MALADIES INFLAMMATOIRES DES OS

Les os sont, comme les tissus mous, sujets à un travail phlegmasique qui peut porter isolément sur le périoste, sur le tissu médullaire ou sur le tissu osseux proprement dit, mais qui souvent se montre à la fois sur ces différentes parties de l’os. Ces formes variées de la phlegmasio se rencontrent fréquemment, soit à l’état simple, soit comme complication d’autres altérations osseuses, mais elles n’ont été bien étudiées que depuis une trentaine d’années environ. Avant ce temps, on avait à peu près complètement méconnu les altérations anatomiques et bes symptômes de ces inflammations des os. En effet, depuis l’époque hippocratique jusqu’au milieu du siècle dernier, les médecins n’ont eu que des idées confuses sur la pathologie du système osseux; ils ont presque tout rattaché à la carie, sans rechercher les désordres anatomiques de cette affection, et les analogies qu’elle peut offrir avec Tétât phlegmasique du tissu osseux; mais dans le dernier siècle les expériences de Duhamel, de Tenon, de Troja sur le cal, Texfoliation et la reproduction des os, appelèrent l’attention des observateurs sur la physiologie pathologique de ce tissu. En môme temps quelques thèses soutenues à l’étranger .posaient en principe l’analogie des inflammations des parties molles avec celles des os. Une thèse publiée à la fin du siècle dernier par Jacob van der Haar, et traduite en 1783 dans le Recueil de Leipsick, étudie même l’ensemble des phénomènes phlegmasiques du tissu osseux. Elle a pour titre : des m*rqUeS Sm' l'inflammation> la suppuration, l'induration et la gangrène

Malgré de recommandables travaux sur quelques-uns des résultats les plus saisissants de l’ostéite, travaux parmi lesquels il faut particulièrement citer le livre de Weidmann sur la nécrose, on avait encore peu cm sur l’inflammation proprement dite des os, jusqu’au moment où,

dans sa Nouvelle doctrine chirurgicale , Léveillé commença à donner quelques indications, bien vagues à la vérité, sur l’ostéite ; mais l’histoire de l’inflammation des os a été réellement constituée par les travaux plus récents de Reynaud, Crampton, Gerdy, Miescher, etc., travaux que nous indiquerons plus loin aux articles Périostite, Ostéite, etc.

Pour bien faire comprendre les changements que l’inflammation fait subir aux os, il importe de rappeler brièvement les principaux détails de la structure du tissu osseux.

Un os frais est formé de trois parties : 1° une enveloppe fibreuse à laquelle on donne le nom de périoste ; 2° la substance osseuse proprement dite ; 3° enfin la moelle contenue à l’intérieur des os. Le périoste est une membrane fibreuse qui enveloppe les os partout, excepté dans les points où ils sont recouverts de cartilages et où se fait l’insertion des tendons. Cette membrane est très-vasculaire ; elle s’unit aux os par des prolongements fibreux et par de petits vaisseaux. La substance osseuse proprement dite est composée d’une matière amorphe renfermant les corpuscules osseux, petites cavités ovoïdes ou allongées, à centre clair, à bords noirâtres, et d’où partent en grand nombre des canaux llexueux, ramifiés et souvent anastomosés. Ces canaux, qu’on appelle les canalicules calcaires, diffèrent des conduits qui ont reçu le nom de canalicules vasculaires ou de Havers, et qui, creusés dans la substance osseuse, renferment des capillaires très-fins. Les canaux vasculaires se ramifient et s’anastomosent comme les vaisseaux qu’ils renferment. On peut voir à la surface de l’os leur ouverture taillée en bec de flûte. La disposition de ces conduits dans l’intérieur de l’os permet de distinguer tout de suite le tissu osseux compacte du tissu spongieux ou celluleux : l’un disposé à la surface externe de tous les os et formant le centre des os longs ; l’autre constituant les os courts et les extrémités des os longs. La substance osseuse est disposée dans sa portion compacte en couches intimement adhérentes : les unes sont concentriques aux canaux de Havers ; les autres, disposées au-dessous du périoste, comblent les vides laissés à la surface de Los par la juxtaposition des canalicules vasculaires. Dans le tissu spongieux, si les trabécules sont très-minces, on n’y trouve que de la substance osseuse; mais quand elles ont une plus grande épaisseur, on y découvre aussi des canalicules vasculaires.

Outre ces canalicules très-lins, on voit dans certains os, au crâne, dans les vertèbres, à l’extrémité des os longs , des canaux plus larges et renfermant des veines.

La moelle des os est cette substance jaune ou rougeâtre qui se trouve dans le corps des os longs, dans le tissu spongieux des extrémités de ces os, dans les aréoles des os plats, et qui se prolonge jusque dans les canalicules vasculaires. Dans l’enfance, cette moelle forme une pulpe rouge qui ne contient presque pas de vésicules adipeuses; on la trouve, à 1 âge adulte, grisâtre ou rosée, molle et demi-transparente; enfin dans quelques cas, et surtout chez les vieillards, elle est jaunâtre. On y découvre par le

MALADIES DU TISSU OSSEUX

d microscope des plaques à noyaux multiples ou myéloplaxes, des médullocelles formées soit de noyaux libres, soit de cellules à noyaux sphériques ou légèrement polyédriques, des granulations amorphes, des vésicules graisseuses et enfin des capillaires très-ahondants.

Ces données établies sur la structure des os, nous serons mieux disposés à comprendre les caractères anatomiques de l’os enflammé.

Les trois éléments de Los, le périoste, la moelle, le tissu osseux proprement dit, peuvent être envahis isolément par l’inflammation, et l’on désigne ces trois phlegmasies par les noms de périostite, ostéomyélite et ostéite. Nous allons étudier séparément ces trois affections, en prévenant toutefois le lecteur que leur réunion sur le même os est très-commune.

ARTICLE PREMIER

PÉRIOSTITE.

Pendant longtemps on n’a point séparé l’inflammation du périoste de celle du tissu osseux; mais, quoique les symptômes de l’une se confondent souvent avec ceux de l’autre, il existe entre ces deux affections quelques différences qui méritent une mention spéciale.

Depuis un travail publié en 1759, à Iéna, par Kaltschmid (1), beaucoup de recherches sur l’inflammation du périoste ont été faites, et parmi celles-ci on doit mentionner spécialement les travaux suivants :

Ph. Crampton, On Periostilis ( Dublin Hospit. Reports, 1818, vol. I, p. 331). — Maisonneuve, Le périoste et ses maladies, thèse de concours, 1 839. — Gerdy, — De la périostite et de la médullite ( Archives générales de médecine, août 1 833, 5e série, t. II, p. 130). — Boeckel, De la périostite phlegmoneuse ( Gazette médic. de Strasbourg, 1858).— HÉDOIN, De la périostite, thèse de Strasbourg, 1 858. — Curling, Praclical Clinical Remarks on acule Periostitis (The Lancet, 3 sept. 1859). — CiiASSAiGNAC, Des abcès aigus sous-périostiques ( Mémoires de la Société de chirurgie, vol. IV, p. 286).

On distingue deux formes de l’inflammation du périoste : la périostite aiguë et la périostite chronique.

§ I. — Périostite aiguë.

Etiologie. — Le périoste peut s’enflammer à la suite de violences extérieures, en particulier de contusions et, dans ce cas, la maladie a quelquefois une marche si aiguë, qu’on l’a désignée sous le nom de périostite diffuse. IAexposition d’un membre il un grand froid est aussi une cause de cette affection. Dans d’autres cas, il semble que la phlegmasie du périoste provienne d’une phlegmasie située dans le voisinage. Ainsi le

(1) Dissert, de morbis perioslei. terme, 1759.

périoste du tibia s’enflamme au-dessous d’un ulcère de la jambe. On a invoqué aussi, parmi les causes de la périostite, l’influence du mercure pris à l’intérieur; mais cette conséquence du mercurialisme, admise par Graves (1), est bien loin d’être démontrée. La périostite aiguë est surtout une maladie de la jeunesse, et quand on songe à la vascularité du périoste à cette phase de la vie, on comprend bien alors la plus grande fréquence de cette affection chez les jeunes gens. On la voit plus souvent chez les garçons que chez les filles, moins exposées aux coups et aux chutes.

Les os longs sont dans leur diaphyse le siège habituel de cette inflammation aiguë; le tibia et le fémur, mais le premier de ces os surtout, sont plus spécialement envahis. La situation superficielle du tibia, qui expose cet os à des contusions et à des épanchements sanguins souspériostiques, peut encore rendre compte de cette fréquence plus grande. Les os du bras et de l’avant-bras sont encore souvent atteints. On voit aussi la périostite sur d’autres os, et j’ai eu l’occasion d’observer une forme assez singulière de périostite spontanée multiple chez de jeunes enfants. Il se faisait sur différents os en môme temps, au crâne , aux maxillaires, sur les os du bras et de l’avant-bras, une sorte de poussée aiguë de périostites multiples peu étendues. Cette affection singulière, que j’ai pu suivre deux fois dans son évolution complète, ne me paraît point avoir été décrite avec soin.

Anatomie pathologique. — Lorsqu’on a l’occasion d’examiner un périoste enflammé, on est frappé par la coloration rouge, quelquefois ecchymotique, par l’épaississement notable, le décollement facile de cette membrane, qui semble même soulevée par une matière visqueuse et gélatiniforme. Cette disposition anatomique a dû frapper tous ceux qui ont eu l’occasion de pratiquer des amputations dans la continuité d’os vivement enflammés depuis quelque temps. Si même on n’est prévenu du décollement facile du périoste, et si l’on ne prend point à cet égard de grandes précautions, on court risque, dans ces opérations, de commettre quelques lésions consécutives des os. La vive rougeur de la couche superficielle du périoste enflammé s'explique facilement par la structure de cette membrane, dont la lame externe est formée d’un tissu aréolaire lâche dans lequel se ramifient de nombreux vaisseaux qui pénètrent dans les os. La couche interne, au contraire peu vasculaire, blanche, comme tendineuse, joue un rôle moins important dans la périostite.

L’inflammation aiguë du périoste s’accompagne promptement de sécrétions osseuses disposées sous forme de lamelles très-minces entre le périoste et l’os. Le moindre examen suffit à découvrir ces dépôts osseux, nommés ostéophytes, qui, à leur début, s’enlèvent souvent en les raclant avec, l’ongle, et sont constitués par une couche rosée, poreuse, disposée en lignes parallèles et dans laquelle le microscope fait découvrir des cor-

(1) Clinique médicale, 4863, t. II, p. 624.

MALADIES DU TISSU OSSEUX

puscules cartilagineux joints à des dépôts opaques remplis de sels calcaires. Quand la périostite dure quelque temps, ces couches se multiplient et finissent par se fusionner avec l'os.

On trouve quelquefois du pus à la surface du périoste enflammé, ou bien la suppuration siège entre l’os et le périoste; dans ce dernier cas, il existe un décollement plus ou moins étendu de la membrane et souvent une nécrosé. Le pus contenu dans ces abcès sous-périostiques est le plus souvent séreux et considérablement chargé de principes gras. On y voit parfois de petits caillots de sang, trace d’épanchements sanguins traumatiques non résorbés. Enfin, on a vu dans quelques cas de périostite aiguë le périoste mortifié sous forme de détritus membraneux.

C’est dans les cas de périostite aiguë et diffuse qu’on observe un décollement des épiphyses dont nous aurons plus loin l’occasion de parler.

Symptomatologie. — La périostite aiguë à marche rapide se montre assez souvent chez des enfants faibles, de constitution strumeuse, à la suite d’un coup souvent insignifiant sur la jambe ou la cuisse. C’est quatre ou cinq jours après ce coup que le malade commence à se plaindre d’une douleur souvent très-vive sur le point enflammé, douleur qui précède la fièvre et que la moindre pression exaspère considérablement. Cette souffrance n’est pas toujours continue, elle a des intermittences et reparaît de préférence la nuit. Du point primitivement atteint, elle s’étend par irradiation dans les parties voisines. Bientôt survient une tuméfaction œdémateuse et même phlegmoneuse, avec rougeur et chaleur dans les parties molles de la section du membre atteint de périostite. Les veines sont souvent très-notablement dilatées. Le malade ne peut guère remuer le membre, qui, à la moindre commotion, est très-douloureux.

Il y a peu de symptômes généraux dans les périostites bien limitées, comme celle qui existe dans le panaris de la troisième phalange ; mais lorsque la pblegmasie s’étend à un os volumineux, comme le tibia ou le fémur, ou bien quand elle se manifeste sur plusieurs os à la fois, il n’est pas rare de voir une fièvre des plus vives avec frissons et réaction du côté du cerveau. Chez des enfants, le délire peut être suivi de symptômes d’affaissement et de la'mort même dans un court espace de temps.

La périostite aiguë peut se terminer par résolution, par suppuration et parle passage à l’état chronique. Quand la résolution a lieu, les liquides plastiques sécrétés au-dessous du périoste se résorbent peu à peu, et les parties reprennent leur volume normal. Mais dans les périostites aiguës à marche rapide, il ne faut guère s’attendre à un résultat aussi favorable. Si la suppuration se manifeste dans une grande étendue, un phlegmon diffus sous-cutané prend naissance, et les phénomènes généraux conservent toute leur gravité. La fièvre continue à être vive, et il s’y joint quelques frissons suivis de sueur. Le membre est tendu, gonflé, douloureux; la peau prend une coloration rouge brun, et les veines sous-cutanées se dessinent parfois assez nettement. L’œdème fait des progrès. Les articulations voisines de l’os malade deviennent aussi douloureuses et se

tuméfient. Si le malade, épuisé par ces accidents, résiste à cette grave affection, on constate au bout de quelques jours que les parties sont moins douloureuses à la pression, et que le gonflement perd un peu de sa dureté ; enfin, bientôt on ne peut méconnaîlrc la fluctuation toujours très-difficile à sentir dès les premiers temps de l’apparition du pus. Lorsque 1 os est profondément situé, on conseille avec juste raison, pour constater la présence du pus dans ces abcès profonds, de saisir le membre à pleines mains vers ses extrémités, et d’exercer des pressions alternatives qui font assez aisément percevoir la fluctuation du liquide. Si le malade est, dans ce cas, abandonné a lui-méme, la mort arrive le plus souvent par infection purulente; mais si l’on intervient rapidement par de profondes incisions, on peut quelquefois obtenir la guérison. L’incision faite, on constate une dénudation de l’os très-variable d’étendue. C’est tantôt toute la diaphyse qui est nécrosée, lorsque la moelle est malade en môme temps que le périoste, et tantôt la moitié antérieure de l’os seulement.

Il est lort rare qu’après l’ouverture d’un abcès sous-périostique, on obtienne le recollement du périoste à Los, cependant cela s’est vu quelquefois chez des enfants. Mais souvent le périoste semble se recoller à Los, et au bout d’un ou deux jours on à la certitude que la guérison ne peut pas se faire par ce procédé. L’abcès sous-périostique ne s’est point recollé, et il s’écoule pendant quelque temps un pus séreux ou granuleux entraînant des débris de périoste et de tissu cellulaire, de petits fragments osseux et môme des séquestres plus étendus. Quelquefois, lorsque les accidents aigus se sont dissipés, il reste un ulcère sus-périostal, ou un ulcère osseux avec destruction du périoste et criblure de Los, etc. Quand la guérison arrive, il se fait toujours au point malade une cicatrice déprimée et adhérente à Los. La périostite aiguë peut passer à l’état chronique, et alors les dépôts plastiques dont nous avons parlé déjà s’ossifient.

Diagnostic. — On a pu confondre la périostite aiguë avec l’ostéite, le phlegmon diffus des membres, le rhumatisme musculaire , et certaines névralgies.

L 'ostéite a peut-être quelque chose de moins aigu que la périostite, mais les caractères différentiels ne sont point autrement tranchés. La périostite aiguë d’un os long et recouvert de couches musculaires épaisses a été quelquefois prise, soit pour un rhumatisme , soit pour un phlegmon diffus. La douleur qui n’est pas articulaire, l’ûgc du sujet, la présence d’une tuméfaction plus ou moins circonscrite, sont des conditions peu favorables à l’idée d’un rhumatisme. On songe plutôt alors à un phlegmon diffus. Mais il faut se rappeler que le phlegmon diffus est bien moins fréquent dans la jeunesse que la périostite suraiguë; qu’il succède à une violence en général bien plus grande que celle qui peut donner lieu à la phlegmasie diffuse du périoste; qu’il paraît, peu de temps après l’accident et s’annonce par du gonflement cl de la douleur; tandis que la périostite est plus lente à se développer, et que le gonflement n’est perçu

MALADIES DU TISSU OSSEUX

qu’après la douleur; enfin, et surtout, que dans cette dernière maladie les parties superficielles ne sont pas primitivement atteintes, et que le gonflement reste limité à la section du membre malade, tandis que dans le phlegmon diffus la tuméfaction est d’abord superficielle et s’étend bientôt à tout le membre.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est toujours grave. Lore-

Ique la périostite aiguë prend une grande extension, elle menace promptement l’existence, soit par des troubles généraux encore mal connus, soit par la pyohémie et la violence de l’inflammation; mais plus circonscrite, cette maladie entraîne des altérations graves des os et de longues nécroses. Son siège sur certains os, comme ceux du crâne, ajoute à cette gravité. Cependant il faut dire qu’après une périostite très-aiguë qui d’abord menace de détruire la diaphyse d’un os long, on voit quelquefois les lésions osseuses réduites à l’exfoliation d’une mince lamelle de tissu

S osseux.

Traitement. — On a conseillé au début du mal d’attaquer avec hardiesse l’élément inflammatoire par les émissions sanguines, le calomel jusqu’à salivation (Graves), les vésicatoires loco dolenti, les applications énergiques de teinture d’iode ; mais ces conseils ne nous paraissent pas les plus sages, et nous préférons avoir recours à une incision profonde qui aille jusqu’au périoste. Ce débridement, alors même qu’il n’y a point de suppuration, amène avec promptitude la cessation de la douleur et le dégorgement des parties. Cramplon, qui avait bien étudié cette pblegmasie du périoste, pensait aussi que les incisions sont préférables aux émissions sanguines et aux vésicatoires, etc., et c’est à propos de cette lésion qu’il disait : « Il y a peu de maladies où l’art puisse autant et la nature si peu. » Si l’incision faite, il ne s’écoule pas de pus, on peut espérer une guérison prompte; dans le cas contraire, on devra s’attacher à favoriser l’écoulement du pus et à faciliter l’élimination des séquestres. Des injections avec de l’eau légèrement acidulée par l’acide chlorhydrique agissent assez bien dans ce sens, lorsque la surface de l’os • est seule exfoliée ; mais si l’os est entièrement nécrosé, il faut avoir recours à des opérations chirurgicales. Quand les épiphyses sont décollées, que la suppuration articulaire est abondante et l’épuisement du malade considérable, on doit pratiquer l’amputation du membre.

§ II. — Périostite chronique.

Etiologie. — On connaît moins bien la périostite chronique que la périostite aiguë. La périostose syphilitique due à l’infiltration du périoste par les produits plastiques de la syphilis durant la période tertiaire n’est pas une véritable périostite chronique, qui peut toutefois être d’origine syphilitique, lorsqu’elle succède à des accidents tertiaires du côté des os. Des violences extérieures, des inflammations de voisinage, peuvent donner lieu à celte maladie. Sous les vieux ulcères, le périoste s’en-

LESTONS DES TISSUS.

flamme chroniquement. Le scorbut s’accompagne parfois d’hémorrhagies sous-périostiques qui provoquent le développement d’une périostite chronique. C’est aussi à une phlegmasie lente du périoste qu’il faut attribuer le plus souvent ces stalactites osseuses qu’on observe dans les ostéites chroniques avec ou sans nécrose, dans le cancer des os, etc.

Anatomie pathologique. — L’inflammation du périoste peut être sur un os générale ou partielle; ses tuméfactions sont mal limitées ou circonscrites. Quand on examine alors le périoste, on le trouve épaissi, comme infiltré d’une matière plastique, d’un blanc grisâtre, quelquefois jaune ; ses vaisseaux sont plus dilatés qu’à l’état normal, et il se décolle aisément de l’os sous-jacent dont la surface est devenue raboteuse. Cette induration plastique du périoste ne garde pas toujours sa consistance ; elle devient plus molle, moins élastique, et lorsqu’on examine les produits de celte transformation, on y trouve une substance puriforme, souvent mêlée à des détritus de tissu cellulaire.

La périostite chronique existe rarement sans une ostéite superficielle; de là la difficulté qu’on éprouve à assigner une origine aux formations

osseuses désignées sous le nom d ’ostéophytes, et qu’on voit en abondance dans certaines périostites chroniques qu’on a désignées sous les noms de périostite ossifiante, ostéoplastique. Quelques anatomo-pathologistes prétendent que ces ostéophytes proviennent de la surface de l’os, qu’ils se forment autour des vaisseaux qui sortent des canaux de Havers, et que cette origine explique leur structure fendillée comme le velours et leur adhérence primitive à l’os. Si l’on scie l’os, on trouve en effet à sa surface une couche peu épaisse de substance osseuse nouvelle, qui peut en être séparée par la lame d’un couteau ; mais : il y a lieu de croire que dans le plus grand nombre de cas l’exsudât est fourni par Je périoste. 11 se présente d’ailleurs sous deux formes : tantôt il est stratifié, tantôt disposé en aiguilles •

Fig. 132.— Osléophytes c, d, déve-

loppés sur un tibia a et un pé- ou en stalactites ; cette dernière forme s’observe

surtout là où un tendon s’insère sur le périoste cère de la jambe. (Musée Du- confond ses fibres avec lui. Des sécrétions pépuylren-) riostales en aiguilles ont lieu assez souvent aussi

autour des luxations non réduites. La périostite ossifiante est surtout fré-

quente dans la syphilis.

Symptomatologie. — La périostite chronique s’annonce par une tuméfaction circonscrite, fixe, sans changement de couleur de la peau, un peu douloureuse à la pression et dans quelques mouvements, surtout si des ■ muscles viennent s’insérer à ce niveau. Au bout d’un certain temps, quel- ■ quefois assez long, la partie tuméfiée rougit, se ramollit à son centre, et ;

MALADIES DU TISSU OSSEUX

i bientôt il n’est plus possible de douter que du pus existe au milieu de la production morbide.

’ Les douleurs spontanées que ressentent les individus atteints de périostites chroniques se montrent surtout pendant la nuit. Cette apparition nocturne des douleurs se voit principalement dans les ostéo-périostites syphilitiques, mais elle n’est pas étrangère aux formes rhumatismales de la maladie. On constate encore une augmentation de la chaleur locale, parfois sensible au toucher.

La marche et la terminaison de la périostite chronique sont variables. Ainsi la maladie peut se terminer par résolution et par la résorption des sécrétions périostales encore demi-liquides; dans d’autres cas, la tumeur . devient dure par l’ossification du périoste et des produits exsudés. Une terminaison plus fâcheuse est celle par suppuration, car on voit alors la chaleur augmenter dans la partie, la peau rougir, puis s’amincir, et s’ulcérer pour donner passage à un pus grisâtre, floconneux, mêlé de stries sanguines. Deux cas peuvent se présenter alors : tantôt le périoste adhère à la peau, et le pus se vide librement au dehors ; tantôt il est séparé de la peau, et le pus fuse dans le tissu cellulaire sous-cutané où il développe un abcès aigu. On doit craindre, après ces abcès, la persistance de la suppuration et la formation d’un ulcère sus-périostal granuleux, qui résiste aux moyens de cicatrisation des ulcères durant trois, quatre et six mois, sans que l’os lui-même se nécrose. La propagation de la phlegmasie à l’os : n’est pas rare, et la carie superficielle est une conséquence assez commune de la périostite chronique. Enfin, quelquefois la nécrose superficielle de l’os se produit, mais après l’élimination du séquestre, les bourgeons char- ? nus sous-jacents se couvrent d’une cicatrice solide.

Diagnostic. — La périostite chronique ne peut guère être confondue qu’avec Y ostéite et certains rhumatismes musculaires. Au début, la distinction de l’ostéite et de la périostite n’est guère possible, mais plus tard la i situation superficielle de la tuméfaction inflammatoire, sa disposition !| circonscrite, rendent le diagnostic plus facile.

Quant au rhumatisme musculaire, il ne donne pas lieu à ces tuméfactions profondes, immobiles, qu’on voit dans les périostites chroniques. L’erreur cependant a été souvent commise, et j’ai vu récemment un ma- ■ lade traité pour un rhumatisme musculaire des cuisses, alors qu’il s’agissait seulement de deux périostites chroniques, d’origine syphilitique, f similairement disposées à la partie inférieure et antérieure des deux i fémurs. Quand la périostite chronique a suppuré, on peut confondre cet abcès avec une gomme suppurée.

Pronostic et Traitement.— -Cette affection étant le plus souvent d’origine ? syphilitique, il est facile, dans ce cas, d’en obtenir la guérison, même lorsque la suppuration existe. Si la maladie est étrangère à la syphilis, les » chances de guérison sont moindres ; c’est surtout lorsqu’il existe un ulcère sus-périostal que la cicatrisation ne s’obtient que tardivement. Quand la ' périostite est liée à la syphilis, c’est au traitement mixte avec le mer-

cure et l’iodure de potassium qu’il faut avoir recours. Le traitement local peut consister, quand il n’y a pas de suppuration, en applications d’emplâtre de Vigo, et si la périostite suppure, en une incision suivie de pansements légèrement excitants. Dans la périostite non syphilitique, on conseillera le repos, les émollients, puis les résolutifs et la compression. Quelques vésicatoires volants appliqués sur le point malade peuvent activer la résolution du mal.

Quand on trouve un de ces ulcères sus-périostaux qui ne s’accompagnent point de nécrose, et cependant résistent à tous les pansements détersifs, il faut, recourir à une cautérisation rapide avec un fer chauffé à blanc. On aura soin, aussitôt la cautérisation faite, de projeter sur la partie brûlée de l’eau froide pour empêcher la trop vive propagation de la chaleur à l’os.

ARTICLE IL

OSTÉOMYÉLITE.

On désigne sous -le nom d 'ostéomyélite, de mêdullite (Gerdy), l’inflammation du tissu médullaire des os, et surtout l’inflammation de la moelle contenue dans le canal central des os longs. Quelques chirurgiens du siècle dernier ont rapporté des observations qui ont trait à cette maladie. J. L. Petit (1) en parle à propos des exostoses, et du Verney (2) à l’article sur la fracture en long des grands os, qu'on nomme fente. Mais le premier travail important sur ce sujet est celui que Reynaud a inséré dans les Archives générales de médecine , en 1831. Plus récemment cette question a été reprise par Chassaignac et Tharsile Valette, dans deux travaux que nous citons plus bas.

Reynaud, De l'inflammation du tissu médullaire des os ( A rchives de médecine, 1re série, 1831, t. XXVI, p. 161). — Morven Smith, Cases ûlustraling Praclise of Ex posing and Perforaling the diseased Bones (American Journal of Medical Sciences,

I 838, vol. XXIII, traduct. dans Archives de médecine, 1 839, t. IV, p. 219). — Verneuil, Note sur les cellules du tissu médullaire des os et sur leur état dans l'ostéomyélite (Gaz. médicale de Paris, 1 852, n° 26). — Chassaignac, Mémoire sur l'ostéomyélite (Gaz. médicale, 1 854, n° 33). — Discussion sur l'ostéomyélite à la Société de chirurgie, en 1 855 (Bulletin de la Société, t. VI, p. 284-301). — Th. Valette, Sur l' ostéomyélite après les amputations (Gaz. des hôpitaux, 1855, n° 145; 1 856, n° 1). — Jules Roux, De l’ostéomyélite et des amputations à la suite des coups de feu (Mémoires de l’Académie de médecine, 1 860).

II n’est guère possible aujourd’hui de tracer une histoire complète de l’ostéomyélite, car si l'anatomie pathologique a été faite avec soin, la connaissance des symptômes n’est point encore assez avancée pour permettre

(1) Traité des maladies des os, p. 369.

(2) Traité des maladies des os, 1751, t. I, p. 156.

MALADIES DU TISSU OSSEUX. 01 A

du moins dans un grand nombre de cas, de distinguer sur le vivant l 'ostéomyélite spontanée de la périostite aiguë. Un reconnaît mieux 1 osteoy myélite traumatique.

Anatomie tatuologique. — C’est sur des individus amputés depuis peu de temps, qu’il est surtout possible de bien étudier les lésions de l’ostéomyélite traumatique. On aperçoit à l’extrémité de l’os qui a été scié un > prolongement rouge ou grisâtre de consistance assez résistante, et qui s’étale parfois comme un champignon pour recouvrir le bout de l’os. 11 s’agit là d’une augmentation toute locale du tissu médullaire et cela ne : signifie pas que la moelle soumise à une tension exagérée ait fait hernie de ce côté. Les lésions de l’ostéomyélite sont limitées au bout de l’os. Dans l’autre cas, la pblegmasie remonte plus haut; on constate sur plusieurs points, rarement sur la totalité du tissu médullaire, une injection vasculaire qui s’accompagne d’une coloration rouge du suc de la moelle dans laquelle a même pu se faire une extravasation sanguine. La u consistance du tissu a aussi notablement augmenté, et cette solidification de la moelle, causée par des dépôts apoplectiques ou d’autres exsudats, 6 tranche assez nettement sur le reste des parties saines.

Quand la maladie a duré pendant quelques jours, on voit les points rouges dont nous avons parlé perdre leur coloration, et, en s’infiltrant de produits plastiques, devenir peu à peu grisâtres et purulents. Un abcès i se forme ainsi au centre de la moelle, qui se trouve décollée par le pus dans une certaine hauteur. On a cru remarquer dans quelques cas une véritable gangrène du tissu médullaire, mais ce dernier fait mérite confirmation, caron a pu prendre pour de la gangrène la suppuration infecte du tissu de la moelle. Ce pus intramédullaire détache peu à peu le bouchon qui ferme l’extrémité sciée de l’os, et se répand au dehors.

Lorsque l’ostéomyélite s’étend à une certaine hauteur au-dessus du point d’amputation, on trouve habituellement le périoste infiltré de sérosité et décollé dans la môme étendue. 11 est facile de comprendre que dans ce cas la portion d’os limitée entre le périoste décollé et la moelle enflammée soit frappée de mort. On ne trouve pas toujours du pus dans le champignon médullaire des amputés; quelquefois ce bouchon plastique subit une métamorphose rétrograde. Il diminue peu à peu de volume, et s’infiltre de sels calcaires; il ne reste là qu’une masse composée de tissu osseux ou de tissu fibreux qui, dans les cas de guérison, ferme l’extrémité du canal médullaire.

La nécrose de la diaphyse des os longs est encore la conséquence d’une ostéomyélite spontanée, lorsque le tissu médullaire vient à suppurer et qu’il existe en même temps un abcès sous-périostique. Mais l’ostéomyélite suppurée partielle peut bien ne pas s’accompagner de nécrose. On observe alors dans ce cas une forme assez particulière d’abcès : ce sont de petites collections de pus limitées par une membrane pyogénique sans Séquestre. Si la maladie existe depuis longtemps, on constate une augmentation périphérique du tissu osseux, et dans quelques cas un

trajet listuleux dans l’os. C’est à la partie supérieure de la cavité médullaire du tibia qu’ont été observés le plus souvent ces abcès. Quand on trouvait naguère ces collections purulentes dans l’os, on pensait que le séquestre s’était résorbé; aujourd’hui on apprécie mieux la nature de ces collections de pus.

Une des plus graves complications de l’ostéomyélite, c’est le décollement des épiphyses produit par une suppuration entre elles et la diaphyse de l’os. Ce ne sont pas seulement les épipbyses qui se décollent alors, mais on peut constater aussi une inflammation des articulations voisines.

On a écrit que dans l’ostéomyélite chronique, où la moelle est rouge et gélatineuse, le canal médullaire pouvait s’oblitérer par de la matière osseuse qui se substituait à la moelle, mais rien n’autorise à admettre cette hypothèse, et ces oblitérations du canal central des os longs sont le plus souvent le résultat d’une forme particulière d’ostéite, l’ostéite plastique ou condensante. Ce qui a pu faire croire à cette oblitération, c’est que quand la moelle, à la suite d’un traumatisme, vient à s’enflammer un peu, comme par le passage de la scie dans les amputations, il se forme à sa surface des exsudais granuleux qui se pénètrent de productions calcaires. Ainsi s’ossifie la cicatrice des os longs après l’amputation.

Il est très-fréquent de trouver chez les individus qui succombent à une ostéomyélite aiguë toutes les lésions de la pyohémie.

Étiologie. — Les causes de l’ostéomyélite sont celles déjà indiquées en parlant de la périostite; mais Reynaud pense que l’action de la scie sur la moelle est la cause la plus fréquente de cette inflammation après les amputations de cuisse. On doit attribuer aussi une grande influence aux conditions hygiéniques au milieu desquelles se trouvent les blessés.

Symptomatologie. — L’ostéomyélite n’a pas toujours de signes caractéristiques, et l’on peut la confondre dans certains cas avec la périostite aiguë; mais s’il s’agit de cette ostéomyélite traumatique et partielle qu’on observe à l’extrémité des os amputés, on la reconnaît au développement de ce champignon rougeâtre, saignant, douloureux, dont nous avons parlé plus haut. L’ostéomyélite qui se montre au milieu des accidents inflammatoires des plaies par armes à feu est plus difficile à apprécier. On peut la soupçonner toutefois, quand, à travers les fragments, on découvre un décollement du périoste et quelque bourgeon médullaire rougeâtre.

L’ostéomyélite partielle des amputés peut se développer et guérir sans accidents généraux. Voici d’ordinaire comment les choses se passent alors. La rondelle osseuse qui est en rapport avec ce moignon se nécrose à la fois par le décollement du périoste et par l’inflammation de la moelle ; cela dure un temps plus ou moins long avant de se détacher, et à la chute de ce séquestre, le champignon médullaire se rétracte, devient comme fibreux, et finit même par s’ossifier. Quand la phlegmasie

MALADIES DU TISSD OSSEDX.

* gagne une grande hauteur du tissu médullaire, on observe une forte i Nièvre, de vives douleurs dans le membre au moindre mouvement, enfin , un empâtement de la partie malade, sans rougeur extérieure. Les signes i de l’infection purulente sont souvent des plus manifestes dans ces périostites et ces ostéomyélites qu’on a vues se développer épidémiquement sur un grand nombre d’amputés à la suite des batailles.

Je pourrais décrire ici une certaine forme d’ostéomyélite aiguë chez les ji jeunes gens, mais je renvoie pour cette description à l’article Ostéite, il où elle sera étudiée sous le titre à: ostéite épiphysaire.

Pronostic et Traitement. — L’ostéomyélite traumatique est très-dan- | gereuse, tant pour l’intégrité de l’os que pour la vie des sujets, car l’infeci lion purulente en est souvent la conséquence. Son traitement est au début il celui de la périostite. On doit donc inciser d’abord le périoste jusqu’à q Los, et si l’on soupçonne une ostéomyélite suppurée à son début, il ne 'i faut pas hésiter à porter sur cet os un perforateur, ou même une petite couronne de trépan, pour évacuer le pus au dehors, comme l’a heureusement pratiqué Morven Smith.

L’extension de l’ostéomyélite confirmée oblige à pratiquer l’ablation du ■ membre. Il ne faut point dans ces cas si graves songer à faire une amputation sur la continuité du membre, car la blessure de l’os par la scie ne servirait qu’à développer une phlegmasie plus grande dans la portion d’os restée en place. C’est donc à une désarticulation dans la jointure située au-dessus du point malade qu’il faudra avoir recours. Telle est la doctrine que Jules Roux a cherché à faire prévaloir, et durant la guerre

I d’Italie il a désarticulé la cuisse quatre fois avec succès pour des blessures de l’extrémité inférieure du fémur compliquées d’ostéomyélite. Sur vingtdeux cas d’autres désarticulations faites aussi pour des ostéomyélites, il n’y eut, dit-on, que des succès; tandis que des blessés de Magenta et de Solférino amputés dans la continuité de l’os pour de semblables accidents ont tous succombé. La pyohémie, complication fréquente de l’ostéo myélite, rend parfaitement compte de la différence de ces résultats.

ARTICLE III

OSTÉITE. — OSTÉITE ÉPIPHYSAIRE.

L 'ostéite est l’inllammation du tissu osseux. Il y a une ostéite aiguë et une ostéite chronique , qui toutes deux peuvent se manifester sur le tissu ; compacte et sur le tissu spongieux. On a nié à tort l’ostéite aiguë primitive du tissu compacte des os, et cela, a-t-on dit, parce qu’il ne peut î pas se faire dans ce tissu, comme dans les tissus mous qui s’enflamment, une dilatation des vaisseaux, des formations cellulaires plastiques, enfin une infiltration de sérosité. Certes, tous ces phénomènes ne se produisent h pas d’emblée, mais ils se manifestent successivement et parfois avec rapidité. Ainsi la dilatation des vaisseaux commence de bonne heure; grâce à

elle, les canaux de Havers sont promptement dilatés, puis érodés, et, suivant des conditions que nous étudierons plus loin, il se forme des exsudais osseux ou une raréfaction aréolaire qu’accompagnent aussi des produits d’exsudation phlegmasiquc.

L’ostéite aiguë se produit bien plus facilement dans le tissu aréolaire que dans le tissu compacte, à cause du tissu médullaire riche en vaisseaux sanguins.

Beaucoup de travaux ont été publiés sur l’ostéite. Les suivants donne- • ront une connaissance assez complète de ce sujet.

HOWSIIIP, Observations on the Morbid Structure ofBones, etc. ( Medico-Chirurg Tran - ■ sachions, 1817, vol. VIII, part. 1 , p. 57). —Idem, vol. X, p. 1 76.— Malgaigne, Essai sur l’inflammation, l'ulcération et la gangrène des os(Archiv. gén. de méd .,

1 832, t. XXX, p. 59 et 1 77). — Miescher, Dissert, inaug. de inflammations ossinm eorumque anatome generali. Berolini, 1836. — Gerdv, Mémoire sur l’état matériel ou anatomique des os malades ( Archives de médecine , février 1 836, 2'' série, t. X, p. 129); voy. aussi sa Chirurgie pratique, t. III, p. 80. — Stanley 7n Diseases ofBones. London, 1 849. — Klose, Du décollement des épiphyses (Archives de médecine, 5l série, t. XI, p. 146). — GOSSELIN, Mémoire sur les osléiles épiphysaires des adolescents ( Archives , 1858, 5° série, t. XI, p. 513). — Bishop, Lectures on Diseases of the Boues ( The Lancet, oct. 1 854). — R. Barwell, On the morbid action which constilules Osteitis ( Brilish and Foreign Medico-Cliirurg. Beview, 1 860, t. XXV, p. 470).— Broca, art. ÜSTEITIS, in Cyclopœdia of Practical Surgery by Costello, vol. III, p. 377. London, 1 861 . — Gamet, De l’ostéopériostite épiphysaire (thèse, Paris, décembre 1 862).

Anatomie pathologique. — Il faut étudier séparément les caractères anatomiques du tissu compacte et du tissu spongieux enflammés. Lorsqu’on voudra examiner le tissu compacte d’un os récemment enflammé, on prendra, et la chose n’est pas rare, soit l’extrémité d’un os amputé depuis quinze à vingt jours, soit les fragments d’une fracture compliquée d’inflammation. On y distinguera alors une série de changement? aujourd’hui bien étudiés, et que nous allons faire connaître dans leur ensemble.

C’est d’abord un décollement plus facile du périoste : cette membrane se détache aisément de l’os sous-jacent, et cela jusqu’à une hauteur variable au-dessus du point coupé. Dès que le périoste est ainsi détaché de l’os, on découvre à la surface de celui-ci de petites taches d’un rose assez vif, plus allongées dans un sens que dans l’autre. Ces taches sanguines sont tantôt superficielles, tantôt recouvertes par une très-mince lamelle de tissu osseux qu’il est facile d’enlever avec un scalpel. On constate alors qu’elles sont, simplement dues à la dilatation des vaisseaux contenus dans les canalicules osseux. Si l’inflammation dure déjà depuis quelques jours, ces canalicules ont acquis un calibre plus considérable par une sorte d’absorption circonférencielle dans le tube osseux; entre ces vaisseaux dilatés et les canalicules, on voit un suc huileux.

Tous ces phénomènes expliquent diverses dispositions que l’on observe

MALADIES DU TISSU OSSEUX

dans des os enflammés qui ont macéré pendant longtemps, et sont ainsi privés des tissus mous qui les recouvrent. Ces os (fîg.133) sont percésà leur surface d’un très-grand nombre de trous qui font suite à des canalicules dilatés ; c’est ce dont on s’assure sur beaucoup de pièces de nos musées, et en examinant transversalement la coupe d’un os amputé depuis quelque temps.

Il ressort de tout cela qu’au début de l’ostéite, comme au début des autres inflammations, on constate une augmentation remarquable de la vascularité. A un degré plus avancé de la phlegmasie, l on observe une décomposition en lamelles du tissu Fig 133 Surfaco d un os 1 compacte, et les plus internes de ces lames, refou- lon* enflammé. (Faible çros- ! lées vers le canal médullaire, finissent par l’obli- bisscmc"' ) tércr. Dans ce tissu aréolairc de formation nouvelle s’est déposé un suc | analogue à celui qui remplit les mailles du tissu spongieux normal.

Il est rare que l’ostéite existe indépendamment de toute autre inflam- : malion des parties voisines. Le plus souvent la phlegmasie du tissu osseux se complique de périostite, d’ostéomyélite, d’abcès dans le voisinage.

L’ostéite, abandonnée à elle-même, peut se terminer de différentes façons : ou bien les parties reviendront par résolution à l’état normal, ou • bien l’os subira des altérations variées. Lorsque la résolution se fait, on constate bientôt une diminution notable dans le développement des vaisseaux. Les taches rosées de la surface de l’os s’effacent peu à peu; les ï canalicules dilatés se remplissent de nouveau de substance osseuse, le périoste acquiert des adhérences plus solides avec l’os, et l’on ne recon-

naît presque plus rien de ce qui pouvait être soupçonné d’après la connaissance des faits antérieurs.

Mais c est seulement lorsque les parties sont encore peu enflammées que l’on constate ce retour complet à l’état normal ; car le plus souvent la chronicité de la phlegmasie laisse dans l’os des empreintes ineffaçables. Ainsi, l’ostéite finit quelquefois par une raréfaction de l’os, et c’est cette remarquable transformation que Gerdy a décrite comme une forme d’ostéite sous le nom d 'ostéite raréfiante. L’os est alors à la fois plus léger et plus ragile ; les canaux vasculaires sont largement dilatés, cc que l’on constate bien a la grandeur de leurs orifices extérieurs. On a même vu sur quelques pièces le conduit nourricier, développé également, se continuer sous la orme d’un tube libre et isolé de l’os. Après s’être élargis sous l’influence ,C il <lllalîltl0n lles vaisseaux, les canalicules vasculaires finissent par s erocler cl communiquer les uns avec les autres, et de là-résultent des

sol'1 CS, P US °ll moms cloisonnées, qui sont remplies de graisse et de ! ca cames. Le tissu compacte devient ainsi aréolairc, et celte transfor- • «m est parfois assez considérable pour absorber la lame superficielle os, qui est remplacée par une sécrétion périoslale. Il y a dans une cer- Ir* ^ LO

tainc forme d'ostéite décrite récemment par Volkmann (1) une production nouvelle de canalicules vasculaires qui sortent des anciens canaux de Havers, renferment aussi des vaisseaux et traversent dans diverses directions le système lamellaire de l’os.

Dans une autre terminaison de la maladie, qu’on désigne alors sous le nom d’ostéite condensante ou ossifiante, les exsudais s’organisent, et les canalicules vasculaires, au lieu de s’amincir et de se dilater, s’infiltrent de matière osseuse. Cette condensation de la substance osseuse dans les parties compacte et aréolaire des os augmente beaucoup la pesanteur spécifique de ces parties, qui atteignent parfois un poids trèsélevé. C’est dans celle ostéite condensante qu’on observe des sécrétions osseuses qui peuvent aller jusqu’à oblitérer le canal médullaire des os longs. A un degré moindre, on trouve dans cette cavité de petites gouttelettes calcaires disposées le plus souvent sous forme de noyaux ver-

miculaires.

L’ostéite finit quelquefois par une érosion de l’os, dont se détache un séquestre vasculaire d’une étendue plus ou moins considérable : c’est la terminaison par nécrose. Ici les séquestres se séparent comme les masses de tissu cellulaire qu’on voit se détacher dans le phlegmon diffus. Il s’est produit dans ce cas, sous l’influence du travail phlegmasique, un exsudai assez abondant au centre et autour des canaux de Havers, qui sont obli-

térés; le sang ne pénétrant plus dans ces canalicules vasculaires, la nécrose a lieu. Quelquefois ce travail est précédé d’une dilatation de ces canalicules, et quand la séparation du séquestre se fait, l’os a déjà subi une métamorphose qui ne permet pas de confondre ces séquestres poreux avec les séquestres de la nécrose primitive.

L’inflammation des os peut se terminer par suppuration. Si l’on suit alors les changements qui se manifestent dans l’os primitivement enflammé, on constate d’abord que les taches rouges dont nous avons parlé augmentent de volume, et qu’elles arrivent peu à peu à n’étre recouvertes que par une lamelle osseuse de plus en plus mince. Cette lamelle se résorbe même entièrement, et l’élément vasculaire des os ainsi mis à nu contribue à former, à l’aide d’éléments cellulaires et de granulations amorphes, des bourgeons charnus qui se réunissent les uns aux autres et sécrètent du pus. Ainsi, comme l’ont vu la plupart des observateurs, la couche granuleuse qui va fournir le pus est formée à l’intérieur de l’os, et le traverse de dedans en dehors par cette force de résorption qui crée le vide autour des canalicules vasculaires. Gerdy a décrit, sous le nom d’ostéite ulcérante , une variété de l’ostéite caractérisée par une suppuration plus ou moins abondante, par la formation de fongosités a la surface de l’os et par un défaut de tendance à la guérison. Cest ce que nous étudierons plus tard sous le nom de cane , mot qui ne peut être conservé qu’après avoir bien indiqué qu’il signifie une variété de l’ostéite.

(1) Archiv für klinische Chirurgie, Bd. IV, S. 437.

maladies du tissu osseux. 619

Ces formes de l’ostéite sont en rapport avec la nature de la lésiou, l’activité de la phlegmasie, la constitution du malade.

Tout ce que nous venons de dire se rattache à l’inflammation du tissu compacte des os. Nélaton a cherché à étudier les caractères de cette phlegmasie lorsqu’elle envahit le tissu spongieux, en déterminant artificiellement sur des animaux l’inflammation du tissu osseux; mais les expériences auxquelles il s’est livré ne l’ont point conduit à des résultats satisfaisants. Quoi qu’il en soit, l’examen d’un certain nombre de pièces permet de penser qu’il se passe, dans le tissu spongieux des os, des phénomènes analogues à ceux que nous avons déjà décrits. Ainsi, on constate, à la coupe, une rougeur anomale du tissu malade, qu’on traverse très-facilement par un instrument piquant. Les trabécules du tissu aréolaire sont amincies et laissent entre elles des aréoles plus larges qui renferment une moelle rougeâtre et diffluente. Il est facile de faire céder sous le doigt ces os enflammés, et un liquide sanguinolent ne larde point alors à suinter à travers les trous de l’extrémité osseuse. L’inflammation du tissu spongieux s’accompagne aussi de sécrétions plastiques et purulentes. On y constate d’abord la présence de taches jaunâtres, adhérentes aux aréoles de l’os, et qui ne peuvent pas disparaître par un jet d'eau. Plus tard on reconnaît dans ces aréoles la présence du pus. Quand cette infiltration purulente est très-rapide, il y a parfois une nécrose de Los; au cas contraire, on n’observe qu’une raréfaction de l’os avec une diminution de résistance. S’il se fait une mortification de l’os, le séquestre consécutif à ces ostéites du tissu spongieux s’élimine par un mécanisme sur l’élude duquel nous reviendrons plus tard. Il se produit autour du séquestre une absorption du tissu osseux vivant, et ce séquestre se trouve alors compris dans une cavité creusée autour de lui et de laquelle il ne sort pas facilement.

11 résulte de tout cela que, dans le tissu spongieux comme dans le tissu compacte, l’inflammation sollicite le plus souvent, au début du mal, la raréfaction de l’os. De môme, dans les deux cas, on peut constater une condensation de la matière osseuse, qui produit l’éburnation du tissu spongieux.

La nature de la phlegmasie osseuse qui fait la raréfaction de l’os est encore assez mal connue. Cependant des recherches chimiques de Hibra (1) tendent à établir que les éléments calcaires des os perdent seulement leurs rapports avec les éléments organiques, mais ne s’altèrent pas, car on les retrouve sans altération chimique dans les exsudais purulents des os, tandis que les éléments organiques sont modifiés et subissent une sorte de métamorphose graisseuse. Au contraire, lorsque des os comprimés par une tumeur se résorbent, les mêmes phénomènes ne se produisent pas; les éléments calcaires deviennent sans doute solubles, caïds disparaissent sans laisser de traces.

(1) Liebig und Wolilcr, Anna'en , LXVII.

La variété d’ostéite décrite sous le nom d’ostéite êpiphysaire a des lésions spéciales ; elle est caractérisée par la suppuration et la disparition de la membrane molle qui se trouve interposée entre les surfaces rugueuses des épiphyses et des diaphyses. Cette membrane à l’état normal est d’autant plus pulpeuse et épaisse, qu’on l’examine chez des sujets plus jeunes; mais peu à peu elle diminue d’épaisseur, de mollesse et de vascularité, conditions nouvelles qui rendent de moins en moins facile le développement d’une phlegmasie dans son tissu. Quand elle s’enflamme, le pus produit dans la ligne êpiphysaire, ne larde pas à s’étendre au-dessus et au-dessous de cette ligne. Le tissu spongieux de la diaphyse, d’abord rougeâtre, gorgé de sang, devient sur certains points grisâtre, et s’infiltre peu à peu de pus qui amincit aussi le cartilage de l’épiphyse. Le périoste autour de la ligne êpiphysaire est rouge, aminci, décollé, puis il disparaît, .et ainsi se forme facilement, par la destruction du périoste jusqu’au cartilage d’encroûtement, un trajet artificiel qui fait communiquer le foyer de l’ostéite êpiphysaire suppurée avec l’articulation voisine. Il est plus rare de voir le pus traverser le cartilage diarlhrodial. On observe dans quelques cas une séparation plus ou moins complète du cartilage épipbysaire d’avec la diaphyse et le cartilage d’encroûtement. Toutes ces lésions expliquent bien la mobilité anomale des parties malades dans ce cas.

En général, on ne constate dans un os que la séparation d’une seule épiphyse; cependant on a vu, quoique rarement, les deux épiphyses du tibia séparées en môme temps. C’est au genou que la maladie a été le plus souvent observée. Les diaphyses tibiale et fémorale sont atteintes à peu près aussi fréquemment l’une que l’autre. La maladie envahit aussi isolément ou à la fois plusieurs autres articulations. On a vu, mais rarement, les articulations d’un même côté du corps spécialement atteintes.

Étiologie. • — Il faut d’abord rappeler, à propos des causes de l’ostéite, les relations intimes qui rattachent cette affection à la périostite. Les lésions du périoste se reflètent du côté de l’os, soit par des productions osseuses nouvelles ( périostite ossifiante), soit par une dénudation plus ou moins étendue {périostite suppurée), ou bien enfin par une phlegmasie osseuse ( périostite avec ostéite superficielle et carie). Mais il peut y avoir aussi une ostéite simple dont les causes sont externes ou internes. Au nombre des premières, il faut placer les contusions, les commotions des os, le froid; et, au nombre des secondes, la syphilis et la scrofule. L’ostéite est plus fréquente dans l’enfance et la jeunesse que dans l'âge adulte, et l’on doit chercher la cause de cette fréquence à la fois dans une plus grande vascularité des os et dans les mauvaises conditions qui président au développement des affections scrofuleuses de l’enfance. Dans l’âge adulte, la syphilis devient la cause prédominante. On rencontre plus souvent l’ostéite chez l’homme que chez la femme ; celle dernière est en effet moins exposée que l’homme aux violences qui peuvent contusionner les os.

MALADIES DU TISSU OSSEUX

L’ostéile peut naître aussi par propagation de l’inflammation des parties molles aux os. ■

L 'ostéite épiphysaire, sur laquelle Klose et Gosselin ont particulièrement appelé l’attention des chirurgiens, paraît se manifester surtout chez des individus dont la santé est profondément altérée par la fatigue. Un travail forcé, une marche prolongée, sont la cause occasionnelle de cette grave affection chez des individus surmenés. Il semble que dans ce cas la membrane pulpeuse et vasculaire interposée entre la diaphyse et l’épiphyse ait été contusionnée et se soit enflammée rapidement. On voit aussi cette maladie naître spontanément chez des enfants d’ailleurs bien portants. Cette affection ne s’observe guère au delà de vingt-quatre ans, par des raisons purement anatomiques que l’on comprend facilement.

Symptomatologie. — Quand l’ostéite succède à une périostite, ce sont les symptômes de cette dernière affection qui prédominent. Si l’ostéite a une origine traumatique, on voit ses signes masqués par les phénomènes qui se produisent du côté des parties molles. Aussi parlerons-nous surtout ici des signes de l’ostéite simple.

L’ostéite peut ne s’accompagner d’aucune souffrance à son début ; mais, le plus souvent, il existe une douleur profonde et quelquefois assez vive, qui naît spontanément, disparaît de même, et peut augmenter par la

1 pression ou la marche. Les os malades souffrent souvent pendant la nuit à la chaleur du lit; toutefois c’est là un fait qui est loin d’étre constant. Gerdy, qui a insisté avec soin sur le caractère de ces douleurs osseuses, fait remarquer à ce propos que les os, insensibles à l’état sain, et qui proi duisent spontanément de la douleur à l’état morbide, peuvent toutefois, i -dans ce dernier cas, se laisser cautériser sans devenir notablement douloureux.

Lorsque l’osléite existe depuis quelque temps, on ne tarde point à constater une augmentation du volume de l’os. L’accroissement absolu de l’os en largeur est une chose qui frappe moins les yeux, lorsque les parties sont mises à nu, qu’à travers les téguments; c’est qu’en effet une augmentation apparente du volume de l’os est surtout due à l’engorgement des parties molles voisines. Dans quelques cas, au contraire, le gonflement vrai de l’os est très-notable à l’extérieur et produit par des sécrétions périostales qui s’ajoutent à l’os primitif.

Ce n’est pas seulement en largeur que les os se développent, l’augmentation se fait aussi en longueur, et j’ai souvent constaté ce phénomène à la jambe d’individus atteints d’ostéite du tibia. C’est à l’inflammation des lignes épiphysaires qu’on attribue cette puissance d’élongation de l’os. Dans un cas cité par Humphry (1), l’allongement du tibia, sur une femme, avait été assez considérable pour amener une courbure de l’os, qui devait s’adapter à la longueur du péroné resté sain. La phlegmasie osseuse s’étendrait dans ce cas de la diaphyse à l’épiphyse.

G) Medico-chirurg. Transacl., vol, XLIV, 18G1, etXLV, 18G2.

On trouve une augmentation notable de la température au niveau dos os enflammés, et on la perçoit quelquefois en palpant alternativement avec la main les divers points du membre; mais il esL plus facile de la consulter en laissant les deux membres se refroidir à l’air libre. On ne tarde point à sentir que le membre malade conserve une température supérieure à celle du membre sain.

Les parties molles qui entourent l’os participent aussi assez souvent h l’inflammation. De là vient qu’on trouve la peau douloureuse, d’un rouge luisant, semi-transparente, et distendue par l’engorgement situé audessous d’elle, Gerdy a signalé, dans un cas, un phénomène assez étrange, 1 excrétion de grosses gouttes de sueur au-dessus d’une malléole enflammée, C’est dans l’ostéite chronique que l’on constate aussi quelquefois le développement des poils à la surface de la peau et une augmentation dans la sécrétion pigmentaire des téguments.

Lorsqu’une ostéite aiguë existe sur un os assez volumineux, elle détermine quelques symptômes généraux, tels qu’une certaine accélération du pouls, une augmentation générale de la chaleur, de la perte d’appétit, etc.; mais comme la phlegmasie des os est le plus souvent chronique, elle ne s’accompagne pas de signes fébriles.

L ostéite aiguë peut finir par résolution. Celle-ci s’annonce par la cessation de la douleur et le dégorgement des parties molles; puis l’engorgement profond s’eftace un peu, mais le retour à l’état normal ne s effectue qu incomplètement, car il reste toujours un certain gonflement do 1 os enflammé. La maladie passe très-souvent à l’état chronique, et, par la persistance du mal, le périoste venant à s’enflammer, il se forme des sécrétions périostales assez abondantes. Le plus souvent l’ostéite débute par l’état chronique.

Un des caractères les plus remarquables de l’inflammation des os, c est une rémission temporaire de tous les symptômes, suivie souvent, à de longs intervalles de temps, de réveil subit du mal. Ces assoupissements de l’ostéite, pour nous servir de l’expression de Gerdy, se voient particulièrement dans les vieilles blessures par armes à feu, qui se ferment durant de longues années pour se rouvrir plus tard. Le chirurgien que nous venons de citer a rapporté dans son livre les plus curieux exemples de ce phénomène morbide: c’est ainsi qu’il cite une récidive en 1832 d’accidents qui dataient de 1792.

Je décrirai plus loin la terminaison de l’ostéite par abcès, par carie et par nécrosé . L’importance des faits en question commande une description isolée do ces phénomènes morbides.

L’ostéite épiphysaire n’a point les caractères de l’ostéite des autres parties de l’os. C’est une maladie à marche insidieuse et qui ressemble beaucoup à la périostite aiguë, avec laquelle elle est liée presque toujours. Elle s’annonce par des symptômes généraux. Le malade a une fièvre ardente, un pouls de 129 à 150, une soif vive ; sa peau est sèche, brûlante, son visage abattu; il ne dort pas, ou éprouve un délite parfois

maladies du tissu osseux.

assez intense. Il y a en môme temps de la céphalalgie, souvent des nausées, quelquefois des vomissements, mais presque toujours de la diarrhée. Un frisson très-énergique marque en général l’invasion de la maladie, qui à cette première période est souvent méconnue, et prise, chez des enfants, pour le début de quelque fièvre éruptive, de quelque affection cérébra e compliquée de douleurs dans les membres, comme on en voit dans ces

| ; affections.

Mais déjà à cette époque un chirurgien exercé peut trouver au niveau d’une des épiphyses souvent atteintes une petite douleur, un léger gon-

Iflement, et dans le membre malade une immobilité instinctive peu en

rapport avec l’agitation générale. . ,

Dans la seconde période de la maladie, la douleur devient très-vive à la pression et aux mouvements qu’on peut imprimer aux points primitivement affectés. Le malade éprouve comme la sensation d’une rupture de l’os. Le membre est engorgé, dur et la tuméfaction des parties molles est primitivement circonscrite par un bord abrupt, correspondant aux limites de la phlegmasie intra-osseuse. Puis la suppuration se manifeste, et en même temps on constate une mobilité anomale des parties, sans crépitation sèche, comme dans les fractures, mais avec un frottement un peu rugueux. Ces mouvements que la main perçoit peuvent être aussi produits par les muscles ; on a même vu, au bout de quelques jours, la diaphyse, devenue très-mobile, perforer complètement la peau. Il se fait

!ici à la fois un décollement et un glissement épipbysaires. On ne constate pas, en général, de propagation de la phlegmasie épiphysaire a la diaphyse.

Ces graves désordres finissent par s’accompagner de pyohémie ou d’une infection putride qui amènent la mort. On doit particulièrement craindre l’infection purulente, lorsque les veines du voisinage se gonflent, deviennent douloureuses et entraînent un œdème consécutif. L’œdème de la jambe, dans l’ostéite épiphysaire du fémur, est un signe de phlébite profonde. L’ostéite épiphysaire s’accompagne quelquefois d’arthrite; c’est une complication qui survient en générai du dixième au quinzième jour, mais qui peut se montrer plus tard encore, comme j’en ai vu un exemple.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’ostéite est souvent obscur, surtout s’il s’agit d’un os profondément situé. On l’établira sur la fixité et la nature de la douleur, sur la tuméfaction lente des parties, sur l’élévation de température. On ne peut guère pendant la vie distinguer l’ostéite raréfiante de l’ostéite condensante, car le conseil de s’assurer à l’aide d’une aiguille fine de la raréfaction des os ne peut pas être facilement mis en pratique. L’ostéite reconnue, il s’agit ensuite de rechercher la cause du mal, soit dans la syphilis, soit dans la scrofule.

Nous avons dit plus haut que Y ostéite épiphysaire était souvent méconnue, c’est surtout au début de l’affection que l’erreur est commise. On attribue les symptômes généraux de la maladie, le délire, à une méningite, à une tuberculisation aiguë, à une fièvre typhoïde commen-

çante. 11 est difficile dans ce cas de retrouver nettement exprimés les signes de ces affections ; aussi le médecin, prévenu de la possibilité de cette méprise chez des enfants atteints de délire et de fièvre, doit-il rechercher s’il n’existe pas quelques points douloureux au niveau des principales épiphyses. Plus tard, lorsque la douleur est localisée dans un membre, on peut confondre cette maladie avec un rhumatisme, une périostite ordinaire simple, et un phlegmon diffus. Dans le rhumatisme , laie du reste chez les enfants, il existe, comme dans la maladie en question, une fièvre vive, mais elle s’accompagne de sueurs profuses, tandis que dans l’ostéite épiphysaire la peau est sèche. Les douleurs sont articulaires et peu vives dans le premier cas, très-intenses et situées au pourtour de l’articulation dans le second. Dans la périostite ordinaire la tuméfaction inflammatoire se voit d’abord sur un point quelconque du membre, non au niveau de l’épiphyse, et les phénomènes généraux sont moins marqués. Cette maladie, qui a du reste une grande analogie avec celle que nous étudions, atteint en général des enfants plus jeunes. Quant au phlegmon diffus, c’est une affection rare dans l’enfance. Il s’accompagne d un gonflement général œdémateux du membre, et celle tuméfaction s étend d’un segment du membre à l’autre, sans être arrêtée par une articulation, ce qu’on ne voit que tardivement dans l’ostéite épiphysaire.

Pronostic. Le pronostic de l’ostéite est toujours grave. La nature des paities atteintes par 1 inflammation, la durée indéfinie du mal, sa terminaison par carie ou nécrose, et enfin le réveil de la phlegmasie lorsqu’on croyait le mal éteint, tout cela suffit bien à justifier la gravité du pronostic. De toutes les espèces d ostéites des adultes, la forme raréfiante est la plus sérieuse. L osteite épiphysaire est une affection fort grave, et cela d autant plus, que, souvent méconnue, elle n’est point traitée à sou début par les seuls moyens qui pourraient en arrêter la terminaison fatale.

Traitement. Le traitement de l’ostéite doit être dirigé suivant les indications étiologiques. Dans l’ostéite syphilitique, on aura recours aux mercuriaux et à l’iodure de potassium. Toutefois, dans certaines ostéites évidemment syphilitiques, celles du crilnc en particulier, l’influence du traitement général paraît nulle dans quelques cas, et dans tous peu considérable.

Les ostéites d’origine traumatique se trouvent très-notablement améliorées par des émissions sanguines locales et par des topiques émollients. C est dans le but d’agir plus directement sur les os, que Laugier a proposé et pratiqué de véritables saignées des os, en ponctionnant ceux-ci avec un perforateur approprié auquel on adapte une pompe aspirante. On a pu extraire ainsi, dans des expériences sur des animaux, de frO à è5 grammes de sang. Ce moyen a été aussi appliqué sur l’homme par Laugier, et il nous souvient d’avoir vu dans ses salles, à l’hôpital de la Pitié, une malade atteinte d’ostéite métacarpienne douloureuse cl sur laquelle on avait appliqué avec avantage ce procédé d’émission sanguine.

MALADIES DU TISSU OSSEUX

II ne faut point craindre d’attaquer par les émissions sanguines ordinaires l’ostéite des scrofuleux. L’expérience apprend que ces saignées locales sont suivies d’une très-notable amélioration, mais on insistera en même temps sur le traitement tonique général.

Dans l’ostéite due à la propagation d’une phlegmasie voisine, lorsqu’une collection purulente repose sur un os, par exemple, il faut se lutter d’ouvrir une porte au pus de l’abcès. Si, dans ce cas, on trouvait l’os décollé, il ne faudrait point désespérer d’une guérison sans nécrose, « car on voit assez souvent un os ainsi lésé se recouvrir complètement d’une cicatrice solide.

Quand on est appelé à traiter une ostéite épiphysaire, il ne faut pas se laisser aller au dangereux espoir d’arrêter la maladie par une médication : générale, par des topiques émollients ou révulsifs, par des applications de sangsues. Le seul moyen d’enrayer dans quelques cas le progrès de l’affection consiste à pratiquer sur le point malade une incision qui aille jusqu’à l’os. Si la maladie existe aux épiphyses supérieure ou inférieure du tibia, l’incision n’offre aucune difficulté, à cause de la situation superficielle des épipbyses; il n’en est plus de même pour l’ostéite épiphysaire inférieure du fémur. Il faut ici traverser une couche assez épaisse de rnus- • clés ; mais cet obstacle 11e doit point arrêter le chirurgien, qui peut parfois, à l’aide de ce moyen, conserver le membre malade. C’est ainsi que j’ai agi dans un cas des plus graves sur un enfant de six ans chez lequel la maladie se compliqua même d’une arthrite purulente. Un grand nombre d’incisions à la jambe, au niveau de l’épiphyse supérieure du tibia et le i long de cet os, plus tard un débridementde l’articulation, permirent, après une longue suppuration, de conserver le membre. L’enfant est depuis deux ans complètement guéri.

Des pansements fréquents et des injections détersives dans les ouvertures faites à la peau peuvent assurer le succès de ces incisions. Si les accidents s’arrêtent, on se trouve le plus souvent en face d’un séquestre dont l’élimination est longue à se faire.

Si ces nombreuses incisions ne réussissent pas, l’amputation du membre doit être pratiquée. Dans le cas où au genou la diaphyse supérieure est atteinte, où l’articulation est pleine de pus, il faut faire l’amputation dans la continuité ; mais au cas contraire on donnera la préférence à la désarticulation.

ARTICLE IV

AUCÈS DES OS.

La suppuration des os peut être externe ou interne. Nous avons déjà parle des abcès sous-périostiques à propos de la périostite, et nous étudierons plus loin sous le nom d’abcès ossifluents certaines collections puruentes qui, nées de 1 os, se répandent au dehors. Pour le moment nous ne

nous occuperons que des collections purulentes qui se font dans l’intérieur de 1 os a la suite de l’ostéite ou de l’ostéomyélite.

L’histoire de ces abcès des os, d’abord faite avec soin par Benj. Brodie dans deux travaux remarquables que nous allons citer, a été complétée par d’autres écrits.

B. Brodie, On Account of somc Cases ofChronic Abcess of the Tibia ( Medico-Cliirurgical Transactions , 4 832. — Idem, Lectures illustratives of various Subjeclsin Pathology and Surgery. London, 1 846, lect. 21, p. 395. — Morven Smith, Observations relatives à l’incision du périoste et à la trépanation des os dans certaines inflammations purulentes qui constituent la première période de la nécrose [Archives, 1 839, février, traduct. de American Journal of Med. Sciences, 1 838, vol. XXIII). — Benz, Mémoire sur les abcès des os [Journal des connaissances médico-cliirurgicales, 1848, t. I, p. 244).

Les abcès internes des os peuvent être diffus ou circonscrits. Quand la , suppuration se forme promptement, elle est d’ordinaire diffuse ; on voit ; alors, à la coupe de l’os, le pus infiltré dans la substance médullaire et dans les aréoles du tissu spongieux: c’est une terminaison de l’ostéite qui prédispose considérablement à la pyohémie. Ainsi, lorsque la suppuration se répand dans le diploé du crâne, riche, comme on le sait, en canaux; veineux, il n’est pas rare de trouver du pus dans les sinus de la dure- • mère et dans les veines cérébrales.

Lorsque la maladie revêt tout de suite un caractère de chronicité, la sup- • puration est en général circonscrite et lente à se faire. C’est aux extré- • mités des os longs, et surtout dans la substance aréolaire de la tête du : tibia, que siègent de préférence ces abcès. On a encore assez souvent : l’occasion d’observer tous ces phénomènes de la suppuration des os dans • l’apophyse mastoïde, où, à la suite d’une otite interne, se forme une collection de pus à l’intérieur des cellules mastoïdiennes. La quantité de liquide renfermé dans ces collections purulentes des os est souvent assez minime, mais si l’abccs s’est formé autour d’un tubercule ou de quelque séquestre, on trouve.de la matière tuberculeuse ou des fragments • d’os mêlés au pus. On voit d’habitude une couche de lymphe plastique limiter l’abcès, qui renferme un pus épais, blanc ou jaunâtre. Cette lymphe plastique forme une membrane fine, molle, très-vasculaire et très-sensible, et si la maladie dure depuis longtemps, on trouve dans s l’os tous les caractères de l’ostéite.

Ces abcès peuvent rester longtemps ali centre du tissu aréolaire, mais s ils finissent tôt ou tard par se faire jour, soit dans le canal médullaire, soit au dehors, soit enfin, ce qui est plus grave, dans une articulation voisine, en soulevant et en détruisant le cartilage d’encroûtement. Quand ces abcès suivent leur développement le plus ordinaire, il se forme peu à peu autour d’eux des couches de tissu osseux nouveau, ce qui donne lieu â une tuméfaction assez considérable de la partie. Cela persiste assez longtemps, plusieurs années même; puis la masse s’amincit en un point,

MALADIES DU TISSU OSSEUX

s’ouvre et donne passage au pus. L’ostéite suppurée peut amener, comme au pied et à la main, la disparition complète d’os peu volumineux, ou ; bien le pus se concrète, prend le caractère caséeux, et ressemble à des masses tuberculeuses.

Étiologie. — Les abcès des os se voient surtout chez les enfants et les adultes. Ainsi, dans le mémoire intéressant de Morven Smith sur ce > sujet, les quatre observations rapportées ont trait à des individus de deux ans et demi, sept, quinze et seize ans. Le tibia est l’os qui de préférence est atteint : un refroidissement brusque à la suite d’exercices violents est, dit-on, la cause la plus fréquente de la maladie.

Symptomatologie et Diagnostic. — Les signes qui annoncentunc formaj; tion enkystée de pus dans l’intérieur de l’os sont assez obscurs. Si l’abcès succède à un coup, le malade accusera pendant longtemps au point j frappé une douleur qu’accompagne quelquefois un certain degré de gonflement; mais cette tuméfaction peut disparaître, et la douleur reste alors, par sa persistance, le seul indice d’une lésion profonde de l’os. ^ Ces douleurs ont toutes les intermittences que nous avons déjà signalées il dans l’ostéite, mais elles deviennent progressivement plus intenses, et à la fin très-vives et continues. L’intensité de la douleur est parfois si grande, que le malade ne dort pas, perd l’appétit ets’épuisc. La durée de Il ces douleurs a été assez souvent très-longue, et l’on cite plus d’un cas où ; elles ont persisté pendant plusieurs années. La tuméfaction lentement pro- ' ' gressive de l’os au voisinage de l’épiphyse et à la partie correspondante de la diaphyse est encore un des signes de ces abcès intra-osseux. C’est alors i que la peau devient tendue, chaude et adhérente à l’os. Il ne se fait que rarement une ouverture de ces abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Lorsque la suppuration est aigue et diffuse, le malade se plaint, comme dans l’ostéomyélite, de douleurs très-vives dans le membre, douleurs que le moindre mouvement exaspère ; il se manifeste en môme temps de ) la tuméfaction, de la chaleur. A ces signes locaux se joignent tous ceux d’une vive réaction inflammatoire.

Quand la collection de pus dans l’os s’annonce avec des symptômes si aigus, on peut avoir quelque base de diagnostic; mais quand elle se fait lentement, il est difficile de dire si l’on a à traiter un abcès simple, un tubercule qui se ramollit, une ostéite développée autour d’un séquestre, ou enfin ces douleurs vagues que l’on constate quelquefois en certains points circonscrits des os. Il faut dire toutefois que les ostéites simples sans suppuration ne s’expriment point par des douleurs aussi bien limitées que les abcès des os, et que dans les nécroses centrales les douleurs sont moins vives, sans ces rémittences dont nous avons parlé déjà.

1 £’est là une affection grave et d’autant plus grave, qu’elle revêt la forme | dittuse. Les abcès enkystés des os peuvent guérir sponlanément.

Traitement. Benj. Brodie a le premier clairement indiqué le traitement qui convient à ces abcès des os, et le travail déjà cité de Morven

mith a aussi mis en lumière l’application et les résultats heureux du

mode de traitement qni consiste dans la trépanation de l’os. J’ai pour ma part eu quatre fois l’occasion d’ouvrir des abcès de l’apophyse masloïde et cette opération facile m’a toujours donné un succès.

On trépane l’os avec un petit trépan ou une tréphinc munie d’une petite couronne qui crée un trou pour donner passage au pus. Pour cela on fait, sur le point de l’os qu’on trouve sensible à la pression, une incision en T ou en V, et l’on incise jusqu’au périoste inclusivement. L’os mis à nu en disséquant et en écartant les lèvres de la plaie, le périoste y compris, on applique la tréphinc, et lorsque l’instrument a pénétré à une profondeur suffisante, on enlève la rondelle osseuse à l’aide d’un élévateur. Il faut prendre grand soin de ne point traverser toute l’épaisseur de l’os. On ouvre de la sorte la cavité purulente, et l’on voit sortir le pus seul ou mêlé au sang qui s’écoule de la section faite à l’os. Si l’on tombait de la sorte sur quelque séquestre ou sur quelques débris de matière osseuse, on les enlèverait avec la pince ou à l’aide d’une gouge creuse. Quelquefois une seule trépanation ne suffit pas à découvrir le pus; il faut faire pénétrer un perforateur dans diverses directions, et l’on arrive ainsi à découvrir la collection purulente. Enfin, il a pu arriver qu’on ne trouve ni collection de pus, ni séquestre; mais, môme dans ces cas, le malade s’est trouvé soulagé des douleurs qui s’étaient localisées dans ce point de l’os.

Quand la trépanation a ouvert une collection intra-osseuse de pus, le soulagement est d’ordinaire des plus marqués, et avec la douleur cessent la tension inflammatoire, la fièvre, etc.

Le pansement est des plus simples: un linge cératé et quelques boulettes de charpie suffisent en général; la cavité osseuse suppure, se rem- i plit peu à peu de bourgeons charnus, et le malade finit par guérir en conservant l’intégrité de son membre. L’évacuation prompte du pus cm- i pèche la nécrose et prévient de graves désordres dans l’intérieur de l’os, t

ARTICLE V