautérisa d’abord toute la surface de la tumeur avec de la pâte de Vienne; puis

(1) Chirurg. curiosa, 1699, in-4, Theil III, S. 612, Tafel ii.

(2) Bulletins de la Société. de chirurgie, 1S55, t. V, p. i00.

(3) De recondila abcessumn nalura, lib. IV, cap. vu. I.oyde, 1721 p. '><«) (i) Bulletin de thérapeutique, 1834, t. 'XLVII, p. 298.

(3) Berne médico-chirurgicale, 1833, l. XVII, p. 214.

LÉSIONS DES Tl SSL' S.

il appliqua sur celte eschare une rondelle de pâle de Canquoin, et huit heures après il existait la une nouvelle eschare qui pénétrait jusque duréle sac . on incisa celte eschare; on barda le sac de bâtons de pâte au chlomre de zinc et 1 on relâcha le garrot. Au bout de douze heures, le chirurgien omril le sac; niais une hémorrhagie étant survenue, il comprima de nouveau, et appliqua sur 1 orifice de l’artère un nouveau disque de pâte de, zinc. L hémorrhagie cessa, et le malade guérit. Depuis lors, Girouard dit avoir fait quelques autres tentatives en ouvrant d’abord le sac et en cautérisant ensuite sa cavité. Bonnet (de Lyon) (1) a traité aussi par la cautérisation avec la pâte de zinc un anévrysme traumatique de la sousclavière gros comme les deux poings, et qui ne pouvait être soumis à la ligature du vaisseau eu dedans des scalènes. Le malade, après avoir éprouvé six hémorrhagies graves, est parvenu à la guérison.

Quoi qu’il en soit, cette méthode ne peut être acceptée dans la pratique que pour des cas tout à fait exceptionnels, inabordables pour la ligature, et dans lesquels la galvano-punclure et les injections coagulantes seraient restées sans succès. Du reste, si l’on a recours à la cautérisation, c’est le chlorure de zinc qu’il faut employer.

e. Styptiques, moxas. • — On peut citer encore à la suite tics caustiques -J divers moyens conseillés pour modifier les tumeurs anévrysmales ; mais, comme la plupart de ces moyens sont nuisibles ou sans action, nous n v insisterons pas longuement. Ce, sont, par exemple, les styptiques sous la tonne d’emplâtres eu de liquides appliqués sur la tumeur, topiques-

dont 1 action ne se recommande pas a l’attention des chirurgiens sérieux; : c’est aussi l’application des moxas a la surface des anévrysmes, comme Larrey (2) l’a conseillé pour des anévrysmes internes et mis en pratique une lois sur un anévrysme artério-veineux de l’iliaque externe. Quoique le malade ait guéri dans ce dernier cas, on ne sait s’il faut attribuer la guérison aux moxas ou à la réfrigération qui avait déjà beaucoup aîné- i iioré la tumeur. D’ailleurs une méthode comme celle-ci, qui a pour but de détruire la peau et de propager l'inflammation au sac anévrysmal, ne : peut conduire le malade qu’à des résultats déplorables.

I. Méthode endermiquc. — Sous le nom de méthode endermique , Broea m mentionne l’application du perchlorure de fer à la surface de l’anévrysme. i| après avoir dénudé le derme correspondant. Thierry s’était servi de la soiàe du perchlorure de fer pour oblitérer des veines variqueuses, cl Broea a obtenu par le même procédé une guérison remarquable d'anévrysme eirsoïde du cuir chevelu. Peut-être pourrait-on appliquer aussi ce moyen a de petits anévrysmes des artères superficielles; on devrait dans | ce cas dénuder avec l’ammoniaque la surface de la tumeur, et après avoir rapidement détaché l'épiderme, loucher la surface du derme avec le perchlorure de Ici' à 30 degrés. Il résulte de cette application une croûte b

(1) llullctins delà Société de chirurgie, I. lit, p. 608.

(2) Clinique chirurgicale, 1820, t. lit, p. 102, 208, 215.

noire* qui devient parcheminée et se détache an bout de huit jours environ, souvent sans suppuration; on peut admettre que la coagulation de l'anévrysme se fait par propagation d’un léger travail phlegmasiquc au sac anévrysmal. Cependant, comme je l’ai observé, toute la peau est quelquefois détruite par le perchlorure de fer dont on peut assimiler l’action à celle des caustiques coagulants.

g. Acupuncture , suture entortillée. — Velpeau, après avoir observé sur des animaux qu’en laissant une aiguille dans une artère, il se formait autour de ce corps étranger un caillot, et que le vaisseau s’oblitérait, fut conduit à proposer un semblable moyen dans le traitement des anévrysmes. Des aiguilles, en nombre variable, devaien t être placées dans le sac et laissées à demeure pendant un à deux jours. Mais ces aiguilles ne peuvent oblitérer l’anévrysme qu’en donnant lieu à des caillots passifs ou à une vive inllammation du sac, et ce sont là des résultats trop peu satisfaisants pour encourager les chirurgiens à appliquer ce mode de traitement.

Malgaigne (1) a traité et guéri par la suture entortillée deux petits anévrysmes de la région frontale, mais ce moyen ne convient qu’à des anévrysmes superficiels et d’un très petit volume. Il suffit alors de traverser la tumeur avec une épingle assez résistante, et de jeter sur celle-ci un fil, comme dans la suture entortillée.

h. Malaxation. — Fergusson (2) a traité deux anévrysmes de l'artère sous-clavière, en soumettant la tumeur à une ‘malaxation assez forte pour briser les caillots fibrineux du sac et en détacher des fragments que la colonne sanguine entraîne dans le bout inférieur de l’artère. Le premier malade opéré par Fergusson sembla d’abord mieux aller après cette malaxation, mais il succomba au bout de quatre mois; le second aurait guéri. Les deux observations publiées par ce chirurgien sont d’un laconisme tel, qu il n’est guère possible d apprécier par elles la valeur de cette nouvelle méthode; mais il est permis de supposer qu’elle est pleine d’incei litude dans ses résultats, et qu’elle peut amener la rupture de la tumeur ou 1 inflammation du sac. Broea pense que pour obtenir le détachement des caillots fibrineux sans crainte de semblables accidents, il faut introduire dans le sac un trocart explorateur, puis retirant à demi le poinçon, âne mouvoir la canule en tous sens, de manière à labourer les couches fibrineuses les plus internes et à en détacher des fragments. Pendant qu on malaxe ainsi la tumeur, on doit comprimer avec soin l’artère à peu « e distance du bout périphérique de l’anévrysme, afin qu’une embolie ai Ici iclle piovenant de la rupture du caillot anévrysmal ne se fasse pas li'op loin dans l’artère.

». Application de la chaleur. — Evcrard Home (3) eut l’idée d’appliquer la otr cm a la coagulation du sang contenu dans les sacs anévrysmaux, et à cet conseilla de pénétrer dans la poche avec une aiguille dont l’extré-

(1) Journal de chirurgie, 18 46, t. IV, p. 239.

(2) Medical Times and Gazelle, G mars 1852, vol. I, p. 255.

U Thilosophical Transactions, 1826, vol. f.XVl, pari, ni, p. |89.

LESIONS DES TISSUS.

mité libre serait chauffée. Ce chirurgien soumit à ce mode de traitement un anévrysme iliaque, traité par la ligature suivant la méthode de Brasdor et dont les battements continuaient. 11 y eut une amélioration passagère dans les symptômes de la tumeur, mais une gangrène du membre survint plus tard et le malade mourut. On ne voit là rien qui puisse engager le chirurgien à de nouveaux essais dans cette direction.

j. Réfrigération. — On a cherché à guérir les anévrysmes par une méthode opposée, la réfrigération, connue sous le nom de méthode de Guérin (de Bordeaux) (1). Broca a démontré que cette méthode avait été sans doute inventée au moyen âge par un individu étranger à la médecine, et qu’elle avait été tour à tour mentionnée par Lanfranc, Bartholin, Donald Monro. Guérin se contentait le plus souvent d’appliquer sur la tumeur des compresses imbibées d’eau froide acidulée par du vinaigre ; il y joignait le repos, la diète, la saignée, l’eau de Babel à l’intérieur. Les trois observations données par ce chirurgien sont peu probantes, et cette méthode ayant rarement été employée à l’état simple, on ne peut guère bien juger son efficacité absolue.

D’ailleurs, les résultats obtenus ont été variables : quelquefois l’action des réfrigérants a été nulle ; on a vu dans d’autres cas la tumeur s’affaisser, rester stationnaire, puis croître de nouveau si l’on cessait les applications de glace; ou bien la tumeur a rétrogradé, puis cessé de battre; enfin, dans les cas les plus malheureux, la gangrène est survenue. Le froid agit sur les parois du sac, qui revient sur lui-même; il augmente la contractilité de l’artère, et, le calibre de celle-ci diminuant, le jet sanguin qui la traverse est moins considérable. Le froid agit aussi sur le sang, dans lequel il produit des caillots passifs. Il résulte de là que cette méthode n’offre pas les meilleures chances de guérison; d’ailleurs l’application du froid est quelquefois suivie de douleurs excessivement vives qui suffisent à empêcher l’emploi continu de ce moyen. Mais il est une complication grave des anévrysmes contre laquelle les réfrigérants sont nettement indiqués : c’est l’inflammation, qui envahit quelquefois la poche anévrysmale.

k. Compression directe. — On désigne sous ce nom une méthode qui consiste à comprimer à travers les téguments le sac anévrysmal. C’est, la compression directe et médiate, qu’il ne faut pas confondre avec la compression directe et immédiate , qui s’exerce au fond des plaies sur un vaisseau mis à nu.

La compression directe et médiate a été mise très anciennement eu usage, et on la trouve pour la première fois bien indiquée dans un passage d’Avicenne. Depuis cette époque jusqu’au moment où l’abbé Bourdelot lit connaître dans une lettre adressée au Journal de médecine (2) la guérison d’un anévrysme qu’il avait au pli du coude, on n’a cessé de se servir de cette méthode.

(1) Recueil périodique de la Société de santé de l'aris, l. I, |). 19!) à 209.

(2) Lettre à Mégny, rédacteur du Journal de médecine , l. III, mars 1681, |>. 127.

Le bandage de l’abbé Bourdelot donna l’éveil à d’autres inventeurs, et l’on vil paraître un certain nombre de compresseurs des artères, instruments ingénieux qui montrent l’état de la méthode à cette époque. Mais à côté d’un petit nombre de succès, les revers ont été fréquents et l’on ne met plus guère ce mode de traitement en pratique. La compresi! sion directe et médiate a été tour à tour appliquée comme moyen palliatif et. comme moyen curatif. La compression palliative favorise l’extension inopportune de l’anévrysme vers les parties profondes et l’adhérence fâcheuse du sac anévrysmal à la peau. Quant à la compression curative, il faut distinguer les cas où la tumeur est petite de ceux où les anévrysmes sont volumineux. Si la tumeur estpetite, elle se réduit facilement, mais dans la majorité des cas elle reprend avec promptitude ses caractères lorsqu’on cesse l’emploi de ce moyen, qui peut toutefois être employé h sans grand danger. Dans les anévrysmes volumineux la compression est plus dangereuse, car la douleur est souvent fort vive; la peau peut se [j sphacéler; le sac déprimé se développe en largeur et se rompt même ü sur les côtés. Mais, en résumé, les guérisons par ce moyen sont rares. Quand elles ont lieu, cela arrive, soit par une inflammation développée dans la tumeur, soit par l’accumulation de couches fibrineuses qui finissent par • remplir le sac, soit enfin par une diminution progressive de cette poche dont l’orifice est obturé par des caillots. Dans tous les cas, la guérison est toujours fort longue à obtenir.

La méthode par compression directe et médiate doit être rejetée du ; Irailementdes anévrysmes volumineux ; mais, comme nous le verrons plus loin, elle peut être réservée pour des anévrysmes très petits et pour les f anévrysmes artérioso-veineux du pli du coude, où elle a donné quelques

S résultats satisfaisants ; car elle permet, en effet, de transformer des anévrysmes artério-veineux en anévrysmes artériels plus facilement abordables par les autres méthodes thérapeutiques.

1. Galvano-puncture. —C’est à Pravaz (1) et à Guérard, médecin de l’Hôtelj Dieu de Paris, qu’il faut rapporter la première idée de l’application du h galvanisme au traitement des anévrysmes. Pravaz faisait, en 1831, quelques essais avec l’électricité pour prévenir l’absorption des virus, lorsqu’il lut frappé de la rapidité avec laquelle le sang se coagulait par l’action ! du galvanisme; ayant fait part de ce fait à Guérard, celui-ci conçut tout de suite la possibilité de faire coaguler ainsi le sang dans les sacs anévrys- ; maux. Ces deux expérimentateurs purent même arrêter momentanément par le courant galvanique le sang qui s’échappait de l’ouverture faite à f 1 aorte d un lapin. La précision de la date de ces premiers essais ne permet donc point d’accepter une réclamation lancée par Benjamin f Philips (2), dont le travail ne fut publié qu’en 1832.

(1) Gazette médicale, 1831, vol. I, p. 20.

? (2) A sériés of Experimenls shoumg thaï Arteries may be oblilered without Ligature.

f London, 1832.

Quelques années après, deux Ihèses importantes, celle de Clavel (1837 ' nu 1R2), el celle de Gérard, de Lyon (1838, nu 306), furent publiées sur celle question ; mais jusqu’à l’époque où Pétrequin étudia de nouveau ce sujet, on se borna à des expériences sur les animaux et à quelques tentatives peu satisfaisantes sur l’homme. A partir de 18â5, la galvano-puncture, mieux étudiée el plus rationnellement appliquée, donna un nombre de succès assez grand pour placer cette méthode parmi celles qui méritent le mieux de tixer l’attention des chirurgiens. C’est à Pétrequin (1) que revient l’honneur d’avoir le premier publié un cas de succès par ce traitement: à la vérité, il ne s’agissait que d’un très petit anévrysme de la temporale ; mais bientôt Ciniselli (de Crémone) (2) guérit par ce moyen un anévrysme de la poplitée, et aujourd’hui la liste dessuccès est assez nombreuse pour placer la galvano-puncturc parmi les meilleurs modes de traitement des anévrysmes.

Cette méthode thérapeutique doit être examinée au point de vue du { mécanisme de la guérison, des accidents qui peuvent survenir el du procédé d’application.

La galvano-punclure produit dans les anévrysmes deux effets bien distincts, tantôt une solidification instantanée, tantôt, au bout d’un ou de plusieurs jours, une solidification plus lente. Ces caillots, que nous appellerons' avec Broca, caillots galvaniques , ressemblent par leur mollesse, leur peu ide stabilité, leur dissociation facile, aux caillots passifs; ils sont formés >i par une agglomération de globules sanguins, de fibrine et d’albumine i coagulée. Cependant la galvano-punclure n’agit pas dans tous les cas sur: i les mêmes éléments de sang: ainsi elle produit fatalement la coagulation de l’albumine, mais, d’une façon variable, celle de la fibrine. Les caillots -< galvaniques peuvent, comme ceux qui ont une autre origine, se dissoudre ( i complètement et laisser place à la récidive, ou bien former un corpsétranger irritant, et donner lieu aune inflammation violente, comme cela s’est vu dans plusieurs cas.

La coagulation consécutive est le résultat de l’inflammation développée: * dans la tumeur par la galvano-puncture.

On s’est peut-être un peu trop hâté de mettre en avant les accidents de j la galvano-puncture, car l’examen des faits prouve qu’ils ne sont point aussi redoutables- qu’on l’a pensé. Ainsi, une hémorrhagie ne se produit que rarement par les piqûres laites au sac pour y conduire le courant galvanique, et le plus souvent cette hémorrhagie n’a point de suite sérieuse; ; i la compression ou le perchlorure de fer l’arrêtent promptement. On > a craint aussi, à tort sans doute, le dégagement de gaz qui doit résulter de la décomposition de l’eau du sang par le courant galvanique, mais • l’expérience démontre que cette production de gaz reste sans influence fâcheuse sur le résultat définitif.

(1) Comptes rendus de l' Académie des sciences , 18+;,, t. \XI, p. 992.

(2) Journal de chirurgie, 18+(î, t. IV, p. HS.

Quelquefois, pendant l'application du galvanisme, la tumeur anévrysmale éprouve un accroissement brusque, sans qu’il soit possible d'expliquer facilement ce singulier phénomène. Un accident plus fréquent à la suite de la galvano-puncture , c’est la formation d’eschares de la peau et des tissus sous-jacents. La cause en a été tour à tour cherchée dans la chaleur électrique et dans l’isolement de principes caustiques résultant de la décomposition du sang. Broca n’accepte point ces deux hypothèses; il démontre d’abord expérimentalement que les aiguilles traversées par les courants n’élèvent point la température des tissus qu'elles traversent; quant à l’action caustique résultat de la décomposition du sang, elle n’est guère plus probable, car alors la cautérisation la plus énergique devrait s’effectuer sur les tissus les plus profonds, et les eschares, contrairement à ce qui a lieu, devraient se former de dedans en dehors, du sac anévrysmal vers la peau. Devant celte insuffisance

(des causes sus-mentionnées, Broca est disposé à rattacher ces eschares à la diffusion électrique qui se produit dans les tissus et diminue de la superficie au centre, ce qui peut expliquer la forme conique des parties mortifiées. Ces eschares sont le plus souvent superficielles; quand elles comprennent une partie du sac, elles y amènent une inflammation redoutable.

En résumé, malgré quelques accidents sérieux, la galvano-puncture compte aujourd’hui un grand nombre de succès, en particulier pour les anévrysmes traumatiques du coude , et. c’est une méthode qui mérite d’être soigneusement étudiée dans son manuel opératoire; là, en effet, se trouvent la plupart des conditions d’insuccès.

On ne fait pas usage, dans la galvano-puncture, de l’électricité statique qui se développe par le frottement et se dégage sous forme d’étincelles, car cette étincelle possède deux propriétés qui doivent la faire rejeter : elle est fort douloureuse et ne présente pas de propriétés coagulantes. Les courants par induction, si utiles pour faire contracter les muscles, n’ont point une action chimique suffisante pour bien coaguler le i sang, et c’est aux courants galvaniques de l’électricité dynamique qu’il > faut avoir recours.

On pourrait se servir de la pile à colonne, mais sa préparation, toujours i longue, lui fait préférer la pile de Bunsen dont on pourra n’employer t que 2 ou 3 éléments. Les aiguilles dont on se sert le plus souvent sont d’acier ou de fer doux : on les a préférées aux aiguilles d’or ou de platine, parce que ces dernières conduisent moins bien l’électricité ; mais cette préférence n’est pas tout à fait justifiée, car les aiguilles de fer ou d’acier s’oxydent assez facilement, perdent leur poli, et deviennent parfois difficiles à retirer du sac. Quel que soit le métal qu’on emploie, il faut ' avoir soin de recouvrir ces aiguilles dans leur partie moyenne avec une légère couche de vernis qui les isole des tissus, tandis que le point qui ' donne passage au courant doit rester libre. On a conseillé d’employer des aiguilles assez volumineuses, qui opposent le moins de résistance possible

.111 passage de 1 électricité, et l’on a rejeté les aiguilles fines, qui agissent en sens inverse des précédentes, et peuvent, à cause de leur finesse, se briser dans le sac anévrysmal. La crainte d’une rupture de l’aiguille n’est pas fondée sur des laits sérieux; quant à la diffusion de l’électricité plus grande par une grosse que par une petite aiguille, c’est là une objection qu’il est facile de résoudre en faisant usage de plusieurs aiguilles fines. Les aiguilles fines ont le grand avantage de pouvoir pénétrer dans l’anévrysme sans faire de grosses ouvertures, et d’être placées en plus grand nombre que les aiguilles volumineuses. Les aiguilles vernies à leur partie moyenne, larges d’environ un tiers de millimètre et multiples pour chaque j pôle seront donc les plus convenables.

La pile et les aiguilles étant préparées, on place le malade dans une position telle, qu’il puisse la garder pendant quelque temps sansjfatigue. Il ï convient alors d’interrompre autant que possible la circulation dans l’artère; si la disposition des parties le permet, onia comprimera d’abord du côté des capillaires, afin que le sac anévrysmal soit distendu par le sang, puis on fera la compression de l’artère du côté du cœur. Ces précautions sont indispensables, car le courant sanguin, en traversant l’anévrysme, suffirait à détruire les faibles caillots que produit la galvanisation.

On a proposé de galvaniser les anévrysmes par deux procédés qui nié- ■ ritentune mention distincte. L’un, imaginé par Hamilton (1), en 1 8à6, et perfectionné depuis (1851-1852) par Baumgarlen et Wertheimber (2), con- • siste à n’introduire dans le sac anévrysmal que les aiguilles positives, le fil négatif de la pile étant appliqué en)dehors du.'sac ; l’autre, celui de Pravaa exige l’introduction dans l’anévrysme des aiguilles positive et négative. |

Hamilton proposa son procédé dans le but d’éviter le dégagement du gaz, mais il ne paraît pas l’avoir appliqué sur le vivant. Quant aux expériences faites dans les hôpitaux de Paris par Baumgarten et Wertheimber, i elles n’ont point eu, à nos yeux, de résultats assez encourageants pour pro- \ poser encore ce mode d’application du galvanisme aux anévrysmes.

Revenons donc au procédé ancien, qui consiste à introduire les deux I aiguilles dans le sac, et empruntons au livre de Broca la description mi- 1 nutieuse du manuel opératoire de la galvano-puncture.

« On dispose, dit-il, d’abord symétriquement sur la tumeur un nombre pair d’aiguilles, de quatre à dix, ou môme davantage, suivant le volume de l’anévrysme. On laisse entre elles des espaces de 8 à 10 millimètres, et toutes ces aiguilles doivent pénétrer dans le sac. Il faut éviter de mettre leurs pointes en contact; car, si l’on ne prenait pas cette précaution, le circuit se fermerait pour ainsi dire sans traverser le sang. Il suffirait même qu’une seule aiguille négative touchât une seule aiguille positive, pour que le courant se fit presque exclusivement entre ces deux aiguilles, les autres ne donnant plus passage qu’à une très faible quantité d’électricité.

» On rassemble, dans un deuxième temps de l’opération, les fils flexibles

(1) Dublin quarlerly Journal, 1846, vol. II, p. 539.

(2) Gazelle, rfes hôpitaux , 1852, p. 285.

MALADIES DES AUTEBES.

qui terminent les aiguilles, et on les divise en deux séries symétriques ; les fils de chaque série sont tordus ensemble à leur extrémité libre. On obtient ainsi deux cordes métalliques communiquant chacune avec l’une des séries d’aiguilles. 11 faut de nouveau prendre des mesures pour éviter tout contact entre les deux systèmes de cordes et d’aiguilles.

» On met ensuite l’un des conducteurs de la pile en communication avec l’une des cordes métalliques; le malade ne s’aperçoit même pas de cette manœuvre, qui ne fait pénétrer dans les tissus aucune trace d’électricité ; puis on fait communiquer à son tour la deuxième corde avec le second conducteur de la pile. Au moment précis où cette communication s’établit, le circuit se ferme, et le malade éprouve une secousse plus ou moins violente. Quelque forte que soit la pile et quelque longue que soit la séance, aucune secousse analogue ne reparaît pendant la durée du courant.

» Au bout d’un temps variable, lorsqu’on juge nécessaire de terminer la séance, on coupe le circuit en détachant l’un des rhéophores de la pile. A ce moment le malade éprouve une nouvelle secousse, et il ne reste plus qu’à retirer les aiguilles. »

Pendant que dure la galvanisation, il est assez fréquent de voir la tumeur devenir chaude, la peau rougir ou brunir autour des aiguilles ; enfin, dans quelques cas, il s’est montré de si vives douleurs, qu’on a été forcé d’interrompre l’application de l’électricité.

Cette application du galvanisme au traitement des anévrysmes soulève deux questions importantes et difficiles à résoudre : Quelle doit être la force du courant galvanique ? Combien de temps doivent durer les séances? L’expérience a appris qu’il vaut mieux commencer avec des piles peu énergiques : ainsi 2 ou 3 éléments de la pile de Bunsen suffisent, en général, au début, et plus tard on peut en augmenter le nombre. Mais rien de précis ne peut être formulé sur la durée des séances. On a vu quelques anévrysmes se coaguler très promptement ; dans d’autres cas, on a continué pendant une demi-heure, et sans résultat, l’application de l’électricité; en général, vingt minutes suffisent.

Lorsque les aiguilles sont retirées de l’anévrysme, d’autres précautions doivent encore être prises, quel que soit le résultat obtenu. Ainsi, quand la coagulation du sang dans l’anévrysme est complète ou même partielle, il faut comprimer l’artère au-dessus, et empêcher de la sorte le courant sanguin de dissocier les caillots galvaniques.

On doit craindre, après la galvano-puncture, l’inflammation, qui s’est quelquefois développée dans les anévrysmes, et que préviennent des applications de glace.

Bi une première séance de vingt minutes au moins, et avec toutes les précautions indiquées, n’a point été suivie d’un résultat favorable, faut-il recommencer de nouveau?On a vu des anévrysmes ne se coaguler qu’après plusieurs séances, et l'expérience autorise à recourir plusieurs fois, quatre ou cinq au moins, à la galvano-puncture. Mais il faudra laisser entre chaque séance un intervalle de temps suffisant pour ne point favo-