LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU TESTICULE

1° InllanimaLions (orchites).

Quoique le terme d orchite signifie, à proprement parler, inflammaion u esticule, on comprend généralement sous ce titre l’inflammaîon simu lanée du testicule, de l’épididyme et de la vaginale. Il est n 111(111 e> en efîet> de voir les phlegmasies atteindre en même tenips

ces trois parties de l’appareil séminal. Cependant, comme il n’en est pas toujours ainsi, quelques auteurs, conservant au mot orchite son véritable sens ( inflammation du testicule ), désignent les phlegmasies isolées de l’épididyme et de la vaginale sous les noms d’ épididymite et de vaginalite. Enfin on emploie aussi assez souvent, dans le langage chirurgical, le terme d’ or chi- épididymite pour désigner l’inflammation simultanée du testicule et de l’épididyme.

Étiologie. — Les causes de l’orchite aiguë sont fort nombreuses et peuvent être groupées en trois catégories : 1° les traumatismes ; 2° les inflammations uréthrales ; 3° les maladies générales.

1° Les traumatismes agissent, les uns directement, les au 1res indirectement.

Les traumatismes directs , plaies et contusions, ont été précédemment étudiés, et nous n’y reviendrons pas. D’après Terrillon et Coutan, l’inflammation résultant de traumatismes directs atteindrait dans une proportion à peu près égale le testicule et l’épididyme.

Les traumatismes agissant indirectement sont beaucoup plus rares el leur mécanisme beaucoup moins connu.

C’est ainsi que certains malades rapportent à un violent effort l’orchite aiguë dont ils sont affectés. (Juelques chirurgiens ont élevé des doutes relativement à l’existence de cette variété d’orchite, et j’ai moimême publié un certain nombre d’observations qui démontrent que l’orchi- épididymite prétendue par effort est le plus souvent liée à une uréthrite profonde, à un état subinflammatoire du col vésical ou de la prostate, tandis que l’effort ne joue dans le développement de la phlegmasie qu’un rôle tout à fait accessoire (1).

Il ne faudrait pas cependant formuler à cet égard de conclusion trop absolue. On possède, en effet, un fort petit nombre de faits bien observés dans lesquels une orchite paraît avoir réellement succédé à un très violent effort, et on a cherché à se rendre compte du mécanisme qui préside au développement de ces orchites.

Pour Yelpeau, qui a l’un des premiers attiré sur ce point l’attention des chirurgiens, l’inflammation du testicule résulterait de la compression du cordon par une arcade fibreuse à concavité supérieure qui se détache du bord externe du muscle droit de l’abdomen pour aller se fixer à la lèvre interne de la crête iliaque. Il est beaucoup plus rationnel d’admettre avec Tillaux que la variété d’orchite dite par effort est la conséquence d’une violente contraction du crémaster, en vertu de laquelle le testicule vient brusquement s’appliquer et se contusionner contre le pubis.

2° Beaucoup plus souvent l’orchite a pour point de départ une inflammation aigue ou chronique de la muqueuse de l'urètlire.

(1) Archives gén. de mèd., 1876, et Delome, De l'orchi-épididymite prétendue par e/l'ort . Thèse de Dans, 1877.

La blennorrhagie est, de toutes les causes uréthrales, celle qui détermine le plus souvent l’orchite, et, d’après Fournier, celle-ci surviendrait environ une lois sur huit ou neuf blennorrhagies.

L’orchite blennorrhagique reconnaît d’ailleurs un certain nombre de causes occasionnelles, parmi lesquelles je citerai : les fatigues corporelles, le froissement ou la contusion des bourses, les efforts, les excès de tout genre, et enfin l’usage des injections caustiques.

L’orchite uréthrale non blennorrhagique est beaucoup plus rare, et cependant toutes les affections chroniques ou subinflammatoires de l’urèthre, de la prostate ou du col vésical, toutes les opérations pratiquées sur l'urèthre, le cathétérisme, l’application d’une sonde à demeure, la lithotritie ou la taille, enfin la présence dans le réservoir urinaire d'un calcul plus ou moins volumineux, peuvent à un moment donné se compliquer d’orchite.

On doit se demander suivant quel mécanisme l’inflammation de l’urèthre se communique au testicule et à l’épididyme. Plusieurs opinions ont été émises à ce sujet ; mais c’est la théorie de la propagation par continuité de tissu qui est aujourd’hui le plus généralement admise, théorie appuyée par un grand nombre de faits dans lesquels l’inflammation ayant atteint les parties profondes de l’urèthre a pu être suivie depuis les canaux éjaculateurs jusque dans le parenchyme même de la glande.

Dans certains cas, cependant, l’explication précédente est en défaut, et on en est réduit à admettre l’influence d’une sorte d’action réflexe.

Nous devons encore faire rentrer dans la catégorie des orchites uréthrales une variété d’inflammation du testicule qui se développe assez fréquemment chez les individus adonnés à la masturbation. On conçoit, en effet, que la masturbation répétée détermine une congestion chronique ou même un certain degré de subinflammation dans les parties profondes de l’urèthre.

3° Enfin l’orchite aiguë survient parfois pendant le cours ou au déclin des maladies infectieuses et des fièvres graves.

Parmi ces orchites de causes générales, la plus commune est celle qui est consécutive aux oreillons et qui a été désignée sous le nom d ’ orchite ourlienne.

Beaucoup plus rarement cette complication s’observe dans la variole, dans la fièvre typhoïde, dans la périostite phlegmoneuse, dans la pyohémie et enfin dans le rhumatisme.

Certaines variétés rares, qui ne rentrent dans aucune des classes précédentes, méritent cependant d’être signalées.

C est d abord 1 orchite aiguë que l’on voit survenir chez certains individus au moment de la puberlé, et qui rappelle absolument la variété de mammite qui a été décrite sous le nom de mammite des adolescents .

Dans d autres cas beaucoup plus rares, l’orchite a paru succéder à des désirs vénériens non satisfaits.

11 existe enfin une dernière variété d’orcliite, à laquelle je ne saurais

-jS4 MALADIES D ISS RÉGIONS.

donner d’autre nom que celui d'orchite clés pays chauds, qui se déve- • loppe en dehors de toute cause appréciable, chez les individus ayant fait dans les colonies un séjour prolongé. Le docteur Drago (1), qui a rapporté dans sa thèse plusieurs observations d’orchites développées dans ces conditions, attribue le développement de la maladie à la congestion des testicules due au ralentissement de la circulation dans les pays chauds.

11 est à. remarquer en passant que, sur 03 cas, l’orchite siégeait 45 fois du côté gauche.

Anatomie pathologique. — Les caractères anatomo-pathologiques de l’orchite aiguë sont longtemps restés absolument inconnus; et aujourd’hui encore, nous ne possédons sur ce sujet que des notions tout à fait incomplètes. Les travaux récents de Reclus, de Monod et Terrillon, de Goutan, sur l’orchiLe blennorrhagique et sur l’orchite traumatique, ont cependant établi un certain nombre de faits précis que nous allons indiquer successivement.

Les altérations de l’orchite aiguë portent à la fois sur l’épididyme, le testicule et la tunique vaginale.

L’inflammation de la tunique vaginale est caractérisée par l’existence d’un épanchement séro -fibrineux, ordinairement peu abondant, et par la formation de fausses membranes minces, siégeant presque exclusivement au niveau du cul-de-sac supérieur. Les expériences de Terrillon ont établi, en effet, que l’orchite vraie ne se propageait que fort difficilement à la tunique vaginale, probablement à cause de l’épaisseur de l’albuginée, tandis que l’épididymite entraînait presque constamment l'inflammation de la tunique vaginale.

L ' orchi-épididymite uréthrale s’accompagne presque constamment d’une augmentation de volume du canal déférent, dont la muqueuse est rouge, injectée, avec ses cellules épithéliales granuleuses, déformées et privées de leurs cils vibratiles.

A un degré plus avancé, la paroi elle-même s’infiltre de sérosité et de globules blancs ; le tissu cellulaire qui enveloppe les éléments du cordon s’infiltre à son tour, d’où la formation d’une masse indurée, masquant le canal déférent, à petite extrémité s’engageant dans le canal inguinal, et à grosse extrémité répondant au testicule.

L 'épididyme, doublé et quelquefois triplé de volume, coiffe le testicule à la manière d’un casque, et cette augmentation considérable est due surtout à l’infiltration du tissu cellulaire sous-épididymaire.

Le plus ordinairement, il existe vers la queue de l’épididyme une masse indurée, du volume d’une noiseLte, qui présente â la coupe une coloration jaunâtre, et dont la substance est composée de granulations graisseuses et de globules purulents, occupant la cavité et la paroi même du canal de l’épididyme. Le tissu cellulaire qui unit les flexuosités du canal est lui-même infiltré, et concourt ainsi à la formation de la masse.

(1) Drago, Orchite de la Guyane. Thèse de Paris, 1880.

maladies des organes génitaux de l’homme.

La muqueuse de ce conduit présente les mêmes altérations que celle du canal déférent; son épithélium est aplati, dégénéré, et elle sécrète du muco-pus.

Les lésions du testicule sont peu fréquentes et peu importantes. G est moins une inflammation qu’une congestion de la glande, résultant de la compression des vaisseaux de l’épididyme et du cordon.

Le parenchyme testiculaire présente une teinte plus foncée, l’albuginée est épaissie ainsi que les travées conjonctives; des abcès circonscrits se forment sous cette membrane; le tissu conjonctif intertubulaire s’infiltre de cellules lymphoïdes; on constate enfin dans l’épithélium des canalicules séminifères, et dans les parois mêmes de ces canalicules, des altérations absolument analogues à celles que nous avons signalées pour le canal déférent et le canal de l’épididyme.

La terminaison par suppuration est extrêmement rare et ne s’observe guère que chez des sujets âgés et affaiblis, atteints d’orchite uréthrale non blennorrhagique. Le pus est tantôt infiltré dans la glande, tantôt collecté et donnant lieu à un ou plusieurs abcès. Assez souvent on voit la tunique vaginale participer à la suppuration, mais ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels que l’inflammation est assez intense pour amener le sphacèle d’une portion ou de la totalité du testicule.

Dans un très grand nombre de cas, la maladie se termine par résolution, le testicule revenant à son état normal. Assez souvent cependant, les orchites uréthrales, l’orchite blennorrhagique surtout, laissent derrière elles une induration persistante de la queue de l’épididyme et une oblitération des voies spermatiques à ce niveau, sur lesquelles Gosselin a le premier appelé l’attention (1).

On trouve dans ces cas un noyau fibreux, absolument imperméable aux injection les plus fines. En deçà de l’oblitération, le canal de l’épididyme est considérablement dilaté, et le sperme qu’il contient pourvu de spermatozoïdes; tandis qu’au delà du noyau fibreux, le canal déférent et la vésicule séminale correspondante ne renferment qu’un liquide absolument privé d’animalcules, le testicule conservant malgré cette rétention du sperme un volume parfaitement normal.

Il faut bien savoir d’ailleurs que si parfois l’oblitération peut persister indéfiniment et entraîner, d'ans les cas d’orchite double, la perte absolue du pouvoir fécondant, cette oblitération n’est souvent que temporaire et disparaît au bout de trois, quatre et même huit mois.

Cette persistance du travail spermatogénique en arrière de l’obstacle mérite d être remarquée, car elle est en contradiction avec ce qui se passe habituellement dans les glandes, à la suite de l’oblitération de leur canal excréteur.

Brissaud (2) a démontré par des expériences que la ligature du canal

(1) Archives gén. de méd., 1847 et 1853.

(2) Archives de physiologie, 1880.

déférent n entraînait aucune modification dans la constitution anatomique du testicule. Il a pu constater toutefois que, lorsque les animaux opérés étaient mis en contact avec des femelles, il se développait une épididymite d abord épithéliale, et plus tard interstitielle.

En résumé, 1 orchi-épididyrnite d’origine uréthrale est donc une inflammation surtout catarrhale et parenchymateuse, dont les lésions siègent presque exclusivement dans les parois des conduits séminifères. Le tissu conjonctif interstitiel ne reste pas absolument indemne, mais ses altérations sont secondaires et n’amènent que fort rarement l’atrophie de l’organe. Beaucoup plus souvent on observe une oblitération temporaire ou permanente du canal de l’épididyme, sans influence manifeste sur l’état du testicule lui-même, qui peut reprendre ses fonctions dès que le canal est redevenu perméable.

L 'orchite traumatique, que Jacobson (1), Rigal (2), Monod, Terrillonet Coutan, ont étudiée expérimentalement, soit en introduisant un corps étranger dans l’épaisseur du testicule, soit en y injectant des solutions caustiques, soit enfin en portant sur les bourses des coups plus ou moins violents, s’accompagne également d’altération du canal de l’épididyme et des tubes séminifères consistant dans la dilatation du canal, dans l’épaississement des tubes, dans la perte des cils vibratiles et l’aplatissement des cellules épithéliales, leur dégénérescence granulo-graisseuse et pigmentaire; mais ce qui caractérise surtout cette variété d’orchite, c’est l’inflammation du tissu conjonctif interstitiel et la prolifération très active des éléments cellulaires, amenant la production d’un tissu conjonctif nouveau, susceptible de s’organiser, de passer à 1 état fibreux, et d’étouffer eu se rétractant LouL le parenchyme de la glande.

L’atrophie du testicule est, en effet, une terminaison fréquente, mais non pas fatale de cette orchite interstitielle, et elle peut s’observer après l’orchite traumatique même la plus légère.

La suppuration s’observe plus fréquemment dans l’orchite traumatique que dans les orchites de cause uréthrale; mais elle s’y présente à l’état diffus et non pas sous forme d’abcès isolés et circonscrits, comme dans l’orchite uréthrale.

Les orchites des maladies générales présentent des altérations encore mal connues, et qui portent, en général, sur le testicule lui-même beaucoup plus que sur l’épididyme. Elles se terminent tantôt par suppuration, tantôt par résolution, suivie ou non d’atrophie.

L’orchite ourlienne s’accompagne assez fréquemment d’un épanchement vaginal plus ou moins abondant, avec production de fausses membranes, et d’un épaississement de la tunique albuginée, les lésions

(1) Petersburger medicinische Wochenschrift, n° 17, 1877, et Virchow' s Archiv., 1879 vol. LXXV, p. 112.

(2) Archives de physiologie, 1879, p. 155.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’iIOMME. 287

inflammatoires atteignant d’une façon ù peu près égale l’épididyme et le parenchyme testiculaire.

Dans l’atrophie consécutive à cette variété d’orchite, les tubes séminifères sont seuls atteints. La tunique interne s’hypertrophie, l’épithélium, d’abord refoulé, ne tarde pas à disparaître; la cavité s’oblitère, et les canaux se transforment en cordons pleins (Reclus et Malassez). Il s’agirait donc d’une véritable sclérose parenchymateuse, mais de nouvelles recherches sur ce sujet sont indispensables.

L’orchite variolique a été l’objet d’un très petit nombre de travaux, parmi lesquels nous citerons le mémoire de Béraud (1) publié en 1859, et une thèse du docteur Faneuil (2).

D'après Béraud, l’orchite variolique présenterait deux formes distinctes au point de vue anatomique : l 'orchite périphérique et Y orchite parenchymateuse.

Dans l’orchite périphérique, la plus commune, les lésions portent tantôt sur la vaginale seule, tantôt à la fois sur la tunique vaginale et sur l’épididyme.

Les altérations anatomiques de la séreuse occupent presque exclusivement son feuillet pariétal, et présentent les caractères ordinaires de la vaginalite, avec ou sans épanchement; celles de l’épididyme consistent dans un dépôt plastique, dont le siège précis est le point où l’épididyme se continue avec le canal déférent.

La forme parenchymateuse est beaucoup plus rare que la précédente, et les observations publiées au nombre de cinq; les deux premières par Gosselin (3) et par Béraud (4); les trois autres par Quinquaud (5).

Cette forme d’orchite est caractérisée par le dépôt d’une matière fibrineuse entre les circonvolutions des tubes séminifères et par une atrophie graisseuse très avancée des éléments glandulaires de ces tubes. Tantôt il existe une vaginalite concomitante, tantôt la membrane séreuse est intacte.

L’orchite typhoïde, étudiée dans une thèse récente (6), mais seulement au point de vue clinique, peut affecter le testicule, l’épididyme et même le cordon.

Les lésions de l’orchite rhumatismale consistent, d’après Bouisson(7), dans un épaississement de la tunique vaginale avec épanchement liquide et fausses membranes; dans une infiltration de produits plastiques dans le testitule, l’épididyme et le cordon; enfin dans un épaississement de 1 albuginée et des travées fibreuses qui en partent, surtout prononcé au niveau du corps d’Hygmore.

(1) Archives yen. de méd., 1859.

(2) Thèse de Paris, 1873.

(3) Mém. de la Soc. de biologie, 1852.

(i) Mém. cité.

(5) Archives gén. de méd., 1870.

(6) Ladrain, Thèse de Paris, 188.

(7) Montpellier médical, 1800.

Symptomatologie. — Si l’orchite traumatique diffère de l’orchite uréthrale au point de vue anatomo-pathologique, elle ne s’en distingue pas moins au point de vue de la symptomatologie. On doit donc décrire deux types cliniques principaux, répondant à ces deux variétés.

A. L 'orchite traumatique nous est en partie connue. Nous avons vu que les plaies du testicule, les plaies contuses surtout, s’accompagnent d’un gonflement plus ou moins marqué de la glande et d’une hernie des tubes séminifères à travers l’ouverture faite à la membrane qui les contient. Le parenchyme testiculaire tout entier peut être ainsi progressivement exprimé au dehors, en constituant à la surface de l’organe une tumeur à laquelle on a donné le nom de fongus traumatique.

Dans d’autres cas le fongus no se produit pas ; la plaie suppure et donne lieu à une perte de substance limitée, suivie d’atrophie partielle de la glande.

Dans la contusion, l’inflammation est beaucoup plus vive, et l’ensemble symptomatique parfois très sérieux. Le malade éprouve une douleur intense, irradiant vers l’aine, les lombes et les cuisses, s’accompagnant de fièvre et de malaise général.

L’aspect du testicule est masqué souvent par l’infiltration sanguine qui occupe les enveloppes des bourses. Lorsque l’exploration est possible, on constate des altérations portant tantôt sur le testicule, tantôt sur l’épididyme, tantôt sur les deux à la fois. Il existe une tuméfaction plus ou moins volumineuse, de consistance dure, bosselée, inégale, avec des plaques et des noyaux indurés, à côté de points ramollis et dépressibles. La vaginale ne renferme le plus souvent qu’une très faible quantité de liquide.

L’orchite traumatique peut se terminer par suppuration et donner lieu à un véritable abcès.

La résolution complète est exceptionnelle; la terminaison par atrophie présente au contraire une extrême fréquence.

Nous étudierons un peu plus loin et d’une façon spéciale cette atrophie, qui est une terminaison commune à un assez grand nombre d’affections du testicule. Qu’il nous suffise de dire que l’organe se présente alors sous la forme d’une petite masse de consistance très dure, offrant i\ la coupe toutes les apparences du tissu fibreux le plus dense. L’épididyme estle plus souvent intact; cependant, dans quelques cas exceptionnels, il est le siège d’une atrophie plus ou moins accusée.

B. Les orchites de cause uréthrale débutent assez souvent par une sensation de tiraillemenL dans le cordon, dans l’aine et jusque dans la • région lombaire correspondante. Bientôt il se manifeste dans le testicule, ou mieux dans l’épididyme, une douleur parfois très vive, irradiant vers les lombes, l’aine et la cuisse, s’exaspérant par les mouvements, la marche et le moindre contact.

En même temps, on voit survenir une tuméfaction avec induration

plus ou moins considérable, qui le plus souvent occupe exclusivement l’épididyme soit en totalité, soit seulement au niveau de sa tête ou de sa queue (fig. 62).

Parfois le testicule est lui-même le siège d’un gonflement et d’une induration plus ou moins accusés, qui se prolongent assez fréquemment jusque sur le cordon spermatique. En explorant ce dernier avec les doigts, il est souvent possible de reconnaître et d’isoler le canal déférent sous forme d’une corde très dure, rigide, douloureuse, offrant le volume d’un tuyau de plume.

11 n’est pas très rare de pouvoir suivre pour ainsi dire pas à pas la marche progressive de l’inflammation, qui, partie de l’urèthre, gagne le

Fig. Gi. — Figure schématique montrant la tuméfaction localisée au niveau de la tête et au niveau de la queue do l’épididyme. — A, testicule; B, épididyme; C, cordon.

canal déférent, l’épididyme, puis le testicule ; la douleur et le gonflement atteignent successivement ces diverses parties.

La tunique vaginale renferme presque constamment un épanchement plus ou moins abondant, dont il est quelquefois possible de constater la présence par la transparence et la fluctuation; le scrotum est rouge, cedémateux, douloureux au toucher.

Ces divers symptômes atteignent leur maximum d’intensité dans l’ordiile blennorrhagique , et ils s’accompagnent ordinairement de malaise général, de fièvre, d’inappétence, de constipation, parfois de vomissements.

La durée de l’affection varie. Tandis que Y orchite blennorrhagique se termine presque constamment par résolution, dans l’espace de huit à quinze jours, Y orchite uréthrale non blennorrhagique, offrant le plus souvent une marche beaucoup moins aiguë, présente des poussées successives qui en accroissent notablement la durée.

11 n’est d’ailleurs pas très rare de voir la guérison entravée par des rechutes qui peuvent survenir spontanément, mais qui sont dues le plus souvent à l’imprudence ou h la négligence des malades ( orchites à répétition).

L orchite aiguë est ordinairement unilatérale. Lorsque les deux côtés sont affectés, ils ne le sont presque jamais simultanément. L’une des

vu. — 19

glandes se prend, puis à quelques jours de distance, quelquefois beaucoup plus tard, l’autre est envahie à son tour.

La suppuration, tout à fait exceptionnelle dans Y orchite blennorrhagique, s’observe quelquefois dans Y orchite uréthrale non blennorrhagique. Elle occupe alors le testicule seul, ou bien le testicule et la vaginale, ou enfin celle-ci seulement.

Les orchites des maladies générales, sur l’anatomie pathologique desquelles nous ne possédons que des notions tout à fait incomplètes, nous sont un peu mieux connues au point de vue clinique.

L’orchite ourlienne ou parotidienne est la plus fréquente de ces orchites, et on l’observerait 26 fois environ sur 100 cas d’oreillons, d’après un relevé portant sur vingt-cinq épidémies. Elle est ordinairement unilatérale, parfois cependant bilatérale; elle débute entre le troisième et le quinzième jour de la maladie, le plus souvent entre le troisième et le septième.

Contrairement à une opinion presque généralement admise, c’est par l’épididyme que la maladie commence dans la majorité des cas. L’épididyme peut cependant demeurer intact, l’inflammation atteignant d’abord le testicule et y restant cantonnée.

Dès le second jour, l’ensemble des parties forme une masse globuleuse, de volume double, triple ou quadruple de l’état normal, dans laquelle il est souvent difficile de distinguer ce qui appartient au testicule ou à l’épididyme.

La douleur est variable, souvent modérée ou nulle; elle est parfois extrêment vive, poignante, presque syncopale.

Le scrotum conserve, dans les cas légers, sa souplesse et sa coloration normales. Dans les cas graves, il rougit, se tuméfie, s’œdématie et s’indure. La vaginale ne renferme le plus souvent qu’une petite quantité de liquide.

Au bout de quatre ou cinq jours l’inflammation diminue, les douleurs disparaissent et la résolution s’opère rapidement.

Tandis que les phénomènes généraux sonL le plus ordinairement peu marqués dans la première période de l’oreillon, il n’est pas rare de voir s’allumer dès le début, quelquefois môme avant l’apparition de l’orchite, une fièvre vive pouvant atteindre 40 et même 44 degrés, et dont la défervescence s’observe entre le cinquième et le septième jour.

La durée totale de l’orchite varie entre sept et vingt et un jours; sa durée moyenne est de neuf jours.

L’orchite ourlienne peut se terminer par résolution complète, le testicule reprenant sa forme et sa consistance. Assez souvent cependant, et alors que la résolution est terminée, on constate que le testicule malade est 'beaucoup plus mou que celui du côté sain; tandis qu’ailleurs l’orchite laisse derrière elle une induration persistante de la queue de l’épididyme.

La terminaison par suppuration ne paraît pas avoir été jamais obser-

vée. En revanche, cette affection, si simple en apparence, se complique très fréquemment d 'atrophie consécutive.

Cette complication, d’autant plus redoutable que l’orchite ourlienne est parfois bilatérale, s’observerait 61 fois environ sur 100 cas d’orchite ourlienne, d’après un relevé de plusieurs épidémies fait par Védrènes (1).

L’atrophie est plus ou moins complète; elle se produit lentement, et peut passer inaperçue, si l’on n’a pas l’occasion d’examiner les malades quelques mois après le début de la fluxion testiculaire.

La diminution de volume de l’organe peut cependant n’êlre pas définitive, et je citerai à ce propos le cas fort intéressant, rapporté par Védrènes, d'un élève de l’École polytechnique atteint d’orchite ourlienne double, qui vit d’abord ses testicules diminuer de volume et sa puissance génésique s’éteindre, et ensuite organes et fonctions revenir à leur état normal dans un bref délai.

L'orchite variolique présenterait, d’après Béraud, trois formes répondant au siège de la phlegmasie, qui atteindrait tantôt la vaginale ( vagi nalite avec épanchement plus ou moins abondant), tantôt l’épididyme (i épididymite avec ou sans vaginalite, parfois avec vaginalite sèche se traduisant par des frottements) ; tantôt enfin le testicule ( orchite parenchymateuse).

L’orchite variolique est le plus souvent bilatérale. Elle débute en même temps que l’éruption, présente son summum d’intensité à la période de suppuration, et se termine pendant la période de desquamation, le plus souvent par résolution, quelquefois par induration de la queue de l’épididyme.

L 'orchite typhoïde ne débute que rarement pendant la période d’état, et survient presque toujours à la période de déclin ou pendant la convalescence.

Elle est le plus souvent unilatérale et se caractérise par de la douleur, par un gonflement et une tension qui- occupent d’abord le testicule, puis l’épididyme et la partie inférieure du cordon, et qui s’accompagnent dans quelques cas d’une vaginalite avec épanchement peu abondant.

La résolution survenant vers le quatrième jour en est la terminaison la plus ordinaire; on a cependant observé la suppuration et assez souvent l’atrophie.

L 'orchite rhumatismale, décrite par Bouisson, affecte tantôt la forme aiguë, tantôt la forme chronique, et ne se distingue de l’orchite vulgaire que parce qu elle se développe dans le cours d’un rhumatisme.

Diagnostic. — La rougeur et le gonflement des bourses, l’existence d une masse indurée volumineuse, douloureuse au toucher, répondant au testicule et à l’épididyme, l’intensité des phénomènes généraux,

(I) Védrènes, Orchite ourlienne observée à l’École polytechnique, en 1881 (Mèm. de med. et de chir. militaires, 188-2).

caractérisent assez nettement la forme aiguë de l’orchite pour que le diagnostic en soit pour ainsi dire évident.

Afin de le compléter, on recherchera si l’épididyme, le corps du testicule ou la tunique vaginale, est plus spécialement le siège de l’inflammation, en un mot, s’il existe une épididymite, une orchite, une vaginalite.

I / épididymite, l 'orchite et Yorclii-épididymite se reconnaîtront facilement au siège et surtout à la forme de la tuméfaction, et nous avons suffisamment indiqué les caractères physiques de l’épididyme enflammé pour qu’il soit inutile d’y revenir.

La vaginalite se manifeste par un épanchement fluctuant et transparent, et quelquefois, lorsque cet épanchement fait défaut, par l’existence de frottements caractéristiques.

Le diagnostic de l’orchite aiguë ne peut offrir de difficulté réelle que dans les cas où l’inflammation atteint un testicule affecté d’anomalie.

II peut en résulter un certain nombre d’erreurs qu’il est bon de signaler brièvement.

La plus fréquente de ces anomalies est Y inversion antérieure de l’épididyme. Cet organe occupe alors le bord antéro-inférieur de la glande, et pourrait, s’il était enflammé, être pris pour le testicule lui-même. Mais, avec un peu d’attention, on reconnaîtra toujours la tumeur épididymaire ù. sa forme caractéristique.

Dans les cas d 'anomalie de situation, lorsque le testicule retenu dans l’abdomen ou dans le canal inguinal est atteint d’inflammation, on peut voir survenir des accidents plus ou moins graves, soit de péritonite, soit d’étranglement intestinal, qui pourraient donner lieu à des erreurs de diagnostic. Dans ces cas, l’absence du testicule dans le scrotum devra tout d’abord attirer l’attention et permettra souvent de reconnaître le point de départ des accidents.

On pourrait confondre avec l’épididymite Y inflammation duras aberrans, observée deux fois par le professeur Gosselin. Cette inflammation était d’origine blennorrhagique. On trouvait, au côté externe do corps de l’épididyme, un cordon dur, étroit, se dirigeant de bas en haut dans une étendue de 12 à 15 millimètres, et se terminant par un petit renflement très douloureux à la pression. Le testicule et l’épididyme étaient intacts.

Enfin, pour ne rien omettre des causes qui peuvent obscurcir le diagnostic de l’ orchi-épididy m i te aiguë, nous signalerons l’inflammation de l’épididyme descendu seul dans les bourses, tandis que le testicule est retenu dans le canal inguinal. 11 sera toujours facile de reconnaître cette disposition anormale.

Pronostic. — L’orchite aiguë, généralement sans gravité, peut cependant être le point de départ d'accidents extrêmement sérieux. Un l'a vue, dans quelques cas exceptionnels, se compliquer de péritonite, l'inflammation se propageant du canal déférent au péritoine, et cette complication est surtout à craindre lorsqu'il existe une ectopie testiculaire ingui-

nale ou abdominale. De plus, l’orchite inguinale s’accompagne souvent d’accidents plus ou moins analogues à ceux de l’étranglement herniaire.

D’autre part, l’orchite aiguë laisse souvent à sa suite une induration persistante de la queue de l’épididyrrie et une oblitération des voies séminales; cette dernière peut disparaître au bout d’un temps variable, mais parfois aussi persister indéfiniment, et devenir ainsi une cause de stérilité, lorsque les lésions existent des deux côtés.

Signalons enfin, comme dernière conséquence de l’orchite aiguë, de l’orchite blennorrhagique principalement, des névralgies réflexes sur lesquelles Mauriac (1) a le premier appelé l’attention, et dont j’ai eu moi-môme l’occasion d’observer un certain nombre d’exemples.

Ces névralgies sont ordinairement unilatérales et portent le plus souvent sur les branches des plexus lombaire et sacré. Elles sont fort tenaces, et paraissent céder seulement à l’action du temps.

La névralgie du testicule, que l’on voit parfois succéder à l’orchite aiguë, n’est pas, comme les précédentes, une névralgie d'ordre réflexe; elle constitue une maladie à part et sera décrite un peu plus loin.

Traitement. — Les malades affectés d’orchite aiguë seront condamnés au repos dans la position horizontale, les bourses étant relevées sur l’abdomen et soutenues à l’aide d’un large cataplasme émollient. On prescrira quelques purgatifs légers, afin d’entretenir la liberté du ventre, et des bains généraux répétés tous les deux ou trois jours.

Dans les cas où la réaction inflammatoire est très intense et la douleur extrêmement vive, on se trouve bien de l’application sur le trajet du cordon d’un certain nombre de sangsues.

La compression du scrotum, ainsi que l’application de révulsifs, préconisées par un certain nombre de chirurgiens, sont aujourd’hui justement abandonnées.

La ponction de la tunique vaginale, conseillée par Velpeau, doit être réservée aux cas dans lesquels il existe une distension très considérable de cette cavité; tandis que le débridement de la tunique albuginée, recommandé par A idai (de Cassis), est une opération dangereuse, qui peut être suivie d’évacuation complète de la substance testiculaire et qu’il faut rejeter absolument.

Lorsque la suppuration a lieu, on devra se hâter d’inciser l’abcès aussitôt que l’on perçoit la fluctuation.

B. Orchite chronique.

Nous étudierons séparément l’inflammation chronique de l’épididyme et celle du testicule proprement dit.

(1) Gaz. méd. de Paris. G9 et 1870.

a. Epididymite chronique. — L’épididymite chronique est tantôt consécutive à l’état aigu, tantôt chronique d’emblée, et dans ce dernier cas elle succède aux diverses causes qui peuvent donner naissance l’orchiépididymite aiguë et que nous nous bornons à rappeler : traumatismes légers, affections chroniques de l’urèthre, du col de la vessie ou de la prostate.

Anatomie pathologique. — L’épididymite chronique est caractérisée, au point de vue anatomique, par une augmentation de volume, par une induration de l’organe, et souvent par une oblitération qui porte tantôt sur le canal déférent, tantôt sur la tête de l’épididyme, le plus souvent enfin sur la queue de l’organe, sous forme d’un noyau fibreux, dur et résistant, qui oblitère partiellement ou totalement le canal de l’épididyme.

En avant de l’oblitération, le canal est dilaté, ses parois épaissies, et le tissu conjonctif qui relie les circonvolutions de l’épididyme notablement condensé ( péri-épididymite ). La dilatation du canal est régulière, cylindrique, sans autres bosselures que celles qui résultent de l’exagération des flexuosités normales.

Le testicule conserve sa forme et ses dimensions habituelles, fait singulier que nous avons précédemment signalé, en môme temps que les expériences de Brissaud.

Parmi les lésions concomitantes de l’épididymite chronique, il faut citer l’hydrocèle. Nous verrons plus tard que le professeur Panas a cherché à démontrer que presque toujours l’hydrocèle dite idiopathique est liée à une épididymite latente, facile à constater après évacuation du liquide, et se traduisant par la présence de noyaux d’induration, principalement au niveau de la queue de l’organe.

Symptomatologie. — Lorsque l’épididymite chronique succède à l’état aigu, on voit tous les symptômes d’acuité (douleur, gonflement, épanchement vaginal) disparaître graduellement pour faire place à une induration qui occupe le plus ordinairement la queue de 1 épididyme. Cet i organe présente en même temps une tuméfaction légère, mais régulière et sans bosselures; il est généralement indolent, mais devient parfois le siège d’une sensibilité anormale, surtout prononcée après la marche et la station verticale prolongée.

Dans les cas où l’épididymite est chronique d emblée, la lésion passe le plus souvent inaperçue, et ne se révèle que si le passage à l’état aigu se produit subitement sous l’influence d’un effort ou d’une fatigue, ou s’il se développe une hydrocèle concomitante (Panas).

Diagnostic. — L’épididymite chronique est masquée souvent par une hydrocèle abondante qu’il suffit d’évacuer pour rendre la lésion évidente.

Le diagnostic des épididymites tuberculeuse et syphilitique sera examiné unDpeu plus loin. Qu’il nous suffise d’appeler ici l’attention sur le signe suivant, indiqué par Reclus : dans l’épididymite chronique, on peut suivre nettement le contour de l’anse que forme la queue de 1 épi-

didyme en se réfléchissant de bas en haut pour se continuer avec le canal déférent, tandis que rien de semblable ne s’observe ni dans la syphilis, ni dans la tuberculose, où la queue de l’épididyme est englobée dans une masse de tissu caséeux, qui en masque absolument la forme et les contours.

Le traitement consiste à faire disparaître la cause, à éviter toute fatigue et tout effort. On prescrira l’usage d’un suspensoir, des frictions avec une pommade résolutive à l’iodure de plomb ou de potassium. On pourrait essayer l’application de courants continus, qui, d’après Terril- Ion, auraient donné de bons résultats, mais sur la valeur desquels je ne saurais formuler une opinion.

b. Orchite chronique. — Cette affection est encore très mal déterminée dans ses caractères anatomiques, aussi bien que dans ses caractères cliniques, et la description qu’en ont donnée les auteurs, Curling en particulier, se rapporte à ces deux points de vue, soit à la tuberculose, soit à la syphilis.

Dans le but d’apporter dans cette question un peu de lumière, Reclus a proposé de réserver le nom d’orchite chronique aux transformations fibreuses et scléreuses de la glande, aboutissant à une diminution de volume, à une atrophie plus ou moins complète.

Nous avons vu que cette orchite atrophiante, rare après l’orchite blennorrhagique, fréquente à la suite de l’orchite ourlienne, de l’orchite traumatique, était constituée par la prolifération et l’épaississement du tissu conjonctif interstitiel, en môme temps que par l’oblitération des conduits séminifères.

Elle ne présente aucun symptôme particulier, sauf une diminution graduelle du volume de la glande, aboutissant fatalement à l’atrophie.

2° Testicule syphilitique.

Cette affection, désignée également sous les noms d 'orchite syphilitique ou de sarcocèle syphilitique, n’a été nettement séparée de l’orchite blennorrhagique que vers la fin du siècle dernier par Benjamin Bell. Ricord en a donné en 1840 une description clinique à laquelle on na presque rien ajouté. Enfin les recherches modernes en ont éclairé surtout l’anatomie et la physiologie pathologiques.

Fournier, Du sarcocèle syphilique. Paris, 1875. — Reclus, De la syphilis du tes

hcule. Paris, 1882. Rohmer, Du sarcocèle syphilitique. Thèse de concours,

Paris, 1883.

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement les lésions de la vaginale, de l’épididyme, et enfin celles de l’albuginée et du testicule proprement dit.

1 Les lésions de la tunique vaginale que l’on observe à la période secondai) e de la syphilis, consistent dans un épanchement peu abondant accompagné d’un léger exsudât. D’après Reclus, qui a fait un relevé

portant sur cinquante observations, cet épanchement existerait dans la moitié à peine des cas de syphilis secondaire de l’épididyme et du testicule.

La vaginalite syphilitique secondaire, sans lésions' appréciables de l’épididyme et du testicule, est infiniment plus rare, et les quelques faits signalés par Sigmund et par Tédenat (1) sont au moins contestables.

A la période tertiaire de l’orchite syphilitique, l’épanchement tend à disparaître. La vaginalite devient plastique et revêt môme parfois la forme hémorrhagique, d’où la production d ’hématocèles syphilitiques signalées par Tédenat.

La fréquence de la symphyse vaginale a été également notée. Tantôt l’adhérence est complète, les feuillets séreux sont confondus, épaissis; tantôt la symphyse est partielle, et le liquide accumulé par places présente une fluctuation obscure qui peut en imposer dans un examen superficiel. L’épaississement de la vaginale est quelquefois tel que cette membrane prend la consistance et l’aspect fibro-cartilagineux (Reclus).

2° Lésions de l’épididyme. — Elles consistent principalement dans la production de masses libreuses au milieu desquelles l’organe semble avoir disparu; cependant la dissection permet de le retrouver avec son volume à peu près normal.

Parfois la néoformation occupe la tête, plus rarement la queue, sous forme d’un ou deux nodules du volume d’un pois ou d’un haricot. Dans d’autres cas, l’épididyme 'est envahi dans une grande étendue, mais exceptionnellement dans sa totalité.

Enfin, dans quelques exemples de dégénérescence très avancée, on a noté une atrophie complète de l’épididyme, et Ricord a vu cet organe aplati comme un ruban et couché sur le bord postéro-supérieur du testicule tuméfié.

Cependant ces cas doivent être considérés comme exceptionnels, et, d’après Reclus, l’oi»gane est anémié, blanchâtre, tassé pour ainsi dire dans la coque qui l’enserre de toutes parts, mais ses dimensions ne changent guère et même la perméabilité du canal reste le plus souvent intacte.

3° Lésions de Vàlbuginée et du testicule. — C’est dans l’albuginée et le testicule que la syphilis provoque les lésions les plus intéressantes et les plus caractéristiques. Celles-ci se présentent sous deux formes, l’orcliitc syphilitique et la gomme du testicule, qui ne sont que des degrés différents d’une même altération et se rencontrent le plus souvent

juxtaposées.

a. Orchite syphilitique ( orchite interstitielle, scléreuse; syphilome diffus du testicule ). — Le testicule est lourd et massif, son parenchyme plus con-

(1) Montpellier méil., 1881

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE i/flOMME.

sislant présente une coloration rosée et une apparence charnue. Rarement l’organe est envahi dans toute son étendue et les altérations sont cantonnées le plus ordinairement dans le tiers, la moitié ou les deux tiers de la glande. -C’est une sorte d’infiltration dont le point de départ se trouve surtout dans le corps d’Highmore et dans les travées conjonc-

tives qui y prennent naissance.

L’exsudât une fois formé ne tarde pas à s’organiser en un tissu fibreux dont la rétraction conduit souvent à l’atrophie et à la destruction complète du parenchyme glandulaire.

L’albuginée, considérablement épaissie, présente une surface chagrinée, d’aspect cicatriciel, avec une série de dépressions qui correspondent aux travées fibreuses partant du corps d’Highmore pour aller s’insérer à la face interne de la membrane d’enveloppe. Elle est parsemée de nodules aplatis, faisant saillie tantôtà l’intérieur, tanLôt à l’extérieur, ou bien des deux côtés à la fois, et répondant alors au point d’insertion d’une cloison fibreuse interlobulaire. On observe quelquefois il la surface de l’albuginée de véritables petites tumeurs, saillantes ii l’extérieur, du volume d’un pois et même d’une noisette.

b. Gommes syphilitiques. — Le testicule est plus volumineux qu’à l’état normal, ses dimensions dépassent souvent celles d’un œuf de poule. Parfois, en même temps que les lésions caractéristiques de l’orcliite gommeuse, on rencontre celles de l’orchite scléreuse avec épaissis-

sement et nodosités de l’albuginée; dans d’autres cas celle-ci est intacte.

Tantôt la totalité du testicule est envahie par la gomme et la surface de section montre un tissu ferme, élastique, de coloration grisâtre; tantôt et plus souvent les gommes sont isolées (fig. 63) ; on peut en compter de une à dix, séparées les unes des autres par des tissus sclérosés, arrondies ou ovalaires, dentelées sur leurs bords, du volume d’un pois à celui d’une grosse fève. Leur consistance est plus dure encore que celle des tissus sclérosés, et leur coloration jaune tendre rappelle celle des corps jaunes de l’ovaire.

Chacune de ces petites tumeurs fait hernie sur une coupe ; leur centre, moins dur, moins fibreux que leur écorce, est constitue a une période plus avancée par une matièie caséeuse qui se laisse entraîner facilement par un filet d’eau. La gomme tonne alors une caverne irrégulière, anfractueuse, tapissée par un tissu ardace, de plus en plus ferme, qui se continue par une transition insensible avec le tissu sclérosé environnant.

Cette description de la gomme syphilitique et de la caverne dont elle

Fig. 63.

- Gomme du testicule (Reclus).

se creuse a un moment donné, diflère à peine de celle du tubercule et de la caverne tuberculeuse. 11 existe cependant entre ces deux lésions des caractères distinctifs suffisants. Les gommes sont plus franchement jaunes et elles ne présentent pas cette coloration mate, cette apparence de mastic de vitrier que l’on signale dans les foyers tuberculeux; leur substance manque d’homogénéité et l’on y aperçoit des fibres enchevêtrées circonscrivant de petites mailles où est contenue la substance opaque qui donne à la tumeur sa teinte jaune. Le tissu de la gomme résiste au grattement de l’ongle; celui du tubercule est essentiellement friable.

Examen microscopique. — Les travaux de Malassez (1) et de Brissaud (2) ont jeté un grand jour sur la nature des lésions que nous venons de décrire telles qu’on les observe à l’œil nu. Les lésions portent à la fois sur le tissu interstitiel , sur les vaisseaux et enfin sur les tubes séminifères. Enfin Malassez a décrit comme caractérisant plus spéciale-

Fig. 64. — Syphilis du testicule. — 1, tissu interstitiel infiltre' d’éléments lymphoïdes et épithélioïdes 2, nodule épithélioïde isolé ; 3, capillaire enveloppé d’une gaine fibreuse (Reclus).

ment la syphilis du testicule, deux altérations particulières auxquelles il a donné les noms de nodules syphilitiques et de masses caséeuses.

1° Le tissu interstitiel (fig. 64) est le siège d’une prolifération cellulaire active. On y rencontre : des cellules hypertrophiées qui s’allongent dans le sens des travées conjonctives, en prenant les caractères des éléments fusiformes; des cellules lymphoïdes en grand

(1) Archives cle physiologie, 1881.

(2) Progrès médical, 1881

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l/llOMME. 299

nombre; enfin des éléments plus volumineux, sphériques ou ovoïdes,

protoplasma granuleux, avec un ou deux noyaux ( cellules épithélioïdes de Malassez).

2° Des lésions analogues se développent du côté des vaisseaux. Le tissu conjonctif s’épaissit autour des capillaires, et leur forme une sorte de gaine adventice qui en rétrécit notablement le calibre (fîg. 64, 3). Cette condensation du tissu conjonctif périvasculaire, que Brissaud considère comme la lésion ini tiale, s’opère, suivant lui, aux dépens des cellules interstitielles, dites cellules plasmiques, qui entourent le réseau sanguin sur touL son parcours.

Il en est de même pour les gros vaisseaux, artères et veines ; leur tunique externe est augmentée d’épaisseur et de densité, et leurs parois rigides, fixées au tissu interstitiel, ont perdu leur élasticité et leur contractilité.

3° Les canalicules sémini fèves présentent des lésions ordinairement en rapport avec celles du tissu conjonctif environnant. Nous rappellerons que ces canalicules sont constitués par deux tuniques, l’une externe, plus épaisse, composée de lamelles conjonctives concentriquement disposées, l’autre interne, beaucoup plus mince, de substance homogène ou du moins très vaguement fibrillaire, tapissée par un épithélium polygonal qui ne remplit qu’incomplètement le tube et limite une lumière d’un diamètre variable.

Dans la syphilis du testicule, la tunique externe est épaissie ; les lamelles engainantes se sont multipliées, les éléments cellulaires y sont plus abondants qu’à l’état normal.

La tunique interne égale l’externe en épaisseur, ou la dépasse même, lorsque les altérations sont très avancées. Gênée en dehors, elle se développe en dedans et se plisse comme un tube trop large enfermé dans un tuyau trop étroit.

L’épithélium perd ses caractères normaux; on trouve à sa place de grosses cellules déformées, polymorphes, chargées de granulations graisseuses. Les tubes placés dans le voisinage du corps d’Highmore présentent une particularité remarquable, signalée par Brissaud, et qui consiste dans le remplacement des éléments séminifères par une couche unique de cellules cylindriques dépourvues de cils vibratiles.

Plus laid, enfin, 1 épithélium peut disparaître complètement; les festons de la membrane propre arrivent au contact, et le conduit séminifèie se Liansforme en un véritable cordon fibreux qu’il est souvent impossible de distinguer du tissu interstitiel avoisinant.

La sclérose du parenchyme testiculaire se traduit donc, en résumé, par la prolifération du tissu conjonctif interstitiel, d’abord lâche, bientôt ! ;>r(-!UX rétractile, et par la transformation des vaisseaux et des canai< u es seminifères en cordons fibreux dont les limites se confondent pe“ P- avcc b’ame conjonctive qui les environne.

’ Lxaminons maintenant les altérations caractéristiques de la sy-

philis testiculaire désignées par Malaxez sous les noms de nodules syphilitiques et de masses caséeuses.

Les nodules syphilitiques sont des amas cellulaires disséminés dans le tissu interstitiel, entre les tubes, et ressemblant à déjeunes granulations tuberculeuses. Parmi ces nodules les uns sont isolés, les autres conglomérés.

Les nodules isolés (fig. 64, 2) sont parfois très nombreux et visibles à l’œil nu; d’autres fois beaucoup plus rares et si petits que le microscope peut seul en révéler l’existence.

Quand ils sonL petits, ils occupent les espaces étoilés qui séparent

Fig. 65. — Nodules épithélioïdes conglomérés. — A, parenchyme entourant les nodules conglomères et où l’on voit : 1, le tissu interstitiel; 2, les vaisseaux; 3, les tubes séminifères ; B. nodules conglomérés où l'on voit : 5, la zone périphérique- fibreuse ; 6, le centre plus ou moins dégénéré (Reclus).

les uns des autres les tubes séminifères et les gros vaisseaux; quand ils sont plus volumineux, ils refoulent plus ou moins les tubes et les gros vaisseaux qui les environnent, les contournent et finissent même parles entourer complètement.

Les uns sont composés de cellules lymphoïdes, analogues aux globules blancs; les autres, de grosses cellules granuleuses, à un, quelquefois à deux noyaux, absolument semblables aux cellules épithélioïdes que nous avons décrites dans le tissu interstitiel; d’autres, enfin, renferment h la fois ces deux variétés d’éléments.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’flOMME. 301

Les nodules conglomérés (fig. 65) résultent de la réunion d’un nombre variable de nodules qui se développent très près les uns des autres, et arrivent à se toucher tout en conservant leur individualité propre. S’il s’agit de nodules lymphoïdes, ils se fusionnent si complètement qu’il est impossible de distinguer les nodules de la masse ainsi formée; les nodules épithélioïdes, au contraire, se confondent par leur périphérie, tandis que leurs centres restent distincts.

Les masses caséeuses sont constituées par un détritus granuleux -opaque, résultant delà transformation des cellules lymphoïdes ou épithélioïdes. et traversé par des parties plus claires qui répondent à la charpente conjonctive du tissu interstitiel hypertrophié et sclérosé.

Parmi ces masses, les unes se continuent sans ligne de démarcation bien nette avec le parenchyme ambiant, ce sont les masses caséeuses non enkystées; les autres masses caséeuses enkystées sont séparées du parenchyme ambiant : 1° par une zone fibreuse , qui se confond peu à peu avec le tissu interstitiel devenu plus dense: 2° par une bordure opaque concentrique à la zone fibreuse, formée comme elle de lames fibreuses parallèlement disposées, mais offrant en outre un nombre considérable de cellules conjonctives hypertrophiées et de cellules lymphoïdes avec un très riche réseau capillaire; 3° par une bordure claire, •constituée également par une charpente fibreuse à peu près analogue à la précédente, et par des éléments cellulaires très volumineux, à protoplasma granuleux quoique clair, à noyaux se colorant peu par les réactifs.

Les lésions de Valbuginèe diffèrent peu des précédentes; les cellules •conjonctives sont hypertrophiées, et le tissu est infiltré d’un nombre variable de cellules lymphoïdes et épithélioïdes. On y trouve également des nodules qui ne sont ni aussi compacts, ni aussi nettement limités que ceux du parenchyme, et une assez grande quantité de foyers caséeux microscopiques de forme allongée.

Physiologie pathologique. — Maintenant que nous connaissons les lésions que la syphilis imprime au testicule, nous devons nous demander comment ces lésions naissent, comment elles se succèdent et comment elles se terminent. .

D’une façon générale la syphilis agit sur le testicule comme sur d’aulics parenchymes, le loie et le poumon par exemple, en produisant une inilation du tissu interstitiel. Dans une première période le microscope nous montre une infiltration partielle ou générale de ce tissu par des cellules embryonnaires ou lymphoïdes. Seulement Brissaud et Malassez n expliquent pas de la même façon le rapport qui existe entre les lésions interstitielles et les nodules.

Toui Brissaud, tout commencerait par une inflammation proliférative des cellules plasmiques ou interstitielles qui entourent les ramifications du réseau capillaire; le processus de sclérose se produirait ensuite aux dépens de ces cellules interstitielles; enfin le développement nodu-

laire serait complètement indépendant du processus de sclérose et lui serait secondaire.

Suivant Malassez, au contraire, la syphilis agit sur le testicule par poussées successives, en produisant à chaque poussée une éruption de nodules lymphoïdes, qui, irritant le tissu interstitiel par leur présence, finissent par y produire une sclérose hypertrophique progressive. Le nodule serait donc la forme anatomique par laquelle la syphilis manifeste son action directe, les lésions interstitielles ne seraient que consécutives.

Quoi qu’il en soit, à cette période et sous l’influence du traitement surtout, la résorption peut être obtenue. Les lésions vasculaires et tubaires sont encore peu avancées, et l’organe peut reprendre à la fois son volume et ses fonctions.

Mais si, faute de traitement ou pour toute autre raison, la résolution

ne se fait pas, la lésion a une évolution fatale qui la conduit à deux processus terminaux bien différents, quoique également fâcheux, la sclérose et la nécrose.

La sclérose est précisément l’aboutissant de la lésion décrite plus haut sous le nom d’orchite interstitielle. L'exsudât plastique du début s’organise et se rétracte, englobant dans son épaisseur les vaisseaux et les tubes séminifères, étranglant, étouffant tous les éléments nobles de la glande et les nodules lymphoïdes eux-mêmes, si bien que le testicule, d’abord augmenté de volume, diminue, se rétracte et s’atrophie.

Lorsque la dégénérescence fibreuse est partielle, elle donne lieu à une atrophie limitée, qui se traduit par une simple dépression de la partie affectée; dans d’autres cas, cette dégénérescence est beaucoup plus. étendue, totale même, de telle sorte que le Lesticule bosselé, déformé, se trouve réduit au volume d’une olive ou d’un haricot (fig. 66), et qu’on a de la peine, à le retrouver dans les bourses. De pareils désordres entraînent nécessairement une perte absolue du fonctionnement de la glande.

La terminaison par nécrose paraît se montrer surtout dans les points qui sont devenus le siège d’un développement nodulaire considérable. Ces productions semblent agir, d’une part, en comprimant les vaisseaux et empêchant le sang d’arriver en quantité suffisante, d’autre part en constituant une formation nouvelle qui exige une alimentation plus abondante, alors que par suite des altérations sus-mentionnées des capillaires et des gros vaisseaux, les échanges nutritifs sont devenus plus difficiles, l’afflux sanguin moins abondant et les coagulations plus aisées.

Fie. 66 — Atrophie syphilitique du testicule.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’ûOMME. 303

C’est ainsi que se forment les masses caséeuses qu’il faut considérer non pas comme des gommes dégénérées , mais comme des nécroses plus ou moins étendues.

Ces masses, qui jouent le rôle de corps étrangers, peuvent, ainsi que nous l’avons vu, s’entourer d’une membrane d’enkystement. Dans certains cas, elles se résorbent; beaucoup plus souvent, elles provoquent autour d’elles une inflammation plus ou moins vive, suivie de ramollissement et de suppuration; enfin celle-ci, tendant à se faire jour à 1 extérieur, gagne la superficie, et les masses caséeuses sont évacuées avec le pus, sous forme d’une sorte de bourbillon, à travers une ouverture de l’albugiuée et du scrotum.

Cette élimination est suivie de la formation d’une véritable caverne , dont les parois peuvent ou bien se rapprocher et se cicatriser, ou bien rester béantes et donner lieu cà une végétation exubérante qui franchit l’orifice cutané et s’étale sur le scrotum sous forme d’une sorte de champignon, auquel on a donné le nom de fongus profond ou parenchymateux. Ce fongus sera ultérieurement l’objet d’une étude spéciale.

Étiologie. — Il est assez difficile de déterminer d’une façon précise le degré de fréquence de la syphilis testiculaire. Une statistique de Fournier donne 70 cas de sarcocèle sur un total de 2300 observations, soit environ 4 sur 32. Deux relevés de Reclus fournissent une proportion à peu près égale. Celle de Jullien (1 sur 40) est sans doute exagérée.

Le sarcocèle peut se montrer à la période secondaire ou à la période tertiaire de la syphilis. D’après les tableaux de Tédenat, le syphilome secondaire apparaîtrait en moyenne quatre mois et demi, et le syphilome tertiaire quatre ans et demi après le chancre.

Affectant tous les âges, le syphilome testiculaire s’observe môme assez souvent chez les très jeunes enfants, et il constitue alors une manifestation de la syphilis héréditaire. On le rencontre encore, quoique plus rarement, dans la vieillesse avancée. Dans un cas rapporté par Fournier, l’orchite se montra cinquante ans après le premier accident, et j’ai moi-môme observé un fait analogue. Cependant c’est dans la période de la plus grande activité sexuelle que le testicule est le plus ordinairement frappé.

Le sarcocèle est un produit direct de la syphilis, et il se développe le plus souvent spontanément et en dehors de toute cause déterminante appréciable.

Nous mentionnerons, cependant, un certain nombre de circonstances signalées par les auteurs, et capables, suivant eux, de hâter ou de provoquer l’apparition de la syphilis testiculaire : telles sont d’abord toutes les causes de débilitation antérieure, et en particulier l’habitation dans les pays chauds et humides; puis les excès vénériens, la continence trop prolongée, les inflammations anciennes du testicule, et enfin le traumatisme, dont l'influence paraît s’ôtre exercée dans certains cas de la façon

la plus nette.

Symptomatologie. — Nous décrirons successivement V orchite interstitielle ou orchite syphilitique proprement dite: V épididymite, la gomme et enlin le fongus , terminaison possible de la gomme ouverte à l’extérieur.

Orchite syphilitique. — Dans cette forme, qui est la plus commune, l'affection présente habituellement un début latent et insidieux, si bien que c’est le plus souvent par hasard ou à la suite d’un coup que la tumeur est découverte par le malade. Dans certains cas cependant, ce développement se manifeste par quelques douleurs testiculaires, accompagnées ou non d’irradiations vers la région lombaire, le pli de l'aine ou la racine de la cuisse.

Les enveloppes des bourses conservent d’ordinaire leur souplesse et leur épaisseur normales. Dans quelques cas exceptionnels, elles sont comme infiltrées, peu mobiles sur les parties sous-jacentes, et rappellent par leurs rides et leur aspect chagriné les bourses rétractées par le froid (Reclus).

L’orchite syphilitique s’accompagne presque constamment d un épanchement séreux de la tunique vaginale, mais cette hydrocèle est le plus ordinairement peu volumineuse et peu tendue.

Lorsque la lésion est ancienne, le liquide peut disparaître, la vaginalite devenir adhésive, s’accompagner de frottements, revêtir même la iorme hémorrhagique, ainsi que Tédenat en a rapporté une observation.

L’indolence absolue est la règle. Le testicule peut être palpé, pressé même, sans que les malades accusent la moindre souffrance. Très rarement ils se plaignent de quelques douleurs spontanées, dues plutôt au poids de la tumeur et aux tiraillements qu’elle exerce sur le cordon.

L’organe est plus gros, parfois doublé ou triplé de volume, pendant une première période, pour rester ensuite stationnaire, puis enlîn décroître et s’atrophier.

11 conserve le plus généralement sa forme. Il n’est cependant pas très rare de le trouver aplati d’un côté à l’autre, en forme de galet (Reclus).

Tantôt la tumeur présente dans toute son étendue une consistance dure et comme ligneuse; tantôt on rencontre, à côté de noyaux dune dureté extrême, des points mous qui semblent avoir conservé leur structure primitive; tantôt enfin ce sont les deux pôles qui ont gardé leur souplesse, alors qu’il existe au centre une masse indurée unique.

L’albuginée peut rester intacte et conserver une surface absolument lisse et régulière. Beaucoup plus souvent, elle est doublée de plaques dures, minces, sans relief appréciable, fournissant au doigt la sensation d’un véritable blindage par une lame cartilagineuse. Dans d’autres cas, ce sont des saillies hémisphériques, des aspérités pisiformes, parfois même de petites nodosités pédiculées, saillantes dans la cavité vagi- :

nale. .

L’épididyme peut échapper à l’altération et conserver par rapport au

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 305

testicule son indépendance normale. Dans bien des cas, cependant,

1 sur 3 d’après Fournier, il devient le siège d’un gonflement et d’une induration qui occupent le plus souvent la tête de l’organe et peuvent atteindre le volume d’une noix, tandis qu’il se produit au niveau du cul-de-sac de la vaginale, une néoformation conjonctive assez abondante pour combler le sillon qui sépare normalement les deux parties constituantes de la glande, et rendre leur délimitation respective absolument impossible.

L’épididyme, ainsi soudé et confondu avec le testicule, se révèle uniquement par le point d’émergence du canal déférent, demeuré le plus souvent souple et de calibre normal, quelquefois augmenté de volume, induré et ressemblant à une baguette de fusil.

L’affection est souvent bilatérale; cependant elle ne l’est presque jamais d’emblée, et le second testicule n’est atteint que plusieurs semaines ou plusieurs mois après le premier.

L’orchite syphilitique présente dans son mode de début, aussi bien que dans sa marche, une allure essentiellement lente et chronique. On a cependant signalé une variété d’orchite interstitielle à début franchement aigu, caractérisé par de la douleur, de la rougeur et de l’œdème des bourses; mais l’existence de cette variété, admise par quelques auteurs, ne nous paraît pas absolument démontrée.

Le sarcocèle syphilitique peut déterminer l’apparition d’un certain nombre de troubles fonctionnels. Au début, lorsqu’un seul testicule est pris, la capacité congressive (Tédenat) ne présente pas de modification bien appréciable. Mais, lorsque l’orchite est double, les spermatozoïdes font souvent défaut, les désirs vénériens sont diminués, les érections plus rares et plus difficiles, et l’impuissance finit par devenir complète. Cependant la conservation des fonctions génésiques est beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit généralement, et ce fait est en rapport avec l’état anatomique de la glande qui n’est que fort rarement envahie dans sa totalité.

Traitée de bonne heure, l’orchite syphilitique guérit complètement. Les troubles fonctionnels cessent, et alors même que la lésion a été bilatérale, les spermatozoïdes reparaissent, ainsi que Gosselin, Rollet et Tédenat en ont rapporté des exemples.

Mais, si le traitement n’intervient pas, les lésions s’accroissent; elles arrivent à la période de sclérose, et les éléments glandulaires sont à tout jamais détruits. Aussi, lorsque les deux glandes ont été intéressées, la stérilité devient absolue, et l’on peut observer un certain nombre de modifications organiques signalées par Fournier : l’atrophie musculaire, la polysarcie, l’affaiblissement de la voix, la gynécomastie, la chute de la barbe, 1 habitus efféminé. Toutefois, ces diverses modifications organiques sont plus communes après l’atrophie testiculaire qui suit l’orchite ourlienne.

A une période plus avancée, le testicule est soumis à la rétraction

vu. — 20

cicatricielle ; il s’atrophie, s’indure de plus en plus, et finit par acquérir le volume et la consistance d’un haricot ou d’un pois ( haricocèle de Ricord).

L’orchite syphilitique des enfants, bien étudiée par Mutine], est le plus ordinairement bilatérale. La tumeur, indolente, extrêmement dure, roule comme une bille sous les doigts qui explorent le scrotum et n’atteint que rarement les dimensions d’un œuf de pigeon. L’épididyme est le plus souvent intact, et deux fois seulement Hutinel a trouvé du liquide dans la cavité vaginale.

Les lésions peuvent être congénitales, mais c’est de deux à quinze mois qu’on les voit le plus souvent apparaître. La sclérose est suivie d’atrophie testiculaire, et, dans les cas d’orchite double, de stérilité et d’impuissance. C’est ainsi qu’un grand nombre d’atrophies dites congénitales et d’arrêts de développement du testicule ne reconnaissent très probablement d’autre cause que la syphilis héréditaire.

L’orchite interstitielle peut-elle suppurer? Ce mode de terminaison admis par Reclus, douteux pour Gosselin, rejeté absolument par Ricord, Fournier et Rohmer, paraît appartenir exclusivement à l’orchite gommeuse.

2° Épididymite syphilitique. — L’épididymite syphilitique, considérée comme lésion isolée ou de début, a été fort longtemps niée. D’abord signalée par Dron (1), confirmée ensuite par les recherches de Fournier, de Balme (2) et de Tédenat,son existence est aujourd'hui définitivement établie. C’est une forme rare à la vérité, puisque Balme ne l’a trouvée que 13 fois sur un total de 2300 observations de syphilitiques.

Elle paraît débuter le plus souvent à la période secondaire de la syphilis, quelquefois même dès les trois ou quatre premiers mois qui suivent l’apparition du chancre. Elle s’est montrée plus prématurément encore, deux mois et demi après l’accident primitif, dans deux cas observés par Fournier.

On a cependant vu survenir l’épididymite syphilitique, à une époque même avancée de la période tertiaire, cinq ans (Tédenat) ou huit ans (Balme) après la lésion initiale.

De même que pour l’orchite, le début de l’épididymite passe le plus souvent inaperçu, grâce à son indolence presque absolue. Très rarement les malades accusent une sensibilité vague ou quelques tiuaillements auxquels s’ajoutent des douleurs sourdes lorsqu’il existe de la

vaginalite.

La lésion occupe le plus ordinairement la tête de l’épididyme sous forme d’un nodule du volume d’un pois ou d’une noisette. Lorsque l’organe est énvahi tout entier, la cavité vaginale est presque toujours le siège d’un épanchement liquide, quelquefois assez abondant pour mas-

(1) Arch. gén. de méd., nov. 18G3.

(2) Thèse de Paris, 1 87 G.

quer une épididymite énorme, qui apparaît nettement après que le liquide de l’hydrocèle a été évacué par la ponction. Il en était ainsi dans un fait observé par Kirmisson et que Rohmer a reproduit dans sa thèse. L’épididyme est alors parsemé dans toute son étendue de nodosités du volume d’un pois, d’une petite noisette, d’une olive au plus.

On ignore ce que deviendraient les nodosités épididymaires abandonnées à elles-mêmes. Peut-être aboutiraient-elles h la gomme. Ce qu’on sait, c’est que, soumises au traitement spécifique, elles disparaissent rapidement et sans laisser aucune trace.

3° Gomme. — La symptomatologie de l’orchite gommeuse est encore très obscure, et il n’est guère possible d’en reconnaître l’existence avant que le foyer caséeux se ramollisse et suppure.

Les noyaux gommeux sont au nombre de un à dix, et leur volume varie depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’une cerise, pour atteindre plus tard celui d’un œuf de poule, d’un œuf de dinde et même beaucoup plus.

Au moment du ramollissement, 7 fois sur 9 d’après Reclus, les bourses jusqu’alors indolore?’ deviennent le siège de douleurs, tantôt limitées, tantôt irradiant vers le trajet inguinal, les lombes ou la racine de la cuisser-Le scrotum s’œdématie, adhère au testicule en un point correspondant au siège de la gomme, s’indure et rougit au niveau de l’adhérence. La peau, soulevée par une collection liquide, est distendue, amincie, luisante.

Même à cette époque, et sous l’influence d’un traitement énergique, la résorption peut être encore obtenue, sans que la lésion laisse derrière elle d’autre trace qu’une rétraction et une adhérence des téguments au niveau du point ramolli.

Lorsque le traitement est nul ou insuffisant, la peau s’ulcère, et à travers la perte de substance toujours placée, suivant Reclus, en avant du testicule, à la partie antérieure du scrotum, il s’échappe une matière, puriforme, sorte de sérosité filante, mêlée à des grumeaux blanchâtres.

Le diamètre de l’ulcération dépasse rarement 3 ou 4 centimètres. Ses bords violacés, décollés et taillés à pic, circonscrivent une cavité anfractueuse de 1 à 3 centimètres de profondeur, dont les parois sont sèches, à peine humectées d’un liquide filant, et au fond de laquelle se montre I une matière d’un jaune blanchâtre semblable au bourbillon de l’anthrax, mais plus résistante et se détachant par fragments. Cette matière est constituée par des travées fibreuses enchevêtrées et par des amas de i granulations jaunâtres.

La lésion non traitée persiste indéfiniment et ne présente aucune tendance à la réparation. Sous l’influence du traitement antisyphilitique les bords se recollent, la plaie se déterge, des bourgeons charnus appai laissent et la guérison s’opère en quelques jours.

4° hongus syphilitique. — Enfin, lorsqu’une gomme s’est ramollie et

ouverte à l’extérieur, les parois de la caverne ainsi formée peuvent devenir le siège d’un bourgeonnement exubérant qui émerge par l’orifice, et déborde sur les côtés du scrotum en constituant une masse végétante qui a reçu le nom de fongus. Cette lésion, que l’on rencontre dans quelques autres affections, sera examinée à part.

Diagnostic. — L’orchite interstitielle est généralement facile à reconnaître; toutefois on pourrait la confondre avec la tuberculose, les variétés du cancer et l’hématocèle. Ce point de diagnostic, que je ne fais qu’indiquer ici, sera étudié plus tard en môme temps que ces dillérentes affections.

L’atrophie d’origine syphilitique pourrait se reconnaître, d’après Reclus, à une dureté caractéristique que l’on ne rencontre pas dans les atrophies consécutives au traumatisme, à 1 orchite ourlienne, au ihumatisme ou au varicocèle. De plus, au lieu d’être lisse et comme ridée, l’albuginée est déprimée par des travées cicatricielles.

La gomme ramollie serait surtout facile à confondre avec la tuberculose; le diagnostic est cependant possible, ainsi qu’on le verra plus loin.

Le fongus devra être distingué du fongus tuberculeux et du longus

Enfin, la recherche minutieuse des signes antérieurs et actuels de la diathèse, et surtout les effets du traitement spécifique, viendront dans bien des cas éclairer le diagnostic et dissiper tous les doutes.

Pronostic. — Avant la période de sclérose, le traitement peut rendre à l’organe son volume et ses fonctions. Plus tard, si la glande est envahie tout entière et si l’orchite est bilatérale, la suppression de la fonction est absolue et définitive.

D’une manière générale, aussi longtemps que le testicule est volumineux et doué à un certain degré de sa sensibilité normale, on peut

espérer la guérison.

Le pronostic de l’épididymite est considérablement aggravé par ce

leur thérapeutique absolument nulle, le traitement ioduré faisant disparaître à la fois le néoplasme et l’épanchement liquide.

L’abrasion est parfois indiquée dans les cas où il existe un fongus trop volumineux.

3° Tubercules du testicule (sarcocèle tuberculeux).

La localisation de la tuberculose dans les différentes parties du système génito-urinaire, son évolution absolument semblable à ce qu’elle est dans le poumon, l’origine tuberculeuse des foyers caséeux que l’on rencontre si souvent dans le testicule et dans l’épididyme, ont été signalées pour la première fois par Laennec, dont la doctrine fut acceptée par Louis, Boyer, Curling et Cruveilhier, et reproduite par Dufour dans sa remarquable thèse publiée en 1854.

Plus tard surgit la théorie dualiste de Virchow, d’après laquelle la granulation grise seule est une manifestation de la tuberculose, les masses caséeuses n’étant que le résultat d’un processus inflammatoire. Ces idées transportées au testicule ont été soutenues en France par Richet et exposées dans la thèse de l’un de ses élèves (1).

Cependant la théorie de l’unité d’origine, un instant ébranlée, reprend bientôt le dessus, grâce aux recherches à peu près simultanées de Thaon et de Grancher et aux travaux plus modernes de Malassez et de Reclus (2), et elle est aujourd’hui presque unanimement adoptée.

D’ailleurs, toute idée de doctrine mise à part, le sarcocèle tuberculeux est une affection bien nette et bien définie en clinique.

Étiologie. — Le tubercule est dans la glande spermatique aussi bien que dans les autres organes une manifestation de la diathèse, que celleci soit héréditaire ou qu’elle soit acquise.

Nous n’avons pas à rappeler ici toutes les causes capables de favoriser ou de provoquer le développement de cette diathèse (misère, privations, excès de toutes sortes, etc.); nous devons rechercher seulement quel est le rapport de fréquence de la tuberculose testiculaire et de celle des autres organes, du poumon en particulier.

Suivant Dufour et conformément à la loi de Louis, la tuberculisation génito-urinaire serait suivie tôt ou tard et fatalement de manifestations de même nature dans le poumon ou dans d’autres organes. Pour Velpeau, au contraire, la tuberculose du testicule resterait souvent localisée, sans tendance à la généralisation, sans envahissement des autres viscères.

La vérité se trouve entre ces deux opinions extrêmes. On voit, en effet, des individus dont le testicule est atteint de tubercule vivre de longues années sans devenir phthisiques; on en voit d’autres chez lesquels la tuberculose pulmonaire coexiste avec la tuberculose génitale.

(1) Mougin, De l'épididymite caséeuse, thèse de Paris, 1875.

(2) Tubercules du testicule, thèse de Paris, 1876.

C’est ainsi que, sur 30 observations de tuberculose du testicule dans lesquelles l’état des poumons a été noté pendant la vie, Reclus relève 16 cas de tuberculose génitale et pulmonaire contre 14 cas de tuberculose génitale seule; tandis que sur 30 autopsies d’individus morts avec des tubercules de la glande spermatique, le môme auteur constate 20 cas de tuberculose génitale et pulmonaire et 10 de tuberculose génitale seule.

Relativement à la fréquence de la tuberculose testiculaire comme manifestation de la tuberculose, Reclus a trouvé 11 sarcocèles tuberculeux sur 500 phthisiques, soit environ 2 pour 100; tandis que dans un relevé de l’Institut anatomo-pathologique de Prague, sur 1317 tuberculeux, on a constaté 33 cas de dégénérescence testiculaire, ce qui constitue une proportion à peu près égale à la précédente.

Parmi les causes capables de localiser la diathèse, l’âge des sujets tient le premier rang. Rare dans l’enfance, exceptionnelle jusqu’à six ans, c’est entre quinze et trente-cinq ans que la tuberculisation testiculaire atteint son maximum de fréquence, les cas devenant de moins en moins nombreux à mesure qu’on s’éloigne de cette période, tout en présentant une fréquence plus grande que pendant l’enfance.

Dans un certain nombre de cas, le développement de la lésion a pu être rapporté à un traumatisme antérieur, à une orchi-épididymite aiguë ou chronique de cause uréthrale, ou encore à des excès vénériens.1 Mais le plus souvent la tuberculose testiculaire se développe spontanément.

Anatomie pathologique. — 1° Examen à l'œil nu. — Le scrotum est parfois sain, le plus souvent on y rencontre des fistules ou des cicatrices.

Les fistules, au nombre de deux ou trois, présentent des orifices arrondis, comme taillés à l’emporte-pièce, entourés d’une peau rouge et violacée, livrant passage à un écoulement séro-purulent plus ou moins abondant. A une période plus avancée, les bords de ces orifices bourgeonnent et se renversent en cul-de-poule.

Lorsque la fistule est oblitérée, on ne trouve plus à sa place qu’une cicatrice rétractée, déprimée à son centre, formant un entonnoir dont le sommet se continue jusque sur la glande, sous la forme d’une bride indurée, résistante, qui peut disparaître au bout d’un temps plus ou moins long, ainsi que Reclus en rapporte deux observations.

Autour de ces trajets, on voit se former quelquefois de petits abcès circonvoisins, indépendants du testicule, et développés dans le tissu cellulaire du scrotum.

La tunique vaginale est toujours altérée. Tantôt ses deux feuillets sont soudés dans toute leur étendue, tantôt ils sont séparés par un épanchement plus ou moins abondant ; beaucoup plus souvent ils adhèrent en certains points, tandis qu’ils sont soulevés en d’autres points par de petites collections liquides que circonscrivent des cloisons néo-

maladies des organes génitaux de l’homme. oll

membraneuses. Ces cavités secondaires sont traversées, dans certains Cas, par des cordons fibreux analogues aux cordages tendineux du

cœur.

Le liquide est plus dense que celui de l’hydrocèle, très albumineux, de coloration jaune verdâtre, et on y rencontre parfois des corps fibreux flottants ou pédiculés. Des vaisseaux fort nombreux se dessinent sur la

séreuse épaissie et sur les néo-membranes.

Ces lésions de la tunique vaginale sont purement inflammatoires, et deux fois seulement Reclus a observé sur ses parois un véritable semis de granulations grises.

Dans un mémoire publié récemment Simmonds (1), signale, au

Fig. G7. — Tubercules Je l’dpididyme et du testicule; pièce intacte et fendue par une section antéropostérieure intéressant à la fois le testicule et l'épididyme.

contraire, la fréquence extrême de la tuberculose vaginale. Cette lésion existait huit fois sur douze cas de sarcocèle tuberculeux; dans un cas, la cavité vaginale était oblitérée ; dans les trois autres, la lésion testitulaire était à son début.

Quant aux lésions glandulaires, il est très rare qu’elles occupent le testicule, à l’exclusion de l’épididyme. Reclus n’a jamais observé par lui-même aucun fait de ce genre, et ceux qu’il a pu relever dans les différents auteurs sont au nombre de trois seulement.

11 est, au contraire, assez fréquent de voir l’épididyme pris, en dehors du testicule; mais, dans la majorité des cas, les deux organes sont envahis simultanément. Sur 34 autopsies, Reclus a trouvé : 27 fois des tubercules de l’épididyme et du testicule; 7 fois des tubercules de l’épididyme seul. Et sur 22 observations cliniques : 10 fois des tubercules de

(1) Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd XVIII.

l’épididyme et du testicule; 12 fois des tubercules de l’épididyme seul.

Les deux testicules peuvent être pris à la fois, mais l’affection est le plus ordinairement unilatérale (58 fois sur 79, d’après Reclus).

L’épididyme peut être envahi partiellement ou dans sa totalité. Souvent il n’existe que quelques noyaux isolés, siégeant aussi bien dans la tête que dans la queue.

Ce sont d’abord des masses caséeuses crues, à bords arrondis ou festonnés, que limite un tissu condensé. Peu à peu ces masses se ramollissent et se transforment en un foyer dont le contenu puriforme

s’évacue le plus généralement à travers les enveloppes adhérentes. Il se produit ainsi une caverne et une fistule dont les parois se recouvrent de bourgeons charnus et qui finissent par s’oblitérer en laissant ces cicatrices en entonnoir et ces cordons fibreux que nous avons décrits.

La transformation crétacée est beaucoup plus rare.

Dans d’autres cas, l’épididyme tout entier ou seulement l’une de ses parties présente à la coupe des alvéoles très réguliers et très nombreux, les uns remplis d’une matière puriforme, les autres vides, mais tous circonscrits par des travées très nettes. Ce sont des tubes épidi— dvmaires dilatés et épaissis, dont les uns sont encore obstrués par des produits tuberculeux, tandis que les autres s’en sont débarrassés.

Lorsque l’épididyme est infiltré dans sa totalité, son volume est notablement augmenté ; il est incurvé en forme de croissant et déborde le testicule de toutes parts (fig. G7). Sa suiface est bosselée, hérissée de saillies à sommets jaunâtres, lluctuantes. Sur une coupe antéro-postérieure, le parenchyme normal est remplacé par des masses caséeuses, séparées les unes des autres par des travées fibreuses.

On rencontre fort rarement une lésion singulière, que Gosselin a signalée le premier, et qui a été désignée d’abord sous le nom de tubercules excentriques , puis considérée plus tard comme une tuberculisation du vas aberrans. Ce sont de petites masses, crétacées au centre, caséeuses à la périphérie, très probablement développées aux dépens du tissu conjonctif périépididymaire.

Les lésions du testicule proprement dit sont beaucoup plus variées que celles de l’épididyme. On y rencontre en même temps des granulations grises et des masses caséeuses avec toutes les altérations interme îai

Fig. 68. — Abcès tuberculeux du testicule.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME.

Parmi les granulations, les unes reproduisent la granulation miliaire de Virchow, les autres se présentent sous la forme de tubercules fibreux (fibromes atrophiques de quelques auteurs), durs, transparents, d aspect

perlé.

Elles sont tantôt distribuées au hasard, discrètes en certains points, confluentes en d’autres; tantôt rangées en séries presque régulières, sous forme de lignes rayonnées , convergeant vers le corps d Highmore. Se développant surtout à la périphérie, elles deviennent de moins en moins nombreuses vers le centre, pour disparaître complètement au niveau du corps d’Highmore et faire place à des foyers caséeux parfois très volumineux et proéminant sous l’albuginée. Fréquemment d’ailleurs, ces foyers gagnent les parties centrales et peuvent même arriver jusqu’à la périphérie.

Dans certains cas, enfin, le testicule, devenu caséeux dans toute son épaisseur, présente sur une coupe une surface blanc jaunâtre, résistante, tout à fait analogue à la surface de section d’un marron d'Inde, avec quelques points ramollis dans la tête ou dans la queue de l’épididyme. Le testicule est alors beaucoup plus volumineux, quelquefois énorme.

Il est rare que le ramollissement qui succède à cette dégénération de la glande se fasse dans toute son épaisseur d’un pas absolument égal. Tantôt il débute à la périphérie, les masses centrales conservant assez longtemps leur résistance primitive; tantôt celles-ci se ramollissent d’abord en donnant lieu à la formation d’une caverne à parois bourgeonnantes, entourée d’une couche de tissu blanc, sclérosé, qui la sépare du parenchyme glandulaire et de l’albuginée épaissie.

Les altérations de la tuberculose restent rarement limitées à l’épidi dyme, au testicule et à la tunique vaginale ; elles s’accompagnent le plus généralement de lésions de même nature du canal déférent, des vésicules séminales, de la prostate, de la vessie, de l’urèthre et des reins.

Le canal déférent, le seul de tous ces organes dont nous ayons à nous occuper ici, est souvent envahi ; il est alors induré, augmenté de volume, et l’on y rencontre de distance en distance des nodosités circonscrites, séparées les unes des autres par des portions moins altérées.

moins volumineuses par conséquent, d’où l’aspect moniliforme, et les grains en chapelets caractéristiques de l’altération tuberculeuse du cordon.

Ces lésions ne remontent guère à plus de 5 ou 6 centimètres au-dessus de la queue de l’épididyme, et ne s’étendent que rarement à toute la longueur du conduit; mais on les rencontre fréquemment vers sa teiminaison, à son entrée dans les vésicules séminales.

“ Examen microscopique. — Plusieurs opinions ont été émises sur la nature et 1 origine des altérations dont il vient d’être question. Tandis que certains auteurs, Rindfleisch en Allemagne, llichet en France, vont

jusqu’à nier la tuberculose du testicule pour n’admettre que la caséification de cet organe; tandis que Virchow, dont les idées se rapprochent des précédentes, croit que la granulation grise y est exceptionnelle; les autres, et ce sont les plus nombreux, estiment que la tuberculose du testicule existe réellement, que la granulation grise et l'inflammation caséeuse sont toutes deux des manifestations de la tuberculose, sans être d’accord cependant sur le siège primitif de la lésion.

Ainsi, tandis que pour Virchow, la granulation grise se développe dans la trame conjonctive qui sépare les tubes séminifères; pour A. Cooper, Curling et Carswell, c’est dans l’intérieur même de ces tubes que la granulation prend naissance. Enfin Tizzoni et Gaule (1) ont cherché à démontrer que le tissu interstitiel est bien, comme l’indique Virchow,

FlG. 69. — Deux granulations primitives isolées et développées, celle de gauche sur une portion rectiligne d’un tube séminifère, celle de droite, au niveau d’un coude du tube d’ou résulte l’apparence d’un développement latéral.

le siège primitif de la granulation, mais que celle-ci entraîne à sa suite la dégénérescence de l’épithélium intra-canaliculaire.

Cependant les recherches plus récentes de Malassez (2) ont définitivement établi que la granulation grise a pour siège primitif le tube séminifère lui-même.

Dans les cas fort rares où l’on observe la lésion tout à fait à son début, on aperçoit de petites granulations, de quatre à sept dixièmes de millimètre, semées au milieu des lobules. En déroulant les tubes séminifères, on constate que la granulation est arrondie, fusiforme, qu'elle renfle régulièrement le tube qui la porte.

La partie centrale de la granulation, qui répond à la lumière du tube, contient une substance finement granuleuse qui se continue avec l’épithélium proliféré et en dégénérescence granulo-graisseuse. On peut en conclure que le contenu granuleux du tube est lui-même dù à la prolifératiQn de l’épithélium et à sa régression graisseuse.

La zone périphérique est constituée par des éléments embryonnaires, en couches concentriques, séparées par des lamelles de tissu conjonctif. Cette zone se continue au delà de la granulation avec la paroi propre

(1) Archives de Virchow, mai 1875.

(2) Archives de phys., 1876.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’ïïOMME. 315

du tube séminifère plus épaisse et plus riche en cellules, mais reprenant peu à peu ses caractères normaux.

De ce qui précède il résulte que la granulation dérive directement des éléments divers du tube séminifère.

Il serait intéressant de savoir par où débute le processus, s’il commence par atteindre l’épithélium ou par altérer la paroi du tube; cette question n’est pas résolue. Reclus tend à admettre que la granulation se développe primitivement à la surface du tube.

La lésion se présente rarement à cet état de simplicité, et le plus ordinairement plusieurs tubes font corps avec la granulation et sont englobés par elle; la partie centrale de celle-ci répond toujours à la lumière d’un tube primitivement atteint et dégénéré, tandis que la zone

Fig 70 - Granulation composée. - A, parenchyme testiculaire : I, tissu conjonctif interlobulaire; -, tubes séminiferes ; 3, zone tuberculeuse; B, granulation tuberculeuse : 4 tubes entourant là granulation et altérés consécutivement; 5. centre caséeux dû à la dégénération de la granulation primi-

périphérique est entourée par une série de cercles conjonctifs, placés les uns à côté des autres, et renfermant à leur intérieur des amas épithéliaux tout à fait analogues à ceux qui remplissent les tubes séminifères. ■Cette granulation composée (Malassez) n’est, en réalité, qu’une granulation élémentaire, dont l’apparition a déterminé dans les tubes voisins un travail irritatif plus ou moins accusé.

r ^9ranulat™n fibreuse, le troisième type décrit par Malassez, diffère notablement des formes précédentes; elle a l’apparence d’une tache iteuse transparente, très dure, du volume d’un grain de mil à celui

ha* a ^ 1 P°1S’ Pr^sente également un centre granuleux, dû à la dégénérescence de l’épithélium; mais dans la zone périphérique qui

8 A •'îhAr^' ^ nombre de tubes séminifères, on ne trouve plus ni pi iaux, ni cellules embryonnaires ; le tissu conjonctif prédo-

mine, étouffe les éléments cellulaires, de telle sorte que, le centre granuleux finissant par être résorbé lui-même, il ne reste plus qu’une masse fibreuse transparente.

Ces granulations, désignées par Cruveilhier sous le nom de granulations de guérison , n’ont en effet aucune tendance à se ramollir, et leur véritable nature pourrait être méconnue si l’on ne rencontrait à côté d’elles des granulations simples et composées.

Les masses caséeuses se forment de deux façons : ou bien elles résultent du voisinage de plusieurs granulations qui constituent par leur réunion un foyer de petites dimensions, ou bien elles succèdent à une poussée rapide et diffuse de granulations qui oblitèrent les vaisseaux sanguins, arrêtent la circulation et entraînent enfin la mort et la régression granulo-graisseuse des éléments du territoire irrigué par les vaisseaux oblitérés ; le foyer est alors beaucoup plus étendu.

La forme caséeuse se montre d’emblée dans le canal déférent, l’épididyme, le corps d’Highmore, ou du moins on n’a jamais rencontré de granulations tuberculeuses dans ces points de l’appareil séminal.

Sur une coupe du canal déférent pratiquée au niveau d’un point malade, on trouve, en allant du centre à la périphérie, d’abord des amas de produits caséifiés et en régression granulo-graisseuse, se laissant facilement détacher par le raclage; puis plus en dehors une zone caséeuse traversée par des faisceaux de fibres conjonctives, élastiques et musculaires; enfin les produits caséeux diminuent graduellement pour faire place à des groupes de cellules jeunes, disséminées entre les fibres. Ces groupes cellulaires peuvent dégénérer et former de petits foyers secondaires qui viennent s’ouvrir dans le foyer principal.

Cette description s’applique exactement aux lésions de l’épididyme et du corps d’Highmore. Les cellules épithéliales se multiplient et dégénèrent’; plus en dehors, des traînées caséeuses se voient au milieu des éléments de la paroi; et plus loin du centre des nids de cellules jeunes, appelées généralement à dégénérer et à disparaître.

Dans ces organes la lésion paraît bien débuter par le centre pour se propager à la périphérie; mais on ne saurait encore dire exactement si elle suit une marche analogue dans les tubes séminifères du testicule.

Symptomatologie. — L’affection tuberculeuse du testicule débute le plus souvent d’une façon insidieuse. Dans certains cas, cependant, son mode d’invasion est brusque, nettement inflammatoire et tout à fait analogue à celui de l’orchite franche. C’est cette forme que j’ai signalée pour la première fois en 1860, et décrite sous le nom de tuberculisation galopante du testicule (1).

Une orchi-épididymite aiguë se développe le plus souvent sans cause appréciable, quelquefois à la suite d’une contusion légère, ou dans le cours d’une blennorrhagie. Le testicule proprement dit est quelquefois -

(1) Union médicale, 1860.

tuméfié, mais le gonflement porte surtout sur l’épididyme, qui est dur,

résistant, douloureux à la pression.

Comme dans l’orchi-épididymite vulgaire, au bout de quatre ou cinq jours, les symptômes précédents diminuent graduellement d’acuité; mais Vinduration persiste, le gonflement reste général, régulier, jusqu’au moment où la surface de l’organe se hérisse de bosselures arrondies qui arrivent rapidement à la suppuration. A partir de ce moment, tout se passe dans Y orchite tuberculeuse comme dans la forme chronique ordinaire.

Dans cette dernière, la suppuration est beaucoup moins rapide, et la tumeur ne s’abcède guère avant le cinquième ou le sixième mois, et quelquefois beaucoup plus tard.

Ce n’est pas toujours du côté du testicule que l’on découvre les premiers signes de la tuberculose génitale. Elle peut envahir d’abord la prostate, l’urèthre ou la vessie, et se manifester par de la blennorrhée, des hématuries précoces et des troubles de la miction.

Quel que soit d’ailleurs le mode de début de l’affection qui nous occupe, qu’il soit franchement aigu ou que des dépôts caséeux s’accumulent dans la glande sans douleur et sans réaction inflammatoire, le tableau clinique est le même.

Les enveloppes des bourses sont normales, parfois distendues par un épanchement vaginal peu abondant, qui existe dans un tiers des cas environ,- d’après la statistique de Reclus.

Quelquefois, au début, l’épididyme est envahi partiellement, et la palpation y révèle la présence de quelques noyaux isolés, de la grosseur d’un pois ou d’une noisette, durs, réguliers, arrondis, siégeant dans le corps de l’épididyme, plus fréquemment au niveau de la tête ou de la queue.

Dans d’autres cas, l’organe pris dans sa totalité embrasse le bord postéro-supérieur de la glande sous forme d’une masse allongée, demicylindrique, renflée à ses extrémités, à surface irrégulière, parsemée de bosselures.

Les lésions du testicule sont plus difficiles à reconnaître. La caséification du corps d’Highmore se manifeste quelquefois par une induration profonde, inégale, que l’on perçoit sur les limites de l’épididyme. Dans d’autres cas, les lésions testiculaires font absolument défaut.

Lorsque le testicule et l’épididyme sont pris simultanément, ils se confondent en une masse unique, volumineuse, dont les parties ne sauraient être nettemenl isolées. Cependant le testicule forme une tumeur lisse et arrondie, derrière laquelle on trouve l’épididyme avec ses bosselures et sa forme allongée caractéristique.

La tuberculose du testicule s’accompagnant le plus souvent de lésions analogues du canal déférent, de la prostate et des vésicules séminales, 1 examen de ces organes devra être pratiqué toujours avec le plus grand soin. Les altérations du canal déférent seront faciles à percevoir au moins

pour la portion accessible de ce canal, et nous n’avons pas à insister ici sur les signes qui sont propres à la tuberculisation de la prostate et des vésicules séminales.

Les masses caséeuses de l’épididyme et du testicule restent longtemps stationnaires, leur évolution lente et progressive étant seulement accélérée par un certain nombre de poussées inflammatoires subaiguës. A un moment donné, une ou plusieurs bosselures se ramollissent et forment autant de saillies qui ne tardent pas à adhérer aux téguments. Ceux-ci rougissent, s’amincissent, et finissent par s’ulcérer en livrant passage à un pus d’abord épais et bien lié, puis séreux et grumeleux.

Les trajets fistuleux, ainsi formés en nombre variable, peuvent s’ouvrir en tous les points de la surface du scrotum, mais c’est à sa partie inférieure et postérieure qu’on les rencontre le plus habituellement. Ils peuvent persister indéfiniment ; le plus souvent ils se cicatrisent après une suppuration plus ou moins longue, en laissant h leur place un cordon fibreux qui aboutit à une légère dépression correspondant au point où se trouvait la fistule.

Les cas de fistules spermatiques, succédant à l’ouverture d’un foyer tuberculeux, sont beaucoup plus rares qu’on ne le croyait autrefois, et il n’en existe qu’une seule observation bien authentique, rapportée par le professeur Bouisson.

Il me reste encore à signaler deux accidents qu’on voit survenir parfois dans le cours de la tuberculisation du testicule, je veux parler de la hernie et du fongus.

La hernie du testicule ne peut se produire que dans les cas d’ulcération large du scrotum, et consiste dans l’issue au dehors des bourses du testicule proprement dit encore revêtu de sa tunique fibreuse. Celle-ci peut être saine; elle est le plus ordinairement altérée et recouverte de quelques rares granulations qui augmentent peu à peu, et se réunissent en une sorte de membrane sécrétant une petite quantité de liquide purulent.

La tumeur extérieure constituée par une partie ou par la totalité du testicule, est limitée par une sorte de pédicule qu’étranglent les bords de l’ulcération scrotale. Tantôt l’organe hernié ne présente aucune altération, tantôt il est envahi par des amas caséeux ou des granulations tuberculeuses. Dans le scrotum, il ne reste plus que le canal déférent plus ou moins altéré et l’épididyme caséeux.

Le fongus vrai, constitué par l’issue au dehors de la substance du testicule, est assez rare dans la tuberculose, et nous en ferons plus loin une élude spéciale.

Marcqe. Durée. Terminaisons. — Ordinairement chronique, quelquefois franchement aiguë, la marche de l’affection est accélérée souvent par des poussées inflammatoires subaiguës.

La marche aiguë ou subaiguë est surtout fréquente chez les jeunes

sujets; la marche essentiellement lente et chronique s’observe chez les adultes et les vieillards. Dans le premier cas, la suppuration se produit avant la huitième semaine; dans le second cas, la tumeur s’abcède après six mois, un an et même davantage. En général, les trajets fistuleux se cicatrisent au bout de quatre ou six mois.

Ordinairement on voit survenir, après un temps variable, une nouvelle poussée aboutissant à la formation d’un nouvel abcès, et cet accident se reproduit à plusieurs reprises, à intervalles fort irréguliers.

Relativement à la terminaison définitive, voici ce que l’on observe : tantôt, l’affection restant localisée, le testicule est pour ainsi dire détruit par la suppuration, qui ne laisse plus à sa place que des cordons cicatriciels aboutissant à des noyaux fibreux informes ; tantôt dans le testicule surtout, les masses caséeuses s enkystent et subissent la transformation crétacée.

Lorsqu’il s’est produit une hernie testiculaire, celle-ci peut se réduire sous l'influence d’un traitement bien dirigé ; dans d autres cas, les bourgeons charnus del’albuginée s’organisent en membrane cicatricielle.

Dans les cas de guérison durable (il existe des observations de guérison datant de dix, quinze et même dix-sept ans) l’épididyme est dur, bosselé, oblitéré. Si la lésion a été bilatérale, le malade est devenu stérile ou impuissant.

Mais la guérison est loin d’être constante; trop souvent la dégénérescence s’étend aux autres organes de l’appareil génito-urinaire, et le malade finit par succomber aux lésions de la néphrite tuberculeuse.

Dans d’autres cas, la tuberculose gagne les poumons et le malade meurt phthisique.

Diagnostic. — La forme aiguë est d’un diagnostic souvent difficile, au moins au début. On tiendra compte de l'état général des malades, de l’existence d’antécédents héréditaires, et surtout de la présence de tubercules dans le poumon ou dans les organes génito-urinaires. Plus tard, la formation d’un abcès et l’établissement d’une fistule viendront lever les derniers doutes.

Les dépôts caséeux de l’épididymite à marche lente pourraient être t confondus avec les noyaux d’induration de l’épididymite chronique d’origine uréthrale. La connaissance des antécédents, l’état stationnaire : des lésions, l’intégrité de la prostate, l’absence de bosselures et la forme j cylindrique de l’épididyme; enfin, suivant Reclus, la netteté des con- : tours de l’anse formée par le canal déférent, suffiront pour faire recon- I naître l’épididymite simple.

C’est avec l’épididymite syphilitique que la confusion est surtout frés queute. Mais les bosselures sphériques et volumineuses de l’épididyme tuberculeux, les altérations du canal déférent, de la prostate et des vési- I cules séminales, la marche vers la suppuration et enfin l’action du trai- ! tement spécifique permettront toujours de reconnaître la véritable I nature de la tumeur.

Dans certains cas de tuberculose étendue au testicule et à l’épididyme avec hydrocèle concomitante, le diagnostic est à faire avec le cancer. Nous y reviendrons plus tard.

Parfois enfin, l’existence d’un épanchement vaginal abondant pourrait faire méconnaître la lésion du testicule, et faire croire à une hydrocèle simple. Mais la ponction de la tumeur suivie d’évacuation du liquide aura bientôt fait de dissiper une semblable erreur.

Pronostic. — La tuberculose du testicule est une affection toujours grave. Outre que la fonction se trouve abolie dans le côté atteint, soit par destruction de l’organe, soit par oblitération du canal de l’épididyme, on doit craindre l’apparition de tubercules dans d’autres organes.

Assez souvent, en efïet, on observe un envahissement graduel des organes génito-urinaires qui se termine par la mort. Celle-ci est plus rarement le fait d’une tuberculisation secondaire de l’appareil respira-

toire. .... . . . . , ,

Enfin, lorsqu’elle se développe chez un phthisique déjà avancé, la

tuberculisation génito-urinaire aggrave le pronostic.

Traitement. — Le traitement général, qu’on est trop porté à négliger présente ici une importance capitale. Il s’agit, en effet, non seulement de combattre les accidents de la tuberculose locale, mais d’en prévenir la généralisation. Le malade sera placé dans les meilleures conditions hygiéniques; on recommandera le séjour à la campagne et les bains de mer; on prescrira les préparations iodées et iodurées, et surtout l’huile de foie de morue à haute dose.

Le traitement local variera avec la nature delà lésion. Contre 1 oichile tuberculeuse aiguë, c’est aux antiphlogistiques qu’on devra s’adresser tout d’abord, en se gardant bien de pratiquer des mouchetures de 1 albuginée qui pourraient entraîner à leur suite une fonte purulente du tes-

llCDans la forme chronique d’emblée ou consécutive à l’état aigu, les bourses seront soutenues à l’aide d’un suspensoir garni d’ouate, qui mettra le testicule à l’abri de toute violence extérieure. L application de pommades résolutives, les badigeonnages avec la teinture d iode, la comnression modérée avec des bandelettes de diachylon, enfin les douches alcalines, salines et sulfureuses, pourront également rendre quel-

Aussitôt'formés, les abcès seront ouverts largement. Contre les fistules, on emploiera d’abord les injections iodées ou astringentes, pour en arriver si celles-ci restent inefficaces, à des moyens chirurgicaux beau- ' un plus énergiques : Y ablation des foyers caséeux avec le bistouri le raclage avec la curette et la destruction par les caustiques ou le fer

TaXmlio» a été proposée soit au début, soit à une période avancée, lorsciue le testicule est désorganisé par une suppuration prolongée.

Xe manière générale cette opération doit être réservée aux cas

exceptionnels où la douleur est extrêmement vive, et à ceux dans lesquels il existe une suppuration abondante et de longue durée avec une répétition constante des abcès.

4° Fongus du testicule.

Le fongus est constitué par une masse bourgeonnante, née du testicule et faisant saillie à l’extérieur à travers une perforation des enveloppes des bourses.

Sous la dénomination de fongus on a longtemps confondu toutes les tumeurs bourgeonnantes du testicule, et A. Cooper désignait ainsi les végétations exubérantes de l’encéphaloïde ulcéré. C’est pour faire cesser cette confusion que Jarjavay proposa le terme de fongus bénin qui exclut le cancer.

Le même auteur distingua deux variétés de fongus bénin : l’une, le fongus superficiel , dans laquelle l’albuginée se recouvre de bourgeons charnus, et qui est à proprement parler une hernie du testicule ( prolapsus testiculaire de Koeher) ; l’autre, le fongus parenchymateux , qui prend naissance dans le parenchyme même de la glande, et se présente au dehors à travers une perforation de la tunique albuginée.

Jarjavay, Fongus du testicule ( Arcli . gcn. de méd., 1849). — Deville, Fongus

et hernies des testicules ( Monit . des hôp., 1853). — Hennequin, Du fongus

bénin du testicule. Thèse de Paris, 1865. — Reclus, Tubercule du testicule.

Thèse de Paris, 1877. — Du même, Syphilis du testicule. Paris, 1882. — Roiimer,

Sarcocèle syphilitique. Thèse d’agrégation, Paris, 1883.

Étiologie. — Lorsqu’un instrument tranchant ou contondant a divisé les enveloppes des bourses, lorsque celles-ci se sont ulcérées à la suite d’une gangrène, d'une vaginalite suppurée, ou d’un abcès d’origine syphilitique ou tuberculeuse, le testicule mis à nu, mais encore revêtu de son albuginée intacte, peut s’échapper à travers la solution de continuité et ne tarde pas à se recouvrir de bourgeons charnus plus ou moins exubérants. Le fongus superficiel est alors constitué.

Dans d’autres cas, la tunique albuginée a été détruite en même temps que les enveloppes du scrotum ; un traumatisme, une orchite aiguë suppurée, le ramollissement d’une masse tuberculeuse ou syphilitique ayant déterminé la formation d’une caverne dont les parois donnenl naissance à des bourgeons charnus, la masse végétante remplit la petite cavité, franchit l’orifice et vient s’épanouir sur le scrotum en constituant un fongus profond ou parenchymateux.

Cette manière de comprendre la pathogénie du fongus bénin du testicule, d abord proposée par A. Cooper, adoptée ensuite par Reclus, entraîne comme conséquence l’hypothèse de l’absence de tubes séminifères dans la masse du fongus.

Cependant d’autres auteurs admettent avec Jarjavay l’expulsion graduelle des tubes séminifères à travers l’albuginée, par suite d’un excès

vu. — 21

de tension qui résulterait de l'infiltration plastique du tissu conjonctil intertubulaire, et qui serait augmenté encore par la rétraction inflammatoire de l’albuginée. Cette opinion nous paraît absolument vraie, du moins pour certaines variétés de fongus parenchymateux, et en particulier pour les fongus traumatiques.

Anatomie pathologique. — Le fongus superficiel est constitué par des bourgeons charnus, dont la structure ne dill'ère en rien de celle des bourgeons charnus ordinaires; cellules embryonnaires primitivement juxtaposées, séparées ensuite par une substance d’abord amorphe, bientôt fibrillaire, et enfin fibreuse et rétractile.

Lorsque le testicule a été expulsé dans sa totalité, l’albugince tout entière est transformée en une surface végétante; et par suite de la rétraction des bourses, la tumeur ainsi formée se trouve comme étranglée au niveau de l’épididyme et du cordon.

Si l’organe hernié a pu être réduit et maintenu réduit, les bourgeons qui le recouvrent forment avec ceux des bords une membrane végétante

— A, testicule;

continue, dont la surface diminue, se rétracte et attiie co quementles enveloppes scrotales. Lorsque c est sur une paiüe ci sente de l’albuginée mise à nu que la masse bourgeonnante a pus a

sance la cicatrisation est encore plus rapide. .

Quoique l’albuginée sortie plus souvent saine, il n est pas rare de von le teSS à un degré vkriable de l’une quelconque des altérations précédemment étudiées: orchite chronique, syphilis ou tubeiculose.

P Le fongus parenchymateux naît de l’épaisseur môme de la glande et son volume^ ordinairement égal à celui d'une noisette, peut atteindre à dimensions d’une noix ou môme d’un œuf de poule.

La tumeur est recouverte de granulations plus ou moins saillantes,

rougeâtre , peu t é l re

Sa couleu , g ircon5iances : la présence de pus dans les sil o* modifiée par e. « “c ime à la masse une coloration blan-

qui devient noirâtre ou Jaunâtre par places s’il se produit des plaques de sphacèle superficiel.

La peau du scrotum est ridée, épaissie autour du fongus; mais elle s'amincit dans son voisinage, pour se terminer par un bord circulaire qui embrasse le pédicule. Par ce pédicule, la tumeur se continue avec le testicule plus ou moins diminué de volume. L’épididyme est intact, ou au contraire tuméfié et induré.

L’examen histologique a été rarement pratiqué. La description la plus complète a été donnée par Remy (1), dans un cas d’orchite traumatique terminée par fongus.

Sur une coupe de la tumeur, on distingue :

1° Une couche corticale d’un 1/2 centimètre d’épaisseur, pâle, constituée par du tissu conjonctif dont les faisceaux de fibres et les cellules sont maintenus par une substance plastique homogène, très dense, parsemée de granulations moléculaires abondantes;

2° Une couche centrale d’un gris jaunâtre ou rougeâtre, d’apparence myxomateuse, mais de consistance ferme, dans laquelle on rencontre, en même temps que les éléments conjonctifs plongés dans la substance unissante, de nombreux tubes séminifères. Ces derniers sont profondément altérés, leurs parois sont amincies, leur calibre diminué; par places ils sont complètement oblitérés;

3° La base ou pédicule, constituée par les canaux de l’épididyme, entourés de tissu conjonctif en voie de prolifération et par la partie inférieure du cordon spermatique.

La tumeur est très vasculaire et traversée dans toute son étendue par des branches artérielles nombreuses, volumineuses, largement anastomosées, émanant soit de la spermatique, soit de la déférentielle.

La couche corticale où il existe de nombreux capillaires est plus riche en artérioles qu’en veinules; dans la couche centrale, des artères et des veines volumineuses partent de la portion restante du testicule pour aller irradier et se capillariser dans la couche périphérique.

Des restes de l’albuginée on voit se détacher des travées fibreuses, qui pénètrent dans la tumeur et la segmentent. La cavité vaginale est presque toujours oblitérée; dans quelques cas seulement, une petite portion restée libre forme une cavité remplie d’un liquide séreux.

Dans cette description, qui confirme l’opinion que j’exprimais plus haut, le point saillant est la présence des canalicules séminifères.

En est-il de même dans le fongus d’origine tuberculeuse ou syphilitique? La question est encore douteuse. Une observation de Letenneur et Ranvier semble prouver, cependant, que le fongus syphilitique peut être formé des mêmes éléments que le fongus traumatique et renfermer des tubes séminifères.

Pour ce qui regarde le fongus tuberculeux, Reclus, tout en admettant l’existence du fongus parenchymateux avec présence de canalicules séminifères, pense qu’il s’agit le plus souvent soit d’une hernie du

(1) Journal d'anatomie de Robin, 1880.

testicule, soit d’une tumeur végétante ayant succédé à l’évacuation d’un foyer purulent, soit enfin d’un fongus développé à la face interne de l’albuginée après expulsion complète des canalicules séminifères.

Symptomatologie. — 1° Fongus superficiel. — Lorsque la hernie du testicule est complète, l’organe revêtu de granulations est facilement reconnaissable à sa forme et à sa sensibilité spéciale, tandis qu’en arrière de lui, la partie correspondante du scrotum ne renferme plus que l’épididyme et le cordon.

Dans les cas de hernie partielle, les végétations fongueuses se continuent à travers l’ulcération scrotale jusque sur le testicule plus ou moins altéré et contenu enco’re dans sa loge.

2° Fongus parenchymateux. — Dans quelques cas exceptionnels, à la suite d’un traumatisme, par exemple, une orchite aiguë peut se terminer par un fongus. Le plus souvent la tumeur apparaît dans le cours d’une orchite chronique, après un temps qui varie entre un et quatre mois. Chez un malade observé par Laugier, le fongus n’apparut qu’au bout de trois ans, dans le cours d’une orchite avec poussées inflammatoires successives.

Une ou deux bosselures de la glande deviennent plus saillantes et plus douloureuses. La peau du scrotum prend une coloration rouge brun, s’amincit et s’ulcère, tantôt en un point, tantôt en deux ou trois, .qui se réunissent ultérieurement pour former une seule et large ouverture.

Dans quelques cas, la cavité vaginale n’étant pas oblitérée, un léger écoulement de sérosité a lieu au moment où se fait l’ouverture; mais le plus souvent, des adhérences se sont produites entre les feuillets de la séreuse et la tumeur fongueuse apparaît aussitôt. J

Elle revêt bientôt la forme d’une masse hémisphérique, surajoutée au scrotum, avec les caractères indiqués plus haut.

Les douleurs du début, peu intenses d’ailleurs, cesseraient, d’après Laurence, au moment où la tumeur fait saillie au dehors; Jarjavay les

a vu persister. , ..a

La masse est peu sensible ; le contact des corps étrangers, les frottements ne déterminent aucune souffrance; mais la compression y développé une douleur sur laquelle Jarjavay a appelé l’attention, et qui est

semblable à la douleur testiculaire normale.

Lorsque le fongus est très volumineux, il provoque une sensatioi

très pénible de gêne, ainsi que des tiraillements jusque dans le cordon, le canal inguinal et les lombes.

En arrière de la tumeur, on peut sentir l’épididyme quelquefois normal, le plus souvent altéré, bosselé, induré, en même temps que la partie inférieure du cordon généralemet atteint de lésions analogues.

Abandonné à lui-même, le fongus augmente toujours de volume, par suite des dépôts incessants de produits nouveaux dans le parenchyme de la glande, et par suite de la rétraction de la tunique albuginée.

La tumeur fongueuse, irritée par les agents extérieurs, peut se sphacéler en tout ou en partie, et être ainsi éliminée après une suppuration abondante, en même temps que l’albuginée, réduite à l’état de coque vide, se rétracte et finit par constituer un noyau cellulo-fibreux, adhérent aux enveloppes des bourses.

Diagnostic. — Le fongus bénin du testicule peut être confondu avec le cancer. Nous examinerons un peu plus loin les caractères distinctifs de ces deux affections.

Entre le fongus superficiel et le fongus parenchymateux, le diagnostic n’est pas toujours très facile. Les commémoratifs devront être surtout soigneusement interrogés.

La nature de la douleur provoquée par la compression de la tumeur n’a pas l’importance que lui accordait Jarjavay, puisqu’on ignore encore si tous les fongus parenchymateux contiennent ou non des tubes séminifères.

L’indication suivante a été fournie par Rollet : lorsque le fongus est superficiel, le testicule peu altéré présente encore sa sensibilité spéciale; lorsque le fongus est profond ou parenchymateux, la glande est détruite en partie ou dans sa totalité, et cette sensibilité n’existe plus.

Pronostic. — Le fongus est une affection essentiellement bénigne et toute locale, dont le pronostic est grave, cependant, parce que le testicule est toujours plus ou moins compromis. Les deux variétés que nous avons admises présentent à cet égard une notable différence. Tandis que le fongus superficiel peut guérir complètement, avec conservation des fonctions de la glande, le fongus parenchymateux en entraîne le plus \ souvent la destruction complète. La substance glandulaire est exprimée dans sa totalité, et il ne reste plus dans le scrotum, comme vestige du : testicule, qu’un noyau cellulo-fibreux.

La gravité du pronostic est également en rapport avec la cause de 1 1 aflection. Le fongus tuberculeux est plus grave que le fongus syphilitique, dont la marche peut être enrayée parle traitement spécifique.

Traitement. Dans les cas de fongus superficiel avec hernie totale, lie testicule doit être réduit et maintenu à l’aide d’une douce compression exercée avec des bandelettes agglutinatives.

Quant à la hernie partielle, son traitement se confond avec celui de la variété profonde ou parenchymateuse.

Lorsque le fongus est d’origine syphilitique, le traitement spécifique '

peut à lui seul amener une guérison complète dans l’espace de deux ou trois mois, d’où il résulte que, môme dans les cas douteux, ce traitement doit ôtre toujours institué tout d’abord.

Les autres variétés de fongus exigent un traitement local. Un grand nombre de moyens ont été proposés.

La compression est impuissante lorsqu’elle est employée seule; associée avec une autre méthode, elle peut rendre des services.

Les applications astringentes et les cautérisations avec le nitrate d’argent sont presque toujours inefficaces; il vaut mieux recourir à une cautérisation énergique et destructive exercée avec le chlorure de zinc ou le cautère actuel.

La ligature , employée deux fois par Laurence, provoque des douleurs très vives, qui irradient jusque dans les reins.

L 'excision ou Y abrasion avec le bistouri est 1 opération qui paraît donner les meilleurs résultats, bien qu’elle entraîne la perte d’une portion plus ou moins considérable du parenchyme glandulaire.

La castration doit être réservée pour les cas où, malgré l’emploi des moyens précédents, le fongus vient à se reproduire.

Nous ne ferons que mentionner l’opération de Syme (autoplastie par glissement de la peau avoisinante et suture au-devant de la tumeur). Cette opération n’offre aucune chance de succès dans le fongus parenchymateux, et serait applicable seulement dans les cas de fongus superficiel ou hernie du testicule.

5° Atrophie du testicule.

Le poids du testicule et son volume sont si variables, chez les différents individus, qu’il est assez difficile de déterminer exactement les limites de l’atrophie. Curling, n’ayant jamais rencontré chez les sujets les plus émaciés de testicule pesant moins de 10 grammes, considère comme atrophié tout testicule d’adulte dont le poids est inférieur à 10 grammes.

Étiologie. — Dans certains cas d’atrophie dite congénitale, et pour des raisons qui le plus souvent nous échappent, le testicule, même descendu dans les bourses, conserve, après la puberté et pendant toute la

vie, le volume qu’il avait pendant l’enfance.

L’atrophie proprement dite, c’est-à-dire la diminution accidentelle du volume du testicule, peut être produite par un grand nombre de causes.

Le plus souvent elle est la conséquence d’une orchite aiguë ou subaiguë : orchite traumatique, orchite des oreillons, orchite par masturbation. Nous avons vu qu’elle était la terminaison la plus ordinaire du sarcocèle syphilitique laissé sans traitement; et, d’après Hutinel, un wrand nombre d’atrophies réputées congénitales ne sont probablement autre chose que des manifestations de la syphilis héréditaire.

L’influence des troubles circulatoires a été nettement constatée dansun certain nombre de cas. C’est ainsi que chez un malade observé pai^ Wardrop, l’atrophie des deux testicules était le fait d’un anévrysme

de l’aorte ayant comprimé et oblitéré les artères spermatiques à leur origine; et je serais tenté de rapporter à la môme cause, c’est-à-dire à la compression des artères spermatiques, l’atrophie qui complique si souvent les varicocèles très anciens et très volumineux, et que l’on met ordinairement sur le compte d’une gêne de la circulation veineuse.

Les vieilles hydrocèles, les hématocèles anciennes, l’éléphantiasis du scrotum, s’accompagnent de troubles de la nutrition, très probablement dus à une sorte de dérivation vasculaire résultant de l’augmentation du volume des enveloppes et qui peuvent également être suivis d’atrophie.

La même terminaison a été notée à la suite de certaines lésions des centres nerveux : lésions traumatiques du crâne, paraplégie, fracture de la colonne vertébrale, et même contusion de la région rachidienne.

La continence prolongée, considérée par quelques-uns comme- une cause d’atrophie, paraît avoir été incriminée sans preuve, tandis que les excès vénériens semblent agir en provoquant une orchite subaiguë de cause uréthrale, à la suite de laquelle on observe parfois la terminaison fâcheuse dont il s’agit.

Signalons enfin, mais en insistant sur son extrême rareté, l’atrophie consécutive à l’abus des préparations iodées.

Anatomie pathologique. — Il existe, au point de vue anatomique, deux formes bien distinctes d’atrophie du testicule. Dans chacune d’elles l’organe est diminué de volume, réduit aux dimensions d’une noisette ou d’un haricot; mais, dans l’une, il est dur, bosselé, irrégulier, avec un tissu très dense, criant sous le scalpel ( atrophie d'origine syphilitique) ; dans l’autre, il a conservé sa forme, mais perdu sa consistance qui est devenue molle, dépressible, non élastique ( atrophie des oreillons ).

Sur une coupe, le parenchyme 'décoloré, anémié, forme une masse d’aspect uniforme, dans laquelle on ne distingue plus qu’avec peine la substance tubulaire et les cloisons fibreuses. Les tubes ne se laissent plus étirer et se rompent. Parfois on trouve dans le tissu sous-séreux une accumulation de graisse empiétant sur l’épididyme et la partie postérieure du testicule (Curling).

L’épididyme, dont les lésions sont rarement aussi avancées que celles du testicule proprement dit, est parfois réduit à une masse de filaments fibreux.

Les caractères microscopiques de l’atrophie du testicule nous sont déjà connus ; ce sont ceux de Y orchite scléreuse arrivée à la période ultime de son évolution : prolifération du tissu interstitiel, diminution de calibre ou même oblitération complète des tubes séminifères, souvent transformation de ces tubes 'en véritables cordons fibreux. Parfois la graisse s accumule en certains points du parenchyme, sous forme de petits amas colorés en jaune (Curling).

Les parties constituantes du cordon (crémaster, canal déférent) prennent également part à l’atrophie. Le canal déférent reste cependant

perméable, et une injection mercurielle pénètre ordinairement jusqu’à la queue de l’épididyme, parfois môme jusqu’aux vaisseaux efférents.

Symptomatologie. — Un testicule atteint d’atrophie présente dans son volume, sa forme et sa consistance, des modifications que la palpation révèle, et sur lesquelles nous avons suffisamment insisté pour n’avoir point à y revenir. Nous voulons seulement dire quelques mots de l’iniluence que cette lésion exerce sur la fonction spermatique et sur l’organisme tout entier.

L’atrophie complète et bilatérale entraîne d’abord la stérilité, et bientôt la frigidité et l’impuissance.

Lorsque l'atrophie n’est que partielle, comme dans certains cas d’orcliite syphilitique, l’organe affecté fonctionnant encore par ses parties saines sécrète un sperme plus ou moins altéré, ordinairement infécond ; mais les désirs et les érections persistent.

Lorsque la dégénérescence est complète et l’impuissance absolue, on voit survenir, du côté des caractères généraux de l’individu, certaines modifications peu prononcées chez l’adulte, très marquées au contraire chez les enfants et les adolescents, qui présentent à un moment donné tous les attributs du féminisme.

Traitement. — La thérapeutique reste presque constamment impuissante contre les progrès de l’atrophie du testicule. Toutefois, dans l’atrophie de cause syphilitique, on ne devra pas désespérer trop tôt, et l’on possède d’assez nombreuses observations qui prouvent que 1 atrophie, même assez avancée, peut être guérie par le traitement spécifique, c’est-à-dire que sous cette influence les testicules peuvent reprendre leur volume, leur consistance et leurs fonctions.

G0 Anémie du testicule.

L’anémie du testicule consiste dans une pâleur très prononcée du parenchyme glandulaire. Elle accompagne souvent 1 atrophie, mais peut s’observer aussi sur un testicule de volume normal.

Dans tous les cas où cette anémie existe, les spermatozoïdes manquent, aussi bien dans le testicule lui-même que dans l’épididyme, le canal déférent et les vésicules séminales.

La lésion peut êlre double, lorsqu’elle survient dans le cours d’une maladie générale. Elle est le plus souvent unilatérale et reconnaît alors un grand nombre de causes : la tuberculose du teslicule, la syphilis, les tumeurs qui refoulent le tissu glandulaire et 1 aplatissent eontie

l’albuginée. , . .

Elle coïncide assez souvent avec les maladies de la tunique vaginale,

avec les vaginalites chroniques. On la rencontre dans les grosses hydrocèles, dans l’hématocèle et surtout dans les cas où la cavité vaginale est complètement oblitérée par des fausses membranes qui s’organisent et

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 329

détournent à leur profit la portion la plus considérable du courant sanguin.

7° Tumeurs malignes du testicule. — Sarcocèle cancéreux (carcinome, sarcome, myxome, lymphadénome).

Toutes les tumeurs malignes du testicule ont été pendant fort longtemps englobées et décrites sous la dénomination commune de sarcocèle cancéreux ou de cancer , avec les trois divisions classiques de squirrhe, d'encéplialoïde et de cancer mélanique.

Les progrès de l’anatomie pathologique ont démontré que l’on confondait ainsi un grand nombre de productions anatomiquement distinctes : carcinomes, sarcomes, lymphadénomes, myxomes, fibro-cystomes, tumeurs mixtes très complexes qu’il est presque impossible de définir histologiquement.

Si les caractères anatomiques de ces tumeurs, les dernières mises à part, sont aujourd’hui suffisamment connus, le diagnostic clinique de chacune d’elles est encore entouré d’une grande obscurité. Tout au plus arrive-t-on à reconnaître leur nature maligne.

Le degré de malignité de ces tumeurs ne peut même servir à les différencier, puisqu’il est à peu près égal pour chacune d’elles, si bien qu’on peut supposer, avec Kocher, qu’il existe dans le testicule des conditions particulièrement favorables à la généralisation des tumeurs.

Nous exposerons donc isolément les caractères anatomiques de chacune des variétés de tumeurs malignes que le microscope permet de distinguer ; mais nous réunirons dans une seule et même étude ce qui a rapport à leur étiologie, leur symptomatologie, leur marche, leur pronostic et leur traitement.

Etiologie. — C’est entre trente et quarante ans que les affections malignes du .testicule présentent leur maximum de fréquence. Très rares au delà de soixante ans, elles sont relativement fréquentes chez 1 adolescent et même chez l’enfant. On en a observé à seize mois, à un an et plus tôt encore. Ces tumeurs du jeune âge sont presque toujours des sarcomes; le carcinome ne se montre que chez l’adulte etle vieillard.

Si 1 on excepte le lymphadénome, qui affecte souvent les deux testicules à la fois, 1 unilatéralité de la lésion est de règle dans les tumeurs malignes du testicule.

Les traumatismes, les fatigues exagérées, les excès vénériens, doivent

être considérés comme la cause occasionnelle d’un certain nombre de ces tumeurs.

Enfin 1 hérédité, les tempéraments arthritique et herpétique peuvent également entrer en ligne de compte dans leur étiologie.

Anatomie pathologique. — 1° Carcinome. — Le squirrhe, l’encéphaoïde, le cancer mélanique, ont été observés dans le testicule.

Le squiri he est extrêmement rare, si bien que son existence même a te ic\oquée en doute par un certain nombre d’auteurs. Il en existe

cependant plusieurs exemples incontestables, dont un parfaitement ' observé et décrit par Nepveu (1).

La tumeur est peu volumineuse, de consistance dure et comme ligneuse, bosselée et irrégulière.

La vaginale, envahie par la dégénérescence, est intimement soudée à la glande, et son épaisseur peut atteindre deux, trois et môme quatre millimètres.

A la coupe, le tissu est dur, criant sous le scalpel. Le corps d’Highmore est transformé en un noyau fibreux, d’où partent de longs tractus qui irradient en éventail à travers toute l’épaisseur de la glande.

L’examen microscopique révèle les caractères suivants : énormes trabécules conjonctives dures et résistantes, étendues du corps d’Highmore â la vaginale, et circonscrivant dans leurs réseaux de petits foyers alvéolaires, dans lesquels des cellules polymorphes se trouvent entourées tantôt par des mailles fines et délicates, tantôt et plus souvent par de larges trabécules (Nepveu).

C’est une sorte de sclérose à foyers cancéreux, tout à fait analogue à la sclérose d’origine syphilitique, et qui étouffe le tissu normal en même temps que le tissu pathologique développé dans ses mailles.

Le carcinome encéphaloïde ou médullaire forme une tumeur beaucoup plus volumineuse, ovoïde, irrégulière, de consistance inégale, avec des noyaux durs à côté de points ramollis et fluctuants.

Assez souvent il existe dans la vaginale un épanchement séreux ou sanguinolent peu abondant. A une période plus avancée, les enveloppes deviennent adhérentes, s’ulcèrent parfois, et la tumeur vient s’épanouir à leur surface, sous forme d’une masse bourgeonnante plus ou moins volumineuse ( fongus cancéreux).

Sur une coupe, on distingue des trabécules minces, qui circonscrivent un tissu médullaire grisâtre, parfois jaunâtre et caséeux, dans les points où les cellules ont subi une dégénérescence granulo-graisseuse.

Dans quelques cas, la néoformation a pu être observée â son début, sous forme de noyaux parlant du rete testis et pénétrant dans le tissu glandulaire qu’ils envahissent avec une rapidité telle que, sur quarantequatre préparations de carcinome, six fois seulement Koclier a pu découvrir des restes de substance testiculaire normale.

L’examen histologique fournit le type le plus net du tissu carcinomateux, avec ses alvéoles, les cloisons qui les limitent, et les cellules qui y sont contenues : cellules polymorphes, à noyau brillant, à protoplasma granuleux, souvent envahi par la graisse. Ce contenu peut subir en certains points une dégénérescence colloïde ou muqueuse, aboutissant à la formation d’un certain nombre de cavités kystiques.

Le stroma du carcinome n’est pas toujours exclusivement constitué par du tissu conjonctif; on y rencontre parfois du tissu osseux véritable,

(!) Nepveu, Contribution à l’étude des tumeurs du testitule. Paris, 1872.

maladies des organes génitaux de l’homme. 00 !

et plus souvent du tissu cartilagineux, sous forme de traînées rampant entre les cellules, et entourées toujours par une couche de tissu conjonctif qui leur sert de matrice (Virchow).

Tandis que Robin place dans l’épididyme le point de départ du carcinome encéphaloïde, Curling et Rocher le font naître dans les canaux du rete testis et à l’appui de son opinion, le dernier de ces auteurs rapporte un fait dans lequel la substance testiculaire était restée intacte ainsi que l’épididyme et le cordon, le néoplasme s étant développé en arrière du testicule.

Enfin le cancer mélanique, extrêmement rare et se présentant avec ses caractères ordinaires, ne s’observe guère dans le testicule que dans

Fig. 73. — Cancer du testicule. Alvéoles remplies de cellules épithéliales et stroma fibreux.

les cas de mélanose généralisée. On a trouvé la mélanose testiculaire mélangée tantôt à l’encéphaloïde, tantôt au sarcome.

La propagation du cancer aux organes éloignés s’opère au moyen des veines et des lymphatiques du cordon. Les ganglions rétropéritonéaux deviennent ainsi le siège de tumeurs secondaires, tantôt dures, tantôt ramollies et creusées d’un nombre variable de kystes. Ces tumeurs, dont le volume peut devenir considérable, compriment les organes avoisinants, les corps vertébraux en particulier, dont elles amènent parfois la destruction complète.

Bientôt l’infection cancéreuse va gagner le foie, le mésentère et le péritoine ; elle traverse le diaphragme et s’étend aux ganglions du médiastin, aux ganglions bronchiques et aux poumons.

Il n’est pas rare de voir la masse ganglionnaire rétropéritonéale envahir et perforer la veine cave, dont elle comble la lumière en donnant lieu à la formation d’un thrombus; tandis qu’ailleurs des parcelles cancéreuses ont pu être entraînées par le courant sanguin et devenir ainsi l’origine d’embolies.

L albuginée reste souvent intacte, et se laisse seulement distendre par la néoformation qu’elle limite de toutes parts. Mais cette membrane peut être envahie et se perforer; la peau du scrotum est alors atteinte à son tour, et la néoplasie vient faire issue au dehors sous forme de végétations volumineuses, d’un rouge foncé, saignant facilement, donnant lieu à une sécrétion ichoreuse, fétide ( fongus cancéreux). C’est alors que les ganglions inguinaux s’engorgent et deviennent le siège de dépôts secondaires plus ou moins abondants.

2° Sarcome. — La surface de section du sarcome présente une coloration blanchâtre ou rougeâtre, avec un aspect charnu et généralement homogène.

Il existe deux variétés de sarcome du testicule : le sarcome mou ou médullaire , et le sarcome dur.

Examiné à l’œil nu, le sarcome mou diffère peu de l’encéphaloïde dont il est le plus souvent impossible de le distinguer, d’autant plus que la pression et le raclage de la tumeur fournissent, dans les deux cas, un suc cancéreux abondant.

Même à l’œil nu, le sarcome dur se laisse assez facilement distinguer du carcinome dur par l’absence d’une charpente fibreuse, et le défaut d’épaississement de la tunique albuginée qui peut, dans le carcinome, atteindre et même dépasser un centimètre.

Dans la grande majorité des cas, alors même qu’il s’agit de sarcomes peu volumineux, l’épididyme est atteint: 9 fois seulement sur 38, cet organe a pu être retrouvé; 22 fois le testicule et l’épididvme étaient altérés à un degré à peu près égal; 7 fois l’épididyme avait complètement disparu (Kocher).

De même que dans le carcinome, mais beaucoup plus rarement, l’aspect du tissu sectionné peut être modifié par la combinaison avec le sarcome de masses adipeuses, muqueuses, cartilagineuses ou osseuses.

Beaucoup plus souvent, le sarcome médullaire est parsemé de kystes de différentes dimensions. En pareil cas, il est souvent difficile de distinguer le cysto-sarcome du cysto-adénome (maladie kystique), alors surtout que le tissu sarcomateux médullaire fait saillie dans l’intérieur des kystes sous forme d’excroissances polypiformes.

La distinction est beaucoup plus facile dans les formes dures, creusées habituellement d’une seule ou d’un très petit nombre de cavités kystiques, à parois irrégulières, qu’on se gardera bien de confondre avec les foyers de ramollissement résultant d’une dégénération muqueuse, graisseuse ou hémorrhagique.

L’examen microscopique démontre l’existence de plusieurs variétés dont les principales sont le fibro-sarcome, le myxo-sarcome, le granulo-sarcome et le sarcome médullaire.

Le fibro-sarcome est constitué par de grosses cellules fusiformes contenant un au plusieurs noyaux, avec une substance fondamentale fasci culée et des vaisseaux relativement peu nombreux.

Le myxo-sarcome est formé par un tissu fondamental vitreux, dans l’épaisseur duquel sont disposées de grosses cellules irrégulières, ovales ou fusiformes, à protoplasma granuleux, devenant plus petites et plus nombreuses en certains points où la substance intercellulaire se raréfie.

Le granulo-sarcome est formé de cellules arrondies plongées dans une substance granuleuse.

Le sarcome médullaire est composé de cellules dont le contour est peu accusé et dont les noyaux seuls apparaissent nettement à la vue. Leur

Fig. 74. — Coupe microscopique d’uu sarcome mddullaire du testicule. Au milieu se voit la section d’un tube séminifère.

volume égale celui des corpuscules lymphatiques ou présente des dimensions beaucoup plus considérables. Elles sont tantôt isolées, tantôt réunies par groupes de trois, quatre ou davantage, au milieu d’un tissu muqueux, granuleux ou encore finement strié.

Toutes ces variétés de sarcome se développent aux dépens du tissu conjonctif intercanaliculaire, les parois de ces canalicules plus ou moins épaissies se confondant avec le tissu de la néoformation. Ces parois tendent ainsi à disparaître, et on n’en retrouve plus à un moment donné que des débris isolés, contenant des cellules granuleuses ou hyalines et des corpuscules graisseux.

Suivant Robin, c’est dans la queue de l’épididyme que le sarcôme du testicule prend habituellement naissance; et Kocher cite trois faits dans

lesquels l’envahissement primitif de l’épididyme a pu être nettement constaté. Quoi qu’il en soit, cette question d’origine est encore au moins douteuse.

La généralisation du sarcome est fréquente et rapide; mais, tandis que le sarcome médullaire peut, de même que le carcinome, se propager par métastase aux organes plus ou moins éloignés, aux ganglions rétropéritonéaux par exemple, les autres variétés procèdent presque toujours par envahissement continu, et la récidive sur place y est la règle.

C’est ainsi que les enveloppes des bourses peuvent être envahies et ulcérées avec production à la surface du scrotum d’un fongus malin sarcomateux.

• 3° Myxome. — La masse de la tumeur est constituée par du tissu myxomateux qui fait saillie dans l’intérieur des canalicules, et détermine ainsi leur dilatatation et leur allongement. Le myxome pur est d’ailleurs une rareté, et le plus souvent le tissu myxomateux constitue un des éléments de ces tumeurs complexes qu’on pourrait désigner sous le nom de myxo-chondro-cysto-sarcomes.

4° Le lympliadénome du testicule avait été entrevu par quelques observateurs, par Kocher, qui parle d une variété de sarcome à fin réseau fibrillaire, par Billroth, qui rapporte un fait de carcinome dont la structure est semblable b celle des ganglions lymphatiques, par Liicke enfin, qui lui donne le nom de sarcome lymphoïde; mais c’est Malassez qui en a le premier donné une description complète (1).

Le lymphadénome envahit volontiers les deux testicules ; sa forme est régulière, sa consistance uniforme, son aspect homogène à la coupe.

L’épididyme est le plus souvent intact, et les caiactèies macioscopiques de la tumeur sont ceux du sarcome ordinaire, dont elle diffère

notablement au point de vue histologique.

En effet, ce qui caractérise le lymphadénome, c’est qu’il est essentiellement constitué par un tissu réticulé, semblable à celui des ganglions lymphatiques : travées cylindriques et légèrement aplaties, plus ou moins fines, réfringentes, circonscrivant des mailles remplies de cellules petites, très régulières de forme et toujours de mêmes dimensions, n’offrant nulle part ces variétés infinies de configuration et de volume qui sont un des caractères des tumeurs sarcomateuses. D’autre part les vaisseaux, au lieu d’être, comme dans ces derniers, en contact direct avec les cellules, au lieu de former de simples espaces vasculaires, se présentent à l’état de capillaires vrais à parois propres et bien dis-

1 1I1C tes.

Le lymphadénome du testicule a été observé tantôt secondairement, dans certains cas de lymphadénie généralisée, ainsi que j’en ai moimême rapporté un exemple, tantôt comme première manifestation rapidement suivie de généralisation.

(I) Monod et Terrillon, Archives de méd., 1879.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’iIOMME. 33o

5° Uyôme. — C’est une variété également rare, et les exemples publiés sont au nombre de quatre ou cinq seulement. Tantôt ce sont des libres musculaires lisses qui entrent dans la composition de la tumeur avec un riche plexus nerveux (un seul cas rapporté par Rindileisch) ; tantôt ce sont des fibres striées (Billroth, Kokitansky).

Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer l’apparition de fibres musculaires lisses ou striées dans les tumeurs du testicule. Les uns les font dériver de la tunique moyenne des artères, les autres des faisceaux du crémaster qui arrivent jusqu’au rete testis ; d autres enfin leur assignent une origine tératoïde.

Symptomatologie. — Le début de ces divers néoplasmes est le plus souvent insidieux. La tumeur se développe lentement, progressivement, sans que le malade accuse aucune souffrance. Tout au plus éprouve-t-il une sensation de gêne ou de pesanteur, ainsi que des douleurs sourdes, occupant la glande et le trajet du cordon. Une hydrocèle peu abondante vient, dans certains cas, masquer le gonflement et l’induration du testicule.

A mesure que la tumeur augmente de volume, la gêne devient plus marquée et les tiraillements plus pénibles. Ils irradient jusqu’aux lombes et font bientôt place à des douleurs ordinairement médiocres, parfois vives et lancinantes.

Le scrotum est alors distendu par la tumeur, et ses veines, dont la circulation est entravée, se dilatent et prennent une apparence variqueuse. Cependant, les enveloppes sont encore intactes, et leur mobilité permet de se rendre compte des modifications de forme, de volume et de consistance du testicule.

La forme de la tumeur est régulière et rappelle celle du testicule, aussi longtemps que i’albuginée résiste à l’envahissement. Cetle régularité disparaît aussitôt que la néoplasie a franchi les limites de la tunique fibreuse, et des bosselures viennent apparaître à la partie antérieure de la masse. Celles que l’on observe en arrière et en haut proviennent de l’épididyme, qui, distinct au début, ne tarde pas à se confondre avec le reste de la tumeur, dont il est souvent impossible de le distinguer.

La consistance est parfois uniforme et partout égale; beaucoup plus souvent elle est irrégulière, avec des points résistants et des noyaux très durs, à côté de parties molles, dépressibles, fluctuantes ( foyers de ramollissement, kystes, épanchements sanguins).

Au bout d’un temps variable, le cordon est envahi à son tour. 11 devient dur, bosselé, inégal; les vaisseaux qui le composent augmentent de volume, et l’on perçoit avec beaucoup plus de facilité qu’à l’état normal les battements de l’artère spermatique dilatée.

C’est à cette époque qu’une palpation attentive de l’abdomen fait souvent découvrir dans la fosse iliaque des masses indurées, plus ou moins volumineuses, témoignant de l’envahissement des ganglions lymphatiques.

L ulcération des téguments, suivie de production d’un fongus malin, est une complication rare, qui a cependant été plusieurs fois observée.

A une période plus ou moins avancée, on voit se développer les accidents divers qui sont en rapport avec la généralisation et la cachexie. Les ganglions abdominaux forment des masses souvent volumineuses, qui compriment les nerfs lombaires et la veine cave, provoquant ainsi des douleurs vives, de l’oedème des membres inférieurs et de l’ascite, et le malade finit par succomber, soit aux progrès de la cachexie cancéreuse, soit à une généralisation viscérale, soit à une complication, comme la pleuro-pneumonie, la péritonite, etc.

Variétés. — La description précédente s’applique à toutes les tumeurs malignes du testicule ; cependant, parmi ces tumeurs il en est quelquesunes qui se présentent avec un appareil symptomatique particulier, qui permet jusqu’à un certain point de soupçonner leur nature.

Le squirrho se montre le plus ordinairement sous la forme d’une tumeur bosselée, irrégulière, d’une dureté extrême, qui est parfois le siège d’une douleur intense, irradiant jusqu’aux lombes, mais présente, dans certains cas, une indolence presque absolue. La tumeur acquiert rarement un volume considérable; elle ne se ramollit pas et ne vient pas, sous forme de fongus, faire saillie à l’extérieur. La marche est lente, l’état reste longtemps stationnaire, et le malade meurt au bout de cinq ou six ans de généralisation et de cachexie.

L ' encéphaloïde et le sarcome présentent de telles analogies, qu'il est presque impossible de les différencier cliniquement. Leur forme est tantôt régulière, ovoïde, avec une surface lisse, mais avec une consistance partout irrégulière, offrant des portions extrêmement dures à côté de points ramollis et fluctuants; différences en rapport avec la constitution anatomique de la tumeur, et qui tiennent à des ramollissements partiels ainsi qu’à la présence de kystes, de noyaux fibreux, cartilagineux, etc. L’encéphaloïde et le sarcome médullaire évoluent très rapidement; le sarcome dur présente, au contraire, une marche beaucoup plus lente. On observe parfois la production d’un fongus, et la mort survient par généralisation et par cachexie.

Le myxome pur est une variété fort rare. La tumeur qu’il constitue, lisse, régulière, de consistance molle, se développe et se généralise avec une rapidité extrême.

Le lympliadénome ne présente ni dans son volume, ni dans sa forme, ni dans sa consistance, rien qui permette de le distinguer du sarcome et de l’encéphaloïde. Mais la marche de la tumeur, sa tendance à envahir l’autre testicule, la généralisation précoce et rapide, non seulement dans les ganglions et les viscères, mais encore dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, à une grande distance du foyer primitif, enfin, l’absence de tout état oacheclique pendant une période même assez longue, mettront sur la voie du diagnostic.

Diagnostic. — Les tumeurs malignes du testicule peuvent être con-

fondues, surtout au début, avec la plupart des tuméfactions de la ülande et avec certaines affections de la tunique vaginale.

Dans les cas où il existe une hydrocèle assez abondante pour masquer la tumeur, la ponction exploratrice devra d’abord être pratiquée «t permettra de reconnaître l’état véritable de la glande ; le même moyen peut servir à différencier l’hydrocèle ou l’hématocèle de l’encéphaloïde, du sarcome, du myxome, du lymphadénome.

Nous examinerons un peu plus loin les caractères de la maladie kystique du testicule, et nous verrons qu’il est souvent impossible de la distinguer de certaines tumeurs malignes.

Le sarcocèle tuberculeux se reconnaîtra presque toujours aux petites bosselures de l’épididyme, aux lésions concomitantes de la prostate et des vésicules séminales, enfin à la marche de la maladie et à l’état général des sujets.

Le sarcocèle syphilitique présente avec, le squirrhe un certain nombre d’analogies. Mais l’aspect tout à fait spécial du testicule, son indolence absolue même à la pression, la bilatéralité de la lésion, et enfin les résultats du traitement spécifique, viendront dans presque tous les cas lever les derniers doutes.

A la période d’ulcération de l’encéphaloïde ou du sarcome, lorsqu’un fongus cancéreux est venu s’épanouir à la surface des bourses, le diagnostic ne présente aucune difficulté; en effet, les gros bourgeons irréguliers et saignants du cancer ne rappellent en aucune façon les petites granulations régulières qui constituent le fongus bénin.

Nous aurons plus tard à établir le diagnostic différentiel entre les tumeurs du testicule arrêté à l’anneau inguinal et les tumeurs de l’aine. Le point délicat de ce diagnostic est de s’assurer de la délimitation exacte de la néoformation du côté de l’abdomen.

Pronostic. — La plupart de ces tumeurs présentent une gravité extrême, et leur ablation est presque constamment suivie de récidive dans les ganglions et les viscères.

Cette terminaison est fatale dans le carcinome, le lymphadénome, le myxome, le sarcome, ainsi que dans les tumeurs mixtes et complexes.

Cependant, certaines variétés de sarcome ont pu guérir par la castration ou du moins ne présenter aucune trace de récidive dans les cinq, dix ou quinze années qui ont suivi l’opération. Mais rien ne peut faire prévoir ces différences dans la gravité du pronostic, ni les symptômes cliniques, ni même l’examen histologique.

Traitement. Il n’en est pas d’autre que la castration aussi précoce que possible. L envahissement des ganglions lombaires, ainsi que l’exis-

ttence de tumeurs cancéreuses en un autre point du corps, sont des contre-indications formelles à toute opération.

Il est même certaines tumeurs du testicule dont on ne devrait jamais, en raison de leur récidive assurée, pratiquer l’ablation : le carcinome, le sarcome malin, le lymphadénome et le myxome. Malheureusement, le

vii. — 22

diagnostic de ces tumeurs à récidive certaine n’est pas encore assez rigoureusement établi pour qu’il soit permis de s’abstenir lorsqu’il n’existe pas encore de signe de généralisation.

8° Maladie kystique du testicule (cysto-adénume).

La maladie kystique du testicule a été décrite pour la première fois par A. Cooper, et elle est caractérisée selon lui par une production de kystes nombreux et de volume variable, et surtout par sa nature bénigne.

Depuis cette première description, un grand nombre d’observations de tumeurs kystiques ont été publiées, les unes bénignes, les autres malignes et se généralisant rapidement, même après la castration.

Curling, notant cette différence, en trouva la raison dans la présence d’éléments cancéreux au sein de quelques-unes de ces tumeurs, et fut ainsi conduit à admettre deux formes de l’affection kystique : 1 une bénigne , l’autre maligne.

La distinction établie par le chirurgien anglais a été confirmée par les observateurs qui lui ont succédé. Dans un mémoire publié en 1865, Conche (1) admet six variétés de maladie kystique, suivant la nature et le mode d’agencement des éléments constitutifs de la tumeur, et, dans sa thèse (1875), Perriquet admet également une maladie kystique bénigne, analogue aux productions polykystiques de la glande mammaire.

C’est de cette forme, désignée par Kocher sous le nom de cystome ou d 'adéno-cystome du testicule, qu’il sera seulement question dans les pages qui vont suivre.

Anatomie pathologique. — La tumeur kystique est habituellement ovoïde, et cette conservation de la forme du testicule n’est pas sans importance au point de vue du diagnostic.

Le volume est parfois considérable, et Curling rapporte un fait dans lequel la tumeur avait 15 centimètres de long sur 9 de large. Le poids varie entre 100 et 500 grammes.

Rien à noter du côté du scrotum, sauf une dilatation de ses veines, coïncidant fréquemment avec des varices des veines du cordon.

La vaginale est atteinte de phlegmasie chronique, avec épaississement des parois, brides cloisonnant la cavité et épanchement séreux peu abondant.

Le testicule lui-même présente une surface généralement égale, sur laquelle on distingue, cependant, un certain nombre de petites saillies arrondies et de bosselures transparentes.

L’épididyme est constamment intact, au moins au début. Plus tard, par suite du développement considérable de la tumeur, il se déforme,

(I) Conche. Maladie kystique du testicule. Lyon, 1865.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 339

s’allonge, s’étire et s’amincit, au point de disparaître presque complètement.

Sur une coupe de la tumeur (fig. 75), l’albuginée ne présente aucune altération; elle est seulement amincie et distendue par places au niveau des kystes les plus superficiels.

La masse est constituée par une agglomération de kystes, séparés les uns des autres par un tissu cellulo-fibreux plus ou moins dense. Ces kystes sont tantôt peu nombreux, tantôt et le plus souvent innombrables ; leurv olume varie depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’un œuf de pigeon.

La nature de leur contenu en a fait admettre deux variétés, d’aspect fort différent, quoique d’un développement identique.

Dans la première, c’est un liquide tantôt visqueux ou muqueux, tantôt fluide, avec des éléments arrondis, d’aspect souvent vitreux, et des cellules plates revêtant la paroi du kyste.

Dans la seconde variété, le contenu est graisseux, formé

de sérosité, de corpuscules graisseux, de particules calcaires et d’éléments épithéliaux plats et cornés.

Ces deux variétés ont été désignées par Kocher sous les noms de cysto-adénorfies muqueux et de cysto-adén ornes athéromateux.

C est dans la seconde variété que l’on rencontre entre les kystes de petites masses d un blanc nacré, que l’on a comparées à de la cire, à du talc, à des perles {tumeurs perlées de Cruveilhier, cholestéatomes de Müller et Virchow, athéromes de Billrotb). Ces masses sont formées de cellules épithéliales imbriquées à la manière des feuilles d’un oignon, et Virchow aurait trouvé à leur périphérie une couche de

cellules épithéliales analogues à celles du réseau de Malpighi de la peau.

La masse kystique est habituellement entourée d’une coque rosée mince, qui la sépare de la face interne de la tunique albuginée, et qui est tantôt étalée régulièrement sur toute la surface de la tumeur, tantôt a sente sur une plus ou moins grande étendue. Cette coque n’est autre c ose que la substance testiculaire refoulée, atrophiée, anémiée. Les

tubes séminifères ont subi la dégénérescence graisseuse et se rompent à , la moindre traction.

A l’examen microscopique, la tumeur est constituée par une trame fibreuse composée de faisceaux de fibrilles conjonctives, disposés par plans parallèles à la surface des kystes. Entre les faisceaux, on observe des cellules conjonctives ou endothéliales (Malassez).

Les kystes sont revêtus à leur face interne par un épithélium de nature variable : cellules plates, polyédriques, cylindro-coniques, cylindriques, à cils vibratiles, caliciformes.

On discute encore sur la pathogénie de cette affection. A. Cooper et Curling attribuent la formation kystique à une dilatation des tubes séminifères, et Curling place le siège des kystes dans l’appareil excréteur du corps d’Highmore.

Cette opinion a été adoptée par Rocher, qui admet une dilatation des canalicules par prolifération cellulaire avec production de bourgeons latéraux. Il se forme ainsi des espaces irréguliers, sinueux, d’abord remplis de cellules, qui, lorsque les kystes ont acquis un certain volume, se ramollissent et se liquéfient.

Dans Yadéno-cystome muqueux, le contenu est formé de cellules arrondies, qui plus tard se gonflent et se rompent en donnant naissance à un liquide muqueux, colloïde, auquel vient s’ajouter un exsudât séreux ou séro-sanguin. Dans V adéno-cystome athéromateux, les cellules se ramollissent également, mais après avoir subi une dégénérescence graisseuse, qui, suivant son degré, donne au contenu une coloration blanche ou jaunâtre et une consistance dure ou friable. Parfois aussi on rencontre dans les kystes appartenant à cette seconde variété des particules de carbonates calcaires.

Contrairement à cette opinion très nettement exprimée, d’autres auteurs ont admis l’origine extracanaliculaire des kystes dont il s’agit.

Trélat les considère comme un produit nouveau, spécial, formé de toutes pièces et indépendant de tout autre état morbide.

Conche admet un trouble du tissu conjonctif caractérisé par le développement simultané de tissu fibreux, de kystes et d épithéliums divers.

Enfin Malassez, s’appuyant sur des recherches personnelles, fait naître la néoformation dans le tissu conjonctif intertubulaire, sous forme d un amas épithélial apparaissant dans les lacunes, d’abord plein, se creusant ensuite d’une cavité, et se remplissant d’un liquide produit de l’exsudation vasculaire et de la sécrétion cellulaire. La tumeur s’accroît par formation de nouveaux kystes, et pour la désigner, Malassez propose le

nom d’ épithélioma myxoide ou mucoïde.

Étiologie. La maladie kystique est une affection de l’adolescence

et de l’âge adulte. Elle se montre ordinairement entre dix-huit et cinquante ans. Cooper en a cependant observé un cas sur un vieillard de quatre-vingt-dix ans. Elle apparaît sans cause appréciable, et en dehors • de toute influence appréciable, soit traumatique, soit diathésique.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’IIOMME. 341

Symptomatologie. — La maladie se développe lentement, insidieusement, sans occasionner aucune douleur, au moins au début. Lorsque la tumeur est devenue très volumineuse, elle s’accompagne d’une sensation de pesanteur, de tiraillement du côté du cordon; dans quelques cas très rares, elle détermine une sensation de constriction plus ou moins vive.

Les enveloppes des bourses ne subissent aucune altération, mais les veines du scrotum, ainsi que celles du cordon, se dilatent de bonne heure.

La tumeur peut acquérir un volume considérable, tout en conservant la forme ovoïde du testicule.

Au début, l’épididyme est intact et nettement séparé du testicule; plus tard il se déforme, s’amincit et il devient impossible de le retrouver. Parfois il existe dans la cavité vaginale un épanchement peu abondant.

La tumeur régulière, à surface lisse, donne partout la même sensation d’élasticité, de rénitence, mais sans fluctuation nette.

La pression n’est pas douloureuse, sauf dans certains cas de tumeurs très volumineuses, où elle provoque une douleur presque syncopale, s’irradiant dans l’aine et dans les reins.

Le cordon spermatique reste intact, ainsi que les ganglions lymphatiques, et la santé générale demeure parfaite.

Diagnostic. — C’est avec l’hydrocèle que la maladie kystique a été le plus souvent confondue, et A. Cooper insiste longuement sur la difficulté de ce diagnostic et sur la possibilité d’une erreur môme après un examen minutieux. Aussi la ponction exploratrice est-elle souvent indispensable pour juger en dernier ressort.

Le diagnostic avec l’encéphaloïde se basera sur l’état général, sur la rapidité du développement et l’irrégularité de la marche, sur la douleur, sur l’inégalité de la consistance et souvent de la forme, sur l’envahissement presque constant et précoce de l’épididyme.

Enfin le diagnostic entre la maladie kystique bénigne et les tumeurs complexes polykystiques malignes est absolument impossible dans l état actuel de la science ; si bien qu’en présence d’une tumeur présentant les caractères que nous venons d’assigner à la maladie kystique du testicule, le chirurgien ne saurait affirmer que la castration ne sera pas suivie de récidive et de généralisation. Perriquet a indiqué comme propre à caractériser plus particulièrement les tumeurs polykystiques malignes la présence à la surface et dans la masse de la tumeur de petits noyaux durs, cartilagineux, mais ce signe n’a pas une très grande ; valeur.

Le pronostic est naturellement bénin ; mais, d’après ce que nous \enons de dire, cette bénignité ne peut être affirmée qu’après l’ablation de la tumeur. L’examen microscopique est même parfois insuffisant, puisque le sujet dont l’observation serL de base à la thèse de Per-

riquet est, à ma connaissance, mort de généralisation dans les ganglions lombaires.

Traitement. — La castration est le seul moyen de traitement à mettre en usage dans la maladie kystique du testicule.

9° Enchondrome.

Un grand nombre de tumeurs du testicule renferment des noyaux cartilagineux en proportion variable, mais dans certains cas, ce tissu s’y développe à un degré tel, qu’il constitue presque exclusivement toute la tumeur.

L 'enchondrome pur, c’est-à-dire débarrassé de tout autre tissu de néoformation, est très rare. Cependant, sur 25 observations rapportées par Dauvé dans son mémoire (1) , 8 fois seulement l’enchondrome était pur ou au moins prédominant ; 17 fois il était associé à d’autres tumeurs : 1 fois à la maladie kystique, 9 fois à l’encéphaloïde, 3 fois à l’encéplialoïde et à la maladie kystique réunis, 2 fois au fibrome et à d’autres tissus, 2 fois au tubercule.

C’est vers l’âge de vingt-cinq à trente-cinq ans que la lésion est la plus fréquente, et un traumatisme paraît dans un certain nombre de cas en avoir déterminé le développement.

Anatomie pathologique. — L’encbondrome du testicule présente une coloration blanc bleuâtre, modifiée parfois par la dégénérescence graisseuse des cellules ou l’infiltration calcaire de la substance intercellulaire.

Le cartilage s’y présente sous deux formes : 1° nodosités plus ou moins volumineuses atteignant parfois les dimensions d’une noisette, sans limites nettes, sans séparation tranchée avec les tissus voisins; 2° masses arrondies, ovoïdes, allongées, parfois ramifiées, et séparées par du tissu conjonctif.

Pour chacune de ces formes, l’origine du tissu cartilagineux paraît être différente.

Dans la première, on voit le cartilage se confondre peu à peu avec le tissu conjonctif interstitiel, riche en noyaux et en fibres à cellules allongées ; d’où Virchow a conclu au développement du cartilage aux dépens du tissu cellulaire.

Dans l’autre forme, les masses cartilagineuses sont contenues dans de véritables canaux, dont il est assez facile de les détacher. Billroth a même observé un revêtement de cellules fusiformes plongées dans une substance muqueuse, et plus en dehors une couche de cellules plates séparant le cartilage de la paroi. Ces canaux ne seraient autre chose que des lymphatiques ou des tubes séminifères dilatés. D’après Paget et Curling, le cartilage se formerait dans l’intérieur même de ces conduits; pour Virchow au contraire, c’est encore dans le tissu conjonctif que

(1) Mèm. de la Soc. de chir., 1861.

le cartilage prendrait naissance, ainsi que semble le prouver l’absence de contact immédiat entre le cylindre cartilagineux et la paroi.

Le point de départ de la lésion paraît être le corps d’Highmore. La substance testiculaire refoulée s’étale en lame mince sous l’albuginée, ou se masse en un point à la partie antérieure de la tumeur.

L’épididyme ordinairement sain peut être envahi. 11 en est de même des lymphatiques du cordon. Dans un cas de Paget, l’induration cartilagineuse de ces vaisseaux s’étendait jusqu’à une tumeur ganglionnaire, du volume d’un œuf de poule, adhérant à la veine cave inférieure, dans l’intérieur de laquelle elle avait envoyé un prolongement.

L’enchondrome pur peut subir des altérations et des transformations qui en modifient plus ou moins l’aspect : il se ramollit par places et devient le siège de véritables kystes, dont le contenu jaune verdâtre, mais sans globules de pus, est formé de granulations, de gouttelettes graisseuses et d’un nombre considérable de noyaux analogues à ceux des cellules cartilagineuses voisines.

Symptomatologie. — Le développement de l’affection est lent et insidieux. La forme de la tumeur est régulière, plutôt ovale qu’arrondie, et on rencontre à la surface des bosselures et des nodosités très dures. La masse présente une dureté caractéristique en même temps qu’une certaine élasticité ; mais on y perçoit parfois, en un ou plusieurs points, une consistance molle, due soit à l’existence de foyers de ramollissement, soit à la présence d’une portion de parenchyme ; dans ce dernier cas, la pression détermine la douleur testiculaire habituelle.

Le diagnostic est basé sur la lenteur de l’évolution, le volume considérable de la tumeur et sa dureté caractéristique.

Pronostic et Traitement. — L’enchondrome du testicule ne saurait être considéré comme une tumeur essentiellement bénigne, car on a observé un assez grand nombre de cas de récidive et de généralisation. Ainsi, dans une thèse récente, Marion (1) a noté : sur 23 cas d’enchondrome du testicule, 8 cas de généralisation, 4 fois dans les ganglions abdominaux, 3 fois dans les poumons, 1 fois dans les corps vertébraux (6 et 7' vertèbres cervicales). Dans quelques cas, la généralisation a eu lieu simultanément dans plusieurs viscères (foie, rate, reins). D’après ce qui précède, 1 enchondrome du testicule devrait donc être rangé dans une classe intermédiaire entre les tumeurs bénignes et malignes.

La cause de cette malignité de certains enchondromes du testicule nous échappe. Suivant Cornil et Ranvier, la généralisation serait surtout à ciaindie dans les cas où le cartilage n’est pas entouré par une sorte de capsule fibreuse.

Quoi qu il en soit, en vertu des doutes qui planent toujours sur le degré de malignité d un enchondrome du testicule, la castration devra être pratiquée aussitôt que la nature de l’affection aura été reconnue.

(1) Pronostic de l'enchondrome du testicule. Thèse de Paris, 1881.

10° Fibrome.

On rencontre dans un grand nombre d’états pathologiques du testicule une production plus ou moins abondante de tissu fibreux. L’orchite chronique, l’orchite syphilitique peuvent se terminer par sclérose et atrophie, le testicule étant converti en un simple noyau fibreux. Dans d’autres cas, ce sont des tumeurs complexes (sarcome, maladie kystique, etc.), dans la composition desquelles le tissu fibreux entre pour une part plus ou moins large.

Le fibrome pur , celui dans lequel le tissu normal delà glande est remplacé par du tissu fibreux de nouvelle formation, sans autre altération importante, est le seul dont nous ayons à nous occuper.

Or le fibrome pur est une affection très rare dont on ne connaît pas plus de quatre exemples, rapportés l’un par Cruveilhier, l’autre par Brodie cité par Curling, les deux derniers par Rocher.

Les caractères sont ceux du fibrome ordinaire : tissu d’un blanc gri sâtre, dur et criant sous le scalpel, composé de fibres entre-croisées, parfois disposées en lobules, comme dans les tumeurs fibreuses de l’utérus.

Dans un des cas de Rocher, le fibrome né dans le corps d’Highmore, calcifié en quelques-uns de ses points, avait envahi la tête et une partie du corps de l’épididyme. Dans l’autre cas, la tumeur avait subi une calcification complète et était entourée d’une fine membrane d’enveloppe.

Un développement lent, insidieux, absolument indolore ; une consistance extraordinairement dure, tels sont les caractères cliniques du fibrome du testicule.

On doit le considérer comme une tumeur bénigne. Cependant, dans le cas de Brodie, un des testicules atteint de dégénérescence fibreuse ayant été enlevé, l’autre fut envahi à son tour.

En raison de la bénignité de l’affection, de l’absence de douleur, on peut s’abstenir de toute intervention ou attendre pour opérer que la. tumeur devienne gênante par son volume.

1 1° Kystes tic l’épidiilyme et (lu testicule (hydrocèle enkystée du testicule et del épididyme).

Les kystes de l’épididyme et du testicule, longtemps confondus avec l’hydrocèle de la tunique vaginale, ont été l’objet de recherches très intéressantes de la part des auteurs contemporains. D’abord décrits par Brodie puis par Liston et Lloyd, ils ont été surtout bien étudiés, au point de vue’ de l’anatomie pathologique et de la pathogénie, par le professeur Gosselin.

Liston, Medico-chirurg. Transact ., t. ^VJ. P- .f ^térîe’ t^XVD — V épididyme et du testicule ( Arch . yen. demed., 1848, 4 sene, t. . )•

Marcé, 'Hydrocèle enkystée spermatique. Thèse de Pans, 1856. - Bricard, Kystes de l’épididyme el du testicule. Thèse de Pans, 18//.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 345

Anatomie pathologique. — Les kystes de l’épididyme et du testicule peuvent être rangés en deux classes : les petits et les grands kystes.

Petits kystes. — On les rencontre à la surface de l’épididyme et du testicule sous forme de petites saillies arrondies, dont le volume ne dépasse jamais celui d’un pois.

Leur nombre est fort variable; parfois il n’en existe qu’un seul, plus souvent on en trouve cinq ou six, siégeant presque toujours en un même point. Ils sont tantôt sessiles, tantôt pédiculés et retenus par un long repli de la séreuse.

Leur siège le plus habituel est la face convexe delà tête de l’épididyme, mais on en voit également sur le corps et sur la queue. Par exception, ils peuvent se développer à la face inférieure de cet organe, et la dissection peut seule les y découvrir.

Ceux qui naissent à la surface du testicule peuvent occuper l'une ou l’autre de ses faces, mais ils sont toujours plus rapprochés du bord

supérieur que du bord inférieur. Quelquefois enfin, l’un de ces kystes

se développe dans 1 appendice testiculaire, dont il occupe l’extrémité libre.

Pour ce qui regarde le siège anatomique de ces kystes, la dissection démontre qu ils se sont développés sous la vaginale, entre celle-ci et la tunique albuginée.

Ils sont incolores, translucides (surtout ceux du testicule), mais présentent quelquefois une teinte opaline.

, Leur enveloppe est cellulo-fibreuse, ordinairement mince, quelquefois ii épaisse et résistante.

I Le contenu est un liquide séreux, transparent, jaunâtre, quelquefois i trouble, épais, opalin. Dans un cas de Curling, il était semblable à du

pus mélangé de sang. Il renferme des cellules épithéliales, des corpuscules irréguliers, des granulations moléculaires, mais jamais de spermatozoïdes. Jamais d’ailleurs, au moyen des injections, même les plus fines, aucune communication n’a pu être découverte entre l’une de ces poches et les canaux séminifères.

Ces petits kystes, qui ne dépassent jamais le volume d’un pois, peuvent rester indéfiniment stationnaires. Quelquefois, cependant, ils se rompent, car on les a trouvés fiasques, vidés, avec une ouverture incomplètement cicatrisée. Morgagni avait fait jouer un rôle fort singulier à cette ouverture spontanée des petits kystes de l’épididyme dans la pathogénie de l’hydrocèle vaginale.

Après sa rupture, le kyste s’affaisse, se rétracte et prend l’aspect d’un polype pédiculé. Peut-être un de ces polypes peut-il se détacher et devenir ainsi l’origine d’un corps étranger de la tunique vaginale.

Les petits kystes sont rares avant la puberté, mais très communs après quarante ans. On en rencontre chez la moitié au moins des vieillards. Ils n’ont pas d’histoire clinique.

Grands kystes. — Ils forment sous la tête de l’épididyme une tumeur plus ou moins volumineuse, qui a été désignée indifféremment sous les noms d 'hydrocèle enkystée du testicule ou de Vépididyme, et que Brodie, le premier, distingua de l’hydrocèle de la tunique vaginale.

Le plus souvent, la tumeur est bien distincte du testicule qui est situé à sa partie antérieure et inférieure, et elle refoule plus ou moins l’épididyme. Parfois la poche, devenue très volumineuse, se développe d’un côté, entoure et coiffe le testicule, de telle sorte qu’on pourrait croire à une hydrocèle vaginale. Mais, en disséquant la pièce, on trouve la cavité vaginale distincte, refoulée et coiffée en même temps que le testicule.

Les kystes sont parfois multiples, et on en rencontre tout un groupe de volumes inégaux, souvent agglomérés et accolés à la façon d une véritable tumeur multiloculaire.

En raison de leur développement constant à la face inférieure de la tête de l’épididyme, les kystes sont en rapport avec le feuillet viscéral de la vaginale, tandis qu’en arrière ils sont en contact immédiat avec les canaux afférents.

Leur paroi est fibro-celluleuse, mince, mais résistante. La face interne de celle-ci est tapissée d’épithélium.

Quant au contenu, c’est tantôt une sérosité citrine, très albumineuse, analogue à celle de l’hydrocèle vaginale, tantôt un liquide incolore, clair comme de l’eau, d’autres fois plus ou moins opalin et lactescent, peu ou point albumineux.

Une particularité des plus intéressantes se rattache à cette variété d’hydrocèle, c’est tantôt la présence, tantôt l’absence de spermatozoïdes dans le liquide épanché, d’où la division des hydrocèles enkystées de l’épididyme en hydrocèles séreuses et en hydrocèles spermatiques.

La présence de spermatozoïdes dans le liquide de certaines hydro-

cèles a été signalée pour la première fois vers 1843 par Lloyd et par Liston. Mais c’est Gosselin qui démontra en 1848 que cette particularité était propre aux kystes de l’épididyme.

Ce sont les kystes à contenu opalin qui, généralement, renferment le plus de spermatozoïdes, et la coloration est d’autant plus foncée que le nombre en est plus considérable. Par le repos le liquide se sépare en deux couches, la supérieure claire, l’inférieure opaque, par suite du dépôt des spermatozoïdes. Ceux-ci sont le plus souvent vivaces et mobiles, môme plusieurs heures après que le liquide a été extrait par une ponction; d’autres fois ils sont plus ou moins altérés.

Outre les spermatozoïdes, on trouve encore quelques leucocytes granuleux et des cellules épithéliales plus ou moins altérées.

La densité du liquide est de 1,008 à 1,009; la réaction faiblement alcaline. Il contient une petite quantité de matière albuminoïde (spermatine de Berzelius), du chlorure de sodium et des traces de sulfates de chaux et de magnésie.

Ce sont principalement les kystes les plus volumineux qui renferment des spermatozoïdes. Lorsqu’il existe plusieurs kystes de l’épididyme, il arrive parfois qu’un seul d’entre eux renferme des animalcules.

Étiologie et Pathogénie. — L’origine des petits kystes est encore inconnue. Peut-être se forment-ils aux dépens des vestiges du corps de "Wolff; peut-être faut-il attribuer leur développement à une tendance particulière qui prend naissance au moment où cesse la sécrétion spermatique.

Quatre théories ont été imaginées pour expliquer la présence de spermatozoïdes dans certains kystes de l’épididyme.

Pour Paget, les animalcules seraient sécrétés de toutes pièces, en raison du voisinage du testicule et par suite d’une sorte d’hétérotopie. C’est là une pure hypothèse.

Pour Liston, dont l’opinion a été longtemps en faveur, le kyste résulterait de la dilatation d’un conduit efférent. Si certains kystes ne renferment pas de spermatozoïdes, c’est qu’ils se sont séparés, isolés du conduit glandulaire.

Gosselin a pensé que, sous une influence quelconque, peut-être à la suite d une de ces oblitérations des voies spermatiques si fréquentes dans la tête de 1 épididyme, il se produisait une rupture d’un ou plusieuis canaux efférents, suivie de l’issue d’une petite quantité de sperme, avec enkystement de ce dernier et sécrétion de sérosité dans la cavité anomale ainsi formée. Cette théorie soulève les plus graves objections. Elle ne rend pas compte de la présence d’un épithélium pavimenteux à la face interne du kyste, et, d’autre part, le volume parfois considérable de la tumeur et la lenteur de son développement feraient supposer que 1 orifice de la rupture se maintient pendant plusieurs années, en continuant à verser du sperme dans la cavité du kyste.

C’est l’opinion de Curling qui est aujourd’hui le plus généralement adoptée. Les petits et les grands kystes ont, suivant lui, la môme origine et se développent très vraisemblement aux dépens des débris du corps de Wolff. Dans une première période, le liquide contenu est citrin et privé de spermatozoïdes. Plus tard, il se produit une rupture de l’un des vaisseaux efférents en contact avec la poche, et il s’épanche dans

Fig. 78. — Kyste spermatique. On voit sur un point de la paroi une ouverture par laquelle le mercure injecté par le canal déférent passe dans la cavité du kyste.

douleur ni gêne, et elle passe souvent elle a acquis le volume d’une noix. Or

cette dernière une certaine quantité de sperme qui en augmente le volume.

Cette explication, qui s’accorde assez bien avec le voisinage des vaisseaux efférents et du kyste , avec la structure délicate des conduits séminifères, avec la ténuité des parois du sac, reçoit encore un appui de deux observations anatomiques de Queketl,dans lesquelles cet auteur a vu le mercure injecté par le canal déférent passer de la tête de l’épididyme dans la cavité du kyste, et de quelques faits dans lesquels la tumeur semble s’être formée à la suite d’un coup ou d’un violent effort.

Symptomatologie. — L’hydrocèle enkystée du testicule s’accroît très lentement, sans inaperçue jusqu’au moment où peut alors constater la présence

d’une tumeur régulière, arrondie ou ovoïde, rénitente et fluctuante, translucide, située à la partie moyenne et antérieure du scrotum quoique assez nettement distincte du testicule qui est placé au-dessous et en avant; elle lui est cependant adhérente et se meut avec lui.

La poche acquiert parfois des dimensions beaucoup plus considérables. On en a vu, dans certains cas rares, à la vérité, contenir un litre de liquide et remonter jusqu’à l’anneau inguinal externe.

On observe alors de la gêne, des tiraillements, quelquefois même une douleur qui ne cède pas comme dans l’hydrocèle vaginale par la suspension des bourses et par la position horizontale, ce qui s’explique par la compression que la tumeur exerce sur l’épididyme et sui le testicule.

Diagnostic. — Il est facile au début, à cause de la délimitation assez nette de la tumeur, de sa fluctuation et de sa transparence. Lorsque la

poche est devenue volumineuse, lorsqu’elle coiffe le testicule et remonte sur le cordon, on peut croire à un kyste du cordon ou mieux encore à une hydrocèle vaginale. Mais l’hydrocèle enkystée du cordon n’arrive pas au contact du testicule, elle n’acquiert jamais un volume considérable; d’autre part, la situation du testicule en bas et en avant, la possibilité de l’isoler de la tumeur permettront de distinguer le kyste de l’épididyme de l’hydrocèle vaginale.

Dans certains cas, cependant, la ponction exploratrice pourra seule, en révélant la véritable nature du liquide contenu, faire disparaître les derniers doutes.

Pronostic et traitement. — L’affection n’a rien de grave et constitue seulement une gêne pour le malade. Très rarement elle se complique d’inflammation, et dans ce cas les parois de la poche se tapissent de fausses membranes; des épanchements de sang peuvent se produire dans la cavité du kyste, constituant ainsi une variété d’hématocèle.

Enfin, Gosselin a reconnu que l’accroissement du kyste entre l’épididyme et le testicule pouvait déterminer par compression l’oblitération des vaisseaux efférents et par suite la suppression de l’excrétion du sperme ; d’où l’indication d’intervenir le plus tôt possible.

Une simple ponction est parfois suffisante pour amener la guérison ; le plus souvent, cependant, le liquide se reproduit. Aussi vaut-il mieux recourir immédiatement à l’un des procédés de cure radicale conseillés contre l’hydrocèle de la tunique vaginale ; et ici encore c’est à la ponction suivie d’injection iodée qu’on devra donner la préférence.

12° inclusions fœtales. — Tératomes du testicule (kystes dermoïdes, cysto-fibroïdes

congénitaux, tumeurs fœtales).

Un certain nombre d’observations de tumeurs scrotales contenant des débris de fœtus avaient été publiées, lorsque Velpeau, rencontrant en 1840 un exemple de cette affection, en fit le sujet d’une de ses leçons cliniques, et attira ainsi sur ce point l’attention des chirurgiens. Dans un mémoire publié en 1855, Verneuil (1) rassembla tous les faits connus et traça 1 histoire de la maladie. Il compléta sa description et ajouta des observations nouvelles dans un Rapport lu à la Société de chiflirgie en 1878. Enfin une observation nouvelle a été rapportée à la même Société par Pilate (2).

Dans le testicule, de même que dans l’ovaire, les kystes renfermant des débris fœtaux siègent de préférence du côté droit.

Quant au siège anatomique de ces tumeurs et à leurs rapports avec le testicule, il est très difficile de les établir d’une façon précise.

Dans certains cas, 1 indépendance de la glande a pu être constatée de

(1) Inclusions scrotales et testiculaires ( Archives gén. de méd., 1855, et Dullet. de la Soc. de chir., 1878, p. 302).

(2) Bullet. de la Soc. de chir., 1880, p. 680.

la façon la plus nette; mais il a été le plus souvent impossible de déterminer exactement les rapports du néoplasme avec le testicule, à cause des modifications que l’inflammation a fait subir à ce dernier.

De l’examen minutieux des faits observés, Verneuil a conclu que l’indépendance la plus absolue, la fusion la plus intime et toutes les dispositions intermédiaires peuvent se rencontrer dans les rapports réciproques affectés par le testicule et par la tumeur; que la démonstration de l’inclusion intraglandulaire n’est fournie par aucune observation concluante ; et enfin que la tumeur peut être primitivement indépendante du scrotum, se développer dans l’abdomen en connexion plus ou moins intime avec le testicule, et descendre avec lui lors de sa migration dans le scrotum.

Ce mode de développement de l’inclusion scrotale serait constant, d’après Velpeau et Ollivier, l’inclusion étant toujours primitivement abdominale.

Anatomie tatuologique. — On peut admettre trois variétés d’inclusions scrotales.

La première et la plus simple est constituée par un kyste unique renfermant de la graisse, des poils droits ou enroulés en spirale, libres ou implantés obliquement dans la paroi. Au lieu de graisse, on y rencontre parfois une bouillie épaisse, formée de cellules épithéliales pavimenteuses plus ou moins altérées.

Dans une autre forme, ce sont des kystes multiples, de configuration variable : les uns avec des parois cutanées garnies de poils, de bulbes pileux, de glandes sébacées, et même de glandes sudoripares ; les autres, avec un revêtement muqueux, des papilles et des glandes. Le contenu des premiers est épidermique et sébacé, les autres renferment un mucus concret ou fluide, diversement coloré, parfois jaunâtre comme du méconium.

La substance interstitielle de ces kystes est formée de tissu conjonctif, de cartilage hyalin et de tissu osseux véritable, spongieux ou compact.

Enfin les tumeurs de la troisième variété présentent un contenu beaucoup plus complexe. Ce sont des fragments de peau, des vestiges du globe oculaire, de la substance cérébrale, des tronçons complets d’intestin, des portions de squelette, des membres, etc.

D’après ce qui précède, on peut donc à l’exemple de Kocher distinguer deux groupes principaux de tératomes : les simples et les compliqués.

Dans le tératome simple , un seul système, peau ou muqueuse, est représenté dans la tumeur, tous les tissus possibles, graisse, cartilage, os, faisceaux musculaires, substance nerveuse pouvant d’ailleurs s’y trouver réunis.

Dans le tératome compliqué, plusieurs systèmes sont représentés, irrégulièrement à la vérité, mais de façon à constituer par leur réunion un fragment humain : portions de membres, du crâne, orbites avec vésicules oculaires, etc.

La pathogénie de ces tumeurs est encore obscure, et plusieurs théories ont été invoquées pour expliquer leur formation :

1° La théorie de V hétérotopie plastique de Lebert, basée sur un pouvoir formateur exagéré de la vie fœtale et du début de la vie extrautérine ;

2° La théorie de l 'inclusion fœtale caractérisée par la greffe d’un individu très imparfait sur un individu bien développé, par rapport auquel le premier joue le rôle d’un parasite. L’apparition précoce du corps de Wolff, aux dépens duquel se forme le testicule, rendrait compte de la localisation de la tumeur, le parasite se greffant sur les organes dont le développement est le plus rapide.

Suivant Kocher, pour bien saisir le mode de formation des tératomes du testicule, il suffit de se reporter à l’époque où les divers feuillets du blastoderme sont encore confondus dans les environs de la corde dorsale. Des portions des feuillets externe, moyen et interne s’enveloppant et se pénétrant réciproquement, on peut supposer qu’il s’ajoute au futur testicule des germes capables de donner naissance à de la peau, à de la muqueuse, à des muscles, à des nerfs et à des os.

En somme, si l’hétérotopie peut être invoquée pour les tératomes simples, l’inclusion peut seule rendre compte du développement des tératomes compliqués, et il faut admettre que c’est dans l’abdomen que ces tumeurs ont primitivement pris naissance.

Symptomatologie. — Quoique toujours congénitale, la tumeur peut être observée à des âges bien différents, puisqu’elle conserve un très petit volume et passe inaperçue pendant un temps plus ou moins long. Aussi doit-on, avec Verneuil, admettre deux périodes : l’une latente, l’autre d’augmentation rapide et le plus souvent d’inflammation.

La première période peut durer très longtemps (trente-quatre et trente-huit ans dans les cas de Bœckel et de Spiess). Le développement de la seconde période paraît souvent spontané; mais il peut être déterminé par un traumatisme, et cette circonstance a été la cause d’un grand nombre d’erreurs de diagnostic.

Les symptômes physiques de la première période sont assez mal indiqués dans les observations et sont d’ailleurs très variés.

Les bourses restent normales. Dans le cas de Yelpeau, cependant, la peau recouvrant la tumeur présentait une coloration blanche spéciale ; elle était parsemée de poils fins, courts, espacés, tout à fait différents de ceux du scrotum ; elle était insensible à la pression, et même à la piqûre.

La tumeur, de dimensions variables, est souvent volumineuse. Elle est dure, tantôt régulière, ovoïde et lisse; tantôt inégale et bosselée. Il n est pas rare de rencontrer des portions dures, osseuses, à côté de collections liquides, isolées ou disséminées en plusieurs points. L’indolence est complète.

La tunique vaginale est quelquefois le siège d’un épanchement qui

coïncide presque toujours avec un accroissement rapide de la tumeur.

A la seconde période on voit se développer des phénomènes inflammatoires en même temps que de la douleur. La tumeur augmente rapidement de volume, la peau rougit, se perfore, et le trajet flstuleux ainsi formé livre souvent passage à des débris fœtaux, à des poils, à des dents, à des fragments d’os. Lorsque ce signe fait défaut, l’exploration du trajet permet souvent de reconnaître la présence de portions osseuses.

Diagnostic. — L’origine congénitale de la tumeur est le signe le plus important, et il est assez facile de la constater chez l’enfant. Chez l’adulte, en l’absence de renseignements sur l’origine de la tumeur, le diagnostic est très difficile, le plus souvent môme impossible, jusqu’au moment où des débris fœtaux viennent faire issue au dehors.

L’affection est généralement confondue, chez l’enfant, avec un kyste du cordon, avec une hernie ; chez l’adulte avec une hydrocèle, une tumeur kystique, un sarcocèle tuberculeux ou cancéreux.

Traitement. — A la première période, l’intervention chirurgicale est indiquée, malgré l’indolence de la tumeur et son volume peu considérable, en raison delà possibilité d’un accroissement ultérieur.

A une période plus avancée, lorsque le développement est rapide, lorsqu’il existe de l’inflammation ou que des trajets flstuleux se sont déjà établis, l’intervention est de rigueur.

Le plus souvent, en raison de l’impossibilité de séparer le testicule de la tumeur, c’est à la castration qu’il faut avoir recours. On devra cependant tenter toujours de conserver le testicule. C’est ce que fit Velpeau ; et la même conduite fut suivie par Geinitz, chez un enfant dont le testicule, primitivement aplati et presque atrophié, se développa par la suite.

Dans quelques cas, l’ouverture large du kyste fœtal déjà suppuré, suivie de l’extraction de son contenu, a suffi pour amener la guérison.

13° Spermatocèle.

On a désigné ainsi un engorgement douloureux du testicule, dû à la rétention du sperme dans les canaux de l’épididyme et du testicule, et analogue à Y engorgement laiteux de la mamelle ou galactocèle.

En pareil cas, d’après Velpeau, l’épididyme et le testicule se couvrent de petites inégalités, de légères bosselures, en même temps qu’ils sc gonflent.

Le malade éprouve une douleur sourde, une sensation de pesanteur, une chaleur sèche et àcre. Les enveloppes des bourses sont intactes.

Gosselin et Curling sont d’avis que la simple rétention du sperme ne suffit pas à produire une tuméfaction appréciable du testicule et de l’épididyme. Il est nécessaire, suivant eux, qu’il existe en un point quelconque une oblitération des voies spermatiques.

Curling en rapporte deux observations : à l’autopsie d’un sujet présentant une oblitération du canal déférent par un dépôt fibro-calcaire situé à quatre centimètres de la queue de l’épididyme, on trouva plusieurs dilatations du canal et divers renflements sacciformes de l’épididyme. Le contenu de ces dilatations, opalin dans la tête de l’épididyme, blanc et épais dans la queue, terne et comme sablonneux dans le canal déférent, renfermait de nombreux débris de cellules épithéliales et des spermatozoïdes.

Dans le second cas, il se formait sous l’influence d’une excitation même légère, comme l’attouchement des bourses, une petite tumeur occupant la queue de l’épididyme, grossissant rapidement et devenant le siège de douleurs extrêmement vives. Le sujet avait eu une orchite, à l’âge de dix-huit ans, et portait un noyau d’induration de la queue de l’épididyme.

14° Névralgie du testicule.

Les auteurs anglais distinguent avec Curling deux variétés d’affections nerveuses du testicule : le testicule irritable et la névralgie.

Le testicule irritable ( irritabile testis ) consiste dans une sensibilité de l’organe telle que le moindre attouchement y provoque une douleur intense, qui peut irradier le long du cordon jusqu’aux lombes, et qui augmente dans la station verticale. L’affection est tantôt bilatérale, tantôt unilatérale et plus fréquente du côté gauche.

La névralgie du testicule serait caractérisée par une douleur plus intense, revenant par accès. Mais ce ne sont là que des degrés d’une même affection.

Étiologie. — Les excès vénériens, l’onanisme ont été considérés comme causes de la névralgie du testicule. Elle se montre parfois en même temps qu’une uréthrite, qu’une prostatite chronique ou qu’une lésion rénale. Curling l’a vue coïncider avec la spermatorrhée.

Le plus souvent on l’observe chez les individus atteints d’un varicocèle ou dans les cas où le testicule a été atteint d’une orchite blennorrhagique ou d’une épididymite chronique,

Enfin, la constitution exerce une influence incontestable sur le développement de la névralgie du testicule, et on la voit atteindre presque exclusivement les sujets nerveux ou anémiques, les rhumatisants et les goutteux.

Symptomatologie. — La douleur de la névralgie est pongitive et lancinante; parfois ce n’est qu’une sensation de picotement ou de tiraillement. Dans les crises violentes, on observe des nausées et des vomissements; le scrotum est rétracté, le testicule fortement appliqué contre l’anneau.

Dans 1 intervalle des accès, le testicule peut n’être pas douloureux; plus souvent il est doué d’une sensibilité exagérée, telle qu’une légère pression sulfit à provoquer le retour d’un accès.

Il existe deux formes de névralgie : l’une qui occupe les branches du plexus lombaire et] que Chaussier a désignée sous le nom de névralgie iléo-scrotale , l’autre qui occupe le testicule lui-même et les nerfs spermatiques.

Dans la première, les malades rapportent la douleur au cordon, à l’anneau inguinal, h l’épine iliaque et aux lombes, le testicule lui-même n’étant pas douloureux.

Dans la névralgie du testicule, c’est la glande elle-même qui est le siège de la douleur, celle-ci survenant tantôt spontanément, tantôt sous l’influence de la pression ou des mouvements.

Traitement. — Le traitement de la maladie doit s adresser tout d’abord à la cause. 11 sera local dans le cas de varicocèle et d’orchiépididymite chronique; général dans les cas d anémie, de rhumatisme et de goutte.

Contre la névralgie elle-même, on peut employer les remèdes ordinaires : opium, belladone, jusquiame, etc.; mais, dans certains cas, l’intensité de la douleur, l’inefficacité du traitement médical et surtout les supplications des malades, ont conduit les chirurgiens h pratiquer la

castration. > .

Cette opération a quelquefois amené la guérison; d’autres fois elle a

été suivie de récidive de la névralgie dans le cordon ou dans le testicule du côté opposé.