LÉSIONS .VITALES ET ORGANIQUES DE LA VULVE

§ I. — Affections éruptives, cutanées et parasitaires de la vulve.

Sous ce titre, nous passerons en revue quelques affections cutanées et parasitaires qui présentent certaines particularités propres à la région.

Gueneau de Mussy (Noël), Étude sur le prurit vulvaire {Gaz. des hôpitaux,

1er octobre 1868. — Fiquet, Essai sur /’ esthiomène de la région vulvo-anale.

Thèse de Paris, 1876. — Huguier, Mémoire sur l’ esthiomène ou dartre rongeante ( Mémoires de l’Acad., t. XIV). — Spillmann, Des syphilides vulvaires.

Paris, 1869. — Haussmann, Parasites des organes sexuels femelles, traduit par

Waltlier. Paris, 1877. — Gasser, Parasites des organes génitaux de la femme.

Thèse de Paris, 1 873.

A. Herpès de la vulve. — L’herpès vulvaire a généralement pour siège le bord des grandes lèvres. Il se manifeste surtout chez les personnes atteintes de la diathèse herpétique; mais il survient fréquemment, à la suite du défaut de propreté ou du contact de matières irritantes qui s’écoulent du vagin. Chez certaines femmes, l’herpès vulvaire précède ou accompagne la période menstruelle; chez d’autres il survient dans le cours des affections fébriles, comme l 'herpès labialis.

L’herpès vulvaire est du reste très bénin et guérit spontanément. Il convient cependant de combattre la diathèse lorsque l’affection récidive fréquemment.

B. Eczéma de la vulve. — L’eczéma produit à la vulve une légère

tuméfaction des grandes et des petites lèvres; il s’étend le plus souvent aux parties voisines et surtout à la muqueuse vaginale ; enfin il coïncide souvent avec une affection de même nature située sur le ventre, les cuisses ou l’anus, eL qui a été le point de départ de l’éruption vulvaire.

L’eczéma provoque des démangeaisons Irès vives qui, chez les enfants, peuvent devenir le point de départ d’habitudes d’onanisme. Le traitement de l’eczéma vulvaire ne présente aucune particularité.

C. Prurigo. Prurit de la vulve. — Le prurigo est ordinairement caractérise par des papules peu saillantes et à peu près de même couleur que la peau; mais, lorsqu’il siège à la vulve, il présente souvent les caractères du lichen; les papules sont alors plus larges, la peau des grandes lèvres’ est rugueuse et épaissie et l’affection montre une ténacité plus grande.

Le prurit de la vulve est presque toujours symptomatique d’états divers dont il dépend ou auxquels il est associé. On l’observe parfois chez les personnes goutteuses. Chez d’autres, il existe une maladie de l’utérus, et les pertes qui accompagnent celle-ci paraissent être la cause directe du prurit. Enfin, le prurit est le plus souvent lié à une maladie cutanée ou parasitaire : eczéma, herpès, gale, pédiculi, etc. D’après Barnes et Clintock, il est quelquefois symptomatique du cancer de la matrice.

La plupart des auteurs admettent, néanmoins, un prurit idiopathique , dans lequel on ne peut rattacher la démangeaison à aucune lésion locale ou circonvoisine. C’est un trouble essent ellement nerveux, qui se rencontre plus fréquemment pendant et après la ménopause qu’aux autres périodes de la vie.

Le prurit vulvaire idiopathique siège ordinairement aux petites lèvres, à la face interne des grandes lèvres ou au clitoris. Il s’étend parfois à la fourchette, au périnée et à l’anus. La muqueuse ni la peau ne présentent d’altération appréciable; il existe seulement un peu de rougeur, parfois une teinle plus foncée qu’à l’état normal.

L’affection est surtout caractérisée par des démangeaisons d'une violence extrême, tantôt se manifestant d’une manière continue, tantôt revenant par accès, pendant ou après la marche, mais princ paiement à la suite d’une excitation quelconque des organes génitaux. C’est surtout pendant la nuit que la maladie atteint son maximum d’intensité, ce qu il faut sans doute attribuer à la chaleur du lit et au décubitus dorsal. Chaque accès débute par un peu de picotement ou de chaleur, puis 'ient une démangeaison souvent atroce, qui porte les malades à des attouchements violents et qui s’accompagne parfois de véritables crises nerveuses.

Le prurit vulvaire idiopathique est rare pendant l’enfance et la jeunesse; il est presque toujours aggravé au moment des règles et pendant la grossesse.

Jraitement. — Pour le prurit symptomatique, on recherchera avec soin la cause occasionnelle et on la combattra par un traitement approprié.

Le traitement du prurit idiopathique comprend un très grand nombre de moyens, et cette multiplicité de remèdes s’explique par la ténacii é de 1 affection. On emploie surtout des lotions avec la solution chaude de sublimé, avec des solutions de sel marin, de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, de nitrate d’argent, etc. L’hydrothérapie, les bains sulfureux ont été conseillés. Lisfranc employait un mélange de cinq parties d’amidon et une partie de camphre: on saupoudre la vulve une fois tous les jours avec ce mélange, en ayant soin de nettoyer chaque fois les parties.

On a mis en usage diverses médications internes qui ont rarement donné des résultats : on a successivement conseillé les purgatifs, les antispasmodiques, les narcot ques, le sulfate de quinine, etc. Dans tous les cas, le traitement interne ne doit être considéré que comme un adjuvant du traitement local.

D. Acné de la vulve. — L’acné simple de la vulve ne présente aucun caractère particulier et ne réclame pas de traitement spécial ; mais il est une forme d’acné qui siège particulièrement à la vulve et qui constitue l’affection décrite par Huguier sous les noms de folliculite vulvaire et d ’ecdermoptosis des follicules vulvaires. C’est également cette variété que Bazin désigne sous le nom d'acné varioliforme. Nous en parlerons plus loin à l’occasion des vulvites.

E. Maladies parasitaires de la vulve. Muguet. — Nous avons vu qu’un grand nombre de parasites, les pédiculi, les oxyures rermiculaires, étaient souvent le point de départ du prurit vulvaire. D’autres parasites, qui siègent habituellement dans le vagin, peuvent également se rencontrer à la vulve; tels sont : les bactéries, les vibrions, le leplothrix vaginalis et le trichomonas vaginalis ; mais le seul végétal qui puisse être le point de départ d’accidents notables est Y oïdium albicans qui, comme on le sait, est le parasite du muguet.

L'oïdium albicans apparaît quelquefois sur la muqueuse vulvaire, chez les enfants scrofuleux et cachectiques et chez ceux qui sont placés dans de mauvaises conditions hygiéniques; mais le muguet de la vulve n’est jamais primitif et est toujours consécutif à une lésion analogue de la muqueuse buccale.

Le muguet vulvaire ne présente par lui-méme aucune gravité: mais il est toujours l’indice d’un état général peu satisfaisant. Le traitement est le môme que pour le muguet de la bouche.

g U. — Maladie! inflammatoires de la vulve. — Vulvites.

Les maladies inflammatoires de la vulve présentent des caractères qui diffèrent suivant leur siège et leur intensité. C’est ainsi qu’on distingue

une r ulvile superficielle, une vulvüe phlegmoneuse e tune vulvite folliculaire. 11 convient encore de ranger dans la catégorie des inflammations vulvaires, V inflammation de la glande vulvo -vaginale et de son conduit , et la gangrène de la vulve.

Uobert, De r inflammation des follicules muqueux de la vulve ( Archives générales, avril 1861). — A. Mareschal, Abcès des glandes vulvo-vaginales. Thèse

île Paris, 1873.

I" Vulvitos.

A. Vulvite superficielle. — Étiologie. — La vulvite superficielle ou vulvite simple se rencontre fréquemment.chez les enfants en bas âge. Elle est moins fréquente chez les adultes, où elle existe rarement isolée et se complique presque toujours de vaginite. Il n’est pas rare d’observer cette affection chez des personnes âgées.

La maladie se montre le plus souvent spontanément, chez les enfants, sous l’influence d’une constitution scrofuleuse ou de mauvaises conditions hygiéniques. On l’a vue survenir à la suite de l’onanisme ou d’attentats à la pudeur commis avec violence; dans d’autres cas, elle était due à la présence d’oxyures dans les parties génitales ou dans le rectum. Chez les adultes, la vulvite simple reconnaît toujours pour cause la malpropreté et l’oubli des soins de toilette que réclament les organes génitaux; dans des cas plus rares, elle est due à l’exagération de ces mêmes soins et à l’emploi de substances irritantes. On observe assez fréquemment une légère inflammation de la vulve à la suite de la défloration ou de l’action mécanique du pénis sur une vulve trop étroite. Nous n’avons pas à nous occuper ici de l’étiologie spécifique de cette affection, les maladies vénériennes ayant été décrites dans une autre partie de cet ouvrage.

Symptomatologie. — Au début, les malades éprouvent une sensation de chaleur et de prurit, qui est suivie d’une douleur plus ou moins vive et d’un sentiment de cuisson; ces symptômes sont aggravés par le toucher et par les mouvements de la marche. La muqueuse vulvaire rougit et devient le :ûège d’une tuméfaction notable, surtout si la phlegmasie se propage au tissu cellulaire sous-muqueux. Une sécrétion, dont l’abondance est le plus souvent en rapport avec l’intensité et 1 étendue de l’inflammation, ne tarde pas à baigner les parties ; elle est d abord limpide, puis devient blanchâtre, jaunâtre, épaisse et purulente.

Lorsque la vulvite est intense, il se produit sur certains points des ulcérations à la suite de la chute de l’épithélium. Le contact de l’urine sur les parties enflammées et érodées détermine de vives douleurs au moment de la miction, surtout si la phlegmasie s’est étendue au canal de l’urèthre.

Cette affection se termine en général dans l’espace d’un septénaire ;

elle passe souvent à 1 état chronique et peut alors persister pendant plusieurs semaines, surtout si elle n’est pas convenablement traitée.

Diagnostic. — Il est très facile par l’inspection directe de diagnostiquer la vulvite, mais il est souvent diflicile de préciser la cause de l’inflammation et de reconnaître si elle est spécifique, traumatique ou spontanée. Comment distinguer, chez les peLitcs filles, l’inflammation vulvaire, suite d un attentat à la pudeur ou d’un viol, de la simple inflammation catarrhale? D’après Tardieu (I), aucune des inflammations se rapportant à des causes étrangères à l’attentat à la pudeur ne présente cette rapidité dans le début, ces excoriations, ce gonflement et ces douleurs vives qui sont le propre de l’inflammation par violence directe.

Quant au diagnostic différentiel entre la vulvite simple et la vulvite blennorrhagique, on sait qu’il est très difficile, sinon même impossible; nous reviendrons sur ce sujet en traitant des maladies inflammatoires du vagin.

Pronostic et traitement. — La vulvite superficielle ne présente aucune gravité et ne réclame qu’un traitement simple. Au début on prescrira le repos, des lotions émollientes, des bains généraux. On isolera les surfaces à l’aide d’un linge fin enduit d’un corps gras; lorsque l’inflammation sera très intense, on pourra appliquer des sangsues dans les régions inguinales.

Un peu plus tard, après la période aiguë, on emploiera la médication substitutive et les lotions astringentes à l’acétate de plomb, au sulfate de zinc ou au nitrate d’argent. Ce dernier médicament, employé en solution au 30e, convient particulièrement dans la vulvite chronique. Dans les cas rebelles, on peut même pratiquer des cautérisations superficielles avec le nitrate d’argent cristallisé.

Chez les sujets lymphatiques, on ajoutera à ces moyens locaux l’usage de médicaments toniques et reconstituants : huile de foie de morue, quinquina, etc., etc.

B. Vulvite phlegmoneuse. — Lorsque l’inflammation vulvaire se propage au tissu cellulaire sous-jacent et gagne les couches profondes, elle présente tous les caractères du phlegmon.

Symptomatologie. — La vulvite phlegmoneuse a le plus souvent son siège sur les grandes lèvres où son développement est favorisé par les dispositions anatomiques et la structure de la région; la vascularité, l’abondance et la laxité du tissu conjonctif, sont, en effet, des conditions favorables à l’inflammation phlegmoneuse.

Les symptômes caractéristiques de la vulvite superficielle deviennent plus accentués, le gonflement est plus considérable, les ganglions inguinaux s’engorgent, la douleur est plus vive et la marche devient très difficile. La lèvre enflammée se gonfle, prend la forme d’un bourrelet

(1) Etude médico-légale sur les attentats aux mœurs. Paris, 1878.

qui obstrue l’orifice vaginal. Si l’inflammation n’occupe qu’un des côtés de la vulve, ce qui est le cas le plus fréquent, le côté oppose et les parties voisines deviennent également le siège d’un gonflement plus ou moins intense. Au bout de quelques jours, les symptômes perdent de leur acuité, la tension des parties diminue et il est alors permis de constater par la fluctuation la présence du pus et l’existence d’un abcès.

Traitement. — An début, le traitement est le même que pour la vulvite simple : lotions émollientes, bains, cataplasmes, repos. Aussitôt que la présence du pus est constatée, il faut ouvrir largement avec le bistouri ou la lancette; la guérison s’opère alors très rapidement. Silïncision est insuffisante, il peut se former de nouvelles collections purulentes qui donnent lieu aux symptômes que nous venons de décrire. Lorsque l’abcès s’ouvre spontanément, l’ouverture a lieu le plus souvent du côté de la face interne de la grande lèvre, sur le point le moins épais de la membrane muqueuse; dans les cas où la maladie est abandonnée à elle-même, l’ouverture peut persister et devenir listuleuse, mais cette terminaison s’observe assez rarement.

C. Folliculite vulvaire. — L’inflammation peut envahir soit les follicules muqueux, soit les follicules sébacés et pilifères de la vulve.

a. Inflammation des follicules muqueux. — On désigne sous le nom d evulvite folliculaire l’inflammation des follicules muqueux de la vulve. Cette variété de vulvite se montre surtout pendant le cours de la blennorrhagie et beaucoup d’auteurs l’ont rattachée à cette dernière affection. Elle se manifeste par les symptômes habituels de l’inflammation vulvaire: chaleur, prurit, élancements, cuisson. Un peu plus tard on observe une sécrétion abondante, et, en pressant sur les parties enflammées, on fait sortir du pus des follicules muqueux qui sont placés autour de l’urèthre et à l’entrée du vagin. Dans quelques' cas, on fait sourdre le pus par un seul point et cette circonstance a pu en imposer pour une uréthrite.

La maladie peut persister alors même que l’inflammation vulvaire a complètement disparu ; les follicules sont alors hypertrophiés, leur orifice est entouré d’une auréole rouge et on observe encore un écoulement de muco-pus assez abondant.

Traitement. — On pratiquera les lotions astringentes et désinfectantes; on emploiera en même temps des bains généraux et locaux. Dans les cas où ces moyens auraient échoué, on incisera les follicules et on les cautérisera avec le crayon de nitrate d’argent.

b. Inflammation des follicules pilo-sébacés. — L’inflammation des follicules sébacés et pilifères de la vulve se développe surtout chez les femmes scrofuleuses et plus particulièrement chez les femmes brunes. Parmi les causes prédisposantes et occasionnelles, il faut citer la gestation, la malpropreté, les frictions intempestives, etc.

Hugnier (1), qui a donné une très bonne description de cette affection, lui reconnaît trois périodes : une période d’éruption, une de suppuration et une de déclin.

La première période est annoncée par un prurit et une excitation particulière des organes génitaux, bientôt suivis d’une éruption de petits poinls rouges, arrondis, qui apparaît successivement sur les grandes et les petites lèvres.

Dans la seconde période, ces poinls deviennent plus saillants et forment de véritables pustules, qui se rompent d’elles-mêmes ou que

les malades déchirent en les grattant.

Dans la troisième période, la secrétion morbide est moins abondante, les follicules deviennent moins saillants, se dessèchent, puis finissent par disparaître ou par passer à l’état d’induration. Dans quelques cas, les follicules enflammés sont remplacés par de petites ulcérations qui persistent pendant plusieurs jours.

La folliculite vulvaire étant presque toujours une manifestation de la scrofule, on la combattra par une médication générale appropriée. Pour le traitement local, on emploiera les lotions astringentes et les pommades alcalines. Huguier, qui considérait ces moyens comme insuffisants, conseille de pratiquer l’excision des follicules malades. Ce traitement, quoique un peu énergique pour une affection aussi bénigne, pourra être employé, mais on aura soin de pratiquer des incisions très superficielles, de manière à n’enlever que la portion d’épiderme qui emprisonne le liquide sécrété. On cautérisera ensuite ces petites plaies avec le crayon de nitrate d’argent.

2° Inflammation et abcès de la glande vulvo-vaginale et de son conduit.

A. Inflammation de la glande. — Les glandes vulvo-vaginales sont souvent atteintes d’une inflammation aiguë qui se termine le plus

(I) Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme ( Mémoires de l'Académie de médecine, t. XV).

souvent par la suppuration de leur parenchyme ( abcès parenchymateux ) ou des glandules qui les composent ( abcès granuleux de Huguier).

Cette inflammation reconnaît généralement pour causes l’abus du coït, la vaginite, la blennorrhagie ou la grossesse.

Symptomatologie. — Les malades éprouvent d’abord une sensation de chaleur, des démangeaisons et des cuissons à la vulve. On observe bientôt une tuméfaction de la grande lèvre, qui peut acquérir un volume considérable; mais le gonflement ne s’étend que très peu aux parties voisines. Il occupe la partie postérieure de la grande lèvre, et est assez exactement circonscrit, ce qui distingue les abcès de la glande vulvovaginale des abcès phlegmoneux de la grande lèvre. La tumeur formée par l’abcès est sensible au toucher, elle est le siège d’une douleur qui est encore exaspérée par la marche.

Dans l’abcès granuleux, le pus est séparé en autant de petits foyers qu’il y a de glandules enflammées. La tuméfaction et la douleur sont moindres que dans l’abcès parenchymateux ; la fluctuation est moins manifeste. L’ouverture spontanée de l’abcès granuleux a lieu par plusieurs petits points ou par l’orifice du conduit excréteur.

Lorsque l’inflammation de la glande vulvo-vaginale passe ;ï l’état chronique, la tuméfaction diminue, la douleur disparaît. La maladie est alors caractérisée par l’existence dans la grande lèvre d’une pelite tumeur qui devient plus volumineuse et plus douloureuse pendant les rapports sexuels et au moment de l'époque menstruelle. On observe également une hypersécrétion et une altération du liquide sécrété qui, au lieu d’être clair et fdant, devient opaque, laiteux ou purulent.

Pronostic. — Il est peu grave. Cependant les abcès de la glande vulvovaginale peuvent donner lieu à quelques complications. L’abcès s’ouvrant à la fois dans le rectum et dans le vagin peut devenir l’origine d’une fistule recto-vaginale. Il peut aussi survenir des décollements plus ou moins étendus. Ceux-ci s’observent surtout à la suite de ces abcès qui récidivent avec une grande ténacité et qui ont été désignés sous le nom d'abcès à répétition.

Traitement. — Au début, on combattra l'inflammation par une applicalion de sangsues et les différents moyens que nous avons indiqués pour le traitement des maladies inflammatoires de la vulve. Lorsque la fluctuation est constatée et qu’on a reconnu un abcès parenchymateux, il faut 1 inciser dans toute sa longueur à l’endroit où la muqueuse se réunit à la peau. On badigeonnera l’intérieur de la poche avec un pinceau chargé de teinture d’iode, d’une solution de chlorure de zinc ou de nitrate d’argent, et l’on veillera à ce que les parois s’accolent avant la cicatrisation des lèvres de l’incision.

On a conseillé l’expectation qui permet à l’abcès de s’ouvrir spontanément dans le canal excréteur; ce traitement peut réussir, mais il a 1 inconvénient de retarder la guérison d’une affection qui est naturellement de courte durée, et d’exposer aux décollements.

1. abcès granuleux ne sera pas incisé. On se contentera d’en exprimer le pus au moins deux fois par jour, et d’employer de grands soins de propreté.

On a conseillé l’excision delà glande dans les abcès à répétition; mais ce procédé ne convient que dans un petit nombre de cas, lorsque la maladie entraîne par sa persistance des inconvénients graves.

B. Inflammation et abcès du conduit excréteur. — Lorsque l’abcès a pour siège le conduit excréteur, on observe une tumeur élastique et fluctuante, dont le volume peut atteindre celui d’une noix. Il s’ouvre en bas et en dedans de la grande lèvre et le plus souvent par l’orifice du conduit excréteur.

On distingue l’abcès du conduit de celui de la glande, en ce que le premier est situé plus superficiellement et a une marche plus rapide. Le traitement est du reste le môme dans les deux cas.

3° Gangrène de la vulve.

Étiologie. — La gangrène de la vulve est plus fréquente dans l’enfance que dans les autres périodes de la vie. Elle peut survenir à la suite de violences et de traumatismes; elle est quelquefois la terminaison de la vulvite superficielle ou profonde. On l’observe assez souvent chez les malades cachectiques, à la suite des mouchetures pratiquées sur les grandes lèvres pour diminuer la tension produite par l’œdème. La gangrène de la vulve survient quelquefois dans le cours de fièvres éruptives : rougeole, variole, scarlatine, érysipèle, et plus rarement pendant le cours des fièvres continues graves, telles que la fièvre typhoïde. On a signalé des épidémies de gangrènes de la vulve soit chez les enfants, soit chez les nouvelles accouchées. Au mois de novembre 1872, une épidémie de ce genre a été observée dans le service de Depaul à l’hôpital des cliniques (I).

Symptomatologie. — On observe d’abord les symptômes inflammatoires de la vulvite, puis on voit apparaître des vésicules et des phlyctènes remplies d’une sérosité brunâtre, bientôt remplacées par des plaques d’une teinte grise, cendrée. Les parties environnantes sont le siège d’une rougeur inflammatoire et d’un gonflement œdémateux. Tantôt ces plaques s’ulcèrent, tantôt elles se dessèchent et forment des eschares qui s’éliminent en laissant une plaie ulcéreuse, donnant lieu à un écoulement sanieux et fétide. Dans quelques cas, les phlyctènes manquenl et les plaques gangreneuses apparaissent dès le début. Les caractères symptomatologiques de la gangrène de la vulve sont du reste les mômes que ceux produits par la mortification des tissus dans les autres régions.

Les symptômes généraux présentent une certaine gravité, surtout

(1) Vaillant, Epidémie de gangrène des organes génitaux chez les nouvelles accouchées. Thèse de Pari®, 1373.

MALADIES DÛS ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. A'dô

lorsque le travail de mortification est considérable. Frissons, sécheresse et aridité de la peau, pouls petit et fréquent, céphalalgie, nausées, anorexie, diarrhée séreuse, prostration et collapsus, tels sont les symptômes généralement observés dans les formes graves.

Pronostic. — 11 est toujours en rapport avec l’étendue des lésions locales. Lorsque la gangrène est limitée et n’atteint qu’un point très circonscrit de la vulve, le pronostic n’est pas grave, mais il le devient si le mal envahit successivement les petites et les grandes lèvres, le périnée et le pourtour de l’anus. La gangrène de la vulve revêt une gravité particulière chez les enfants, et elle se termine assez fréquemment par la mort.

Traitement. — 11 importe avant tout de prévenir l’apparition de la gangrène en exerçant une grande surveillance sur les plaies et les affections inflammatoires des organes génitaux qui peuvent en être le point de départ. Lorsqu’elle est déclarée, il faut chercher à en circonscrire le foyer : si la lésion est superficielle et peu étendue, on cautérisera simplement avec le nitrate d’argent, l’acide nitrique, le nitrate acide de mercure, etc.; mais, si la gangrène s’étend, il faut employer des agents plus énergiques, tels que le caustique de Vienne, le cautère actuel, et cautériser profondément. On fera en même temps des lotions astringentes et désinfectantes avec la solution d’acide phénique, la liqueur de Labarraque, l’eau chlorée, etc. La plaie laissée par l’eschare sera pansée par les procédés ordinaires, mais il faut surveiller la cicatrisation et empêcher la formation des brides cicatricielles qui pourraient oblitérer l’orifice vulvaire.

§ III. — Hémorrhagies de la vulve.

Bonnal et Dubreuille, Hémorrhagie vulvaire chez les petites filles ( Mém . de la Société de médecine de Bordeaux, 1869, p. 83). — Gullingworth, De l’hémorrhagie vulvaire chez les nouveau-nés (Gaz. hebd.. 1876, p. 81 ; Liverpool and Manchester Reports, vol. IV, 1876). — Uribe, Études sur les causes et le mécanisme des hémorrhagies des organes génitaux de la femme. Thèse de Paris, 1876.

Sir James Simpson (1) a le premier appelé l’attention, en 1850, sur une variété d’hémorrhagie ayant pour siège la région vulvaire et se produisant à la suite du traumatisme le plus léger. Cet auteur rapporte plusieurs observations dans lesquelles l’hémorrhagie vulvaire fut assez abondante pour déterminer la mort et donner lieu à une action criminelle contre le mari. L’examen médico-légal démontra l’absence de lésions vulvaires en rapport avec l’intensité de l’hémorrhagie.

Gaillard-Thomas, qui rapporte des cas analogues observés à la suite de légers traumatismes ou d’incisions, consacre un court chapitre de

(1) Obstétrical Works , VI, p. 227.

son livre à la description de cette variété d’hémorrhagie. D’après cet auteur, cette hémorrhagie est très rare et ne s’observe qu’à la suite de causes prédisposantes, dont les plus importantes sont la grossesse, un état variqueux de la région, l’hémophilie, etc. Parmi les causes occasionnelles il laut citer les efforts musculaires violents, les traumatismes et les incisions pratiquées dans la région vulvaire.

L hémorrhagie vulvaire, chez les nouveau-nés et les enfants en bas âge, a particulièrement attiré l’attention des auteurs. Cullingworth, Bonnal et Dubreuille ont récemment publié d’intéressants mémoires sur cette question.

Cullingworth a pu réunir trente-deux observations, dans lesquelles l’hémorrhagie vulvaire s'était manifestée chez des petites filles âgées d un jour à six semaines. Il est arrivé à conclure que cet écoulement sanguin, qui inquiète beaucoup les familles, n'a aucune importance: il tarit de lui-même et n’exige que des soins de propreté. Ollivier (d'Angers), qui avait observé assez souvent cette hémorrhagie, l’avait considérée comme un prélude de la fonction qui doit s’établir à la puberté, mais c est là une supposition que rien ne justifie et qui ne pourrait sérieusement s appuyer que sur l’examen anatomique des organes et sur la reproduction périodique de l’écoulement.

La seule explication plausible de ce phénomène a été fournie par le docteur Camerer (de Langereau). Si la ligature du cordon ombilical, dit cet auteur, est pratiquée avant le complet établissement de la circulation pulmonaire, le sang, qui avait été jusqu’à ce moment entraîné des vaisseaux iliaques dans ceux du cordon, se trouve nécessairement refoulé dans le bassin où il produira une pléthore locale. Or, comme la circulation générale n’est pas encore bien régularisée et bien active, il peut arriver que ce sang trouve une issue par les intestins ou par les organes génitaux. C’est à cette explication, qui s’applique à l’hémorrhagie vulvaireetàl hémorrhagie intestinale des nouveau-nés, que se rattachent le docteur Cullingworth et la plupart des auteurs qui ont écrit sur le sujet.

§ IV. — Tumeurs de la vulve.

Un grand nombre de tumeurs peuvent siéger à la vulve, où elles présentent quelques caractères particuliers. Nous les diviserons en deux catégories, suivant qu’elles sont diffuses , non circonscrites, ou suivant qu’elles sont plus ou moins circonscrites, parfois même enkystées.

1° Tumeurs diffuses, non circonscrites.

Dans cette classe se rangent : A. les végétations; B. l 'éléplianiiasis; C. Y esthiomène ; D. le cancer.

A. Végétations. — Sous ce titre nous décrirons les tumeurs de forme

et de volume variables, communément désignées sous le nom de végétations et que quelques auteurs ont décrites sous des synonymes divers : tu meurs verruqueuses, excroissances eu choux~fleui s, etc.

Ces tumeurs se présentent tout à la lois isolées et par groupes et sont généralement suspendues par un pédicule lixé sur l’un des points des organes génitaux externes. Leurs dimensions varient beaucoup, depuis celles d’un pois jusqu’à celles d’un œuf de dinde. Dugès dit en avoir excisé une qui avait trois pouces de diamètre, et Churchill a observé un cas dans lequel les organes externes ne formaient qu’une masse de verrues recouvrant et oblitérant la vulve; il s’agissait d’une petite fille de dix ans.

Symptomatologie. — Ces excroissances débutent généralement sur les grandes lèvres, quelquefois sur les petites. Elles se présentent d’abord sous forme de petits corps très vasculaires, fongueux, qui s’agglomèrent et bourgeonnent rapidement. Il y a presque toujours un peu d’écoulement, qui devient rapidement une cause d’irritation si les malades n’ont pas les soins de propreté nécessaires. Lorsque la tumeur est volumineuse, elle occasionne une gêne notable, soit pour marcher, soit pour s’asseoir, soit pour prendre toute autre position qui entraîne le frottement ou la pression des parties.

Ces excroissances, dont la nature est du reste variable, présentent les caractères histologiques et cliniques des tumeurs que les auteurs considéraient autrefois comme syphilitiques, et que leur aspect particulier a fait désigner sous le nom de poireaux, de choux-fleurs , etc. O11 sait que ces excroissances sont par leur nature semblables aux verrues, et que les malades qui en sont affectés ont ordinairement des verrues. Le nom de tumeurs verruqueuses donné par Churchill à ces végétations paraît donc jus tifié.

Ces tumeurs se développent quelquefois sur le siège d’anciens chancres ou d’ulcérations syphilitiques ou pendant le cours d’une blennorrhagie. C’est ce qui leur avait fait attribuer par plusieurs auteurs une origine spécifique. 11 est parfaitement démontré aujourd’hui qu’elles sont indépendantes de la syphilis.

Traitement. — L’excision est le seul traitement à appliquer. On peut la pratiquer avec le bistouri, les ciseaux, la ligature, l’écraseur, le thermo ou le galvano-cautère, etc. Churchill prescrit de faire, après l’excision, une application vigoureuse de caustique à la racine de la tumeur pour prévenir la récidive. Nous croyons cette précaution inuLile dans la plupart des cas, car ces excroissances n’ont rien de spécifique et ne se reproduisent pas si les malades prennent les soins de propreté nécessaires. Dewees conseille de faire disparaître ces tumeurs en les saupoudrant avec de la craie et en les mettant à l’abri de toute humidité. Ce procédé, applicable à de petiLes végétations, serait certainement impuissant à détruire des tumeurs verruqueuses volumineuses. Nous le recommandons néanmoins à cause de sa simplicité. Il a toujours

pour avantage d’empêcher la formation de nouvelles excroissances.

B. Éléphantiasis. — Cette affection a été décrite pour la première ' fois par Larrey sous le nom de sarcocèles des femmes. Les auteurs en ont rapporté depuis un certain nombre d’observations, et Velpeau (1) en a donné dans sa Médecine opératoire , une assez bonne description.

L’éléphantiasis de la vulve paraît être assez commune en Égypte et dans certaines contrées de l’Orient; mais elle est rare en Europe. Nous en possédons cependant quelques observations très remarquables, parmi lesquelles nous citerons celle de Rigal (de Gaillac).: les grandes lèvres, qui se confondaient avec les petites, avaient atteint des dimensions énormes et formaient deux masses charnues qui descendaient jusqu’aux genoux. D’autres observations ont été publiées depuis par divers auteurs, notamment par Churchill (2), Cellard (3).

Étiologie. — Dans nos contrées l’ éléphantiasis vulvaire n’a pas le caractère endémique qu’on a signalé dans certaines parties de l’Orient. Elle reconnaît parfois une origine diathésique, mais il est souvent impossible d’en déterminer l’étiologie. L'hérédité contestée par un grand nombre d’auteurs ne saurait être niée dans certains cas. Virchow en cite de nombreux exemples. Ce dernier auteur a observé, dans les environs de Wurtzbourg, une famille dont la mère et les trois filles étaient allectées d’éléphantiasis des lèvres de la vulve. L'origine diathésique semble mieux démontrée encore et la plupart des faits consignés dans le travail du docteur Cellard ont été observés sur des femmes qui portaient des marques très apparentes de scrofule.

Les auteurs du commencement de ce siècle attachaient une grande importance à la syphilis dans la production de cette affection; mais les recherches modernes n’ont pas justifié cette supposition, qui est d’ailleurs contredite par ce fait que le traitement spécifique ne modifie en rien l’éléphantiasis chez les Européennes.

Symptomatologie. —En général l’élephantiasis vulvaire ne produit pas d’incommodités appréciables lorsqu’il est peu développé; mais, lorsqu il atteint de grandes proportions, il gêne la marche et détermine des tiraillements et parfois des douleurs à cause de son poids. 11 est le plus souvent le point de départ d’une irritation permanente des organes voisins et d'ulcérations résultant du frottement des surfaces.

La tumeur formée par l’éléphantiasis offre des caractères très variables. La peau présente parfois l’aspect normal, mais le plus souvent elle est le siège d’altérations diverses et devient violacée, bleuâtre, jaunâtre ou pigmentée. On trouve sur la surface des lèvres des bosselures, des crevasses ou des vergétures, analogues à celles qu’on observe chez les femmes enceintes.

(1) Traité de médecine opératoire, t. IV, p. 343. Paris, 1839.

(2) Dublin Jour, of med. sciences, vol. \X1V, p. 233.

(3) De T éléphantiasis vulvaire chez les Européennes. Thèse de Paris, 1877.

Anatomie pathologique. — Ou s’accorde généralement à considérer le développement éléphantiasique des grandes lèvres comme une dermite chronique ayant déterminé une hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané. L’épiderme ne présente en général aucune altération, mais le derme est le siège de lésions diverses et est considérablement épaissi. Les papilles sont souvent abondantes, en même temps qu’elles paraissent notablement allongées et élargies. Les capillaires sanguins du derme sont contournés en tous sens, enroulés sur eux mêmes, et leur calibre est doublé ou triplé. Le tissu adipeux sous-cutané fait corps avec le derme; il est dur, résistant, élastique, et présente parfois la consistance du tissu tendineux’. D’ailleurs, nous renvoyons le lecteijr, pour une description plus complète des lésions anatomiques, à l’article qui traite de l’éléphantiasis en général.

Traitement. — Il fautd’abord combattre l’état diathésique et faire suivre aux malades le trailement général de la scrofule. Les topiques locaux, quoique le plus souvent impuissants, doivent cependant être appliqués. On emploie le plus souvent les lotions astringentes avec l’acétate de plomb ou l’alun.

Quant au traitement chirurgical, il est rarement indiqué. Cependant, lorsque l’hypertrophie a atteint des proportions considérables et que la marche est difficile, l’intervention du chirurgien devient nécessaire et est souvent suivie de succès.

La compression, qui a été employée avec avantage contre l’éléphantiasis des membres, n’est pas applicable à la vulve. 11 faut donc de toute nécessité avoir recours à l’extirpation ou tout au moins à des procèdes de nature à diminuer par diérèse le volume de la tumeur. On peut employer à cet effet l’instrument tranchant, le thermocautère, la ligature, l’écrasement linéaire et la cautérisation.

L emploi du bistouri expose à de sérieuses hémorrhagies et il n’est indiqué que pour les tumeurs éléphantiasiques peu volumineuses et peu vasculaires. Nous en dirons autant de la ligature, qui constitue un procède long et douloureux. Quels que soient du reste le volume et la nature e a tumeur, il est préférable de pratiquer l’extirpation avec le thermocautère ou le galvanocautère.

Fig. 112. — Elephantiasis do la vulve.

vu. — 32

L’écraseur linéaire convient dans les cas où la tumeur est plus ou moins pédiculée. Ce procédé met à l’abri des hémorrhagies primitives et consécutives, qui sont particulièrement à redouter dans ces cas.

Enfin, les caustiques n’ont pas été, à notre connaissance, appliqués au traitement de l’éléphantiasis vulvaire. Nous pensons cependant qu’on pourrait, dans quelques cas, mettre en usage le traitement indiqué par Alph. Guérin (1) pour l’éléphantiasis du nez, et qui consiste à introduire des flèches de chlorure de zinc, de manière à détruire une partie des tissus exubérants soit par l’action directe du caustique, soit par la rétraction cicatricielle consécutive.

En résumé, on devra donner la préférence à l’ansé galvanocaustique ou au thermo-cautère. Ces procédés offrent d’incontestables avantages sur toutes les autres méthodes de diérèse et sont particulièrement applicables aux tumeurs éléphantiasiques.

La maladie étant le plus souvent diathésique, il faut s’attendre à la récidive, qui a été signalée par tous les auteurs. Chassaignac enleva, en 1850, une grande et une petite lèvre gauches, chez une malade à laquelle Blandin avait, deux ans auparavant, enlevé la grande et la petite lèvre droites. Vidala également rapporté deux observations où l’opération a été suivie de récidive. Cet inconvénient n’est du reste pas une contre-indication au traitement chirurgical.

Hypertrophie des petites lèvres. Tablier des Hottentotes. — Cette variété d’hypertrophie, si fréquente chez les femmes de certaines contrées de l’Afrique, est loin d’être rare en Europe; mais elle ne présente qu’une importance pathologique très secondaire. Elle donne cependant lieu, dans certains cas, à des inconvénients qui amènent les malades à solliciter l’intervention du chirurgien. Ce développement est souvent assez volumineux pour déterminer des excoriations, des difficultés dans la marche et surtout dans le coït, etc. Il suffit de pratiquer l’excision à l’aide du thermocautère pour faire cesser ces accidents.

L'hypertrophie du clitoris n’est pas rare et peut être portée au point de donner à cet organe l’aspect du pénis. Ce sont des anomalies de ce genre qui constituent quelques-uns des cas d’hermaphrodisme qui ont été publiés.

Cette hypertrophie du clitoris, souvent symptomatique de la nymphomanie, ne présente que rarement des inconvénients assez sérieux pour motiver l’intervention. On a cependant pratiqué l’amputation du clitoris dans certains cas où l’on supposait que le volume de cet organe était la cause de nymphomanies graves. Cette opération est simple et pourra être pratiquée par une des méthodes d’exérèse que nous venons de décrire à propos de l’hypertrophie des grandes lèvres. L’hémorrhagie est la seule complication qui doive préoccuper le chirurgien.

C. Esthionmie. — Sous le nom d’esthiomène, Alibert a le premier

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1876, p. 856.

décrit le lupus exedens ou dartre rongeante de la face. Huguier (1) a appliqué le môme nom à une lésion de la vulve, d’origine strumeuse, et présentant une grande analogie avec le lupus.

L'esthiomône vulvaire est une affection assez rare et qui n’a été observée que sur des adultes ; elle a pour siège le conduit vulvo-vaginal, le mont de Vénus ou le périnée.

Le tempérament lymphatique, la scrofule, une mauvaise alimentation et toutes les causes qui tendent à débiliter l’organisme doivent figurer en première ligne dans l’étiogie du lupus vulvaire.

Huguier admet trois formes d'esthiomène : superficielle , profonde et hypertrophique. Cette division est celle que Biett avait indiquée pour le lupus de la face.

1° La forme superficielle comprend deux variétés : érythémateuse et tuberculeuse. L'esthiomène érythémateux est .caractérisé par une ou plusieurs saillies papuleuses, qui s’étendent et s’aplatissent ensuite sous forme de plaques rouges. Ces plaques disparaissent et sont remplacées par des taches luisantes ou violacées qu’on a comparées à des stigmates de brûlure légère. Cette forme d’esthiomène n’est pas douloureuse et n’occasionne que quelques démangeaisons.

Dans Y esthiomène tuberculeux, on trouve de petites élevures superficielles, arrondies, qui sont d’abord indolentes et deviennent ensuite le siège de vives démangeaisons et même de douleurs lancinantes. Les tubercules se ramollissent et deviennent le point de départ d’ulcérations qui marchent avec une extrême lenteur et entament parfois toute l’épaisseur du derme jusqu’au tissu cellulaire sous-muqueux.

La surface ulcérée est livide, granuleuse, fongueuse et saignante. Les bords de la plaie sont indurés, et la peau ou la muqueuse qui l’entoure est d’un rouge foncé ; les parties voisines sont souvent œdématiées.

2° La forme profonde siège principalement sur le vestibule et la fourchelte. Dès le début les parties se tuméfient, s’engorgent et se couvrent d’ulcérations qui détruisent rapidement les tissus. Le fond de l’ulcère est grisâtre et granuleux; ses bords sont indurés; les tissus voisins sont œdématiés, les ganglions engorgés.

Cette forme est excessivement grave. Elle n’a pas de tendance à guérir spontanément et elle se montre quelquefois rebelle aux moyens de traitement les plus énergiques.

3° La forme hypertrophique ne diffère pas beaucoup des deux précédentes. Elle s’en distingue, cependant, par un épaississement plus marqué du derme et une saillie plus grande des tubercules. La tuméfaction des tissus sous-jacents est plus considérable et la marche de la maladie est beaucoup plus lente que dans la forme précédente.

Iraitement. — 11 présente beaucoup d’analogie avec le traitement du

(1) Mém. sur l'esthiomène ou dartre rongeante de la région vulvo-anale (Mém de l Acad, de méd., t XIV, 1849).

lupus de lu face. Pour Vesthiomène superficiel , ou emploiera avec avantage les pommades au biiodure de mercure, au calomel, à l’iodure de plomb, etc., ainsi que de légères cautérisations au nitrate d’argent.

Huguier conseille l’extirpation par l’instrument tranchant, mais ce procédé ne peut être employé qu’au début, lorsque l’ulcération est très limitée.

Dans Vesthiomène profond on aura recours à des cautérisations énergiques avec le chlorure de zinc, la pâte de Vienne, etc.

L’esthiomène étant presque toujours une manifestation de la scrofule,

Fig. 113. — Esthiomène do la région vulvo-anale (Huguier).

on ne devra pas manquer d’instituer un traitement général en conséquence.

D. Cancer. — Le cancer de la vulve est rare en tant qu’ affection primitive, mais on l’observe fréquemment lorsque le néoplasme a déjà envahi l’anus, l’utérus ou la vessie. Des observations de cancer primitif de la vulve ont cependant été rapportées par Churchill. Dans les cas cités par cet auteur, le cancer avait débuté sur la grande lèvre gauche. Rondot (1) a pu réunir vingt-sept cas de cancer primitif de la vulve ou du vagin, dans une étude très complète qu’il a publiée dans la Gazette hebdomadaire.

(1) Cancer primili / de la vulve et du vagin {Gai. Iiebd. de méd. et de chir., 18<o, n'1 14).

Nous ne décrirons pas ici les caractères du cancer vulvaire qui sont les mômes que ceux du cancer des autres organes. Disons cependant que la variété épithéliale, si fréquente à l’utérus, est aussi celle qui a été le plus souvent observée à la région vulvaire.

Le chirurgien a rarement l’occasion d’assister à la première période de cette affection alors que le diagnostic est difficile. On observe d’abord une induration circonscrite ou diffuse, puis une ulcération de la peau. La lésion s’étend peu à peu, l’induration et l’ulcération s’agrandissent, les ganglions s’engorgent, l’orifice vulvaire se déforme : tantôt il est agrandi par la perte de substance résultant de l’ulcération, tantôt il est rétréci ou oblitéré par des dépôts cancéreux. L’affection se propage dans les régions voisines et envahit successivement le clitoris, le méat urinaire, le vagin et l’anus. C’est alors que surviennent les symptômes douloureux ; les malades ne peuvent marcher et accusent des douleurs vives et lancinantes ; l’émission de l’urine et la défécation sont difficiles; tous les signes de la cachexie cancéreuse se manifestent et les malades finissent par succomber dans le marasme, au bout d’un temps qui varie d’un à trois ans.

Diagnostic. — C’est surtout avec .l’eslhiomène ou le chancre phagédénique que le cancer vulvaire peut être confondu, Dans quelques cas, ces différents processus se présentent avec des caractères tellement identiques, tant au point de vue de la lésion qu'à celui de l’état général, qu’il est très difficile de poser le diagnostic dès le début.

Le chancre phagédénique, s’il évolue beaucoup plus rapidement que le cancer et s’accompagne promptement d’une infiltration œdémateuse des grandes lèvres, retentit rapidement à distance soit par des inoculations de voisinage, soit en portant son action sur un ganglion où il va former le bubon chancreux.

On a vu que l’esthiomène présente une marche plus lente. Dans le cancer, il y a tendance continue à la destruction ; dans l’esthiomène, il y a tendance à la réparation des tissus. Il ne faut pas oublier non plus que le lupus vulvaire est une manifestation de la scrofule, et par conséquent on devra chercher dans les antécédents et l’état général des malades des éléments de diagnostic.

Traitement. — Il diffère peu du traitement du cancer dans les autres régions. Cependant l’intervention chirurgicale peut être utile, et. on pourra tenter l’extirpation de la tumeur lorsqu’on assiste aux débuts de la maladie. L’excision, la ligature, l’écraseur, le lhermo et le galvanocautère seront employés selon les cas; mais on devra toujours se prémunir contre les rétractions cicatricielles. Les autres moyens, y compris la cautérisation, sont des palliatifs illusoires. On a vu des cas où les caustiques ont accéléré la marche de la maladie et les souffrances qu’ils déterminent ne sont pas compensées par le bénéfice qu’ils peuvent procurer.

Lorsque l’affection est trop avancée pour permettre l’extirpation , on

de\ra se borner à prescrire des soins de propreté, des lotions répétées sur la vulve. Nous recommandons particulièrement les injections et lotions désinfectantes, pratiquées avec le permanganate de potasse (un gramme par litre). v

2° Tumeurs circonscrites.

Parmi ces tumeurs nous décrirons principalement les kystes, puis nous dirons quelques mots des fibromes, des lipomes et des tumeurs érectiles.

A. Kystes de la vulve. — On peut rencontrer à la vulve trois sortes de kystes : des kystes sébacés , séreux et muqueux.

Regnoli, Sur l’hydrocèle de la femme (Archives gén. de méd., 2e séWe, 1834 t. V, p. 114). — Boys de Loury, Obs. sur les kystes des grandes lèvres (Revue méd., 1840). — Huguier, Maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme (Mém. de l'Acad. de méd., 1850, t. XV, p. 582). — Brociion, Essai sur l’hydrocèle dartoïque chez la femme. Thèse de Paris, 1858. — Aubenas, Des tumeurs de la vulve. Thèse de conc. de Strasbourg] 1860. — Rabère, Essai sur la pathogénie des kystes séreux dits hydrocèles chez la femme. Thèse de Paris, 1883.

a. Kystes sébacés. — Ils sont extrêmement rares et siègent tantôt dans l'épaisseur d’une grande lèvre, tantôt au niveau du sillon qui sépare celle-ci de la petite lèvre. Guérin et Kirmisson (1) en ont observé un exemple dans lequel la tumeur présentait le volume d’un œuf de poule. Ces kystes se montrent du reste avec leurs symptômes habituels et n’ offrent rien de particulier à signaler au point de vue de leur traitement.

b. Kystes séreux. ■ — Ces tumeurs ont été comparées à l’hydrocèle de la vaginale chez l’homme et décrites sous ce nom par divers auteurs, et en particulier par Regnoli, qui en a admis cinq variétés, dont l’existence est tout à fait contestable. J’ai montré, par des recherches assez nombreuses consignées dans ma thèse (2), que le canal de Niick, sur la présence duquel repose la classification de Regnoli, n’existait pas en réalité, et cette opinion est partagée aujourd’hui par la plupart des auteurs.

En somme, on doit admettre aujourd’hui que les collections séreuses que l’on observe dans l’épaisseur de la grande lèvre, et qui sont désignées par quelques chirurgiens sous le nom d hydrocèles de la femme, peuvent reconnaître diverses origines. Tantôt ce sont des kystes séreux, développés dans le tissu cellulaire lâche de la grande lèvre (sac dartoïque de Broca); tantôt ce sont des hygrornas, formés dans des bourses séreuses accidentelles résultant de frottements réitérés ; certaines collections séreuses de la grande lèvre ne sont autre chose que des hydrocèles herniaires dans d’anciens sacs déshabités; enfin nous verrons que

(1) Bullet. de la Soc. anatomique, 12 juin 1874.

(2) S. Duplny, Des collections séreuses et hydatiques de l'aine. Thèse de Paris, I8G4.

les kystes de la glande vulvo-vaginale, quoique appartenant à la classe des kystes muqueux, peuvent parfois renfermer un liquide séreux.

Les kystes séreux de la grande lèvre se présentent d’ailleurs avec leurs caractères ordinaires; de forme allongée, suivant la direction de la grande lèvre, de volume variable et quelquefois très considérable, la tumeur est résistante, fluctuante, mate, irréductible, souvent transparente. Sauf la gène apportée par son volume, elle ne détermine ni douleur, ni trouble fonctionnel.

Le traitement des kystes séreux de la grande lèvre ne présente rien de spécial. La tumeur est-elle petite? L’ouverture large avec excision partielle et la cautérisation du fond de la pocbe pour la faire suppurer constituent la méthode la plus sûre.

Lorsque le kyste est volumineux, on donnera la préférence à la ponction suivie d’injection iodée.

c. Kystes muqueux ( kystes de la glande vulvo-vaginale). — Ces kystes peuvent se développer soit dans le canal excréteur de la glande de Bartholin, soitdans les granulations de cette glande ; dans l’un et l’autre cas, il s’agit de kystes par rétention, l’oriflce du conduit principal ou de l’un des conduits secondaires ayant été oblitéré.

La tumeur occupe la partie postérieure de la grande lèvre, plus souvent la gauche que la droite, et siège

plus exactement à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs. La surface interne est lisse, polie; la paroi externe fibreuse, plus ou moins résistante, inégale, bosselée, présentant souvent des prolongements qui adhèrent au tissu conjonctif qui l’entoure.

Le contenu est un liquide épais, visqueux, filant, transparent, analogue à du blanc d’œuf, parfois au contraire limpide ou citrin, et en tout semblable au liquide qui constitue les collections séreuses. Il est assez fréquent de voir le contenu de ces kystes plus ou moins modifié par la présence d'une certaine quantité de sang ou de pus, conséquence de traumatisme ou d’inflammation.

Symptomatologie et diagnostic. — La tumeur, qui se présente avec les caractères énoncés précédemment, se développe en général lentement, et atteint rarement de grandes dimensions; il est rare qu’elle dépasse celles d’un petit œuf de poule. Elle détermine une gêne proportionnée à son volume, et est indolente, sauf le cas de complication inflammatoire.

Fig. 114. — Kyste de la glande vulvo-vaginale remontant jusqu’au-dessus du méat urinaire, dans lequel une sonde est introduite.

Pour bien se rendre compte du siège, des dimensions, de la forme et des autres caractères de la tumeur, il faut saisir la grande lèvre entre le pouce et l’index, l’un placé dans le vagin, l’autre dans le pli génitocrural. On peut alors reconnaître la présence d’un kyste même encore peu développé, qui se manifeste par les signes énumérés précédemment.

Ces kystes présentent, en général, une marche très lente. On voit parfois le canal excréteur se désobstruer et il suffit d’une pression légère sur la tumeur pour faire évacuer par l’ouverture tout son contenu. Mais la poche ne tarde pas à se remplir. Ces kystes se compliquent très souvent d’inflammation, à la suite d’excès de fatigue et surtout de coït exagéré, et se transforment en abcès de la glande vulvo-vaginale qui ont été décrits plus haut.

Le diagnostic ne présente de difficultés qu’au point de vue de la distinction clinique à établir entre les kystes séreux et les kystes de la glande de Bartholin. Le seul signe réside, en réalité, dans le siège différent de la tumeur, et nous avons suffisamment indiqué ce point. Dans certains cas où il est possible d’évacuer le contenu de la tumeur par le canal excréteur de la glande, le diagnostic devient de toute évidence.

Traitement. — L’incision large ou mieux l’excision d’une portion de la paroi, suivie de cautérisation pour faire suppurer la poche, est un bon moyen de traitement, dans les cas de kystes de petit et de moyen volume.

Lorsque la tumeur est plus volumineuse, on peut avoir recours, mais sans beaucoup de chances de succès, à la ponction suivie d’injection iodée. Dans ces derniers temps on aurait obtenu de très bons résultats de l’injection de quelques gouttes d’une solution de chlorure de zinc (1).

Le drainage , avec injections irritantes, et en dernier lieu l’ extirpation, malgré les difficultés qu’elle peut offrir dans quelques cas, constituent des méthodes plus sûres, mais auxquelles on ne devra recourir que dans le cas de tumeur très volumineuse ou ayant résisté aux autres moyens plus simples.

B. Corps fibreux. — Ces tumeurs sont rares; elles sont mobiles, rénitentes, non douloureuses et ne gênent que par leur volume.

Quelques chirurgiens considèrent les corps fibreux de la vulve comme une simple hypertrophie de la glande vulvo-vaginale ; d’autres, comme le vestige d’un épanchement sanguin résorbé et ayant subi une organisation rudimentaire.

L 'énucléation est le seul traitement qui convienne à ces petites tumeurs, qui, le plus souvent, ne méritent pas d’appeler l’attention du chirurgien.

C. Lipomes. — Les tumeurs graisseuses se rencontrent rarement à

(1) Lizé (du Mans), Dullet. de la Soc. de cliir., 2 février 1876 et Duvcrnoy, Annales de gynécologie, avril 1880.

la vulve. Elles sont presque toujours confondues avec d'autres tumeurs, et le diagnostic ne peut être fait qu’à l’aide de la ponction exploratrice.

Le seul traitement qui convienne au lipome de la vulve, comme à celui des autres régions, est l’énucléation.

D. Tumeurs érectiles. — Ces tumeurs en général peu volumineuses . siègent habituellement dans le voisinage du méat urinaire, où elles sont assez souvent confondues avec d’autres productions morbides, notamment avec les petits polypes muqueux qui affectent cette région.

Leur présence est rarement la cause d’accidents graves. Elles peuvent cependant déterminer du ténesme, des douleurs et des envies fréquentes d’uriner. Lorsqu’elles acquièrent un certain volume, elles deviennent une cause de gêne pour la marche.

Le diagnostic des tumeurs érectiles est facile : leur siège, leur coloration d’un rouge framboisé, leur vascularité, permettront de les distinguer des autres tumeurs qui peuvent siéger à la vulve. 11 faut cependant se garder de les confondre avec les petits polypes muqueux qu’on trouve souvent dans le voisinage du méat urinaire.

Dugès et Boivin conseillent de traiter d’abord les tumeurs érectiles par des applications de poudre d’alun et des lotions astringentes. Ce moyen très simple a souvent pour résultat d’empêcher le développement delà tumeur et d’atténuer ses inconvénients; mais il est rarement suffisant pour obtenir la guérison complète, et il faut presque toujours avoir recours à l’ablation du néoplasme.

On emploiera à cet effet la ligature, le bistouri, le thermo ou le galvanocautère. Lorsque la tumeur est très peu étendue, il suffit d’en pratiquer l’excision avec les ciseaux courbes; lorsqu’elle est pédiculée, l’emploi de la ligature est préférable. Le traitement des tumeurs érectiles de la vulve est du reste le même que lorsque ces tumeurs siègent sur d’autres points du corps, avec celte différence toutefois que la vascularité de la région demande plus de précautions contre l’hémorrhagie.