MALADIES DE LA VULVE

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d’Édimbourg, de New-York et de Berlin, contiennent un grand nombre de documents importants pour la chirurgie gynécologique.

Nous suivrons, dans l’étude des maladies des organes géniLaux de la femme, l’ordre anatomique généralement adopté, en commençant par les organes externes. C’est ainsi que nous décrirons successivement les affections de la vulve et du méat urinaire; les affections du vagin, de l’utérus et des annexes. Mais, avant d’aborder la pathologie de ces organes, il est nécessaire de faire connaître les procédés employés pour le diagnostic et le traitement de ces maladies.

EXPLORATION des organes génitaux de la femme

Les principaux procédés pour l’exploration des organes génitaux de la femme sont les suivants, que nous énumérons dans 1 ordre où ils doivent être employés dans un cas où ils seraient tous nécessaires . 1 touchei vaginal; 2° palpation abdominale; 3° palpation abdominale combinée avec l’usage du toucher; 4° toucher rectal et vésical; 5° spéculum, 6° cathétérisme utérin; 7° éponge préparée et laminaire.

Toucher vaginal. — Le toucher constitue le mode d’exploration le plus important et le premier auquel le médecin doive avoir recours. 11 indique à lui seul s’il y a lieu de recourir à l’emploi du spéculum et suffit souvent pour poser un diagnostic complet. On peut le pratiquer avec l’index de la main droite ou gauche, mais il est préférable d’employer l’index de la main la plus exercée. Dans les cas où le col est très élevé et où il est nécessaire d’atteindre les parties profondes, on peut pratiquer le toucher avec deux doigts, l’index et le médius.

La malade doit être placée dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement fléchies, le bassin élevé, soit sur un coussin, soit plus simplement

par les mains de la malade glissées sous les fesses. Le décubitus dorsal est de beaucoup préférable à la position latérale employée par les Anglais, car il permet de combiner le toucher à la palpation abdominale sans déplacer la malade.

Après avoir écarté les lèvres de l’orifice vulvaire, le chirurgien introduit doucement le doigt dans le vagin, en évitant autant que possible de toucher le clitoris, et dans ce but le doigt est présenté à l’orifice vulvaire par son bord radial, l’extrémité libre regardant la fourchette et pénétrant ainsi d’arrière en avant pour aller à la recherche du col utérin. Chemin faisant il constate les dimensions du vagin, la consistance, l’humidité et la sensibilité des parois de ce conduit. Le doigt rencontre d’abord la lèvre antérieure du col utérin, puis, en déprimant légèrement la paroi recto-vaginale, il atteint la lèvre postérieure et la totalité du museau de tanche. Il faut explorer soigneusement avec le doigt toutes les parties du col utérin, en apprécier la température, la forme, le volume, la direction, la consistance, l’état de la surface, etc. Ces recherches devront porter sur la totalité du col et sur chacune des lèvres en particulier.

Le doigt sera dirigé ensuite en arrière, dans le cul-de-sac recto-utérin, où il cherchera la présence des indurations ou des tuméfactions morbides qui peuvent s’y rencontrer ; puis il contournera le col et explorera en haut et en avant les parties correspondant à la vessie et à la symphyse pubienne. Enfin, le chirurgien s’efforcera de constater l’état des ovaires en appuyant de chaque côté avec le doigt, ainsi que l’état général du tissu aréolaire pelvien, en pratiquant une légère pression dans toutes les directions.

Dans certains cas rares et obscurs, il est nécessaire d’introduire la main tout entière dans le vagin pour assurer le diagnostic. Ce procédé, auquel on n’aura recours que pendant l’anesthésie, doit être employé avec les plus grandes précautions, et le chirurgien qui le met en pratique s’expose à léser la vulve et le vagin et même à produire des déchirures plus étendues.

Quelques auteurs conseillent de toucher les malades debout, mais ce mode d’exploration nous paraît bien inférieur dans la généralité des cas. Le chirurgien, à genoux devant la malade, est mal à son aise; les muscles abdominaux sont contractés et les mouvements de la femme peuvent gêner l’examen. Le toucher debout peut cependant être utile dans certains cas, lorsqu’il s’agit de constater l’abaissement de l’utérus et certaines déviations. Chez les vierges et chez les personnes très grasses, il permet d’atteindre plus facilement le col utérin.

2° Palpation abdominale. — Le chirurgien peut, en appliquant les deux mains sur l’hypogastre, apprécier la sensibilité de l’abdomen et des organes qui y sont contenus. Il peut reconnaître, par des pressions successives, les tumeurs qui siègent dans le voisinage de l’utérus et le degré d’adhérence qu'elles présentent avec cet organe. Mais la palpa-

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Lion abdominale devient un moyen précieux de diagnostic lorsqu’elle est combinée avec le toucher.

3° Palpation abdominale combinée avec le toucher. — Ce procédé d’exploration, décrit par les auteurs anglais et américains sous le nom de conjoined manipulation , permet au chirurgien de reconnaître avec plus de facilité la présence des tumeurs qui siègent sur l’utérus et dans les régions péri-utérines.

En portant un doigt dans le vagin et en appuyant sur l’hypogastre avec l’autre main, on arrive en effet à mesurer avec assez d’exactitude la direction, la mobilité et le volume de l’utérus. On peut encore, princi-

Fig. 97. — Palper abdominal combiné avec le toucher.

paiement chez les femmes maigres, examiner l’état des ligaments larges et constater leur engorgement.

On peut, en introduisant la sonde utérine, imprimer à 1 organe des mouvements de rotation qui permettent à la main, appliquée sur 1 hvpoo-astre, de distinguer parfaitement l’utérus des autres organes contenus dans la cavité pelvienne. Gaillard-Thomas insiste beaucoup sur 1 importance de ce procédé d’exploration qu’il a été un des premiers à

SlgLaalpalpation abdominale combinée avec l’usage de l’hystéromètre est surtout utile lorsqu’il s’agit de déterminer les rapports qui peuvent exister entre l’utérus et une tumeur quelconque située dans le bassin. En introduisant la sonde dans l’utérus et en imprimant des mouvements de rotation et de latéralité à l’organe, la main gauche placée sur 1 hypogastre perçoit les mouvements imprimés à l’utérus et la tumeur. Si> ces mouvements sont les mêmes pour tous deux, c’est que la tumeur adhère intimement à l’utérus; si l’utérus est très mobile, pendant que la

tumeur l’esl fort peu, c’est que l’adhérence n’est pas considérable; si, enfin, la tumeur reste immobile pendant qu’on imprime des mouvements étendus à l’utérus, c’est qu’elle ne présente aucune adhérence avec cet organe.

4» Toucher rectal. Toucher vésical. — Le toucher rectal est moins important en gynécologie que le toucher vaginal; cependant il sera nécessaire de le pratiquer, lorsque les autres procédés d’exploration auront fait découvrir une tumeur sur les parois de 1 utérus, ou soupçonner la présence de quelque dépôt ou excroissance morbide dans l’espace recto-utérin. Dans tous les cas, il est absolument nécessaire d’explorer la paroi postérieure de l’utérus que le doigt ne peut ordinairement atteindre. On pourra abaisser l’organe à l’aide d’un tenaculum introduit dans le vagin; mais, dans la plupart des cas, une forte pression pratiquée sur l’hypogastre suffira pour obtenir le résultat désiré.

Simon (de Heidelberg) a proposé d’introduire la main tout entière dans le rectum, ainsi qu’une partie de l’avant-bras. Par ce procédé, le chirurgien pourrait explorer avec une grande facilité l’utérus, les ovaires et même les reins; il parviendrait à découvrir les plus petites tumeurs, à s’assurer de la longueur du pédicule d’un kyste ovarien, etc.

Malgré les services que peut rendre ce procédé d’exploration pour le diagnostic des affections des organes génitaux internes, on doit reconnaître qu’il est loin d’être d'un emploi facile et qu’il expose à des accidents plus ou moins graves qui doivent le faire rejeter dans la plupart des cas. Pour le pratiquer, Simon anesthésie la malade, et, au besoin, pratique une incision sur le raphé postérieur de l’anus pour faciliter l’introduction de la main.

Le professeur Simon a aussi donné récemment les règles du toucher vésical comme moyen de diagnostic et de traitement des maladies de la vessie chez la femme. Ce procédé, qui avait déjà été mis en usage par Cooper et Huguier, a fourni d’excellents résultats et tend de plus en plus à se généraliser.

Un chirurgien américain, Noeggerath (1), a eu l’idée d’appliquer le toucher vésical au diagnostic des affections de l’utérus et de ses annexes. Ayant eu à soigner une malade pour une affection ancienne de la vessie, il introduisit le doigt dans cet organe et fut très surpris de la facilité avec laquelle il explorait la paroi antérieure de l’utérus. C’est alors qu il songea à utiliser pour le diagnostic le toucher vésical, soit seul, soit combiné avec le toucher vaginal ou rectal. D’après l’auteur, ce mode d’exploration peut être utilement employé dans les cas suivants :

lu Pour le diagnostic des tumeurs situées sur la face antérieure de l’utérus;

(1) Annales de gynécologie, mars 1876.

2° Poui“ compléter le diagnostic des déplacements utérins;

3° Dans le cas d’amputation partielle du col. Le doigt introduit dans la vessie protégera utilement cet organe en servant de guide au chirurgien;

4° Dans le cas où l’on suppose une absence congénitale, une atrophie ou une malformation de l’utérus. Il sera en effet facile de reconnaître le volume et la forme de l’organe en introduisant un doigt dans la vessie et l’autre dans le rectum.

5° Examen avec le spéculum. — Le spéculum a une grande importance, non seulement dans le diagnostic, mais encore dans le traitement des affections des organes génitaux de la femme. Nous avons vu

Fig. 98. — Spéculum de Cusco.

que les anciens s’étaient servis de cet instrument, qui était à peu près tombé dans l’oubli lorsque Récamier le remit en usage.

Le spéculum a reçu de nombreuses modifications depuis cette époque. Le premier instrument de ce genre, employé par Dupuytren et Lisfrane, est le spéculum plein, légèrement conique, dont beaucoup de chirurgiens se servent encore aujourd’hui. Mrae Boivin eut la première l’idée des spéculums brisés et à valves; c’est elle également qui a proposé l’embout.

Parmi les spéculums à valves, nous citerons le bivalve de Ricord, le trivalve de Ségalas et le quadrivalve de Gharrière; mais celui de Cusco

MALADIES DES OüGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 4t)J

nous paraît le plus avantageux de tous (fig. 08). Cet instrument est portatif, s’introduit facilement et sans embout et montre parfaitement

le col. .

Le spéculum de Fergusson (1), très répandu en Angleterre, est cylindrique (fig. 99), garni intérieurement d’un verre étamé qui augmente considérablement la quantité de lumière projetée sur le col ; l’extrémité destinée à embrasser le col est taillée en biseau aux dépens du bord supérieur; l’autre extrémité est évasée en forme d’entonnoir. Cet instrument a l’inconvénient d’être très fragile, mais il présente l’avantage, comme tous les spéculums cylindriques, de découvrir facilement

Fig. 99.

Spéculum de Fergusson.

Fig. 100

Spéculum de Sims.

le col utérin. Il est nécessaire d’en avoir de plusieurs calibres pouvant s’adapter aux dimensions variables du vagin et de l’orifice vulvaire.

Le spéculum univalve ou à bec de cane de Sims (fig. 100) est un instrument d'une grande utilité dans la pratique de certaines opérations, telles que la suture de la fistule vésico-vaginale. Dans un but de commodité, deux spéculums d’inégale grandeur sont fixés au même manche; ce manche peut être légèrement courbé ou parfaitement droit. L’unique objet de cette courbure est de faciliter la puissance de l’instrument comme levier.

On a imaginé des instruments destinés à explorer la surface interne du col utérin. L 'endoscope utérin ou utéroscope est un petit spéculum à deux valves qu’on introduit fermé dans le col, puis qu’on écarte au moyen d’une vis placée au bout du long manche de l’instrument. L'en-

(1) L’inventeur de cet instrument n’est pas le célèbre chirurgien anglais, mais un fabricant de Londres.

Fig. 101. — Examen au spéculum.

doscope utérin ne s’est jamais généralisé en gynécologie, parce que son usage n’est pas sans danger et qu’il ne peut rendre que des services très limités.

Introduction du spéculum. — 11 faut toujours pratiquer le toucher avant d intioduire le spéculum, afin de s’assurer de la position du col

utérin. Avec le pouce et l’index de la main gauche, on écarte les grandes lèvres, puis on introduit avec la main droite l’instrument préalablement graissé et chauffé. Une fois l’anneau vulvaire franchi, on va à la rencontre du col utérin en suivant la direction indiquée par le doigt. Le col se trouve le plus ordinairement en arrière et son orifice regarde la concavité

du sacrum; le meilleur moyen pour y arriver consiste à suivre avec le spéculum la paroi postérieure du vagin.

11 ne faut pas négliger, à mesure que le spéculum pénètre, d’examiner la surface vaginale. Si le col n’entre pas bien dans l’axe de l’instrument, on peut l’y ramener avec des pinces ou avec le cathéter utérin.

L’introduction du spéculum deSims n’a pas lieu de la même manière. Il faut coucher la patiente sur le côté gauche, les cuisses fléchies à peu près à. angle droit sur le bassin, la droite un peu plus remontée que la gauche; le bras gauche est rejeté en arrière du dos, la poitrine inclinée et le sternum mis presque en contact avec la table. Pour introduire l’instrument, la valve est guidée par l’index de la main droite (fig. 102), dans le but d’empêcher la pointe de heurter le col utérin. On ne retire le doigt que lorsqu’on est sûr que le bout du spéculum a passé au delà du col et qu’il est bien tourné en arrière vers le

Fig. 102. — Mode d’introduction du spéculum de Sims.

rectum. Si la patiente respire librement, le vagin se distendra immédiatement sous l’influence de la pression atmosphérique et laissera voir le col utérin.

6° Cathétérisme utérin. — Cet important moyen de diagnostic et de traitement a été proposé à peu près à la même époque par Simpson, Huguier et Kiwisli.

Le cathétérisme utérin se pratique soit avec des sondes des bougies de baleine, de caoutchouc, de gutta-

instruments spéciaux ou hystéro-

ou

percha, soit avec des mètres.

Les hystéro mètres les plus employés sont ceux de Simpson, de Valleix, de Kiwisch et de Huguier: ils se ressemblent tous et se composent d’une tige métallique (fig. 103) graduée et courbée à son extrémité suivant l’axe de l’utérus normal. On introduit la sonde utérine avec ou sans le spéculum.

Cathétérisme sans le spéculum. — Après avoir placé la patiente dans la position habituelle du toucher, on porte d’abord le doigt indicateur de la main gauche dans le vagin pour aller à la recherche de l’orifice utérin, puis on introduit la sonde dont on fait glisser la face convexe le long de l’indicateur gauche qui sert de guide. L’orifice externe est en général franchi assez facilement; mais il n’en est pas toujours de même de l’orifice interne, où le cathéter détermine quelquefois des douleurs qui sont presque toujours l’indice d’une métrite ou d’une névralgie utérine. Lorsqu’on rencontre de la résistance, il ne faut jamais employer la force pour pénétrer dans le canal cervico-utérin.

Cathétérisme avec le spéculum. — A l’exemple de Sims, la plupart des chirurgiens se servent du spéculum pour pratiquer le cathétérisme.

Après avoir placé la malade dans le décubitus dorsal, le chirurgien s’assure d’abord par le toucher de la position de l’utérus, puis il introduit le spéculum, donne à l’extrémité de la sonde la direction qu’il suppose devoir correspondre avec celle du canal cervico-utérin et l’insinue doucement dans l’orifice du col. Si la sonde ne pénètre pas, on doit la retirer, modifier la courbure et tenter de nouveau l’introduction. On répétera cette opération jusqu’à ce qu’on ait réussi. Mais il faut toujours procéder avec beaucoup de ménagements et ne jamais force.

Gaillard-Thomas a apporté à la sonde utérine quelques modifications qui permettent de mesurer séparément la longueur de la cavité

Fig. -103.

Hystéroinètrc.

employer la

MALAfil US DES RÉGIONS.

du col el celle de la cavilé du corps de l’utérus. L’instrument se compose d une tige de baleine, terminée à son extrémité par un renflement. Lorsqu’il a franchi l’orifice externe, il se trouve arrêté par le rétrécissement qui termine le canal cervical; on obtient ainsi la profondeur de cette première cavilé; puis, en faisant pénétrer la sonde jusqu’au fond, on obtient la profondeur totale de l’organe.

Il est quelquefois difficile de faire pénétrer la petite boule qui termine 1 instrument dans un utérus sain; mais, comme on se trouve presque toujours en présence d’un col dilaté par la maladie, cette difficulté ne se rencontre que très rarement.

7° Dilatation du col avec les tentes-éponges phêparéi s, avec la laminaire. — C’est Simpson qui a fait connaître, en 1844, l’emploi de la

tente-éponge comme moyen de diagnostic dans les affections utérines.

L’introduction delà tente a pour objet la dilatation du canal cervical et est employée pour le diagnostic et le traitement. Un grand nombre de substances ont été proposées pour la dilatation du canal cervical; mais deux seulement sont en usage aujourd’hui, V éponge préparée et la laminaire.

Si l’utérus est abaissé, on peut introduire la tente avec une pince ordinaire, sans spéculum, pendant que la femme est couchée sur le dos. Mais il est en général préférable d’avoir recours au spéculum el celui de Sims est le plus commode et le plus employé. Voici comment on procède : l’utérus étant maintenu avec un petit (enaculum, la tente est saisie avec des pinces à mors et introduite lentement dans la cavité du col, dont on a pris d’avance les dimensions et la direction avec la sonde utérine. Si l’on craint que la tente ne se maintienne pas facilement dans

Fig. 104.

Fie. 105.

Tente-éponge pour dilater le col.

Col dilaté par l’éponge préparée.

le canal utérin, on applique un tampon d’ouate contre l’orifice du coi, el on maintient la malade au lit. La tente se relire après avoir séjourné de dix à vingt-cinq heures, soit avec les pinces, soit en tirant légèrement sur les fils qu’on a eu le soin d’attacher préalablement à la tente.

Il y a certainement quelque danger à faire pénétrer dans l’utérus des corps dilatants, mais ce danger n’est certainement pas assez grand pour nous faire renoncer à un moyen de diagnostic et de traitement aussi important.