VICES DE CONFORMATION. — ANOMALIE DU TESTICULE

Les anomalies du testicule sont connues seulement depuis les travaux de Haller, de Wrisberg, de Hunter et de Rœdlinder sur le développement et la migration de la glande séminale, travaux publiés à la fin du siècle dernier et complétés par les recherches plus modernes de Muller, d’L Geoffroy Saint-Hilaire, de Robin et de Follin. Plus tard parurent le livre de Roubaud sur Y impuissance, et, à quelques années de distance, le mémoire de Goubaux et Follin, et celui de Godard.

Le mémoire de Godard, complété par sa thèse sur l'absence congénitale du testicule , a servi de point de départ pour tous les travaux ultérieurs, parmi lesquels nous citerons le mémoire de Wenzel Gruber sur

Follin, Des anomalies de position et de ectopies du testicule (A, ch g«c £ méd 1851) - Roubaud, Traite de l’impuissance, Pans, 18d2. - Goubaux

et Follin De la cryptorchidie chez l’homme et les principaux animaux do-

mèsZies IMim.de la Soc. de biotope. 1853). - Godard. Eludes sur la m- ? a 1 1 h, mmtnrchidie chez l’homme ( Mém.de la Soc. de biologie, 1856).

— Du’ même, Eluièssur l'absence congénitale du testicule, niseiefsris , 185 ■

- Wenzel Gkuber, Uber congénitale Anarchie bemMenschen :»£ *£**' cher, Bd XV, 1808). — Le Dentu, Des anomalies du testicule, Thèse d acrep.,

Paris, 1869.

Yanorckidie, paru en 1868, et la thèse d’agrégation de Le Dentu, publiée

en 1869. ,

Toutes les anomalies du testicule peuvent être distribuées en trois

groupes principaux, suivant que l’anomalie porte sur le volume, sur le nombre et sur la situation absolue ou relative de l’organe.

. 1° Anomalies de volume.

A. Hypertrophie. — De même que pour l'atrophie, il est assez difficile de déterminer avec précision la limite où commence l’hypertrophie. Cette anomalie est d’ailleurs très rare et peu connue.

Elle ne se manifeste qu’au moment de la puberté, et, si on l’appelle congénitale, c’est, suivant Le Dentu, parce qu’on la considère comme reliée à une prédisposition originelle.

D’après Velpeau, la difformité s’observe principalement chez les habitants des pays chauds; mais, dans les faits qu’il signale, il est permis de douter qu’il s’agisse réellement d’hypertrophies congénitales.

Les seuls cas bien authentiques sont ceux dans lesquels, un des testicules étant absent, atrophié ou arrêté dans sa migration, l’autre présente un volume plus considérable qu’à l’état normal. Tel est l’exemple dont parle Curling d’un testicule pesant 70 grammes, provenant d’un jeune homme chez lequel l’autre glande faisait défaut.

B. Atrophie. — Il ne sera question dans ce qui va suivre que de l’atrophie congénitale, c’est-à-dire par arrêt de développement.

Chez certains sujets, les testicules conservent après la puberté le volume qu’ils avaient pendant l’enfance. Cette anomalie est de règle dans la cryptorchidie ; mais elle peut exister aussi alors que les deux testicules sont descendus dans les bourses, et plus souvent encore se manifester sur le testicule descendu, alors que l’autre a été retenu.

L’atrophie des testicules est souvent liée à l’idiotie et au crétinisme ; dans quelques cas elle a semblé être la conséquence d’un traumatisme ayant atteint le crâne. Enfin, d’après les recherches du docteur Hutinel, un grand nombre d’atrophies dites congénitales ne seraient autre chose que des manifestations de la syphilis héréditaire.

Lorsque les deux testicules sont atrophiés, il existe ordinairement un arrêt de développement des organes génitaux externes : la verge est petite, le scrotum peu développé, sans rides. Quant aux testicules euxmêmes, leur volume ne dépasse guère celui d’une noisette; leur structure est analogue à celle du testicule de l’enfant; la substance tubuleuse n’y est pas distincte, et on n’y rencontre pas de spermatozoïdes.

Cet état s’accompagne presque toujours d’une frigidité et d’une impuissance plus ou moins complètes. La stérilité est absolue.

Les testicules atrophiés congénitalement pourraient cependant se développer à une époque tardive, et la fonction spermatique s’établir en même temps sous l’inlluence d’une vive passion. Wilson, cité par

Curling, rapporte l’observation curieuse d’un jeune homme ayant conservé jusqu’à l’âge de vingt-six ans les testicules et le pénis d’un enfant de huit ans; il n’avait jamais éprouvé de désirs vénériens jusqu’à l’époque où il connut sa fiancée, et à partir de ce moment il eut de fréquentes érections et des pollutions nocturnes. Ce jeune homme se maria, devint père de famille, et au bout de deux ans ses organes génitaux avaient acquis un volume à peu près normal.,

2° Anomalies de nombre.

A. Polyorchidie.— Les anciens auteurs ont rapporté un certain nombre de cas de testicules surnuméraires, et cité des exemples d’individus possédant quatre et même cinq testicules. Quoique la plupart de ces observations soient très probablement le résultat dune erieur de diagnostic, par suite de laquelle un kyste, une tumeur fibreuse ou graisseuse ont été pris pour le testicule surnuméraire, cependant on peut du moins considérer comme authentique le fait de triorchidie lappoité par Gérard Blasius. L’autopsie fut faite, et on trouva à droite deux testicules en tout semblables à celui du côté gauche. Une artère venant de l’aorte se rendait à chacun d’eux ; une veine particulière partant de

chaque testicule se dirigeait vers la veine cave.

Le diagnostic de la polyorchidie offre donc souvent de réelles difficultés et Curling cite le cas du docteur Monsey qui semblait de son vivant avoir trois testicules, alors qu’il s’agissait d’une tumeur fibreuse

adhérente à la tunique vaginale.

B Anorchidie. — L’absence d’un ou des deux testicules est un vice de conformation rare, qu’il est impossible de reconnaître sur le vivant et dont il est même souvent difficile de constater anatomiquement existence. A la place du testicule, on trouve, en effet, de petites masses graisseuses ou fibreuses, lobulées ou non, ne possédant nullement la structure de la glande, mais en présentant toutes les connexions, si bien qu’il est presque impossible de décider si l’on a affaire a un arrêt de développement, à une transformation de l’organe ou à une anorc 1-

On connaît cependant 31 cas bien authentiques d anorchidie (Giu-

ber), dont 23 d’anorchidie unilatérale , et 8 d anorchidie b'l“tér^e-

V anorchidie unilatérale est plus fréquente à gauche qu à droite 0* en-

J Grüber) Tantôt le testicule est seul absent, l’épididyme étant no* ;

mal et situé à sa place habituelle dans le scrotum, ou en un point du

viande - tantôt l’épididyme et le testicule sont absents parcours de la glande ta P * de )a üon scrotaie du canal

tous deux, en mê“® scrolale tout entière. D'autres fois, enfin,

déférent ou ce P tout entier> représenté par le testicule, l’épi-

«dylTcanal déférent et la vésicule séminale correspondant dont

on ne découvre aucune trace.

La seconde variété (absence du testicule et de l’épididyme) est de beaucoup la plus fréquente. Le canal déférent peut aller jusqu’au fond du scrotum, le plus souvent il s’arrête à la partie supérieure, au niveau de l’anneau inguinal externe.

D’après Godard, le canal déférent ne manque jamais sans qu’il y ait en même temps absence de la vésicule séminale. L’artère spermatique existe toujours dans les cas d’absence du testicule; tantôt elle se termine dans une petite masse cellulo-graisseuse contenue dans les bourses, tantôt elle se ramifie et se perd dans les enveloppes. Elle ne manque que lorsque l’appareil génital fait defaut tout entier.

Dans une quatrième variété, fort rare d’ailleurs, et dont il n’existe pas plus de quatre observations, l’épididyme est absent, le testicule étant lui-même parfaitement normal. Dans un cas de ce genre, rapporté par Godard, tout le système excréteur (vésicule séminale, canal déférent, épididyme) faisait défaut.

L’anorchidie bilatérale est beaucoup plus rare que la précédente. Toutes les variétés que nous venons d’indiquer ont été observées.

Quelques malformations concomitantes ont été également signalées : dans l’anorchidie simple, l’atrophie ou l’absence du rein et de l’uretère; dans l’anorchidie double, l’anus contre nature, l’extrophie de la vessie, l’absence des organes génitaux externes, de l’anus, des reins, des uretères, de la vésicule biliaire, etc.

Dans 1‘anorchidie unilatérale, ce qui frappe tout d’abord, c’est le défaut de symétrie du scrotum qui forme au-dessous de la verge une poche unique, renfermant l’unique testicule. L’asymétrie est d’autant plus accusée que le canal déférent manque sur une plus grande longueur.

D’après Godard, lorsque tout l’appareil séminal est absent d’un côté, les couches du scrotum sont formées par le fascia sous-cutané, l’aponévrose superficielle et un tissu cellulo-graisseux où se trouvent les vaisseaux. Quand le canal déférent existe, il est entouré par quelques fibres du crémaster et par une vaginale rudimentaire.

Dans l’anorchidie bilatérale, le pénis est plus ou moins atrophié. Deux fois le scrotum manquait complètement.

Les fonctions génératrices sont le plus souvent normales chez l’anorchide simple, alors surtout que le testicule unique est hypertrophié,, ainsi que cela s’observe d’ordinaire. L’anorchide double est au contraire impuissant, il n a pas d’éjaculation et présente tous les attributs du féminisme.

Le diagnostic de 1 anorchidie est impossible sur le vivant et souvent difficile sur le cadavre. Suivant Godard, l’anorchide double se distin- Lguerait du cryptorchide par l’absence d’éjaculation; le cryptorchide se- ' rait puissant, et le liquide qu’il éjacule serait seulement privé de sper-

Bmatozoides. Mais certains cryptorchides sont absolument impuissants,

incapables d éjaculer, et doués en outre de tous les caractères du sexe f féminin.

kl

C. Synorchidie. — On désigne ainsi la fusion des deux testicules en un seul.

Un exemple unique de fusion des testicules dans l’abdomen a été rapporté par I. Geoffroy Saint-Hilaire. Le scrotum était vide; les deux reins, les deux capsules surrénales et les deux testicules étaient réunis sur la ligne médiane. Les vaisseaux spermatiques, les vésicules séminales et les canaux déférents étaient doubles; chaque moitié du double testicule recevait ses vaisseaux particuliers.

11 a été rapporté plusieurs exemples de fusion des testicules dans le scrotum; mais Cruveilhier élève des doutes sur l’existence même de ce vice de conformation, qui constitue l’état normal chez les kanguroos, dont les deux testicules sont en contact dans un scrotum non cloisonné.

3° Anomalies de position (eclopie — arrêt dans la migration).

Dans cette classe d’anomalies, le testicule arrêté dans sa migration n’occupe pas sa place habituelle dans le scrotum; il y a, comme on dit,

ectopie du testicule. .

Les dénominations employées par les auteurs pour désigner les diverses variétés d’eclopies testiculaires manquent souvent de précision et sont parfois de nature à faire confondre Vanorchidie avec Y ectopie. C’est ainsi que certains auteurs emploient indifféremment les termes d 'anorchidie unilatérale ou de monorchidie, à' anorchidie bilatérale ou de cryptorchidie, pour désigner les deux variétés d’anomalies dans lesquelles le scrotum ne renferme qu’un seul testicule ou en est complète-

ment privé. . ...

A prendre les termes dans toute leur rigueur, 1 expression d anorchidie

devrait signifier l’absence complète des testicules; celle de monorchidie répondrait à Va norchidie unilatérale ; celle de cryptorchidie enfin s appliquerait à tous les cas dans lesquels le testicule est absent dans le scrotum, mais retenu dans l’abdomen ou dans le canal inguinal.

Or, tandis que Goubaux et Follin réservent le terme de cryptorchidie (simple ou double) pour désigner les ectopies, Godard appelle monorehide tout individu qui n’a qu’un testicule, l’autre étant retenu ou non développé, et cryptorchide celui dont les deux testicules manquent dans le scrotum, qu’il s’agisse d’une anorchidie double ou d une ectopie bila-

l éfcll 6

Aujourd’hui on s’accorde à désigner sous le nom de monorchidie ou de cryptorchidie simple, l’absence de l’un des testicules retenu en ectopie, tandis que le terme de cryptorchidie s’applique à la même anomftlip lorsau’elle Gst double»

Trélat el Peyrot ont proposé les mots monocryptorchidie et dteryptorchidie , qui auraient l’avantage de faire cesser toute confusion, et qui,

à ce titre, mériteraient d’être adoptés.

Relativement à la fréquence de l’eclopie, d’après une statistique

Marshall, sur mille individus, on en rencontrerait un atteint d 'ectopie unilatérale ; l’ectopie se montrant à peu près aussi souvent du côté droit que du côté gauche.

L 'ectopie bilatérale est beaucoup plus rare (un cas sur dix mille individus, d’après Marshall).

Situation du testicule. — L’ectopie peut être abdominale, inguinale , cruro-scrotale, crurale et périnéale.

L’ectopie inguinale est de beaucoup la plus fréquente (30 cas sur 44, d’après Godard) ; puis viennent : l’ectopie abdominale (7 cas), cruroscrotale (3 cas), périnéale (3 cas), crurale (1 cas).

Ectopie abdominale. — Tantôt le testicule occupe sa position primitive au-dessous du rein; tantôt et plus souvent il s’est porté vers le canal inguinal, dans la fosse iliaque interne, ou tout près de l'orifice profond du canal inguinal (ectopies sous-rénale , iliaque , rétropéritonéale).

Le testicule est fixé par un double repli du péritoine, tantôt formant un meso qui lui permet de flotter, tantôt maintenant la glande appliquée contre la paroi abdominale. Dans ce repli se trouvent l’épididyme, le canal déférent, les vaisseaux spermatiques et le gubernaculum. Il n’existe pas de tunique vaginale. Quelquefois, lorsque le testicule est près de l’anneau inguinal interne, le péritoine envoie un petit diverticule dans le canal, au-dessous du testicule et le long du gubernaculum. Ce cul-de-sac est très étroit et peut avoir deux ou trois centimètres de longueur.

Dans quelques cas (Curling et Godard), le testicule adhère à la paroi abdominale ou aux organes voisins ( orchite ou péritonite intra-utérines) .

Ectopie inguinale. — La glande peut occuper l’orifice profond du canal inguinal, son orifice superficiel ou un point quelconque de son trajet. Elle peut même dépasser l’orifice superficiel et se placer immédiatement sous la peau (ectopies inguinale interne, inguinale externe, interstitielle).

Tantôt le testicule est fixé, tantôt il est mobile et peut être refoulé facilement du canal inguinal dans l’abdomen et de l’orifice externe dans le canal inguinal. Dans certains cas, ces mouvements se produisent spontanément, le testicule sortant de l’orifice externe pendant la marche, et rentrant dans le canal par le simple décubitus.

Dans 1 ectopie interstitielle, les parois du canal sont considérablement ■affaiblies. L aponévrose du muscle grand oblique est tellement amincie que le testicule semble sous-cutané, et vient se placer à la partie supérieure du triangle de Scarpa, de telle sorte qu’on peut croire à une ectopie crurale.

i De même, 1 affaiblissement de la paroi postérieure du canal favorise la formation dune sorte de poche tombant en arrière de l’arcade cruîale. Dans un cas de Godard, une hernie s’était produite et étranglée à travers une éraillure de cette paroi postérieure.

Le testicule est compris dans un prolongement du péritoine, tantôt

communiquant avec l’abdomen, tantôt oblitéré à sa partie profonde de façon à former une véritable cavité vaginale. Ce prolongement péritonéal envoie un diverticule autour de l’épididyme et du canal déférent, lorsque ceux-ci descendent plus bas que le testicule.

Parfois, en effet, l’épididyme est détaché du testicule, auquel il n’est uni que par sa tête; il se déroule et forme avec le canal déférent une anse qui descend plus ou moins bas dans le scrotum. Suivant quelques auteurs, l’épididyme pourrait même se détacher complètement et arriver jusqu’au fond du scrotum. Trélat pense qu’il reste toujours uni au testicule par les vaisseaux efférents déroulés.

L’ectopie inguinale s’accompagne souvent de hernie. Cette complication sera étudiée un peu plus loin.

Ectopie cruro-scrotale. — Le testicule sorti de l’anneau est resté fixé au pli cruro-scrotal. Cette variété est souvent confondue avec l’ectopie inguinale externe. Le testicule, l’épididyme et la tunique vaginale présentent leur disposition normale.

Ectopie crurale. — On a admis le passage du testicule à travers la paroi antérieure du canal inguinal et sa migration dans le tissu souscutané du triangle de Scarpa, pour certains faits d’ectopie crurale dont le mécanisme s’explique beaucoup mieux par le relâchement de l’aponévrose du muscle grand oblique que l’on observe quelquefois dans l'ectopie inguinale.

Le plus ordinairement, la glande franchit l’orifice du canal crural, et vient se placer sous la peau ou sous le fascia cribriformis. Dans un cas de Yidal, il se produisit une migration secondaire vers les couches souscutanées de l’abdomen.

Ectopie périnéale. — Le testicule se place sous la peau du périnée, un peu en avant de l’anus.

État des organes génitaux externes. — Dans l’ectopie unilatérale, le scrotum est asymétrique comme dans l’anorchidie simple.

Dans l’ectopie double, le scrotum n’existe pas; la peau présente à son niveau les traces d’une sorte de raphé. La verge est souvent normale, parfois légèrement atrophiée, ou très petite, lorsque les testicules ectopiés sont en même temps atrophiés.

État des testicules et des annexes. — On a vu que l’épididyme pouvait perdre ses rapports normaux, et se détacher du testicule pour descendre plus ou moins bas dans le scrotum, mais en lui restant toujours relié, soit par des adhérences de la tête, soit par les vaisseaux efférents allongés.

Follin et Goubaux ont prétendu que le testicule ectopié était toujours atrophié et transformé en totalité ou en partie en tissu fibreux ou graisseux. Suivant Godard, au contraire, la glande conserverait toujours une structure parfaitement normale; elle serait seulement un peu atrophiée et anémiée, opinion confirmée par d’autres observateurs.

D’après Curling, les altérations profondes de la structure du paren-

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. • 361

chyme glandulaire se rencontreraient surtout dans Yectopie inguinale , parce que le testicule arrêté à Taine est exposé à la compression par les muscles abdominaux et pendant les mouvements de flexion de la cuisse. Les chocs fréquents auxquels sa situation ne lui permet pas d’échapper, l’application intempestive d’un bandage, des tentatives de taxis sont autant de causes capables d’arrêter son évolution avant la puberté, ou de déterminer plus tard des inflammations suivies d’atrophie et de sclérose.

Descente tardive des testicules. — L’ectopie n’est pas toujours définitive ; la descente peut n'être que retardée et se produire au bout de quelques jours, de quelques mois ou même de quelques années.

D’après une statistique de Wrisberg, sur 102 nouveau-nés, 12 n’avaient pas encore les deux testicules dans les bourses , et d’après Holmes, chez 1 enfant sur 5, la migration ne serait pas terminée avant l’âge d’un an. Souvent elle ne s’achève que dans l’enfance ou à la puberté, et beaucoup plus tard encore dans certains cas exceptionnels, à vingt-cinq ans (Godard) ou à trente-cinq ans (Mayor).

Complication de hernie. — Les ectopies inguinale et cruro-scrotale sont souvent compliquées de hernie.

Dans Tectopie abdominale ou inguinale profonde, la vaginale est représentée par un petit cul-de-sac péritonéal pouvant donner accès à une hernie simple, qui descend plus ou moins dans le scrotum.

Dans Tectopie inguinale interstitielle ou inguinale externe, la vaginale est tantôt en communication avec le péritoine, tantôt isolée. Diverses variétés de hernie peuvent ainsi se produire, que Rizzoli a étudiées et dont il a admis jusqu’à dix-huit espèces.

Tantôt c’est une hernie ordinaire à sac spécial, se produisant à côté du testicule ; tantôt et plus souvent la hernie est congénitale.

La hernie congénitale est funiculaire, lorsque la cavité vaginale étant oblitérée en bas, il persiste en haut, le long du cordon, une portion du conduit péritonéo-vaginal où pénètre l’intestin ; la hernie est testiculaire , lorsque, le conduit péritonéo-vaginal restant largement ouvert, l’intestin s’y engage, et vient se mettre en contact avec le testicule, qu’il dépasse quelquefois pour descendre jusqu’au fond des bourses et constituer ainsi une hernie vaginale sous-testiculaire.

La hernie est tantôt intestinale seule, tantôt épiploïque, tantôt intestino- épiploïque.

h ouilles fonctionnels. — Rien à signaler dans Tectopie unilatérale, » la situation anomale de 1 un des testicules n’empêchant pas l’autre, s’il ; est sain, de fonctionner régulièrement.

H n en est plus de même dans les cas où Tectopie est bilatérale. D Godard prétendait que les sujets atteints de cryptorchidie double, îen que présentant parfois toutes les apparences de la virilité, étaient orcément inféconds. Cette assertion trop absolue a été infirmée par quelques faits de Seigel et de Valette (de Lyon), dans lesquels la pré-

sence de spermatozoïdes a pu être constatée dans le sperme éjaculé par un cryptorchide, et dans le canal déférent d’un testicule arrêté à l’aine.

Toutefois on peut dire que dans la grande majorité des cas, les cryptorchides sont inféconds, souvent même impuissants.

Il résulte de cet état, une altération profonde de tout l’organisme, et une véritable effémination, caractérisée par la pâleur du teint, l’absence de barbe, la gracilité des membres, la faiblesse musculaire, la timidité du caractère et le timbre élevé de la voix. Cependant, certains cryptorchides inféconds conservent tous les attributs physiques du sexe mâle. Entre ces degrés extrêmes il existe d’ailleurs de nombreux intermédiaires.

Étiologie, Mécanisme. — L’influence de l’hérédité est démontrée par des faits authentiques, mais la cause de l’arrêt dans la migration est encore indéterminée.

Hunter admettait une hypertrophie de la glande, et Hubbard invoquait la brièveté du canal déférent et des vaisseaux spermatiques, qui paraît être bien plutôt la conséquence de l’anomalie que sa cause.

Curling accorde une grande importance à l’insuffisance, à la paralysie du gubernaculum testis , et aux adhérences que le testicule peut contracter avec un point de la cavité abdominale à la suite d’une orchite ou d’une péritonite.

Pour Godard, les diverses variétés d’ectopie s’expliqueraient toutes par la disposition anomale ou l’absence des différents faisceaux du gubernaculum, simple hypothèse qui n’a pas été confirmée.

Enfin, plusieurs auteurs ont cru remarquer que l’obstacle venait de l’étroitesse soit du canal inguinal, soit surtout de l’anneau inguinal externe.

L’ectopie crurale, qui ne s’explique par aucun des mécanismes mentionnés jusqu’ici, présente avec la hernie crurale l’analogie la plus parfaite. Sous l’influence d’un effort, le testicule est poussé vers le canal crural et s’y engage, comme dans le cas de Scarpa, où 1 organe rentré dans l’abdomen par le canal inguinal en sortit par l’anneau crural.

L’ectopie périnéale n’est qu’une ectopie cruro-scrotale modifiée, ainsi que le démontrent l’extrême mobilité de la glande, et les quelques cas dans lesquels le déplacement consécutif s’est produit à la suite d un effort ou de l’application d’un bandage.

Symptomatologie. Diagnostic. — Le scrotum est vide, et on perçoit la présence, dans l’une des régions que nous avons indiquées, d’une tumeur ovoïde, plus ou moins mobile, et dont la pression éveille une douleur caractéristique (ectopies inguinale, cruro-scrotale, périnéale).

Dans l’ectopie abdominale, le diagnostic est beaucoup plus difficile, parfois même impossible. Quelquefois, dans l’ectopie inguinale, rétro, pariétale ou iliaque, on peut, en déprimant plus ou moins la paroi, sentir le testicule, ou du moins développer sa sensibilité spéciale. Lorsqu’il est situé plus haut, il devient absolument impossible de le découvrir. C’est

.alors qu’il convient de tenir compte de l’état des fonctions génitales et de la constitution générale du sujet.

Dans l’anorchidie double, les organes génitaux externes sont atrophiés, et l’impuissance est absolue. Dans la cryptorchidie double, l’éjaculation est souvent possible, mais le sperme ne renferme que très rarement des spermatozoïdes.

Le testicule ectopié a été pris, dans bien des cas, pour une tumeur quelconque, le plus souvent pour une hernie ou un ganglion. Le diagnostic se fondera surtout sur l’absence du testicule correspondant dans le scrotum.

La présence d’une hernie concomitante devra toujours être recherchée soigneusement. Tantôt, ainsi que nous l’avons vu, la hernie apparaît seule, le testicule demeurant dans le trajet; tantôt hernie et testicule sortent de l’anneau, le testicule restant au-dessous; tantôt enfin, dans les mêmes conditions, le testicule reste à l’anneau, la hernie descendant plus ou moins bas dans le scrotum.

Parfois il est facile d’isoler le testicule et de réduire isolément la hernie; plus souvent le testicule et la hernie sont intimement liés et leur réduction s’opère en masse.

Ces hernies ne présentent pas d’ailleurs d’autres caractères particuliers. Elles peuvent s’accompagner d’une sensation de gêne ou de tiraillement, devenir très volumineuses, et enfin s’étrangler comme les hernies ordinaires. On a même prétendu que la présence du testicule dans le canal inguinal pouvaitcontribuer à l’étranglement.

Nous avons vu qu’une hernie ordinaire, à sac distinct, pouvait exister à côté du sac péritonéal renfermant le testicule. Le diagnostic de cette variété est impossible, et presque fatalement on la confondra avec la hernie congénitale.

Il nous reste à signaler une variété particulière de hernie ( hernie infjui no-interstitielle), que Tillaux rattache à l’ectopie en même temps qu’à une étroitesse spéciale de l’orifice inguinal externe.

En l’absence de toute hernie, le testicule ectopié peut devenir le siège de douleurs persistantes et assez intenses pour que les malades réclament la castration.

Enfin, on observe sur le testicule arrêté dans sa migration des lésions pathologiques absolument semblables à celles qui l’atteignent lorsqu’il occupe dans le scrotum sa place habituelle.

Des orchites d’origine uréthrale ont été assez souvent observées ; et 1 orchite traumatique est d’autant plus fréquente, que la situation anormale de la glande l’expose davantage aux froissements et aux contusions.

Ces orchites présentent d’ailleurs une symptomatologie spéciale et

!qui rappelle absolument celle de l’étranglement herniaire : douleurs vives avec irradiations à l’abdomen, ballonnement du ventre, vomissements, constipation ; tous ces accidents sont dus plutôt à l’irritation du péritoine qu’au prétendu étranglement du testicule.

Knfin 1 organe ectopié peut être envahi par des dégénérescences de diverse nature, parmi lesquelles 1 une des plus fréquemment observées est le cancer.

Traitement. — Le traitement est curatif ou 'palliatif.

Traitement curatif. Korck (de Munich) et Annandale ont tenté une opération ayant pour but d’isoler le testicule et de l’amener dans le scrotum pour l’y fixer. Dans le premier cas, il s’agissait d’une ectopie cruro-scrotale ; dans le second, d’une ectopie périnéale, et dans ce dernier le succès paraît avoir été complet.

L’opération était justifiée, dans les deux cas, par l’existence de névralgies testiculaires intenses.

Traitement palliatif. — Dans les cas d’ectopies testiculaires exemptes de complications, le mieux est de s’abstenir. On a proposé, dans le but de favoriser la descente du testicule, les frictions douces, les pressions dirigées de haut en bas; mais ces diverses manœuvres ne produisent le plus souvent aucun effet favorable.

Lorsque l’ectopie est compliquée de hernie, la conduite du chirurgien doit varier suivant qu’il s’agit d’un nouveau-né, d’un enfant ou d’un adulte.

Chez le nouveau-né, l’indication serait d’appliquer un bandage qui maintiendrait la hernie en laissant le testicule libre. Mais cette indication est le plus souvent impossible à remplir, et on en est réduit à choisir entre l’un de ces deux procédés : ou bien réduire à la fois la hernie et le testicule, et les maintenir par un bandage ; ou bien n’appliquer aucun moyen contentif. Cette conduite, qui permet au testicule de compléter sa migration, a été conseillée par Gosselin.

Chez l’enfant, si le testicule n’a pas terminé sa migration vers l’âge de quatre ou cinq ans, on peut être assuré qu’il ne la terminera jamais; et, de plus, le développement de la glande demeurera toujours inachevé. Ce sera donc un organe inutile, et comme la hernie peut devenir gênante à cet âge, comme elle peut s’étrangler ou acquérir un volume considérable, il est indiqué de réduire en masse hernie et testicule, et de maintenir le tout avec un bon bandage. Malheureusement, cette contention est souvent difficile ou douloureuse, et l’on se trouve dans la nécessité de s’abstenir et d’abandonner les choses à elles-mêmes.

Chez l’adulte, la même conduite s’impose à fortiori; il faut réduire en masse et appliquer un bandage.

Si la réduction était impossible, on essayerait d’appliquer un bandage à pelote spéciale, en croissant ou en fourche, qui comprimerait le trajet inguinal sans toucher au testicule, ce qui est quelquefois possible quand la glande a franchi l’anneau, mais très difficile quand elle est encore renfermée dans le canal.

En somme, la cryptorchidie inguinale compliquée de hernie est souvent une infirmité incurable, exigeant le repos et d’excessives précautions (Gosselin).

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’iIOMME. 365

Le traitement des diverses affections qui peuvent atteindre le testicule ectopié ne présente pas d’indications particulières; on mettra en usage les mêmes moyens thérapeutiques que dans les cas où ces affections envahissent le testicule descendu dans le scrotum.

Dans les cas de névralgies et de tumeurs, la castration a été souvent pratiquée. Monod et Terrillon (1) n’ont pas relevé moins de cinquante observations de castrations inguinales.

Aussi, en raison de la fréquence des altérations pathologiques du testicule ectopié, quelques chirurgiens, Szymanowski, Baum et Aubert (de Lyon) ont proposé la castration préventive. L’opération pratiquée dans ces conditions n’a pas été acceptée jusqu’ici, et la plupart des auteurs ne la trouvent justifiée que dans les cas de névralgie intense et rebelle.

4° Inversion.

L’inversion du testicule a été décrite en 1835 par Maisonneuve (2), et bien étudiée depuis par Royet (3). Il en existe plusieurs variétés :

1° Inversion antérieure. — C’est la plus fréquente de toutes, et on la rencontre une fois en moyenne sur quinze à vingt sujets. Le testicule (fig. 79,2) semble avoir subi un mouvement de rotation autour d’un axe vertical, son bord libre étant tourné en bas et en arrière, l’épididyme en haut et en avant, sa queue occupant le point le plus déclive et le plus antérieur. De plus, les rapports des vaisseaux et du canal déférent sont complètement renversés, le canal se trouvant entre les vaisseaux et la peau. Dans certains cas d’inversion antérieure, l’épididyme, au lieu d’être placé la tête en haut et la queue en bas, se trouve dans une situation inverse, comme le montre la figure 79 n° 4.

Cette anomalie est presque toujours unilatérale.

2° Inversion latérale. — L’épididyme est placé sur le côté de la glande ; le plus souvent, il y a en même temps inversion antérieure.

3° Inversion supérieure ou horizontale ( fig. 79,3). — Le grand axe du testicule est horizontal; son bord libre est horizontal et regarde directement en bas; son bord supérieur également horizontal est recouvert par l’épididyme, qui est rarement dans sa position habituelle; le plus souvent sa tête est en arrière et sa queue en avant. Les vaisseaux sont situés en arrière du canal déférent.

4° Inversion en anse ou en fronde. — Le testicule est vertical et entouré d une fronde formée par l’épididyme et le canal déférent. Le plus souvent l’épididyme est en avant, la tête en haut; il descend sur le testicule et remonte en arrière, où il est continué par le canal déférent.

1(1) De la castration clans l’ectopie inguinale ( Archives gèn. de méd., 1880).

(2) Thèse de Paris, 1835.

(3) De l'inversion du testicule. Paris, 1850.

Une disposition inverse a été observée une fois par Royet : testiculevertical, épididyme en arrière, canal déférent en avant (lig. 79,5).

On a attribué les inversions du testicule à des adhérences pathologiques de la glande avec les tissus voisins (Boyer, A. Gooper) ; à la para-

ElG. 70. — Inversion du testicule. — A, testicule; B, épididyme (tête); I, e'tat normal; 2 et i, inversion antérieure; 3, inversion supérieure; 5, inversion en fronde.

lysie d’un des faisceaux du crémaster (Cullerier) ; à une insertion vicieuse du gubernaculum ou au développement du testicule au bord externe du corps de Wolff (Le Dentu); autant d’hypothèses dénuées de preuves anatomiques.

Le Dentu a montré que toutes les variétés procèdent de deux types,

l’état normal et l’inversion antérieure, au moyen d’un simple mouve-

ment de bascule.

L’inversion est une anomalie sans importance et sans conséquence connue. On doit seulement en connaître les variétés, afin de savoir délimiter l’épididyme dans certains cas d’inflammations ou de tumeurs.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’nOMME.