LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA TUNIQUE VAGINALE

1° Hydrocèle de la tunique vaginale.

L’hydrocèle de la tunique vaginale est constituée par l’épanchement de sérosité dans la cavité de cette séreuse. On dit que l’hydrocèle est simple , lorsque l’épanchement se produit dans une tunique vaginale dont la communication avec le péritoine est interrompue; l’hydrocèle est dite congénitale, lorsque la vaginale communiquant encore avec le péritoine, la sérosité épanchée peut passer d’une cavité dans l’autre. Nous étudierons successivement ces deux variétés d’hydrocèles de la tunique vaginale.

A. Hydrocèle simple.

Étiologie. — Patuogénie. — L’hydrocèle simple de la tunique vaginale peut être idiopathique ou symptomatique d’une lésion du testicule, de l’épididymc ou du cordon.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME.

L hydrocèle idiopathique est une maladie très fréquente, affectant tous les âges, mais plus particulièrement l’enfance et la vieillesse. Le séjour dans les pays chauds a été considéré comme une condition favorable au développement de l’hydrocèle, et les auteurs signalent son extrême fréquence à la Guadeloupe, à la Martinique.

On a de plus admis une foule de causes, toutes plus ou moins contestables, de l’hydrocèle simple de la tunique vaginale; tels sont : les professions exigeant de grands efforts pendant lesquels le cordon spermatique serait comprimé; les contusions, lés froissements répétés du testicule, comme dans l’exercice de l’équitation. La vérité est que, dans l’immense majorité des cas, l’étiologie de l’hydrocèle simple de la vaginale reste entièrement inconnue.

On n’est pas beaucoup mieux fixé relativement à la nature même de la maladie. C’est en effet se payer de mots que de dire, avec la plus part des auteurs, que l’hydrocèle résulte d’un défaut d’équilibre entre les fonctions de sécrétion et d’absorption. Encore faudrait-il savoir quelle est la cause de cet excès de sécrétion ou, en d’autres termes, de cette hvdropisie de la vaginale.

On sait d’ailleurs combien sont rares les hydropisies dites essentielles. En effet, lorsqu'elles ne reconnaissent pas pour origine une cause générale, dyscrasique, les hydropisies sont presque toujours le résultat d'une irritation locale, subinflammatoire, quoique sans altération profonde de la membrane séreuse.

Pour la vaginale, l’influence générale, dyscrasique, paraît nulle; car il est remarquable de voir souvent, avec une anasarque plus ou moins généralisée, et en particulier avec un œdème considérable du scrotum, l’absence d’épanchement dans la séreuse testiculaire.

Parfois il semble qu’on puisse rapporter la production de l’hydrocèle à un trouble circulatoire local, comme, par exemple, celui qui résulterait de la pression d’un bandage inguinal sur le trajet du cordon ; mais c’est là une cause tout à fait exceptionnelle.

Déjà Hunter, P. Pott, J. Le Petit, avaient émis l’idée que l’hydrocèle dite essentielle pouvait être le résultat de lésions méconnues de l’épididyme et du testicule. Plus récemment le professeur Panas (1) a soutenu la même opinion, à laquelle malheureusement manque encore la consécration anatomique. Suivant Panas, la plupart des hydrocèles simples de la vaginale seraient symptomatiques d’épididymites chroniques, latentes, entraînant comme conséquence l’induration, la sclérose du tissu épididymaire, et par suite la compression des veines et probablement aussi des lymphatiques. Quant à la cause de ces épididymites latentes, comme il s’agit le plus souvent de vieillards, on est en droit de supposer qu’elles sont développées et entretenues par quelques affec-

(1) Sur les causes et la nature de l'hydrocèle vaqinale simple (Archives qén. de méd ! janvier 1872). ' ' ’

tions chroniques du col de la vessie ou de la prostate, si fréquentes dans la viedlesse.

Ainsi que je l’ai dit, l’opinion de Panas, tout acceptable qu’elle soit, est malheureusement fondée sur des observations cliniques et n'esl démontrée par aucune autopsie. Néanmoins elle mérite d’ôtre contrôlée, car si elle était délinitivement reconnue vraie, un grand nombre d’hydrocèles dites essentielles rentreraient dans la classe des hydrocèles symptomatiques.

D’au Ire part, Geuzmer et Volkmann (1), tout en admettant aussi l’existence fréquente d’altérations latentes de l’épididyme et du testicule dans les hydrocèles dites essentielles, accordent une grande importance pathogénique à l’existence très fréquente de petits kystes de l’épididyme. Ces petits kystes, que nous étudierons plus tard, et qui sont en effet d’une extrême fréquence, détermineraient une irritation de la séreuse, soit par leur seule présence et à la façon de corps étrangers, soit par leur ouverture spontanée dans la cavité de la vaginale. Déjà Morgagni avait émis l’hypothèse insoutenable que l’hydrocèle de la vaginale étail due à l’épanchement dans la séreuse du contenu de ces petits kystes.

Enfin on a encore incriminé les corps étrangers solides que l’on rencontre parfois dans la tunique vaginale et que nous étudierons plus lard; mais il est évident que ces corps étrangers, d’ailleurs assez rares, constituent plutôt une lésion concomitante que déterminante de l’hydrocèle.

En résumé, les faits qui précèdent et qu’il serait bien important de vérifier et de contrôler par de nouvelles recherches, montrent que vraisemblablement la classe des hydrocèles dites essentielles doit être de plus en plus restreinte ; cependant, il reste encore un certain nombre de cas dans lesquels, en l’absence des lésions que nous venons de rappeler, on est obligé de reconnaître la nature essentielle de la maladie, et de s’en tenir au terme d hydrocèle idiopathique, en admettant un trouble sécrétoire de la séreuse, probablement de nature irritative, sans lésion inflammatoire profonde.

Quant au x hydrocèles symptomatiques, elles reconnaissent pour causes toutes les affections de l’épididyme, du testicule ou du cordon qui agissait, soit en déterminant une irritation directe de la séreuse vaginale, soit en gênant ou interceptant la circulation sanguine et lymphatique.

Anatomie pathologique. — A. Hydrocèle idiopathique. — Nous examinerons successivement : 1° les caractères du liquide épanché dans la vaginale; 2" les conditions anatomiques de la membrane séreuse; 3’ l’état du testicule et de l’épididyme.

1° Liquide de l'épanchement. — Sa quantité varie suivant les cas; elle peut atteindre jusqu’à plusieurs litres : on cite partout l’exemple de l’hisLoiien Gibbon qui portait une hydrocèle contenant 7 litres de liquide. La quantité moyenne est de 250 grammes.

(1) Die Hydrocèle und ihre Heilung, clc. (Volkmann' s Beilràyc zur Chirurgie, 1878).

Ce liquide est généralement clair, limpide, citrin, jaunâtre, jamais incolore. Parfois sa couleur est plus foncée, d’un jaune verdâtre, brunâtre. Dans quelques cas, ce liquide, étant mélangé d’une certaine quantité de sang ( hydro-hématocèle ), prend une coloration rosée ou rouge plus ou moins foncée.

Le liquide de l’hydrocèle offre parfois un aspect particulier, comme micacé, dû à la présence de paillettes brillantes de cholestérine qui nagent dans sa masse et se rassemblent à sa surface. Lorsque la cholestérine est très abondante, le liquide devient très trouble et ressemble à du bouillon épais.

Enfin, on a publié un certain nombre de cas dans lesquels le liquide de l’hydrocèle présentait la couleur et la consistance du lait légèrement étendu d’eau. Vidal (de Cassis), qui le premier a rapporté un exemple de cette variété d'hydrocèle, lui a donné le nom impropre de galactocèle. Sicliel aurait observé un fait analogue. D’après Curling, Fergusson a aussi eu l'occasion de ponctionner trois fois en un an une hydrocèle dont le liquide présentait chaque fois les caractères du lait. Enfin tout récemment le docteur Cameron (1) a publié un autre exemple d’hydrocèle à contenu laiteux. Nous verrons, en parlant de la composition chimique du liquide de l’hydrocèle, les causes de cette apparence.

Ordinairement d’une fluidité parfaite, le liquide de l'hydrocèle présenterait parfois, suivant les auteurs, une consistance presque sirupeuse; mais nous pensons que les épanchements de cette nature appartiennent plutôt à la vaginalité chronique qu’à l’hydrocèle.

La densité du liquide de l’hydrocèle est de 1,025; sa réaction est alcaline.

Au point de vue de sa composition chimique, ce liquide se fait remarquer par sa richesse en matières albuminoïdes, dont il renfermerait 8 pour 100 d’après Marest, 9 pour 100 d’après Rostock. O. Weber (2) comparant entre eux, au point de vue de la composition chimique, les liquides qui constituent les hydropisies des diverses membranes séreuses, a montré que le liquide de l’hydrocèle tenait le premier rang au point de vue de la richesse en matériaux solides (5/6 pour l’albumine et 1/6 pour les sels).

Dans un mémoire publié dans les Archives , Méhu (3), confirmant les données précédentes, a fait remarquer que le liquide de l’hydrocèle,

; tout en étant semblable au sérum du sang, relativement aux éléments qui le composent, olfre cette différence que, dans la moitié des cas, le 1 poids des éléments solides est supérieur au poids qu’aurait donné un volume égal de sérum.

(1) The Lancet, 18 mars 1884.

(2) l’itlia et Billrotli, Ilandhucli des allgein. und spec. Cliir., t. I.

(3) Sur le liquide de l'hydrocèle (Archives gèn. de méd., 1875, t. XXV, p. 527).

En somme, le liquide de l’hydrocèle est essentiellement composé, au point de vue chimique : 1° par de l’eau, en quantité prédominante;

par des sels, parmi lesquels le chlorure de sodium et de potassium tiennent le premier rang, donnant au liquide son alcalinité ; 3° par des substances inorganiques, parmi lesquelles l’albumine et la métalbumine prédominent.

La fibrine fait presque toujours défaut dans le liquide de l’hydrocèle. Dans quelques cas rares, cependant, ce liquide, abandonné à lui-même, se coagule spontanément; mais cette coagulation, à l’inverse de celle qui se montre dans les liquides renfermant de la fibrine spontanément coagulable, se produit lentement et couche par couche. Dans ces cas, on a constaté la présence de la fibrine dissoute de Denis (de Commercy). Mébu rapporte dans son mémoire deux observations d’hydrocèle présentant cette particularité.

Dans les cas auxquels j'ai fait allusion précédemment, et dans lesquels le liquide de l’hydrocèle se présente avec les caractères du lait, l’examen microscopique a montré que l’apparence extérieure du liquide était due à la présence d’une grande quantité de matière grasse, et dans le cas de Cameron l’analyse chimique a dénoté la présence d’une petite quantité d’albumine et de sucre. D’après Klebs, le mélange de matières grasses au liquide de l’hydrocèle serait dû à la dégénérescence graisseuse des cellules endothéliales.

2° Conditions anatomiques de la tunique vaginale. — La plupart des auteurs signalent comme appartenant à l’hydrocèle un certain nombre de lésions de la séreuse vaginale qui doivent être rapportées à l'inflammation chronique, à l’hématocèle spontanée.

Dans un grand nombre de cas, la vaginale, simplement amincie par la distension, est exempte de toute lésion apparente.

Il n’est pas rare cependant, dans les hydrocèles d’ancienne date, de constater un épaississement de la séreuse, produit aux dépens du tissu sous-séreux. Parfois même ce tissu est induré, sclérosé et devient le siège de plaques cartilagineuses, osseuses, crétifiées. Dans certains cas, ces indurations, se manifestant par points isolés, donnent lieu à la formation des corps étrangers de la vaginale qui, d’abord sous-séreux, se pédiculisent peu à peu et finissent par se détacher et flotter dans le liquide. Nous reviendrons plus tard sur la pathogénie et l’évolution de ces corps étrangers.

Quoique la présence de fausses membranes organisées à la face interne de la séreuse vaginale doive être considérée comme une lésion de la vaginalite et non de l’hydrocèle, on a admis cependant, dans certains cas, la circonscription par des pseudo-membranes de petits sacs secondaires contenant du liquide, et parfois ne communiquant pas ensemble; d’où résulterait une variété d’hydorcèle dite multiloculaire. Mais ces cas se rapportent bien plutôt ù. la classe des hydrocèles symptomatiques.

maladies des organes génitaux de l’homme. 241

La forme et les dimensions de l’hydrocèle sont en apport avec la disposition de la tunique vaginale et son degré d’ extensibilité. Quoique soutenue par la tunique fibreuse, la tunique vaginale peut subir une dilatation considérable, au point de contenir, ainsi que nous 1 avons vu,

Fig. 53. — Ossifications de la tunique VDginale.

plusieurs litres de liquide. Le plus souvent, cette dilatation est uniforme, et régulière, affectant la forme globuleuse, piriforme à grosse extrémité dirigée par en bas, quelquefois allongée, presque cylindrique, mais sans inégalité, ni bouclure.

Dans certains cas, cependant, en raison de l’inégale extensibilité de la séreuse et surtout de la tunique fibreuse, certains points se dilatent plus que d’autres, d’où résulte une forme irrégulière, bosselée. Parfois même ces bosselures semblent dues à une sorte de hernie de la séreuse, à travers les fibres écartées de la tunique fibreuse.

Une disposition, qu’il n’est pas rare de rencontrer et qui tient à une cause de cette nature, consiste dans l’aspect bilobé de l’hydrocèle, qui présente un étranglement circulaire plus ou moins accusé. Celte dispoil-sition serait due, suivant Béraud, à l’existence d’une bandelette circuii lairc de 7 à 8 millimètres de largeur et de 1 millimètre d’épaisseur, de b nature élastique, faisant partie de la tunique fibreuse, et qui, chez certains sujets, résisterait à la distension et donnerait ainsi à l’hydrocèle la forme d’un sablier. Il faut bien se garder de confondre cette liydro- |1 cèle bilobée avec Y hydrocèle en bissac, dont il va être question. Je signale ioavec intention cette confusion, qui est faite constamment.

Dans la grande majorité des cas, l’hydrocèle de la vaginale remonte

vu. — IG

jusqu’au voisinage de l’orifice externe du canal inguinal, point où se fait l’oblitération du conduit péritonéo-vaginal et où la séreuse testiculaire se réfléchit sur le cordon. Cependant, dans quelques cas, on voit l’hydrocèle pénétrer dans l’intérieur du canal inguinal à une hauteur variable, parfois jusqu’à l’ouverture interne de ce conduit. On a môme vu la collection liquide, dépassant cet orifice et se développant au-dessous du péritoine, former une tumeur parfois énorme dans la fosse iliaque interne. Dans une observation rapportée par Riberi (1), la collection séreuse intra-abdominale était si volumineuse, qu’elle refoulait la vessie vers le côté opposé. Dans ces cas, l’hydrocèle est donc composée de deux poches, habituellement très volumineuses, l’une scrotale, l’autre intrainguinale et parfois môme intra-abdominale ou iliaque. Ces deux poches sont séparées l’une de l’autre par un étranglement très marqué, répondant à l’orifice externe du canal inguinal. C’est à cette disposition que Dupuytren (2) a donné le nom d hydrocèle en bissac.

Quelle est la cause de celte forme particulière d’hydrocèle? Dupuytren pensait que, par suite de la distension excessive de la tunique vaginale, le liquide décollerait les enveloppes du cordon et remonterait plus ou moins haut dans l’intérieur du canal inguinal. Mais on ne saurait accepter cette explication, lorsque l’on considère les cas si fréquents dans lesquels la tunique vaginale est distendue à un degré extrême, au point de présenter presque la dureté d’une tumeur solide, sans que pour cela l’épanchement ait dépassé les limites ordinaires de la séreuse testiculaire.

Pour comprendre le développement de 1 hydrocèle en bissac, il faut admettre que le liquide de l’épanchement trouve le long du cordon une cavité toute formée, dans laquelle il puisse remonter à travers le canal inguinal Or l’existence de cette cavité a été démontrée par Camper, J Cloquet Ch. Duval (3), qui ont constaté la persistance du conduit péritonéo-vaginal dans une étendue variable du canal inguinal. En vertu d’un arrêt de développement, le conduit péritonéo-vaginal pourrait donc s’oblitérer seulement à l’ouverture supérieure du canal inguinal ou à une hauteur variable dans l’intérieur de ce canal, et rester perméable dans le reste de son étendue, en se continuant librement avec la tunique vaginale. Dès lors, rien de plus facile que de comprendre la disposition et la forme de l’hydrocèle se produisant dans ces conditions. Chelius avait, du reste, le premier, parfaitement établi la palhogéme de l’hydrocèle en bissac, qu’il rangeait dans la classe des hydrocèles congé-

m Cette variété d’hydrocèle se complique parfois de la présence d’une hernie, que nous avons décrite ailleurs, et que A. Cooper avait désrgn sous le nom de hernie enkystée de la vaginale (voy. 1. 1 1, P- IM)-

(1) Raccolta (telle opéré minore, etc. Torino, 1851.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’UOMME.

Nous devons enfin signaler une dernière forme d’hydrocèle (1), que Béraud a décrite pour la première fois et qui doit être fort rare, car, autant que je le sache, aucun autre fait semblable n’a été publié depuis.

Dans cette forme (fig. 54), l’hydrocèle est constituée par deux poches distinctes, l’une superficielle ou scrotale E, l’autre profonde ou vaginale D, communiquant entre elles par une ouverture assez large. La poche superficielle, du volume d’un œuf de poule, située à la partie antérieure 'du scrotum, en avant du testicule, présentait une forme ovoïde à grosse extrémité inférieure. L’extrémité supérieure remontait à 1 centimètre au-dessus de la tête de l’épididyme.

La surface interne de cette poche était lisse, blanchâtre, sans tractus fibrineux ni celluleux, et offrait toutes les apparences d’une membrane séreuse.

La face externe se confondait avec les enveloppes du scrotum G, G; par la dissection, on parvient cependant à détacher ce mince feuillet séreux du dartos.

La poche vaginale est constituée par la tunique vaginale non distendue et présentant son aspect normal. La tunique fibreuse qui entoure la vaginale est seulement considérablement amincie dans le point qui correspond à la poche superficielle.

L’ouverture de communication, située à la partie supérieure de la tunique vaginale et au-devant du testicule, était ronde, d’un diamètre un peu inférieur à celui d’une pièce de un franc. Ses bords lisses, arrondis, sans trace de déchirure, présentaient une assez grande résistance et étaient constitués par la tunique fibreuse et un double feuillet séreux.

Dans l’état de vacuité, la tête de l’épididyme se présentait à l’ouverture à travers laquelle elle venait faire saillie. Le testicule A, l’épididyme B et le cordon G étaient sains.

Les recherches anatomiques de Béraud lui ont permis d’émettre, sur la pathogénie de cette singulière forme d’hydrocèle, une hypothèse assez acceptable : après avoir injecté la vaginale avec du suif ou de la cire,

: cet auteur a constaté, à la partie supérieure de cette séreuse, l’existence i de diverticules en doigt de gant; les uns ayant 1 centimètre de long et 2 à -j millimètres de large; les autres, plus larges et moins longs, s’ouvrant dans la vaginale par un orifice arrondi; la direction de ces diver-

(1) Anat. pathol. dune forme de l’hydrocèle ( Archives génér. de méd., juin 1856).

ticules serait généralement verticale, plus ou moins parallèle à celle du cordon.

Une hydrocèle venant à se produire, un de ces diverticules, probablement plus développé, se remplit en môme temps que la vaginale, puis, la quantité de liquide augmentant, on comprend que le diverticule se dilatera bien plus facilement que la vaginale, celle-ci étant bridée par la tunique fibreuse qui fait défaut autour du diverticule. Par conséquent, tandis que la vaginale conservera ses dimensions presque normales, le diverticule se développera de plus en plus et viendra se loger en avant de la vaginale dans le tissu cellulaire des bourses, après avoir écarté les fibres du dartos.

On pourrait peut-être expliquer de la même façon la pathogénie d’une autre forme singulière d’hydrocèle, dont Kraske (1) a récemment publié un exemple : un homme de cinquante-neuf ans portait de chaque côté du scrotum une tumeur du volume du poing, parsemée de saillies llasques, mais franchement fluctuantes. La transparence était parfaite des deux côtés. On diagnostiqua une hydrocèle vaginale double, et on opéra par incision d’abord du côté droit. La tumeur était constituée par des cavités à revêtement séreux, dont le volume variait de celui d’un œuf de pigeon à celui d’un œuf de poule et renfermait un liquide citrin, en tout comparable au liquide de l’hydrocèle. 11 existait environ trente poches, la plupart plus petites, indépendantes les unes des autres. Au-dessous, on trouva la vaginale, sans communication avec cette masse polykystique, modérément distendue par un liquide citrin, semblable au contenu des kystes; le testicule était sain.

Des lésions semblables existaient du côté gauche, avec cette différence que les kystes étaient plus petits et plus nombreux.

On pourrait se demander si, dans ce cas, les kystes situés en avant de la vaginale ne se seraient pas développés aux dépens des diverticules de cette séreuse décrits par Béraud et devenus indépendants. Doit-on voir, au contraire, dans cette singulière disposition, une hydrocèle vaginale ordinaire, compliquée de la présence de kystes séreux du scrotum, affection rare, et dont nous avons cité un cas unique rapporté par Curling? Ces deux hypothèses me paraissent également soutenables.

3° État du testicule et de Vépididyme. — Dans l’hydrocèle vaginale idiopatihque, le testicule est situé ordinairement en dedans, en arrière et en bas. Les auteurs s’étaient bornés à constater cette situation constante du testicule sans en chercher la raison. Lannelongue (2) le premier et, plus tard Marimon (3), son élève, ont montré qu’elle était due au mode de développement de l’hydrocèle et aux rapports de la vaginale avec le testicule et l’épididyme.

Lorsque la tunique vaginale est distendue par l’accumulation d’un

(1) Cenlralblalt fur Chirurgie, 1881, n° i7.

(2) nuit, de la Soc. de Chir., 16 juillet 1873.

(3) llcch. sur Vanat. patliol. des grosses hydrocèles. Thèse, Paris, 1874.

maladies des organes génitaux de l’homme. linuide dans sa cavité, la distension ne se produit pas également sur tous les points, car la capacité de distension dépend du degré de Jante du tissu sous-séreux. Or ce tissu, absent sur l’albuginée du testicule, présente, dans les diverses autres parties de la séreuse, des différences notables relativement à son degré de résistance qui, très faible au niveau du feuillet pariétal, augmente au niveau du cul-de-sac externe de la séreuse, au niveau du repli é pi— didymo-testiculaire, sur la portion épididymaire, enfin, au niveau du cul-de-sac interne où le tissu sousséreux devient très dense et très serré.

Ces différences dans le degré de laxité et de résistance du tissu sousséreux étant connues, on s’explique comment, un épanchement venant à se produire dans la tunique vaginale, le liquide s’accumulera d’abord en bas et en dehors, distendant le feuillet pariétal de bas en haut. De plus, comme la vaginale est beaucoup plus étendue en dehors qu’en dedans et remonte audessus de l’épididyme par son cul-

de-sac externe, on comprend que par les progrès de la distension l’hydrocèle se développera plus en dehors qu’en dedans et remontera plus haut en dehors; d’où la situation du testicule en dedans et en bas.

Enfin, si l’on se rappelle que le bord postéro-supérieur du testicule n’est pas enveloppé par le sac vaginal, tandis que son bord antéroinférieur l’est complètement, on conçoit aisément que l’épanchement doit se faire en avant du testicule et que celui-ci doit être repoussé en arrière.

Nous venons de voir comment, dans les conditions ordinaires, le testicule est situé en dedans, en arrière et en bas. Cette situation peut être modifiée , soit par la présence d’adhérences antérieures de la séreuse, et la situation du testicule est alors entièrement subordonnée à ces adhérences, soit par l’existence d’une anomalie assez commune que nous étudierons plus lard sous le nom d 'inversion antérieure. Lorsque, dans ce cas, il survient une hydrocèle, la situation du testicule est déterminée par les mêmes raisons que précédemment; seulement l’organe présentant son bord épididymaire en avant et son bord libre en arrière, l’épanchement se produit en arrière du testicule et celui-ci est refoulé en avant.

Fig. 55.

Coupo verticale d’une hydrocèle vaginale ordinaire.

Que le testicule soit situé en avant ( inversion ) ou, comme c’est l’habitude, en arrière, endedanset en bas, il importe de faire remarquerque la glande séminale reste toujours saillante dans la cavité vaginale remplie de liquide, quel que soit le degré de distension (fig. 55). Ce fait tient précisément à l’absence du tissu cellulaire sous-séreux sur le feuillet viscéral de la vaginale, et par conséquent à la non-distension de ce feuillet presque confondu avec l’albuginée. S’il n’en était pas ainsi, si ce feuillet viscéral était susceptible de se distendre, le testicule serait pour ainsi dire expulsé peu à peu de la cavité séreuse par suite du glissement du feuillet viscéral à la surface de l’albuginée.

Quoique l’intégrité du testicule et de l’épididyme soit le caractère de l’hydrocèle idiopathique, cependant on rencontre dans les vieilles hydrocèles, du côté de la glande séminale et de son canal excréteur, un certain nombre d’altérations anatomiques qui peuvent êLre considérées comme secondaires et comme la conséquence de la distension de la vaginale.

Ces altérations, bien décrites par Lannelongue et Marimon, portent surtout sur l’épididyme et consistent dans une sorte d’allongement, d'étirement du canal épididymaire ainsi que des vaisseaux afférents.

Voici comment se produisent, d’après Lannelongue, ces lésions secondaires de l’épididyme :

Lorsque le feuillet pariétal de la vaginale a subi une distension complète, l’épanchement continuant à s’accroître, la dilatation du sac vaginal se fait aux dépens d’une partie de la séreuse viscérale. Or, si l’on veut bien se rappeler que le tissu cellulaire sous-séreux présente

une certaine laxité au niveau du cul-de-sac externe et du repli épididymo-testiculaire, tandis qu’au niveau du cul-de-sac interne ce tissu est extrêmement dense et serré, on comprendra que la distension du feuillet viscéral se produira d’abord sur la portion de la séreuse qui tapisse le bord externe de l’épididyme et sur celle qui forme le feuillet épididymo-testiculaire (fig. 50, c'). Par suite de celte distension, l’épididyme sera tout d’abord graduellement expulsé de la cavité vaginale, et sa face^externe,au lieu d’être recouverte par la séreuse dans les • deux tiers de son étendue environ, comme à l’état normal, ne sera plus en rapportavec elle que par une surface très minime, presque linéaire.

Mais c’est surtout par le développement et la distension du repli épididymo-testiculaire que vont se produire les altérations les plus considérables de l’épididyme et des vaisseaux efférents. Curling avait déjà

Fig. 56. — Coupe transversale de l'épididyme etdu testicule. — T, testicule ; E, épididyme; v, feuillet viscéral de la vaginale; p, feuillet pariétal; c, cul-de-sac interne; v$ cul-de-sac externe (Marimon).

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME.

signalé, d’après une pièce du musée de Hunter, .une sorte d 'hydrocèle partielle formée par la distension isolée de ce repli séreux qui constitue alors une sorte de sac dont le fond est dirigé en dedans|, et dont l’orifice regardant en dehors vient s’ouvrir dans la cavité vaginale entre le bord supérieur du testicule et le corps de l’épididyme. Mais, dans les cas d’hydrocèles volumineuses, cette cavité disparaît par déplissement du cul-de-sac épididymo-testiculaire ; si bien que l’épididyme, repoussé par l’épanchement, cesse d’être en rapport avec la séreuse et ne lui adhère plus que par son bord externe, ainsi que nous l’avons dit précédemment.

Dans ces nouvelles conditions, l’épididyme tend à être repoussé, écarté du bord supérieur du testicule; or, comme il est fixé à ses deux extrémités, il ne peut s’écarter du testicule sans s’allonger, sans que son canal se déroule. Le fait avait été déjà indiqué par Curling, qui n’en donnait pas l’explication.

Enfin, à un degré extrême de distension (fig. 57), la tête même de l’épididyme s’écarte, se détache du testicule par suite de l’allongement graduel des vaisseaux efférents. Gosselin avait noté cet écartement de la tête de l’épididyme avec allongement des vaisseaux efférents, dans certains cas de kystes développés entre le bord supérieur du testicule et l’épididyme.

Toutefois, il est bon d’ajouter que les altérations de l’épididyme qui viennent d’être décrites ne sont pas constantes et ne se rencontrent pas toujours, même dans les hydrocèles les plus volumineuses.

Ces altérations dépendent de conditions particulières et de variations dans les degrés de

résistance des diverses parties de la séreuse testiculaire.

Dans un grand nombre d’hydrocèles , le testicule semble

l'iG. 57. — Altérations secondaires de l’épididymc. — T, testicule; E, épididyme écarté du testicule avec les vaisseaux efférents allongés, étires ; C, cordon (Marimon).

absolument sain. Toutefois, Gosselin a signalé l’ anémie, l 'atrophie de cette glande; ces lésions seraient assez rares, d’après Lannelongue.

Par contre, on observe fréquemment, dans les cas où l’épididyme présente les altérations que nous avons précédemment décrites, un

trouble dans la sécrétion spermatique; les zoospermes subissent la dégénérescence granulo-graisseuse et ne sont plus représentés que par des amas de granulations ou môme ils finissent par disparaître complètement.

B. Hydrocèles symptomatiques. — Sans parler des altérations diverses que l’on rencontre du côté du testicule ou de lépididyme, et qui sont la cause de l’épanchement, les caractères anatomiques des hydrocèles symptomatiques présentent quelques particularités qui méritent d’être mentionnées et qui ont été bien étudiées dans la thèse de Boursier (1).

La quantité du liquide épanché varie depuis quelques gouttes jusqu’à 400 ou 500 grammes, la quantité moyenne étant de 30 à 300 grammes. Tantôt ce liquide présente exactement les caractères physiques de celui de l’hydrocèle idiopathique, tantôt il est plus ou moins altéré, de couleur louche, jaunâtre, chargé de flocons nuageux dus à un excès de fibrine. Très souvent la présence du sang, en proportion variable, se traduit par une coloration rouge plus ou moins foncée ; dans certains cas môme, il semble que le liquide soit constitué par du sang presque pur.

Fréquemment aussi le liquide de l’hydrocèle symptomatique renferme des leucocytes en quantité variable jusqu’à transformation de ce liquide en un épanchement purulent, jaunâtre, verdâtre.

Relativement à la composition chimique, une analyse faite par Méhu, dans un cas d’hydrocèle symptomatique d’une tuberculose testiculaire, a fourni les mêmes résultats que pour le liquide de l’hydrocèle idiopathique. D’autre part, une analyse consignée dans la thèse de Boursier montre, dans le liquide d’une hydrocèle symptomatique, une quantité considérable de matières albuminoïdes, des traces de fibrine et de cholestérine.

La tunique vaginale, parfois intacte, présente le plus souvent les lésions de l’inflammation chronique : dépoli de la surface séreuse, vascularisation, fausses membranes. Suivant la disposition de ces dernières, on constate tantôt un simple épaississement de la séreuse par suite du dépôt successif de pseudo-membranes à la surface de celle-ci, tantôt un cloisonnement de la séreuse, dont la cavité peut être ainsi partagée en plusieurs loges communiquant ensemble ou complètement indépendantes. Dans ce dernier cas, on a vu un liquide différent dans chacun de ces kystes par cloisonnement.

Enfin, on peut parfois rencontrer, dans l’épaisseur de la séreuse ou des fausses membranes qui la doublent, des produits pathologiques de môme nature que ceux qui constituent la lésion du testicule; c'est ainsi que l’on a signalé des tubercules de la vaginale dans les cas de testi-

(1) Étude sur les hydrocèles symptomatiques des tumeurs du testicule. Thèse, Paris,

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’ilOMME. 240

cules tuberculeux; des productions cancéreuses infiltrant les fausses membranes dans les cas de cancer du testicule.

Symptomatologie. — A. Hydrocèle idiopathique. — L’hydrocèle vaginale se présente sous l’aspect d’une tumeur occupant le plus souvent un seul côté du scrotum, quelquefois les deux côtés à la fois ( hydrocèle double). Cette tumeur est ovoïde, piriforme, à grosse extrémité dirigée vers le bas; sa surface est lisse et parfaitement unie; elle est rénitente, fluctuante, transparente, irréductible soit par la pression, soit par l’élévation des bourses dans le décubitus horizontal. Toutefois il n’est pas rare de constater une légère diminution de volume de la tumeur après un repos prolongé.

L’hydrocèle est tout à fait indolente à la pression ; cependant celle-ci détermine presque toujours en un point limité, situé d’ordinaire en bas, en arrière et en dehors, cette sensation douloureuse spéciale qui caractérise la compression énergique du testicule.

Quoique indolente par elle-même, l’hydrocèle, lorsqu’elle est volumineuse, donne lieu fréquemment à une sensation de gêne, de tension, de pesanteur dans les bourses, accompagnée de quelques douleurs vagues, de tiraillements sur le trajet du cordon et jusque dans la région lombaire.

Lorsque la tumeur a acquis un volume considérable, la distension des bourses ayant atteint ses dernières limites, la peau de la verge est attirée à son tour vers le scrotum, en sorte que le pénis disparaît et est pour ainsi dire englobé dans la tumeur. L’orifice du prépuce se montre alors sous l’apparence d’une dépression plus ou moins enfoncée de la peau du scrotum et rappelle la cicatrice ombilicale. Il peut résulter de cette disposition quelques difficultés dans la miction et surtout dans l’acte de la copulation.

Tels sont les symptômes ordinaires de l’hydrocèle vaginale idiopathique. Cependant la forme générale de la tumeur peut être plus ou moins modifiée par suite de certaines dispositions anatomiques que nous avons fait connaître précédemment.

Dans certains cas, par exemple, la tumeur présente l’aspect d’un sablier et se trouve divisée en deux portions distinctes, le plus souvent d inégal volume, que sépare un étranglement plus ou moins accusé. Cette forme d’hydrocèle, que l’on désigne sous le nom d 'hydrocèle bilobée, est due vraisemblablement, ainsi que nous l’avons dit, à l’inégale distension de la membrane fibreuse dont certaines parties plus épaisses résistent à cette distension. Béraud a décrit une bandelette fibreuse de 7 à 8 millimétrés de large et de 1 millimètre d’épaisseur, dont la présence expliquerait l’aspect bilobé de la tumeur dans les cas où cette bandelette est plus résistante.

Au lieu de cette surface lisse et régulière qui caractérise l’hydrocèle, la tumeur présente quelquefois des bosselures plus ou moins saillantes, qui s’expliquent par une sorte de hernie de la membrane séreuse à tra-

vers des éraillures de la tunique fibreuse, ou plus simplement encore par un amincissement plus considérable de celle dernière tunique en un ou plusieurs points.

Enfin, une variété très importante de l’hydrocèle vaginale est constituée par Yhydrocèle en bissac. Dans cette variété, la collection liquide, au lieu de se limiter à une distance variable au-dessous de l’anneau externe du canal inguinal, se prolonge plus ou moins haut dans l’intérieur même de ce canal et souvent même jusqu’à l’anneau inguinal interne. Il en résulte une tumeur allongée, composée de deux portions, l'une scrotale, l’autre inguinale, séparées par un étranglement plus ou moins accusé qui répond à l’anneau inguinal externe. La fluctuation se transmet de l’une à l’autre poche, et il n’est pas rare d’observer des modifications dans le volume et la tension de chacune des deux portions de la tumeur suivant l’attitude du malade, la portion scrotale devenant moins tendue, moins volumineuse dans le décubitus dorsal, tandis que la portion inguinale augmente de volume ; des phénomènes inverses se produisent dans la station verticale. Il est fréquent aussi de constater, dans l’hydrocèle en bissac, une impulsion plus ou moins forte du liquide qu’elle contient durant les secousses de la toux. Mais ces derniers phénomènes sont encore plus nettement accusés dans les cas où la collection liquide ne remonte pas seulement jusqu’à l’anneau inguinal interne, mais encore proémine du côté de la fosse iliaque interne en refoulant le péritoine. Outre les signes ordinaires de l’hydrocèle en bissac, on constate alors, du côté de la fosse iliaque interne, une tumeur plus ou moins volumineuse, fluctuante, rénitente, présentant au plus haut degré les modifications que j’ai indiquées précédemment dans le décubitus dorsal et dans la station verticale.

Parmi les symptômes de l’hydrocèle, la transparence de la tumeur constitue le plus important, et on peut même dire qu’il est pathognomonique. Il est donc nécessaire d’indiquer la façon dont on doit procéder pour la reconnaître. Il suffit, dans certains cas, de placer une lumière quelconque sur un des côtés de la tumeur, et de regarder de l’autre côté pour constater aisément la transparence de la masse; mais le plus souvent il devient indispensable de prendre certaines précautions, sans lesquelles ce symptôme échapperait complètement. On pourra faire l’exploration dans une chambre obscure, en plaçant une bougie d’un côté de la tumeur et en regardant de l’autre côté, après avoir pris la précaution d’isoler complètement la lumière à l'aide d'un corps opaque, un carton, par exemple, maintenu appliqué sur les limites de la tumeur. On peut encore rechercher la transparence au milieu de la clarté du jour, en se servant d’un tube opaque, un rouleau de papier, un stéthoscope, dont une extrémité est appliquée sur une des faces de la tumeur (la lumière étant placée sur la face opposée), tandis que le chirurgien regarde par l’autre extrémité.

Quel que soit le procédé employé, on constate généralement, dans

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. -ol

l’hydrocèle ordinaire, une transparence plus ou moins nette de toute la tumeur, transparence qui fait seulement défaut en un point correspondant au testicule. Ce point est ordinairement situé en bas, en arrière et en dedans. Dans les cas d 'inversion du testicule , l’opacité occupe la partie antérieure, inférieure et interne.

On conçoit l’importance de cette recherche au point de vue opératoire, car, si l’on ignorait la situation du testicule, on pourrait l’atteindre avec le trocart ou le bistouri dans la ponction ou l’incision de l’hydrocèle. On ne devra donc jamais négliger de rechercher à l’aide de la lumière le siège du testicule, avant de procéder à l’opération de l’hydrocèle.

Il importe, cependant, à ce sujet, de signaler une particularité mise en lumière par Marcellin Duval et Ohrond (1), son élève.

Cette, particularité consiste dans la transparence complète et absolue de certaines hydrocèles, dans lesquelles l’examen le plus scrupuleux ne permet pas de constater la moindre opacité répondant au testicule. D’après Ohrond, cette transparence complète de certaines hydrocèles serait due à un phénomène de réfraction, mais j’avoue que l’explication qu’il en donne me paraît loin d’être satisfaisante.

Contrairement à ces cas exceptionnels dont il vient d’être question, il est assez fréquent d’en rencontrer d’autres dans lesquels la transparence fait complètement défaut, soit en raison de la nature du liquide qui a perdu sa limpidité, le plus souvent par suite du mélange d’une quantité plus ou moins considérable de sang; soit en raison de l’épaississement des parois de la poche, qui ne se laissent plus traverser par la lumière.

Nous mentionnerons enfin, pour compléter l’étude des symptômes de l’hydrocèle, un phénomène indiqué dans quelques observations et qui consiste dans une sorte de bruit ou mieux de sensation de frottement ou de crépitation, que le chirurgien perçoit en explorant la tumeur et principalement en recherchant la fluctuation. Ce phénomène, qui est signalé plus spécialement dans certaines hydrocèles bilobées, dans certaines hydrocèles en bissac, serait dû à la présence de fausses membranes, de corps mobiles de la tunique vaginale. Il pourrait encore s’observer dans une hydrocèle appartenant à la variété décrite par Béraud, et serait produit par le passage du liquide de la poche superficielle dans la poche profonde et vice versa.

L’hydrocèle de la tunique vaginale présente une marche chronique et son accroissement est le plus souvent lent et continu, de sorte que la tumeur peut atteindre, comme nous l’avons dit, des proportions énormes. Cependant il n’est pas très rare de voir l’hydrocèle, parvenue à un certain volume, rester stationnaire pendant très longtemps.

Sa disparition spontanée est exceptionnelle chez l’adulte et le vieillard; elle est au contraire très fréquente chez l’enfant. Parfois on observe

(1) Quelques consul, sur l'Iujdrocèle de lu tunique vaginale. Thèse, Paris, 187-i.

la rupture de la poche vaginale, soit à la suite d’un traumatisme, comme un violent effort, un coup porté sur le scrotum; soit spontanément et par excès de distension. Quelle que soit la cause de la rupture, celle-ci se manifeste par un œdème envahissant rapidement le scrotum, la verge, la paroi abdominale; cet œdème disparaît assez vite, en moins d’un mois, et le plus souvent on voit l'hydrocèle se reproduire; dans quelques cas exceptionnels, une guérison définitive a suivi la rupture traumatique ou spontanée de l’hydrocèle.

On doit noter que parfois, lors de cette rupture, quelques vaisseaux sanguins ayant été déchirés, il se produit, soit une hématocèle pariétale, soit une hématocèle vaginale, Suivant que le sang s’infiltre dans le tissu cellulaire du scrotum ou s’épanche dans la tunique vaginale.

L’hydrocèle de la vaginale est encore susceptible de se transformer en hématocèle sous l’influence de chocs, de froissements répétés ou à la suite de ponctions. Le mélange du sang avec le liquide de l’hydrocèle donne lieu à une variété de collection de la vaginale, que l’on désigne sous le nom d’ hydro-hémcitocèle, et qui d’ailleurs ne présente qu’un intérêt médiocre. Ce qui constitue une modification beaucoup plus importante au point de vue pratique, c’est la transformation de l’hydrocèle en vaginalite chronique, sous l’influence des mêmes causes qui donnent lieu à l’épanchement de sang dans la cavité de l’hydrocèle. Nous verrons plus tard, lorsque nous étudierons la vaginalite chronique, que, malgré les différences notables qui séparent celle-ci de l’hydrocèle simple, il existe entre les deux affections une foule de degrés intermédiaires, depuis l’hydrocèle à parois simplement épaissies jusqu’à la vaginalite chronique parvenue au point de simuler une tumeur solide. Nous ferons connaître alors le processus qui préside à cette transformation de l’hydrocèle en vaginalite.

B. Hydrocèle symptomatique. — Dans un certain nombre d’hydrocèles symptomatiques, lorsque l’épanchement est très abondant, la tumeur se présente exactement avec les mêmes symptômes que l’hydrocèle idiopathique, et c’est seulement après la ponction qu’il est possible de constater les altérations du testicule ou de l’épididyme qui ont été le point de départ de l’hydrocèle.

Le plus souvent, cependant, en même temps que se montrent les symptômes habituels de l’épanchement vaginal, on observe du côté du testicule ou de l’épididyme les signes de la maladie primitive, signes que je ne saurais rappeler ici et qui seront indiqués plus tard à l’occasion de chaque maladie du testicule et de l’épididyme.

Parfois, à défaut de signes actuels nettement appréciables, on peut, en interrogeant les commémoratifs, soupçonner la nature de l'hydrocèle et l’existence de lésions antérieures de la glande séminale.

Relativement à la marche des hydrocèles symptomatiques, il est impossible de rien dire de général. Elle varie nécessairement avec la nature de la maladie primitive; l’épanchement pouvant, par exemple, dispa-

raître spontanément par suite de la guérison de la maladie du testicule ou de l’épididyme.

Diagnostic. — Nous laisserons de côté les hydrocèles symptomatiques dont le diagnostic se base sur les symptômes propres à l'affection primitive du testicule. Nous répéterons seulement que, dans certains cas, la ponction est nécessaire pour établir ce diagnostic.

Relativement à l’hydrocèle idiopathique, celle-ci pourrait être confondue avec la plupart des tumeurs du testicule. Cependant, dans l’immense majorité des cas, son diagnostic pourra être facilement établi d’après la réunion des symptômes suivants : forme de la tumeur, rénitence, fluctuation, indolence, chronicité de la marche, et surtout transparence.

Nous avons vu que, parfois, la transparence faisant défaut, par suite de l’épaississement des parois, il est nécessaire de recourir à la ponction pour distinguer l’hydrocèle d’une tumeur solide.

Nous n’insisterons pas sur le diagnostic différentiel de l’hydrocèle vaginale simple avec les autres tumeurs du scrotum, devant revenir plus tard sur ce diagnostic dans un article spécial. Nous nous bornerons donc à indiquer pour le moment la confusion possible avec l’hydrocèle enkystée de l’épididyme et du testicule, avec l’hématocèle spontanée et la vaginalite chronique.

L’hydrocèle de la tunique vaginale se distinguera le plus souvent sans difficulté de la hernie inguinale, qui s’accroît de haut en bas, masque le cordon spermatique et laisse au contraire le testicule indépendant. De plus la hernie reçoit l’impulsion de la toux, est le plus souvent réductible et sonore à la percussion.

Ces différents signes qui font défaut dans l’hydrocèle ordinaire de la tunique vaginale, se rencontrent à peu près tous dans la variété désignée sous le nom d hydrocèle en bissac. Le diagnostic en pareil cas repose surtout sur l’absence de sonorité, sur la réductibilité plus apparente que réelle, sur l’absence de gargouillement au moment de la réduction.

Cependant, des difficultés sérieuses peuvent se rencontrer lorsqu’une hernie coïncide avec une hydrocèle. Dans le cas d’hydrocèle ordinaire, il est encore facile d’isoler les deux tumeurs et de les reconnaître à leurs signes propres; la difficulté est grande, au contraire, lorsque la hernie coïncide avec une hydrocèle en bissac, et, dans bien des cas, l’erreur est presque impossible à éviter, surtout lorsque la hernie est irréductible. On confondra presque toujours alors l’affection avec une hydro-entérocèle ou une hydro-épiplocèle irréductible.

1 ronostic. Sans parler des hydrocèles symptomatiques, dont le pionostic varie avec la nature de l’affection du testicule, de l’épididyme ou du cordon, l’hydrocèle idiopathique peut être considérée comme une maladie bénigne, surtout chez les jeunes enfants, chez lesquels elle disparaît presque toujours spontanément. Elle constitue plutôt une sorte d infirmité par suilc de son volume et de son poids.

Cependant on ne doit pas perdre de vue qu’elle expose le malade qui en est atteint à quelques accidents plus ou moins graves, et qu’elle peut aussi, dans certains cas, entraîner par elle-même quelques conséquences assez sérieuses.

Ainsi l’hydrocèle prédispose aux traumatismes du scrotum, aux érythèmes, à l’érysipèle.

D’autre part, lorsque la tumeur est très volumineuse et a attiré la peau de la verge, il en résulte une certaine gêne dans la miction et surtout dans le coït, qui peut même devenir impossible. Enfin on devra se souvenir que, dans certaines hydrocèles, on a observé une altération de la sécrétion spermatique aboutissant à la destruction complète des spermatozoïdes, d’où résulte la stérilité.

Ces considérations sont bien de nature à assombrir quelque peu le pronostic de l’hydrocèle idiopathique et à engager le chirurgien à intervenir rapidement.

Traitement. — Il ne sera question ici, comme on le comprend, que de l’hydrocèle idiopathique, dont le traitement peut être simplement palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif de l’hydrocèle vaginale consiste à évacuer le * liquide, aussi souvent que le besoin s’en fait sentir, lorsque la tumeur est devenue trop gênante par son poids et son volume. Pour cela, on se servira, soit d’une lancette, soit mieux d’un trocart fin ordinaire, ou de l’appareil à aspiration de Dieulafoy ou de Potain.

Ce traitement, qui paraît très simple et qui, d’après les auteurs, aurait été suivi de guérison définitive dans quelques cas exceptionnels, n’est pas exempt de dangers. Sous l’influence de ces ponctions répétées, surtout lorsqu’on emploie les appareils aspirateurs, la vaginale peut devenir le siège d’une inflammation subaiguë, dont les lésions s’accusent graduellement, si bien que peu à peu l’hydrocèle se transforme en vaginalite chronique et en hématocèle spontanée. Dans certains cas même, on voit se développer à la suite d’une ponction des accidents inflammatoires aigus, qui se terminent par suppuration. J’ai été appelé plusieurs fois pour ouvrir largement la tunique vaginale remplie de pus chez des individus qui se faisaient ponctionner depuis longtemps une hydrocèle à l’aide d’un appareil aspirateur, et qui avaient été pris de vaginalite suraiguë à la suite de l’une de ces ponctions.

Si donc on emploie ce mode de traitement chez certains malades pusillanimes qui se refusent au traitement radical, on ne devra pas perdre de vue les complications qui peuvent en être la conséquence.

Traitement curatif. — Relativement aux indications de ce traitement, on peut dire qu’il est à peu près indistinctement applicable chez tous les malades atteints d’hydrocèle vaginale. Une seule exception doit être faite en faveur des jeunes sujets, chez lesquels l’intervention chirurgicale me paraît le plus souvent contre-indiquée, l’hydrocèle des nouveau-nés et des jeunes enfants guérissant le plus souvent spontané-

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ment ou sous l’influence d’applications locales. On devra donc, chez les enfants, s’abstenir de toute opération, et se borner aux applications sur le scrotum de compresses imbibée de liquides résolutifs, tels que : eau-de-vie camphrée, eau blanche, solution de chlorhydrate d'ammoniaque, etc. Ce n’est que dans les cas ofi ces moyens, employés avec persévérance, auraient échoué et où l’hydrocèle continuerait d’augmenter de volume que l’on devrait recourir à une opération curative.

Un grand nombre de méthodes et de procédés opératoires ont été préconisés pour la cure radicale de l’hydrocèle. Tous ont pour but de provoquer une inflammation de la séreuse, suivie, soit d’une oblitération complète de celle-ci, par adhésion de ses parois, soit d’une simple modification sécrétoire, avec persistance de sa cavité.

Parmi ces méthodes et procédés, un grand nombre ont été abandonnés, soit en raison de leur inefficacité, soit surtout en raison de leurs inconvénients et de leurs dangers. De ce nombre sont : le séton , le drainage, l 'ouverture avec les caustiques, etc. Nous nous bornerons à les signaler.

Nous mentionnerons aussi, sans nous y arrêter, l’application des courants continus à la cure de l’hydrocèle. Cette méthode, qui aurait, dit-on, procuré quelques guérisons, est trop incertaine dans ses résultats.

En somme, trois grandes méthodes de traitement de l’hydrocèle sont seules employées aujourd’hui : 1° la cautérisation', 2° Y ouverture large; 3° la ponction suivie d’injections irritantes.

A. Cautérisation. — Préconisée pour la première fois par Defer (de Metz) (1) elle a fourni de nombreux succès entre les mains de divers chirurgiens, et en particulier de Maisonneuve. C’est ainsi qu’on trouvera dans la thèse de Masseloux (2) plus de cinquante observations d’hydrocèles guéries par la méthode de la cautérisation.

Rien de plus simple comme manuel opératoire. Après avoir évacué le liquide par une ponction faite avec un trocart ordinaire, on introduit à travers la canule de celui-ci un stylet ou une sonde cannelée dont l’extrémité est chargée d’un petit fragment de nitrate d’argent que l’on a fait fondre à la flamme d’une bougie ou d’une lampe à alcool. Avec l’extrémité de la sonde cannelée introduite à travers la canule du trocart, on touche rapidement un ou deux points de la tunique vaginale et du testicule, puis on retire l’instrument.

Cette petite opération est suivie d’une vaginalite avec épanchement plus ou moins considérable, qui, d’après les partisans de la méthode, se termine toujours par résolution.

J ai expérimenté ce procédé de cure radicale de l’hydrocèle, et, sauf la facilité et la rapidité de l’opération, qui constituent une supériorité incontestable, je lui ai trouvé de nombreux inconvénients. J’ai vu des

(1) Thèse de Paris, 1858.

(2) De l hydrocèle et de son traitement par le nitrate d’argent. Thèse, Paris, 1871.

malades accuser des douleurs atroces; dans plusieurs cas, la cautérisation a été suivie de vaginalite suppurée ; enfin j’ai observé des récidives. 1

11 n en fauL pas davantage, à mon avis, pour faire rejeter, sinon d’une manière absolue, au moins dans la généralité des cas, cette méthode de traitement.

B. Incision. — L’incision large de la vaginale a été pratiquée par les anciens, mais cette méthode avait été abandonnée à cause de ses dangers. L’introduction dans la pratique de la méthode antiseptique, en faisant disparaître l’une des principales objections à ce mode de traitement, a permis de le remettre en honneur, et dans ces derniers temps Yolkmann et Geuzmer ('!) ont rapporté 69 cas d’hydrocèle traitas et guéris en huit jours par l’incision large avec lavage et pansement antiseptique.

Plus récemment encore, Julliard (de Genève) (2), modiliant le procédé de Yolkmann, a publié sur l’incision antiseptique de l’hydrocèle un travail basé sur 54 cas, sur lesquels il a obtenu 43 guérisons dans un espace de temps variant de quatre à dix jours.

Nous nous bornerons à signaler, comme principaux inconvénients de ce procédé, d’être douloureux et d’une exécution longue et compliquée; il expose, de plus, à un certain nombre d’accidents qui ne peuvent s’observer dans d’autres méthodes, comme, par exemple, l’hémorrhagie. D’autre part, l’incision antiseptique ne me paraît avoir comme seul avantage que la rapidité de la guérison ; mais cet avantage n’est pas suffisant pour contre-balancer ses inconvénients; aussi je n’hésite pas à placer cette méthode au rang des méthodes d’exception.

C. Ponction suivie d'injections irritantes. — Cette méthode consiste à injecter dans la cavité vaginale, après l’avoir vidée de son contenu par une ponction, un liquide irritant destiné à provoquer une inflammation de la séreuse. On a même proposé d’injecter des gaz dans la tunique vaginale, mais cette pratique a été abandonnée.

Divers liquides ont été employés pour l’injection de la tunique vaginale : solutions astringentes, solutions acides, vin rouge, alcool, teinture d’iode, etc. ; mais de tous ces liquides aucun, à. mon avis, n’est supérieur à la teinture d’iode. J’ai expérimenté un certain nombre d’autres liquides et j’ai constaté qu’ils présentaient tous des inconvénients ou des dangers (douleur, suppuration, récidive), que je n’ai jamais observés avec la teinture d’iode.

Il faut ajouter encore, en faveur de l’emploi de ce dernier liquide, que, suivant Gosselin, l’injection iodée amènerait très souvent la guérison de l’hydrocèle sans déterminer l’oblitération de la cavité vaginale, circonstance qui aurait son importance si, comme on l’a dit, les adhérences complètes de la vaginale s’accompagnent toujours d’une altération profonde dans la sécrétion spermatique.

(1) Loc. cit.

("2) Revue de chir., février 1 88 i .

Avant de décrire le manuel opératoire de la ponction suivie d’injection iodée, nous devons signaler un procédé préconisé par Monod père et qui se recommande par son extrême simplicité. Avec un fin trocart explorateur, on pratique une ponction sur un point quelconque de la tumeur; on laisse écouler par la canule du trocart la valeur d’une cuillerée à bouche de sérosité, puis on injecte dans la vaginale quelques gouttes d’alcool pur. D’après Monod, cette petite opération, à peine sentie par le malade, pourrait être renouvelée un certain nombre de fois, â intervalles plus ou moins rapprochés; elle serait suivie, d’après lui, d’une résorption graduelle du liquide et finalement d’une guérison complète.

Malheureusement, l’expérience n’a pas confirmé les quelques succès rapportés par Monod père, et j’ai vu, pour ma part, cette pratique produire un certain nombre d’accidents, tels que : vaginalite suhaiguë amenant la transformation d’une hydrocèle simple en vaginalite chronique, en hématocèle. En conséquence, on ne devra y recourir que dans quelques circonstances exceptionnelles et lorsque le malade s’oppose à l’emploi d’autres moyens.

Examinons maintenant très brièvement le manuel opératoire de la ponction suivie d’injection iodée.

On préparera d’avance un trocart ordinaire, de moyen calibre, une seringue à injection en corne, en caoutchouc durci, un vase pour recevoir le liquide de l’hydrocèle. Relativement au liquide à injecter, je me sers depuis longtemps de la teinture d’iode pure; quelques chirurgiens conseillent d’étendre cette teinture d’un tiers ou d’un quart d’une solution d’iodure de potassium. Je ne vois aucun avantage à cette manière de faire, qui n’est qu’une complication; je n’ai pas remarqué que la teinture d’iode pure fût plus douloureuse et déterminât une inflammation plus violente. Avant de commencer l’opération, la seringue sera remplie de teinture d’iode.

Le malade étant couché, le chirurgien s’étant assuré do nouveau de la présence du testicule et ayant fait choix d’un point où la transparence est parfaite, le plus souvent la partie antérieure et moyenne de la tumeur, embrasse celle-ci avec les doigts de la main gauche, de manière à la rendre saillante et immobile, puis d’un coup sec il plonge le trocai t, préalablement huilé, dans la vaginale. Retirant alors le poinçon et abandonnant le scrotum pour fixer solidement la canule et au besoin 1 enfoncer davantage, il laisse écouler le liquide dont il facilite la sortie par quelques pressions exercées avec les doigts de la main droite. Lorsque le liquide est complètement évacué, les doigts de la main gauche du chirurgien maintenant toujours très solidement la canule, un aide pratique 1 injection avec lenteur, le chirurgien ayant lui-même, a'ec les doigts de la main droite restée libre, adapté avec soin la canule e l,i seringue dans le pavillon du trocart. Il n’est pas nécessaire de istendre complètement ia cavité vaginale avec la teinture d’iode, ei

vu. — 17

dans les plus grosses hydrocèles il suffit d’injecter 250 à 300 grammes de liquide.

La teinture d’iode est maintenue pendant cinq minutes, et dans le cas où la tunique vaginale n’aura pas été complètement remplie, le chirurgien aura le soin de malaxer doucement le scrotum, de manière à mettre * en contact avec la teinture d’iode tous les points delà séreuse. Le liquide évacué, on retire la canule du trocart.

Quelques chirurgiens pratiquent l’occlusion de la petite plaie du trocart avec de la baudruche collodion née ou avec du diachylon. Je m’abstiens de cette pratique, qui me paraît sans aucune utilité, et je préfère abandonner à elle-même la petite plaie du trocart, qui parfois laisse écouler quelques gouttes de teinture d’iode, lesquelles pourraient s’infiltrer dans le tissu cellulaire du scrotum en cas d’occlusion

très exacte.

Le sujet devra garder le lit, les bourses relevées vers l’abdomen et soutenues à l’aide d’une sorte de coussin fait avec du linge ou de l’ouate et placé entre les cuisses. Il n’est besoin d’aucun topique, sauf dans le cas d’inflammation trop violente; on appliquera alors des cataplasmes émollients ou des compresses imbibées d’un liquide résolutif.

Au bout de vingt-quatre heures, on voit survenir un gonflement plus ou moins considérable du scrotum, avec rougeur et œdème de la peau; ce gonflement, dù en grande partie à la sécrétion delà vaginale enflammée par l’injection, après avoir augmenté pendant deux ou trois jours, se résorbe peu à peu et a complètement disparu, en général, du quinzième au vingtième jour après la ponction.

La résolution peut cependant tarder à se faire chez quelques sujets, et, en particulier, chez les vieillards; elle se fait attendre quelquefois pendant un mois, six semaines, deux mois. On devra bien se garder, comme on serait tenté de le faire, dans les cas de retard dans la résolution, de pratiquer une ponction évacuatrice. Cette pratique est très souvent suivie d’accidents inflammatoires et même de suppuration de la vaginale. Il faut, en pareil cas, s’armer de patience, provoquer la résorption du liquide par des applications résolutives, et on ne devrait se décider à intervenirpar une nouvelle ponction suivie d’injection iodée que lorsque plusieurs mois se seraient écoulés depuis la première opéra-

La ponction suivie d’injection iodée est, à mon avis, la méthode de cure radicale de l’hydrocèle à laquelle on devra donner la préférence. Lorsqu’on la pratique avec toutes les précautions nécessaires, elle est exempte d’accidents, elle guérit à coup sûr, et pour ma part jeu ai

jamais vu de récidive après son emploi.

Je dois néanmoins indiquer un certain nombre d’accidents qui peuvent en être la conséquence, mais qui le plus souvent sont imputables au

chirurgien.

Ces accidents, que je me borne à signaler, sont.

la piqûre du lesli-

cule parle trocart, V injection de la teinture d'iode dans le tissu cellulaire du scrotum, la suppuration de la vaginale.

Relativement aux deux premiers, on pourra toujours les éviter, en ayant le soin de rechercher, au moment de la ponction, la situation exacte du testicule, et en maintenant exactement la canule dans la cavité vaginale au moment où l’aide pousse l’injection.

Si l’on craignait que, par suite d’une fausse manœuvre ou d’un mouvement du malade, la canule ait abandonné la cavité vaginale, on pourrait, avant d’employer la teinture d’iode, faire injecter une certaine quantité d’eau et s’assurer que cette eau pénètre bien dans la vaginale, et en sort aisément.

Enfin, relativement à la vaginalite suppurée indiquée par les auteurs comme une conséquence possible de l’injection iodée, peut-être cet accident est-il imputable à l’emploi d’un instrument malpropre ou d’un liquide altéré; je puis dire que jamais je ne l’ai observé dans les nombreux cas d’hydrocèle que j’ai traités par l’injection de teinture d’iode pure.

B. Hydrocèle congénitale.

L’hydrocèle congénitale est caractérisée par la persistance du canal péritonéo-vaginal, qui existe pendant la vie intra-utérine et qui est habituellement oblitéré au moment de la naissance, après la descente des testicules.

Par suite de la persistance de ce canal, une hydrocèle se produisant dans ces conditions, le liquide de la cavité vaginale peut refluer dans le péritoine et réciproquement.

Anatomie pathologique. — L’orifice ou mieux le canal de communication entre le péritoine et la vaginale est parfois large, le plus souvent étroit, présentant à peu près les dimensions d’une plume d’oie ou de corbeau. Dans certains cas, ce canal de communication est tellement rétréci que le passage du liquide d’une cavité dans l’autre devient très difficile et ne peut être obtenu que par une pression forte et prolongée ou par un long repos dans la position horizontale. Cette condilion est importante à connaître au point de vue du diagnostic et du traitement.

Le testicule, dans l’hydrocèle congénitale, peut occuper diverses situations : tantôt la glande séminale, ayant exécuté sa migration complète, se trouve au fond du scrotum, dans la position qu’elle occupe ordinairement dans l’hydrocèle simple, c’est-à-dire en bas, en arrière et en dedans; tantôt le testicule, arrêté dans son mouvement de descente, reste caché dans l’abdomen, et dans ce cas on trouve la tunique vaginale distendue par du liquide, sans trace do testicule, et il est possible de réduire le contenu de l'hydrocèle dans l’abdomen ; tantôt enfin le testicule ôtant fixé à l’anneau inguinal externe (lig. 58), le liquide descend au-dessous de lui jusqu’au fond des bourses, Louten restant réductible. Parfois, dans cette dernière condition, on a vu l’épididyme descendre en avant du testicule et atteindre le fond de la tunique vaginale.

Dans un cas, rapporté par Cloquet, le testicule arrêté à l’anneau inguinal faisait l’office d’une sorte de soupape, et tout en permettant au liquide de passer de l’abdomen dans la vaginale, s’opposait au reflux de ce même liquide dans le péritoine.

Enfin l’hydrocèle congénitale peut se compliquer de la présence d’une hernie (fig. 58), et il semblerait que cet accident dût se produire très

aisément, les viscères abdominaux trouvant un canal plus ou moins largement ouvert et prêt à les laisser s’échapper. Cependant l’expérience a montré que cette complication de l’hydrocèle congénitale était beaucoup plus rare qu’on pouvait le supposer à priori.

Symptomatologie et Diagnostic. — Nous retrouvons ici tous les symptômes de l’hydrocèle vaginale simple avec cette particularité que la limite supérieure de la tumeur est indécise. Mais ce qui caractérise plus spécialement l’hydrocèle congénitale, c’est que la tumeur, plus volumineuse le soir que le matin, diminue au contraire et disparaît même parfois complètement après un décubitus dorsal prolongé. Elle est déplus réductible par la pression, et elle subit une impulsion, un choc plus ou moins manifeste, en même temps qu’elle augmente de volume, sous l’influence de la toux, des efforts.

Ces derniers symptômes, et plus spécialement la réduclibilité complète de la tumeur par la pression ou la situation horizontale prolongée, permettent d’établir le diagnostic entre l’hydrocèle congénitale et l’hydrocèle simple. Cependant on devra toujours se rappeler les cas auxquels j’ai fait allusion précédemment, et dans lesquels l’orifice, de communication entre le péritoine et la vaginale étant très étroit, le liquide ne reflue qu’avec difficulté dans l’abdomen. Dans le doute, et en particulier chez les enfants, il sera nécessaire pour juger la question d’exercer une compression soutenue sur la tumeur ou de faire garder le lit au malade, dans le décubitus dorsal, en ayant même soin d’élever le bassin avec des oreillers.

L’hydrocèle congénitale, qui pourrait à un examen superficiel être confondue avec une hernie inguinale, en raison de la réduclibilité de la tumeur, s’en distinguera par la transparence complète et par l’absence de gargouillement au moment de la réduction.

Phonostic. — En général peu grave, l’hydrocèle congénitale guérit même souvent spontanément chez les enfants.

Cependant on doit toujours craindre, dans les conditions dans lesquelles se produit l’hydrocèle congénitale, qu’une inflammation de la vaginale se transmette au péritoine, et cette crainte doit être constam-

Fig. 58. — Hydrocèle congénitale avec arrêt du testicule à l’anneau et compliquée de hernie.

ment présente à l’esprit du chirurgien lorsqu’il se propose d’intervenir par une opération.

On a vu, en elfet, dans le cas de persistance du canal péritonéo-vaginal, une vaginalite aiguë, consécutive à une orchite blennorrhagique, déterminer une péritonite par propagation de l’inflammation. Cloquet a cité un cas de mort survenue dans ces conditions.

Étiologie. — L’hydrocèle congénitale s’observe plus particulièrement chez les jeunes enfants; mais on peut la rencontrer chez des adultes, surtout dans les cas de descente tardive du testicule.

On s’est demandé si le liquide qui constitue la tumeur scrotale était sécrété par la vaginale ou par le péritoine. D’après Curling, cette dernière origine serait la plus vraisemblable, attendu qu’il suffit parfois de réduire le liquide dans l’abdomen et d’intercepter la communication à l’aide d’un bandage compressif pour obtenir la guérison.

Traitement. — On devra le plus souvent, chez les jeunes enfants, s’abstenir de toute intervention chirurgicale. On se bornera, dans l’immense majorité des cas, à prescrire la compression au niveau du canal , inguinal et l’application de compresses imbibées d’un liquide résolutif.

Dans le cas d’insuccès, si la tumeur persiste et surtout continue d’augmenter de volume, on pourra recourir à l’un des procédés de cure radicale qui ont été précédemment décrits et de préférence à la ponction suivie d’injection iodée. Mais il faudra s’entourer de grandes précautions au moment de l’injection, afin de prévenir la pénétration du liquide dans le péritoine. Dans ce but, un aide comprimera fortement avec les doigts toute la longueur du canal inguinal au moment de l'injection et pendant toute la durée du séjour du liquide dans la vaginale; de plus, l’injection devra être poussée avec une extrême douceur, et on aura soin de n’injecter qu’une assez faible quantité de teinture d’iode.

2° Inflammation de la tunique vaginale (vaginalite).

A. Vaginalite aiguë.

Étiologie. — La vaginalite aiguë est très rarement idiopathique. On ne l’observe guère, comme affection isolée, qu’à la suite des traumatismes, des plaies de la vaginale, ou bien après les injections de liquides irritants ou les cautérisations de la vaginale, comme on les pratique pour la cure radicale de l’hydrocèle.

Dans l’immense majorité des cas, la vaginalite aiguë est symptomatique d une inflammation du testicule ou de l’épididymc, et s’observe dans les nombreuses circonstances dans lesquelles cette inflammation se produit ( orchi-epidülymites traumatique, uréthrale , de cause générale). C’est surtout lorsque l’épididyme est enflammé que la phlegmasie se transmet à la tunique séreuse, et ce fait, déjà signalé par Gendrin et confirmé par Terrillon, s explique facilement. En elfet, tandis que l’albuginée du testicule oppose une barrière résistante à la propagation de l’inflammation

de la glande séminale à la séreuse, la membrane celluleuse mince, qui sert d’enveloppe l’épididyme, ne saurait empêcher la phlegmasie de se transmettre à la vaginale.

Anatomie pathologique. — On n’a guère eu l’occasion d’observer les lésions de la vaginalite aiguë que chez les sujets ayant succombé accidentellement après une tentative de cure radicale de l’hydrocèle, et en particulier après une injection irritante. D’ailleurs ces lésions ne diffèrent pas de celles que l’on rencontre dans les phlegmasies aiguës des autres membranes séreuses. Ce sonL : des exsudats fibrineux, réticulés, analogues à ceux qui caractérisent la péricardite; des fausses membranes molles, infiltrées de sérosité sanguinolente, unissant les parois opposées de la séreuse; un épanchement plus ou moins abondant, renfermant des flocons albumino-flbrineux, parfois mélangé d’une certaine quantité de sang; enfin une vascularisation plus ou moins intense de la membrane séreuse, surtout de son feuillet pariétal, avec production de vaisseaux nouveaux } Curling a vu, dans un cas de vaginalite aiguë, les vaisseaux pénétrer dans les fausses membranes.

L’inflammation primitive de la vaginale peut-elle se propager au testicule et à l’épididyme? Curling n’hésite pas à admettre la propagation de la phlegmasie de la vaginale à l’épididyme, par la même raison anatomique, qui fait que l’inflammation de l’épididyme se transmet facilement à la vaginale. Au contraire, le testicule resterait toujours indemne, même dans la vaginalite aiguë la plus intense.

A une période avancée de la vaginalite aiguë, on voit les fausses membranes s’organiser et donner lieu soit à la fusion complète ou partielle des feuillets opposés de la séreuse, soit à la production de brides cellulo-fîbreuses, étendues d’un point à un autre et constituant une sorte de cloisonnement de la cavité séreuse.

Enfin la vaginalite aiguë peut se terminer par suppuration, et cette terminaison s’observe plus spécialement dans les vaginal-! tes traumatiques.

Symptomatologie. — Une douleur plus ou moins vive, avec irradiations vers le cordon, vers la région lombaire, un gonflement accompagné de chaleur, de rougeur, d'œdème du scrotum, constituent les phénomènes locaux du début de la vaginalite.

Par la palpation de la région scrotale on constate la présence d’un épanchement plus ou moins abondant dans la tunique vaginale, épanchement qui se traduit par la fluctuation, la rénitence, la transparence incomplète.

En même temps que ces phénomènes locaux, on observe ordinairement, dans la vaginalite aiguë, un appareil fébrile plus ou moins intense; élévaLion de la température, accélération du pouls, anorexie, constipation, malaise général.

La résolution, terminaison la plus commune, s’annonce parla disparition des symptômes fébriles et la diminution graduelle des phéno-

mènes locaux. Elle est, en général, complète du quinzième au vingtième jour.

Lorsque la vaginalite aiguë doit se terminer par suppuration, on voit s’aggraver les symptômes locaux et généraux. La fièvre persiste avec la même intensité et présente des exacerbations accompagnées de frissons plus ou moins violents; la tension, l’œdème, la rougeur du scrotum augmentent. Bientôt la peau, plus proéminente en un point de la région, rougit davantage, s’amincit et finit par s’ouvrir, pour donner issue à une grande quantité de sérosité purulente ou môme de pus véritablement phlegmoneux.

Si le chirurgien n’intervient pas, l’ouverture reste fistuleuse et con tinue à fournir un écoulement de pus considérable, sans que cet écoulement présente la moindre tendance à se tarir. Au contraire, en pareille circonstance, le pus ne tarde pas à s’altérer, .à devenir fétide; les phénomènes généraux s’aggravent et prennent les caractères de la septicémie, parfois même de la pyohémie. Aussi n’est-il pas rare, lorsqu’on n’intervient pas, de voir les malades succomber à ces accidents.

Outre la résolution et la suppuration, il est encore une terminaison assez fréquente de la vaginalite aiguë qu’il importe de signaler. Je veux parler du passage de l’inflammation à l’état chronique. Dans ce cas, quoique la fièvre soit tombée, quoique la douleur, la rougeur, l’œdème, aient complètement disparu, on voit le gonflement persister et revêtir bientôt les autres caractères propres à la. vaginalite chronique, Yhématocèle spontanée.

Diagnostic. — Reconnaître la vaginalite aiguë est chose aisée; la seule difficulté du diagnostic est de déterminer si la vaginalite est idiopathique ou symptomatique.

Nous avons vu que, sauf les cas de traumatismes directs de la vaginale, l’inflammation de cette séreuse était presque toujours symptomatique d’une lésion du testicule. On parviendra le plus souvent à déterminer la nature et le siège de l’affection du testicule ou de l’épididyme, d’après les commémoratifs, d’après les symptômes propres à cette affection. Dans certains cas où la vaginalite s’accompagne d’un épanchement considérable, il sera nécessaire, pour établir le diagnostic de 1 affection du testicule, d’évacuer préalablement le liquide contenu dans la vaginale.

Traitement. — Afin d’éviter des répétitions, nous renverrons le lecteur a l’article que nous consacrerons à ï orchi-épididymite aiguë, dont le traitement est exactement le même que celui de la vaginalite aiguë.

elle-ci piésente cependant deux indications particulières et qui concernent le cas où l’épanchement est très abondant et celui où la maladie s est terminée par suppuration.

Lorsque 1 épanchement est très abondant et qu’il semble être une cause de douleur et de prolongation de la maladie, il peut être utile de pratiquer une ponction soit avec la lancette, soit avec le trocart.

Dans le cas de suppuration de la vaginale, soit que cette terminaison ait été reconnue avant l’ouverture spontanée, soit que celle-ci se soit déjà produite, il est indispensable de fendre largement le scrotum de haut en bas, de manière à permettre le libre écoulement du pus, à faciliter les lavages et les pansements antiseptiques. C’est le seul moyen de pie venir ces accidents de septicémie et de pyohemie que j’ai vus plusieurs fois se terminer par la mort, dans les cas d’ouverture spontanée et plus ou moins étroite de la tunique vaginale suppurée.

15. Vaginalite chronique ( hématocèle spontanée de la tunique vaginale).

L’affection que nous allons étudier a été pendant longtemps mécongue dans sa nature et fort mal décrite sous le nom d 'hématocèle spontanée de la tunique vaginale, qui lui avait été attribué en raison de la présence fréquente dans la cavité séreuse d’un épanchement sanguin plus ou moins abondant, et survenu spontanément ou en dehors d’un traumatisme suffisant pour expliquer cette effusion de sang.

Cette désignation d’hématocèle spontanée de la vaginale est très mauvaise, en ce qu’elle donne tout d’abord une importance exagérée à la présence du sang dans la tunique vaginale et tend à faire considérer l’épanchement sanguin comme la lésion primordiale. Or nous verrons bientôt qu’il est loin d’en être ainsi. D’autre part, il arrive souvent qu’avec les lésions ordinaires de l’hématocèle spontanée on ne trouve pas de sang dans la tunique vaginale, ou qu’il s’y rencontre en quantité si minime, que l’on ne saurait donner à la maladie le nom d’hématocèle.

En effet, à mesure que cetle affection a été mieux étudiée, on s’est convaincu de plus en plus que l’épanchement sanguin ne constituait le plus souvent qu’une sorte d’accident dans l’évolution de lésions constantes de la tunique vaginale, lésions qui doivent être rapportées à l’inflammation chronique de cette membrane séreuse. Que la vaginale enflammée chroniquement renferme peu ou beaucoup de sang, ou quelle n’en renferme pas, la lésion principale ou primordiale est donc l’inflammation chronique, et c’est avant tout cette inflammation dont il importe de tenir compte dans la désignation de la maladie. Le terme de vaginalite chronique me semble donc convenir parfaitement, et, à mon avis, il y aurait lieu, pour faire cesser toute confusion à l’avenir de rayer du langage chirurgical l’expression d 'hématocèle spontanée de la tunique vaginale. Si l’on tenait à conserver un mot pour désigner la variété de vaginalite chronique, caractérisée par un épanchement de sang plus ou moins considérable, on pourrait avec avantage substituer au terme d’hématocèle spontanée de la vaginale celui de vaginalite chronique hémorrhagique ; le nom de vaginalite chron ique simple servant à désigner les autres formes d’inflammation chronique de la vaginale dans lesquelles il n’y a pas eu d’effusion de sang dans la cavité séreuse.

La vaginalite chronique a été signalée pour la première 'fois, sous le nom d 'hematocele speciftca lestis, par J. Hunter, qui la regardait comme le résultat d’une action morbide ou d’un mode particulier de sécrétion. Étudiée ensuite par Pott, Boyer, Dupuytren, Velpeau, Moulinié, E. Cloquet, cette affection a été très diversement interprétée relativement à sa pathogénie et à sa nature. Il faut arriver jusqu’en 1851, époque où parut un important mémoire de Gosselin sur ce sujet, pour voir la lumière sefaire définitivement et pour trouver enfin une conception vraie du processus pathologique de Y hématocèle spontanée. La thèse d’agrégation de Jamain, parue deux ans plus tard, ne fait que reproduire les idées du professeur Gosselin. Enfin Kocher, dans le Traité de Pitha et Billroth, a donné une description très complète de la vaginalite chronique, dont il a admis sans raison un grand nombre de variétés, multipliant outre mesure les divisions.

Cloquet, De l’ hématocèle vaginale. Thèse de Paris, 1846. — Gosselin, Rech. sur l'épaiss. pseudo-membraneux de la tunique vaginale (Arch. gén. de méd., 1851, 4° édit., t. XXVII, p. 5, 295 et 386). — Jamain, De l’ hématocèle du scrotum. Thèse de conc., 1853.

les

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement : 1 lésions de lavaginale et des bourses ;

2° la nature du contenu; 3° Y état du testicule et de l'épididyme.

1° Lésions des bourses et de lavaginale. — Les membranes du scrotum sont intactes, quoique distendues. Dans quelques cas, Cloquet et Gosselin auraient observé une hypertrophie du crémaster et du dartos, mais le plus souvent ces membranes ont subi un certain degré d amincissement comme les autres tuniques du scrotum.

La tunique vaginale , toujours privée de son revêtement épithélial, se fait remarquer par un épaississement plus ou moins considérable.

D après Gosselin, cet épaississement serait dû exclusivement au dépôt de fausses membranes sur la face interne de la séreuse. Mais les recherches modernes ont mon-

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I'IG. 59. — Vaginalite chronique proliférante avec lésions surtout accusées du côté du testicule : A, testicule; B, épididyme ; c, albuginée; a, coupe de la portion hypertrophiée et épaissie ; b, surface externe de cette portion avec végétation contournée bc ; D, tunique vaginale (Kocher).

tissu conjonctif qui se montre dans les couches extérieures, tandis qu’on constate la partie interne de la paroi le tissu embryonnaire de la néo-membrane. Dans certains cas même, la prolifération du tissu conjonctif sous-séreux semble jouer un rôle prépondérant et se caractérise par de véritables végétations conjonctives ( vaginalite proliférante des auteurs allemands (fig. 59)).

Quoi qu’il en soit, la pseudo-membrane qui revêt la face interne de la vaginale est en contact avec le liquide contenu par sa face libre, qui est

rugueuse, chagrinée, hérissée d'aspérités plus ou moins saillantes. Parfois on rencontre des tractus étendus d’une paroi à l’autre.

D’abord minces, souples et susceptibles de se rétracter, les fausses membranes qui doublent la séreuse vaginale acquièrent avec le temps une épaisseur de plus en plus considérable et qui peut atteindre jusqu’à 2 centimètres (fig 60); elles deviennent denses, inflexibles, incapables de se rétracter et de revenir sur ellesmêmes et constituent une coque solide et résistante. Elles sont d’ailleurs susceptibles de subir des transformations cartilagineuses, osseuses, calcaires, soit totales, soit partielles, et dans ce dernier cas ces dépôts cartilagineux, osseux ou calcaires se rencontrent plus particulièrement sur le testicule.

Néanmoins, la fausse membrane qui recouvre le testicule est toujours beaucoup plus mince que celle qui revêt la séreuse pariétale; elle peut môme quelquefois faire complètement défaut.

Si l’on pratique une coupe sur la paroi d’une vaginalite chronique, on distingue une série de couches superposées, mais sans stratification régulière, de consistance variable.

Entre ces diverses couches circulent de nombreux capillaires dilatés, remarquables par l’extrême minceur et la fragilité de leurs parois, ce qui explique la facilité de leur rupture spontanée ou sous l’influence de la cause la plus légère. Assez fréquemment on trouve de petites hémorrhagies capillaires entre les diverses couches; parfois le sang s'est collecté en amas plus considérables ou bien il s’est infiltré dans l’épaisseur de la paroi. Ce sang est lui-même plus ou moins altéré.

Fig. 60. — Vaginalite chronique proliférante : A, testicule; B, vaginale considérablement épaissie; C, portion renversée en dedans de cette vaginale épaissie; D, cavité vaginale.

2° Liquide contenu. — Dans un certain nombre de cas de vaginalite chronique, ainsi que nous l’avons dit, le liquide peir abondant est séreux, louche, tenant en suspension des flocons albumino-fibrineux. C’est la vaginalite simple, proliférante, hypertrophique. Mais le plus souvent ce liquide est mélangé d’une quantité variable de sang, ou constitué par du sang presque pur ( vaginalite hémorrhagique). Assez fréquemment le sang épanché dans la vaginale a subi des altérations plus ou moins avancées : tantôt il se présente sous l’aspect d’un liquide épais, sirupeux, poisseux comme de la mélasse, dont il a aussi la couleur; tantôt le sang est coagulé, et on trouve la vaginale remplie de caillots rouges, jaunâtres ou décolorés et fibrineux, nageant dans le liquide ou déposés à la surface interne de la poche, sous forme de couches superposées, comme les caillots fibrineux que l’on voit se déposer sur la paroi d’un sac anévrysmal.

Nous avons déjà signalé précédemment, à l’occasion de l’anatomie pathologique de l’hydrocèle, certains faits exceptionnels dans lesquels le liquide contenu dans la vaginale ressemblait à du lait. Cette môme particularité a été observée avec les lésions de la vaginalite chronique. D’autre part, Solacroup et Cloquet ont rapporté deux observations dans lesquelles la vaginale renfermait un liquide analogue à de la bile. J’ai déjà dit que ces altérations particulières du liquide de certaines hydrocèles étaient simplement dues à la présence de matières grasses; il en est de môme pour le cas où ces liquides se rencontrent dans certaines vaginalites chroniques. Aussi n’y a-t-il pas lieu de créer une désignation spéciale pour caractériser ces faits insolites, et les mots de cholécèle ou de galactocèle employés par quelques auteurs pour désigner les hydrocèles ou les vaginalites chroniques dans lesquelles le liquide ressemble plus ou moins exactement à de la bile ou à du lait me paraissent devoir être abandonnés.

3° État du testicule et de Vépididyme. — De même que dans l’hydrocèle vaginale ordinaire, le testicule est ordinairement placé (sauf le cas d’inversion) en bas, en arrière et en dedans de la tumeur. Tantôt il forme une légère saillie dans l’intérieur de la poche, tantôt il se trouve absolument perdu sous l’épaisseur des fausses membranes et disparaît poui ainsi dire dans la paroi de la poche. Parfois même il est presque impossible à la simple vue de le reconnaître.

Alors môme que les lésions de la vaginalite chronique n’ont pas atteint ce degré extrême, le testicule est le plus ordinairement aplati, anémié, plus ou moins atrophié. On constate fréquemment, mais non d une manière constante, l’absence des spermatozoïdes sur toute l’étendue des voies séminales Suivant Gosselin, cette disparition des spermatozoïdes pourrait n ôtre que passagère, et la sécrétion spermatique redevient normale apres la guérison de la vaginalite.

L anémie et 1 atrophie du testicule reconnaissent pour causes : d’une paît, la vascularisation anormale des enveloppes qui diminue l’activité

delà circulation sanguine du côté du testicule, et, d’autre part, la compression de cet orgaifb par les fausses membranes rétractiles.

Du côté de l’épididyme on rencontre parfois les mômes altérations que nous avons déjà décrites à l’occasion des grosses hydrocèles, et qui consistent dans un écartement de cet organe qui peut se trouver distant de 2 à 5 centimètres du bord supérieur du testicule. Dans ces conditions, l’épididyme est allongé par suite du déroulement de son canal, et il n’est plus relié au testicule que par sa queue et par les vaisseaux efférents qui sont eux-mêmes étirés et allongés. Ces altérations du reste ne sont pas constantes, et on trouve parfois l’épididyme à sa place normale et sans lésion appréciable.

Enfin nous dirons en terminant que, dans quelques cas, les éléments du cordon spermatique sont dissociés et écartés les uns des autres.

Patiiogénie. Étiologie. — Ainsi que nous l’avons fait remarquer au début de cet article, les opinions des auteurs sur la pathogénie et la nature de la vaginalite chronique, et surtout de la vaginalite chronique hémorrhagique ou hématocèle spontanée, ont beaucoup varié.

Hunter, le premier, distinguant les hématocèles en primitives et consécutives, a reconnu que ces dernières pouvaient se produire en dehors du traumatisme et par suite d’une action morbide ou, d'un mode particulier de sécrétion.

Depuis Hunter, les dissentiments des chirurgiens ont porté sur ces deux points : 1° quelle est la source du sang épanché? 2° quelle est la nature des lésions de la vaginale et quelle est la relation qui existe entre ces lésions et l’épanchement de sang?

A. Cooper, Boyer, Velpeau, Cloquet pensaient que l’épanchement sanguin était la lésion primitive et reconnaissait diverses causes : altération de la constitution, efforts musculaire, gêne de la circulation dépendant d’une lésion du foie ou du poumon, etc. Le sang épanché devenait le point de départ d’altérations secondaires du côté de la membrane séreuse.

Depuis le mémoire du professeur Gosselin, la plupart des chirurgiens admettent une opinion complètement opposée, et pour eux les lésions de la vaginale sont primitives et l’épanchement sanguin consécutif.

Dans cette doctrine, qui est seule acceptée aujourd’hui et qui trouve d'ailleurs un appui solide dans l’analogie frappante que l’on observe entre la vaginalite hémorrhagique et d’autres affections semblables des méninges, du péricarde et de la plèvre ( méningite , péricardite, pleurite hémorrhagique), voici comment on doit comprendre la pathogénie de la maladie décrite si longtemps sous le nom d’hématocèle spontanée :

Le premier terme du processus est la phlegmasie chronique de la vaginale, et celle-ci peut reconnaître une foule de causes plus ou moins obscures. C’est ainsi que l’on a accusé les contusions légères, mais fréquemment renouvelées, les froissements habituels du scrotum, comme dans certaines professions, dans certains exercices (équitation).

Les maladies antérieures du testicule ou de la vaginale, telles que l’orchi-épididymite, l’hydrocèle, peuvent aussi être le point de départ de la vaginalite chronique : la première en laissant persister un certain degré de phlegmasie chronique, la seconde en exposant le scrotum aux contusions et aux froissements continuels.

Dans un certain nombre de cas, ce sont des tentatives maladroites ou malheureuses de cure de l’hydrocèle qui ont transformé celle-ci en vaginalite chronique et en hématocèle. Nous avons déjà indiqué cette conséquence possible de certains modes de traitement de l’hydrocèle : tels que la ponction simple ou suivie d’injections irritantes, la cautérisation, etc. Parfois l’opération de cure radicale de l’hydrocèle paraît avoir déterminé la vaginalite chronique par suite d’une hémorrhagie survenue au cours de l’opération (blessure d’un vaisseau pendant la ponction); en pareil cas, le sang s’épanche dans la tunique vaginale et peut, jusqu’à un certain point, jouer le rôle de corps étranger, et par conséquent contribuer, pour une certaine part, au développement de l’inflammation. Mais cette action me paraît inférieure à celle du traumatisme opératoire, de même que certaines hématocèles vaginales traumatiques peuvent dégénérer en vaginalites chroniques, moins à cause de l’irritation causée par le sang épanché qu’à cause de l’inflammation due au traumatisme primitif du scrotum.

Enfin, s’il est souvent possible de découvrir les causes qui ont donné lieu à la vaginalite chronique, il est aussi un grand nombre de cas dans lesquels ces causes échappent complètement. Peut-être devrait-on les chercher dans certains états constitutionnels; mais jusqu’à ce jour on n’a pu rattacher le développement de la vaginalite chronique à une diathèse quelconque.

Quoi qu’il en soit de la cause qui a présidé au développement de la vaginalite chronique, une fois celle-ci bien établie, on peut aisément se rendre compte des phénomènes qui vont survenir, et en particulier des hémorrhagies spontanées, dont la pathogénie a été si longtemps obscure. En effet, si l’on veut bien se rappeler la nature des lésions qui caractérisent la vaginalite, et en particulier la vascularisation extrême des parois de la séreuse et des fausses membranes, le volume et surtout l’amincissement et la faible résistance des vaisseaux, d’où résultent souvent des hémorrhagies interstitielles, on comprend que, soit spontanément, soit sous l’influence du froissement le plus léger, des vaisseaux placés à la surface interne de la vaginale peuvent se rompre à diverses époques et verser leur contenu dans la cavité séreuse.

On peut encore admettre, pour compléter l’étude du processus de la vaginalite chronique hémorrhagique, que le sang ainsi épanché dans la tunique vaginale se coagulant et se déposant sur la face interne de la paroi sous forme de couches stratifiées de fibrine, celles-ci augmentent encore l’épaisseur de la fausse membrane, prennent part à l’organisa bon de cette dernière, et contribuent, dans une certaine mesure à

entretenir 1 inflammation et à provoquer de nouvelles hémorrhagies. , Mais môme en admettant cette participation du sang épanché à l’entretien de la plüegmasie et au retour des hémorrhagies, on voit que son rôle est encore très secondaire.

Symptomatologie. — Le début de la vaginalite chronique est extrêmement variable.

Dans un très grand nombre de cas, il existait, depuis un temps plus ou moins long, une affection du scrotum, et le plus souvent cette affection est une hydrocèle vaginale ordinaire. Dans ces conditions, c’est à la suite d’efforts, de contusions du scrotum, ou bien après une ou plusieurs ponctions simples ou suivies d’injections irritantes, ou encore après l’emploi d’un autre procédé de cure radicale de l’hydrocèle, que l’on voit celle-ci se transformer peu à peu en vaginalite chronique, qui fréquemment devient hémorrhagique.

Parfois, comme nous l’avons dit, la vaginalite chronique succède à une vaginalite aiguë de cause traumatique ou autre, mais sans qu’il y ait eu d’hydrocèle antérieure.

Enfin la vaginalite chronique semble être fréquemment une maladie tout à fait idiopathique, à début lent et insidieux, comparable à l’hydrocèle sous ce rapport, mais s’en distinguant rapidement par l’existence de caractères cliniques particuliers.

Quel que soit son mode de début, la vaginalite chronique se présente avec les symptômes suivants :

Un des côtés du scrotum est le siège d’une tuméfaction de forme rarement arrondie, le plus souvent ovoïde, piriforme, à surface lisse, sans inégalités, ni bosselures.

La peau, quoique distendue, est saine et glisse facilement sur la tumeur; dans certains cas, les veines qui la sillonnent sont plus volumineuses qu’à l’état normal.

La consistance de la tumeur est extrêmement variable. Rarement il existe une fluctuation manifeste; le plus souvent la tumeur est rénitente, élastique ; parfois elle donne une sensation de dureté, de résistance, tout à fait comparable à celle d’une tumeur solide. Ces différences sont en rapport avec l’épaisseur des parois et la nature du contenu de la tumeur.

Suivant quelques auteurs, le poids de la tumeur serait supérieur à celui d’une hydrocèle ordinaire, mais ce signe est d’une appréciation tellement difficile, que sa valeur me paraît contestable. L’absence de toute transparence dans la vaginalite chronique constitue, au contraire, un signe de grande importance.

Enfin la tumeur est le plus souvent indolente, soit spontanément, soit à la pression. Parfois, néanmoins, on peut observer un certain degré de sensibilité de la tumeur durant son évolution, mais cette sensibilité ne persiste pas et est bientôt remplacée par l’indolence habituelle; d’autre part, il est fréquent de voir les malades accuser un sentiment

permanent de gêne, de pesanteur, de tiraillement le long du cordon et jusque dans la région des lombes.

La marche de la maladie, quoique essentiellement chronique, présente cependant une allure différente suivant les cas.

Tantôt la tumeur, après avoir acquis un certain volume, semble rester stationnaire, mais elle subit dans ses caractères physiques diverses modifications en rapport avec les transformations anatomiques dont la vaginale est le siège; c’est ainsi que la mollesse et la pseudo-fluctuation du début font place à la rénitence, à une induration de plus en plus prononcée, enfin ù une dureté presque solide ( épaississement graduel des parois, transformation du contenu).

Tantôt, à l’occasion d’un effort, d’un froissement, d’une confusion très légère du scrotum ou même sans cause appréciable, la tumeur augmente brusquement de volume, devient plus tendue, quelquefois plus fluctuante, un peu sensible à la pression, mais sans aucun signe d’inflammation. Puis, après un temps variable, la tumeur, tout en conservant un volume supérieur à celui qu’elle avait primitivement, revient légèrement sur elle-même, mais sa consistance se modifie sensiblement et tend à augmenter de jour en jour. Ces phénomènes, qui sont le résultat d‘un épanchement de sang dans la vaginale et qui s'expliquent par les transformations du sang épanché, peuvent se renouveler un certain nombre de fois à intervalles plus ou moins éloignés.

Tantôt, enfin, une inflammation, soit aiguë, soit subaiguë, peut envahir la vaginale déjà profondément modifiée, et cette poussée inflammatoire survient, soit spontanément, soit à la suite d’une hémorrhagie, soit après un traumatisme léger, soit surtout après une intervention chirurgicale intempestive. Il suffit souvent d’une simple ponction exploratrice pour déterminer l’explosion d’une vaginalite aiguë; aussi doiton être très réservé sur l’emploi de ces ponctions dans les cas de vaginalite hémorrhagique.

Lorsque cette inflammation est modérée, elle se traduit par l’augmentation de volume, la tension de la tumeur, qui devient en même temps chaude, douloureuse spontanément et surtout par pression. Ces phénomènes locaux s accompagnent d’un mouvement fébrile souvent assez

intense.

Cette poussée de vaginalite aiguë peut se terminer par résolution : la fiê\re tombe, la douleur cesse, mais la tumeur reste plus volumineuse et subit des modifications analogues à celles que nous avons signalées après les hémorrhagies; elle devient plus dure et se rapproche de plus en plus par sa consistance d’une fumeur complètement solide.

Au lieu de se terminer par résolution, la poussée de vaginalite, plus intense dès le début, aboutit à la suppuration. Dans ce cas, outre l'augmentation de volume et la tension de la tumeur, on constate de la chaleur, de 1 œdème, de la rougeur du scrotum ; les douleurs sont extrêmement u\cs et ne permettent pas le moindre attouchement. Les plié-

nomônes généraux sont ordinairement très intenses : la fièvre est vive, il y a des vomissements, de la constipation; le malade est très agité, parfois môme le délire survient.

Bientôt le gonflement du scrotum augmentant de plus en plus s’accuse plus particulièrement en un point de la tumeur, qui se soulève sous la forme d’une bosselure, au niveau de laquelle la rougeur, l’œdème sont plus marqués; enfin la peau s’amincit, prend une coloration blanchâtre et finit par s’ouvrir, donnant issue à une grande quantité de liquide purulent, souvent mélangé de sang noirâtre, tantôt liquide, tantôt coagulé, mais toujours plus ou moins profondément altéré.

La poche une fois ouverte, il s’en faut que la guérison suive ce mode de terminaison spontanée. Après le premier moment de soulagement éprouvé par le malade à la suite de l’évacuation du contenu de la vaginale, on voit survenir un certain nombre de phénomènes locaux et généraux qui peuvent prendre rapidement un caractère d’extrême gravité.

En raison de la rigidité des parois qui ne peuvent revenir sur ellesmêmes, ni s’accoler, l’ouverture de la poche reste fistuleuse, les liquides sécrétés et en partie retenus dans cette cavité anfractueuse ne tardent pas à s’altérer au contact de l’air, la suppuration devient fétide, de mauvaise nature et est souvent mélangée de gaz.

Avec ces détestables conditions locales, la santé s’altère rapidement; le malade, en proie à une fièvre continue, avec des exacerbations plus ou moins irrégulières, s’affaiblit graduellement et succombe à la septicémie; dans d’autres cas, l’apparition de violents frissons signale l’invasion d’une complication non moins grave, la pyohémie.

Diagnostic. — La vaginalite chronique est souvent d’un diagnostic très difficile; elle peut être, en effet, et est très souvent confondue avec des tumeurs liquides ou solides du scrotum.

Parmi les tumeurs liquides, l’hydrocèle est celle qui présente la plus grande ressemblance avec la vaginalite chronique. La transparence, lorsqu’elle existe, permet de juger la question ; mais en l’absence de ce signe pathognomonique de l’hydrocèle, le diagnostic devra se fonder d’abord sur les antécédents et la marche : tandis que l'hydrocèle a un début insidieux et une marche toujours lente et régulière, la vaginalite chronique débute quelquefois assez rapidement, mais présente surtout cette particularité de se développer souvent par poussées successives, correspondant soit à des hémorrhagies spontanées de la vaginale, soit à des poussées inflammatoires.

On aura égard ensuite aux caractères physiques de la tumeur : la consistance de la vaginalite chronique est toujours plus considérable; rarement on peut constater une fluctuation franche comme dans un certain nombre d’hydrocèles. En outre, la vaginalite se distinguera encore de l’hydrocèle par les modifications successives qui s’opèrent dans scs caractères physiques et surtout dans sa consistance, soit graduellement

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’iIOMME.

et d’une manière conlinue, soit brusquement après une de ces poussées dont nous parlions tout à l'heure.

Quant au diagnostic de la vaginalite chronique avec les tumeurs solides, il est quelquefois absolument impossible, du moins en s’en tenant à l’examen des symptômes locaux, certaines vaginalites présentant, ainsi que nous l’avons dit, des parois tellement épaisses qu’elles semblent de véritables tumeurs solides et en dirent, en réalité, tous les signes physiques. Aussi l’erreur est-elle très souventcommise et la ponction exploratrice elle- même reste impuissante à juger la question.

En effet, les tumeurs avec lesquelles on confond le plus souvent la vaginalite chronique sont : le cancer encéphaloïde, le sarcome et la maladie kystique du testicule. Or la ponction, dans ces diverses affections, peut donner issue à une assez grande quantité de sang ou de liquide séreux provenant de kystes sanguins ou de kystes séreux développés au sein de ces tumeurs. On pourrait donc croire à tort à l’existence d’une vaginalite simple ou hémorrhagique, alors qu’il s’agit d’une tumeur du testicule.

D’ailleurs, cette ponction exploratrice est souvent un danger dans la vaginalite chronique, et, comme nous avons eu soin de le signaler, elle est fréquemment le point de départ d’une violente inflammation suivie de suppuration de la poche. On devra donc, dans les cas où le diagnostic reste hésitant entre une vaginalite chronique et une tumeur solide, s’abstenir de ce mode d’exploration dont je viens de montrer le peu de valeur, et faire le diagnostic sur la table d’opération, en incisant le scrotum et en se comportant ensuite selon que l’on aura reconnu qu’il s’agit d’une vaginalite chronique ou d’une tumeur du testicule.

Je me suis borné à indiquer d’une manière générale les difficultés du diagnostic de la vaginalite chronique avec certaines tumeurs solides du testicule. Quoique ce diagnostic soit souvent impossible, nous verrons plus tard que dans certains cas il est permis, par l’analyse minutieuse des symptômes locaux, par l’étude de la marche et du développement de la tumeur, par la recherche des antécédents et de certains phénomènes concomitants, d’arriver à établir le diagnostic différentiel entre la vaginalite chronique et les tumeurs solides qui peuvent le plus la simuler.

Pronostic. — La vaginalite chronique doit être considérée comme une maladie grave. Sa guérison spontanée est impossible; de plus elle est exposée à s’enflammer, soit spontanément, soit sous l’influence d’une cause même légère, et cette complication, qui peut entraîner la suppuration de la poche, a souvent causé la mort des malades. Enfin nous allons voir que le traitement chirurgical, seul applicable à la vaginalite chronique, n est pas exempt de danger.

Traitement. La vaginalite chronique ne peut guérir que par une

opération, et un grand nombre de procédés ont été proposés dans ce but.

vu. — 18

Mais il importe tout d’abord d’établir que, parmi ces divers procédés opératoires, aucun ne saurait convenir exclusivement, et que chacun peut avoir ses indications particulières. Or le choix du mode de traitement à employer est subordonné aux conditions anatomiques et, en particulier, à l’état des parois de la poche.

Lorsque les parois sont peu épaisses, encore susceptibles de se rétracter et de revenir sur elles-mêmes, on peut se comporter comme s’il s’agissait d’une hydrocèle ordinaire, et traiter la vaginalite chronique par la ponction, suivie d’injection iodée. Il est seulement nécessaire, surtout lorsque la vaginale renferme une certaine quantité de sang, de faire précéder l’injection iodée de nombreux lavages, afin d’entraîner les caillots, et de ne pratiquer cette injection que lorsque l’eau ressort absolument pure.

On a obtenu par cette méthode, et dans les conditions que j’ai indiquées, un grand nombre de succès, et j'ai, pour ma part, guéri plusieurs malades atteints de vaginalite chronique par l’injection iodée. Cependant cette méthode a aussi échoué assez fréquemment, soit parce que les parois étaient trop épaisses, soit parce que la poche renfermait des caillots qui n’ont pu être évacués par le trocart. Dans le cas d’insuccès, l'injection iodée donne lieu à une vaginalite aiguë, qui, le plus souvent, se termine par suppuration. On doit alors ouvrir largement le scrotum et la vaginale, et cette incision large, qui permet les lavages et les pansements antiseptiques, me parait infiniment supérieure au séton et au drainage, qui ont été préconisés en pareil cas.

Lorsque, contrairement à ce que nous avons supposé précédemment, la vaginale présente des parois très épaisses, lorsqu’elle a été le siège d’hémorrhagies, de poussées inflammatoires aiguës ou subaiguës, il n’y a plus lieu de songer soit à l’injection iodée, soit au séton ou au drainage, on doit procéder d’emblée à l 'ouverture large de la tumeur. Mais celle-ci resterait, dans bien des cas, insuffisante, ou du moins la guérison pourrait se faire très longtemps attendre par suite de la présence de fausses membranes extrêmement épaisses, dont l’élimination tarderait indéfiniment. Aussi Gosselin a-t-il proposé en pareil cas de pratiquer la décortication de la vaginale, opération qui consiste, après avoir ouvert largement la cavité de celle-ci, ù. saisir sur la coupe de l’incision la fausse membrane qui double la séreuse, et à la détacher graduellement avec une sonde cannelée, une spatule, un instrument mousse quelconque. Cette décortication se fait, en général, assez facilement et doit être conduite jusqu’au niveau du testicule, où la fausse membrane est généralement peu épaisse et peut être laissée en place.

La décortication une fois opérée, on devra faire des lavages et des pansements antiseptiques pour modérer l’abondance de la suppuration et prévenir les accidents de septicémie et d’infection purulente qui, jadis, emportaient quelquefois les malades.

Cependant ce mode de traitement ne convient pas à tous les cas de

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 275

vagïnalite chronique, et l’ouverture large avec décortication de la vaginale serait inapplicable lorsqu’il s’agit de ces anciennes hématocèles très volumineuses, dont les parois ont subi la transformation cartilagineuse, osseuse ou calcaire, ou sont devenues tellement épaisses que le testicule atrophié a, pour ainsi dire, complètement disparu. L’opération serait encore contre-indiquée chez des sujets très âgés ou affaiblis et, par suite, incapables de supporter une longue suppuration.

Dans ces cas, on ne devra pas hésiter à recourir à la castration , qui conviendrait encore comme ressource ultime lorsque, l’une des méthodes de traitement ordinaire ayant échoué, il importe de faire cesser au plus vite des accidents qui menacent la vie des malades.

3° Corps étrangers de la tunique vaginale.

On rencontre quelquefois, dans la tunique vaginale, des corps étrangers libres ou pédiculés.

Leur présence coïncide ordinairement avec un épanchement de la tunique vaginale; cependant, il n’en est pas toujours ainsi.

Le développement de ces corps étrangers est le résultat d’une sorte de vaginalite chronique proliférante , soit totale, soit partielle, et, dans ce dernier cas, c’est surtout la portion testiculaire ou épididymaire de la séreuse qui est le siège de cette phlegmasie chronique (voy. fi g. 59).

On constate, h la surface de la vaginale, de petites excroissances qui se présentent sous forme de protubérances, d’abord aplaties, puis rugueuses, ou bien sous forme de saillies primitivement verruqueuses, irrégulières, ou enfin sous forme de productions pédiculées, polypiformes. On a admis aussi que certains corps étrangers de la tunique vaginale pouvaient prendre leur origine dans un développement anormal de l’appendice testiculaire.

11 est à i emarquer que ces productions, quelle que soit leur forme primitive, sont envahies de très bonne heure à leur centre par des sels calcaires (fig. 61).

Paimi ces productions, les unes restent indéfiniment stationnaires, les autres, et en particulier celles qui sont tout d’abord pédiculées., augmentent peu à peu de volume par l’addition de nouvelles couches concentriques, et peuvent atteindre de grandes dimensions. L’une des plus volumineuses que l’on connaisse a été présentée à la Société anatomique par Malassez (1) ; elle mesurait 2 centimètres de long sur 12 millimétrés de large. Leur volume moyen varie de la grosseur d’une tête d épingle à celle d’une balle de fusil.

(1) Rapport de Damaschino (Bull. Soc. anat., 1870).

Fig. 01. — Corps étranger de la vaginale. — A, intact; B, ouvert pour montrer la crétification centrale.

Par suite de leur augmentation de volume et par le fait de l’allongement de leur pédicule, qui finit par se rompre, ces productions deviennent libres et mobiles d<ms la cavité de la tunique vaginale.

Ces productions présentent à la coupe des couche» superposées, dont les plus extérieures sont formées par du tissu sclérosé, cartilaginiforme, et dont le centre a subi une calcification complète.

Quoique les corps étrangers de la vaginale s’accompagnent presque toujours d’un épanchement séreux, celui-ci peut cependant faire défaut. Dans bien des cas, leur présence échappe complètement à toute exploration et n’est reconnue qu’à l’ouverture de la vaginale: mais parfois, surtout lorsque l’épanchement fait défaut ou lorsqu’il est peu abondant, on a pu sentir ces corps étrangers à travers le scrotum. Quelques-uns glissent entre les doigts, comme les corps mobiles des articulations, et vont se loger dans quelque anfractuosité de la séreuse, où ils se dérobent pendant un certain temps, pour reparaître de nouveau et redevenir accessibles.

Le seul traitement à mettre en usage, dans les cas où ces corps étrangers deviendraient gênants par leur volume, consisterait à les extraire par une incision.

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