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moins abondante, d’où le plus ou moins de gravité du pronostic. On possède quelques rares exemples d’hcmorrhagies mortelles.
La résolution, terminaison assez fréquente, s’observe dans les cas où la tumeur est petite et quand le sang est simplement infiltré dans le tissu cellulaire, comme cela a lieu dans les ecchymoses ordinaires.
La suppuration s’annonce par la fièvre, les frissons et tout le cortège des phénomènes inflammatoires. Elle expose à quelques dangers et notamment à l’infection purulente, mais elle se termine le plus souvent par la guérison.
La terminaison par gangrène est loin d’ôtre aussi rare qu’on le croit et succède généralement la compression prolongée, exercée par le fœtus ou les instruments d’obstétrique. Bien que ne compromettant pas l’existence dans la généralité des cas, la gangrène expose à. des accidents graves : pertes de substance, fistules, etc.
Diagnostic. — Il est généralement facile. L’apparition brusque de la tumeur, la cause occasionnelle qui a précédé l'accident, la rénitence, la fluctuation, sont autant de symptômes qui éclairent le diagnostic. On a cependant signalé des erreurs. Dans un cas rapporté par Maitland, la tumeur a été ponctionnée par une sage-femme. Mac-Bride et Cleghorn ont pris un thrombus pour une hernie vaginale. Deneux pense également qu’on peut confondre les tumeurs sanguines avec des hernies vaginales, formées soit par l’intestin ou l’épiploon, soit par la vessie. Toutes les tumeurs qui viennent faire saillie dans le vagin ou à la vulve ont pu être confondues avec le thrombus.
Traitement. — Deneux, Blotetla plupart des accoucheurs ont conseillé un traitement préventif, consistant à surveiller la grossesse chez les femmes atteintes de varices ou qui y semblent prédisposées. Dans ces cas, on devra contenir les varices, éviter la constipation et astreindre les femmes au repos pendant les derniers mois de la grossesse.
Le traitement curatif varie selon le volume de la tumeur et les complications. Lorsque l’épanchement est peu considérable et qu’il n’existe pas de fluctuation, on doit tenter la résolution et la favoriser par des moyens appropriés : compresses résolutives, eau froide, glace, opiacés, si la douleur est très forte.
Quand l’épanchement est considérable et que la tumeur est fluctuante et volumineuse, Velpeau conseille d’ouvrir rapidement et largement. Trois moyens ont été préconisés pour cette ouverture : a. les caustiques; b., la ponction : c. Y incision.
Le premier procédé doit être rejeté surtout pendant l’accouchement. On comprend, en effet, que le temps nécessaire pour l’action des caustiques ne permettrait pas de prévenir les accidents qui résultent du thrombus.
La ponction, conseillée par plusieurs accoucheurs, nous semble également insuffisante; elle ne donne pas une issue facile au sang et surtout aux caillots, et, si la tumeur se vide complètement, elle ne tarde pas à se reformer de nouveau.
C’est donc à Y incision qu’il faut avoir recours dans presque tous les cas. « 11 faut, dit Velpeau, inciser largement, débarrasser le kyste de tous les caillots qu’il contient, le laver à grande eau, le remplir ensuite de boulettes de charpie et appliquer un large cataplasme de farine de lin. » Ces indications du grand chirurgien nous paraissent résumer parfaitement le traitement du thrombus vulvaire. Nous ajouterons que la méLhode antiseptique et l’emploi des lavages phéniqués trouveront ici leur application, et nous en recommandons vivement l’emploi.
4° Déchirures de la fourchette et du périnée.
On comprend généralement sous ce nom les lésions de la vulve et du périnée produites pendant le travail de l’accouchement. On a cependant observé, assez rarement il est vrai, des déchirures étendues de la fourchette et du périnée, à la suite de chutes ou de traumatismes divers.
Danyau, Mémoire sur la périnéorrliaphie pratiquée immédiatement après l’accouchement ( Journal de chirurgie. Paris, 1843). — J. Roux, Mémoire sur la restauration du périnée chez la femme ( Mém . des savants étrangers à l’Ac. des sc., t. V, 1834). — Jobert (de Lamballe), De la périnéorrliaphie chez la femme ( Gazette des hôpitaux, 1853, p. 140). — Maisonneuve, De la déchirure du périnée et de la partie correspondante de l'anus (Gaz. des hôpitaux, 1849, p. 310). — Langenceck, Nouveau procédé opératoire pour la guérison complète des ruptures du périnée (Gazette des hôpitaux, 1853, p. 33). — Demarquay, Recherches sur la périnéorrliaphie ( Gazette des hôpitaux, 15 octobre 1868). — Moraud, De la déchirure centrale du périnée. Thèse de Paris, 1869. — Putégnat (de Lunéville), De la déchirure du périnée et de son traitement (Bull, de thér., 30 janvier 1870). — Hoppner, De la déchirure du périnée (Archives de Langenbeck, t. X, p. 655). — E. Bourdon, Des autoplasties périnéo-vaginales. Thèse de Paris, 1875. — Marcel Borand, De la périnéorrhaphie. Thèse de Paris, 1879.
Nous admettrons trois variétés dans les déchirures périnéales :
1° ha déchirure incomplète ou vulvo-périnéale, qui n’intéresse que la fourchette, et dans laquelle le sphincter anal est intact;
2° La déchirure complète, dans laquelle le sphincter anal est intéressé dans toute son épaisseur ou dans la plus grande partie de son étendue;
3" La rupture centrale, dans laquelle le périnée s’ouvre à son centre pour donner passage à l’enfant. Cette variété est extrêmement rare et nous n’en possédons que quelques observations.
Etiologie. — Les causes de la rupture du périnée sont prédisposantes ou occasionnelles.
Les causes prédisposantes sont le résultat ou d’affections organiques qui ont modifié les formes normales du squelette et des parties molles (rachitisme, ostéomalacie), ou de toute autre disposition vicieuse ou anormale de la région. Si le sacrum est trop perpendiculaire, la tête de 1 enfant, au lieu d’être dirigée en avant, suivant l’axe du détroit
il S
intérieur, esL poussée en bas et en arrière vers la paroi postérieure II du périnée. Letroitesse de la vulve, la rigidité et l’étendue exagérée du périnée, une cicatrice ancienne de la région, sont également des causes qui prédisposent à la rupture du périnée pendant 1’accouChement.
Les causes occasionnelles dépendent, d’après Churchill, de la femme, du fœtus, de l’accoucheur ou d'une violence extérieure.
Les causes qui tiennent de la mère sont : les positions assise ou debout qui tendent à déplacer l’axe du détroit supérieur, les contractions utérines trop fortes résultant de l’emploi intempestif du seigle ergoté, enfin les efforts trop violents d’expulsion.
Les causes provenant du fœtus sont : l’excès de volume, comme dans l’hydrocéphalie et l’hydrorachis, et certaines positions et présentations vicieuses.
Enfin les causes qui tiennent à l’accoucheur dépendent de manœuvres obstétricales mal exécutées.
Symptomatologie. — Les symptômes varient selon l’étendue de la lésion. Si la déchirure n’intéresse que la fourchette et si le sphincter anal est intact, les femmes n’éprouvent aucun inconvénient grave, et 'accident n’est signalé que par une douleur plus ou moins vive. Mais, si la rupture s’étend à la cloison recto-vaginale, il en résulte des troubles fonctionnels graves. Le rectum et le vagin formant un véritable cloaque et le sphincter anal étant rompu, rien ne s’oppose à l’isssue continuelle et involontaire des gaz intestinaux et des matières fécales, ce qui constitue une infirmité des plus pénibles.
La rupture entraîne en outre des onséquencces plus éloignées et non moins graves; en effet, l’utérus, la vessie et le rectum, n’étant plus soutenus par le plancher du bassin, sont exposés à un prolapsus plus ou moins complet.
Traitement. — Les accoucheurs conseillent un traitement prophylactique qui consiste à combattre, pendant la durée du travail, les effets préjudiciables des causes prédisposantes, à soutenir convenablement le périnée et à favoriser le mouvement d’extension ou de ilexion de la tête, suivant la position dans laquelle elle se trouve. Nous ne pouvons nous étendre davantage sur ces moyens préventifs dont on trouvera la description dans les traités d’obstétrique.
Lorsque la déchirure périnéale est incomplète et limitée à la fourchette, on obtient quelquefois la guérison, sans opération sanglante, en maintenant les cuisses fortement rapprochées immédiatement après la production de l’accident, et en vidant la vessie avec la sonde, afin d’empêcher le contact de l’urine avec la plaie.
Si la rupture est ancienne, il faut, pour obtenir la guérison, aviver les surfaces, et les réunir par quelques points de suture. On en pratique généralement trois : l’un en avant, du côté des petites lèvres, l’autre en arrière près de l’anus et le troisième au milieu des deux précédents.
MALADIES DES 0IIGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. il.)
Siredey pense qu’on doit toujours opérer immédiatement les déchirures incomplètes. Il conseille le procédé suivant : « On saisit avec la main droite la partie postérieure de la plaie, on en rapproche les lèvres, on les affronte convenablement, et avec la main gauche on place une serre-fine à l’angle de la déchirure; une seconde est mise à quelque distance et enfin, si la lésion n’est pas trop étendue, on se contente d’en appliquer une troisième à l’extrémité an térieure. » Ce procédé, employé vingt-trois fois par Siredey à l’hôpital Lariboisière, a donné dixhuit guérisons complètes.
Les divisions complètes du périnée ne peuvent guérir que par une opération sanglante, la périnéorrhapliie.
Périnéorrhaphie. — Cette opération, proposée pour la première fois par Ambroise Paré, a subi un grand nombre de perfectionnements et compte divers procédés.
La périnéorrhaphie doit-elle être faite sur-le-champ, immédiatement après l’accouchement ou à une époque plus ou moins éloignée, quand toute cause d’irritation a disparu et que les lochies mêmes ont cessé de couler? Les chirurgiens ne sont pas d’accord sur ce point. Tandis que Houx et Yelpeau proscrivent d’une manière absolue l’opération immédiate, Danyau, Demarquay, Simon (de Liège) veulent que la périnéorrhaphie soit pratiquée aussitôt après l’accouchement.
Entre ces deux opinions, Verneuil, Nélaton et Maisonneuve en ont émis une troisième et conseillent d’attendre quelques jours après l’accouchement. La plaie est alors recouverte de bourgeons charnus, qui dispensent d’aviver, et les tissus sont encore dans un état de relâchement suffisant pour qu’on puisse appliquer les sutures sans avoir recours à aucune incison latérale supplémentaire.
Nous pensons qu’il ne faut opérer immédiatement que lorsque la déchirure est peu étendue, et qu'il est préférable d’attendre lorsque la rupture est complète et intéresse la cloison recto-vaginale. Du reste, il est fort rare que le chirurgien ait à choisir son moment, et il a presque toujours affaire à des ruptures périnéales cicatrisées depuis longtemps.
Parmi les procédés opératoires les plus employés, on doit citer ceux de Roux, de Dieffenbach, de Baker-Brown et de G. -Thomas.
Le procédé de Roux est le plus simple et le plus ancien. Il consiste à aviver les bords de la division et à les réunir par une suture enchevillée. Pour que le contact des surfaces avivées soit exact partout, il faut que les sutures traversent toute l’épaisseur du périnée et embrassent une grande épaisseur de tissus. Ce procédé réussit dans les cas où la rupture n est pas très étendue, mais il échoue souvent à cause de la profondeur de la déchirure et du tiraillement des lèvres de la plaie.
Le procédé de Dieffenbach a pour but d’obvier à ce dernier inconvénient. Après avoir réuni les lèvres de la division par des sutures, on pratique de chaque côté du périnée une incision en croissant s’étendant
de la grande lèvre au côté correspondant de l’anus. Ces incisions sont destinées à favoriser le rapprochement des lèvres de la plaie et à maintenir la coaptation.
Ces deux procédés conviennent surtout dans les cas de rupture incomplète. Mais ils sont le plus souvent insuffisants lorsque la déchirure comprend la totalité du sphincter et une partie de la cloison rectovaginale.
Le procédé de Baker-Brown présente comme particularité essentielle la section du sphincter de l’anus. Il est, d’ailleurs, assez compliqué et
Fig. 106. — Périnéorrtaaphie par le procédé Fig. 107. — État des parties après
de Gaillard-Tliomas. — Avivement avec les la suture,
sutures en place.
nous renverrons le lecteur curieux d’en connaître tous les détails, aux Traités de médecine opératoire.
Le procédé de Gaillard-Thomas est, à mon avis, celui auquel on devra donner la préférence, comme étant le plus simple, le plus facile, et comme donnant les meilleurs résultats. Je l’ai appliqué un grand nombre de fois, dans des cas de ruptures incomplètes et complètes, et je n’ai jamais eu d’insuccès. J’entrerai donc à son sujet dans quelques détails.
Opération pour la rupture incomplète. — Le premier temps consiste à aviver les parties correspondant à la déchirure, suivant la forme d’un croissant, dont les deux cornes remontent jusqu’à environ un centimètre au-dessous du niveau du méat urinaire (flg. 106).
Lorsqu’on a obtenu l’hémostase complète, on passe au second temps, c’est-à-dire à la suture. On pourra se servir d’aiguilles ordinaires ,
longues de cinq centimètres, ou bien d’aiguilles spéciales, montées sur un manche fixe, représentant à peu près la moitié d’un cercle', et munies d’un chas au voisinage de la pointe. Quelle que soit l’aiguille dont on se serve, le placement des fils est très important ; trois points do suture suffisent. Le premier point est placé un peu au-dessus du niveau de l'anus ; l’aiguille traverse toute l’épaisseur des parties molles en avant de l’anus, et le fil qu’elle entraîne ne doit pas être visible; le second point de suture est placé à un centimètre au-dessus, et de la même manière, l’aiguille et le fil cheminent dans l’épaisseur de la cloison rectovaginale Enfin le troisième point est placé sur la limite de l’avivement, du côté du vagin, et le fil reste visible par sa partie moyenne.
G. -Thomas conseille la suture enchevillée et celle-ci fournit, en effet, les meilleurs résultats. J’ai appliqué avec succès à la périnéorrhaphie le mode de suture métallique à un seul fil, que j’ai préconisé et décrit pour la cure de l’hypospadias et de l’épispadias. Je rappelle seulement que ce mode de suture enchevillée consiste à employer de petits tubes pleins, en plomb ou en étain, percés de trous à la distance d’un centimètre. Les sutures étant placées comme il a été dit, chaque fil métallique est introduit droite et à gauche dans les trous des tubes de plomb, les parties sont rapprochées, et, lorsque l’affrontement est suffisant, on arrête chaque fil par des tubes de Galli que l’on écrase. On pourrait se servir de bouts de sondes ordinaires percés de trous.
D’ailleurs, avec les fils métalliques, lorsqu’ils sont bien convenablement placés, la suture enchevillée n’est pas indispensable, et la simple torsion du fil suffit souvent à amener un affrontement parfait.
Toutefois avec la suture enchevillée, comme avec la suture à points séparés, il est généralement utile et souvent même nécessaire de placer quelques points de suture superficielle pour amener le rapprochement de la surface de la plaie, dont les lèvres tendent à bâiller, lorsque les sutures profondes sont serrées.
L’opération achevée, la malade doit garder le décubitus dorsal, avec les cuisses rapprochées et maintenues par une serviette. On placera une sonde à demeure dans la vessie, ou on évacuera l’urine avec le cathéter, aussi souvent qu il sera nécessaire. Enfin, on fera tous ses efforts pour obtenir la constipation pendant huit à dix jours. Les sutures peuvent être enlevees dès le troisième ou quatrième jour, mais on peut les laisser plus longtemps, si leur présence est bien tolérée.
Opération pour la rupture complète. — Dans la rupture partielle, i opération n a pour but que la restauration du périnée; dans la rupture complète, il s agit de fermer l’ouverture de l’anus et de restaurer la totaite du corps périnéal. Ces principes ont été surtout mis en lumière par Emmet et Gaillard-Thomas. C’est à ce dernier auteur que nous empruntons le procédé opératoire qui constitue un progrès réel sur toutes les méthodes proposées jusqu’à ce jour :
« On n obtient un succès véritable qu’en fermant complètement, non
seulement la déchirure du périnée, mais encore celle du rectum. Ce but ne peut être atteint qu’en réunissant les bords du plancher musculaire déchiré et en unissant à ce plancher l’extrémité inférieure de l’intestin. L’appréciation exacte de ces faits diminue grandement les difficultés de l’opération.
» Si le premier anneau de la figure 108 représente un sphincter parfait, la bande voisine représente ce môme sphincter rompu et relâché, avec les points d’entrée et de sortie des aiguilles. La ligne pointillée montre le trajet de la suture métallique dans les tissus. A mesure que le fil métallique est tordu, les extrémités des muscles sont rap-
Fig. 108. — Schéma propre à montrer la restauration du sphincter anal (G. Thomas).
prochées, ainsi qu’on peut le voir dans les deux autres diagrammes de la figure.
» Lorsque la première suture est implantée, ainsi que cela est indiqué dans la figure 108, BB, et que la torsion du (il est pratiquée, les extrémités du muscle sphincter arrivent en contact, mais l’union n’est pas absolue et complète et le muscle ne retrouve pas son pouvoir contractile. La première suture a donc une grande importance et doit parfaitement saisir, aux poinls AA, les extrémités du muscle rompu et les amener au contact du septum recto-vaginal.
» L’avivement se fait de la manière suivante : on avive d'abord les surfaces triangulaires formées par le périnée divisé, puis on prolonge la ligne de dénudation en arrière vers la cloison recto-vaginale.
°» La fente rectale se présente à l’opérateur sous la forme d’un triangle imparfaitement isocèle (fig. 109), dont le sommet regarde en haut et la base en bas. Ce sont les deux bords latéraux de ce triangle qu’il faut aviver. Les deux angles de la base sont sur un plan inférieur à l’angle du sommet et sont moins fixes. Les trois angles sont déplacés par l’action de la suture lorsque celle-ci est graduellement tordue ; les deux angles de la base sont élevés et celui du sommet est abaissé, de
telle sorte qu’ils arrivent nécessairement à se rencontrer et à fermer ainsi la fissure rectale d’une manière complète. »
Voici maintenant le manuel opératoire qui repose sur les principes
précédents. , ;
L’avivement, qui diffère peu de celui que nous avons décrit pour la rupture incomplète, a la forme d’un croissant à extrémités arrondies, présentant environ trois centimètres dans sa partie moyenne. La ligne convexe du croissant correspond au point de jonction de la peau avec le
Fig. 10'J. — Schéma montrant la partie inférieure de l’intestin rompu, avec le sphincter ddfchiré, le point d'entrée et de sortie de l'aiguille avec le trajet des sutures dans les tissus (ligne pointillée).
Fig. 110. — Avivement et passage des fils dans la rupture complète.
vagin et les extrémités du croissant remontent sur la face interne des grandes lèvres, à un centimètre et demi environ au-dessous du niveau du méat urinaire (fîg. 110).
Pour la suture, l’opérateur, ayant préalablement placé dans le rectum l’index de la main gauche, fait pénétrer l’aiguille vers la corne gauche du croissant, et fait cheminer cette aiguille dans l’épaisseur des tissus en suivant le bord convexe du croissant et de manière à la faire ressortir à l’extrémité de la corne droite. Ce premier fil une fois introduit, on en place deux ou trois autres à égale distance; ces derniers lils suivent une direction différente du premier et sont placés comme dans l’opération pour la rupture incomplète.
On serre d’abord le (il inférieur qui fronce les tissus à la manière d’un cordon passé dans le bord d’une bourse, el l’on opère la torsion de eu fil. Lorsque le fil est serré, la partie avivée forme un entonnoir dont la partie supérieure est constituée par le tissu vaginal que cette première suture a attiré en bas par glissement. Les trois dernières sutures, une fois serrées, amènent au contact les parois latérales de cet entonnoir.
Quand la suture est terminée, on peut voir que la paroi inférieure du vagin se continue avec la peau non avivée, sans former lu moindre culde-sac en arrière de la nouvelle fourchette. Celle disposition laisse une libre sortie aux liquides venant du vagin, en formant une sorte de pont qui les amène au dehors et les empêche de s'infiltrer entre les points de suture.
Les fils sont enlevés du cinquième au huitième jour. Les soins consécutifs sont les mêmes que dans l’opération pour la déchirure incomplète.
