IV. — MALADIES DE L’URÈTHRE

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’URETHRE

Parmi les lésions traumatiques de l’urèthre les unes sont produites de dehors en dedans , les autres de dedans en dehors ; ces dernières succédant à l’introduction de corps étrangers dans la cavité uréthrale, ou survenant plus spécialement à la suite de manœuvres chirurgicales maladroites ( fausses routes).

§ 1er — Lésions traumatiques de l’urèthre produites de dehors en dedans.

Ces lésions comprennent : 1° les plaies proprement dites par instruments piquants ou tranchants; 2° les contusions et plaies confuses, plus souvent désignées sous le nom de ruptures ou déchirures de l’urèthre, lorsqu’elles ne s’accompagnent pas de solution de continuité des parties molles péri-uréthrales.

1° Plaies proprement dites.

Par sa situation,, l’urèthre échappe assez facilement à l’action des instruments piquants ou tranchants. Protégé en arrière par toute l’épaisseur du périnée et par les pubis, il se trouve enchâssé en avant dans la gouttière que présentent les corps caverneux à leur partie inférieure; d’où il résulte, que si l’urèthre peut être blessé isolément dans sa portion périnéale, il ne le sera que fort rarement dans sa portion libre, sans qu’il existe une plaie concomitante des corps caverneux.

Les piqûres de l’urèthre sont sans importance. Elles s’accompagnent habituellement d’un léger écoulement sanguin par le méat, d’une ecchymose siégeant au point où l’instrument a pénétré, et elles guérissent spontanément au bout de quelques jours.

Les plaies par instrument tranchant sont plus sérieuses, et leur gravité varie avec leur étendue et leur siège. Celles de la portion périnéale sont extrêmement rares, se caractérisent par l’issue plus ou moins abondante de l’urine, et guérissent spontanément avec une rapidité extrême, dont on peut se faire une idée par la manière dont se compor-

tenl les plaies qui résultent de la taille périnéale. On devra cependant, pour prévenir autant que possible une infiltration d’urine, placer une sonde demeure. On se gardera de fermer la plaie par des points de suture et on la recouvrira d’un pansement simple.

Les plaies de la portion libre de l’urèthre s’accompagnent, pour peu qu’elles soient étendues, d’une solution de continuité des corps caverneux, et par suite d’une hémorrhagie abondante mais peu grave, qui s’arrête spontanément, ou à la suite d’une compression légère.

Le traitement consistera dans l’introduction d’une sonde à demeure que l’on choisira cylindrique, si l’urèthre n’a pas été sectionné dans toute sa circonférence. Si, au contraire, l’étendue de la plaie fait croire à une division complète du canal, on devra, à cause de la rétraction de ses deux bouts, se servir de préférence d’une sonde à bout conique ou olivaire, dont l’extrémité à la fois fine et mousse rencontrera moins d’obstacles.

La sonde une fois placée, on pratiquera la suture de la plaie, soit la suture à points séparés et très rapprochés, soit mieux encore la suture enchevillée. On retirera la sonde à la fin du deuxième ou du troisième jour, dans la crainte de la voir déterminer une inflammation suppurative qui empêcherait la réunion immédiate.

Si l’on ne réussit pas à passer une sonde dans le bout postérieur, on pourra, comme le conseille Voillemier et comme Reybard l’a pratiqué avec succès, suturer quand même, mais en surveillant la miction avec le plus grand soin, et en levant les points de suture au moindre signe d’infiltration.

Dans les cas où les corps caverneux auraient été divisés dans la plus grande partie de leur étendue, la conduite du chirurgien serait identique.

On devra se rappeler, d’ailleurs, que toute blessure transversale de l’urèthre, même la plus simple, laisse fatalement après elle un rétrécissement cicatriciel le plus souvent extrêmement rebelle. Nous reviendrons un peu plus loin sur cette complication.

2° Plaies contuses. — Ruptures et déchirures.

11 existe deux variétés de plaies contuses de l’urèthre. Dans la première, que nous ne ferons que mentionner, et dont le type est la plaie par arme à feu, la solution de continuité comprend non seulement l’urèthre, mais encore les parties molles qui le recouvrent; dans la seconde, à laquelle seule la dénomination de rupture ou déchirure est applicable, la solution de continuité complète ou incomplète de l’urèthre existe seule sans plaie des parties molles.

Velpeau. De la contusion dans tous les organes, thèse de concours, 1833, p. 105. fRANc. Observations sur les rétrécissements traumatiques de l'urèthre, I g4o. — Reybard. Traité pratique des rétrécissements de l'urèthre, 1853.—

Voillemier. Traité des maladies des voies urinaires, 1868. — Cazaux. Des lésions traumatiques de l’urèthre, thèse de Paris, 1872. — Bollard. Étude suites contusions de l’urèthre, thèse de Paris, 1875. — Cras. Mém. sur les ruptures de l'urèthre ( Ballet . de la Soc. de chir., 1876). — GuyoN. Rapport sur le mém. précédent (Ibid.). — Terrillon. Des ruptures de l’urèthre, thèse d’agrégation, 1878.

Étiologie. — Les ruptures de la portion libre de l’urèthre sont rares, celles des régions bulbeuse et membraneuse sont au contraire très fréquentes. Quant à leurs causes et à leur mécanisme, ils diffèrent suivant les cas.

Ruptures de la portion libre. — Très rarement la rupture de la portion libre a lieu par contusion directe, la verge étant à l’état de repos. On en connaît cependant un certain nombre d’exemples. Voillemier cite le cas d’un homme dont l’urèthre fut rompu par un coup de pied de cheval, et l’on trouve dans la thèse de Bollard l’observation d’un homme de soixante ans qui fut renversé par une lourde voiture, dont la roue lui passa sur la partie supérieure des cuisses, froissant le pénis à sa naissance près du pubis. Dans chacun de ces deux faits, c’est yir le pubis que l’urèthre a été comprimé et déchiré.

Dans l’exemple suivant, également emprunté à Voillemier, la verge s'est trouvée prise entre deux corps durs: un valet de chambre voulant fermer le tiroir de sa commode, le poussa si malheureusement avec la partie supérieure de ses cuisses, que sa verge alors pendante fut violemment serrée et qu’il y eut rupture de l’urèthre.

Un peu plus fréquemment, une contusion directe a pu déchirer l’urèthre alors que la verge était en érection. C’est ce qui arriva à cet homme dont parle Voillemier, qui, se trouvant dans une maison de prostitution, reçut en avant du scrotum, sur la verge en état d’érection, un coup de pincette qui lui rompit l’urèthre sans que la peau fût intéressée.

Pendant l’érection, la rupture de l’urèthre peut encore se faire par un autre mécanisme : par torsion ou par exagération de courbure de la verge. Tantôt alors on aura affaire à une rupture comprenant à la fois le corps spongieux et les corps caverneux, à ce qu’on a appelé la fiacture de la verc/e, tantôt 1 urèthre est seul rompu sur une de ses parois. La cause la plus fréquente de ce genre de rupture est l’accomplissement du coït dans certaines conditions ; ou bien, comme le fait i cm, u quei Demarquay, cest à la suite d’un violent effort d’intromission, ou encore pendant l’acte môme du coït, alors qu’un faux mouve; ment produit une flexion brusque de la verge contre le pubis ou le périnée de la femme.

Dans d’autres cas, dont on a également observé quelques exemples,

c est ^ 'a su‘^e d une torsion brusque et énergique de la verge, exercée avec la main, que la déchirure a eu lieu.

Je signalerai enfin, comme cause fréquente de l’accident que nous

éludions, la pratique absurde de certains individus atteints d’uréthrite aiguë, qui consiste à rompre la corde , c’est-à-dire à placer la verge sur une table et à frapper avec le poing sur sa face dorsale.

Ruptures de la portion périnéale. — Les traumatismes qui atteignent la région périnéale peuvent se ramener à deux types principaux: ou bien l’individu fait une chute sur le périnée, ou bien un coup, un choc est appliqué sur la région périnéale.

Les exemples de la première variété sont nombreux et se rapportent presque tous à des chutes à califourchon sur des corps de nature variable, une traverse de bois, un madrier, une vergue de navire, etc. Les ruptures succédant à un coup porté sur lê périnée sont beaucoup plus rares; un coup de pied d’homme ou de cheval agissant sur la partie antérieure du périnée, les cuisses étant écartées, ou au contraire sur le périnée saillant en arrière, le corps étant penché en avant, en sont les causes les plus habituelles.

Le mécanisme de ces ruptures a depuis longtemps fixé l’attention des auteurs qui ont émis à ce sujet des opinions contradictoires. Pour \;elpeau et Franc, la lésion uréthrale résulterait d’un écrasement de la portion membraneuse de l’urèthre contre le bord inférieur de l’arcade pubienne, ou de sa portion bulbeuse sur la face antérieure du pubis, et cette opinion, reproduite par tous les auteurs, a longtemps été adoptée sans conteste.

Elle a cependant été combattue par Cras, qui, dans un mémoire paru en 1876, chercha à édifier une théorie nouvelle. Suivant lui, l’urèthre fixé par le ligament de Carcassonne à deux centimètres environ du bord inférieur de la symphyse, ne saurait venir s’y écraser; il pourrait tout au plus être comprimé sur la face antérieure du pubis qui, dans la station verticale, fait un angle de 30 à 35 degrés avec l’horizon, mais ce serait là un mécanisme rare.

Suivant Cras, le corps contondant n’atteint presque jamais directement la ligne médiane du périnée; il agit le plus souvent sur l’un des côtés, repoussant l’urèthre latéralement, de telle sorte que ce dernier se trouve comprimé entre le corps contondant et la partie la plus élevée de la branche descendante des pubis. Il existe en ce point une arête vive, que l’on sent à travers la peau et qui dépasse de plusieurs millimètres un plan tangent à la face antérieure de la symphyse.

D’autre part, A. Poncet de Lyon (1) a conclu, d’expériences faites sur le cadavre avec Ollier, que la théorie de Velpeau (écrasement contre le pubis) est applicable aux déchirures de la portion bulbeuse. Quant aux déchirures de la portion membraneuse, elles résulteraient d’une véritable section du canal contre le bord tranchant d’un ligament spécial ( ligament transverse de Henle), sorte de bride fibreuse à bord

(t) Noie sur le siège précis clés ruptures de l'urètlire et sur leur mécanisme (Lyon médical, 1871, p. 709).

coupant, légèrement concave, étendu transversalement entre les deux parties descendantes du pubis, et dont la hauteur est de 10 12 milli-

mètres. L’urèthre, dans les expériences d’Ollier et Poncet, a été trouvé coupéà ce niveau, mais seulement aux dépens de sa paroi supérieure. Nous verrons que ce fait est en contradiction formelle avec les résultats de nombreuses autopsies.

Enfin plus récemment, Terrillon, reprenant à son tour la question, est arrivé aux conclusions suivantes, également basées sur l’expérimentation cadavérique :

1° La chute à califourchon sur un corps peu volumineux, pouvant s’enclaver facilement dans l’angle sous-pubien, produit la rupture de 1 urèthre suivant le mécanisme indiqué par Cras ( écrasement de Vurèthre sur le bord tranchant de lu bvunche ischio -pubienne) , et la rupture siège à la partie moyenne du bulbe, sur la paroi inféro-latérale du canal.

— Loisque la chute a calilourchon a lieu sur un corps volumineux, s enclavant difficilement sous le pubis, l’urèthre est écrasé sur la face antérieure du pubis, ou môme sur le bord inférieur de cet os, et la rupture siège sur la partie antérieure du bulbe ou sur le corps spongieux et intéresse la paroi inférieure du canal.

Les coups portés sur le périnée produisent des résultats analogues aux précédents.

Ruptures, de l’urèthre par fracture du pubis. — On conçoit facilement que l’urèthre, séparé du pubis par une distance qui ne dépasse jamais 15 à 20 millimètres, puisse, à la suite d’une fracture de cet os et u11 déplacement même peu marqué de l’un des fragments, subir des desordres plus ou moins considérables. On conçoit également que tandis que les portions spongieuse, bulbeuse et même prostatique qui jouissent d une certaine mobilité, échappent assez facilement à l’action du corps contondant, la portion membraneuse, fixée par le ligament de Carcassonne, ne peut fuir devant lui. L’expérience démontre, en effet que c est le plus souvent cette portion membraneuse qui se trouve’ atteinte par le bord inférieur de l’os déplacé.

"rr1? cependant que’ dans un «rand n°mbre de fractures du ie ïèûr „ , / fe ur6thre Se prodnit par un mécanisme différent;

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dois signalei ici une confusion possible : dans certains cas de con-

vn. — 4

fusion du 'périnée, il se produit en môme temps que la rupture de l’urèthre une fracture plus ou moins étendue du pubis. La fracture est ici secondaire, elle n’a rien à voir dans le mécanisme de la rupture de l’urèthre.

La déchirure de l’urèthre peut môme se produire sans fracture du pubis et par simple dislocation de la symphyse ayant amené un chevauchement des deux os. Il se pourrait même que cette dislocation ne fût que momentanée, les os revenant à leur situation normale et la rupture de l’urèthre restant ainsi le seul témoin de cette lésion du bassin.

Dans certains exemples d’individus pris sous un éboulement, en particulier dans un fait rapporté par Voillemier, la rupture de l’urèthre n’a pu se produire que de cette façon, et ce même mécanisme nous semble applicable à un fait de Thompsom dans lequel une chute verticale sur les pieds s’accompagna d’une rupture uréthrale, que l’auteur prétend expliquer par l’action musculaire.

Cette même action musculaire a été invoquée par les auteurs du Dictionnaire en 60 volumes, dans deux faits de rupture de l’urèthre, observés à l’Hôtel-Dieu, et dans lesquels il s’agissait probablement, soit de dislocation simple, soit de fractures du bassin méconnues.

Anatomie pathologique. — La rupture de l’urèthre ne s’étend pas constamment à toute l’épaisseur des parois de ce conduit; aussi, peut-on dans cette lésion admettre plusieurs degrés :

1er degré ou rupture interstitielle ;

2e degré : rupture de la muqueuse et du tissu sous-jacent;

3e degré : rupture totale de la paroi de l’urèthre, complète ou incomplète selon qu’elle intéresse tout ou partie de la circonférence du canal.

Cette distinction en degrés n’est d’ailleurs appliquable qu’aux ruptures de la partie spongieuse de l’urèthre, la seule dont les parois comprennent trois tuniques : une tunique externe ou fibreuse, une tunique moyenne constituée par le tissu spongieux, et enfin une tunique interne formée par la muqueuse et le tissu sous-muqueux.

1er degré ou rupture interstitielle. — Cette variété de rupture dans laquelle le tissu spongieux est seul intéressé, alors que la muqueuse et l’enveloppe extérieure fibreuse ont résisté, se produit avec une facilité extrême et sous l’influence d’une contusion qui, dans toute autre région du corps, pourrait passer inaperçue. Reybard nous paraît avoir donné l’explication la plus rationnelle de cette friabilité toute spéciale du tissu spongieux.

Les trabécules de ce tissu limitent des vacuoles contenant du sang; sous l’influence d’un choc instantané, ce liquide incompressible tend à s’échapper dans tous les sens et fait ainsi éclater les parois de ces vacuoles.

Par suite de cette rupture interstitielle, il se forme au niveau du point contus une poche sanguine, limitée en arrière et en avant par le tissu spongieux resté intact, en dehors par l’enveloppe fibreuse inextensible,

eu dedans par la muqueuse qui est refoulée vers la cavité de l’urèthre et nroduit ainsi une sorte de rétrécissement aigu de ce canal.

9. deqré — Dans ce second degré, il existe une rupture de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, qui toujours s’accompagne de rupture interstitielle.

Parfois la muqueuse est à peine éraillée en un ou plusieurs points; le plus souvent la rupture de celle-ci met en communication la poche sanguine interstitielle avec la cavité de l’urèthre, d’où résultent d’une part Te passage du sang dans l’urèthre et son issue au dehors, d’autre part l’entrée plus ou moins aisée de l’urine dans le foyer de la rupture.

Il est rare que dans ce degré la muqueuse soit déchirée dans toute sa circonférence. Cras en cite cependant un exemple dans lequel il trouva, à la suite d’une chute à califourchon, une rupture complète de la muqueuse au niveau de la portion moyenne du hulbe.

Dans les cas de rupture incomplète de la muqueuse, c’est la paroi inférieure qui est le plus souvent atteinte.

3* deqré. — Il existe alors une déchirure simultanée de la muqueuse, du tissu spongieux et de la membrane fibreuse qui l’entoure. La déchi-

rure est transversale, toutes les couches de la paroi sont rompues au môme niveau, d’où communication de la cavité uréthrale avec les tissus du périnée. On peut d’ailleurs constater dans ce degré deux variétés bien distinctes : la rupture est incomplète ou complète.

La rupture incomplète n’occupe qu’une partie de la circonférence de

l’urèthre. Rarement la lésion se réduit à une simple perforation ; le plus souvent les parois sont largement déchirées, mais il persiste une languette de tissu sain, reliant les deux bouts, siégeant généralement à la paroi supérieure et présentant une grande importance, soit au point de vue du cathétérisme, soit au point de vue de la recherche du bout postérieur.

Par suite de l’élasticité des parois uréthrales, les bords de la solution de continuité s’écartent l’un de l’autre, laissant entre eux une plaie béante plus ou moins remplie de caillots accumulés.

Lorsque la rupture est complète , le canal est divisé transversalement ; les deux bouts, l’un postérieur, l’autre antérieur, sont rétractés, séparés l’un de l’autre par une distance qui peut varier de deux à quatre centimètres, parfois même situés latéralement l’un par rapport à l’autre. Il existe entre eux une cavité pleine de caillots, communiquant avec les parties molles du périnée, et qui plus tard contiendra un mélange de pus, d’urine et de sang.

Les bouts de l’urèthre, comprenant la muqueuse et le corps spongieux, forment les limites antérieure et postérieure de cette cavité. Le corps spongieux coupé en travers, présente une surface irrégulière, déchiquetée, et qui examinée sous un filet d’eau, est hérissée de filaments multiples, de houppes qui ne sont autre chose que des trabécules atteintes par le traumatisme. La muqueuse recroquevillée, froncée, sou-

vent difficile à reconnaître, met parfois un obstacle momentané au passage d’une sonde. Dans quelques cas, la muqueuse du canal peut être décollée, disséquée pour ainsi dire et Hotte par son extrémité antérieure et sur une certaine longueur dans le foyer de la rupture.

Particularités relatives à la rupture de la portion membraneuse. — Le plus souvent alors la rupture est totale, en raison du peu d’épaisseur des parois et de la faible résistance des muscles qui l’entourent. Ce n’est que dans des cas tout à fait exceptionnels que la muqueuse sera simplement éraillée ou fendillée.

La rupture peut d’ailleurs être ici également complète ou incomplète par rapport à la circonférence de l’urèthre.

S’il exisle une fracture du bassin, le fragment déplacé pourra entraîner avec lui un des bouts de l’urèthre et produire ainsi un déplacement latéral des deux bouts que j’ai déjà mentionné, et qui rendra particulièrement pénible la recherche du bout postérieur.

Particularités relatives aux ruptures de la portion pénienne. — La rupture complète de la portion pénienne est extrêmement rare. La tunique fibreuse résiste, ce qui s’explique parla nature même du mécanisme qui a présidé à la rupture, et qui n’est presque jamais celui de la contusion. Dans la majorité des cas, la lésion consiste dans la rupture de la muqueuse et d’une certaine étendue du tissu spongieux sous-jacent.

Siège de la rupture. — Pour la portion pénienne de l’urèthre, le siège de la rupture est en rapport avec la cause, et sa délimitation exacte présente peu d’importance. Il en est tout autrement pour la portion périnéale. Cette question du siège de la lésion dans les ruptures de l’urèthre a été très discutée.

Pour Franc et Reybard, la rupture résultant d’une contusion du périnée, siège le plus souvent dans la partie de l’urèthre qui s’étend entre le ligament de Carcassonne et le ligament suspenseur de la verge. C’est là une donnée un peu vague, et on est en droit de demander dans la délimitation du siège de la rupture une précision plus grande.

De ses recherches reposant sur les renseignements recueillis à l’autopsie, et sur l’examen fait au moment où l’incision périnéale a été pratiquée, Cras tire la conclusion suivante : toutes les fois que l’examen a été fait attentivement, on a trouvé la région bulbeuse atteinte. Guyon, dans son rapport sur le mémoire de Cras, se range à cette opinion. '

Terrillon enfin, se fondant sur les résultats des autopsies, sur les explorations pratiquées par les chirurgiens pendant les opérations d’uréthrotomie, et sur ses propres expériences, arrive à des conclusions tout à fait analogues.

Dans les contusions du périnée, les ruptures siègent le plus souvent au niveau de la partie moyenne ou antérieure du bulbe. Il reste toujours en avant du ligament de Carcassonne un lambeau de canal ayant une longueur qui varie de 1 à 3 centimètres.

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. Gü

Les ruptures de la portion membraneuse s’accompagnent presque constamment de fracture ou de dislocation du bassin.

Celles de la région prostatique sont absolument exceptionnelles.

Étendue de la rupture. — La connaissance de l’étendue de la rupture est plus intéressante encore que celle du siège. La rupture est-elle complète ou incomplète? Quelle est la paroi qui a échappé au traumatisme? Ces deux questions présentent une importance capitale au point de vue du traitement, pour l’introduction d’une sonde et la recherche du bout postérieur.

Cependant, on ne trouve dans les auteurs que des données incertaines sur le degré de fréquence relative des lésions dont il s’agit.

D’après Terrillon, dont l’opinion n’est d’ailleurs qu’hypothétiquement émise, les ruptures complètes seraient plus fréquentes dans la région membraneuse, tout à fait exceptionnelles dans la région pénienne.

Pour ce qui regarde le siège des ruptures incomplètes, on admet qu’elles occupent la paroi inférieure. Seul Ollier, se fondant sur les expériences dont nous avons déjà parlé, soutient une opinion contraire; pour lui, la rupture se ferait aux dépens de la paroi supérieure.

Lésions des parties voisines de l'urèthre. — Au périnée, ce sont principalement des décollements sous-cutanés ou sous-aponévrotiques, accompagnés d’épanchements sanguins plus ou moins abondants. Le plus souvent, ces foyers ne communiquent pas avec la lésion uréthrale; d’autres fois, ils communiquent avec elle, d’où résulte la formation dans leur cavité d’un mélange de sang, d’urine et de pus.

Parfois le ligament de Carcassonne se déchire ou plutôt se décolle à ses attaches latérales, le foyer sanguin se prolongeant jusque dans la fosse iliaque. Dans quelques faits, on signale la déchirure du ligament triangulaire sous-pubien.

On a observé également le décollement de la racine des corps caverneux et son arrachement au niveau de son insertion ischio-pubienne. D’après les expériences de Terrillon, le tissu des corps caverneux serait fréquemment rompu et lacéré, mais la lésion passerait inaperçue à cause de la persistance de l’enveloppe fibreuse douée d’une résistance considérable.

Assez fréquemment la rupture de l’urèthre s’accompagne d'une fracture du pubis. En pareil cas, tantôt, comme on l’a vu plus haut, la fracture est primitive et la lésion uréthrale secondaire, tantôt, au contraire, la lésion de l’urèthre précède la fracture. Quoi qu’il en soit, deux cas peuvent se présenter : ou bien la rupture de l’urèthre communique avec le foyer de la fracture, ou au contraire cette communication fait délaut. Dans la première condition, il peut y avoir menace d’ostéo-myélite et d accidents graves; dans la seconde, c’est une fracture simple qui se comporte comme à l’ordinaire.

11 peut enfin se produire des complications du côté des téguments : tantôt, c est une plaie contuse de la peau et du tissu sous-cutané, ne

communiquant pas avec la rupture de l’urèthre; tantôt la plaie contuse intéresse le périnée dans toute son épaisseur, atteint l'urèthre et communique avec lui.

Dans la région pénienne, la seule lésion circonvoisine digne d’être signalée est la rupture d’un ou des deux corps caverneux.

Symptomatologie. — Les symptômes des ruptures de l’urèthre sont au nombre de trois principaux : la douleur , les troubles de la miction et Yuréthrorrhagie.

La douleur manque rarement, mais elle présente, suivant les cas, une intensité fort variable. Assez légère parfois pour permettre aux blessés de marcher et de continuer leurs travaux, elle est chez d’autres , assez vive pour déterminer une syncope. Elle a son maximum d’intensité au niveau du point lésé, et de là irradie vers les parties voisines. Elle est d’ailleurs bientôt remplacée par une sensation pénible, angoissante, résultant du passage de l’urine et des efforts que fait le malade pour l’expulser, et qui, d’abord intermittente, devient continue et finit par disparaître.

Les troubles de la miction sont pour ainsi dire constants, mais variables comme les autres symptômes.

Tantôt la rétention d’urine est complète et se manifeste d’emblée; tantôt le malade laisse encore échapper une petite quantité d’urine et la rétention ne devient complète qu’au bout de quelques heures ou même d’un ou deux jours. Enfin, après une rétention d’urine passagère, la miction peut se rétablir.

Dans quelques cas légers, l’émission de l’urine persiste, mais elle est douloureuse. La lésion est-elle un peu plus grave? le jet est petit, exige de la part du malade des efforts considérables; il y a parfois rétention incomplète ou intermittente. On peut se demander à quoi tiennent ces variations.

La rétention peut s’expliquer, dans la rupture interstitielle, par la saillie de la bosse sanguine qui efface la lumière du canal; dans la rupture complète, par l’écartement des bouts et le recroquevillemenl de la muqueuse.

En outre, les caillots accumulés dans le foyer de la rupture pourront opposer à la miction un obstacle passager, puis l’urine reprendra son cours à la suite du déplacement des caillots.

Enfin, à ces causes vient souvent, sinon toujours, se joindre le spasme de la portion membraneuse de l’urèthre, phénomène passager qui paraît être la principale, et dans les cas peu graves, l’unique cause de la rétention dans les premières heures qui suivent le traumatisme.

Plus tard, au bout d’un jour ou deux, la rétention peut être déterminée par le gonflement inflammatoire qui agit en diminuant le calibre de l’urèthre et en provoquant l’aplatissement de ses parois.

L’absence de ces diverses causes explique la facilité relative de la mic-

lion que l’on observe dans certains cas où une petite portion de la mu-

nucuse a etc seule intéressée. , ,

Jj'uréthrorrhagie ne se montre que dans les cas ou il existe une solution de continuité de la muqueuse, le sang provenant alors du corps

spongieux plus ou moins dilacéré.

Le plus souvent elle apparaît immédiatement après 1 accident, tantôt sous forme de quelques gouttes de sang, tantôt sous forme de suintement continu, tantôt enfin elle constitue une véritable hémorrhagie, pouvant persister assez longtemps et même exceptionnellement entraîner la

mort.

Quelquefois l’uréthrorrhagie ne se produit qu’au bout de quelques jours. C’est qu’alors on a eu affaire à une rupture interstitielle dans laquelle la muqueuse primitivement intacte s’est sphacélée consécutivement ou déchirée par suite de l’introduction d’une sonde.

A l’examen direct des parties, on constate fort souvent la présence d’une ecchymose d’intensité variable suivant la profondeur et 1 étendue de la rupture, et surtout suivant le siège de la contusion ou la nature du traumatisme. La contusion du périnée, par exemple, produit souvent, quelquefois fort rapidement, une ecchymose très étendue; celle-ci manque au contraire ou n’apparaît que tardivement dans les ruptures qui succèdent à une fracture du bassin.

Ce n’est pas tout : la rupture de l’urèthre dans la région périnéale s’accompagne souvent, surtout dans les cas graves, de la formation d’une tumeur siégeant d’ordinaire sur la ligne médiane, variant depuis le volume d’un œuf de pigeon jusqu’à celui d’un œuf de poule, et pouvant acquérir par la suite des dimensions beaucoup plus considérables. Cette tumeur est parfois susceptible de s’affaisser en partie par la pression, en laissant écouler par le méat du sang pur qui sera plus tard mélangé à l’urine. J’ai vu, dans un cas de ce genre, le blessé vider sa poche par pression et d’une façon intermittente, et empêcher ainsi la stagnation trop prolongée de l’urine et du sang.

La rupture de la région pénienne peut s’accompagner également d’un gonflement généralement peu étendu, ne formant qu’une nodosité, une sorte de virole entourant le canal dans une certaine longueur.

Marche. — Complications. — Terminaisons. — L’intensité des phénomènes consécutifs à la rupture de l’urèthre varie suivant le degré de la lésion primitive.

Dans la rupture interstitielle, la tumeur sanguine résultant de la contusion peut se résorber spontanément; mais assez souvent elle s’enflamme, suppure et donne lieu à un abcès qui s’ouvre soit dans l’urèthre, soit au dehors, soit par ces deux voies simultanément.

Dans les ruptures au second degré, si la solution de continuité de la muqueuse est très étroite, les choses peuvent se passer comme dans le cas précédent, et la résolution se faire sans accidents. Mais si la plaie de la muqueuse présente une certaine étendue, l’urine à chaque miction

pénètre en petite quantité dans le foyer sous-jacent. Celui-ci s’enflamme, suppure, la tunique fibreuse du corps spongieux esl rapidement détruite, et le pus envahit tous les tissus du périnée.

Enfin, dans les ruptures complètes, les lésions secondaires revêtent toujours une gravité extrême. Après une rétention absolue mais passagère, tantôt 1 urine s écoule en abondance, et le malade urinant pour ainsi dire dans son tissu cellulaire, il survient une infiltration urineuse très étendue avec toutes ses conséquences ; tantôt la vessie ne laisse échapper qu’une petite quantité d'urine qui pénètre dans la poche sanguine intermédiaire aux deux bouts, et un abcès urineux se produit.

Dans l’un ou l’autre cas (abcès urineux ou infiltration d’urine), la peau se sphacèle en un ou plusieurs points et la maladie aboutit à la formation d’un nombre variable de fistules, donnant passage d’abord à un mélange d’urine el de pus, et plus lard à l’urine seule.

Le bout antérieur de l’urèthre se rétrécit de plus en plus par la rétraction des tissus péri-uréthraux; on a même signalé dans quelques cas son oblitération complète.

Quant à l’espace intermédiaire résultant de la séparation des deux bouts du canal, il se rétrécit graduellement et s’organise en tissu fibreux.

On ne saurait d’ailleurs assez insister sur cette conséquence ultime, commune à toutes les ruptures de l’urèthre, à quelque variété qu’elles appartiennent, je veux parler de l’établissement d’un rétrécissement.

Cette complication apparaît même dans les cas de rupture interstitielle. L’épanchement sanguin, en se résorbant, entraîne l’induration et la rétraction du tissu spongieux; il se forme ainsi une virole plus ou moins complète, produisant une coarctation d’autant plus marquée qu’elle embrasse une portion plus étendue de la circonférence du canal.

Les ruptures au second et au troisième degré s’accompagnent de la formation d’une véritable cicatrice, conduisant à un rétrécissement fibreux. Dans les cas où une partie seulement de la circonférence de l’urèthre aura été lésée, le* rétrécissement aura la forme d’une bride, d’un demi-anneau saillant du côté du canal. Si, au contraire, la rupture a été complète, les deux bouts s’écartent, et la partie rétrécie est constituée tout entière par du tissu de nouvelle formation. Le trajet qui parcourt ce tissu est le plus souvent filiforme, contourné, anfractueux, et toujours dépourvu de muqueuse. C’est à cette variété de rétrécissements très serrés, très tenaces, qu’on a donné le nom de rétrécissements cicatriciels. Nous y reviendrons plus tard.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rupture de l’urèthre sera en général assez facile à établir.

Les commémoratifs seront pris en grande considération, et tout blessé victime d’un des accidents que nous avons indiqués, devra être soupçonné de rupture de l’urèthre, surtout s il présente un ou plusieurs des

symptômes qui caractérisent cette lésion : l’uréthrorrhagie, la rétention d’urine, la tumeur périnéale.

On pourra cependant hésiter parfois entre une rupture interstitielle sans déchirure de la muqueuse et par suite sans hémorrhagie, et une contusion simple du périnée, d’autant plus que cette dernière s’accompagne parfois de rétention d’urine d’origine spasmodique. On devra, en pareil cas, réserver le diagnostic.

La rupture une fois constatée, il importe d’en préciser le siège.

Le point où une pression légère exercée sur le trajet du canal déterminera le maximum de la douleur, l’existence d’une ecchymose en ce point, donneront souvent à cet égard des notions suffisantes, surtout dans les cas où la contusion est assez limitée.

D’autre part, l’exploration directe, pratiquée avec une bougie à boule, permettra de reconnaître avec une grande précision et le siège exact de la rupture, et le point où le foyer d’une rupture interstitielle a repoussé la muqueuse et elfacé le calibre de l’urèthre. Malheureusement, l’introduction d’une sonde présente souvent des dangers. Aussi devra-t-elle être pratiquée toujours avec la plus extrême douceur. Dans les cas de rupture complète, les symptômes sont d’ailleurs si nettement accusés, que le diagnostic de rupture s’impose pour ainsi dire de luimême.

J’ajouterai que les résultats des autopsies et des expériences faites sur le cadavre permettent aujourd’hui de remonter presque avec certitude de la cause de la rupture à son siège exact. C’est ainsi qu’il est permis de conclure que toutes les fois qu’une contusion du périnée détermine une rupture de l’urèthre, cette rupture siège sur la portion bulbeuse de ce conduit; et que dans toutes les ruptures de l’urèthre qui succèdent à une fracture du bassin, la portion membraneuse est seule intéressée.

Cependant, a la suite d’une fracture du bassin, il ne sera pas toujours facile de savoir s’il existe une rupture de l’urèthre, ou une déchirure de la vessie dans le voisinage de son col. Mais la rupture de

1 urèthre s accompagne de rétention d’urine, et de la présence à l’hy-

pogastre d une tumeur formée par la vessie distendue. Dans la rupture de la vessie, on n’observe rien de semblable.

Pronostic. Le pronostic immédiat varie essentiellement aveç la nature des lésions, et les différents cas peuvent être à ce point

e 'ue iangés en trois catégories : les cas légers, moyens et

graves.

Les cas légers répondent aux ruptures du premier degré, et à celles

u second dans lesquelles la lésion consiste en une simple éraillure delà muqueuse, avec intégrité complète de la membrane fibreuse et des tissus sous-jacents. Ce qui les caractérise au point de vue clinique, c’est l’absence ou le peu d’abondance de l’uréthrorrhagie, c’est la miction facile quoique douloureuse, le cathétérisme réussissant d’emblée, l’absence

de tumeur au périnée, ou la présence d’une simple virole au niveau du point contus.

En pareil cas, on observe le plus souvent la disparition graduelle de tous les symptômes et une marche rapide vers la guérison. Assez souvent cependant, il se produit une communication primitive ou secondaire entre l'urèthre et le foyer sous-jacent avec formation d’un abcès. Cette complication, peu grave d'ailleurs, ne fait que retarder la guérison.

Dans les cas de gravité moyenne , la muqueuse est rompue transversalement, mais dans une partie seulement de la circonférence du canal et ordinairement à sa paroi inférieure. Le tissu spongieux est déchiré au même niveau et fournit la plus grande partie du sang qui s’écoule par le méat. Quant à la tunique fibreuse, le plus souvent elle cède et le sang s’épanche dans les tissus du périnée, ou bien elle résiste et le foyer communique avec l’urèthre seul. L’uréthrorrhagie est ici beaucoup plus abondante et se continue presque sans interruption. Il n’y a pas à proprement parler de rétention d’urine, mais la miction est difficile et douloureuse. Le cathétérisme est d’ailleurs le plus souvent possible, si l’on a le soin de suivre avec le bec de la sonde la paroi supérieure du canal. Enfin, le périnée est le siège d’une tumeur plus ou moins volumineuse.

En pareil cas, et malgré l’étendue des lésions, la guérison complète peut survenir sous l’infiuence d’un traitement convenable ; mais dans l’immense majorité des cas, des complications se produisent, depuis le simple abcès jusqu’à un phlegmon plus ou moins étendu avec formation d’un nombre variable de fistules.

Dans les cas graves, la rupture est toujours complète, souvent totale, et s’accompagne d’une rétraction considérable des deux bouts. La rétention d’urine est absolue, le cathétérisme impossible ou d’une extrême difficulté, l’uréthrorrhagie abondante, la tumeur périnéale volumineuse. L’abondance du sang épanché, la déchirure des tissus voisins, entraînent alors presque fatalement une complication des plus redoutables, l’infiltration d’urine étendue à tout le périnée.

Enfin, il ne faut pas oublier que toutes les ruptures de l’urèthre, aussi légères soient-elles, entraînent, comme conséquence ultérieure, la formation d’un rétrécissement. Cette complication est constante et met rarement plus de deux mois à manifester son existence.

Traitement. — Les discussions nombreuses et approfondies dont le traitement des ruptures de l’urèthre a été l’objet, permettent aujourd’hui d’en poser les règles avec une précision suffisante.

Dans ce qui va suivre, nous aurons principalement en vue les ruptures de la portion périnéale.

La division que nous avons adoptée en cas légers, moyens et graves, prend ici une grande importance.

Parer aux accidents immédiats, combattre l’hémorrhagie par la compression et le froid, la rétention d’urine par le cathétérisme pratiqué

maladies des organes urinaires. 59

avec une sonde molle; attendre les événements, surveiller ce qui se nasse du côté du périnée, pour être prêt à agir au premier signe d inflammation ou d’infiltration, tel doit être le rôle du chirurgien dans les cas légers, rôle de temporisation et de surveillance.

Dans les cas (le gravité moyenne, on devra s’efforcer de^ provenir le passage de l’urine dans le foyer de la rupture au moyen de l’application d’une sonde à demeure d’un calibre suffisant pour remplir le canal.

En même temps, on surveillera avec attention l’état du périnée, afin d’agir à la moindre menace d’infiltration ou de phlegmon.

Si le cathétérisme était impossible, on se comporterait comme dans les cas graves auxquels nous arrivons maintenant.

La rétention d’urine, d’une part, les difficultés, les dangers, le plus souvent même l’impossibilité du cathétérisme, d’autre part, dominent ici l’indication. Pour la remplir, le chirurgien a deux méthodes à sa dis-

position : la ponction de la vessie et l’ incision périnéale ou mieux Vuréthrotomie externe d’emblée.

La ponction hypogastrique, la seule à laquelle on doive avoir recours, pratiquée soit avec le trocart ordinaire, soit à 1 aide de 1 aspirateur capillaire, pourra être employée dans les premières heures, surtout si l’on n’est pas préparé pour l’intervention chirurgicale. Mais ce n’est là qu’un moyen palliatif, ne donnant qu'un soulagement momentané, n’empêchant nullement la suppuration de la tumeur périnéale et l’éta-

blissement de fistules.

Au contraire, Y uréthr otomie externe d’emblée, en même temps qu'elle pare aux accidents immédiats, met le blessé à l’abri des complications ultérieures. C’est à elle qu’on devra donner la préférence.

Voici, en quelques mots, la description de cette opération: le blessé étant couché sur le dos, dans la position de la taille, le périnée est incisé couche par couche, sur la ligne médiane et à égale distance des ischions. On arrive ainsi d’abord sur l’épanchement sanguin, dont les caillots sont écartés avec le doigt, puis sur l’urèlhre rompu. Cela fait, et afin de placer une sonde à demeure, on procède à la recherche des deux bouts. Pour l’antérieur, aucune difficulté : une bougie introduite par le méat le fait aisément découvrir. 11 en est tout autrement pour le bout postérieur, dont la recherche constitue la partie la plus délicate de l’opération. Parfois, on pourra, si la rupture n’est pas totale, pénétrer dans la vessie en suivant, avec un stylet, la languette qui persiste alors à la paroi supérieure du canal. Ou bien on engagera le malade à faire des efforts qui pourront amener la sortie d’une certaine quantité d’urine ; ou bien encore on arrivera en pressant avec lenteur, mais avec une certaine force, sur la région hypogastrique, à faire passer quelques gouttes d’urine. Si aucun de ces moyens ne réussit, on pourra, comme l’a conseillé Demarquay, découvrir l’urèthre à une certaine distance de la lésion au moyen d une incision analogue à celle de la taille bilatérale, diviser le canal à ce niveau et pratiquer par cet orifice le cathétérisme rétrograde.

Si cette tentative échoue encore et si la rétention persiste, on fera a\ec un trocart la ponction sus-pubienne de la vessie, afin de pouvoir soit immédiatement, soit plus tard, rechercher l’orifice vésical et introduire par cet orifice une sonde qui viendra saillir par le bout postérieur.

Plus tard, le blessé peut se présenter avec les suites ordinaires d’une rupture de l’urèthre, rétrécissement ou fistules. Le traitement de ces complications sera indiqué un peu plus loin.

§ lésions traumatiques de l’urèthre produites de dedans en dehors

(fausses routes).

Lorsqu’un corps étranger est introduit brutalement dans l’urèthre, lorsqu’un fragment de calcul s’arrête dans ce conduit, on observe des déchirures plus ou moins étendues suivies ou non d’accidents; ces lésions seront étudiées plus tard. Nous aurons seulement en vue ici les perforations ou les plaies contuses de l’urèthre produites par la sonde pendant le cathétérisme. C’est à ces lésions qu’on a donné le nom de fausses routes.

Anatomie pathologique. — Le siège des fausses routes est fort variable. On en a vu dans toutes les parties de l’urèthre, depuis la fosse naviculaire jusqu’au col de la vessie, mais on les rencontre surtout dans la profondeur du canal.

Tantôt elles sont courtes, tantôt elles pénètrent à plus de dix centimètres dans l’épaisseur des tissus.

Le plus souvent elles sont incomplètes et terminées en cul-de-sac quelquefois au contraire, après avoir cheminé en dehors de l’urèthre, elles viennent rentrer dans la vessie et sont alors dites complètes.

Il est rare qu’une fausse route se produise dans un urèthre normal, où il n’existe aucun obstacle au cathétérisme. On en voit cependant qui ont été faites dans ces conditions ; et voici de quelle façon. Ou bien quand la sonde est parvenue dans le cul-de-sac du bulbe, on continue à la pousser sans en abaisser le pavillon ; elle perce alors la paroi inférieure du canal, et passe sous la portion membraneuse eùtre la prostate et le rectum; ou bien l’opérateur abaisse trop tôt le pavillon de la sonde et alors le bec de l’instrument perfore la paroi supérieure de l’urèthre et passe derrière la symphyse du pubis. Dans le premier cas, la sonde peut encore arriver dans la vessie en la perforant à son bas-fond ou sur l’un de ses côtés; dans le second au contraire, plus ou abaisse la sonde, et plus son bec tend à s’éloigner de la face antérieure de la vessie.

Beaucoup plus souvent, la production d’une fausse route tient à une disposition pathologique des parois uréthrales. 11 n’esl pas très rare de rencontrer des lacunes deMorgagni assez larges pour qu’une bougie fine et rigide s’y engage, surtout si elle est faite de baleine, perfore la muqueuse, puis après un court trajet dans le tissu sous-muqueux, la perfore de nouveau pour rentrer dans le canal.

Dans d’autres cas, il existe dans la région prostatique de l’urèthre des cavités dans lesquelles la sonde peut venir s’engager. Tantôt alors la muqueuse présente de chaque côté du vérumontanum un cul-de-sac peu profond, sorte de sinus ouvert en avant; tantôt ce sont les orifices des glandes de Cowper qui sont ulcérés et élargis.

Chez quelques vieillards, la muqueuse uréthrale présente une laxité telle, qu’elle se laisse refouler par la sonde au-devant du collet du bulbe où elle forme un repli qui coiffe pour ainsi dire le bec de l’instrument.

Mais les deux causes les plus communes des fausses routes sont l’hypertrophie des lobes latéraux ou du lobe moyen de la prostate et surtout l’existence d’un rétrécissement : et l’on verra d’autant mieux cet accident se produire que le rétrécissement sera plus étroit, plus dur et plus profondément situé. L’instrument est alors arrêté, et si le chirurgien fait effort, le bec de la sonde se dévie et perfore sur les côtés les parois saines du canal qui présentent moins de résistance que le rétrécissement lui-même.

Les conséquences d’une semblable lésion varient suivant les cas. Si la fausse route est incomplète et l’instrument délié, l’inflammation est modérée et la guérison rapidement obtenue. Une fausse route complète doit au contraire être considérée comme une lésion grave. La pénétration de 1 mine dans ce canal de nouvelle formation détermine alors soit un abcès urineux, soit une infiltration d’urine et des accidents inflammatoires souvent mortels.

Une exception doit être faite pour les fausses routes qui cheminent dans l’épaisseur de la prostate et qui, si elles ne sont pas toujours exemptes de dangers, constituent quelquefois pour le malade un accident heureux. Aussi l’établissement de pareilles fausses routes a-t-il été enge en méthode de traitement.

11 est assez facile de reconnaître que l’on fait une

pothèse d’un rétrécissement infranchissable soit inadmissible; si à un certain moment du cathétérisme, le pavillon de la sonde s’incline spontanément à droite ou à gauche; si avec le doigt introduit dans le rectum on constate que le bec de l’instrument est dévié en dehors de la ligne médiane, l’existence d’une fausse route peut être considérée comme démontrée.

Traitement. — Une fausse route incomplète et produite par une bougie très fine constitue un accident le plus souvent insignifiant et ne réclame aucun traitement particulier.

Si, au contraire, la fausse route résulte de l’introduction dansl’urèthre d’une sonde volumineuse, et si elle est complète, il devient nécessaire de surveiller attentivement le malade. On doit alors recourir immédiatement à un traitement antiphlogistique énergique (émissions sanguines, bains, applications émollientes locales), et se tenir prêt à parer aux accidents graves, tels que la suppuration et l’infiltration d’urine.

Le meilleur moyen de prévenir ces complications consiste dans l’application d’une sonde à demeure qui permettra à l’urine de sortir facilement, et de plus aura l'avantage, en développant largement le canal, de comprimer les parois de la fausse route et d’en favoriser la cicatrisation.

Mais il faut pour cela que le canal soit libre ; lorsque par suite de l’existence d’un rétrécissement le cathétérisme est impossible, deux cas peuvent se présenter : ou bien le malade urine, et on devra se borner alors à l’emploi des antiphlogistiques en attendant la cicatrisation de la fausse route; ou bien, au contraire, il y a rétention d’urine et il est nécessaire de recourir soit à l’uréthrotomie externe, soit à la ponction de la vessie.

g 3. — Corps étrangers de l’urèthre.

Les corps étrangers de l’urèthre peuvent être rangés en trois classes, suivant qu’ils sont venus de la vessie, qu’ils se sont formés sur place, ou enfin qu’ils proviennent de l’extérieur et ont été introduits par le méat.

1° Corps étrangers venus de la vessie.

Les corps étrangers qui viennent de la vessie sont tantôt des concrétions descendues des reins, tantôt des débris de calculs vésicaux provenant d’une opération de lithotritie.

Bourdillat. Calculs de l’urèthre , thèse de Paris, 18(59.

Anatomie et puysiologie fatüologiques. — Les calcus descendus des reins sont petits, assez réguliers, arrondis ou aplatis comme une lentille, parfois allongés et fusiformes comme un noyau d’olive. Tantôt

"risâtres avec une surface chagrinée, tantôt et plus souvent ils présentent une coloration rouge brique et une surface parfaitement lisse.

Les fragments de calculs vésicaux sont souvent volumineux. Ils sont toujours irréguliers et présentent des arêtes et des pointes plus ou moins aiguës. Leur coloration et leur consistance varient comme celles des calculs vésicaux dont ils proviennent.

Les corps étrangers venus de la vessie peuvent s’arrêter dans tous les points de l’urèthre, mais on les rencontre surtout au niveau des parties les plus rétrécies de ce conduit (collet du bulbe et fosse naviculaire).

Si le calcul est petit, il n’est pas rare qu’il soit expulsé avec l’urine au bout de quelques instants ou de quelques heures, sans avoir provoqué d’accidents sérieux. Dans d’autres cas, et sous l’influence de causes variables, telles que le volume du corps étranger, les irrégularités qu’il présente et qui le fixent dans la muqueuse uréthrale, le spasme du canal, l’existence d’un rétrécissement normal ou pathologique, la dilatation considérable des lacunes de Morgagni, le calcul peut être retenu dans l’urèthre pendant des mois et même des années.

On conçoit aisément qu’un séjour aussi prolongé s’accompagne de modifications notables du côté du canal et du côté du calcul.

Chez les enfants, dont l’urèthre est souple et dilatable, il se forme en amont de l’obstacle une véritable poche dont le volume peut atteindre et dépasser celui du poing. Souvent alors le calcul se déplace assez facilement, tombe dans la poche, puis revient à sa position première, d’où les alternatives de dysurie et de miction facile qu’on observe en pareil cas.

Chez les adultes, les parois du canal se laissent également distendre en amont de l’obstacle, mais rarement au point de former une véritable poche.

Du côté du calcul on observe une série de modifications qui rappellent assez exactement ce qui se passe pour les calculs vésicaux. Par suite de la précipitation des éléments salins de l’urine, et de la formation autour du calcul primitif de couches concentriques de plus en plus nombreuses, celui-ci augmente de volume et peut acquérir les dimensions d’un œuf (1). Cet accroissement considérable du corps étranger ne cause cependant que rarement une rétention complète. 11 n’existe le plus souvent qu’une gêne très marquée dans la miction; l’augmentation de volume se faisant fort lentement, laisse à l’urèthre le temps de se dilater; de plus, il se forme toujours soit à la face inférieure, soit suites deux faces à la fois, une sorte de canal ou de rigole qui permet l’écoulement de l’urine.

L’accroissement des calculs arrêtés dans l’urèthre ne se fait pas aussi régulièrement que pour ceux de la vessie. Dans la région

(1) J.-L. Petit, (Euvr . posth., vol. 111, p. 13.

pénienne où la dilatabilité des parois est moindre, l'accroissement se lait sui tout en longueur et plutôt à la partie postérieure, ainsi cjue le

Fig. 17. — Calcul arrêté dans la fosse naviculairc depuis plus de treize mois (Voillemier).

démontre la situation du noyau primitif que l’on trouve toujours à l’extrémité antérieure du calcul divisé dans son plus grand axe. Ce

noyau, petit, dur, ovoïde, est formé d’acide urique, le reste du calcul est constitué par des sels calcaires.

Dans quelques cas, l’urèthre, dilaté sur une longueur de 8 à 12 centimètres, renferme plusieurs calculs ajustés bout à bout, et dont l’ensemble représente un long ovoïde terminé en pointe à. ses deux extrémités.

S’agit-il ici de plusieurs calculs venus de la vessie, ou des fragments d’un seul et même calcul? Cette dernière opinion paraît être la vraie, si l’on tient compte de l’existence d’un seul noyau iï l’extrémité antérieure, et de l’emboîtement exact des facettes de l’un des fragments avec celles du fragment suivant.

Il peut arriver cependant, et principalement à la suite d’une opération de lithotri tie , que plusieurs fragments venus de la vessie s’arrêtent dans l’urèthre ; mais ils sont alors petits, plus ou moins nombreux, dépourvus de noyau, et logés pêle-mêle dans une dilatation du canal. Tulpius en rapporte un bel exemple observé chez un enfant auquel il incisa 1 urèthre dans sa partie moyenne, et retira vingt-cinq calculs.

Fig. 18. — Calcul urclhral composé de dix pièces (Voillemier).

Dans les portions membraneuse et prostatique, beaucoup plus dilatables que la portion pénienne, le développement des calculs se fait avec plus de facilité. Lorsque le calcul est unique, il forme une masse,

ElG. 19. — Calcul urétnro-vésical intactot sectionné. A, portion uréthrale ; G, portion vésicale (Voillcmicr).

le plus souvent grosse comme une noix, irrégulièrement arrondie, un peu plus longue que large, à face inférieure concave, à face supérieure légèrement convexe et souvent creusée d’une rigole dirigée d’arrière en avant, présentant sur une coupe un noyau souvent difficile à reconnaître et plus rapproché de la face supérieure que de l’inférieure.

De même que dans la région pénienne, les dépôts s’accumulent surtout à la partie postérieure du calcul. Ce mode d’accroissement peut donner ici naissance à une variété spéciale de calculs dits uréthrovésicaux (fig. 19), composés de deux masses, l’une uréthrale, l’autre vésicale, réunies par un prolongement du volume d’une grosse plume et d’une longueur de 6 à 8 millimètres.

La portion intravésicale est plate, ovoïde, à grand diamètre antéropostérieur, se prolongeant plutôt au-dessous qu’au-dessus du niveau du col de la vessie.

Assez souvent, il se produit une rupture spontanée du prolongement qui unit les deux portions du calcul, rupture qui s’explique facilement et par son peu d’épaisseur, et par les secousses que doivent lui imprimer les contractions du col vésical et les efforts de la défécation.

Quelquefois môme la rupture a lieu avant l’arrivée du prolongement dans la vessie. Les deux fragments présentent alors l’ajustement exact, 1 état lisse des surfaces qu’on observe dans la région pénienne.

Symptomatologie et diagnostic. — Le premier phénomène que l’on

vu. — 5

observe au moment où un calcul pénètre et s’arrête dans l’urèthre, 1 c’est une interruption brusque du jet de l’urine. Chez l’enfant, cet accident se présente tout à fait à l’improviste. Chez l’adulte, au contraire, il est habituellement précédé de douleurs du côté des reins et de l’expulsion de graviers. Souvent aussi, le calcul détermine non pas une rétention complète, mais une simple gêne dans la miction.

La douleur présente, suivant les cas, une intensité fort variable. Presque nulle s’il s'agit d’un calcul rénal lisse et arrondi, elle peut être très vive et s’accompagner d’uréLhrorrhagie, si le corps étranger est un calcul rugueux ou un fragment de calcul.

Les symptômes précédents indiquent presque sûrement l’arrêt d’un corps étranger dans l’urèthre ; mais il sera toujours nécessaire de compléter le diagnostic en pratiquant le cathétérisme avec un instrument métallique. Si le calcul est gros, il arrêtera le passage de la sonde, et on pourra, soit en percutant légèrement, soit en frottant l’obstacle avec le bec de la sonde, avoir une notion suffisamment exacte de sa consistance et de l’état de sa surface. Si le calcul est très petit, la sonde peut passer à côté de lui, mais en donnant alors une sensation particulière de frottement ou de grattement.

Nous avons supposé jusqu’à présent le chirurgien appelé immédiatement ; le diagnostic serait plus difficile s’il s’agissajt d’une pierre fixée depuis longtemps dans l’urèthre. Les renseignements fournis par les malades sont alors incomplets ou inexacts; la sonde elle-même peut passer à côté du corps étranger logé dans une poche ou une dilatation du canal, sans donner lieu à aucun signe physique.

11 faut alors, s’il s’agit d’un calcul de la portion pénienne, palper minutieusement la verge, puis explorer le canal avec un stylet recourbé, dont on dirige la pointe vers la tumeur qu’on a sentie à l’extérieur et qu’on fixe avec les doigts.

S’agit-il d’un calcul arrêté dans la portion membraneuse ou prostatique ? En palpant attentivement le périnée, en pratiquant le toucher rectal, on arrive sur un point dur, immobile, mal circonscrit, qu’on pourrait, il est vrai, confondre avec une tumeur de la prostate ou un abcès urineux en voie de formation.

Mais en interrogeant avec soin les antécédents, le chirurgien découvrira presque toujours quelque circonstance propre à éclairer le diagnostic. Il apprendra ainsi ou que le malade a rendu des graviers, ou qu’il a été pris à un moment donné d'une difficulté subite de la miction.

D’autres fois, sur un malade chez lequel on soupçonne la présence d’un calcul uréthral, le cathétérisme s’accomplit facilement, mais la sonde frotte dans les parties profondes du canal sur un corps dur et rugueux.

On peut alors hésiter entre un calcul de la région prostatique et une pierre placée dans la vessie tout près de son col? On devra, en pareil cas, explorer par le rectum les régions membraneuse et prostatique, et

s’assurer qu’il n’y existe aucune tumeur. On soulèvera ensuite la prostate vers le pubis, en môme temps qu’on introduira doucement la sonde dans l’urèthre ; on se rendra ainsi bien compte du moment où elle rencontre le calcul.

On pourra encore se servir, pour cet examen, d’une sonde ouverte à son extrémité ; si, au moment où elle touche le calcul, les urines ne s’écoulent pas, c’est que le calcul est uréthral. Enfin en explorant la vessie avec un lithotriteur, si on ne peut, avec cet instrument, saisir le calcul, on sera sûr qu’il n’est pas dans la vessie.

Il peut se faire qu’il existe en même temps une pierre dans la vessie et une autre dans l’urèthre. La première ayant été saisie avec un lithotriteur, on imprimera à l’instrument des mouvements de va-et-vient, et l’on sentira facilement s’il frotte contre un corps dur placé dans le canal.

Pronostic. — Quand le calcul est petit, il n’est pas rare qu’après être resté fort peu de temps dans l’urèthre, il en soit chassé par le flot des urines sans avoir déterminé aucun accident.

Les pierres plus volumineuses, outre qu’elles éprouvent, par suite de leur séjour prolongé dans le canal, les modifications que nous avons indiquées, enflamment les tissus avec lesquels elles se trouvent en contact, les ulcèrent et finissent par se faire jour au dehors.

Si le calcul est assez petit pour ne gêner que médiocrement le cours des urines, il peut se faire qu’il ulcère lentement les parois de l’urèthre et se creuse dans les tissus voisins une cavité assez grande pour s’y loger tout entier. On en a vu demeurer ainsi fort longtemps et comme enkystés, sans que rien vînt trahir leur présence; puis, sous l’influence d’une poussée inflammatoire nouvelle, le calcul chemine vers la peau et finit quelquefois par être expulsé sans avoir occasionné des désordres sérieux.

Cependant le plus souvent, l’urine ne sortant que difficilement par le méat, s’infiltre au loin à travers la perforation de l’urèthre causée par le calcul, et entraîne ainsi les plus graves désordres.

2° Corps étrangers formés sur place.

Je ne ferai que mentionner ici les concrétions développées dans l’épaisseur de la prostate; elles ont été étudiées à propos des affections de cette glande. Je rangerai seulement, dans cette seconde classe, les calculs formés en arrière d’un rétrécissement, dans une poche urinaire, dans le foyer d’un ancien abcès urineux ou dans un simple sinus, grâce à la stagnation de l’urine et à la précipitation des éléments salins qu’elle tient en dissolution.

On peut également rattacher à cette catégorie les pierres qui se développent dans une cavité anomale communiquant avec l’urèthre, et sur lesquelles Louis a le premier appelé l’attention.

La composition chimique de ces calculs peut servir à les distinguer de ceux qui viennent de la vessie. Tandis que ces derniers présentent

un noyau d'acide urique ou oxalique, entouré d’un nombre variable de couches pbospbatiques parfaitement distinctes, le calcul formé dans l’urèthre est constitué tout entier par du phosphate de chaux, avec des couches concentriques à peine appréciables ou tout à fait absentes et une agglomération uniforme de ses éléments.

La symptomatologie de ces calculs est tout à fait analogue à celle des calculs venus de la vessie, avec cette différence cependant que ceux de

Fig. 20.— Calcul uréthral de phosphate de chaux. Grandeur naturelle.

la seconde classe, en raison de leur siège dans une cavité voisine des téguments, gênent moins le cours des urines et ont une tendance plus grande h se faire rapidement jour du côté de la peau.

Traitement. — Il existe trois méthodes de traitement des calculs fixés dans 1 urèthre, applicables aux deux variétés que nous venons d’étudier, mais ayant chacune ses indications spéciales : l 'extraction par le méat, la propulsion dans la vessie et l'extraction par une voie artificielle.

1° L’ extraction par le méat est facile quand le calcul siège près de l’extrémité de la verge. On saisit le calcul avec des pinces, après avoir débridé légèrement le méat s’il est nécessaire.

Lorsque le calcul est situé plus profondément, il faudra recourir à d’autres manœuvres et surtout à d’autres instruments. On peut d’abord essayer de déplacer le calcul avec un stylet; puis, après avoir serré le méat entre les doigts, on fera uriner le malade en l’engageant à pousser de toutes ses forces. Il n’est pas rare que le calcul, s’il n’est pas très volumineux, sorte ainsi de lui-même.

On peut encore obtenir ce résultat en introduisant jusqu’au niveau du corps étranger et en la laissant à demeure pendant quelques heures, une grosse sonde élastique que l’on retire quand le malade a besoin d’uriner.

Si ces moyens simples échouent, il devient nécessaire de se servir d’instruments particuliers, soit d’une curette ordinaire, soit mieux de la curette articulée de Leroy d’Etiolles. Cet instrument (fig. 21) se compose d’une canule métallique aplatie et portant à l’une de ses extrémités une petite cureLLe arLiculée, que l’on peut à volonté couder à angle droit au moyen d’un fil de laiton caché dans l’épaisseur de la canule. La curette étant dans l’axe de l’instrument, celui-ci est intro-

duit dans l’urèthre et la curette relevée dès quelle a dépassé 1 obstacle Le calcul se trouvant ainsi accroché, on l’attire doucement à soi.

Cet instrument ingénieux et utile n’est pas le seul qu’on ait imaginé

Fig. 21. — Curette articulée do Leroy d’Étiolles.

Marini se servait d’une tige solide, terminée à l’une de ses extrémités par un fil métallique formant une anse allongée que l’on dirige de manière à saisir le calcul. L’appareil un peu primitif de Marini a été perfectionné par J. Cloquet et transformé par lui en une sorte de serre-nœud.

Mais de tous ces instruments le meilleur est celui qui est connu sous le nom de pince de Hunter. Il se compose d’une canule métallique (fl g. 22) ouverte à ses deux bouts, et contenant dans sa cavité une tige

FiG. 22. — Pince de Hunter.

terminée par deux ou trois branches, longues de 3 centimètres, convexes en dehors, concaves en dedans. Ces branches, qui s’écartent l’une de l’autre lorsqu’elles sont libres, se rapprochent dès qu’on tire la tige en arrière et rentrent dans la canule. La pince est ainsi introduite dans l’urèthre, et la canule tirée^n arrière dès qu’on est arrivé sur l’obstacle, les branches, devenues libres, s’écartent, embrassent le calcul, et il suffit, la pierre une fois saisie, de repousser la canule en avant et d’attirer l’instrument au dehors.

Si le calcul était situé dans la portion la plus profonde de l’urèthre, on ne pourrait plus se servir d’un instrument droit. On recourrait alors soit à la pince courbe de Voillemier, représentant une sorte de sonde dont les deux moitiés, formant ressort, s’écartent d’elles-mèmes lorsqu’on cesse de les comprimer, soit à la pince do Cusco, dont les branches s’écartent par leurs extrémités seulement à l'aide d’un mécanisme spécial.

Mais il est des cas dans lesquels, soit à cause du volume de la pierre, soit par suite de son enclavement dans l’urèthre, les instruments précédents deviennent insuffisants. C’est pour de tels cas qu’on a proposé la litliotritie uréth?'ale.

Cette opération est de date très ancienne. Déjà décrite avec quelques détails par Albucasis, elle a été exposée avec beaucoup plus de précision par Franco, dont la méthode consistait à fixer le calcul avec un lien

placé sur la verge à le perforer avec une tarière, puis à le serrer entre les doigts pour achever de le rompre.

Les chirurgiens du siècle dernier n'avaient accordé au broiement des pierres dans urèthre qu'une médiocre importance; l'invention de la l.lholntie vint rappeler l'attention sur cette opération. C'est alors que furent inventés les brise-pierre uréthraux de Dubowislty, de Leroy d Ltiolles, de Nélaton et deReliquet.

On peut faire à tous ces instruments le môme reproche. La manœuvre en est diificile, et elle expose l’urèthre aux lésions les plus graves. C’est pour cette raison que, bien que pouvant être pratiquée dans certaines circonstances avec avantage, la lithotritie uréthrale doit être considérée comme inférieure aux autres méthodes, telles que la propulsion vers la vessie ou Y incision du canal.

La ProPulsion du calcul dans la vessie ne convient naturellement qu aux pierres arrêtées dans les parties profondes de l’urèthre. Elle se fait aisément à l’aide d’une grosse sonde métallique, avec laquelle on repousse doucement le corps étranger jusqu’à ce qu’il soit tombé dans la -\essie. Ce résultat obtenu, on procède soit immédiatement, soit quelques jours après, à son broiement avec un lithotriteur.

o L incision du canal pourra se pratiquer sur toute la longueur de l’ urèthre; cependant elle convient surtout dans les cas où le calcul est arrêté dans la région spongieuse. L’opération est des plus simples en paieil cas. Fixant solidement entre les doigts le corps étranger qui forme une tumeur plus ou moins volumineuse, le chirurgien incise directement siu lui les pai ties molles et pratique une ouverture juste suffisante pour livier passage au calcul. Celui-ci ayant été extrait, on pourra fermer immédiatement la petite plaie avec quelques points de suture, ou abandonner à la nature le soin de la guérir, mais en ayant la précaution, dans les deux cas, de placer une sonde à demeure.

L airêt d un calcul dans 1 urèthre se complique parfois de la présence d’un rétrécissement siégeant en avant du calcul. Quelle devra être en pareil cas la conduite du chirurgien?

Si la pierre est petite, si le malade urine, il faudra pratiquer la dilatation du rétrécissement, et dès que le canal sera suffisamment élargi, extraire le corps étranger à l’aide d’un instrument spécial.

Si, au contraire, le malade ne pouvant uriner, l’extraction du corps étranger doit être pratiquée d'urgence, deux cas peuvent se présenter.

TJ

Fie. 23. — Brise-pierre uréthral de Nélaton.

Tantôt la pierre est assez petite pour traverser le canal libre de tout obstacle, et c’est à l’uréthroloinie interne qu’il faut avoir recours. Tantôt le calcul est volumineux et son extraction impossible, même après le

débridementdu rétrécissement; on n’hésitera pas alors à inciser l’urèthre sur le corps étranger, et on profitera de la boutonnière que l’on vient de pratiquer pour diviser en même temps le rétrécissement et obtenir sa guérison.

3° Corps étrangers introduits par le méat.

Les corps étrangers arrêtés dans l’urèthre après y avoir pénétré par le méat sont si nombreux et diffèrent tellement les uns des autres par les dimensions, la forme et la nature, qu’il serait presque impossible d’en donner ici la liste complète. Ce sont ordinairement, chez les adultes, des aiguilles, des épingles, des crayons, des morceaux de bois ou de baleine, des tuyaux de pipe, des épis de graminées, introduits le plus souvent dans un but inavouable, parfois pour soulager une souffrance ou une simple démangeaison ; chez les enfants, ce sont des noyaux; de fruits, des graines, des cailloux, des boules de verre ou de métal et d’autres objets servant à leur amusement. Dans d’autres cas ce sont des bouts de sonde en gomme ou en métal, des fragments de lithotriteur ou de porte-caustique brisés pendant une opération.

Tous ces objets, une fois engagés dans l’urèthre, présentent une tendance marquée à s’y enfoncer davantage, comme si la vessie exerçait sur eux une sorte d attraction ou d aspiration. Ce phénomène s’explique assez bien dans les cas où il s agit de corps allongés, mousses à l’une de leurs extrémités, pointus à l’autre, par les tiraillements que le malade exerce sur la verge. Les parois du canal glissent aisément sur le corps étranger dont la pointe est tournée vers le méat; mais elles l’entraînent dans leur retrait par un mécanisme absolument analogue à celui que les enfants emploient pour faire monter un épi de graminée dans la manche de leur vêtement.

Quelquefois un autre facteur peut être invoqué, c’est l’érection, précédant ou suivant immédiatement l’introduction du corps étranger ; au moment ou elle cesse, le corps se trouve par le fait porté plus profondé-

Cette tendance des corps étrangers à s’enfoncer de plus en plus est si puissante que parfois elle les pousse jusque dans la vessie.

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un écoulement de sang plus ou moins abondant.

nar les tant8 r'ïilînfent d“ accidents inflammatoires, aggravés encore

ment d-ahn TeS eitract,0n failes par le malade lui-même. Un écoule-

rtge tnméfirSa"T0lent' bienl6t Paient, » fait parle méat;

intense se déclare n”"' ™e coloral1011 d'un >'ongc vif, et une lièvre

étendu ou mêmP ’ ^ ^ Cramdre alors un Phlegmon plus ou moins du ou meme une grangrène totale du pénis ; mais souvent on voit

survenir „„ simple abcès uréthral, le corps étranger s’échappant Im!t

par le méat, soit â travers une perforation de bien encore pénétrant dans la vessie.

la peau de la verge,

ou

arfois, malgré un séjour prolongé du corps étranger dans l’urèthre, mflammation tombe d’elle -même, sans qu’aucune des terminaisons précédentes se soit produite; mais alors l’objet fixé dans le canal s’incruste de matières calcaires et devient l’origine d’un calcul uréthral.

Ces accidents secondaires sont d’ailleurs fort rarement observés • car le» malades efïrayés se hâtent de réclamer l’aide d’un chirurgien.

Traitement. — On comprend aisément qu’en raison de la variété infime de nature et de la diversité de siège des corps étrangers introduits par le méat, il soit impossible de poser des règles générales pour leur extraction.

Si l’objet n’a pénétré qu’on partie dans l’urèthre, et s’il est encore saillant à l’extérieur, il sera le plus souvent facile de l’extraire avec une pince, ou môme avec les doigts. Certains corps offrent cependant, en raison de leur configuration, des difficultés spéciales. C’est ainsi qu’on ne pourrait tirer sur un épi de graminée sans déchirer les parois du canal. On devra alors commencer par lier l’épi au ras du méat avec un fil dont

un passe les extrémités dans une canule d’argent ouverte à ses deux bouts, puis en môme temps qu’on tire sur le fil avec la main gauche, on enfonce la canule avec la droite, de façon à dégager les barbes de l’épi par une manœuvre identique à celle qu’imagina Marchettis pour extraire une queue de cochon introduite dans le rectum d’une fille publique.

Si le corps étranger était complètement enfoncé et avait pénétré profondément dans l’urèthre, les difficultés seraient beaucoup plus grandes.

Souvent cependant, lorsqu’il s’agit d’un objet petit et arrondi, comme

un noyau de cerise, une boule de verre ou de métal, ou même lorsqu’il s’agit d’un corps allongé, mais à surface cylindrique lisse et à bout antérieur arrondi, l’extraction se fait assez facilement au moyen de

pressions exercées d’arrière en avant. En cas d’insuccès, on recourrait soit à la pince de Hunter, soit à la curette articulée de Leroy d’Etiolles.

Ces manœuvres ne sauraient réussir si on avait affaire à un objet dont les bouts seraient pointus comme une aiguille ou une épingle. On userait, en pareil cas, du procédé suivant, autrefois imaginé par Deschamps, et qui consiste à courber la verge, à percer l’urèthre eL la peau avec la pointe de l’aiguille et à l’extraire par cette voie.

Si l’aiguille avait pénélré jusque dans la portion périnéale, l’index gauche introduit dans le rectum la pousserait â travers les téguments et on la retirerait comme dans le cas précédent.

Si le corps étranger était une épingle, on commencerait, comme plus haut, par pousser celle-ci à travers les parois du canal; on la couperait ensuite au ras de la peau et on extrairait la tête par les voies naturelles avec une pince de Hunter ou de Cusco.

On pourrait aussi essayer du moyen suivant proposé par Caudmont: au lieu d’enfoncer l’épingle à travers les parois, on s’efforce de l’en déga-

gev; puis on introduit dans l’urèthre une grosse bougie de cire dans laquelle on cherche à ficher la pointe de l’épingle pour entraîner ensuite le tout au dehors.

On a également imaginé pour l’urèthre un certain nombre d’instruments analogues à ceux dont on se sert pour extraire de la vessie les corps métalliques de petites dimensions. Cependant, ces instruments ne sont que très rarement employés.

Pour extraire les bouts de sonde fixés le plus généralement dans la portion membraneuse de l’urèthre, on se servira avec grand avantage de la pince de Hunter. Il suffira d’ailleurs le plus souvent d’imprimer au fragment de sonde un ébranlement léger pour le faire entraîner par le flot de l’urine.

J’indiquerai encore l’ingénieux procédé imaginé par Voillemier dans un cas où l’une des pièces d’une sonde de trousse était restée dans le canal. Ayant d’abord introduit un doigt dans le rectum pour fournir à la sonde un point d’appui, il insinua dans la cavité de celle-ci une petite bougie de corde à boyaux qu’il laissa pendant deux heures, jusqu’à ce qu’elle ait eu le temps de se gonfler, et avec laquelle il ramena le bout de sonde.

Si enfin le volume, la forme et la situation du corps étranger rendaient l’extraction impossible par les manœuvres précédentes, on pratiquerait au niveau de son extrémité antérieure une petite boutonnière à travers laquelle on l’extrairait avec des pinces.