C. Tubercules de la prostate

La tuberculose de la prostate, connue seulement depuis le commencement de ce siècle, a été surtout bien étudiée par Dufour dans sa

(1) Médico-chirurgical Transactions, 1846, vol. XXIX.

(2) Planty-Mauxion, thèse de Paris, 1878.

remarquable thèse sur la tuberculisation des organes génito-urinaires (1), à laquelle les travaux ultérieurs n’ont presque rien ajouté.

Anatomie pathologique. — Le tubercule se présente dans la prostate,

comme dans tous les or ganes, à l’état de granula tion grise ou à l’état de crudité.

L’existence de la granulation grise, déjà signalée dans les observations à l’œil nu de Vidal et de Cruveilhier, a été confirmée par les recherches microscopiques de Virchow, de Rindfleiscb, de Cornil et Ranvier.

Quant aux tubercules crus, plus fréquents à la vérité, on les rencontre le plus souvent sous forme de noyaux irrégulièrement arrondis, séparés les uns des autres par du tissu sain et toujours très rapprochés de la muqueuse uréthrale , mais parfois aussi réunis et confondus en plusieurs petites masses et même en une masse unique, occupant un lobe tout entier ou les deux lobes de la glande.

A une période un peu plus avancée, le ramollissement survient, qui convertit les noyaux isolés en autant de petits abcès, et qui, lorsqu’il porte sur tou te la masse, transforme la prostate en une vaste poche, véritable caverm nâtrlT Par ^ C°qUe flbreuse’ eL remPlie d’un liquide purulent jau-

Tiès souvent la caverne prostatique communique avec l’urèthre nai un ou p usieurs orifices; parfois aussi l’abcès tuberculeux, né dans h

Fig. 14. — Tuberculose des organes génitaux. La prostate les vésicules séminales, surtout la gauche, les canaux déférents à leur origine, sont le siège de dépôts tuberculeux. Sur une coupe de la prostate, on voit d’un côté une masse caséeuse, non encore ramollie; de l’autre, des cavernes vides de leur contenu; au milieu, des granulations et de petits noyaux tuberculeux (Reclus).

(1) Thèse de doctorat, Paris, 1851,

prostate, va s’ouvrir dans la vessie, le rectum et même dans la cavité péritonéale; dans certains cas, enfin, le pus se fait jour du côté du périnée et de la région anale, donnant ainsi naissance à des fistules d’une nature particulière, sur lesquelles Ricord a le premier et avec raison appelé l’attention.

On voit, par ce qui précède, que le tubercule présente dans la prostate les mêmes phases d évolution que partout ailleurs : granulation grise, tubercule cru, ramollissement caséeux, suppuration, cavernes. La transformation crétacée y a même été observée une fois par Broca (1).

On peut se demander quel est, au point de vue de la tuberculose, chez les individus atteints de prostatite tuberculeuse, l’éLat le plus habituel des poumons et des autres organes génito-urinaires?

Ce qu’il faut savoir tout d’abord, c'est que la prostate peut être atteinte la première, et même être atteinte seule, ainsi qu’en font foi deux observations, l’une de Béraud (2), l’autre de Pitha (3).

Le plus souvent cependant, les malades atteints de tubercules de la prostate en ont en même temps, soit dans le testicule et l’épididyme, ce qui est le cas le plus ordinaire, soit dans le rein et la vessie ; la lésion ayant débuté par le rein pour gagner ensuite la prostate en passant par l’uretère et la vessie, ou inversement remontant vers la prostate après avoir envahi primitivement le testicule et l’épididyme. Parfois alors le canal déférent est atteint par la dégénérescence, mais celle-ci le laisse le plus ordinairement intact.

Pour ce qui est des poumons, on peut conclure de l’examen des faits que si, chez les enfants, conformément à la loi de Louis, la coïncidence des lésions prostatiques et pulmonaires est une règle presque absolue; chez les adolescents et les adultes, contrairement à cette même loi, la tuberculisation delà prostate coexiste souvent avec une intégrité absolue des deux poumons, et que la généralisation est assez tardive. Ces conclusions ressortent des chiffres suivants empruntés à Reclus :

Sur trente sujets vivants, atteints de tuberculose des organes génitourinaires, seize seulement présentaient dans le poumon des lésions analogues, tandis que sur trente individus morts, les deux tiers avaient des tubercules dans le poumon et dans les organes génito-urinaires, et les dix autres dans le système génito-urinaire seul.

Symptomatologie. Diagnostic. — Les signes de la tuberculose prostatique à son début ne présentent d’ordinaire rien de bien caractéristique, et sont plutôt en rapport avec la tuberculisation concomitante de la vessie, et en particulier de son col. C’est une douleur d’intensité variable,, apparaissant pendant ou après la miction, et caractérisée par une sen- ! sation plus ou moins vive de chaleur et de brûlure. Le malade urine très-

(1) Pull. de la Soc. anal., 1851, p. 315.

(2) Des maladies de la prostate, 1857.

(3) Vircliow's Uandbuch der spec. Pathologie, 18oü.

souvent et très peu à la ibis, et éprouve à se satisfaire des difficultés analogues à celles que l'on observe dans l’hypertrophie, et qui peuvent aller jusqu’à la rétention complète. Les hématuries sont fréquentes, mais le sang n’est pas mélangé à l’urine, comme dans les hémorrhagies vésicales et rénales, il est expulsé pur, soit au début, soit à la fin de la miction.

Un phénomène beaucoup plus important, que l’on observe assez souvent et qui dépend de la lésion prostatique seule, c’est l’évacuation par l’urèthre d’une quantité variable de pus. Cet écoulement purulent d’emblée, mis par beaucoup de malades sur le compte d’une chaudepisse, bien qu’il ne présente ni l’acuité, ni les changements de coloration propres à cette affection, résulte de l’ouverture dans le canal d’un ou plusieurs foyers tuberculeux, ramollis et suppurés. 11 cesse spontanément, au bout de vingt à trente jours, pour reparaître ensuite sans cause et avec les mêmes caractères, après avoir été comme la première fois annoncé par du malaise et quelques petits frissons.

Par le toucher rectal, dont on ne saurait se dispenser pour établir le diagnostic, on constate souvent dès le début une augmentation sensible du volume de la glande, et plus fréquemment encore de la douleur à la pression. Bientôt la prostate, au lieu de présenter partout une consistance égale, se laisse déprimer en certains points; sa surface n’est plus régulière, mais parsemée d’un nombre variable de bosselures, d’abord indurées, bientôt ramollies et fluctuantes. 11 est rare d’ailleurs que l’altération reste confinée dans les limites de la glande. Sans parler du testicule et de l’épididyme dont il est facile de constater l’état, la tuberculose envahit d’ordinaire les canaux déférents et les vésicules séminales, et ces dernières semblent avoir été injectées avec du suif.

Le cathétérisme fournit au début un certain nombre de signes qui, à la vérité, diffèrent peu de ceux que nous avons signalés à propos de la tuberculose de la vessie : douleur plus ou moins vive, sensation d’arrêt, léger écoulement de sang. Il n’en est plus de même à une période très avancée de la maladie, lorsque les foyers tuberculeux ramollis et sup purés se sont ouverts dans l’urèthre. Le cathétérisme peut alors indiquer l’existence d’une caverne prostatique, la sonde s’engageant par son bec dans une cavité située en avant de la vessie, tandis que son extrémité libre donne issue à un mélange de pus et d’urine fétide.

Enfin l’examen des poumons, qu’il ne faudra jamais négliger, fournira non seulement pour le diagnostic mais aussi pour le pronostic les renseignements les plus précieux.

Pronostic. — La tuberculisation de la prostate est une affection toujours grave, même avec cette atténuation résultant de la tendance à la transformation caséeuse. La coexistence de lésions tuberculeuses dans es poumons ou dans d’autres parties de l’appareil génito-urinaire doit aire porter un pronostic presque fatalement mortel.

Traitement. — Le traitement général, sur lequel je ne veux pas insis-

ter, présente ici, comme dans toutes les affections tuberculeuses, une importance considérable.

Quant au traitement local, qui ne peut intervenir qu’à une période déjà avancée de la maladie, il variera suivant les cas. Lorsqu’un abcès se sera ouvert dans l’urèthre ou dans le rectum, des lavages seront pratiqués avec un liquide émollient et antiseptique. Si l’on constate la présence d’une collection volumineuse, on se hâtera de lui donner issue, soit à l’aide de la sonde, ainsi que Le Dentu eut l’occasion de le faire une fois, soit avec un bistouri introduit dans le rectum. Si enfin la suppuration envahissait la région périnéale, on pratiquerait les incisions et les débridements nécessaires.

Ce sont là les seuls cas dans lesquels il soit permis au chirurgien d’intervenir, et il doit toujours le faire avec la plus extrême discrétion.

D. Cancer cle la prostate.

L’histoire du cancer de la prostate est de date tout à fait récente. On trouve bien, dans les ouvrages antérieurs au dix-neuvième siècle, des faits assez nombreux de squirrlie de cet organe ; mais les anciens auteurs ayant appliqué cette dénomination à des dégénérescences de diverses sortes, ne présentant d’autre caractère commun qu’une consistance plus ou moins dure, il est naturel de penser que ces prostates squirrheuses étaient pour la plupart des prostates atteintes d’hypertrophie.

La première observation absolument authentique de cancer de la prostate est due à Langstaff et remonte au commencement de ce siècle; mais il faut arriver jusqu’à John Adams et Gross (de Philadelphie) pour trouver une description sommaire de la maladie qui nous occupe. Quelques années après, Thompson en rapporte dix-huit cas dans son Traité des maladies delà prostate ; Oscar Wyss publie ensuite dix faits nouveaux dans un mémoire important qui date de 1860; enfin Jolly fait paraître en 1865 un travail très complet, basé sur quarante-cinq observations.

Langstaff, Transactions ofmed. chir. Soc., vol. VIII, 1817. — John Adams, Anatomy and diseases of the prostate gland. Londres, 1853. — Gross, Diseuses of the urinary organs, Philadelphia, 1856. — Thompson, Traité des maladies de la prostate. Londres, 1861. — Oscar Wyss, Die heterologen Neubildungcn der Vorsteherdrüse ( Virchow’s Archiv., Bd XXXV, p. 378). — Jolly, Essai sur le cancer de la prostate (Arch. gén. de méd., 1869, t. XIII et XIV).

Étiologie. — Le cancer de la prostate est une affection rare et presque toujours primitive. Parmi les quarante-cinq faits réunis par Jolly, trenteneuf fois la dégénérescence avait débuté dans la glande elle-même, six fois seulement celle-ci avait été atteinte secondairement.

On doit signaler, comme une particularité remarquable, la fréquence du cancer de la prostate chez les enfants même en bas âge. Neuf faits sur quarante-cinq se rapportent à des sujets au-dessous de neuf ans, et

pour chacun d’eux il s’agissait d’une affection primitive. Toutefois c’est entre cinquante et quatre-vingts ans que la maladie s’observe de préférence, sans qu’on puisse, comme le fait Thompson, considérer comme une circonstance prédisposante l’hypertrophie sénile de la glande, si fréquente après cinquante ans.

° Anatomie pathologique. — Le tissu prostatique peut sans aucun doute devenir le siège de dégénérescences malignes de diverses sortes, mais il est difficile, à cause de l’absence presque complète de recherches histologiques, de décider quelle est de toutes ces variétés celle que l’on observe le plus fréquemment.

Le sarcome médullaire paraît prédominer chez les jeunes sujets, et seul, Jolly aurait rencontré le squirrhe chez un enfant de trois mois. Chez les adultes et les vieillards, c’est surtout 1 ' encêphaloide que l’on observe, le squirrhe y est beaucoup plus rare. Les cas de mélanose sont au nombre de trois, et celui de fongus hématoïde de Langstaff est jusqu’à présent encore unique.

Le plus souvent (trente-cinq fois sur quarante) la glande est envahie tout entière, sept fois le lobe gauche et trois fois seulement le lobe droit avaient échappé à la dégénérescence. Le tissu glandulaire est toujours rapidement détruit, et c’est à peine si l’on en retrouve au milieu de la masse morbide quelques débris encore intacts.

Parfois la membrane d’enveloppe résiste à la destruction, et l’on trouve à l’autopsie une tumeur nettement circonscrite, dont la surface externe est tantôt et le plus souvent lisse et unie, tantôt bosselée et inégale, et dont les dimensions, souvent inférieures à celles d’une noix, peuvent atteindre ailleurs celles d’une tête de fœtus. C’est ainsi que dans un fait observé par Bree (1), chez un enfant de neuf mois, la prostate dégénérée constituait une tumeur volumineuse, ayant surtout pris son développement du côté du périnée, comprimant fortement le rectum et l’urèthre.

Lorsqu’au contraire l’enveloppe fibro-musculaire de la glande cède en un ou plusieurs de ses points, la néoplasie s’étend aux organes avoisinants qu’elle englobe dans sa masse et son volume peut devenir beaucoup plus considérable. Le plus souvent, les parois vésicales sont envahies et perforées dans le voisinage du trigone, la production morbide ne faisant d’abord que soulever la muqueuse pour se convertir plus tard en une masse fongueuse ulcérée.

Fait curieux, signalé jadis par Mercier, et érigé par lui en une sorte de loi, le cancer qui débute par le bas-fond de la vessie n’a aucune tendance à envahir la prostate. A l’appui de cette manière de voir, je citerai un cas dans lequel Fleming (2) trouva la prostate tout à fait intacte, bien qu englobée dans une masse cancéreuse venue de la vessie.

L urèthre est plus rarement envahi. On voit alors la néoplasie perforer

(1) Med.. Times, vol. XIII, p. 248.

(2) Canslall's Jahreébericht, t. IV. p. 371, 1858.

4U MALAD11ÎS DES RÉGIONS.

la muqueuse en plusieurs points, déformer le canal, obturer le col, et opposer au cathétérisme un obstacle souvent insurmontable.

Le ramollissement et l’ulcération de la tumeur sont en général assez longs à se produire, mais aussitôt commencée, la destruction s’étend rapidement à la masse tout entière. Les végétations se détachent et se mêlent à 1 urine, la prostate se creuse de cavités irrégulières, pleines d un mélange de sang, d urine et de pus ; les organes voisins (vessie, rectum, vésicules séminales, uretères) sont atteints à leur tour; enfin la dégénérescence des ganglions pelviens, lombaires, mésentériques, inguinaux même, sert de prélude à l’infection générale.

On rencontre alors des productions secondaires dans les reins, dans le foie, dans les poumons et même dans la colonne vertébrale, ainsi que Thompson en a observé un exemple.

Symptomatologie. — Le cancer de la prostate présente d’ordinaire un début des plus obscurs; il peut même rester latent jusqu’au moment où apparaissent les douleurs, les hématuries, les troubles de la miction et l’altération de la santé générale.

Les douleurs, d’abord sourdes, bientôt lancinantes, sont toujours plus vives que lorsqu’il s’agit d’une hypertrophie simple. Elles sont tantôt spontanées, tantôt provoquées par les évacuations de l’urine, et acquièrent parfois une acuité assez grande pour rendre, en dépit de l’emploi des narcotiques, tout sommeil absolument impossible.

Les hématuries peuvent survenir alors même que la maladie n'a pas dépassé les limites de la prosLate, mais on les observe surtout à la suite de sa propagation à la vessie. Elles sont le plus souvent peu abondantes et constituées par un mélange, en proportions variables, d’urine et de sang; parfois cependant, surtout à la suite de tentatives de cathétérisme, du sang pur est rejeté en grande quantité et sous forme de jet.

Les troubles de la miction sont exactement ceux que l’on observe dans l’hypertrophie sénile, dont les lésions ne diffèrent de celles du cancer que par la nature de l’obstacle qu’elles opposent à l’émission des urines. La dysurie est d’abord peu prononcée, mais elle augmente de plus en plus et peut aller jusqu’à la rétention complète.

Les complications vésicales et rénales (cystite purulente, pyélonéphrite, accès fébriles intermittents), déjà signalées à propos de l’hypertrophie, se produisent également ici et viennent parfois terminer brusquement la scène.

On conçoit facilement que, sous l’influence des cachexies urineuse et cancéreuse réunies, l’état général des malades s’altère profondément, privés presque complètement d’appétit et de sommeil, ils perdent leurs forces et finissent par succomber dans le marasme.

Les symptômes qui précèdent, et dont aucun ne présente rien de pathognomonique, ont besoin d’être complétés par les résultats de l’examen direct.

Par le toucher rectal, on constatera l’existence d’une tumeur unie ou

bosselée, dure ou ramollie par places, occupant la totalité de la glande ou l’une de ses moitiés seulement, et presque toujours très sensible à la pression.

Plus tard, la tumeur pourra être sentie à travers la paroi abdominale antérieure, ou même à travers les parties molles de la région périnéale, et devenir ainsi l’origine d’une erreur singulière, autrefois commise par Langstaff. Le malade était un enfant de huit ans, chez lequel il survint au périnée une tumeur qui fut prise pour un abcès et incisée, mais dont la véritable nature se révéla bientôt par l’apparition d’une végétation cancéreuse que l’on vit faire saillie à travers les lèvres de la plaie et prendre un développement rapide.

La durée de la maladie est assez difficile à déterminer. Celle de la période latente étant inconnue, on ne peut compter qu’à partir de l’apparition des troubles urinaires; on trouve ainsi une durée maximum de sept mois chez les enfants et de neuf ans chez les adultes et les vieillards. Mais on doit, chez ces derniers, tenir compte de l’hypertrophie sénile et des troubles urinaires déterminés par elle, antérieurement à l’apparition du cancer, et par suite il est impossible d’évaluer même approximativement la durée du cancer de la prostate chez le vieillard.

Diagnostic. — Le diagnostic du cancer de la prostate offre presque toujours de très sérieuses difficultés; il est même parfois impossible, au moins au début, de l’établir avec certitude. Le cathétérisme, qui dans les premiers temps de la maladie ne peut guère servir qu’à faire exclure l’hypothèse de l’existence d’un calcul, fournit plus tard des renseignements vraiment importants, lorsque le bec de la sonde ne parvient plus à franchir le col, lorsqu’il s’engage dans l’une des cavités creusées dans l’épaisseur de la glande, lorsque enfin l’introduction de l’instrument détermine des douleurs extrêmement vives et une hématurie abondante.

Un autre élément dont il importe de tenir le plus grand compte, c’est 1 âge des sujets. Chez les enfants, une tumeur siégeant entre le rectum et 1 urèthre, et donnant lieu à l’ensemble symptomatique que nous avons décrit, ne peut guère être qu’un cancer de la prostate; la tuberculose de cet organe, àlaquelle on pourrait peut-être songer, n’est jamais aussi précoce.

Chez les adultes et les vieillards, les choses ne sont pas aussi simples, et rien ne le prouve mieux que ce fait relevé par Jolly, savoir, que sur les quarante-cinq observations réunies par lui, il y a eu quarante et une erreurs de diagnostic. Cependant l’existence simultanée jde troubles delà miction et de douleurs vives, association qui fait le plus souvent défaut c ans hypei trophie sénile, le développement rapide de la tumeur, l’altéia ion de 1 état général, beaucoup plus précoce que celle de la cachexie mineuse simple, ne sauraient manquer, maintenant surtout que la mala-

f ie est mieux connue, d’éveiller dans l’esprit du chirurgien l’idée d’une tumeur maligne.

raitlment. Le traitement du cancer de la prostate doit être pure-

ment palliatif, et je ne mentionnerai que pour mémoire les tentatives faites par certains chirurgiens dans le but d’en obtenir la cure radicale.

Les principales indications à remplir sont les suivantes : calmer la douleur, combattre la constipation, évacuer les urines par le cathétérisme ou en cas d’impossibilité par la ponction de la vessie avec canule laissée à demeure.

E. Concrétions et calculs de la prostate.

Il ne sera question ici que des calculs qui prennent naissance et s’accroissent dans l’épaisseur de la prostate; ceux qui venus de la vessie ou des reins, ou bien encore formés dans une autre partie de l’urèthre, ne font que s’arrêter dans sa portion prostatique, seront étudiés un peu plus tard.

La composition chimique de ces calculs permet de les ranger en trois catégories : la première comprenant ceux qui sont formés exclusivemeut de matières organiques, la seconde ceux dans la composition desquels entrent également des substances minérales, la troisième enfin ceux qui sont exclusivement constitués par ces dernières.

l°Les concrétions prostatiques se présentent le plus souvent sous forme de petits corps jaunâtres, brunâtres ou tout à fait bruns, déjà signalés par Morgagni et comparés par lui à des grains de tabac à priser. Les plus volumineuses sont généralement placées de chaque côté du vérumontanum et logées soit sous la couche épithéliale de la muqueuse, soit tout près de l’embouchure des conduits excréteurs des glandules prostatiques. Elles sont parfois si nombreuses, que la glande en est comme farcie, et qu’on en rencontre non seulement dans toutes les ramifications des conduits excréteurs-, mais encore dans les culs-de-sac glandulaires.

Les concrétions prostatiques n’existent pas chez l’enfant, mais on en rencontre fort souvent après la puberté dans des prostates d’ailleurs absolument normales. Elles sont surtout nombreuses chez le vieillard, d où cette erreur dont

Fig. 15. — Deux concrétions de la prostate.

nous avons déjà parlé, et qui consiste à regarder leur présence comme

0'”"’ 25. Leur forme est globuleuse, olivaire, ramifiée, prismatique, cubique, polyédrique. Au début, ils ne sont visibles qu’au microscope, et apparaissent sous forme de petites masses d’un jaune ambré, légèrement granuleuses ou homogènes. L’agglomératton de deux ou trois de ces concrétions donne naissance au noyau, autour duquel se fait une stratification de couches concentriques qui a fait comparer ces petits corps à des grains de fécule.

La partie centrale tranche sur le reste par une coloration tantôt plus, tantôt moins foncée. L’écorce est toujours plus claire.

Leurs réactions chimiques doivent les faire considérer comme des corps azotés (Robin).

Les noyaux de ces concrétions résulteraient, d après Thompson, de l’agglomération de ces corps jaunes, fortement réfringents, qu’on trouve dans le liquide prostatique, et c’est autour de cette agglomération de corps jaunes que se disposeraient un certain nombre découches concen-

triques.

2° A ces concrétions organiques s’ajoutent parfois des substances minérales, soit par voie d’infiltration, soit par simple superposition. La quantité de substance organique est alors en raison inverse du volume. Dans les petits calculs, la proportion de sels est de 46 pour 100; dans les plus gros, elle atteint 85 pour 100; et ces sels sont toujours du phosphate de chaux en très grande quantité, du carbonate de chaux en proportion minime, et des traces de phosphate ammoniaco-magnésien basique.

3° Mais il se développe aussi dans l’épaisseur de la prostate des calculs vrais, exclusivement composés de substances minérales, et qui tantôt solitaires, tantôt au nombre de deux ou trois, deviennent parfois beaucoup plus nombreux. Ils sont d’abord séparés les uns des autres et contenus chacun dans une cavité spéciale; mais plus tard l’augmentation de leur volume et de leur nombre amène une véritable atrophie du tissu glandulaire, de telle sorte qu’une portion plus ou moins étendue de la prostate, ou la prostate tout entière, se convertit en une poche unique pleine de petites masses solides qui plus tard s’agglomèrent pour n’en plus former qu’une seule, de dimensions beaucoup plus considérables, pouvant aller jusqu’à dix et môme douze centimètres.

Dans certains cas, cette masse envoie des prolongements du côté de l’urèthre ou de la vessie, d’où la formation de calculs uréthro -prostatiques ou vésico-prostaliques, dont il sera question plus tard, à l’occasion des calculs de l’urèthre.

Ces calculs, dans la composition desquels il n’entre que du phosphate de chaux et des traces de phosphate ammoniaco-magnésien basique présentent une coloration blanche, jaunâtre ou brunâtre, et une consistance aussi ferme que celle de la porcelaine.

Fig. 10. — Caverne de la prostate contenant quatre calculs E (Le Dentu).

leur présence suffit pour occasionner une inflammation aiguë du tissu prostatique, suivie de la formation d un abcès.

Ils peuvent également, lorsqu’ils font saillie dans l’urèthre, opposer à la miction un obstacle plus ou moins prononcé.

Le diagnostic est quelquefois possible par le toucher rectal, etl on a pu, dans certains cas, sentir ainsi nettement les calculs logés dans la pi oslatc,

Symi'tomatologie. — Je ne dirai rien des concrétions organiques qui le plus souvent passent absolument inaperçues pendant la vie, et doivent être plutôt regardées comme une curiosité anatomique.

Quant aux calculs appartenant à la seconde et surtout à la troisième catégorie, ils peuvent également rester longtemps ignorés, et ne déterminent d’ordinaire aucun symptôme bien net, aussi longtemps qu’ils restent cachés dans l’épaisseur de la glande. Dans certains cas cependant,

et môme percevoir une sorte de crépitation résultant de leur collision.

Quelquefois aussi à l’aide du cathétérisme pratiqué avec une sonde métallique, on éprouve, avant qu’il ne s’écoule de l’urine par 1 extrémité libre, une sensation particulière de choc ou de IroLtement.

Traitement. — Les pierres saillantes dans l’urèthre seront extraites à l'aide des différents instruments que nous décrirons à l’occasion des

corps étrangers de ce conduit.

Si l’on reconnaissait la présence de calculs encore logés dans l’épaisseur de la prostate, on pratiquerait la taille prostatique et de préférence la taille médiane.