TUBERCULISATION DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

Les ganglions lymphatiques sont un des tissus du corps où se développc le plus souvent de la matière tuberculeuse.

Anatomie pathologique. — Le tubercule s’y rencontre sous les deux formes de granulation grise demi-transparente et de tubercule miliaire jaune, par points isolés ou à l’état d’infiltration. Au bout d’un temps assez court, la granulation grise devient jaune et caséeuse, mais elle reste pendant longtemps entourée d’une zone grisâtre, demi-transparente, quand elle a existé primitivement à cet état de granulation grise. La glande envahie est notablement plus vasculaire, bien que la vascularité s’arrête aux limites des dépôts tuberculeux. Ces dépôts, d’abord multiples et indépendants, finissent par se réunir, en même temps que le ramollissement s’en opère. Tantôt ce dernier marche vers une liquéfaction, qui

transforme le produit morbide en une masse granuleuse, sans l'orme distincte, et tantôt il s’accompagne d’un travail de suppuration. Dans ce cas, l’inflammation gagne les tissus ambiants, la peau devient adhérente par les ganglions superficiels; elle s’ulcère et livre passage au pus tuberculeux, qui est ordinairement assez lié, point séreux ni caillebotté, et renferme, par contre, des fragments jaunes, friables, de consistance caséeuse, s’écrasant facilement sous le doigt et se délayant dans l’eau sous forme grumeleuse. Ce pus, examiné au microscope, contient des globules de pus et les corpuscules du tubercule: les premiers disparaissent sous l’influence de l’acide acétique, tandis que les seconds restent intacts avec les caractères qui leur sont propres. Les tubercules peuvent passer à l’état crétacé, et l’on retrouve alors des granules au milieu de concrétions calcaires et de cristaux de cholestérine.

Les tubercules envahissent de préférence les ganglions internes, mais la tuberculisation des ganglions bronchiques ( phthisie bronchique ) et celle des ganglions mésentériques ( carreau ) étant du ressort de la pathologie interne, il ne sera question ici que de la tuberculisation glandulaire externe. Celle-ci existe dans plus du tiers des cas sans aucune complication, avec scrofules dans la môme proportion, et avec tuberculisation pulmonaire dans une proportion beaucoup moindre. Les régions envahies sont, par ordre de fréquence, les parties latérales du cou, la région sous-maxillaire, la région parotidienne, l’aisselle et l’aine.

Etiologie. — On peut dire d’une manière générale que la constitution scrofuleuse prédispose aux affections des glandes lymphatiques, qui sont plus souvent encore frappées de tuberculisation que d’hypertrophie ou de phlogose chronique. Comme, d’ailleurs, la scrofule se montre surtout dans l’enfance ou la jeunesse, on comprend que la tuberculisation ganglionnaire soit plus fréquente à ces deux périodes de la vie. Vers l’âge de vingt ans, elle devient de plus en plus rare. Le sexe ne paraît avoir aucune influence. Les affections syphilitiques sont parfois le point de départ ou de récidive de la tuberculisation glandulaire, qu’on observe alors à la région de l’aine.

Symptomatologie. — La tuberculisation des glandes lymphatiques peut passer par les trois périodes : 1° d’indolence, 2° d’inflammation, 3° de suppuration et d’élimination.

Dans la période d’indolence, essentiellement latente et chronique, la tumeur ganglionnaire, ordinairement bien circonscrite, unique et ovoïde, ou multiple et inégale, présente une consistance assez ferme sans avoir complètement perdu son élasticité ; elle est mobile, et la peau reste intacte à son niveau. Puis la tumeur augmente de volume et de dureté, et sa consistance se rapproche alors de celle d’un marron cuit. Gela peut durer des semaines, des mois et même des années, au bout desquels la tumeur se ramollit et prend la consistance d’un kyste sébacé. Il est rare qu’à cet étal, la matière tuberculeuse se résorbe, et bien plus fréquent qu’elle arrive à suppurer.

maladies des ganglions lymphatiques.

Dans cette période de suppuration, qui dure environ de six à quinze jours, il survient une douleur légère, un peu lancinante; la peau rougit et adhère à la tumeur; elle s’empâte, devient œdémateuse, et indique, par i ce dernier état, l’existence d’une suppuration profonde. Enfin la fluctuation est évidente, puis la peau s’amincit, s’ulcère, et donne passage au pus, dont nous avons indiqué la nature.

Quand la tumeur est multilobée, la môme évolution se répète pour j chacun de ses lobes, et, comme chacun d’eux constitue un kyste indéi pendant, il en résulte autant de trajets fistuleux, qui persistent parfois plusieurs mois et davantage.

Si les ganglions voisins sont tuméfiés, leur engorgement peut persister ; fort longtemps ou spontanément disparaître; mais s’ils sont infiltrés de matière tuberculeuse, ils passeront par les états que nous avons indit qués, ce qui explique les récidives si fréquentes de cette affection.

Au cas, assez rare, où le tubercule se transforme en matière crétacée, la tumeur reste indolente, mobile, ferme et devient pierreuse par places.

Dans les périodes d’inflammation et de suppuration, la réaction est presque nulle; il n’y a guère que de légers troubles des fonctions digestives. Leberta soutenu que la suppuration, étant le seul mode d’élimination de la matière tuberculeuse, les individus dont les glandes externes ï tuberculeuses avaient suppuré, étaient moins exposés à la tuberculisation i interne, et, inversement, que la guérison insidieuse d’ulcères glandu- ; laires externes avait lieu quand se préparait ailleurs une maladie plus grave, mais cette assertion n’est pas démontrée.

Les complications scrofuleuses existent dans plus de la moitié des cas, et sont, par ordre de fréquence, les ophlhalmies, les maladies des os, les éruptions cutanées, les ulcères et les abcès, les affections articulaires

• et enfin l’otorrhée.

Les complications tuberculeuses sont la tuberculisation des ganglions bronchiques et mésentériques et la tuberculisation pulmonaire.

Diagnostic. A la période d’indolence, on ne peut guère confondre la tuberculisation glandulaire qu’avec l’hypertrophie, l’engorgement inflammatoire des ganglions et les kystes sébacés.

Comme la tuberculisation, V hypertrophie se rencontre surtout chez les scrofuleux, ce qui complique le diagnostic ; mais l’hypertrophie estindé- ' niment stationnaire, tandis que la tuberculisation est lentement progressive. L’engorgement symptomatique s’observe surtout à la région cer-

• vitale, et il coïncide avec des éruptions du cuir chevelu et de la face; il

• siège dans les ganglions les plus superficiels et les plus voisins du cuir 1 chevelu et des oreilles, tandis que la tuberculisation ganglionnaire s’observe le plus habituellement aux régions moyenne et profonde ou vers

J angle de la mâchoire inférieure. Les kystes sébacés sont ordinairement uniques et ne choisissent point leurs sujets comme la tuberculisation g andulaire; ils sont d’ailleurs relativement rares dans les régions où l’on trouve d’habitude les ganglions tuberculeux.

A la période d’inflammation, le ganglion tuberculeux se confondrait avec V adénite chronique, si l’on ne tenait point compte de l’état local antérieur que nous avons signalé à propos de la dernière de ces affections ; quant à la marche ultérieure de la maladie, celle-ci est bien moins rebelle à la thérapeutique que celle-là.

Nous verrons bientôt comment le ganglion tuberculeux diffère du cancer des ganglions.

Pronostic. — Il n’est pas nécessairement fâcheux, en ce sens que l’affection ne fait pas périr les malades ; quand la terminaison funeste a lieu, c’est par suite de complications soit avec des tubercules pulmonaires, soit avec la péritonite ou la méningite tuberculeuses. La suppuration n’aggrave pas le pronostic, car c’est le seul mode d’élimination des tubercules, et ; l’économie peut ainsi en être débarrassée définitivement.

Traitement. — 11 est général et local, et diffère d’ailleurs suivant les ■ périodes ; enfin l’intervention chirurgicale est parfois nécessaire.

1° Les préparations iodées forment la base du traitement général ; . l’iodure de potassium est la plus employée de ces préparations : on peut en porter la dose de 1 à h grammes par jour. On continue pendant deux mois ce médicament, qu’on suspend pendant quinze jours, pour le reprendre immédiatement après. Le sirop d’iodure de fer a été prescrit avec avantage aux enfants pâles, faibles, anémiques, et qu’épuisaient d’abondantes suppurations. L’huile de foie de morue a été employée sans effet bien sensible. Les amers et les toniques sont indiqués comme excitants de la digestion et fortifiants.

Les bains iodés factices et les bains sulfureux ont une action salutaire comme modificateurs de l’ensemble de la constitution, mais ils n’ont aucune action spéciale sur les tubercules ganglionnaires.

Mais ce qui est préférable à tous les moyens pharmaceutiques, c’est l’alimentation animalisée, l’usage du vin généreux, l’air pur, l’exercice au grand air (jeux, promenades, gymnastique).

2° Les préparations d’iode sont encore le plus souvent employées > comme moyens locaux; cependant elles font plutôt disparaître l'engorgement non tuberculeux qui entoure les tumeurs tuberculeuses qu’elles n’agissent sur ces tumeurs mêmes. On emploie surtout l’iodure de potassium en pommade et la teinture d’iode en badigeonnage. A la période d’inflammation, il faut cesser l’emploi de ces topiques pour les remplacer par les cataplasmes.

3" Quelques chirurgiens ont recommandé d’ouvrir les abcès glandulaires le plus tard possible; d’autres ont conseillé de ne point les ouvrir du tout. Or, s’il est mauvais d’ouvrir le ganglion ramolli avant que la suppuration ait envahi la plus grande partie de la glande, d’un autre coté il ne faut pas attendre que la peau se décolle dans une trop vaste étendue. 11 est évident, d’ailleurs, que dans une tumeur multilobée on ne doit ouvrir que successivement chaque glande suppurée.

Quant à l’extirpation, on ne doit y avoir recours que si les glandes

MALADIES DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

tuberculeuses compriment les gros vaisseaux du cou ou les organes adjacents, si ces glandes indurées sont une cause de difformité, et semblent être le reste d’une maladie ancienne, sans autre signe d’affection scrofuleuse ou tuberculeuse.

ARTICLE V

CANCER DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

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Les ganglions lymphatiques peuvent être affectés de cancer primitivement et consécutivement ; mais ils le sont beaucoup plus souvent de cette dernière façon que de l’autre.

Le cancer secondaire des glandes lymphatiques est très-fréquent, et les glandes affectées d’abord sont celles qui ont des rapports anatomiques directs avec l’organe primitivement malade; puis le cancer envahit de proche en proche les glandes lymphatiques voisines. Quant au cancer primitif, on l’observe, par ordre de fréquence, aux régions parotidienne, cervicale, inguinale et axillaire.

Anatomie pathologique. — Les caractères anatomiques du cancer des glandes lymphatiques sont partout à peu près les mêmes. Ces glandes présentent une surface inégale, lobulée; leur consistance est molle et élastique. Incisées, elles offrent l’aspect d’un tissu jaunâtre, pulpeux, d’où s’écoule par la pression un suc cancéreux abondant; leur vascularité est inégale; parfois on remarque au milieu de leur trame de petits épanchements sanguins. Le microscope fait reconnaître l’existence d’un stroma fibicux, composé de fibres pâles et fines, de fibres élastiques et de cellules cancéreuses bien caractérisées.

Symptomatologie. —Les glandes lymphatiques superficielles, cancéreuses, se présentent sous lorme de tumeurs ordinairement multilobées. petites, indolentes et mobiles ; elles s’accroissent d'abord très-lentement, pour prendre ensuite tout à coup et sans cause appréciable un développement rapide. Les douleurs, milles ou rares au début, sont peu à peu plus fréquentes et plus intenses ; cependant elles peuvent manquer pendant toute la durée de la maladie. La consistance, d’élastique qu’elle était devient pulpeuse et presque fluctuante. Enfin, la tumeur cesse d’être mobile, elle adhère à la peau, qui rougit et s’ulcère. Dans ce dernier cas, la plaie a l’aspect propre aux ulcérations cancéreuses.

Cependant l’économie s’infecte et la cachexie sc manifeste au milieu de vîtes souffrances, de lésions viscérales diverses, et d’un dépérissement general et progressif, qui conduit à une terminaison fatale. La durée moyenne de la maladie est de deux ans.

) aïs outre les symptômes inhérents à la nature cancéreuse des tumeurs g«mg lonnaires, celles-ci peuvent encore déterminer des accidents de voilQage’ en ralscm de la compression qu’elles exercent sur les organes n‘ 39

voisins. Ainsi, pour les ganglions du cou, il y a parfois asphyxie par compression de la trachée, dysphagie et inanition par celle de l’œsophage. De même, on a vu les ganglions bronchiques cancéreux entraîner l’asphyxie par compression des bronches ; ceux de l’abdomen, l’ascite ou l’œdème des membres inférieurs, suivant que la veine porte ou la veine cave inférieure sc trouvaient comprimées.

J’ai eu plusieurs fois l’occasion d’observer une forme assez insidieuse de cancer progressif et rapide des ganglions. La maladie débute par un trèspetit cancer mélanique de la peau des membres inférieurs. On détruit le mal parla cautérisation, et il ne reste plus sur les téguments qu’une cicatrice légèrement colorée en brun. Souvent tout est guéri depuis quelque temps du côté de la peau, lorsqu’un ganglion se montre dans l’aine et grossit plus ou moins vite. Quand cette tumeur a acquis un volume notable, on songe à l’extirper; mais plus d’une fois le rapport qui existe entre ce cancer ganglionnaire et la petite lésion qui lui a donné naissance reste méconnu. Dans un cas de ce genre le malade avait oublié la légère opération qu’on avait faite naguère pour détruire le tubercule cancéreux de la peau, et dans un autre cas un chirurgien éminent refusait d’admettre la relation que ce cancer ganglionnaire énorme pouvait avoir avec la tumeur cutanée dont il restait seulement une cicatrice insignifiante. L’extirpation de la tumeur de l’aine dans des cas analogues se fait en général assez facilement, parce que les ganglions affectés sont superficiels, et la plaie se cicatrise. Le malade semble guéri pendant quelque temps, puis il commence à se plaindre de douleurs abdominales plus ou moins vives, et l’on constate bientôt un engorgement ganglionnaire dans la fosse iliaque, le long du trajet des vaisseaux de cette région. Les mômes douleurs se répètent du côté de la poitrine jusqu’au moment où se montrent à la partie supérieure du thorax des engorgements plus ou moins volumineux. La mort ne tarde pas à arriver, et l’on peut constater alors toute une chaîne de ganglions cancéreux de l’aine à la partie supérieure du Lhorax. J’ai rencontré plus d’une fois ce cancer rapidement progressif des ganglions, et sa physionomie a quelque chose d’assez particulier pour qu’on doive appeler sur ce lait l’attention des chirurgiens.

Le diagnostic du cancer ganglionnaire est difficile au début; cependant la période moyenne de la vie à laquelle ces tumeurs se montrent, leur accroissement continu, les douleurs lancinantes dont elles sont le siège, et l’altération de la santé, constituent des éléments de probabdité pour l’existence d’un cancer. D’autre part, les glandes tuberculeuses s’observent dans l’enfance et la jeunesse, elles sont indolentes et ne s’ouvrent que par un travail d’ulcération inflammatoire. L’ hypertrophie a une marche très-lente, et reste toujours une affection locale et bénigne. Quant aux abcès , il faut reconnaître qu’ils simulent parfois certaines tumeurs encéphaloïdcs ou mélaniques à développement rapide et fluctuantes, dans ce dernier cas, la ponction exploratrice est nécessaire, car 1 incision donnerait issue à un champignon cancéreux au lieu de pus, ou bien

MALADIES DU TISSU OSSEUX. ■ 603

à de la mélanose liquide au centre de la tumeur, comme j’en ai vu un exemple.

Le pronostic est très-mauvais et encore aggravé par les accidents de voisinage.

Traitement. — Quand les glandes engorgées sont internes, on ne peut employer que des moyens destinés à calmer les douleurs et à rassurer le moral du malade ; si les ganglions sont externes et accessibles au bistouri, il faut les enlever le plus promptement possible, que le cancer soit primitif ou secondaire. Tout retard apporté à l’extirpation de ces tumeurs ne peut qu’être favorable à une infection cancéreuse progressive.