LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU PÉNIS

g 1er, — Lésion» inflammatoire* du péni».

Nous laisserons de côté Yuréthrite étudiée ailleurs, et nous décrirons successivement la balanite ou balano-posthite ( inflammation limitée au gland et au prépuce), l 'érysipèle, la lymphangite, la phlébite, le

phlegmon et le pénitis.

1° Balanite. — Balano-posthite.

Parmi les causes prédisposantes, l’une des plus efficaces est le phimosis Un certain nombre d’états constitutionnels, tels que la scrofule et l’herpétisme, peuvent également jouer le rôle de causes prédisposantes.

La glycosurie peut même agir à titre de cause efficiente par l’irritation qu’exercent sur la muqueuse du prépuce et du gland l’urine, les sécrétions glando-préputiales, et surtout les champignons qui se développent dans ces conditions spéciales, et elle expose les malades à une balanoposthite d’une nature particulière sur laquelle de Beauvais (1) a le premier attiré l’attention.

Toutes les causes d’irritation locale : traumatismes, corps étrangers, calculs, chancres, syphilides, végétations, sont susceptibles de déterminer une balanite, et on admet également l’action d’irritants spéciaux, tels que le flux menstruel et les écoulements leucorrhéiques.

Symptomatologie. — La balanite se manifeste par un gonflement plus ou moins marqué et par une chaleur intense, accompagnée de prurit. T p gland présente une rougeur et un aspect luisant, qui restent paifois limités à la rainure balano-préputiale. Son épithélium s’exfolie et sa surface sécrète un liquide opalin blanchâtre ou jaunâtre; le sébum

est également sécrété en quantité plus considérable.

A un degré plus avancé, il s’écoule un liquide d abord muco-purulent, puis franchement purulent; en même temps il se produit des exulcéraüons plus ou moins étendues, qui peuvent se réunir, gagner toute la surface du gland, et que l’on observe également à la surface interne du

prépuce.

(1) Gazette des hôpitaux, 1871* P- 8(5/*

Du reste, ce dernier participe souvent à l’inflammation, surtout dans les cas intenses; il rougit, se gonfle, s’œdématie, s’indure et parfois même détermine une obstruction du méat.

Dans ces conditions, il se produit une déformation plus ou moins considérable de la verge, qui donne à cet organe l’aspect d’une massue ou d’un battant de cloche.

La balanite se complique assez souvent d’angioleucite, d’érysipèle, de paraphimosis; elle peut aussi être suivie d’atihérences entre le gland et le prépuce, qui s’établissent souvent à la suite de balanites très légères, presque latentes.

Diagnostic. — Lorsque le gland peut être mis à découvert, le diagnostic ne présente en général aucune difficulté. L’herpès se reconnaît au groupement de ses vésicules ; les chancres mous ou indurés, les syphilides, à leurs caractères spéciaux ainsi qu’à l’absence de réaction inflammatoire.

Lorsque le gland ne peut être découvert, le diagnostic est au contraire très difficile, quelquefois même impossible.

Traitement. — Les antiphlogistiques légers, le repos de l’organe, les bains émollients, et surtout l’interposition entre les surfaces enflammées d’une mince couche de charpie, suffisent presque toujours pour amener la guérison.

Dans les cas de phimosis, des injections seront faites entre le prépuce et le gland.

Les exulcérations seront légèrement cautérisées avec le crayon de nitrate d’argent.

Dans les cas d’inflammation excessive avec menace d’étranglement, des débridements pourront être pratiqués, bien que, dans l’ignorance où l’on est des lésions sous-jacentes, ces incisions puissent être transformées en plaies virulentes.

2° Érysipèle.

Cette lésion peut se développer primitivement sur la verge ; le plus ordinairement, elle est le fait de la propagation d’un érysipèle de l’abdomen ou du scrotum.

Nous n’insisterons pas sur la symptomatologie qui est la même que partout ailleurs, et nous mentionnerons seulement la terminaison possible par abcès ou par gangrène, surtout par gangrène du prépuce.

3° Lymphangite.

11 existe deux formes de lymphangite de la verge : la forme diffuse ou réticulaire, et la forme tronculaire.

La lymphangite réticulaire est très analogue à l’érysipèle; elle s’accompagne d’un œdème dur qui peut conduire à l’éïéphantiasis. Elle peut se propager au tissu cellulaire sous-cutané ( phlegmon ) et se terminer par suppuration diffuse.

La lymphangite tronculaire est caractérisée par l'existence de cordons rouges, durs, et par une adénite concomitante.

•1“ Phlébite.

Elle se distingue de l’angioleucite tronculaire par le volume plus considérable du vaisseau induré, par son siège sur la ligne médiane, par l’absence d’engorgement ganglionnaire, enfin par l’existence d’un œdème du fourreau de la verge.

Le traitement ne présente rien de particulier.

5° Phlegmons et abcès.

Ces lésions peuvent occuper soit le tissu cellulaire sous-cutané, soit le bulbe et les corps caverneux.

Dans l’immense majorité des cas, les phlegmons et abcès du tissu cellulaire sous-cutané sont sous la dépendance d’une lésion traumatique ou organique de l’urèthre, et l’inflammation du bulbe et des corps caverneux reconnaît toujours une semblable origine. Ces dherses lésions ont été décrites ailleurs, et nous n’avons point à y revenir.

Mais un certain nombre de phlegmons et d’abcès du tissu cellulaire sous-cutané peuvent se manifester en dehors de toute lésion du cana

de l’urèthre. . , .

Le plus souvent ils succèdent à l’érysipèle, à 1 angioleucite et a la

phlébite ; ils peuvent se montrer aussi dans le cours des maladies générales, telles que la fièvre typhoïde et la variole.

Tantôt circonscrit, tantôt diffus, le phlegmon de la verge ne présente rien de spécial dans sa symptomatologie. On doit noter seulement a possibilité de l’ouverture d’un abcès phlegmoneux dans l’urèthre.

6° Pénitis.

On donne ce nom à l’inflammation de tous les tissus qui composent la verge. Cette affection est assez rare et mal décrite.

Suivant Boyer, le pénitis pourrait survenir spontanément ou sous l’influence de causes générales constitutionnelles, et dans le cours des fièvres graves, telles que la variole ou la fièvre typhoïde.

Le plus souvent il est consécutif à une inflammation d abord localisée de la verge et reconnaît par conséquent toutes les causes de ces phlegmasies localisées : traumatismes, corps étrangers, liens constricteurs,

masturbation coït exagéré, balano-posthite, chancres.

«. ^L'inflammation du pénis -,-act nsée par du

gonflement de la tension, de la rougeur, de la chaleur, de la douleui, de la difficulté pour uriner, quelquefois même de la rétention d urine^ La terminaison habituelle est la résolution. Quelquefois il se orme i Ptiis abcès isolés Dans un cas observé par Demarquay, la rnoit sui «Tp^r i^cü'n purulnte, après suppuration des corps caverneux et

du bulbe et destruction des trabécules.

Il est rare que l'inflammation de la verge se termine par gangrène. Quand cela a lieu, la mortification reste le plus souvent limitée à la peau. La gangrène totale s’observe surtout dans les cas de ligature de la verge.

Le traitement doit être essentiellement antiphlogistique.

7° Gangrène du pénis.

Cet accident n’avait été l’objet d’aucun travail spécial avant le mémoire de Demarquay, publié en 1870 dans les Archives générales de médecine.

Tantôt l’organe est affecté dans sa totalité; tantôt l’altération se limite à l’une de ses parties : prépuce, peau de la verge, gland, urèthre, corps caverneux.

Étiologie. — Les causes de la gangrène de la verge sont fort nombreuses et peuvent être groupées en trois catégories : les causes prédisposantes, les causes déterminantes et les causes locales.

Les causes prédisposantes sont : l’âge avancé, les maladies générales antérieures, toutes les causes de débilitation, certains états diatbésiques, au premier rang desquels il convient de mettre le diabète, enfin le phimosis congénital.

Les causes déterminantes comprennent les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde et la morve (Vidai, de Cassis).

Les causes locales ont un rôle beaucoup plus actif dans la production delà gangrène. Ce sont les traumatismes, la ligature de la verge, les corps étrangers de l’urèthre, les plaies et surtout les plaies contuses, la torsion de la verge, les ulcérations de cet organe ( chancres phagédéniques ), les inflammations ( érysipèle , phlegmon diffus etpénitis ), enfin l’infiltration urineuse dans les mailles du tissu caverneux après ulcérations de l’urèthre.

Symptomatologie. — On peut admettre trois périodes dans le développement de la gangrène du pénis : une période de début, une période d’état, une période d’élimination et de réparation.

La période de début ou période inflammatoire est caractérisée par les phénomènes que l’on observe dans toute inflammation, et qui revêtent, en général, une grande intensité.

Pendant la période d état, on voit apparaître des phlyclènes souvent remplies de liquide roussâtre. Bientôt en un point limité plus ou moins étendu, se montre une coloration noirâtre de la peau qui perd sa chaleur et sa sensibilité, et se transforme en une véritable eschare, tantôt sèche, tantôt molle. Le sillon d’élimination s'établit vers le dixième jour, en moyenne, et alors commence la troisième période, période d' élimination et de réparation.

Les eschares se détachent suivant le processus ordinaire. Elles sont limitées à la peau ou s’étendent aux parties profondes, ou encore comprennent une portion plus ou moins étendue de la verge, le gland, ou

MALADIES DES RÉGIONS, môme le pénis tout entier, comme dans le cas cité par Forestier, où la verge fut trouvée un jour complètement détachée dans les pièces du pansement.

C’est à cette période qu’on voit survenir des hémorrhagies plus ou moins graves et parfois une ouverture du canal de l’urèthre.

La réparation se fait très rapidement, et avec une perfection souvent merveilleuse. Il est des cas dans lesquels, le gland ayant été complètement éliminé, l’extrémité antérieure de la verge a pu se reconstituer, simulant un gland véritable, et permettant au coït de s’effectuer comme à l’ordinaire.

Diagnostic. — La gangrène du pénis est toujours facile à reconnaître lorsque le gland peut être mis à découvert. Dans le cas contraire, on ne saurait se prononcer avant d’avoir fendu le prépuce. Dans un cas de phimosis congénital très serré, l’odeur sui generis de la gangrène me permit d’établir le diagnostic avant toute incision du prépuce.

Il est toujours possible de se rendre compte de la profondeur de l’eschare en pratiquant une incision dans son épaisseur, jusqu’au moment où la douleur et un léger écoulement sanguin viennent avertir qu’on intéresse des tissus encore vivants.

Pronostic. — S’il est des cas dans lesquels la réparation s’effectue dans les conditions les plus heureuses, il est loin d’en être toujours ainsi.

Lorsque la gangrène a envahi un seul corps caverneux, ou une portion seulement d’un corps caverneux, il se produit une cicatrice vicieuse qui courbe la verge et gêne ou empêche le coït. Lorsque l’urèthre est ouvert, on voit persister des fistules urinaires. Enfin la mort peut survenir par septicémie ou par pyohémie.

Traitement. — On préviendra la gangrène par un traitement antiphlogistique énergique, par des débridements pratiqués à temps, par l’ablation de la cause (étranglement par un lien constricteur).

La gangrène une fois établie, il faut laisser à la nature le soin de limiter ses ravages, et bien se garder, comme on le conseillait autrefois, d’enlever les parties mortifiées avec le bistouri ou le fer rouge.

On favorisera le travail de réparation et on réprimera les bourgeons charnus exubérants.

On pourrait peut-être, dans certains cas de dénudation très étendue, recouvrir la perte de substance avec un lambeau autoplastique pris sur le scrotum.

g II. — Tumeur* du pénis.

1° Tumeurs vasculaires.

A. Anévrysmes. — Un des rares exemples d’anévrysme de la verge qui existent dans la science a été rapporté par Malgaigne (1). Il s’agissait

(1) Rev. méd. chir., juillet 1 850.

d’un homme de trente-quatre ans, qui, en se baissant, s’était ouvert l’artère dorsale de la verge avec un couteau à lame étroite laissé par mégarde dans son tablier. Malgaigne guérit le blessé en liant l’artère dans la plaie à l’aide d’un fil passé à travers le bout postérieur du vaisseau et noué sur un petit rouleau de diachylon.

On a aussi rapporté quelques observations de tumeurs sanguines persistantes, résultant de la déchirure des corps caverneux, et auxquelles le même nom d’anévrysme a été attribué peut-être à tort.

Tel est le fait d’Albinus (1), dans lequel un jeune militaire ayant eu, au moment de l’érection, la verge fortement tordue, une tumeur s’y forma par la suite, sans changement de couleur de la peau, disparaissant d’abord complètement par la compression, puis difficilement et incomplètement, molle, fluctuante, se gonflant et se durcissant pendant l’érection. Un médecin croyant à un abcès, en fit l’ouverture, et le malade mourut d’hémorrhagie.

Dans un cas analogue observé par Boyer, il existait un anévrysme du corps caverneux droit, du volume de la moitié d’une grosse noisette. La tumeur, molle, élastique, sans changement de couleur à la peau, disparaissait complètement par la pression, et n’offrait aucun battement. Boyer conseilla au malade de s’abstenir de tout traitement.

B. Varices. — Il existe deux variétés également rares de varices de la verge : celles du gland ; celles du prépuce et du fourreau de la verge.

a. Varices du gland. — Demarquay en a rencontré un cas qu’il a fait représenter dans son livre (fig. 85).

Dans un autre fait bien observé par Bizet, les varices au nombre de dix à onze, atteignant le volume du petit doigt, étaient survenues vingt ans auparavant à la suite d’un coup de pied que le malade, alors âgé de quatorze ans, avait reçu d’un de ses camarades, la verge en demi-érection reposant sur la cuisse. L’état était resté stationnaire. Il n existait aux jambes aucune trace de varices, et il n’y avait pas de varicocèle.

Ces varices, comme incrustées dans le tissu du gland, disparaissent complètement pendant l’érection.

Ce phénomène en apparence singulier s’explique par la disposition du réseau des veines du gland, décrit par Kobelt, qui provient de la surface interne, infundibuliforme du gland. Dans l’érection, ce réseau

Fig. 85.

Varices du gland (Demarquay).

(1) Fabre, Dict. de méd., I. VI, p. 221

Fig. 86. — Varices du prépuce et du fourreau de la verge (Démarqua y).

veineux se trouve comprimé entre le gland rigide et l’extrémité antérieure des corps caverneux, de telle sorte que les veines dilatées doivent se vider complètement.

b. Varices du prépuce et du fourreau de la ver g e. — Elles surviennent sans cause appréciable , et accompagnent parfois les néoplasmes, le cancer. Demarquay les a observées chez un individu atteint de végétations du prépuce (fig. 86) ; elles ont persisté après l’ablation de ces dernières.

Elles offrent les caractères ordinaires des varices, et siègent fréquemment au niveau et sur les côtés du frein et du prépuce.

Contrairement aux varices du gland, elles augmentent de volume pendant l’érection

C. Dilatations et varices lymphatiques. — Cette lésion a été signalée

pour la première fois dans un mémoire de Beau, publié en 1851, dans la Revue médico-chirurgicale.

Les varices lymphatiques succèdent parfois à une contusion, ainsi que Trélat (1) et Day (2) en ont chacun rapporté un exemple. On les a observées aussi à la suite d’une adénite inguinale déterminée par un chancre mou.

Souvent elles se montrent tout à coup, après un froissement excessif du prépuce pendant le coït. La dilatation disparaît au bout d’un jour ou deux, mais pour reparaître après chaque coït.

Les érections suffisent bientôt pour la développer; enfin elle finit par persister et augmenter de volume au point d’atteindre les dimensions d’une plume de pigeon.

Elle se présente sous la forme d'un cordon arrondi, transparent, dont le diamètre varie de 1 à 3 milli-

Fig. 87.-

- Varices lymphatiques de lu verge (Demarquay).

(1) Société cle chirurgie, 1869.

(2) The Lancet, 1869, p. 162.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’ilOMME. 441

mètres (fig. 87). Ce cordon est dur, résistant; il naît sur les côtés du frein, contourne la couronne du gland jusqu’à la ligne médiane dorsale, puis tantôt se perd insensiblement, tantôt se continue sur la face dorsale jusqu’à la racine de la verge.

Parfois du vaisseau circulaire embrassant la couronne du gland, partent une foule de petits vaisseaux qui couvrent la surface du gland et convergent vers le méat.

Les vaisseaux dilatés présentent souvent l’aspect moniliforme. En y pratiquant une ponction, il s’écoule un liquide limpide et aqueux qui n’est autre chose que de la lymphe.

Cette affection peut gêner le coït, et déterminer après cet acte un gonflement douloureux du prépuce.

Dans le cas où ces accidents se manifesteraient, on serait autorisé à intervenir chirurgicalement, soit à l’aide d’une ou. plusieurs ligatures, soit à l’aide de l’incision (Ricord).

2° Kystes sébacés; lipomes de la verge.

Les kystes sébacés occupent le plus souvent le prépuce, et peuvent acquérir le volume d'un œuf de poule. Leurs caractères anatomiques et cliniques sont les mêmes que partout ailleurs.

Lorsque le kyste occupe le prépuce, et lorsque celui-ci est suffisamment développé, le mieux est de le réséquer et d’emporter ainsi du même coup la tumeur.

Si celle-ci occupait le corps de la verge, la dissec tion devrait en être pratiquée suivant les règles ordinaires.

On connaît quelques rares exemples de lipomes delà verge. Ils ne présentent aucune particularité . qui mérite d’êlre notée.

3° Végétations du gland et du prépuce.

Ces végétations, désignées également sous les noms de choux-fleurs et de framboises , appartiennent au groupe des papillomes.

De volume variable, depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une noisette, elles occupent la surface interne du prépuce et la surface externe du gland.

Elles sont fréquemment réunies en groupes ou même confondues en une seule masse, au niveau du sillon glando-préputial, de façon à constituer une couronne plus ou moins irrégulière, souvent assez volumineuse pour empêcher de ramener le prépuce sur le gland (fig. 88).

Leui nombre est très variable : on en compte une, deux, trois, dix ou quinze, chez quelques individus elles sont innombrables.

Fig. 88. — Végétations du gland et du prépuce.

Leur insertion se fait tantôt par une base assez large, tantôt par un pédicule mince. Les unes sont pointues, les autres rondes ou cylindriques.

Elles sont formées par l’accolement les uns à côté des autres, de petits corps allongés; chaque tige prenant sen origine dans le corps papillaire, où elle s’insère perpendiculairement.

Elles sont le résultat de l’hyperplasie des cellules épithéliales qui revêtent les papilles. Les cellules extérieures sont allongées et offrent l’apparence de fibres; les plus internes sont arrondies.

Chaque végétation contient des artères et des veines ; la vascularisation est surtout marquée au niveau du point d’insertion du pédicule.

Les végétations se développent rapidement, tantôt par pointes isolées, tantôt par pointes confluentes. Elles restent sèches aussi longtemps qu’elles sont petites; devenues volumineuses, elles se fendent dans leur hauteur, et fournissent une suppuration abondante. Dans ces conditions, elles deviennent douloureuses.

Étiologie. — Les végétations du prépuce et du gland se développent souvent sans cause appréciable. Dans quelques cas, elles semblent être la conséquence de la malpropreté; d’autres fois, elles succèdent à la blennorrhagie, à la balano-posthite ou aux accidents syphilitiques, primitifs ou secondaires, bien qu’elles n’aient par elles-mêmes rien de syphilitique.

Quelquefois elles naissent à la suite des affections herpétiques ou eczémateuses.

Diagnostic. — Le diagnostic des végétations est ordinairement facile, sauf dans les cas de phimosis, où on a pu les prendre pour un cancer, en raison de l’écoulement ichoreux et fétide, coïncidant avec une fumeur sous-préputiale volumineuse, de consistance inégale, frappée de gangrène en plusieurs de ses points.

Pronostic. — Il n’offre rien de grave. Les végétations peuvent rester stationnaires, se dessécher et disparaître spontanément. Le plus souvent elles augmentent de volume, s’enflamment, suppurent et finissent par gêner le coït.

Traitement. — Parmi les différents moyens qui ont été proposés pour la destruction des végétations, c’est à Y excision suivie de cautérisation qu’il convient de donner la préférence.

4° Productions cornées.

Quelques rares exemples de ces productions ont été rapportés par Demarquay dans son livre.

Elles se développent sur la muqueuse du gland, dans le voisinage du sillon glando-préputial et sont dues à une perversion de la sécrétion

épidermique. .

Leur surface est rugueuse, fendillée, et on y rencontre des stries longitudinales et des stries circulaires.

Elles sont constituées par un tissu corné imparfait, dont la consistance est de beaucoup inférieure à celle des cornes et des ongles.

À son point d’insertion, la corne repose sur une grosse papille formée par l’agglomération de plusieurs papilles filiformes. Chacune de ces papilles sécrète un étui corné, et c’est de la réunion de ces petits étuis que résulte la corne.

Les productions cornées du gland ont été observées à tous les âges: à vingt-deux ans, à quarante-cinq ans et à un âge plus avancé.

Leur cause est habituellement inconnue. Souvent cependant elles apparaissent en un point où existait une cause antérieure d’irritation :

FlG. 89. — Cornes de la verge (Demarquay)

une végétation, une cicatrice consécutive à un phimosis. Dans un fait rapporté par Richond-Desbrus (1) la corne du gland avait pris naissance sur un cancer de cet organe.

Le plus souvent la corne est unique, d’autres fois il en existe plusieurs, comme dans un cas observé par Demarquay (fig. 89).

Leur accroissement est parfois rapide. On en a vu qui au bout de quelques mois mesuraient trois pouces et quart de longueur, et trois quarts de pouce d’épaisseur à leur base.

Elles sont généralement terminées en pointe, recourbées vers la racine de la verge, de coloration brunâtre et répandent l’odeur de la corne lorsqu’on fait brûler leur extrémité.

On conçoit que la présence de semblables productions doive entraver le coït, et le rendre même impossible à un moment donné en raison des douleurs qu’elles provoquent de part et d’autre.

La possibilité de la dégénérescence cancéreuse du gland au niveau du point d'implantation de la corne doit faire réserver le pronostic.

Le seul traitement applicable aux productions cornées est l’ablation de la corne avec son point d’insertion sur le gland que l’on circonscrit

(1) Archives gén. de médecine, octobre 1827.

44 f MALADIES DES RÉGIONS.

par une incision circulaire. Le thermocautère pourrait être employé avec avantage.

5° Indurations des tissus érectiles.

Cette affection a été désignée sous les noms de nœuds et ganglions des corps caverneux , de concrétions plastiques, fibreuses, fibro-plastiques, cartilagineuses , osseuses, par Boyer, Pâtissier, Lerminier et Yidal (de Cassis). Elle a été étudiée par Kirbey (1) et surtout par Galligo (2) sous les noms d ' affection particulière, de tumeurs spéciales du pénis.

La lésion peut se présenter sous forme de tumeurs isolées, ou bien elle est presque générale et s’étend soit à un seul côté, soit aux deux côtés à la fois.

A. Tumeurs isolées. — Ces tumeurs occupent tantôt la portion bulbaire et spongieuse, tantôt les corps caverneux, et siègent soit à la surface, soit dans la profondeur, à la face dorsale ou sur les faces latérales du pénis.

Forget (3) a rencontré une de ces tumeurs dans l’épaisseur du gland. Elle était située en avant de l’urèthre, déprimait la paroi du canal, et faisait saillie dans la fosse naviculaire, de telle sorte qu’elle gênait la miction.

Ces tumeurs sont tantôt solitaires, tantôt multiples et disposées en chapelet, au nombre de six ou de huit (Galligo). Dans ce dernier cas, leur volume est inégal ; à. côté de petites tumeurs il s en trouve de volumineuses, pouvant atteindre les dimensions d’une grosse châtaigne.

Leur consistance est fort variable; les unes présentent une certaine mollesse, les autres sont dures comme du cartilage ou même comme de l’os. Quand il existe plusieurs tumeurs, la consistance varie pour chacune d’elles; de même certaines tumeurs présentent, dans leurs différentes parties, une consistance inégale, molle sur un point, charnue ou osseuse sur un autre.

Les tumeurs molles se rencontrent de préférence dans la portion bulbo-spongieuse de l’urèthre; les tumeurs des corps caverneux sont fibreuses, fibro-cartilagineuses et même osseuses.

Ces tumeurs ne sont pas mobiles sous la peau et font corps avec les tissus érectiles. Elles sont généralement indolentes, mais la compression exercée pendant l’érection y provoque quelquefois une légère douleur.

Souvent elles restent stationnaires, d’autres fois elles subissent une augmentation progressive.

B. Induration diffuse. — Dans cette forme de la maladie, les corps caverneux présentent une rigidité anormale et sont transformés en une

(1) Dublin medical Press et G ai. médicale de Paris, 1850.

(2) Gaielle médicale, 1852.

(3) Bull, de la Soc. de chir., t. VIII, p. 292.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’iIOMME. 445

sorte de plaque fibro-cartilagineuse, souvent parsemée de petits corps pisiformes.

Les tumeurs et les' parties indurées ne se laissant pas pénétrer par le sang, et ne pouvant par suite se prêter à l’érection, la verge se courbe

leur niveau et devient convexe de l’autre côté. Il se produit ainsi des déformations quelquefois bizarres, en rapport avec le nombre, le volume et le siège des nodosités, et qui, non seulement rendent le coït souvent très difficile et parfois même impossible, mais encore peuvent apporter à l’émission de l’urine et à l’excrétion du sperme une gêne plus ou ou moins marquée.

Étiologie. — L’induration des tissus érectiles de la verge est parfois causée par une violence extérieure, suivie de rupture des corps caverneux et d’organisalion du liquide épanché.

Beaucoup plus souvent, surtout lorsque l’altération occupe le corps bulbo-spongieux, elle est le résultat d’une inflammation du tissu érectile par propagation d’une uréthrite très intense.

Dans le plus grand nombre des cas, l’affection paraît être le résultat d’une syphilis ancienne. Ricord a plusieurs fois rencontré cette inflammation syphilitique des corps caverneux qu’il compare à l’orchite syphilitique.

Kirbey considère également la goutte comme une c^iuse d’induration des corps caverneux, et il rapproche cette lésion de celle que l’on observe dans l’affection connue sous le nom de rétraction de l'aponévrose palmaire.

On ignore la nature des lésions anatomiques qui constituent ces indurations des tissus érectiles de la verge. Cruveilhier croit à une transformation du tissu caverneux en tissu fibreux et Ricord à une phlébite plastique des corps caverneux.

Traitement. — Dans tous les cas, le mercure et l’iodure de potassium seront administrés à l’intérieur, en même temps que des frictions avec les mêmes substances seront exercées sur la tumeur.

Scholz (de Vienne), Cité par Demarquay,a conseillé les badigeonnages à la teinture d’iode et les douches locales; et de la Peyronie a publié quelques observations de guérisons obtenues par la cure thermale de Barèges.

Enfin dans les cas où la lésion occasionnerait une gêne considérable et résisterait aux traitements précédents, on pourrait tenter la dissection et l’extirpation de la tumeur.

6° Ossification du pénis.

On trouve, dans les Éphémérides des curieux (1) l’exemple d’un bouvier de la Hesse dont le pénis complètement osseux était, par suite, toujours en érection, et d’une dureté telle que sa femme éprouvait pendant le coït des douleurs extrêmement vives.

(1) Ephémérides des curieux de la nature, 1687, déc. II, p. 71, Ts. 116.

Le plus souvent l’ossification est partielle. C’est ainsi que Velpeau a vu un individu dont le pubis envoyait un prolongement osseux, long de quinze lignes, sur le côté gauche de la verge.

Dans un cas d’ossification de la cloison des corps caverneux observé par Mac Clellan, il existait une distorsion extrême de la verge rendant l’émission de l’urine très difficile, et le coït absolument impossible. On pratiqua une opération qui fut suivie de succès.

Enfin, Demarquay a fait représenter dans son ouvrage un cas d’ossification du pénis, dont la pièce anatomique se trouve au musée de Vienne. 11 s’agit d’un homme de cinquante ans, dont la verge contenait un os de 5 à 6 centimètres de long (fig. 90).

7° Élépliantiasis.

Nous dirons seulement quelques mots de cette affection, dont il a été question à propos de l’élé-

Fic. 90. — Ossification du , , • ™

pénis (Demarquay). pHâlltlclSiS QU. SClOtlirn.

L’éléphantiasis de la verge coexiste le plus souvent avec ce dernier; beaucoup plus rarement il se montre seul, et cette variété a été bien plus souvent observée en Europe que l’éléphantiasis du scrotum.

L’éléphantiasis de la verge débute souvent par le prépuce pour s’étendre ensuite au reste de l’organe ; la maladie peut même rester localisée au prépuce.

A la verge comme ailleurs, l’éléphantiasis est la conséquence d’un œdème inflammatoire persistant, auquel succède un œdème dur, caractérisé par la transformation de la peau et du tissu cellulaire sous-culané en un tissu extrêmement dense, criant sous le scalpel.

La peau et le tissu sous-cutané se confondent et s’hypertrophient, de telle sorte que la verge présente des dimensions parfois énormes.

Wadd a vu un nègre dont le pénis mesurait quatorze pouces de long et douze pouces et demi de circonférence; chez un malade opéré par Goyraud (d’Aix), l’organe descendait jusqu’aux genoux; chez un autre jusqu’à la partie inférieure des

mollets.

Fig. 91. — Élépliantiasis de la verge (Demarquay).

Cette augmentation énorme de volume et de longueur se fait aux dépens de la peau et surtout du prépuce.

La sortie de l’urine s’opère aisément à travers un canal plus ou moins long, formé par le prépuce; quelquefois cependant, la miction est plus ou moins gênée.

La maladie entraîne le plus généralement une abolition à peu près complète des désirs vénériens et des fonctions génératrices. Cependant les érections avaient persisté chez un malade observé par Gibert.

Traitement. — La compression a été quelquefois suivie de succès.

Mais le plus souvent une opération est seule capable de rendre à la verge ses dimensions et sa forme. Cette opération consiste à réséquer sur la face dorsale ou sur les faces latérales un ou plusieurs lambeaux et à réunir par la suture les surfaces cruentées. Nous avons décrit ailleurs l’opération applicable aux cas les plus nombreux dans lesquels l’éléphantiasis du scrotum coexiste avec l’éléphantiasis de la verge (voy. Éléphantiasis du scrotum).

8° Cancer du pénis.

Étiologie. — Les causes du cancer du pénis sont, comme celles de toutes les affections cancéreuses, des plus obscures.

L’influence de l’hérédité est douteuse, ou du moins n’a pas été signalée dans la plupart des observations.

Il n’en est pas de même du phimosis congénital ou accidentel, dont sept fois sur dix, d’après Demarquay, l’existence aurait été constatée chez les individus atteints de cancer de la verge.

Nous ne ferons que mentionner, parmi les conditions étiologiques propres à favoriser le développement du cancer, les traumatismes antérieurs, l’existence de végétations, de cornes, d’ulcérations même syphilitiques, en un mot d’une cause quelconque d’irritation.

C’est entre quarante et soixante-dix ans que le cancer de la verge présente son maximum de fréquence.

Anatomie pathologique. — Il existe plusieurs variétés histologiques de cancer ou de tumeurs malignes de la verge : on connaît quelques exemples de sarcomes, de cancers encéphaloïdes, de mélanoses; mais la forme de beaucoup la plus fréquente est Yêpithèlioma : sur cent trente-quatre cas de tumeurs dites cancéreuses, Demarquay a trouvé cent douze épithéliomas et vingt-deux cancers.

Le gland et le prépuce sont les points de départ de prédilection, et sont envahis soit isolément, soit simultanément. Quelquefois aussi, l’affection débute par le fourreau de la verge.

De même que le cancroïde des autres régions, celui de la verge se présente sous trois formes : la forme papillaire, la forme dermique ou interstitielle, et la forme folliculaire.

C’est la forme papillaire qui paraît la plus fréquente ; l’épithélioma qui débute par le gland, lui appartient presque exclusivement.

Elle présente ordinairement l’aspect d’une excroissance verruqueuse, irrégulière, s’ulcérant rapidement. Le fond de l'ulcération est dur, irré- » gulier, avec des excavations plus ou moins profondes et des végétations en forme de choux-fleurs; ses bords sont indurés, tuméfiés.

La peau ou la muqueuse environnante est épaissie, indurée, parsemée de petits tubercules.

Les caractères histologiques sont les mômes que partout ailleurs, et ne présentent rien de spécial, en ce qui concerne la tumeur, la peau ou

la muqueuse sous-jacente.

L’enveloppe fibreuse des corps caverneux oppose à la marche envahissante de la dégénérescence une barrière quelquefois suffisante, mais dont la résistance a été exagérée par Lisfranc.

Lorsque les corps caverneux sont envahis, ils deviennent durs au toucher, perdent complètement leur apparence aréolaire, et sont transformés en une masse blanchâtre, homogène, friable.

On rencontre parfois dans l’épaisseur des corps caverneux des prolongements de la maladie développée sur le gland; mais dans certains cas où les corps caverneux paraissaient absolument sains, Demarquay a pu V constater la présence d’un grand nombre de grains blanchâties, plus petits que des grains de millet, faciles à écraser, et qui furent reconnus pour des amas épithéliaux.

L’urèthre est le plus souvent intact. Deux fois seulement, sur cent douze observations, on a trouvé des lésions de ce conduit (Demarquay). Le plus souvent on voit le canal sain au milieu d’un ulcère qui a envahi la totalité du gland, le méat étant seulement caché par les végétations. Dans d’autres cas l’urèthre est comprimé par la tumeur.

L’altération se propage aux ganglions lymphatiques de l’aine qui s’infiltrent d’épithélium et finissent par s’ulcérer.

L’infection générale n’a été constatée dans aucune des rares autopsies complètes qu’on a eu l’occasion de pratiquer.

Symptomatologie. — Le cancer débute fréquemment par le prépuce,

plus rarement par un autre point du fourreau.

Tantôt on sent, dans l’épaisseur du prépuce, un petit noyau d induration, tantôt on trouve ce repli induré dans presque toute son étendue. Cette induration prend un accroissement plus ou moins rapide en môme temps qu’il se produit une saillie de plus en plus marquée.

Lorsque la maladie commence par le gland, elle peut rester longtemps cachée par suite de l’existence d’un phimosis.

Elle débute souvent par un petit tubercule en forme de poireau, dur, d’abord indolent, puis douloureux à cause de l’irritation produite par le coït ou par le contact de l’urine. La tumeur augmente peu à peu et peut acquérir des dimensions énormes, comme dans un cas de Fabrice

deHilden où son volume était celui d une tête de fœtus à terme.

D’autres fois le cancer se présente sous l’aspect de végétations rouges, douloureuses, ramifiées, [recouvrant le gland et la face interne

du prépuce, tantôt insérées par une base large, tantôt pédiculées.

La marche de la maladie est à. peu près la môme dans les deux cas ; dans la forme végétante, l’ulcération est seulement plus rapide.

Cette ulcération est plus ou moins profonde, avec des bords relevés, indurés; elle présente un fond rouge avec des végétations partant du fond et des bords et saignant au moindre contact. Elle est baignée par une sécrétion fétide, icboreuse, mélangée de débris épithéliaux.

C’est à cette époque qu’on voit succéder à l’indolence du début des douleurs lancinantes, qui n’offrent d’ailleurs rien de pathognomonique.

L’ulcération cancéreuse se propage dans tous les sens. Lorsque la maladie débute par la peau, elle ne tarde pas à envahir tout le fourreau pour gagner le scrotum, le mont de Vénus et la peau des cuisses. Lorsque le gland est atteint le premier, il est bientôt détruit, et l’ulcération s’étend aux corps caverneux. Ainsi que nous l’avons dit à propos de l’anatomie pathologique, l’urèthre est très longtemps respecté.

A cette période d’ulcération apparaissent des hémorrhagies plus ou moins fréquentes et abondantes.

La dégénérescence suit parfois une autre marche ; la verge prend un volume de plus en plus considérable, l’organe s’indure et l’ulcération ne survient que tardivement.

Le cancer de la verge se complique assez fréquemment de dysurie et même de rétention complète, soit par compression de l’urèthre, soit par oblitération du méat. En pareil cas, il n’est pas rare de voir s’établir des fistules , qui viennent s’ouvrir surtout à la face dorsale du gland.

Les ganglions inguinaux sont envahis de bonne heure ; ils sont d’abord durs, mais ne tardent pas à se ramollir, pour donner enfin naissance à des ulcères qui présentent eux-mêmes tous les caractères du cancer.

La durée moyenne de l’épithélioma, calculée à partir de l’apparition de la maladie jusqu’à l’époque de la première opération, serait de deux ans à trois ans et demi, d’après Demarquay; celle du cancer serait de vingt-cinq mois.

Diagnostic. — Au début de la maladie, lorsque le cancer est à l’état de tubercule ou se présente sous forme d’une peLite ulcération, il n’est pas toujours facile à reconnaître, et peut être confondu avec une affection syphilitique, avec des végétations, avec des tumeurs fibreuses des corps caverneux.

Les chancres, les plaques muqueuses ulcérées et les syphilides tertiaires présentent très fréquemment des caractères physiques qui ne diffèrent en rien de ceux du cancer. Les antécédents du malade n’ont qu’une importance médiocre, et les seuls éléments de diagnostic sont la marche de la maladie et l’action du traitement spécifique.

Les végétations se reconnaissent à leur mollesse, comparée à la consistance indurée du cancer et à l’intégrité des parties avoisinantes, toujours plus ou moins indurées et tuméfiées lorsque la production est

vii. — 29

de mauvaise nature. Cependant le doute a pu être permis dans certains cas de phimosis.

Les indurations fibreuses des corps caverneux sont caractérisées par leur indolence, leur état stationnaire, et se distinguent du cancer par ce fait que ce dernier ne débute jamais par les corps caverneux, mais constamment par le prépuce ou le gland.

Un point important du diagnostic consiste à établir la profondeur à laquelle pénètre le cancer. Chez un certain nombre de malades, dont le fourreau de la verge était détruit dans une grande étendue, les corps caverneux onL été trouvés intacts. Lisfranc (1) avait beaucoup insisté sur ce point et recommandait d’inciser la tumeur à petits coups, afin de déterminer la limite profonde du cancer; celle-ci une fois établie et suivant que le cancer aura envahi ou respecté les corps caverneux, on ampute la totalité de la verge, ou on se borne disséquer la tumeur en conservant les corps caverneux.

Pronostic. — Au point de vue du pronostic, il convient d’établir une distinction entre le cancer vrai et l’épithélioma.

Le premier, suivant Lebert, serait presque fatalement suivi de généralisation et de mort. Demarquay, sans fournir de preuves, croit devoir en appeler d’un jugement aussi sévère.

L’épithélioma entraîne à sa suite un pronostic beaucoup plus favorable. Opéré de bonne heure, il peut guérir, ainsi qu’il en existe dans la science plusieurs exemples. On peut même dire que, parmi les épithéliomas des différents organes, celui de la verge est uu des plus bénins.

Le pronostic est cependant assombri par ce fait que le traitement de la maladie exige le sacrifice d’une portion plus ou moins considérable d’un organe important, dont la perte peut être vivement ressentie par les malades et exercer sur leur moral une influence des plus fâcheuses.

Traitement. — Le seul traitement du cancer de la verge est l’ablation de la partie malade.

Lorsque la lésion ne s’étend pas au delà du prépuce ou du fourreau, on doit se borner à disséquer la tumeur et à l’enlever en conservant le gland et les corps caverneux. En pareil cas, il pourra être utile de faire une opération autoplastique destinée à rendre à 1 organe son

fourreau. . .

Lorsque le cancer est limité au gland, on peut sectionner celui-ci,

tout en conservant le prépuce.

Mais, dans un grand nombre de cas, il est indispensable de retrancher une portion ou la totalité de l’organe et de pratiquer l 'amputation de la verge. Quatre méthodes ont été employées dans ce but :

1» La ligature, procédé long, douloureux, aujourd’hui généralement

abandonné ;

(1) Clinique chirurgicale, t. I, p. 1L4.

2° L’ écrasement linéaire, auquel on peut également reprocher sa lenteur ;

3° Le cautère actuel ( therrno - ou g alv an o cautère), procédé bien préférable aux précédents;

4° U instrument tranchant, procédé le plus simple de tous et peutêtre le meilleur.

On aura bien soin de ne tirer la peau ni en avant ni en arrière, mais de la maintenir tendue au moment de la section. Aussitôt après, on fait la ligature des artères et on introduit dans l’urèthre une sonde, qu’on laisse en place jusqu'à guérison complète.

Un bon moyen de prévenir le rétrécissement cicatriciel du nouveau méat consiste à sectionner la paroi inférieure de l’urèthre, et à unir aux téguments les deux lèvres de la muqueuse, en créant ainsi une sorte d’hypospadias. On pourra également, comme le conseille Demarquay, diviser les corps caverneux un peu plus en arrière que l’urèthre, fendre celui-ci verticalement, renverser les deux moitiés et les unir par la suture aux deux lèvres de la première incision.