I.KSIO.VS DUS TISSUS

l iscr par «les galvanisations coup sur coup le développement d’une vior- ' i lenle inllammation. Niccoli (de Livourne) (1), qui fil six séances de galvanopuncture en une semaine, pour un anévrysme de la région sous-maxillaire, vit la tumeur s’enflammer et se rompre. On fut obligé de lier la carotide; mais l’hémorrhagie continua, et ne put être arrêtée que par une large ouverture et le tamponnement du sac; enfin, après ces graves accidents, le malade guérit.

m. Injections coagulantes. — C’est à Montcggia (2) qu’il faut rapporter l’honneur d’avoir le premier songé à guérir les anévrysmes, en y injectant des liquides coagulants. Dans trois passages de son livre, il revient sur cette idée, et propose de pousser dans le sac anévrysmal de l’alcool, de l’acétate de plomb, du tannin ou toute autre substance coagulante. Le conseil de Monteggia ne fut point écouté, el de longtemps encore on ne devait appliquer ce mode de traitement des anévrysmes. En 1835, Leroy (d’Étiolles) (3) songea aussi à coaguler le sang dans les artères, en y poussant, au moyen du tube capillaire de la seringue d’Anel, des injections alcooliques. 11 réussit à former des caillots, mais ne donna pas suite à ses expériences. Quelques années plus tard, on lisait dans le Compendium de chirurgie (g), que Jlouchut avait proposé d’injecter dans l'intérieur d’un sac anévrysmal une certaine quantité d’acide sulfurique pour produire la coagulation du sang.

Mais les choses étaient restées à l’état d’expérimentation sur les animaux, lorsque Pravaz (5) proposa, en 1852, d’utiliser les propriétés éminemment coagulantes du perchlorure de fer pour solidifier le sang des poches anévrysmales. En même temps il faisait construire chez Charrière une seringue très habilement conçue pour mesurer la quantité de perchlorure qu’on veut injecter dans un anévrysme. -On sait l’accueil qui fut fait à cette nouvelle méthode thérapeutique, et personne alors ne songea à contester à Pravaz la priorité de cette heureuse application du perchlorure ferrique. Aussi lut-on avec quelque surprise, peu de mois après la mort de Pravaz, une réclamation où Pétrequin tendait à établir que ce médecin avait publié en son nom seul un travail fait en commun avec lui. Mais les preuves les plus positives en faveur de la bonne foi de Pravaz sont venues démontrer à tout le monde le peu de valeur de cette réclamation.

Quoi qu’il en soit, la nouvelle méthode ne tarda pas à être expérimentée sur l’homme, et en l’espace d’une année elle fut appliquée sur une vingtaine de malades. A la vérité, l’année suivante, quelques revers avaient refroidi, trop refroidi peut-être le zèle des chirurgiens, et on ne l'appliquait plus qu’une seule fois au traitement des anévrysmes. La proportion îles succès sur les vingt ou mieux sur les dix-huit premiers cas était de

( 1) Gazelle méd., 1851, p. 570.

(2) Instiluzioni chirurgiche, 1813, vol. II, p. 68,§ci.u.

(3) Recueil de mémoires , 1811, in-8, p. 280.

(1) Compendium de chirurgie , t. II, p. 105.

(5) Compte s rendus de l’Académie des sciences , 10 janvier 1853.

neuf contre quatre morts, cl cinq résultats nuis, qui avaient nécessité plus tard une opération sanglante. Mais il faut noter toutefois que, dans quelques-uns de ces insuccès, funestes ou non, on avait fait une mauvaise application de la méthode.

Ce sont les sels de peroxyde de fer qui sont les coagulants les plus actifs. On se sert le plus souvent du perchlorurc en solution, depuis 15 jusqu’à Zi5 degrés de Baume; on a conseillé d’employer aussi d’autres persels, comme le sesquisulfate et l’acétate de sesquioxyde de fer, mais nous ne possédons pas de travail comparatif sur la valeur de ces différents sels. Le liquide iodo-tannique, qu’on a cru pouvoir substituer au perchlornre de fer, ne possède pas de propriétés aussi coagulantes que ce dernier sel.

Un fait capital dans celte nouvelle méthode opératoire, c’est l’invention d’une seringue qui permet de mesurer très exactement le nombre des gouttes qu’on emploie. Cet instrument (fig. 76) se compose d’un corps de pompe de verre A, dont les deux extrémités sont fixées dans une armature de platine. L’armature inférieure se visse sur une canule capillaire assez longue B ; l’armature supérieure est armée d’un écrou où chemine une vis qui sert de tige au piston. Cette vis se termine par deux oreillons qu’on tourne pour faire mouvoir cette tige. Il est facile d’apprécier avec cette seringue la quantité de liquide qu’on introduit dans le sac anévrysmal. Ainsi le corps de pompe contient 1 gramme de la solution de perchlorure à 30 degrés de Baumé; la vis est longue de 3 centimètres et fait sa course en quinze tours, de laçon que chaque demi-tour de la vis expulse de gramme. On donne le nom de goutte à la quantité de liquide chassée à chaque demi-tour, et cette quantité équivaut donc à peu près à de gramme. Un a gradué en millimètres le corps de pompe de la seringue, et cette innovation permet de mieux apprécier encore ce qui se passe durant l’opération.

La concentration du perchlorure de fer a beaucoup varié dans les différents essais des chirurgiens, et c’est sans doute à ces variai ions qu’il faut attribuer certains accidents graves survenus dès les premières applications de la méthode. La solution la plus concentrée de perchlorure de fer est de à9 degrés; Pravaz fit usage d’une solution à l\ 6 degrés, mais c’est là un taux trop élevé, et il ne faut guère aller au delà de 30 degrés. On peut facilement descendre de moitié; mais au-dessous de 15 degrés, le perchlorure ne donne que des caillots de faible consistance. L’observation a. démontré aujourd hui qu’on peut se servir utilement du perchlorure de fer entre

â< t ->) degrés ; d ailleurs, entre ces deux litres, les solutions se conservent très bien à l’état neutre.

Fig. 70. — A, seringue de Pravaz. — B, canule. — C, Irocart. — D, tige métallique pour déboucher la canule.

LESIONS DES TISSUS.

L’action du perchlorure de 1er s’exerce sur l’albumine du sang, et il en résulte un chloroferrate d’albumine.

La quantité de perchlorure de fer nécessaire pour coaguler une quantité donnée de sang a été appréciée en chiffres; et quoiqu’il n’y ail rien d’absolu à cet égard, on peut dire qu’un centilitre de sang défibriné exige quatorze gouttes à 30 degrés ou vingt gouttes entre 15 et 20 degrés. Mais pour étendre l’action du persel de fer, il est bon d’agiter le liquide; d’où il faut conclure que dans le traitement des anévrysmes par ces injections coagulantes, on fera bien de masser la tumeur. En même temps on aura soin de comprimer l’artère au-dessus de la poche anévrysmale, de façon que le sang ne chasse point le liquide coagulant dans les divisions artérielles, ce qui paraît avoir eu lieu dans quelques cas, et peut amener promptement la gangrène par une oblitération étendue de l’artère.

Maintenant que nous connaissons les principales qualités du liquide, il faut examiner son action sur les tuniques artérielles; nous emprunterons les détails qui vont suivre à un travail publié par Giraldès et Goubaux (1). ‘

La solution de perchlorure de fer exerce son action sur les parois artérielles et sur le sang; les résultats immédiats et secondaires de cette action varient suivant le degré de concentration du liquide à ù9°, elle racornit immédiatement toutes les tuniques de l’artère, qui se déchirent facilement; à 30 degrés, la tuni-

Fic. 77. — Injeclion de perchlorure de fer dans les arlèrcs d'un cheval. — -aa, limites extrêmes du caillot chimique ou primitif; bb, caillots supérieur et

inférieur au caillot chimique (caillots que interne, ou mieux la couche épithéliale,

paraît détruite, mais les deux tuniques externe formé autour de l’artère au niveau du moyenne ne subissent pas d’altération no-

chimique avec la paroi de l’artère. (Des- table, seulement elles SC Coloieilt Cil jaillit.

sin communiqué par Giraldès.) Après quelques jours, les résultats diffèrent

suivant la concentration du liquide : ainsi avec une solution à h 9° degrés, on constate une gangrène des parois artérielles, tandis que de 15 à 30 degrés, il y a une simple hypertrophie de ces parois due à la vascularisation de la tunique celluleuse, à son infiltration par une substance jaunfttre, etàja formation d’une virole plastique, tantôt faible, tantôt considérable (fig. 77).

(I) Recherches sur les injections de perchlorure de fer dans les artères (Gazette hebdomadaire, 1854, t. I, p. 472).

MALADIFS DKS AKTFHES.

qui se résorbe plus tard; la membrane moyenne de l’artère finit par adhérer solidement au caillot.

Ori doit distinguer dans l’action du perchlorure de fer sur le sang des caillots primitifs et des caillots secondaires.

Les caillots primitifs sont dus à la combinaison du sel ferrique avec l’un des éléments du sang, et ils forment un magma noirâtre, dur, friable. Les caillots secondaires sont solides, mais flexibles, d’apparence fibrineuse et plus longs sur le bout périphérique que sur le bout opposé du vaisseau ; déjà formés vingt-quatre heures après l’injection, ils adhèrent très solidement à la membrane interne de l’artère. Ces caillots secondaires paraissent d’abord se continuer insensiblement avec le caillot primitif, mais peu à peu ils s’en séparent, et ce dernier s’enkyste en une cavité bien circonscrite et close de tous côtés (fig. 78). Plus tard les caillots secondaires se condensent encore et contractent une adhérence de plus en plus intime avec les parois artérielles. Quant au caillot chimique, il ne se comporte pas toujours de la même façon. Tantôt il se ramollit : ainsi Giraldès et Goubaux l’ont trouvé formant une petite poche liquide sur des chevaux qu’ils avaient laissés vivre durant plusieurs mois après l’injection ; tantôt il se condense, en adhérant solidement aux parois artérielles et en demeurant enkysté dans l’intérieur du vaisseau ; enfin on a prétendu qu’il pouvait se résorber tout à fait, mais la chose est peu probable.

Le but principal de cette méthode est donc de produire une coagulation immédiate, et quand ce résultat n’est point obtenu, il faut craindre les coagulations consécutives , par une inflammation qui amène des abcès souvent dangereux au dehors de l’artère ou dans l’intérieur de l’anévrysme.

Voici comment on doit procéder pour arriver sûrement au but qu’on se propose d’atteindre dans ces injections coagulantes. Tout étant disposé pour l’opération, on ponctionne l’anévrysme avec le petit trocart armé de la canule (fig. 76, B, G), et lorsqu’on suppose par la diminution de résistance qu’on est parvenu dans le sac, on retire le poinçon. Dès qu’il sort pai la canule un jet sanguin, on est sûr de la position de l’instrument, niais cette épreuve est indispensable. Cela fait, on comprime aussi exactement que possible l’artère au-dessus et au-dessous de la tumeur, eu commençant par cette dernière partie. On visse alors rapidement la

Fig. 78. — Injection de perolilorure de fer dans l'artère d’un cheval. — aa, limites de l’enkystemcnt du caillot chimique b ; cc, nerf du voisinage englobé dans un exsudât plastique d, qui part de l’artère et sur lequel on observe des vaisseaux de nouvelle formation. (Dessin communiqué par Giraldès.)

LESIONS UES TISSUS.

seringue sur la canule, cl l’on l'ail l'aire au piston trois demi-tours, pour 1 expulser le sang contenu dans celle canule et l’empêcher de se coaguler. Puis on continue d’imprimer au piston des demi-tours, en appréciant à peu près la quantité du sang à coaguler et la force du liquide coagulant!

On doit se rappeler qu’à 30 degrés, quinze demi-tours suffisent par centilitre. Après une minute de repos, on malaxe légèrement la tumeur anévrysmale, de façon à bien mélanger le perchlorure de fer et le sang; puis au bout de cinq minutes nouveau repos, et l’on examine l’état de la I umeur. Si celle-ci n’est point complètement coagulée, on pousse encore doucement quelques gouttes de liquide jusqu’à solidification; si, au contraire, cette solidification est complète, on tourne le piston d’un demitour en arrière, et l’on retire rapidement la canule. Celte manœuvre a pour but de remplir ce tube d’un petit caillot qui empêche le perchlonire de fer de venir se mettre en contact avec les lissus que l’inslrumenl traverse. On doit encore, pendant un quart d’heure au moins, conserver la compression supérieure, afin que le jet artériel ne vienne pas dissocier le caillot déjà formé.

Si la tumeur est complètement solidifiée, on conseille au malade le repos absolu, une diète légère, des topiques réfrigérants, et l'on combat l’inflammation par les moyens appropriés. Mais si la tumeur n’est pas dans i une seule séance tout à fait durcie, il faut hâter la coagulation du sang par la compression indirecte, la compression directe, la glace. Les inj calions répétées de perchlorure ont jusqu’alors produit îles accidents trop graves, pour qu’on doive, sans expérience de nouveaux faits, les préconiser.

Il serait sans doute téméraire de vouloir juger absolument aujourd’hui la valeur des injections coagulantes, mais on peut dire qu’elles ne paraissent point aussi fâcheuses, que les ont faites certaines applications imprudentes de la méthode. Jusqu’à ce que de nouvelles observations viennent nous permettre d’apprécier complètement cette question de Ihérapeutique, on peut recommander ces injections pour les anévrysmes de petit volume et pour ceux où Ton arrête facilement le cours du sang entre la tumeur anévrysmale et les capillaires. On a songé aussi à en faire un ? adjuvant de la méthode de Brasdor, mais nous n’avons pas encore sur ce point de résultats certains.

*u Méthodes indirectes. — a. Méthode de Valsalva. — La méthode qui porte le nom de Valsalva comprend un ensemble de moyens qui ont pour but de ralentir la circulation du sang, et de favoriser ainsi la coagulation du contenu des anévrysmes. Morgagni prétend avoir trouvé dans un livre de la collection hippocratique l’idée de celte méthode; mais il y a là quelque erreur, et c'est vraiment à Valsalva qu’il faut en attribuer l’honneur. F. Albertini (1), son élève, la décrivit en 1731, dans les Commen- j taires de Bologne.

Des émissions sanguines répétées, un repos absolu, el une diète très sé-

(1) Animadvers. super quibusdam respiralionis vitiis ( Rononienses comment., l73l, l. 1, i>. 401.

vère formaient les ressources principales de celrailemeul. Ainsi les saignées

élaienl renouvelées à de courts intervalles ; le malade devail rester au lit cl diminuer chaque jour sa nourriture el sa boisson. Une demi-livre de bouillie chaque matin et un peu moins le soir, un peu d'eau préparée avec la gelée de coing ou de la pierre ostéocolle, constituaient tout le régime alimentaire. Yalsalva continuait ce traitement jusqu’à ce que le malade, considérablement débilité, ne pût plus soulever la main du lit; alors un reprenait une nourriture plus substantielle jusqu’au retour des forces.

Il est très difficile de formuler des règles précises à l’égard du nombre des saignées, de leur intervalle, de la quantité de sang à retirer chaque fois. Aussi, dans l’incertitude qui règne à cet égard, a-t-on conseillé de faire de petites saignées de 300 grammes environ, de façon à éviter la syncope, accident grave chez les individus déjà débilités. On peut encore, pour ralentir cette circulation, joindre au régime précédent la digitale sous quelques-unes de ses formes, des boissons froides, des purgatifs réitérés, des astringents intvs et extra,.

Celte méthode de traitement, qui a donné des résultats assez remarquables pour que Broca ait pu écrire qu’il avait « lu au moins trente observations d’anévrysmes inopérables complètement guéris par la méthode de Yalsalva », agit en faisant déposer dans le sac des couches librineuses qui appartiennent à la catégorie des caillots actifs. Un clfet, l’ensemble des moyens déjà indiqués ralentit la circulation, et l’on sait combien ce ralentissement est favorable au dépôt des éléments fibrineux. Ce dépôt est-il favorisé par une augmentation de la fibrine du sang à peu près proportionnelle au nombre des saignées? L’observation faite sur des malades, où l’on a vu une seconde saignée plus riche en fibrine que la première, aurait pu conduire à une telle hypothèse; mais l’expéi imentation sur des animaux sains est malheureusement loin de con-

firmer ce résultat. Andral et Gavarret ont transmis à Broca des documents sur ce point, qui prouvent que chaque saignée diminue non-seulement la quantité absolue, mais encore la quantité relative de fibrine. Ainsi, dans une expérience faite sur un cheval, on trouve les chiffres suivants qui indiquent la proportion de la fibrine pour 1000 parties de sang. Première saignée, 3,87; deuxième saignée, 3,56; troisième saignée, 3,08; qua- Inôme saignée, 2,86; cinquième saignée, 2,8à ; sixième saignée, 2,86. Chaque saignée était de à kilogrammes à vingt-quatre heures d’intervalle. C’est donc par le seul ralentissement de la circulation que la méthode de Yalsalva parait agir; car la défibrination progressive du sang à chaque émission de ce liquide ne peut que nuire au résultat qu’on désire a teindre, et il dépend dès lors de l’idiosyncrasie des sujets que la coaguidion fibrineuse se produise. Elle pourra avoir lieu en effet, si la fibrine *C génère avec grande facilité, et si d’autre part la circulation se mainnent dans un ralentissement convenable. C’est afin d’atteindre ce double mU que S|ükps (fl<! Dl,blin) (O conseille de joindre à des émissions

(1) Porter, On A

neurism. Dublin, 1839-1840,

LESIONS DES TISSUS.

sanguines peu abondantes et fréquemment répétées un régime très suit- , , stantiel ; mais nous ne possédons pas encore de renseignements détaillés sur celle modification de la méthode de Valsalva.

Ce traitement, lorsqu’il réussit, donne lieu à des caillots actifs tout à l'ait analogues à ceux qu’on rencontre dans la guérison spontanée des anévrysmes. Mais il est d’ailleurs d’une action très infidèle et plonge les malades dans un état d’anémie profonde qui peut être suivie de résultats fâcheux. Aussi ne songe-t-on plus à l’appliquer aujourd’hui qu’aux anévrysmes qui ne peuvent pas être traités par d’autres méthodes, tels que ceux de l’aorte, du tronc brachio-céphalique , des artères iliaques primitives.

Réduite à des termes moins sévères, la méthode de Valsalva a été utilement associée à d’autres moyens, à la compression indirecte et à la réfrigération des anévrysmes.

b. Ligature de V artère par la méthode d'Anel. — La plus importante de toutes les méthodes opératoires proposées dans le traitement des anévrysmes, c’est la méthode d’Anel. Elle consiste à intercepter par une liga- j lure le cours du sang dans l’artère qui se rend à l’anévrysme. On l’a désignée aussi sous le nom de méthode de la ligature, de méthode des modernes , mais ce sont là des dénominations qui ne conviennent guère : en effet, tout en mettant en pratique les principes d’Anel, on peut arrêter le sang dans l’artère par un moyen autre que la ligature, comme Deschamps l'a fait avec son presse-artère, etc., et, d’autre part, l’expression de méthode des modernes est trop vague pour être conservée.

Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons déjà dit, à propos des Plaies d’artères, de l’application delà ligature sur ces vaisseaux, et nous nous bornerons à examiner ici le mécanisme de la guérison des anévrysmes après cette importante opération.

La méthode d’Anel est d’origine moderne, et c’est à tort qu’on a voulu en trouver une indication dans les écrits des anciens. Ainsi Aélius, dont nous avons cité déjà le procédé en parlant de la méthode par l’ouverture du sac, liait bien l’artère au-dessus de l’anévrysme, mais en même temps il ouvrait la poche anévrysmale. Cette modification du procédé d’Antyllus ne fut guère mise en pratique, car l’ignorance des chirurgiens les conduisit peu à peu à ne plus opérer les anévrysmes, et ce n’est qu’à la renaissance qu’on commença de nouveau à pratiquer l’opération ancienne.

On a cru trouver dans une opération de Guillemeau (1) une première idée de la méthode d’Anel, mais il n’en est rien; en effet, si Guillemeau lia d’abord le bout supérieur de l’artère dans un anévrysme du pli du coude, il fendit ensuite et vida la tumeur de tout le sang « groumelé et caillé», qui devait, suivant les idées du temps, engendrer quelque commencement de pourriture dans l’anévrysme. Telle était aussi l’opinion de Paré sur

(1) OEuvres do chirurgie, édit. île Rouen, 1U49, p. U'JÜ.

l’influence fâcheuse du sang contenu dans les poches anévrysmales. D’ailleurs ce qui prouve encore combien l’opération d’Anel ressemblait peu à ce qui avait déjà été fait avant lui, c’est la défaveur avec laquelle on accueillit sa tentative opératoire.

Anel pratiqua cette opération le 30 janvier 1710, et la lit connaître dans un livre qui a pour titre : Suite de la nouvelle méthode de guérir les fistules lacrymales , ou discours apologétique { Turin, 171 à). Quoique racontée brièvement, cette observation prouve qu’Ancl se faisait une idée parfaii teinent exacte de la nature de son opération.

Il s’agissait d’un anévrysme traumatique du pli du coude à la suite d’une saignée : «Je fis, dit Anel, une incision aux téguments, sans toucher en aucune manière au sac anévrysmal ; je cherchai l’artère, et je la trouvai située au-dessous du nerf, ce qui n’est pas ordinaire. Je l’en séparai avec toute sorte de circonspection, et l’ayant fait soutenir avec une érigne, j’en fis la ligature le plus près de la tumeur qu’il me fut possible. L’artère étant liée, je fis lâcher le tourniquet, et pour lors un petit rameau musculaire que j’avais coupé en disséquant l’artère donna du sang, et m’obligea de nouveau à faire serrer sur-le-champ le tourniquet et à lier derechef l’artère un peu plus haut. Le tourniquet étant levé, je ne vis plus d’hémorrhagie ni de pulsations dans la tumeur, alors j’appliquai l’appareil et le | bandage convenable. »

Il ne survint aucun accident; l’un des fils tomba le 17 février, l’autre ne se détacha que dix jours plus tard ; le 5 mars la cicatrisation était complète. La tumeur, dont, la consistance n’est pas indiquée, s’affaissa graduellement, et finit par disparaître.

Anel ajoute dans les réflexions qui suivent son observation que sa manière d’opérer est différente de celle indiquée par les auteurs et pratiquée i parles bons maîtres; qu’en faisant seulement la ligature en haut et en n’ouvrant point le sac, il ne doute pas que le sang contenu dans la poche ne se dissipe et que les tuniques ne s'affaissent.

Nous avons voulu citer ce fait important, qui ne laisse aucun doute sur s les droits d’Anel à la priorité de la méthode qui porte son nom et qui fut ' pour ce chirurgien la source de quelques tracasseries; car on nia d’abord son opération, et quand on ne put plus la nier, on en mit le succès sur le compte du hasard. Quoi qu’il en soit, celte méthode, publiée en janvier 1716 dans le Journal de Trévoux, ne tarda point à se répandre, et on la vit appliquée par quelques chirurgiens à des anévrysmes peu volumineux. On n’avait point jusqu’alors songé à aborder par l’ouverture du sac le traitement des gros anévrysmes, etil faut le déclarer tout de suite, la méthode ancienne appliquée aux petits anévrysmes ne donnai t pas de résultats assez acheux pour que la nouvelle méthode pût la contre-balancer. Mais quand I on vint à traiter les anévrysmes des grosses artères par l’ouverture du sac, les insuccès lui eut si nombreux, que quelques chirurgiens anglais n hésitèrent pas à préférer l’amputation à l’opération ordinaire de l’ané- I vrysme. Le terrain était donc bien préparé pour une application de la mé-

JLES10JM S UK* TISSUS.

thode d’Anel au traitement de l’anévrysrae poplité. C’est à Desault (1785) que revient l’honneur d'avoir étendu la méthode d’Anel au traitement de cet anévrysme. Les prétentions des chirurgiens anglais à rapporter cet honneur «à Hunter ne sont pas justifiables, et Broca a nettement établi qu’en 1785, époque de l’opération de Desault, John Hunier ne paraissait pas même connaître l’opération d’Anel. En décembre de la môme année, il lie à la vérité l’artère fémorale pour un anévrysme poplité, mais sa ligature porte à la fois sur l’artère et la veine, et quelques autres détails du procédé opératoire mettent son opération bien au-dessous de celle de Desault. D’aubre part, en éloignant sa ligature du sac anévrysmal, Hunter ne peut avoir la prétention d’avoir créé une méthode nouvelle ; car si l’opération d’Anel est souvent ainsi rendue plus facile, rien n’est changé aux principes généraux de la méthode. D’ailleurs les raisons sur lesquelles le chirurgien anglais s’appuie pour proposer de lier l’artère loin du sac ne peuvent guère être acceptées, et Broca a montré à cet égard la supériorité des idées et du procédé de Desault.

Mais pendant que la méthode d’Anel prenait de l’extension en Italie, grâce à Paletta, Vacca et Scarpa, en France des insuccès nombreux entre les mains de Chopart, Vernet, Pelletan, en éloignaient un peu les chirurgiens; et, comme pour retarder encore le triomphe de la méthode d’Anel, la méthode par l’ouverture du sac donnait pendant les quinze premières années de ce siècle de beaux succès dans la pratique de Boyer. Nous ignorions en même temps, grâce au blocus continental, les ligatures faites par les chirurgiens anglais pour les anévrysmes inguinaux, de la carotide et de la sous-clavière. Ce n’est qu’à partir de 1815 que la méthode d’Anel prit chez nous une place importante dans le traitement des anévrysmes. Roux obtint deux guérisons d’anévrysmes poplités après la ligature suivant la méthode nouvelle; les travaux d’A. Cooper, d’Abernethy, etc., nous furent connus; Breschet traduisit le livre important d’Hodgson; enlin, comme pour rassurer les chirurgiens contre les craintes de la gangrène, un malade auquel Valentine Mott avait lié le tronc brachio-céphalique, vécut vingt-six jours, et la nutrition des parties alimentées par ce vaisseau se maintint dans une intégrité parfaite.

Ce long historique a pour but d’établir qu’Anel a véritablement créé une méthode qui doit légitimement porter son nom. Cette méthode comprend deux procédés : l’un celui d’Anel, qui consiste à lier l’artère immédiatement au-dessus du sac; l’autre, celui de Hunter, dans lequel la ligature est reportée plus haut sur un point de l’artère qu on suppose non altéré. Le procédé d’Anel est celui qui trouve son application au plus grand nombre des anévrysmes. On a cru qu’il prédisposait aux hémorrhagies plus que celui de Hunter, parce que dans le premier cas la ligature portait sur une partie altérée de 1 Artère qu’on supposait devoir se laisser bien plus facilement couper. Mais on peut répondre a cela que l’altération artérielle dans les anévrysmes est bien plus limitée qu’on ne le suppose, que souvent au-dessus de la poche anévrysmale le vaisseau a toutes ses

qualités cl que les artères qui ont subi la dégénérescence granule-graisseuse ne se laissent pas couper plus facilement que des artères saines. Toute la différence entre le procédé d’Anel et le procédé de Hunter gît dans la présence ou l’absence des collatérales. Ainsi le procédé d’Anel ne laisse pas de collatérales entre la ligature et le sac, tandis que le procédé de Hunter en laisse un nombre variable suivant la région à laquelle on s’adresse; mais tous deux agissent en faisant déposer dans le sac des caillots, cl c’est sur ce point qu’on pourra saisir encore quelque différence notable.

Avant d’étudier le mode d’action de la méthode d’Anel, il importe de dire qu’elle n’est pas applicable à tous les anévrysmes, et les deux plus puissantes contre-indications à l’application de la ligature dans ce cas sonl la coïncidence d’un anévrysme interne et la coexistence de deux anévrysmes externes volumineux. Un tel état de choses indique une diathèse »! anévrysmale contre laquelle la chirurgie reste impuissante.

Il nous faudrait maintenant décrire le manuel de l’opération d’Anei, mais c’est celui dont nous avons déjà parlé à l’article Plaies d’artères. Lorsqu’il s’agit de découvrir et de lier une artère, soi! pour un anévrysme, soit pour une plaie, rien n’est changé dans le manuel opératoire; nous renvoyons donc à l’article cité, et nous allons étudier maintenant le mode d'action de la méthode.

Broca a examiné avec soin l’action de la ligature : 1° sur l’artère liée et sur les parties voisines; 2° sur la circulation générale du membre; 3° sur la tumeur elle-même; nous le suivrons dans cette étude.

1° Effets sur l’artère et les parties voisines. — La ligature pour des anévrysmes comme pour des plaies d’artère peut être suivie d’hémorrhagies, de phlébites, quelquefois, mais bien plus rarement, • de névrites, de phlegmons diffus et de fusées purulentes. L’application de la ligature sur les • grosses artères d’individus prédisposés aux anévrysmes peut aussi donner i lieu à la production d’un nouvel anévrysme au point qui a été lié. C’est ce qu’on voit dans des faits de Ruysch (1), de Warner (2), de mon excellent in ami Uelacour (de Rennes) (3), etc. Les accidents de ce genre ont été très ; marqués dans le cas de Warner. Ce chirurgien ampute le bras pour ) une carie du coude, et il se forme dans le moignon, au-dessus de la liga- '■ turc de l’artère, un anévrysme que Warner opère en ouvrant le sac et en 1 plaçant au-dessus de lui, sur l 'humérale, une seconde ligature; nouvelle * dilatation de l’artère, nouvelle ligature ; puis un troisième anévrysme au- " dessus de la troisième ligature. On incise de nouveau l’anévrysme, on lie 1 axillaire et le malade Unit par guérir complètement.

2“ Effets sur la circulation et la nutrition du membre. — C’est le moment I d examiner ici ies résultats de l’arrêt de la circulation, les ressources des

(1) Observ. anat. chirurg. cenluria. Amstelodami, 1737, in-4, 2cobs., p. 4.

(2) Cases in Surgery, Iraduct. française. Paris, 1737, p. 73, 7G.

(3) Bulletins de la Société de chirurgie, 1833, t. 111, p. 274.

LESIONS UES TISSUS.

anastomoses, les chances île gangrène suivant le procédé d’Anel et celui de Hunier, enlin quelques autres accidents. L’application d’une ligature sur une artère ne supprime pas la circulation dans la partie inférieure du vaisseau, comme le prouve une expérience faite par Broca qui, après avoir lié l’artère fémorale d’un chien, pratiqua lajdésarticulation du genou, et ne tarda pas à voir le sang s’écouler en bavant du tronc artériel, puis sortir enfin par un jet d’une courbe notable. Ainsi au-dessous des ligatures, la circulation ne s’arrête pas, elle ne fait que diminuer d’étendue. Les anastomoses artérielles sont les principaux agents de cetle circulation survivant à la ligature, et plus tard il se fait de nouvelles communications vasculaires par des vaisseaux nouveaux situés autour du point lié.

Quoi qu’il en soit, lorsqu’on vient à opérer un anévrysme suivant la méthode d’Anel, on voit au moment de la ligature les battements cesser dans la tumeur, qui en même temps s’affaisse. Les parties sous-jacentes pâlissent, se refroidissent assez souvent, et à un degré plus avancé peuvent même se gangrener. Très fréquemment, au lieu du refroidissement, on constate une élévation de la température qui peut augmenter de 2. 3 et h degrés; puis quand les choses suivent une marche favorable à la guérison, les parties reprennent leur température normale. On peut expliquer par la disposition et le volume des anastomoses ces différents phénomènes. Ainsi, dès qu’après la ligature les anastomoses artérielles fonctionnent bien, la circulation se rétablit vite ; alors les parties reviennent à leur température habituelle sans que la chaleur aille au delà. Si les

anastomoses artérielles sont peu considérables, et si les anastomoses capillaires sont elles-mêmes insuffisantes, le membre peut se gangrener promptement. On peut dire que le procédé d’Anel, qui oblitère moins que le procédé de Hunter, expose aussi moins à la gangrène, et il suffit, pour s’en convaincre, d’examiner ce qui se passe autour d’un anévrysme poplité

lorsqu’on lie la fémorale par le procédé d’Anel ou par le procédé de Hunter. Il n’y a point, dans le procédé d’Anel, de collatérales entre 1 anévrysme poplité etla ligature, qui n’ajoute pas beaucoup à l’oblitération artérielle produite par l’anévrysme; on sauvegarde donc ici toutes les collatérales importantes. Au contraire, dans le procédé de Hunter, on supprime au-dessus du sac une certaine longueur d’artère qui demeure perméable et porte des collatérales; en même temps ou voit le vaisseau s’oblitérer au niveau de l’anévrysme. Il en résulte deux oblitérations superposées et successives, l’une immédiate, c’est celle de la ligaluic, 1 autre qui s’opère graduellement, c’est celle de l’anévrysme. Immédiatement après la ligature, une première circulation collatérale s’établit entre les branches de la fémorale profonde cl les branches supérieures de la poplitée; le sang est ainsi ramené dans la poplitée et de la il se dirige vers 1 an vrysrne. Mais peu à peu cet anévrysme se remplit de caillots fibrineux, et l’artère elle-même cesse d’être perméable ; il naît alors une seconde circulation collatérale qui va de la poplitée aux artères de la jambe. L cette seconde circulation s’établit avec une difficulté bien plus gian c

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que la première. En effet, à cause de l’oblitération supérieure, l’énergie de la circulation dans la partie supérieure de la poplitée est considérablement amoindrie, et d’autre part un certain nombre des collatérales passant au niveau du sac sont oblitérées; il reste, à la vérité, pour assurer l’abord du sang, la circulation par les anastomoses capillaires, et cette circulation collatérale directe dont les moyens ne sont pas très puissants. Il est facile de déduire de ce qui précède que si la gangrène survient dans le procédé d’Anel, elle est très prompte et se montre dans les deux ou trois jours qui suivent la ligature , tandis que dans le procédé de Hunter le danger de la gangrène persiste jusqu’après l’oblitération inférieure; aussi a-t-on vu cet accident survenir au bout d’une quinzaine de jours après la ligature.

En résumé, la gangrène est toujours imminente à la suite de la ligature par le procédé de Hunter, et diverses tentatives ont dû être faites pour la rendre moins fréquente. On a essayé a uprès les conseils de Sue, une compression indirecte préalab' destinée à préparer la dilatation des collatérales. Mais on a bientôt abandonné ce procédé, et cela sans de justes raisons, car sur un relevé de vingt- six malades ainsi traités, trois seuls sont morts, et dans aucun cas il n’y eut de gangrène.

La ligature graduelle proposée d’abord par Deschamps, mise en pratique par Dubois, Larrey, Monteggia, a aussi pour but de favoriser le développement des collatérales avant l’oblitération complète de l’artère. Cette ligature est le plus souvent graduelle et temporaire: ainsi dans un

cas d’Ant. Dubois, on passa sous l’artère fémorale un fil dont on engagea les deux extrémités dans le serre-nœud de Desault. Le premier jour on serra modérément la ligature de manière à diminuer, et non à supprimer les battements de l’anévrysme; puis on augmenta peu à peu la constriction, et l’on ne retira le lil que lorsque la tumeur fut solidifiée. Sur un relevé de cinq cas où la ligature graduelle et temporaire a été ainsi mise en pratique, il y a quatre guérisons et une hémorrhagie consécutive suivie d amputation et de mort, mais point de gangrène dans aucun cas.

Si 1 on arrivait par l’aplatissement graduel de l’artère à solidifier promptement 1 anévrysme , il suffirait d’enlever la ligature pour donner de nouveau une notable énergie à la circulation sus-anévrysmale, empêcher 1 oblitération de l’artère au niveau de cet anévrysme, enfin mettre à 1 abri de la gangrène. Quoi qu’il en soit, ce procédé a été jusqu’alors trop peu employé pour qu’on puisse le juger définitivement.

Mais lorsque le malade échappe à la gangrène, il n’est point à l’abri d autres troubles dans la nutrition. Ainsi les membres où une artère a été liée peuvent, comme nous l’avons déjà dit à propos des plaies d’artères, subir une très notable atrophie, en même temps qu’on y constate des douleurs, des fourmillements, du froid, de la paralysie même.

«j Effets sur la circulation anévrysmale. — Après la ligature, les batte ments cessent dans l’anévrysme, qui devient réductible; mais le cours du ‘ang 11 cst jamais supprimé dans l’artère anévrysmatique. La quantité de

3â2 LÉSIONS DES TISSUS.

liquide qui traverse alors l’anévrysme est fort variable, et ces variations dépendent de l’individu, du siège de l’anévrysme, du procédé mis en usage. Ainsi le procédé d’Anel, en supprimant toute collatérale entre le sac et la ligature, ne laisse presque rien à la circulation anévrysmale et favorise dans la tumeur la formation rapide de caillots passifs, tandis que le procédé de Hunier satisfait mieux aux conditions d’une oblitération lente, graduelle, qui donne lieu à des caillots actifs. Aussi lorsque après la ligature suivant la méthode d’Anel un anévrysme affaissé se distend de nouveau par le sang qui y afflue, ne doit-on pas voir là tout d’abord un fâcheux symptôme de récidive. Pour qu’un anévrysme s’oblitère par des caillots actifs, il faut qu’une quantité notable de sang traverse régulièrement le sac pendant plusieurs jours et s’y dépouille de sa fibrine. C’est ce que démontre suffisamment l’existence dans le sac d’une masse fibrineuse, disposée sous forme de couches feuilletées. Mais, on le conçoit facilement, diverses conditions anatomiques peuvent faire varier la force du courant sanguin dans l’anévrysme. Ainsi, que les collatérales soient étroites, la circulation s’arrêtera et le sac se remplira de caillots passifs. 11 faut aussi tenir compte de la disposition particulière du sang à se coaguler avec plus ou moins de facilité.

Quand, à la suite de la ligature, le sac se remplit de caillots actifs, on le voit diminuer de volume assez rapidement, puis ce retrait de la fumeur s’arrête, et tantôt l’anévrysme persiste sous la forme d’un petit noyau dur, tantôt, après être resté quelque temps stationnaire, il se résorbe complètement. Les malades sont alors tout à fait guéris sans crainte de récidive.

Presque toujours l’artère au niveau de la tumeur s’oblitère dans une étendue variable; on ne l’a vue que très rarement rester perméable. Nous avons déjà insisté sur ces faits à propos de la guérison spontanée des anévrysmes, mais c’est seulement dans le procédé de Hunter que cette perméabilité de l’artère est possible.

L’oblitération des anévrysmes par des caillots passifs est chose fréquente, surtout après le procédé d’Anel, et les conséquences d’une semblable guérison ont besoin d’être sérieusement analysées, car on s’est peut-être trop facilement habitué à considérer comme guéri un anévrysme qui a cessé de battre.

Quand les choses suivent une marche favorable à la guérison, la tumeur d’abord solidifiée se ramollit et finit par se résorber lentement. Quelquefois c’est avec une extrême lenteur que celte résorption a lieu. Ainsi, dans un cas de Forster(l), la fémorale fut liée pour un anévrysme poplité qui au bout de deux ans paraissait encore liquide. Durant un aussi long espace de temps peuvent survenir beaucoup d’accidents dont nous aurons à parler plus loin.

Si les caillots passifs se prolongent jusque dans l’artère, le courant san-

(1) The Medic. and Chirurg. Review. London, 1795, vol. 1, p. 287.

guin peut les dissocier, el la circulation se rétablissant au niveau de l’anévrysme, la récidive sera imminente. Mais trop souvent ces caillots, en s’altérant, déterminent une inflammation suppurative qui s’accompagne de rupture du sac et d’hémorrhagie, accidents dont on méconnaît un peu la fréquence.

L’inflammation de l’anévrysme après la ligature a lieu d’autant plus M facilement que le lien constricteur est plus rapproché du sac. Elle ne i débute guère en général avant la fin du premier septénaire ; c’est du cinquième au quinzième jour qu’on l’observe le plus souvent ; au bout d’un mois les chances de son développement sont beaucoup diminuées, et ce | n’est que très exceptionnellement qu’on a vu cette inflammation survenir u au bout de huit, dix, douze, quatorze mois.

Cette phlegmasie de l’anévrysme s’annonce par tous les signes des

! affections phlegmoneuses, et, après s’être notablement ramollie, la tumeur ulcère ou sphacèle les téguments et finit par se rompre. La conséquence de ce phlegmon anévrysmal est l’ouverture du sac, qui donne issue à une bouillie lie de vin, d’une odeur infecte, mélangée de gaz putrides. Quel- I quefois l’ouverture de l'anévrysme est secondaire à une escharification du derme ; les téguments sphacélés dans une étendue variable se séparent et laissent à nu le sac anévrysmal, qui se perfore ensuite.

La mort peut survenir par la seule inflammation de l’anévrysme, lorsque la tumeur siège dans une région où se trouvent, comme au cou, des organes importants pour la vie. D’autres fois, c’est le membre qui se sphacèle lorsque l’inflammation arrête la circulation dans les collatérales. Le pus qui s’échappe du sac anévrysmal peut, dans d’autres cas, fuser du côté des articulations ou des cavités séreuses, et amener là d’affreux désordres.

Quand le sac s’est ouvert au dehors, le malade n’est point à l’abri des i dangers, et l’un des plus graves, c’est l’hémorrhagie consécutive par le sac, accident qui n’a point assez fixé l’attention des chirurgiens. Cepen- 1 dant on l’observe dans une proportion assez considérable, et elle a lieu ? lorsque les caillots passifs qui remplissent l’artère au-dessus du sac vienr nenl à être chassés. Sur un relevé de 84 malades, Broca a noté 30 hémorrhagies consécutives, dont 4 par la ligature et 19 par le sac; dans | 7 cas l’observation n’indique pas la source de l’hémorrhagie.

L’hémorrhagie par le sac ne se fait pas toujours au même moment; quelquefois elle arrive immédiatement après l’issue du caillot; mais elle peut être retardée jusqu’au moment où les caillots contenus dans 1 artère sont peu à peu ébranlés et chassés au dehors. C’est d’ailleurs un accident très grave, car sur 19 cas Broca a relevé 13 morts, une amputation de cuisse, une désarticulation de l’épaule, enfin seulement 4 gué- > risons franches.

1 On combat par divers moyens cette sorte d’hémorrhagie : une nouvelle igdtuie au-dessus de la première, la ligature des deux bouts de l’artère f comrae <luns la méthode ancienne, le tamponnement simple, la cautéri-

sation, enfin le tamponnement avec des matières imbibées de perchlorure de fer.

Une nouvelle ligature ne donne pas de résultats satisfaisants; la ligature par la méthode ancienne est d’une application difficile, et ne doit être réservée que pour certains cas où l’on peut facilement atteindre les deux bouts de l’artère; un tamponnement très énergique peut conduire à la gangrène d’un membre où la circulation se fait déjà avec difficulté; les caustiques ne peuvent pas être maniés ici d’une façon assez précise pour ne pas atteindre les parties saines, mais l’application du perchlorure de fer satisfait en général à toutes les conditions désirables. Après avoir nettoyé le sac des caillots qu’il peut encore renfermer, on appliquera sur l’ouverture artérielle une petite boulette de charpie imbibée de solution de perchlorure de fer à 30 degrés, on l’exprimera de façon qu’une certaine partie du liquide se répande dans le tube artériel, et l’on soutiendra le tout mollement par un bandage.

Après la ligature on constate quelquefois le retour des battements dans la poche anévrysmale ; tantôt ces battements ne durent que quelque temps et disparaissent ensuite, tantôt ils persistent et reproduisent tous les caractères primitifs de l’anévrysme. Hodgson avait déjà été frappé de ces faits; il désignait sous le nom de pulsations secondaires les battements qui reviennent après la ligature et qui disparaissent au bout de quelques jours, et il appelait anévrysmes secondaires les récidives proprement dites. Broca a fait une distinction plus précise de ces phénomènes qu’il a étudiés dans trois conditions différentes : 1° la persistance des battements; 2° le retour des battements ou pulsations secondaires ; 3° les récidives proprement dites. •

La persistance des battements après la ligature est un fait rare. On ne -l’observe que quand il existe une grande ampleur des voies collatérales, ou certaines anomalies artérielles qui ramènent tout de suite une grande quantité de sang dans le sac anévrysmal. Lorsque les battements persistent dans un anévrysme après la ligature, il ne faut point désespérer de la guérison, car malgré cela on a vu les battements s’arrêter et l’anévrvsine guérir. On se bornera à conseiller le repos, et si, au bout de quelques jours, les battements ne diminuent point, on aura recours à la compression indirecte.

Le retour des battements dans un anévrysme qui a cessé de battre s’opère encore sous l’influence d’une trop prompte dilatation des collatérales, et cela à des époques variables. Ces pulsations secondaires ont reparu d’une heure à quelques semaines après laligature: d’abord faibles, elles augmentent peu à peu d’ampleur; puis, après avoir duré quelques jours ou quelques semaines, elles disparaissent. En relevant un grand nombre de faits où ces pulsations secondaires ont été observées, on n’a pu en trouver qu’un très petit nombre où la récidive ait eu lieu.

Enfin la récidive complète est établie lorsque la tumeur reprend les caractères et la marche des anévrysmes. On est obligé de séparer arbitrai-

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rement les pulsations secondaires prolongées des véritables récidives ; mais après quatre mois de pulsations secondaires, la guérison spontanée est une exception rare, et l’on peut regarder comme récidivés les anévrysmes qui continuent à battre après ce temps. Nous pensons qu’on doit aussi se guider pour poser un pareil diagnostic sur le développement de la tumeur.

Ces récidives sont promptes ou tardives. On les voit survenir le plus souvent dans les quatre ou cinq premiers jours après la ligature, mais on trouve des observations de six mois à quinze ans (A. Cooper). On s’est demandé si ces récidives tardives n’étaient pas de nouveaux anévrysmes survenus un peu au-dessus du sac ancien et se confondant avec lui, mais des dissections ont établi que le sang de la nouvelle tumeur était véritablement renfermé dans l’ancien sac. Ces récidives tiennent à la formation de caillots passifs qui manquent de consistance ; elles peuvent se montrer môme lorsque le sac s’est enflammé. On paraît les observer plus souvent après le procédé de Hunter qu’après celui d’Anel, qui arrête mieux la circulation du sac.

Les anévrysmes récidivés sont moins graves que les anévrysmes ordinaires; tantôt la tumeur reste stationnaire, tantôt elle augmente un peu ; enfin elle suit parfois une marche plus inquiétante, et le chirurgien doit intervenir. Que faut-il faire alors ? L’expérience ne fournit sur ce point que peu de renseignements, mais il est facile de prévoir qu’il faudra avoir recours d’abord à des méthodes non sanglantes; on mettra donc en usage la compression indirecte, mais si celle-ci ne réussit pas l’embarras du chirurgien augmente. Roux pensait qu’il fallait employer la méthode ancienne et lier les deux bouts de l’artère. On a conseillé de lier audessus et au-dessous de la première ligature; enfin Broca, appréciant la grande influence que le procédé d’Anel a sur la circulation du sac anévrysmal, conseille d’avoir recours a ce procédé. Nous nous rangeons à cet avis, car le procédé d’Anel nous paraît offrir des conditions d’une

coagulation prompte, puisqu’il supprime toute collatérale entre le sac et l’anévrysme.

c. Méthode de Brasdor. — La ligature de l’artère entre l’anévrysme et les capillaires constitue la méthode qu’on désigne par le nom de Brasdor.

On s’est demandé récemment si c’était à Brasdor ou à Desault qu’il fallait véritablement rapporter la première idée de cette méthode, car on ni1 peut guère mettre ici en ligne de compte une opération de Pinchienati (1781) qui guérit un anévrysme poplité en amputant la jambe au-dessous ( u genou et en liant les artères du moignon. D’après V Essai médical sur les vaisseaux lymphatiques d’Assalini (1787), la priorité écrite reviendrait a esault; mais ses contemporains, et Boyer entre autres, élève de Desault, s accordent à attribuer à Brasdor la première idée de la méthode qui porte aujourd’hui son nom.

Les débuts de celte méthode ne furent pas heureux : Deschamps pour un ané\rysme de la partie supérieure de la fémorale, et A. Cooper pour un

anévrysme de l’iliaque externe, comptèrent d’abord chacun un insuccès. ' L. est Wardrop qui, en 1825, réussit le premier à guérir par cette méthode un anévrysme de la carotide primitive. Quelques essais malheureux de cette opération avaient encore eu lieu, lorsque plus tard le même chirurgien guérit par la seule ligature de la sous-clavière un anévrysme du tronc brachio-céphalique. Depuis cette époque, la méthode de Brasdor a compté un bon nombre de succès.

Il est possible de distinguer deux procédés dans cette méthode : l’un ne laisse point de collatérales entre le sac et la ligature, c’est le procédé de Brasdor proprement dit; l’autre laisse une ou plusieurs collatérales en ce point, c’est le procédé de Wardrop.

Cet te méthode, qui offre peu de chances d’hémorrhagie et de gangrène, agit de différentes façons sur l’anévrysme. Le plus souvent la tumeur s’affaisse soit immédiatement, soit au bout de quelques jours après la ligature; mais dans des cas plus rares l’augmentation de l’anévrysme est la conséquence immédiate de cette opération. Quand le sac se rétracte progressivement, la guérison survient au bout de plusieurs semaines.

Il est facile de présumer que le procédé de Wardrop et celui de Brasdor ne doivent point agir de la même façon. Dans le procédé de Brasdor , la ligature réduit l’artère à un cul-de-sac au fond duquel le sang vient frapper en éprouvant un mouvement de va-et-vient; suivant certaines variétés individuelles dans la plasticité du sang, l’anévrysme restera liquide ou se coagulera. Quoique la coagulation fasse défaut, la tumeur peut rétrograder, puis rester stationnaire, comme dans un cas de Colson (de iNoyon). Quand l’oblitération survient, elle s’opère le plus souvent par des caillots passifs, mais quelquefois aussi par des caillots actifs, car le sang ne reste point immobile dans la poche anévrysmale. Le procédé de Wardrop réduit seulement de moitié, du tiers, etc., suivant le calibre du vaisseau lié, la circulation (Jans la tumeur anévrysmale. Ce ralentissement dans le cours du sang favorise la coagulation fibrineuse, comme l’ont démontré diverses autopsies. En général la guérison a lieu alors sans oblitération de l’artère, et celte perméabilité du vaisseau ouvre la voie aux récidives.

La méthode de Brasdor est trop incertaine dans ses résultats pour qu’on puisse la mettre en première ligne, et l’on ne peut la considérer que comme une ressource ultime dans quelques cas. On appréciera mieux d’ailleurs la valeur relative de cette méthode en indiquant rapidement ses principales applications.

La méthode de Brasdor a été appliquée six fois au traitement des anévrysmes de l’iliaque externe ou de la partie supérieure de la fémorale. Dans aucun des cas il n’y a eu de guérison, et comme il eût été possible ici de lier soit l’iliaque externe, soit l’iliaque primitive, on ne peut songer à renouveler cette opération dans de semblables conditions. Brasdor avait déjà indiqué que sa méthode serait surtout applicable aux anévrysmes du cou ; c’est eu effet pour les anévrysmes carotidiens qu’elle a eu le*

(plus beaux succès. Mais si la méthode de Brasdor donne d’assez bons résultats lorsqu’il s’agit d’anévrysmes de la carotide, elle compte un grand nombre d’insuccès dans le traitement des anévrysmes du tronc innominé. C’est qu’il s’agit alors d’une maladie tellement grave, qu’elle tue presque toujours le malade. Nous verrons du reste plus loin comment elle doit être employée dans ce cas.

d. Compression indirecte. — La compression indirecte, grâce aux perfectionnements que lui ont donnés aujourd’hui les travaux modernes, est de toutes les méthodes applicables au traitement des anévrysmes celle qui se rapproche le plus des procédés mis en usage par la nature pour la guérison spontanée de celte maladie. Elle consiste dans l’application de la main ou d’un appareil destiné à comprimer l’artère, soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur anévrysmale.

Mise pour la première fois en pratique, il y a longtemps déjà, la compression indirecte n’a été rationnellement employée que depuis quelques années. Les succès qu’on lui a dus jadis en France n’ont point suffi à lui assurer parmi nous la place qu’elle mérite, et elle était à peu près complètement oubliée lorsque de nouveaux succès à l’étranger engagèrent quelques chirurgiens à appeler l’attention sur elle. Giraldès inséra sur ce sujet dans le Journal de chirurgie , enl8â5, un premier travail, résumé de quelques faits anciens et de guérisons récentes obtenues en Irlande. En 1851, je publiai (1) dans les Archives générales de médecine un mémoire où je fis connaître les travaux récents des chirurgiens irlandais, et en particulier ceux de O’Bryen Bellingham. Mais aucun essai sur l’homme de ce mode de traitement ne fut tenté de nouveau en France, jusqu’au moment où Broca, dans une série de remarquables articles publiés dans la Gazette hebdomadaire (1853), mit au jour les ressources si étendues de la compression indirecte. Depuis lors notre savant ami a exposé dogmatiquement dans son ouvrage tout ce qui a trait à cette importante question, et nous exposerons d’après ses travaux l’histoire de la compression indirecte.

Broca distingue dans l’évolution de cette méthode trois périodes historiques : 1" une période préparatoire où la compression indirecte a été employée, sans but bien déterminé et seulement comme moyen adjuvant, dans le traitement de l’anévrysme : c’est la période italienne , qui s’étend jusque vers la fin du xviii0 siècle ; 2° une période de création, la période française, ou la compression indirecte a été étudiée dans son mécanisme, dans «es indications, et appliquée un assez grand nombre de fois avec succès; 3° enfin la période d’application, qu’on peut appeler période irlandaise , car c’est aux chirurgiens d’Irlande qu’on doit l’extension et la régularisation définitive de cette méthode thérapeutique.

L est dans la période italienne que Guattani propose la première

(1) Du ti ailement des anévrysmes par la compression (Archives de médecine , novembre

application de la compression indirecte au traitement des anévrysmes. Aicint lui déjà on avait lait usage de la compression pour certaines plaies artérielles, ou après l’ouverture du sac dans l’opération de l’anévrysme par la méthode ancienne. Le bandage compressif de 11. Genga, le tourniquet de Morel (1674), un succès de de Gouey (1716) (1), qui guérit par la compression une plaie de l’artère fémorale, peuvent être rappelés avant les essais de Guattani; mais c’est au chirurgien italien qu’on doit la première application heureuse de la compression au traitement de l’anéviysme, et il comprit déjà qu’il s’agissait seulement de diminuer le cours du sang dans l’artère. Un autre progrès fut réalisé à quelque temps de la par Brückner (1794) (2), qui réussit à guérir un énorme anévrysme poplité en comprimant la fémorale en deux points successifs. Ce chirurgien avait vu comme Guattani qu’il fallait seulement diminuer l’abord du sang dans la tumeur ; mais il inventa de plus la compression alternative sur deux points du vaisseau, afin d’éviter au malade les vives douleurs qui résultent de la compression permanente sur un môme point.

La période française s’étend depuis ces premiers essais jusqu’en 1842, epoque où de nombreux succès en Irlande viennent donner à la compression indirecte droit de domicile dans la pratique. C’est durant cette période française qu’on voit poser tour à tour les grands principes qui doivent guider le chirurgien dans le traitement par la compression indirecte. Malgré quelques applications antérieures de la compression à des anévrysmes faux primitifs, c’est à Desault (3) qu’il faut faire remonter l’honneur d’avoir songé à guérir les anévrysmes par la compression indirecte seule. Les premiers essais remontent à la fin de 1784 ou au commencement de 1785. On lira avec grand intérêt dans l’ouvrage de Broca toute la discussion historique qui établit les droits de Desault à celte découverte. Mais celte méthode débuta par une série d’insuccès, et ce ne fut que plus tard qu’on put constater quelques guérisons dans les mains d’Eschards (4), de Boyer (5), d’A. Dubois (6), de Viricel (7), de Dupuytren (8). Le fait de Boyer est un des plus remarquables qu’on puisse lire, car après une guérison qui date de 1806, l’autopsie, faite à Bicêtre en 1853, a permis de constater les résultats anatomiques de ce beau succès.

Vers 1822, un chirurgien irlandais, Ch. ïood (9), fit quelques essais de compression indirecte, mais ne guérit point ses malades, et n’apporta rien

(1) La véritable chirurgie établie sur l’expérience et la raison. Rouen, 1716, p. 228.

(2) Loder, Journal fur Chirurgie. Iena, 1797, Bd. I, S. 252.

(3) Caillot, Essai sur l'anévrysme, thèse de Paris, an VII.

(4) Voy. Broca, Des anévrysmes, p. 681.

(5) Maladies chirurgicales. Paris, 1814, t. II, p. 203.

(6) Bulletin delà Faculté de médecine, 1810, n° 3, p. 45.

(7) René Morel, thèse de Strasbourg, 1842.

(8) Voy. Hodgson, traduct. Breschet, en note, t. Ier, p. 249.

(9) The Dublin Hospital lleporls, 1822, t. 111, p. 121.

de nouveau dans la science. C’esl en 1825, dans une thèse remarquable soutenue devantla Faculté de Strasbourg par Guillier-Latouche (1), que les principes et les applications de la méthode furent exposés avec une appréciation si nette des phénomènes, qu’elle ne laisse rien à désirer. Broca après une enquête minutieuse, est parvenu à découvrir que cette thèse servait d’exposition aux idées de Belmas, ancien chef des travaux anatomiques de cette Faculté.

Les règles de la compression indirecte étaient nettement tracées, quelques succès avaient été obtenus ; cependant la méthode tomba dans un oubli assez complet pour ne plus être môme mentionnée dans quelques traités de chirurgie estimables d’ailleurs.

C’est dans la troisième période que les succès abondent. Vers 1852, Edw. Hutton (2) réintroduisit de nouveau à Dublin la compression indirecte, et depuis cette époque les succès n’ont point manqué à l’intelligente persévérance des chirurgiens irlandais. Bellingham, dans un livre remarquable dont j’ai donné l’indication, a tracé avec soin les règles de la compression indirecte, et sans rien ajouter à ce qu’avait trouvé Belmas, il a vulgarisé la méthode. Tuffnell, en publiant dans son livre un grand nombre de cas guéris ou traités à Dublin par la compression, fixa encore davantage l’attention sur cette méthode. Ainsi, en mars 1851, Tuffnell avait relevé 39 cas traités à Dublin par la compression indirecte. Ces 39 applications de la méthode avaient donné 30 guérisons complètes : dans un cas un anévrysme était resté stationnaire ; dans 5 cas on avait pratiqué la ligature ou V amputation ; il y avait 2 morts, l’un par affection du cœur, l’autre par érysipèle. Après de tels chiffres on est en droit de demander quelle est la méthode autre que la compression indirecte qui offre d’aussi beaux résultats ?

Depuis la publication du livre de Tuffnell, le traitement par la compression indirecte a pénétré dans les hôpitaux de Londres, et les journaux anglais nous apportent de temps en temps de remarquables succès par cette méthode. Toutefois un opposant s’est rencontré en Écosse, c’esl Syme (3); mais les raisons sur lesquelles il s’appuie sont, il faut l’avouer sans valeur devant les faits nombreux qu’on leur oppose.

La compression indirecte dans le traitement des anévrysmes a donné ses plus nombreux succès en Irlande et en Angleterre, où elle a été soigneusement étudiée et souvent mise en pratique. En France, les anévrysmes des membres ne sont pas communs, et les chirurgiens de notre pays n’ont pas pu se familiariser aussi bien avec une méthode thérapeutique qui exige dans son application des soins minutieux; aussi quelques insuccès dans des cas très graves d’anévrysme ont semblé éloigner

(1) Nouvelle marner e d'exercer la compression médiate prolongée sur' les principales arleres des membres, thèse de Strasbourg, février 1825, n° 724.

(2) Dublin Journal of Med. Science, May 1843.

(3) Archives de médecine, 1851, t. XXVII, p. 268.

LESIONS DES TISSUS.

lus chirurgiens 1 ranimais de ce mode de traitement. Mais ces insuccès, quelque regrettables qu’ils soient, ne peuvent faire oublier le passé ni désespérer de l’avenir. La compression indirecte a donné trop de guérisons durables et incontestées pour que nous ne lui consacrions pas dans ce livre un article étendu.

Un certain nombre d’autopsies faites à des périodes de temps variables depuis la première application des compresseurs jusqu’à la guérison ont permis de bien étudier le mode d’action de la compression indirecte dans le traitement des anévrysmes.

L’expérience apprend qu’âpres la ligature d’une grosse artère, la circulation se rétablit assez promptement dans la partie du vaisseau située au-dessous du lien, constricteur. La compression indirecte produit des résultats analogues à ceux de la ligature : ainsi elle ralentit le cours du sang, et par ce ralentissement la fibrine a une tendance marquée à se coaguler spontanément et peu à peu, ce qui favorise la production des caillots actifs, le meilleur de tous les modes de guérison.

Cette coagulation spontanée et progressive de la fibrine ne se réalise jamais mieux que dans les anévrysmes sacciformes, qui laissent à la circulation une certaine régularité.

La déposition de la fibrine dans le sac d’un anévrysme n’entraine pas fatalement l’oblitération de l’artère; quelquefois cependant ce travail de coagulation s’étend au delà de la tumeur anévrysmale et l’artère se trouve oblitérée, mais au niveau du point où s’exerce la compression indirecte il n’y a pas occlusion du vaisseau.

En résumé, la formation d’une couche plus ou moins épaisse de caillots fibrineux est le résultat capital de la compression indirecte. Ces caillots actifs peuvent remplir toute la cavité anévrysmale, et l’anévrysme est guéri sans crainte de récidive; mais quelquefois derrière une couche épaisse de fibrine on trouve une tumeur qui contient encore du sang liquide ou des caillots passifs. Nous avons déjà retracé, à propos de la fjuêrison spontanée des anévrysmes, les conditions diverses de celte coagulation, et nous ne reviendrons pas sur ce sujet.

On a appliqué de différentes façons la compression indirecte, mais on peut d’abord distinguer ici deux cas : la compression partielle et la compression totale. L’une laisse encore pénétrer dans l’anévrysme assez de sang pour qu’on y perçoive de faibles battements; l’autre, plus énergique, supprime toute pulsation dans la tumeur.

La compression totale, dont le mode d’action doit être comparé à celui de la ligature, peut en moins de vingt-quatre heures amener la coagulation d’un anévrysme; mais il ne faut pas trop rechercher celte sorte de guérison, qui donne lieu souvent à des caillots passifs et à toutes leurs conséquences. D’ailleurs, cette compression totale entraîne après elle des accidents redoutables, parmi lesquels il faut placer en première ligne la douleur, qui seule suffit à dégoûter les malades de ce mode de traitement. Elle produit encore des rougeurs, des excoriations, des ulcéra-

.maladies des a htehes.

u liuns de la peau, des engorgements douloureux des ganglions, de l’œdème î> des membres, des érysipèles, enfin la gangrène de la peau et des parties sous-jacentes; c’est donc à un mode plus doux de compression qu’il fi faut avoir recours.

Broca, cherchant à régulariser ce qui avait été pratiqué accidentellement, conseille d’appliquer la compression en deux temps. On commence par faire une compression partielle, continue et à peu près uniforme, de manière à diminuer les battements sans les éteindre tout à fait, On comprimera de la sorte jusqu’à ce que la tumeur soit devenue ferme, irréductible, peu pulsatile, ce qui permet de supposer que la poche anévrysmale est à moitié remplie de caillots actifs. La compression totale est alors pratiquée pour faire disparaître les battements, et il n’est pas rare d’obtenir en quelques heures, au plus en deux jours, la solidification complète de l’anévrysme. Le malade, dont les téguments sont déjà préparés à l’action continue des pelotes, peut bien supporter quelques heures d’une compression plus énergique.

On a désigné sous le nom de compression graduelle un mode de compression qui se rapproche un peu du précédent, mais qui est loin d’en avoir tous les avantages; car cette compression graduelle, qui consiste à intercepter la circulation d’une manière progressive, en s’exerçant sur un î seul point, finit par avoir les inconvénients de la compression totale. De plus, elle atteint souvent sa limite extrême avant que le sac ait subi les '• changements que nous avons déjà signalés et qui indiquent d’employer ce dernier mode de compression.

Cette compression graduelle est très avantageusement remplacée par un c, compression double et alternative, telle que Belmas l’a indiquée pour la première fois; mais ce procédé si simple et si ingénieux n’est plus ; applicable aux anévrysmes trop rapprochés du tronc, et c’est alors qu’on a songé à la compression intermittente.

ba compression intermittente est commandée par des accidents qui |i - ariivent fréquemment, par la douleur et l’altération progressive de la

Î. peau. Celte douleur est souvent assez vive pour exiger le relâchement des pelotes durant un temps variable, jusqu’à ce que la tolérance se soil ' établie; chez quelques malades on est obligé de relâcher l’appareil tous les soirs, car la compression les prive de sommeil. Malgré cela, on a pu K obtenir des guérisons durables, car dès qu’une couche fibrineuse s’est I formée dans un sac anévrysmal, elle semble attirer la fibrine et l’oblité- 1 ration continue a s’eflectuer. Ainsi Broca a relevé vingt-deux cas où l’on if avait été obligé d’interrompre la compression continue, et la compression Il intermittente a cependant donné dix-neuf guérisons.

3 D ailleurs on est quelquefois obligé d’interrompre complètement la I compression, soit par la continuation des accidents déjà signalés, soit par f (lue*cluc maladie intercurrente. Mais alors le malade ne perd point tou- 1 Jours le bénéfice de ce qu’il avait gagné, car les couches fibrineuses déjà tormees ne sc laissent pas dissocier par le courant sanguin.

Lit compression a été faite, avons-nous dit, au-dessous du sac et audessus du sac. La compression au-dessous du sac , proposée par Vernet (1) à la fin du siècle dernier, n’est qu’une méthode exceptionnelle, qui, dans la plupart des cas oii elle a été mise en pratique, a entraîné la rupture de l’anévrysme. Si, dans un cas, elle paraît avoir favorisé la production des caillots, ce n’en est pas moins une très triste ressource dans le traitement des anévrysmes.

La comjiression au-dessus du sac est au contraire la méthode la plus rationnelle. On ne devra pas, autant que possible, comprimer immédiatement au-dessus d’un anévrysme, pour éviter, s’il survenait des accidents inflammatoires au point comprimé, de voir l’inflammation se propager au sac anévrysmal ; mais il n’y a point à cet égard de limites absolues, et les véritables points d’élection sont ceux où le vaisseau est superüciel et voisin d’un plan osseux.

En résumé, la compression doit se faire au-dessus du sac suivant le procédé de Belmas, c’est-à-dire en comprimant d’une manière continue l’anévrysme, tout en exerçant la compression alternativement sur plusieurs points différents.

Les agents de la compression ont beaucoup varié; nous allons indiquer très brièvement les principaux, en plaçant en première ligne les doigts des 5 chirurgiens.

La compression digitale a déjà donné un nombre de succès assez imposant pour être prise en grande considération par le chirurgien, qui doit chercher à la substituer le plus souvent possible à la compression par des [ appareils. Il y a longtemps qu’on a cherché à arrêter à l’aide du doigt le sang sortant d’une plaie d’artère, mais il y a loin de là à une application < méthodique de la compression digitale au traitement des anévrysmes arté- • riels. C’est en 18à5 que Vanzetti (de Padoue) (2) eut la première idée nette t de ce mode de traitement; en 18àG, il en fit sans succès la première application, mais ce n’est qu’en 1853 et 1855 qu’il réussit à guérir, sans autre moyen que la main, deux malades atteints d’anévrysmes. Depuis lors la compression digitale; mieux étudiée, a fourni un nombre très remarquable de succès dans les mains du chirurgien italien et dans celles de Michaux . (de Louvain) (3), de Verneuil (à), etc. J’ai exposé dans les Archives de médecine (juin 1858) la plupart de ces faits et les raisons qui militent ' pour et contre l’emploi de la compression digitale. On peut encore con- « sulter sur ce point important de pratique les thèses de Petiteau (1858), | Abbadie (1859), Gaultron de la Bâte, et Hamel (1860), Chatard (1862).

Le doigt est un agent compresseur ferme, quoique élastique; il peut se

(1) Caillot, Essai sur l'anévrysme, thèse de Paris, an VII.

(2) Voyez pour l’historique, la Ihèse de Petileau.

(3) Sur le traitement des anévrysmes chirurgicaux par la compression digitale (Bulletin de l’Académie de médecine de Belgique, 2e série, t. I, n° 4).

(4) Gazelle hebdomadaire, 30 octobre 1857.

MALADIES DES ABTÈIlES.

[i déplacer à volonté, cl cependant rester assez longtemps fixe sur le même point ; il sait ne comprimer que le vaisseau et est toujours moins douloureux qu’un appareil mécanique.

Le mode opératoire est très simple. Le plus souvent on emploie plusieurs aides, mais on a vu un malade qui, seul, par la compression digitale, était parvenu à se guérir en six jours d’un anévrysme poplité assez volumineux. Il faut toutefois compter sur un assez grand nombre d’aides, quand on veut entreprendre la guérison d’un gros anévrysme, car la main qui comprime se fatigue assez vite. On commence parfaire une compression partielle et alternative de l’artère. Puis, dès que le malade est habitué à celle manœuvre, si l’on constate la présence de quelques couches de fibrine dans l’anévrysme et si les i collatérales se développent, on a recours à la compression totale, qui achève l’oblitération du sac anévrysmal. On doit employer, autant que possible, la compression continue; la compression intermittente est • seulement commandée par la douleur ou par la longue durée du trai- ) tement.

La compression digitale n’est pas applicable, comme nous le verrons plus loin, à tous les anévrysmes, mais on doit y avoir surtout recours pour ceux des membres au-dessous de l’aisselle et. à partir du pli de l’aine.

Les appareils inventés pour traiter les anévrysmes par la compression mécanique sont très nombreux, et l’on trouvera dans le livre de Tuffnell la représentation de la plupart de ces instruments. Parmi les appareils compresseurs les plus simples, il faut d’abord citer les poids. Ce mode de compression, imaginé en 18/Pi par Bellingham, s'exécute avec une masse conique de plomb de 2 à 3 kilogrammes, et dont le sommet forme une pelote qui appuie sur l’artère. On voit dans la figure 79 deux de ces poids, don t l’un est supporté dans une gaine de peau par une barre à coulisse. Des sacs de cuir remplis de plomb produisent le même effet que ces poids. Mais tous ces appareils qui se déplacent très facilement ne conviennent que dans des cas exceptionnels, et en général on est obligé d’avoir recours à des instruments plus compliqués qui se composent de différentes parties: b’ les pelotes de la pression; 2° les agents de la contre-pression (pelotes, attelles, gouttières); 3° les armatures qui relient entre eux les agents de *a pression et de la contre-pression.

Les pcloLcs de pression peuvent beaucoup varier. Le volume ne doit poinl en être trop gros, et la forme convexe allongée est celle qui consent le mieux; leur consistance doit être souple, quoique résistante connue celle du caoutchouc.

Frc. 79. — Compresseurs coniques de plomb, de Beliingbam. Poids lixes.

— A, barre à coulisse destinée à soutenir le poids C dans une gaine B. — D, autre poids isole.

Les agents de la conlr

e-pression sont diversement représentés. Ainsi

354 LÉSIONS DBS TISSUS.

on s’esl d’abord servi de simples pelotes qu’on réunit à celles de la pression par une courroie; mais c’est là un mauvais appareil. Les attelles à

contre-pression ne valent guère mieux que les pelotes, à cause de leur déplacement facile, et ce sont les gouttières qui sont le plus convenables.

Les armatures sont aussi de différentes sortes, en ressort, en anneau, à lames articulées. Celles à ressort, analogues aux bandages herniaires, manquent de précision, et si l’on veut obtenir une grande force, on escharific la peau. La plus ingénieuse de ces armatures à ressort est celle qu’on trouve dans le compresseur de Marcelin Duval (flg. 80).

Il existe encore des armatures en anneau et des armatures à arc, comme dans l’ingénieux tourniquet de Signoroni, dont la figure 81 fait comprendre tout de suite le principal mécanisme. Une vis sans fin H est adaptée à la branche fixe ou inl'é-

Fig. 80.

Compresseur Marcelin Duval.

Fig. 81. — Compresseur de Signoroni, modifié.

rieure, et imprime le mouvement à la branche supérieure par l'intermédiaire d’une demi-roue dentée qui s’engrène dans lavis sans fin et se meut par le pignon A. La pelote F est mobile à laide de la vis C, la confie pelote E est fixe. Les deux anneaux G, G, munis chacun d’une vis, servent à diminuer ou à augmenter le diamètre du tourniquet. L’instrument figuré au milieu du compresseur se compose de deux clefs B et D pour les vis A et C, et d’un tournevis. Ces sortes d’armatures ne possèdent qu’un seul ordre de mouvements, et ne peuvent rivaliser avec les armatures à liges articulées, comme on les trouve dans des appareils plu*

récents. , , . ,

C’est l’appareil inguinal de Carte (lig. 82) qui est le plus connu < *

appareils à armature articulée. L’armature se compose ici de deux branches, l’une verticale, AA, aboutissant à la gouttière, l’autre horizontale, 13B, supportant la pelote. La branche verticale est formée d’une gaine cylindrique dans laquelle se meut une tige également cylindrique, qui peut monter, descendre et tourner sur son axe comme la liche d’un gond. Une vis de pression C permet de la fixer très rapidement dans toutes les positions. La branche horizontale est prismatique et triangulaire; elle glisse horizontalement comme un tiroir dans une coulisse qui appartient à la lige verticale, et une seconde vis de pression D la fixe encore à volonté dans tous les points de son trajet horizontal.

La pelote E est montée sur une vis F, dont les pas très courts ne la font descendre que d’un millimètre à chaque tour; cette vis se termine par une plaque qui sert à la manier.

La partie la plus ingénieuse de l’appareil de Carte, c’est l’écrou, à l’aide duquel on peut obtenir ce qu’on appelle la compression élastique . Les écrous ordinaires, lorsque tout est en place, rendent l’appareil rigide et inflexible; l’écrou de Carte, au contraire, s’adapte au degré de résistance des tissus! Voici en quoi il consiste. Autour de la vis F et au-dessus de l’armature, on voit deux plaques métalliques, rectangulaires, horizontales, G, G, traversées l’une et l’autre par la vis et unies entre elles par leurs bords latéraux au moyen de deux pièces courtes et épaisses de caoutchouc vulcanisé, H, H. Les deuxplaquesmétalliques peuvent être rapprochées ou éloignées l’une de l’autre à la faveur de l’élasticité du caoutchouc. La plaque supérieure supporte l’écrou ; la plaque inférieure, fixée sur l’armature par un cylindre métallique, est traversée, ainsi que ce cylindre,

Fig. 82. — Compresseur de Carte.

par la vis, qui y glisse librement sans toucher les parois de la cavité qu elle parcourt. Comment agit cette compression élastique? Si la pelote ne rencontre aucun obstacle, les deux lamelles de caoutchouc ne se distendent pas; mais lorsque la pelote trouve un obstacle fixe l’écrou remonte et la plaque supérieure s’écarte de l’inférieure d’une quantité

~7üe ^ ïgré de Pression- CeLte pression maintenue par la ection du caoutchouc est plus uniforme et moins pénible pour le

malade que la pression des appareils rigides. La peau, soulevée nar poigném de^h 'fi S0UlèVG légèrement ,a PeJote et agite la

Su. V1S' JUge amS1 dU d6Sré dG compression exercé sur le

SU!',1CS indications (,e Broca’ ra°dijlé avantageusement écrou élastique (fig. 83). Au lieu des plaques latérales de caoutchouc

qui donnent une certaine laxi Lé à l’appareil, il existe dans l’écrou Char- . rièrc une disposition beaucoup plus fixe. La lige horizontale FF de l’armature se termine par une plaque ronde NN, percée à son centre d’un

sous de l’armature. L’appareil est ainsi simplifié et rendu plus fixe. .|

Je n’insisterai pas sur d’autres modifications mécaniques de moindre | importance; mais bien persuadé qu’une grande part du succès dans la I compression indirecte est due à l’exacte application des instruments, j’ai dû consacrer quelques détails à leur construction.

Dés qu’on eut reconnu qu’il était urgent d’exercer une compression 1 alternative, il devint nécessaire de construire des instruments munis de deux pelolçs. Sans entrer dans l’examen des compresseurs à deux pelotesde Reeves et de Millikin, je me bornerai à recommander celui que Broca. a fait construire par Charrière, et qui peut servir pour les anévrysmes? des membres abdominaux.

La contre-pression est faite dans cet appareil à l’aide d’une unique r gouttière A, rembourrée, qui remonte jusqu’à la partie supérieure de la fesse et descend jusqu’à quatre travers de doigt au-dessus du genou. Une ceinture pelvienne fixe solidement ccttc gouttière à sa partie supérieure, , et il suffit de serrer très médiocrement les courroies B, B, pour assurer .; tout à fai L la fixité du compresseur. Le bord externe de la gouttière est rectiligne, elle bord interne échancré à sa partie supérieure pour permettre à l’appareil de remonter jusque sous la fesse. Si les deux extrémités? du bord interne sont échancrées, l’instrument peut servir indistinctement, quel que soit le côté malade. La gouttière présente sur son côté externe une rainure longitudinale où s’adaptent les armatures DF, cl une vis de pression permet de fixer chaque armature à volonté sur tous les points de la longueur de la gouttière. On peut par celle disposition placer deux ou plusieurs pelotes, les porter en haut ou en bas, enfin comprimer l’artère où l’on veut. Les armatures sont à tige articulée, suivant le mécanisme du compresseur de Signoroni, et les pelotes sont surmontées par l’écrou

Fig. 83. — Appareil compresseur de Broca.

trou pour le passage de la vis.

Deux petites baguettes cylindriques et verticales, H, H, se fixent sur ccttc plaque, et l’écrou mobile MM offre deux trous latéraux qui reçoivent ces deux baguettes. Un cylindre creux de caoutchouc vulcanisé, O, inséré circulairement sur cet écrou en .

dedans des deux trous précédents, va d’autre part s’insérer sur le pourtour de la plaque inférieure. La grande vis cachée dans l’intérieur de ce cylindre élastique ne reparaît qu’au-des--

mobile et élastique dont nous avons déjà parlé. Cet appareil, d’un emploi très sûr, nous paraît répondre à tous les desiderata de ce difficile problème.

Lorsque le chirurgien s’est bien familiarisé avec le mécanisme des instruments que nous venons de décrire, il doit procéder à la compression ): indirecte.

Il n’y a point, à proprement parler, de traitement préparatoire à l’application de celle méthode. On peut se borner à conseiller une diète légère, peu de boissons, l’emploi de la digitale qui ralentit la circulation, un peu d’opium pour calmer l’état irritable de certains malades; mais on doit proscrire les saignées et les autres moyens de ce genre.

Supposons, pour mieux faire comprendre les choses, qu’on se serve du compresseur à double pelote pour un anévrysme poplité. On rase les poils de la peau de la cuisse, qu’on peut même saupoudrer de poudre de lycopode, afin d’amoindrir les effets de la pression. Cela fait, on dispose l’appareil de façon à amener les pelotes sur le trajet de la fémorale, puis on serre une des pelotes assez pour aplatir les parois du vaisseau au degré d’une compression partielle. On juge alors de la force de la compression à l’agitation dont est animée l’extrémité supérieure de la vis qui traverse l’écrou mobile.

Il faut chercher à rendre la compression continue, en desserrant une vis et en resserrant l’autre alternativement, lorsqu’il survient de la douleur au point comprimé. Si au bout de quelques jours, on constate une diminution dans le volume et une dureté plus grande de la tumeur, on peut, suivant les préceptes de la compression en deux temps, procéder à une compression totale. Du reste, quand la tumeur durcit et cesse de battre, que les collatérales se développent et indiquent une guérison prochaine, il faut encore n’enlever l’appareil qu’au bout de trois ou quatre jours.

Lorsqu’un membre est soumis depuis quelque temps à la compression, on y constate certains phénomènes sur lesquels il importe d’appeler l’attention. C’est souvent une simple sensation de gêne, mais parfois une véritable douleur localisée ou s’étendant à tout le membre. Le procédé de compression alternative sur plusieurs points permet de s’opposer à l’accroissement de la douleur, qui, chez certains malades, est devenue intolérable. Quelquefois, au bout de plusieurs jours d’une compression sans douleur, le malade en accuse une très vive, qui s’accompagne de crampes et dure un temps variable ; mais il n’y a là rien d’inquiétant, car c’est en général l’indice d’une solidification de la tumeur. Enfin, très rarement 1 application des pelotes fait disparaître les douleurs propres à l’anévrysme. La compression indirecte peut aussi produire un certain engour- ! dissement du membre, des fourmillements, des changements dans la température, de l’œdème. La tumeur anévrysmale dans les cas de guérison diminue peu à peu de volume, devient plus ferme, moins réductible, moins pulsatile, jusqu’au moment où elle se solidifie complètement.

Laduiée du temps nécessaire pour arriver à ce but est variable : sur I malades 53 lurent guéris avant la fin du quinzième jour, et en s’ap-

puyant sur des chiffres, Broca croit pouvoir établir que la durée du traitement par la compression est moindre que celle du traitement par la ligatuie. Du reste, une compression trop longtemps continuée n’est peut-être pas sans danger; c’est du moins ce que paraît prouver un fait publié par Pemberton (1). Un soldat âgé de cinquante ans fut traité par la compression indirecte pour un anévrysme de la partie supérieure de l’artère tibiale postérieure. On fil la compression de la fémorale pendant trois* semaines sur le pubis, et pendant neuf mois au-dessous du ligament de Poupart et de l’origine de la fémorale profonde. Ce malade, dix mois après * son entrée à l’hôpital, fut guéri de son anévrysme, et durant son traitement i n eut a souffrir que d’un léger œdème. Là où la compression avait eu lieu, on constatait un peu d’épaississement des tissus. Cet homme reprit I ses travaux et se porta bien pendant dix mois; mais au bout de ce temps * on constata au niveau du point comprimé tous les signes d’une communi- cation artérioso-veineuse. Il vécut encore dix-huit mois après l’apparition de son second anévrysme, et succomba à une affection du cœur. L'autopsie permit de constater là une varice anévrysmale aux dépens de l’artère et de la veine crurales. Il est difficile de ne pas admettre que dans ce cas la longue durée de la compression mécanique ait été la cause de la varice anévrysmale. La compression a sans doute aminci et fait adhérer ensemble les parois correspondantes des deux vaisseaux, et l’effort du courant sanguin a fini par établir la communication artérioso-veineuse.

La gangrène à la suite de la compression indirecte est fort rare, car la , circulation collatérale se développe assez facilement. C’est surtout dans le t traitement de l’anévrysme poplité que l’on a bien étudié cette circulation collatérale. On a vu ces vaisseaux se montrer tantôt au moment de l’oblitération, tantôt le lendemain ou les jours suivants. La prompte apparition > de ces collatérales explique la moindre fréquence des gangrènes. Quand: l’artère s’oblitère au niveau de l’anévrysme, les battements cessent d’abord I dans les vaisseaux situés au-dessous de lui, mais ces vaisseaux ne tardent point à battre de nouveau.

Les récidives sont rares après cette méthode : ainsi, sur 135 cas, Broca n’a pu constater que k récidives, et encore dans ces quatre cas les battements .? paraissaient dus à ce que la compression avait été mal appliquée. Mais • l’existence d’une récidive ne contre-indique pas une nouvelle compression, et quelques faits permettent aussi de penser qu’après la compression la ligature est moins grave.

La compression n’a pu être appliquée à tous les cas d’anévrysmes • artériels; ainsi certains d’entre eux ont fait sous la compression des progrès tels, que la ligature a dû être promptement mise en pratique. La rupture d’un anévrysme ou l’existence d’un anévrysme diffus sont aussi des ■ contre-indications à l’emploi de cette méthode.

Dans les articles consacrés à l’étude des anévrysmes en particulier, je j

(1) Medical Times and Gazette, 22 juin 1861. *- 1

dirai quelles sont les indications thérapeutiques propres à chacune de ces tumeurs; mais je ne veux pas terminer ce long paragraphe sans indiquer en deux mots les principes généraux qui découlent de ce qui précède, et qui, selon moi, doivent guider le chirurgien dans le choix du traitement h mettre en usage.

Il y a des anévrysmes qui, par leur volume, leurs complications inflammatoires et le mauvais état général du malade, repoussent toute intervention active de la chirurgie ; de ce nombre sont certains anévrysmes profonds du cou ou de la cavité abdominale. Mais s’il s’agit d’un anévrysme artériel simple des membres, c’est à la compression indirecte qu’il faut avoir d’abord recours. On devra, si la disposition de la région le permet, employer la compression digitale, et ne se servir de la compression mécanique qu’au cas où la première, a défaut d’aides intelligents ou par d’autres raisons, ne pourrait pas être mise en pratique. Si l’on emploie la compression mécanique, on commencera par pratiquer alternativement sur deux points de l’artère la compression partielle, et lorsqu’on sentira un certain endurcissement de la poche anévrysmale avec diminution notable des battements, on achèvera la cure par quelques heures de compression totale.

Si la compression indirecte ne réussit pas, ou si elle ne peut pas être employée, il faut choisir la ligature de l'artère par laméthode d’Anel.

Dans les anévrysmes peu volumineux du bras, de l’avant-bras, de la main, de la jambe et du pied, là où l’on peut exercer la compression audessus et au-dessous de l’anévrysme, de façon à isoler la poche anévrysmale de l’artère, la galvano-puncture et les injections coagulantes sont indiquées, et l’expérience autorise à donner la préférence à ce dernier moyen.

Ce n’est que dansjdes cas très rares que les désordres produits par un anévrysme dans un membre, au niveau des articulations par exemple, ont pu forcer le chirurgien à pratiquer V amputation de la partie sans songer à un traitement propre à l’anévrysme.

Quant aux autres indications thérapeutiques, nous les exposerons plus loin.

2° Anévrysmes artériels traumatiques.

Nous avons déjà, dans l’étude des plaies d’artères, indiqué les premières phases des anévrysmes traumatiques, car nous avons eu l’occasion de parler de ces infiltrations de sang dans la gaine du vaisseau et dans le tissu cellulaire ambiant, auxquelles on applique à tort le nom d 'anévrysmes diffus. Nous ne réservons ici le nom d'anévrysmes traumatiques qu’aux collections sanguines pourvues d’un véritable sac, et à ce point de vue nous !i distinguerons deux espèces de ces anévrysmes enkystés : a. l 'anévrysme traumatique primitif, dans lequel l’artère blessée ne se cicatrise pas, et l 1 anévrysme traumatique consécutif , dans lequel la plaie artérielle se ferme

abord, soit par quelque caillot, soit par de la lymphe plastique, durant ! un certain temps avant la dilatation anévrysmale du point blessé.

a. Anévrysme traumatique primitif. — Lorsqu’une artère est blessée, . le sang est projeté au dehors, ou s’épanche dans la gaine du vaisseau et dans le tissu cellulaire du voisinage. Cette infiltration sanguine est favorisée par les mouvements du malade, qui change le parallélisme de la plaie superficielle et de la plaie profonde, et quelquefois parle pansement du médecin, qui soumet à une compression incomplète le point blessé. L’épanchement sanguin n’est limité que par la résistance des parties-vol sines, aussi ses limites sont-elles un peu confuses. Après s’être coagulé partiellement dans les mailles du tissu cellulaire, ce sang est peu à peu circonscrit de tous côtés par de la lymphe plastique, tandis que le liquide simplement infiltré se résorbe. L’anévrysme traumatique primitif : est formé.

On trouve dans ce cas une tumeur molle, fluctuante, indolente et sou- : vent d’un volume considérable. La peau qui recouvre l’épanchement sanguin est d’abord saine, mais peu à peu sa coloration change; elle devient d’un bleu noirâtre, puis jaunâtre; enfin, quand l’anévrysme est bien circonscrit, elle reprend ses caractères normaux. Si la blessure de l’artère est large, on constate dans l’anévrysme des pulsations, un bruit de souffle, et quelquefois un frémissement vibratoire. Quand, au contraire, la plaie artérielle est fine ou oblique, on ne trouve ni pulsations distinctes, ni frémissement, ni bruit de souffle, mais bien une impulsion communiquée.

L’anévrysme faux primitif a une grande tendance à s’accroître en dis- tendant peu à peu les parties qui l’entourent, et en particulier les légu- • ments, qui peuvent même se sphacéler par une distension trop longtemps • continuée. D’autres accidents menacent encore le blessé, c’est une de ces-j violentes inflammations qui amènent avec la suppuration la rupture de i la poche anévrysmale. Pendant que ces phénomènes inflammatoires se développent dans l’anévrysme, les artères collatérales sont comprimées, . et leur compression peut amener assez promptement la gangrène.

11 existe peu d’exemples de guérison spontanée dans l’anévrysme traumatique primitif ; mais quand cela arrive, c’est que l’artère s’oblitère au- j dessus du sac anévrysmal, ou qu’un caillot sanguin bouche la plaie ! artérielle, ou bien enfin que de la lymphe plastique s’épanche entre ses -I lèvres et empêche le sang de pénétrer dans le sac anévrysmal.

Le traitement de l’anévrysme traumatique faux primitif ne comporte qu’un petit nombre des méthodes opératoires dont nous avons parlé â propos des anévrysmes artériels spontanés. Si un anévrysme récent existe sur une artère de petit calibre, superficielle, et qui repose sur un plan ; osseux, on peut essayer de la compression directe, qui, dans quelques i cas, a été suivie de succès. La guérison se fait ici par une occlusion de ,\ l’artère à l’aide d’un bouchon fibrineux qui adhère de tous côtés au pourtour de l’ouverture. Ce bouchon se continue avec une plaque fibrineuse, ; reste des caillots du sac et adhérente à la paroi artérielle. Mais quand l’anévrysme s’est développé sur une artère de moyen calibre, comme la

MALADIES DES AllTÈDES.

brachiale, et qu'il augmente de volume, il faut moins compter sur la compression directe, et l’on doit avoir recours à la compression indirecte d’abord, puis en cas d’insuccès à la ligature par la méthode ancienne. On devra donc inciser le sac, le vider des caillots qu’il renferme et lier les deux bouts du vaisseau.

Lorsqu’on fait la ligature pour une plaie récente d’artère avec infiltration sanguine, on peut être guidé par le trajet du sang que suit facilement un stylet mousse; mais dans l’anévrysme faux primitif, tel.que nous le comprenons, la plaie tégumentaire est déjà cicatrisée lorsqu’on pratique l’opération, et l’on n’a plus pour guide le trajet du courant sanguin. Le chirurgien ne doit donc pas être surpris des difficultés qu’il rencontre pour trouver les bouts de l’artère au milieu du sang épanché; aussi devra-t-il faire une incision assez longue pour mettre largement à nu la partie blessée.

La ligature par la méthode d’Ànel n’est pas bien indiquée dans cette sorte d’anévrysme, et il ne faudrait y avoir recours que pour les cas exceptionnels où la méthode ancienne ne pourrait pas être mise en pratique, à cause de la profondeur de l’artère ou de quelque complication inflammatoire. En effet, la méthode d’Anel permet à la circulation collatérale de ramener le sang à l’ouverture du vaisseau, et la pénétration de ce liquide dans un sac anévrysmal de fraîche date contribue à dilater facilement celLe poche sanguine encore peu résistante.

b. Anévrysme traumatique consécutif. — Lorsqu’une grosse artère a été blessée par la pointe aiguë d’un instrument tranchant, la blessure des parties molles et celle de l’artère se cicatrisent quelquefois pendant que tout le sang épanché se résorbe. Les choses peuvent rester ainsi toute la vie du malade, mais dans quelques cas cette cicatrice se distend peu à peu, régulièrement, et au bout d’un certain temps on observe sur le trajet de la blessure une petite tumeur pulsatile, sur laquelle le doigt constate un frémissement particulier produit par le passage du sang de l’artère dans Cette tumeur. Un anévrysme traumatique consécutif s’est développé.

La poche anévrysmale est constituée par une enveloppe mince, formée ' aux dépens de la tunique celluleuse, sur laquelle on peut encore découvrir une cicatrice. Si l’on ouvre ce sac, on y constate la présence d’une couche de caillots d’épaisseur variable, et dès qu’on extrait ces caillots, on aperçoit une ouverture étroite, ovale ou arrondie, sur le trajet de l’artère. Les tuniques artérielles sont parfaitement intactes au-dessus et au-dessous de la plaie.

Cet anévrysme succède, en général, à des plaies étroites, obliques, faites avec des instruments piquants ou tranchants. On l’a vu aussi être la conséquence de lésions produites de dedans en dehors, comme la piqûre d’un vaisseau par la pointe des fragments osseux d’une fracture. Roux (1) a obsi né un cas peut-être unique d’anévrysme traumatique sur un homme

(l) Quarante années (le pratique chirurgicale, t. II, p. 131.

de vingt-sept; ans; c’était un anévrysme de l’artère axillaire qui s’était lormé au niveau d’une exostose de l’extrémité supérieure de l’humérus.

Il existe dans la science plusieurs cas d’anévrysmes traumatiques consécutifs à la ligature. J’en ai déjà cité plus haut un curieux exemple, c’est celui publié par Warner, qui, à la suite d’une amputation du bras, vit se former successivement trois anévrysmes au-dessus de la ligature, et, après plusieurs opérations par la méthode ancienne, arriva à lier l’artère axillaire pour guérir son malade.

L’anévrysme artériel traumatique consécutif est moins grave que l 'anévrysme artériel spontané, et même que l’anévrysme traumatique primitif; il peut guérir spontanément.

On a quelquefois appliqué ici avec succès le traitement par la compression directe, mais il ne faut pas avoir en lui une confiance exagérée. On lit dans Arnaud (1) un cas remarquable de guérison par ce moyen appliqué à un anévrysme traumatique consécutif situé à la partie médiane de la cuisse gauche. La plaque dont on fit usage était concave, et à son centre existait une petite saillie destinée à la compression de l’ouverture du vaisseau. La guérison fut achevée en trois semaines. On pourrait encore citer d’autres exemples analogues à celui-ci, mais quelquefois les succès se sont fait longtemps attendre ou n’ont été que temporaires. Si le sac est bien limité, on peut tenter avec avantage le traitement par la compression indirecte, et, en cas d’insuccès, celui par la galvano-puncture ou les injections coagulantes. Quand on ne réussit pas de la sorte, on peut employer la ligature par la méthode ancienne ou par la méthode d’Anel. La méthode ancienne expose moins aux hémorrhagies que dans les anévrysmes spontanés, car l’intégrité des tuniques artérielles assure la solidité de la ligature.

La résistance et la circonscription du sac, qui n’offre jamais un gros volume, rapprochent beaucoup l’anévrysme traumatique consécutif de l’anévrysme spontané, et d’après cela on a été porté à pratiquer dans ce cas la ligature par la méthode d’Anel. Ce mode de traitement est aussi indiqué, lorsque des difficultés se présentent pour lier l’artère selon la méthode ancienne au niveau même du sac. On doit suivre exactement le procédé d’Anel, et porter la ligature immédiatement au-dessus de l’anévrysme, de façon à supprimer toute collatérale entre ce sac et la ligature. En général, la guérison est assez prompte et l’anévrysme s’indure.

§ II. — Anévrysmes artérioso-veineux.

Lorsque spontanément ou à la suite d’une blessure qui intéresse à la fois une artère et une veine, il survient entre les deux vaisseaux une communication, la maladie porte le nom d 'anévrysme artérioso-veineux. On a désigné aussi cette affection par d’autres noms, la plupart en rapport

(I) Mémoires de chirurgie. Londres et Paris, 1708, trc partie, p. 193.

avec quelques-uns de ses caractères. C’est ainsi qu’on l’a appelée : anévrysme variqueux, varice anévrysmale (Cleghorn) , anévrysme veineux (Brambilla), anévrysme par transfusion (Dupuytren, Breschet), anévrysme par anastomose.

Historique. — On a voulu trouver dans Paré, André de la Croix, Fabrice de Hilden et Sennert, quelques passages qui se rapportent à cette variété d’anévrysme; mais ces indications sont trop vagues pour enlever à W. Hunter la gloire d’avoir découvert la nature de cette affection, dont il publia la première observation en 1757 et la seconde en 1762. L’étude attentive des textes démontre que Sennert (1) seul, avant W. Hunter, avait tracé les principaux symptômes de la maladie, mais il l’avait prise pour un anévrysme faux consécutif: «Voici, dit-il, ce que j’ai observé sur une femme : on perçoit comme le mouvement et le bruit de l’eau en ébullition, et cela non-seulement en pressant avec le doigt, mais encore sans cette précaution; et ce sifflement ( sibilus ), on le sent avec le doigt comme avec l’oreille, quand on l’applique sur la partie, ce qui dépend du passage de 1 esprit vital par une ouverture rétrécie ( quod fit ob spii itus vit ah s per angusta meantis motum). » Mais il n’y a dans ce passage rien qui puisse faire croire que Sennert ait vu le fait capital de la maladie, la communication artérioso-veineuse. Hunter a donc le mérite d’avoir le premier bien saisi la nature de la lésion sur les anévrysmes du pli du coude qu’il eut occasion d’observer.

L’histoire de l’anévrysme artérioso-veineux n’a été complétée que par les travaux des chirurgiens français contemporains. On pourra consulter sur ce sujet plusieurs thèses remarquables, dont deux ont été déjà indiquées à la bibliographie générale des anévrysmes : l’une, de mon ancien collègue et excellent camarade A. Morvan (1847); l’autre, de A. Henry (1856). La thèse de Goupil {De l’anévrysme artérioso-veineux spontané de l'aorte et de la veine cave supérieure , Paris, 1855) sera lue aussi avec grand profit par les chirurgiens.

Il existe un assez grand nombre de variétés d’anévrysmes artérioso-veineux, et leur histoire n’a été faite avec soin que depuis un certain nombre d’années; on peut d abord en distinguer deux espèces principales.

Tantôt il y a communication artérioso-veineuse avec une dilatation variqueuse plus ou moins étendue des veines sans tumeur anévrysmale circonscrite : c’est ce qu on a désigné sous le nom de varice anévrysmale {anévrysme artérioso-veineux simple, A. Bérard; phlébartérie simple, Broca)

[ ig. 8 i). Tantôt avec la varice anévrysmale existe une tumeur dans laquelle p métré le sang artériel : c’est l 'anévrysme artérioso-veineux proprement ihl {anévrysme variqueux faux consécutif, A. Bérard). Broca a fait subir à tte deuxieme espèce d’anévrysmes artérioso-veineux une subdivision

Fig. 84. — Varice anévrysmale : a, artère ; 6, veine.

(1) Opéra nmnia, t. V, lib, 5,

pars f, cap. xliii, p.

8AI. Lugduni, 166G.

Fig. 85. —

variqueux par dilatai ion simple do la veine. — a, artère; b, veine; c, dilatation veineuse.

Fig. 80. — Anévrysme variqueux enkysté artériel. — a , artère ; b, veine ; c, sac artériel.

que nous adoptons, car clic catégorise bien un certain nombre de faits différents. Quand il existe avec la communication arlérioso-veineuse une

tumeur anévrysmale, deux cas peuvent se présenter : dans l’un, la tumeur est formée par la dilatation de la veine ( anévrysme variqueux par dilatation simple (lig. 85), ou double , suivant que l’artère communique avec une ou deux veines); dans l’autre, le sac est formé par une membrane de formation nouvelle (anévrysme variqueux enkysté)(tig. 86).

C’est dans celte dernière espèce d’anévrysme' qu’il importe encore de faire quelques distinctions :

l’anévrysme variqueux enkysté est intermédiaire , lorsque le sac est situé entre l’artère et la veine (flg.87) ; il est artériel , lorsque le sac est situé sur l’artère du côté opposé à la veine (fig. 80) ; enfin il eslveineux, lorsque

le sac est situé sur la veine qui se trouve alors intermédiaire au sac et à l’artère.

Étiologie. — Les anévrysmes artérioso-veineux sont traumatiques ou spontanés. Les anévrysmes spontanés sont Irès rares et s’observent plus souvent sur l’aorte que sur les artères des membres.

La saignée est la cause la plus fréquente de l’anévrysme artérioso-veineux :

ainsi parmi les observations recueillies par Morvan, 31 fois l’anévrysme résultait d’une saignée, tandis que 26 fois il avait été produit par d’autres causes. Et il faut avouer que tout est ici merveilleusement disposé pour ce fâcheux résultat; car l’artère humérale est longée de chaque côté par deux veines satellites, et croisée superficiellement par une veine, la médiane basilique, que son volume engage h saigner.

Cet anévrysme est quelquefois produit d’une autre façon, et l’on trouve parmi les causes de cette lésion des coups de tranchet, de couteau, une plaie par une barre de fer rougie au feu (Barnes, d’Exeter), par des grains de plomb, une contusion (Baroni), une compression longtemps continuée. Un des exemples les plus extraordinaires d’anévrysme artériosoveineux est celui qui a été étudié par Nélalon et dont Henry nous a laissé une histoire détaillée. La lésion était due à un coup de parapluie qui, frappant d’abord la partie externe de la paupière inférieure gauche, avait traversé l’orbite gauche de dehors en dedans cl d’avant en arrière.

Fig. 87. — Anévrysme variqueux enkysté intermédiaire. — a, artère ; b, veine ; c, sac intermédiaire à moilié rempli de caillots.

sans blesser en aucune manière l’œil gauche, cl perforé ensuile le corps du sphénoïde, pour aller léser la carotide interne du côlé droit dans le sinus caverneux. Nélaton a répété 1res adroitement celle lésion sur le cadavre en enfonçant une lige de bois suivant le trajet indiqué; cet instrument traversa les parties molles, puis des lames osseuses très minces, et finit par reproduire la communication artérioso-veincuse.

Le mécanisme des anévrysmes suite de saignée malheureuse est assez facile à comprendre. Dans les conditions ordinaires de la saignée, la paroi antérieure de la veine est seule traversée par la lancette ; il est plus rare de voir l’instrument percer la paroi du vaisseau opposée à la piqûre. Lorsque la saignée est faite sur la médiane basilique,

Îla lancette peut traverser la mince aponévrose qui sépare la veine de l’artère, et ouvrir ce dernier vaisseau en même temps que la veine. On observe plusieurs consé-

Îquences de cette blessure : ainsi, la cicatrisation de la plaie cutanée et la non-cicatrisation des deux plaies veineuses peuvent K expliquer d’abord la formation de l’ané- & vrysme enkysté veineux. Si la plaie anléi rieure de la veine se cicatrise seule, il peut ■ en résulter une varice anévrysmale ou un anévrysme intermédiaire. Enfin, la veine superficielle peut se cicatriser, tandis que les veines profondes, quelquefois blessées en même temps qu’elle, communiquent seules avec Tarière. J’ai, dans un travail inséré parmi les Mémoires de la Société de chirurgie (1), insisté sur celle forme d’anévrysme, qui, depuis lors, a été retrouvée plusieurs lois et dont on verra une représentation très exacte dans la figure 88.

Quant aux anévrysmes artérioso-veineux spontanés, le mécanisme de leur production n’est pas toujours facile à saisir, mais pour certains cas on est en droit d’admettre que l’anévrysme artériel existait d’abord, et que consécutivement il s’est fait une adhérence, puis une communication ulcérative avec quelque veine voisine, s Anatomie pathologique. — C’est au pli du coude et le plus souvent au bras gauche qu’on rencontre l’anévrysme artérioso-veineux. La difficulté de saignera gauche explique, sans aucun doute, la'plus grande fréquence de 1 anévrysme de ce côlé; mais on ne peut plus dire aujourd’hui avec Boyer,

(I) Mémoires de la Sodclé de chirurgie, t. Il, p. 52.

Fig. 88. — Anévrysme arlérioso-vcincux du pli du coude. Communication de la veine collatérale exlerne avec la branche interne de bifurcation prématurée de l'artère humérale ou artère cubitale. — aa’, branches interne et externe de l’huméralc bifur quée au milieu du bras ; bb, veine collatérale externe soulevée par des crigncs ; cc, veine collatérale interne ; e, veine radiale ; f, veine médiane basilique ; g, dilatation veineuse do la collatérale externe qui communique en i avec la branche de bifurcation a de l’artère humérale ; j, anastomose des doux veines collatérales. Ce dessin a été pris sur la pièce anatomique du malade dont j'ai publié l’hisloire clinique dans les Mémoires de la Société de chirurgie (t. Il, p. 52), et dont l’autopsie se trouve relatée par Cliarnal dans les mêmes Mémoires (I. V, p. 282).

que le pli du bras soit la seule partie où cet anévrysme ait été bien obsei\é. On 1 a aussi constaté sur les artères axillaire, sous-clavière, carotide primitive, carotide interne, temporale, iliaque primitive, iliaque externe, crurale, poplitée, tibiale postérieure, aorte; enfin Nélaton a eu 1 habileté de diagnostiquer sur le vivant une communication artériosoveineuse des plus bizarres, c’est celle de l’artère carotide interne et du sinus caverneux.

Ün a rarement l’occasion d’examiner des pièces d’anévrysmes artériosoveineux, et les musées anatomiques en’ sont fort peu riches. Il y a cependant, au point de vue de l’anatomie pathologique, un certain nombre de laits bien observés et incontestables.

Hunter avait soupçonné que l’artère était plus large au-dessus qu’audessous du point lésé, et, pour s’en assurer, il conseillait, dans l’anévrysme artérioso-veineux du pli du coude, de comparer les battements des artères de chaque côté en deux endroits différents le long du bras et du poignet. A la vérité, les pulsations sont plus énergiques le long du bras et plus faibles au poignet du côté malade que du côté sain, mais cela tient à d autres causes que celles indiquées par Hunter, car Breschet a démontré que la dilatation avait lieu dans les deux sens. L’artère peut devenir

tlexueuse, et, dans bien des cas, ses parois amincies donnent à ce vaisseau le caractère veineux. Les veines subissent aussi de notables changements; elles peuvent se dilater sous forme d’ampoules, ou bien devenir flcxueuses en restant cylindroïdes ; les parois des veines sont en même temps plus denses et plus épaisses, ce qui les rapproche des artères.

Le mode de communication varie suivant l’espèce d’anévrysme : à l’état le plus simple, la communication s’établit directement entre l’artère et la veine par une fente transversale, oblique ou longitudinale. S’il existe un sac anévrysmal intermédiaire ou superposé à l’un des vaisseaux, il est formé aux dépens du tissu cellulaire voisin, et ne diffère pas de celui que nous avons décrit en parlant de l’anévrysme traumatique consécutif.

Nous avons déjà indiqué plus haut la position variable de ce sac. On peut voir sur la pièce dont le dessin (fig. 89) m’a été communiqué par Lcnoir, que le sac est en grande partie intermédiaire entre l’artère et la veine dilatée. Il existe

Fig. 89. — Anévrysme artérioso-veineux du pli du coude, — a, artère humérale ; b, extrémité supérieure de l'artère radiale; c, veine basilique ; d, veine médiane basilique; e, sac anévrysmal intermédiaire à l’artère et à la veine ; f, veine dilatée au niveau du sac. (Dessin pris sur uno pièce de Lenoir.)

maladies des artères.

un cas de Rodrigues (1) où le sac était situé sur l’artère du côté opposé à la communication artérioso-veineuse. Il s’agissait dans ce cas d’un anévrysme crural, et, en suivant les parties du dehors au dedans, on trouvait : 1° les téguments avec la cicatrice de la blessure; 2° au-dessous d’eux et de l’aponévrose crurale, un sac anévrysmal à parois épaisses presque cartilagineuses ; 3° l’artère fémorale, percée sur sa paroi antérieure externe d’un trou qui la faisait communiquer avec la partie profonde du sac ; U° enfin, la veine fémorale unie par son côté externe avec le côté interne de l’artère communiquant avec la veine.

Un cas d’anévrysme artérioso - veineux observé par A. Bérard (2) se rapporte à la forme où le sac est développé sur la veine. L’artère, divisée dans la moitié de sa circonférence en avant, était accolée à la veine, également perforée dans un point correspondant; le sac anévrysmal était situé au devant de la veine, et le sang artériel, avant d’arriver au sac, était ■ obligé de traverser ce dernier vaisseau.

Dans la plupart de ces cas, la division des vaisseaux est incomplète, et la communication de l’artère et de la veine entre elles ou avec l’anévrysme se fait latéralement; la division complète des vaisseaux est des plus rares et change ces conditions. Amussat (3) prétendit avoir reproduit sur les animaux des lésions artérioso-veineuses où les bouts des vaisseaux s’ouvraient isolément dans le kyste; il distinguait môme un anévrysme direct simple quand les quatre bouts vasculaires s’ouvraient dans la poche interposée, et un autre direct en cul-de-sac, quand il ne s’y ouvrait que les deux bouts cardiaques. On n’a presque point trouvé de cas de ce genre chez l’homme, et une seule observation, celle de Larrey, présentée en 1789 à l’Académie de chirurgie, et publiée en 1837, dans la Presse médicale et les Archives de médecine (à), se rapproche un peu des variétés indiquées par Amussat. La tumeur, qui datait de vingt-six ans, occupait le creux du jarret et avait atteint un gros volume. L’anévrysme était formé par un kyste à la partie supérieure duquel s’ouvraient isolément l’artère et la veine crurales très dilatées ; de sa partie inférieure sortait l’artère poplitée, plus petite que d’ordinaire. Le sac donnait naissance sur ses parties latérales aux artères articulaires. La veine poplitée était oblitérée. Le sang artériel arrivait dans un sac formé en partie au moins par la dilatation de l’artère, comme le prouvait l’origine des articulaires, et là il se divisait en plusieurs colonnes dont la principale revenait au cœur par la veine crurale. Il y avait eu dans ce cas une division complète de la veine.

Symptomatologie. — Les signes de l’anévrysme artérioso-veineux traumatique ne se montrent guère que quelque temps après l’accident : ainsi dans le cas d’une saignée malheureuse, il peut arriver qu’une infiltration sanguine considérable ne permette de bien distinguer la lésion que lors-

(1) L’Expérience, 1840, l. VI, p. 414.

(2) Archives de médecine, janvier 1845, p. 38.

(3) Recherches expérim, sur les blessures des artères et des veines. Paris, 1 S i 3 .

(4) Archives de médecine, 2U série, 1837, t. XIII, p. 254.

LÉSIONS Des tissus.

que le sang infiltré s’est déjà résorbé. Quelquefois la communication s établit beaucoup plus lentement, et sans doute par le déplacement successif d’un caillot qui d’abord avait oblitéré l’artère. Dans une observation de Roux (1), c’est quatre ans après une saignée qu’on observa les signes de l’anévrysme artérioso-veineux.

On trouve le plus souvent sur le trajet ou au voisinage d’une cicatrice faite à la peau, une petite tumeur dont le volume varie de celui d’une noisette à celui d’un œuf. Quand la veine blessée est superficielle, on y constate une petite dilatation ampullaire au niveau de la communication artérioso-vcincuse. Cette dilatation variqueuse peut augmenter de volume, et se trouver en rapport avec des renflements et des flexuosités dans les veines situées au-dessus et au-dessous d’elle. Ce sont les veines souscutanées qui sont surtout variqueuses. Quoi qu’il en soit, dès que la communication artérioso-veineusc est nettement établie, on constate d’autres symptômes caractéristiques de celle maladie.

Un des premiers signes qu’accuse un malade atteint d’anévrysme artérioso-veineux, c’est, ordre les pulsations isochrones à la diastole artérielle, un frémissement particulier que découvre le doigt appliqué sur la tumeur pulsatile, surtout au niveau de l’orifice de communication des deux vaisseaux. Ce frémissement vibratoire est continu, mais avec redoublement au moment de la diastole du cœur. A mesure qu’on éloigne le doigt de ce point, on sent s’affaiblir ce frémissement, et avant d’atteindre l’endroit où il cesse tout à coup, on passe par un certain nombre de points intermédiaires où il n’esl plus dislincl que pendant la diastole. Le frémissement vibratoire se prolonge à la fois sur les artères et sur les veines, mais il disparaît plus vite sur ce dernier ordre de vaisseaux. On le sent quelquefois sur toute la longueur d’un membre. Dans un anévrysme variqueux de Vaine gaucke observé par Parris et Horner (2), on percevait jusqu’à l’ombilic et à l’épigastre une forte pulsation qui redescendait dans la veine fémorale droite, au-dessous de l’arcade crurale. 11 esL présumable que le sang artériel projeté dans la veine fémorale gauche propageait jusqu’à la veine cave un mouvement vibratoire qui redescendait vers la veine fémorale du côté opposé.

L’oreille distingue à son tour un bruit de souffle à double courant, qui a pour caractère particulier un susurras dont le maximum est au niveau du point de communication artérioso-veineusc, et qui s’affaiblit aussi peu à peu en haut et en bas. On a comparé ce bruit de souffle au bruit du rouet qui tourne, d’une abeille qui bourdonne, d’un liquide qui bout, d’un fer rouge qu’on plonge dans l’eau. Ce bruit si caractéristique est continu, mais saccadé, clpendantson redoublement, qui correspond à chaque diastole, il devient plus iidcnse et plus aigu. Monnerct (3) a insisté sur la

(1) Quarante années de pratique chirurgicale, t. II, p. 292.

(2) The American Journal of the Medical Sciences, January, 1841.

(3) Observ. d'anévrysme artérioso-veineux simple (Mémoires de la Société de chirurgie, 1853, t. lit, p. 54.

MALADIES DES AllTÈllES.

différence de timbre de ce bruit pendant la diastole et pendant la systole : ainsi, pendant la diastole c’est un son aigu et sibilant, et pendant la systole un son plus grave eL plus sourd. Il pense qu’il se fait là deux sortes de bruits: l’un, sourd et continu, se passerait dans les veines; l’autre, aigu eL intermittent, se produirait dans l’artère et seulement au moment de la diastole. Le bruit artériel, à chaque pulsation, masquerait pour un instant le murmure veineux, qui redeviendrait appréciable aussitôt après et persisterait jusqu’à la pulsation suivante. Broca a donné, de ce phénomène, une autre explication. Ces bruits se produisent, selon lui, par la seule vibration des bords de l’ouverture artérioso-veineuse. Le passage continu du sang de l’artère dans la veine suffit à expliquer le bruit continu, mais pendant la diastole le courant est plus rapide et le son devient plus fort et plus aigu. On se rend bien compte, au contraire, du souffle intermittent dans les anévrysmes artériels par le passage intermittent aussi du sang de l’artère dans le sac.

Le bruit de souffle, continu lorsqu’on ausculte au niveau de la tumeur, devient intermittent lorsqu’on s’en éloigne ; c’est que le bruit continu, étant plus faible que le bruit intermittent, finit par ne plus être perçu par l’oreille qui s’éloigne de l’anévrysme. Cette remarque due à Henry est importante à noter pour bien apprécier le caractère de celte lésion. Ce médecin prétend aussi qu’on entend quelquefois dans les anévrysmes artérioso-veineux un bruit de piaulement très fort et analogue à celui que l’on observe dans certains rétrécissements considérables des orifices du cœur. Ce bruit, toujours isochrone à la diastole artérielle, s’entend surtout lorsque la circulation est accélérée, et il semble être une exagération du bruit de renforcement qu’on perçoit dans le souffle à double courant. Une plus grande quantité de sang passe à chaque diastole par un orifice très étroit, ce qui suffit pour faire prendre à un souffle plus ou moins grave un caractère sibilant.

Le bruit de souffle des anévrysmes artérioso-veineux se propage surtout suivant la direction des vaisseaux. Chassaignac (1) a observé un fait où la maladie siégeait au niveau du mollet droit, et le bruit s’entendait dans les vaisseaux situés derrière la malléole interne. Dans un cas de Boisseau, le bruit était perçu du coude jusqu’au cœur, et dans la deuxième observation de la thèse d’Henry, où l’anévrysme variqueux était situé a la partie supérieure de la fémorale, le bruit se propageait dans toute la longueur du corps, depuis la plante des pieds jusqu’au sommet de la tête, probablement, dit ce médecin, en suivant les os, car il était très fort tout le long de la colonne vertébrale. On pouvait le suivre dans la veine cave inférieure jusqu’au diaphragme et même jusque dans l’oreillette droite. Quelquefois ce bruit est assez fort pour être entendu à distance; les malades le perçoivent souvent, et dans quelques cas il est assez intense pour les empêcher de dormir.

(I) Archives de médecine, Ie série, 1331, t. XXV, p. 39

JI- 2à

Le frémissement que le doigt perçoit et le susurras qu’entend l’oreille tiennent à une même cause physique, la vibration des bords de la communication artérioso -veineuse. On sait à cet égard qu’en mettant entre ses dents l’extrémité d’une sonde dont l’autre bout est appliqué sur l’anévrysme, on a la double sensation du phénomène par le loucher et par l’ouïe.

Il faut ajouter à ces signes fondamentaux un autre signe tiré de la dilatation des veines. Ces vaisseaux se dilatent quelquefois au-dessus et au-dessous du point de communication artérioso-veineuse. La plus grande dilatation des veines s’observe au niveau de la lésion, car le vaisseau veineux est alors dilaté par la seule impulsion du jet artériel ; de ce point vers le cœur, la dilatation cylindrique des veines est des plus notables. Au-dessous de l’anévrysme artérioso-veineux, on constate encore des varices ampullaires ou tortueuses, mais alors elles sont ducs à la stase du sang veineux produite par l’obstacle qu’apporte k la circulation la colonne sanguine qui se dirige de l’artère dans la veine. Ces varices comprennent souvent tout le plan veineux auquel appartient la veine qui est le siège de la maladie: ainsi, dans la communication de l’artère humérale avec la veine médiane basilique, tout le plan des veines superficielles de | l’avant-bras peut être dilaté. Mais quand la communication se fait entre l’artère et une des veines profondes, les veines superficielles gardent très longtemps leur calibre normal ; c/est ce qu’il m’a été donné d’observer sur un malade dont j’ai déjà parlé. Les choses peuvent rester en cet état, ou l’on voit les varices s’étendre des veines profondes aux veines superficielles.

C’est au membre inférieur que ces dilatations variqueuses, suite d’anévrysme artérioso-veineux, sont surtout très marquées, comme on le constatait sur un malade présenté à la Société de chirurgie par Duménil (1).

Il existait là une communication traumatique entre la veine iliaque primitive gauche et une grosse artère, probablement l’artère iliaque primitive. Les veines du membre inférieur gauche et de la moitié gauche de la paroi abdominale étaient devenues considérablement variqueuses. De plus la peau et le tissu cellulaire sous-cutané étaient le siège d’une sorte d’œdème dur presque éléphantiaque.

Il existe encore quelques autres caractères de la communication artériosoveineuse, mais ils sont moins importants. Ce sont d’abord des pulsations l dans les veines; fortes au niveau de l’orifice, elles se prolongent à quelque distance au-dessus et au-dessous de ce point. On voit aussi dans quel- ! ques cas, comme Hunier l’avait déjà remarqué, un affaiblissement des • ! battements dans l’artère au-dessous de la blessure, mais ce phénomène qu’on peut expliquer par une dérivation du sang de l’artère dans la veine, n’est pas constant. Enfin, quand l’affection est ancienne, on peut I trouver au-dessus de la blessure une notable dilatation de l’artère. Cette

(l) Bulletins de la Société de chirurgie , 1851, t. IV, p. 1 38.

dilatation artérielle s’accompagne quelquefois d’un allongement flexueux du vaisseau. Elle est produite, suivant Broca, par un afflux plus considérable du sang dans la partie supérieure de l’artère où, grâce à la communication artérioso-veineuse, la pression est diminuée. Le calibre de l’artère augmente en proportion du sang que reçoit le vaisseau.

Tous les phénomènes que nous venons de signaler sont en rapport avec le passage constant du sang de l’artère dans la veine par un mouvement continu, mais saccadé : pendant la diastole artérielle, sous l’influence de la contraction du cœur; pendant la systole artérielle, sous l’influence de la contractilité des artères. 11 suffit de connaître la force du jet sanguin artériel et la différence de pression de la colonne sanguine dans les artères et dans les veines pour ne point admettre, avec Breschet, que le sang de l’artère passe dans la veine et le sang de la veine dans l’artère.

Cette modification profonde dans la circulation amène des troubles fonctionnels bien étudiés par Henri, qui les ratlache à quatre chefs : la sensibilité, la motilité, la calorification, la nutrition. Parmi les troubles de la sensibilité, le plus fréquent est un engourdissement qui se fait surtout sentir à l’extrémité des membres et augmente dans la marche ou dans une position déclive; on observe encore des crampes, des douleurs qui s’irradient suivant le trajet des nerfs, et même de l’anesthésie ; enfin, chez J presque tous les malades, on constate un notable affaiblissement musculaire. Le blessé que j’ai présenté à la Société de chirurgie ne pouvait pas continuer sa profession à cause d’une grande différence dans la force des deux bras.

Presque tous les individus atteints d’anévrysmes artérioso- veineux accusent une sensation marquée de refroidissement, mais Henri a con- 'Stalé en même temps une augmentation notable de température qui, dans un cas, s’est élevée d’un degré et demi. Cette sensation de froid, dit-il avec raison, n’est qu’une perversion de la sensibilité, analogue à celle qu’on observe pendant le stade de froid des fièvres intermittentes, alors qu’il y a une élévation réelle de température.

Il nous reste à signaler une dernière modification fonctionnelle sur laquelle l’attention n’a guère été appelée que dans ces derniers temps, c’est l’hypertrophie des membres affectés d’anévrysmes artérioso-veineux. Ce serait une erreur de croire que l’anévrysme artérioso-veineux est un obstacle à la nutrition du membre, car chez presque tous les individus attemts de cet anévrysme on trouve, en dehors de la congestion et de l’œdème, etc., une augmentation du volume du membre. Cet accroissement, qui ne change rien aux conditions normales des tissus, est de l’hypertrophie. Sur un malade qui avait eu l’artère et la veine crurales ouvertes, et chez lequel depuis quatorze ans existait une communication artérioso-veineuse, le membre inférieur avait pris plus d’accroissement en ongucur que celui du côté sain, et il en résultait entre les deux membres une différence de 3 centimètres.

C’est à des causes du même ordre qu’il faut attribuer l’hypertrophie du

LESIONS DES TISSUS.

système pileux qui survient quelquefois au bout de plusieurs années sur les membres affectés d’anévrysme variqueux.

On ne doit pas confondre celle hypertrophie générale du membre avec l’œdème qui existe quelquefois, et à la suite duquel on a vu des ulcérations, comme dans un cas d’anévrysme artérioso-veineux de l’artère tibiale postérieure observé par Dorsey, de Philadelphie (1).

Dans les anévrysmes artérioso-veineux des membres inférieurs la tumeur éprouve à chaque effort de toux un accroissement de volume assez considérable. Ce phénomène est facile à comprendre : les viscères abdominaux, comprimés dans la toux par le diaphragme, impriment un choc à la colonne sanguine renfermée dans la veine cave inférieure. Ce choc se propage souvent jusque dans la veine fémorale saine, et quand elle est dilatée par un anévrysme, ce phénomène est encore plus marqué.

Les signes que nous venons d’étudier sont ceux de la communication artérioso-veincuse ; mais s’il existe une tumeur anévrysmale, la physionomie du mal change quelque peu.

Cette tumeur peut appartenir à l’anévrysme variqueux par dilatation, ou à l’anévrysme variqueux enkysté. Dans le premier cas, c’est une tumeur peu saillante, aplatie, molle, fusiforme, qui disparaît complètement par la compression directe et diminue beaucoup par l’élévation du membre. Dans l’anévrysme variqueux enkysté, on trouve assez nettement une tumeur à peu près globuleuse et formant sous la peau une saillie hémisphérique. La compression directe ne la fait point disparaître, et quand on parvient à en réduire une certaine quantité, on constate encore des caillots plus ou moins durs. Dans ces deux formes de l’anévrysme artérioso-veineux, la compression de la veine malade seule entre l’anévrysme et le cœur redouble l’énergie des battements de la tumeur; mais la com- ■ pression de la veine au-dessous de l’anévrysme ne modifie pas les caractères de la lésion.

Les anévrysmes artérioso-veineux restent plus fréquemment que les • anévrysmes artériels stationnaires pendant un grand nombre d’années. Ces conditions satisfaisantes se rencontrent aussi plus souvent dans la varice anévrysmale simple que dans l’anévrysme variqueux enkysté, qui a quelque tendance à s’accroître et à se rompre. Ainsi Park (2) et Physick (3). ont vu chacun un anévrysme enkysté du pli du coude sc rompre spontanément. La guérison spontanée est tellement xare, qu on ne peut pas en citer un exemple bien authentique. 11 y a un grave obstacle à la guérison, c’est que les dépôts fibrineux ne sc forment pusque jamais dans les anévrysmes variqueux.

On observe quelquefois dans l’anévrysme variqueux une métamorphose assez singulière, c’est sa transformation en anévrysme artériel consécutit par

(1) Hodgson, Maladies des artères, l. H, p. 368.

(2) Medic. Facls and Obscrv., vol. IV, p. III. London, 1793.

(3) Medical Muséum, 1763, l. I, p. 6a.

j la cicatrisation de l’ouverture veineuse. Nélalon a le mérite d’avoir signalé

Ile premier ce curieux phénomène, et l’on trouve dans les thèses de Morvan et d’Henry les faits les plus probants à l’appui de celle idée. Ce changement est annoncé par la disparition du frémissement vibratoire et par la transformation du bruit de souffle continu en bruit de souffle a intermittent.

Diagnostic. — Le simple récit de l’accident qui a donné naissance à une tumeur sanguine pulsatile peut déjà mettre sur la voie du diagnostic, x mais les signes que nous avons indiqués plus haut ne permettront guère ] de confondre un anévrysme artérioso-veineux avec un anéurysme artériel.

\ On a bien noté, dans certains anévrysmes traumatiques consécutifs, un 1 certain frémissement, et Malgaigne (I) a réuni pour la région inguinale : cinq observations où l’on constatait ce phénomène spécial; mais cela n’est point comparable au frémissement continu avec renforcement dont le maximum d’intensité est au niveau de la plaie, et qui se propage de là suivant le trajet des veines. Le frémissement qu’on observe dans les anévrysmes artériels spontanés ne dépasse pas les limites de la tumeur, j et souvent reste localisé à une partie de cette tumeur; tandis que dans les anévrysmes artérioso-veineux il est très étendu. Enfin dans le premier : cas il n’est perceptible qu’au doigt, et de plus intermittent, c’est-à-dire isochrone aux pulsations artérielles, tous caractères qu’on ne rencontre point dans l’anévrysme artérioso-veineux.

La varice artérielle a presque tous les signes physiologiques de l’anéi vrysme artérioso-veineux, mais on trouvera dans les commémoratifs, dans i le siège du mal, dans sa marche, des caractères différentiels. Cependant si, )j comme dans un cas de Burckhardt (2), l’anévrysme cirsoïde succédait à n une contusion, la difficulté serait assurément très grande.

On ne pourra guère confondre l’anévrysme variqueux avec des varices , ij quoique Porter (3) ait quelquefois indiqué un frémissement et un bruisse- ,i ment dans des veines dilatées et contournées comme une masse de varices artérielles, et que Briquet (à) y ait signalé des battements. Dans le ;>■ cas de varices, la pression exercée immédiatement au-dessus de la tumeur en suspendait les battements qui persistaient après une pression exercée ■JJ au-dessous.

Ces anévrysmes sont toujours moins graves que les anévrysmes arté- ; riels ; leur siège aux membres inférieurs est plus fâcheux qu’aux membres supérieurs.

Traitement. — Lorsque la lésion est à l’état de varice anévrysmale ou d’anévrysme variqueux très petit et qu’elle reste stationnaire, on peut, suivant en cela le conseil de W. Hanter, ne faire aucun traitement. On

(1) Journal de chirurgie , 1 8 4G, t. IV, p. 12.

(2) Archiu für physiologisclie Iledlcunde, 1843, Bd. Il, S. lit.

(3) Cyclopœdia of Anal, and Physiol., ai t. Arteuy, t. I, p. 2i

(4) Dissertation sur la phlcbcclasic, thèse de Paris, 1824, »° 193.

LÉSIONS DKS TISSUS.

se borne dans ce cas à conseiller au malade d’échanger une profession ij'J pénible conlre des travaux moins rudes. Mais le blessé se trouvera bien de soutenir la poche anévrysmale et la partie où elle siège avec quelque bandage compressif du genre de ceux qu’on fait habituellement avec les H tissus élastiques. Cela suffit dans quelques cas a. rendre la maladie très supportable pour le blessé.

La ligature par la méthode d’Anel doit être proscrite du traitement de l’anévrysme variqueux. Sur 9 cas où elle fut appliquée aux membres supérieurs, je trouve 3 morts, 5 récidives et une seule guérison; et sur i 10 cas d’anévrysme variqueux aux membres inférieurs où on l’appliqua 5 fois, il y eut 5 décès. C/est qu 'après la suspension du cours du sang artériel, entre l’anévrysme et le cœur, le sang veineux peut, dit-on, s’engager dans le bout inférieur de l’artère, et en se dirigeant vers les capillaires, amener le sphacèle du membre. D’autres fois les anastomoses ramè- I nent du sang dans le bout inférieur de l’artère, et l’anévrysme récidive.

La compression indirecte employée seule ne saurait être mise plus avan- ! tageusement en usage que la ligature par la méthode d’Anel ; la compression directe , au contraire , surtout lorsqu’elle est appliquée de bonne heure, réussit souvent a transformer l’anévrysme variqueux en anévrysme artériel consécutif, sur lequel la compression indirecte peut alors avoir une action réelle en diminuant l’afflux du sang et en favorisant la formation de caillots actifs. Celte métamorphose de l’anévrysme variqueux s’annonce d’une façon assez nette. Le frémissement et le souffle continu avec renforcement disparaissent peu à peu, et la tumeur, toujours animée de mouvements d’expansion , ne laisse plus entendre qu’un souffle franchement intermittent, le souffle d’un anévrysme artériel. Plus tard, et cela sous l’influence de la compression indirecte, on peut arriver a oblitérer l’anévrysme : le souffle diminue, les battements deviennent moins intenses, la tumeur durcit, et le malade guérit. Contre cet anévrysme artériel consécutif, la ligature parla méthode d’Anel est aussi très applicable. Dans une saignée malheureuse, au moment de l’accident, on peut produire la compression directe par une flexion forcée de l’avantbras sur le bras, mais plus tard on comprimera l’anévrysme, soit par des rondelles d’amadou soutenues par une bande sur la tumeur, soit à l’aide d’un compresseur à pelote.

Si la compression ne réussit pas, ou si à cause de quelques accidents elle ne peut pas être continuée; si l’anévrysme est petit, superficiel, situé sur le trajet a une artère peu volumineuse, on peut avoir recours à la galvann-puncturc et aux injections coagulantes qui ont donné dans ce cas quelques succès.

Le danger et l’insuffisance d la méthode d’Anel ont conduit à employer la ligature par la méthode ancienne. L’ouverture du sac et la ligature des deux bouts de l’artère blessée produisent une guérison radicale. Norris (1)

(l) The American Journal, 1843, new séries, vol. V, p. 27, el Ga2. médicale, 1S43, p. 319.

MALADIES DES ARTERES.

eut le premier l’idée de lier l’artère au-dessus et au-dessous du sac sans l’ouvrir, mais une hémorrhagie survint, et nécessita l’ouverture du sac, etc. Malgaigne (1) fut plus heureux, et guérit un anévrysme variqueux du coude par la double ligature, des deux bouts de l’artère, sans loucher au sac. Il importe, dans ce cas, de sentir les battements de l’artère audessus et au-dessous de la tumeur, et c’est là une modification très heureuse de la méthode ancienne. Mais ces ligatures exposent à tous les accidents des opérations sanglantes et aux hémorrhagies consécutives ; aussi ne devra- t-on y avoir recours que dans les cas où la maladie, cessant d’être stationnaire, résisterait aux deux modes de compression dont nous avons parlé et nuirait considérablement aux fonctions du membre.

ARTICLE VII

ANÉVRYSMES EN PARTICULIER.

Nous étudierons dans cet article les principaux anévrysmes du cou, de la tête, des membres supérieurs et inférieurs, nous attachant à faire surtout connaître le caractère particulier de ces différentes tumeurs.

§ I. — Anévrysmes du tronc brachio-céphalique.

Malgré le peu d’étendue du tronc brachio-céphalique, ses anévrysmes sont loin d’être rares; on en compte 3 1/2 pour 100, d’après les tableaux de Crisp, qui portent sur un ensemble de 551 anévrysmes, ce qui les range immédiatement après les anévrysmes de l’artère sous-clavière et avant ceux de l’axillaire. On comprend que le tronc innominé se dilate facilement lorsque ses parois sont envahies par des altérations organiques, parce que la colonne sanguine vient le frapper violemment et avec toute 1 impulsion qu’elle a en sortant du cœur.

On ne connaît pas d’exemple d’anévrysme traumatique du tronc brachio-céphalique. Il ne faudrait pas ranger dans cette classe les faits où l’on a vu la tumeur se montrer après des efforts brusques ou à la suite de

! violences portées sur l’épaule, le sternum ou la région claviculaire ; carie plus souvent ces causes occasionnelles ont seulement accéléré la marche d un anévrysme dont l’existence avait été méconnue, et l’on sait d’ailleurs qu elles peuvent avoir une certaine part dans la formation des anévrysmes spontanés.

Historique. — La science compte aujourd’hui des faits d’anévrysmes du tronc innominé assez nombreux pour permettre au chirurgien de se faire une idée nette du développement de cette maladie et de ses chances de guérison. Je mentionnerai dans le courant de cet article ces princi-

(1) Iievuc médico-chirurgicale de Paris, 1832, l. XI, p. lac.

paies observations en indiquant seulement ici des travaux qui ont un ' caractère plus général. .

Wardrop, On Aneurism and Us cure b y a new operation. London, 1 8 28 Vov aussi The Lancet, 1828-1829, t. II, p. 788. - Vilardebo, De l'opération de l'anévrysme suivant la méthode de Brasdor (thèse de Paris, 1831). — Beistegui, Déterminer si l'on peut tenter la cure d'un anévrysme du tronc brachio-céphaliquc avec quelques chances de succès. La ligature du tronc brachio-céphaliquc est-elle praticable? (thèse de Paris, 1841, n° 49). — Diday, Traitement des anévrysmes par la méthode de Brasdor ( Bulletin de l’Académie de médecine, 1 3 septembre 1 842, t. VIII). • Gueitet, ])éternimer si l on peut tenter la cure de l'anévrysme du tronc brachio-céphalique ( thèse de Paris, 1 844, n° 252).— Holland, Aneurims of the Arteria innominala, lheir history and different! al diagnosis [rom Aneurimsofthe archof the Aorta ( Dublin quarterly Journal, févr. 1 852, vol. XIII, p. G8et

p. 266, et en extrait dans Revue médico-chirurg . de Paris, t. XII, p. 36).

MALGAIGNE, De la cure des anévrysmes du tronc brachio-céphalique par la méthode de Brasdor ( Revue médico-chirurg . de Paris, 1 852, t. XII, p. 27). — W. Wright Treatmenl of Aneurism of the Arteria innominale by ligature of the righl common carolid Artery, 1 856. Montreal. Relevé de tous les cas connus. — Consulter enfin un travail anonyme inséré dans les Archives de médecine, 1 858, 5e série, t. If, p. 469, et ayant pour litre : Anévrysmes de l'aorte, résumé de quelques [ails intéressants publiés en Angleterre.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes du tronc brachio-céphalique peuvent présenter quelques différences relativement à leur siège; on décrit généralement à cet égard les quatre variétés suivantes : 1° L'origine de l’artère est seule affectée. Cette forme, la plus fréquente de toutes, s’accompagne à peu près invariablement d’une dilatation de la crosse aortique. 2° L’anévrysme affecte la terminaison du tronc brachio-céphalique. Cette variété est encore rarement isolée; elle est presque tou- • jours compliquée de la dilatation de la carotide ou de la sous-clavière, ou de ces deux vaisseaux à la fois. 3“ Lorsque l’anévrysme occupe toute l’étendue du vaisseau, il est de règle qu’une de ses branches de bifurcation et l’aorte présentent une altération analogue. Le fait de Wardrop, dans lequel un anévrysme de tout le tronc brachio-céphalique n’avait envahi aucune des artères voisines, est tout à fait exceptionnel. k° Il est très rare enfin que la partie moyenne du tronc brachio-céphaliquc soit seule le siège d’une tumeur anévrysmale. On a cependant rencontré quelquefois cette variété, et l’on en cite deux exemples rapportés par Wickam (1), et par Whiting (2).

Ces variétés de siège n’ont pas du reste une grande importance pratique; elles n’influent guère sur la marche de la tumeur, et nous ne possédons aucun signe qui permette de les reconnaître sur le vivant. Il importe seulement de savoir que les anévrysmes du tronc brachio-cépha-

M) Medico-Chirurg. Transactions, vol. XXII, p. 405, et Archives génér. de méd., 1811, t. X, p. -493.

(2) Edinburgh Midical and Surgical Journal, 1821, vol. XVH, p. si. L'observation de Whiting est accompagnée (le deux figures qui donnent une bonne idée de cet anévrysme.

lique existent rarement sans une altération plus ou moins grave des artères voisines.

Le volume de ces anévrysmes n’est pas, en général, très considérable; cependant ils atteignent parfois les dimensions d’une tête d’enfant, et Hampeis (1) a même vu un anévrysme du tronc brachio-céphalique qui s’étendait depuis le larynx jusqu’à l’épigastre. La tumeur présente quelques variétés de forme, suivant qu’on a l’occasion de l’examiner à son début ou lorsqu’elle a déjà acquis un certain développement. Primitivement, elle est tantôt fusiforme, tantôt sacciforme, mais de ces deux variétés la première est la plus fréquente. Plus tard, à mesure qu’elle s’accroît, elle se modifie plus ou moins suivant la résistance des parties qui l’entourent. Elle est souvent assez régulièrement arrondie, tant qu’elle n’a pas franchi les limites du médiastin ; parfois elle se moule sur la trachée, comme les anévrysmes de l’aorte abdominale, se moulent sur la colonne vertébrale, et prend alors un aspect bilobé (2). Quand l’anévrysme dépasse la fourchette sternale, on voit en général à ce niveau un étranglement; et s’il se développe du côté du cou, sa forme devient plus irrégulière; il peut se diviser en deux tumeurs distinctes, ou porter même des diverticulum plus nombreux. C’est ainsi que dans une observation de Wardrop, le sac envoyait un prolongement le long de la trachée, un autre qui suivait la direction de la clavicule, et enfin un troisième qui se dirigeait en haut et en dehors jusqu’au trapèze.

Les désordres que la marche envahissante de la tumeur produit dans les parties voisines sont extrêmement variés, et il importe de s’en rendre un compte exact pour comprendre les symptômes parfois insolites qui les trahissent pendant la vie. D’abord situé dans l’épaisseur du médiastin, entre les deux plans résistants du sternum et de la colonne vertébrale, l’anévrysme commence généralement par exercer ses ravages sur les parties molles qui l’environnent; il comprime et déplace l’aorte, les i veines caves, le cœur lui-même. La compression des veines peut amener leur oblitération complète; c’est ce que Bennett (3) et Erichsen (à) ont rencontré sur le tronc innommé veineux du côté gauche. Dans le cas de Bennelt, la 'seine contenait un caillot purulent qui se continuait par une petite perforation des deux vaisseaux, avec les caillots renfermés dans la poche anévrysmale. Les branches d’origine des vaisseaux veineux obstrués sont alors le siège d’une dilatation considérable. Cette ' dilatation consécutive a été vue sur la veine azygos, dans un cas où la sous-clavière était comprimée; on comprend facilement que cette condition anatomique ait dû imprimer à la circulation rachidienne une activité anomale.

( ) . edicin. Jahrbücher des Kais.-Künigl. Vsierreichischen'Staates. Janv. 1845, S 19. (2J Rokitansky, Lehrbuch der pallwlogischen Anatomie, t. II, p. 328, 3e édition

(3) Clinical Lectures on Principles of Mcdicine, 1859, p. G00.

(4) The Science and Art of Surgcry. Londres, 1853, p. 518.

Il est très commun de rencontrer une oblitération des artères sous-cla-. viôre ou carotide; celle altération se produit ici par le mécanisme que nous avons décrit d’une manière générale pour les collatérales qui nais— sent d’un sac anévrysmal. L’aorte, au contraire, sc dilate souvent, même dans les cas où ses parois ne sont le siège d’aucune altération organique, . par suite de l’obstacle apporté à la circulation du sang artériel, comme dans un cas consigné par Liégois dans les Bulletins de la Société anatomique (décembre 1856). Cette dilatation a tergo peutaller jusqu’à produire une insuffisance aortique secondaire, etenvahir même le ventricule gauche qui s’hypertrophie consécutivement.

Il importe également de savoir que les artères sous-clavière et carotide peuvent être déviées, refoulées en dehors, de sorte qu’on peut éprouver beaucoup de peine à les découvrir pour les lier. Chez un malade de Malgaigne, la carotide se trouvait ainsi reportée derrière le faisceau externe du sterno-mastoïdien.

La trachée, qui est le plus souvent déplacée à gauche et aplatie, ainsi que l’œsophage, peut être usée. Quelques-uns de ses cerceaux sont détruits' et l’anévrysme fait saillie dans l’intérieur du conduit aérifère. Whiting a.. rencontré cette disposition dans un petit anévrysme qui occupait la partie^ postérieure du tronc brachio-céphalique. D’autres fois, la muqueuse*, trachéale est seule enflammée, ou bien c’est sur la bronche droite que. porte la compression ; celle-ci peut encore s’exercer sur le sommet du poumon droit dont l’anévrysme prend la place en le chassant de son culde-sac. Laugier (l)avu un exemple remarquable de cette disposition.!.1 Dans ce cas, les surfaces contiguës de la plèvre peuvent être enflammées* et avoir contracté des adhérences; le poumon lui-même est atteint d’hépatisation.

Les nerfs pneumogastrique , phrénique , grand sympathique , sont parfois enflammés, aplatis ou comme étranglés par des tissus indurés ; . mais c’est sur le nerf récurrent droit que l’on rencontre surtout ces dés-; ordres. Très souvent il fait corps avec les parois du sac, et celui-ci, en se< développant, peut le tirailler et l’allonger à un degré remarquable.

Le squelette du médiastin subit souvent à son tour des atteintes graves. 11 est rare qu’elles portent sur la colonne vertébrale; cependant chez le malade de Laugier que nous citions tout à l’heure, la deuxième et la troisième vertèbre dorsale étaient dénudées, en partie détruites et ramollies. Ainsi que cela se voit pour les anévrysmes de l’aorte, les disques intervertébraux avaient offert beaucoup plus de résistance que le corps des* vertèbres à l’impulsion destructive de la tumeur. Il est bien plus fréquent de rencontrer la dénudation, l’usure, et enfin la destruction du sternum vers sa partie supérieure et à droite ; souvent, dans ce cas, l’os dépouillé, de son périoste est à nu dans la cavité du sac. On a- également vu des lésions analogues sur les cartilages costaux et la luxation de 1 extrémité^

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1836, t. XI, p. 56.

i interne de la clavicule. Enfin, dans un fait présenté par Mazet à la Société anatomique (1), une petite synoviale s’était développée entre la tumeur et la première côte.

Tels sont les désordres les plus importants qui accompagnent l’ané-

Ivrysme du tronc brachio-céphalique, encore renfermé dans les barrières que les parois du médiastin opposent pendant quelque temps à son accroissement. Mais nous avons déjà dit que très souvent la tumeur franchit l’orifice supérieur du thorax, où elle ne rencontre qu’une faible résistance ; t» se développant alors dans la région cervicale inférieure, elle y produit des lésions très diverses que nous ne décrirons pas ici, puisqu’elles sont analogues à celles qu’entraînent les anévrysmes de la sous-clavière ou de la carotide, et sur lesquelles nous insisterons plus loin.

Symptomatologie. — On comprend à peine qu’un anévrysme du tronc brachio-céphalique puisse rester latent, car les organes dont il menace les fonctions sont nombreux et importants. Cependant c’est ce qui a été vu dans quelques cas, extrêmement rares, il est vrai. Il n’en est peut-être pas d’exemple plus remarquable que le fait d’un nègre qui mourut, dans le ■. service de Valleix, d’une pleuro-pneumonie chronique, et chez lequel on I trouva à l’autopsie, non-seulement un anévrysme du tronc brachio-céphalique, mais encore un anévrysme aortique, sans qu’aucun trouble de la santé eût fait soupçonner pendant la vie d’aussi graves désordres (2).

Le plus habituellement, au contraire, les symptômes auxquels donne lieu l’anévrysme du tronc innominé sont très nombreux. Nous allons énumérer les principaux d’entre eux, sauf à ajouter tout à l’heure quelques mots sur l’ordre dans lequel ils se succèdent ordinairement. Remarquons toutefois qu’ils ne se présentent jamais tous chez le même sujet, et il y a à cet égard des variétés aussi nombreuses que celles que nous avons indii quées à l’occasion de l’anatomie pathologique.

Pour qu’il soit possible de constater directement l’existence de la tumeur anévrysmale, il faut qu’elle ait commencé à dépasser ou à détruire les limites naturelles du médiastin. On pourra quelquefois la sentir lorsqu elle s’approche de la fourchette sternale, en pénétrant à ce niveau aussi profondément que possible avec l’indicateur recourbé en crochet ; il faut aioir soin, en procédant à cette exploration, de fléchir fortement la tête du malade et de relâcherles muscles sterno-hyoïdiens etslerno-thyroïdiens. On sent alors une impulsion artérielle que l’on ne perçoit pas chez l’adulte à 1 état normal. Souvent on constatera en même temps une voussure plus ou moins prononcée au niveau de l’extrémité supérieure du sternum, delà clavicule et du premier cartilage costal du côté droit; cette région est soulevée par des battements synchrones au pouls artériel, et la percussion } donne un son mat qui ne se continue pas directement avec la matité précordiale. Quand les os sont perforés, la tumeur apparaît avec

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XIII, p. 52.

(2) Ibid., t. XXII, p. 197.

tous les caractères que nous avons décrits dans nos généralités, et si 1 l’on parient à en opérer la réduction, on reconnaît sans peine la perte de substance qu’a éprouvée le squelette de la région.

Lorsque la tumeur se développe du côté du cou, elle efface d’abord le creux sus-sternal, et refoule ensuite en avant d’abord le faisceau sternal, puis le faisceau claviculaire du slerno-mastoïdien; ses limites sont ordinairement plus nettement accusées vers son côté droit que vers le gauche. Elle peut envahir le triangle sus-claviculaire, ou bien longer la paitic latérale droite de la trachée, qu’elle refoule à gauche, ainsi que le larynx, ou au-devant de laquelle elle s’avance; enfin elle. peut encore îemonter même jusqu’au larynx, comme dans le cas de Hampeis que nous citions tout à 1 heure, et dans celui de, Laugier, où la tumeur s’étendait depuis le niveau du cartilage thyroïde jusqu’au bord supérieur de la sixième côte, et depuis le milieu de la clavicule jusqu’au milieu du sternum.

Les signes fournis par l’auscultation sont assez variables: tantôt on n entend aucun bruit anomal, mais seulement une espèce d’impulsion ou le deuxième bruit du cœur; tantôt l’oreille perçoit un bruit de souffle qui coïncide avec la systole ventriculaire, et qui, suivant Gendrin, se prolonge dans les artères sous-clavière et carotide, mais non du côté de l’aorte. Quelquefois enfin le bruit de souffle se compose de deux temps; le premier coïncidant toujours avec la systole des ventricules, le second se faisant entendre au contraire pendant la diastole ventriculaire : c’est ce second temps qui constitue le souffle de retour auquel Gendrin a attaché, à tort selon nous, une grande importance.

Les signes que nous venons de passer en revue sont ceux qui appartiennent en propre à la tumeur anévrysmale; il nous reste à parler de ceux qui ont leur origine dans les lésions des organes environnants, et qu’on pourrait appeler symptômes de voisinage.

Les pulsations des artères qui naissent du tronc brachio-céphalique et celles de leurs branches sont souvent affaiblies; il n’est môme pas rare que le pouls radial du côté droit cesse de se faire sentir, et que la température de l’extrémité supérieure droite soit plus basse que celle du côté opposé. Ces particularités s’expliquent facilement par le rétrécissement ou l’oblitération de la carotide ou de la sous-clavière droites.

Lorsque les troncs veineux sont comprimés ou oblitérés, on observe dans la circonscription de leurs branches d’origine les symptômes habituelsd’un obstacle au cours du sang veineux, c’est-à-dire, des dilatations variqueuses et de l’œdème. On les remarque le plus souvent au cou et à l’extrémité supérieure du côté droit, et c’est ordinairement la jugulaire externe qui sc dilate d’abord. Plus tard toutes les veines superficielles de la partie supérieure et droite du thorax sont tortueuses, formant des espèces de plexus et s’anastomosant avec les veines thoraciques voisines, la céphalique elles épigastriques. L’œdème peut également envahir les paupières et la moitié latérale de la face. Lorsqu’il existe depuis longtemps, les parties infiltrées

MALADIES DES ARTERES.

présentent une dureté remarquable et revêtent l’aspect qu’elles ont dans l’éléphantiasis. Les mêmes symptômes se remarquent à gauche, lorsque c’est la veine innomince de ce côté qui est imperméable ; ils se voient sur toute la moitié sus-mammaire du corps lorsque la veine cave supérieure s’oblitère; les yeux sont alors saillants et injectés; les lèvres, le nez, la face entière se cyanosent, etc. Nous ne décrirons pas longuement ces signes de l’oblitération de la veine cave, accident assez rare et dont on trouvera un bon exposé dans un mémoire d’Oulmont sur ce sujet (1). Ajoutons seulement que, même lorsque la circulation veineuse n’est que médiocrement compromise, les malades éprouvent parfois des vertiges, des pertes de connaissance, et que leur sommeil est agité et pénible.

Parmi les symptômes les plus fréquents, il faut noter la dyspnée, qui peut aller jusqu’à l’asphyxie la plus complète; les malades s'essoufflent facilement, surtout par la marche, les grands mouvements, ou l’exercice de la parole. Lorsque ce symptôme est dû à la compression ou à l’irritation du nerf récurrent, on constate en même temps de l’enrouement,, une toux spasmodique, quelquefois analogue à la toux croupale, sèche ou accompagnée de l’expectoration de mucosités spumeuses, ou encore des accès de suffocation répétés, avec inspiration sifflante. La dyspnée peut également être la conséquence de la compression de la trachée ou de la bronche droite ; ces cas sont assez faciles à reconnaître, s’ils ne se compliquent pas des signes propres à l’irritation laryngée. On trouvera, en effet, pour la compression de la trachée, l’affaiblissement du murmure respiratoire dans les deux côtés de la poitrine; pour celle de la bronche droite, le murmure vésiculaire affaibli ou éteint dans le poumon correspondant seul. Ce dernier cas est le plus rare.

La déglutition est assez souvent gênée ; habituellement légère, la dysphagie est quelquefois portée à un tel degré, que les malades ne peuvent plus avaler que des liquides. Erichsen fait remarquer (2) que dans tous les cas qu il a observés, ce symptôme avait été précédé de dyspnée et s’accompagnait d’irritation du larynx: les rapports anatomiques du tronc brachio-céphaliquc, du nerf récurrent et de l’œsophage, rendent facilement compte de cette succession des symptômes.

La plupart des malades éprouvent une douleur sourde au niveau de la tumeur; lorsque celle-ci irrite ou comprime les troncs ou les branches des nerfs cervicaux, et souvent avant qu’elle ait paru au dehors, ces malades se plaignent souvent d’élancements passagers, extrêmement douloureux, dans l’extrémité supérieure droite et dans le cou, la nuque, la tête,

1 épaule ou la partie supérieure du thorax du même côté. Ces douleurs, que l’on a souvent prises, au début, pour des névralgies ou une affection rhumatismale, dessinent pour ainsi dire le trajet des diverses branches qui émanent des plexus cervical et brachial. Quelques sujets sont obligés de

(1) Voy. Gazelle des hôpitaux, 1837, u03 128, 131 •

(2) Loc. cil., p. 319.

Icnii la tôle penchée sur la poitrine; chez d’autres, les mouvements de l’extrémité supérieure sont douloureux et affaiblis. Il peut y avoir paralysie partielle de la sensibilité dans le bras droit, et ces symptômes, ainsi que les douleurs, peuvent même exister du côté gauche. Notons encore le rétrécissement de la pupille de l’œil droit, observé par Gairdncr (1), dans un cas d’anévrysme de l’aorte saillant au cou; et nous verrons plus loin, à propos des anévrysmes de la carotide, comment il faut interpréter ce symptôme.

Les anévrysmes du tronc brachio-céphalique s’accompagnent très sou- ■\ent de palpitations et des diverses complications pulmonaires qui forment le cortège habituel des affections organiques du cœur et des anévrysmes de 1 aorte; il est également très fréquent, ainsi que nous l’avons déjà dit, de rencontrer un anévrysme de l’aorte en môme temps qu’un anévrysme du tronc brachio-céphalique, aussi les sujets qui en sont atteints sont-ils souvent sous le coup de cet état général que l’on désigne sous le nom «de cachexie cardiaque. C’est là une véritable complication, car cette cachexie n a pas de rapport direct avec l’anévrysme innominé.

Le développement des anévrysmes innommés n’est pas en général très rapide; le plus souvent il se fait peu à peu et insensiblement. Lhommeau (2) a communiqué à la Société anatomique une observation dans laquelle la tumeur avait apparu subitement; mais c’est une très rare exception.

Il faut en dire autant, malheureusement, de la guérison spontanée de ces anévrysmes. Nous n’en connaissons que quatre exemples. Sur une pièce qui se trouve au musée Dupuytren, il reste entre la paroi du sac et les caillots actifs qui la remplissent un petit canal par où le sang continuait à circuler. Deux autres faits ont été publiés, l’un par le professeur Renzi (3), l’autre par Wishart (à). Dans le premier, l’autopsie montra un sac anévrysmal du volume d’une petite orange, provenant en partie du tronc brachio-céphalique et en partie môme de l’aorte; il était rempli d’une masse de librine très adhérente qui se prolongeait dans la carotide. L’anévrysme dont parle Wishart fut trouvé chez un sujet mort de phthisie ; il avait le volume d’un œuf de dinde et était oblitéré par des caillots prolongés dans l’aorte, qui était elle-même dilatée. Enfin, Oglc (5) a présenté à la Société pathologique de Londres un anévrysme du tronc brachio-céphalique, ayant le volume d’une orange et rempli presque en entier par des caillots actifs; au centre de ces couches fibrineuses existait une cavité du volume d’un pois, dans laquelle se trouvait une concrétion sanguine, molle et pulpeuse. La carotide était oblitérée par un caillot

(1) Edinburgh Medical Journal, août 1835, vol. I, p. 143.

(2) Bulletins de la Société anatomique, t. XV, p. 212.

(3) Annali universalidi meilicina dal Omodei, 1836, vol. LXXVII1.

(4) Monlhlg Journal of Medical Science, 1848, p. 496.

(5) Medical Times and Gazette, 1er niai 1858.

ancien. Cctle pièce provenait d’un matelot qui mourut de phthisie, et qui n’avait jamais été traité pour son anévrysme. L’observation démontre que la guérison de la tumeur était postérieure à l’oblitération de la carotide, et que les symptômes de l’anévrysme avaient disparu depuis cinq ans lors de la mort du sujet.

Il n’en reste pas moins avéré que l’anévrysme du tronc brachio-céphalique, abandonné à lui-méme, se termine à peu près fatalement par la mort, et souvent cette terminaison survient môme sans que la poche ané-

■ vrysmale se soit rompue au dehors. Nous ne connaissons qu’un seul cas dans lequel la rupture se fit au-dessous de la peau intacte; un anévrysme diffus s’ensuivit, et, chose remarquable, le malade survécut assez longtemps à cet accident. Le plus souvent, quand l’anévrysme se rompt, c’est dans l’œsophage, la trachée, la plèvre môme; ce serait là, d’après Crisp, la

■ terminaison la plus fréquente. Erichsen affirme, au contraire, que les malades meurent le plus souvent asphyxiés, soit par un spasme du larynx,

: soit par la compression de la trachée.

Diagnostic. — Il est toujours difficile de reconnaître sûrement un ané-

■ vrysme du tronc brachio-céphalique. Au début, les signes rationnels doivent fournir à eux seuls tous les éléments du diagnostic, et, môme en

l apportant à leur recherche une très grande attention, on méconnaîtra |j souvent une tumeur commençante. Les modifications survenues dans la circulation artérielle et veineuse de l’extrémité supérieure droite et de la moitié droite du cou; les douleurs et les symptômes que nous avons signalés du côté des voies respiratoires et de l’œsophage, font, dans la i majorité des cas, reconnaître d’abord l’existence d’une tumeur du médiastin. Mais ces symptômes sont communs à toutes les tumeurs à i marche chronique qui peuvent envahir cette région, telles que les cancers , les encliondromes , et surtout les anévrysmes de la crosse de l'aorte. Nous parlerons de ces derniers dans un instant. Quant aux tumeurs non ané- ; vrysmatiques, on remarquera qu’elles occupent souvent, au moins en partie, la moitié inférieure du médiastin, ce qui n’arrive presque jamais pour les anévrysmes du tronc innominé, et que leur développement est en général plus symétrique. L’affaiblissement de la circulation dans les 1 tranches des artères sous-clavière ou carotide droites seules doit ensuite être pris en sérieuse considération. L’existence d’un bruit de souffle appartient à l’anévrysme, et il est bien rare qu’une tumeur cancéreuse en soit le siège; encore ne connaissons-nous aucun cas de tumeur encéphaloïde du médiastin qui ait présenté le souffle de retour que l’on constate au moins dans un certain nombre d’anévrysmes du tronc brachio-céphalique. La connaissance des antécédents héréditaires du malade, la présence d’une tumeur cancéreuse ganglionnaire ou sur quelque autre point de l’économie, enfin l’état général, serviront également à guider le chirurgien dans ces cas difficiles.

Lorsqu’une tumeür pulsatile occupe la partie supérieure du sternum, sans envahir le cou, on peut encore hésiter entre une tumeur cancéreuse ’

une tumeur érectile du sternum , ou un anévrysme. Pour le cancer, nous n’avons rien à ajouter aux signes différentiels que nous venons d’indiquer et à ceux que nous avons développés dans notre article général sur le Cancer.

Nous ne connaissons qu’un exemple de tumeur érectile du sternum où la question de diagnostic qui nous occupe ait dû être soulevée; il a été publié par Reich, de Magdebourg (1). Mais dans ce cas, l’absence de tous les symptômes de voisinage propres ù l’anévrysme du tronc brachiocéphalique ne permettait pas d’hésiter.

Il est par contre extrêmement difficile et souvent impossible de déterminer si la tumeur anévrysmale que l’on a reconnue, soit directement, soit a l’aide des seuls signes rationnels, siège' sur le tronc brachio-céphalique ou sur la partie transversale de la crosse aortique. Holland, se basant sur l’analyse comparative de quarante-cinq observations d’anévrysmes innommés et de douze cas d’anévrysmes de la crosse de l’aorte, avait déduit de ce parallèle une série de signes différentiels séduisants à première vue. Malheureusement ce travail est loin d’avoir la valeur que lui attribuait son auteur; voici néanmoins, parmi les différences signalées par Holland, celles qui méritent d’être prises en considération :

1° Les symptômes de l’anévrysme du tronc brachio-céphalique (tumeur, affaiblissement des pulsations artérielles, douleurs, œdème, dilatations variqueuses, altérations du murmure vésiculaire, souffle propagé dans les artères carotide et sous-clavière) sont perçus à droite, tandis que les symptômes de l’anévrysme aortique se montrent à gauche.

2° En comprimant les artères carotide et sous-clavière droites, on diminue ou l’on supprime les pulsations du thorax, s’il s’agit d’un anévrysme du tronc brachio-céphalique, tandis que la même compression exercée, soit à droite, soit à gauche, reste sans effet si l’anévrysme occupe l’aorte.

Popham (2), qui n’a pas eu de peine à démontrer que ces signes sont loin d’avoir une valeur absolue, attire l’attention sur les points suivants :

1° L’obscurité du son, à la percussion, descend en général plus profondément vers le sternum et les cartilages costaux du côté droit, dans les anévrysmes de la portion transversale de la crosse aortique que dans ceux du tronc innominé.

2° La faiblesse du murmure respiratoire dans le poumon droit est plus considérable dans les anévrysmes de la portion transversale de l’aorte que dans ceux du tronc brachio-céphalique.

3° Dans les cas douteux, alors qu’on sc demande s’il n’y aurait pas à tenter quelque opération, on ne devra jamais oublier que les anévrysmes de l’aorte sont beaucoup plus fréquents que ceux du tronc innominé.

On voit que la seconde conclusion de Popham établit tout bonnement le contraire de ce que croyait Holland, et nous ne sommes pas en posscs-

(1) Deutsche Klintlc, 1854, 22 juillet.

(2) Voy. Archives générâtes do médecine, avril 185S.

MALADIES DES ARTERES.

sion de docuuieiiLs suffisants pour vider le débal. A plus lor le raison, le diagnostic est-il impossible lorsque l’aorte et le tronc brachio-céphalique sont simultanément affectés d’anévrysme.

Mais de nouvelles difficultés, presque insurmontables dans quelques cas, surgissent lorsque l’anévrysme a envahi le cou; alors, en effet, on n’aura plus à compter avec l’aorte seule, mais encore avec la sous-clavière, la carotide et la vertébrale. Nous nous occuperons de ce diagnostic différentiel dans le paragraphe consacré aux anévrysmes de l’artère sousclavière.

Pronostic. — Il est inutile d’insister sur la gravité du. pronostic dans les cas où l’anévrysme est abandonné à lui-même ; nous verrons toüL à l’heure si les efforts de l’art ont été beaucoup plus heureux que ceux de la nature. Ajoutons seulement que lorsque la tumeur se développe surtout en haut et en dehors, elle peut acquérir un volume considérable sans produire des désordres graves dans des organes importants, tandis qu’elle entraîne plus rapidement une terminaison fatale quand elle se porte on arrière et en dedans. Il résulte de là cette conséquence, paradoxale à première vue, c’est que les tumeurs les plus volumineuses ne sont pas celles qui comportent le pronostic le plus grave.

Traitement. — L’anévrysme du tronc brachio-céphalique est, avonsnous dit, à peu près toujours mortel quand il est abandonné à lui-même ; nous sommes obligé d’ajouter que la gravité du pronostic a été à peine atténuée jusqu’ici par les divers moyens de traitement mis en usage, et qu’il existe à peine d’exemples authentiques de guérison définitive.

Cette impuissance presque complète de la chirurgie est-elle le derniet* mot de l’art, ou bien est-il permis d’espérer qu’en perfectionnant les ressources thérapeutiques et en les combinant plus méthodiquement, on arrivera à en augmenter l’utilité et à en diminuer les dangers? Pour répondre à ces questions, et savoir quelle doit être, dans l’état actuel de la science, la conduite du chirurgien, il ne suffit pas de supputer le chiffre des guérisons et celui des morts qu’ont eu à enregistrer les diverses méthodes, mais il importe surtout de rechercher les causes des insuccès,

La méthode de V'olsalva, plus ou moins modifiée, est conseillée partout, et il est probable qu’elle a été employée souvent. Les renseignements que nous possédons sur les résultats qu’elle adonnés, se réduisent pourtant à fort peu de chose. On lit bien dans quelques auteurs qu’elle a réussi plusieurs fois ; mais en essayant de remonter à la source de ces assertions, il nous a été impossible de trouver plus d’une seule observation qui n’est même pas tout à fait démonstrative, c’est celle de Luke (1). Le malade fut traité par des saignées répétées et peu abondantes et par a digitale; tout battement disparut dans la tumeur. Deux ans après, l'individu ayant succombé à une méningite, l’autopsie fi t voir le sac anévrysmal

(1) L’observation est résumée dans le travail de Holland que nous avons cité plus haut.

LESIONS DES TISSUS.

complètement rempli par une masse fibrineuse d’une densité uniforme, ,j sans aucun caillot plus mou qui eût accusé un passage quelconque du sang, à travers la tumeur. La sous-clavière était restée perméable ; mais la carotide était oblitérée, et il est très probable que cette circonstance avait t contribué autant que le traitement général à la guérison de l’anévrysme.

Nous aurons à revenir plus loin sur ce fait important; notons seulement ici que le traitement de Valsalva, employé seul, ne compte peut-être pas • un seul succès bien constaté. Cela suffit-il pour le faire rejeter? Nous ne le croyons pas ; mais pour bien comprendre la place qu’il doit occuper dans le traitement de l’anévrysme du tronc b raebio- céphalique, il faut d’abord apprécier l’utilité des autres moyens qui ont été opposés à celle maladie.

La ligature ciu tronc brachio-cêphalique était condamnée d’avance par les plus simples prévisions. La brièveté de l’artère, le voisinage du cœur, . la chance presque inévitable d’agir sur des parois malades, et par suite l’imminence des hémorrhagies à la chute de la ligature, n’ont pourtant pas arrêté quelques chirurgiens, et l’expérience est venue juger d’une manière aussi triste qu’irrécusable ces tentatives téméraires: les onze opérés? dont on connaît l’histoire ont tous succombé (1). Deux malades chez lesquels on lia simultanément la carotide et la sous-clavière à leur origine n’ont pas été plus heureux (2). Il ne saurait donc être question à l’avenir, . dans le traitement des anévrysmes du tronc brachio-céphalique, ni de lui méthode d' And, ni du procédé de Brasdor.

Le procédé de Wardrop a trouvé un certain nombre de partisans cl au donné des résultats un peu moins désastreux que les précédents. Il comprend trois modifications distinctes, suivant qu’on a lié la carotide ou la sous-clavière ou l’une et l’autre de ces artères à quelque temps d’in-! tervalle.

Le résultat général de ces opérations n’a été rien moins qu'encourageant. Quatre fois on a lié seulement la sous-clavière ou l’axillaire. Lesmalades de Dupuylren, de Laugier et de Pétrequin sont morts de l’opération; l’opérée de Wardrop a été guérie pendant quelques mois, maisun nouvel anévrysme, développé au-dessous du premier, sur la partie inférieure du tronc innominé, a déterminé la mort vingt-six mois après • l’opération.

La carotide seule a été liée douze fuis (3). Neuf malades ont succombé à l’opération. Celui de Y. Molt parut guéri pendant plusieurs mois, puis

(1) Voyez Broca, Des anévrysmes, p. 600.

(2) Ces deux faits appartiennent à Liston et à Norris. Les renseignements que nous possédons sur l’opération de Norris sont d’ailleurs peu précis et on l’a généralement rapportée au procédé de Wardrop. Liston a répété son opération sur un autre malade qui partagea probablement le sort du premier, car l’observation, publiée le quatrième jour, n’a pas été complétée plus tard.

(3) Cas d’Evans, Molt, Key, Fergusson, Morrison, Campbell, Ilullon, Viiardcbo, DohlIiotT, Porta (voy. Érichsen et Broca, loc. cil.), Wright, et un cas anonyme cité par le docteur

sa maladie lit de nuuveaux progrès du côté du Ihorax, et il succomba au bout de sept mois. L’opéré de Morrison guérit de l’opération el mourut vingt mois après subitement. Seul, le malade d’Evans a été définitivement guéri, mais les détails de l’observation laissent planer bien des doutes sur le diagnostic, que l’autopsie n’est pas venue confirmer.

Enfin, les trois malades qui ont subi successivement la ligature des deux branches du tronc brachio-céphalique (1) ont tous succombé.

En résumé, sur dix-neuf opérations faites par le procédé de Wardrop, on trouve seulement trois guérisons, dont une n’est môme pas généralement admise, et dont les deux autres furent suivies d’une récidive funeste ou d’une mort subite. En présence d’une mortalité aussi effroyable, on ne saurait certes blâmer le chirurgien qui renoncera désormais à essayer même du procédé de Wardrop.

Néanmoins on ne doit pas rejeter d’une manière absolue ce mode de ligature, et voici pourquoi. Bien que la mort ait été un grand nombre de fois la suite de l’opération, celle-ci a exercé, dans la majorité des cas, une influence favorable, bien que passagère, sur la marche de la tumeur; l’autopsie a fait voir que le plus souvent cette ligature avait produit dans le sac le dépôt de caillots actifs, et la terminaison rapidement fatale doit être mise, dans un certain nombre de cas, sur le compte d’imprudences commises par le malade, ou de fautes dans le traitement. Or en évitant toute irrégularité dans la conduite du malade et en insistant sur un traitement général convenable, on peut donc espérer encore que les chances seront un peu plus favorables (2).

Le traitement de Valsalva, modifié selon les conditions individuelles, nous paraît devoir être associé dans tous les cas à la ligature, quel que soit d ailleurs le procédé pour lequel on se décide. D’une part, il est évident que l’une des causes les plus puissantes qui doivent s’opposer à la guérison d’un anévrysme du tronc brachio-céphalique, c’est l’impulsion énergique dont est animé le sang en abordant dans le sac, et le traitement de Yalsaha, aidé de l’administration de la digitale, pourra neutraliser, au moins partiellement, cette influence défavorable. L’observation de Malgaigne démontre, d’un autre côté, que ce traitement, joint à la ligature, peut rendre des services importants. Ce que le chirurgien fait dans ce cas, la marche naturelle de l’affection l’avait produit chez le malade de Luke dont nous avons parlé plus haut; l’oblitération de la carotide était l’un des éléments de la guérison, le traitement de Valsalva était

Holland. Wriglit se fiatle-bien à tort d'avoir guéri son malade, qui mourut d’abcès dans le côte droit du cerveau à la suite de la ligature de la carotide.

(1) Cas de Fearn, Wickham et de Malgaigne. Nous dirons plus loin pourquoi le cas de ltossi nous paraît appartenir à une aulre classe.

(2) Remarquons à ce propos que la ligature d’une seule carotide a môme suffi pour amener dans deux cas l’oblitération fibrineuse d’un anévrysme de l’aorte (cas de Tillanus et Rigen ; voy. Velpeau, Médecine opératoire, 1839, t 11, p, 2ii).

LÉSIONS ULS TISSUS.

l’autre. Chez le malade de Ogle, il est vrai, l’oblitération de la carotide paraît avoir su 1 2 fi seule à oblitérer l’anévrysme.

Mais alors même qu’on agirait comme nous venons de le dire, on aura toujours à compter avec deux conditions défavorables, dont l’une laisse le malade sous le coup d’une récidive sans cesse imminente, et dont l’autre le menace de dangers immédiats très sérieux : nous voulons parler de la manière dont se fait habituellement la consolidation des anévrysmes innommés et des dangers inhérents à l’opération elle-même.

Le plus souvent, en effet, le sac anévrysmal ne s’oblitère pas entièrement; il reste au centre des couches fibrineuses, ou entre elles et les palois artérielles, un canal plus ou moins large par lequel le sang continue a circuler. On devra toujours craindre dès lors que les dépôts fibrineux ne viennent à être décollés, et que l’anévrysme ne se reproduise dans le point qu il occupait d’abord ou dans une autre partie de l’artère. C’est probablement à 1 oblitération complète du sac qui suppura, que le malade d L\ans, si son histoire est bien exacte, dut d’être guéri définitivement; tandis que l’anévrysme fit des progrès finalement mortels chez le malade de Malgaigne, après que le sang eut fait irruption entre les parois du sac et la masse fibrineuse qui s’y était déposée à la suite de la première ligature.

Pour obtenir l’oblitération complète du sac, il serait plus avantageux de lier la carotide et la sous-clavière que de se contenter d’une ligature unique. Dans ce dernier cas, en effet, le sac continuera à être traversé par le sang destiné au tronc resté perméable et aux branches que la sous-clavière fournit en dedans des scalènes, car les rapports de la tumeur ne permettront, en effet, jamais de lier la sous-clavière entre ces branches et son origine. On peut donc admettre approximativement que le sac recevra toujours les deux tiers du sang qui le traversait avant l’opération, et l’on comprend que la persistance d’un canal central sera presque inévitable. Les cas assez nombreux dans lesquels on a trouvé la carotide ou la sousclavière oblitérées spontanément, sans que la consolidation de la tumeur s’en lût suivie, déposent également en faveur de l’opération double. Enfin le succès partiel de Wardrop parle lui-même dans le même sens, car la carotide était imperméable au moment où on lia la sous-clavière, et elle ne livra de nouveau passage au sang que le neuvième jour.

La ligature des deux artères est pourtant tellement grave, qu’il sérail fort à désirer qu’on pût y suppléer, et obtenir en dehors d’elle l’oblitération complète du sac, sans persistance d’un passage même minime au sang. Les injections coagulantes la galvano-puncturc et la réfrigération pourront-elles avoir ce résultat? Employées seules, les injections et l’électricité n’ont jusqu’alors produit qu’une amélioration des plus fugaces entre les mains de Wertheimber (1) et Barrier (2), mais il n’en serait

(1) Broca, Des anévrysmes, p. 358.

(2) Bulletin général dé thérapeutique, novembre 1853.

El

peut-être plus de même si l’on y avait recours en même temps qu’à la ligature ou peu après.

Quant aux dangers inhérents à la ligature, il en est que nous ne parviendrons jamais à écarter complètement: tels sont les accidents graves du côté de l’encéphale, qui ont enlevé le malade de Wright et celui dont parle Holland; mais d’autres ne sont peut-être pas aussi insurmontables. Ainsi on serait à l’abri de l’hémorrhagie secondaire, qui s’est montrée quelquefois, si l’on parvenait à oblitérer l’artère sans la diviser. La malaxation et la compression peuvent-elles atteindre ce but? La malaxation, méthode encore peu étudiée et incertaine, périlleuse toujours, aurait ici les mêmes dangers que pour les anévrysmes de la carotide, et c’est tout au plus si l’on pourrait y songer dans les cas où l’on aurait constaté que la carotide est oblitérée. Quant à la compression, elle mériterait certes d’être mieux étudiée qu’elle ne l’a été jusqu’ici ; car dans deux cas où elle a élé employée, en même temps que le traitement de Valsalva, elle a au moins produit une amélioration, passagère (1), et il en a même été ainsi dans un anévrysme de l’aorte chez un malade auquel Edwards (2) comprima à la fois la carotide et la sous-clavière. La compression diyitale aurait peut-être de nouveaux succès à enregistrer dans ces cas où presque tout a échoué ; mais à défaut d’aides, on pourrait employer le tourniquet de Bourgery pour la sous-clavière et celui qui a été construit sur les indications d’Henry pour comprimer les carotides.

Il résulte de ce qui précède que le traitement des anévrysmes du tronc brachio-céphalique doit être assez complexe pour avoir quelque chance de succès. Nous conseillerons donc de soumettre d’abord le malade au traitement de Valsalva, en même temps qu’on essayera de la compression suivant la méthode de Vernet, et qu’on agira sur le sac à l’aide de la réfrigération, de la galvano-puncture ou des injections coagulantes. Si la compression ne réussit pas et si l’on est sûr de la patience du malade, on pourra, tout en continuantle traitement général, avoir recours à la ligature de la carotide ou de la sous-clavière, en même temps qu’on reviendra aux injections coagulantes ou à la galvano-puncture. Mais si l’on ne peut pas compter sur une obéissance absolue du malade, mieux vaut renoncer à la ligature que de tenter une opération qui sera inutile ou mortelle.

Nous avons exposé plus haut une des raisons qui militent en faveur de la ligature double; mais tout en reconnaissant qu’elle deviendra le plus souvent nécessaire, nous pensons qu’on peut d’abord lier la carotide seule, et si la guérison ne s’annonce pas promptement, on liera la sous-clavière en dehors des scalènes. On ne devra pas mettre entre les deux opérations un intervalle de plus de quelques jours; car si l’on attendait plus longtemps, la dilatation prompte des branches de la sous-clavière diminuerait beaucoup les chances de succès.

(t) Cas de Syme (Erichsen, loc. cit., p. 519) et de Lyon (Monthly Journal of Medical Science, 1847, p. 229).

(2) The Lancet, 9 janvier, et Edinburgli Medical Journal , niai 1858.

Dans le cas où l’une des branches du tronc brachio-céphalique serait oblitérée, nous pensons avecDiday qu’il faudrait commencer par lier celle qui est restée perméable. S’il arrivait, comme le craignait Blandin et comme cela a eu lieu chez la malade de Wardrop, que l’artère oblitérée livrât de nouveau passage au sang, on la lierait à son tour. Lier d’abord l’artère qui ne bat plus, c’est entreprendre une opération fort difficile; elle pourrait, d’ailleurs, être inutile, car chez le malade déjà ci Lé auquel Laugier lia l’axillaire, la carotide qui était fermée au moment de l’opération l’était encore à l’autopsie.

La faiblesse extrême du malade et la coexistence de quelque autre ané- \rysme sont des contre-indications à la ligature; nous ajouterons que, dans les cas où la tumeur a produit des désordres très graves, tels qu’une destruction avancée des os, l’opération est à peine justifiable. Enfin elle devrait être rejetée si la carotide gauche était oblitérée ; un malade auquel Rossi (1) lia à la fois la carotide cl la sous-clavière droites à leur origine a succombé le sixième jour, en grande partie du moins, à cette complication, car la vertébrale gauche n’était pas capable de suffire seule à la circulation cérébrale.

Enfin, lorsqu’après une opération la guérison semblera définitive, le régime le plus strict et tous les soins que nous avons décrits à propos du traitement consécutif des anévrysmes graves, seront indispensables pour mettre le malade à l’abri d’une récidive.

Ligature du tronc brachio-céphalique. — Nous avons vu que cette opération doit être bannie définitivement du traitement des anévrysmes du tronc innominé. Elle ne pourrait devenir nécessaire que si une plaie avait atteint cette artère ou l’une de ses branches lont auprès de leur origine. La ligature du tronc brachio-céphalique n’aurait pas, à la vérité, beaucoup de chances de réussir dans ces conditions, mais elle en aurait plus que le tamponnement, qui échouerait à coup sûr.

Le tronc brachio-céphalique naît de la partie antérieure de la convexité de la crosse de l’aorte, dont il est la première branche à droite, et après 33 millimètres d’un trajet de bas en haut et de dedans en dehors, il se termine près de l’extrémité sternale de la clavicule droite. Cette artère répond en avant au tronc veineux brachio-céphalique et aux muscles sterno-hyoïdien et slerno- thyroïdien qui la séparent du sternum; en arrière elle est en rapport avec la trachée, qu’elle croise, et avec le nerf pneumogastrique ; en dehors, avec la plèvre, qui peut être facilement blessée dans cette ligature; en dedans, avec la carotide gauche, dont la trachée la sépare. Chez quelques sujets, et particulièrement chez les vieillards, le tronc brachio-céphalique déborde] l'extrémité supérieure du sternum. Quand on renverse la tête en arrière, on augmente cette saillie du tronc brachio-céphalique au dehors.

On peut lier le tronc brachio-céphalique de plusieurs façons; les prn-

(I) Gazette médicale, 18ü, p. 58.

MALADIES DES ARTÈnES.

Fig. 00. — Ligature du Ironc brachio-céphalique (procédé do Sédillot).

gauche, qui esl séparée du Ironc brachio-céphalique par toute la largeur de la trachée, et la plèvre, qui pourrait être facilement ouverte. On serre le fil avec les deux indicateurs portés au. fond de la plaie.

K (I) Traité de médecine opératoire, t. I, p. 232, 2e édit., I 8">3.

cédés de Sédillot, de Manec et de Moll suffisent à donner une bonne idée de ces différents modes opératoires.

1" Procédé de Sédillot. — Sédillot (I) a décrit un procédé qu’il applique aussi à la carotide primitive et à l’origine de la sous-clavière (fig. 90). 11 incise la peau dans l’intervalle qui sépare les deux faisceaux a et b du sterno-mastoïdien. L’incision partant de l’articulation sterno-claviculaire droite est prolongée en haut dans l’étendue de 6 a 8 centimètres. On reconnaît sur le vivant cet intervalle à une fossette souvent assez profonde. Dès que le tissu cellulaire qui se trouve dans cet espace esl incisé, on fléchit la tète en avant et l’on écarte à l’aide de crochets les deux faisceaux relâchés du muscle. On divise ensuite sur une sonde cannelée les muscles sterno-byoïdien et thyroïdien, et après avoir incisé aussi leur fascia profond, qui se perd derrière le sternum dans le médiastin, on aperçoit au milieu d’un tissu cellulaire tomcnleux le tronc brachio-céphalique h, l’artère carotide primitive e, le nerf pneumogastrique d, la sousclavière g, et d’autres organes dont le chirurgien doit éviter avec soin la blessure. On isole le tronc innominé, à l’aide du doigt, du tissu cellulaire tomenteux assez épais qui l’entoure, et l’on passe à l’aide d’une aiguille de Couper la ligature derrière lui, de dehors en dedans, en évitant le nerf pneumogastrique, qui se trouve en arrière, la carotide primitive

LESIONS DES TISSUS.

2° Procéda de Manec. — Manec (1) a conseillé un autre procédé. 11 fait une incision transversale de 9 centimètres, qui commence au milieu de '

Fig. 91 . — Ligature du fronc brachio-céphalique (procédé de Manec),

1 espace compris entre les deux faisceaux du slerno-mastoïdien, et il prolonge celte incision en dehors à 15 millimètres au-dessus delà clavicule et sim an t la moitié de la longueur de cet os ; il incise directement la peau, le peaucier, et sur une sonde cannelée les sterno-mastoïdien e, sterno-hyoïdien et thyroïdien. On arrive très bien par ce procédé sur le tronc brachio-céphalique d , qu’on isole facilement avec l’extrémité d’une sonde cannelée des vaisseaux voisins.; on passe avec une aiguille courbe mi fil au-dessous de celte artère, en ayant soin d’éviter la jugulaire interne e, le pneumogastrique é, et le phrénique a.

3 1 recède de 1 . Mott. — Dans un troisième procédé proposé cl mis en pratique par Valentine Mott (2), on réunit l’incision horizontale à l’incision \erticale, de façon a donner une plus grande étendue au champ d’action du chirurgien. La tête du malade étant renversée en arrière et sa face tournée a gauche, on fait une incision en L, dont la branche horizontale commence en dedans de l’insertion sternale du sterno-mastoïdien et se prolonge en dehors, parallèlement au bord supérieur de la clavicule, dans une étendue de 10 centimètres environ, tandis que la branche verticale, de même longueur, suit le bord interne du sterno-mastoïdien. Ce muscle est divisé au niveau de ses insertions et renversé en dehors. Le muscle sternoth) roïdien, misa nu, est également coupé en travers sur une sonde cannelée aicc 1 aponévrose qui l’entoure. On laisse à droite, ou l’on refoule au

(1) Traite llicorique et pratique de la ligature des artères. Paris, 1832.

The Medical and Surgical Register of New-York Hospital , 1818, I. I, p. 8.

besoin de ce côté les veines jugulaire interne, sous-clavière et innommée, et, se guidant s’il le faut sur l’origine de la carotide primitive, on arrive sur le tronc brachio-céphalique, qu’on lie comme dans les autres procédés.

Après l’opération, le malade doit être assujetti au repos et à l’immobilité la plus complète possible, la tète étant maintenue dans une légère ilexion en avant et à droite, pour mettre l’artère dans le relâchement. On diminuera en même temps l’énergie du courant circulatoire par l’administration de la digitale à l’intérieur. A la chute des ligatures et quelque temps après encore, on devra recommander au malade d’éviter toute sorte d’effort pouvant donner lieu au détachement du caillot sanguin.

Des trois procédés que nous venons de passer en revue, le dernier, combinaison des deux autres, nous paraît réunir les plus grands avantages, car il permet d’arriver sûrement sur l’artère en donnant une plus ! large place au jeu des instruments.

§ II. — Anévrysmes de la carotide primitive.

Les anévrysmes de la carotide primitive sont ordinairement artériels et spontanés; on n’a que très rarement observé sur cette artère des anévrysmes artériels traumatiques et des anévrysmes artérioso-veineux.

1° Anévrysmes artériels spontanés.

Étiologie. — Les anévrysmes de la carotide sont un peu plus fréquents que ceux de la sous-clavière. Crisp en compte 25 sur un total de 551 tumeurs anévrysmales; et sur ces 25 malades, 13 sont du sexe féminin. L’anévrysme de la carotide primitive est par conséquent moins rare chez la femme qu’aucun des anévrysmes qui sont du ressort de la chirurgie. Celte particularité tient peut-être à ce que les causes extérieures jouent dans la production de cet anévrysme un rôle plus secondaire que dans les autres ; la cause essentielle, est ici la dégénérescence organique des pa» rois artérielles. Dans quelques cas, néanmoins, une violence extérieure a pu contribuer comme dans tous les anévrysmes spontanés, à la formation de l’anévrysme. C’est ainsi qu’une fille de vingt-cinq ans éprouva, pendant un effort de vomissement, une sensation analogue à celle d’un coup de fouet au-dessous de l’os hyoïde, h gauche ; et six semaines après un anévrysme carotidien se développa dans ce point (1). Dans un autre : cas, la tumeur apparut chez un sujet qui avait subi, peu de temps auparavant, une pression violente sur la région laryngée, comme pour j l’étrangler (2). Scarpa pense qu’une violente distorsion du cou a pu produire le môme résultat, ce qui n’est pas bien démontré.

Il est également remarquable que l’anévrysme de la carotide se ren- 1 contre plus souvent qu’aucun autre anévrysme chez des sujets peu avancés | en âge : Sykes (de Philadelphie), cité par Érichsen, l’a vu chez une jeune

(1) Observation de Dropsy et Durnolle ( Gazette médicale de Paris , 1856, n" I5L

(2) Cas de Décès ( Gazette des hôpitaux, 1S3C, n° 67).

femme de dix-huit ans, et Hodgson chez une petite fille Agée de dix ans.

j indiquerai dans le courant de cet article les principales observations d’anévrysmes carotidiens dont l’élude a servi à faire l’histoire de celle maladie, mais je n’ai point à mentionner ici de monographie étendue sur celte espèce d’anévrysme.

Anatomie pathologique.— Les caractères anatomiques de cet anévrysme n’ont rien de particulier. On admet en général qu’il siège le plus habituellement à droite et près de la bifurcation de l’artère ; c’était l’opinion d’Hodgson, quia fait remarquer que ce point du vaisseau est aussi celui qui est le plus sujet aux dégénérescences calcaires. Robert (I) pense, au contraire, que c’est ordinairement sur la partie inférieure de l’artère que se développent les anévrysmes, mais celte opinion ne nous paraît pas reposer sur un nombre suffisant de faits. 11 faut pourtant convenir que la racine de la carotide droite est assez souvent dilatée en anévrysme, tandis qu’il n’existe peut-être pas un seul exemple d’anévrysme de la portion intra-lhoracique de la carotide gauche.

Le plus souvent la tumeur n’a pas un volume très considérable, et il est fort rare qu’elle occupe tout l’espace compris entre la mAchoire et la clavicule. Elle se développe toujours sur le côté du cou où elle a commencé et n’envahit que rarement le côté opposé (2). Bien qu’elle gagne habituellement sur les parties latérales, et surtout en dehors, elle affecte de préférence une direction verticale ou oblique et peut même tendre à s’engager de haut en bas sous la clavicule, comme dans une observation d’anévrysme traumatique publiée par Syme (3).

Les effets de la compression ne se remarquent guère que dans les parties molles de la région ; car il est peut-être sans exemple que la colonne vertébrale en ait subi les atteintes. La trachée cl le larynx sont refoulés du côté opposé, ainsi que le pharynx cl l’œsophage, qui sont plus ou moins comprimés. Les nerfs cardiaques, grand sympathique, pneumogastrique, et les branches cervicales eu leurs rameaux, sont aplatis, allongés, tiraillés, ou bien entourés par l’anévrysme; ils peuvent finir par faire saillie dans l’intérieur du sac, recouverts seulement par une mince membrane. La veine jugulaire interne est souvent aplatie contre la colonne' vertébrale et considérablement dilatée au-dessus de l’anévrysme. Notons encore que le tronc brachio-céphalique ou l’aorte sont assez fréquemment atteints d’anévrysme ou au moins d’une dilatation très notable.

Symptomatologie. — La tumeur elle-même ne présente aucun caractère particulier; le plus souvent le souffle synchrone à la systole ventriculaire existe seul, mais on y entend parfois un double bruit de souffle. Gomme cette tumeur n’est pas située très profondément et qu’elle repose sur un plan résistant, il est facile d’y reconnaître les caractères propres aux anévrysmes, alors même qu’elle n’a encore qu’un petit volume.

(t) Des anévrysmes de la région sus-claviculaire. Paris, 1812.

(2) Cas de Décès, cité plus haut.

(3) Edinburgh Medical Journal, août 1837, vol. lit, p. 10'i.

Los symptômes auxquels donnent lieu les lésions des parties voisines sont assez nombreux. Les malades éprouvent souvent, au début, des élancements douloureux dans le cou ou vers la tête; le cuir chevelu, dans un cas d’A. Coopcr, était le siège d’une hyperesthésie telle, que la moindre pression était insupportable. D’autres fois les pulsations de la tumeur se propagent dans le côté correspondant de la tête ; quelques malades les y ressentent comme des coups de marteau, cl il leur semble que leur crâne va éclater.

Les troubles qui se produisent dans la circulation intra-crânienne, soit . parce que la jugulaire est comprimée, soit parce que le sang ne traverse

Ip 1 n s qu’incomplétemcnt l’artère malade, se traduisent au dehors par des symptômes très variés : insomnie, cauchemars, réveils en sursaut, ver- ^ tiges, éblouissements, surtout dans la position inclinée, tintements ou bourdonnements dans l’oreille, trouble momentané ou affaiblissement i permanent de la vue du côté affecté. Quelquefois enfin les symptômes de ’ la congestion veineuse de l’encéphale sont très prononcés; le malade est plongé dans un état de somnolence ou de stupeur, etc.

iün a constaté, dans un certain nombre d’observations, un rétrécissement i notable de la pupille du côté de l’anévrysme. Ce symptôme, déjà signalé ! par Gairdner pour les anévrysmes de l’aorte et du tronc brachio-cépha- : lique, a été étudié avec beaucoup de soin par Ogle (1). Il s’explique i par la compression des filets nerveux du grand sympathique qui, nés du Centre cilio-spinal de Budgc, vont se distribuer au muscle dilatateur de la pupille. Il se produit par conséquent de la même manière qu'à la suite de la section du grand sympathique au cou, et il peut exister avec toutes les tumeurs du cou (cancers, engorgements ganglionnaires, etc.), capai blés de comprimer le grand sympathique. C’est assez dire que sa valeur

I diagnostique est à peu près nulle.

Souvent les pulsations sont affaiblies dans les branches de la carotide;

: mais les veines superficielles du cou se gonflent, grâce à l’excès de sang qu’elles reçoivent de leurs anastomoses avec la jugulaire interne comprimée. Dans quelques cas, les glandes salivaires paraissent être affectées d’une vive irritation, et l’on observe une sialorrhée abondante. La déglutition est en général difficile, et cette gêne peut aller jusqu’à la dysphagie la plus complète.

La respiration est presque toujours gênée, et souvent la dyspnée est portée jusqu’à ses dernières limites. Un sifflement trachéal, une toux habituelle et opiniâtre, des accès de suffocation, l’enrouement ou d’autres 1 troubles de phonation accompagnent fréquemment les difficultés de la respiration. Ces symptômes ne résultent pas toujours des déviations que i subissent le larynx et la trachée ou des altérations du nerf pneumogas- > trique ou du récurrent; l’irritation propagée au larynx peut produire “■ Parfois l’engorgement œdémateux de la glotte et des parties voisines.

(1) On lhe Influence of the Cervic. Porl of lhe Sympathelic Nerve and Spinal Cord ■ lhe Eye and ils Appendayes ( Médico-chirurgical Transactions, 1858, t. XLI, p. 398).

upon

Les anévrysmes de la carotide primitive se développent, en général, assez lentement, et ils existent souvent pendant plusieurs années sans entraîner des accidents bien graves. Porter en a même vu un qui ne rendit la ligature nécessaire qu’au bout de quinze ans. A. Burns (1) a rencontré plusieurs fois des anévrysmes très petits de la carotide primitive, situés près de sa bifurcation, empiétant généralement sur la carotide interne et dont les malades ne s’étaient pas même aperçus. Chelius (2) rapporte un cas du même genre: la tumeur se produisit à la suite d’un effort violent; elle existait depuis plusieurs années sans faire de progrès, et le malade n’éprouvait d’autre accident que des pulsations importunes. Erichsen (3) a vu également quelques faits qui paraissent appartenir à la même catégorie.

La guérison spontanée est extrêmement rare, bien qu’un fait de ce genre publié par Petit (4) ne soit plus le seul que possède la science. Dans l’immense majorité des cas, la mort survient, soit par une rupture de la tumeur dans l’œsophage, dans le pharynx, dans la trachée ou au dehors, soit par l’asphyxie lente, ou par l’épuisement consécutif à une dysphagie prolongée. D’autres fois, un spasme de la glotte, suite d’une lésion du nerf récurrent, vient terminer la scène.

Il est encore un accident qui menace les malades, et qui impose au chirurgien les plus grands ménagements dans les manipulations qu’il peut exercer sur la tumeur pour en constater la nature : nous voulons parler du détachement des caillots déposés dans l’anévrysme. Dans un cas que Esmarch (de Kiel) (5) a publié, on avait exercé quelques pressions sur la tumeur pour la réduire ; le malade tomba subitement avec tous les symptômes de l’apoplexie : il fut transporté à l’hôpital avec une hémiplégie du côté opposé à celui qu’occupait la tumeur, et mourut au bout de quatre jours. L’hémisphère cérébral gauche contenait un foyer de ramollissement très étendu; la carotide cérébrale et l’artère ophthalmique du même côté étaient complètement oblitérées par des caillôts dont l’identité avec ceux qui tapissaient la poche anévrysmale fut démontrée par l’examen microscopique. Le ramollissement cérébral avait été la conséquence de l’oblitération de l’artère carotide interne, ainsi que cela arrive souvent à la suite des obstructions des artères qui nourrissent le cerveau (6).

Diagnostic. — Ordinairement facile, il est parfois entouré de difficultés si insurmontables, que les chirurgiens les plus habiles ont échoué contre

(1) Observât, on the Surgical Anatomy of Hcad and Neck . Glascow, 1824.

(2) Chelius, Handbuch der Chirurgie, 7e édition, t. I, p. 105.

(3) Loc. cit., p. 528.

(4) Mémoires de l’Académie des sciences, année 1765.

(3) Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, t. XI, et Archives générales de médecine, 5e série, t. X, p. G01 .

(6) Voyez une série de faits de ce genre dans un article de Fritz sur le ramollissement cérébral par oblitération artérielle (Gazette hebdomadaire, 1857, p, 91 1).

MALADIES 1ÆS AllïÈllKS.

elles. On en jugera par un relevé peut-être un peu exagéré d’Erichsen qui, en réunissant au hasard trente-neuf observations, dans lesquelles la carotide a été liée pour un anévrysme de son tronc ou des branches, a trouvé que huit fois il s’agissait d’une autre affection. Non-seulement on est exposé à commettre cette erreur ou celle plus grave de prendre un anévrysme pour une tumeur d’une autre nature, mais encore, ainsi que nous l’avons déjà dit à l’occasion de l’anévrysme du tronc innominé, on peut rester dans le doute sur l’artère affectée, quand on a reconnu l’existence d’un anévrysme du cou.

Comme partout ailleurs, on peut prendre pour un anévrysme un abcès , une tumeur cancéreuse, un kyste, une tumeur ganglionnaire, un lipome, etc. L’erreur est d’autant plus facile pour les tumeurs ganglionnaires, qu’on leur fait souvent subir une réduction apparente en les refoulant dans les interstices celluleux du cou. Mais un anévrysme peut exister en même temps que des tumeurs ganglionnaires ou autres, et le diagnostic doit être i alors extrêmement difficile. Hamilton (1) raconte qu’il passa six semaines i à reconnaître un anévrysme de la carotide chez un sujet syphilitique qui portait d’énormes tumeurs ganglionnaires au cou. Dans presque tous ces cas la tumeur était soulevée par les battements de l’artère ; mais si la ! carotide s’ouvrait dans un abcès, comme on le voit dans un cas cité par Liston et dont nous avons donné le dessin (vol. Ier, p. 36), les difficultés ! pour arriver au diagnostic seraient des plus grandes. On devra, pour le | diagnostic différentiel de ces diverses tumeurs, se guider sur les prin- ! cipes qui ont été longuement exposés à propos des anévrysmes en général, b cl sur lesquels.il est inutile de revenir ici.

Diverses affections du corps thyroïde peuvent présenter de grandes ana- ■ logies avec un anévrysme carotidien : ce sont les cas où l’un des lobes de : cette glande est hypertrophié et s’étend latéralement au-devant de l’ar- - 1ère dont les battements le soulèvent ; ceux où un kyste se développe dans ' le corps thyroïde et prend les mêmes rapports avec l’artère ; enfin, les il goitres vasculaires animés de pulsations propres et dans lesquels on entend souvent un bruit de souffle. Il faudra tenir compte ici de trois signes distinctifs qui devront toujours mettre le chirurgien à l’abri de l’erreur :

1° Les tumeurs du corps thyroïde se déplacent avec le larynx pendant la déglutition, par les mouvements respiratoires, et lorsqu’on fait exécuter au malade les diverses notes de la gamme; l’anévrysme ne présente jamais ce caractère. 2° Les tumeurs du corps thyroïde, alors même qu’elles sont limitées à l’un de ses lobes, s’étendent toujours plus ou moins à son isthme. 3° Dans les goitres, la partie la plus rapprochée de la ligne médiane est moins mobile, plus solidement fixée aux parties profondes (trachée) que les côtés; dans l’anévrysme, le point le moins mobile se trouve au-dessous du sterno-mastoïdiem

On pourrait encore croire à l’existence d’un anévrysme carotidien dans

(1) Dublin quar 1er ly Journal, 1846, vol. Il, p. 53»J.

les cas, très rares a la vérité, où la sous-clavière ou la carotide passent à leur origine au-devant d’une côte cervicale surnuméraire. Dans ces conditions, non-seulement on trouve des battements artériels expansifs, très superficiels, mais encore l’auscultation peut révéler un bruit de souffle au même niveau. L’absence d’une tumeur appréciable et de tous les symptômes propres à l’anévrysme de la carotide fera facilement éviter cette méprise.

On trouvera plus loin l’indication des signes qui permettent de distin-

guer un anévrysme de la carotide primitive d'une affection semblable de ses branches ou de la sous-clavière; nous dirons seulement qu’on a pu conlondre un anévrysme naissant très bas sur la carotide avec un anévrysme du tronc brachio-cephalique ou de l 'aorte. Dans les anévrysmes du

tronc bracliio-cépbaliquc, il y a du côté du bras droit quelques phénomènes qu’on n’observe pas dans les anévrysmes carotidiens. Ce sont la disparition plus ou moins complète du pouls el un certain engourdissement. Les anévrysmes de l’aorte, en s’échappant du sommet de la poitrine pour arriver au cou, éprouvent une sorte d’étranglement, qui dans deux cas cités par Velpeau (1), a été pris pour un anévrysme carotidien, et a engagé les chirurgiens à pratiquer la ligature de la carotide par la méthode de Brasdor. Il n’y avait là que des anévrysmes de la crosse de l’aorte.

Quant a l’anévrysme arlérioso-veineux, il a dans celte région les mêmes signes caractéristiques que partout ailleurs, et ne peut être confondu avec l’anévrysme artériel.

Pronostic. — Lorsque l’anévrysme est encore à son début, le pronostic est un peu moins grave s’il occupe l’extrémité supérieure de l’artère que s'il siège près de son origine; dans ce dernier cas, en effet, il agit plus rapidement et d’une manière plus désastreuse sur les parties voisines.

A une époque plus avancée, le pronostic esl toujours liés grave, car non-seulement l’affection abandonnée à elle-même est presque constamment mortelle, maiscncorc le traitement qu’il faut lui opposer esl loin d'être innocent. Le pronostic des anévrysmes de la carotide est, d’ailleurs, encore aggravé par celte circonstance que ces tumeurs s’accompagnent souvent de lésions organiques du tronc brachio-céphalique ou de l’aorte, lésions qui doivent faire craindre le développement d’un nouvel anévrysme après la ligature de la carotide.

Traitement. — La méthode de Valsalca, appliquée au traitement des anévrysmes carotidiens, a rarement réussi et esl presque abandonnée aujourd’hui. On pourrait tout au plus l’employer dans les cas où l’anévrysme serait très petit et sa marche très lente; mais dans ces circonstances, nous donnerions encore la préférence à la compression, ainsi qu'il sera dit plus loin, et c’est seulement si elle échouait que nous essayerions de la méthode de Valsalva.

Parmi les autres méthodes de traitement applicables aux anévrysmes en général, il cri est plusieurs qui doivent être absolument rejetées quand

(I) Médecine opératoire, 1839, t. 11, p. 244.

MALADIES DES ARTERES.

il s’agit d'un anévrysme carotidien : telles sont la malaxation , dont nous avons signalé les dangers; la galvano-puncture , employée sans succès par Hamilton (1) eL suivie de mort chez le malade de Cinisclli (2); les injections de perchlorure de fer, qui furent également mortelles dans le cas de Dufour (3) ; enfin Yauverturc du sac, tentée à la fin du xvnc siècle par Morel, chirurgien de la Charité, qui perdit son malade d’hémorrhagie pendant l’opération. Syme (à) a été plus heureux en imilant celte témérité, mais les difficultés qu’il rencontra, furent telles, que personne ne sera tenté de suivre son exemple.

La compression indirecte n’a pas été, à notre connaissance, appliquée au traitement des anévrysmes de la carotide, et il est incontestable qu’elle est tout ;i fait impraticable dans les cas où la tumeur est très volumineuse. Nous croyons cependant qu’elle pourrait réussir lorsqu’un anévrysme peu développé occupe, soit l’origine, soit la partie la plus élevée de l’artère. Dans le premier cas, on la ferait au delà de la tumeur, par la méthode de Yernel; dans le second, entre l’anévrysme et le cœur. Il est difficile, à la vérité, de comprimer exactement l’artère à l’aide d’appareils mécaniques ; remarquons pourtant que W. Lyon (5) et Syme ont agi avec assez d’énergie sur l’artère par ce procédé, pour modifier avantageusement des anévrysmes du tronc hrachio-céphaliquc, et que Edwards (6) a également pu arrêter la circulation dans la carotide à l’aide d’un compresseur approprié. Acrel rapporte même (7) qu’il a pu ainsi ramener à son volume normal l’artère carotide affectée d’une dilatation considérable ( anévrysme vrai). Si l’on se décide à faire usage delà compression mécanique, on devra employer le compresseur qu’on trouve décrit dans la thèse d’Henry sur l’anévrysme artério-veineux, et qui est représenté ci-contre. Voici les principaux détails de cet appareil qui peut être appliqué à droite cl à gauche.

Deux colliers A et B, rem- i’10- - Appareil compresseur des carolides.

bourrés eL brisés, pouvant s’éloigner ou se rapprocher à volonté l’un

(1) Dublin quarlcrhy Journal, 1846, vol. Il, p. 539.

(2) Annales de thérapeutique, 1846, t. IV, p. 385.

(3) Journ. deméd. et de chir. pratiques, 1853, 2e série, t. XX.1Y, p. 290.

(4) Edinburgh Medical Journal, aoûl 1857.

(5) Monlhhj Journal of Medical Science, octobre 1847, vol. VIII, p. 229.

(6) Lancet, 9 janvier 1858.

(7) Chclius, loc. cil., t. I, p. 1045.

LESIONS DES TISSUS.

(le 1 autre, cl emboîtant, l’un la partie supérieure du thorax, l’autre la • partie supérieure du cou, servent de support au compresseur : c’est l’appareil redresseur du torticolis. A l’extrémité du diamètre transversal de l’instrument est fixée une tige métallique verticale G qui prend son point d’appui sur le collier inférieur. Cette tige, assez forte, porte à sa partie moyenne un ajutage antéro-postérieur, percé dans ce sens d’une ouverture prismatique quadrangulaire. Dans cette ouverture glisse d’avant en arrière une tige métallique D également prismatique quadrangulaire, que l’on fixe au point convenable par une vis de pression. Cette lige horizontale est coudée en avant et à angle droit, de telle sorte que la seconde branche s’étend transversalement au-devant du cou. Sur cette branche antérieure glisse de dehors en dedans un curseur mobile, que l’on fixe par une vis de pression. C’est le curseur qui porte les liges E, E, à vis, destinées à supporter les deux pelotes.

Afin d’empêcher la carotide de glisser en dehors ou en dedans, la pelote est articulée à l’extrémité de la tige qui la supporte de manière à pouvoir s’incliner à droite et à gauche, et peut être fixée aux divers degrés d’inclinaison par une vis de rappel.

Cet instrument permet de comprimer assez sûrement les carotides primitives ; mais c’est surtout la compression digitale que nous recommandons à l’attention des chirurgiens. Que cette compression soit suffisante pour arrêter la circulation dans la carotide, c’est là un fait que démontre suffisamment l’influence que cette compression exerce sur les fonctions cérébrales, quand on la fait des deux côtés en même temps. Ces effets étaient déjà connus de Rufus d’Ephèse : « Arterias per collum subeuntes carotides , id est sornni feras, antiquos nommasse , quoniam compressée hominem sopore gravabant ,» disait-il ; et Valverda raconte une expérience faite à Pise, en 155à, par Colombus, qui, au milieu d’une nombreuse société, provoqua une défaillance subite chez un jeune homme, en lui comprimant les carotides. Jacobi (1), qui a fait quelques centaines d’expériences de ce genre, a établi que l’on observe habituellement les symptômes suivants: obscurcissement immédiat de la vue, vertiges, tintements d’oreilles, sentiment d’anéantissement, défaillance, perte de connaissance, etc. (2). Ces phénomènes ont été étudiés surtout depuis que la compression des carotides a été instituée comme moyen thérapeutique par Caleb Parry.

Cette démonstration indirecte n’est pas sans intérêt; mais voici qui est plus important* Yanzetti (de Padoue) (3) a guéri deux anévrysmes de l’artère ophlhalmique par la compression digitale et intermittente de la carotide primitive* Or, il n’y a aucune raison pour admettre qu’un ané* vrysme peu volumineux de la carotide serait plus réfractaire à ce mode

(1) Jacobi, Die Seelenstürmgen in ihren Bcsiehungen sur Heilkunde, t. I, p. 379-3SS.

(2) Voyez une excellente llièse, soutenue à Strasbourg en 1838 par Ehrmann, sous ce titre : Recherches sur l'anémie cérébrale.

(3) Archives générales de m èdecine, juin et décembre 1838.

MALADIES DES ARTERES.

de traitement qu’un anévrysme de l'artère ophlhalmique. TouLcs les fois donc qu’il restera au-dessous ou au-dessus de la tumeur assez de place o pour le doigt, il faudra essayer la compression digitale ou mécanique, intermittente ou continue, avant de recourir à la ligature. Nous aurons à apprécier plus tard la graviLé de cette dernière opération ; mais disons tout de suite que la compression, si elle réussit, mettra à coup sûr le malade à l’abri des hémorrhagies, et que très probablement elle ' l’exposera beaucoup moins que la ligature aux accidents cérébraux que

I; peut entraîner l 'oblitération de la carotide.

En effet, si la compression guérit l’anévrysme par l’oblitération pro- ; gressive du sac, ce qui est la règle, l’abord du sang au cerveau par l’ari tère affectée ne sera interrompu que peu à peu, tandis que la ligalure le ! supprime brusquement et sans transition. Or, il est bien établi, par un i nombre considérable d’observations, que l’oblitération progressive, lente, ! de l’une des carotides n’amène, dans l’immense majorité des cas, aucun trouble du côlé du cerveau. Les premiers faits de ce genre ont d’abord , surpris les chirurgiens, mais ils se sont tellement multipliés, et l’on a : surtout vu tant de fois la carotide oblitérée par suite d’anévrysmes de l’aorte ou du tronc brachio-céphalique, sans qu’il en soit résulté aucun accident, que l’on est au contraire étonné aujourd’hui que ces acci- ! dents aient pu se produire. Il n’en existe d’ailleurs, à notre connaissance, que deux exemples : chez le malade de Ogle, dont nous avons parlé plus haut, « des symptômes graves du côté de la télé, perte de connaissance, etc. », éclatèrent après l’oblitération de la carotide et du i tronc innommé, mais le malade se rétablit; Norman Chevers (!) vit, au contraire, un malade succomber à un ramollissement cérébral, à la suite j de 1 oblitération de la carotide gauche, consécjuencc d’un anévrysme aortique. Nous allons voir plus loin que la mort par le cerveau est bien autrement fréquente à la suite de la ligature de la carotide.

Tous les anévrysmes carotidiens qui ne se prêtent pas à la compression, et ceux qui n’ont pu être guéris par ce moyen, doivent être traités par la ligature de la carotide. Celle-ci sera faite suivant la méthode d’Anel lorsqu’il restera un espace suffisant entre la tumeur ' et l’origine de l’artère; dans le cas contraire, on liera l’artère au delà du sac, suivant la méthode et le procédé de Brasdor. La ligature de la carotide, avait déjà été pratiquée pour des plaies artérielles , quand A. Coopcr (2) la fit le premier, en 1805, pour un anévrysme de la caro- *' ll^e* Mais son opération fut malheureuse, et le premier succès qu’eut à B enregistrer la méthode d’Anel appliquée aux anévrysmes carotidiens date .R (le 1 SOS ; il appartient également à A. Coopcr. Ce ne fut qu’en 1825 que i Wardrop traita pour la première fois, et avec succès, un anévrysme de la

(I) Remaries on lhe E/]ects of the Oblitération of lhe Carotid Arleries upon Cérébral Cirl Culalion (London Medic. Gazelle, new sériés, vol. I, p. lliO, 3! octobre 1845).

(2) Medico-chirurg. Transacl ., vol. l,p. 1 et 222.

carotide par la méthode de Brasdor. Nous aurons à présenter tout à l’heure quelques remarques à l’occasion de chacune de ces opérations. 11 impoi Le, d ailleurs, d’étudier la ligature de la carotide d’une manière générale, puisque ccttc opération a été pratiquée et l’est encore souvent dans des affections autres que des anévrysmes.

Ligature de la carotide primitive. — Les deux artères carotides primitives n’ont pas la même longueur, et celle du côté gauche est plus longue que celle du côté droit de toute la hauteur du tronc brachiocéphalique. Différentes a leur origine, elles ont les mêmes rapports à partir du bord supérieur du sternum jusqu’au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, c’est-à-dire dans l’étendue du trajet où on les lie habituellement. Le muscle omo-hyoïdien qui les croise vers le milieu

Fig. 93. — Anatomie chirurgicale de la région carotidienne.

de leur partie antérieure les divise ainsi en deux parties, dont la supérieure est beaucoup plus superficielle que l’inférieure. Elles sont recouvertes en avant par la peau, le peaucier, l’aponévrose cervicale superficielle et le muscle sterno-mastoïdien, qui au-dessus de l’omo-hyoïdien ne les recouvre plus que par son bord interne; l’anse anastomotique de l’hypoglosse croise aussi l’artère en avant, vers son milieu. En arrière, les carotides primitives reposent sur les muscles longs du cou, les grands droits antérieurs de la tête et la colonne vertébrale ; en dedans, on trouve la trachée, les sterno-hyoïdien et thyroïdien qui en bas passent en avant, le corps thyroïde, la branche récurrente du pneumogastrique. La jugulaire interne côtoie les artères en dehors et les recouvre un peu par son

bord interne. Le nerf pneumogastrique et le grand sympathique sonL placés entre les deux vaisseaux.

La figure 93 montre les plus importants rapports de celle artère et ses principales branches collatérales, car on a enlevé la peau et le peaucier, et l’on a en même temps excisé le sterno-mastoïdien cl à sa partie inférieure. On voit l’artère carotide primitive droite h croisée de bas en haut par la jugulaire antérieure l à son origine, et par le muscle omohyoidien i. Le nerf pneumogastrique b et la veine jugulaire interne h longent l’artère en dehors; la veine jugulaire externe c n’a qu’un rapport éloigné avec ce dernier vaisseau. On distingue encore bien sur ce dessin les principales branches de la carotide externe et quelques rameaux artériels et veineux assez importants à se rappeler pour la ligature de

Fig. 04.

■ Ligature de la carotide primitive dans ses deux tiers supérieurs.

a carotide, comme l’artère et la veine thyroïdienne supérieures g, les veines et artères faciale/; temporale e , linguale et occipitale a. L’anse de hypoglosse et la branche récurrente laryngée du pneumogastrique se voient lies nettement au milieu de ces vaisseaux.

Les anastomoses sont si abondantes par la vertébrale, la carotide interne du côté opposé, les thyroïdienne, linguale, faciale et temporale qu en peu de minutes les battements reparaissent au-dessus de la ligature' n peut lier l’artère [carotide primitive au-dessus, au niveau ou audessous de Porno-hyoïdien. La figure 9Z, donne une idée nette des difféicnts endroits où peut être portée cette ligature.

a. Ligature de la carotide dans les deux tiers supérieurs. — La ligature de L carotide primitive dans les deux tiers supérieurs de fartèrent assez

f.icile à pratiquer. Ou met la tôle du malade dans l’extension et on la . renverse un peu du côté opposé à celui où l’on opère. Une incision, longue de 8 à 10 centimètres est faite alors le long du bord interne du slerno-mastoïdien, à partir du niveau du cartilage thyroïde. L’aponévrose cervicale étant divisée, on tombe dans la gaine du vaisseau entre le sternomastoïdien e, que l’on déplace un peu en dehors par un crochet mousse, et les sterno-hyoïdien et thyroïdien que l’on fait écarter un peu en sens • inverse avec la trachée. Le muscle omo'-hyoïdien a, qui croise l’artère 6, est porté en haut ou en bas, suivant le point où doit être placée la ligature, ou bien on le coupe en travers. La jugulaire interne c, qui recouvre en partie l’artère pendant la vie, et surtout au moment de l’opération, quand le malade fait des efforts qui la gonflent, doit, pour s’affaisser, être comprimée par un aide dans l’angle inférieur de la plaie. On ouvre la ; gaine celluleuse de l’artère, après avoir écarté la branche descendante de l’hypoglosse, si on la rencontre, et l’on glisse la ligature derrière l’artère de dehors en dedans, laissant en dehors le nerf pneumogastrique d, , qui ne doit même pas être mis à nu.

b. Ligature de la carotide au tiers inférieur. — Quand on veut lier la i carotide primitive à son tiers inférieur, on ne doit plus pratiquer l’in- • eision suivant le bord interne du slerno-mastoïdien. En effet, la caro- • lide est là profondément située derrière ce muscle qui la recouvre entièrement, de telle sorte que si l’on voulait, pour la découvrir en cc point, . suivre le procédé indiqué ci-dessus, il faudrait créer là un trajet oblique, . en zigzag, au fond duquel le pus s’accumulerait. On a dû dès lors choisir un autre moyen de découvrir l’artère, et voici les deux procédés qui ont été conseillés.

On peut mettre l’artère à découvert, soit par une incision en L dont une branche verticale longe le bord interne du sterno-mastoïdien et dont l’autre, horizontale, suit le bord supérieur de la clavicule, comme dans • le procédé déjà décrit (fig. 91) pour la ligature du tronc brachio-céphalique, soit par un autre procédé indiqué par Sédillot, et qui consiste à chercher le vaisseau entre les deux insertions sternale et claviculaire du slerno-mastoïdien. Quand on emploie ce dernier procédé (fig. 95), on cherche d’abord avec les doigts l’intervalle qui sépare les deux faisceaux du slerno-mastoïdien, et il est assez facile de trouver cet intervalle en portant la tète en arrière et du côté opposé. On pratique alors une incision suivant cet intervalle celluleux, et dès que les deux faisceaux musculaires a et c du slerno-mastoïdien sont à nu, on les écarte l’un de l’autre à l’aide de crochets mousses; on aperçoit ainsi profondément et de dehors en dedans la veine jugulaire interne b, le nerf pneumogastrique e , enfin l’artère f. Le muscle omo-hyoïdien d croise la partie supérieure de la plaie. La gaine celluleuse de l’artère étant incisée, on isole peu a peu le vaisseau, et l’on passe au-dessous de lui une aiguille courbe année d’une fil à ligature. Celte aiguille doit être introduite d’arrière en avant et de dehors en dedans, afin de ne blesser ni la veine ni le nerf.

Ce procédé est d’une exécution rapide, mais sur le vivant il donne lieu à une plaie verticale d’où le pus ne s’écoule pas facilement et peut fuser dans le médiastin antérieur. Examinons maintenant la gravité de cette ligature.

Les statistiques données par divers auteurs ne s’accordent guère sur la mortalité générale ù la suite de la ligature de la carotide primitive. Elle

Fui. 05, — Ligature de la carotide primitive à sa partie inférieure (procédé do Sddiliot).

serait un peu plus de 26 pour 100 d’après Porta, de 27 1/2 pour 100 d’après Thomas Inman (1), tandis que les tableaux de Norris (2) ne donnent qu'une mortalité de 22 1/2 pour 100.

Quoiqu’il en soit de ces différences, il est certain que la mortalité la plus forte tombe sur les ligatures faites pour des anévrysmes de la carotide. Le relevé de Norris, rectifié par Broca quant à la méthode d’Anel, porte le chiffre de la mortalité ù 42 pour 100, proportion énorme (14 sur 33). Benjamin Phillips (3), à la vérité, n’a trouvé que 15 cas de mort sur 74, ou 20 pour 101, mais il est très probable que ce chiffre est beaucoup Irop faible ; le tableau de Lisfranc (4) donne encore 36 pour 100, et celui de Velpeau, modifié aussi par Broca, 26 pour 100.

L’opération suivant la méthode de Brasdor compterait, d’après Norris, 1 mort sur 4 opérations ou 25 pour 100 ; cette proportion, qui ne repose que sur un nombre de faits évidemment insuffisant, semble indiquer que la ligature par la méthode de Brasdor est moins grave que la même opé-

(1) London Med. Gazelle, 31 octobre 1845, et The Lancet, 5 ocl. 1843.

(2) Stalislics of Ihc Morlalily following llie opérai, of tying iho Carotid Arleries and Arleria Innominata ( American Journal, 1847, vol. XIV, p. 13),

(3) London Med. Gaz., sér. 2, 1842-43, vol. I, p. 749.

(4) Des diverses méthodes pour V oblitération des ar lèves. Paris, 1834.

ration faite suivant la méthode d'Anel. Les 6 cas réunis par Broca ne donnent même qu’une mortalité de 16 1/2 pour 100.

Les accidents qui peuvent survenir après la ligature de la carotide et protuire la mort sont assez variés. Les plus importants sont: les désordres dans les fonctions du cerveau, l’hémorrhagie, l’inflammation du sac et les accidents du côté du poumon.

Les accidents cérébraux sont extrêmement fréquents, et si les anciens chirurgiens avaient tort de reculer devant la ligature de la carotide, parce qu’ils craignaient que le cerveau ne reçût plus par une seule carotide une quantité de sang suffisante pour entretenir la vie, on s’est fait de nos jours quelques illusions contraires à l’égard de ce danger. D’après le relevé de Ehrmann, qui résume 184 observations (1), abstraction faite de celles où il n’est question que de troubles du côté de l’œil, des accidents cérébraux graves se produisent environ 22 fois sur 100, et le tableau deNorris portait les morts par le cerveau à 12 pour 100. On s’était fié un peu trop complaisamment à des expériences faites sur les animaux et aux cas d’oblitération spontanée de la carotide. Nous avons déjà parlé de ceux-ci , quant à l’innocuité de la ligature de la carotide chez les lapins ou d’autres mammifères de petite taille, elle ne prouve rien pour l’homme, car chez les animaux qui ont servi a ces expériences, le cerveau est surtout nourri

Par les vertébrales qui n’ont, chez l’homme, qu’un calibre relativement très faible.

On est facilement porté à admettre le rétablissement de la circulation cérébrale après la ligature d’une carotide ; l’hexagone de Willis, qui forme alors comme le réservoir commun du sang amené parles deuxvcrtebi aies et la caiotide du cote sain, semble même être disposé de telle façon que le sang soit réparti immédiatement d’une manière égale entre les deux moitiés du cerveau. « On comprend, du reste, dit Nélaton (2), la nécessité de cette circulation collatérale, originelle dans le cerveau, comme dit Hodgson, si l’on considère que ces vaisseaux, passant dans des canaux osseux, ne peuvent nullement se dilater, et que d’ailleurs, fûtelle possible, cette dilatation des vaisseaux dans la pulpe cérébrale aurait pi obablcment été nuisible a cet organe. Il est donc supposable en théorie que la ligature d’une des carotides primitives ne doit point être considérée comme une opération très grave. » Les faits ne confirment malheureusement pas ces prévisions théoriques, ainsi que cela va ressortir de la description des accidents cérébraux observés par bon nombre de chirurgiens.

Ces accidents sont assez variés. Le plus commun est l’hémiplégie du côté opposé à la ligature, avec ou, le plus souvent, sans convulsions. Celte hémiplégie est plus ou moins complète ; elle peut se dissiper au bout d’un certain temps, mais elle est suivie de mort dans le plus grand

(1) Nous retranchons du total de 210 cas donné par l’auteur, 14 cas deligaturc des deux carotides et 12 de ligature du tronc innominé.

(2) Éléments de pathologie chirurgicale, t. I, p. 491.

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nombre des cas. On a observé quelquefois des convulsions sans hémiplégie, et dans d’autres cas, le coma, le délire, se montrent d’emblée. Les vertiges, la syncope, les vomissements se voient aussi fréquemment. Quelques malades ressentent, au moment de la ligature, une vive céphalalgie dans le côté correspondant de la tête; d’autres éprouvent des troubles de la vision, également du côté de l’artère liée. Plusieurs opérés perdirent passagèrement la voix ou eurent un accès de toux opiniâtre dans l’instant qui suivit la ligature ; la dysphagie a été fréquemment notée aussi, mais ces derniers symptômes s’expliquent peut-être simplement par la lésion des nerfs (pneumogastrique, récurrent, etc.) qui se trouvent dans le voisinage de l’artère. Quant aux troubles de la vision, ils paraissent se rattacher à une diminution brusque dans la quantité du sang qui aborde l’œil par l’artère ophthalmique ; ils ne se manifestent, en effet, que d’un seul côté, toujours du côté de la ligature, souvent sans coïncidence d’autres symptômes cérébraux, et ils sont quelquefois suivis de la perte complète et permanente de l’organe.

Les symptômes subits, tels que vertiges, syncope, sont aussi dus évidemment à l’anémie qu’éprouve l’ensemble du cerveau, car il se fait dans cet organe une suppression brusque de plus du quart du sang qu’il reçoit, ce sang étant obligé de se répartir sur une plus grande surface.

Les hémiplégies, toujours opposées au côté de la ligature, se déclarant fréquemment très peu de temps après celle-ci, et se dissipant souvent au bout de quelques heures ou de quelques jours, tiennent manifestement à ce que les anastomoses du cercle de Willis ne sont pas assez larges pour

!que la répartition du sang se fasse régulièrement. Les nombreuses anomalies de ces vaisseaux sont, en effet, bien connues des anatomistes, et Ehrmann, dans sa thèse déjà citée, les a établies numériquement par des mensurations rigoureuses. Si les vaisseaux qui font communiquer les carotides entre elles et avec les vertébrales à la base du cerveau sont très étroits, la partie de l’encéphale correspondant à l’artère liée ne recevra qu’une quantité de sang insuffisante; sa nutrition sera imparfaite, et il en résultera une suspension plus ou moins complète de l’action de ce centre nerveux sur les régions du corps qu’il gouverne.

Cette anémie cérébrale peut suffire seule à amener promptement la mort, sans que l’on constate à l’autopsie une lésion anatomique évidente de la pulpe nerveuse. Si l’état régulier de la circulation se rétablit vite, l’hémiplégie se dissipe; mais si le retour à une circulation normale se fait attendre, le tissu cérébral anémié se désorganise, et l’on trouve alors le côté correspondant du cerveau ramolli en totalité ou en partie.

Quant aux symptômes cérébraux qui ne se présentent qu’au bout d’un certain temps, il faut bien dmeltre, avec N. Chevers, qu’ils sont sous la dépendance du travail de circulation collatérale, qui s’effectue dans 1 hémisphère du côté de la igature, et d’où résulte une dilatation de ces [vaisseaux, un excès de pression sur la substance délicate qui les entoure, cl qu une nutrition imparfaite dispose déjà, du reste, à une facile allé-

ration. Celle dilatation a été anatomiquement constatée par A. Cooper (1) et - Ü N. Cli e ver s. Bérard (2) pensait que des ruptures vasculaires pouvaient avoir lieu dans ces circonstances, et c’est à l’hémorrhagie cérébrale qu’il attribuait les hémiplégies; nous ferons seulement remarquer que cette théorie a contre elle toutes les autopsies relatées, sans vouloir nier, du reste, que dans quelques cas qui ont guéri et dans lesquels l’hémiplégie ne s’est produite qu’un temps assez long après la ligature, les choses aient pu se passer de celte manière.

Il est d’ailleurs positif qu’à un certain moment, il doit y avoir exagération de l’afflux sanguin dans les vaisseaux restés libres, et qui, par une voie indirecte, rendent au côté momentanément exsangue son fluide nourricier. C’est à cette congestion, qui tout d’abord se passe principalement dans l’hémisphère sain, que sont dus, sans doute, les tiraillements, les secousses convulsives, observés surtout du côté même de la ligature ; elle était, en effet, manifeste dans plusieurs autopsies, et quelquefois même les signes d’une inflammation franche ont été notés.

Les accidents que nous venons de passer en revue paraissent être surtout fréquents à la suite de la ligature faite suivant la méthode d’Anel, pour des anévrysmes de la carotide. Ainsi, d’après Norris, sur 38 opérations de ce genre, des accidents cérébraux graves se sont montrés 12 fois (près de 32 pour 1 OU) ; la proportion a été de 8 sur 30, c’est-à-dire moins de 27 pour 100, dans les cas où l’opération a été dirigée contre des hémorrhagies traumatiques, et seulement de 8 sur à 2 (19 pour 100), à la suite de ligatures pratiquées pour des tumeurs érectiles. Il est assez singulier que ces accidents ne paraissent pas être plus fréquents à la suite de la ligature successive des deux carotides que lorsqu’un seul de ces vaisseaux est lié, pourvu toutefois qu’on laisse un intervalle de quelques jours au moins entre les deux opérations, car le malade de V. Mott (3), chez lequel les deux artères furent liées séance tenante, succomba rapidement.

On devra redouter l’apparition d’accidenls cérébraux graves chez les malades qui se trouvent, par suite d’hémorrhagies antérieures à l’opération, dans un état de faiblesse, d’anémie générale; chez eux, l’excitation sanguine de l’encéphale est, en effet, déjà réduite à la limite audessous de laquelle elle ne peut descendre sans que le jeu des fonctions cérébrales soit enrayé. Le retour ou la persistance des battements, qu’on observe plus souvent après la ligature de la carotide (méthode d’Anel) qu’après aucune autre ligature d’artère (à), sont au contraire d’un heu-

(1) Guy’s Ilospit. Reports , 1836, l. I, p. 53.

(2) Dict. en 30 vol., art. Carotide, p. 430.

(3) New-York's Med. and Phys. Journal, VU, 401.

(4) Erichsen donne à ce sujet le tableau suivant : le retour ou la persistance des battements ont été notés 9 fois sur 31 (près de 30 p. 100) pour la carotide, et seulement 6 fois sur 92 (7 p. 100) pour des anévrysmes inguinaux traités par la ligature de l’iliaque externe.

roux augure, seulement au point de vue des désordres cérébraux; ee signe démontre, en effet, que la circulation collatérale se rétablit avec une grande facilité.

Les hémorrhagies consécutives à la ligature de la carotide ne seraient pas très fréquentes d’après le tableau de Porta, qui envisage l’opération en bloc : la proportion est de 9 sur 132, ou 6 1/2 pour 100. Elle est certainement plus forte pour la ligature faite dans le cas d’anévrysmes artériels de la carotide : 5 fois sur 38, ou 13 pour 100, abstraction faite de deux cas dans lesquels l’hémorrhagie a eu lieu par le sac anévrysmal enflammé et ouvert. En tenant compte de ces deux cas, l’hémorrhagie a été mortelle 5 fois sur 7.

L’inflammation consécutive et la suppuration du sac sont fréquentes à la suite de la ligature de la carotide suivant la méthode d’Anel. En ne tenant compte que des cas où la tumeur, après avoir suppuré, s’est rompue ou a été incisée, les tableaux de Norris donnent une proportion de 6 cas sur 33, ou 18 pour 100; quatre de ces malades ont succombé, mais d’autres sont morts d’inflammation du sac avant l’ouverture de la tumeur. On voit par là combien cet accident est grave, et on le conçoit sans peine, car la suppuration se fait alors dans une région qui comprend beaucoup d’organes importants , et elle a en outre une grande

tendance à fuser du côté du médiastin. Plusieurs mois môme après la ligature le malade n’est pas toujours à l’abri de ce danger ; dans un cas rapporté par Post (1), le sac s’enflamma et suppura huit mois après la ligature.

Il n’est pas rare enfin que la ligature de la carotide soit suivie d’accidents sérieux du côté du poumon : congestion pulmonaire intense et pneumonies asthéniques. Il n’est pas facile de dire comment se produisent ces lésions. On ne saurait les rapporter à l’obstacle circulatoire créé par l’oblitération de la carotide, car si telle était leur cause, on devrait également les rencontrer à la suite de la ligature des autres artères de môme calibre que la carotide ; ce qui n’est pas. Il serait tout aussi hasardé d’en accuser une lésion du nerf pneumogastrique, parce qu’on les a observes dans des cas où ce nerf avait certainement échappé à toute atteinte. Erichsen (2) pense que ces affections du poumon se rattachent à des lésions fonctionnelles du cerveau et de la moelle allongée, produites ellcs-mômes par des troubles de la circulation consécutifs à la ligature.

Quoi qu’il en soit de ces hypothèses, il est certain que les évacuations sanguines sont très avantageuses pour combattre l’accident dont nous parlons.

Ce que nous venons de dire sur la fréquence des hémorrhagies et des accidents cérébraux, après la ligature de la carotide, suffira pour faire sentir combien il serait désirable que la compression pût remplacer cette opération dans la majorité des anévrysmes carotidiens.

(1) American Medical and Philosophical Regisler, vol. IV.

(2) Op. cil., p. R 32.

2U Anévrysmes artériels traumatiques.

Ces anévrysmes sont tort rares. L’hémorrhagie qui accompagne les plan s de la carotide est, en effet, très rapidement mortelle dans l’immense majorité des cas. La où le peu d’étendue et l’irrégularité de la plaie, une syncope, etc., mettent un terme a l’écoulement du sang, il se forme presque toujours un anévrysme artériel consécutif, à moins qu’on ne i éussisse a lier 1 artere au-dessus et au-dessous de la plaie. L’anévrysme, une fois formé, diffère peu des anévrysmes spontanés de la carotide et doit être traité comme ceux-ci. Syme (1), dans un cas de ce genre, eut la hardiesse de meltre en pratique la méthode ancienne et fut assez heureux pour réussir. On ne saurait passer sous silence ce fait remarquable, et je vais en donner un résumé succinct. Le malade avait reçu deux mois avant son opération un coup de poignard au bas du cou, et il s’était formé la un anévrysme aux dépens de la partie inférieure de la carotide primitive gauche. Cette tumeur grossissant rapidement malgré 1 emploi de la compression, il devint nécessaire d’employer un autre moyen. Syme fit avec un bistouri une petite ouverture dans la tumeur pulsatile, et y introduisit son doigt de façon à boucher l’ouverture artérielle. Il chercha alors à l’intérieur du sac anévrysmal jusqu’à ce qu’il fut arrivé sur le point où la pression du doigt arrêtait les battements. Exerçant alors une ferme compression sur ce point, il ouvrit largement le sac et épongea les caillots. Il mit à nu une surface séreuse sans trouver trace d’artère ou de veine, et divisa par une incision transversale la peau et la portion sternale du sterno-mastoïdien. Le bord de la fente artérielle qu’il tenait sous le doigt fut saisi avec une pince à griffe et le vaisseau tiré du côté de la trachée. Une dissection minutieuse mit à nu la paroi artérielle à son bord externe, et deux ligatures furent tour à tour placées sur le vaisseau au-dessus et au-dessous de la plaie. Le malade guérit.

3° Anévrysmes artérioso-veineux.

Lorsque la jugulaire interne est blessée en même temps que la carotide primitive, le pronostic est beaucoup moins grave que dans les cas de plaie de l’artère seule. Une partie du sang qui s’échappe de l’artère pénètre dans la veine, et cette hémorrhagie intra-veineuse est peut-être favorisée par l’aspiration que les mouvements d’inspiration exercent sur le sang de la jugulaire. L’autre partie du sang versé par l’artère s’infiltre dans la gaine des vaisseaux et dans le tissu cellulaire du voisinage. Cette infiltration peut être très étendue, et elle s’accompagne alors de phénomènes de suffocation assez intenses, de douleurs lancinantes qui partent du plexus brachial et s’irradient dans toute l’étendue du membre

(1) Ediiiburgh Medical Journal, août 1857.

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supérieur. Les choses se passent ensuite comme dans tous les cas où un anévrysme artérioso-veineux succède à une plaie.

11 y a dans la science un certain nombre de faits de ce genre (1) : le plus souvent, l’artère et la veine avaient été blessées par une pointe de sabre ou d’épée ; une fois la lésion fut produite par un petit plomb, et dans un cas très remarquable, observé par le professeur Rigaud (de Strasbourg), un éclat de verre très grêle agit de la môme manière.

Les symptômes propres aux anévrysmes variqueux sont généralement très prononcés, et la dilatation des branches afférentes de la jugulaire se fait surtout remarquer du côté de la face, du cuir chevelu et du cou. La tumeur formée par la jugulaire interne présenta ceci de particulier chez un malade, qu’elle disparaissait pendant les fortes inspirations, pour reparaître ensuite peu à peu et redevenir sensible au doigt. Il est probable que ce signe se retrouvera assez souvent.

Le bruit de susurrus est très intense et incommode beaucoup certains

I malades; le blessé observé par Marx entendait un bruit de rouet quand il était couché.

L’anévrysme variqueux de la carotide ne s’accompagne pas généralement des symptômes de voisinage qu’occasionnent les anévrysmes artériels de cette artère. Quelques malades éprouvent des palpitations dues probablement au passage du sang artériel dans les cavités droites du cœur. Chez la plupart, la congestion cérébrale habituelle produite par la gène de la circulation de retour, donne lieu, dans les premiers temps de 1 affection, à des accidents tels que céphalalgie, vertiges, troubles de la \ision, etc., qui disparaissent généralement plus tard, quand le cerveau a pris en quelque sorte l’habitude de cet état d’hypérémie.

Le diagnostic de ces anévrysmes ne donne lieu à aucune considération spéciale ; il suffit de connaître le phénomène du pouls veineux si fréquent à la région cervicale, pour ne pas le confondre avec l’affection qui nous occupe.

On ne connaît aucun exemple d’anévrysme variqueux de la carotide qui ail entraîné la mort du malade. Dans un cas où la tumeur approchait du Aolume d un œuf d’autruche, elle avait trente ans d’existence. Toute intervention active ayant pour but de guérir ces anévrysmes devient donc le plus souvent inutile ; du reste, la ligature de la carotide a été pratiqu ? une lois, et elle a fait périr le malade en vingt-quatre heures.

On remédie aux. accidents de congestion cérébrale, lorsqu’ils ont quelque gravité, par des saignées qui deviennent généralement superflues au bout de quelques mois. Plus tard il suffît, pour combattre ces fluxions, que le malade dorme la tête un peu élevée et qu’il évite toutes les causes

( ) oyez les cas de Larrey (Clin, chirurg., t. III, p. 149, 1829), Wilifcum e (Journal com-

Z Tr ’ P' 7,)’ MarX {Mém- d° VAcad ■ dcméd •’ L lII> P- 233), Adair Laurie (London . ,f' m'2’ voL XXXI’ P- lü7)- 11 en existe aussi d’autres exemples dans Lancet,

• 'I, p. 20fi ; Archives gén., 2e série, t. IV, p. 130.

1 1 “ LESIONS DES TISSUS.

capables de congestionner le cerveau. On lui prescrira donc le régime > hygiénique qui remplit le mieux cette indication, en se tenant prêt à y satisfaire par des moyens plus énergiques, si cela devient nécessaire.

§ HZ, — Anévrysmes de l’artère carotide interne.

Ces anévrysmes ne sont pas mentionnés dans la plupart de nos traités classiques, mais on en a pourtant observé un certain nombre d’exemples. La dilatation artérielle porte d’ailleurs tantôt sur la partie extracrânienne, tantôt sur la partie intra-crânienne de l’artère, et ces deux variétés de la maladie ont des caractères tellement différents, qu’elles doivent être décrites séparément.

1D Anévrysmes de la portion extra-crânienne de la carotide interne.

A. Anévrysmes artériels. — Ils sont presque toujours spontanés et ressemblent tout à fait par la plupart de leurs symptômes aux anévrysmes de la carotide primitive. C’est ainsi qu’ils s’accompagnent de dysphagie, d’enrouement, de douleurs vives et de battements dans la tôle, de vertiges, etc. Un malade d’Astley Cooper (1) perdait presque entièrement connaissance et la vue quand il se baissait, et l’on nota en outre, dans ce cas, la chute de la paupière supérieure.

Ces anévrysmes ont une grande tendance à se porter en dedans, vers le pharynx, et à faire saillie dans sa cavité. Les rapports anatomiques de la carotide interne expliquent facilement cette particularité : du côté de la peau, l’artère est recouverte par l’aponévrose cervicale, par le bord interne du muscle slerno-mastoïdien, par le digastrique et les trois muscles du bouquet de Riolan, enfin par l’apophyse styloïde, tandis qu’elle n’est séparée de la muqueuse pharyngienne que par la membrane fibromusculaire de ce conduit, un peu de tissu cellulaire lâche et quelques filaments nerveux. C’est par conséquent de ce côté que la tumeur rencontre le moins de résistance.

La tumeur formée par l’anévrysme dans l’arrière-gorge est facile à reconnaître. Dans un cas observé par Porter (2), on voyait aisément les pulsations anévrysmatiques, et la couche qui recouvrait l’anévrysme était si mince, que l’on s’attendait à chaque instant à le voir se rompre dans la bouche.

En tenant compte de ce caractère particulier, on pourra presque toujours distinguer les anévrysmes de la carotide interne des tumeurs du môme genre qui affectent la carotide primitive. D’autre part, les symptômes propres aux anévrysmes serviront à établir le diagnostic différentiel

(1) Transactions of the Royal Medical and Chirurg. Society, vol. I, p. 22.

(2) Dublin Journal, t. XVII.

de celle tumeur eide celles qui peuvent se former dans l’arrière-gorge. Ces signes devront toujours être recherchés avec le plus grand soin, car l’anévrysme de la carotide interne peut simuler, à s’y méprendre, un abcès des amygdales, comme Syme (1) en a vu un exemple remarquable.

Le traitement de ces anévrysmes ne diffère pas de celui des anévrysmes de la carotide primitive. Ici encore nous conseillerons de tenter d’abord la compression intermittente de la carotide primitive. La ligature de cette artère n’a pas donné jusqu’ici des résultats très satisfaisants, ce qui tient peut-être, ainsi que l’a fait remarquer Ericbsen, à ce que la tumeur n’est pas soutenue du côté du pharynx. La ligature de la carotide interne ne vaudrait guère mieux que celle de la carotide primitive, et elle aurait l’inconvénient de se rapprocher trop du sac.

B. Anévrysmes arterioso-veineux. — Joret (2), Desparanches (3), A. Bérard (à) et Giraldès (5) en ont observé chacun un cas. Chez les deux malades dont on a fait l’autopsie, l’artère communiquait avec la jugulaire interne, et il existait entre les deux vaisseaux une poche anévrysmale. La plaie avait été produite dans deux cas par une balle, dans un autre par un grain de plomb, enfin dans un dernier par un coup de tranchet. Il faut ajouter à ces quatre cas un fait qui s’est passé en Angleterre et où l’anévrysme a été la conséquence d’une incision pour ouvrir un abcès strumeux.

Les symptômes de ces anévrysmes sont à peu près les mêmes que ceux des anévrysmes artérioso-veineux de la carotide primitive. Chez le malade de Giraldès, la voix, d’abord naturelle, se voila de plus en plus à mesure que l’affection fit des progrès; l’autopsie vint donner l’explication de ce symptôme : les nerfs laryngé supérieur et pneumogastrique étaient compris dans une masse plastique qui enveloppait le sac anévrysmal. Quant aux accidents cérébraux (convulsions épileptiformes, et idiotie, que le malade de Joret éprouva pendant deux ans et demi et auxquels il succomba finalement, nous ne croyons pas qu’on puisse les mettre tout à fait sur le compte de l’anévrysme. Dans ce cas, en effet, la balle était restée logée dans la jugulaire, et il est remarquable de voir que dans celui de Giraldès, on trouva également à l’autopsie le projectile à l’intérieur de la poche anévrysmatique. Bien ne prouve donc, jusque-là, que 1 anévrysme variqueux de la carotide interne soit plus grave en lui -même que celui de la carotide primitive.

Quant au diagnostic différentiel entre ces deux anévrysmes, il ne pourra être basé que sur le siège de la tumeur, la direction de la plaie qui lui a donné lieu ou la position de la cicatrice qui a succédé à cette plaie. On pourrait également hésiter entre un anévrysme variqueux de la carotide

(1) 1 lie London and Edinburgh Monlhly Journal, nov. 1S42.

(2) Gazette médicale, 1840, p. 457.

(3) Journal général de médecine, t. LVII.

(4) Compendium de chirurgie pratique, t. Il, p. 12-3.

(5) Bulletins de la Société anatomique, t. XIX, p. 298.

interne et une affection semblable de la carotide externe: c’est ce qui arriva dans le cas de Giraldès; mais il n’est guère probable que la carotide externe, qui n’a pas de veine satellite, puisse être affectée d’anévrysme variqueux, au moins n’en existe-t-il aucun exemple authentique. Le fait de Desparanches, qui a été donné comme tel, appartient évidemment aux anévrysmes de la carotide interne.

Ce que nous avons dit du traitement des anévrysmes variqueux de la carotide primitive s’applique également à ceux de la carotide interne.

Anévrysmes de 13 portion iutra- crânienne de 1q carotide interne.

A. Anévrysmes artériels [ t). — On en a observé quelques cas principalement sur la portion de la carotide interne qui se trouve au delà du sinus caverneux. Les accidents produits par la compression exercée sur le cerveau et les nerfs de la base du crâne sont tellement variables, que le diagnostic est presque toujours impossible. Coe a pourtantrencontré un cas où ces difficultés n’étaient peut-être pas insurmontables. La malade, âgée de cinquante-cinq ans, éprouvait, à la suite de coups qu’elle avait reçus sur le crâne, une sensation de battements et de souffle dans la tête ; ce bruit, qu’elle entendait surtout dans l’oreille gauche, était extrêmement intense. A l’auscultation, on percevait un bruit de souffle, isochrone au pouls, sur toute la tête et même au cou; il était plus intense au niveau du rocher gauche que partout ailleurs, et disparaissait en même temps que les battements et le bruit perçus par la malade, lorsqu’on comprimait la carotide gauche. La compression de la carotide droite ne produisait pas ce changement. La malade, tourmentée par des rêves effrayants, ne pouvait dormir qu’en se tenant assise dans son lit. L’œil gauche était dévié en dedans et plus faible que le droit. 11 n’existait au dehors aucune tumeur, ni au cou ni à la tête. Coe lia la carotide primitive, et eut le bonheur de guérir sa malade. Le souffle, qui avait cessé instantanément au moment où l’on serra la ligature, reparut bientôt après, mais il était très doux et cessa définitivement au bout de deux jours. Les autres symptômes disparurent également, et la guérison était complète en deuxmois.

Nous avons donné, en résumant cette observation, les principaux éléments du diagnostic. Dans un cas semblable, nous imiterions volontiers la conduite de Coe, après avoir toutefois tenté la compression de la carotide primitive.

B. Anévrysmes artériuso-veineux. — La communication de la carotide interne avec le sinus caverneux qu’elle traverse, a été observée par

(1) Voyez un cas deMoor {London, vieil. Gazelle, 28 avril 1818), un autre de Bartli ( Huilelins de la Société anatomique, t. XXIV, p. 318), et une observation de Coe (Association Medical Journal, nov. 1835).

MALADIES DES AllTÈllES.

Baron (1), Nélaton (2) cl L. Hirschfeld (3). Dans le cas de Nélaton, un coup de parapluie porté sur l’œil gauche était allé briser la paroi interne du sinus caverneux droit et déchirer l’artère carotide. Chez la malade de Hirschfeld, il paraît que l’artère se rompit pendant une chute sur le front.

Dans ce dernier cas, ainsi que dans celui de Baron, on trouva, à l’autopsie, une concrétion sanguine à l’intérieur du sinus caverneux; il n’y en avait pas chez le malade de Nélaton. L’orifice de communication était très petit dans le cas de Hirschfeld, mais dans les deux autres, l’artère était rompue en travers.

Les symptômes de cette phlébartérie étaient surtout bien accusés dans l’observation de Nélaton; en voici l’énumération : l’œil droit dépassait d’un centimètre l’arcade sourcilière; il était plus chaud que le gauche, affecté de presbytie, et présentait en outre tous les signes de la paralysie de l’oculo-moteur commun (blépharoptose, mydriase, strabisme divergent). On y percevait des mouvements de soulèvement isochrones à la diastole artérielle et un souffle intermittent, avec un prolongement plus faible, constituant un bruit presque continu ; ces deux symptômes disparaissaient par la compression de la carotide droite. Le souffle s’entendait d’ailleurs également, quoique plus faible et franchement intermittent, sur le front et sur l’œil gauche. Après une marche rapide, on percevait en outre un bruit de piaulement isochrone à la diastole artérielle, bruit qui disparaissait bientôt par le repos. La paupière supérieure droite était légèrement violacée et striée de veinules assez développées.

Après s’être assuré, par une expérience faite sur le cadavre, qu’un instrument mousse, venant frapper la paupière inférieure gauche, peut traverser l’orbite et pénétrer jusque dans le sinus caverneux droit, Nélaton n hésita pas à affirmer qu’il devait y avoir un anévrysme de la carotide interne au niveau du sinus caverneux. «En effet, l’anévrysme, qui repoussait l’œil en avant, ne pouvait guère porter que sur l’artère ophlhalmiquc ou la carotide interne. Or, en supposant son siège dans l’artère ophthalmique, celle-ci aurait dû nécessairement comprimer le nerf optique à son passage à travers le trou optique, et amener des troubles de la vision, ce qui n’existait pas. Une autre raison éloignait cette supposition : c’est que, dès que l’on comprimait la carotide, l’œil s’affaissait aussitôt, et dès qu’on levait la compression, tous les symptômes reparaissaient subitement. Il fallait donc que le sang pénétrât par un large orifice dans l’anévrysme, ce qu’on ne pouvait guère admettre avec un ' anévrysme de l’artère ophthalmique sans compression du nerf optique. pL absence de tout symptôme de compression cérébrale portait aussi à croire que l’anévrysme devait être contenu par des parties résistantes et séparées du cerveau.

(I) Bulletins de la Société anatomique, t. X, 1835, p. 178.

(-) Henry, Considérations sur l'anévrysme artério-veineux, p. 13.

(3) Gazette des hôpitaux, 1859, n° 15.

La plupart de ces symptômes pourraient accompagner aussi bien un anévrysme artériel de la portion de la carotide interne qui traverse le j sinus caverneux que la phlébarlérie; mais Henry fait remarquer avec raison que dans un anévrysme artériel le souille est toujours franchement intermittent, tandis qu’un souille plus ou moins fort, avec prolongement plus faible, se rapprochant d’un souffle continu, ne peut appartenir qu’à un anévrysme artérioso-veineux.

Le malade de Nélaton, au moment où l’on espérait obtenir la guérison par la compression de la carotide, succomba à une épistaxis foudroyante venue du sinus caverneux, dont la paroi interne était brisée. Dans le cas où l’on reconnaîtrait l’alTection dont il s’agit, nous croyons qu’il faudrait d’abord recourir à ce moyen. La ligature de la carotide a d’ailleurs réussi dans un cas qui a été donné comme un exemple d’anévrysme 1 artériel de la carotide interne, mais qui était certainement une phlébartérie (1) ; les symptômes notés étaient en effet les suivants : myopie, sur- ■ dité, saillie de l’œil (d’un centimètre) et de la région temporale, thrill très • manifeste et propulsion du globe de l’œil à chaque diastole artérielle.

Ligature de la carotide interne. — Un môme procédé est applicable à la . ligature de cette artère et à celle de la carotide externe. L’incision cutanée doit commencer à la hauteur du cartilage thyroïde, et se prolonger, de : bas en haut, le long du bord interne du sterno-mastoïdien, dans une Ion--: gueur de 6 à S centimètres. Après la peau, on incise successivement le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier et l’aponévrose cervicale super- ■ ficiellc. Oii rencontre alors des ganglions lymphatiques, que l’on écarteou qu’on enlève, s’ils sont trop volumineux. Au-dessous d’eux, on tombe sur l’aponévrose profonde, qui doit être incisée en dédolant, puis coupée sur la sonde cannelée.

Les deux artères carotides interne et externe se trouvent ainsi mises à nu. 11 ne reste qu’à isoler le tronc que l’on veut lier de la jugulaire interne, qui est en dehors des deux artères et séparée d’elles par le nerf hypoglosse.

Pour distinguer la carotide externe de l’interne, il suffit de rechercher celle des deux artères qui fournit des branches collatérales. Il devient quelquefois nécessaire de couper et de lier l’une de ces collatérales, lorsqu’elle se trouve trop rapprochée du point où l’on place la ligature; on se met ainsi à l’abri des hémorrhagies consécutives.

§ IV. — Anévrysmes de l’artère carotide externe.

Nous n’en connaissons que trois exemples, dont deux relatifs à des anévrysmes artérioso-veineux; dans les trois cas, la maladie était d’origine traumatique.

(I) L’observation est résumée sans indication d’auteur dans Canslatl’s Jahresbcrichl, 1844, t. III, P- 274, d’après V American Journal (janvier 1843).

A. Anévrysme artériel. — Ce l'ait (1) est tiré de ia pratique du professeur Lisco, qui incisa le sac, d’après la méthode ancienne, porta aussitôt le doigt sur l’artère et fut assez heureux pour placer sur elle une ligature. Ce n’est certes pas là, dit Vidal, un exemple à imiter. Mieux vaudrait

i découvrir l’origine de l’artère, et s’assurer s’il reste assez de place pour y mettre une ligature, sinon lier la carotide primitive. Peut-être la compression de celle dernière artère suffirait-elle pour obtenir la guérison.

B. Anévrysmes artérioso-veineux. — Rufz, de la Martinique, en a communiqué le premier exemple à l’Académie de médecine, en 1838. Auguste Bérard (2), chargé de faire un rapport sur ce cas, éleva quelques doutes sur l’interprétation donnée par l’auteur, mais en 1851 Robert (3) apporta, à l’appui de l’opinion de Rufz, un autre fait, dû à Gahe de Masarellos. D’autres cas de phlébartéries du cuir chevelu sont venus confirmer l’opinion de Robert.

Le malade de Rufz avait reçu un coup de bouteille dans la région parotidienne gauche; l’hémorrhagie, d’abord très abondante, s’était arrêtée sans compression. Aux régions temporale gauche, frontale et crânienne, presque jusqu’à l’occiput, existaient plusieurs tumeurs formées par le développement des veines frontale, temporale, pariétale, et occipitale du côté gauche, et un peu des temporale [et frontale droites ; les veines frontales avaient le diamètre des sous-clavières. Ces tumeurs étaient molles, remplies de liquide; la peau qui les recouvrait était mince, mais sa coloration n’était pas changée. On percevait un bruissement ané- ; vrysmatique très sensible au doigt et à l’oreille; ce bruissement cessait et les tumeurs devenaient flasques lorsqu’on comprimait la carotide.

L’affection suivait une marche lentement progressive depuis quinze ans, et elle n avait jamais donné lieu a aucun trouble des fonctions de l’encéphale.

Chez le malade de Gahe de Masarellos, il s’était formé à la suite, d’un coup de sabre, une tumeur bleuâtre, du volume d’une noix, située i près du lobule de l’oreille. Cette tumeur, à contours irréguliers, était le siège de pulsations visibles et d’un bruissement analogue au souffle placentaire. Ces signes disparaissaient, et la tumeur s’affaissait lorsqu’on comprimait la carotide primitive. Les veines temporale et frontale étaient ! très dilatées, celle-ci ayant creusé de profonds sillons dans l’os frontal.

| tumeur, liaitée sans succès par Chelius a l’aide de la compression et I de la ligature de la carotide primitive, fut opérée par Stromeyer, suivant la | méthode ancienne. On constata pendant l’opération que la varice se prolongeait en entonnoir dans la carotide. Le malade guérit.

Nous ajouterons, en parlant des anévrysmes artérioso-veineux du cuir

(1) V. Vidal, loc. cil., t. I, p. 707, 3“ édition, 1851.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine, 1838, t. III, p. 278.

(3) Considérations pratiques sur les varices artérielles du cuir chevelu ( Gazette des Moi taux, 1851, p. 121).

chevelu, quelques remarques relatives au diagnostic et au traitement de i anevrysme arténoso-veineux de la carotide externe.

Ligatuue de la carotide externe. - Celte opération a été décrite plus Haut, a J occasion de la ligature de la carotide interne.

§ V. — Anévrysmes des artères extérieures du crâne

-Nous les réunissons dans un seul paragraphe, parce que le Irailcmcnl qui lem csl applicable est a peu près le même, quelle que soil leur origine Saul 1 artère sus-orbitaire, branche de l'ophthalmiquc, toulcs les artères

des téguments du crâne sont d’ailleurs des branches de la carotide externe.

A. Anévrysmes artériels. - Pélrequin (1), Décès (2), Malgaignc (3), Fr estel (â), Pavesi (a), ont vu des anévrysmes sur la temporale ou sur ses branches; Raoult Deslongchamps (6), sur l’artère sus-orbitaire- Giehrl (7), sur l’occipitale; Boyer (8), sur l’auriculaire postérieure.

Ces anévrysmes sont presque toujours d’origine traumatique; ils n’acquièrent pas en général un volume considérable, et leur diagnostic est souvent des plus faciles. Il peut cependant arriver, si l’anévrysme occupe une des artères temporales profondes, que l’aponévrose temporale masque les battements expansifs ; l’auscultation seule peut alors faire éviter une erreur de diagnostic. Un anévrysme de l’artère méningée moyenne, après avoir usé les os du crâne, a pu simuler un anévrysme de la temporale. Il faudra par conséquent, dans ces circonstances, toujours rechercher si la compression de la temporale arrête les battements de la tumeur et s’il n’existe, pas derrière elle une perforation osseuse. On devrait recourir a la ligature de la carotide externe, si cette exploration faisait ieconnailic 1 existence d un anévrysme de 1 artere méningée moyenne.

Le traitement qu il convient de diriger contre ces anévrysmes a été fort bien résumé par Broca (9). « Ils sont, dit-il, en général peu volumineux et situés sur le trajet d’un vaisseau d'assez petit calibre; en outre, ils sont a la lois ties superficiels et très rapprochés d’une surface osseuse résistante sur laquelle il csl aisé de les comprimer. Ces conditions sont très favorables, et il en îésultc que beaucoup de méthodes peuvent, être appliquées sans inconvénients sérieux. La méthode ancienne cllc*mèinc,

(1) Comptes rendus de L’Academie des sciences, t. XXI, p. 992.

(2) Gazelle des hôpitaux, 1890, n° G7.

(3) Journal de chirurgie, 18i6, t. IV, p. 239.

(4) Revue médico-chirurgicale, 1850, t. VII, p, 1GS.

(5) Gazelle hebdomadaire, t. I, p. 481.

(6) Gazelle des hôpitaux, 1853, nos -43 et 59.

(7) Journal d. Chir. und Augonh., neuc Folge, tld. V, Hefl I, 184G.

(8) Traité des maladies cliirurg., 1831, t. II, p. loi.

(U) <)p. cil.,, p. 881 .

c’est-à-dire l’incision suivie d’une double ligature, ou plus simplement d’un tamponnement au perchlorure de fer, donnerait, selon toutes les probabilités, des succès à peu près constants. La méthode d’Anel, la . galvano-puncture, les injections coagulantes, la suture entortillée, ont tour , à tour réussi, cl j’ai lieu de croire que la méthode endermique réussirait : également. On n’a pour ainsi dire ici que l’embarras du choix. Il est bien j entendu que la méthode d’Anel s’appliquerait sur le tronc de l’artère malade, à une petite distance de l’anévrysme. Les battements du vais-

• seau, toujours faciles à sentir à travers les téguments, guideraient le . chirurgien. Il ne serait même pas nécessaire de procéder à une ligature

méthodique. Il suffirait de couper d’un seul coup la petite artère en travers, comme si l’on pratiquait l’opération de l’artériotomie; un bandage ï compressif, ou plus simplement un petit tampon imbibé de perchlorure de fer, empêcherait toute hémorrhagie. On pourrait encore, sans diviser la peau, soulever l’artère avec une épingle et l’oblitérer au moyen de la

• suture entortillée. En tout cas, la méthode d’Anel devrait être appliquée f très près de l’anévrysme, parce que sans cela les très larges et très nombreuses anastomoses artérielles du cuir chevelu pourraient empêcher l’oblitération de la tumeur.

« loutes ces méthodes me paraissent également inoffensives. Dans un cas de ce genre, je commencerais par une application de perchlorure de 1er, laite suivant la méthode endermique; si cela ne réussissait pas, j’injecterais le perchlorure dans le sac. D’autres préféreront la galvano-pune- | tuie ou la méthode d Anel. Ces diverses méthodes ont des avantages et des inconvénients qui se balancent, et le choix est à peu près indifférent. »

13. Anévrysmes arlérioso-veineux. —Il en existe un petit nombre d’exem- ; pies observés par Laugier (I), Broca (2) et Moore (3) ; les deux prei micis se iapportent a des branches de l’occipitale, le dernier à une artère temporale.

Les phlebartéries du cuir chevelu envahissent facilement un grand ; nom^re de veines dont la dilatation produit des bosselures irrégulières, i molles et fluctuantes. Chez la malade de Laugier la communication existait entre l’artère auriculaire postérieure et sa veine satellite postérieure; les •veines occipitales et temporales étaient très dilatées; la dilatation était > moins considérable, mais cependant très manifeste sur toutes les veines

■ sous-cutanées du même côté du crâne et môme sur celles du côté opposé. Chez le malade de Moore, deux grosses veines qui suivaient le trajet de la jugulaire externe étaient énormément dilatées. Nous avons déjà vu

,que cette généralisation de l’ectasie veineuse se rencontre également pour

■ les anevi’ysmes artérioso-veineux de la région parotidienne.

(1) Cite par Hubert dans le travail mentionné plus haut. Dupuytren sous le n° 2M .

(2) bulletin de la Société cio chirurgie, t. VI, p. lés.

(d) Médico-chirurgical Transactions, 1858, t. XL1, p. 1

!‘a P'^ce se trouve au musée

Au niveau des tumeurs formées par les veines dilatées, on constate les ■ signes habituels des communications arlérioso-veineuses; le souille, parfois très lort, est perçu par le malade, et peut même troubler son som- , meil. L’ensemble des caractères que l’on observe dans cette affection lui donne une grande analogie avec les varices artérielles du cuir chevelu..

Il y a cependant des différences qui rendent le diagnostic assez facile. Les ■ pulsations sonl plus circonscrites et moins énergiques dans l’anévrysme variqueux que dans la varice artérielle; le bruit de souille est continu dans la première de ces affections. Les tumeurs formées par les veines dilatées se tendent quand on comprime vers les capillaires, ce qui n’ar- i

Fig. 00. — Ligature de l'artère occipitale.

rive pas pour la varice artérielle. De plus, en exerçant une compression sur le point où la maladie a débuté et où l’on trouve une cicatrice, on fait disparaître les caractères de l’anévrysme artérioso-veineux, tandis que ; ceux de la varice artérielle persistent.

Tous ces anévrysmes, nous l’avons déjà dit, ont de la tendance à envahir successivement un grand nombre de veines ; mais le malade de Moore est le seul chez lequel l’une des tumeurs veineuses ait fini par se rompre. L’ouverture se fit par un abcès développé entre la peau et la tumeur, et deux hémorrhagies très graves compromirent un instant la vie du malade.

Dans les cas où aucun accident ne menace la vie, il ne faut pas recourir ;

i ii un autre moyen qu’à la compression faite sur le point où existe la [•communication vasculaire. Grâce à la surface résistante contre laquelle elle est exercée, cette compression réussira presque toujours. Il n’en est plus de même lorsque l’anévrysme occupe le voisinage de la carotide | externe dans l’espace parotidien ; la compression ici échouera presque j inévitablement, comme dans le fait de Gabe de Masarellos. Du reste, | si l'indication d’agir était urgente, il faudrait, à l’exemple de Stromeyer, opérer par la méthode ancienne.

Pour les anévrysmes du crâne, si la compression avait échoué et si des ! accidents graves réclamaient une intervention active, il faudrait lier

Fig. 97. — Ligature des artères temporale et faciale.

'artère des deux côtés de la perforation. Nous ne conseillerions pas l’imiter l’exemple de Moore, qui lia, un peu sans le vouloir, l’artère et 'a veine entre le coeur et la tumeur. Disons toutefois que le malade i çuérit.

I Ligature de l’artère occipitale. — On peut lier l’artère occipitale en irrière de l’apophyse mastoïde (flg. 96). L’incision doit commencer à I 2 millimètres en arrière et au-dessous de cette apophyse, et se prolonger

I obliquement en haut et en arrière, dans une étendue de 3 centimètres. aïs parties à diviser sont : la peau, l’aponévrose supérieure du muscle terno-mastoïdien c, et le splénius. Cherchant alors avec le doigt le point f‘ plus saillant de l’apophyse mastoïde, on rencontre l’artère «, à 4 millin 6 très Plus bas, dans la partie postérieure de la rainure digastrique un | >eu au-dessus du muscle petit oblique b.

Ligature de l’artère temporale. — Faites une incision verticale (flg. 97)

de h centimètres au niveau et un peu au-dessous de l’arcade zygomatique' et a 6 millimètres en avant du tragus. Après avoir divisé la peau, il faut isoler l’artère a du tissu cellulaire dense et fibreux dans lequel elle est plongée, en évitant de blesser une veine b assez développée, qui suit son bord postérieur.

§ VI. — Anévrysmes de l’artère faciale et de ses branches.

le

Lussana (1) a guéri un anévrysme de la faciale par une injection de perchlorure de fer; Hoefnagels (2) a extirpé avec succès un anévrysme dé l’artère coronaire labiale inférieure, et Boinct (3) a guéri sur lui-môme, pa la compression indirecte, un anévrysme de cette dernière artère, tout près du tronc de la faciale. 11 fit plusieurs fois par jour une séance de compression d’une demi-heure environ, et au bout de deux mois on ne constatait plus qu’un peu d’empâtement, au lieu d’un anévrysme qui avait eu ld. volume de la moitié d’une noix ordinaire. La compression était pratiquée par le malade même en dehors de la tumeur, sur la faciale, au point où elle passe sur la face externe de l’os maxillaire.

Tous ces anévrysmes sont en général peu volumineux. Dans le cas où l’on aurait à en traiter un, il faudrait essayer la compression, et, si elle échouait, lier la faciale aussi près que possible de la tumeur. Mais lai méthode d’Anel échouerait probablement contre un anévrysme de la coronaire, qui s’anastomose par inosculation avec l’artère du côté opposé, et l’on devrait employer la méthode ancienne.

Ligature de l’artère faciale. — Pour faire celte ligature (lig. 97), on peut inciser dans la direction du trajet de l’artère, immédiatement au devant du bord antérieur du masséter a. Dès que les fibres de ce musclé sont mises à nu, on découvre une veine satellite b, et au-devant d’elle l’artère c. Les flexuosités que décrit l’artère faciale ont fait préférer à quel- | ques chirurgiens une incision transversale, qui, commençant! centimètre et demi en avant de l’angle de la mâchoire, est prolongée du côté de la symphyse du menton, dans une étendue de 3 centimètres. La peau, fc le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle peaucicr, sont incisés succès- Ifci sivement en travers, et, abandonnant alors le bistouri, le chirurgien isole i : par la pince et la sonde cannelée l’artère du tissu cellulaire assez serré

qui l’entoure.

§ VU. — Anévrysmes de l’artère dentaire inférieure.

Rufz (â) a communiqué à l’Académie de médecine (séance du 26 août 1856) un cas d’anévrysme de l’artère dentaire inférieure. Il fut appelé, un

(1) Gazelle hebdomadaire, 1854, t. I, p. 480.

(2) Bulletin de thérapeutique, 1849, t. XXXVI, p. 471.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. IX, p. 332.

(4) Gazelle médicale, 1856, p. 545.

jour, auprès d’une mulâtresse de treize à quatorze ans, qui se plaignait I de perdre continuellement du sang par les gencives. Les deux dernières j molaires du côté gauche étaient très mobiles, et toutes les fois qu’on pressait sur elles, on faisait sortir des alvéoles un jet de sang rutilant ; le doigt, posé doucement sur ces dents, les sentait soulevées comme par des pulsations artérielles. Pendant que Rufz se livrait à l’examen de cette singulière lésion, une hémorrhagie considérable survint; la jeune fdle tomba en syncope, et mourut lorsque le chirurgien s’occupait activement, après avoir incisé la commissure labiale, d’arrêter l’écoulement sanguin. L’autopsie fit reconnaître que l’artère dentaire inférieure, intacte jusqu’à i son entrée dans le canal osseux, était remplacée là par une petite cavité |i ampullairc, communiquant avec les deux derniers alvéoles et remplie de i sang.

Une observation du même genre a été adressée à la Société de chi- | rurgie par Heyfelder (1). Le malade, Agé de [rente-deux ans, crachait du sang depuis quelque temps. Heyfelder trouva sur le bord externe de îji la mâchoire, au-dessous des incisives et. de la canine du côté droit, une j tumeur fongueuse, arrondie, de 3 à 4 lignes de diamètre. Cette tumeur saignait au moindre contact, et était le siège de pulsations isochrones avec les battements du cœur. Il crut à une épulis et appliqua une ligature. Deux heures après cette opération, il y eut une’ forte hémorrhagie. Plui sieurs moyens ayant échoué contre cette perte sanguine, on recourut à la cautérisation profonde avec le fer chauffé à blanc ; l’écoulement s’arrêta. Huit jours après la chute de l’eschare, il reparut et fut arrêté comme la première fois ; enfin une troisième hémorrhagie, combattue encore celte i fois aiec succès par la cautérisation, détermina le chirurgien à prescrire i des hémostatiques à l’intérieur; mais ces hémorrhagies avaient considéra- I blement affaibli le malade, qui mourut du choléra quelque temps après.

A l’autopsie, on constata une excavation analogue à celle décrite par Rufz.

La ligature de la carotide externe pourrait peut-être réussir dans un Ki cas de ce genre; mais si elle échouait, on devrait trépaner largement le ■ maxillaire et remplir la poche de bourdonnets de charpie imbibés de péril. chlorure de fer.

§ VIII. — Anévrysmes des artères palatines.

Castle (2) (de New-York), Hcrapalh (3) et Teirlinck (à) en ont renia contré chacun un cas. Dans le fait de Castle, la tumeur avait été la «conséquence de la pression exercée sur l’extrémité inférieure de l’artère ‘hpalatine par un dentier artificiel. Développée lentement, au niveau des os

(I) Gazelle, hebdomadaire, 1857, p. 68.

(-) Lancet , 1850, t. li, p. 15, et Gazelle médicale de Paris, 1851 n 780

(3) Ibid. ’ 1 * 3 4 '

(4) Ihilletin de thérapeutique, 1854, t. XLVII, p. 298.

palatins, elle avait acquis le volume d’un pois et ne présentait pas de battements. Castle l’incisa comme une fongosité, mais il en résulta un jet artériel qu’on arrêta par un tamponnement. Dans ce but, on coupa un morceau de liège en forme d’X, et on le mit à l’extrémité de la canule d’un petit trocart; puis on fit pénétrer la canule dans l’orifice du trou palatin anomal par lequel l’artère semblait sortir, et l’on y poussa avec une tige d’acier mousse le morceau de liège. Ce bouchon tomba au bout de quatre jours, et la guérison fut complète. Chez le second malade, on croyait ouvrir un abcès ; les choses se passèrent ensuite comme chez celui de Castle.

Dans le cas de Teirlinck, il s’agissait d’un homme de soixante-quatorze ans, dont la tumeur était molle, élastique et pulsatile. Elle avait fourni de fréquentes hémorrhagies qui avaient beaucoup épuisé le malade. On appliqua le fer rouge; l’eschare tomba au bout de huit jours et le sujet guérit.

Ces faits, qui ne sont pas assez connus, devront toujours être présents à l’esprit du chirurgien quand il aura à traiter des tumeurs du palais. Nous pensons d’ailleurs que c’est à la cautérisation et au perchlorure de fer que l’on devrait recourir, de préférence aux autres méthodes, si l’on rencontrait un de ces anévrysmes.

§ IX. — Anévrysmes de l’artère sous-clavière.

1° Anévrysmes artériels spontanés.

Ils se rangent par ordre de fréquence, entre les anévrysmes de la carotide primitive et ceux du tronc brachio-céphalique; on en compte 4 pour 100 dans les tableaux de Crisp.

Étiologie. — On observe surtout ici des anévrysmes spontanés, cl il n’existe qu’un très petit nombre de cas d’anévrysmes traumatiques de la sous-clavière. Cela tient sans doute, comme on le dit généralement, à ce que les plaies de cette artère sont presque toujours mortelles. Du reste, on trouve plus d’exemples d’anévrysmes variqueux que d’anévrysmes artériels traumatiques de ce vaisseau. Il faut tenir également compte de la rareté des blessures de la sous-clavière, ce qui s’explique par la protection que lui fournissent les parties voisines : l’épaule et la clavicule d’un côté, le sommet de la poitrine de l’autre, et même la tète, qui peut s’incliner au-devant de l’artère dan£ un mouvement de flexion et d’inclinaison latérale.

L’artère sous-clavière échappât-elle par sa situation aux tiraillements qui paraissent contribuer souvent au développement des anévrysmes sur les artères placées du côté de la flexion des extrémités ? C est là une opinion assez généralement reçue. Nous ferons cependant remarquer que les efforts violents, l’exercice répété ou prolongé de l’extrémité supérieure dans des travaux fatigants, ont plus d’une fois déterminé l’apparition des anévrysmes de la sous-clavière. Il en est de même des chutes sur 1 épaule

MALADIES DES ARTERES.

et des coups portés sur cette région. Des faits publiés par Moll, Liston, Laugier, Robert (1), sont parfaitement concluants à cet égard. L’influence de ces causes explique également pourquoi les anévrysmes de la sousclavière sont beaucoup plus fréquents à droite qu’à gauche (la proportion est de près de 3 sur 1) ; car les causes que nous venons de signaler agissent en effet beaucoup plus fréquemment sur l’extrémité supérieure droite que sur la gauche. Les hommes, enfin, les subissent bien plus souvent que les femmes, aussi les anévrysmes de la sous-clavière sont-ils très rares dans le sexe féminin. Erichsen, sur un relevé de trente-deux cas, n’en trouve que deux qui ne se rapportent pas à des hommes.

Anatomie pathologique. — Les anévrysmes de la sous-clavière droite peuvent siéger sur chacune des trois portions de cette artère; à gauche, on ne les a presque jamais observés sur le segment de l’artère qui est compris dans le médiastin; des deux côtés, enfin, c’est la troisième portion, celle qui se trouve en dehors des scalènes, qui est le plus souvent affectée. Lorsque l’anévrysme siège à droite, et surtout lorsqu’il est rapproché du point d’origine de l’artère, le tronc brachio- céphalique est également dilaté ou dégénéré.

Le sac anévrysmal ne dépasse pas généralement le volume d’un œuf; dans quelques cas rares, néanmoins, on l’a vu acquérir des dimensions beaucoup plus considérables. Boucher (2) en a vu un qui avait 20 pouces de circonférence. Dans un cas rapporté par Velpeau (3), la tumeur dépassait en arrière les apophyses épineuses des vertèbres, elle arrivait en haut jusque auprès de l’angle delà mâchoire inférieure; vers le bas, enfin, elle occupait la base du cou et avait môme envahi le sommet de la poitrine et toute l’aisselle.

Les anévrysmes peu volumineux ont généralement une forme assez régulièrement ovoïde ou allongée; ceux dont les dimensions sont plus considérables, présentent souvent des bosselures, des appendices irréguliers dont quelques-uns sont durs et contiennent des couches stratifiées de caillots actifs, tandis que d’autres sont mous et remplis de sang liquide.

Maisonneuve (â) a présenté à la Société anatomique un petit anévrysme de la sous-clavière qui appartenait très probablement à la variété des anévrysmes kystogéniques.

Dès qu’elle a pris un certain développement, la tumeur est toujours plus ou moins déviée de sa direction première, et son centre ne correspond plus à l’ouverture du vaisseau. Les anévrysmes qui occupent la première portion de la sous-clavière droite ne dépassent pas, en général, l’espace compris entre la trachée et les scalènes, ou le bord

(1) Des anévrysmes de la région sus-claviculaire, thèse de concours de Paris, 1842.

(2) Journal de Vandermonde, 1701, t. XIV, p. 55.

(3) Dictionnaire en 30 volumes, art. Sous-clavière, t. XXVIII, p. 453.

(i) Bulletins de la Société anatomique, t. IX, p. 2.

interne du slerno- mastoïdien ; ils peuvent se porter vers la ligne médiane, au-dessus de la fourchette du sternum et môme derrière cet os. Ceux qui se développent entre les sealènes ont surtout de la tendance à se diriger du côté de la clavicule ou de la poitrine. Enfin, les anévrysmes qui ont leur point de départ en dehors des sealènes occupent surtout le creux sus-claviculaire et remontent rarement le long du cou. Un les a vus se porter dans l’aisselle, sous l’omoplate, et même sous les téguments de la partie postérieure du cou.

Les anévrysmes de la sous-clavière partagent avec ceux de la carotide et du tronc brachio-céphalique le triste privilège de compromettre, par la compression qu ils exercent sur leur voisinage, un grand nombre d organes importants. Ils déplacent et compriment les rameaux du grand sympathique, le nerf vague, quelquefois le récurrent, le plexus brachial dont les branches éparpillées occupent surtout la face postérieure de la tumeur, tandis que les rameaux superficiels du plexus cervical sont souvent étalés, aplatis sur sa face antérieure. La veine sous-clavière, la jugulaire interne, la veine cave supérieure, l’artère carotide, peuvent être comprimées et oblitérées. On a d’ailleurs vu plusieurs ibis l’artère sousclavière elle-même oblitérée; ses branches collatérales le sont également assez souvent, mais il en reste presque toujours une ou plusieurs qui continuent à livrer passage au sang. Les ganglions et les vaisseaux lymphatiques subissent aussi une compression plus ou moins énergique, et il est probable qu’on aurait plus d’une fois rencontré l’oblitération de la grande veine lymphatique, si cette lésion avait été recherchée.

il importe surtout au chirurgien de savoir cpie les sealènes et le slernomastoidien sont à peu près invariablement déviés de leur direction normale; car si l’on ne tenait pas compte de ces déplacements, on rencontrerait souvent de grandes difficultés en pratiquant la ligature de la sousclavière. Souvent encore le trapèze, et même l’angulaire de l’omoplate et l’omo-hyoïdien, sont déjetés en dehors et en arrière.

Le squelette de la région échappe en général à l’action destructive de la tumeur. Quelquefois cependant le scapulum ou la clavicule sont écartés, soulevés, et les côtes sont déprimées; ces os peuvent même être érodés, détruits en partie comme dans un cas remarquable rapporté par Neret (de Nancy) (1). Les vertèbres cervicales ou dorsales, enfin, n’évitent pas toujours l’envahissement du sac anévrysmal. On l’a vu également pénétrer dans le premier espace intercostal, et se creuser une cavité dans le poumon; plus souvent la tumeur refoule le sommet du poumon en occupant l’orifice supérieur du thorax ; la plèvre s’épaissit alors et ses deux feuillets contractent une adhérence intime.

Symptomatologie. — La tumeur anévrysmale ne devient souvent apparente qu’après un laps de temps plus ou moins considérable, pendant lequel les malades se plaignent surtout de l’un ou de l’autre des sym-

(1) Archives de médecine, 1838, t. tt, p. 203.

MALADIES DES ARTÈRES. h 21

ptûmcs fonctionnels que nous énumérerons clans un instant, el surtout de douleurs ou d’engourdissement dans l’extrémité supérieure. La base de l’anévrysme, quand il s’est montré à la racine du cou, est cachée derrière la clavicule qui masque souvent toute la tumeur lorsque le malade élève l’épaule. Nous avons indiqué plus haut les diverses directions vers lesquelles elle se développe, suivant l’endroit de l’artère qui en est le point de départ ; nous n’y reviendrons pas.

On a pu voir, par la description des lésions de voisinage, combien ces désordres ressemblent à ceux qui accompagnent, soit les anévrysmes du tronc brachio-céphalique, soit ceux de la carotide. Cette analogie se retrouve également dans les troubles fonctionnels, et il serait superflu d’y insister. Mentionnons seulement les douleurs, l’engourdissement, les fourmillements, l’anesthésie, la paralysie incomplète, l’œdème, l’affaiblissement ou la cessation du pouls radial que l’on remarque du côté de l’extrémité supérieure; le gonflement et l’état variqueux de la jugulaire externe, qui est assez caractéristique pour l’anévrysme de la sous-clavière; certaines perturbations gastro-intestinales que Vidal (1) expliquait par les lésions du grand sympathique; enfin, une affection spasmodique du diaphragme, due sans doute à l’irritation du nerf phrénique. Ce dernier symptôme est assez rare, ce qui tient, suivant la judicieuse remarque de Robert, à ce que le nerf phrénique est séparé de l’artère malade par le muscle scalène antérieur.

La guérison spontanée de ces anévrysmes est extrêmement rare ; mais Hodgson (2) en a fait connaître un exemple très remarquable. L’accroissement de la tumeur ne se fait d’ailleurs pas très rapidement dans la majorité des cas. Elle finit presque toujours par se rompre au dehors; cependant on l’a vue également s’ouvrir dans le poumon.

Diagnostic. — Nous n’insisterons pas sur les signes à l’aide desquels on distingue l’anévrysme de la sous-clavière des tumeurs non anévrysmales; nous avons exposé, à propos des anévrysmes de la carotide et du tronc brachio-céphalique, ce que cette question présente de particulier pour la région cervicale. Nous ierons seulement remarquer que l’artère sousclavière, comme toutes les artères, peut être affectée d’anévrysme cirsoïde, ainsi que le prouve un fait observé par Jobert (3).

Mais nous indiquerons ici le diagnostic différentiel des divers anévrysmes qui peuvent occuper la base du cou. Ces anévrysmes peuvent naître : 1° de l’aorte, 2° du tronc brachio-céphalique à droite, 3° de l’origine de la carotide, k° de la sous-clavière. Il est souvent extrêmement difficile de déterminer l’origine de ces tumeurs, et la science est malheureusement trop riche en cas où des erreurs graves ont été commises, même par des chirurgiens distingués.

(1) Op. cil., t. I, p. 719, 4» édit.

(2) Op. cit., t. I, p. 181.

(3) Bourgcry, Traite d'anatomie, etc., t. Vf, p. 32.

Non* empruntons d’abord à Nélaton (1) un résumé succinct des signes riagnostiques qu’on a donnés pour distinguer entre eux les anévrysmes du tronc brachio-céphalique, de la carotide et de la sous-clavière :

« 1° Une tumeur située entre les origines sternale et claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, plus allongée verticalement que transversalement., faisant entendre un bruit de souffle qui se propage plus du côté du cou que du bras, avec diminution dans les battements artériels dans le côté correspondant de la face et du crâne, et sans affaiblissement du pouls radial du môme côté, doit faire croire que l’anévrysme est situé sur la carotide primitive.

» 2 Si la tumeur se montre sur le côté externe de la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, dans l’espace triangulaire qui existe entre ce muscle et le trapèze; si elle est plus allongée transversalement que verticalement ; si le bruit qu’on y entend se propage plus du côté de l’aisselle que du côté du cou ; si d’ailleurs ce bruit reste le même quand on comprime la carotide ; si le pouls radial est alfaibli, le membre douloureux, œdématié, gêné dans ses mouvements, on devra supposer que cette tumeur intéresse la sous-clavière.

» 3° Enfin, on peut soupçonner un anévrysme du tronc brachio-céphalique lorsque la tumeur siège sous le sternum ou sur le bord interne de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien, avec affaiblissement des pulsations de la sous-clavière et de la carotide, et absence des autres signes qui permettent de reconnaître l’anévrysme de ces deux dernières. »

Nous avons exposé plus haut les signes par lesquels les anévrysmes du tronc brachio-céphalique diffèrent de ceux de l’aorte ; voici maintenant ceux qui permettent de distinguer l’anévrysme aortique de ceux de la carotide et de la sous-clavière. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que ces signes de l’anévrysme de l’aorte n’existent pas généralement tous réunis chez le même sujet.

1° Voussure sternale ou vers le troisième espace intercostal droit, matité et quelquefois pulsations dans le même point ; 2° souffle dans la région présternale, propagé dans la carotide et la sous-clavière et souvent dans l’aorte descendante ; souffle de retour, qui n’existe jamais, suivant Gendrin, dans les anévrysmes de la carotide et de la sous-clavière, mais qui peut également manquer dans ceux de l’aorte ; 3° affaiblissement des battements dans l’artère sous-clavière et dans la carotide, ainsi que dans leurs branches, quelquefois des deux côtés ; douleurs, engourdissement, etc., de l’extrémité supérieure très rares; 5° souvent palpitations, accès d’angine de poitrine. Il faut enfin se rappeler que dans les cas d’anévrysme aortique, l’apparition de la tumeur à la base du cou a été précédée de symptômes thoraciques, etc., analogues à ceux que nous avons signalés en parlant des anévrysmes de l’artère innommée.

(I) Éléments de pathologie chirurgicale, 1. 1, p. MO.

Lorsque le chirurgien a reconnu l’existence d’un anévrysme de la sousclavière, il faut encore qu’il se rende compte, aussi exactement que possible, de la partie de l’artère qui en a été le point de départ. Si la tumeur est encore peu volumineuse, il est généralement assez facile de résoudre le problème, en tenant compte de sa situation précise et de sa direction ; mais lorsque l’anévrysme a acquis un volume considérable, il est impossible de s’assurer de la portion de l’artère qui lui a donné naissance, à moins que le malade ne puisse fournir des détails circonstanciés sur la marche qu’a suivie la tumeur.

Pronostic. — 11 est extrêmement grave, d’autant plus que dans un grand nombre de cas l’intervention chirurgicale est presque aussi fatale au malade que la terminaison spontanée.

Traitement. — Le traitement des anévrysmes de la sous-clavière est un des plus décourageants de toute l’histoire des anévrysmes; c’est à peine si les guérisons obtenues par l’art sont plus nombreuses que celles qui ont été opérées par les seules ressources de l’organisme.

La plupart des méthodes de traitement ne donnent que des insuccès. Cependant Eiichsen fl) cite, d apres Jeatman, un cas de guérison en dixhuit mois d’un anévrysme de l’artère sous-clavière soumis au traitement de Valsalva ; la galvano-puncture paraît avoir aussi donné un succès dans les mains d Abeille (2) ; mais c’est à la Ijgature qu’on a eu le plus souvent recours, et il faut examiner ici les chances qu’elle offre au malade.

La ligature par la méthode d’Anel est à peu près impossible à gauche, en raison de la situation profonde de la première partie de la sous-claviere ; à droite, on a songé à appliquer cette méthode suivant deux procédés, en conseillant de lier le tronc brachio-céphalique, si l’anévrysme était situé sur l’artère sous-clavière au côté trachéal des scalènes ou de porter la ligature sur l’origine de la sous-clavière quand cet anévrysme siégeait entre les scalènes ou au delà des scalènes.

Nous savons déjà ce qu’il faut penser de la ligature du tronc brachiocep îahque. C’est dans le cas présent une opération qui a donné des résu tats désastreux, et qui même a dû être abandonnée par des chirurgiens habdes. Enchsen a inséré dans son livre un tableau de neuf cas où le ronc brachio-céphalique a été lié pour des anévrysmes de la sous-clavière e ( ans les neul cas le résultat a été funeste. Il rapporte aussi que dans , . cas 1 operation a dû être abandonnée. Dans un de ces derniers cas ce m de Porta, l’anévrysme très développé occupait la totalité du triangle postéro-inférieur du cou; il avait près de 0 pouces de largeur. On ne rouvait aucune pulsation dans les vaisseaux au delà de l’anévrvsme et il était inuti^ d’essayer la ligature au côté périphérique. Lorsqu’on mit à nu le tronc brachio-cephalique, on trouva l’artère malade, et l’on ne crut pour ( evoir jeter une ligature au-dessous d’elle. Cependant la mise à

a nu

(1) Loc. cil, p. 535.

(1 2) BuMelin (le l’Acad. de méd ., t. Xl V, p. <J72 ; t. XV, p. 572

de 1 artère eut un résultat satisfaisant, car les pulsations dans la tumeur diminuèrent graduellement et Unirent par cesser.

Ainsi, quoique la profondeur du vaisseau, son voisinage du cœur, la présence de larges veines toujours gonflées et faciles h blesser, doivent rendre l’opération dangereuse, mortelle même quelquefois par l’introduction de l’air dans les veines, on est encore exposé à trouver le tronc brachio-céphaliquc altéré et anévrysmatique lui-même.

Sur les neuf cas rassemblés par Ericbsen, la mort est survenue par hémorrhagie secondaire dans quatre cas, par inflammation des poumons et de la plèvre dans deux, et dans les trois autres par des causes qui ne sont pas mentionnées. C’est peu de temps après la séparation de la ligature qu’on a observé l’hémorrhagie. Toutefois, dans un cas de Graefe, l’hémorrhagie ne survint que cinquante et un jours après la séparation de la ligature, sans doute sous l’influence de quelque déchirure de la cicatrice.

Quant à la ligature de la première portion de la sous-clavière, elle a été faite sept fois (par Colles, Mott, Hayden, O’Iteilly, Partridge et Liston) ; tous ces opérés sont morts, et ce résultat déplorable n’a rien de surprenant : d’une part, la ligature porte presque constamment sur un vaisseau malade, cl d’un autre côté elle se trouve placée entre le courant sanguin qui se précipite du tronc brachio-céphalique dans la carotide et le reflux collatéral fourni par la vertébrale^ la thyroïdienne inférieure, la mammaire interne, l’intercostale supérieure, la cervicale postérieure et même les deux scapulaires. Il est impossible qu’un caillot solide se forme dans de pareilles conditions; aussi sur les sept malades qui ont subi celte opération, y en a-t-il six qui sont morts d’hémorrhagies du côté périphérique de la ligature: le septième, à la vérité, celui de Colles (1), n’a pas eu d’hémorrhagie, mais cela lient uniquement à ce qu’il était mort le quatrième jour, c’est-à-dire avant l’époque où les hémorrhagies secondaires se produisent généralement. La mort fut, dans ce cas, le résultat d’une pleurésie compliquée de péricardite: Colles avait ouvert la plèvre. Remarquons en outre que l’on est exposé, dans la ligature de la première portion de la sous-clavière, à blesser la veine innommée droite, le nerf pneumogastrique, le récurrent. Une opération qui fait courir de pareils risques aux malades, sans en avoir jamais sauvé un seul, n’a plus désormais de place que dans l’histoire des erreurs chirurgicales.

Afin de lever l’obstacle que la présence d’un courant sanguin dans la carotide semblait fournir à la coagulation du sang dans l’anévrysme, Liston (2) eut l’idée de lier l’artère carotide primitive en même temps que la sous-clavière. Le succès ne répondit pas à l’attente du chirurgien, cl le malade mourut le treizième jour, d’hémorrhagie qui se fit du côté de la sous-clavière où le sang avait été amené par les anastomoses qui existent à ce niveau avec les vaisseaux du côté opposé de la tête et du cou.

(1) The Edinhurrjh Med. and Surg. Journal, 1815, vol. XI, u'J il.

(2) Gaz. mcd. de Taris, 1838, |>. (iOO.

Enlin, on ne peu l guère espérer lier le vaisseau au delà des scalènes, car il est probable qu’il ne resterait guère assez d’artère entre l’anévrysme et le bord du muscle pour y placer une ligature.

La ligature pur la méthode de Brasdor n’offre pas non plus de grandes chances de succès, car dans le cas le plus favorable, celui où l’anévrysme est circonscrit au triangle sus-claviculaire, les artères intercostale supérieure, vertébrale, mammaire interne, thyroïdienne inférieure, cervicale transverse, cervicale ascendante et cervicale postérieure, restées perméables, excluent la possibilité d’une coagulation dans l’anévrysme. Cependant Wardrop (1) lia la sous-clavière en dehors des scalènes pour une tumeur anévrysmale qui peut plutôt être rapportée au tronc brachiocéphalique qu’a la sous-clavière, et la malade vécut encore deux ans après cette opération. Dupuytren (2) lia aussi l’artère sous-clavière pour un anévrysme de ce vaisseau , situé derrière l’extrémité interne de la clavicule, mais son malade mourut d’hémorrhagie au bout de cinq jours. Un autre malade opéré de la même façon par Laugier (3) n’a succombé qu’au bout d’un mois.

Fergusson (à) a proposé pour ccs terribles anévrysmes un plan de traitement assez singulier, mais qui n’a pas été mis en pratique : c’est l’amputation scapulo-humérale jointe à la ligature par la méthode de Brasdor. \oici sur quelles considérations il appuie cette pratique. Si l’on suppose, dil-d, l’existence d’un anévrysme en dedans des scalènes ou même au niveau des scalènes, on peut admettre que quelques branches de la sous-clavière, celles qui en naissent avant son passage au delà des scalènes, seront plus ou moins comprimées ou oblitérées, soit par la pression de la tumeur, soitpardes caillots fibrineux. Mais cette oblitération ne porte guère sur les artères qui lancent le sang au bras, les cervicales transverse, du cou, etc. Or si ces artères ne sont pas oblitérées elles se dilateront peu à peu après la simple ligature selon la méthode de rasdor, et entretiendront dans l’anévrysme un assez fort courant sanguin; d’autre part, si elles sont tout à fait bouchées, on doit craindre la gangrené. D’après ccs idées, Fergusson a été conduit à proposer d enlever le bras pour que ccs artères, cessant de fournir à la nutrition

c u membre, s’oblitérassent et ne vinssent pas ramener le sang dans l’anévrysme.

UM de l'artère sous-clavièhe. Nous avons dit que la ligature de <11 .10 sous -claviere en dedans des scalènes devait être à peu près rejetée e Ja chirurgie après ses frappants insuccès ; mais si l’on se trouvait forcé \ aum ic cours pour une plaie, on devrait suivre un des procédés indiques pour la ligature du tronc brachio-céphalique.

(I) The Lancet, vol. I, 1827, July.

(-) 'oy. Robert, thèse citée, p. 120.

(3) lbicl.

FO v°y- Ericlisen, toc. cil., p. 541.

ti‘>- LÉSIONS DKS TISSUS.

G’esl dans V intervalle des scalènes, ou en dehors de ces muscles, qu’on peut songer seulement à lier l’artère sous-clavière.

L’artère sous-clavière (fig. 98) naît à droite du tronc brachio-céphaliquc et à gauche de la crosse de l’aorte ; elle s’étend de là jusqu’à la clavicule. Les muscles scalènes antérieurs cl postérieurs forment un triangle que l’artère traverse, et l’on peut distinguer par eux trois portions dans la sous-clavière, en dedans, au niveau, et en dehors des scalènes.

Les artères sous-clavières ont en dedans des scalènes des rapports avec des parties très dangereuses à blesser : les veines sous-clavières et jugulaires, la plèvre, les nerfs pneumogastrique, phrénique, récurrent, le canal thoracique, les carotides ; elles donnent naissance à des artères dont l’hémorrhagie serait ici difficile à arrêter, et tout cela doit éloigner les chirurgiens de cette région périlleuse.

Au niveau des scalènes, l’artère sous-clavière g est en rapport : en bas,

£2% Fig. 98. — Anatomie chirurgicale des régions sus- et sous-claviculaire.

avec la première côte, derrière le tubercule d’insertion du scalènc antérieur; en haut, avec le plexus brachial b , situé comme elle dans l’intervalle des scalènes; en avant, avec le muscle scalènc antérieur c qui la sépare de la veine sous-clavière //, et en arrière avec le scalènc postérieur.

En dehors des scalènes, l’artère est située au milieu d’un triangle formé par la clavicule, enlevée sur la figure ci-dessus, par le scalènc antérieur et l’omo-hyoïdien d. Elle est recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le muscle pcaucier, l’aponévrose, qui va du sternomastoïdien au trapèze; enfin elle est immédiatement placée au-dessous de l’aponévrose qui enveloppe l’omo-hyoïdien. La veine jugulaire externe croise la direction de l’artère pour se rendre dans la veine sous-clavière, qui, en dehors des scalènes, est immédiatement accolée à l’artère.

Les principales branches collatérales de celle artère sont la vertébrale, la thyroïdienne inférieure, la mammaire interne, l’intercostale supérieure, la scapulaire supérieure a, la scapulaire postérieure et la cervicale profonde.

Cela dit sur les rapports anatomiques des artères sous-clavières, nous indiquerons seulement les procédés les plus usuels et les plus simples pour lier ces vaisseaux, 1° entre les scalènes, 2° en dehors des scalènes ; car il n’entre pas dans notre pensée d’exposer ici les nombreux procédés opératoires qui ont été proposés pour la ligature de ces artères et qui ne trouvent plus place aujourd’hui que dans les démonstrations sur le cadavre.

1° Ligature entre les scalènes. — Pour lier l’artère sous-clavière, entre les scalènes, on fait, parallèlement au bord supérieur de la clavicule, une incision qui, commençant à 1 centimètre en avant du muscle trapèze, se termine un peu en dehors du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. En coupant le chef externe de ce muscle, on met à nu le scalène i antérieur, que l’on divise à son tour sur larsonde cannelée en ménageant * le nerf diaphragmatique qui est situé à la partie antérieure de ce muscle, mais qui peut être facilement entraîné en dedans par un crochet mousse. H ne reste plus alors qu’à isoler l’artère du lissu cellulaire lâche qui l’entoui e et à la lier. La ligature doit être passée de haut en bas pour éviter i le plexus brachial.

La ligature de la sous-clavière en ce point a plusieurs inconvénients : elle expose le chirurgien à couper le nerf phrénique ; à droite, on se rapproche beaucoup de l’origine de l’artère, et, des deux côtés, on porte la ligature tout au voisinage des premières collatérales (thyroïdienne inférieure, mammaire interne, etc.). On doit donc, quand la chose est possible, lier de préférence la sous-clavière dans sa troisième portion.

2° Ligature en dehors des scalènes. — La ligature de l’artère sous-clavière en dehors des scalènes échappe à ces inconvénients. Pour faire cette opération, on doit mettre le malade dans le décubitus horizontal, l’épaule du côté affecté étant abaissée autant que possible. L’incision cutanée (fig. 99), parallèle à la clavicule, doit s’étendre à 1 centimètre au-dessus du bord supérieur de cet os, depuis le bord externe du muscle slerno-mastoidien e jusqu’au bord interne du trapèze. Les bords de celte incision étant écartés, on met à nu, en coupant le tissu cellulaire sous-cutané e muscle peaucier, que l’on divise avec précaution pour ne pas blesser veine jugulaire externe qui se trouve immédiatement au-dessous de lui et a peu près vers le milieu de l’incision. Lorsqu’on a mis cette veine à recouvert, on la détache des parties environnantes et on l’entraîne vers épaule avec une érigne mousse. On coupe alors sur la sonde cannelée aponévrose qui va du trapèze au sterno-mastoïdien, puis, après avoir visé avec le bec de la sonde cannelée l’aponévrose profonde, ou porte c o.gt sur le bord antérieur du scalène antérieur </, et le glissant de laut en 3;;ls’ 011 amve au tubercule de la première côte sur lequel ce

muscle s’insère, et en dehors duquel on seul les battements de L’arlôre.

Le doigt indicateur de la main gauche doit rester sur ce tubercule, et! avec la main droite armée de la sonde cannelée on déchire l’aponévrose qui recouvre l’artère; puis, prenant la pince de la main gauche, on achève

de dénuder le vaisseau. On introduit la ligature en passant de haut en baset d’arrière en avant une aiguille courbe sous l’artère b, ainsi isolée dui plexus brachial a et assez écartée de la veine c pour qu’on puisse éviter ce tronc veineux.

La ligature de l’artère sous-clavière est souvent suivie d’accidents gravessur lesquels je reviendrai plus loin, h propos des anévrysmes de l’axillaire, . qui ont surtout exigé la ligature du premier de ces vaisseaux.

2° Anévrysmes artériels traumatiques.

Nous avons dit que les anévrysmes artériels dus à une cause trauma-lique étaient très rares sur la sous-clavière, et qu’il fallait chercher la cause de cette rareté à la fois dans la situation profonde du vaisseau mis-; ainsi à l’abri des violences du dehors, et dans la terminaison promptement funeste des blessures de la sous-clavière. Les deux exemples les plus authentiques de cette variété d’anévrysme ont été recueillis, l’un par Bonnet (de Lyon) (1), l’autre par Legouest (2) ; tous deux méritent d’être signalés.

' (1) llcvue médico-chirurgicale, 1 853* U XIV, p. 4d .

(2) Gazelle hebdomadaire, 1 8 ü 0 j p. 87.

E.SALLC

Fig. 99. — Ligature de la sous-clavière en dehors des scalèncs.

Le blessé du chirurgien de Lyon avait reçu dans Ja région sus-claviculaire gauche un coup de couteau qui avait divisé la totalité du plexus brachial. Une abondante hémorrhagie suivit cette lésion, et plus lard il se forma là un énorme anévrysme , dont l’accroissement fut rapide et qui donna lieu à des hémorrhagies par la plaie. Bonnet, n’osant pas traiter par la ligature une semblable tumeur, résolut de l’attaquer peu à peu par un caustique éminemment coagulant, le chlorure de zinc. On fit une première cautérisation au centre de la tumeur, puis on enleva tous les deux ou trois jours, par le bistouri, des tranches superficielles des parties cau térisées, et pendant cinq semaines eut lieu une série d’applications de pâte au chlorure de zinc qui pénétrait chaque jour en profondeur et en largeur.

Vers le quatorzième jour le bruit de souffle et les battements avaient complètement cessé, et vers la fin du deuxième mois l’eschare put se détacher sans qu’aucune hémorrhagie eût lieu. Il faut rappeler ici que dans ce cas les nerfs étaient coupés et insensibles à la faradisation ; le chirurgien n’était donc point arrêté ici par la crainte de blesser les nerfs.

Le malade dont Legouest a rapporté l’histoire reçut à la bataille de Magenta (à juin) deux coups de baïonnette : l’un, dans le côté droit delà poitrine, lésa le poumon ; l’autre, vers l’angle inféro-externe du triangle sus-claviculaire, blessa l’artère sous-clavière en dehors des scalènes. Il n’y eut pas d’hémorrhagie, mais quelque temps après il se forma dans cette région une tumeur anévrysmale. Le 25 août, sept semaines après l’accident, on constatait dans la région sus-claviculaire droite une tumeur anévrysmale circonscrite, bridée par l’aponévrose cervicale profonde et provoquant dans le plexus brachial des douleurs intolérables. Comme cette tumeur, grossissant de jour en jour, débordait le scalène antérieur, plongeait profondément dans l’intervalle des scalènes et menaçait’de se rompre, on résolut d’intervenir chirurgicalement.

On décida de pratiquer dans ce cas la ligature de la carotide et de la sous-clavière à leur origine, et cette opération fut faite le 25 août, par Luvelher. Ces deux vaisseaux furent liés par le procédé de Mott. Tout alla assez bien jusqu’au 1er septembre ; mais du 1er au 3 septembre survinrent trois hémorrhagies auxquelles le malade succomba.

L autopsie fit d’abord découvrir un épanchement sanguin dans la cavité droite de la poitrine; les deux bouts de la carotide étaient distants de plus d un centimètre ; le bout inférieur contenait un caillot mou noirâtre, tandis que le supérieur était oblitéré. Le bout cardiaque de l’artère : sous-clavière renfermait un caillot adhérent et ferme, et le bout péri- | Phénclue 1,11 caillot mou et libre. Toutes les artères naissant de la sousclavière entre les scalènes étaient perméables. L’anévrysme était cons 1 ne par une tumeur divisée en deux cavités secondaires par une bride " fibreuse. Il était situé sur le côté externe du scalène et plongeait en arrière > de la clavicule jusqu’à la deuxième côte. Le fond de la tumeur était formé par les deux premières côtes et le premier espace intercostal; b, première cote surtout était profondément usée. 1

Discutant cc fait malheureux, Cuvellier pense que dans un cas analogue on devrait aller h la recherche des deux bouts de l’artère lésée, après avoir mis la sous-clavière à découvert en dedans de la tumeur, et suspendu le cours du sang, en soulevant le vaisseau sur une anse de lil et en faisant appliquer le doigt d’un aide sur ce vaisseau soulevé. Cette façon d’agir nous paraît préférable à la méthode d’Anel, et nous verrons plus loin, à propos des anévrysmes de l’axillaire, que Syme a mis à exécution une idée analogue en liant directement les deux bouts de l’axillaire, après avoir mis aussi à nu la sous-clavière et l’avoir comprimée sur la première côte.

3° Anévrysmes arlcrioso-veineux.

On ne les a rencontrés que sur la troisième partie de l’artère, entre les muscles scalènes et la clavicule. Ce n’est en effet que dans celte portion très peu étendue de son trajet que l’artère est en contact immédiat avec sa veine satellite. Cette disposition anatomique explique également la t rareté des anévrysmes variqueux de la sous-clavière, comparés à ceux de j la carotide primitive qui touche la jugulaire interne dans toute sa Ion- gueur. On n’a cité qu’un très petit nombre d’anévrysmes artérioso-veineux ■. de la sous-clavière observés pendant la vie des malades, et parmi cesfaits il y en a qui laissent du doute sur l’exactitude du diagnostic, mais celui publié par Larrey est tout à fait probant.

Un coup de sabre dans un cas, un coup de feu dans un autre, ont été la cause de cet anévrysme. Une fois la plaie artério-veineuse produite, . les choses se passent comme dans les plaies simultanées de la carotide et de la jugulaire. Les symptômes de l’anévrysme ne diffèrent guère dans? ces deux cas ; seulement les conséquences de l’obstacle à la circulation veineuse se remarquent surtout du côté de l’extrémité supérieure et très peu du côté de l’encéphale. Chez l’un des malades de Larrey, au bout de cinq ans le pouls disparut à la radiale et à la cubitale, où il s’était fait sentir cinquante-cinq jours après l’accident.

Chez tous les malades, la tumeur a existé pendant longtemps sans donner lieu à aucun accident grave ; la conduite du chirurgien, en pré- sence d’un cas semblable, sera la même que pour l’anévrysme arlcriosoveineux de la carotide.

g X. — Anévrysmes de l’artère axillaire.

1° Anévrysmes artériels spontanés.

Étiolooie. — Les anévrysmes de l'artère axillaire sont moins fréquents que ceux du jarret, de l’aine ou du cou ; cependant on en compte un assez grand nombre d’exemples. Le voisinage de l’articulation scapulo-huuiérale est une des conditions de leur formation lorsque 1 artère axillaire

es!, malade. On observe en effet ces anévrysmes à la suite de mouvements exagérés de l’épaule, de chutes sur cette région, de tractions violentes i pour réduire des luxations scapulo-humérales. Ainsi, dans un cas cité par Valentine Mott (1), un homme de vingt-huit ans fit, en portant un canot, un grand effort qui fut suivi d’une vive douleur, et d’une large ecchymose I dans tout le bras droit et le côté correspondant du thorax. Ces svm- : ptômes cédèrent aux moyens qu’on emploie ordinairement dans ce cas;

: mais trois semaines après cet accident, cet homme aperçut sous son bras droit une tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, et qui augmenta rapidement de volume : c’était un anévrysme de l’artère axillaire.

On cite à côté de ce fait un cas analogue de Pelleta© (2). Un maçon, ; qui était atteint de douleurs rhumatismales à l’épaule, éprouvait du sou- ; lagement en se suspendant de tout son poids par les mains aux boulons de : ses échafauds. Il avait abusé de ce secours et lui attribuait sa tumeur anévrysmale. Mais on peut dans ce cas se demander si la douleur rhumai lismale de l’épaule ne se rapportait pas déjà au début de l’anévrysme.

On a noté que les anévrysmes de l’artère axillaire étaient plus fréquents ^ à droite qu’à gauche, et plus communs chez l’homme qui se livre à de r rudes travaux que chez la femme. Ainsi, dans un relevé fait par Érichsen, i on trouve sur 37 cas d’anévrysmes de l’artère axillaire, 34 hommes et ; 3 femmes seulement.

Anatomie pathologique. — L’anévrysme de l’artère axillaire n’a en lui- ! môme rien de particulier à signaler; mais il importe de bien connaître | son action destructive sur les nerfs, les os, les muscles, les veines qui l’entourent. Ainsi, les muscles grand et petit pectoral sont soulevés et amincis; les muscles grand dorsal et grand rond sont refoulés en arrière ; les nerfs sont aplatis et séparés les uns des autres; l’humérus est écarté de l’omoplate, la clavicule est atrophiée et soulevée ; enfin les premières t côtes ont pu être détruites par la compression de la tumeur. On trouve la plupart de ces désordres indiqués dans une observation recueillie par Lawrence (3) : il s’agissait là d’une énorme tumeur qui s’étendait en haut j jusqu’au cou, et en bas sur les côtés de la poitrine ; qui, en avant, gagnait jusqu’au sternum, et, en arrière, vers le bord interne de l’omoplate.

: Quelques branches du plexus brachial étaient aplaties et si bien confondues avec le sac, qu’on ne pouvait pas les en séparer. Ce sac était en grande ri partie formé par les muscles pectoraux amincis, par la clavicule, et les premières côtes dénudées et rongées. La tumeur avait deux prolonge- > ments, l’un vers la base du cou au-dessous du sternum, l’autre, plus 1 considérable, dans la poitrine, entre la première et la seconde côte.

Du reste, des tumeurs moins volumineuses que la précédente peuvent

(1) The American Journal of Medic. Science, febr. 1831, et Archives de médecine ,

! lre série, 1831, t. XXVII, p. 259.

(2) Clinique chirurgicale , t. II, p. 69.

(3) The Lancet, 1828, 1. 1, p. 857.

pénétrer quelquefois dans la poitrine, lorsque la clavicule, le scapulumct' ) l’humérus opposent une certaine résistance h leur développement vers le haut, et que l’aponévrose de l’aisselle les retient vers le bas. Colles (1) a vu une lésion fort rare dans l’anévrysme axillaire, c’est la communication du sac avec l’articulation scapulo-humérale. D’un autre côté, Pelletan (2) a représenté un cas où l’artère anévrysmale s’était dégagée des branches du plexus brachial, et la veine axillaire oblitérée se confondait avec lesparois du sac. Le même chirurgien a trouvé l’artère oblitérée au-dessous -

du sac, et le pouls avait cessé de battre au poignet. C’est par cette oblitération de l’artère qu’on peut expliquer sans doute la propagation de l’anévrysme vers la partie inférieure du bras. Dans un cas cité par Donald- Monro (3), un anévrysme spontané et sacciforme de l’axillaire ou de l’ex- trémité supérieure de l’humérale se développa vers le bas, descendit t jusqu à la partie inférieure du bras, et finit par se rompre en donnant lieu a une hémorrhagie mortelle. A l’autopsie, on trouva que l’artère humérale était oblitérée dans l’étendue d’un pouce et demi immédiate- ment au-dessous de l’orifice du sac et que l’artère axillaire se terminait en cul-de-sac dans l’anévrysme.

Symptomatologie. — L’anévrysme axillaire s’annonce par l’apparition d’une tumeur qui possède, en général, tous les caractères des anévrysmes, car les cas où, comme dans un fait de Pelletan, il n’y avait ni pulsations ni bruits anomaux, sont très exceptionnels. La position de cette tumeur varie au début, suivant que la lésion de l’artère malade existe au-dessus • du muscle petit pectoral, entre le bord supérieur de ce muscle et la cia- vieille, ou derrière le petit pectoral. Quoi qu’il en soit, le développement de cet anévrysme est rapide, car l’artère est située au milieu d’un tissu . cellulaire assez lâche. Cette tumeur se développe d’abord en avant el 1 2 en bas; peu à peu le creux de l’aisselle s’efface, et l’anévrysme finit môme par bomber de ce côté. Ainsi s’explique la difficulté que le malade éprouve à rapprocher son bras du tronc. Quelquefois, mais rarement, la tumeur prend de l’accroissement vers le haut, au-dessous du muscle petit pectoral et de la clavicule, qui est soulevée notablement. Le malade incline alors la tête du côté de l’anévrysme, afin de relâcher les muscles, I qui sont douloureusement tendus. Ce soulèvement de la clavicule est là : une complication assez fâcheuse pour le traitement qu’on doit opposer plus tard à l’anévrysme axillaire; en effet, quand on veut lier alors l’artère sous-clavière, on est exposé à ne pas pouvoir trouver le vaisseau dans le creux sus-claviculaire profondément augmenté, ou bien à blesser le sac anévrysmal.

Nous avons signalé plus haut les rapports de l’artère lésée avec les parties voisines. Ces rapports avec les nerfs expliquent les douleurs

(1) The Edinburgh Med. and Surg. Journal, January, 1815, p. 1.

(2) Loc. cil., t. I, pl. 1.

(8) Essaya and Obscrv, Pliysic. and Literary. Edinburgh, 1771, vol. III, p. 197.

atroces que les malades éprouvent quelquefois dans toute l’étendue du bras, la faiblesse des mouvements musculaires, l’engourdissement du membre; ceux avec la veine rendent bien compte de l’œdème de la main et de l’avant-bras, du refroidissement de la partie et môme de la gangrène.

Diagnostic. — 11 y a dans la science un bon nombre d’erreurs de diagnostic relatives à l’anévrysme de l’artère axillaire, mais ces erreurs sont le plus souvent la conséquence d’une observation incomplète du malade. Ainsi, on ne peut attribuer qu’à l’inattention du chirurgien les cas où l’on a pris un anévrysme pour un rhumatisme de l’épaule.

Deux maladies peuvent seules, dans quelques cas rares, en imposer pour un anévrysme de l’artère axillaire; ce sont : 1° Y hypertrophie avec suppuration des glandes de l’aisselle ; 2° certaines tumeurs pulsatiles de l'humérus.

L’artère axillaire peut en effet communiquer ses pulsations aux ganglions de l’aisselle hypertrophiés ou ramollis qui l’entourent, et simuler au premier abord un anévrysme axillaire; mais si l’on étudie bien la marche qu’a suivie la tumeur, une erreur de longue durée n’est guère possible.

Il y a de plus grandes difficultés à séparer les anévrysmes axillaires de ces tumeurs pulsatiles de la tête de l’humérus dans lesquelles l’oreille perçoit aussi un bruit de souffle assez fort ; mais on remarquera que la tumeur pulsatile de l’humérus se développe d’abord à la partie antérieure ou externe de l’épaule , et non à la paroi antérieure de 1 aisselle dans l’endroit qu’occupe d’habitude l’anévrysme axillaire. La tumeur humérale est d’abord ferme, élastique, incompressible, tous signes qu on ne rencontre pas dans la tumeur anévrysmale à son début. Les tumeurs pulsatiles de l’humérus, cancéreuses ou non, finissent par détruire 1 os, dont la coque laisse entendre, par la pression, des craquements caiactéristiques. Les anévrysmes, quoiqu’ils puissent altérer les os du voisinage, ne donnent presque jamais lieu à des lésions si étendues, ni a ces déformations caractéristiques dont le développement se fait à la partie supérieure, antérieure et externe de l’épaule.

Pronostic. — La situation de l’artère au milieu d’une cavité celluleuse facile a distendre, rend cet anévrysme très grave. Les cas de guérison spontanée de cette tumeur sont excessivement rares, et la plupart des faits de ce genre qui ont été cités par Hodgson (1) et par J. Cloquet (2) se rapportent à des anévrysmes de la sous-clavière en dehors des scalènes.

J raitement. — La méthode de Valsalva n’a pas donné de guérisons dans anévrysme axillaire spontané, car le fait souvent cité de Sabatier (3) se rapporte à un anévrysme traumatique à la suite d’un coup d’épée sous

l’aisselle.

(1) Loc. cil., t. Ier, p. 94 et 181.

(2) Arch. de mcd., 1™ série, t. Vt, p. G15.

(3) Médecine opératoire, 1832, t. m, p.

Le tTailcmenl par une compression indirecte laite sur l’artère sous-clavière ' est. 1res difficile, quelquefois môme impossible à supporter, à cause de la présence du plexus brachial que la pelote de l’instrument ou le doigt compriment en même temps que le vaisseau, il est bon de noter que c’est à propos d’un anévrysme spontané de l’artère axillaire que Desault (1) eut le premier l’idée de guérir les anévrysmes par la compression indirecte.

Il comprima la sous-clavière au-dessus de l’anévrysme au moyen d’un petit bâtonnet qui était fixé par son extrémité supérieure contre une planche placée horizontalement au-dessus du chevet du lit, et qui appuyait par son extrémité inférieure sur la face supérieure de la première côte, derrière la clavicule. Mais le malade, effrayé de cet appareil, quitta le service de Desault pour aller mourir entre les mains d’un autre chirur- I gipn de l’Hôtel-Dieu, Ferrand, qui, acceptant trop facilement le diagnostic d’un de ses élèves, prit l’anévrysme pour un abcès et l’ouvrit.

On trouve encore dans une ob- j servation de Miller (2) un essai de compression de la sous-clavière pour un anévrysme axillaire, mais cette compression fut inefficace, et le chirurgien lia alors la sous-clavière avec !

succès. Si l’on croyait devoir employer la compression dans ce cas, il faudrait employer la compression intermittente , soit avec le doigt, soit avec le com- ; presseur de Bourgerv; mais comme les anévrysmes axillaires se développent en général assez vile, il ne faut pas perdre un temps précieux en essais trop longtemps continués de compression indirecte.

Le compresseur de Bourgery, représenté figure 100, se compose d’une pelote pectorale A supportée par une plaque métallique B destinée à former un plan résistant à la paroi antérieure de l’aisselle. De celte pelote part une autre lame métallique en fer à cheval CDD, qui vient croiser la région sus-claviculaire d’avant en arrière. Celle pelote cl cette plaque en fer il cheval sont fixées par des

(1) Broca, loc. cil., p. 671.

(2) Dublin Mccl. Press, 1853, vol. XXIX, p. 377.

Fie, 100. — Compresseur do Bourgery pour l'artère sous-clavière.

MALADIES DES ARTÈRES. Ùât

courroies JJ, H, H, à une ceinture thoracique I, et supportent la pelote à vis F, dont les mouvements sont très variés, et qui, grâce à une articulation en houle E, peut s’incliner dans tous les sens. Il suffit d’examiner avec soin la figure ci-dessus pour comprendre mieux que par une description détaillée le mécanisme de cet appareil à l’aide duquel on peut comprimer l’artère sous-clavière dans le creux sus-claviculaire, en dehors des scalènes. La pelote AB empêche la paroi antérieure de l’aisselle d’être trop facilement repoussée en avant, quand on fait descendre la pelote compressive.

C’est à la ligature par la méthode d’Anel qu’on a le plus souvent recours dans le traitement des anévrysmes axillaires. Mais quelle artère doit-on lier alors? La ligature de l'artère axillaire telle que nous la décrirons plus bas n’est possible que dans un très petit nombre de cas, et cela s’explique facilement: le sac anévrysmal, en se développant, ne laisse que très rarement entre lui et le bord inférieur de la clavicule un espace suffisant pour appliquer une ligature. Puis quand cet espace existe, on est exposé à tomber sur une artère malade, et, dans tous les cas, cette ligature au fond d’une incision faite au muscle grand pectoral est plus difficile à pratiquer que la ligature de la sous-clavière.

Pelletan fit en 1780, dans un cas déjà cité plus haut d’anévrysme axillaire, une tentative de ligature du vaisseau au-dessous de la clavicule : il voulait séparer le grand pectoral de la clavicule dans toute la longueur de cet os et mettre l’artère à nu; mais, effrayé par un des assistants, qui fit remarquer que le sac pourrait bien se rompre pendant l’opération, il se borna à enfoncer au hasard, et à plusieurs reprises, son aiguille au travers du muscle. Cette opération absurde fut, vingt jours après, suivie de la mort du malade.

Keate (1), dans un cas où le sac était déjà ouvert au dehors, réussit à passer une ligature sous l’artère au-dessous du sac anévrysmal, en divisant aussi le muscle grand pectoral; mais la ligature de l’axillaire dans ces conditions n’a été que bien rarement mise en usage.

C’est la ligature de la sous-clavière qu’on applique surtout au traitement de l’anévrysme axillaire, et le plus souvent on porte le fil constricteur sur la troisième partie du vaisseau, en dehors des muscles scalènes. Cependant Dupuytren a guéri un anévrysme de l’artère axillaire en liant la sousclavière entre les scalènes, et l’on serait autorisé à agir ainsi dans le cas où le sac anévrysmal, après avoir glissé sous la clavicule, viendrait remplir en totalité le creux sus-claviculaire.

La ligature de l’artère sous-clavière, au niveau ou en dehors des scalènes, peut être suivie de quelques accidents sur lesquels nous devons particulièrement insister ici, car c’est pour des anévrysmes axillaires que l’on pratique le plus souvent la ligature de la sous-clavière.

On doit particulièrement craindre de blesser le nerf phrénique et la

(1) Med. Review and Magazine, 1801.