PHLEGMON CIRCONSCRIT

C’est déroger à l’habitude prise par quelques traités classiques, que de décrire parmi les maladies du tissu cellulaire le phlegmon circonscrit ou simple, qu’on étudie souvent dans l’histoire générale des abcès. Mais nous suivons en ce point l’exemple de Boyer, car nous pensons que des éludes sur les maladies du tissu cellulaire ne sauraient mieux commencer que par l’histoire de cette affection.

Ün désigne sous le nom d q phlegmon (de cfliyw, je brûle), l’inflammation du tissu cellulaire situé dans 1 intervalle des organes. On distingue le phlegmon circonscrit du phlegmon diffus par la circonscription exacte de la phlegmasie, et ce caractère, joint à la nature en général bénigne du phlegmon cii conscrit, a suffi pour le faire encore appeler phlegmon simple .

Le phlegmon simple peut se développer dans toutes les parties du corps, mais on l’observe de préférence dans les points où abonde le tissu cellulaire sous-cutané ; les régions axillaire, cervicale, inguinale, anale, sont surtout le siège de cette allection qui envahit plus rarement le tissu sousaponévro tique ou celui situé entre les organes splanchniques.

Historique. — On consultera, pour la bibliographie du phlegmon simple, les articles Inflammation et Abcès.

Anatomie pathologique. - Au début du phlegmon simple, les mailles du tissu cellulaire sont remplies d’une matière gélatiniforme, jaunâtre qu’il est facile d’exprimer par la pression, et qui ressemble assez bien h l’exsiulat couenneux qu’on trouve souvent au-dessous de l’épiderme soulevé par un vésicatoire. Ce dépôt plastique du phlegmon simple explique augmentation dans le volume, la densité et la résistance de la partie L induration du phlegmon, plus marquée au centre de la tuméfaction diminue peu a peu vers sa circonférence, mais lorsqu’on pratique une ne ion étendue dans les parties voisines du mal, on les trouve encore liées de sérosité. Les lésions ultérieures du phlegmon sont celles que nous avons décrites à l’article Abcès.

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qui rend moins facile l’abord du sang. Si l’on comprime la tuméfaction phlegmoneuse, on y développe une douleur assez vive.

Quand il s’agit d’un phlegmon profond , quelques-uns de ces signes font défaut; ainsi la tuméfaction est vaguement limitée, la peau saine, la température de la partie peu élevée. La douleur seule persiste, elle est profonde et sourde, et peut, avec l’augmentation de volume du membre et une certaine gêne dans l’épaisseur des masses sous-cutanées, mettre sur la voie du diagnostic. Ce qui peut tromper quelquefois dans ce cas, c’est qu’au lieu d’augmenter, la douleur diminue notablement par la pression.

Les fonctions des organes, muscles ou viscères, voisins du phlegmon, sont entravées par le développement du mal.

Le phlegmon circonscrit ne s’accompagne assez souvent d’aucun trouble général de l’économie; mais lorsque la tuméfaction est étendue, on voit un ensemble de phénomènes fébriles. La chaleur de la peau s’élève; le pouls devient fort et fréquent ; une soif vive s’empare du malade. Chez de jeunes enfants, le développement d’un phlegmon simple peut s’accompagner rapidement de délire. Dans quelques cas, le pouls, au lieu d’être fort, reste petit et concentré ; mais souvent cette concentration du pouls est plus factice que réelle, et la circulation se relève promptement après une évacuation sanguine.

Le phlegmon circonscrit se termine de plusieurs façons. La terminaison par résolution s’observe quelquefois, mais elle n’est pas très commune. Dans ce cas, la rougeur, la douleur et la tuméfaction diminuent peu k peu dans la partie malade, qu’on trouve recouverte d’écailles furfuracées dues k la fragmentation de la couche épidermique de la peau. La résolution ne peut guère être obtenue que dans les six ou huit premiers jours du début d’un phlegmon, et elle est souvent lente k se faire. Il reste alors un noyau induré qui se dissipe en l’espace de plusieurs mois.

Quand le phlegmon circonscrit persiste avec tous scs caractères d’acuité pendant six k huit jours, on doit craindre la suppuration qui s’annonce par des douleurs pulsatives et par des frissons passagers. La rémission de tous ces symptômes indique la formation du .pus, et nous renvoyons le lecteur k l’article Abcès pour ce qui concerne la suppuration du phlegmon simple.

La terminaison par gangrène est une terminaison rare. La violence de l’inflammation, la texture serrée de quelques parties main, pied),, certaines causes septiques du mal, sont des conditions favorables au développement de la gangrène. C’est le plus souvent le centre du phlegmon qui se mortifie, et, en général, la partie sphacélée s’élimine, tandis que le reste suppure.

Assez rarement encore le phlegmon sé termine par induration ; les phénomènes inflammatoires ne subissent point alors de retrait complet, la partie s’indure et reste très longtemps dans cet état. Cette terminaison du phlegmon aigu par induration n’est pas ce qu’on a décrit autrefois-

MALADIES DD TISSU CELLULAIRE

sous le nom de phlegmon chronique ; car la plupart des faits classés sous ce litre paraissent appartenir aux formes tertiaires de la syphilis. II serait difficile en effet de trouver quelque différence entre la description de la gomme syphilitique et celle de la maladie qu’on a nommée phlegmon chronique. C’est dans les deux cas une tuméfaction circonscrite du tissu cellulaire, avec coloration violacée de la peau, qui peu à peu s’amincit et s’ulcère comme la gomme syphilitique. J’ai vu à l’hôpital Saint-Antoine un cas qui mériterait mieux ce nom : c’était sur un malade dont la partie postérieure du bras avait été le siège d’une sorte de sclérème, et chez lequel la suppuration s’était lentement développée sur plusieurs points de la partie malade. Il n’y avait là rien de la syphilis, mais ce fait, dont je ne connais pas d’autres exemples, ne peut pas être assimilé à ce qu’on a appelé phlegmon chronique.

Étiologie. Le phlegmon circonscrit peut provenir d’une cause interne qui nous est inconnue , mais il succède souvent à quelque violence extérieure, contusion ou plaie. Un corps étranger qui pénètre dans nos tissus peut devenir l’origine d’un phlegmon simple; il en est de même du sang, ce qui donne lieu à une variété d’abcès sanguins. Un phlegmon peut aussi prendre naissance autour d’une tumeur, d’une nécrose, qui irritent par leur présence le tissu cellulaire qui les entoure.

Diagnostic. — Le gonflement douloureux des tissus ne permet pas de confondre le phlegmon circonscrit sous-cutané avec Y érysipèle ni avec Vangioleucite. Le phlegmon profond peut être assez facilement confondu à son début avec le rhumatisme musculaire , et plus tard avec la périostite et ostnte, surtout chez les enfants. Nous verrons ailleurs comment on peut distinguer un phlegmon profond de ces dernières affections que nous nous bornons à signaler aujourd’hui.

Pronostic - Le phlegmon simple, sous-cutané, peu étendu, qui ne i Jge point dans des parties riches en vaisseaux et en tissu cellulaire n’est pas grave. Mais cette maladie peut devenir fort dangereuse par sa situation profonde dans certaines régiôns, comme le cou, par son étendue, son origine (cause interne) et sa terminaison (gangrène).

Traitement. - Les émissions sanguines générales ou locales sont re omman ées au début du phlegmon simple! mais il ne faut pas s

valeur. La saignée générale diminue l’état fébrile ; les applications de ^uesétagnent plus ou moins la douleur, mais « moyens ,1 „t

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bistouri étroit sur plusieurs points de la surface phlegnaoneuse, et l’on enfonce alors 1 inslrumenlà une profondeur variable, suivant l’épaisseurdu phlegmon et les rapports anatomiques de la région malade. Ces piqûres doivent, en tous cas, traverser le phlegmon dans la plus grande partie de son épaisseur. J’ai vu ces ponctions, que Velpeau emploie souvent à la première période du phlegmon circonscrit, amener une résolution qu’on demanderait* en vain à d’autres moyens.

Cependant ces ponctions ne sont pas facilement acceptées par le malade, et, dans quelques cas, le chirurgien doit s’en ahstenir, s’il peut craindre, en les pratiquant, de léser quelque organe important à la vie. Ün a recours alors simplement à des topiques émollients.

Ün emploie souvent, d’après le conseil de Serre, d’LTzès (1), les larges et fréquentes onctions d'onguent napolitain, pour amener la résolution du phlegmon simple. Ces frictions sont faites toutes les deux heures pendant dix minutes au moins. On a prétendu qu’on pouvait obtenir ainsi la résolution du mal en vingt-quatre ou quarante-huit heures; mais cette médication échoue si souvent qu’on est forcé de lui reconnaître peu d’importance.

La compression exercée à l’aide de bandes sur un phlegmon circonscrit, loin d’avoir une action favorable, augmente les douleurs et hâte la terminaison par suppuration.

On doit, dans tous les cas de phlegmon circonscrit, rechercher si la maladie n’est pas due à quelque action mécanique, comme un corps étranger retenu dans les tissus; il faudrait alors extraire ce corps le plus promptement possible.

Quand le phlegmon circonscrit finit par la suppuration ou la gangrène, on doit se comporter comme nous l’avons dit aux articles ABCÈset Gangrène.

ARTICLE IL