LÉSIONS TRAUMATIQUES DU PÉNIS

1° Contusions.

Les contusions du pénis sont assez rares en raison de la mobilité de l’organe, et se produisent surtout lorsque celui-ci est à l’état d’érection. Un coup direct peut alors déterminer une contusion plus ou moins intense, comme chez cet homme dont parle Voillemier, qui, se trouvant en érection, reçut un coup de pincettes un peu en avant du scrotum.

Cependant la contusion peut se produire par le mécanisme du pincement, alors même que la verge est à l’état de repos. C’est ce qui arriva dans l’exemple suivant, également emprunté à Voillemier, d’un valet de chambre, qui, voulant fermer le tiroir de sa commode, le poussa si malheureusement que sa verge, alors pendante, se trouva fortement serrée.

A la suite de l’action d’un corps contondant sur le pénis, on observe une douleur ordinairement modérée et une ecchymose qui tend à s'étendre et à gagner le prépuce. La peau, d’abord noirâtre, se décolore peu à peu; et l’etat normal reparaît au bout d’un temps plus ou moins long.

A un degré plus avancé, un épanchement sanguin se produit dans les mailles du tissu spongieux ou caverneux, et il se forme une véritable tumeur sanguine, fluctuante, limitée, augmentant de volume par l’érection.

La contusion du pénis se termine habituellement par résolution, très rarement par suppuration et par gangrène.

Le traitement consiste dans le repos et l’application de topiques résolutifs. On ne se hâtera pas de donner issue au sang épanché, si l’on veut éviter les accidents graves qui succèdent parfois à l’incision d’une tumeur sanguine des corps caverneux. Dans un cas rapporté par Albinus, la tumeur ayant été ouverte, il y eut une hémorrhagie extrêmement abondante, qui emporta le malade.

2° Plaies.

Gomme partout ailleurs, les plaies du pénis sont produites par des instruments piquants, tranchants, contondants ou par des projectiles de guerre. On observe encore à la verge des plaies par arrachement ou par morsure.

(1) Demarquay, Maladies chirurgicales du pénis. Paris, 1877.

Au point de vue de leur gravité, les plaies du pénis peuvent être distinguées en superficielles et en profondes.

Les plaies superficielles par instruments piquants, tranchants ou contondants, c’est-à-dire limitées au fourreau de la verge, ne présentent aucune particularité digne d’être notée. On doit les réunir par la suture.

Les plaies profondes méritent au contraire d’être étudiées avec plus de soins.

a. Plaies par instruments piquants. — Ces plaies peuvent se produire de dehors en dedans à la suite d’un coup d’épée ou d’une chute sur un corps pointu; ou de dedans en dehors, lorsqu’un corps étranger de l’urèthre ayant perforé le canal, pénètre dans le tissu spongieux ou caverneux.

Elles s’accompagnent d’une douleur plus ou moins vive, d’un écoulement sanguin généralement peu abondant, d’une ecchymose et d’un gonflement de la verge souvent fort étendu, relativement aux petites dimensions de la plaie extérieure. Il se forme parfois une tumeur sanguine assez volumineuse pour comprimer l’urèthre et gêner la miction.

Lorsque l’urèthre est intéressé, une quantité plus ou moins considérable de sang s’écoule par le méat et l’urine est sanguinolente.

Le traitement est des plus simples. Le repos et un pansement ordinaire suffisent le plus généralement pour amener la guérison.

Si l’hémorrhagie persistait, il faudrait avoir recours à la compression directe, aidée de l’application d’une sonde à demeure, qui fournit un point d’appui en même temps qu’elle permet l’écoulement facile des urines.

Les complications du côté de l’urèthre et les conséquences de ces complications ont été précédemment examinées; nous n en parlerons pas ici.

b. Plaies par instruments tranchants. — Ces lésions sont produites de dehors en dedans par les instruments tranchants ordinaires.

Dans un fait curieux observé par Nottingham (1), la plaie siégeant sui le gland s’était produite pendant le coït. L agent vulnérant était un fragment de verre fixé en arrière du col utérin, et provenant d une seringue en verre ayant servi pour une injection; la femme ignoiait d’ailleurs la présence de ce corps étranger.

Les plaies par instruments tranchants sont souvent volontaires ou produites par une main coupable poussée par un sentiment violent de

jalousie.

Ces plaies sont tantôt longitudinales, tantôt obliques, tantôt transversales.

Les plaies longitudinales sont fort rares et occasionnées le plus ordinairement par le chirurgien lorsqu’il pratique l’extraction d’un corps étranger de l’urèthre. Elles guérissent facilement sans provoquer aucun

accident.

(1) Gai. des hôpitaux, 1803, p. 92.

Les plaies transversales sont plus fréquentes et le plus souvent accidentelles. Bien qu’elles puissent occuper tous les points de la verge, elles siègent le plus généralement vers la racine. Elles pénètrent plus ou moins profondément avec ou sans division du canal de l’urèthre.

L’hémorrhagie est parfois assez abondante pour amener une syncope rapide et môme la mort. Cette dernière s’observe surtout dans les cas où la section est complète.

La première indication est donc d’arrêter l’hémorrhagie : soit par le froid, la compression ou la suture s’il s’agit de petits vaisseaux, soit par la ligature si les gros troncs ont été intéressés.

Dans les cas de section complète du pénis, on pourrait tenter la réunion. Je ne connais pas d’exemple où cette conduite ait été couronnée par le succès.

Au contraire, dans les cas de section très profonde, avec conservation d’un simple lambeau, on pourra opérer la réunion, comme dans le fait observé par Artaud (1). Cependant, dans ce cas, où la verge avait été sectionnée dans les trois quarts de son épaisseur, la réunion ne fut tentée que le lendemain, et se fit d’une manière défectueuse, la verge étant tordue sur elle-même, et le gland regardant l’abdomen par sa face inférieure.

Dans un cas non moins curieux, rapporté parGermain (2), il s’agissait d’un homme de trente-deux ans chez lequel les deux corps caverneux et l’urèthre avaient été complètement divisés par une balle. Malgré une perte de substance considérable, la plaie se répara d’une façon si complète, que non seulement la réunion ne s’accompagna d’aucune déformation, mais que les fonctions génitales se rétablirent dans leur intégrité.

c. Plaies contuscs. — La plupart d’entre elles sont produites de dehors en dedans, par un coup de pied de cheval, par le passage d’une roue de voiture, parla compression entre deux corps durs.

Dupuytren rapporte le cas d’un individu dont la verge fut nettement coupée en deux par une fenêtre à guillotine à travers laquelle il était en train d’uriner.

Un grand nombre de plaies eontuses se produisent pendant le coït. Enfin les plaies eontuses du pénis par arme à feu sont assez fréquentes dans les combats.

Les plaies eontuses de la verge présentent de nombreux degrés.

Les plus légères sont les excoriations du gland, du prépuce et du frein qui se produisent pendant le coït. Dans certains cas, cependant, la déchirure du frein peut être très étendue et s’accompagner d’une hémorrhagie abondante.

A un degré plus prononcé, il existe une attrition plus ou moins considérable des corps spongieux et caverneux.

(1) Dullel. (le la Soc. de chim., 1857, t. vil, p. 451.

(2) Thèse de Paris, 1874.

Enfin, dans les cas les pins graves et surtout dans les plaies par projectiles de guerre, la verge peut être sectionnée complètement, comme nous en avons rapporté plus haut un exemple.

Les lésions précédentes se compliquent assez souvent de déchirures et de ruptures de l’urèthre sur lesquelles nous n’avons pas à insister.

Symptomatologie. — Toutes les plaies contuses du pénis s’accompagnent d’une douleur plus ou moins intense, et d’une hémorrhagie parfois très abondante.

Le sang peut s’infiltrer au milieu du tissu cellulaire de la verge et lui faire acquérir en peu de temps un volume énorme.

La plaie est irrégulière, elle occupe une portion plus ou moins étendue de l’épaisseur de l’organe.

Lorsqu’il s’agit d’une plaie par arme à feu, le trajet suivi par le projectile présente des particularités souvent curieuses : deux fois en Crimée, au dire de Holmès, la balle, ayant pénétré entre le gland et le prépuce, sortit sans toucher le tissu érectile; et dans un autre fait cité par le môme auteur, la balle, entrée par le sommet du gland, traversa les corps caverneux dans toute leur longueur, passa sous l’arcade pubienne et vint sortir par la fesse droite, sans que l’urèthre ait été intéressé.

La rétention d’urine est fréquente; elle se produit alors môme que l’urèthre est resté intact, par simple compression du canal par les tissus engorgés.

Les plaies dont il s’agit peuvent être suivies de phénomènes inflammatoires très graves, et môme de gangrène du pénis. Elles peuvent se compliquer d’infiltration urineuse, dans les cas où 1 urèthre est intéressé, et dans les blessures par armes à feu, de la présence de corps étrangers.

Les plaies par instruments tranchants, mais surtout les plaies contuses n’intéressant qu’un des corps caverneux, laissent à leur suite une déformation fort curieuse du pénis, qui tient à la production d’une quantité plus ou moins considérable de tissu cicatriciel : la verge au moment de l’érection décrit une courbe dont la concavité répond au corps caverneux blessé et la convexité au corps caverneux resté sain. Cette déiuimation est parfois assez prononcée pour empêcher le coït.

Traitement. — On appliquera un pansement simple, et on évitera toute tentative de réunion immédiate, sauf dans les cas de plaies localisées qu’on pourrait rafraîchir et réunir par quelques points de

suture.

On parera aux complications, et on débarrassera la plaie des corps étrangers qu’elle pourra contenir.

Dans les cas de cicatrice unilatérale rendant le coït impossible, peutêtre pourrait-on recourir à l’opération suivante imaginée par Baudens: Ce chirurgien créa sur le corps caverneux resté sain, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la cicatrice, deux plaies profondes qu’il fit suppurer, de manière à obtenir des deux côtés une déformation à peu près-

égale. La courbe décrite par la verge pendant l’érection fut ainsi presque entièrement effacée.

d. Plaies par morsure et par arrachement. — Ces plaies sont produite s par la morsure de certains animaux, comme le chien ou le cheval, dont les dents arrachent en même temps qu’elles coupent, ou par une machine dans les rouages de laquelle les individus sont attirés par leurs vêtements et où la verge subit un véritable arrachement.

Il existe plusieurs variétés de ces plaies.

Dans un certain nombre de cas, la peau est arrachée seule, et la verge plus ou moins dénudée, parfois même jusqu’au pubis (un fait de Desault).

Le plus souvent, et il est facile de s’en rendre compte, la section de la peau occupe un plan beaucoup plus rapproché du pubis que celle des corps caverneux.

Cependant il semblerait que, dans certains cas de morsure, la section des corps caverneux et de la peau puisse se faire au même niveau. Demarquay en rapporte dans son livre une observation au moins douteuse, dans laquelle la section de la verge fut produite par une morsure de chien.

Les plaies par arrachement de la verge se compliquent fréquemment d’arrachement de la peau des parties voisine (pubis etscrotum) et même des testicules.

L’hémorrhagie se suspend promptement; le plus souvent même, elle fait absolument défaut.

Même dans les cas où la verge est complètement dénudée, la réparation se fait merveilleusement aux dépens de la peau des parties voisines.

Le traitement ne présente rien de particulier.

3° Étranglement de la verge par un lien circulaire.

Quelquefois l’étranglement est produit par une corde ou un ruban de fil appliqué autour de la verge dans le but d’empêcher l’incontinence d’urine chez les enfants.

Le plus souvent ce sont des corps annulaires solides, dans lesquels la verge est introduite par simple libertinage: bobèche d’un chandelier en fer, anneau d’or, douille de pelle à feu, douille d’une baïonnette, goulot de bouteille, robinet d’une baignoire, etc.

Dans le plus grand nombre des cas voici ce que l’on observe : le pénis entre en érection, l’agent constricteur exerce une compression de plus en plus marquée, et la partie inférieure de la verge se tuméfie rapidement, si bien que le corps étranger se trouve bientôt caché dans un sillon profond formé par les parties molles. La portion de la verge située au-dessous se gonfle de plus en plus, devient livide, froide, et menacée de gangrène.

Lorsque le lien est mince, il se produit une section nette de l’urèthre

et des parties molles. Dans le cas contraire, la gangrène s’étend à toute la partie antérieure de la verge.

h On a pu quelquefois dégager le corps étranger en appliquant de la glace et en comprimant la partie antérieure de la verge. Le plus souvent, surtout si l’on n’esL pas appelé de suite, ces moyens échouent, et il y a nécessité de sectionner le lien constricteur.

Dans un cas d’étranglement par un anneau d’or, Natalis Guillot eut l’idée ingénieuse de le faire dissoudre dans un bain de mercure.

La section du lien est quelquefois rendue difficile par le gonflement des parties. Elle se fait avec des ciseaux, des cisailles, une lime, ou tout autre instrument en rapport avec la nature de l’anneau constricteur.

4° Fracture (lu pénis.

Cette désignation est impropre, en ce sens que dans le pénis humain, il n’existe d’os qu’à l’état pathologique.

Chez les taureaux, on a observé des fractures vraies du pénis produites pendant le coït, et suivant Kobelt, le musée de Grœningen renferme un os de la verge d'un morse, long de soixante centimètres, fracturé dans son milieu, et réuni par un cal osseux.

Chez l’homme, il ne s’agit donc que d’une lésion qu’on pourrait appeler p s eudo- fracture, et qui survient pendant l’érection des corps caverneux, alors que la verge présente une dureté et une rigidité presque osseuses.

La fracture ou pseudo-fracture de la verge se produit ordinairement pendant le coït, soit que l’organe ait rencontré un obstacle insurmontable, soit qu’il ait subi une pression ou une flexion brusque.

Parfois cependant, la lésion se produit en dehors du coït, la verge en état d’érection recevant un choc direct.

Dans ces conditions, l’organe tend à être ployé, et les corps caverneux se rompent.

Le même effet a été produit par une torsion de la verge vigoureusement saisie à la main, dans une tentative de viol.

D’après Demarquay, la lésion serait favorisée par une altération anatomique consistant dans la présence de plaques indurées calcaires dans la coque fibreuse des corps caverneux; opinion qui ne me paraît reposer sur aucun fait.

La rupture a lieu le plus souvent à la base de la verge, au point où elle émerge du périnée.

Symptomatologie. — Le premier symptôme est une douleur vive, presque syncopale, qui siège au niveau même de la fracture, et qui est généralement de peu de durée.

Cette douleur s’accompagne parfois d’un bruit sec, perçu par le malade lui-même, et d’une sensation de déchirure.

Un autre phénomène qui se produit à ce moment et qui ne manque

presque jamais, c’est un relâchement immédiat de la verge, et une impossibilité de parfaire le coït. Demarquay rapporte cependant un cas dans lequel cet acte put être mené à bonne fin.

Bientôt apparaît un gonflement énorme de l’organe lésé, puis une ecchymose étendue qui, manque quelquefois.

On a prétendu qu’il était parfois possible de percevoir de la crépitation; et Demarquay cite un fait dans lequel ce phénomène a été constaté de la façon la plus nette. Il faut admettre, ou qu’il s’agissait d’une crépitation sanguine, ou qu’il existait des plaques osseuses ou calcaires des corps caverneux.

La guérison se produit par résorption graduelle du sang épanché, mais avec des modifications importantes dans l’aspect de l’organe et dans ses fonctions. La verge, atteinte de mobilité anormale au point rompu, est semblable à un fléau. Elle est habituellement courbée en bas, d’autres fois en haut ou latéralement.

On observe parfois un défaut d’érection de la partie antérieure, d’où une impossibilité absolue d’accomplir le coït lorsque la rupture siège à la racine de la verge. Dans certains cas, l’érection se fait en deux temps, le bout postérieur se durcissant avant le bout antérieur. 11 persiste d’ailleurs une mobilité anormale au point rompu, et une plicature de la verge à ce niveau.

La rupture de l’urèthre, qui complique souvent la lésion dont il s’agit, donne lieu à des phénomènes spéciaux, et aggrave considérablement le pronostic.

Le traitement est le même que celui de la contusion.

5° Luxation du pénis.

Cette désignation impropre a été attribuée à certains déplacements très rares de la verge, dans lesquels l’organe se trouve refoulé dans le tissu cellulaire voisin.

Nélaton (1) a publié l’observation d’un enfant de six ans, pris sous un éboulement de moellons, et dont la verge avait été refoulée sous la peau du scrotum.

Dans un autre fait, rapporté parMoldenhauer (2), il s’agit d’un homme de cinquante-sept ans, auquel une roue de voiture a passé sur le basventre, et dont la verge a été repoussée dans le tissu cellulaire de la paroi abdominale antérieure.

La flaccidité de 1 organe est une condition indispensable à la production de ce déplacement.

Au point de vue clinique, la lésion peut d’abord passer inaperçue, la verge étant représentée par son fourreau plus ou moins contusionné, mais vide.

(1) Gazette (les hôpitaux, 1850,' p. 341.

(2) Berlin klin. Wochensch., 1874, p. 508

Ce sont les troubles de la miction qui attirent d’abord l’attention, l’urine sortant par une plaie voisine de la verge. On cherche à sonder le malade, et on constate la vacuité du fourreau.

Nélaton put ramener la verge à sa place à l’aide d’une aiguille de Cooper. Le malade de Moldenhauer ne voulut pas consentir à l’opéra- Lion destinée à remédier au déplacement de sa verge.

Cette opération consisterait à débrider suftisamment le point où la vergé se trouve déplacée, à détruire les adhérences, et l’organe une fois remis en place, à le maintenir au moyen de quelques points de suture et d’une légère compression.

6° Corps étrangers du pénis.

Les corps étrangers du pénis peuvent être divisés en deux catégories : les uns viennent* de l’extérieur, les autres se sont développés sur place.

Parmi les premiers, les uns, ce sont les plus nombreux, occupent la cavité uréthrale et ont été décrits ailleurs ; les autres occupent le corps même du pénis; ce sont presque toujours des projectiles, et il en a été question à l’occasion des plaies par armes à feu.

Les corps étrangers formés sur place comprennent les calculs urinaires et les amas de matière sébacée.

A. Calculs. — Les calculs de l’urèthre ont été étudiés avec les corps étrangers de ce canal.

Mais, parfois, les calculs urinaires occupent la cavité même du prépuce et sont placés entre ce dernier et le gland. Cet accident s’observe surtout chez les enfants, mais il n’a guère lieu que chez ceux qui sont affectés d’un phimosis très accusé.

Tantôt ce sont des graviers ou des calculs venant des reins ou de la vessie et arrêtés dans la cavilé préputiale; tantôt ils se forment directement par précipitation des sels urinaires dans cette cavité préputiale, où l’urine séjourne plus ou moins après chaque miction.

Quelle que soit leur origine, ces calculs s’accroissent suivant le mécanisme qui préside à l’accroissement des pierres de la vessie ou de l’urèthre, par l’adjonction de couches concentriques de plus en plus nombreuses.

Lorsque le calcul est unique, il peut acquérir des dimensions considérables : chez un enfant de six ans, J.-L. Pelil en retira un de la grosseur d’une prune; Noël ayant incisé le prépuce d’un enfant de cinq ans, il en sortit une pierre pesant une once; chez un jeune homme de vingtcinq ans, Bégin en recueillit une de la grosseur d’un œuf de poule et du poids de deux onces; enfin, Duméril a vu un calcul préputial énorme pesant de sept à huit onces.

Ces calculs solitaires présentent une forme variable, le plus souvent ovoïde, une concavité destinée à se mouler sur le gland et parfois une gouttière pour laisser passer 1 urine.

Dans le cas de Noël, le calcul coiffait complètement le gland, si bien que l’urine était obligée de couler d’abord entre le gland et la pierre, puis entre celle-ci et le prépuce, pour sortir enfin par l’ouverture de ce dernier.

Au lieu d’un seul calcul, il peut y en avoir plusieurs en plus ou moins grand nombre (fig. 84) : il y en avait trente-huit chez un jeune homme de vingt-deux ans observé parDemeaux, et soixante dans un cas rapporté par Brodie.

Leur volume est inégal, leur surface très polie; leur forme, assez régulière, est celle d’une pyramide à quatre faces et à angles arrondis.

Leur composition est semblable à celle des calculs urinaires ; dans le cas de Demeaux, le centre était formé par une matière blanchâtre, peu consistante et très friable; la masse principale était constituée par du phosphate ammoniaco-magnésien.

Dans tous les cas de calculs volumineux ou très nombreux, le prépuce est épaissi, induré, atteint de phlegmasie chronique ; le gland présente une atrophie et une déformation qui disparaissent après l’ablation de s calculs.

Symptomatologie et diagnostic. — 11 existe un gonflement quelquefois considérable de l’extrémité de la verge. Le prépuce induré, épaissi, fournit au toucher une sensation dure et inégale, annonçant la présence de corps étrangers. Quelquefois, comme dans le cas de Demeaux, la pression que l’on exerce sur le gland donne lieu à une sorte de crépitation produite par la collision des calculs.

On observe en même temps des symptômes de balano-posthite aiguë ou subaiguë, et parfois des troubles urinaires ou même une rétention complète, par suite de l’engagement de l’extrémité d’un calcul dans l’ouverture de la cavité préputiale (un cas de J.-L. Petit).

L’exploration pratiquée avec un stylet introduit entre le gland et le prépuce vient confirmer le diagnostic.

Traitement. — Lorsque l’ouverture préputiale est suffisante, il est souvent possible d’extraire le calcul à l’aide d’une pince ou d’une curette. Le plus souvent, il y a nécessité d’agrandir cette ouverture au moyen d’une incision sur la face dorsale, et l’extraction ne présente en général aucune difficulté. Quelquefois, cependant, le calcul forme, en arrière de la couronne du gland, une sorte de collier ou d’anneau qui fixe la pierre et oblige à morceler celle-ci.

B. Amas de matière sébacée. — Le phimosis congénital est une condition également indispensable à la production de cet accident.

vii. — 28

Fig. 84. — Calculs du prépuce.

Les concrétions sébacées, quelquefois très volumineuses ou du moins très nombreuses, diffèrent des calculs urinaires en ce qu’elles sont constituées principalement par des matières organiques (sébum), auxquelles se joint souvent une petite quantité de substances calcaires.

Elles présentent les mêmes symptômes que les calculs vrais : gonflement, déformation et induration du prépuce; écoulement muco-purulent abondant. Elles réclament le même traitement.