LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA VULVE

1° Contusions.

En dehors des circonstances relatives à l’accouchement, les contusions simples ne sont pas très fréquentes et sont le plus souvent légères, car la vulve est protégée contre les chocs et contre les coups par les cuisses. En dehors de l’élat puerpéral, la contusion de la vulve résulte généralement d’un coït disproportionné ou excessif, d’attentats à la pudeur commis sur des jeunes filles ou des enfants.

La contusion vulvaire ne présente d’autres caractères spéciaux qu’une prédisposition particulière à la formation de tumeurs sanguines ou thrombus de la vulve que nous allons étudier un peu plus loin.

2“ Plaies contuses.

Ces lésions ne sont pas fréquentes en dehors de l’état puerpéral, et elles n’acquièrent de gravité qu’autant que la plaie contuse est le siège d’une hémorrhagie considérable. Romain (I) rapporte dans sa thèse deux observations de plaies contuses de la vulve, produites par un violent coup de pied, et qui furent suivies d’hémorrhagies mortelles. Ces cas sont les seuls que nous connaissions où le résultat a été fatal, et 1 on peut dire que, malgré la vascularité de la région, les plaies contuses de la vulve sont généralement peu graves.

tumeurs sanguines. — Thrombus de la vulve.

Ces tumeurs sont constituées par une infiltration sanguine dans le tissu lamineux de la vulve ou du vagin. Elles sont le plus souvent consécutives à un traumatisme survenu pendant l’accouchement et leur description figure à ce titre dans les traités d’obstétrique.

(1) Des contusions et des plaies contuses de la vulve. Thèse de Paris, 1872.

Deneux, Mém. sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, l’aris, 1830.

— JIlot, Des tumeurs sanguines de la vulve cl du vagin. Thèse de Paris, 1853. I

— Alibran, Observations de thrombus du vagin et de la vulve. Thèse de

Strasbourg-, 186G. — Üescamps, Tumeurs sanguines vulvaires et péri-vagi-

nales. Thèse de Paris, 1871. — Griffon, Du thrombus de la vulve et du

vagin. Ibid., 1872.

Étiologie. — En dehors de l’état puerpéral, le thrombus de la vulve est une affection extrêmement rare et, même dans l’état puerpéral, il est loin d’être aussi commun que l’ont prétendu quelques auteurs. Deneux dans son mémoire n’a pu en réunir que 12 cas; Paul Dubois n’en a observé que 3 exemples sur 14000 accouchements. Johnson et Sinclair en ont seulement rencontré 7 cas sur 13 000 délivrances pratiquées à la Maternité de Dublin.

Quoiqu’il ail été observé pendanl les derniers mois de la grossesse, c’est surtout pendant le travail et après la délivrance que survient le thrombus vulvaire.

La production du thrombus vulvaire ne peut guère être expliquée que par un traumatisme ou une violence quelconque se rattachant le plus souvent à l’accouchement naturel ou artificiel. Les auteurs ont, cependant, rapporté des observations de thrombus vulvaires survenus soit spontanément, soit à la suite des efforts nécessités par la toux, la défécation, etc. On a même cité des cas de thrombus occasionnés par des efforts légers (éclats de rire), mais ce sont là des faits exceptionnels, observés chez des individus présentant cette prédisposition morbide spéciale, désignée sous le nom d hémophilie.

Les causes du thrombus vulvaire sont prédisposantes et occasionnelles.

Les causes prédisposantes généralement admises par les auteurs résident principalement dans l’existence de varices antérieures à l’accouchement, et dans l’extrême vascularité de la région vulvaire. Sous le nom de causes prédisposantes éloignées, H. Blot a admis la veinosité, les maladies organiques du poumon, du cœur, l’état du sang, l’hémophilie, l’étroitesse du bassin et le développement du globe utérin. 11 faut ajouter à celles-ci l’étroitesse de la vulve et du vagin qui peuvent prédisposer à la formation du thrombus pendant l’accouchement.

Parmi les causes occasionnelles nous citerons les violences et les contusions exercées sur la vulve, les manœuvres de l’accoucheur, l’application du forceps, le volume exagéré de la tête de l’enfant, la lenteur du travail, etc.

Hors l’état de grossesse, les causes sont moins nombreuses. Velpeau signale cependant les chutes sur le périnée, les rapports sexuels exagérés, etc. Dans une observation rapportée par Alibran, le thrombus était survenu à la suite d’eflorts violents de défécation.

On a beaucoup discuté sur l’origine du sang qui forme le thrombus. L’hémorrhagie est parfois si abondante que l’on a considéré comme

impossible que le sang fût fourni par les vaisseaux de la région. Pour Burns, le sang provient des vaisseaux de la peliLe lèvre; pour Dewees, de ceux du vagin ; pour Davis et Campbell, des veines honteuses. D’après Nélaton et Velpeau, il serait fourni par des veines de la grande lèvre et cette opinion est certainement la mieux fondée.

Symptomatologie. — Rien ne peut en général, pendant le travail, faire prévoir l’apparition du thrombus. La plupart des auteurs signalent cependant, une vive douleur, accompagnée de ténesme, comme annonçant la production de la tumeur sanguine. Quoi qu’il en soit, le thrombus apparaît assez brusquement soit pendant le travail, soit en dehors de celui-ci.

L’accident se manifeste par la production d’une ecchymose plus ou moins étendue et par une tuméfaction notable de la région. Lorsqu’elle est limitée à la vulve, la tumeur sanguine présente un volume qui varie de la grosseur d’une noix à celle du poing. Si le sang s’est infiltré dans les mailles du tissu cellulaire et s’y est coagulé, la tumeur est élastique et ne présente pas de fluctuation ; mais, s’il a déchiré les mailles du tissu cellulaire au lieu de s’y infiltrer, il se creuse alors une cavité, s’y épanche sous la forme de collection et donne une sensation bien accusée de llucluation. La tumeur prend ensuite une coloration violacée, bleuâtre, quelquefois noirâtre, qui est caractéristique et facilite beaucoup le diagnostic.

La tumeur ne détermine pas en général des désordres fonctionnels graves. Cependant, lorsqu’elle est volumiueuse et surtout lorsqu’elle s’étend vers le périnée, elle comprime fortement le rectum, amène la rétention des matières fécales et provoque un sentiment de ténesme excessif. Les malades éprouvent alors un besoin irrésistible de pousser en bas, besoin qui nécessite de violents efforts et favorise l’accroissement du thrombus. D’autres fois, la tumeur se propage en avant, comprime le canal de 1 urèthre et produit la rétention d’urine; mais cette complication est beaucoup plus rare. On possède, cependant, des observations dans lesquelles le thrombus était assez volumineux et assez étendu pour produire une double rétention des matières fécales et de 1 urine. La tumeur peut également devenir un obstacle au passage du fœtus.

Le thrombus a une marche rapide et la tumeur acquiert très vite le Yolume quelle doit avoir. La durée de la maladie n’a rien de fixe; si elle se complique d’hémorrhagie, elle peut devenir très promptement moi telle, si la tumeur n’a qu’un petit volume et qu’elle doive se terminer par rupture ou résolution, la durée sera généralement courte.

La terminaison a lieu : 1° par rupture ; 2° par résolution; 3° par suppuration ; 4° par gangrène.

La terminaison par rupture est la plus fréquente. Elle est la conséquence de la tension exagérée de la poche sanguine et de l’amincissement de la peau. La rupture est suivie d’une perte de sang plus ou