CHAPITRE II

MALADIES DES ONGLES

L’élude des maladies des ongles doit être faite après celle des maladies de la peau, puisque les ongles sont des parties du tégument externe qui ont seulement subi des modifications spéciales. En effet, les lames de l’ongle, dans leur portion molle comme dans leur portion cornée, sont formées de cellules épidermiques, fortement tassées les unes au-dessus des autres. Le derme sous-unguécd , ou lit de l'ongle , ne diffère point par sa structure du reste de la peau, et les petites crêtes comme les lamelles qui recouvrent sa surface ressemblent aux crêtes et aux papilles qu’on voit sur d’autres parties du tégument: c’est l’organe sécréteur de l’ongle. La figure ci-jointe, empruntée à Kolliker, donne une idée exacte de la disposition réciproque de ces diverses parties.

Fig. H . — Section transversale de l’ongle et du derme sous-ungue'al. — Grossissement huit fois.

— fl, a, lit de l’ongle avec ses petites crêtes; 6, b, derme des parties latérales du derme sousunguéal; c et d, couche de Malpighi ; e et f, couche cornée.

Ces simples indications anatomiques permettent déjà de comprendre que la plupart des altérations de la couche cornée de l’ongle sont consécutives à des lésions de son organe sécréteur, car cette couche ne peut éprouver directement que les altérations physiques ou chimiques des corps qui ne participent plus au mouvement de la vie. Nous ne parlerons ici que des maladies du lit de l’ongle qui produisent des changements dans la forme et la consistance de la lamelle cornée de l’organe, et qui peuvent offrir quelque intérêt au chirurgien. Les altérations des ongles dans les maladies aiguës et dans la phthisie pulmonaire ne doivent pas non plus nous occuper, et nous renvoyons le lecteur, pour cette partie de la patho-

ogic des ongles, aux mémoires publiés par Pigeaux (1), Trousseau m et Yernois (3). v '

Historique. — On trouve dans les plus anciens auteurs des notions sur a déformation des ongles, mais la plupart de ces renseignements, consignes a titre de curiosité, étaient restés sans emploi jusqu’au moment où Xv. coJïimcnc(5 à 6<;nre la pathologie des ongles. Le traité de Frank mnc \i nau), ngehologia curiosa , etc. (Iéna, 16A1), est le premiei ’ essai

(1) Archives de médecine, 1832, t. XXIX, p. 174

(2) Journal des connaiss. méd.-chir. , 1833-1 834, lro année, p. 351.

(3) Archives deméd., 1839, 3* série, t. VI, p. 310.

de ce genre, mais il faut arriver aux travaux publiés dans notre siècle pour trouver une étude tout à fait scientifique des maladies des ongles.

Je compléterai quelques points de cette étude par des observations que j’ai ru l’occasion de faire dans mon service à l’hospice de la Salpêtrière. Voici l’indication des principaux mémoires sur la pathologie chirurgicale des ongles :

Blech, Tractatio de mutationibus unguium morbosis. Berlin, 1816. — Royer-Col- LARD, De quelques altérations des ongles et de la peau qui les environne ( Répertoire : général d’anatomie et de physiologie pathologiques, 1826, t. II, p. 199). — Lélut, Etudes anatomiques et pathologiques sur l’onglade ( Répertoire d’anatomie et de physiologie pathologiques, 1827, t. IV, p. 225). — A. Besserer, Observationes de ; unguium anatomia atque pathologia. Bonnæ, 1 834. — Donzel, Essai sur l'ongle i incarné, suivi de la description d’un nouveau procédé opératoire (thèse de Stras- ] bourg, 1 836). — Jardon, Considérations anatomiques, physiologiques et palholo- 1 giques sur l’ongle et son organe générateur (thèse de Paris, 1 836, n° 131). — j Virchow, Zur normalen und pathologischcn Anatomie der Niigel und der Oberhaut, insbesondere iiber hornige Entartung und Pilzbildung an den Nageln [De l’anatomie j] normale et pathologique des ongles et de l’épiderme, particulièrement de la dégé- j nérescence cornée et de la formation de champignons dans les ongles] (Verhandlungen der physicalisch-medicinischen Gesellschafl in Würzburg, 1855, Bd.V,

S. 83). Voyez en outre les traités de Rayer et Simon sur les maladies de la peau.

On peut classer les maladies chirurgicales des ongles en deux groupes:

1° affections inflammatoires ou onyxis ; 2° hypertrophies.

ARTICLE PREMIER

ONYXIS.

On doit comprendre sous le nom d 'onyxis les diverses inflammations i du lit de l’ongle et des replis du derme qui le circonscrivent en arrière et sur les côtés. L’onyxis peut être traumatique ou spontané , aigu ou chro- ! nique.

Certaines variétés d’onyxis ont reçu des noms spéciaux, suivant qu’elles ! ont davantage frappé l’esprit des observateurs. Ainsi, l’onyxis qui se déve- I loppe sur le côté de l’ongle a été particulièrement décrit sous le nom d 'ongle incarné (Monteggia) d’ongle rentré dans les chairs (Desault), tandis : que celui qui envahit le derme sous-unguéal et le repli cutané rétrounguéal a été plutôt désigné sous les noms d ’onglade (Astruc), d ’onychia maligna (Wardrop). Nous diviserons, avec Dupuytren, l’onyxis en deux •; variétés: 1° l 'onyxis latéral , 2° V onyxis sous-unguéal et rétro-unguéal. Celte division est suffisante pour constituer l’histoire générale de la maladie.

§ I. — Onyxis latéral. — Ongle incarné.

Cette sorte d’onyxis, qui revêt surtout une forme, chronique siège surtout au côté interne du gros orteil; on l’a vue à d’autres orteils et aux doigts, mais c’est là un fait très exceptionnel. Elle donne lieu le plus souvent à l’incarnation de l’ongle. Toutes les parties de l’ongle peuvent s’incarner,

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suivant le siège de l’onyxis; mais ordinairement ce sont les bords latéraux de l’ongle qui s’incarnent, et l’on cite comme des faits très rares l’incarnation de la racine et de la partie libre antérieure de l’ongle.

Dans la variété d’onyxis que nous étudions, l’incarnation se fait tantôt à la réunion du bord latéral avec le bord antérieur de l’ongle, tantôt à la partie postérieure du bord latéral, ce qui constitue une forme un peu plus rare de la maladie.

Étiologie. — Tout le monde s’accorde à reconnaître que des chaussures trop étroites, en comprimant l’ongle et son organe sécréteur, déforment ces deux parties, et finissent souvent par amener un onyxis latéral chronique et une incarnation de l’ongle. Dionis (1) faisait déjà remarquer autrefois que la maladie ne se rencontrait pas dans les couvents de religieux déchaussés où Ton portait des chaussures larges. Les chaussures mal faites, quoique larges, peuvent, par des raisons faciles à comprendre, agir comme des chaussures :étroites.

Si l’ongle est primitivement déformé, peu mobile, la pression des souliers dans la marche irrite et enflamme les portions du derme situées sur les bords de cet ongle. Dans d’autres cas, la convexité de l’ongle est augmentée par une mauvaise chaussure, et ses bords latéraux viennent appuyer dans le sillon aplati du derme. Jardon admet que, dans la majorité des cas, le point de départ de Tonyxis réside dans l’incurvation en bas, augmentée de l’un des bords latéraux de l’ongle ou des deux à la fois.

Boyer et d’autres auteurs ont soutenu que l’onyxis était quelquefois dû à l’habitude de couper en rond le bord antérieur de l’ongle. La pression que la pulpe de l’orteil éprouve dans la progression ferait, selon Boyer (2), remonter la peau en manière de bourrelet au-dessus des extrémités de la ligne courbe que présente le bord libre de l’ongle, et lorsque celui-ci vient à croître, il agirait sur la peau qui lui résiste, l’irriterait, l’enflammerait et l’ulcérerait. Mais c’est là une cause très exceptionnelle d’ongle incarné, si une pression intempestive du soulier ne vient pas s’y joindre.

L’onyxis latéral chronique, avec incarnation de l’ongle, se voit aussi dans une déformation assez fréquente du premier orteil, la déviation en dehors. 11 y a en môme temps une torsion de la deuxième phalange ou des deux phalanges de l’orteil; le bord externe de l’ongle est porté en bas et le bord interne s’élève d’une quantité équivalente. La partie externe de la pulpe de cet orteil, refoulée et comprimée par l’ongle, se change en une fongosité inflammatoire.

Symptomatologie. — L’onyxis latéral s’annonce par une douleur légère et un peu de rougeur au niveau d’un des sillons. Ces accidents se dissipent souvent à la suite du repos, mais une marche un peu longue les ramène bientôt. Les chairs latérales se gonflent, recouvrent l’ongle, et l’on constate quelquefois un petit abcès dans l’épaisseur du derme. Cet abcès,

(1) Cours d’opérations, 8U édition, 1777, p. 622.

(2) Traité des maladies chirurgicales, t. XI, p. 65, édit. 1831.

^ LESTONS DES TISSUS.

qui s’accompagne de tuméfaction, de battements et de lièvre, suit sa marche ordinaire, s’ouvre, et, au lieu de se cicatriser, persiste sous la lorme d’une fongosité sanieuse sur le point que l’ongle irrite sans cesse, ou comme une ulcération plus ou moins profonde.

Dans d’autres cas, l’incarnation rie l’ongle se fait par un autre procédé. Les chairs, refoulées contre l’ongle, s’ulcèrent peu à peu, végètent, et, sous l’influence du travail phlegmasique qui se produit, l’ongle se détache de son lit dans une étendue variable. L’ulcération fongueuse du derme donne lieu à une suppuration qui est rendue souvent très fétide par une abondante sueur des pieds et par la macération de l’épiderme.

La petite fongosité qui recouvre plus ou moins l’ongle et fait désigner cette maladie sous le nom d 'ongle incarné , est entourée de tous côtés par un derme louge et tuméfié, ce qui fait paraître l’ongle plus enfoncé encore dans les chairs. En général, cette inflammation reste limitée à la peau, et très rarement elle se propage au périoste et aux os.

Les malades qui soufflent de 1 ongle incarné voient leurs souffrances diminuer ou saccioitre en proportion de la fatigue de leurs pieds et de la eonstriction plus ou moins forte de ces parties dans les chaussures; aussi soulagés par le repos, restent-ils souvent assez longtemps sans demander 1 avis du médecin. Mais peu à peu fatigués de cette infirmité douloureuse, obligés d’interrompre leurs travaux et de marcher sur le talon pour ne pas imprimer de pression à la pulpe du gros orteil, ces malades viennent consulter le chirurgien, et se décident à subir quelque opération. Du reste, il n’est pas rare devoir l’ulcération de l’ongle incarné s’accompagner d’angiolcucite et d’adénite. On a vu aussi, dans quelques cas d’onyxis et d’incarnation de l’ongle, la douleur être assez vive pour produire des convulsions.

On peut confondre cette variété d’onyxis avec la suivante; nous indirons plus bas quels sont les caractères différentiels.

Traitement. — La thérapeutique de l’onyxis latéral compliqué d’incarnation de l’ongle est très riche en médications de toute sorte et en procédés opératoires; mais •beaucoup de ces médications et de ces procédés sont aujourd’hui tombés dans un oubli profond. Ceux de mes lecteurs qui voudront prendre une connaissance exacte de ce sujet le trouveront bien exposé dans la thèse de Donzel, auteur qui a pris la peine d’aller à la source de tous les travaux qu’il cite. Je ne parlerai ici que d’un très petit nombre de ces procédés, de ceux enfin qui ont surnagé au naufrage des autres.

Lorsqu’on est, au début de cette lésion, consulté par un malade soigneux de sa personne, on peut souvent éviter toute opération sanglante par quelques précautions très simples. 11 suffit alors de glisser chaque matin au-dessous de l’ongle quelques brins de charpie ou un peu d’amadou, de façon à empêcher le frottement de l’ongle contre les chairs, qu'on peut toucher de temps en temps légèrement avec l’azotate d’argent. J’emploie à cet effet un petit carré d’amadou dont je glisse un des bords sous

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l’ongle; j’enduis ensuite d’une pommade au tannin ou à l’alun (axonge, 15 grammes; tannin ou alun, k grammes) la portion opposée de la plaque que j’ai soin de rabattre sur la fongosité en la comprimant par une bandelette de diachylon. Ce simple pansement, joint à quelques soins de propreté, peut, s’il est continué pendant une quinzaine de jours, guérir presque sûrement à son début l’ongle incarné, qui ne s’accompagne pas d’un décollement profond.

Mais pour beaucoup de malades, de semblables conseils sont inutiles, et l’on doit songer tout de suite à l’opération, qui est du reste toujours indiquée lorsque le lit de l’ongle est enflammé, fongueux, décollé delà couche cornée.

Les procédés opératoires employés contre cette maladie s’adressent,

| soit aux chairs fongueuses au-dessous desquelles l’ongle s’incarne, soit à l’ongle même, soit enfin au derme sécréteur de l’ongle. Ces derniers procédés donnent seuls, d’une façon à peu près certaine, la cure radicale de l’ongle incarné.

1 0 Procédés 'par U ablation des chairs. — Albucasis (1) conseillait déjà d’inciser et de cautériser les fongosités qui naissent au-dessus de l’ongle, i et Ambr. Paré (2) n hésitait pas à trancher aussi d’un seul coup la chair qui était recourbée sur l’ongle.

On arrive plus régulièrement au môme résultat en enfonçant un bistouri à plat entre l’ongle et les chairs qui le cachent, de façon à tenir au-dessus de la lame tout ce qui dépasse le niveau de l’ongle. On porte ensuite le bistouri en avant jusqu’au bout de l’orteil, et l’on détache ainsi un lambeau qu’on allonge vers la base du doigt jusqu’à k millimètres au delà de la partie postérieure de l’ongle. On peut aussi cautériser énergiquement à I plusieurs reprises les bourgeons charnus qui se produisent dans cette circonstance, et qui ont de la tendance à végéter.

Le\rat Perroton (3) remplace le bistouri par la potasse caustique qu’il applique sur les fongosités à travers une fenêtre faite à un morceau de diachylon. Quand l’eschare est détachée, il glisse sous l’ongle une plaque d’éponge préparée, et la cicatrice, refoulée en bas, s’effectue, dit-il convenablement.

2° Procédés par action directe sur P ongle. - On a conseillé de rétrécir l ongle, de le redresser et de V enlever.

a. Rétrécissement et redressement de l’ongle. - Les procédés dans lesquels on veut rétrécir l’ongle en le ratissant vers son milieu, de façon à le diviser en deux portions qu’on pousse ensuite l’une contre l’autre, sont sans vai leur et aujourd’hui justement abandonnés. On essaye, comme nous l’avons dd de redresser l’ongle en glissant au-dessous de la portion qui s’incarne un bourrelet de charpie ou quelques lamelles d’amadou, mais on n’em-

(1) Chirurgiæ pars sccunda, caput XCI.

(2) Operations de chirurgie, XV° livre, t. II

(3) Journal général, l. XXX1I1, 2° série.

p. 457, édition Malgaigne.

pl°ie plus guère, ni la pctilc lame de fer-blanc dont Desault, introduisait 1 extrémité légèrement recourbée entre l’ongle et les chairs, ni les agrafes d argent autrelois vantées par Duden, Ve'signé, Labarraque, pour agir sur les bords de l’ongle sans porter nécessairement contre les chairs. On trouvera dans la thèse de Labarraque (1) l’exposé d’un de ces procédés plus ingénieux que pratiques; mais on peut aisément remplacer ces instruments par un simple petit rouleau de charpie.

b. Ablation de l’ongle. — L’ablation totale ou partielle de l’ongle compte des procédés plus sérieux que la méthode précédente. Quelques chirurgiens conseillent d’enlever tout l’ongle, tandis que d’autres n’en font disparaître qu’une partie.

h' ablation totale de l’ongle peut être laite avec une élégante rapidité par le procédé suivant.

S’il s’agit d’enlever l’ongle du gros orteil, par exemple, on saisit assez fortement de la main gauche le pied et le gros orteil, tandis que de la main droite on décolle avec l’extrémité aplatie de la spatule, tenue comme une plume à écrire, la peau qui recouvre la racine de l’ongle. Lorsque l’instrument a atteint le bord postérieur de l’ongle, on lui fait exécuter un mouvement de bascule de façon à lui faire faire un angle très aigu avec l’orteil malade. L’extrémité de la spatule est alors engagée sous l’ongle, on la pousse rapidement et avec force en avant jusqu’à la partie antérieure, et l’on arrive ainsi à décoller et à arracher l’ongle.

Celte opération guérit en une douzaine de jours, mais l’ongle ne commence à se montrer que du quinzième au vingtième jour.

Cependant ce procédé n’est pas toujours aussi facile et aussi peu douloureux qu’on l’a supposé ; car l’ongle, quelquefois ramolli, se déchire, et l’opérateur est obligé de s’y reprendre à deux fois. On emploie alors un procédé moins brillant, mais plus sûr, qui peut servir aussi pour une ablation partielle : celui de Dupuytren (2).

Procédé de Dupuytren. — Il faut engager sous la partie moyenne du bord antérieur de l’ongle l’une des lames de ciseaux pointus, étroits mais résistants, et pousser cette lame jusqu’à à millimètres au moins au delà de la partie visible de l’ongle, qu’on divise alors d’un seul coup. On saisit ensuite avec une forte pince la portion malade, et on l’arrache de la partie moyenne vers le bord libre en lui imprimant une sorte de mouvement de torsion.

Le procédé de Dupuytren est encore mis en pratique par beaucoup de chirurgiens de nos jours ; mais on peut lui substituer un procédé moins brutal, celui de Fabrice d’Acquapendentc (3).

Procédé de Fabrice d’ Aequo pendente. — Ce chirurgien commençait d’abord par isoler l’ongle des chairs avec un peu de charpie; il coupait ensuite

(1) Note sur un procédé de traitement de l'ongle dans les chairs sans opération chirurgicale (thèse de Paris, 1837, n° 101).

(2) Leçons orales de clinique chirurg ., I. IV, p. 391.

(3i De chirurgicis operationibus. Padoue, 1647, p. 129.

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longitudinalement une portion de l’ongle jusqu’au point où cette lame cornée adhérait aux parties sous-jacentes, puis il saisissait celte lanière de l’ongle avec des pinces et l’arrachait sans violence. Fabrice recommençait la même opération le lendemain el les jours suivants, jusqu’à ce qu’il eût enlevé toute la portion incarnée de l’ongle.

Malgaignc (1) adopte, dans la majorité des cas, le procédé de Fabrice d’Acquapendente, car il a remarqué que la portion incarnée de l’ongle a cessé en grande partie d’adhérer aux chairs sous-jacentes; il incise donc avec précaution toute cette portion incarnée, et, après l’avoir arrachée, il place un peu de charpie râpée sous les chairs.

Cette petite opération peut permettre au malade de ne pas garder la chambre, mais elle ne garantit point contre les récidives.

3° Procédés dans lesquels on enlève V ongle et le derme sous-unguéal. — On peut laire 1 ablation totale et 1 ablation partielle de l ongle avec le derme sousjacent: mais pour l’onyxis latéral l’ablation partielle est seule indiquée.

J’ai eu souvent recours à ce dernier procédé, qui n’a jamais cessé de me donner les meilleurs résultats.

L’ablation partielle de l’organe sécréteur de l’ongle était pratiquée par Larrey, qui commençait par arracher la portion d’ongle malade, en suivant à peu près le procédé de Dupuytren ; il enlevait ensuite avec un bistouri une portion correspondante du derme sécréteur de l’ongle, et cautérisait enfin la plaie avec le fer rouge.

11 est possible de simplifier et, de régulariser ce procédé opératoire, et voici celui qui m’a paru le plus commode à mettre en pratique.

Après avoir anesthésié la partie malade à l’aide d’un mélange réfrigérant de glace et de sel marin, on trace, comme dans la figure ci-contre, (lig. 12), quatre incisions qui comprennent avec les chairs fongueuses une languette plus ou moins large de l’ongle et du derme sous-unguéal. Une petite incision transversale à 5 millimètres en arrière du repli qui recouvre la racine de l’ongle, forme la partie postérieure de ce quadrilatère, dont le bord antérieur répond à la partie libre de l’ongle. Les deux 1 incisions latérales sont tracées l’une au delà du bourrelet des chairs fongueuses, l’autre sur l’ongle môme, a une distance variable du milieu de cet ongle. Les lignes ponctuées de la figure ci-jointe donnent une Fig- i 2.- Onyx.s latéral avec bonne idée de la disposition de ces quatre incisions incarn«tion de r™^- —

* 1 S01û disséquer le lambeau assez pi*0- prises dans quatre incisions;

ondément pour ne pas laisser dans la plaie des *' "s"‘ “'Uc“l*,,'• fragments du derme stms-unguéal. Du reste, on se contente souvent de " '“'“'T î“ une bandelette du derme de 1 à 2 millimètres do laruem .

(I) Manuel de médecine opératoire, 7“ ôdil., p. 59.

Ce pansement n’esl renouvelé qu’à la fin du troisième jour, et la cicalri- * sation est, en général, facile et prompte. Mais on doit toucher de temps j en temps par l’azotate d’argent les bourgeons charnus qui ont de la ten- j dance à végéter dans la plaie. Quand la cicatrisation est obtenue, l’ongle ji a diminué de largeur, et ne peut en aucun cas arriver contre les chairs latérales.

Les nombreux procédés opératoires proposés pour la cure de l’onyxis | latéral doivent laisser le chirurgien souvent indécis sur ci; qu’il faut faire, \ et commandent un choix. Or il faut, en résumé, distinguer ici deux ; cas. Dans le premier, le mal récent, peu étendu, existe chez des indi- j vidus soigneux de leur personne ; on arrive alors presque toujours à le guérir: 1° par le soulèvement de l’ongle à l’aide d’un petit rouleau de j charpie qui écarte la lame cornée des chairs; 2° par la simple excision j de la portion décollée de l’ongle, comme le conseille Fabrice d’Acquapen- j dente; 3° par quelques cautérisations légères sur F ulcère fongueux de | l’ongle; k° enfin par une compression méthodique, douce et progressive. !

Dans le second cas, l’onyxis latéral est ancien, profond, chez un malade ; peu soigneux; on doit alors avoir recours à une opération qui assure | promptement la cure radicale, et c’est l’ablation partielle de l’ongle et de I son derme sous-jacent qu’il faut pratiquer. Ce procédé, convenablement j appliqué, n’est jamais suivi de la récidive du mal, et ne s’accompagne j pas d’une lésion étendue ; la guérison de la plaie ne se fait pas attendre plus d’une douzaine de jours.

Il est inutile d’ajouter qu’après la guérison on recommandera au malade de ne plus faire usage des chaussures étroites qui ont déjà occasionné le | mal une première fois.

g II. — Onyxis sous-unguéal et rétro-unguéal.

Cette forme d’onyxis, à laquelle on a plus particulièrement donné le II nom d ’onglade (Astruc), d ’onychia maligna (Wardrop), liait quelquefois à I la suite de violences qui s’exercent directement sur l’ongle, comme des | piqûres ou des contusions qui le décollent. La pénétration d’un corps I étranger entre l’ongle et le derme sous-jacent, le contact avec des pro- j duits chimiques irritants, sont aussi la cause d’accidents inflammatoires I de ce genre.

Chez des individus qui ont l’ongle du gros orteil 1res épais en avant, la pression du soulier sur la partie antérieure de cet ongle le fait peu à peu basculer, et la racine de Fongle, soulevée dans ce mouvement, vient presser j douloureusement sur le repli postérieur du derme et développer parfois j

là un état inflammatoire chronique.

Un voit aussi l’onyxis sous-unguéal ou rétro-unguéal se montrer spontanément chez des enfants lymphatiques ou chez des individus affaiblis -I par des excès ou des diathèses. La maladie occupe souvent tour à tour plusieurs orteils ou plusieurs doigts.

MALADIES DES ONGLES

Symptomatologie. — Les caractères de la lésion sont différents suivant que la maladie envahit d’abord Je derme sous-unguéal ou le repli cutané rétro-unguéal. De là deux variétés : 1° onyxis sous-unguéal, 2° onyxis rétrounguéal.

1° Onyxis sous-unguéal. — La lésion s’annonce dans ce cas par de la chaleur et une douleur assez vive à l’extrémité du doigt; du pus se forme très rapidement au-dessous de l’ongle, et l’on en reconnaît la présence à une tache jaune sous-unguéale. II n’est pas rare de trouver un petit point noir au centre de la tache jaune, quand la suppuration est produite par un fragment de bois, de métal, etc. Si la maladie fait des progrès, du pus fétide s accumule au-dessous de l’ongle, le décolle et vient se faire jour à sa circonférence. Ces phénomènes ne se produisent pas sans que l’ongle devienne mobile et se détache peu à peu. Le lit de l’ongle, alors mis à nu, est rouge, sensible, granuleux, et ne tarde pas à se recouvrir d’une couche cornée très mince; parfois il s’ulcère, et la solution de continuité est très douloureuse, taillée à pic et recouverte de petites lamelles unguéales qui se mêlent à la suppuration.

2° Onyxis rétro-unguéal. — La maladie débute par une tuméfaction légère et un cercle rougeâtre a la racine de l’ongle. Au bout de peu de temps ce cercle augmente de largeur ; la peau prend une coloration violacée et acquiert une sensibilité très vive. Le repli cutané qui circonscrit l’ongle devient le siège d une ulcération (fig. 13) qui s’accompagne d’une suppuration jaunâtre ou grisâtre, fétide et assez abondante ; à ce moment le lit de l’ongle change de couleur et de consis-

Eig. 13. — Onyxis rétro-unguéal. — L'ulcération aa, d'abord née dans le repli postérieur de l’ongle, a fini par entourer complètement cette lame cornée, qui est devenue noire, s’est épaissie et a pris une forme spéciale.

lance Ihkviem.TOin.ü.e, mollasse, et, compte dans la variété précédente

h L ‘'C >c 1Jeu a peu de ,,onSIe 611 laissant une surface rouge inégale' humectee de pus grisâtre et surmontée des débris d'une matière cornée’ : racomr|«™ent développée, qui se confond avec le pus desséché. ' ’ Ces lésions de l’ongle et du derme sous-un°néil c’en gonllement de la pulpe du doigt, qui prend ainsi à ;on°mpagnenl ™

extrémité anté-

rieure, la forme grossière d’une spatule.

Il existe en même temps de très vives douleurs ni r • ,

Z . - fel A ’ ‘ >C1U * propager aux os et aux articulations

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l.adant d abord par les rélh gérants les contusions de l'ongle ;

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LÉSIONS LES TJSSL’S.

mais si l’on aperçoit par transparence un corps étranger au-dessous de l’ongle, on doit amincir cette partie peu à peu à l’aide d’un bistouri, et enlever ce corps étranger. On aura recours à des bains et a des applications émollientes, en même temps qu’on amincira l’ongle, si 1 on trome au-dessous de lui une collection purulente. On prévient de la sorte des accidents plus graves.

L/ongladc de nature syphilitique est très avantageusement traitée pai la médication mercurielle et des pansements journaliers avec quelque pommade excitante, comme celle au précipité rouge. On peut, dans ( e cas, attendre l’élimination spontanée de l’ongle.

Dans l’onglade qui se développe spontanément chez les scroluleux, il. faut avoir recours à un traitement assez actif, si la maladie fait de rapides progrès et est rebelle aux moyens simples. Dupuytren conseillait alors d’enlever tout le lit de l’ongle à l’aide du procédé suivant. Le chirurgien pratique dans ce cas une incision profonde, demi-circulaire, à 7 millimètres au delà de l’origine apparente de l’ongle. Il cerne ainsi en arrière tout le derme sous-unguéal, et dissèque d’arrière en avant, jusqu au delà de la partie libre de l’ongle, un lambeau qui comprend 1 ongle et le derme sous-jacent.

Mais il est préférable, avant d’avoir recours à une opération aussi radicale, d’enlever simplement l’ongle, èt de modifier la surface dermique sous-jacente à l’aide de plusieurs cautérisations avec l’azotate d’argent, ainsi que le recommandait Béclard, ou mieux encore avec le nitrate acide de mercure, comme le conseille Gosselin (1). On pansera, du reste, la

plaie avec quelque pommade excitante.

Après un onyxis de quelque durée, le nouvel ongle ne se reproduit pas

toujours sous la forme normale.

ARTICLE 11

hypertrophie des ongles.

L’hypertrophie des ongles peut être, chez les vieillards, la source d’accidents que le chirurgien doit connaître, et j’en dirai quelques mots. On l’observe surtout au gros orteil.

Celte hypertrophie s’accompagne toujours d’une augmentation* dans le volume du lit de l’ongle et revêt différentes formes vicieuses que l’on connaît sous le nom d 'onijckogryphoses. Il faut étudier séparément les lésions de Ici substance cornée et celles du derme sous-unguéal.

1» Lésions de la substance cornée. — a. La forme la plus commune est celle représentée ici (lig. là): l’ongle a une forme conique à base dirigée en avant. La lamelle la plus superficielle de l’ongle est séparée du denne sous-unguéal par un amas de lames épidermiques, placées les uiÿ au-dessus des autres, sèches, cassantes cl peu adhérentes entre elles;-

(1) ESMENARD, Considérations anatomiques, etc., sur tes ongles et de l’onyxis ulcéreux sous-unguéale rebelle (thèse de Paris, 1861).

maladies des ongles.

lange ; b, repli cutané rétro-unguéal ; c, lit hypertrophié de l’ongle ; d, lamelle superficielle de l'ongle ; e, ensemble do lamelles sèches et minces comprises entre la couche superficielle d et le lit de l’ongle.

on observe quelquefois entre ces couches d’épiderme des champignons qui oui été étudiés par Virchow. Sur une pièce que je possède, et qui a servi au dessin de la fig. \k, la pointe du cône, au lieu d’être amincie, a 1 centimètre d’épaisseur; elle s’est dégagée du repli dermique qui recouvre le bord postérieur de l’ongle, et sa consistance, comme sa couleur, font ressembler cette partie à un morceau de corne de mouton.

b. Dans une seconde variété d’hypertrophie, tout l’ongle se montre comme une masse cubique qui s’élève sous une forme Fl r’oljfe eTdu^fÔTÆ droite ou légèrement recourbée en arrière.

c. On trouve encore assez souvent des onglcsen griffe (fig. 15), en spirale. Dans les premiers, l’extrémité libre del’ongle, fortement recourbée en avant, vient quelquefois perforer le bout de la pulpe digitale.

cl. On voit parfois à la surface de l’ongle des bourrelets curvilignes qui sont produits par une perturbation momentanée des fonctions du lit de l’ongle, comme à la suite d’une marche forcée, d’une contusion de l’ongle ou d’une inflammation à son voisinage. Jardon prétend que l’ongle n’est pas là plus épais qu’ailleurs, et qu’à la face inférieure du bourrelet on trouve une concavité que remplit une saillie du derme sous-unguéal ; cette sorte d’hypertrophie du derme sous-unguéal disparaîtrait même par le refoulement qu’exerce sur elle l’ongle qui pousse d’arrière en avant. J’ai examiné un certain nombre de ces bourrelets et. je pense, contrairement à Jardon, que le tissu corné subit une hypertrophie proportionnelle au développement du derme sous-unguéal.

La substance qui constitue cette hypertrophie des ongles est sèche, surtout à la superficie, où l’humidité des couches profondes n’arrive plus; elle est en même temps cassante et d un blanc jaunâtre. Sa structure microscopique est celle de toutes les productions épidermiques, mais on ne peut bien l’étudier dans ses éléments qu’en traitant par une so- ,.i * de potasse ou de soude une coupe mince de ces ongles. On voit scl)ai ( l cs üncs des autres des cellules épidermiques pavimena petit noyau (fig. 1 fi), absolument identiques avec celles de l’épi-

Fic. 15. — Hypertrophie de l’ongle deux fois courbé sur lui-même.

Fie. 10. Cellules epidermiques de l’ongle, traitées par une solution de potasse. — a , b , c, différents aspects du noyau.

derme normal. Ces cellules, tassées les unes contre les autres, disposées en couches concentriques, constituent toute la substance de ces ongles hypertrophiés.

2° Lésions du derme sous-unguéal. — On s’est horné le plus souvent ;'t décrire les lésions de la portion cornée de l’ongle, et, tout en reconnaissant que ces lésions sont consécutives à celles du lit de l’ongle, on n’a guère insisté sur ces dernières. Or, on trouve toujours le derme sous-unguéal augmenté de volume dans ces épaississements de la portion cornée de l’ongle. J’ai vu ce derme atteindre ainsi jusqu’à 5 millimètres de hauteur (fig. là, c). L’étendue du lit de l’ongle est souvent alors notablement raccourcie. Mais, quand l’ongle a acquis une épaisseur très : grande chez des vieillards où .la nutrition se ralentit énormément, il peut agir sur le derme sous-unguéal comme un corps étranger, le comprimer, l’atrophier, et môme diminuer l’épaisseur de la phalangette qui ! le supporte.

La surface du lit de l’ongle n’est pas toujours égale; on y constate | parfois une saillie brusque qui se traduit à l’extérieur par une disposition correspondante de la portion cornée. Cette surface, au lieu d’être légère- : ment feuilletée, est assez souvent recouverte d’éminences papilliformes : ou de lamelles hypertrophiées qui sont rouges et gorgées de vaisseaux. J’ai rencontré aussi des lits de l’ongle épaissis, mais peu vasculaires. Le tissu fibreux du derme était hypertrophié, et entre ces fibres on constatait de très petits lobules graisseux.

On voit chez les adultes ou les enfants, à la suite d’onyxis ou d’inflammation do la peau voisine de l’ongle, ces hypertrophies unguéales, mais i chez les vieillards il est probable que l’hypertrophie est due à un défaut j de soins : les ongles n’étant plus coupés deviennent durs ; ils s’allongent, et 1 subissent alors de la part des souliers des chocs fréquents qui, transmis I au lit de l’ongle, l’irritent et lui font sécréter en abondance de la matière j

cornée.

Ces hypertrophies des ongles n’amènent de douleurs que dans le cas où j la portion cornée de l’ongle vient, en se recourbant, presser douloureuse- • j ment contre une partie voisine du derme. Cet accident est assez fréquent dans les hospices de vieillards, et l’on est obligé alors de couper avec une • j petite scie la portion exubérante de l’ongle.