VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DU PÉNIS

Les vices de conformation du pénis, soit congénitaux, soit accidentels, portent sur l’organe tout entier ou sur l’une de ses parties

§ Ier. — Anomalies portant sur toute la verge.

1° Anomalies par défaut.

A. Absence de la verge. — Cette anomalie s’observe habituellement chez des individus affectés de vices de conformation multiples, et non viables.

On possède cependant quelques exemples d’absence totale de la verge, chez des sujets ayant vécu et doués d’organes génitaux d’ailleurs bien conformés. Chez un malade de vingt-sept ans, dont l’observation est rapportée par Demarquay, la verge manquait complètement, et l’urine et le sperme s’écoulaient par le rectum en un point où l’urèthre venait s’aboucher.

B. Atrophie de la verge. — Elle coexiste toujours avec une atrophie des testicules : la verge conserve les dimensions qu’elle avait pendant l’enfance et n’est pas susceptible d’érection.

2° Anomalies par excès.

Verge double. — Il existe des exemples de verges doubles placées à côté l’une de l’autre. En pareil cas, il s’agit toujours de monstruosités doubles, incomplètes ou complètes.

3" Anomalies par déformation.

A. Torsion congénitale de la verge. — Celle anomalie esl très rare et coïncide soit avec la monorchidie ou la cryptorchidie, soit avec l’hypospadias.

Godard en a vu un cas chez un sujet monorchide, et Verneuil un autre chez un malade affecté d’hypospadias.

Dans un fait, rapporté par Guerlain, la verge avait subi une torsion telle que sa face dorsale reposait sur le scrotum.

Cette déformation, lorsqu’elle existe seule, n’empêche pas les fonctions de s’accomplir à peu près normalement ; mais souvent elle se complique d’une incurvation qui peut gêner 1 érection et impiimei au jet spermatique une direction vicieuse.

On ne doit songer à intervenir chirurgicalement que dans les cas où il existe des troubles fonctionnels; et encore cette intervention ne sauiait être utile que dans les cas d’incurvation simple. On pialiquei ait alors, dans le sens opposé à l’incurvation, une incision ou même une résection partielle des corps caverneux.

B. Verge palmée. — Cette malformation, qui peut se montier seule,

Fie. 92- — Verge palmée avant cl après l'opération.

mais qui le plus souvent, coïncide avec l’hypospadias balamque, consiste dans l’existence d’une large membrane cutanée, unissant la face inférieure de la verge ù la paroi antérieure du scrotum.

Il en résulte une gêne, presque toujours très prononcée, de la miction mais surtout de la copulation, en raison de cette large br.de qui empôche le développement de la verge et la courbe par le bas. Nous savons,

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 453

d’ailleurs, que cette courbure est due non seulement à la palmure, mais encore à la rétraction de la face inférieure des corps caverneux.

Le traitement chirurgical, habituellement très efficace, consiste dans la section simple de la bride suivie de réunion immédiate.

Dans quelques cas, il y a nécessité d’entamer l’enveloppe fibreuse et la cloison des corps caverneux, afin d’obtenir le redressement complet de la verge.

^ II. — Anomalies portant sur une partie de la verge.

Sans parler de quelques rares exemples d’anomaiie par défaut des corps caverneux, les vices de conformation partiels de la verge portent sur le prépuce. Nous laissons de côté l’urèthre, dont les anomalies ont été étudiées ailleurs.

1° Vices de conformation du prépuce.

A. Absence du prépuce. — Cette anomalie, sans conséquence sérieuse, offre cependant un certain intérêt chirurgical en raison des opérations que l'on pratiquait jadis (Celse, Paul d’Égine) dans le but de reconstituer un prépuce absent de naissance ou à la suite d’une opération.

B Développement incomplet et irrégulier. — Il peut arriver que le prépuce se développe irrégulièrement, laissant à nu l’un des côtés du gland, en même temps qu’il le déborde du côté opposé. Il en résulte parfois une sorte de lambeau cutané, plus ou moins volumineux, très disgracieux, gênant pour le coït.

Le traitement consiste dans l’excision simple de la partie exubérante.

C. Division congénitale. — Cette anomalie très rare, signalée par J.-L. Petit, consiste en une division analogue au bec-de-lièvre, complète ou incomplète, siégeant sur la ligne médiane ou sur les côtés. Cette difformité pourrait, dit-on, gêner le coït.

Dans un cas de ce genre, J.-L. Petit pratiqua la suture après avivement. Mieux vaudrait, comme le conseille Boyer, exciser de chaque côté un lambeau du prépuce.

2° Phimosis.

Cette difformité très fréquente consiste en une étroitesse anormale du prépuce qui ne peut être ramené en arrière du gland.

Le phimosis est le plus souvent congénital; dans quelques cas, il est accidentel.

A. Le phimosis congénital peut présenter tous les degrés, depuis une étroitesse de I ouverture prépuliale assez prononcée pour admettre à peine une petite tête d’épingle, jusqu’à cet état qui est presque l’état normal, et dans lequel l’ouverture est suffisante pour permettre, après tractions continues, la sortie d’une portion plus ou moins considérable du gland.

Tantôt le prépuce est court et s’applique immédiatement sur le gland, le bord préputial étant alors mince; tantôt le prépuce est plus ou moins long et déborde le gland sous forme d’un prolongement cutané, arrondi, de 2, 3 ou 4 centimètres ( élongation congénitale du prépuce de quelques auteurs) (fig. 93).

Le plus souvent le prépuce et le gland ne présentent rien d’anormal en dehors de l’étroitesse de l’ouverture du premier; dans d’autres cas, il existe entre les deux organes des adhérences complètes ou incomplètes, légères ou solides et résistantes ( symphysis ).

Le phimosis congénital se complique très fréquemment de brièveté

du frein et d’étroitesse congénitale du méat urinaire.

Les accidents dus au phimosis congénital sont très nombreux, et se manifestent, les uns dès la naissance, les autres à une époque plus ou moins éloignée.

Dans les cas de phimosis très étroit, l’urine s’accumule dans la cavité préputiale, et ne s’écoule que goutte à goutte sous l’influence d’efforts très violents, capables parfois de produire des hernies.

Cette dysurie peut se transformer en rétention complète par oblitération de l’orifice préputial, qui, irrité par l’urine,

fig. 93. — Phimosis congénital. s’enflamme, s’ulcère et finit par se souder.

La dysurie et la rétention d’urine peuvent encore tenir à d’autres causes, comme l’absence de parallélisme entre l’orifice préputial et celui du méat, ou 1 existence d adhérences entre le prépuce et le gland. Tantôt ces adhérences sont partielles et détruisent le parallélisme des deux ouvertures, tantôt elles sont générales et ne manifestent leur action qu’un peu plus tard, ainsi que Laugier (1) l’a très bien expliqué : la muqueuse restant alors adhérente au prépuce, lorsque la verge et son enveloppe cutanée se développent, la peau du prépuce dépasse de plus en plus 1 extrémité du gland, s infléchit sur elle-même et forme un canal cutané qui fait suite au canal de l’urèthre, et qui, sous l’action irritante de l’urine, s’enflamme et tend à se rétrécir de plus en plus.

L 'incontinence nocturne d'urine est assez fréquente chez les enfants atteints de phimosis, et provoquée sans doute par action réflexe, 1 irritation du prépuce déterminant les contractions de la vessie.

Plus tard, lorsque l’enfant est développé, et même à l’âge adulte, on observe d’autres accidents, les uns locaux, les autres généraux; telles sont : les déchirures du prépuce pendant le coït; la production d'un

(1) Archives générales de médecin #, 1831.

paraphimosis; les balano-posthites suivies d’adhérences; la facilité à contracter des végétations ou des chancres; la prédisposition à l’onanisme ; les pertes séminales provoquées par action réflexe ; l’anaphrodisie constatée dans plusieurs cas de phimosis très prononcé, avec pénis et testicules peu développés.

Le phimosis congénital peut môme devenir une cause de stérilité, en raison de la gêne qu’il apporte à l’éjaculation, soit par l’étroitesse trop grande de l’orifice préputial, soit par l’absence de parallélisme entre cet orifice et celui du méat, soit par suite de brièveté concomitante du frein. Daudirac (1) a rapporté, dans sa thèse, plusieurs exemples d’infécondité due à un phimosis congénital; dans un de ces cas, la stérilité ayant persisté pendant les cinq premières années du mariage, disparut après l’opération.

D’autre part, certains auteurs ont accusé le phimosis de produire des accidents bien plus sérieux. C’est ainsi que Fleury (2) a attribué au phimosis congénital des troubles urinaires graves : uréthrite chronique, engorgement de la prostate, cystite chronique, ainsi que des troubles nerveux caractérisés par de la gastralgie, des palpitations, des congestions de la face et de l’encéphale, des accès hystériformes et de l’hypochondrie; parfois des névralgies faciales et des viscéralgies occupant le foie, la vessie, etc.

Enfin Althaus (3) a été jusqu’à rattacher au phimosis congénital le développement de l’épilepsie, chez certains individus atteints de ce vice de conformation, s’appuyant sur ce fait que sur vingt-cinq épileptiques de l’infirmerie de Londres, onze étaient affectés de phimosis. Malheureusement la circoncision pratiquée dans plusieurs cas n’a pas fait cesser les accès, bien qu’elle ait mis fin à quelques symptômes cérébraux : douleurs de tête, vertiges, bourdonnements d’oreille, etc.

Ces divers troubles nerveux, attribués au phimosis et guéris par la circoncision, me semblent devoir être mis bien plutôt sur le compte d’habitudes invétérées de masturbation que la circoncision aura fait cesser.

B. L e phimosis accidentel se montre à l’état aigu ou chronique, et ne s’observe guère que chez les individus à prépuce long et relativement étroit. Il reconnaît un grand nombre de causes :

1° Les inflammations du prépuce et du gland (balano-posthites), à la suite desquelles le phimosis peut persister, alors même que l’inflammation est tombée, le prépuce devenant le siège d’un œdème dur, qui augmente son épaisseur et rétrécit son orifice ;

2° Les accidents vénériens (chancre induré, chancre mou , syphilides ), qui entraînent un engorgement plus ou moins considérable du tissu cellulaire du prépuce pouvant disparaître après la guérison de l’acci-

(1) Thèse de Paris, 1874.

(2) Gazette des Hôpitaux, 1851.

(3) Tlie Lancet, février 18G7.

dent syphilitique, ou persister, ou encore donner lieu à des accidents locaux graves, en particulier à la gangrène;

3° Le diabète dans lequel l’irritation produite par l’urine amène des excoriations et des exulcérations du limbe préputial.

Traitement. — Deux méthodes principales ont été appliquées au traitement du phimosis : la dilatation et les opérations sanglantes .

La dilatation peut donner de bons résultats dans un grand nombre

de cas de phimosis congénital, alors surtout que l’élongation du prépuce n’est pas trop prononcée.

Elle ne convient pas dans le phimosis inflammatoire, mais pourrait être essayée après la résolu Lion de l’inflammation.

Elle s’opère assez facilement au moyen d’une pince (fig. 94) que l’on introduit dans la cavité préputiale, et dont un mécanisme spécial fait écarter les trois branches.

L 'opération sanglante pourra être pratiquée dans tous les cas de phimosis congénital ou accidentel auxquels la dilatation ne sera pas applicable. Les seules contre-indications sont les chancres mous et le diabète.

Une multitude de procédés ont été imaginés par les auteurs. On peut les réduire à trois : Y incision, Y excision et la circoncision.

L’ incision est ordinairement [ira tiquée à la face dorsale du prépuce. Elle donne de très mauvais résultats, et doit être employée seulement comme méthode de nécessité, dans les cas où il convient de mettre à nu la surface du gland.

L 'excision est également un mauvais procédé. Elle consiste à enlever un lambeau triangulaire de chacune des lèvres de la plaie obtenue par l’incision précédente.

La circoncision est le procédé le plus simple et celui qui donne les plus beaux résultats. On a imaginé une foule d’instruments, de pinces à phimosis, pour pratiquer cette opération. Tous ces instruments spéciaux sont inutiles, une pince ordinaire et des ciseaux suffisent. Voici comment je conseille de procéder : le chirurgien, attirant légèrement la peau du prépuce, étreint modérément celui-ci dans le point où il désire faire la section avec les branches d’une pince ù disséquer ordinaire placées transversalement au-devant du gland, puis d un seul coup de ciseau et en rasant les branches de la pince, il abat toute la portion de prépuce placée en avant de cette dernière.

Fio. 94. — Pince dilatatrice pour le phimosis.

Dans celle seclion, la peau seule a élé seclionnée el la muqueuse préputiale, demeurée intacte, représente pour ainsi dire exactement l’état des parties, avant la section de la peau. On fend alors la muqueuse, sur la face dorsale du gland et sur la ligne médiane, en introduisant, si cela est nécessaire, une sonde cannelée entre le gland et la muqueuse, puis les deux lambeaux de la muqueuse sont écartés à droite et à gauche, et retroussés vers la couronne du gland.

Une précaution des plus importantes, dont l’oubli peut compromettre le résultat définitif de l’opération, c’est de relever le prépuce jusqu’à la rainure du gland, c’est-à-dire de mettre à nu toute l’étendue de la surface de cet organe. Pour arriver à ce résultat, il est souvent nécessaire, surtout chez les petits enfants, de détruire des adhérences légères entre la muqueuse préputiale et la surface du gland. Parfois ces adhérences sont assez résistantes pour nécessiter une véritable déchirure et même l’emploi du bistouri.

Chez les enfants très jeunes, une fois le gland mis à nu dans sa totalité et la muqueuse préputiale renversée sur les limites du gland, la peau et la muqueuse se trouvent presque en contact. On peut abandonner les choses à elles-mêmes et la réunion s’opère rapidement.

Chez les sujets plus âgés, il est souvent nécessaire, en raison de l’exubérance de la muqueuse, d’en retrancher une partie et d’abattre les deux angles de la muqueuse avant de relever les deux lambeaux vers la couronne du gland. Il est aussi avantageux, au point de vue de la réunion, d’appliquer un certain nombre de serres-fines ou de points de suture réunissant la peau à la muqueuse.

Cette opération pratiquée suivant les règles que je viens d’exposer m’a toujours fourni les résultats les plus satisfaisants.

3° Brièveté du frein.

Cette anomalie est très fréquente et le plus souvent sans inconvénient. Tantôt elle est isolée, tantôt elle coexiste avec le phimosis.

A son degré extrême, le frein plus court et plus large qu’à l’état normal s’étend jusqu’au méat urinaire. La verge ainsi bridée ne peut entrer en érection sans subir une légère incurvation. 11 en résulte, pendant le coït, une douleur parfois très vive, et dans quelques cas une déchirure du frein, suivie d’une hémorrhagie généralement peu grave.

Suivant quelques auteurs, cette anomalie pourrait empêcher la fécondation en imprimant à l’éjaculation une direction vicieuse, opinion contestable selon moi.

Le traitement très simple consiste à sectionner le frein avec le bistouri ou avec des ciseaux.

4° Paraphimosis.

Le paraphimosis est un accident caractérisé par l’étranglement de 1 extrémité antérieure de la verge parle limbe d’un prépuce trop étroit,

porté en arrière de la couronne du gland et ne pouvant pas être ramené en avant.

Étiologie. — Parmi les causes qui peuvent lui donner naissance, les unes sont prédisposantes , comme le phimosis congénital ou accidentel, la brièveté du frein; les autres déterminantes, comme les tentatives faites pour découvrir le gland, soit par curiosité, soit dans un but de propreté; la masturbation, le coït avec une femme dont le vagin est étroit ou avec une vierge.

Dans quelques cas, le paraphimosis se produit pour ainsi dire spontanément chez certains individus à prépuce relativement étroit, affectés de balano-posthite, de végétations ou de chancres.

Pathogénie et anatomie pathologique. — \ oici le plus ordinairement

comment les choses se passent : le malade fait des tentatives pour découvrir le gland en tirant la peau en arrière. Si le phimosis est médiocre,' la peau glisse sur la muqueuse, et le sommet conique du gland s’engage dans le limbe préputial. Celui-ci, comprimant le gland, se porte peu à peu en arrière jusqu’au niveau de la rainure balanopréputiale; aussitôt le gland qui n’est plus comprimé reprend son volume et sa forme, en môme temps que l’anneau préputial élastique, qui s’était laissé distendre, se resserre en arrière du gland dont il ne peut franchir de nouveau la

Fig. 95. — Premier degré du paraphimosis. Couronne.

A partir de ce moment, la compres-

sion des vaisseaux sanguins et lymphatiques amène un gonflement rapide qui contribue encore à augmenter 1 irréductibilité.

Des phénomènes analogues s’observent du côté du prépuce. Les portions situées en avant et en arrière de l’anneau constricteur s hypeihémient et forment à ce niveau une série de bourrelets séparés par des

sillons circulaires (fig. 96). , I

Le plus profond de ces sillons, qui répond ù l’anneau préputial, est situé à 1 centimètre ou 1 centimètre 1/2 en arrière de la couronne du gland. Immédiatement en arrière du gland se trouve un premier bourrelet ( bourrelet antérieur ) formé par la muqueuse, dur, parfois très volumineux, surtout chez les sujets à prépuce long, pouvant s’élever à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la surface du gland, transparent, d’où le nom de cristalline qui lui a été donné par Cube-

,rier. . , i

Puis vient le second bourrelet ( bourrelet postérieur) constitue par a

peau, séparé du bourrelet antérieur par le sillon profond dont nous

venons de parler, moins dur en général et moins volumineux, et derrière lui d’autres bourrelets de moins en moins saillants.

La face inférieure du prépuce présente un renflement unique, en forme de jabot, très volumineux, transparent, très dur et très tendu, limité par deux sillons parlant de la face supérieure au niveau de l’anneau d’étranglement: l’un antérieur se terminant à la pointe du frein, et formant une ellipse qui circonscrit le gland; l’autre postérieur, circulaire, continuation de l’anneau préputial.

En même temps la verge subit dans sa forme des modifications plus ou moins prononcées: elle augmente de volume et se contourne sur elle-même comme la spirale d’un tire-bouchon.

Le bourrelet antérieur ne tarde pas à se couvrir de phlyctènes et de petites eschares, et une fissure apparaît au niveau du limbe, bientôt

Fig. 96. — Paraphimosis à son degré extrême.

suivie de la formation d’une ulcération circulaire, qui pénètre jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané.

A partir de ce moment, la circulation se rétablit graduellement,

“ œdème et ,e §onflement disparaissent peu à peu, la rainure circulaire ■•se cicatrise et la guérison s’effectue rapidement.

Le paraphimosis présente d’ailleurs des degrés qui sont en rapport avec 1 étrodesse et la longueur du prépuce, ainsi qu’avec l’état de

rigidité et d épaisseur plus ou moins considérable de l’anneau pré- ■ putial. 1

de8'é P'“S 'ége‘'’ aVec un PréPuce court et peu étroit, le , paraphions, s peut survenir presque spontanément sous l’influence d une bahmo-posth.te, d’une uréthrite suraiguë de la portion balanique «de uiethre, etc II s agit alors d’un paraphimosis œdémateux, presque toujours très bénin et facile à réduire. 1

Il n en est pas de même du paraphimosis inflammatoire , dans leuuel la constriction beaucoup plus énergique amène un œdème bientôt suivi

d’infiltration plastique du tissu cellulaire pouvant s’organiser et rendre au bout de peu de temps la réduction impossible, par suite d’adhérences solides unissant la peau et la muqueuse du prépuce à la face supérieure des corps caverneux.

Tels sont les degrés extrêmes du paraphimosis, entre lesquels il existe une foule de degrés intermédiaires.

Complications. — Des eschares peuvent se former à la face dorsale du prépuce, dans une étendue plus ou moins considérable en arriére du sillon constricteur, et leur chute être suivie d hémorrhagies plus ou moins abondantes.

La tumeur sous-préputiale peut conserver son volume par suite d’une sorte d'hypertrophie ou d’œdème chronique, bien que l’étranglement ait depuis longtemps cessé. Elle persista pendant plus de quinze mois, dans un cas observé par Mauriac.

On observe parfois des phlegmons simples ou diffus, des lymphites et des phlébites de la verge.

Le paraphimosis exerce une influence des plus fâcheuses dans les cas de chancres simples, par la facilité avec laquelle ces chancres s’inoculent, et par la prédisposition créée par la gêne de la circulation au phagédénisme et à la gangrène. Mauriac a rapporté un fait de ce genre dans lequel le malade perdit la presque totalité de la verge.

La rétention d’urine est un accident rare, dû soit âune cause réflexe, soit à la simple compression du canal.

Enfin le docteur Augé (de Pilhiviers) (1) a publié un cas de mortification de l’ urèthre avec fistule consécutive observé chez un malade atteint de paraphimosis.

Aucun fait ne démontre la possibilité de la gangrène du gland admise par quelques auteurs à la suite de paraphimosis simple, non compliqué de chancres phagédéniques.

Traitement. — La réduction du paraphimosis doit être tentée immédiatement, car elle est d’autant plus facile que 1 accident est plus récent. Une foule de procédés ont été préconisés, des instruments, des appai eils ont été imaginés; la réduction pratiquée avec les doigts est le moyen à la fois le plus simple et le plus sûr.

La verge ayant été saisie en arrière de 1’étranglement avec le pouce et l’index de la main gauche disposas en anneau, avec les doigts de l’autre main on presse, on pétrit le gland d’une manière continue en tendant â le repousser en arrière; puis, à un moment donne on cherche à glisser l’ongle de l’index de la main droite entre l’anneau constricteur et le corps caverneux, de façon à refouler sous cet anneau le bourrelet muqueux antérieur : si l’on y parvient, le gland suit parfois d’un seul coup.

Aussitôt la réduction obtenue, les malades éprouvent un soulagement

(1) Union médicale, 1872.

presque instantané, et tout rentre dans l’ordre. Si cependant les accidents inflammatoires persistaient, il serait indiqué de les combattre par les moyens ordinaires.

Lorsque les manœuvres précédentes échouent, le plus ordinairement cela tient à ce que des adhérences se sont déjà formées, et celles-ci existent certainement, si le paraphimosis date de plusieurs jours.

Aussi ne doit-on môme pas tenter la réduction dans ces conditions, lorsque l'ulcération et le sphacèle sont déjà trop avancés.

On a proposé, en pareil cas, pour obtenir la réduction, défaire soit un grand débridement dorsal, soit des d-bridemenls multiples; mais en raison des adhérences existantes, ces débridements demeurent euxmêmes impuissants.

Malgaigne, qui l’avait parfaitement compris, conseillait de détruire les adhérences avec un bistouri introduit à plat entre les téguments et les corps caverneux (Lettre à l’Académie des sciences, avril 1856). Mais une pareille opération est-elle bien nécessaire, et ne doil-onpas craindre qu’elle n’entraîne une adhérence entre la peau et la muqueuse du prépuce, qui les empêcherait de glisser l’une sur l’autre?

En pareil cas le mieux est d’abandonner les choses à elles-mêmes, en se contentant de modérer au tant que possible l'intensité des phénomènes inflammatoires.

La nature opère alors à la face dorsale du gland une sorte de demi -circoncision, tandis que la moitié inférieure du prépuce reste intacte et constitue dans certains cas une difformité assez désagréable, que Mauriac a signalée et corrigée deux fois au moyen d’une excision partielle.